Меню

Обеспечение средствами самоконтроля детей с сахарным диабетом

Многие годы безуспешно боретесь с ДИАБЕТОМ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить диабет принимая каждый день.

Сахарный диабет — одна из самых распространенных болезней нынешнего времени. Число больных этим недугом ежегодно все увеличивается. Лечение этой патологии не простое и требует немало средств. Но не многие знают, что государство предоставляет таким людям льготы. На 2015 год норма действующего закона четко определяет критерии, позволяющие диабетикам 2 типа без оплаты получать лекарства и другие компенсации.

Ежегодно для больных диабетом 2 типа не зависимо от инвалидности из государственного бюджета выделяется определенная сумма. Специальные территориальные комитеты распределяют материальные средства, которые положены диабетикам (медикаменты, деньги, социальные привилегии).

  • бесплатных медикаментов;
  • безвозмездной реабилитации;
  • финансовых выплат.

При таком заболевании людям выписывают специальные фармакологические средства. Бесплатное обеспечение препаратами предоставляется зависимо от категории, к которой принадлежит пациент (инсулинозависимый или нет). Из того, что положено больным, кроме лекарств, входят глюкометры, специальные тесты в виде полосок.

Помимо этого, льготы при сахарном диабете 2 типа включают предоставление бесплатных путевок в санатории, лечебницы, базы отдыха. Касаемо размеров и начисления материальных средств для больных сахарным диабетом, то они определяются и выдаются индивидуально для каждого конкретного случая. Также пациент может отказаться от путевки в санаторий взамен на денежную компенсацию.

Что касается несовершеннолетних больных диабетом 2 типа, то по закону таким детям до 14 лет выплачивается финансовая помощь в размере средней зарплаты. Эти средства выделяются для покупки льготных лекарств для ребенка и поддержку нормальной жизнедеятельности молодого человека. Помимо этого, в программу лечения деток с сахарным диабетом 1 типа входят ежегодные полностью оплачиваемые путевки в санаторий совместно с родителями.

Список льготных фармакологических препаратов при диабете 2 типа не маленький. В основном это сахаропонижающие фармакологические средства. Бесплатные лекарства при сахарном диабете 2 типа, их количество и сколько тест полосок положено — устанавливает врач эндокринолог. Выписываемый рецепт действителен месяц.

  1. Таблетки (Акарбоза,Репаглинид, Гликвидон, Глибенкламид, Глюкофаж, Глимепирид, Глибенкламид, Гликлазид,Глипизид ,Метформин ,Росиглитазон).
  2. Уколы (Инсулин в суспензии и растворе).

Помимо этого при сахарном диабете 1 типа бесплатно предоставляются шприцы, иглы и спирт. Но для выдачи потребуется собрать документы и обратиться в соответствующие инстанции. Именно неприязнь к бюрократическим процессам часто является причиной отказа от государственной льготы диабетикам.

Чтобы получить право на льготные лекарства для диабетиков, потребуется подать документы в Пенсионный фонд. После регистрации, эта организация передаст данные в государственные медучреждения, аптеки и фонды медицинского страхования.

Также в Пенсионном фонде надо взять справку, подтверждающую то, что человек не отказывается от льготы больным сахарным диабетом. Этот документ потребуется врачу, который будет выписывать рецепт для получения бесплатных медикаментов.

  • паспорт;
  • справку, удостоверяющую право на льготы;
  • индивидуальный страховой номер лицевого счета;
  • медицинскую страховку.

Лечащий врач должен выписать специальный рецепт, с которым больному сахарным диабетом 1 типа надо идти в аптеку. Но обращаться за бесплатными лекарствами диабетиков можно только в государственные организации. В случае если у человека нет информации о таких медучреждениях, узнать их нахождение по месту жительства можно обратившись в Министерство обл. здравоохранения.

Очень часто пациенты отказываются от того, что положено больным сахарным диабетом, предпочитая денежную компенсацию. Даже если пациент при диабете 2 типа чувствует себя отлично, не стоит отвергать льготы для диабетиков. Ведь финансовые выплаты намного меньше, чем стоимость лечения. Отказываясь от законной бесплатной терапии, людям с сахарным диабетом 2 типа следует учитывать, что если вдруг состояние ухудшится, пройти государственное лечение уже будет невозможно.

Люди, страдающие «сахарной» болезнью, нуждаются в особом отношении со стороны государства. В Российской Федерации предусмотрен ряд льгот, касающийся обеспечения лекарственными препаратами, бесплатного лечения. В связи с ростом числа пациентов в стране работает программа социальной поддержки диабетиков.

  • Правовая база
  • Основные льготы для больных сахарным диабетом
  • Особенности поведения пациента-диабетика
  • Социальные гарантии для диабетиков 1 типа
  • Льготы для пациентов-диабетиков 2 типа
  • На что могут рассчитывать диабетики-инвалиды?
  • Льготы для детей
  • Социальные гарантии родителям, попечителям, опекунам детей-диабетиков
  • Видео-рекомендации

Основой предоставления социальных гарантий страдающим сахарным диабетом являются следующие законодательные акты:

  • ФЗ «О соцзащите инвалидов в РФ»;
  • ст. 2 ФЗ от 12.12.91 «О курортном сборе»;
  • Приказ Минздрава РФ № 208 от 2.07.98;
  • ФЗ «О государственных пенсиях в РФ»;
  • ст. 19 Приказа Министра Обороны № 260, 1987;
  • ПП № 901 от 27.07.96 «О предоставлении льгот инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов, по обеспечению жилыми помещениями, оплате жилья и коммунальных услуг»;
  • ст. 6 Закона РФ от 18.10.91 «О дорожных фондах в РФ».

Кроме того, применяются также многие правовые акты профильных министерств относительно различных сфер жизни.

Каждый диабетик, независимо от типа недуга, должен иметь доступ к информации о том, какими льготами и гарантиями он обеспечен на государственном уровне.

Не важно, какова степень тяжести болезни, присвоена ли инвалидность – человек имеет право пользоваться льготами, в основной перечень которых входят:

  • бесплатная выдача специальных препаратов для медикаментозной терапии;
  • обеспечение диагностическими средствами (бесплатно);
  • прохождение лабораторной диагностики системы эндокринных органов в медицинском центре на бесплатной основе;
  • предоставление профилактического лечения в санаторно-курортных учреждениях.

В отдельных регионах могут быть приняты программы местного значения, предусматривающие для данной категории людей дополнительную помощь.

Чтобы иметь законное основание на получение льгот, необходимо регулярно обращаться к эндокринологу, который подтвердит диагноз и выдаст соответствующий документ. Доктор определяет параметры назначенных медикаментозных препаратов и диагностических средств (тест-полосок, шприцов и пр.). Пациенту выдается соответствующий рецепт, по которому он сможет получить бесплатно все необходимые средства для лечения.

Если необходимо время для обследования, человек с диагнозом диабетика имеет право на освобождение от работы на производстве или учебы на конкретное время.

Эндокринная система неразрывно связана со всеми остальными важными органами, поэтому при необходимости врач дает направление на обследование состояния сердца, кровеносных сосудов, органов слуха и зрения, периферической и ЦНС.

Проведение анализов осуществляется бесплатно, результаты исследования направляются лечащему доктору.

Первый тип диабета характерен зависимостью больного от инсулина, в связи с этим предоставляются льготы, которые касаются, в первую очередь, получения необходимых препаратов для обеспечения человеку нормальной жизнедеятельности. Среди них можно выделить такие:

  1. Выдача бесплатных лекарственных средств для проведения лечения и предотвращения осложнений и негативных последствий болезни.
  2. Обеспечение расходными материалами, медицинскими принадлежностями для самоконтроля уровень сахара, проведения инъекций инсулина и иных процедур необходимое количество раз в сутки.
  3. При тяжелой форме диабета пациент может рассчитывать на бесплатное обслуживание социальным работником на дому.

Инсулинозависимые (1 тип заболевания) получают весь необходимый перечень льгот, соответствующий полученному статусу больного.

Больные сахарным диабетом второго типа имеют следующие «привилегии», которые, в первую очередь, касаются разнообразных оздоровительных и лечебных мероприятий:

1. Право на бесплатную путевку в санаторий для проведения реабилитации.

2. Возможность смены профиля работы.

3. Прохождение оздоровительных и физиотерапевтических мероприятий, специального курса физических упражнений в санаторно-курортных комплексах.

4. Получение санаторно-курортной путевки независимо от того, присвоена ли пациенту любая из групп инвалидности или нет.

5. Для прохождения реабилитации в санатории страдающим сахарным диабетом компенсируется стоимость:

  • за проезд до санатория и обратно;
  • обеспечения бесплатным питанием.

6. Для предотвращения осложнений, вызванных рассматриваемым видом болезни, больному выписывается рецепт для получения таких бесплатных лекарств:

  • фосфолипидов для поддержки нормального функционирования печени;
  • панкреатина для стабилизации работы поджелудочной железы;
  • витаминно-минеральных комплексов, витаминов в различных лекарственных формах, ампул для инъекций, назначенных лечащим врачом;
  • рекомендованных в индивидуальном порядке медикаментов, которые входят в перечень бесплатных;
  • таблеток и инъекций для стабилизации свертываемости крови (тромболитических лекарств);
  • лекарственных средств, поддерживающих нормальную работу сердца;
  • диуретиков;
  • лекарственных средств для снижения артериального давления;
  • отдельным больным могут быть назначены антигистаминные, противомикробные и иные медпрепараты, которые профилактируют или облегчают осложнения, вызванные диабетом;
  • страдающие диабетом 2 типа получают глюкометр и тест-полоски для проведения процедур 1 раз в сутки.

Пациенту выдается от лечащего врача направление в бюро медицинской экспертизы.

Если по каким-либо причинам ему не выдали такой документ, он имеет право лично обратиться к экспертам без специальной бумаги, написав заявление от своего имени.

В зависимости от состояния больного, инвалидность разделяется на 3 группы.

1 группа – люди с диабетом в тяжелой форме, при которой они не могут обходиться без помощи посторонних, в частности сиделки. К ним относятся те, кто потерял зрение частично или полностью, у которых наблюдается высокая степень поражения нервной системы, головного мозга, проблемы с сердечно-сосудистой системой. К 1-й группе относятся диабетики, неоднократно перенесшие коматозное состояние.

Все перечисленные показания, но в менее тяжелой форме являются аргументом для присвоения инвалидности 2-й группы.

3-я группа инвалидности – больные со слабо или умеренно выраженными симптомами болезни.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют DiabeNot. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Члены экспертной комиссии принимают решение на основании детального изучения истории болезни, которая содержит подробные результаты диагностических и аналитических исследований.

Если больного не устраивает решение бюро медицинской экспертизы, он вправе обратиться в органы правосудия для его обжалования.

Наличие инвалидности дает право диабетикам рассчитывать на получение финансовой помощи в форме соцпособия. Как можно воспользоваться данного вида льготой, описано в ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в РФ» (от 15.12.2001 № 166). На государственном уровне определен базовый размер нетрудовой пенсии, но на местном уровне может быть принято решение о дополнительных выплатах из регионального бюджета.

Если у ребенка проблемы с работой желез внутренней секреции, что проявляется как сахарный диабет, ему необходимо оформить инвалидность. Правовой основой является Приказ МОЗ РФ № 117 от 04.07.1991 г. «Порядок признания ребенка инвалидом». Начиная с 2000-го года, эта категория присваивается до достижения 18-ти лет.

На основании ФЗ «О соцзащите инвалидов» (ст. 13, 17, 29, 30), ФЗ «О курортном сборе» (ст. 2), Приказа Минздрава РФ № 208 от 02.07.98 г.), «Закона о государственных пенсиях в РФ» (ст. 19) и иных правовых актов, детям-инвалидам гарантируется социальная защита в виде следующих льгот:

  • Оказание медицинской помощи на бесплатной основе или льготных условиях.
  • Бесплатное лечение в санаторно-курортном учреждении, причем лицо, которое сопровождает ребенка, может рассчитывать на путевку на таких же условиях.
  • Льготный проезд для ребенка-инвалида и сопровождающего к месту лечения и обратно.
  • Курортный сбор с такой категории отменяется.
  • Возможность проведения лечения в зарубежных медицинских учреждениях.
  • Размер пенсии для ребенка-инвалида – три минимальных зарплаты.
  • Освобождение от службы в армии.
  • Оплата коммунальных платежей и квартплаты со скидкой от 50%.
  • Если ребенок рассматриваемой категории является собственником автомобиля, он освобождается от налога на транспортное средство.
  • Не требуется оплата аренды за пользование землей и помещением, в котором хранится автотранспорт ребенка-инвалида.
  • Не взымается местный налог на имущество физлиц.
  • Освобождение от уплаты налога на дарение и наследование имущества.
  • Первоочередное выделение земельных наделов для ведения дачного, подсобного хозяйства и строительства частного дома.
  • По достижении 18-ти лет ребенок с диабетом в статусе сироты получает жилье вне очереди.
  • Отдается приоритет на обеспечение местами в оздоровительных, лечебно-профилактических, детских дошкольных учреждениях.
  • Если ребенок имеет заключение врача о проблемах с физическим и психическим развитием, он освобождается от оплаты за пребывание в дошкольном учреждении.
  • Если обучение ребенка со статусом инвалида проводится в индивидуальной форме на дому, из государственного бюджета выделяется соответствующая компенсация за расходы на эти цели.
  • Льготные условия (вне конкурса) поступления в среднеспециальные и высшие учебные заведения, а также аспирантуру.
  • Предоставление дополнительного времени для подготовки к ответу на вступительных экзаменах (устных и письменных).
  • Дети-инвалиды имеют право не сдавать итоговые выпускные экзамены в 9 и 11 классах.
  • Занятия физкультурой и спортом в специальных центрах бесплатные.

Кроме упомянутых выше льгот, в частности, по бесплатному проезду, сопровождающему к месту лечения и обратно, также предоставляются такие права:

  1. Ежемесячно 4 дополнительных выходных одному из работающих родителей.
  2. Неоплачиваемый дополнительный отпуск на 14 дней.
  3. По уходу за ребенком-диабетиком выплачиваются 1 раз в месяц компенсации (60% минимальной зарплаты).
  4. Запрет на увольнение родителей ребенка-инвалида.
  5. Запрещены сверхурочные работы родителям детей рассматриваемой категории.
  6. Первоочередное освобождение от ночного труда матерей.
  7. Привилегированное трудоустройство родителей.
  8. Матери детей-инвалидов с сахарным диабетом имеют право на непрерывный рабочий стаж при расчете размера пособия по временной нетрудоспособности.
  9. Пенсия по старости родителям назначается на льготных условиях.

В этом видеоролике описаны льготы, которые предоставляет государство больным сахарным диабетом 1 и 2 типа, диабетикам-инвалидам и т. д.

Данный вид болезни приносит человеку много проблем и последствий , главной из которых является попадание в коматозное состояние, после чего не исключен летальный исход. По этой и многим другим причинам такие больные обеспечиваются специальными льготами на государственном уровне, чтобы таким образом несколько облегчить их состояние и предотвратить его ухудшение.

Знание, какие льготы у диабетиков 2 типа есть, поможет заболевшим получить от государства необходимую помощь для сохранения здоровья. На вопрос, какие льготы у диабетиков 2 типа, многие из больных укажут только бесплатную выдачу сахароснижающих препаратов и глюкометров. Но это лишь небольшая часть того, что положено болеющим сахарным диабетом 2 типа, существует еще множество льгот для обеспечения полноценной жизни больного. Но только знание своих прав поможет человеку, даже не имеющему инвалидности по заболеванию, но страдающему сахарным диабетом второго типа, получить то, что ему положено по закону.

В законе РФ для диабетиков предусмотрены следующие льготы:

  1. Обеспечение лекарствами.
  2. Реабилитация.
  3. Денежные выплаты.

Необходимо поподробнее рассмотреть каждый из этих пунктов.

Почему-то многие страдающие от диабета уверены, что санаторно-курортное лечение полагается только при присвоении инвалидности по заболеванию.

Но в России в льготы для диабетиков включена возможность бесплатного санаторного лечения и без инвалидности по болезни.

Кроме бесплатной путевки, льготы для больных сахарным диабетом 2 типа предусматривают компенсацию:

Для детей, больных вторым типом диабета, предусматривается бесплатный проезд к месту лечения, проживание и питание вместе с родителями.

Денежная компенсация взрослому человеку может быть выплачена за неиспользованную курортную путевку, невыданные медикаментозные средства или при затратах на обследование и лечебные процедуры, необходимые для восстановления здоровья человека, но не предусмотренные полисом медицинского страхования.

Но компенсаторные выплаты за путевку или невзятые медикаменты всегда небольшие, и рекомендуется пациентам брать положенные лекарственные средства и санаторные путевки.

Если диабет 2 типа диагностирован у ребенка до 14 лет, то таким детям полагается ежемесячная выплата в размере средней заработной платы.

Наверное, у большинства болеющих диабетом не возникает проблем с получением бесплатно сахароснижающих средств, но мало кто из больных знает, что льготы диабетикам 2 типа предусматривают еще и выдачу других лекарств для лечения нарушений, которые могут сопутствовать основному заболеванию.

К ним относятся:

  1. Фосфолипиды (препараты для поддержания нормальной функции печени).
  2. Средства, способствующие улучшению функции поджелудочной железы (Панкреатин).
  3. Витамины и витаминно-минеральные комплексы (в таблетках или в виде растворов для инъекций).
  4. Лекарства для восстановления нарушенных обменных процессов (препараты подбираются индивидуально лечащим врачом из списка бесплатных медикаментов).
  5. Тромболитические препараты (средства для снижения свертываемости крови) в таблетках и инъекциях.
  6. Сердечные лекарства (все группы медикаментов, необходимые для нормализации сердечной деятельности).
  7. Диуретики.
  8. Средства для лечения гипертонии.

При необходимости к списку для болеющих диабетом добавляются антигистаминные, анальгетические, противомикробные и другие медикаментозные средства, необходимые для лечения диабетических осложнений.

Количество тест полосок зависит от того, какими сахароснижающими медикаментами пользуется диабетик:

  • для инсулинозависимых положено 3 полоски в день;
  • для тех, кто независим от инсулина, — 1 полоска.

А также инсулинозависимым больным выдаются шприцы для инъекций, их количество зависит от того, сколько раз в день необходимо вводить инсулин.

Сначала потребуется собрать необходимый пакет документов.

В него входят:

  • 2 ксерокопии паспорта;
  • справка, подтверждающая диабетический статус (лечащему врачу известно о заболевании, но справку рекомендуется носить с собой на случай необходимости выписки лекарств у другого доктора);
  • 2 ксерокопии СНИЛС;
  • свидетельство инвалида (если есть инвалидность);
  • страховой полис нового образца.

Если необходимо льготное получение лекарств, то нужно прийти со всеми документами к врачу и попросить выписать рецепт для льготников на необходимый препарат. Если медикамент имеется в списке, то в большинстве случаев удается получить рецепт на специальном бланке. Далее доктор должен указать адреса аптек, где есть возможность получить выписанное средство.

В редких случаях, когда получен отказ и от главврача, надо писать жалобу в Роспотребнадзор.

  • обоснованное право на льготу;
  • необходимость для здоровья требуемого лекарственного средства;
  • обстоятельства, при которых была отказана выписка льготных медикаментов.

Отправить жалобу можно письмом или заполнить на сайте Роспотребнадзора соответствующую форму.

Для получения путевки к уже собранным документам необходимо дополнительно взять в поликлинике справку №070/у-04 взрослым и №076/у-04 для детей, а потом написать заявление о предоставлении санаторной путевки в Фонд Социального Страхования. Подать заявку на получение путевки надо заранее, не позже 1 декабря текущего года. Уведомление о выделении путевки придет через 10 дней, но дата заезда в санаторий будет не ранее, чем через 3 недели. В случае отказа в выдаче путевки также необходимо обратиться в Роспотребнадзор.

С денежной компенсацией немного сложнее: средства за неиспользованные льготы можно получить в фонде социального страхования, написав в конце года заявление и представив справку о неиспользованных в течение года льготах. Сложнее компенсировать затраты на дополнительное лечение и обследование: для этого потребуется собрать множество бумаг, подтверждающих необходимость лечебных процедур, но и в этом случае не всегда расходы будут компенсированы.

Знание своих прав поможет людям, страдающим диабетом 2 типа, получить от государства все необходимое для сохранения здоровья. Нужно только проявить немного терпения и настойчивости и не отступать при первом отказе, а обращаться для восстановления своих прав в вышестоящие инстанции.

источник

Добрый вечер! Интересует вопрос о обеспечение инсулином и средствами самоконтроля при диабете 1 типа. Каким законом регламентируется? И что делать если выдают только инсулин, а тест-полосок, игл и глюкометров якобы никогда нет в наличие. Хотелось бы знать в каком количестве обязаны выдавать тест-полоски и иглы, обязаны ли выдать глюкометр.

Здравствуйте, Алена. Лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан Российской Федерации, проживающих в Свердловской области, осуществляется в соответствии со свердловской Территориальной программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи на 2015г, утв. Постановлением Правительства СО от 25.12.2014 №1207-ПП, в частности, в соответствии с перечнем лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно и на льготных условиях в аптечных организациях (приложение N 6 к Программе), и Порядком, утвержденным Постановлением Правительства Свердловской области от 16.11.2010 N 1658-ПП «О порядке предоставления мер социальной поддержки по лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, проживающих в Свердловской области, за счет средств областного бюджета». Иглы для глюкометра и тест-полоски входят в утвержденный перечень и должны предоставляться бесплатно в количестве, указанном в рецепте врача. Глюкометр в перечень не входит. В случае, если положенные вам изделия бесплатно не предоставляются, то вы вправе, приобретя их за свой счет, требовать от лиц, виновных в нарушении ваших прав, возмещения убытков. При этом вам необходимо иметь доказательства соблюдения установленного порядка льготного обеспечения с вашей стороны (факт соответствующего врачебного назначения, факт выдачи рецепта или отказа в выдаче рецепта, факт отказа в обеспечении рецепта со стороны аптечной организации), а также доказательства собственных затрат (чеки).

источник

Обучение самоконтролю заболевания как основа профилактики поздних осложнений у детей с сахарным диабетом Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Носкова Вера Анатольевна

В данной статье представлены результаты изучения уровня знаний и навыков самоконтроля сахарного диабета 1-го типа у детей 7-14 лет, а также анализ данных, характеризующих поведение исследуемых, связанное с заболеванием. Эффективность разработанной и внедренной программы обучения пациентов специально подготовленными медицинскими сестрами доказана повышением уровня знаний и показателей гликированного гемоглобина

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Носкова Вера Анатольевна,

Self-management education disease as a basis for preventing late complications of children with diabetes

This article presents the results of a study of knowledge and skills of self-control type 1 diabetes in children aged 7-14 years, as well as analysis of data describing the behavior of subjects, associated with the disease. Effectiveness of programs developed and implemented patient education by specially trained nurses proved to improve knowledge and performance of glycated hemoglobin.

Текст научной работы на тему «Обучение самоконтролю заболевания как основа профилактики поздних осложнений у детей с сахарным диабетом»

ОБУЧЕНИЕ САМОКОНТРОЛЮ ЗАБОЛЕВАНИЯ КАК ОСНОВА ПРОФИЛАКТИКИ ПОЗДНИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

В.А. Носкова, ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»

Носкова Вера Анатольевна — e-mail: jeslaver@mail.ru

В данной статье представлены результаты изучения уровня знаний и навыков самоконтроля сахарного диабета 1-го типа у детей 7-14 лет, а также анализ данных, характеризующих поведение

исследуемых, связанное с заболеванием. Эффективность разработанной и внедренной программы обучения пациентов специально подготовленными медицинскими сестрами доказана повышением уровня знаний и показателей гликированного гемоглобина.

Ключевые слова: уровень знаний пациентов, сахарный диабет у детей, обучение пациентов.

This article presents the results of a study of knowledge and skills of self-control type 1 diabetes in children aged 7-14 years, as well as analysis of data describing the behavior of subjects, associated with the disease. Effectiveness of programs developed and implemented patient education by specially trained nurses proved to improve knowledge and performance of glycated hemoglobin.

Key words: knowledge of patients, diabetes in children, education of patients.

Сахарный диабет (СД) 1-го типа у детей и подростков является наиболее сложной проблемой современной диабетоло-гии [1, 2]. Это связано с тем, что, во-первых, отмечается рост заболеваемости СД 1-го типа среди детей до 15-летнего возраста [3, 4]. Во-вторых, сахарный диабет в детском возрасте — одно из наиболее тяжких страданий, которое меняет весь жизненный уклад семьи, требует пристального внимания, больших физических и эмоциональных усилий со стороны ребенка и родителей, работников органов здравоохранения и общества в целом [5]. Известно, что у детей, особенно у подростков, сложно добиться стойкой компенсации углеводного обмена, а длительная декомпенсация углеводного обмена способствует развитию хронических осложнений, приводящих к инвалидизации пациентов молодого возраста [1, 6].

Читайте также:  Предотвращение осложнений при сахарном диабете

По мнению многих авторов, одной из основных причин, влияющих на компенсацию заболевания и возникновение осложнений диабета, является неумение больных и их семей управлять заболеванием, что, в первую очередь, обусловлено их недостаточной обученностью [7]. В связи с этим, особое внимание в современной диабетологии занимает проблема обучения самоконтролю заболевания детей и подростков, больных СД 1-го типа, а также их родителей.

Исследователи, занимающиеся обучением больных, в последнее время все чаще и чаще подчеркивают, что «самоконтроль больного диабетом маленького мальчика, естественно, будут проводить его родители, но ответственность постепенно должна переходить к ребенку». В этой связи родители и специалисты сталкиваются с дилеммой, когда и как перекладывать ответственность за свое здоровье на

детей. Успех обеспечен при постепенной передаче ответственности от родителей к ребенку и только при условии достаточного уровня знаний и опыта самоконтроля у больных детей и, что особенно важно, наличия желания у самого ребенка осуществлять самоконтроль [8, 9]. Такой подход сводит к минимуму возможность неадекватного метаболического контроля и, вместе с тем, позволяет избежать напряженных взаимоотношений между родителями и детьми. Авторы приходят к выводу, что определенный уровень знаний о диабете является необходимым условием улучшения компенсации заболевания, поэтому бучение детей следует начинать как можно раньше. Это способствует тому, что ребенок воспринимает свое заболевание как неизбежное неудобство, которое его учат преодолевать и которое при соблюдении режима не мешает жить полноценной активной жизнью. При анализе зависимости компенсации диабета от уровня знаний прямая корреляция обнаруживается далеко не всегда, однако, этот показатель подлежит оценке, так как позволяет объективизировать эффективность процесса обучения, выявить «слабые» звенья и внести соответствующие коррективы.

Цель исследования: изучение уровня знаний и навыков самоконтроля сахарного диабета 1-го типа у детей 7-14 лет для разработки программ профилактики поздних осложнений диабета.

Уровень знаний и навыков детей оценивались по специальной анкете, разработанной автором с участием эндокринолога, педагога, психолога. Анкета включает в себя 56 вопросов, предназначенных для изучения информированности пациентов об основных понятиях сахарного диабета 1-го типа, прин-^ ципах питания, действиях инсулина, симптомах и мероприятиях при возникновении острых осложнений, проведения самоконтроля. По данной анкете было опрошено 222 ребенка с СД 1-го типа в возрасте 7-14 лет, находящихся на лечении в эндокринологическом отделении областной детской клинической больницы. Пациенты разделены на группы по возрасту -7-10 лет и 11-14 лет, а также по стажу заболевания — 1-3 года (I группа), 4-7 лет (II группа), более 7 лет (III группа).

Обработка данных. Обработка полученных показателей по качеству жизни детей проводилась на персональном компьютере типа IBM PC (Pentium 4) в операционной среде Windows XP с использованием статистической программы STATISTICA 6.0. В ходе исследования рассчитывались относительные величины (Р). Определение достоверности различий проводилось путем сравнения при помощи t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Различия считались достоверными при р i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Структура ответов о регулярности соблюдения режима питания 2,2 0 0 2,3 4

мальчики девочки мальчики девочки мальчики девочки Стаж 1-3 лет Стаж 4-7 пет Более 7 лет

□ Всегда □ Не всегда получается □ Не соблюдают вообще

в зависимости от стажа заболевания и пола, %.

Обнаружена группа лиц, которые вообще не соблюдают режим питания. Их доля составляет: при стаже заболевания 1-3 года и 4-7 лет — 2,2% и 2,3% случаев, более 7 лет — 7,7%.

Что касается знаний о количестве грамм углеводов в 1 хлебной единице (ХЕ), а также выбора продуктов, содержащих 1 ХЕ, по данным нашего исследования, ситуация выглядит следующим образом. Около двух третей лиц мужского пола и 63,1% женского среди пациентов младшей возрастной группы выбрали правильный ответ о значении 1 ХЕ. У пациентов старшей возрастной группы распределение верных ответов достоверно выше у девочек по сравнению с мальчиками (71,6% и 90,9% соответственно, р=0,04). С увеличением возраста повышается уровень знаний по данному вопросу среди девочек (р=0,02). Недостаточность теоретических знаний отразилась и на практическом их применении: из перечня представленных продуктов выбрать все, содержащие 1 ХЕ смогли менее половины анкетируемых в возрасте 7-10 лет и 58,3% в возрасте 11-14 лет. Причем уровень применения знаний по этому вопросу у девочек средней возрастной группы выше, чем у мальчиков (46,9 и 67,6%, р=0,003). Не выявлено достоверных отличий в степени осведомленности по

вышеуказанным вопросам и длительности хронической болезни.

По мнению 35,7% детей младшей группы (39,1% мальчиков и 31,6% девочек) существует много ограничений в еде из-за наличия сахарного диабета 1-го типа. Значительно ниже доля старших детей — 11,1% (14,9% мальчиков и 8,0% девочек) (р=0,005) считающих также. Большинство же исследуемых в возрасте 7-10 лет — 56,5% девочек и 68,4% мальчиков, а также 85,1% и 85,8% детей соответственно в возрасте 11-14 лет справедливо думают, что им можно все, но при соблюдении определенных правил. Статистически значимо различие по полу в группе детей со стажем более 7 лет, девочки в большей степени (88,0%), мальчики в меньшей (66,6%) понимают необходимость следовать определенным правилам питания (р=0,04).

Проведенная нами оценка уровня знаний молодых пациентов с диабетом по вопросам техники введения показала, что об основных характеристиках инсулина короткого действия в полной мере осведомлены 14,2% детей 7-10-летнего возраста и 21,6% детей старшего возраста (р=0,05). Выявлена достаточно высокая информированность детей старшей возрастной группы о местах инъекций инсулина 95,5% против 59,6% в группе до 10 лет (р=0,003). В 69,0% случаев дети младшего школьного возраста и 63,3% среднего школьного возраста знают о рекомендации менять иглу на шприц-ручке хотя бы 1 раз в день, причем в группе детей 11-14 лет у девочек результат выше, чем у мальчиков (69,9% и 55,7% р=0,04). Однако, признаются, что меняют иглу каждый день только 23,8% школьников первой возрастной группы и 76,1% второй группы из осведомленных в этом вопросе респондентов (р=0,03).

мальчики девочки мальчики девочки мальчики девочки

Стаж 1-3 лет Стаж 4-7 лет Более 7 лет

□ Характеристики инсулина короткого действия

□ Частота смены иглы на шприц-ручке

■ Считают, что инсулин вводится в подкожную ткань

■ Сам ребенок следит за хранением инсулина

□ Формируют кожную складку перед введением инсулина РИС. 2.

Распределение правильных и полных ответов на вопросы о технике введения и действия инсулина в зависимости от стажа диабета и пола, %.

Достаточно высокая компетентность проявлена детьми с сахарным диабетом 1-го типа с неодинаковой длительностью заболевания в вопросах: места инъекций инсулина (от 85,1 до 96,0% школьников различных типологических групп владеют полной информацией); о необходимости формирования кожной складки перед инъекцией полагают от 91,4 до 96,6% детей с разным стажем заболевания; от 70,3 до 89,7% опрошенных детей осведомлены, что инсулин вводиться в подкожную ткань (рис. 2). О рекомендации замены иглы на шприц-ручке 1 раз в день знают: 66,6% школьников со стажем заболевания 1-3 года; 66,2% — 4-7 лет; 57,6% со стажем более 7 лет. По данным анкетирования установлено, что с продолжительностью диабета частота смены игл снижается.

Меняют иглу 1 раз в день: 52,6% детей I группы, половина анкетируемых II группы, 36,5% исследуемых III группы (р=0,02).

Выявлен низкий удельный вес правильных и полных ответов об основных характеристиках инсулина короткого действия у детей с разным стажем сахарного диабета и составляет от 11,1 до 22,7% опрошенных.

Совершенно справедливо утверждают, что пациентам с сахарным диабетом физическая нагрузка необходима: 80,9% детей младшего школьного возраста (73,9% мальчиков и 89,4% девочек) и 90,5% детей среднего школьного возраста (90,1%, 90,9% соответственно). Примерно одинаковая доля детей (88-90%) вне зависимости от стажа заболевания согласна с этим утверждением. Однако, регулярно посещают спортивные секции только 42,8% детей 7-10 лет (из них 52,1% мальчики, 31,5% девочки, р=0,04), а также 42,2% детей от 11 до 14 лет (из них 50,6% составляют мальчики и 35,3% девочки, р=0,04).

Существуют статистически достоверные различия между возрастными группами (р=0,01) в информированности школьников 7-10 лет о возможных причинах наступления гипогликемии, а именно 34,7% мальчиков и только 5,2% девочек в полной мере осведомлены в данном вопросе (р=0,01). Что касается детей старшего возраста, то достаточный уровень знаний показали 41,9% мальчиков и 37,3% девочек. Обнаружена прямая положительная корреляционная взаимосвязь между возрастом ребенка, стажем заболевания и количеством симптомов гипогликемии, наблюдаемых детьми у себя (г=0,288; р=0,000005), (г=0,158; р=0,016).

Структура ответов о систематичности ведения дневника самоконтроля в зависимости от стажа заболевания и пола, %.

Наличие необходимых знаний о ежедневном уходе за стопами, правильному подбору обуви, поможет в дальнейшем снизить риск развития диабетической стопы, ампутации. Однако в результате полученных данных выявлен низкий уровень осведомленности пациентов в данном вопросе. Только 9,5% младших школьников (13,0% лиц мужского пола и ^ 5,2% женского), а также 28,8% школьников среднего звена (17,0% и 38,3% соответственно р=0,003) перечислили необходимые меры по уходу за ногами (р=0,004). Наблюдаются половые различия в знаниях по данной проблеме среди детей с разной длительностью сахарного диабета. Причем, если доля достаточно информированных детей с ростом стажа заболевания существенно не изменяется, то доля девочек, интересующихся этим вопросом, растет: 26,5% при стаже 1-3 года, 31,8% при стаже 4-7 лет и 48,0% при длительности болезни более 7 лет, а мальчиков — падает: 25,5%, 10,0% и 7,4% соответственно.

При анализе данных, характеризующих поведение исследуемых, связанное с диабетом, установлено, что в возрастной группе 7-10 лет постоянное ведение дневника присуще 36,1% мальчиков и 47,3% девочек, в группе детей 11-14 лет 27,1% и 28,2% соответственно. Остальная часть детей отметила, что ведет дневник не постоянно. Необходимо отметить, что с длительностью заболевания снижается доля детей постоянно ведущих дневник самоконтроля: около 42,0% пациентов I группы, 28,3% — II группы, 13,4% — III группы (р=0,04-0,006) (рис. 3).

На вопрос о частоте измерений уровня сахара крови для контроля диабета большинство пациентов выбрали ответ «не менее 4-6 раз в день»: в 92,8% и 95,5% случаев дети 7-10 лет и 11-14 лет соответственно. Среди школьников со стажем 1-3 года доля ответа составляет 84,4%, со стажем 4-7 лет -91,8%, более 7 лет — 92,3% (р>0,05). Проводят измерения сахара крови от 4 до 6 раз в день только 35,1% опрошенных больных.

Таким образом, исследование уровня знаний по управлению заболеванием показало, что у детей со стажем сахарного диабета более 1 года зарегистрирована недостаточная информированность по вопросам: выбора углеводсодержащих продуктов; возможных причин наступления гипогликемии; основных правил ухода за стопами; характеристик инсулина короткого действия. Необходимо отметить, что существуют противоречия уровня знаний и их практической реализации. Навыки самоконтроля диабета, а именно, постоянное ведение дневника и частота измерений глюкозы крови, присущи не всем пациентам.

Для повышения уровня знаний и навыков саморегуляции ^ диабета нами была разработана и внедрена программа обучения детей 7-14 лет медицинскими сестрами. Программа включает занятия по темам, находящимся, по нашему мнению, в компетенции специально подготовленных медсестер: «Что такое диабет?», «Планирование питания при сахарном диабете 1-го типа», «Техника введения инсулина», «Гипогликемия», «Гипергликемия», «Уход за ногами при сахарном диабете», «Физическая нагрузка при диабете», «Диабет и зубы», «Отдых и путешествия».

С 2005 года студенты 5-го курса факультета ВСО в ходе организационного эксперимента проводят обучение детей с впервые выявленным сахарным диабетом и их родителей в «Школе диабета», проходящей в пансионатах Нижегородской области.

При изучении эффективности обучения, достоверно установлено повышение уровня знаний, а также навыков измерения сахара крови, корректировки дозы инсулина при физических нагрузках, расчета хлебных единиц в рационе питания во ^ всех возрастных группах (р i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Резюмируя все вышеизложенное, необходимо отметить, что у детей с СД 1-го типа, выявлен недостаточный уровень знаний по вопросам саморегуляции диабета, а также применения имеющихся знаний на практике. Для повышения информированности пациентов разработана и внедрена программа обучения специально подготовленным сестринским персоналом. Эффективность программы доказана повышением уровня знаний и показателей гликированного гемоглобина у прошедших обучение детей и подростков.

1. Касаткина Э.П., Сивоус Г.И., Очирова Э.А. Профилактика хронических осложнений сахарного диабета у детей и подростков. Сахарный диабет. 2003. № 4. С. 9-12.

2. Chisholm V. The adjustment to diabetes of school-age children with psychological adjustment problems. Br J Health Psychol. 2003. № 8 (3). Р. 335-358.

3. Петеркова В.А., Ширяева Т.Ю., Кураева Т.Л. Динамика заболеваемости и распространенности СД 1 типа у детей в России. Достижения науки — в практику детского эндокринолога: материалы III Всероссийской научно-практической конференции. 2005. Москва. С. 46-47.

4. Silink M. Childhood diabetes: a global perspective. Horm Res. 2002. № 57. Р. 1-5.

5. Бондаренко С.М., Смирнов В.В., Даниленко О.В. и др. Особенности внутренней картины болезни у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1-го типа. Педиатрия. 2006. № 4. С. 22-27.

6. Бергер Е.Г. Самоконтроль сахарного диабета — одно из главных орудий в борьбе с его осложнениями. Ремедиум Приволжье. 2006. № 10. С. 36-37.

7. Воробьева В.А., Азова Е.А., Колбасина Е.В. и др. Особенности сахарного диабета у детей и подростков в Нижегородском регионе по результатам медико-социального анкетирования. Вопросы современной педиатрии. 2006. № 5. С. 114.

источник

Качество медицинской помощи, оказываемой детям с сахарным диабетом 1-го типа Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Дедов И.И., Петеркова В.А., Карпушкина А.В., Вартапетова Н.В., Швабский О.Р., Старовойтов М.Л., Башнина Е.Б., Витебская А.В., Дедюкина Е.С., Малиевский О.А., Михайлова Е.Г., Самойлова Ю.Г., Филимонова А.Ю., Храмова Е.Б., Панкратова М.С., Окороков П.Л., Чугунов И.С., Созаева Л.С.

Представлены результаты исследования качества медицинской помощи детям с сахарным диабетом 1-го типа в 6 регионах РФ. Исследование проведено с целью повышения качества и доступности медицинской помощи детям с эндокринными заболеваниями в рамках программы «Альфа-Эндо».

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Дедов И.И., Петеркова В.А., Карпушкина А.В., Вартапетова Н.В., Швабский О.Р., Старовойтов М.Л., Башнина Е.Б., Витебская А.В., Дедюкина Е.С., Малиевский О.А., Михайлова Е.Г., Самойлова Ю.Г., Филимонова А.Ю., Храмова Е.Б., Панкратова М.С., Окороков П.Л., Чугунов И.С., Созаева Л.С.,

The quality of medical a >This paper reports the results of the study designed to estimate the quality of medical a >type 1 diabetes mellitus in six regions of the Russian Federation. The primary objective of the study was to improve the quality and to enhance the availability of the medical assistance for the children suffering from endocrine diseases in the framework of the “Alpha-Endo” program

Текст научной работы на тему «Качество медицинской помощи, оказываемой детям с сахарным диабетом 1-го типа»

Качество медицинской помощи, оказываемой детям с сахарным диабетом 1-го типа

Акад. РАН И.И. ДЕДОВ1, член-корр. РАН В.А. ПЕТЕРКОВА1, д.м.н.А.В. КАРПУШКИНА*2, д.м.н. Н.В. ВАРТАПЕТОВА3, О.Р. ШВАБСКИЙ3, М.Л. СТАРОВОЙТОВ3, д.м.н. Е.Б. БАШНИНА4, к.м.н. А.В. ВИТЕБСКАЯ5, Е.С. ДЕДЮКИНА6, д.м.н. О.А. МАЛИЕВСКИЙ7, к.м.н. Е.Г. МИХАЙЛОВА8, д.м.н. Ю.Г. САМОЙЛОВА9, к.м.н. А.Ю. ФИЛИМОНОВА10, д.м.н. Е.Б. ХРАМОВА11, к.м.н. М.С. ПАНКРАТОВА1, к.м.н. П.Л. ОКОРОКОВ1, И.С. ЧУГУНОВ1, Л.С. СОЗАЕВА1

1ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва, Россия; 2Фонд поддержки и развития филантропии «КАФ», Москва, Россия; 3Институт здоровья семьи, Москва, Россия; 4ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия; 5ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Россия; 6ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, Башкортостан, Россия; 7ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», Самара, Россия; 8ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет», Томск, Россия; 9ГУЗ «Рязанская областная детская клиническая больница им. Н.В. Дмитриевой», Рязань, Россия; «Департамент здравоохранения Тюменской области, Тюмень, Россия; 11ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет», Тюмень, Россия

Представлены результаты исследования качества медицинской помощи детям с сахарным диабетом 1-го типа в 6 регионах РФ. Исследование проведено с целью повышения качества и доступности медицинской помощи детям с эндокринными заболеваниями в рамках программы «Альфа-Эндо».

Ключевые слова: качество медицинской помощи, сахарный диабет 1-го типа, «Альфа-Эндо», Фонд КАФ.

The quality of medical aid provided to the children with type 1 diabetes mellitus

I.I. DEDOV1, V.A. PETERKOVA1, A.V. KARPUSHKINA*2, N.V. VARTAPETOVA3, O.R. SHVABSKIY3, M.L. STAROVOYTOV3, E.B. BASHNINA4, A.V. VITEBSKAYA5, E.S. DEDYUKINA6, O.A. MALIEVSKIY7, E.G. MIKHAYLOVA8, YU.G. SAMOYLOVA9, A.Y. FILIMONOVA10, E.B. KHRAMOVA11, M.S. PANKRATOVA1, P.L. OKOROKOV1, I.S. CHUGUNOV1, L.S. SOZAEVA1

Endocrinology Research Centre, Moscow, Russia; 2Charities Aid Foundation, Moscow, Russia; 3Family Health Institute, Moscow, Russia; 4North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia; 5Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia; 6Bashkortostan State Medical University, Ufa, Russia; 7Samara State Medical University, Samara, Russia; 8Siberian State Medical University, Tomsk, Russia; 9Ryazan Regional Children Hospital, Ryazan, Russia; 10Tyumen Region Healthcare Department, Tyumen, Russia;11Tyumen State Medical University, Tyumen, Russia

This paper reports the results of the study designed to estimate the quality of medical aid provided to the children with type 1 diabetes mellitus in six regions of the Russian Federation. The primary objective of the study was to improve the quality and to enhance the availability of the medical assistance for the children suffering from endocrine diseases in the framework of the «Alpha-Endo» program.

Keywords: quality of medical assistance, type 1 diabetes mellitus, «Alpha-Endo», Charities Aid Foundation (CAF)

Повышение качества медицинской помощи — актуальная задача здравоохранения Российской федерации. Согласно Федеральному закону №323-ФЗ от 21.11.11 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», обеспечение доступности и качества медицинской помощи является одним из основополагающих принципов охраны здоровья населения. Качество медицинской помощи — это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Повышение качества и доступности медицинской помощи детям с эндокринными заболеваниями — основная цель программы «Альфа-Эндо».

© Коллектив авторов, 2015 ПРОБЛЕМЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ, 4, 2015

Программа осуществляется Фондом поддержки и развития филантропии «КАФ» (далее — Фонд КАФ) при финансовой поддержке «Альфа-Групп». Основной партнер программы — ФГБУ «Эндокринологический научный центр» (далее — ЭНЦ) Минздрава России.

Цель исследования — определить необходимые стратегии повышения качества медицинской помощи детям с эндокринными заболеваниями.

Исследование осуществлено благодаря сотрудничеству государственных и негосударственных организаций — АНО «Информационно-исследовательский институт здоровья семьи», ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, ФГБУ «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (да-

лее — Первый МГМУ им. И.М. Сеченова) и Фонда КАФ. Важность участия общественных и социально ориентированных некоммерческих организаций в независимой оценке качества работы учреждений, оказывающих социальные услуги, отмечается в Указе Президента Российской Федерации №597 от 7 мая 2012 г. «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики».

Исследование может быть отнесено к особому типу — аудиту медицинской помощи. Клинический аудит — хорошо спланированное исследование, в котором оцениваются ресурсы, процесс и результаты медицинской помощи, с целью улучшения качества медицинской помощи [1—5].

Оцениваемые ресурсы включают: материальные ресурсы (оборудование, оснащение, медикаменты и т.п.); интеллектуальные ресурсы (профессиональные компетенции, система подготовки специалистов, методическая база, информационные системы и др.) и численный кадровый потенциал.

Дедов И.И. — акад. РАН, дир. ФГБУ ЭНЦ, гл. эндокринолог МЗ РФ;

Петеркова В.А. — член-корр. РАН, дир. Института детской эндокринологии ЭНЦ, зам. дир. ЭНЦ по научной работе, гл. детский эндокринолог МЗ РФ;

Карпушкина А.В. — д.м.н., рук. программы «Альфа-Эндо» Фонда КАФ

Вартапетова Н.В. — д.м.н., дир. Института здоровья семьи.; Швабский О.Р. — совет. по клин. вопросам Института здоровья семьи;

Старовойтов М. Л. — консультант-аналитик Института здоровья семьи;

Витебская А.В. — к.м.н., зав. детским эндокринологическим

отделением Университетской детской клинической больницы

ПервогоМГМУ им. И.М. Сеченова;

Малиевский О.А. — д.м.н., гл. детский эндокринолог МЗ

Республики Башкортостан, д.м.н., проф. каф. госпитальной

педиатрии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный

медицинский университет» МЗ России;

Башнина ЕБ. — д.м.н., проф. каф. эндокринологии

им. академика В.Г. Баранова Северо-Западного

государственного медицинского университета

им. И.И. Мечникова, гл. детский эндокринолог Комитета по

здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга;

Самойлова Ю.Г. — д.м.н., проф. каф. эндокринологии и

диабетологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России;

Дедюкина Е.С. — нач. отд. развития медицинской помощи детям

и службы родовспоможения Департамента здравоохранения

Храмова Е.Б. — д.м.н., зав. каф. детских болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава РФ, гл. детский эндокринолог Департамента здравоохранения Тюменской области;

Филимонова А.Ю. — к.м.н., зав. педиатр. отд. ГУЗ РОДКБ им. Н.В. Дмитриевой, гл. внешт. детский эндокринолог МЗ Рязанской области;

Михайлова Е.Г. — к.м.н., зав. отд. эндокринологии ГБУЗ СО СДГКБ № 1 имени Н.Н. Ивановой, гл. внешт. детский эндокринолог МЗ Самарской области, доц. каф. педиатрии ИПО ВПО ГБОУ СамГМУ; Панкратова М.С. — к.м.н., ст.н.с. ФГБУ ЭНЦ; Окороков ПЛ. — к.м.н., н.с. ФГБУ ЭНЦ; Созаева Л.С. — асп. ФГБУ ЭНЦ; Чугунов И.С. — н.с. ФГБУ ЭНЦ

Под процессом понимается оказание и получение медицинской помощи, например используемые медицинские практики, обращаемость в медицинские учреждения и организационные аспекты.

Результат — это качественно или количественно выраженное воздействие, которое система здравоохранения оказывает на здоровье пациентов. Оценка результата включает как основные показатели, такие как качество жизни, заболеваемость (в том числе развитие осложнений основного заболевания), инвалидность и смертность, так и промежуточные показатели (достижение определенных целевых клинических индикаторов, приверженность пациентов к выполнению медицинских рекомендаций и т.п.).

Протокол обсужден с федеральными и региональными экспертами. Все материалы исследования предварительно протестированы.

В табл. 1 указаны материалы и методы исследования «Альфа-Эндо». Аудит включал опрос 221 родителя детей с сахарным диабетом 1-го типа (СД1), анализ 224 историй болезни, интервью с 131 врачом, оценка 45 медицинских организаций в 6 регионах. Средний возраст детей с СД1, родители которых были опрошены по поводу заболевания ребенка, составил 10 лет (от 2 до 18 лет), средняя длительность СД1 — около 4 лет (от 1 года до 14 лет), примерно 60% — девочки.

Отбор родителей для участия в интервью осуществлялся в соответствии с протоколом исследования. Для включения родителей в исследование использовались следующие критерии:

Читайте также:  Чем и как можно поддержать поджелудочную железу при сахарном диабете

— наличие ребенка в возрасте от 1 года до 18 лет с СД1, установленным не менее чем за 1 год до начала исследования;

— обратившиеся за любой медицинской помощью во время проведения исследования (за выпиской рецепта, плановой или стационарной медицинской помощью);

— степень родства — мать или отец/опекун, постоянно проживающий/-ая с ребенком (предпочтительно матери, которые обычно в большей степени осуществляют уход за детьми);

— добровольно согласившиеся отвечать на вопросы исследования;

— граждане РФ, постоянно проживающие в регионе исследования, не менее 30% — из районных центров, небольших городов или сел.

Опрос проводился специально подготовленными интервьюерами — региональными медицинскими работниками, не задействованными непосредственно в оказании помощи ребенку, родители которого участвовали в исследовании. Более 10% интервью с родителями было проведено экспертами во время их визитов в регионы. Не было отмечено существенного различия между результатами опросов,

Таблица 1. Объем исследования

Анализ медицинской статистики (заполненные карты)

Интервью с медицинскими работниками, оказывающими помощь детям с эндокринными заболеваниями (заполненные анкеты)

Изучение амбулаторных карт, отобранных методом случайной выборки, внешними экспертами во время визитов (заполненные карты)

Данные официальной региональной статистики за 2013 г., предоставленные координаторами исследования Опрошены:

детских эндокринологов — 48; участковых педиатров — 83 Проанализировано:

амбулаторных карт пациентов с СД1 — 224

Республика Башкортостан Рязанская область Самарская область Санкт-Петербург Томская область Тюменская область Всего

Опрос родителей детей, больных СД1

Число медицинских организаций, в которых проводился опрос родителей

Число опрошенных родителей

Оценка медицинских организаций Республика Башкортостан (Уфа и Стерлитамак) Рязанская область (Рязань, Скопин и Новомичуринск) Самарская область (Самара, Тольятти и Чапаевск) Санкт-Петербург Томская область (Томск)

Тюменская область (Тюмень, Заводоуковск и Ялуторовск) Всего

проведенных региональными специалистами и членами экспертных групп.

Обработка и анализ статистических данных проводились в программах SPSS v.14.0 и MSExcel 2007. Оценка наличия взаимосвязей и степеней различия между различными группами респондентов в каждом случае проводилась с помощью критерия хи-квадрат. Выбор критического уровня значимости (р=0,025) основывался на объеме выборки (более 200, но менее 500 респондентов). С целью доказательства статистической значимости различий между двумя группами респондентов для каждого случая была сформулирована «нулевая гипотеза» (Н0), предполагающая, что таковые различия отсутствуют. Проверка гипотезы проводилась с помощью расчета критерия соответствия х2. Полученная величина х2 сравнивалась с табличной величиной (таблица критических точек распределения Пирсона «хи-квадрат»). Для того чтобы опровергнуть «нулевую гипотезу», вычисленный критерий соответствия должен равняться или быть больше табличного (критического) значения х2 при уровне значимости (а=0,025), что дает основание опровергнуть «нулевую гипотезу» и говорить о наличии взаимосвязи между исследуемыми событиями.

В исследовании использованы стандартные международные требования к получению, хранению и анализу информации. Протокол и все другие

материалы исследования были одобрены этическим комитетом ЭНЦ.

В табл. 2 приведена статистическая информация о пациентах с СД1, полученная из регионов и на основании регистра детей с СД, который ведется в ЭНЦ. Всего в регионах исследования проживают 3389 детей с СД1, что превышает 10% от общего числа детей с СД1 в РФ. Регионы, принявшие участие в исследовании, различаются между собой в демографическом, социально-экономическом и географическом положении. Возможно, это влияет на различия средних показателей заболеваемости и распространенности СД1 у детей. В 2 из 6 регионов, участвовавших в исследовании, заболеваемость и распространенность СД1 значительно превышает среднероссийские аналогичные показатели (13,2 и 72,4 на 100 тыс. детей в возрасте от 0 до 15 лет соответственно).

Система помощи детям с СД1 во всех регионах организована в соответствии с порядком оказания медицинской помощи детям с эндокринной патологией. Амбулаторная помощь оказывается в поликлиниках, областных диабетических центрах или диспансерах. Стационарная помощь оказывается в эндокринологических отделениях или на койках эн-

Таблица 2. Число детей с СД1 в регионах исследования

Показатель/регионы Республика Башкортостан Рязанская область Самарская область Санкт-Петербург Томская область Тюменская область

Число детей в регионе в возрасте до 18 лет* 884 200 186 300 547 063 832 000 343 042 278 885

Число детей с СД1 в регионе в возрасте до18 лет* 680 167 825 1265 178 274

Распространенность СД1 типа на 100 тыс. (от 0 до 15 лет)** 60,5 57,6 109,8 135,9 62,6 52,8

Заболеваемость на 100 тыс. (от 0 до 15 лет) ** 9,1 10,8 18,9 23,2 12,6 12,9

Примечание. *— данные предоставлены регионами; ** — данные из регистра ЭНЦ.

докринологического профиля, входящих в состав педиатрических отделений на базе областных или городских больниц. Детские эндокринологические койки в регионах могут быть использованы для госпитализации пациентов с любой эндокринной патологией, в том числе с СД. Обеспеченность стационарными эндокринологическими койками детского населения в регионах составила от 4,5 до 10,8 на 100 тыс.

Для оценки обеспеченности стационарными койками пациентов с СД1 было рассчитано отношение количества детей в регионе, приходящихся на одну койку круглосуточного пребывания. Этот показатель составил одно койко-место на 6—30 больных СД1, в среднем — 17. Большинство детей и подростков с СД1 поступают в стационар ежегодно. При первичной постановке диагноза госпитализируются 100% пациентов. Большинство больных с длительным течением СД направляются на госпитализацию в основном для обследования и/или коррекции терапии, а не по тяжести состояния. Интересно отметить, что количество госпитализаций одного пациента в год не зависит от обеспеченности койками пациентов с СД1.

Педиатры и детские эндокринологи — одни из самых востребованных медицинских специальностей. Во всех без исключения регионах организаторы здравоохранения сетовали на нехватку этих специалистов. В абсолютных цифрах количество врачей-эндокринологов варьировало в регионах от 9 до 52. Зафиксирована более чем 4-кратная разница по числу пациентов с СД1, приходящихся на одного врача-эндокринолога, между субъектами РФ, от 10 до 45 пациентов с СД1 на одного врача.

Кроме дефицита кадров, существуют проблемы с присвоением категории специалистам. Экзамен на квалификационную категорию преследует цель стимулировать рост квалификации специалиста, улучшать подбор, расстановку и использование кадров в системе здравоохранения РФ, повышать персональную ответственность за выполнение профессиональных и должностных обязанностей [6].

Квалификационной категории нет у половины опрошенных педиатров и детских эндокринологов. Наиболее частой причиной отсутствия категории среди врачей был возраст: среди эндокринологов — молодой возраст и небольшой стаж работы, среди педиатров, напротив, — предпенсионный и пенсионный возраст.

Почти 80% педиатров подтвердили обучение по вопросам детской эндокринологии, из них 2/3 — в течение последних 5 лет, в основном в рамках сертификационных циклов. Около 40% педиатров сообщили о совместных с эндокринологами мероприятиях (конференции, семинары, совещания) в течение последнего года. Менее половины педиатров (42%) считают свои знания по детской эндокринологии достаточными. Большинство (84%) нуждаются в дополнительных знаниях по этой специальности. Почти все участковые педиатры имеют на своем участке минимум одного пациента с СД1. Практически все врачи с большим стажем работы имели таких пациентов за время своей деятельности.

Не вызывает сомнений важность психологической поддержки пациентов. Однако ни в одном из стационаров не было обнаружено медицинских психологов, подготовленных к работе с пациентами детских эндокринологических отделений, в том числе больных СД1 и ожирением.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Во всех регионах оценивались возможности лабораторной и инструментальной диагностики, предоставляемой больным с эндокринными заболеваниями бесплатно в соответствии с законодательством.

В целом ситуация с доступностью лабораторно-инструментального обследования в регионах очень хорошая. В стационарах есть постоянная возможность исследования КЩС и уровня электролитов, проведения ЭКГ и УЗИ.

Заслуживает положительной оценки и высокий уровень доступности лабораторных исследований, наиболее востребованных для диагностики эндокринных заболеваний, — перорального глюкозото-лерантного теста, исследования кетонов в моче и

Таблица 3. Доступность лабораторного обследования (%)

Лабораторное обследование Доля врачей, подтвердивших доступность бесплатного обследования

Глюкозотолерантный тест 96,8

Гликированный гемоглобин 86,7

Кетоновые тела в моче 93,5

Кетоновые тела в крови 58,1

Антитела к ТПО, антитела к ТГ 87,1

Кортизол в суточной моче 32,3

Метанефрины в суточной моче 10

КЩС крови (в стационаре) 100

Электролиты крови (в стацио-

гликированного гемоглобина. Однако недостаточно доступны исследования микроальбуминурии и кетоновых тел в крови, а также расширенного гормонального профиля, что, возможно, вынуждает пациентов обращаться для обследования в коммерческие медицинские структуры.

Обеспечение лекарствами, средствами для контроля сахара крови, расходными материалами

Большим достижением работы эндокринологической службы является отсутствие проблем с назначением детям аналогов инсулина. Во всех 6 регионах дети получают эти препараты бесплатно.

Растет число пациентов, использующих высокоэффективные современные методы доставки инсулина — инсулиновые помпы. Официальные данные о доле детей, находящихся на помповой инсулино-терапии, составляют от 21 до 47%, в среднем — ‘/3 детей с СД. Для обеспечения больных помпами в регионах используются различные подходы к финансированию: как за счет бюджета (на средства ОМС), так и за счет благотворительных фондов, частных жертвователей и т.д.

Организация обеспечения пациентов лекарствами и расходными материалами имеет некоторые

проблемы. Нередко рецепты на инсулины выписываются в детской поликлинике участковым педиатром, получают инсулины, тест-полоски и иглы для шприц-ручек пациенты у врача-эндокринолога, а другие «расходники» — на третьем месте. В настоящее время нет возможности такой организации работы, чтобы все необходимое выписывалось и выдавалось в одном месте.

Более половины врачей (69 %) признали наличие проблем с получением бесплатных расходных материалов для измерения сахара крови и введения инсулина, особенно беспокоит недостаточное количество тест-полосок для глюкометров.

Обучение пациентов и их ближайших родственников является важнейшим компонентом медицинской помощи при СД1. Эффективное обучение, помимо формирования практических навыков (мониторинг сахара в крови, введение и расчет дозы инсулина, соблюдение диеты, формирование здорового образа жизни), позволяет оказать психологическую поддержку, объединить людей с общими проблемами, что особенно важно в первый год после постановки диагноза. Для обучения используются методы как индивидуального, так и коллективного консультирования — в школах диабета. Эффективность обучения возрастает в том случае, если школу диабета проводят хорошо подготовленные медработники, в том числе медицинские сестры. Необходимо наличие помещения, специально подготовленного для проведения занятий и полностью укомплектованного наглядными пособиями и демонстрационным оборудованием. Важно отметить, что школы диабета организованы во всех регионах при каждом стационаре.

Оказание медицинской помощи

Анализ диспансерного наблюдения детей с СД1 проводился по данным, полученным из амбулаторных карт пациентов и опроса врачей.

В табл. 4 перечислены медицинские услуги, оказываемые ребенку с СД1 по данным амбулаторных карт. Большинство карт содержит информацию о росте и массе тела пациентов, однако только в половине из них были заполнены формы с антропометрическими кривыми. Индекс массы тела ребенка был определен только у половины детей.

В амбулаторных картах ‘/3 детей с СД1 отсутствуют данные об артериальном давлении; в 40% амбулаторных карт детей не было результатов оценки полового развития.

Согласно нормативным требованиям, определение гликированного гемоглобина (НЬА1с) у больных СД1 необходимо проводить 4 раза в год. По данным амбулаторных карт, уровень гликированного гемо-

Таблица 4. Диспансерное наблюдение ребенка с СД1, по данным амбулаторных карт (%)

Показатель Наличие в картах

Измерение роста ежегодно 97,3

Измерение массы тела ежегодно 98,2

Кривая роста (заполненная) 46,9

Кривая массы тела (заполненная) 32,6

Кривая ИМТ (заполненная) 23,2

Измерение АД ежегодно 70,5

Оценка полового развития по шкале Таннера 69,2

Измерение гликированного гемоглобина:

Осмотр офтальмологом ежегодно 92,4

Офтальмоскопия при условии расширенного

Осмотр неврологом ежегодно 91,1

Осмотр с оценкой всех видов чувствительно-

Электромиографическое исследование 26,8

глобина определяется каждые 3 мес у 20% детей, 1 раз в полгода — у 37%.

Примерно половина родителей сказали, что они с ребенком посещают эндокринолога ежемесячно, 23% — 1 раз в квартал, 28% — 1 раз в полгода и реже. Частоту посещения врача-эндокринолога во многом определяет необходимость получения рецепта. Во время интервью многие пациенты высказывали пожелание о выписке рецептов на более длительные периоды (хотя бы на 3 мес). Анализ анкет опроса родителей показал, что в 49% случаев рецепт на инсулин выписывает врач-эндокринолог, в 48% — участковый педиатр, 3% респондентов дали другой ответ.

Большинство врачей-эндокринологов, работающих в государственных и муниципальных медицинских организациях, безвозмездно консультируют родителей наблюдающихся у них детей с СД1 по собственному мобильному телефону. Семьдесят четыре процента родителей пользуются этой консультативной возможностью. Дополнительного финансового поощрения за информационную поддержку и мобильную связь эндокринологи не получают. Четыре процента родителей сообщили об использовании горячей линии — круглосуточной консультативной помощи в стационаре. Девятнадцать процентов родителей сказали, что нет возможности получить экстренную консультацию по вопросам, связанным с СД1.

Важным источником информации о течении заболевания является дневник самоконтроля пациен-

та с СД1. Ведут дневник 76% опрошенных родителей, из них 79% сообщили, что дневник проверяется эндокринологом на каждом приеме. Почти все эндокринологи (96%) говорили в интервью с экспертами, что они проверяют дневники самоконтроля на каждом приеме.

Доступность на бесплатной основе важных лабораторных исследований для детей с СД1 (глики-рованного гемоглобина, микроальбуминурии, кетоновых тел в моче и крови) подтвердили 90% опрошенных родителей. Менее 10% упомянули проблемы с этими анализами.

Родители сообщили о проблемах с получением консультаций офтальмолога (22%), невропатолога (26%) и детских эндокринологов (24%). Наиболее часто были указаны следующие проблемы: трудности с записью к врачу, большие очереди, длительность ожидания приема, что особенно трудно для пациентов, приехавших издалека.

В большинстве медицинских учреждений как в стационарах, так и поликлиниках есть психологи, но ни один из этих специалистов не имеет подготовки по специфике оказания помощи больным с СД. Более половины детей с СД1 и их родителей (55%) никогда не получали консультацию психолога. Большинство родителей (82%) говорили о том, что им и их детям особенно остро не хватало профессиональной психологической поддержки вскоре после постановки диагноза и во время первой госпитализации.

Все опрошенные родители подтвердили, что их дети получают инсулины бесплатно. Более 70% родителей не вспомнили ни одного случая, когда возникали бы проблемы с получением инсулина. На однократные проблемы с инсулином указали 16% родителей, на частые — 7%, только в одном случае родители сказали, что проблемы с получением бесплатного инсулина возникают постоянно.

Почти все дети и подростки с СД1 (98%) получают наилучшие препараты инсулина — его аналоги короткого и длительного действия. Частота назначения аналогов инсулина по результатам опроса родителей пациентов представлена на рис. 1.

Большинству детей инсулин вводится с помощью шприц-ручек, трети детей этот препарат вводится с помощью инсулиновой помпы. Некоторым пациентам, использующим помпу, этот способ введения препарата периодически заменяется на введение инсулина с помощью шприц-ручки. Менее 4% упомянули, что используют шприцы. Используемые средства для введения инсулина показаны на рис. 2.

Бесплатное получение шприц-ручек или шприцов подтвердили все родители, иглы к ручкам получают бесплатно 70%. Половина родителей сказали, что у них никогда не было проблем с бесплатным получением игл. Следует отметить, что многие ро-

Инсулины длительного действия

Рис. 1. Использование инсулинов длительного и короткого действия, %.

Рис. 2. Средства, используемые для введения инсулина, %.

дители указывали на низкое качество игл у некоторых производителей.

Опрос родителей относительно помповой инсу-линотерапии показал, что 63% пациентов получили помпу бесплатно, и 40% получают бесплатно расходные материалы к инсулиновой помпе.

Более ‘/3 родителей сказали, что испытывают трудности при использовании инсулиновой помпы, в основном связанные с техническими проблемами и отсутствием расходных материалов. Некоторые родители признали недостаточность своих знаний о том, как использовать помпу, а часть детей испытывают стеснение при использовании помпы в присутствии посторонних. Немногим менее половины родителей (43%) сообщили, что обращались на «горячую линию» для устранения технических трудностей, связанных с использованием помпы.

Для мониторинга углеводного обмена необходим глюкометр и достаточное количество тест-

полосок. Все пациенты подтвердили наличие индивидуальных глюкометров, которые были выданы бесплатно. В связи с тем, что тест-полоски выдаются к разным аппаратам, большинство респондентов имеют два глюкометра и больше.

Почти все пациенты (91%) получают тест-полоски к глюкометрам бесплатно, но больше половины родителей считают выдаваемое количество полосок недостаточным. Половина родителей сказали, что их детям в месяц выдается 100 и более тест-полосок. При этом пациенты не знают регламентируемое количество «расходников», которые выдаются бесплатно. Полезно, чтобы врачи разъясняли родителям доступное число тест-полосок и игл, обсуждали существующие возможности их получения. Примерно 40% указали на периодические проблемы с получением бесплатных тест-полосок.

У более 85% детей глюкоза в крови измеряется в течение дня 4 раза и более. Примерно 14% измеряют глюкозу крови только 1—3 раза в день.

Как отмечено выше, показатели гликирован-ного гемоглобина являются в настоящее время наиболее значимыми для оценки контроля СД у детей, и поэтому они вынесены в отдельный подраздел отчета.

По мнению родителей детей с СД1, определение гликированного гемоглобина доступно всем вне зависимости от места жительства. Большинство родителей (92%) подтвердили, что данное исследование проводится бесплатно.

Интересно сопоставить регулярность измерения гликированного гемоглобина по данным опроса родителей и информацию, полученную из амбулаторных карт. На основе этих двух источников информации можно утверждать, что ежегодное определение гликированного гемоглобина (хотя бы 1 раз в год) происходит почти у всех детей. Более половины

Рис. 3. Качество помощи детям с СД1, %.

Таблица 5. Частота определения гликированного гемоглобина

по данным амбулаторных карт и интервью родителей пациентов

Гликированный гемогло- 38 44

Таблица 6. Основные источники информации о СД1 для родите-

Источник информации Доля ответов

Консультации врача-эндокринолога 90,5

Специальная литература для пациентов 42,5

Научная литература, учебники 19

Сообщество пациентов, больных СД1 10

Консультации врача-педиатра 7,2

Информационные стенды, бюллетени в ме-

дицинских организациях 4,5

Консультации медсестры 1,8

родителей сообщили, что у их детей измеряется гли-кированный гемоглобин каждые 3 мес (табл. 5). По данным амбулаторных карт, частота проведения этого анализа значительно реже.

Основными источниками информации о СД1 для родителей пациентов являются врачи-эндокринологи, Интернет, школа диабета и специальная литература (табл. 6).

Самый главный источник информации для родителей — детский эндокринолог. Пациенты практически не надеются получить информацию от участкового педиатра. Неоднократно во время интервью с родителями детей с СД1 звучала плохо скрываемая обида на такие фразы педиатров, как: «Ну, вы столько болеете и уже лучше меня знаете про сахарный диабет» или «А что такое помпа?» и т.д.

Интернет — второй по значимости источник информации, используемый 67% родителей, преимущественно для ответов на их вопросы с помощью поисковых систем Яндекс или Google. Данный способ, с точки зрения специалистов, часто оказывается небезопасным, так как некоторые сайты содержат много рекламной, ненаучной, «на уровне слухов» информации. Пациенты и специалисты во время беседы с экспертами неоднократно высказывали потребность в создании специализированного сайта по теме СД1, который должен содержать высококачественную, современную и полезную как для специалистов, так и для пациентов информацию.

При знакомстве экспертов с работой медицинских организаций в 73% кабинетов врачей-эндокринологов и в 14% кабинетов участковых педиатров были в наличии информационные материалы о СД1, профилактике, симптомах и т.д. Эксперты обратили внимание, что некоторые материалы для пациентов содержат устаревшую или неточную информацию.

Почти все родители и дети посещают школу диабета. Большинство из них (почти 70%) — неоднократно. Одна треть пациентов посетили школу только 1 раз при первой госпитализации. Многие пациенты во время интервью указывали на необходимость организации школ диабета в поликлиниках. Во время первой госпитализации при сложном психологическом «оглушенном» состоянии, в котором находятся родители сразу после постановки диагноза, не вся информация воспринимается полноценно. Лучше запоминаются только практические советы о правилах пользования глюкометром и проведении подкожных инъекций. Часто остаются нерешенными и непонятными для пациентов вопросы об изменении дозы инсулина в разных ситуациях, возможных физических нагрузках, дополнительных введениях инсулина и т.п., которые возникают в течение года после постановки диагноза и требуют дополнительного обсуждения со специалистом.

Родители предлагали разделять детей на возрастные группы, логично считая, что методы преподавания для детей-дошкольников, учащихся младших классов и средней школы должны быть разными. Родители также считали важным разделять группы в школах диабета на «новичков» и «опыт-

ных», так как объем и содержание информации должны различаться. Предлагали чаще обновлять информацию занятий, «соответствовать времени». Пациенты высказывали пожелание уменьшить количество лекций, «больше обсуждать», «общаться на равных». Респонденты просили больше информационных печатных материалов, которые бы они могли использовать в повседневной жизни.

Родители детей с СД1 являются одним из важных источников информации для других родителей. Во всех регионах, принявших участие в исследовании, зарегистрированы общества или ассоциации родителей больных СД1, но знают о существовании таких сообществ 39%, из них 16% принимают участие в работе сообществ.

Обращает на себя внимание разница между регионами в частоте госпитализаций пациентов с впервые выявленным СД1 в состоянии кетоацидоза и комы (от 54 до 97% и от 0 до 3% соответственно). Это может быть связано с разницей в подходах к диагностике этих состояний в разных медицинских организациях. Вероятно также, что постановка диагноза «кома» или «кетоацидоз» зависит от того, в какое отделение (детское эндокринологическое или реанимационное) и в больницу какого уровня (районную, где нет профильного специалиста, или центральную со специализированным отделением) поступает ребенок с впервые выявленным СД. Кроме того, возможно, свой вклад вносят недостаточная подготовка педиатров первичного звена и географическая удаленность некоторых населенных пунктов от областных больниц, что приводит к поздней постановке диагноза СД1 (табл. 7).

Среди пациентов с известным диагнозом СД1 доля детей, госпитализированных в состоянии кето-ацидоза, была примерно одинаковой во всех регио-

нах и составила в среднем 5%. Зафиксированы лишь единичные случаи госпитализаций по поводу тяжелой гипогликемии или с диагнозом «кома».

Важным показателем контроля СД1 является частота осложнений: ретино-, нефро- и нейропа-тий. В табл. 8 представлены данные официальной статистики за 2013 г. о доле детей с этими патологиями в регионах.

Доля детей с диабетической ретинопатией составляет от 1 до 7%, нефропатией — от 1 до 10%, нейропатией — от 4 до 30%. Значительную разницу в этих показателях можно объяснить отсутствием единых критериев определения осложнений СД1. Возможно, это также объясняется разницей в качестве обследования у офтальмологов и неврологов, наличии у них специальной подготовки по диагностике осложнений СД1, специального оборудования и точного выполнения алгоритма обследования. Во время визитов врачи-эндокринологи неоднократно предъявляли претензии на качество осмотров офтальмологов и неврологов, не исключая вероятности гипердиагностики сосудистых осложнений врачами смежных специальностей.

Читайте также:  Что такое чайный гриб и чем он полезен для сахарного диабета

По данным опроса родителей, целевых показателей гликированного гемоглобина (8% и менее) при последнем измерении достигли 44% детей. По данным амбулаторных карт, такие показатели гли-кированного гемоглобина были у 38% пациентов. Таким образом, целевой показатель гликированно-го гемоглобина достигнут менее чем у половины детей с СД1. Обращало на себя внимание, что наихудшие показатели компенсации СД были у подростков в возрасте 13 лет и старше, однако достоверных различий не выявлено.

При анализе данных была выявлена зависимость уровня гликированного гемоглобина ниже 8% от двух важнейших медицинских факторов (табл. 9): ежегодного посещения детского эндокринолога с частотой посещения 1 раз в 3 мес (не больше, но и не

Таблица 7. Госпитализация детей с СД1 в 6 регионах исследования (данные предоставлены регионами)

Максимальные и минимальные

Частота госпитализаций в течение года на одного пациента с СД1 1 Доля детей, госпитализированных с диагнозом «кетоацидоз», среди детей с впервые выявленным СД1, % 69 Доля детей, госпитализированных с диагнозом «кома», среди детей с впервые выявленным СД1, % 1,4 Число детей, госпитализированных с диагнозом «кома», среди детей с ранее известным диагнозом СД1_0,2

Таблица 8. Частота осложнений сахарного диабета 1-го типа у детей (%) (данные предоставлены регионами)

Показатель Средние значения Максимальные и минимальные

Доля детей с диабетической ретинопатией 3,4 0,8—6,9

Доля детей с нефропатией 5 2—9,9

Доля детей с нейропатией 17,6 4—29,8

Таблица 9. Зависимость уровня гликированного гемоглобина менее 8% у детей с СД1 от определенных медико-социальных факторов

Достоверность Значение х2 (при р=0,025)

Посещение детского эндокринолога в течение последнего года Частота посещения детского эндокринолога 1 раз в 3 мес Измерение глюкозы в крови в домашних условиях Измерение уровня глюкозы 4—5 раз в день Измерение уровня глюкозы 6 раз в день и более

10,426, что больше критического значения 9,34840 7,683, что больше критического значения 5,02389 20,466, что больше критического значения 11,14329 8,457, что больше критического значения 5,02389 18,231, что больше критического значения 5,02389

меньше) и от ежедневного измерения уровня глюкозы с частотой 4 раза в день и более.

Не выявлена зависимость показателя гликиро-ванного гемоглобина от использования инсулино-вых помп, возможности получения экстренной консультации врача по телефону, частоты посещения школы диабета и обеспеченности расходными материалами. Однако это не снижает значимости предоставления этих видов помощи. Например, нельзя исключить, что посещение школы диабета оказывает положительное влияние на регулярность мониторинга сахара в крови, а это в свою очередь улучшает показатель гликированного гемоглобина. Требуется дальнейшее изучение зависимости основных факторов, влияющих на показатели гликированного гемоглобина (частота посещений эндокринолога и измерения уровня глюкозы в крови), от других составляющих медико-социальной помощи.

Выявлена разница между регионами и в распространенности домашнего обучения детей, больных СД1, — одним из критериев контроля СД и социальной адаптации детей. Большинство детей (89%) посещают школу или дошкольное учреждение. В 3 регионах не было зафиксировано ни одного случая домашнего обучения, при этом в 3 других этот показатель составил от 4 до 7% от числа всех детей, больных СД1.

Для оценки общей удовлетворенности качеством помощи на поликлиническом и стационарном этапе родителям детей с СД1 задавалось два последовательных вопроса: первый «Удовлетворены ли Вы помощью, оказанной вашему ребенку в поликлинике?» и второй «Посоветовали бы Вы вашим знакомым, имеющим ребенка с тем же заболеванием, обратиться в эту же поликлинику?»

Почти все родители удовлетворены стационарной помощью и посоветуют другим родителям обратиться за помощью в стационар, в котором их ребенок находился на лечении (97 и 90% соответственно). Однако удовлетворенность амбулаторной помощью ниже: 79% родителей удовлетворены помощью в поликлинике и 60% посоветуют обращаться в поликлинику, в которой оказывается помощь их детям.

На вопрос «Как бы Вы вообще оценили качество помощи детям с СД1» по 5-балльной шкале, почти

80% родителей сказали, что «хорошо» или «отлично» (рис. 3).

Исследование «Альфа-Эндо», проведенное в 6 регионах РФ, показало эффективное функционирование детской эндокринологической службы. Подавляющее большинство родителей детей с СД1 полностью удовлетворены качеством и доступностью медицинской помощи, оказываемой их детям. Важнейшими достижениями являются доступность консультаций детского эндокринолога, необходимых лабораторно-инструментальных методов обследования, средств самоконтроля уровня глюкозы крови, обеспечение всех детей с СД1 наилучшими препаратами инсулина и средствами доставки за счет государственных средств. Более ‘/3 детей обеспечены инсулиновыми помпами.

При анализе ресурсной составляющей медицинской помощи установлен дефицит кадров медицинских специалистов — детских эндокринологов и педиатров. Педиатры и детские эндокринологи — одни из самых востребованных медицинских специальностей в амбулаторном звене. Это отмечается и в государственных документах, таких как Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения» [7].

Важно отметить, что, несмотря на высокую повседневную нагрузку, детские эндокринологи во внерабочее время оказывают дополнительно консультативно-информационную помощь родителям детей с СД1 в рамках школ диабета и по мобильному телефону. Эта работа почти во всех случаях не оплачивается.

Руководителям здравоохранения регионов важно определить возможности дополнительного финансирования работы детских эндокринологов и подготовки новых специалистов. Дефицит кадров приводит к избыточным нагрузкам на персонал. Усталость и стресс негативно сказываются на отношениях врачей с пациентами и коллегами, а также повышают риск медицинских ошибок [8—10]. Кроме того, дефицит кадров не позволяет врачам проходить дополнительное обучение, совершенствовать свои знания и навыки. Это подтверждается от-

сутствием категории специалиста у большого числа детских эндокринологов.

Учитывая чрезвычайную занятость врачей, требуется разработка гибких краткосрочных эффективных проблемно-ориентированных учебных программ, в том числе на рабочих местах, для врачей смежных специальностей. Совместные обсуждения и обучение различных специалистов помогают им лучше понять общие проблемы и разработать системный подход к повышению качества и безопасности медицинской помощи. Необходимость совершенствования обучающих программ для медицинских работников для лучшего соответствия запросам общества и государства отмечена в Государственной программе Российской Федерации «Развитие здравоохранения».

Основная цель обучающих программ — внедрение клинических протоколов/рекомендаций, основанных на доказательной медицине. Это одна из самых эффективных управленческих мер для повышения качества и безопасности медицинской помощи [11]. Согласно Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», разрабатывают и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи медицинские профессиональные некоммерческие организации. Ведущими специалистами ЭНЦ в 2014 г. подготовлены «Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями», изданные и распространенные при поддержке программы «Альфа-Эндо» во всех регионах РФ. Они должны стать основой для лечения пациентов.

Для реализации клинических рекомендаций врачи должны быть полностью оснащены. Руководителям медицинских организаций необходимо улучшить оснащение кабинетов детских эндокринологов и педиатров. В поликлиниках недостаточно таблиц для оценки антропометрических показателей и полового развития детей, не хватает тонометров для измерения артериального давления с детской манжетой, орхидометров и неврологических наборов для диагностики диабетической нейропа-тии.

Общепринятыми результатами медицинской помощи детям с СД1 считаются доля детей с достижением уровня гликированного гемоглобина ниже 8%, доля детей, госпитализированных с диагнозами «кетоацидоз» и «кома», а также число пациентов с осложнениями СД1.

Согласно стандартам медицинской помощи, определение гликированного гемоглобина у больных СД необходимо проводить 4 раза в год. Такая частота выполнения теста соответствует международным стандартам и обеспечивает возможность решения основной задачи, поставленной перед эндокринологической службой: достичь высокой степе-

ни контроля заболевания, избежать развития микро- и макрососудистых осложнений, снизить смертность и увеличить среднюю продолжительность жизни больных сахарным диабетом [12]. Однако данные опроса родителей и данные амбулаторных карт показывают, что с необходимой регулярностью это исследование проводится не более чем половине пациентов, хотя оно доступно бесплатно во всех регионах. Необходимо повысить знания родителей о важности регулярного контроля гликиро-ванного гемоглобина.

По данным исследования, у менее половины детей с СД1 были желаемые показатели гликирован-ного гемоглобина ниже 8% (важнейший показатель хорошего контроля заболевания). Необходимо отметить, что показатели гликированного гемоглобина были хуже у подростков. Возможно, это связано с особым возрастным периодом, когда подростки становятся более самостоятельными, в том числе в выполнении медицинских предписаний. Для этой группы пациентов необходимы специальные образовательные программы, отвечающие их особым потребностям в периоде взросления и перехода к самостоятельной жизни.

Детские эндокринологи — основной источник информации для детей с СД1 и их родителей, которому они безусловно доверяют. Достоверно установлено, что достижение целевого уровня гликиро-ванного гемоглобина ниже 8% коррелирует с ежеквартальным посещением детского эндокринолога. Эта кратность диспансерного посещения может быть предложена для расчета нагрузки на соответствующих специалистов и организации обеспечения пациентов инсулинами и расходными материалами.

В исследовании было также показано, что уровень гликированного гемоглобина ниже 8% коррелировал с регулярным самоконтролем глюкозы в крови. Частота анализа для осуществления адекватного мониторинга должна быть не менее 4 раз в течение дня. Все дети с СД1 обеспечены глюкометра-ми за счет средств системы здравоохранения, однако количество выдаваемых тест-полосок многие родители считают недостаточным. Возможно, это одна из причин нерегулярного измерения глюкозы в крови у 14% детей. С другой стороны, необходимо, чтобы врачи на каждом приеме анализировали дневники пациентов и давали оценку результатам мониторинга глюкозы в крови.

Несмотря на то что не выявлена зависимость показателя гликированного гемоглобина от использования инсулиновых помп, значение инсулиновых помп в качестве эффективного средства доставки инсулина не вызывает сомнений. В среднем в РФ примерно 20% детей с СД1 обеспечены инсулино-выми помпами. В регионах исследования этот показатель был значительно выше, что является значи-

тельным достижением российской детской эндокринологии.

Клинические исследования показывают, что у детей и подростков начало использования инсули-новой помпы сопровождается снижением глюкозы в крови [13, 14]. Использование инсулиновых помп способствует постепенному снижению и гликиро-ванного гемоглобина. У детей в возрасте до 6 лет, у которых использование помпы началось вскоре после установления диагноза, уровень гликированно-го гемоглобина был ниже, чем у детей, получавших инъекции инсулина другим способом [15].

Благодаря использованию инсулиновых помп снижается риск гипогликемий, так как помпа позволяет вводить инсулин очень малыми дозами, что особенно полезно у детей дошкольного возраста при небольших перекусах, физических нагрузках или необъяснимой низкой гликемии в течение дня [16]. Некоторые современные модели помп позволяют вводить инсулин с точностью до 0,01 Ед. Родители ребенка могут оптимально настроить индивидуальный базальный профиль введения инсулина. При использовании помпы инсулин поступает более равномерно, так как в течение нескольких дней вводится в одно и то же место [17].

Важнейшее преимущество инсулиновой помпы — уменьшение в десятки раз числа болезненных инъекций инсулина, что улучшает качество жизни ребенка с СД1. В год среднее количество введений катетера сокращается с 1820 до 120. Другое серьезное преимущество — простота и удобство введения препарата.

Однако все эти достоинства проявляются в полной мере только при хорошей подготовке родителей по использованию инсулиновой помпы и мониторинге глюкозы в крови. Обеспечение мониторинга глюкозы в крови в режиме реального времени и дистанционное медицинское наблюдение позволят повысить клиническую эффективность, а также экономическую обоснованность установки и обслуживания инсулиновой помпы [18]. В рамках программы «Альфа-Эндо» планируется поддержка развития телемедицинских технологий в детской эндокринологии.

Оценить контроль СД1 по числу детей, госпитализированных с диагнозами «кетоацидоз» и «кома», не представляется возможным в связи со значительными различиями статистических данных регионов. Эта ситуация требует дополнительного изучения и внедрения единых диагностических подходов, которые изложены в Федеральных клинических рекомендациях (протоколах) по ведению детей с эндокринными заболеваниями [19]. Возможно, необходимо дополнительное принятие национального консенсуса диагностики и лечения кетоацидоза и гипергликемической комы у детей на национальном уровне и совершенствование обучения специа-

листов в соответствии с этим согласительным документом.

Во всех регионах существуют проблемы с доступностью и качеством консультаций окулистов и невропатологов для диагностики серьезных осложнений СД1 — диабетической нейропатии и ретинопатии. Необходимо согласование критериев диагностики этих осложнений эндокринологами с невропатологами и окулистами, совместное обучение этих специалистов.

Школы диабета организованы при всех стационарах, в которых есть эндокринологические койки или отделения. Все пациенты с впервые выявленным СД1 проходят в них обучение. Эффективность образовательных программ зависит от подготовки тренеров, ориентированности на индивидуальные потребности пациентов с СД1 и их родителей, их вовлеченности в процесс обучения [20]. Этим интересен опыт организации школ в Рязанской области, когда обучение ведется не только по стандартной программе для «новичков», но и в соответствии с пожеланиями «опытных» пациентов, 1 раз в месяц коллективно выбирается актуальная тема для обсуждения.

Состояние и оснащение кабинетов «школ диабета» должно отвечать порядкам оказания медицинской помощи детям с СД. Важен качественный методический подход к образовательным программам для пациентов по самоконтролю заболевания. В ЭНЦ разработана эффективная программа подготовки тренеров для школ диабета с обеспечением участников информационными пособиями.

Один из важных критериев хорошего контроля СД1 — социализация детей. Большинство детей с СД1 посещают дошкольные и школьные учреждения. Этому способствует готовность персонала к оказанию помощи детям.

Проведенное исследование показало необходимость психологической помощи детям с СД1 и их родителям. Реакция на постановку диагноза «сахарный диабет», а также осознание его последствий представляют серьезную психологическую травму. Все аспекты лечения, включая регулярное посещение врача, мониторинг уровня сахара в крови, контроль питания, болезненность инъекций, могут быть стрессом как для пациентов с СД1, так и членов их семей [21, 22]. Отмечена связь депрессии с плохим контролем заболевания, сопровождающимся высоким уровнем сахара в крови и потребностью в госпитализациях, риском осложнений и смертности [23—25]. Напротив, своевременная психологическая поддержка, формирование благополучной семейной обстановки способствуют быстрой психологической адаптации, улучшению мониторинга сахара в крови и приверженности к инсулинотерапии, улучшению контроля заболевания и качества жизни ребенка [26—31].

Все международные документы, посвященные лечению СД, подчеркивают важность профессиональной психологической помощи [32—34]. Необходимо разработать и внедрить систему обучения клинических и медицинских психологов для оказания помощи пациентам с СД, так как сейчас, к сожалению, в профильных вузах подготовка психологов для оказания помощи детям и взрослым с соматическими заболеваниями не проводится.

Дети с СД1 обеспечены всем необходимым для достижения хорошего контроля СД за счет государственных средств: наилучшими препаратами инсулина и средствами доставки препарата, глюкометра-ми, тест-полосками, необходимыми лабораторными исследованиями, амбулаторной и стационарной медицинской помощью. Сохраняется проблема бесплатного получения тест-полосок в достаточном количестве. Повсеместно доступны образовательные программы для самоконтроля заболевания — школы диабета.

Однако целевой уровень гликированного гемоглобина ниже 8% достигнут менее чем у половины детей с СД1. Наилучшие значения этого показателя определены у пациентов с регулярным медицинским наблюдением и точно выполняющих рекомендации врача.

Одна из возможностей улучшить медицинское наблюдение детей — внедрение современных техно-

логий непрерывного мониторинга глюкозы в крови, дистанционного медицинского наблюдения и консультирования пациентов. Необходима оценка эффективности этих методик на практике. На основании результатов исследования планируется разработка клинических протоколов и рекомендаций для внедрения эффективных технологий в практическое здравоохранение.

Значительные различия между регионами в числе пациентов с СД в регионах, частоте кетоацидоза и комы при впервые выявленном СД1, а также в частоте осложнений СД1 (диабетической ретинопатии, полинейропатии и нефропатии) требуют дополнительного анализа и обучения врачей первичного звена и специалистов.

Концепция и дизайн исследования — Дедов И.И., Петеркова В.А., Карпушкина А.В.

Сбор и обработка материала — Вартапетова Н.В., Швабский О.Р., Башнина Е.Б., Витебская А.В., Де-дюкина Е.С., Малиевский О.А., Михайлова Е.Г., Самойлова Ю.Г., Филимонова А.Ю., Храмова Е.Б., Окороков П.Л., Чугунов И.С., Созаева Л.С.

Статистическая обработка данных — Старовой-тов М. Л.

Написание текста — Карпушкина А.В.

Редактирование — Петеркова В.А., Панкратова М.С.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов.

1. Provost LP, Murray S. The health care data guide: learning from data for improvement. John Wiley & Sons; 2011.

2. Shaw CD, Kalo I. A background for national quality policies in health systems. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2002.

3. Organization WH. Assuring the quality of health care in the European Union. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. 2008.

4. Donabedian A. The Quality of Care. JAMA. 1988;260(12):1743. doi: 10.1001/jama.1988.03410120089033.

5. Benjamin A. Audit: how to do it in practice. BMJ. 2008;336(7655):1241-1245.

6. Положение о порядке получения квалификационных категорий медицинскими и фармацевтическими работниками (Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №808н от 25 июля 2011 г. Зарегистрирован в Минюсте РФ 23 сентября 2011 г. Регистрационный №21875. Опубликован в «РГ» № 216 от 28 сентября 2011 г. на с. 21. [Regulations on the qualification categories obtaining for medical and pharmaceutical workers). Appendix to the Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation of July 25, 2011 № 808n (registered with the Ministry of Justice on 23 September 2011. Registration N21875. Published in the «Russian Post» N 216 September 28, 2011. p. 21). (in Russ.)]

7. Программа «Развитие здравоохранения». Утверждена распоряжением Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. №2511-р. [The program «Development of health care». Approved by the Government of Russian Federation on December 24, 2012; order #2511-p. (in Russ.)]

8. Olson LG, Ambrogetti A. Working harder—working dangerously? Fatigue and performance in hospitals. Med J Aust. 1998;168(12):614-616.

9. Smith L. Working time, stress and fatigue. Vincent C. Clinical risk management: Enhancing patient safety. BMJ Books; 2001. P:319— 40.

10. Firth-Cozens J, Greenhalgh J. Doctors’ perceptions of the links between stress and lowered clinical care. Soc Sci Med. 1997;44(7):1017-1022.

11. Scott I. What are the most effective strategies for improving quality and safety of health care? Intern Med J. 2009;39(6):389-400. doi: 10.1111/j.1445-5994.2008.01798.x.

12. Пашинцева Л.П., Буданцева Т.А., Анциферов М.Б., Зубарев А.И. Международные требования к исследованиям глики-рованного гемоглобина. // Справочник заведующего клинико-диагностической лабораторией. — 2011. — №3. [Pashintseva LP, Budantseva TA, Antsiferov MB, Zubarev AI. Mezhdunarod-nye trebovaniya k issledovaniyam glikirovannogo gemoglobina. Spravochnik zaveduyushchego kliniko-diagnosticheskoy laborato-

riey. 2011;(3). (in Russ.)] URL: http://www.zdrav.ru/articles/ practice/detail.php? >

13. Pankowska E, Blazik M, Dziechciarz P, et al. Continuous subcutaneous insulin infusion vs. multiple daily injections in children with type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized control trials. PediatrDiabetes. 2009;10(1):52-58.

14. Scrimgeour L, Cobry E, McFann K, et al. Improved glycemic control after long-term insulin pump use in pediatric patients with type 1 diabetes. Diabetes Technol Ther. 2007;9(5):421-428.

15. Levy-Shraga Y, Lerner-Geva L, Modan-Moses D, et al. Benefits of continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) therapy in preschool children. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2013;121(4):225-229.

16. Лаптев Д.Н. Преимущество помповой инсулинотерапии и систем мониторирования гликемии в реальном времени в отношении снижения частоты эпизодов гипогликемии у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа. // Проблемы эндокринологии. — 2014. — T. 60. — №2 — С. 24-30. [Laptev DN. The advantages of insulin pump therapy and real time glucose monitoring systems as the tools for reducing the frequency of hypoglycemic episodes in the children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. Probl Endokrinol (Mosk). 2014;60(2):24. (in Russ.)]

17. Lauritzen T, Pramming S, Deckert T, Binder C. Pharmacokinetics of continuous subcutaneous insulin infusion. Diabetologia. 1983;24(5):326-329.

18. Golden SH, Brown T, Yeh H-C, et al. Methods for Insulin Delivery and Glucose Monitoring: Comparative Effectiveness. Agency for Healthcare Research and Quality (US), Rockville (MD); 2012.

19. Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями / Под ред. И.И. Дедова, В.А. Петерковой. — М.: Практика; 2014. — 442 с. [National clinical guidelines on endocrine diseases cure in children. Ed by I.I. Dedov, V.A. Peterkova. Moscow: Praktika; 2014. (in Russ.)]

20. National Institute for Health and Care Excellence. Guidance on the use of patient-education models for diabetes. 2008.

21. Hood KK, Naranjo D, Barnard K. Measuring depression in children and young people. In: Lloyd CE, Pouwer F, Hermanns N, editors. Screening for Depression and Other Psychological Problems in Diabetes: A Practical Guide. New York: Springer Press; 2012: 119-38.

22. Guthrie DW, Bartsocas C, Jarosz-Chabot P, Konstantinova M. Psychosocial Issues for Children and Adolescents With Diabetes: Overview and Recommendations. Diabetes Spectrum. 2003;16(1):7-12.

23. McGrady ME, Laffel L, Drotar D, et al. Depressive Symptoms and Glycemic Control in Adolescents With Type 1 Diabetes: Mediational role of blood glucose monitoring. Diabetes Care. 2009;32(5):804-806.

24. de Groot M, Anderson R, Freedland KE, et al. Association of Depression and Diabetes Complications: A Meta-Analysis. Psy-chosom Med. 2001;63(4):619-630.

25. Black SA, Markides KS, Ray LA. Depression Predicts Increased Incidence of Adverse Health Outcomes in Older Mexican Americans With Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2003;26(10):2822-2828.

26. Viner R, McGrath M, Trudinger P. Family stress and metabolic control in diabetes. Arch Dis Child. 1996;74(5):418-421.

27. Miller-Johnson S, Emery RE, Marvin RS, et al. Parent-chld relationships and the management of insulin-dependent diabetes mellitus. J Consult Clin Psychol. 1994;62(3):603-610.

28. Overstreet S, Goins J, Chen RS, et al. Family Environment and the Interrelation of Family Structure, Child Behavior, and Metabolic Control for Children with Diabetes. J Pediatr Psychol. 1995;20(4):435-447.

29. Bearman KJ. Assessing Friend Support of Adolescents’ Diabetes Care: The Diabetes Social Support Questionnaire-Friends Version. J Pediatr Psychol. 2002;27(5):417-428.

30. Grey M, Boland EA, Davidson M, et al. Short-term Effects of Coping Skills Training as Adjunct to Intensive Therapy in Adolescents. Diabetes Care. 1998;21(6):902-908.

31. Grey M, Boland EA, Davidson M, et al. Coping skills training for youth with diabetes mellitus has long-lasting effects on metabolic control and quality of life. The Journal of Pediatrics. 2000;137(1):107-113.

32. Swift P. Consensus guidelines for the management of type 1 diabetes mellitus in children and adolescents. ISPAD Guidelines 2000. 2000. URL: http://www.diabetesguidelines.com/health/dkw/ pro/guidelines/ispad/ispad/asp

33. Silverstein J, Klingensmith G, Copeland K, et al. Care of Children and Adolescents With Type 1 Diabetes: A statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2004;28(1):186-212.

34. Delamater AM, Bubb J, Davis SG, et al. Randomized Prospective Study of Self-Management Training With Newly Diagnosed Diabetic Children. Diabetes Care. 1990;13(5):492-498.

источник