Образец амбулаторной карты при сахарном диабете

Обследование пациента с диагнозом сахарный диабет. Выявление его психологических и физиологических проблем. Общее обследование больного: дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта. Медикаментозное лечение пациента.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сестринская карта при сахарном диабете 2 типа

Дата поступления: 20.02.17 г.

Направлен в плановом порядке эндокринологом

Группа крови: lll (B) Резус фактор: Rh(+)

Ф.И.О Макарова Александра Алексеевна

Место жительства: город Белово, ул., Октябрьская 60-56.

Место работы, профессия: главный экономист «ООО Горное дело»

Врачебный диагноз: Сахарный диабет II типа.

Сестринский диагноз: (Проблемы).

Настоящие: жажда, повышенный аппетит, полиурия, слабость, недомогание, снижение трудоспособности, кожный зуд в области промежности, сухость кожи, боль в нижних конечностях, снижения остроты зрения.

Приоритетная: Боли в нижних конечностях.

Потенциальные проблемы: Гангрены нижних конечностей, острый инфаркт миокарда, хроническая почечная недостаточность, ухудшение остроты зрения, вторичные инфекции, гнойничковые заболевания кожи, осложнений вследствие инсулинотерапии, медленное заживление ран, в том числе и послеоперационных.

Субъективное обследование, сбор данных.

Причина обращения: чувство жажды, частое мочеиспускание, сухость во рту, снижение веса более 8 кг за месяц, боли в нижних конечностях, резвое снижение зрения.

Мнение пациента о своем состоянии: Состояние оценивает как средней степени тяжести, выражает беспокойство за исход заболевания.

Ожидаемый результат: Нормализация мочеиспускания, набор веса до нормы, восстановление зрения, снижение болей в нижних конечностях.

Источник информации: Сам пациент.

Жалобы пациента в настоящий момент 20.02.17 г.: Пациентка жалуется на жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи, слабость, быструю утомляемость, боли в нижних конечностях.

История болезни: Пациентка узнала, что заболела сахарным диабетом II типа 3 года назад, когда начала чувствовать жажду, сухость во рту, привкус металла во рту, зуд и сухость кожи, резкое снижение массы тела, увеличение количества мочи.

С жалобами обратилась к участковому врачу, по месту жительства и была направлена на сдачу ОАК,БАК,ОАМ (был обнаружен повышенный уровень гликемии 8,3 ммоль/л. Затем была отправлена к эндокринологу где подтвердили и поставили DS: сахарный диабет II типа. В настоящие время беспокоит боль в нижних конечностях, постоянная жажда, сухость во рту, частое и обильное мочеиспускание, снижение веса в большом количестве.

История жизни: Родилась 21.02.1969 г. Доношенной. Была первым ребенком. Воспитывалась в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. В семье росла и воспитывалась одна. Перенесла детские инфекционные и простудные заболевания (грипп, ОРЗ, краснуха).

Профессиональной вредности нет.

Психические венерические заболеваний, туберкулез — отрицает. Травм, трансфузий не было. Была операция: удаление аппендицита.

Аллергический анамнез: аллергии не наблюдалось.

Особенности питания: В еде не прихотлива

Вредных привычек нет, алкоголь употребляет умеренно.

Наследственность: Сахарный диабет II типа, ожирение, гипертоническая болезнь.

Объективное обследование. Физиологические данные.

Положение в постели: Активное.

Вес: 50 кг сахарный диабет эндокринный медикаментозный

Состояние кожи и слизистых: Кожные покровы бледно-розового цвета, тугор и влажность снижены, гиперемии нет, пролежней нет.

Лимфа узлы не увеличены, пациент общителен, контактирует с медицинским персоналом хорошо. Речь — не нарушена, острота зрения — снижена, слух — в норме.

Дыхание глубокое, ритмичное.

Одышки нет, кашля нет, мокроты нет.

Грудная клетка симметрична.

Перкуссия легких: ясный легочный звук.

Аускультация легких: Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно сосудистая система.

Пульс 71 в минуту, ритмичен, симметричен, хорошего наполнения, умеренного напряжения.

АД 135/80 (левая) 135/80 (правая)

Тоны сердца ритмичны, приглушенные. Аритмии нет

Желудочно — кишечный тракт.

Язык сухой, обложен, рвоты нет.

Стул оформлен без примесей.

Живот симметричен, мягкий, безболезненный.

Деформации скелета и суставов нет.

Движение нижних конечностей не в полном объеме.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, частое в сутки 7-10.

Цвет мочи соломенно — желтый, прозрачная.

Оволосение и распределение подкожно-жировой клетчатки по женскому типу.

Щитовидная железа не увеличена.

Сон беспокойный из — за болей в конечностях.

Походка слегка нарушена из — за болей в нижних конечностях.

Половая репродуктивная система.

Молочные железы сформированы по женскому типу, половой жизнью жила с 20 лет.

Есть, спать, двигаться, работать, быть здоровым, безопасность.

Эналаприл по 2,5 мг. (утром и вечером)

Пентоксифеллин 2% 5 ml в/в капельно в 200 мл изотонического раствора

Витрум по 1 капсуле 1 раз в день

На основании предварительного диагноза можно предложить следующий план обследования больной:

2. Суточный гликемический профиль.

4. Анализ мочи по Ничепоренко

6. Биохимический анализ крови

10. УЗИ органов брюшной полости

12. Консультация невропатолога

Характеристика хронической сердечной недостаточности. Жалобы пациента, его личные показания. Обследование сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, нервной и эндокринной системы. Обоснование клинического диагноза и план лечения. Рекомендации больному.

история болезни [26,3 K], добавлен 16.11.2010

Жалобы больного на момент поступления в стационар. Изучение состояния опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечной и сердечно-сосудистой систем. Обоснование клинического диагноза. Алгоритм лечения сахарного диабета II типа средней степени тяжести.

история болезни [26,8 K], добавлен 15.10.2015

Паспортные данные пациента. Жалобы по органам и системам. Анамнез больного, общее состояние при наружном осмотре. Исследование системы органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, органов желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательной системы.

история болезни [22,1 K], добавлен 13.11.2010

Анамнез и диагностика пациента с диагнозом «Ретинобластома правого глаза». Объективное обследование кожных покровов, мышечной, костной, дыхательной, сердечно-сосудистой системы. Аускультация, дифференциальный диагноз. Методы лечения. Дневник курации.

история болезни [28,3 K], добавлен 23.03.2015

Жалобы больного при поступлении на стационар. Общее состояние и результаты осмотра органов и систем пациента, данные лабораторных и инструментальных исследований. Обоснование клинического диагноза – сахарного диабета II типа. Лечение заболевания.

история болезни [22,2 K], добавлен 03.03.2015

Характерные жалобы при сахарном диабете. Особенности проявления диабетической микроангиопатии и диабетической ангиопатии нижних конечностей. Рекомендации по питанию при сахарном диабете. План обследования больного. Особенности лечения сахарного диабета.

история болезни [29,0 K], добавлен 11.03.2014

Объективное исследование органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, эндокринной и нервной систем. Признаки подострой стадии крупноочагового нижне-бокового инфаркта миокарда. Биохимическое обследование больного.

история болезни [32,9 K], добавлен 26.03.2010

Симптомы и клиническая картина острого аппендицита, холецистита, панкреатита, прободной язвы, желудочно-кишечного кровотечения, перитонита, пенетрации. Сестринское обследование пациента. Диагностирование его проблем. Подготовка больного к операции.

презентация [918,7 K], добавлен 04.12.2016

Историческое развитие сахарного диабета. Основные причины сахарного диабета, его клинические особенности. Сахарный диабет в пожилом возрасте. Диета при сахарном диабете II типа, фармакотерапия. Сестринский процесс при сахарном диабете у пожилых людей.

курсовая работа [45,9 K], добавлен 17.12.2014

Жалобы пациента на момент курации. Анамнез жизни и заболевания. Общий осмотр больного. Постановка диагноза: сахарный диабет 1 типа. Сопутствующий диагноз: хронический гепатит С. Лечение основного заболевания и осложнений: диета и инсулинотерапия.

история болезни [55,0 K], добавлен 05.11.2015

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

источник

Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца.

Зав. кафедры: проф. Боднар П. Н.

Преподаватель: Кириенко Д.В.

Химочки Татьяны Ивановны, 53 г.

Основное заболевание: Сахарный диабет II типа. Средняя степень тяжести. Стадия декомпенсации.

Осложнения: Диабето-гипертоническая ангиопатия сетчатки. Диабетическая полинейропатия.

Сопутствующие заболевание: изолированная систолическая артериальная гипертензия.

Куратор: студентка 4 курса 4 гр.

Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца.

Зав. кафедры: проф. Боднар П. Н.

Преподаватель: Кириенко Д.В.

Химочки Татьяны Ивановны, 53 г.

Основное заболевание: Сахарный диабет II типа. Средняя степень тяжести. Стадия декомпенсации.

Осложнения: Диабето-гипертоническая ангиопатия сетчатки. Диабетическая полинейропатия.

Сопутствующие заболевание: изолированная систолическая артериальная гипертензия.

Куратор: студентка 4 курса 4 гр.

Ф.И.О. – Химочка Татьяна Ивановна

Адрес: г. Киев ул. Семашко 21.

Место работы: Издательство «Пресса Украина»

Дата поступления в клинику: 06.02.2007 года.

При опросе пациентка жалуется на жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи, зуд кожи, снижение массы тела в последнее время на 7кг, снижение остроты зрения. Больная указывает на слабость, быструю утомляемость при выполнении домашней работы, также беспокоят головокружения и головные боли сопровождающие повышение артериального давления.

Пациентка узнала, что заболела сахарным диабетом II типа в 1998 году, когда начала чувствовать жажду, зуд, привкус металла во рту, снижение массы тела, увеличение количества мочи, при обследовании в поликлинике обнаружено повышение уровня гликемии до 6,1 ммоль/л. Участковым терапевтом были даны рекомендации по диете и назначен глибенкламид. В 2000 году при обследовании в поликлинике выявлен уровень гликемии 8,2 ммоль/л. Было назначено глюкофаж по 3 таблетки и коррекция диеты. В 2003 году пациентка планово госпитализирована в эндокринологическую клинику, где было назначено введение 8 ЕД инсулина и в/в введение эсполипона. При последнем обследовании пациентки в поликлинике гликемия достигла 13 ммоль/л, в связи с чем пациентка госпитализирована 06.02.2007 года в эндокринологическую клинику.

Родилась 29.12.1953 г. доношенной, воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. В семье росла и воспитывалась с двумя младшими братьями. Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или ускорения полового развития не было. Менструации установились с 17 лет, безболезненные, менопауза в 48лет. Травм и операций не было. Респираторными заболеваниями болела 1- 2 раза в год. Аллергологический анамнез не отягощен. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Психические, венерические заболевания, гепатиты, туберкулез отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Производственных вредностей не было. Наследственность не отягощена.

Общее состояние больной: удовлетворительное.

Положение пациента: активное.

Тип конституции: правильный.

Кожа, пжк и видимые слизистые оболочки.

Кожа обычной окраски. Патологических елементов не найдено. Тургор снижен. Влажность нормальная. Усиления кожного рисунка, извилистости и расширения поверхностных вен не отмечено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности, на пальцах ног изменены. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Пастозности, отеков нет. Слизистые оболочки губ, ротовой полости, конъюнктив, носовых ходов бледно-розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски.

При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение единичных шейных узлов до 3 мм в диаметре, безболезненные, эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы -множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные, неподвижные. Другие лимфатические группы узлов (подключичные, локтевые, подмышечные, бедренные, подколенные) не прощупываются, что соответствует норме.

Пульсация на сосудах ног с обеих сторон не изменина. Пульсации аорты не обнаружено. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, «пляски каротид”, симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены. Сосудистых звездочек и “caput medusae” нет. Венный пульс не определяется. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину; пульс аритмичен(pulsus irregularis), частота – 64 удара в минуту, дефицита пульса нет, пульс напряженный, твердый (pulsus durus), полный (pulsus plenus). Пульсовая волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и артериях стопы. При аускультации артерий и вен выслушиваются I и II тоны на aa.carotis communis и aa.subclaviae, на других артериях тонов нет. Шумов не отмечено. Над венами не выслушиваются ни тоны, ни шумы. Артериальное давление -200/80мм.рт.ст. При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не

обнаружено. При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнутри от срединноключичной линии на 2 см, не разлитой(ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется. При аускультации тоны сердца приглушенные. Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов(щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено. При перкуссии сердца отмечено расширение границ влево. Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ сердца от срединной линии тела)- 14 см, длинник(расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца)- 15 см. Ширина сосудистого пучка — 6.5 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию.

Дыхание через нос свободное. Болей в области корня носа, а также лобных и гайморовых пазух при постукиванию или давлении нету. Болей во время разговора или при глотании нет. Голос тихий. Гортань не изменена. Шея правильной формы. Грудная клетка нормостеническая, деформаций не обнаружено. Ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм. Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное – 16 ударов в минуту. Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках. Хрипа и крепитации нет. При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках перкуторный звук легочный. При топографической перкуссии легких отклонений от нормы не обнаружено. При аускультации легких – определяется физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. При изучении бронхофонии над симетричными участками легких слышны одинаковые неразборчивые звуки, что соответствует норме.

Запах изо рта обычный. Слизистая оболочка рта, десна – бледно-розового цвета, чистые, обычной влажности. Слизистая щек, губ, твердого неба розового цвета. Зубы – вставные. Язык — нормальных розмеров, влажный, чистый; следов от зубов по краю языка, трещин, язв, пигментных пятен не обнаружено. Зев, мигдалины без изменений. Живот нормальной формы, конфигурации. Асимметрии, выпячиваней, венозных коллатералей, видемой перистальтики не обнаружено. Напряжения мышц передней брюшной стенки не определяется. При осмотре области желудка каких-либо изменений не отмечено. При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что подтверждается при аускультофрикции. При пальпации жидкость в брюшной полости методом флуктуации не определяется. Состояние пупка, белой линии, паховых колец без изменений. Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. При поверхностной легкой пальпации живота болезненности нет. При глубокой пальпации кишечника: сигмовидная кишка — расположена правильно, диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Caecum — расположена правильно, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Поперечно ободочная кишка – расположена выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Восходящая часть толстого кишечника — расположена правильно, диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел — расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Pancreas не пальпируется, что является нормой. Типичные точки безболезненные. При перкуссии печени определили:

относительная верхняя граница по linea clavicularis dextra — середина VI ребра;

абсолютная тупость по linea clavicularis dextra сверху — нижний край VI ребра;

граница по linea clavicularis dextra снизу — совпадает с краем реберной дуги;

верхняя граница по linea mediana anterior — основание мечевидного отростка;

нижняя граница по linea mediana anterior — между верхней и средней третями расстояния от пупка до основания мечевидного отростка;

левая граница по реберной дуге — linea parasternalis sinistra.

Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см. При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. При глубокой — на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный. При осмотре области желчного пузыря каких-либо изменений не обнаружено. Пальпация безболезненная (симптом Курвуазье — отрицательный). Симптомы Захарьена-Менделя, Образцова-Мерра, Ортнера, френикус-симптом отрицательные. Селезенка не пальпируется, что соответствует норме. При проведении перкуссии определили:

верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra — IX ребро;

нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra — XI ребро;

задний верхний полюс — Linea scapularis sinistra;

передний нижний полюс Linea costoarticularis.

Поперечник селезенки — 6 см, длинник — 12 см.

Почки и мочевыводящие пути.

При осмотре области почек особенностей не выявлено. Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.

Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены. Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная. Все суставы не увеличены в размерах, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.

Интеллект, речь, мимика – нормальная. Асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Ширина и равномерность очных щелей – без изменений. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная. Походка обычная. В позе Ромберга устойчивая. Дермографизм – белый, стойкий. Движения координированные, уверенные. Болевая и тактильная чувствительность не изменена. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.

Органы внутренней секреции.

Гипофиз. Гипоталамус: рост больной нормальный. Ускорений и задержки роста не отмечала. За последний месяц потеряла в массе 7 кг. Тело пропорциональное. Аппетит не изменен. Жажда, объем выпитой жидкости до 3 литров в сутки. Полиурия, объем мочевыделения до 2 литров. Изменений со стороны молочных желез нет.

Щитовидная железа: степень щитовидной железы I, консистенция не измененная, расположение шейное, поверхность ровная. При пальпации безболезненна. Лимфатические железы шеи без изменений. Экзофтальм, птоз, отеки, косоглазие, трофические поражения глаз, тремор всего тела или отдельных его частей отсутствуют. Зрачки в норме.

Прищитовидные железы: мышечная нормотония. Повышения возбудимости нервно-мышечного аппарата, симптомы Хвостека, Труссо, Вейса, Шлезингера, Гофмана отсутствуют. Трофических изменений ногтей, волос, зубов, деформации костей не наблюдается.

Надпочечники: равномерное распределение жировой клетчатки. Пигментации, вирилизации, выпадения волос не наблюдается.

Половые железы: изменений со стороны половых органов не наблюдается. Голос обычный. Оволосение по женскому типу. Молочные железы нормальных размеров. Маточные кровотечения отсутствуют.

источник

Проблемы медицинской преемственности, моральной и юридической ответственности при ведении амбулаторного пациента любой степени сложности заставляют очень внимательно относиться к оформлению медицинской документации и, прежде всего, амбулаторной карты.

На кафедре поликлинической терапии создана Учебная медицинская карта амбулаторного больного (УМК) см. табл.5. УМК заполняется на семинарских занятиях при решении ситуационных задач, при оформлении реферативных сообщений, при клинических разборах. Этим достигается унификация требований к учебному процессу и закрепление практических навыков при работе с первичной медицинской документацией. Существуют определенные правила и принципы заполнения любой медицинской документации, в том числе и амбулаторной карты. Эти принципы изложены в инструкции см. табл. 6. Освоение и исполнение этой инструкции – залог грамотного ведения амбулаторного пациента не только студентом, но и интерном, клиническим ординатором, участковым врачом и врачом общей практики.

Таблица 6

Прием амбулаторного больного

Лицевая сторона амбулаторной карты

В обязательном порядке заполняются «серые» поля. Остальные пункты могут быть заполнены по требованию преподавателя.

NB! С целью сохранения врачебной тайны личная информация пациента должна вноситься в соответствующие поля в редуцированном виде (инициалов, аббревиатуры места работы, адреса без указания номеров домов и квартиры). Поля, заполняемые по требованию преподавателя также не должны содержать полной личной информации, информация должна быть сокращена (номер полиса, СНИЛС – должны быть выпущены любые 3 цифры и т.д.)

Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению

В том случае, если пациент состоит на диспансерном учете, вносятся данные в графы «Наименование заболевания», «Дата постановки на диспансерное наблюдение» в соответствии с данными этого же пункта амбулаторной карты или пометками на обложке амбулаторной карты, данными контрольной карты диспансерного наблюдения (при наличии) с указанием даты.

В том случае, если пациент на диспансерном учете не состоит, но нуждается в постановке, соответствующие пункты заполняются в соответствии с конкретной клинической ситуацией, и вносится дата постановки на учет. Внесение данных завершается записью «субординатор такой-то» в графах «должность» и «подпись».

В том случае, если пациент состоит на диспансерном учете, но более в нем не нуждается, вносятся соответствующие записи о снятии с учета.

В том случае, если пациент на диспансерном учете не состоит и в этом не нуждается, графы этого пункта не заполняются. Допускается внесение синдромального диагноза.

В том случае, если диагноз на момент осмотра не ясен, даже на уровне синдромального, и ранее пациент на диспансерном учете не состоял, все графы этого пункта не заполняются.

В том случае, если у пациента имеется тяжелое или средней тяжести острое заболевание, или обострение хронического заболевания, требующее экстренной госпитализации, и пациент ранее на диспансерном учете не состоял, взятие на диспансерный учет откладывается до выздоровления или выписки из стационара в состоянии ремиссии и на момент осмотра все графы этого пункта не заполняются.

Примечание: студенту может быть предъявлено требование отдельно заполнить контрольную карту диспансерного наблюдения.

При выявлении лекарственной непереносимости вносится название(ия) препарата(ов) с описанием симптомов лекарственной непереносимости.

При отсутствии лекарственной непереносимости данный пункт не заполняется.

Лист уточненных диагнозов

Данный пункт заполняется только при наличии достаточных клинических данных для уточнения диагноза. В том случае, если устанавливается синдромальный диагноз, или данных для уточнения нозологического диагноза недостаточно, этот пункт не заполняется. При появлении новых клинических данных, позволяющих диагноз уточнить, производится уточнение диагноза.

все острые заболевания, сколько бы раз они ни возникали, всякий раз выносятся в лист уточненных диагнозов со знаком «+».

хронические заболевания при уточнении диагноза впервые в жизни выносятся в лист уточненных диагнозов со знаком «+».

хронические заболевания при первичном обращении пациента по поводу данного заболевания впервые в данном календарном году выносятся в лист уточненных диагнозов со знаком «-».

хронические заболевания при повторном обращении пациента по поводу данного заболевания в данном календарном году в лист уточненных диагнозов не выносятся.

Внесение данных в лист уточненных диагнозов, по необходимости, при наличии соответствующих данных, производится в день фактического приема пациента, а при решении ситуационной задачи – в день приема по условию задачи.

При осмотре пациента, согласно алгоритму приема больного, производятся следующие виды целевых осмотров, лежащих в сфере компетенции участкового терапевта (при первом обращении, в том числе, в данном календарном году):

для выявления артериальной гипертензии (контроль АД),

для выявления туберкулеза и рака легких (контроль своевременности прохождения флюорографии),

для выявления онкопатологии (контроль состояния молочных желез, щитовидной железы, периферических лимфоузлов).

Данные, полученные при выполнении этих действий при осмотре больного или при решении ситуационной задачи, согласно её условиям, вносятся в соответствующие графы этого пункта.

В том случае, если какие-либо данные отсутствуют (например, ФЛГ), то соответствующие графы не заполняются, методы получения этих данных должны быть внесены в план профилактических мероприятий и при работе с пациентом должны быть ему рекомендованы. Дата – дата осмотра или дата, согласно условиям ситуационной задачи

источник

Рассмотрены подходы к лечению коморбидных пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Представлены универсальные рекомендации по питанию больного сахарным диабетом 2-го типа, алгоритм ведения коморбидного пациента с выявленной гипергликемией и начало его мед

Двенадцать минут на пациента, пришедшего на прием к современному участковому терапевту, — это не так уж и много. Сбор анамнеза и осмотр, заполнение медицинской документации, выписка направлений на обследования и рецептов, оформление медико-социальных экспертиз и прочее, прочее, прочее… Да и больные не похожи друг на друга, у каждого свои болезни, у каждого личные переживания, у каждого заботы и проблемы, которыми хочется поделиться с врачом, прежде всего, первичного звена. К рядовому столичному амбулаторному центру прикреплено, в среднем, 170 000 пациентов разного пола, возраста, социального статуса, отличных в гендерном аспекте и степени приверженности к лечению. Априори к ним нельзя применить универсальный подход, назначить одинаковое лечение, уравнять их прогнозы — это принципиальный момент вне зависимости от нозологии и ее тяжести. Данные постулаты касаются, в том числе, больных сахарным диабетом (СД), удельный вес которых в структуре всех людей, прикрепленных к амбулаторному центру, составляет около 3%, что в числовом эквиваленте соответствует 5 000 человек. Кто же будет лечить эту «армию» диабетиков?

Не стоит гадать, все совершенно очевидно и прозрачно: в московском амбулаторном центре всего 5 ставок эндокринолога, на которых работают 6 человек теоретически 6 часов в сутки. Итого на каждого специалиста приходится около 1 000 пациентов с выявленным СД, ранее обследованных и получающих лечение… Многовато, а как же пациенты, у которых диагноз СД пока не выставлен, обследование не проведено и лечение не назначено? Как же диспансеризация больных с высоким кардиоваскулярным риском и факторами риска инсулинорезистентности, а это каждый третий из тех, кто пусть случайно, но зашел в поликлинику за больничным листом или справкой? Очевидно, что бремя лечения больных СД 2-го типа, который давно уже вырос из рамок просто эндокринологической патологии и стал сателлитным состоянием для ряда «сосудистых» заболеваний, ложится на плечи все того же участкового терапевта, заточенного в 12 бюрократически-организационно-клинических минут. Понятно, что эндокринологам такой расклад «на руку», но как быть в сложившейся ситуации терапевтам? Кто поможет им и существуют ли вообще реальные способы этой самой помощи? Чтобы ответить на этот и многие другие попутно возникающие, близкие к риторическим, вопросы, нужно понимать — кого и от чего мы лечим, разбираться в обилии медикаментов, которые терапевты вправе применять в своей деятельности и обладать понятными и доступными алгоритмами, которые необременительно и удобно использовать в условиях острого дефицита времени.

Больная Н., 59 лет, в течение длительного времени регулярно наблюдается терапевтом в участковой поликлинике. За годы амбулаторного наблюдения она периодически обращалась к различным специалистам своей поликлиники с жалобами на кашель, насморк, лихорадку, общую слабость, головокружение, головную боль, метеоризм, боль в горле, повышение артериального давления (АД), боль в ногах, сердцебиение и сухость во рту. Врачи, соответственно, пополняли лист уточненных диагнозов, назначали диагностические и лечебные процедуры. В хронологическом порядке в амбулаторной карте больной указаны: ранний климакс (1994 г.), ожирение II ст. (1995 г.), СД 2-го типа (1996 г.), гипертоническая болезнь (2000 г.), острый геморрой (2003 г.), язвенная болезнь желудка (2007 г.), гломерулонефрит (2007 г.), желчнокаменная болезнь (2009 г.), хронический ларингит (2009 г.), диабетическая ангиопатия (2009 г.), остеомиелит 1-го пальца правой стопы (2011 г.), энцефалопатия сложного генеза (2012 г.), диабетическая полинейропатия (2012 г.), острый Q-образующий инфаркт миокарда (2012 г.), постинфарктный кардиосклероз (2013 г.), недостаточность кровообращения II ф. к. (2014 г.).

В данном клиническом примере отчетливо прослеживается эволюция соматического статуса больной, прошедшей путь от нормальных физиологических и гормональных перестроек в организме женщины, первых проявлений метаболических нарушений и инсулинорезистентности до сахарного диабета, его микро- и макрососудистых осложнений, а также безболевой ишемии миокарда, кардиоваскулярной катастрофы и хронической сердечной недостаточности (ХСН). При этом совершенно очевидно, что по мере присоединения новых болезней, закономерно вытекающих из предыдущих заболеваний, прошлые проблемы решены не были. Мы не можем утверждать, что тяжесть состояния больной в настоящее время обусловлена только недостаточностью кровообращения, т. к. на первом плане в клинике ее заболевания сегодня и вот уже почти 20 лет стоят проявления сахарного диабета. В настоящее время СД приобрел массовый и неконтролируемый характер, он склонен к тяжелому осложненному течению и оставляет за собой множество нерешенных вопросов лечения.

Дабы подтвердить тезис авторов о витиеватости вопросов сахароснижающей терапии, приводим выписку из амбулаторной карты пациентки, в которой детально расписана история подбора необходимого лечения, а также наглядно представлены путь и «мытарства» тяжелой коморбидной «сосудистой» больной очень высокого риска (рис. 1).

СД 2-го типа, о котором так много известно в настоящее время и изучение которого идет семимильными шагами благодаря работе отечественных и зарубежных эндокринологических обществ, пришедших к заключению, что СД — это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушений секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов [1].

Первое клиническое описание сахарному диабету дал римский врач Аретеус (Аретей Каппадокийский) около 130 г. н. э., написав в одном из своих трактатов следующее: «Диабет — ужасное страдание, не очень частое среди мужчин, растворяющее плоть и конечности в мочу. Пациенты, не переставая, выделяют воду непрерывным потоком, как сквозь открытые водопроводные трубы. Жизнь коротка, неприятна и мучительна, жажда неутолима, прием жидкости чрезмерен и не соразмерен огромному количеству мочи из-за еще большего мочеизнурения. Ничего не может удержать их от приема жидкости и выделения мочи. Если ненадолго они отказываются от приема жидкости, у них пересыхает во рту, кожа и слизистые становятся сухими. У пациентов отмечается тошнота, они возбуждены и в течение короткого промежутка времени погибают…».

Классификация сахарного диабета достаточно проста, согласно ее выделяют: СД 1-го типа — деструкция клеток поджелудочной железы, приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности; СД 2-го типа — инсулинорезистентность и относительная инсулиновая недостаточность; специфические типы СД (генетически-, инфекционно-, иммунологически- и медикаментозно-индуцированный); гестационный тип СД [2].

Ежедневно, подобно разбираемому нами случаю, амбулаторный терапевт имеет дело, как правило, с СД 2-го типа — т. е. нарушением углеводного обмена, вызванным преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее [3].

Значимость терапевта в выявлении, обследовании и лечении пациентов с СД 2-го типа подтверждается огромной численностью клинических состояний, характеризующихся высоким риском развития этого заболевания. Среди них: возраст старше 45 лет; избыточная масса тела и ожирение (индекс массы тела (ИМТ) > 25 кг/м 2 ); семейный анамнез СД; привычно низкая физическая активность; нарушенная гликемия натощак; нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе; гестационный СД; рождение крупного плода в анамнезе; артериальная гипертензия; дислипидемия, синдром поликистозных яичников; наличие сердечно-сосудистых заболеваний и т. д. [4]. Как часто участковый терапевт, выявляя что-то из перечисленного, проводит параллели с риском развития сахарного диабета? Не часто, а потому случай больной Н. — это не исключение: факторы риска (ожирение, ранний климакс, артериальная гипертензия и т. д.) — недооценены, время — потеряно, момент развития СД — упущен, осложнения СД — наполовину не диагностированы.

Кроме факторов риска и предрасполагающих моментов, несмотря на степень собственной загруженности и исходный негативизм к присвоению себе новых обязательств в условиях нехватки времени, участковый терапевт должен знать ряд общемедицинских постулатов, касающихся, в том числе, СД. К ним, в первую очередь, нужно отнести диагностические критерии сахарного диабета 2-го типа (табл. 1), целевые значения уровня глюкозы крови и гликированного гемоглобина, возможные острые и хронические осложнения СД и их симптомы, а также целевые уровни других показателей (АД, частота сердечных сокращений, фракции липидов), которые у пациентов с СД имеют свои особенности.

Только после овладения данным необходимым минимумом знаний можно обсуждать связь заболевания с возрастом, особенности течения СД у пожилых пациентов, взвешенно анализировать группы и разновидности сахароснижающих препаратов и искать клинико-фармакологические ниши применения последних. Нужно ли будет тогда сетовать на нехватку эндокринологов и пытаться убрать пациентов с СД из своих обязанностей?

Термин «натощак» означает определение уровня глюкозы утром после предварителного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов. Случайное же определение глюкозы крови (постпрандиально) означает уровень глюкозы в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи [5].

Гликированный гемоглобин (HbA1c) — это биохимический показатель крови, отражающий среднее содержание сахара в крови за длительный период (до трех месяцев), в отличие от измерения глюкозы крови, которое дает представление только на момент исследования (табл. 2).

Чем выше уровень гликированного гемоглобина, тем больше риск развития осложнений СД 2-го типа, которые принято делить на острые и хронические. К острым осложнениям СД, зачастую требующим проведения неотложной медицинской помощи, относятся: гиперосмолярное гипергликемическое состояние; диабетический кетоацидоз (диабетическая кома); молочнокислый ацидоз; гипогликемия и гипогликемическая кома.

Хронические осложнения сахарного диабета, как правило, требуют проведения длительной специализированной терапии СД и осложненной коморбидности при нем, не прибегая к средствам неотложной терапии. К ним относятся диабетические микроангиопатии (ретинопатия, нефропатия); диабетическая нейропатия; синдром диабетической стопы; диабетическая нейроостеоартропатия; диабетические макроангиопатии (ишемическая болезнь сердца, ХСН, цереброваскулярные заболевания, хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей); артериальная гипертензия; дислипидемия; декомпенсация сопутствующих заболеваний (коморбидность) [6].

Симптомами гипергликемического состояния являются полиурия, жажда, слабость, тахикардия, снижение АД вплоть до коллапса, сонливость и соответствие лабораторных показателей табл. 3.

Симптомы диабетического кетоацидоза похожи на проявления гипергликемии, но более тяжелы по своей сути. Они включают в себя полиурию, жажду, снижение АД, слабость, отсутствие аппетита, тошноту, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, головную боль, одышку, нарушения сознания и боли в брюшной полости. Абдоминальный синдром (ложный «острый живот», диабетический псевдоперитонит), сопровождающийся болью в животе, рвотой, напряжением и болезненностью брюшной стенки, а также парезом перистальтики кишечника или диареей, является одним из наиболее классических, но при этом весьма часто пропускаемым симптомом диабетического кетоацидоза. Лабораторные показатели кетоацидоза при СД 2-го типа представлены в табл. 4.

Другим наиболее часто встречающимся острым осложнением СД является гипогликемия, характеризующаяся сердцебиением, дрожью, бледностью кожных покровов, потливостью, мидриазом, тошнотой, сильным голодом, беспокойством, тревогой, агрессивностью, головной болью, головокружением, спутанностью сознания, а также судорожным синдромом. Диагноз гипогликемического состояния правомочен при концентрации глюкозы в плазме ниже отметки в 2,8 ммоль/л. Отдельное внимание при ведении коморбидного больного СД нужно уделять его основной сосудистой патологии, которая имеет свои особенности (табл. 5 и 6).

Не следует также забывать и о возрасте пациентов. Особенностями сахарного диабета у пожилых пациентов являются: зачастую бессимптомное течение (нет полиурии, жажды, сухости во рту); преобладание неспецифических жалоб (слабость, нарушение памяти, когнитивные нарушения); наличие клинической картины микро- и макроангиопатий на момент выявления СД; обилие болезней (коморбидность); отсутствие гипергликемии натощак; изолированная постпрандиальная гипергликемия и повышение почечного порога для глюкозы [7]. Сталкиваясь с подобными больными в своей ежедневной практике, но при этом обладая необходимым минимумом знаний о СД 2-го типа, участковый терапевт должен знать, прежде всего, спектр своих компетенций.

Этап 1 (поликлиника)

скрининг (глюкометрия);
клиническое обследование: жалобы (сухость во рту, полиурия, жажда, слабость, головная боль, тошнота), анамнез (возраст, наследственность, гиподинамия, артериальная гипертензия, дислипидемия), физикальное обследование (избыточная масса тела, трофические изменения), лабораторные тесты (глюкоза, креатинин, HbA1c, кетоновые тела, холестерин);
обучение больных (рекомендации по питанию и физической активности);
назначение пероральных сахароснижающих препаратов;
профилактика острых осложнений;
профилактика и выявление хронических осложнений;
лечение сопутствующих заболеваний (достижение целевых уровней АД и холестерина);
определение показаний для инсулинотерапии.

Этап 2 (эндокринолог в клинико-диагностическом центре)

проведение перорального глюкозо-толерантного теста;
определение HbA1c в динамике;
специализированное эндокринологическое обследование;
назначение и коррекция инсулинотерапии;
лечение хронических осложнений.

Необходимость алгоритмизации знаний участковых терапевтов и мотивация написания настоящей статьи синонимичны. Проанализировав определенный период работы нескольких терапевтов отдельно взятой поликлиники одного из округов города Москвы, мы увидели, что из 514 пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, прошедшими через кабинеты терапевтов, лишь у 16 больных (3%) имел место СД, нашедший свое отражение в диагнозе больных на страницах амбулаторной карты. Такого быть не может, а следовательно, врачи продолжают пропускать эту болезнь, позволяя ей развиваться, прогрессировать и давать свои осложнения.

Получив подобные результаты, неутешительные в организационном плане, и сделав соответствующие выводы, терапевтам этих же поликлиник поручили на протяжении нескольких дней проводить спонтанное определение уровня глюкозы крови портативными глюкометрами каждому пациенту с кардиоваскулярной патологией или высоким риском ее развития, анализируя их показания в экспресс-режиме. За неделю работы было проведено 340 исследований гликемии, а полученные результаты поражали воображение: у 91 больного (26,8%) уровень глюкозы крови был выше 6,1 ммоль/л натощак или 11,1 ммоль/л постпрандиально. Из 91 человека 39 пациентов (42,9%), средний возраст которых составил 60,3 ± 4,7 года, ранее знали о наличии у них сахарного диабета и получали сахароснижающие препараты, эффективность которых, с учетом полученных авторами данных, также может быть поставлена под сомнение. Остальные же 52 человека (47,1%) (средний возраст 52,1 ± 9,3 года) о повышенном уровне глюкозы крови узнали впервые. Не вызывает сомнения, что именно им в первую очередь требовалась дополнительная диагностика нарушений углеводного обмена в виде перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) и определения уровня гликированного гемоглобина.

Обследование 52 пациентов с гипергликемией, выявленной впервые в жизни, дало следующие результаты: 5 человек (9,6%) без объяснения причины категорически отказались от дальнейшего обследования (бывает и такой вариант развития событий); 19 больных (36,5%) имели нарушение толерантности к глюкозе; 8 пациентам (15,4%) был установлен диагноз СД 2-го типа; у остальных же 20 человек (38,5%) нарушений углеводного обмена выявлено не было.

Таким образом, из 340 пациентов, подвергшихся скринингу на предмет выявления нарушений углеводного обмена в целом, таковое имело место у 66 человек (19,4%), при этом удельный вес ранее диагностированного сахарного диабета составил 11,5% (n = 39), впервые выявленного СД — 2,4% (n = 8), а его предвестников — 5,6% (n = 19). Где же эти пресловутые 3% «сосудистых» больных СД? Их гораздо больше, а ситуация с ними гораздо тяжелее, чем она представляется участковому терапевту!

В-третьих, лекарства. Затронув вопрос адекватности сахароснижающей терапии, нужно отдать должное участковым терапевтам и попытаться встать на их место, чтобы прочувствовать объективные трудности выбора подобного препарата. Перед нами десятки наименований лекарственных средств (рис. 2), принадлежащих к разным фармакологическим группам, обладающих своим механизмом действия, доказательной базой и материальной составляющей (табл. 7).

При таком обилии лекарств, в рамках 12-минутного режима общения с пациентом, в условиях коморбидности и вынужденной полипрагмазии, выбор нужного медикамента в адекватном режиме дозирования сделать очень нелегко — практически невозможно. Для некоторого упрощения работы участкового врача считаем необходимым в виде иллюстративного материала (рис. 3–9) суммировать основные преимущества и недостатки каждой из групп сахароснижающих препаратов, а также примерно очертить ту клинико-фармакологическую нишу, в которой их применение наиболее предпочтительно.

Таким образом, представителей данной группы можно применять с целью профилактики СД 2-го типа. Кроме того, они являются препаратами выбора для лиц с предиабетом, сопровождающимся именно постпрандиальной гипергликемией при нормальных тощаковых уровнях (снижение уровня HbA_1c на 0,5–0,8%).

Показаниями для назначения глинидов является СД 2-го типа при неэффективности диеты и физических нагрузок. Также они предназначены для преимущественного снижения постпрандиальной гипергликемии (снижение уровня HbA1c на 0,5–1,5%).

Клиническая ниша для назначения этой группы сахароснижающих препаратов сводится к СД 2-го типа, в качестве монотерапии или в комбинации с препаратом сульфонилмочевины, бигуанидами или инсулином при отсутствии эффекта от диетотерапии, физических упражнений и монотерапии одним из вышеперечисленных средств (снижение уровня HbA_1c на 0,5–1,4%).

Бигуаниды являются препаратами выбора как для лиц с предиабетом, сопровождающимся тощаковой гипергликемией и с нормальным уровнем сахара после еды, что косвенно свидетельствует об инсулинорезистентности, так и для пациентов с СД 2-го типа. Их назначение возможно в виде монотерапии и в комбинациях, прежде всего, с секретогенами (когда последние не дают полной коррекции гипергликемии) и с инсулином (при наличии инсулинорезистентности) (снижение уровня HbA_1c на 1–2%).

Назначение производных сульфанилмочевины, как правило, ассоциировано с наличием СД 2-го типа, в тех случаях, когда диета и физические нагрузки, назначение ингибиторов α-глюкозидаз и бигуанидов оказались неэффективными (снижение уровня HbA_1c на 1–2%).

Препараты с инкретиновой активностью, влияющие преимущественно на ГПП-1, назначаются при СД 2-го типа в качестве дополнения к терапии бигуанидами, производными сульфонилмочевины, тиазолидиндионами в случае неадекватного гликемического контроля (снижение уровня HbA_1c на 0,8–1,8%).

Другая разновидность инкретиномиметиков — препараты, влияющие на ДПП-4, целесообразно назначать при СД 2-го типа в качестве монотерапии в сочетании с диетотерапией и физическими упражнениями; в комбинации с бигуанидами в качестве начальной медикаментозной терапии при недостаточной эффективности диетотерапии и физических упражнений; а также в составе двухкомпонентной комбинированной терапии с бигуанидами, производными сульфонилмочевины, тиазолидиндионами или инсулином в случае неэффективности диетотерапии, физических упражнений и монотерапии этими препаратами (снижение уровня HbA_1c на 0,5–1,0%).

Учитывая высокий риск развития острых и хронических осложнений сахарного диабета у коморбидных больных, весьма актуальным и острым остается вопрос эффективного и безопасного комбинирования пероральных сахароснижающих препаратов. На рис. 10 схематично представлены нежелательные, а также потенциально возможные комбинации разобранных выше групп лекарственных средств, степень рациональности которых коррелирует с интенсивностью пунктирной линии.

На протяжении всей статьи звучат призывы к изменению образа жизни, режима физической активности и питания пациента. Безусловно, с этого необходимо начинать, но как? Ответом на этот вопрос может стать «принцип светофора» (рис. 11).

И, наконец, в-четвертых, алгоритм. Необходимость алгоритмизации в профессиональной деятельности врача сегодня, как впрочем, и всегда, в тренде. «Кто ясно мыслит, тот ясно излагает», — говорили нам наши учителя, говорим и мы своим ученикам. Однако современная медицина требует еще большей конкретизации, индивидуализации, персонификации — и далеко не всегда посредством изучения генотипа или других высоких технологий. В терапии пациентов, сопоставимых по полу, возрасту, структуре и тяжести коморбидной соматической патологии, должны применяться единообразные схемы и режимы сахароснижающей терапии, содержащие в своей структуре лекарственные препараты, обладающие несомненным преимуществом в конкретных клинико-фармакологических нишах. Один из вариантов подобного алгоритма представлен на рис. 12, в котором нет ни единого упоминания инсулинов, кетоацидоза, осложнений СД и прочих аспектов деятельности эндокринолога.

На этом рисунке, как и в этой статье, есть только больной, его болезнь (обилие болезней) и участковый терапевт — один из главных персонажей первичного звена российского здравоохранения XXI века.

World Health Organization, 2011.
International Diabetes Federation, 2011.
International Society of Endocrinology, 2012.
European Society of Endocrinology, 2012.
American Diabetes Association, 2013.
Российская ассоциация эндокринологов, ФГБУ Эндокринологический научный центр. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 2013.
Верткин А. Л., Скотников А. С., Магомедова А. Ю., Ястребова О. В., Казарцева С. С., Алиев М. П., Алиева П. Д. Терапия коморбидного больного сахарным диабетом: фокус на гипогликемию // Лечащий Врач. 2013, № 3, с. 7–10.

А. Л. Вёрткин, доктор медицинских наук, профессор
А. С. Скотников 1 , кандидат медицинских наук
А. Ю. Магомедова
С. С. Казарцева
О. В. Ястребова

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Abstract. Approaches to treatment of comorbid patients with type II diabetes have been analyzed. Universal recommendations for diets of patients with type II diabetes are provided, as well as algorithm of conducting of comorbid patient with ascertained hyperglycemia and beginning of drug therapy by general practitioner.

источник