Меню

Обследование беременных при сахарном диабете

Часто женщина с сахарным диабетом задается вопросами: «Смогу ли я иметь детей? Смогу ли родить здорового ребенка?»

И опасения ее не напрасны. При плохо компенсированном диабете возможны различные осложнения. Есть даже абсолютные противопоказания для беременности.

Мы попросили врача-эндокринолога Юлию Анатольевну Галкину рассказать о том, как правильно подготовиться к беременности, какие анализы сдать и каких врачей обойти. Получилась замечательная инструкция, которая окажется полезной многим будущим мамам.

Юлия Анатольевна Галкина , врач-эндокринолог, гомеопат, врач высшей категории

Окончила Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет. Лечебное дело.

Ординатура на базе МГМСУ. Специализация эндокринология.

Обучение в Центральной гомеопатической школе. Специализация гомеопатия.

Международная Академия Классической Гомеопатии Дж. Витулкаса. Специализация гомеопатия.

Виды диабета

Сахарный диабет – это хроническое заболевание, сопровождающееся повышением уровня глюкозы крови и нарушением выработки гормона инсулина. Различают 3 основных вида сахарного диабета (СД):

  1. Cахарный диабет 1 типа. Это аутоиммунное заболевание, при котором антитела разрушают В-клетки поджелудочной железы, вырабатывающие гормон инсулин, необходимый для усвоения глюкозы клетками.
  2. Сахарный диабет 2 типа. Это заболевание характеризующееся снижением чувствительности клеток к инсулину, и как следствие этого, повышением выработки инсулина.
  3. Гестационный сахарный диабет. Это нарушение углеводного обмена, развивающееся в период беременности. Критические сроки его развития 24-28 недель.

Еще в 80-е годы прошлого века от врача чаще можно было услышать рекомендацию избегать беременности при наличии сахарного диабета. А если беременность наступала, женщине приходилось бОльшую часть этого периода проводить в стационаре по причине часто развивающихся тяжелых осложнений и угрозы ее прерывания.

В наше время подход к женщинам с сахарным диабетом коренным образом изменен. Это связано с появлением новых возможностей ранней диагностики осложнений диабета, методов их лечения, а также с созданием и доступностью большего спектра сахароснижающих препаратов и средств самоконтроля.

Часто бывает, что женщина узнает о незапланированной беременности достаточно поздно: через 1 -2 недели после задержки менструации (то есть, на сроке 5-6 недель беременности, так как срок беременности считается с первого дня последней менструации).

При декомпенсированном (плохо или совсем неконтролируемом) сахарном диабете возможны нерегулярные менструации. В этом случае беременность выявляется гораздо позже. Но уже в этот период неизвестности и до 7-ой недели беременности происходит очень важный этап закладки органов будущего ребенка.

Если у мамы в момент зачатия и в течение самых первых недель беременности сахарный диабет находится в состоянии декомпенсации, последствия отразятся и на маме и на ребенке.

Согласно множеству исследований и наблюдений, у беременных женщин с декомпенсированным сахарным диабетом — высокий процент развития врожденных пороков органов плода, самопроизвольных абортов, гибели зародыша, преждевременных родов , гестоза ( комплекс паталогических симптомов, включающий повышение артериального давления, отеки, потерю белка с мочой, а в ряде случаев судороги) . Риск возникновения осложнений зависит от степени декомпенсации сахарного диабета и уровня гликированного гемоглобина, обозначаемого как НВА1с. Повышенного внимания требует уровень НВА1с > 6,3%.

Но и на поздних сроках, после того, как завершилось формирования органов, глюкоза, проникающая в кровь ребенка от матери в избыточном количестве, стимулирует повышенную выработку инсулина у ребенка, то есть гиперинсулинемию. Гиперинсулинемия приводит к макросомии (термин, означающий, что ребенок становится крупным и весит более 4 кг). При доношенной и недоношенной беременности это встречается у 27-62% детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом.

Планирование беременности и достижение нормального уровня сахара (нормогликемии) за 2-3 месяца до зачатия и на протяжении всей беременности значительно снижает риск ее неблагоприятных исхода. С 2013 года критерии компенсации сахарного диабета для беременных и женщин планирующих беременность стали более жесткими.

При планировании беременности, в течении 2-3 месяцев до ее наступления и весь период вынашивания, необходимо производить контроль гликемии натощак, перед едой, через 1 час и через 2 часа после еды, а также перед сном ежедневно. 1-2 раза в неделю контроль глюкозы крови в 3 часа ночи. 2-3 раза в неделю утренний контроль кетоновых тел в моче. Каждые 6-8 недель контроль НВА1с.

Критерии компенсации СД


Комплексное медицинское обследование при планировании беременности

  • Клинический анализ крови
  • Общий анализа мочи
  • Анализ мочи на МАУ (микроальбуминурию). Наличие микроальбуминурии или протеинурии может быть при инфекции мочевых путей, а также являться симптомом диабетической нефропатии. Данные состояния могут привести к тяжелым осложнениям беременности. В этих случаях проводятся: анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи на стерильность.
  • Биохимический анализ крови
  • Исследование тиреоидного статуса: Гормоны крови ТТГ, свободный Т4, а также АТ к ТПО. (Критерий ТТГ для беременных в 1 триместре до 2,5 также желателен для планирующих беременность).

Консультация эндокринолога

Эндокринолог оценивает течение диабета, наличие и степень его осложнений. Подробно разбирается и корректируется питание, физическую активность пациентки, а также режим осуществления самоконтроля глюкозы крови и ее показателей. При сахарном диабете 1 типа может потребоваться коррекция режима инсулинотерапии, а также замена препаратов инсулина на разрешенные к применению в период беременности.

В настоящее время разрешены к применению:

  1. Генно-инженерые инсулины коротког действия: Хумулин Р, Инсуман Базал, Актрапид НМ
  2. Генно-инженерные инсулины длительного действия: Хумулин НРХ, Инсуман Базал, Протафан НМ
  3. Аналоги инсулина ультракороткого действия : Новорапид, Хумалог.
  4. Аналоги инсулина длительного действия: Левемир.

В последние годы широкое распространение получил метод введения инсулина с помощью инсулиновой помпы. Этот метод позволяет максимально имитировать физиологическую секрецию инсулина. Базальная и болюсная терапия обеспечивается одним типом препарата инсулина короткого или ультракороткого действия. Но даже при использовании помпы, потребуется коррекция режима и доз инсулинотерапии при наступлении беременности.

Женщинам с сахарным диабетом 2 типа, находящимся на диетотерапии, при невозможности достижения на ней показателей компенсации гликемии назначается инсулинотерапия. Применяющим таблетированную сахароснижающую терапию, отменяются сахароснижающие препараты и при невозможности достигнуть компенсации только с помощью диеты, назначается инсулин. Кроме того, всем женщинам по результатам обследования и оценки сбалансированности питания, определяется необходимость в ежедневном приеме препаратов йода, фолиевой кислоты для правильного развития будущего ребенка.

Консультация гинеколога

Гинеколог оценивает степень гормональной, физиологической готовности женщины к беременности и родам, а также исключает паталогические образования, воспалительные процессы органов малого таза.

Консультация офтальмолога

Офтальмолог определяет наличие и степень диабетической ретинопатии, а также других возможных патологий органов зрения.

Консультация невролога

При длительности сахарного диабета более 10 лет и при наличии показаний необходимо комплексное неврологическое обследование. По результатам которого невролог определяет степень поражения периферических нервов.

Консультация кардиолога

Врач оценивает работу сердца и сосудов. Проводится ЭКГ, по показаниям ЭХОКГ. Так как повышение артериального давления часто встречается при сахарном диабете, а во время беременности усугубляется, необходимо тщательное исследование АД и его контроль в дальнейшем. АД измеряется лежа, и при перемене положения тела, сидя. При необходимости гипотензивной терапии назначается препарат, разрешенный к применению у беременных.

Школа «Беременность и Сахарный диабет»

Даже, если женщина длительно страдает сахарным диабетом, неоднократно посещала «Школу Диабета» и находится в состоянии компенсации, необходимо пройти обучение в школе «Беременность и сахарный диабет». Ведь в период беременности она столкнется с непривычными для нее изменениями в организме

С началом беременности в организме женщины происходят изменения, направленные на сохранение беременности и подготовку к родам. В первом триместре возникает повышенная чувствительность к инсулину и, соответственно, потребность в нем снижается, а начиная с 16 недели отмечается резистентность ( невосприимчивость) тканей к инсулину с повышением его уровня в крови.

У беременных без сахарного диабета колебания сахара крови в течение дня находятся в очень узких пределах: от 3,3 до 6,6 ммоль/л. Потребность в инсулине на протяжении беременности изменяется и организм здоровых женщин к этому адаптируется самостоятельно.

У беременных женщин с сахарным диабетом даже хорошо подобранные и отработанные до беременности схемы инсулинотерапии (при сахарном диабете 1 типа) в период вынашивания ребенка придется постоянно корректировать.

Оценка итогов обследования

Исходя из результатов обследования, гинеколог и эндокринолог вместе оценивают возможность наступления беременности, а также риски осложнений беременности для матери и ребенка. Если при обследовании выявляются какие-либо патологии, требующие лечения или коррекции терапии до наступления беременности, или женщина находится в состоянии декомпенсации сахарного диабета, то на период лечения и до достижения компенсации, а в дальнейшем еще на 2-3 месяца в обязательном порядке подбирается метод контрацепции.

К сожалению, остаются заболевания и осложнения сахарного диабета, при которых беременность может вызвать тяжелые и зачастую необратимые процессы в организме матери и даже привести к гибели не только ребенка, но и матери. К ним относятся:

  1. Ишемическая болезнь сердца.
  2. Прогрессирующая пролиферативная ретинопатия.
  3. Хроническая почечная недостаточность с высоким уровнем креатенина, сохраняющейся артериальной гипертензией на фоне приема гипотензивных препаратов, разрешенных в период беременности.
  4. Тяжелая гастроэнтеропатия

Рождение ребенка — это счастье, но еще большее счастье — рождение здорового ребенка! Это задача хоть и не простая, но выполнимая и для матерей, имеющих сахарный диабет. Подготовить свой организм для появления новой жизни — цель, которая реально может быть достигнута!

источник

Если об обычном сахарном диабете многие из нас слышали, то с тем, что такое гестационный сахарный диабет, мало кто знаком. Гестационный дабет — это повышение уровня глюкозы (сахара) в крови, которое впервые было выявлено во время беременности.

Заболевание не такое уж распространенное – только 4% от всех беременностей – но, на всякий случай, знать о нем нужно, хотя бы потому, что эта болезнь далеко не безобидна.

Сахарный диабет при беременности может негативно повлиять на развитие плода. Если он возник на ранних сроках беременности, повышается риск выкидыша, и, что еще хуже – появления врожденных пороков развития у малыша. Затрагиваются чаще всего самые важные органы крохи – сердце и мозг.

Гестационный диабет, начавшийся во втором-третьем триместрах беременности, становится причиной раскармливания и чрезмерного роста плода. Это приводит к гиперинсулинемии: после родов, когда ребенок уже не будет получать от матери такое количество глюкозы, показатели сахара в его крови снижаются до очень низких отметок.

Если же это заболевание не выявить и не лечить, оно может привести к развитию диабетической фетопатии — осложнению у плода, развивающемуся из-за нарушения углеводного обмена в организме матери.

Признаки диабетической фетопатии у ребенка:

  • крупные размеры (вес более 4 кг);
  • нарушение пропорций тела (худые конечности, большой живот);
  • отечность тканей, избыточные отложения подкожного жира;
  • желтуха;
  • дыхательные расстройства;
  • гипогликемия новорожденных, повышенная вязкость крови и риск образования тромбов, низкое содержание кальция и магния в крови новорожденного.

Во время беременности в женском организме происходит не просто гормональный всплеск, а целая гормональная буря, и одним из последствий таких изменений является нарушение толерантности организма к глюкозе – у кого-то сильнее, у кого-то слабее. Что это означает? Уровень сахара в крови высок (выше верхней границы нормы), но все же не настолько, чтобы можно было поставить диагноз «сахарный диабет».

Читайте также:  Как замачивать белую фасоль при сахарном диабете

В третьем триместре беременности, в результате новых гормональных перестроек, может развиться гестационный диабет. Механизм его возникновения таков: поджелудочная железа беременных женщин вырабатывает в 3 раза больше инсулина, чем у остальных людей – с целью компенсации действия специфических гормонов на уровень сахара, содержащегося в крови.

Если же она не справляется с этой своей функцией при нарастающей концентрации гормонов, то возникает такое явление, как гестационный сахарный диабет при беременности.

Существуют некие факторы риска, повышающие вероятность того, что у женщины во время беременности разовьется гестационный диабет. Однако наличие даже всех этих факторов не гарантирует, что диабет все-таки возникнет – так же, как и отсутствие этих неблагоприятных факторов, не гарантирует 100%-ную защиту от этого заболевания.

  1. Избыточная масса тела, наблюдавшаяся у женщины еще до беременности (особенно если вес превышал норму на 20% и более);
  2. Национальность. Оказывается, существуют некие этнические группы, в которых гестационный диабет наблюдается значительно чаще, чем у других. К ним относятся негры, латиноамериканцы, коренные американцы и азиаты;
  3. Высокий уровень сахара по результатам анализа мочи;
  4. Нарушение толерантности организма к глюкозе (как мы уже упоминали, уровень сахара выше нормы, но не настолько, чтобы ставить диагноз «диабет»);
  5. Наследственность. Диабет является одной из самых серьезных наследственных болезней, его риск повышается, если кто-то из близких родных по вашей линии был диабетиком;
  6. Предшествующее рождение крупного (свыше 4 кг) ребенка;
  7. Предыдущее появление на свет мертворожденного ребенка;
  8. Вам уже ставили диагноз «гестационный диабет» во время предыдущей беременности;
  9. Многоводие, то есть слишком большое количество амниотических вод.

Если вы обнаружили у себя несколько признаков, относящихся к группе риска, сообщите об этом врачу – возможно, вам назначат дополнительное обследование. Если ничего плохого обнаружено не будет, вы пройдете еще один анализ вместе со всеми остальными женщинами. Все остальные проходят скрининговое обследование на гестационный диабет в период между 24-й и 28-й неделями беременности.

Как это будет происходить? Вам предложат сделать анализ, который называется «оральный тест толерантности организма к глюкозе». Нужно будет выпить подслащенной жидкости, содержащей 50 гр сахара. Через 20 минут будет менее приятный этап – взятие крови из вены. Дело в том, что этот сахар быстро усваивается, уже через 30-60 минут, но индивидуальные показания разнятся, а именно это интересует врачей. Таким образом они выясняют, насколько хорошо организм способен метаболизировать сладкий раствор и усваивать глюкозу.

В том случае, если в бланке в графе «результаты анализа» будет цифра 140мг/дл (7,7ммоль/л) или выше, это уже высокий уровень. Вам сделают еще один анализ, но на этот раз – после нескольких часов голодания.

Жизнь у диабетиков, прямо скажем, не сахар – и в прямом, и в переносном смысле. Но и это заболевание можно контролировать, если знать как и четко следовать врачебным указаниям.

Итак, что поможет справится с гистационным диабетом при беременности?

  1. Контроль уровня сахара в крови. Это делается 4 раза в день – натощак и через 2 часа после каждого приема пищи. Возможно, понадобятся еще и дополнительные проверки – перед приемами пищи;
  2. Анализы мочи. В ней не должны появится кетоновые тела – они свидетельствуют о тот, что сахарный диабет не контролируется;
  3. Соблюдение специального режима питания, который сообщит вам доктор. Этот вопрос мы рассмотрим ниже;
  4. Разумные физические нагрузки по совету доктора;
  5. Контроль над массой тела;
  6. Инсулинотерапия по необходимости. На данный момент при беременности в качестве противодиабетического препарата разрешено применять только инсулин;
  7. Контроль артериального давления.

Если у вас обнаружили гестационный диабет, то придется пересмотреть свой режим питания – это одно из условий успешного лечения данного заболевания. Обычно при диабете рекомендуется снижать массу тела (это способствует повышению инсулинорезистентности), но беременность – не время для похудания, ведь плод должен получать все необходимые ему питательные вещества. Значит, следует снижать калорийность пищи, не снижая при этом ее питательности.

1. Ешьте небольшими порциями 3 раза в день и еще 2-3 раза перекусывайте в одно и то же время. Не пропускайте приемы пищи! Завтрак должен на 40-45% состоять из углеводов, последний вечерний перекус также должен содержать углеводы, примерно 15-30 гр.

2. Избегайте жареного и жирного, а также продуктов, богатых легкоусвояемыми углеводами. К ним относятся, например, кондитерские изделия, а также выпечка и некоторые фрукты (банан, хурма, виноград, черешня, инжир). Все эти продукты быстро всасываются и провоцируют подъем уровня сахара в крови, в них мало питательных веществ, зато много калорий. Кроме того, чтобы нивелировать их высокий гликемический эффект, требуется слишком много инсулина, что при диабете является непозволительной роскошью.

3. Если вас тошнит по утрам, держите на своей прикроватной тумбочке крекер или сухое соленое печенье и съедайте несколько штук до того, как встать с постели. Если вас лечат инсулином, а по утрам тошнит – убедитесь, что вы в курсе, как бороться с низким уровнем сахара в крови.

4. Не употребляйте продукты быстрого приготовления. Они проходят предварительную промышленную обработку с целью уменьшения времени их приготовления, но их влияние на повышение гликемического индекса больше, чем у натуральных аналогов. Поэтому исключите из рациона сублимированную лапшу, суп-обед «за 5 минут» из пакетика, каши быстрого приготовления, сублимированное картофельное пюре.

5. Обращайте внимание на продукты, богатые клетчаткой: каши, рис, макароны, овощи, фрукты, хлеб из цельных злаков. Это справедливо не только для женщин с гестационным диабетом – каждая беременная должна съедать 20-35 гр клетчатки в день. Чем же клетчатка так полезна для диабетиков? Она стимулирует работу кишечника и замедляет всасывание излишнего жира и сахара в кровь. Еще продукты, богатые клетчаткой, содержат много необходимых витаминов и минералов.

6. Насыщенных жиров в дневном рационе не должно быть более 10%. И вообще, употребляйте меньше продуктов, содержащих «скрытые» и «видимые» жиры. Исключите сосиски, сардельки, колбаски, бекон, копчености, свинину, баранину. Гораздо предпочтительнее постные сорта мяса: индейка, говядина, курица, а также рыба. Убирайте с мяса весь видимый жир: сало с мяса, а с птицы – кожу. Готовьте все щадящим способом: варите, запекайте, готовьте на пару.

7. Готовьте пищу не на жиру, а на растительном масле, но и его не должно быть слишком много.

8. Выпивайте не менее 1,5 л жидкости в день (8 стаканов).

9. Вашему организму ни к чему такие жиры, как маргарин, сливочное масло, майонез, сметана, орехи, семечки, сливочный сыр, соусы.

10. Надоели запреты? Есть и такие продукты, которые вам можно есть без ограничения – они содержат мало калорий и углеводов. Это огурцы, помидоры, кабачки, грибы, редис, цуккини, сельдерей, салат, стручковая фасоль, капуста. Употребляйте их в основные приемы пищи или же в качестве перекусов, лучше – в виде салатов или отварном (отваривать обычным способом или на пару).

11. Убедитесь, что ваш организм обеспечен всем комплексом витаминов и минералов, необходимых при беременности: спросите у своего доктора, не требуется ли вам дополнительный прием витаминов и минералов.

Если же диетотерапия не помогает, и сахар крови остается на высоком уровне или же при нормальном уровне сахара в моче постоянно обнаруживаются кетоновые тела – вам назначат инсулинотерапию.

Инсулин вводят только инъекционным способом, поскольку это белок, и если попробовать заключить его в таблетки, он полностью разрушится под влиянием наших пищеварительных ферментов.

В препараты инсулина добавляются дезинфицирующие вещества, поэтому не протирайте кожу спиртом перед инъекцией – спирт разрушает инсулин. Естественно, нужно пользоваться одноразовыми шприцами и соблюдать правила личной гигиены. Все остальные тонкости инсулинотерапии вам расскажет лечащий врач.

Считаете, не нужны? Наоборот, они помогут сохранить хорошее самочувствие, поддержать тонус мышц, быстрее восстановиться после родов. К тому же они улучшают действие инсулина и помогают не набрать лишний вес. Все это способствует поддержанию оптимального уровня сахара в крови.

Занимайтесь привычными видами активной деятельности, которые нравятся вам и приносят удовольствие: ходьбой, гимнастикой, упражнениями в воде. Никаких нагрузок на живот – о любимых упражнениях «на пресс» пока придется забыть. Не стоит заниматься теми видами спорта, которые чреваты травмами и падениями – верховой ездой, катанием на велосипеде, коньках, лыжах и т.д. Подробнее о зарядке для беременных→

Все нагрузки – по самочувствию! Если почувствовали себя плохо, появились боли внизу живота или в спине, остановитесь и отдышитесь.

Если вы проходите инсулинотерапию, важно знать о том, что во время физических нагрузок может возникнуть гипогликемия, так как и физическая активность и инсулин снижают количество сахара в крови. Проверьте уровень сахара в крови до и после тренировки. Если начали заниматься через час после еды, после занятия можно съесть бутерброд или яблоко. Если с момента последнего приема пищи прошло уже больше 2 часов, лучше перекусить до тренировки. Обязательно берите с собой сок или сахар на случай гипогликемии.

Хорошая новость: после родов гестационный диабет, как правило, проходит – в сахарный диабет он развивается только в 20-25% случаев. Правда, сами роды из-за этого диагноза могут осложниться. Например, вследствие уже упомянутого перекармливания плода ребенок может родиться очень крупным.

Многие, возможно, и хотели бы «богатыря», но крупные размеры ребенка могут быть проблемой при схватках и родах: в большинстве таких случаев проводится операция кесарева сечения, а в случае родоразрешения естественным путем есть риск травм плечиков ребенка.

При гестационном диабете дети рождаются с пониженным уровнем сахара в крови, но это поправимо просто кормлением.

Если молока еще нет, а молозива ребенку недостаточно, ребенка докармливают специальными смесями, чтобы поднять уровень сахара до нормального значения. Причем медперсонал постоянно контролирует этот показатель, измеряя уровень глюкозы достаточно часто, перед кормлением и через 2 часа после.

Как правило, никаких специальных мер по нормализации уровня сахара в крови матери и ребенка не понадобится: у ребенка, как мы уже сказали, сахар приходит в норму благодаря кормлению, а у матери – с выходом плаценты, которая и является «раздражающим фактором», поскольку вырабатывает гормоны.

Первое время после родов вам придется еще последить за питанием и периодически измерять уровень сахара, но со временем все должно нормализоваться.

100% гарантии того, что вы никогда не столкнетесь с гестационным диабетом нет – бывает, что женщины, по большинству показателей попадающие в группу риска, забеременев, не заболевают, и наоборот, это заболевание случается с женщинами, у которых, казалось бы, не было никаких предпосылок.

Если во время предыдущей беременности у вас уже был гестационный диабет, вероятность его возвращения очень высока. Однако вы можете снизить риск развития гестационного сахарного диабета при беременности, поддерживая свой вес в норме и не набирая за эти 9 месяцев слишком много.

Поддержать на безопасном уровне сахар в крови помогут и физические нагрузки – при условии, что они регулярны и не доставляют вам дискомфорта.

Читайте также:  Рост и вес при сахарном диабете

Также у вас сохраняется риск развития постоянной формы диабета – сахарного диабета 2 типа. Придется быть внимательнее и после родов. Поэтому для вас нежелателен прием препаратов, повышающих инсулинорезистентность: никотиновой кислоты, глюкокортикоидных препаратов (к ним относятся, например, дексаметазон и преднизолон).

Обратите внимание, что некоторые противозачаточные таблетки могут повышать риск возникновения диабета – например, прогестин, но это не относится к низкодозовым комбинированным препаратам. В выборе средства контрацепции после родов руководствуйтесь рекомендациями врача.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Сахарный диабет во время беременности — это группа метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при диабете приводит к поражению и развитию недостаточности различных органов, особенно глаз, почек, нервной и сердечно-сосудистой систем.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

По разным данным от 1 до 14% всех беременностей (в зависимости от изучаемой популяции и применяемых методов диагностики) осложняются гестационным диабетом.

Распространенность сахарного диабета 1 и 2 типа среди женщин репродуктивного возраста составляет 2%, в 1% случаев всех беременностей женщина исходно имеет диабет, в 4,5% случаев развивается гестационный диабет, в том числе в 5% случаев под видом гестационного диабета происходит манифестация сахарного диабета.

Причинами повышенной заболеваемости плодов являются макросомия, гипогликемия, врожденные пороки, синдром дыхательной недостаточности, гипербилирубинемия, гипокальциемия, полицитемия, гипомагнезиемия. Ниже приводится классификация P. White, характеризующая численную (р, %) вероятность рождения жизнеспособного ребенка в зависимости от длительности и осложнения сахарного диабета матери.

  • Класс А. Нарушение толерантности к глюкозе и отсутствие осложнений — р=100;
  • Класс B. Длительность диабета менее 10 лет, возник в возрасте старше 20 лет, сосудистых осложнений нет — р=67;
  • Класс C. Длительность от 10 до Шлет, возник в 10-19 лет, сосудистых осложнений нет — р=48;
  • Класс D. Длительность более 20 лет, возник до 10 лет; ретинопатия или кальцификация сосудов ног — р=32;
  • Класс E. Кальцификация сосудов таза — р=13;
  • Класс F. Нефропатия — р=3.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Диабет беременных, или гестагенный диабет, — это нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), возникающее во время беременности и исчезающее после родов. Диагностическим критерием такого диабета является превышение любых двух показателей гликемии в капиллярной крови из трех нижеприведенных значений, ммоль/л: натощак — 4,8, через 1 ч — 9,6 и через 2 ч — 8 после пероральной нагрузки 75 г глюкозы.

Нарушение толерантности к глюкозе во время беременности отражает физиологическое влияние контринсулярных плацентарных гормонов, а также инсулинрезистентности, и развиваются примерно у 2 % беременных. Раннее выявление нарушения толерантности к глюкозе важно по двум причинам: во-первых, у 40 % женщин с диабетом беременных в анамнезе в течение 6-8 лет развивается клинический диабет и, следовательно, они нуждаются в диспансерном наблюдении; во-вторых, на фоне нарушения толерантности к глюкозе увеличивается риск перинатальной смертности и фетопатии так же, как и у больных с ранее установленным сахарным диабетом.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

При первом визите беременной женщины к врачу необходимо оценить риск развития у нее гестационного диабета, поскольку от этого зависит дальнейшая диагностическая тактика. К группе низкого риска развития гестационного диабета относятся женщины моложе 25 лет, с нормальной массой тела до беременности, не имеющие в анамнезе указаний на сахарный диабет у родственников первой степени родства, никогда не имевшие в прошлом нарушений углеводного обмена (в том числе глюкозурии), имеющие неотягощенный акушерский анамнез. Для отнесения женщины в группу с низким риском развития гестационного диабета необходимо наличие всех перечисленных признаков. В этой группе женщин тестирование с применением нагрузочных тестов не проводят и ограничиваются рутинным мониторингом гликемии натощак.

По единодушному мнению отечественных и зарубежных экспертов, к группе высокого риска развития гестационного диабета относятся женщины, имеющие значительное ожирение (ИМТ ≥30 кг/м 2 ), сахарный диабет у родственников первой степени родства, указания на гестационный диабет в анамнезе или любые нарушения углеводного обмена вне беременности. Для отнесения женщины в группу высокого риска достаточно наличия одного из перечисленных признаков. Эти женщины тестируются при первом обращении к врачу (рекомендуется определение концентрации глюкозы в крови натощак и тест с 100 г глюкозы, методику см. ниже).

В группу со средним риском развития гестационного диабета попадают женщины, не относящиеся к группе низкого и высокого рисков: например, с незначительным избытком массы тела до беременности, с отягощенным акушерским анамнезом (крупный плод, многоводие, самопроизвольные аборты, гестоз, пороки развития плода, мертворождения) и др. В этой группе тестирование проводится в критические для развития гестационного диабета сроки — 24–28 нед беременности (обследование начинается со скринингового теста).

[23], [24]

Симптомы у беременных с сахарным диабетом 1 и 2 типа зависят от степени компенсации и длительности заболевания и в основном определяется наличием и стадией хронических сосудистых осложнений диабета (артериальной гипертензии, диабетической ретинопатии, диабетической нефропатии, диабетической полинейропатии и др.).

[25], [26], [27], [28]

Симптомы гестационного диабета зависят от степени гипергликемии. Он может проявляться незначительной гипергликемией натощак, постпрандиальной гипергликемией, либо развивается классическая клиническая картина сахарного диабета с высокими цифрами гликемии. В большинстве случаев клинические проявления отсутствуют или неспецифичны. Как правило, имеется ожирение различной степени, нередко — быстрая прибавка веса во время беременности. При высоких цифрах гликемии появляются жалобы на полиурию, жажду, повышение аппетита и т.д. Наибольшие трудности для диагностики представляют случаи гестационного диабета с умеренной гипергликемией, когда часто не выявляются глюкозурия и гипергликемия натощак.

В нашей стране единые подходы к диагностике гестационного диабета отсутствуют. Согласно современным рекомендациям диагностика гестационного диабета должна базироваться на определении факторов риска его развития и применении тестов с нагрузкой глюкозой в группах среднего и высокого рисков.

Среди нарушений углеводного обмена у беременных необходимо различать:

  1. Диабет, существовавший у женщины до беременности (прегестационный диабет) — сахарный диабет 1 типа, сахарный диабет 2 типа, другие типы сахарного диабета.
  2. Гестационный диабет или диабет беременных — любая степень нарушения углеводного обмена (от изолированной гипергликемии натощак до клинически явного диабета) с началом и первым выявлением во время беременности.

[29], [30], [31], [32]

По степени компенсации заболевания:

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Различают гестационный диабет в зависимости от применяемого метода лечения:

  • компенсируемый диетотерапией;
  • компенсируемый с помощью инсулинотерапии.

По степени компенсации заболевания:

  • компенсация;
  • декомпенсация.
  • E10 Инсулинозависимый сахарный диабет (в современной классификации — сахарный диабет 1 типа)
  • E11 Инсулиннезависимый сахарный диабет (в современной классификации — сахарный диабет 2 типа)
    • Е10(Е11).0 — с комой
    • Е10(Е11).1 — с кетоацидозом
    • Е10(Е11).2 — с поражением почек
    • Е10(Е11).3 — с поражением глаз
    • Е10(Е11).4 — с неврологическими осложнениями
    • Е10(Е11).5 — с нарушениями периферического кровообращения
    • Е10(Е11).6 — с другими уточненными осложнениями
    • Е10(Е11).7 — с множественными осложнениями
    • Е10(Е11).8 — с неуточненными осложнениями
    • Е10(Е11).9 — без осложнений
  • 024.4 Диабет беременных.

[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]

Кроме диабета беременных, выделяют беременность на фоне сахарного диабета I или II типа. Для уменьшения осложнений, развивающихся у матери и плода, этой категории больных с ранних сроков беременности необходима максимальная компенсация сахарного диабета. С этой целью больные сахарным диабетом при выявлении беременности должны быть госпитализированы для стабилизации диабета, обследования и устранения сопутствующих инфекционных заболеваний. Во время первой и повторных госпитализаций необходимо исследовать органы мочеотделения для своевременного выявления и лечения при наличии сопутствующего пиелонефрита, а также оценить функцию почек с целью выявления диабетической нефропатии, уделив особое внимание наблюдению за клубочковой фильтрацией, суточной протеинурией, содержанием креатинина в сыворотке крови. Беременные должны быть обследованы окулистом для оценки состояния глазного дна и выявления ретинопатии. Наличие артериальной гипертензии, особенно повышения диастолического давления более чем на 90 мм рт. ст., является показанием для гипотензивной терапии. Применение диуретиков у беременных с артериальной гипертензией не показано. После обследования решают вопрос о возможности сохранения беременности. Показания к ее прерыванию при сахарном диабете, возникшем до наступления беременности, обусловлены высоким процентом смертности и фетопатии у плодов, которая коррелирует с длительностью и осложнениями сахарного диабета. Повышенная летальность плодов у женщин, больных сахарным диабетом, обусловлена как мертворождаемостью, так и неонатальной смертностью в результате наличия синдрома дыхательной недостаточности и врожденных пороков развития.

[47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Отечественные и зарубежные эксперты предлагают следующие подходы для диагностики гестационного диабета. Одношаговый подход наиболее экономически оправдан у женщин с высоким риском развития гестационного диабета. Он заключается в проведении диагностического теста со 100 г глюкозы. Двухшаговый подход рекомендуется для группы среднего риска. При этом методе сначала выполняется скрининговый тест с 50 г глюкозы, и в случае его нарушения — проводится 100-граммовый тест.

Методика проведения скринингового теста следующая: женщина выпивает 50 г глюкозы, растворенной в стакане воды (в любое время, не натощак), и через час определяется глюкоза в венозной плазме. Если через час глюкоза плазмы менее 7,2 ммоль/л, тест считается отрицательным и обследование прекращается. (В некоторых руководствах в качестве критерия положительного скринингового теста предлагается уровень гликемии 7,8 ммоль/л, однако указывается, что уровень гликемии, равный 7,2 ммоль/л, является более чувствительным маркером повышенного риска гестационного диабета.) Если глюкоза плазмы равна или более 7,2 ммоль/л, показано проведение теста со 100 г глюкозы.

Методика проведения теста со 100 г глюкозы предусматривает более строгий протокол. Тест выполняется утром натощак, после ночного голодания в течение 8–14 ч, на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день) и неограниченной физической активности, по крайней мере, в течение 3 дней накануне исследования. В течение теста следует сидеть, курение запрещается. В ходе теста определяется гликемия венозной плазмы натощак, через 1 ч, через 2 ч и через 3 ч после нагрузки. Диагноз гестационного диабета устанавливается, если 2 и более значения гликемии равны или превышают следующие цифры: натощак — 5,3 ммоль/л, через 1 ч — 10 ммоль/л, через 2 ч — 8,6 ммоль/л, через 3 ч — 7,8 ммоль/л. Альтернативным подходом может быть использование двухчасового теста с 75 г глюкозы (протокол проведения аналогичный). Для установления диагноза гестационного диабета в этом случае необходимо, чтобы уровни гликемии венозной плазмы в 2-х или более определениях были равны или превышали следующие значения: натощак — 5,3 ммоль/л, через 1 ч — 10 ммоль/л, через 2 ч — 8,6 ммоль/л. Однако, по мнению экспертов Американской диабетической ассоциации, этот подход не обладает валидностью 100-граммовой пробы. Использование в анализе четвёртого (трёхчасового) определения гликемии при выполнении пробы со 100 г глюкозы позволяет более надёжно тестировать состояние углеводного обмена у беременной женщины. Следует отметить, что рутинный мониторинг натощаковой гликемии у женщин из группы риска гестационного диабета в ряде случаев не может полностью исключить гестационный диабет, так как нормальный уровень гликемии натощак у беременных женщин несколько ниже, чем у небеременных. Таким образом, нормогликемия натощак не исключает наличия постпрандиальной гликемии, которая является проявлением гестационного диабета и может быть выявлена только в результате нагрузочных проб. При выявлении у беременной женщины в венозной плазме высоких цифр гликемии: натощак более 7 ммоль/л и в случайной пробе крови — более 11,1 и подтверждении этих значений на следующий день проведения диагностических тестов не требуется, и диагноз гестационного диабета считается установленным.

Читайте также:  Жимолость полезные свойства при сахарном диабете

[54], [55], [56], [57], [58], [59], [60]

источник

Сахарный диабет у беременных, или гестационный сахарный диабет, осложняет примерно 3 — 10% беременностей. Врачи должны внимательно наблюдать за каждой беременной и уметь правильно оценить риски для каждой женщины. Поэтому обязательно во время беременности проводят постоянный лабораторный контроль показателей — все беременные через это проходят.

Каким образом можно точно определить сахарный диабет беременных и начать его лечение?

Своевременный диагностический контроль и выявление заболевания — залог успешного течения беременности и рождения здорового малыша. Поэтому не стоит смотреть на многочисленные анализы с пренебрежением и необходимо выполнять все врачебные рекомендации.

Можно выделить несколько методов, на которых базируется диагностика:

В норме уровень глюкозы натощак не должен быть выше 4,4 — 6,0 ммоль/л, через 2 часа после еды — не выше 7,6 ммоль/л. Если уровень гликемии выше 11,1 ммоль/л через 2 часа после еды и выше 7,0 ммоль/л натощак, то это достаточно для выявления наличия болезни. Если уровень глюкозы натощак и через 2 часа после еды в пределах пограничных значений, а затем на протяжении дня был в пределах нормы, тогда можно предположить на нарушение толерантности к глюкозе. В этих случаях показано проведение:

Проводят обязательно женщинам средней и высокой группы риска, а также женщинам, у которых находили изменения уровня глюкозы капиллярной крови. До проведения теста в течение 3 — х дней женщина придерживается обычной диеты (в день потребляет 250 — 300г углеводов) и придерживается обычной физической активности. Вечером накануне принимает пищу, содержащую 35 — 50г углеводов. Исследования проводят утром натощак после 10 — 14 часового голодания, во время исследования женщина должна находиться в покое и не курить. Берут забор венозной крови и проводят оценку результата немедленно.

Если получают положительный результат — то тест дальше можно не проводить. При выявлении нормального уровня сахара в крови или несколько повышенного, принимают в течение 5 минут 75г глюкозы, запивая 200 мл теплой воды. Через 2 часа повторяют забор венозной крови. Если уровень глюкозы выше 11,1 ммоль/л, то выставляют диагноз сахарный диабет. Тест проводят на 24 — 28 неделе беременности, т.к. на более ранних сроках заболевание можно еще не выявить, а после 28 недели высокий риск развития осложнений для плода.

Он отражает точный уровень глюкозы за последние 3 месяца и в норме он должен быть не выше 6,5%. Если его значение выше, тогда диагноз подтверждается. Но во время беременности не всегда результаты будут достоверны в связи с активацией эритропоэза (процесс образования эритроцитов), наличием анемии беременных. В таких случаях мы может получить результаты на 20% ниже нормы.

Но в то же время исследования доказали, что при уровне гликированного гемоглобина выше 8% риск внутриутробной смерти плода возрастает в 2 раза.

Этот анализ также не является 100% показателем заблевания, поскольку глюкоза может содержаться в моче у них и в результате изменения функции почек во время беременности.

Но если всё же нашли глюкозу в моче, тогда необходимо проконтролировать уровень гликемии. Проводят контроль мочи на глюкозу в первом триместре беременности раз в 4 недели, во втором триместре беременности — раз в 3 недели, в третьем триместре беременности — каждые две недели.

Лечение включает в себя целый комплекс мер, направленных на поддержание уровня сахара в крови в пределах нормальных значений. От правильного лечения зависит исход беременности и состояние ребенка.

В большинстве случаев стабилизировать уровень глюкозы удается правильным питанием и дозированными физическими нагрузками. Сахароснижающие таблетки или инъекции инсулина назначают лишь в 10 — 20% случаев.

Это важная часть лечения сахарного диабета беременных. Благодаря ей удается достичь стабилизации уровня глюкозы в крови в 85% случаев. Обычно диету расписывает врач — диетолог.

— Соотношение белков, жиров и углеводов в суточном рационе должно составлять 30:30:40, меню должно быть разнообразным, обогащенным витаминами, минеральными веществами и микроэлементами. Необходимо помнить, что у беременных уровень сахара в крови после еды быстро повышается и так же быстро снижается, поэтому предпочтение следует отдавать сложным, крахмалистым углеводам, которые медленно расщепляются в желудочно — кишечном тракте и не будут приводить к резкому подъему уровня глюкозы в крови после еды. Из жиров предпочтительнее жиры растительного происхождения.

— Суточный колораж беременной составляет 30ккал/кг идеальной массы тела, а начиная со второго триместра беременности к суточному колоражу добавляют еще 100 — 300 ккал дополнительно. Рассчитывая суточный рацион, необходимо помнить, что 1г белка и 1г углеводов несет в себе по 4 ккал, а 1г жира составляет 9 ккал.

— Учитывают количество хлебных единиц при расчете количества потребляемых углеводов:1ХЕ содержит 10г (без учета пищевых волокон) или 12г (с учетом пищевых волокон) углеводов или содержится в 20г (1 кусок) хлеба. Количество углеводов в сутки должно составлять не более 250 — 300г в сутки.

— При выборе продуктов предпочтение отдают продуктам с низким гликемическим индексом — не более 50, поскольку они не будут приводить к высокому подъему уровня глюкозы в крови. Также рекомендуют употреблять в пищу сложные, крахмалистые углеводы, которые будут медленно расщепляться в желудочно — кишечном тракте и не будет резкого подъема уровня глюкозы в крови, а от легкоусвояемых углеводов придётся отказаться, поскольку они могут привести к неконтролируемому росту сахара в крови. К крахмалистым углеводам относятся мучные изделия из муки грубого помола, зерновые культур, бобовые продукт, рис.

— Не рекомендуется употреблять сладкие продукты с сахарозой, поскольку именно она может вызвать резкий скачок глюкозы вверх. Во время беременности часто женщинам хочется сладостей и поэтому лучше использовать заменители сахара на основе фруктозы, ксилита или сорбита, которые слабо влияют на уровень сахара в крови. Их можно добавлять в чай, в выпечку, домашнее мороженое. Очень не рекомендованы сильногазированные сладкие напитки, предпочтительнее негазированная минеральная вода и свежевыжатые соки.

— Необходимо употреблять по пять порций овощей и фруктов в разных вариациях: в свежем виде, в приготовленном виде, как добавки к творогу, йогурту и прочее. Они содержат полезные для организма матери и ребенка витамины и микроэлементы.

— Принимать пищу необходимо часто и маленькими порциями — это поможет избежать резких колебаний уровня сахара в крови. Питаться необходимо 4 — 5раз в сутки, делая между завтраком, обедом и ужином маленькие перекусы. Необходимо помнить, что у беременных происходит резкий подъем уровня глюкозы в крови после еды и так же резко он падает, что может привести к сильному чувству голода — поэтому старайтесь избегать переедания. Во избежание ночной гипогликемии вечером перед сном можно сделать себе легкую закуску.

Беременность не является поводом для отказа от физических упражнений, а особенно при диабете. Физические нагрузки повышают потребление организмом глюкозы и таким образом обеспечивают ее утилизацию, снижая тем самым ее уровень в крови. Но не стоит также переусердствовать — не занимайтесь тяжелыми физическими нагрузками, отдавая предпочтение гимнастике для беременных, легкими прогулками по 2 — 3 раза в неделю, занятиям аква — аэробикой, походам в бассейн.

Но обязательно перед занятиями упражнениями проконсультируйтесь с врачом! Необходимо помнить, что:

— приступать к упражнениям необходимо при уровне глюкозы в крови не ниже 5,0 ммоль/л и не выше 15 ммоль/л, т.к. это может спровоцировать или гипогликемию, или кетоацидоз.

— при коротких физических нагрузках можно принять 1 — 2ХЕ углеводов или во время нагрузок, или после, а при длительных нагрузках (более 2 — 3 часов) лучше поесть заранее перед спортом.

— тщательно контролируйте уровень глюкозы в крови до и после занятий упражнениями,

— не приступайте к нагрузкам, если чувствуете себя плохо,

— всегда имейте при себе легкоусвояемые углеводы на случай того, что может возникнуть состояние гипогликемии после занятий спортом.

Когда невозможно достичь стабилизации уровня глюкозы в крови диетой и физическими нагрузками, тогда прибегают к медикаментозному лечению заболевания. Препаратом выбора является человеческий инсулин, поскольку таблетированные препараты проникают через плаценту к плоду и могут оказать негативное влияние на него вплоть до врожденных аномалий развития или внутриутробной гибели плода.

Ранее в статье «Сахарный диабет 2 — го типа: Лечение инсулином» мы рассматривали разновидности инсулина по времени действия и способы их введения. Как мы уже говорили, к лечению инсулином прибегают в 15 — 20% случаев.

Расчет дозы инсулина и подбор схемы лечения проводят с учетом веса женщины и срока беременности:

— в первом триместре беременности начальная доза из расчета 0,6 Ед/кг,

— во втором триместре беременности — 0,7 Ед/кг,

— в третьем триместре беременности — 0,8 Ед/кг.

При этом 2/3 суточной дозы принимают утром, а 1/3 оставляют на вечер, из них 1/3 утренней дозы составляет инсулин короткого действия и 2/3 — инсулин среднего или продленного действия. Если необходимо изменить дозу инсулина, то необходимо запомнить, что дозу обоих видов инсулина не меняют одновременно, а по очереди: сначала изменяют одну дозу инсулина на 2 — 4 Ед, а через несколько суток изменяют вторую дозу тоже на 2 — 4 Ед.

Помните: Контроль уровня глюкозы в крови у беременных женщин проводят не менее 4 — х раз в сутки:

— утром натощак глюкоза в пределах 4,4 — 6,0 ммоль/л,

— через 2 часа после еды в пределах менее 7,6 ммоль/л,

— вечером перед сном на уровне 6,0 — 7,0 ммоль/л,

— в 3 часа ночи в пределах чуть более 5,0 ммоль/л.

Иногда врачи рекомендуют более частый контроль при нестабильных показателях. Если Вы себя почувствовали плохо – это повод обратиться к врачу!

Помните: Лечение должно проходить под контролем врача!

Берегите себя и своего малыша и будьте здоровы!

источник