Обоснование предварительного диагноза при сахарном диабете

Симптомы и клиническая картина сахарного диабета, подтверждающие его результаты соответствующих анализов. Порядок формирования предварительного диагноза и его обоснование. Составление схемы лечения, рекомендации к режиму питания и физических нагрузок.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Данные субъективного обследования

сахарный лечение диабет диагноз

Жалобы: на сухость во рту, частое мочеиспускание, преимущественно в ночное время, похудание за последний месяц на 7 кг, ухудшение зрения, рассеивание внимания.

Анамнез заболевания: со слов пациента, жалуется в течение последних 2-х недель на сухость во рту, частое мочеиспускание, преимущественно в ночное время, потерю массы тела. 10.09.10 г. самостоятельно обратился в СЗ окружной центр доказательной медицины, проконсультирован эндокринологом и с диагнозом «Сахарный диабет впервые выявленный» рекомендован на госпитализацию, от которой пациент отказался. Лабораторно: глюкоза в крови 18,8 ммоль/л; кетоновые тела в моче (+++), глюкозурия 382,9 ммоль/л.

22.09.10 г. получив все результаты исследований, обратился в поликлинику по месту жительства, куда была вызвана бригада скорой медицинской помощи и пациент госпитализирован в клинику ТУВ-1 ВмедА ОРИТ для дальнейшего обследования.

Анамнез жизни: Родился в срок, от второй нормально протекавшей беременности. Роды физиологичные. Рос и развивался в соответствии с полом и возрастом. С 8 лет пошел в школу. Успешно закончил среднюю школу и техническое училище. После пошел в армию, где прослужил 3 года.

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 18 лет. После армии работал грузчиком в магазине, затем слесарем на заводе, потом перешёл на работу в ОАО РПК-Высоцк, где работает реставратором; в настоящее время работает там же. Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с физической нагрузкой. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 5 раз в день разнообразной горячей пищей в достаточном количестве, дома, диету не соблюдает.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: гепатит В в 17 лет.

Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет умеренно;

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: реакции на антибиотики, медикаменты, пищевые продукты, хим. вещества, вещества неизвестной природы нет.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: туберкулез, венерические заболевания, малярия, укусы клещей отрицает. Инъекции за последние 6 месяцев не проводились.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ: не отягощена.

СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ: работает

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ АНАМНЕЗ: постоянно лекарственных препаратов не принимает.

Объективный статус: состояние удовлетворительное; состояние сознания: ясное; рост 182 см, вес 105 кг, ИМТ=31,7; кожные покровы (цвет, влажность, подкожные узлы): чистые, выраженная сухость; слизистые оболочки влажные, чистые, периферические лимфоузлы не увеличены; состояние мышц (степень развития, тонус, сила, атрофия): удовлетворительное.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: Пульс: 96 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД 125/75 мм. рт. ст. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1.5. Тоны сердца: ясные. Шумы: нет. Пульсация периферических артерий сохранена. Пульсация на артериях стоп отчетливая. Наличие варикозного расширения вен нет.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ: Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание везикулярное, ровное, 16 дыхательных движений в минуту. Одышка: нет. Перкуторно — легочный звук. Хрипы: нет.

Топографическая перкуссия легких

На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких

На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ: Осмотр ротовой полости: язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот правильной формы, симметричный с обеих сторон, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Над желудком и кишечником перкуторный звук тимпанический. Нижняя граница желудка на 3-4 см выше пупка. Жидкость в брюшной полости не обнаруживается.

При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженна. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. Край печени умеренной плотности, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. При перкуссии: верхний полюс — IX ребро; нижний полюс — Х ребро. Поджелудочная железа не пальпируется. Стул оформлен. Обычного цвета.

ПОЧКИ И МОЧЕВЫВОДЯЩИЕ ОРГАНЫ: Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Отеки — нет.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА: Щитовидная железа не увеличена; узлов нет.

Предварительный диагноз и его обоснование: На основании жалоб больного на сухость во рту (жажда до 9 литров в сутки), частое мочеиспускание (через 1-2 часа), преимущественно в ночное время, похудание за последний месяц на 7 кг, ухудшение зрения (мелькание мушек перед глазами), слабость, рассеивание внимания.

Также на основе лабораторных данных (глюкоза в крови 18,8 ммоль/л; кетоновые тела в моче (++), глюкозурия 382,9 ммоль/л) можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: Сахарный диабет 1 типа средней степени тяжести.

Основное заболевание: Сахарный диабет 1 типа средней степени тяжести.

Сопутствующее заболевание: ожирение III.

План обследования больного.

Клинический анализ крови и клинический анализ мочи.

Биохимический анализ мочи (на ацетон), биохимический анализ крови (глюкоза, мочевая кислота, АЛТ, АСТ, ЩФ, КФК, амилаза, липаза, мочевина, холестерин, липидный спектр, креатинин, билирубин, фибриноген, общий белок, ПТИ, K+, Na+).

Определение гликолизированного гемоглобина.

Определение С-пептида натощак и через 2 часа после еды

Анализ крови на маркеры гепатитов и микрореакцию.

Рентгенография органов грудной клетки.

Консультация: невролога, окулиста.

Биохимический анализ крови:

Мочевая кислота: (180-420 мкмоль/л)

Общий холестерин: (3,65-4,99 ммоль\л)

Билирубин общий: (8,5-20,5 мкмоль\л)

Билирубин прямой: (2,2-5,1 мкмоль\л)

Протромбиновый индекс: (80-105%)

Протромбиновое время: (11-15 сек)

Содержание фибриногена: (2,0-4,0 г\л)

СРБ в сыворотке крови: (0,07-8,20 мг\л)

…………: ((5-6 кратное повышение) перорал. нагрузка

Эритроциты 4,32 (4,0-5,1 * 10 12 \л)

Лейкоциты 7,6 (4,0-8,8 * 10 9 \л)

Тромбоциты 298 (180-320 * 10 9 \л)

Палочкоядерные нейтрофилы: 1 (1-6%)

Сегментоядерный нейтрофилы: 70 (47-72%)

Определение СОЭ: 32 (1-10 мм/ч)

Эпителий плоский 1-3 в п/зр

Удельные вес: 1014 (1008-1026)

Локальных нарушений сократимости не выявлено. Глобальная сократимость сохранена. Левый желудочек увеличен. Миокард ЛЖ незначительно утолщен

Аорта плотная, уплотнены подклапанные структуры, раскрытие клапана достаточное, приклапанная аортальная регургитация. Уплотнено кольцо митрального клапана, митральная регургитация 0-1 ст. Ствол ЛА закрыт легочным полем. Расчетное давление в ЛА не повышено. Перикард без особенностей.

На рентгене грудной клетке очаговых и инфильтративных изменений в легких не определяется. Легочный рисунок усилен за счет сосудистого и интерстициального компонентов. Синусы свободны. Элементы корней легких дифференцируются. Сердце расширено влево. Аорта не уплотнена.

ЧСС 96 уд. в мин., PQ 0.12, QRS 0.08, QT 0.33

Умеренная синусовая тахикардия. Местная внутрижелудочковая блокада на нижней стенке ЛЖ.

Окончательный диагноз и его обоснование: Ведущим по тяжести в клинике заболевания является симптом повышения уровня глюкозы в крови. Длительный анамнез заболевания (около 5 лет) и ухудшение состояния в течение последнего времени. На основании наличия лабораторных данных (глюкоза в крови 17,5 ммоль/л; кетоновые тела в моче (++++), глюкозурия 356 ммоль/л), объективных данных, больному выставляется диагноз сахарный диабет 1 типа средней степени тяжести.

Диета 9а. Рацион должен включать в себя блюда из овощей и фруктов с низким содержанием глюкозы (исключаются бананы, виноград, изюм, из овощей — картофель). Рекомендуются блюда из капусты, цветной или белокочанной, моркови, кабачков, огурцов, помидоров, свеклы, редиса, зеленой фасоли, брюквы, болгарского перца, баклажанов, салата, яблок, ягод, цитрусов. Чай, отвары трав, компоты, некрепкий кофе — в качестве напитков. Из белковых блюд исключить мясо жирных сортов, кожу и жир мяса птиц, жареные блюда. Употреблять рыбу, нежирные сорта мяса, морепродукты в отварном, тушеном, запеченном виде. Масло растительное немного (поскольку оно так же калорийно, как животный жир). Суточный рацион: углеводы 55-60%, белки 15-20%, жиры 20-25%.

Строго ограничивается потребление хлеба, макаронных изделий, круп, картофеля, жирных продуктов (особенно сливочное масло), сладостей, острых, пряных и копченых блюд, ограничивать количество поваренной соли (менее 6 г\сут).

Физические нагрузки (ходьба на лыжах, езда на велосипеде, плавание) с продолжительностью 30-40 мин не реже 3-4 раз в неделю с дополнительным приемом углеводов до и после занятий (15 г легко усваиваемых углеводов на каждые 40 мин занятий спортом).

В/в капельно Sol. KMgAsparaginatis 10,0

Актрапид 8 Ед п/к в 12.00, 17.00, 21.00, 8.00

1. Наблюдение у эндокринолога, окулиста, невролога, терапевта.

2. Соблюдение диеты и режима физической активности.

3. Контроль уровня сахара в крови, АД.

4. Контроль ЭКГ через полгода.

Особенности лечения сахарного диабета I типа. Использование диетотерапии, физической нагрузки, инсулинотерапии. Критерии компенсации сахарного диабета. Рекомендации по режиму физических нагрузок. Хроническая передозировка инсулина (синдром Сомоджи).

презентация [2,4 M], добавлен 23.09.2016

Общая характеристика и факторы риска развития сахарного диабета, клиническая картина и симптомы данного заболевания. Порядок проведения и анализ результатов объективного обследования больного. Принципы постановки диагноза и разработка схемы лечения.

история болезни [27,4 K], добавлен 01.04.2016

Клиническая картина и особенности проявления первых симптомов при сахарном диабете 1 типа, этапы его протекания. Порядок постановки диагноза данного заболевания, необходимые анализы и обоснование их результатов. Механизм лечения сахарного диабета.

история болезни [16,5 K], добавлен 27.03.2011

Описание и клинические признаки сахарного диабета 1 типа, этиология и патогенез данного заболевания, этапы его протекания. Построение диагноза и его обоснование. Методика разработки схемы лечения и рекомендации. Прогноз на выздоровление и профилактика.

история болезни [22,8 K], добавлен 08.03.2011

Понятие и общая характеристика сахарного диабета, основные причины и предпосылки его развития, факторы риска. Порядок проведения необходимых исследований и анализов для постановки и подтверждения диагноза данного заболевания. Разработка схемы лечения.

история болезни [27,2 K], добавлен 12.10.2014

Сахарный диабет — синдром хронической гипергликемии. Среди эндокринной патологии сахарный диабет занимает первое место по распространённости. Патогенез инсулиннезависимого сахарного диабета. Диагностика сахарного диабета. Профилактика сахарного диабета.

доклад [28,1 K], добавлен 22.12.2008

Классификация сахарного диабета. Инсулинзависимый сахарный диабет. Инсулиннезависимый сахарный диабет. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Диабетическая кардиопатия. Сахарным коматозные состояния у больных диабетом. Гипергликемическая кома.

реферат [41,6 K], добавлен 06.04.2007

Классификация сахарного диабета и других категорий нарушения толерантности к глюкозе. Клиническая картина явного (манифестного) сахарного диабета. Особенности течения инфаркта миокарда. Методы лабораторной диагностики. Генетические факторы и маркеры.

реферат [46,2 K], добавлен 07.06.2011

Причины и признаки сахарного диабета. Уровень сахара в крови. Факторы риска развития гестационного сахарного диабета. Основные рекомендации по ведению беременных с сахарным диабетом. Задачи женской консультации. Сахарный диабет в постродовом периоде.

реферат [52,5 K], добавлен 16.06.2010

Характеристика 2-го типа сахарного диабета. Стадии развития заболевания. Обоснование данного диагноза и осложнений на основании осмотра органов и систем пациента, данных лабораторных и дополнительных исследований. Формирование схемы лечения больного.

история болезни [31,1 K], добавлен 10.11.2015

источник

Осложнения: Синдром диабетической стопы, невропатическая форма. Диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия.

Сопутствующие заболевания: ИБС: Стенокардия напряжения 3 ФК и покоя. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, стенозирующий атеросклероз коронаров. Постинфарктная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Сердечная недостаточность 2 типа.

Предъявляет жалобы на общую слабость, утрату работоспособности, снижение аппетита, снижение веса на 4 кг за 6 месяца, снижение зрения, отеки. Приступообразная боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, сердцебиение, частые перебои. Также жалуется на сухость слизистой во рту, жажду, сонливость. Снижение памяти. Боли в ногах.

Больным себя считает с 1996 года. В это время больного стала беспокоить жажда (выпивал до 3 литров жидкости в сутки), сухость во рту, выраженная слабость, похудание, ухудшение зрения, в связи с чем обратился к врачу. Был выявлен сахар крови равный 8 — 9 ммоль/л. Обследовался стационарно 1 раз в год. Была назначена терапия сахароснижающими препаратами (манинил). Длительное время состояние больного было стабильным. С 2000 года отмечает ухудшение самочувствия, появились онемение конечностей, ухудшение зрения, снижение памяти, головные боли и шум в ушах, в связи с чем были назначены препараты инсулина в сочетании с ССП.

РАССПРОС ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ.

Больной жалуется на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности. Отмечает похудение, беспокоит жажда, за сутки выпивает около 2 л жидкости. Сыпи нет. Повышения температуры тела на момент расспроса нет(36.6), ознобы не беспокоят.

Больной спокойный, сдержанный. Настроение хорошее, повышенной раздражительности нет. Взаимоотношения в семье хорошие. Память на настоящие события снижена. Сон неглубокий, непродолжительный, без сновидений. Дрожания конечностей не отмечается, судороги и нарушение походки не беспокоят. Отмечает онемение конечностей.

Кашель отсутствует. Кровохаркания нет. Боли в грудной клетке не беспокоят. Дыхание через нос свободное, носовые кровотечения отсутствуют. Голос обычный. Одышка не беспокоит.

Приступообразная боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, сердцебиение, частые перебои Ощущение пульсации в каких-либо частях тела отсутствует. Отмечаются отеки на нижних конечностях.

Болей и жжения в языке нет, беспокоит сухость во рту. Аппетит снижен. Боязнь приема пищи отсутствует. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжоги, отрыжки нет. Тошнота и рвота отсутствуют. Метеоризма нет. Стул регулярный, самостоятельный, раз в сутки. Нарушений стула (запоры, поносы) нет. Ложные болезненные позывы на стул не беспокоят. Испражнения плотные, с обычным запахом, без примесей слизи, крови, гноя, остатков непереваренной пищи. Жжение, зуд, боли в области заднего прохода отсутствуют. Кровотечений из прямой кишки нет.

Боли в поясничной области не беспокоят. Мочеиспускание учащенное, свободное не сопровождается резями, жжением, болью. Преобладает дневной диурез. Цвет мочи светло-желтый, прозрачный. Непроизвольного мочеиспускания нет. За сутки выделяется около 1,5 литра мочи. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Боли в костях, мышцах и суставах отсутствуют. Припухлости и деформации суставов нет, покраснения кожи в области суставов не отмечает. Ограничение движений в суставах не беспокоит.

Нарушение роста и телосложения отсутствует. Нарушения веса — похудение на 4 кг за 6 месяцев. Изменений кожи нет. Изменения первичных и вторичных половых признаков отсутствуют. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет.

Больной отмечает ухудшение зрения. Слух, обоняние, вкус, осязание не изменены.

ОРГАНЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ

Гипофиз и гипоталамус: Рост средний. Отмечает похудение на 4 кг за 6 месяцев. Анорексия и булемия отсутствуют. Жажда – выпивает 3-4л воды в сутки. Щитовидная железа: не пальпируется. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Островной аппарат поджелудочной железы: Жалобы на общую слабость. Полидипсия – 3-4л в день. Вялое заживление ран на ногах.

Родился в 1940 году в срок. В физическом и психическом развитии не отставал. Ходить начал в срок, говорить вовремя. Школу начал посещать с 7 лет. Жилищно-бытовые условия в детские и юношеские годы удовлетворительные. Питание регулярное, 3 раза в день, количество пищи достаточное, качество удовлетворительное. Физкультурой и спортом не занимается. Туберкулез, вен. заболевания, болезнь Боткина отрицает. Вредных привычек нет. После 58 лет отмечает колебания АД (120/80 — 130/90) и приступообразную боль за грудиной, по этому поводу принимает препараты «Адельфан», «Каптоприл», «Изособида мононитрат» и «Сустак форте». В 1999 и 2003гг. перенес инфаркт миокарда. В 1998г прооперирован по поводу флегмоны стопы. С 1997 года испытывает общую слабость, снижение работоспособности, бессонницу. С 1997 — ухудшение зрения.

Семейный анамнез: у отца в возрасте 50 лет был выявлен сахарный диабет 2 типа.

Эпидемиологический анамнез: контактов с инфекционными больными не было, укусам насекомых, грызунов не подвергался.

Привычные интоксикации: не отмечается

Аллергологический анамнез: аллергических проявлений нет.

Метеочувствительность и сезонность: обострения, каких либо заболеваний в зависимости от времен года не обнаружено.

Рост – 170 см, вес – 78 кг. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостеник. Питание больной удовлетворительное Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, сухие, тургор снижен, депигментации нет. Ногти, волосы не изменены. Затылочные, задние шейные, околоушные, подчелюстные, подподбородочные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно для возраста больного, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные. Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не изменены, болезненности при пальпации и перкуссии нет, целостность не нарушена. Суставы нормальной конфигурации, движения в суставах свободные, болезненности нет. Щитовидная железа не пальпируется. На подошве и 1 пальце правой стопы – трофическая язва.

Голова обычной формы, мозговая и лицевая части черепа пропорциональны. Надбровные дуги слабо выражены. Оволосение по мужскому типу, выпадение волос незначительное. Глазная щель не сужена, зрачки одинаковой величины и формы, реакция зрачков на свет одновременная, равномерная. Слезотечение, конвергенция отсутствует. Нос не деформирован. Губы бледно-розового цвета, сухие, без трещин. Шея симметричная, щитовидная железа визуально не определяется.

статический: Грудная клетка нормостеническая, симметричная, искривлений позвоночника нет. Над- и подключичные ямки умеренно выраженные одинаковые с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ход ребер обычный.

динамический: Тип дыхания грудной. Дыхание поверхностное, ритмичное, частота дыхания 20/мин, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.

Грудная клетка резистентна, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Межреберные промежутки не расширены. Усиления голосового дрожания нет.

сравнительная перкуссия: Над легочными полями выслушивается ясный легочный звук.

Высота стояния верхушек легких:

Над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Бронховезикулярное дыхание не выслушивается. Хрипов, крепитации нет. Усиления бронхофонии нет.

Сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологических пульсаций нет.

Верхушечный толчок определяется в V межреберье по левой среднеключичной линии на площади около 2,5 кв. см. Верхушечный толчок, резистентный, высокий, разлитой, усиленный. Сердечный толчок пальпаторно не определяется, симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

1.Граница относительной тупости сердца определяется:

1. Граница абсолютной тупости сердца определяется:

Тоны сердца приглушенные, аритмичные. Выслушивается два тона, две паузы. Частота сердечных сокращений 96 уд/мин. В I и IV точках аускультации отчетливей выслушивается I тон. По характеру первый тон более продолжительный и низкий. Во II, III, V точках аускультации отчетливей выслушивается II тон, более высокий и короткий.

Пульсации сонных артерий нет, видимая пульсация шейных вен не определяется. Венный пульс отрицательный. На периферических артериях стопы пульсация резко ослабевает.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 96 уд/мин., частый, полный, напряженный, большой, быстрый, регулярный. Дефицит пульса — 10. Сосудистая стенка уплотнена. Артериальное давление 130/90.

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, суховатая. Язык влажный со светлым налетом, вкусовые сосочки хорошо выражены. Углы губ без трещин. Миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны не глубокие, без отделяемого.

Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. Видна пульсация брюшной аорты.

При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, безболезненна, не урчит при пальпации. Толщина 3 см. Подвижна. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эластичного цилиндра толщиной 3 см, не урчит. Подвижна. Аппендикс не пальпируется. Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде безболезненного тяжа шириной 3 см, эластична, подвижна, не урчит. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа эластичной консистенции шириной 3 см, безболезненна, подвижна, не урчит. Определяется после нахождения большой кривизны желудка. Поперечная ободочная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2 см, подвижна, безболезненна, не урчит. Большая кривизна желудка определяется на 4 см выше пупка в виде валика эластичной консистенции, безболезненна, подвижна. Привратник пальпируется в виде тонкого цилиндра эластичной консистенции, диаметром около 2 см., безболезнен, не урчит, малоподвижен. Поджелудочная железа не пальпируется.

Определяется высокий тимпанический звук. Симптом Менделя отсутствует. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяется.

Шум трения брюшины не определяется. Выявляются звуки перистальтики кишечника в виде урчания.

ОСМОТР: Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют, расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют.

ПАЛЬПАЦИЯ: Нижний край печени закругленный, ровный, эластичной консистенции. Выступает из-под края реберной дуги, безболезненен.

ПЕРКУССИЯ: Верхняя граница определяется по

Нижний край по правой среднеключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по передней серединной линии на 4 см выше пупка. Размеры печени 12х10х9 см.

При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье в фазе вдоха выпячиваний и фиксации этой области не обнаружено. Желчный пузырь не прощупывается.

Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется.

При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. При перкуссии мочевой пузырь находится на 1.5 см выше лобковой кости. Аускультативно шумы над почечными артериями отсутствуют. Имеется никтурия 1.6л.

Сознание ясное, интеллект нормальный, ощущает себя угнетенно. Память снижена. Сон не глубокий, Расстройств речи нет. Координация движений нормальная, походка свободная. Рефлексы сохранены, судорог и параличей не обнаружено. Взаимоотношения на работе и дома нормальные. Считает себя общительным человеком.

Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерные для акромегалии отсутствуют. Нарушений веса (ожирение, истощение) нет. Пигментаций кожных покровов, характерных для аддисоновой болезни, не обнаружено. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет.

Обоняние, осязание, слух и вкус не нарушены. Имеется ухудшение зрения

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основе анамнеза, жалоб больного, данных объективного обследования поставлен предварительный диагноз: Сахарный диабет 2 типа (начало болезни – в 56 лет, характеризуется лабильным течением, нерезко выраженной клиникой, сильная жажда, сухость во рту, выраженная слабость, резкое похудание, учащенное мочеиспускание, ухудшение самочувствия, появление онемения конечностей, снижение памяти). Инсулинозависимый (принимает инсулин). Тяжелая форма (снижение зрения, трофические язвы на ногах).

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1. Клинический общий анализ крови + формула + ПТИ
2. Общий анализ мочи.
3. Гликемический профиль.
4. Глюкозурический профиль.
5. Биохимическое исследование крови
6. Анализ мочи по Нечипоренко.
7. ЕКГ, рефлексометрия
8. Флюорография.
9. Консультация кардиолога и осмотр в каб. диабетической стопы

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови. 29.01.04

1. Общий анализ мочи 29.01.04

1. Биохимический анализ крови.29.01.04

1. Флюорография 31.01.04 без видимых патологий.
2. ЭКГ 1.02.04

Ритм синусовый. ЧСС — 96 уд/мин. Мелковолновая мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Рубцовые изменения задней и боковой локализации. Хроническая коронарная недостаточность.

1. Консультация кардиолога 2.02.04

Заключение: ИБС: Стенокардия напряжения 3 функционального класса и покоя. Постинфарктный (1998, 2003) кардиосклероз. Атеросклероз аорты, стенозирующий атеросклероз коронаров. Постинфарктная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Сердечная недостаточность 2 типа.

1. Анализ мочи по Нечипоренко 6.02.04

Эритроциты не обнаружены, лейкоциты – 0.25*10*6/л, цилиндры не обнаружены.

1. Рефлексометрия 29.01.04

1. Осмотр в кабинете диабетической стопы 30.01.04

Синдром диабетической стопы, невропатическая форма, осложнена трофической язвой 1 пальца и подошвы правой стопы, системные заживления, микроангиопатия.

Назначения: препараты альфа-липоевой к-ты, ангиопротекторы, перевязки, уход за стопами

1. Гликемический профиль

1. Глюкозурический профиль 30.01.04

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА.

При обследовании данного больного общеклиническими методами были выявлены следующие симптомы:

жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности. Больной отмечает похудание, беспокоит жажда. Имеется снижение памяти на настоящие события. Имеется онемение конечностей. Больной отмечает ухудшение зрения.

Заболевание у больного началось 8 лет назад. В это время больной испытывал сильную жажду (выпивал до 3 литров жидкости в сутки), сухость во рту, выраженную слабость, учащенное мочеиспускание, ухудшение зрения. По этому поводу обратился к врачу. Был выявлен повышенный сахар крови. В дальнейшем отмечает ухудшение самочувствия, появились онемение конечностей, ухудшение зрения, снижение памяти.

ПРИ ОБЪЕКТИВНОМ ИССЛЕДОВАНИИ:

На периферических артериях стопы пульсация резко ослабевает. На подошве и 1 пальце правой стопы – трофическая язва.

ПРИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДАХ ИССЛЕДОВАНИЯ:

По гликемическому профилю — повышенный уровень сахара. По данным ЭКГ: Мелковолновая мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Рубцовые изменения задней и боковой локализации. Хроническая коронарная недостаточность. По заключению кардиолога: ИБС: Стенокардия напряжения 3ФК и покоя. Постинфарктный (1998, 2001) кардиосклероз. Атеросклероз аорты, стенозирующий атеросклероз коронаров. Постинфарктная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Сердечная недостаточность 2 типа.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Сахарный диабет 2 типа дифференцируется от диабета 1 типа и несахарного диабета:

В отличие от диабета 2 типа диабет 1 типа обусловлен снижением образования инсулина В-кл поджелудочной железы вследствие аутоиммунного процесса вирусной или генетической этиологии. Заболевание этим типом диабета происходит обычно до 30 лет. Этот тип диабета характеризуется острым началом, лабильным течением, резко выраженной клиникой, склонностью к кетоацидозу, снижению массы тела, микроангиопатиями, восприимчивостью к лечению инсулином.

Несахарный диабет обусловлен абсолютной или относительной недостаточностью вазопрессина и характеризуется полидипсией и полиурией мочой с низкой относительной плотностью. Помимо этого диагноз основывается на отсутствии повышения относительной плотности мочи при пробе с сухоядением, высокой осмолярности плазмы, положительной питуитриновой пробой и низком содержанием при центральной форме заболевания АДГ в плазме.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

У больного имеется сахарный диабет 2 типа (об этом говорят нам данные анамнеза – начало болезни в 56 лет, генетическая предрасположенность; клинические проявления: сильная жажда, сухость во рту, выраженная слабость, резкое похудание, учащенное мочеиспускание, ухудшение зрения, ухудшение самочувствия, появление онемения конечностей, снижение памяти; расспроса по органам и системам: жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, похудание, жажда; лабораторные данные: гипергликемия), декомпенсированный (об этом говорят нам данные гликемического профиля: повышенный уровень сахара при лечении.), тяжелого течения (ухудшение зрения, трофические язвы на ногах).

Кроме того, у данного больного имеются осложнения:

Диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия: (ухудшение зрения.)

Синдром диабетической стопы, невропатическая форма (данные обследования – трофическая язва 1 пальца и подошвы пр. стопы)

Диабетическая макроангиопатия (Атеросклероз аорты, стенозирующий атеросклероз коронаров);

а также сопутствующие заболевания:

ИБС: Стенокардия напряжения 3 ФК и покоя. Постинфарктный (1998, 2001) кардиосклероз. Атеросклероз аорты, стенозирующий атеросклероз коронаров. Постинфарктная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Сердечная недостаточность 2 типа

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Режим палатный
2. Диета №9
3. Инсулинотерапия: Хумодар В15 — 22 ед. утром, 18 ед. вечером.
4. Панкреатин 1 таб. 3р/день (стимулятор секреторной деятельности ПЖ)
5. Каптоприл 1/2 таб. 2р/день (гипотензивное)
6. Изосорбид 1 таб. 2р/день (для купирования приступов стенокардии)
7. Аспикард 1/2 таб. 1р/день (анальгезия, купирование восп. процессов)
8. Sol. Acidi lipoici 1% 2.0 в/м
9. Трентал 1 таб. 2 р/день (ангиопротектор)
10. Перевязки правой стопы

1. Rp.: Tab. Isosorbidi mononitratis 0.02 N. 40

D.S. По 1 таб. 2 р/день после еды

1. Rp.: Sol. Acidi lipoici 1% 2.0

1. В/м по 2 мл 1р/день капельно
2. Rp.: Tab. Trentali 0.4 N20

1. Rp.: Insulini “Humodar B15” 10ml (1ml = 40ED)

1. По 22 ед. — утром, 18 ед. – вечером подкожно.
2. Состав диеты №9

Энергетическая ценность 2400 ккал. Дробное питание 5-6 раз/день.

Первый завтрак 25%, второй 8-10%, обед 30-35%, полдник 5-8%, первый ужин 20%, второй ужин 5%.

Кол-во продуктов на день: хлеб черный 150 г, хлеб пшеничный 100 г, картофель 150 г, овощи 500 г, масло сливочное 20 г, творог 100 г, сметана 30 г, кефир 200 г, фрукты (кроме винограда) 200 г, яйцо 2 шт., масло растительное 20 г, мука 40 г.

3.02.04 Состояние удовлетворительное, сознание ясное, общая слабость, аппетит нормальный, никтурия 1.6л, кожа сухая, нормального цвета, дыхание везикулярное, ЧДД 18/мин, хрипов нет, тоны сердца аритмичны, шумов нет, АТ 120/75, Ps 96 уд/мин, ЧСС 106, дефицит пульса 0, Ps на обеих aa. dorsalis pedis ослаблен, язык влажный, не обложен, живот мягкий, безболезнен при пальпации, печень увеличена на 1 см, боль в ногах, t=36.6*С. Доза инсулина без изменений. Контроль гликемии – утром — 6.1, днем — 14.1, вечером — 11.8 ммоль/л. Глюкозурический контроль – негативный.

10.02.04 Состояние удовлетворительное, сознание ясное, головная боль в области большого темечка, аппетит нормальный, никтурия 1.2л, кожа сухая, нормального цвета, дыхание везикулярное, ЧДД 18/мин, хрипов нет, тоны сердца аритмичны, шумов нет, АТ 140/90, Ps 94 уд/мин, ЧСС 104, дефицит пульса 10, язык влажный, не обложен, живот мягкий, безболезнен при пальпации, печень увеличена на 1 см, боль в ногах уменьшилась, t=36.7*С. Доза инсулина без изменений. Контроль гликемии – утром — 6.2, днем — 9.0, вечером – 7.3 ммоль/л. Глюкозурический контроль – негативный.

источник

Жалобы больного при поступлении на стационар. Общее состояние и результаты осмотра органов и систем пациента, данные лабораторных и инструментальных исследований. Обоснование клинического диагноза – сахарного диабета II типа. Лечение заболевания.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Тверская государственная медицинская академия

Заведующий кафедрой — д. м. н. , профессор кафедры Белякова Н.А.

Преподаватель — ассистент кафедры Пищугина А.В.

студенты 602 группы лечебного факультета

2. Место жительства: Сандовский район, Лукинский с/о

3. Место работы: Администрация

5. Дата поступления: 15.12.2014

6. Диагноз направившего учреждения: Сахарный диабет 2 тип, впервые выявленный.

7. Диагноз при поступлении: Сахарный диабет 2 тип, впервые выявленный.

Окончательный клинический диагноз: Сахарный диабет 2 тип, впервые выявленный.

Сопутствующие: Транзиторная артериальная гипертензия 2 степени. Риск очень высокий. Избыточная масса тела.

На момент курации пациент жалуется на периодическую сухость во рту, общую слабость, повышение артериального давления в утренние часы до 160/90 мм.рт.ст, вечером снижение до 100/60 мм.рт.ст, без приема гипотензивных препаратов, чувство онемения в нижних конечностях, зябкость стоп, шум в ушах.

В течение последнего полугода беспокоят жалобы на сухость во рту, общую слабость. За медицинской помощью в течение этого времени не обращался. При случайном измерении уровня сахара домашним глюкометром 7 декабря 2014 года была выявлена гипергликемия до 9,7 ммоль/л. Обратился к районному терапевту 8.12.2014 года глюкоза крови 10.0 ммоль/л, было получено направление в « Областной диабетический центр» г.Тверь. 11 декабря осмотрен диабетологом (диабет.центра) назначено лечение: Гликлазид 30 мг х 2 раза в день, Метформин 500 мг х 2 раза в день. В ходе амбулаторного обследования в общем анализе мочи выявлена протеинурия до 300 мг в сутки. Проконсультирован нефрологом, диагностирована диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии. При УЗИ-почек патологии не выявлено. На фоне назначенной терапии гликемия натощак 8,9-10,4 ммоль/л, в течение дня от 10,2 до 12,8 ммоль/л. В связи с отсутствием эффекта от назначенного лечения госпитализируется в эндокринологическое отделение областной клинической больницы г. Тверь для дальнейшего дообследования, коррекции лечения и обучение в «Школе диабета».

Родился от второй беременности вторым ребенком в семье. Рос и развивалась соответственно возрасту. В детстве перенес ветряную оспу, простудные заболевания. ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания, туберкулез, гепатит и желтуху отрицает. Переливания крови ранее не отмечает. Школу окончил 9 классов. В армии служил, комиссован в срок. В течение жизни проживал в сельской местности с семьей. Наследственность отягощена по материнской линии — сахарный диабет 2 типа. В течение жизни работал водителем в сельской администрации. Непереносимость лекарств и аллергические реакции отрицает. Вредные привычки отрицает.

сахарный диабет диагноз заболевание

Общее состояние: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Внешний вид соответствует паспортному возрасту. Гиперстенического телосложения.

Рост — 178 см. Масса -84 кг. ИМТ=26 кг/м2 Окружность талии 101 см.

Кожа и слизистые чистые, влажность нормальная. Температура тела 36,5. Патологические изменения (сыпь, расчесы, воспалительные элементы, кровоизлияния, рубцы, расширенные сосуды) не выявлены. Ногти: обычной формы, нормальной окраски, без исчерченности, патологической ломкости и разрушения. Ногти не изменены. Оволосение по мужскому типу. Стрии нет. Язвенно-некротических поражений стоп.

При пальпации затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные передние, шейные задние, надключичные, подключичные, локтевые лимфоузлы не пальпируются.

Мышечная масса развита слабо, симметрична, тонус не снижен. Движения в суставах не ограничены, анкилозов и контрактур нет.

Дыхание через нос не затруднено. Боли в области придаточных пазух носа нет. Крылья носа не участвуют в дыхании. Голос не изменен. Боли при разговоре и глотании нет.

Грудная клетка правильной формы. Грудная клетка симметрична, выпячивания или западения различных областей нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 16 в мин. Отставания той или другой половины грудной клетки в акте дыхания нет. Грудная клетка податлива. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается одинаковый, ясный легочный звук.

Сравнительная: над передними, боковыми, задними отделами лёгких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, коробочный.

Топографическая. Высота стояния верхушек:

Высота стояния верхушек легких:

Спереди 4 см над ключицами

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см.

Нижние границ правого легкого:

по l. parasternalis — верхний край 6-го ребра

по l. medioclavicularis — нижний край 5-го ребра

по l. axillarisanterior — 6 ребро

по l. axillarismedia — 7 ребро

по l. Axillarisposterior — 9 ребро

по l. scapularis — 10 ребро

по l. paravertebralis — на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:

по l. axillarisanterior- 7 ребро

по l. axillarismedia- 9 ребро

по l. axillarisposterior- 9 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Спереди на 2 см выше ключицы.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Аускультативно на симметричных участках грудной клетки выслушивается одинаковое, везикулярное дыхание. Над гортанью, трахеей, в области рукоятки грудины, в межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков выслушивается бронхиальное дыхание. Бронхофония не изменена. Побочных дыхательных шумов не обнаружено.

Осмотр и пальпация области сердца

Выпячивания в области сердца: Выпячивания в области сердца, видимой пульсации сердца и надчревной области нет.

Верхушечный толчок: невысокий, умеренной силы, пальпируется в 5ом межреберье на левой срединно-ключичной линии.

Толчок правого желудочка: не определяется

Дрожание в области сердца: систолическое и диастолическое в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсация определяются.

Границы относительной сердечной тупости:

Левая — в 5-м межреберье на 2 см кнаружи от среднеключичной линии

Правая- в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя — на уровне 3-го ребра между l. sternaliset l. parasternalissinistrae

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая — по левому краю грудины

Верхняя — на уровне 4-го ребра

Левая — на 2,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.

Конфигурация сердца: нормальная

Общая характеристика тонов:

Аускультация: 1 тон выслушивается в 5 межреберье, звучность 1 тона ослаблена.

2 тон выслушивается в области основания сердца, звучность второго тона ослаблена, определяется акцент 2 тона на легочной артерии. Количество тонов не изменено. ЧСС 78 ударов в минуту.

АД (прав. Рука) 160\80.мм. рт. ст.

АД (лев. Рука) 155\80 мм. рт. ст.

Артериальный пульс на лучевых артериях

на обеих руках: симметричный

наличие дефицита: не определяется

состояние сосудистой стенки: эластическая

Аппетит значительно снижен. Осмотр живота:

Форма живота правильная. Безболезненный. Обе половины сравнительно симметричны. Пупок нормальный. Выпячивания отсутствует. Перистальтика физиологичная. Брюшная стенка участвует в акте дыхания. Пигментации отсутствуют. Сыпь не обнаружена. Грыжи не наблюдаются. Венозные коллатерали не отмечаются. Кровоизлияния отсутствуют. Печень по краю реберной дуги. Поколачивания по пояснице безболезненны.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота

1) брюшная стенка резистентна;

2) симптом раздражения брюшины отрицательный;

3) расхождения прямых мышц живота нет;

4) грыжевых выпячиваний нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация

Пальпация сигмовидной кишки. Сигмовидная кишка не пальпируется.

Пальпация слепой кишки. Слепая кишка не пальпируется.

Пальпация терминального отдела подвздошной кишки. Терминальный отдел подвздошной кишки не пальпируется.

Пальпация поперечно-ободочной кишки. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.

Пальпация восходящего отдела толстой кишки. Восходящий отдел толстой кишки не пальпируется.

Пальпация нисходящего отдела толстой кишки. Нисходящий отдел толстой кишки не пальпируется.

Пальпация большой кривизны желудка. Контур большой кривизны желудка не пальпируется.

Аускультация перистальтики кишечника: перистальтика кишечника выслушивается.

Видимого увеличения и пульсации печени нет. При пальпации печени: нижний край не выступает из под реберной дуги, гладкий, безболезненный, мягковатой консистенции. Границы печени по Курлову: 9-8-7 см

Исследование желчного пузыря

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптомы Захарьина, Василенко, Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси отрицательные.

Выпячивания в области левого подреберья нет.

Выпячивания в поясничной области нет. Половины поясничной области симметричны.

Перкуссия безболезненна с обеих сторон.

Главные симптомы тиреотоксикоза отсутствуют (экзофтальм, симптом Грефе, Мебиуса, Штельвага). Форма щитовидной железы нормальная, пульсация и болезненность отсутствуют, узловые образования не выявлены. Усиление пигментации и депигментации слизистых оболочек и кожных складок не наблюдается. Стрии отсутствуют. Оволосение по мужскому типу. Увеличение размеров носа, челюстей, ушных раковин, языка, величины ладоней и стоп не обнаружено.

Поведение адекватное. Нормальная ориентация в пространстве. Нарушения речи не выявлены.Речь внятна. Больная правильно отвечает на вопросы. Нарушения мимики отсутствуют. Реакция зрачков на свет соответствует норме. Ригидность затылочных мышц не выявлена. Болезненность нервных стволов при пальпации отсутствует. Параличи и судороги не выявлены. Чувствительность болевая, тактильная, термическая не нарушена. Незначительный тремор верхних конечностей. Нарушений походки, устойчивости не выявлены.

6. Предварительный диагноз

Основной: Сахарный диабет. 2 тип, впервые выявленный.

Осложнения: Диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии. Диабетическая дистальная сенсо-моторная полинейропатия, стадия клинических проявлений. Непролиферативная диабетическая ретинопатия.

Сопутствующий: Транзиторная артериальная гипертензия 2 степени, риск очень высокий. Избыточная масса тела.

Целевой индивидуальной уровень гликированного гемоглобина: НвА1с менее 7,0

Клинический анализ крови+тромбоциты. Кровь на время сверывания и кровотечение.

Биохимическое исследование крови (калий, натрий, кальций, АСТ, АЛТ, билирубин, общий холестерин и фракции, ТГД, ПТИ, щелочная фосфатаза, мочевая кислота, мочевина, общий белок, креатинин, сахар крови, гликированный гемоглобин,

Общий анализ мочи, анализ мочи на микрофлору и чувствительность в антибиотикам. Анализ мочи на суточную протеинурию. Анализ мочи на МАУ (микроальбуминурию).

Суточное мониторирование артериального давления.

Консультация окулиста, нефролога, кардиолога, невролога.

8. Результаты исследований (лабораторные и инструментальные с интерпретацией)

источник