Облитерирующий эндартериит при сахарном диабете

Облитерирующий эндартериит — это тяжелое заболевание периферических кровеносных сосудов (артерий), ведущее к их облитерации (заращению просвета сосуда — частично или полностью!) и вследствие этого — к нарушению, а затем прекращению кровообращения и питания соответствующих тканей и органов организма. Развитие тромбов на стенках сосуда и резкое их сужение или даже закрытие просвета может привести к гангрене пораженной конечности. В результате заболевания развивается ангиоспазм сосудов, происходит кислородное голодание тканей, атрофирование. Как утверждают специалисты, отдел эндокринологии москва, одной из частых причин возникновения заболевания является сахарный диабет в его декомпенсированной форме.

Причинами возникновения заболевания так же являются: чрезмерное табакокурение, чрезмерное употребление алкоголя, хронические инфекции, обморожение, психоэмоциональное перенапряжение(стрессовые ситуации), длительное депрессивное состояние, атеросклероз , гипертония.

На 1-й холодеют конечности (сильное чувство холода в ногах), немеют пальцы и стопы, наблюдается быстрая утомляемость ног, судороги икроножных мышц (особенно ночью).

На 2-й стадии эти явления более выражены, к ним присоединяются так называемая «перемежающаяся хромота» (резкие и сильные боли при ходьбе в икроножных мышцах, прекращающиеся при остановке и отдыхе), синюшность кожи голеней.

На 3-й стадии перечисленные проявления заболевания выражены резче, появляются также боли в конечностях (особенно по ночам) в состоянии покоя.

На 4-й — развивается гангрена пальцев и стоп. Конечная остановка.

Кроме этого, при облитерирующем эндартериите выделяют 4 степени ишемии конечностей: I степень — начальные проявления заболевания, II А — перемежающая хромота через 200 — 500 м ходьбы, IIБ — перемежающая хромота через 150 м ходьбы, III — перемежающая хромота через 20-50 м или боли в покое, IV степень — наличие язвенно-некротических изменений.

Лечение облитерирующего эндартериита может быть консервативным, а при необходимости может применяться хирургическое вмешательство. При консервативном лечении применяются медикаментозное лечение, подбирается индивидуально диета, физиотерапия, лечебная гимнастика, массаж.

Лечение направлено на снижение прогресирования и прекращение патологического процесса в сосудах и капилярах, улучшение обмена веществ в стенке сосуда и в больной конечности, улучшение местного кровообращения, развитие коллатералей, снижение свертываемости крови.

При оперативном вмешательстве восстанавливают проходимость артерий удалением тромба или пересадкой вены в обход затромбированной артерии. Производят также симпатэктомию (удаление симпатических узлов), в результате чего снижается тонус артерий и усиливается кровоток по коллатералям.

Применение лечебной гимнастики при атеросклерозе периферических сосудов основывается на улучшении коллатерального кровообращения в пораженной конечности, а также способности физических упражнений улучшать периферическое кровообращение, в том числе и капиллярное. ЛФК показана преимущественно при I — II стадии болезни и I — III степени ишемизации конечностей, после реконструктивных сосудистых операций и симпатэктомии. Противопоказания: острые тромбозы и тромбоэмболии сосудов, тромбофлебиты, прогрессирующий некроз тканей с резко выраженным болевым синдромом, послеоперационные осложнения, общей воспалительной реакцией.

Следует соблюдать умеренность в физической нагрузке и постепенность в ее повышении. В занятия лечебной физкультурой на 1-й стадии включают общеразвивающие упражнения для здоровых конечностей и туловища, упражнения с предметами (мячи, гантели — до 1,5-2 кг), на снарядах (гимнастические скамейки, стенки), дыхательные упражнения в целях улучшения функции дыхания и снижения общей физической нагрузки специальные упражнения для рук и ног с постепенно возрастающей амплитудой движений во всех суставах по основным осям в положениях лежа, сидя, стоя.

В щадящем режиме упражнения выполняются лежа на спине, на краю постели, при вытянутых ногах, опускании пораженной конечности на пол и периодической сменой положения пораженной ноги, то же самое в положении сидя. При поднимании конечности происходит отток крови, при опускании — ее прилив. Такой метод способствует расширению сосудов, развитию ранее не функционировавших капилляров, уменьшает синюшность пораженной конечности, снимает боль. Первые три недели больные выполняют упражнения только лежа и сидя по 2-4 раза каждое. По мере приспособления к нагрузке можно переходить и к упражнениям стоя. Количество повторений постепенно доводят до 6-10 раз, продолжительность занятий 10 — 30 мин.

При тренирующем режиме лечебная гимнастика проводится ежедневно 30 — 40 мин. Помимо общеукрепляющих, дыхательных упражнений обязательны упражнения в расслаблении мышц, выполняемые активно. Помимо гимнастики применяются лечебный массаж, ходьба, после каждых 2-3 упражнений — встряхивание мышц для расслабления. Пешие прогулки назначают до 1,5-2 км (при щадящем режиме), до 5-6 км (при тренирующем режиме).

В занятиях необходимо чередовать не только напряжение и расслабление мышц, но и менять темп выполняемых гимнастических упражнений, а также давать отдых пораженной конечности. Основной критерий првильной дозировки физической нагрузки — отсутствие болей в пораженной конечности, дискомфорта.

К специальным упражнениям для пораженной конечности относятся активные движения для проработки всех ее суставов: сгибание-разгибание, отведение в стороны, круговые движения; упражнения на статическое напряжение мышц с последующим расслаблением; упражнения с частой сменой положения конечности. Малоподвижные и подвижные спортивные игры (по 30-40 мин с перерывами для отдыха) назначаются при I-II стадиях болезни.

На III стадии болезни сначала назначают упражнения только для здоровой конечности в сочетании с дыхательными, а по мере стабилизации состояния назначают специальные упражнения для пораженной конечности. Наилучший лечебный эффект достигается при сочетании ЛФК, физиотерапии и массажа.

источник

ОЭ – это системное заболевание артерий сложной природы. Оно начинается со спазма артерий, а заканчивается полной облитерацией их просвета. Несмотря на сложный генез это заболевания, в первую очередь оно являетсяаутоиммунным.В настоящее времяэтот факт является полностью доказанным, установлены и классифицированы антитела, которые вырабатываются организмом к собственной сосудистой стенке. В отличие от облитерирующего атеросклероза ОЭ начинается с мелких артерий и постепенно распространяется на более крупные. Патологические изменения поражают все слои сосудистой стенки, и даже окружающие ткани. Несмотря на то, что заболевание возникает в мелких сосудах, процесс начинается в сосудах имеющих vasa vasorum. В 98% случаев ОЭ болеют мужчины, чаще всего в молодом и среднем возрасте – 25-40 лет.

Этиология.Имеются две основные причины приводящих к развитию ОЭ, это курение табака и переохлаждение нижних конечностей.

Курение – чем раньше человек начал курить в своей жизни, и чем большее количество сигарет он выкуривает ежедневно, тем выше вероятность заболеть ОЭ. Кроме того среди нас есть люди с сенсибилизацией и гиперчувствительностью к никотину, в этом случае риск развития ОЭ для этих лиц максимальный, а заболевание протекает в наиболее тяжелой форме.

Переохлаждение. Речь может идти о постоянном (хроническом) или однократном сильном переохлаждении (на гране отморожения). То и другое может в одинаковой степени стать причиной развития ОЭ. Особенно вредны повторные переохлаждения; а так же сочетание низких температур (включая даже плюсовые низкие температуры) и высокой влажности. В последнем случае развивается так называемая «траншейная стопа», хорошо известная в годы 1 и 2 мировой войны, когда гангрена стоп возникала у солдат после длительного их пребывания в сырых окопах в холодное и дождливое время года.

Сочетание курения и постоянных переохлаждений является самым неблагоприятным фактором. С другой стороны в СССР и России громадное количество молодых мужчин были задействованы в освоении Севера, нефтяных разработках, отбывали наказания за совершенные преступления в северных лагерях, большинство из них курило. Пагубное воздействие курения и переохлаждения не только способствует развитию такого специфического заболевания, как облитерирующий эндартериит, но и резко подстегивает развитие и прогрессирование облитерирующего атеросклероза нижних конечностей. Это обстоятельство имеет очень большое значение, так как атеросклероз сосудов нижних конечностей встречается в 10 раз чаще, чем эндартериит. Об этом должны знать не только врачи, но и все люди, особенно это касается мужчин.

Другие факторы также играют определенную, хотя и меньшую роль в развитии ОЭ, к ним относятся: интоксикация, инфекции, травмы конечностей.

Патогенезразвития ОЭ выглядит следующим образом: в начале заболевания под воздействием постоянно действующих факторов в первую очередь переохлаждения и курения, возникает стойкий спазм сосудов и самой сосудистой стенки. Это приводит к сдавлению vasa vasorum, в результате нарушается питание сосудистой стенки особенно её интимы. В результате ишемии тканей стенки сосуда возникает их воспаление и отек. Ишемия стенки может оказаться такой сильной, что на некоторых участках интимы возникает фибринозный некроз и изъязвление. Продукты воспаления и разрушения сосудистой стенки всасываются в кровь. Организм идентифицирует поврежденные белки интимы, как чужеродные,вызывая иммунную перестройку организма и выработку антител против собственной сосудистой стенки, после чего заболевание приобретает хронический прогрессирующий характер.Под действием аутоантител явления некроза интимы усиливаются, в области язв образуются пристеночные тромбы, которые начинают перекрывать просвет сосуда. В последующем тромбы подвергаются склерозированию (фиброзу), при этом зоны поражения сосудистой стенки чем-то начинают напоминать атеросклеротические бляшки, перекрывающие просвет сосуда.

В результате фиброза просвет сосудов сужается, а затем перекрывается полностью. На Рис.12 представлен срез сосуда больного с ОЭ, просвет его на 90% закрыт соединительной тканью. Заболевание распространяется от мелких к более крупным сосудам (вверх), вовлекает в просвет сосудистые коллатерали и окружающие ткани, иногда в процесс вовлекаются даже проходящие рядом вены и нервы (нейропатия).

Чем сильнее выражен спазм сосудов в начале заболевания, тем резче аутоиммунный ответ и тем агрессивнее протекают само заболевание, быстрее протекают изменения в сосудах, приводя к тяжелому болевому синдрому, лишая больного способности передвигаться и заканчиваясь ампутацией конечности. Наиболее тяжелым вариантом течения ОЭ является болезнь Бюргера, вплоть до того, что её иногда рассматривают, как самостоятельное заболевание (см. ниже).

Клиническая картинаочень похожа на облитерирующий атеросклероз. Обращают на себя внимание молодой возраст больных, мужской пол, наличие этиологических факторов в виде курения и переохлаждений. При проведении инструментальной диагностики могут возникнуть сложности, так как поражение мелких сосудов труднее обнаружить при Рентгенологических и УЗ методах обследования.

Поражение артерий при сахарном диабете (Диабетическая ангиопатия)

Сахарный диабет относиться к одному из самых распространенных заболеваний населения земли. В настоящее время количество больных этим тяжелым недугом во многих странах мира достигло 10%. Одной из «неприятных» особенностей диабета является системное поражение артериального русла организма – диабетическая ангиопатия. Изменения касаются артерий почек, сетчатки глаз и практически всех других органов и систем. Чем сильнее и длительней протекают периоды нарушения показателей «сахаров» в организме, тем быстрее прогрессируют сосудистые изменения. Именно поражение артерий в значительной степени определяет продолжительность жизни больных с сахарным диабетом, именно сосудистые поражения могут стать причиной их инвалидности и смерти.

В этом плане поражение нижних конечностей является одним из самых тяжелых проявлений диабетической ангиопатии. В медицинской литературе эта патология иногда носит обозначение: «диабетическая стопа». Число таких больных чрезвычайно велико и лечением их уже занимаются не столько эндокринологи, сколько хирурги. Новым трендом времени является появление новой специализации – хирург-педолог, специалист, занимающийся лечением трофических и некротических поражений нижних конечностей у больных с сахарным диабетом.

Между тем поражение сосудов нижних конечностей у больных диабетом носит сложный характер и эти изменения можно разбить на 3 группы: микроангиопатия, макроангиопатия и полиневропатия. У каждого конкретного больного могут быть преобладать признаки из той или иной группы.

1. Микроангиопатия – поражение артериол и капилляров, которое происходит за счет разбухание полисахаров, которые входят в состав базальной мембраны капилляра, в результате чего просвет капилляров закрывается. Помимо поражения нижних конечностей аналогичные изменения возникают в капиллярах почек и сетчатке глаза.

2. Макроангиопатия – это по сути дела тот же атеросклероз с поражением крупных артериальных сосудов: подвздошной, бедренной, подколенной артерии. На фоне сахарного диабета эти изменения прогрессируют гораздо быстрее, чем у людей, у которых диабета нет. Существует мнения, что по состоянию атеросклеротических бляшек больные с сахарным диабетом, как бы опережают лиц без сахарного диабета на 10 лет.

3. Полиневропатия. Расстройство микроциркуляции и поражение капилляров у больных с сахарным диабетом приводит к вторичному поражение нервов нижних конечностей, которое называется полиневропатия. Синдрому полиневропатии в диабетическом поражении конечности в настоящее время придается ведущее значение. Именно она является причиной расстройства чувствительности и болевого синдрома нижних конечностей.

Клиническая картина «диабетической стопы»

Для больных с диабетическим поражением сосудов нижних конечностей характерны большинство признаков, которые имеются у больных с иными облитерирующими заболеваниями, включая перемежающуюся хромоту, зябкость ног и прочее. С другой стороны имеется и ряд особенностей. У тех больных, у которых в первую очередь поражается капиллярное русло, а движение крови по крупным сосудам сохраняется, конечности остаются теплыми, а пульсация остается удовлетворительной.

Для больных с диабетической ангиопатией более характерны трофические язвы, чем быстрое развитие гангрены конечности. Диабетические язвы могут поражать глубокие ткани – апоневроз стопы, мелкие кости стопы, но обычно это требует ограниченных вмешательств – некроэктомия, иссечение части апоневроза, удаление пальцев и т.п. В отличии от этого при облитерирующем атеросклерозе или эндартериите, когда появляется даже небольшой некроз стопы или пальца, он быстро превращается в гангрену, которая требует высокой ампутации.

Другой особенностью является то, что болевой синдром в конечностях при диабете обусловлен не только ишемией тканей, но и поражением нервов (полиневропатия), при этом неврологический характер болей может носить ведущий характер, сопровождаться серьезным расстройством кожной чувствительности. Это требуется учитывать при лечении и не ограничиваться назначением сосудистых препаратов, а включать в терапию лекарства улучшающих нейротрофику: берлитион, мильгамма, комбилипен и пр.

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангит).Существует два мнения на природу этого заболевания, некоторые исследователи считают его самостоятельной нозологической единицей, но чаще болезнь Бюргера рассматривают как разновидность облитерирующего эндартериита. Действительно для этого заболевания характерно воспалительно-склеротическое поражение артерий, заболевание начинается с облитерации мелких сосудов и постепенно распространяется на более крупные артерии, которые. Между тем имеются две существенные особенности этого заболевания. Первая особенность – это «злокачественный» характер заболевания, т.е. все признаки, какие бывают при облитерирующем эндартереиите, при б.Бюргера будут более выражены, быстрее нарастают и чаще заканчиваются гангреной конечности. Вторая особенность это то, что при б. Бюргера поражение артерий сочетается с одновременным развитием подкожного тромбофлебита – тромбоза и воспаления подкожных вен нижних конечностей. Это приводит к тому, что когда такой больной приходит к врачу тот в первую очередь обращает внимание на гиперемию по ходу подкожных вен и наличие в них тромбов. В результате назначают лечение от тромбофлебита, а диагноз поражения артерий если и ставят, то происходит это с опозданием.

Болезнь Рейно. –относиться к группе т. н. ангиотрофоневрозов. Преимущественно поражаются мелкие артерии и артериолы. В этих сосудах периодически возникает сильный и стойкий спазм в результате которого нарушается кровообращение. Чаще всего поражаются концевые фаланги пальцев рук, характерно также поражение кончика носа, языка, выступающей части подбородка и мочек ушей. Поражение рук обычно симметричное. Чаще болеют женщины. Иногда её называют «болезнью мертвых пальцев».

В этиологии заболевания выделяют длительное переохлаждение рук, хроническая травматизация пальцев, эндокринные заболевания щитовидной железы и половых желез. Но по большому счету природа этого заболевания до сих пор остается не разгаданной.

Клиническая картина проста: у человека неожиданно возникает стойкий спазм сосудов пальцев кистей рук. Возможно появление этого спазма, что-то спровоцировало, например прикосновение рукой к холодному металлу зимой, а также стресс. Пальцы становятся резкого бледного цвета, возникают ишемические боли. Человек хочет отогреть руки, но это удаеться ему не всегда и не сразу. Дальше все зависит от того насколько долго сохранялась ишемия тканей. Выделяют 3 стадии заболевания:

1. Ангиоспастическую, когда спазм носит не очень продолжительный характер и сменяется расширением сосудов с покраснением кожи и потеплением пальцев.

2. Ангиопаралитическую. Спазм сохраняется длительное время и если его все же удается разрешить пальцы рук остаются цианотичными и отечными.

3. Трофопаралитическую, рис 14, когда длительный спазм заканчивается, но остаются очаги некроза или длительно не заживающие язвы пальцев, кончика носа, ушей.

В диагностике этого заболевания используют «холодовую пробу» — руки пациента погружают в воду с температурой 10°С на 2-3 минуты, а после оценивают состояние кисти, изменение цвета кожи, наличие отека.

Истинная болезнь Рейно относиться к редким заболеваниям, но в этом случае она протекает тяжело и может приводить к инвалидности. Консервативное лечение – как и у других облитерирующих заболеваний, в первую очередь назначают спазмолитики (см.лечение ниже), а также физиолечение направлено на воротниковую зону: электрофорез с новокаином, ДДТ, и пр.

Эффективным может оказаться оперативное лечение – грудная симпатэктомия, удаления 2-го (иногда 2 и 3-го,) грудного симпатического узла (ганглия). В настоящее время эта операция выполняется торокоскопически.Помимо того, чтоснижает вероятность возникновения ангиоспазмов она избавляет человека от болевого синдрома.

При возникновении некроза пальцев дожидаются разграничение «мертвых» и «живых» тканей затем по этой границе выполняют ампутацию пальца.

В последнее время среди облитерирующих заболеваний сосудов конечностей стал постоянно упоминться неспецифический аортоартериит или Болезнь Токаясу, хотя надо сказать, что эта патология не входит в перечень заболеваний, которые обязаны знать студенты 4 курса. Но сегодня б.Такаясу регистрируется повсеместно, болеют ей преимущественно женщины, чаще азиатского происхождения. Иногда ее называют «болезнью без пульса» из-за частых случаев исчезновения пульса в верхних конечностях

Заболевание относиться к васкулитам, происхождение его не известно, хотя предположительно оно имеет аутоиммунную природу. Заболевание начинается с острой фазы, которая сопровождается лихорадкой и другими признаками воспаления. Затем наступает хроническая фаза, во время которой возникает стенотическое поражение самых крупных сосудов (в отличии от эндартериита, где поражаются мелкие сосуды) – грудная и брюшная аорта, крупных аортальных ветвей, включая почечные. Склерозированию подвергаются все слои сосудистой стенки. Помимо участков стеноза возникают аневризмы. Лечение консервативное, гормоны (преднизолон).

Дата добавления: 2015-01-24 ; просмотров: 1946 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Облитерирующий эндартериит является аутоиммунным заболеванием, которое поражает периферические артерии, по мере прогрессирования болезни начинается сужение их просвета и нарушение кровообращения. Данное заболевание также имеет название тромбангиит или болезнь Бюргера.

Во время болезни часто наблюдаются острые периоды, которые сменяются ремиссией. Сужение артерий приводит к нарушению в конечностях кровотока.

На первых стадиях заболевания нехватка артериальной крови вызывает болезненность в ногах после физических нагрузок, но со временем боли приобретают устойчивый характер, на ногах могут появиться длительно незаживающие язвы, гангрены стоп.

Заболеванию более подвержены мужчины среднего возраста.

Облитерирующий эндартериит согласно МКБ 10 включен в раздел I70 Атеросклероз. Включает в себя: артериолосклеротическое заболевание, атерому, облитерирующий эндартериит, либо эндартериит с деформацией. Исключаются: церебральная, легочная, коронарная, брыжеечная форма атеросклероза.

Облитерирующий эндартериит изучен специалистами недостаточно, поэтому установить причины его развития не представляется возможным. На первом этапе появляется устойчивое спастическое сужение капиллярных сосудов нижних конечностей, особенно стоп. Со временем в сосудистых стенках, видоизмененных спазмом, начинается воспаление, вследствие чего внутренние стенки сосуда практически слипаются, до тех пор, пока полностью не закупорятся тромбом.

Многие специалисты придерживаются мнения, что к заболеванию приводят аутоантитела (антитела, которые вырабатывает иммунная система к тканям или белкам собственного организма), которые и поражают артерии, запускают процесс роста соединительной ткани.

Некоторые эксперты полагают, что к развитию облитерирующего эндартериита приводит курение, частые переохлаждения, стрессы.

Кроме этого, повышает риск развития заболевания травмы, хронические инфекции, невриты.

По мере изучения болезни медики и ученые выявили четыре возможных причины развития данного заболевания:

• Атеросклероза в молодом возрасте
• Инфекции (в частности микозы), отравления
• Нарушение свертываемости крови
• Аллергия на табак

Врачами таже определены другие факторы, которые способствуют возникновению облитерирующего эндартериита:

• увлечение курением или употреблением алкогольных напитков;
• пребывание в состоянии продолжительной стрессовой ситуации;
• частое и длительное охлаждение ног;
• ходьба в тесной или некомфортной обуви;
• занятия, связанные с частой травматизацией ног;
• хронические инфекционные заболевания;
• ежедневное злоупотребление жирной пищей, богатой холестерином.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Облитерирующий эндартериит проявляется в первую очередь слабостью конечностей, очень быстрой утомляемостью. При заболевании человек может заметить также сильную усталость после длительного стояния или ходьбы, появляется ощущение, что ноги словно «гудят».

При прогрессировании заболевания кожа на конечностях становится прохладной, появляется сухость. В начале похолодание конечностей происходит время от времени, но потом чувство холода не покидает человека, даже если он тепло одет или в жаркую погоду.

Позже появляется онемение, чувство покалывания или ползания мурашек. В запущенной форме, когда сосуды уже претерпели значительных изменений, температура конечностей значительно отличается от общей температуры тела.

Из-за нарушения кровоснабжения, конечности становятся бледными, холодными, пальцы становятся синевато-красными и резко отличаются по цвету от остальной части.

Еще одним симптомом заболевания является усиленное потоотделение пораженных конечностей. На последних стадиях появляются боли в голени, стопе, что вынуждает человека часто отдыхать во время ходьбы. Такой симптом на языке медиков называется перемежающая хромота. Происходит сильно уменьшение просвета икроножных сосудов, что снижает поступление кислорода и питательных веществ к тканям, из-за чего появляются спазмы и сильные боли.

При запущенном облитерирующем эндартериите скорость ходьбы снижается, человек может преодолевать все меньшее расстояние.

Изменения также затрагивают и ногти, которые становятся синеватыми, быстро ломаются, деформируются вследствие недостаточного питания.

При прогрессировании заболевания сила пульсации артерий на тыльной части ступни снижается, что вызывает сильные судороги, которые вначале беспокоят только при ходьбе, а позже и в спокойном состоянии.

Если нет лечения, заболевание приводит к появлению отечности и язв на коже. Наиболее опасным симптомом облитерирующего эндартериита считается омертвение тканей.

Облитерирующий эндартериит проявляется в первую очередь онемением и чувством тяжести в ногах, особенно после длительной ходьбы. На коже ног часто появляется «гусиная кожа», ощущение холода, повышенная потливость. В холодное время года конечности сильно мерзнут и болят.

Характерным симптомом являются судороги и сильные боли в области икроножных мышц, после отдыха состояние нормализуется.

[12], [13], [14]

Облитерирующий эндартериит поражает мелкие артерии, не происходит образование бляшек, в отличие от атеросклероза, который поражает в основном крупные артерии и образует в некоторых местах пораженного сосуда атеросклеротические бляшки. При облитерирующем эндартериите происходит спазмирование всей артерии, наблюдается сужение просвета, затруднено кровообращение, при этом заболевание прогрессирует намного быстрее, чем атеросклероз.

Облитерирующий эндартериит также известен под названием тромбангиит. Мужчины заболевают тромбангиитом в десять раз чаще, чем женская половина населения. Средний возраст, в котором начинает проявляться заболевание – 30 -40 лет, но бывали случаи, когда заболевание диагностировали в 15-16 лет.

Однако, помимо вышеперечисленных признаков, главной жалобой больных является резкая болезненность в области икроножных мышц, которая появляется при ходьбе, и даже заставляет человека остановиться от боли.

Но вернемся к первоначальным признакам заболевания. Как их можно распознать?

Для начала следует осмотреть кожу ног: на патологических участках кожные покровы бледнее, чем здоровые, и могут иметь даже синюшный оттенок. Стопы холодные при ощупывании.

На более запущенных этапах в области стоп и голеностопных суставов появляются плохозаживающие язвочки, некротические участки, что со временем может приобретать вид гангрены.

Облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей условно разделяют на несколько стадий:

• Начальная стадия – ишемическая, которая характеризуется замедлением кровообращения в конечности. Симптомы I стадии: динамически нарастающее ощущение усталости во время ходьбы, чувство периодического онемения, появление судорожных мышечных подергиваний, холод в нижней части ног.
• Следующая, II стадия – нарушения трофики тканей (плохое поступление кислорода и питания к тканям). Симптомы: дискомфорт в ногах нарастает, появляются боли и вследствие них – хромота. Кожные покровы на ногах приобретают синеватый цвет, возникает сухость; ногти изменяют форму, становятся ломкими и безжизненными.
• Стадия III – появление участков некроза и язв. Боли в ногах присутствуют постоянно, особенно в положении лежа. Нижние конечности заметно худеют, икроножные мышцы уменьшаются. Возникают язвы, преимущественно в области пальцев.
• Стадия IV – развитие гангрены. Такое случается, если пациент не предпринимал никаких попыток лечения заболевания.

Также выделяют разновидности облитерирующего эндартериита, в зависимости от того, насколько часто наблюдаются болезненные ощущения:

• пациент может преодолеть от одного до нескольких километров, прежде чем почувствует боль в ногах;
• пациент проходит не больше двухсот метров;
• боли появляются уже через 20-30 метров пройденного пути;
• боли постоянны, на ногах формируются язвы;
• развивается гангренозное поражение конечностей.

Облитерирующий эндартериит может развиваться постепенно, на протяжении нескольких лет, либо стремительно. Последний агрессивный вариант развития заболевания наиболее опасен.

Облитерирующий эндартериит нижних конечностей протекает циклически, т.е. периоды обострения заболевания сменяются фазами временного ослабления тяжелых симптомов либо их полного исчезновения.

Обычно заболевание протекает в хронической форме, но в редких случаях наблюдается острое течение болезни.

На первых стадиях заболевания в артериях не происходит органических изменений, возможны спазмы сосудов. Со временем, прогрессирующий эндартериит приводит к частичному или полному перекрытию артерии, в результате чего происходит ухудшение кровотока и образование язв или гангрены.

Выделяют пять стадий развития облитерирующего эндартериита нижних конечностей:

• Дистрофия нервных окончаний. На этой стадии кровоток не нарушен, артерии (в редких случаях вены) немного сужаются. Ярковыраженного клинического проявления заболевания на данном этапе нет.
• Спазм артерий. На этой стадии происходит увеличение нагрузки на боковые ветви кровеносных сосудов, что приводит к появлению первых симптомов заболевания – быстрая утомляемость в ногах, постоянно мерзнущие ноги, со временем может появиться хромота.
• Рост соединительной ткани. На этой стадии все слои стенок сосудов начинают активно разрастаться, что вызывает боли не только после ходьбы или физической нагрузки, но и в состоянии покоя. В артериях ног значительно уменьшается пульсация. Третья стадия заболевания считается запущенной.
• Тромбирование (закупорка) сосудов. На этой стадии начинаются необратимые процессы – омертвление тканей, гангрены.
• На этой стадии изменения начинают затрагивать сосуды других органов, в частности, сосуды сердца и головного мозга.

источник

Облитерирующий эндартериит — лечение в Инновационном сосудистом центре: заболевание сосудов нижних конечностей, симптомы и причины (фото)

Облитерирующий эндартериит — воспалительное заболевание стенок сосудов поражающее молодых мужчин и приводящее к постепенному зарастанию артерий среднего и мелкого калибра. Без лечения болезнь приводит к развитию трофических язв и критической ишемии конечностей, как верхних, так и нижних. Заболевание впервые было описано немецким врачом Лео Бюргером, предположившим, что поражение мелких сосудов стало причиной ряда проведенных им ампутаций конечностей у молодых пациентов.

В 1911 году Бюргер описал форму заболевания артерий, которая развивалась у молодых людей и параллельно с облитерацией артерий сопровождалась мигрирующим тромбофлебитом поверхностных вен нижних конечностей. Морфологические изменения сосудов характерные для этой болезни впервые были описаны в 1879 году в работе Феликса фон Винивартера. Правильное современное название этого диагноза — болезнь Винивартера — Бюргера. Заболевание сопровождается выраженным болевым синдромом в пораженных конечностях и появлением трофических язв и некрозов пальцев, как на фото.

Проблемой лечения облитерирующего тромбангиита (болезни Винивартера — Бюргера) хирурги нашего центра занимаются с 2007 года. Попытки применять стандартные подходы сосудистой хирургии обычно оказываются неэффективными у этой категории пациентов. Отказ многих сосудистых отделений от хирургического лечения приводит к тому, что эти пациенты нередко пользуются народными средствами, а когда боли становятся невыносимыми они соглашаются на ампутации. В этой группе пациентов нередко имеются суицидальные тенденции из-за отчаяния, безысходности, потери смысла жизни. Эти данные и плохие исходы лечения подтолкнули наших хирургов разработать более эффективную помощь в каждом конкретном случае.

В Инновационном сосудистом центре более 10 лет разрабатывается технология микрохирургических операций при облитерирующем эндартериите. Учитывая плохое состояние сосудистого русла и отсутствие целевых артерий для шунтирования, эти операции являются трудозатратными и не столь успешными, как при атеросклерозе. Однако в нашей клинике разработаны оригинальные подходы по включению в кровоток артерий 3-4 порядка с использованием средств оптического увеличения в 25-40 раз и специальных хирургических инструментов. Нашим хирургам удается добиться восстановления кровообращения и сохранения ноги у 80% больных с гангреной пальцев на фоне облитерирующего эндартериита.

• Пересадка питающего лоскута на сосудистой ножке

Примерно у 40% пациентов с болезнью Бюргера невозможно найти целевые артерии для шунтирования на стопе. До 2011 года мы, как и большинство сосудистых хирургов в мире, считали такие случаи безнадежными с точки зрения восстановления кровотока. Однако в 2011 году в нашем центре начали разрабатываться методы пластической микрохирургии для улучшения кровоснабжения тканей. Смысл заключается в пересадке комплекса тканей на сосудистой ножке. В определенной области берется участок тканей, которые получают кровоснабжение по питающим сосудам. Затем этот тканевой комплекс пересаживается на голень или стопу пациенту с эндартериитом. Так как этот лоскут получает независимое питание, то он начинает прорастать в окружающие ткани с бедным кровообращением. Во время прорастания этого лоскута в ишемизированные ткани прорастают новые сосуды, улучшая питание. Этот уникальный метод позволяет восстановить кровообращение, устранить симптомы критической ишемии и сохранить ногу большинству пациентов с болезнью Бюргера. В России такие операции проводятся только в Инновационном сосудистом центре. В качестве донорского тканевого комплекса может использоваться большой сальник, лучевой или торакодорсальный лоскут. Выбор лоскута для пересадки зависит от степени поражения окружающих тканей и формы раневого дефекта. Очень важное значение имеет подготовка раневого дефекта к пересадке лоскута, которая проводится с использованием современных технологий очищения ран.

Если у Вас диагноз облитерирующий эндартериит и вам предлагают ампутацию ноги, не торопитесь — обратитесь в Инновационный сосудистый центр. Мы знаем как лечить облитерирующий эндартериит и используем современные, научно обоснованные технологии сосудистой и реконструктивно-пластической микрохирургии.

Болезнь Бюргера связывают с курением табака. В старых руководствах это заболевание даже называют «никотиновой гангреной». Большинство пациентов с тромбангиитом заядлые курильщики, однако иногда облитерирующий эндартериит может возникать у пациентов, которые курят немного, но имеют ряд наследственных факторов, дефект иммунной системы приводит к аутоиммунным процессам. По мнению ряда исследователей, болезнь Бюргера является “аутоиммунной” реакцией с образованием антиникотиновых антител. Иммунные комплексы атакует собственные клетки сосудов, в которых оседает никотин.

В развитии трофических язв и локальной гангрены, вызываемых облитерирующим эндартериитом основной причиной является спазм сосудов, зарастание и тромбоз мелких артерий стоп и кистей. Поэтому восстановление прямого кровотока в пораженную ногу является затруднительным. Сосуд при эндартериите при разрезе напоминает сигару. В просвете содержаться слои тканей, по типу вложенных друг в друга цилиндров. Артерия обычно остается мягкой при сжатии, но не заполняется кровью. Это «кошмар» сосудистого хирурга. Для дифференциального диагноза причины критической ишемии необходимо принимать за ориентир коленный сустав. При атеросклерозе поражения находятся обычно выше области коленного сустава, при тромбангиите ниже.

Классический пациент с облитерирующим эндартериитом это заядлый курильщик мужского пола молодого возраста. Однако иногда заболевание может наблюдаться у женщин и людей старше 50 лет. Начинается облитерирующий эндартериит обычно низкой перемежающейся хромотой (боли в стопах или кистях при нагрузке), которая быстро переходит в боль покоя (боли без нагрузки). Другие признаки и симптомы этого заболевания могут включать онемение или покалывание в конечностях и синдром Рейно (состояние, при котором дистальные отделы конечностей — пальцы, пальцы, руки, ноги — становятся белыми при воздействии холода).

При прогрессе заболевания появляются трофические язвы на кончиках пальцев, которые переходят со временем в гангрену (фото). При появлении этих симптомов боли значительно усиливаются и могут стать для пациентов невыносимыми. Характерный симптом облитерирующего эндартериита — жгучие болезненные трофические язвы на кончиках пальцев.

При УЗИ диагностике можно отметить наличие тромбов в поверхностных венах и крупных артериях конечностей. При ангиографии выявляются множественные мелкие спиралевидные сосуды на фоне закупоренных магистральных артерий.

Несмотря на тяжесть ишемии (отсутствие кровотока), которую вызывает облитерирующий тромбангиит сосудов в стопах или кистях, болезнь не затрагивает другие органы. Даже когда на ногах или руках развиваются трофические язвы и гангрена, такие органы как легкие, почки, мозг и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) остаются нетронутыми. Этим эндартериит отличается от других системных васкулитов, поэтому он не требует постоянной гормональной терапии и не так значительно влияет на продолжительность жизни.

Облитерирующий эндартериит нижних конечностей приводит к развитию тяжелой артериальной недостаточности, поэтому его типичные признаки связаны с развитием хронической критической ишемии. Основным отличием симптомов при тромбангиите от атеросклероза является более мучительные боли в конечностях и возможность улучшения на фоне одной только консервативной терапии.

• Боль в дистальных отделах ног или рук
• Проявления бессонницы из за болей в ногах
• Появление некрозов и трофических язв пальцев
• Болезненность по ходу воспаленных подкожных вен
• Отек пораженных конечностей
• Субфебрильная температура во время обострения

Симптомы и осложнения облитерирующего эндартериита сосудов развиваются волнообразно. Периоды обострения сменяются периодами достаточно продолжительных ремиссий. Отказ от курения после первого обострения позволяет рассчитывать на замедление развития болезни и компенсацию нарушения кровообращения в конечностях. В дыме сигарет содержится никотин и другие вещества, вызывающие спазм сосудов и повреждение сосудистой стенки. В клетках эндотелия сосудов происходит дегенерация, связанная с аутоиммуными процессами. Обычно наблюдается 2-3 обострения тромбангиита в год. В это время возникают тромбофлебиты подкожных вен и усиливается болевая симптоматика в конечностях. Во время обострения в показателях лабораторных исследований крови определяются признаки системного воспалительного ответа, повышение СОЭ. Характерный тест для определения обострения — оценка уровня циркулирующих иммунных комплексов. На фото — вид стопы при облитерирующем эндартериите.

Типичные осложнения облитерирующего эндартериита сосудов связаны с развитием критической ишемии конечностей. Развивающаяся гангрена приводит к ампутациям конечностей ног и рук. Таких осложнений вполне достаточно, чтобы задуматься о вреде курения для молодых мужчин. При продолжении курения существует высокая вероятность остаться беспомощным инвалидом, которому самому будет нечем прикурить сигарету.

Лечение облитерирующего эндартериита сосудов нижних конечностей (болезни Бюргера) представляет очень сложную задачу. Это заболевание поражает в первую очередь мелкие сосуды конечностей, блокируя кровообращение на уровне артерий голени и стопы. Патологический процесс заключается в воспалении сосудистой стенки, развитию внутри соединительной ткани, которая приводит к сужению просвета и последующему тромбозу. Недостаточность артериального кровообращения приводит к появлению условий, способствующих возникновению утомляемости в икроножных мышцах, а затем возникает мучительная боль в ногах, стопах и пальцах, перемежающаяся хромота, боли при ходьбе. В запущенных стадиях развиваются грозные симптомы тяжелой артериальной недостаточности — трофические язвы кожи ног и ишемическая гангрена пальцев, постоянные мучительные боли. Все это в итоге приводит к ампутации на уровне голени или бедра.

Несчастные молодые люди с облитерирующим эндартериитом надеются получить лечение в сосудистых отделениях, отчаявшись в результатах обращаются к методам народной медицины, но нигде не находят исцеления. До сих пор российская медицина считает облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей заболеванием, профилактика и лечение которого не могут быть эффективными. Но в Инновационном сосудистом центре с этим категорически не согласны — мы умеем лечить облитерирующий эндартериит.

Заболевание чаще всего развивается у курильщиков. Более 80% больных с болезнью Бюргера курили более 5 лет, продолжающим курение ампутация выполнялась обычно через 3 года после установления диагноза.
У бросивших курить на ранних стадиях заболевания появляется надежда — ампутация потребовалась только в 15% случаев. Из этого следует один вывод: лучшее лечение болезни Бюргера это отказ от курения!

• Внутривенное введение сосудистых препаратов

Вазапростан — препарат простагландина, который может влиять на кровоток в ишемизированной конечности. Он влияет на агрегацию тромбоцитов, некоторые факторы свертывания крови, уменьшает спазм стенки сосудов. Однако клинический опыт показал, что многочасовые инфузии вазапростана два раза в день недостаточно эффективны для купирования боли и не останавливают развития болезни на поздних стадиях. По нашим данным, применение вазапростана оказалось эффективным только у 10% пациентов с критической ишемией на фоне облитерирующего тромбангиита. Из других предложенных препаратов можно упомянуть такие спазмолитики, как но-шпа, никотиновая кислота, витамин В12 и В6. При запущенной стадии облитерирующего эндартериита такая терапия не имеет клинического эффекта и носит эмпирический характер. Нужно искать сосудистых хирургов, которые могут решить проблему кровотока при болезни Бюргера, устранения ее симптомов и патогенетического лечения.

• Гормональная пульс-терапия

Знания о воспалительном характере поражения сосудов при эндартериите позволили предложить для его лечения гормональную противовоспалительную терапию. Введение гормонов в высоких дозах короткими курсами позволяет сильнее купировать активный аутоиммунный воспалительный процесс и способствует клиническому улучшению и уменьшению боли. Однако, при критической ишемии гормональная терапия не купирует процесс развития гангрены, и снижает иммунитет. В нашей клинике пульс-терапия используется в качестве предоперационной подготовки перед операцией на сосудах, с целью снятия острого воспалительного процесса. Эффективность гормональной терапии оценивается по тесту ЦИК (циркулирующие иммунные комплексы). Это анализ крови, который показывает активность воспалительного процесса в организме. При обострении эндартериита уровень ЦИК резко повышается. Снижение уровня ЦИК после этой процедуры позволяет рассчитывать на уменьшение изменений в стенке сосудов и достижения полной ремиссии.

• Поясничная симпатэктомия

Во время этой операции через разрез или прокол выделяют поясничные симпатические узлы и удаляют их. Симпатэктомия вызывает покраснение пораженных конечностей, происходит повышение кожной температуры, это то, к чему приводит расширенный просвет мелких кожных сосудов ног. Воздействие на мелкие сосуды на начальных стадиях болезни способствует исчезновению болевого синдрома: затягивались мелкие язвы на пальцах нижних конечностей. Капилляроскопия показывает увеличение кровотока в области ногтей пальцев без пульсации на артериях. До развития микрохирургических методов лечения симпатэктомия являлась основным хирургическим способом улучшения кровотока при эндартериите. Но эффективность симпатэктомии оказалась небольшой. Реальное улучшение отмечали лишь 40% пациентов. В нашей клинике симпатэктомия иногда используется, как вспомогательная технология лечения.

• Ангиопластика берцовых артерий

Развитие технологий эндоваскулярной хирургии давало надежду на возможность восстановления кровотока и при болезни Бюргера. Однако накопленный клинический опыт показал, что восстановленные после ангиопластики артерии голени очень быстро закрываются вновь. Большое количество исследований показало, что ангиопластика неэффективна при данном диагнозе. У лечащего врача остается надежда на появление баллонов со специальным лекарственным покрытием, снижающего воспаление.

Зависит от стадии заболевания, в которой начата специфическая терапия. Заниматься лечением тромбангиита должны медицинские учреждения, в которых накоплен опыт консервативной терапии и хирургических вмешательств. Если лечение начать на ранних стадиях, то удается остановить воспалительный процесс, взять его под контроль и добиться стойкой ремиссии.

Прогноз можно сформулировать следующим образом: если пациент остался со своими ногами до 50 лет, то в дальнейшем риск потерять их остается минимальным. Все современные методы консервативного и хирургического лечения настроены именно на эту цель. В нашем центре сохраняют ноги 90% пациентов с гангреной курильщика.

источник

Синонимы: облитерирующий тромбангиит (США, Англия, Италия), тромбангиоз, эндартериоз.

Заболевание возникает преимущественно в возрасте от 20-40 лет, он может наблюдаться и в 15-16 лет. Болеют исключительно мужчины (95%). Поражаются преимущественно сосуды конечностей, особенно нижних, однако подтверждением системной патологии сосудов являются нередко одновременное поражение сосудов сердца, мозга, почек.

Этиология: Для возникновения и развития заболевания имеют значение многие факторы, которые в отдельности или в совокупности вызывают изменения со стороны сосудов.

Гиперчувствительность к никотину считается причиной возникновения и развития эндартериита. Однако прямых доказательств роли курения, как причины эндартериита нет, так как среди заболевших наблюдаются больные никогда некурившие. Роль же никотина в прогрессировании заболевания не вызывает сомнений. Поэтому прекращение курения обязательное условие лечения.

Длительное повторное охлаждение, особенно во влажной среде, считают важным патогенетическим фактором.

Аллергическая теория объясняет облитерацию и тромбоз сосудов аутоиммунными реакциями связанными с сенсибилизацией стенки вследствие охлаждения, травмы, воздействия химических и лекарственных веществ. Это предположение подтверждает наличие в крови больных высокого титра антисосудистых антител.

Неврогенная теория: Были выявлены дегенеративные воспалительные изменения в симпатических нервах и ганглиях, что являлось причиной длительного спазма сосудов. Предложенные операции на вегетативной нервной системе имеют несомненный терапевтический эффект.

Роль эндокринных факторов, в частности, гиперфункция надпочечников, впервые была отмечена в 1911 году В.А. Оппелем. Увеличение в крови больных содержание норадреналина вследствие гиперфункции мозгового слоя надпочечников. В остром периоде заболевания повышается содержание 17- кетостероидов в моче. В период же ремиссии или в далеко зашедшей стадии содержание 17- кетостероидов нормальное или даже снижено — фаза угнетения надпочечников.

Рассмотренные теории свидетельствуют о многообразии патогенетических механизмов в развитии заболевания. Для эндартериита характерен восходящий тип развития облитерации сосудов конечности — от дистальных отделов артериального русла к проксимальным. Поражение сосудов при эндартериитах носит сегментарный характер, то-есть участки полной облитерации просвета сосудов чередуются с сегментами сосудов с сохранившимся просветом. В просветах поражённых сосудов находят белый организованный тромб, состоящий из клеточных элементов.

В раннем периоде заболевания процесс носит воспалительный характер и развивается как панартериит дистальных сосудов. В остром периоде возникает отёк адвентиции сосудов, который сопровождается клеточной инфильтрацией, где преобладают процесс продуктивного воспаления, который выражается в фиброзных изменениях в артериях малого диаметра.

Начальные симптомы хронической ишемии конечности характеризуются симптомами недостаточности кожного кровотока: изменение окраски (бледность, лёгкая синюшность, пятнистость) и снижение температуры кожи дистальных отделов конечности; зябкость, парестезии (чувство ползания мурашек, покалывания, жжения или холода).

Следующий важный симптом — симптом преходящей ишемии нижних конечностей проявляется прерывистой ходьбой (перемежающаяся хромота). Больной вынужден останавливаться из-за появления сильной боли. Спустя несколько секунд или минут боль проходит, и больной может пройти такое же расстояние, затем снова появляется боль. Боль возникает в различных мышцах в зависимости от локализации и протяжённости артериальной окклюзии.

Так при окклюзии артерий стоп и нижней трети голени она появляется в области подошвы и тыла стопы, при окклюзии подколенной и бедренной артерии — в икроножных мышцах. Появление боли объясняется накоплением в мышцах продуктов метаболизма и ацидозом вследствие недостатка кислорода, что взывает раздражение нервных окончаний.

Постоянная боль или “боль покоя” возникает при выраженной недостаточности кровоснабжения конечности.

При заболеваниях сосудов нижних конечностей вначале возникает слабая боль, ощущение онемения конечностей обычно ночью в горизонтальном положении легко проходящая после прёма снотворных и обезболивающих препаратов. В дальнейшем интенсивность боли усиливается, особенно ночью. Больной спит с опущенными ногами или днём и ночью сидит с согнутыми в коленном суставе конечностями, массирует стопы, голени. Это вынужденное положение характерно для данного заболевания. После 10-14 дней пребывания в таком положении развиваются отёк голени и стопы с развитием в дальнейшем сгибательной контрактуры. Кожа пальцев стопы при этом бледная, мраморная, синюшная или багровая вследствие паралитического расширения капилляров. Боль значительно усиливается при возникновении очаговой деструкции тканей (некрозов, язв).

Деструктивные изменения тканей дистальных отделов конечности являются конечным выражением тяжёлой ишемии тканей. Они проявляются очагами некрозов, трофическими язвами, гангренами пальцев или стопы.

Некротические изменения в начале заболевания появляются на пальцах, чаще на большом, предшествует характерная пятнистая синева кожи. Эти изменения могут проявляться спонтанно, однако, чаще непосредственной причиной некрозов являются незначительные ушибы, потёртости, ожог грелкой, повреждения кожи при срезании ногтей. Язвенно-некротический и гангренный процесс чаще имеет вялое течение со слабо выраженной тенденцией к ограничению. Гангрена, осложнённая лимфангоитом и лимфаденитом, отличается очень сильной невыносимой болью, доводящей больного до иступления.

Цель — установить характер патологии, её локализацию, протяженность оклюзионного поражения и степень нарушения кровообращения.

Жалобы и анамнез — типичным признаком недостаточности артериального кровообращения является симптом перемежающейся хромоты. При лёгкой степени нарушения кровообращения больные отмечают зябкость конечности, парестезии, изменение цвета и температуры кожи.

Важно выявить факторы риска заболевания: курение, переохлаждение, а также данные об эффективности применяемых ранее методов лечения.

При осмотре обнаруживаются изменения цвета кожи, трофические нарушения и отёк, изменения её толщины, состояние ногтей и волос, наполнение поверхностных вен (в случаях спастического состояния капилляров цвет кожи синюшный или бледный; в конечных стадиях кожа из за пареза капилляров приобретает красно-фиолетовый цвет).

Пальпация — определение пульса артерий является обязательным клиническим исследованием. Пульсацию исследуют на симметричных участках, на обоих нижних конечностях, что позволяет обнаружить разницу в степени наполнения и напряжения пульса. Оценка пульса следующая: 1) отчётливая; 2) ослабленная; 3) отсутствие пульсации. Исследование периферического пульса позволяет определить уровень непроходимости артерий.

Температура кожи определяется на симметричных участках обеих конечностей и отличается субъективизмом.

Аускультация сосудов: выявление систолического шума над артерией является показателем стеноза или аневризматического расширения сосудов, при эндартериите встречается на часто.

Функциональные пробы при ишемии:

1. Проба Ратшова (для верхней конечности) поднять руку и сжимать кисть в кулак 30 секунд. В норме цвет кистей не меняется, при ишемии — бледность.

2. Проба Ратшова II (для нижних конечностей) — согнутая под углом 45 нижняя конечность, сгибательно-разгибательные движения в голеностопном суставе в течение 2 минут у раз в секунду. При ишемии через 5-10 секунд — побледнение конечности.

3. Проба Леньел-Левастина (показатель капиллярного кровообращения) — надавливаем на симметричные участки кожи на обеих нижних конечностях. В норме возникающее белое пятно удерживается после прекращения давления в течение 2-4 секунд. Более 4 секунд — нарушение капиллярного кровотока.

4. Симптом плантарной ишемии Оппеля — побледнение поверхности подошвы поражённой конечности, поднятой вверх. При ишемии наблюдается через 4-6 секунд.

5. Проба Голдфлама — приподнять нижнюю конечность, совершить сгибательные и разгибательные движения в голеностопном суставе. При нарушении кровообращения через 10-20 движений появляется утомление в стопах.

6. Симптом прижатия пальца — при сдавливании концевой фаланги 1-го пальца стопы в передне-заднем направлении 5-10 секунд. В норме бледность сразу сменяется обычным цветом кожи. При ишемии бледность сохраняется более 10 секунд.

Инструментальные методы: реовазография — графическая регистрация пульсовых колебаний артериальной стенки. Позволяет судить о степени артериальной недостаточности, а также о характере изменения тонуса артерий.

Ультразвуковое исследование — позволяет измерять артериальное давление на различных уровнях, определить локализацию сужений, степень проходимости артерий и определить локализацию артериовенозных соустий. Капилляроскопия — позволяет судить о капиллярном кровотоке.

Ангиографическое исследование ( рентгеновазография) — позволяет судить о степени и локализации сужения артерий, развития коллатералей. Для исследования применяют черезкожную пункцию бедренной артерии.

I стадия функциональной недостаточности: при длительной ходьбе больной испытывает быстро проходящие боли в икроножных мышцах, чувство жжения в кончиках пальцев. Пульсация на артериях конечности (стопах) снижена.

II стадия субкомпенсации. Нарастает перемежающаяся хромота больные могут пройти не более 200 — 400 метров. Нарушается рост волос, кожа голени приобретает бурую окраску. Пульсация на артериях стопы и голени не определяется.

III стадия декомпенсации. Боли в покое. Больной может пройти не более 250 метров. Образуются некротические язвы, прогрессирует атрофия мышц.

IV стадия деструктивных изменений. Язвы, некрозы, присоединяется отёк стопы, появляется гангрена пальцев стопы.

Проявления облитерирующего эндартериита сходны с проявлениями облитерирующего атеросклероза. Их дифференциальные признаки приведены в таблице.

Лечение. По сравнению с облитерирующим атеросклерозом реконструктивные операции на сосудах при облитерирующем эндартериите применяются относительно редко. Причина кроется в распространённом характере поражений, мелком диаметре сосудов, нередком вовлечении в процесс подкожных вен, что делает их непригодными для использования в качестве шунта. Поэтому чаще выполняют поясничную симпатэктомию, иногда регионарную периартериальную симпатэктомию. Большинство больных получают консервативную медикаментозную терапию.

I. Лечение методом Вишневского — основан на том, что применение новокаина ведёт к прерыву дуги в первую очередь в очаге поражения (принцип доминанты) т.е., где нервные элементы находятся в состоянии патологического раздражения (А.А. Вишневский).

Способ состоит в блокаде нервов 0,25% раствором новокаина и имеет две модификации: а) первая — состоит в анестезии симпатической нервной системы поясничной области (паранефральная бло-

источник