удовлетворительное при компенсации сахарного диабета,
средней степени тяжести – при декомпенсации и присоединении осложнений со стороны органов-мишеней,
тяжелое – при кетоацидозе, лактоацидотической и гиперосмолярной комах.
Сознание сохранено. Нарушение сознания возникает при комах.
Повышение веса наблюдается при СД-II, понижение — при СД-I.
Кожа: сухая, гиперкератоз, сниженный тургор свидетельствует об обезвоживании.
Виден рубеоз и гиперемия щек, подбородка, лба, вследствие пореза кожных капилляров
Ксантомы на крыльях носа, ушных раковинах, на сгибательных поверхностях конечностей, на шее, на груди, на лице;
Дермопатия (атрофические пятна) — симметричные красно-коричневые папулы 5 -12 мм, которые превращаются в пигментированные атрофические пятна на передней поверхности голеней; развитие язв и гангрены.
Липоидный некробиоз — плотные, безболезненные, округлые, красно-фиолетовые узелки на коже голеней, склонные к периферическому росту и образованию восковидных бляшек, которые затем атрофируются, некротизируются и замещаются рубцом;
Витилиго — депигментированные симметричные участки кожи.
При осмотре лица: блефариты (воспаление верхнего века), ячмени, нарушения движения глазного яблока вследствие дегидратации глазодвигательных мышц.
Возможно нарушение зрения вследствие развития катаракты или отека хрусталика.
При динамическом осмотре выявляется нарушение походки вследствие неправильной установке ноги из-за нарушения глубокой чувствительности.
При статическом осмотре: деформация стопы обусловлена нарушением баланса между сгибателями и разгибателями с преобладанием натяжения сухожилий разгибателей, выпячиванием головок плюсневых костей, формированием участков, испытывающих давление.
Постоянное давление приводит к аутолизу мягких тканей и формированию язвы и диабетической стопы.
Нарушение дыхания возникает только при развитии тяжелых осложнений сахарного диабета: при кетоацидотической коме, характерной для СД I типа и при гиперосмолярной коме, характерной для СД-II типа.
Для СД характерно повышение АД: при СД-I в 20% случаях, при СД-II в 75 %.
В его происхождении имеет значение гиперинсулинемия, задержка натрия инсулином, нефропатия, макроангиопатия.
Снижение АД возникает при кетоацидозе и гиперосмолярной коме вследствие дегидратации.
Снижение АД при лактоацидозе связано с ацидозом, нарушением возбудимости и сократимости миокарда, а также порезом периферических сосудов.
Патология желудочно-кишечного тракта:
— синдром желудочной диспепсии — гипоацидизм;
— синдром кишечной диспепсии;
Поражение печени характеризуется гепатомегалией, характерной для жирового гепатоза
У больных сахарным диабетом часто обнаруживаются изменения сердечно-сосудистой системы, включающие прежде всего атеросклеротические поражения различных артерий. Инфаркт миокарда возникает у больных сахарным диабетом в 2 раза чаще, чем у лиц того же возраста, но не страдающих данным заболеванием. Часто встречающийся при тсахарном диабете облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей приводит к образованию трофических язв голеней и стоп (особенно I пальца стопы) с последующим развитием гангрены.
Нарушения деятельности пищеварительного тракта при сахарном диабете выражаются в частом возникновении гингивитов и стоматитов, снижении секреторной и моторной функций желудка, жировой инфильтрации печени и стеатогепатита.
У больных сахарным диабетом нередко обнаруживается диабетическая нефропатия, проявляющаяся протсинурией и артериальной гипертензией и приводящая в конечном итоге к развитию диабетического гломерулосклероза (синдрома Киммелстила—Уилсона) и последующей хронической почечной недостаточности, которая служит одной из основных причин смерти больных сахарным диабетом.
У 60—80% больных сахарным диабетом диагностируется диабетическая ретинопатия, проявляющаяся расширением венул сетчатки, развитием в ней микроаневризм, кровоизлияний, экссудатов и приводящая к прогрессирующей потере зрения.
При сахарном диабете наблюдаются поражения нервной системы в форме диабетической нейропатии, которая выражается в появлении парестезии, нарушении болевой и температурной чувствительности, снижении сухожильных рефлексов. У больных обнаруживаются также симптомы диабетической энцефалопатии, проявляющиеся снижением памяти и другими мнсстическими расстройствами.
С момента диагностики сахарного диабета больной должен находиться под присмотром врачей многих специальностей. Кроме диабетолога, который будет заниматься лечением непосредственно диабета, в состав группы должны войти врачи, которые будут заниматься анализом и лечением осложнений сахарного диабета, то есть офтальмолог, нефролог и невропатолог.
Тесное сотрудничество между врачами-специалистами имеет целью оптимизировать уровень сахара, а также обеспечить должный контроль других факторов, способствующих развитию осложнений, в том числе диабетической ретинопатии, гипертонии, анемии, почечной недостаточности, расстройство жирового обмена.
Правильный контроль зрения при диабете имеет целью, прежде всего, обнаружение и предотвращение:
- изменений в сосудах, вызывающих макулопатию;
- диабетической ретинопатии, вызывающую пролиферативные кровотечения и растяжение сетчатки;
- новообразования сосудов в радужной оболочке глаза, что ведет к развитию неоваскулярной глаукомы.
Эти три самых серьезных осложнений диабетической ретинопатии приводят к потере зрение.
Первые исследование глаз должны быть проведена в течение 5 лет от начала диабета 1 типа, а в случае диабета 2 типа оно должно быть сделано уже в момент диагностики сахарного диабета или вскоре после этого факта. Исследование должно состоять из оценки остроты зрения, цветового зрения и офтальмоскопического осмотра глазного дна.
Желательно документирование изменений на дне глаз фотографией, что позволяет оценивать прогресс диабетической ретинопатии. Для оценки степени тяжести изменений на дне глаз, и до планируемого хирургического вмешательства (лазерокоагуляция) пациент направляется на исследование флуоресцеином.
В последующем больные должны подвергаться регулярному контролю, через интервалы времени зависимые от степени угрозы ретинопатии и степени ее тяжести. Начало диабетической ретинопатии может протекать бессимптомно, поэтому регулярный контроль глаз имеет очень большое значение.
Тайм-схема исследования глаз выглядит следующим образом:
- больные без диабетической ретинопатии, должны проверять глаза один раз в год;
- больные в начальной стадии диабетической непролиферирующей ретинопатии должны проходить на контроль 2 раза в год;
- больные с препролиферирующей ретинопатией должны контролироваться каждые 3-6 месяцев, желательно в центре, который предлагает возможности лазерокоагуляции сетчатки;
- больные после операций должны контролироваться через 4-6 недель после операции.
Особое опекой должны быть охвачены лица с факторами риска развития диабетической ретинопатии. Женщины с диабетом, находящиеся в беременности, должны посещать офтальмолога раз в месяц в течение всего периода беременности и в послеродовой период.
В то время как женщины, планирующие беременность, должны пройти обследование до беременности и при обнаружении симптомов диабетической ретинопатии пройти процедуру лазерокоагуляции сетчатки.
Люди с плохо компенсированным диабетом, с сопутствующей артериальной гипертензией, заболеванием почек имеют более высокий риск развития ретинопатии. Такие лица должны проходить офтальмологическое обследование каждые 3-4 месяца.
Ксения Чинёнова:
Программа «Взгляд доктора Куренкова». Я, Ксения Чиненова, врач-офтальмолог, с Вячеславом Владимировичем Куренковым, профессором, доктором медицинских наук. Сегодня мы пригласили в гости врача-эндокринолога Екатерину Александровну Сергееву, чтобы помочь разобраться нам в такой сложной проблеме, как сахарный диабет.
В офтальмологии сахарный диабет – это бич, это основная причина инвалидизации и слепоты. Нам нужно понять вообще, что такое сахарный диабет. Мы с Вячеславом Владимировичем не совсем справимся без вас, поэтому расскажите, что это такое, что такое сахарный диабет, почему он так распространен, почему так растет число заболеваемости во всём мире?
Вячеслав Куренков:
Екатерина Сергеева:
Во-первых, что такое сахарный диабет? Это большая группа метаболических обменных заболеваний, которые характеризуются постоянной хронической гипергликемией, то есть повышением сахара в крови. Появляется по разным причинам в результате либо нарушения секреции инсулина, это специальный гормон поджелудочной железы, либо идут нарушения, генетические изменения именно в действии эффекта инсулина. Существует классификация сахарного диабета. Сахарным диабетом I типа болеют в основном достаточно молодые, дети, подростки, люди до 40 лет. У них разрушаются клетки, которые продуцируют инсулин. Второй тип диабета более распространен, вообще из числа всех диабетов это, наверное, 80 – 85% распространения по всему миру. Его причины тоже могут быть разными. Есть такое состояние – инсулинорезистентность, то есть нечувствительность собственных клеток к действию инсулина. По разным причинам это может быть, могу позднее всё это объяснить. Также существует большая группа заболеваний диабетом другого типа – это различные генетические заболевания, заболевания экзокринной части поджелудочной железы, панкреатиты различные, панкреонекрозы. Также есть особый вид диабета – гестационный сахарный диабет, который развивается вследствие беременности, очень в последнее время распространен.
Ксения Чинёнова:
Какая распространенность этого заболевания в мире? Насколько мне известно, в основном страны развитого мира, те, кто преуспели в социальном развитии стран. Так ли это?
Екатерина Сергеева:
Раньше – да, но сейчас, на самом деле, такая распространенность, что больше болеет людей именно в странах с низким доходом, либо средним доходом. Страдают люди, тяжесть пандемии на свои плечи берут работоспособные. Раньше были, в основном, пожилые люди, которые уже после 60, а сейчас 30, 40, 50.
Вячеслав Куренков:
Екатерина Сергеева:
Молодеет значительно и очень большими шагами.
Ксения Чинёнова:
Екатерина Сергеева:
Мы, видимо, расплачиваемся за блага цивилизации. У нас у всех машины, если не машины, то мы на работу на метро.
Вячеслав Куренков:
То есть, нам всем отказаться от машин и не будет диабета?
Ксения Чинёнова:
Пересаживаться на велосипед?
Екатерина Сергеева:
Вячеслав Куренков:
В какой стране, всё-таки, больше всего диабета?
Екатерина Сергеева:
Вот кстати, в плане того, что страдают люди со средним достатком. Это Индия – более 50 миллионов. На втором месте Китай, на третьем Соединенные Штаты Америки.
Вячеслав Куренков:
Это потому, что Индия — это одна из самых многочисленных стран?
Екатерина Сергеева:
Да, 50 миллионов, то есть из всего числа населения.
Вячеслав Куренков:
Это 3 – 4 города Москвы, полностью больных сахарным диабетом. Это, конечно, плачевно.
Ксения Чинёнова:
А почему Китай? Меня удивило. Казалось бы, там уровень питания, если мы говорим об этом факторе развития диабета, почему в Китае такой высокий процент? Тоже генетика или?
Екатерина Сергеева:
Почему в Китае? Генетика тоже играет свою роль.
Вячеслав Куренков:
Какой диабет там преимущественно?
Екатерина Сергеева:
По всему миру больше распространён II тип диабета, это 80 – 85 % всегда. Генетика, да, в основном. Конечно, это регистрируемые, выявленные случаи. Случаев, когда не выявился диабет, еще больше. То есть, к данным показателям можно смело добавлять еще столько же.
Вячеслав Куренков:
Раньше тоже, наверное, было много диабета, но никто его особо не выявлял?
Екатерина Сергеева:
Вячеслав Куренков:
Пациенты умирали, но почему-то к врачу не ходили. Это было до революции или в более ранние годы, и в позапрошлом веке, здесь и в других странах. Когда описали впервые диабет и когда он стал известен науке именно как заболевание?
Екатерина Сергеева:
Конечно, диабет был известен очень давно. Еще во времена Древней Греции диабет считали заболеванием того, что человек не удерживает воду. Постоянно, основные симптомы: много человек выпивает воды, соответственно, много выделяет. Считали, что проявлением заболевания является то, что человек не может удержать воду. Естественно, не знали, что такое инсулин и что такое островки Лангерганса, которые выделяют инсулин.
Диабет известен очень давно, ещё со времён Древней Греции.
Вячеслав Куренков:
«Диабет» переводится как «протекание», они посмотрели, протекание жидкости.
Екатерина Сергеева:
Да, протекание. Определяли по сладкой моче.
Вячеслав Куренков:
Екатерина Сергеева:
Даже индийские племена определяли. Муравьи же очень любят сладкое, когда человек помочился, то муравьи.
Вячеслав Куренков:
То есть, всё-таки, не сами, муравьям носили?
Екатерина Сергеева:
Нет, конечно, всё наблюдалось.
Ксения Чинёнова:
А когда стали называть его именно сахарным диабетом? Я нашла информацию, что только в XVII веке.
Екатерина Сергеева:
Это уже в XVII веке, да, уже mellitus, «сахарно-медовые» переводится.
Ксения Чинёнова:
Стали выявлять сахар, какие-то уже исследования были, анализы, или что? Как поняли?
Екатерина Сергеева:
Нет, конечно. Еще пока не было исследований. Просто потому, что именно сладкая моча, настолько, что прилипали, грубо говоря, и муравьи, и люди, когда ходили. Тогда уже стали понимать и пробовать на вкус, естественно. Но сахар в моче появляется, когда сахар в крови уже более 10 миллимоль на литр, то есть начальные изменения, естественно, никто не определял никогда. Это уже совсем катастрофа, когда в моче сахар, это уже осложнение.
Ксения Чинёнова:
Давайте, поговорим, наверное, пока в общем о том, с какими жалобами приходит пациент? Когда, и как часто, и как рано, поздно ли?
Вячеслав Куренков:
Лучше, наверное, начать с симптомов, чтобы слушатели знали, когда нужно и стоит обращаться к врачу, что указывает на то, что нужно обратиться именно к эндокринологу.
Екатерина Сергеева:
Сахарный диабет 2-го типа просто так, ни с того, ни с сего не развивается. До возникновения первых симптомов, когда человек сам уже начинает понимать, что с ним что-то не в порядке, может пройти и 5, и 10, и 15 лет. Человек уже начинает выпивать много жидкости, до 5, до 6 литров воды в сутки. Многие, наоборот, пьют сладкую газировку. Соответственно, столько же выделяют. На самом деле, как ни удивительно, многие не обращают на это внимания абсолютно.
Ксения Чинёнова:
Многие считают, чем больше воды пьют, тем полезнее.
Вячеслав Куренков:
Тем более, сейчас всюду рекомендуют всем пить воду, хотя спорный вопрос.
Екатерина Сергеева:
Еще многие начинают много кушать, естественно, потому что, как я сказала, есть такое состояние – инсулинорезистентность. Почему инсулин нам нужен? Гормон такой коварный, непонятно зачем. Нам для энергии, для клеток обязательно нужна глюкоза. Глюкоза нам нужна, но она должна уйти из крови в клетки. Именно инсулин переводит глюкозу в клетки для энергии, чтобы нам существовать.
Вячеслав Куренков:
Возникновение чувства голода связано с присутствием или отсутствием глюкозы в крови. Когда возникает у человека желание поесть, тоже обмен глюкозы в крови отвечает за это. Если у людей инсулинорезистентность, они наедаются и полнеют.
Екатерина Сергеева:
Конечно, естественно, и полнеют, да. Потому что клетки не получают энергию, они начинают паниковать, стресс, что-то происходит в организме, и начинают глюкозу переводить в жир, а жир – это основной источник энергии. Соответственно, это первый фактор ожирения, первый фактор риска диабета. Поэтому люди начинают много кушать и не понимают, почему. Но могут и худеть, не обязательно полнеть, это всё разные типы диабета. Также у них тоже очень часто, наверное, очень распространенная жалоба – это нарушение зрения, пелена перед глазами, нечеткость видения. Естественно, они идут даже не к эндокринологу, а к офтальмологу.
При диабете очень часто страдает зрение, из-за чего пациент впервые обращается к офтальмологу, а не к эндокринологу.
Вячеслав Куренков:
Много диабета впервые оказывается на офтальмологическом приеме.
Ксения Чинёнова:
Более того, многие отчаянно в это не верят, когда ты смотришь на глазное дно и выявляешь типичные признаки заболевания. Говоришь пациенту: «У вас диабет. Идите к эндокринологу» – «Да вы что, доктор, у меня нет!» Либо они, всё-таки, сомневаются и приходят, и действительно сахар сильно зашкаливает, либо они еще какое-то количество лет наблюдаются и ходят только к офтальмологу.
Вячеслав Куренков:
Поэтому должна быть ежегодно диспансеризация, где присутствует анализ крови, в том числе на глюкозу, и различные не только в биохимии единичные показатели, а еще другие показатели, которые говорят, что есть именно превышение нормы или нет.
Ксения Чинёнова:
Всё-таки, какие жалобы основные и как часто? Только ли избыточное потребление жидкости? Как часто встречается жалоба на снижение зрения? Много ли людей приходит с этой жалобой, скажем, заодно, если вы зададите вопрос? Мне кажется, пытливый эндокринолог спросит.
Екатерина Сергеева:
Я постоянно говорю, во-первых, это не только же диабет, а эндокринологические жалобы могут быть связаны с нарушением зрения. Я постоянно задаю: «У вас есть какое-то нарушение, пелена перед глазами, и это постоянно в течение дня?» Это очень частая жалоба, особенно при диабете.
Ксения Чинёнова:
Большинство скажут «да», правильно я понимаю?
Екатерина Сергеева:
Да, и это уже запущенный диабет. Один раз мужчина, уже 40 лет, обратился к офтальмологу с жалобами на то, что он плохо видит. Но он жалобу связывал с работой за компьютером. Когда сдали анализ на сахар, там уже было 20 миллимоль/литр.
Ксения Чинёнова:
Я небольшую ремарку внесу, раз уж мы начали говорить об этом. К сожалению, большинство офтальмологических жалоб по поводу диабета не специфические. Они не относятся как к таковым проявлениям сахарного диабета. Мушки, пелена, плавающие изменения, которые то есть, то нет, периодически зрение то лучше, то хуже, иногда сухость, резь. Все эти жалобы можно приплюсовать к основным глазным заболеваниям. В этом вся коварность, потому как пациент не понимает, что это проявление диабета. Тут нам в помощь, как раз, эндокринолог, который направит к офтальмологу.
Еще какие жалобы, не относящиеся к глазам?
Екатерина Сергеева:
Это постоянная слабость, человек проснулся и уже устал; постоянные какие-то ощущения, чувство, может быть, даже онемения, жжения в пальцах ног, в стопах; скачки давления, которые раньше для него не были характерны – вот такого плана. Соответственно, да, это либо набор веса, либо резкое снижение веса, постоянная сухость во рту, опять же, связано с жаждой.
Ксения Чинёнова:
Какие основные органы–мишени, кроме глаз?
Екатерина Сергеева:
Почки, микрососудистые осложнения, почки и глаза – органы–мишени, также наши магистральные сосуды, сердце, головной мозг и периферические нервные окончания, в том числе онемение нижних конечностей, диабетические нейропатии.
Ксения Чинёнова:
Если обобщить, а точнее, наверное, углубиться в тему, основная проблема сахарного диабета – это поражение эндотелия сосудов, поражение внутренней стенки сосудов, которые у нас во всём организме присутствуют. Почему глаза в данном случае относятся к пункту №1, потому что глаз настолько сложно и многогранно кровоснабжается, настолько насыщен микрососудистой сетью, что сетчатка поражается в первую очередь.
Вячеслав Куренков:
И потом, в почке трудно заметить «на глаз». Проблему с глазами пациенту проще определить, тем более, там бывают не только те явления, которые мы перечислили, но из-за проблем именно с сосудами бывают и кровоизлияния, которые невозможно пропустить, и пациент тут же бежит к врачу. «Глаз заливает кровью», как он говорит.
Ксения Чинёнова:
Ваших пациентов к каким врачам вы направляете дальше, когда выставляете диагноз?
Вячеслав Куренков:
Стандартный набор специалистов, которых обязательно ежегодно, а лучше 2 — 3 раза в год такой пациент должен обязательно проходить, кроме эндокринолога?
Екатерина Сергеева:
Это, естественно, офтальмолог, невролог…
Вячеслав Куренков:
Без нас никто не обходится?
Екатерина Сергеева:
Да, естественно. Невролог и кардиолог, если есть сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Как правило, у лиц, болеющих сахарным диабетом второго типа, они есть. Это основные. Естественно, врач, который занимается диабетической стопой, именно диабетической нейропатией, врач-подиатр, который тоже раз в год осматривает стопы у людей, больных сахарным диабетом.
Вячеслав Куренков:
Для слушателей поясните про диабетическая стопу, потому что не все понимают.
Екатерина Сергеева:
Это макрососудистое осложнение. Нервные окончания как бы засахариваются. Это запущенная стадия диабета, стало обычным правилом. Когда сосуды засахариваются, человек ничего не чувствует, не обращает внимания на ощущения. Он может ходить босиком, пусть не по углям, но, например, на даче у себя по земле и может получить мелкие раны, порезаться. Так как у него сахарный диабет, сахар – это хорошая среда для роста бактерий, грибков.
Вячеслав Куренков:
Проблемы с заживлением у всех таких пациентов.
Екатерина Сергеева:
Тут всё вместе, всё скопом. Человек не обращает внимания, что у него постоянно идет источник инфекции.
Ксения Чинёнова:
Я нашла информацию, что сахарный диабет является главной причиной слепоты во всём мире, известно не только офтальмологам, наверное, но и большинству врачей других специальностей. В группе больных сахарным диабетом гангрена (речь идет, я так понимаю, о диабетической стопе, об осложнении) встречается в 20 — 30 раз чаще, чем среди лиц, не страдающих заболеваниями, венозными недостаточностями или другими. Среди причин смерти сахарный диабет занимает 3 место после сердечно-сосудистых заболеваний и онкологических. Так ли это, действительна ли эта информация?
Екатерина Сергеева:
Да, это так. Есть данные, что каждые 7 секунд в мире умирает человек, больной сахарным диабетом, либо от его осложнений. Осложнения, конечно, в первую очередь. Сахарный диабет 2-го типа – это такое заболевание, у которого много факторов. У человека изначально много сопутствующих заболеваний: сердца, может быть перенесенный инфаркт, инсульты. Соответственно, всё вместе является факторами риска, к смерти приводят именно осложнения.
Сахарный диабет II типа – многофакторное заболевание. Каждый из факторов может стать причиной осложнения.
Вячеслав Куренков:
Но чаще до смерти бывают 2 состояния, достаточно часто проявляются, особенно, если пациент не следит за своим лечением, не вовремя колет препараты, неправильно ест. Это гипер- и гипокома. Поясните, что, с чего она начинается, как себя должен вести пациент и окружающие, что делать в первую очередь.
Екатерина Сергеева:
Гипергликемические комы и гипогликемические комы – это жизненно угрожающие заболевания. Поэтому люди должны всегда знать, как помочь своему родственнику или вообще человеку на улице. На самом деле, надо обучать наших людей, особенно в России это очень актуально, потому что мы часто не обращаем внимания, когда человек упал на улице, мы просто к нему не подойдем.
Вячеслав Куренков:
Не посмотрим пульс, дыхание.
Екатерина Сергеева:
Не посмотрим, да, подумаем, что он либо выпил, либо что с ним случилось, либо асоциальный. Гипогликемическое состояние – это когда сахар в крови низко падает по разным причинам. Люди, которые знают об этом, родственники обычно, у них всегда с собой есть либо глюкоза, либо есть специальные болюсы в жидком варианте, которые можно ввести человеку, либо специальные гормоны, глюкагон, который можно уколоть. Гипергликемическое состояние – это когда очень высокий сахар в крови, более 30 миллимоль/литр. Человек может вести себя не адекватно, он раздражительный, у него высокая потливость, он может реально на людей бросаться и люди могут даже не понять, что это такое. Конечно, вряд ли, что кто-то додумается померить сахар в крови. Тем более, если выявлено впервые, точно, так не будет делать. Чаще всего это как раз одна из причин смертности людей.
Ксения Чинёнова:
Не далее, как перед новым годом к нам в клинику приехала семья на обследование. Соматически здоровый мужчина 50 лет с определенными проблемами в виде достаточно старых разрывов на сетчатке. Была проведена плановая лазерокоагуляция, не по поводу диабета. О том, что у пациента диабет, не говорил ни пациент, ни его сосуды, небольшая гипертония. Перед новым годом попадает в больницу с сахаром 34 и фактически все 2 недели он лежал в больнице. Буквально сегодня он приехал в клинику на плановый осмотр после лазера сетчатки. У него за 3 недели помутнел, практически, хрусталик, значительно изменилась сила рефракции, очки поменялись на 3 диоптрии. Это состояние абсолютно связано с таким резким выбросом сахаров. Почему настолько критично поражается организм при высоких сахарах? Что происходит с другими органами, кроме глаз, какие ждут его перспективы? Понятно, что сейчас он на различных препаратах. Тем не менее, какие последствия таких гипергликемических ситуаций?
Екатерина Сергеева:
Если скачки такие высокие, от низких сахаров к высоким, то у него низкие сахара, то высокие, то они опасны тем, что сосуды не успевают адаптироваться к определенным уровням сахара. Поэтому говорят, что снижение уровня сахара должно быть постепенным, чтобы сосуды могли успеть адаптироваться, скомпенсироваться. Снижение сахара должно быть всегда постепенно, не должно быть резкого снижения, было 35, сразу на 20 снизим сахар. Ни в коем случае, всё делается под контролем.
Ксения Чинёнова:
Екатерина Сергеева:
Естественно. Это, естественно, должны быть инсулины, потому что они дают снижение постепенно и контролируемо. Таблетки, не все, но большинство обладают накопительным действием, и это тяжело контролировать. Другие органы абсолютно так же реагируют, как сосуды глаз, почему и инфаркты происходят, и инсульты – это просто невозможность организма так быстро приспособиться. Компенсаторные силы не бесконечны, особенно у людей, у которых уже есть компенсаторные заболевания.
Резкие колебания уровня сахара в крови влияют на работу сосудов, из-за чего страдают абсолютно все органы.
Вячеслав Куренков:
Вернемся к глазным проявлениям. Ксения Владимировна затронула ряд симптомов, которые бывают при сахарном диабете, но также бывают и при других глазных заболеваниях. Но, какие же, всё-таки, специфические проявления, Ксения Владимировна, сахарного диабета?
Ксения Чинёнова:
Самое грозное осложнение сахарного диабета – это диабетическая ретинопатия, специфическое заболевание сетчатки.
Вячеслав Куренков:
Наверное, мы поясним, что это не собственные сосуды, а те сосуды, которые вырастают вновь, новые сосуды.
Ксения Чинёнова:
Да. С учетом того, что патогенез сахарного диабета, его патологический процесс — для пациентов ремарка — в общем-то, идентичен во всём организме, что в почках, что в других органах, так и на глазном дне в сетчатке формируются зоны ишемии, зоны локальной окклюзии, где сетчатка, в данном случае сетчатка, испытывает недостаток питания кислородом, появляется зона, где ей не хватает питания кислородом. Соответственно, формируются зоны ишемии, которые организм воспринимает как пустые, и, естественно, провоцирует туда факторы роста новых сосудов. В этом и вся беда сахарного диабета на глазном дне.
Вячеслав Куренков:
Вырастают новые сосуды, не совсем полноценные, как обычно имеются у человека. Поэтому, когда пациент заявляет: «У меня все сосуды хорошие», он не очень-то понимает, о каких сосудах идет речь.
Ксения Чинёнова:
Нас не обманешь. Факторы риска развития диабетической ретинопатии: это продолжительность сахарного диабета более 5 лет, как правило. На ранних стадиях при диабете изменений на глазном дне не бывает, если только это не 1-ый тип и не ювенильный сахарный диабет, в основном глазное дно чистое; это беременность, гестационный период, когда в этом состоянии идут провокации, развивается сахарный диабет и глазное дно изменяется достаточно стремительно; это не компенсированный сахарный диабет или плохо леченый. Конечно, генетика, генетическая предрасположенность. При таких изменениях диабетическая ретинопатия, более чем вероятно, будет.
Сейчас новая концепция, я нашла информацию о том, что нельзя воспринимать ретинопатию как осложнение сахарного диабета. Она поставлена под сомнение, всё большее число авторов рассматривают ее в качестве обязательного, довольно раннего симптома заболевания. Данный подход позволяет избежать выжидательной тактики в лечении диабетической ретинопатии, так как клинические проявления становятся видны только тогда, когда заболевание давно прогрессирует. Не будем, наверное, говорить, каковы клинические проявления диабетической ретинопатии, об этом должны знать офтальмологи, это слишком сложно.
Вячеслав Куренков:
Абсолютно не будем. Главное, чтобы они знали, что это может привести к кровоизлияниям и к отслоению сетчатки, к различным другим патологиям со стороны именно глазного дна, которое тяжело лечится, которое потом нужно планомерно лечить и наблюдать за ним. Кроме того, есть и помутнение хрусталика, специфическая диабетическая катаракта при диабете, и глаукома. Все эти состояния требуют, прежде всего, наблюдения. Хрусталик, к сожалению, тоже мутнеет. В данном случае, при диабете, хирургия показана в более ранние сроки, потому что есть проблемы со стороны глазного дна, есть особенности при данной хирургии и сопоставление этого с сахаром в крови, когда нужно дождаться более латентного периода и прооперировать, чтобы не было интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений. Поэтому если мы в своей клинике, так же, как и наши коллеги, выявляем патологию хрусталика при сахарном диабете, а именно его помутнение и заболевание катаракты, мы в этом случае, даже если высокие цифры, рекомендуем оперировать раньше, чтобы не оперировать на другом глазу, когда пройдут уже более грубые изменения.
Ксения Чинёнова:
Конечно, мне, как лазерному хирургу, наличие катаракты очень мешает следить за динамикой глазного дна, потому что хрусталик – это оптическая линза, прозрачность ей вернет только замена на искусственную. Тогда можно будет вернуться, продолжить заниматься сахарным диабетом на глазном дне, лечить и компенсировать его. Конечно, есть определенная схема лечения диабетической ретинопатии, мы не будем подробно рассказывать про неё.
Вячеслав Куренков:
Да, это уже участь каждого конкретного пациента и прием офтальмолога.
Ксения Чинёнова:
Суть в том, что всё достаточно индивидуально. При некоторых нормах каждый врач-офтальмолог для каждого пациента подберет специфическую схему лечения. Основной метод лечения – это лазер-коагуляция сетчатки.
Вячеслав Куренков:
Мы говорим обо всём подробно. Если нас слушают пациенты, они обратятся к врачу и проконтролируют свое состояние у эндокринолога, обратятся к тем специалистам, к которым нужно ходить при данном заболевании, и, естественно, придут к нам, к офтальмологам, чтобы сохранить зрение на всю свою жизнь и пользоваться им, а не терять его, как теряют многие пациенты при этом заболевании.
Наверное, мы перейдем к современному лечению. Как раньше лечили сахарный диабет, где брали инсулин и что возможно сейчас вместо инсулина, в настоящее время?
Ксения Чинёнова:
Каково будущее за этим лечением? Когда мы его вылечим, наконец?
Екатерина Сергеева:
Я думаю, в ближайшие 50 лет мы должны это сделать, всё идет к этому. Основные этапы лечения, всегда первое, самое главное, что мы говорим всем пациентам, это диета. Диета – это не разовая акция 2 – 3 месяца, это реально образ жизни, который нужно изменить. Это снижение в пище содержания легких углеводов, животных жиров, не говоря уже о трансгенных жирах. Это должно быть постоянно, человек должен пересмотреть свой образ жизни. Это, соответственно, расширение физической активности, по возможности максимально больше: если в метро едут, пройтись по эскалатору пешком, подняться либо спуститься, до остановки.
Вячеслав Куренков:
Я хочу немножко обратить внимание: это не диета, направленная на похудение, это просто коррекция.
Екатерина Сергеева:
Да, образа жизни. Это обязательно. Без этого не снизить состояние инсулинорезистентности, не запустить собственный метаболизм, активировать клетки невозможно никак. Можно бесконечно пытаться сидеть на диетах, но, если не двигаться, то ничего не будет двигаться в организме. Поэтому, завести собаку, гулять с ней хотя бы 2 раза в день. Это банальный совет, но он помогает всегда. Глюкометр, естественно, нужно завести. Естественно, есть препараты. Лекарственные, пероральные таблетки, которые, в основном, используются для 2-го типа и инсулин, который используется как для лечения диабета 1-го типа, так и некоторых подтипов 2-го диабета. Это отличные виды инсулина. Инсулин появился по меркам медицины недавно. В 1921 году начали активный…
Ксения Чинёнова:
С учетом древнегреческого поиска сахарного диабета не так давно.
Екатерина Сергеева:
Люди, конечно же, не доживали даже до возраста 90 лет с диабетом первого типа, у них не было никаких шансов. То, что сделали ученые, Фредерик Бантинг вместе с группой ученых из канадского университета, синтезировали. Но, на самом деле, его исследования основывались на работах русского ученого Соболева. Соболев в силу, может быть, отсутствия возможностей, не довел работу до конца.
Ксения Чинёнова:
Как частенько бывает. Это, мне кажется, наша скромная русская ментальность.
Екатерина Сергеева:
Естественно, Бантинг не упомянул о том, что он использовал труды других ученых. Поэтому в 1923-м году он с другими соавторами получил Нобелевскую премию за синтез инсулина. Пока, конечно, это был не человеческий инсулин, а использовался бычий инсулин. Только в 1978-м году начали производиться генно-инженерные инсулины.
Ксения Чинёнова:
Тот, что массово используют и сейчас?
Екатерина Сергеева:
Да, естественно, да. Конечно, еще некоторые, старые люди думают, что это человеческий инсулин и боятся его назначения.
Вячеслав Куренков:
Он не человеческий в прямом в смысле. Он такой же, как человеческий.
Екатерина Сергеева:
Да, он генно-инженерный. Не всегда есть возможность объяснить.
Вячеслав Куренков:
Кроме инсулина и препаратов, которые помогают удерживать, какие есть кардинальные методы лечения этого заболевания?
Екатерина Сергеева:
Всегда пытаются вырастить новую поджелудочную железу. Были случаи ее трансплантации. Соответственно, это очень сопряжено с многими проблемами в плане отторжения, приемом различных препаратов. Обычно это короткий промежуток времени, 5 лет максимум, и потом всё равно поджелудочная железа перестаёт, если это диабет 1-го типа, вырабатывать инсулин, потому что в крови человека всё равно находятся антитела, которые постепенно разрушают. Может быть, это не быстро, но 5 лет и всё равно, в итоге, либо новая поджелудочная железа… Сейчас, конечно, много различных исследований, чтобы вылечить именно первый тип, в том числе и вирусы запускают. Но пока всё только на мышах.
Ксения Чинёнова:
В какой стране этим занимаются, в России?
Екатерина Сергеева:
Нет, не в России точно. Это, по-моему, в Германии.
Вячеслав Куренков:
Вообще, вирусы сейчас очень широко применяются в лечении разных заболеваний. У нас про вирусы никто не знает, кроме гриппа, но они обладают как патогенными факторами, формами воздействия на организм, так и при взаимодействии с ДНК могут, в том числе, продуцировать инсулин.
Екатерина Сергеева:
Конечно, это сложно контролируемое лечение, поэтому в массовое производство, это, наверное, не запустится никогда.
Вячеслав Куренков:
Но всё лечение индивидуальное, в принципе.
Екатерина Сергеева:
Да, поэтому надо, конечно, ждать.
Ксения Чинёнова:
Касательно диабета 1-го типа: какая выявляемость и в каком возрасте его сейчас выявляют у детей? С рождения можно выявить эти проблемы, если он манифестирует, практически, сразу?
Екатерина Сергеева:
Практически, можно и в 2 года выявить. Тут всё зависит от причины: либо аутоиммунная причина, либо, действительно, генетическая предрасположенность. Поэтому его можно выявить с 2 лет, когда ребенка обследуют или за ним наблюдают.
Ксения Чинёнова:
Екатерина Сергеева:
Конечно, сразу инсулин, потому что происходит деструкция бета-клеток, которые вырабатывают инсулин, нет своего инсулина.
Ксения Чинёнова:
Я знаю, что есть такой метод лечения, как инсулиновая помпа, инсулин длительного действия. Насколько мне известно, это безумно дорого для большинства пациентов нашей страны. Есть ли какая-то помощь государства в этом плане, или всё сложно?
Екатерина Сергеева:
Помощь государства, конечно, есть, особенно, для детей. Выделяются квоты. Это долгое, конечно, дело, как, в принципе, всё.
Вячеслав Куренков:
Насколько удобна инсулиновая помпа нежели, допустим, инъекционное введение?
Екатерина Сергеева:
Это, конечно, удобно в плане того, что родители более тщательно могут контролировать ребенка, если это к ребенку относится. Но тут должна быть взаимная мотивированность. Ребенку надо всё объяснить, это тяжело, люди должны изучать всё действие, потому что в помпе инсулин короткого действия, не длительного. Там постоянно идет подколка в ответ на еду, выделяется инсулин именно короткого типа действия. Поэтому этап обучения происходит долго. Люди, которые ставят помпу, всегда со своими врачами-эндокринологами на постоянной связи. Сейчас внедряются разные методы бесконтактного контроля глюкозы в крови, не обязательно глюкометром постоянно прокалывать пальцы. Большинство пациентов, конечно, привыкают.
Ксения Чинёнова:
Екатерина Сергеева:
Нет, не слюна, наклеиваются специальные как пластыри. Тоже сейчас вроде как очень активно будет внедряться. Не знаю, как у нас, в России, насколько быстро всё внедрится, обычно мы на 5 лет отстаем от всего мира.
Вячеслав Куренков:
Я знаю ряд пациентов со 2-м типом диабета, которые, что называется, слезли с инсулина и не принимают даже таблетированных препаратов, а отрегулировали свой организм так, что совершенно спокойно держат уровень сахара на диете, на активном образе жизни и, в принципе, чувствуют себя очень хорошо. Есть ряд наших пациентов, в том числе известных, которые не принимают инсулин, я еще раз повторяю, изменили свой образ жизни, изменили питание, пошли в спортзал, привели тело в нормальное состояние и тем самым избавились от диабета.
Екатерина Сергеева:
Да, конечно, я поэтому и говорю, что образ жизни – это один из главных факторов.
Вячеслав Куренков:
Поэтому, если у пациентов есть 2-ой тип диабета, то всё можно сделать и не запускать в более плачевное состояние. Всё зависит от силы воли.
Ксения Чинёнова:
Чего мы вам, дорогие слушатели, и желаем. Мы с Вячеславом Владимировичем, как офтальмологи, желаем вам здоровья и высокого зрения!
Вячеслав Куренков:
Да, а Екатерине Александровне – успехов в борьбе с диабетом!
Одним из самых грозных поздних осложнений сахарного диабета как 1, так и 2 типа, является поражение сетчатки глаз или диабетическая ретинопатия. Сетчатка – внутренняя оболочка глаза, функцией которой является воспринимать и преобразовывать видимую часть спектра в нервный импульс, поступающий в головной мозг. При сахарном диабете поражаются микрососуды сетчатки, нарушается ее питание, что приводит к значительному ухудшению зрения. Без своевременного лечения диабетическая ретинопатия прогрессирует и приводит к отслойке сетчатки и полной слепоте. Причинами потери зрения также могут стать кровоизлияние в глазное яблоко и формирование вторичной глаукомы. Для своевременного выявления ретинопатии при сахарном диабете необходимо проходить обследование у офтальмолога не реже, чем 1 раз в год.
Как правило, при офтальмологическом осмотре обязательно проводят определение остроты зрения (визометрия), измерение внутриглазного давления и биомикроскопию переднего отрезка глаза. А для осмотра сетчатки глаза и диагностики диабетической ретинопатии применяют такое исследование, как офтальмоскопия с расширенным зрачком – при помощи специального инструмента (офтальмоскопа) врач осматривает саму сетчатку, диск зрительного нерва и сосуды.
Если патологические изменения не определяются, то последующую офтальмоскопию проводят не позже, чем через 1 год. В случае выявления ретинопатии на ранних стадиях офтальмоскопию глазного дна необходимо проходить 2-3 раза в год или чаще, если есть показания (определяет офтальмолог). На поздних стадиях осмотр офтальмологом показан не реже, чем 3-4 раза в год. Если проводился такой метод лечения, как лазерная коагуляция сетчатки, то посещать офтальмолога нужно будет также не реже 3-4 раз в год.
Безусловно, контроль над диабетом включает не только поддержание сахара крови в целевом диапазоне, но и регулярный мониторинг показателей, которые выявляют наличие осложнений диабета. Ежегодное обследование у офтальмолога позволяет диагностировать поражение сетчатки глаз на самой ранней стадии, когда еще не беспокоит ухудшение зрения, и вовремя начать лечение, что сохранит Ваше зрение на долгие годы.
Информация, представленная в материале, не является медицинской консультацией и не может заменить визит к врачу.
Офтальмоскопия — осмотр глазного дна при диабете рекомендуется проходить регулярно. Чем серьезней вы отнесетесь к этому совету, чем выше ваши шансы сохранить органы зрения.
Вообще, следует помнить и о том, что регулярное прохождение медосмотров — это ваше право и обязанность, в первую очередь перед самими собой.
Сахарный диабет опасен тем, что на ранних стадиях он может не проявлять себя почти никак или эти проявления столь малозначительны, что вы не обратите на них внимание. В будущем все это сопровождается появлением сопутствующих заболеваний.
Осмотр глазного дна при диабете проводят с целью выявить степень поражения сетчатки глаза.
В зависимости от того, на каком этапе вы находитесь, диабетическую ретинопатию можно излечить, удерживать на определенном уровне или, при наличии тяжелых осложнений, проводить довольно серьезное лечение в офтальмологических центрах и специализированных клиниках.
В последнем случае, несмотря на все усилия, возможна полная или частичная потеря зрения.
Есть и другие заболевания, при которых используют исследование глазного дна — гипертония, выявление различных изменений сосудов головного мозга.
Высокий уровень сахара в крови диабетика или частые изменения этого показателя имеют пагубное влияние на сосудистую систему. Страдают, в том числе, и органы зрения. Через пострадавшие сосуды плохо проходит кровоснабжение сетчатки глаза, что приводит к ретинопатии.
У этого заболевания есть три степени тяжести.
1. Обратимая ретинопатия — непролиферативная, когда все можно вылечить, если тщательно следить за уровнем сахара, артериальным давлением и уровнем холестерина. Она может длиться несколько лет или полностью исчезать. Все зависит от условий, которые вы для этого создадите.
2. Препролиферативная ретинопатия. На этой стадии избавиться от заболевания уже невозможно, но есть шансы для замедления процессов осложнения, если проводить регулярные обследования глазного дна и лечение.
3. Третья стадия ретинопатии самая опасная — пролиферативная ретинопатия, характеризуется наличием необратимых тяжелых осложнений, требующих серьезного лечения и представляющая собой угрозу частичной или полной потери зрения.
Офтальмоскопия совершенно безопасна и безвредна, не требует много времени и дорогостоящего оборудования. Щелевая лампа и линза — вот и все инструменты. В процессе исследования доктор получает достоверную информацию о состоянии глазного дна пациента и имеет возможность уже на месте объявить результат.
При посещении офтальмолога специалист проверяет остроту зрения. В некоторых случаях производится замер глазного давления. Это стандартные процедуры. Если вам давно не проводили процедуру исследования глазного дна, то вам необходимо напомнить доктору самостоятельно о том, что вы диабетик и вам необходимо пройти осмотр глазного дна с расширенных зрачком.
В зависимости от состояния сетчатки глаза, врач назначит регулярность прохождения данной процедуры: от 1 до 4 раз в год.
Для того, чтобы зрачок расширился используют специальные капли.
В общем плане врач изучает состояние сосудов и вен: диаметр, состояние стенок, наличие различных изменений.
Сетчатку зрительного органа исследуют на предмет наличия кровоизлияний, отека, дистрофии — все, что относится к диабетической ретинопатии.
Несмотря на простоту и доступность исследования глазного дна, данный метод очень информативен. При его применении врач может получить следующие данные для анализа текущей ситуации:
— Степень кровоснабжения головного мозга — в норме, повышено или снижено.
— Отсутствие или наличие и выраженность атеросклероза. Правильно оценить эффект от назначенного ранее лечения этого заболевания.
— При диабете — позволяет определить, насколько пагубно влияет высокий уровень глюкозы в крови пациента на микрососуды.
— При проблемах с артериальным давлением исследования глазного дна поможет определить, является ли данная ситуация единичным случаем или это стабильное состояние.
Таким образом доктор, кардиолог или терапевт, сможет подобрать для вас правильный курс лечения.
Исходя из всего вышеописанного можно прийти к однозначному выводу: исследование сосудов глазного дна является совершенно безопасным, нужным и очень полезным анализом!
С его помощью можно определить наличие различных заболеваний на ранней стадии развития. Если у вас запланирован визит к эндокринологу, неврологу, терапевту, то имеет смысл прийти на прием уже имея на руках результаты офтальмоскопии.
Можно ли без назначения врача попасть на подобное исследование? Не только можно, но и нужно. С другой стороны, вы можете получить направление от кардиолога, инфекциониста, гинеколога и ряда других специалистов.
Как таковые, противопоказания для проведения офтальмоскопии отсутствуют. Но есть некоторые исключения, которые необходимо учесть, потому что при их наличии офтальмоскопия становится процедурой бесполезной или почти бесполезной.
Серьезные заболевания сердечно-сосудистой системы. При их наличии изменения в сосудах уже присутствуют. Не во всех случаях при помощи офтальмоскопии можно выяснить что-либо дополнительно.
Миоз или слишком узкий зрачок. Может иметь проявление как на одном, так и двух органах зрения.
Очень болезненная реакция органов зрения на свет или светобоязнь, слезоточивость делают процедуру офтальмоскопии почти бесполезной.
Недостаточная для проведения офтальмоскопии прозрачность оптических сред органов зрения.
В любом случае, для того, чтобы пройти процедуру исследования глазного дна или принять решение об отказе от нее, необходима консультация специалиста.