Объективный статус при сахарном диабете

Осложнения: Синдром диабетической стопы, невропатическая форма. Диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия.

Сопутствующие заболевания: ИБС: Стенокардия напряжения 3 ФК и покоя. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, стенозирующий атеросклероз коронаров. Постинфарктная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Сердечная недостаточность 2 типа.

Предъявляет жалобы на общую слабость, утрату работоспособности, снижение аппетита, снижение веса на 4 кг за 6 месяца, снижение зрения, отеки. Приступообразная боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, сердцебиение, частые перебои. Также жалуется на сухость слизистой во рту, жажду, сонливость. Снижение памяти. Боли в ногах.

Больным себя считает с 1996 года. В это время больного стала беспокоить жажда (выпивал до 3 литров жидкости в сутки), сухость во рту, выраженная слабость, похудание, ухудшение зрения, в связи с чем обратился к врачу. Был выявлен сахар крови равный 8 — 9 ммоль/л. Обследовался стационарно 1 раз в год. Была назначена терапия сахароснижающими препаратами (манинил). Длительное время состояние больного было стабильным. С 2000 года отмечает ухудшение самочувствия, появились онемение конечностей, ухудшение зрения, снижение памяти, головные боли и шум в ушах, в связи с чем были назначены препараты инсулина в сочетании с ССП.

РАССПРОС ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ.

Больной жалуется на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности. Отмечает похудение, беспокоит жажда, за сутки выпивает около 2 л жидкости. Сыпи нет. Повышения температуры тела на момент расспроса нет(36.6), ознобы не беспокоят.

Больной спокойный, сдержанный. Настроение хорошее, повышенной раздражительности нет. Взаимоотношения в семье хорошие. Память на настоящие события снижена. Сон неглубокий, непродолжительный, без сновидений. Дрожания конечностей не отмечается, судороги и нарушение походки не беспокоят. Отмечает онемение конечностей.

Кашель отсутствует. Кровохаркания нет. Боли в грудной клетке не беспокоят. Дыхание через нос свободное, носовые кровотечения отсутствуют. Голос обычный. Одышка не беспокоит.

Приступообразная боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, сердцебиение, частые перебои Ощущение пульсации в каких-либо частях тела отсутствует. Отмечаются отеки на нижних конечностях.

Болей и жжения в языке нет, беспокоит сухость во рту. Аппетит снижен. Боязнь приема пищи отсутствует. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжоги, отрыжки нет. Тошнота и рвота отсутствуют. Метеоризма нет. Стул регулярный, самостоятельный, раз в сутки. Нарушений стула (запоры, поносы) нет. Ложные болезненные позывы на стул не беспокоят. Испражнения плотные, с обычным запахом, без примесей слизи, крови, гноя, остатков непереваренной пищи. Жжение, зуд, боли в области заднего прохода отсутствуют. Кровотечений из прямой кишки нет.

Боли в поясничной области не беспокоят. Мочеиспускание учащенное, свободное не сопровождается резями, жжением, болью. Преобладает дневной диурез. Цвет мочи светло-желтый, прозрачный. Непроизвольного мочеиспускания нет. За сутки выделяется около 1,5 литра мочи. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Боли в костях, мышцах и суставах отсутствуют. Припухлости и деформации суставов нет, покраснения кожи в области суставов не отмечает. Ограничение движений в суставах не беспокоит.

Нарушение роста и телосложения отсутствует. Нарушения веса — похудение на 4 кг за 6 месяцев. Изменений кожи нет. Изменения первичных и вторичных половых признаков отсутствуют. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет.

Больной отмечает ухудшение зрения. Слух, обоняние, вкус, осязание не изменены.

ОРГАНЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ

Гипофиз и гипоталамус: Рост средний. Отмечает похудение на 4 кг за 6 месяцев. Анорексия и булемия отсутствуют. Жажда – выпивает 3-4л воды в сутки. Щитовидная железа: не пальпируется. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Островной аппарат поджелудочной железы: Жалобы на общую слабость. Полидипсия – 3-4л в день. Вялое заживление ран на ногах.

Родился в 1940 году в срок. В физическом и психическом развитии не отставал. Ходить начал в срок, говорить вовремя. Школу начал посещать с 7 лет. Жилищно-бытовые условия в детские и юношеские годы удовлетворительные. Питание регулярное, 3 раза в день, количество пищи достаточное, качество удовлетворительное. Физкультурой и спортом не занимается. Туберкулез, вен. заболевания, болезнь Боткина отрицает. Вредных привычек нет. После 58 лет отмечает колебания АД (120/80 — 130/90) и приступообразную боль за грудиной, по этому поводу принимает препараты «Адельфан», «Каптоприл», «Изособида мононитрат» и «Сустак форте». В 1999 и 2003гг. перенес инфаркт миокарда. В 1998г прооперирован по поводу флегмоны стопы. С 1997 года испытывает общую слабость, снижение работоспособности, бессонницу. С 1997 — ухудшение зрения.

Семейный анамнез: у отца в возрасте 50 лет был выявлен сахарный диабет 2 типа.

Эпидемиологический анамнез: контактов с инфекционными больными не было, укусам насекомых, грызунов не подвергался.

Привычные интоксикации: не отмечается

Аллергологический анамнез: аллергических проявлений нет.

Метеочувствительность и сезонность: обострения, каких либо заболеваний в зависимости от времен года не обнаружено.

Рост – 170 см, вес – 78 кг. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостеник. Питание больной удовлетворительное Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, сухие, тургор снижен, депигментации нет. Ногти, волосы не изменены. Затылочные, задние шейные, околоушные, подчелюстные, подподбородочные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно для возраста больного, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные. Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не изменены, болезненности при пальпации и перкуссии нет, целостность не нарушена. Суставы нормальной конфигурации, движения в суставах свободные, болезненности нет. Щитовидная железа не пальпируется. На подошве и 1 пальце правой стопы – трофическая язва.

Голова обычной формы, мозговая и лицевая части черепа пропорциональны. Надбровные дуги слабо выражены. Оволосение по мужскому типу, выпадение волос незначительное. Глазная щель не сужена, зрачки одинаковой величины и формы, реакция зрачков на свет одновременная, равномерная. Слезотечение, конвергенция отсутствует. Нос не деформирован. Губы бледно-розового цвета, сухие, без трещин. Шея симметричная, щитовидная железа визуально не определяется.

статический: Грудная клетка нормостеническая, симметричная, искривлений позвоночника нет. Над- и подключичные ямки умеренно выраженные одинаковые с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ход ребер обычный.

динамический: Тип дыхания грудной. Дыхание поверхностное, ритмичное, частота дыхания 20/мин, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.

Грудная клетка резистентна, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Межреберные промежутки не расширены. Усиления голосового дрожания нет.

сравнительная перкуссия: Над легочными полями выслушивается ясный легочный звук.

Высота стояния верхушек легких:

Над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Бронховезикулярное дыхание не выслушивается. Хрипов, крепитации нет. Усиления бронхофонии нет.

Сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологических пульсаций нет.

Верхушечный толчок определяется в V межреберье по левой среднеключичной линии на площади около 2,5 кв. см. Верхушечный толчок, резистентный, высокий, разлитой, усиленный. Сердечный толчок пальпаторно не определяется, симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

1.Граница относительной тупости сердца определяется:

1. Граница абсолютной тупости сердца определяется:

Тоны сердца приглушенные, аритмичные. Выслушивается два тона, две паузы. Частота сердечных сокращений 96 уд/мин. В I и IV точках аускультации отчетливей выслушивается I тон. По характеру первый тон более продолжительный и низкий. Во II, III, V точках аускультации отчетливей выслушивается II тон, более высокий и короткий.

Пульсации сонных артерий нет, видимая пульсация шейных вен не определяется. Венный пульс отрицательный. На периферических артериях стопы пульсация резко ослабевает.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 96 уд/мин., частый, полный, напряженный, большой, быстрый, регулярный. Дефицит пульса — 10. Сосудистая стенка уплотнена. Артериальное давление 130/90.

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, суховатая. Язык влажный со светлым налетом, вкусовые сосочки хорошо выражены. Углы губ без трещин. Миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны не глубокие, без отделяемого.

Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. Видна пульсация брюшной аорты.

При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, безболезненна, не урчит при пальпации. Толщина 3 см. Подвижна. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эластичного цилиндра толщиной 3 см, не урчит. Подвижна. Аппендикс не пальпируется. Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде безболезненного тяжа шириной 3 см, эластична, подвижна, не урчит. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа эластичной консистенции шириной 3 см, безболезненна, подвижна, не урчит. Определяется после нахождения большой кривизны желудка. Поперечная ободочная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2 см, подвижна, безболезненна, не урчит. Большая кривизна желудка определяется на 4 см выше пупка в виде валика эластичной консистенции, безболезненна, подвижна. Привратник пальпируется в виде тонкого цилиндра эластичной консистенции, диаметром около 2 см., безболезнен, не урчит, малоподвижен. Поджелудочная железа не пальпируется.

Определяется высокий тимпанический звук. Симптом Менделя отсутствует. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяется.

Шум трения брюшины не определяется. Выявляются звуки перистальтики кишечника в виде урчания.

ОСМОТР: Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют, расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют.

ПАЛЬПАЦИЯ: Нижний край печени закругленный, ровный, эластичной консистенции. Выступает из-под края реберной дуги, безболезненен.

ПЕРКУССИЯ: Верхняя граница определяется по

Нижний край по правой среднеключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по передней серединной линии на 4 см выше пупка. Размеры печени 12х10х9 см.

При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье в фазе вдоха выпячиваний и фиксации этой области не обнаружено. Желчный пузырь не прощупывается.

Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется.

При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. При перкуссии мочевой пузырь находится на 1.5 см выше лобковой кости. Аускультативно шумы над почечными артериями отсутствуют. Имеется никтурия 1.6л.

Сознание ясное, интеллект нормальный, ощущает себя угнетенно. Память снижена. Сон не глубокий, Расстройств речи нет. Координация движений нормальная, походка свободная. Рефлексы сохранены, судорог и параличей не обнаружено. Взаимоотношения на работе и дома нормальные. Считает себя общительным человеком.

Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерные для акромегалии отсутствуют. Нарушений веса (ожирение, истощение) нет. Пигментаций кожных покровов, характерных для аддисоновой болезни, не обнаружено. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет.

Обоняние, осязание, слух и вкус не нарушены. Имеется ухудшение зрения

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основе анамнеза, жалоб больного, данных объективного обследования поставлен предварительный диагноз: Сахарный диабет 2 типа (начало болезни – в 56 лет, характеризуется лабильным течением, нерезко выраженной клиникой, сильная жажда, сухость во рту, выраженная слабость, резкое похудание, учащенное мочеиспускание, ухудшение самочувствия, появление онемения конечностей, снижение памяти). Инсулинозависимый (принимает инсулин). Тяжелая форма (снижение зрения, трофические язвы на ногах).

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1. Клинический общий анализ крови + формула + ПТИ
2. Общий анализ мочи.
3. Гликемический профиль.
4. Глюкозурический профиль.
5. Биохимическое исследование крови
6. Анализ мочи по Нечипоренко.
7. ЕКГ, рефлексометрия
8. Флюорография.
9. Консультация кардиолога и осмотр в каб. диабетической стопы

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови. 29.01.04

1. Общий анализ мочи 29.01.04

1. Биохимический анализ крови.29.01.04

1. Флюорография 31.01.04 без видимых патологий.
2. ЭКГ 1.02.04

Ритм синусовый. ЧСС — 96 уд/мин. Мелковолновая мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Рубцовые изменения задней и боковой локализации. Хроническая коронарная недостаточность.

1. Консультация кардиолога 2.02.04

Заключение: ИБС: Стенокардия напряжения 3 функционального класса и покоя. Постинфарктный (1998, 2003) кардиосклероз. Атеросклероз аорты, стенозирующий атеросклероз коронаров. Постинфарктная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Сердечная недостаточность 2 типа.

1. Анализ мочи по Нечипоренко 6.02.04

Эритроциты не обнаружены, лейкоциты – 0.25*10*6/л, цилиндры не обнаружены.

1. Рефлексометрия 29.01.04

1. Осмотр в кабинете диабетической стопы 30.01.04

Синдром диабетической стопы, невропатическая форма, осложнена трофической язвой 1 пальца и подошвы правой стопы, системные заживления, микроангиопатия.

Назначения: препараты альфа-липоевой к-ты, ангиопротекторы, перевязки, уход за стопами

1. Гликемический профиль

1. Глюкозурический профиль 30.01.04

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА.

При обследовании данного больного общеклиническими методами были выявлены следующие симптомы:

жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности. Больной отмечает похудание, беспокоит жажда. Имеется снижение памяти на настоящие события. Имеется онемение конечностей. Больной отмечает ухудшение зрения.

Заболевание у больного началось 8 лет назад. В это время больной испытывал сильную жажду (выпивал до 3 литров жидкости в сутки), сухость во рту, выраженную слабость, учащенное мочеиспускание, ухудшение зрения. По этому поводу обратился к врачу. Был выявлен повышенный сахар крови. В дальнейшем отмечает ухудшение самочувствия, появились онемение конечностей, ухудшение зрения, снижение памяти.

ПРИ ОБЪЕКТИВНОМ ИССЛЕДОВАНИИ:

На периферических артериях стопы пульсация резко ослабевает. На подошве и 1 пальце правой стопы – трофическая язва.

ПРИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДАХ ИССЛЕДОВАНИЯ:

По гликемическому профилю — повышенный уровень сахара. По данным ЭКГ: Мелковолновая мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Рубцовые изменения задней и боковой локализации. Хроническая коронарная недостаточность. По заключению кардиолога: ИБС: Стенокардия напряжения 3ФК и покоя. Постинфарктный (1998, 2001) кардиосклероз. Атеросклероз аорты, стенозирующий атеросклероз коронаров. Постинфарктная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Сердечная недостаточность 2 типа.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Сахарный диабет 2 типа дифференцируется от диабета 1 типа и несахарного диабета:

В отличие от диабета 2 типа диабет 1 типа обусловлен снижением образования инсулина В-кл поджелудочной железы вследствие аутоиммунного процесса вирусной или генетической этиологии. Заболевание этим типом диабета происходит обычно до 30 лет. Этот тип диабета характеризуется острым началом, лабильным течением, резко выраженной клиникой, склонностью к кетоацидозу, снижению массы тела, микроангиопатиями, восприимчивостью к лечению инсулином.

Несахарный диабет обусловлен абсолютной или относительной недостаточностью вазопрессина и характеризуется полидипсией и полиурией мочой с низкой относительной плотностью. Помимо этого диагноз основывается на отсутствии повышения относительной плотности мочи при пробе с сухоядением, высокой осмолярности плазмы, положительной питуитриновой пробой и низком содержанием при центральной форме заболевания АДГ в плазме.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

У больного имеется сахарный диабет 2 типа (об этом говорят нам данные анамнеза – начало болезни в 56 лет, генетическая предрасположенность; клинические проявления: сильная жажда, сухость во рту, выраженная слабость, резкое похудание, учащенное мочеиспускание, ухудшение зрения, ухудшение самочувствия, появление онемения конечностей, снижение памяти; расспроса по органам и системам: жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, похудание, жажда; лабораторные данные: гипергликемия), декомпенсированный (об этом говорят нам данные гликемического профиля: повышенный уровень сахара при лечении.), тяжелого течения (ухудшение зрения, трофические язвы на ногах).

Кроме того, у данного больного имеются осложнения:

Диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия: (ухудшение зрения.)

Синдром диабетической стопы, невропатическая форма (данные обследования – трофическая язва 1 пальца и подошвы пр. стопы)

Диабетическая макроангиопатия (Атеросклероз аорты, стенозирующий атеросклероз коронаров);

а также сопутствующие заболевания:

ИБС: Стенокардия напряжения 3 ФК и покоя. Постинфарктный (1998, 2001) кардиосклероз. Атеросклероз аорты, стенозирующий атеросклероз коронаров. Постинфарктная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Сердечная недостаточность 2 типа

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Режим палатный
2. Диета №9
3. Инсулинотерапия: Хумодар В15 — 22 ед. утром, 18 ед. вечером.
4. Панкреатин 1 таб. 3р/день (стимулятор секреторной деятельности ПЖ)
5. Каптоприл 1/2 таб. 2р/день (гипотензивное)
6. Изосорбид 1 таб. 2р/день (для купирования приступов стенокардии)
7. Аспикард 1/2 таб. 1р/день (анальгезия, купирование восп. процессов)
8. Sol. Acidi lipoici 1% 2.0 в/м
9. Трентал 1 таб. 2 р/день (ангиопротектор)
10. Перевязки правой стопы

1. Rp.: Tab. Isosorbidi mononitratis 0.02 N. 40

D.S. По 1 таб. 2 р/день после еды

1. Rp.: Sol. Acidi lipoici 1% 2.0

1. В/м по 2 мл 1р/день капельно
2. Rp.: Tab. Trentali 0.4 N20

1. Rp.: Insulini “Humodar B15” 10ml (1ml = 40ED)

1. По 22 ед. — утром, 18 ед. – вечером подкожно.
2. Состав диеты №9

Энергетическая ценность 2400 ккал. Дробное питание 5-6 раз/день.

Первый завтрак 25%, второй 8-10%, обед 30-35%, полдник 5-8%, первый ужин 20%, второй ужин 5%.

Кол-во продуктов на день: хлеб черный 150 г, хлеб пшеничный 100 г, картофель 150 г, овощи 500 г, масло сливочное 20 г, творог 100 г, сметана 30 г, кефир 200 г, фрукты (кроме винограда) 200 г, яйцо 2 шт., масло растительное 20 г, мука 40 г.

3.02.04 Состояние удовлетворительное, сознание ясное, общая слабость, аппетит нормальный, никтурия 1.6л, кожа сухая, нормального цвета, дыхание везикулярное, ЧДД 18/мин, хрипов нет, тоны сердца аритмичны, шумов нет, АТ 120/75, Ps 96 уд/мин, ЧСС 106, дефицит пульса 0, Ps на обеих aa. dorsalis pedis ослаблен, язык влажный, не обложен, живот мягкий, безболезнен при пальпации, печень увеличена на 1 см, боль в ногах, t=36.6*С. Доза инсулина без изменений. Контроль гликемии – утром — 6.1, днем — 14.1, вечером — 11.8 ммоль/л. Глюкозурический контроль – негативный.

10.02.04 Состояние удовлетворительное, сознание ясное, головная боль в области большого темечка, аппетит нормальный, никтурия 1.2л, кожа сухая, нормального цвета, дыхание везикулярное, ЧДД 18/мин, хрипов нет, тоны сердца аритмичны, шумов нет, АТ 140/90, Ps 94 уд/мин, ЧСС 104, дефицит пульса 10, язык влажный, не обложен, живот мягкий, безболезнен при пальпации, печень увеличена на 1 см, боль в ногах уменьшилась, t=36.7*С. Доза инсулина без изменений. Контроль гликемии – утром — 6.2, днем — 9.0, вечером – 7.3 ммоль/л. Глюкозурический контроль – негативный.

источник

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp» , которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального
образования
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского
(ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Росздрава)

Зав. Кафедрой:
Руководитель группы:

История болезни
Матюшкин П.Н., 62 г.

Саратов 2012
Паспортная часть
Фамилия имя отчество: Матюшкин Павел Николаевич
Возраст: 60 лет
Пол: мужской
Дата рождения: 21.03.52г.
Место работы, профессия: машинист эскалатора
Домашний адрес: Саратов, ул. Огородная д. 76/78, кв. 14
Дата поступления: 28 мая 2012 г.
Клинический диагноз:
— основной: сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации углеводного обмена.
— сопутствующий: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, мозговых и коронарных сосудов. Артериальная гипертензия 3 стадии, риск 4.
— осложнения: Хроническая ишемия головного мозга 2 стадии, атеросклеротического, гипертонического, диабетического генеза. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия, чувствительно-двигательная форма. Жировой гепатоз.

Жалобы на:
— периодическая сухость во рту, жажда, боли в ногах в покое, онемение и зябкость стоп, снижение памяти.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 2009 года, в течении 3 лет. Когда при обследовании в поликлинике по месту жительства была выявлена гипергликемия. В связи с этим были назначены ТССП. В настоящее время получает Глюкованс 500 мг по 1 таблетке утром и ? вечером, Метформин 1000 мг на ночь. На этом фоне показатели гликемии установились на уровне 8ммоль/л в течении дня. Имеет средства самоконтроля- глюкометр, диету соблюдает не полностью, за все время заболевания ком не было, гипогликемические состояния редко, связанны с пропуском приема пищи, физической нагрузкой, купируются приемом легкоусвояемых углеводов. В течении 2 лет больного беспокоят боли в ногах в покое и при ходьбе, онемение стоп, судороги в икроножных мышцах, а так же ухудшение памяти. В течении 2 лет повышается артериальное давление максимально до 160/100 мм.рт.ст. на этом фоне возникают головокружение, головная боль, в связи с этим принимает гипотензивные препараты (индапамид 2.5мг утром). Сахар крови при поступлении 6.2 ммоль/л. Госпитализирован в плановом порядке для коррекции углеводного обмена и лечения сосудистых осложнений.

Anamnesis vitae
Родился в Ртищевском районе в с. Куртец. Является единственным ребенком в семье. Условия жизни, в которых рос и развивался, считает удовлетворительными. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставал. В школу пошей с 7 лет, успеваемость средняя. После окончания школы поступил в институт механизации, окончил его. В настоящее время работает машинистом эскалатора. Гигиенические условия жизни в настоящее время считает «нормальными». Материальное обеспечение — среднее. Не курит. Спиртными напитками не злоупотребляет. Употребление наркотических, возбуждающих, седативных и снотворных веществ отрицает. Судимым ни разу не была. В детстве болел ОРВИ, детские инфекции. Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Другие заболевания: около 2 лет отмечает повышение артериального давления до цифр 160/100 мм рт. ст. в плановом порядке принимает индапамид 1 таблетку утром.

Status praesens universalis
Состояние больного относительно удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Больной контактен, выражение лица и глаз доброжелательное. Телосложение гиперстеническое. Рост — 168 см, вес – 101 кг, ИМП= 37.79. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Изменения трофики кожи ног: кожа сухая, кисти и стопы прохладные на ощупь. Волосы темные, тусклые, густые. Тип оволосения мужской. Видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски, влажные. Ногти бледной окраски, форма не изменена. Лимфатические узлы доступные пальпации не определяются. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, преимущественно по передней брюшной стенке. Отёков нет. Развитие мышц удовлетворительное, тонус снижен, болезненности нет. Кости без деформаций, болезненности при поколачивании нет. Конфигурация суставов не изменена, суставы безболезненные, подвижны в полном физиологическом объёме

Сердечно-сосудистая система.
Осмотр: Пульсации сонных артерий, яремных вен, аорты в яремной ямке нет. Сердечный горб, верхушечный толчок, сердечный толчок не обнаруживаются.
Пальпация: Верхушечный толчок локализуется в V межреберье слева, на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, по высоте и по силе средний, площадь менее 2 см, по форме конусовидный. Сердечный толчок не определяется.

Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости

Границы абсолютной тупости сердца на 1-1,5 см кнутри от границ относительной сердечной тупости.

Аускультация: тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Расщеплений и раздвоений тонов нет. Пульс на магистральных артериях верхних (плечевой артерии) и нижних конечностей (бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы), а также на шее (наружной сонной артерии) и голове (височной артерии) определяется. «Симптом червя» отрицательный. Пульс симметричный, с частотой 63 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Артериальное давление: на правой и на левой руке 120 и 70 мм рт. ст.

Система органов дыхания:
При осмотре грудная клетка нормостенического типа. Переднезадний (грудинопозвоночный) размер меньше бокового (поперечного), надключичные ямки выражены незначительно. Эпигастральный угол приближается 90 градусам. Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне; грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному.
Грудная клетка симметрична, западаний и выбуханий в левой или правой половинах грудной клетки не отмечается. Дыхание носовое, ритмичное; частота дыхательных движений 19 в 1 минуту. Движение обеих половин грудной клетки при дыхании синхронно. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. В симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание ощущается примерно с одинаковой силой. При сравнительной перкуссии над всеми полями легких – ясный легочный звук. При топографической перкуссии верхняя граница легких спереди слева выступает на 3 см выше ключицы; спереди справа на 3 см выше ключицы; сзади с обеих сторон на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа 5 см, слева 5 см.

При аускультации везикулярное дыхание лучше выслушивается на передней поверхности грудной клетки ниже 2 ребра и латеральнее окологрудинной линии, а также в подмышечных областях и ниже углов лопаток. В области верхушек и в самых нижних отделах легких везикулярное дыхание ослаблено. Бронхиальное дыхание хорошо выслушивается над гортанью, трахеей и в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи (спереди – в области рукоятки грудины и места соединения ее с телом грудины, а сзади – в межлопаточном пространстве на уровне 3-4 грудных позвонков). Крепитации и шума трения плевры нет.

Органы пищеварения
Губы бледно-розового цвета, умеренной влажности, без изъязвлений и трещин.
Рот: запах отсутствует, слизистые бледно-розового цвета, без кровоизлияний и язв.
Язык: бледно-розового цвета, умеренно влажный, без налёта, трещин, язв и отпечатков по краю языка. Сосочки не изменены, рисунок не изменён.
Дёсны: бледно-розового цвета, не набухшие, не разрыхлённые, не кровоточат, язвы отсутствуют.
Слизистая глотки светло-розового цвета, миндалины и дужки языка в удовлетворительном состоянии, налётов нет, глотание свободное, безболезненное. Миндалины не выходят за нёбные дужки.
Живот симметричный, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. При перкуссии тимпанический звук во всех отделах.
Пальпация: при поверхностной ориентировочной пальпации брюшная стенка не напряжена, живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет, состояние паховых
колец и пупка удовлетворительное.

Методическая глубокая пальпация:
— Сигмовидная кишка локализуется в левой подвздошной области, безболезненная, поверхность гладкая, ровная, умеренно подвижная, диаметром 1см. Урчание отсутствует.
— Слепая кишка локализуется в правой подвздошной области, диаметром 1,5см, безболезненная, умеренно подвижная, гладкая, ровная. Отмечается урчание.
— Поперечно-ободочная кишка локализуется на 1см выше пупочного кольца, безболезненная, диаметром 2 см, поверхность ровная, гладкая, урчание отсутствует.
— Восходящая и нисходящая ободочная кишка не пальпируется.
Большая кривизна желудка без изменений, привратник не пальпируется. Синдром Щёткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика выслушивается.
Печень.
Осмотр области печени – видимого выбухания нет.
Перкуссия печени:

Размеры печени по Курлову:

Пальпация печени: нижний край выступает из-под правой рёберной дуги на 1 см. При пальпации край печени безболезненный, гладкий, ровный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Курвуазье и Мюсси-Георгиевского отрицательные.
Селезёнка: видимого выбухания в области селезёнки нет. Перкуссия селезёнки: длинник — по 10 ребру — 8 см, поперечник между 9 и 11 рёбрами по средней подмышечной линии — 6 см. Селезёнка не пальпируется.
Стул регулярный, оформленный.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован на месте, в пространстве и времени. Сон без особенностей, память снижена. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, реагируют на свет.
Эндокринная система
Кожа сухая, холодная, чистая, рубцов нет. Экзофтальм и лагофтальм отсутствуют. Глазные симптомы отрицательные. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны . При пальпации щитовидная железа не увеличена, перешеек ее не пальпируется. Снижена тактильная и температурная чувствительность пальцев стоп, вибрационная чувствительность на правой ноге 7 баллов, на левой 7 баллов. Систолическое АД на голенях 110мм.рт.ст ЛПИ= 0.7, что соответствует ангиопатии.
Предварительный диагноз
Основной: сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации углеводного обмена.
Фон: экзогенно-конституциональное ожирение 2-а степени.
Осложнение основного: Хроническая ишемия головного мозга 2 стадии, атеросклеротического, гипертонического, диабетического генеза. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия, чувствительно-двигательная форма. Жировой гепатоз.
Сопутствующие: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклерроз аорты, мозговых и коронарных сосудов. Артериальная гипертензия 3 стадии, риск 4.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
28.05.12г.
Исследование крови на сахар
Глюкоза в крови: 6,2 ммоль/л
Сахар мочи: 8 г/л Ацетон мочи: 0
28.05.12г
Электрокардиография
P-0,10; PQ- 0.17; QRS-0.09; QT-0.33; QT1-0.37 Ритм синусовый, правильный. ЧСС 63 в 1 минуту. Электрическая ось сердца отклонена в лево. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
29.05.12г.
Гликемический профиль

Глюкоза крови 07.00: 3,7 ммоль/л
Глюкоза крови 16.30: 6,3 ммоль/л
Глюкоза крови 22.00:11,1 ммоль/л
29.05.12г.
Соскоб на я/г и кал на я/г методом Калантаряна отрицательно
29.05.12г.
Общий анализ крови
Эритроциты: 5,00 Гемоглобин: 149 г/л Лейкоциты: 5,5 Гемотокрит: 45% Тромбоциты: 219 тысяч
СОЭ: 10 мм/ч
29.05.12г.
Исследование на РМП-ЭМ на сифилис с кард. антигеном отрицательный

29.05.12г.
Общий анализ мочи
Цвет: с ж Прозрачность: прозрачная Уд.вес : 1015 Реакция: 5,5 Белок: отр г/л Сахар: отр Эпителий: плоский: ед Лейкоциты: 3-5
29.05.12г.
Биохимические исследования крови
Общий белок. Сыв.: 69 г/л; Мочевина: 7,0 Ммоль/л; Креатинин крови: 100 Мк моль/л; Билирубин общий: 18 Мкмоль/л; Билирубин прямой: 3 Мкмоль/л; Билирубин непрямой: 15 Мкмоль/л; Алт: 18 Е/л; Аст: 20 Е/л; Мочевая кислота: 321 Мкмоль/л; Белк. фр. кр.: альбумины: 60%; Белк. фр. кр.: альфа-гл.: 10%; Белк. фр. кр.: бетта-гл.: 10%; Белк. фр. кр.: гамма-гл.: 20%; Белк. фр. кр.: а/г коф.:1,6.
29.05.12г.

Б/х сследование минерального обмена
K с/кр.: 4,5 Ммоль/л Naс/кр.: 138 Ммоль/л Ca общий с/кр.: 2,1 Ммоль/л P неорганический. с/кр.: 1,45 Моль/л Хлориды крови: 103 Ммоль/л Ионизированный кальций: 0,87 Ммоль/л
30.05.12г.
Б/х исследование крови
Общий холестерин: 5,2 Ммоль/л Холестерин ЛПВП: 1,4 Ммоль/л Холестерин ЛПНП: 2,7 Ммоль/л Триглицериды: 2,3 Ммоль/л Коэффициент атерогенности.: 2,8
29.05.12г.
Исследование крови на гикозилированный гемоглобин
Hb A (ic): 9,2 %
28.05.12г.
Исследование крови на сахар
Глюкоза в крови: 5,4 ммоль/л
30.05.12г.
Исследование мочи по Зимницкому
06.00-09.00 : кол-во: 100 мл
06.00-09.00 : удельный вес: 1012
09.00-12.00: кол-во: 100 мл
09.00-12.00: удельный вес: 1005
12.00-15.00: кол-во: 240 мл
12.00-15.00: удельный вес: 1022
15.00-18.00: кол-во: 120 мл
15.00-18.00: удельный вес: 1007
18.00-21.00: кол-во: 120 мл
18.00-21.00: удельный вес: 1009
21.00-00.00: кол-во: 60 мл
21.00-00.00: удельный вес: 1007
00.00-03.00: кол-во: 190 мл
00.00-03.00: удельный вес: 1012
03.00-06.00: кол-во: 100 мл
03.00-06.00: удельный вес: 1016
Дневной диурез: 1300 мл
Ночной диурез: 800 мл
Общий диурез: 2100 мл
30.05.12г.
Гликемический профиль

Глюкоза крови 07.00: 8,5 ммоль/л
Глюкоза крови 12.00: 8,0 ммоль/л
Глюкоза крови 16.30: 9.3 ммоль/л
Глюкоза крови 22.00: не яв ммоль/л
30.05.12г

Проба Нечипоренко
Лейкоциты: 1000 ед/мл
Эритроциты: 0 ед/мл
Цилиндры: 0 ед/мл

28.05.12г.
Реовазография нижних конечностей
Тип кровообращения: магистральный во всех сегментах. Пульсовое кровенаполнение значительно снижено в голени слева и стопе справа, умеренно снижено в голени справа и стопе слева. Выявлена асимметрия кровенаполнения в голенях (слева меньше чем справа на 18%) и в стопах (справа меньше, чем слева на 18%). Соотношение кровенаполнения стопа/голень справа = 1.11 (N = 1.40-1.60). Регионарное сосудистое периферическое сопротивление повышено во всех сегментах.
29.05.12г.
УЗИ органов брюшной полости
Перетяжка в шейке желчного пузыря. Диффузные изменения поджелудочной железы.
Консультации специалистов
Офтальмолог 29.05.12г.
Зрачок медикаментозно расширен (Sol. Mydriacili 0,5 %). OU: Спокоен. Роговица прозрачная. Рефлекс розовый. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, неравномерного калибра. Вены расширены.DS: Гипертоническая ангиопатия OU. Рекомендовано: Наблюдение офтальмолога по месту жительства 1 раз в год.
29.05.12г.
Врач ЛФК
Режим 3 ЛГ по 1-2 периоду. Общеразвивающие упражнения с дыхательными 4:1. Активные упражнения для улучшения кровообращения в конечностях, укрепление мышц конечностей, велотренажер без отягощения 3-5 мин, роликовая доска для стоп из ИП сидя 3-5 мин. Продолжительность 20-30 мин. Пауза активная. Темп средний, медленный. Самостоятельные занятия по 20 мин. 2 раза в день. Аппаратный массаж стоп 5 мин. №6.

30.05.12г.
Невролог
Очагового поражения со стороны нервной системы в момент осмотра не обнаружено. Рекомендовано: лечение основного заболевания.
30.05.12г.
Сосудистый хирург
На момент осмотра данных за патологию магистральных артерий и вен нет.

Сахарный диабет 2 типа необходимо дифференцировать от диабета 1 типа
Диабет 1 типа заболевание, основным диагностическим признаком которого является хроническая гипергликемия полиурия, как следствие этого — жажда; потеря веса; чрезмерный аппетит, либо отсутствие такового; плохое самочувствие. Сахарный диабет возникает при различных заболеваниях, ведущих к снижению синтеза и секреции инсулина.
Сахарный диабет 2 типа необходимо дифференцировать от несахарного диабета. Несахарный диабет обусловлен абсолютной или относительной недостаточностью вазопрессина и характеризуется полидипсией и полиурией мочой с низкой относительной плотностью. Помимо этого диагноз основывается на отсутстствии повышения относительной плотности мочи при пробе с сухоядением, высокой осмолярности плазмы, положительной питуитриновой пробой и низком содержанием при центральнойформе заболевания АДГ в плазме.

Обоснование диагноза
Диагноз поставлен Матюшкину П.Н на основании:
1. Данных anamnesis morbi. Считает себя больным около с 2009 года, в течении 3 лет. Когда при обследовании в поликлинике была выявлена гипергликемия. В связи с этим были назначены ТССП.
2. Жалоб при поступлении. Периодическая сухость во рту, жажда.
3. Результатов анализов.
Биохимический анализ крови
Общий холестерин: 5,2 Ммоль/л Холестерин ЛПВП: 1,4 Ммоль/л Холестерин ЛПНП: 2,7 Ммоль/л Триглицериды: 2,3 Ммоль/л Коэффициент атерогенности.: 2,8
Гликемический профиль
Глюкоза крови 07.00: 3,7 ммоль/л
Глюкоза крови 16.30: 6,3 ммоль/л
Глюкоза крови 22.00:11,1 ммоль/л
Общий анализ мочи
Цвет: с ж Прозрачность: прозрачная Уд.вес : 1015 Реакция: 5,5 Белок: отр г/л Сахар: отр Эпителий: плоский: ед Лейкоциты: 3-5

Окончательный диагноз
— основной: сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации углеводного обмена.
— сопутствующий: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, мозговых и коронарных сосудов. Артериальная гипертензия 3 стадии, риск 4.
— осложнения: Хроническая ишемия головного мозга 2 стадии, атеросклеротического, гипертонического, диабетического генеза. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Жировой гепатоз.
Дневник наблюдения за больным

Эпикриз
Пациент Матюшкин Павел Николаевич, 60 лет, с 28.05.12 года находится на стационарном лечении в отделении эндокринологии 9 ГКБ города Саратова с клиническим диагнозом: сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации углеводного обмена.
Диагноз сахарный диабет поставлен на основании:
1- Жалоб на сухость во рту, жажду.
2- Анамнеза: Считает себя больным с 2009 года, в течении 3 лет. Когда при обследовании была выявлена гипергликемия. В связи с этим были назначены ТССП.
Сахар крови при поступлении 6.2 ммоль/л.
Таким образом в пользу сахарного диабета 2 типа свидетельствует: а) начало заболевания старше 40 лет, что является характерным для данного типа; б) наблюдалось постепенное начало.
3 — Объективного осмотра: в пользу сахарного диабета 2 типа в данном случае свидетельствует то что: видимые кожные покровы обычной окраски, сухие, холодные на ощупь. Тургор кожи снижен. Язык сухой, обложен белым налетом. На нижних конечностях – кожа сухая, не отечная, стопы прохладные на ощупь.
4 — Лабораторных и инструментальных методов исследования: а) высокие показатели гликемического профиля; б) высокие показатели общего холестерина; в) диффузные изменения в поджелудочной железе;
Осложнения сахарного диабета 2 типа: Хроническая ишемия головного мозга 2 стадии, атеросклеротического, гипертонического, диабетического генеза. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия, чувствительно-двигательная форма. Жировой гепатоз. О наличии диабетической ангиопатии и полинейропатии нижних конечностей свидетельствуют: а) жалобы на жжение стоп; б) данные объективного осмотра: при осмотре нижних конечностей – кожа сухая, не отечная, стопы прохладные на ощупь; в) данные лабораторных и инструментальных методов исследования: высокие показатели гликемического профиля; данные при реовазография нижних конечностей: тип кровообращения — магистральный во всех сегментах. Пульсовое кровенаполнение значительно снижено в голени слева и стопе справа, умеренно снижено в голени справа и стопе слева. Выявлена асимметрия кровенаполнения в голенях (слева меньше чем справа на 18%) и в стопах (справа меньше, чем слева на 18%). Соотношение кровенаполнения стопа/голень справа = 1.11 (N = 1.40-1.60). Регионарное сосудистое периферическое сопротивление повышено во всех сегментах. О наличии хронической ишемии головного мозга может свидетельствовать постепенное снижение памяти у данного пациента.

За период пребывания больному было назначено лечение направленное на:
а) компенсацию углеводного обмена: Rp: Glibomet 2,5 mg
D.t.d. № 40 in tab.
S: По 1 таблетке мг 2 раза в день 08.00 – 2,5 мг
18.00 – 2,5 мг
б) на снижение артериального давления: Rp: Fozicard 10 mg
D.t.d. № 30 in tab.
S: по 1 таблетке 1 раз в день.
в) устранение симптомов ишемии головного мозга: Rp: Sol. Piracetami 20%% — 10,0
D. t. d. n. 1
S. в/в 1 раз в день
Сохраняется декомпенсация обменных процессов о котором свидетельствует сохраняющееся жалобы больного на сухость во рту, жажду, высокий уровень гликемического профиля, данные функциональной диагностики, которая требует дальнейшей коррекции углеводного обмена.
За время пребывания в стационаре состояние пациентки улучшилось: уменьшилась жажда, голод, мочеиспускание.
Рекомендации
1.Диета:
а) сбалансированный качественный состав пищи за счет следущего соотношение: белки 15-25%, углеводы 55-60%, жиры 15%
б) увеличение потребление грубоволокнистых углеводов, клетчатки -40г в сутки ( зелень, фрукты);
в) дробный прием пищи со следующим распределением калорий в течение суток:
Завтрак – 25% суточной калорийности.
Второй завтрак – 10-15% суточной калорийности.
Обед – 25-30% суточной калорийности.
Полдник – 5-10% суточной калорийности.
Ужин – 25-15% суточной калорийности.
Второй ужин – 5-10% суточной калорийности.
г) ограничение потребления соли и алкоголя;
д) оценка количества углеводов по системе ХЕ: 1 ХЕ= 10г углеводов и 2г баластных в
и т.д.

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

источник