Более 3 млн. человек в России страдают от сахарного диабета – болезни, при которой увеличивается концентрация глюкозы в крови. Около 90% пациентов из этого числа заболевают приобретенным диабетом.
Сахарный диабет может вызывать серьезные и опасные осложнения, в числе которых: атрофия нижних конечностей и развитие гангрены с последующей ампутацией, поражение нервов и сосудов, нарушение и потеря зрения, почечная недостаточность, диабетическая кома.
«Центр Комплексной Медицины» предлагает услуги вызова скорой помощи и госпитализации в хорошие больницы Москвы.
Пациентов с сахарным диабетом, как правило, госпитализируют в отделение терапии или эндокринологии, а в тяжелых случаях – интенсивной терапии. При наличии у пациента признаков диабетической стопы и трофических язв госпитализация возможна только в отделение гнойной хирургии.
Диабет может появиться из-за различных факторов – ожирение, высокий уровень холестерина, повышенное артериальное давление, наследственная предрасположенность, инфекционные заболевания.
В группу риска также входят люди:
- перенесшие аутоиммунные заболевания, такие как: гепатит, волчанка, воспаление щитовидной железы и др.
- предпочитающие рафинированные продукты питания
- подверженные постоянным эмоциональным стрессам
- дети с массой тела более 4,5 кг при рождении, и их мамы
Сахарный диабет делится на два типа:
- 1 тип — инсулинозависимый диабет (больные обязаны принимать инсулин)
- 2 тип — инсулинонезависимый диабет (больные должны придерживаться правильного питания)
Данные типы сахарного диабета имеют схожие симптомы – обильное (более 2л в сутки) выделение мочи, сильная жажда, сухость во рту, повышенный или, наоборот, пониженный аппетит, потеря веса.
При диабете 1 типа симптомы наступают внезапно, как правило, на этом фоне развивается кетоацидоз – тяжелое осложнение, которое может привезти к диабетической коме или смерти. При кетоацидозе происходит процесс, когда организм начинает расщеплять жиры, так как использовать глюкозу в качестве энергии не может. В процессе распада жиров образуются ядовитые продукты распада (кетоны), которые накапливаются в организме и постепенно отравляют его.
У больных с диабетом 2 типа симптомы могут не проявляться продолжительное время. Есть жалобы на слабость, снижение работоспособности, нарушение сна.
При осложнениях сахарного диабета (в т.ч. при потере сознания) необходимо срочно вызывать скорую помощь и срочно госпитализироваться в профильный стационар.
Выезд врача платной скорой помощи, оказание первой помощи и транспортировка до больницы – 11000 руб. (по Москве в пределах МКАД без часовой тарификации)
Горячая линия в Москве: 8 (495) 215-50-60
Стоимость пребывания в палате, проведения необходимой диагностики и лечения индивидуальна для каждого конкретного случая.
Тактика лечения диабета зависит от типа, стадии развития, клинического течения болезни, поэтому в стационаре после проведения комплексной диагностики составляется индивидуальный план лечения для каждого пациента, включающий:
- подбор фармакотерапии, лекарств, способствующих снижению уровня сахара в крови
- подбор инсулинотерапии
- гормонотерапия
- физиотерапия
- лечебные капельницы
- специальная диета
- очищение крови (плазмаферез) и др.
Пациент: мужчина, 70 лет
Срок пребывания в стационаре: 11 суток
Больница: КБ Управления делами Президента РФ на Лосиноостровской
Диагноз: сахарный диабет, аритмия
- Счёт Лечебного учреждения составил — 78690 руб. (диагностика, лечение, пребывание в эндокринологическом отделении в 1-местной палате)
- Комиссия по Договору составила (35% от счёта ЛПУ) – 23607 руб.
- Сумма общего счёта составила 106231,5 руб.
Сахарный диабет — болезнь, опасная осложнениями. Как выявить диабет вовремя, на что обращать внимание, должен знать каждый взрослый. Ведь не всегда о развитии СД узнают своевременно, так как характерные проявления на ранних стадиях обнаружить не всегда легко. Определить диабет не так сложно, если понимать возможные причины его развития и принимать во внимание информацию о группе риска.
ВАЖНО ЗНАТЬ! Даже «запущенный» диабет можно вылечить дома, без операций и больниц. Просто прочитайте что говорит Марина Владимировна читать рекомендацию.
Симптомы характерны для сахарного диабета 1 типа, так и для 2 типа, разница заключается в интенсивности проявления и причинного фактора. Как на ранних стадиях узнать о диабете, определить тип патологии, волнует не только больных, но и врачей.
Сахар снижается мгновенно! Диабет со временем может привести к целому букету заболеваний, таких как проблемы со зрением, состоянием кожи и волос, появлению язв, гангрены и даже раковых опухолей! Люди, наученные горьким опытом для нормализации уровня сахара пользуются. читать далее.
На первом месте в группе риска находятся люди с генетической предрасположенностью, особенно при 1 типе. У ребенка, родители которого (хотя бы один) болеют сахарным диабетом, риск развития болезни всегда выше. Кроме наследственности, выделяют людей, склонных к развитию СД:
- Женщины, вынашивающие малышей весом больше 4 кг.
- Курильщики, у которых может развиться сахарный диабет 2 типа.
- Люди с ожирением (лишним весом), ведущие малоподвижный образ жизни.
- Пациенты, в анамнезе которых наличие следующих патологий:
- панкреатит;
- язва желудка;
- атеросклероз;
- сердечно-сосудистые патологии;
- патологии печени.
Вернуться к оглавлению
В здоровом организме уровень сахара в крови повышается после поступления в него еды и происходит выделение инсулина поджелудочной. Невзирая на количество еды, сахар через 2—3 часа возвращается к норме. Этот естественный процесс при нарушенном обмене веществ изменяется, и появляются симптомы, по которым можно понять о развитии заболевания у человека и его типе:
- жажда (до 8 л);
- постоянно пересыхает во рту;
- количество мочеиспусканий увеличивается;
- кожа становится сухой;
- появляется раздражительность;
- увеличивается аппетит;
- ощущается постоянная слабость;
На коже начинают появляться характерные признаки, как и организм в целом подает сигналы о появившейся проблеме:
- ранки плохо заживают;
- наблюдается стремительный набор веса или резкое уменьшение;
- уменьшается количество волос на конечностях, на лице — увеличивается;
- часто тошнит;
- немеют ноги и руки.
Вернуться к оглавлению
Встречается в молодом возрасте. Количество случаев — 10—15%. Развивается при недостаточной выработке поджелудочной железой инсулина или полном его отсутствии. Вышеописанная симптоматика ярко выражена, а характерный признак — внезапные перепады показателей сахара в крови. Характерным сигналом при 1 типе сахарного диабета является резкая потеря веса. За первый месяц развития патологии диабетик теряет до 15 кг. Аппетит не ухудшается, пациент ест много. Из-за внезапного похудания и вывода сахаром жидкости из организма начинается обезвоживание, появляется слабость, сонливость и нарушается работоспособность.
В связи с перепадами самочувствие, может резко меняться: от помутнения сознания до состояния комы.
СД 2 типа подвержены люди старше 40 лет. Особенность 2 типа — инсулин поджелудочной железой вырабатывается нормально или чуть больше нормы), но у тканей чувствительность снижена. Ярко выраженных признаков нет, поэтому диагностируется случайно при посещении врача с жалобами на постоянный зуд, ухудшение зрения. Различить из-за скрытой клинической картины трудно, что становится причиной тяжелых последствий.
Для предотвращения развития побочных явлений важно обследование с определением болезни на начальной стадии. Поэтому человек должен ежедневно контролировать самочувствие, даже незначительные на первый взгляд изменения рассказывают о происходящих нарушениях. При появлении следующих сигналов нужна диагностика на сахарный диабет:
- Жажда. Высокое количество сахара приводит к загустению крови. Для ее разжижения мозг подает команду о желании пить. Поэтому у диабетика объем выпиваемой жидкости за день резко увеличивается.
- Сонливость. Потеря клетками энергии приводит к ощущению усталости. Даже при достаточном отдыхе диабетик ощущает постоянную усталость и желание отдохнуть.
- Состояние волос. На нарушение обмена веществ в организме волосы реагируют сразу. Они слабеют, становятся тонкими и выпадают.
- Раны на коже. Повышенный сахар способствует развитию воспалительного процесса и самые незначительные ранки заживают гораздо дольше по времени.
Вернуться к оглавлению
Заболевание определяется по симптомам и ряду анализов. Окончательный диагноз подтверждается при определении высокого уровня сахара в крови, повышенного в моче. Чтобы провериться на сахарный диабет, используют:
- Анализ крови на сахар (натощак). Перед сдачей крови нельзя есть, пить, принимать таблетки. Важно исключить физическую нагрузку и волнение.
- Тест крови на сахар (после еды). Результат показывает уровень сахара в течение дня.
- Метод толерантности, соединяющий в себя первые 2 анализа с ориентиром на показатели:
- ниже 139 — результат отрицательный;
- 139—199 — преддиабет;
- 200 и выше — 100% развитие СД.
- Проверка мочи на наличие глюкозы и ацетона. Показателен, когда в крови обнаружено глюкозу (более 8—9 ммоль/л).
- Определение С-пептида и инсулина. Проводится, когда другие методы показали положительный результат.
Вернуться к оглавлению
Для 1 типа СД характерно быстрое развитие симптоматики, 2 тип заболевания может протекать без симптомов.
При подозрении на диабет проводится диагностирование и в домашних условиях. Распознать сахарный диабет, проверив мочу и кровь на содержание сахара (без анализов), можно при помощи тестов. В аптеке продаются специальные материалы:
- Глюкометр — прибор для измерения сахара в крови. В комплекте идут полоски для теста и тонкая игла для прокола кожи. Определение уровня сахара проводится на голодный желудок. Предварительно вымыв и высушив руки, аккуратно сделать прокол на пальце, и каплю крови нанести на тестовую полоску. Нормой по сахару считается показатель 70—130 мг/дл. При правильном использовании результат глюкометра самый точный.
- Полоски — тест для анализа мочи. Популярностью такой тест не пользуется, так как он считается бесполезным. Проверить и подтвердить патологию можно только в случае очень высокой концентрации сахара в биожидкости крови (показатель выше 180 мг/дл). Если уровень глюкозы в пределах нормы заболевание не определяется.
- Комплект А1С. Используется для определения среднего показателя глюкозы. Используя комплект, можно узнать уровень сахара за последние 3 месяца (норма 6%). Перед покупкой нужно обратить внимание на продолжительность проведения теста (написано в инструкции). В среднем, проверка домашним комплектом занимает около 5 минут.
Если при покупке материалов для теста предпочтение отдано более дешевым или нарушена правильность их выполнения, результат может быть неверным. Поэтому к выполнению тестов в домашних условиях нужно относиться со всей серьезностью, четко соблюдая все правила использования. При положительном результате на содержание глюкозы в организме нужно обязательно обратиться к врачу и диагностировать сахарный диабет в клинике.
ПЕРИОДИЧНОСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Больные сахарным диабетом должны постоянно контролировать свое состояние не только субъективно и домашними средствами, но и с помощью лабораторных исследований.
Основная цель периодических обследований состоит в том, чтобы:
• выявить сопутствующие заболевания;
• сохранить трудоспособность больного;
• улучшить качество и увеличить продолжительность жизни больного сахарным диабетом.
Кому особо стоит обратить внимание на регулярные медицинские обследования, не уповая только на методы самоконтроля? Прежде всего тем больным, у кого нарушена толерантность к глюкозе, то есть у которых сахарный диабет в любую минуту может перейти в лабильную (неуправляемую с помощью инсулина) форму.[2]
Кроме лабораторных исследований (табл. 7), больные сахарным диабетом должны проходить другие виды обследований с помощью приборной диагностики (табл. 8).
Регулярные исследования помогут выявить осложнение на самой ранней стадии, когда можно повернуть болезнь вспять. Но одних только этих обследований недостаточно для того, чтобы быть полностью уверенным в том, что серьезных изменений со здоровьем не происходит. Помимо этого больным нужно регулярно посещать врачей-специалистов в различных областях, которые проведут осмотр кожи, слизистых оболочек, ротовой полости, зубов, послушают сердце, сделают электрокардиограмму, измерят рост и вес, словом, проведут более полное клиническое обследование и выяснят общее объективное состояние пациента.
Так, при легкой степени сахарного диабета полное клиническое обследование проводится 1 раз в полгода, при среднем течении болезни – 1 раз в три месяца, при тяжелом сахарном диабете врачи должны комплексно обследовать больного каждый месяц. Людям, страдающим сахарным диабетом, необходимо регулярно обследоваться у следующих специалистов: эндокринолога, окулиста, невролога, хирурга, гинеколога, кардиолога.
Учитывая то обстоятельство, что сахарный диабет может развиться у лиц, особенно предрасположенным к нему, и протекать на начальных стадиях бессимптомно, следует проходить медицинский контроль и этим людям.
Если у человека имеется не один, а несколько факторов риска заболеть сахарным диабетом, то он должен посещать эндокринолога не реже одного раза в год, а лучше – 2 раза в год. Кроме того, в первое свое посещение поликлиники обязательно нужно пройти обследование у невропатолога и окулиста. Дальнейшее посещение этих специалистов происходит по мере необходимости. Стоматолога нужно посещать ежегодно. При этом нужно проверять уровень сахара в крови, суточную потерю сахара с мочой и делать пробу на толерантность к глюкозе – тоже не реже 1 раза в год.
Таблица регулярных лабораторных исследований для всех больных сахарным диабетом
Таблица регулярных диагностических обследований больных сахарным диабетом
При нарушении толерантности к глюкозе эндокринолога необходимо посещать 2–3 раза в год, а невропатолога, окулиста и стоматолога – 1–2 раза в год. Гораздо чаще таким пациентам следует проводить лабораторные исследования на содержание сахара в крови и в моче (за сутки) – 4 раза в год, пробу на толерантность к глюкозе – 1 раз в год, общий анализ крови и общий анализ мочи – тоже 1 раз в год, определение липидов в крови – 1 раз в год, делать электрокардиограмму – 1 раз в год.
Сахарный диабет является эндокринным заболеванием, основная опасность которого заключается в возможном наступлении тяжелых осложнений, нарушающих работу нервной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.
При стабильном сохранении показателей глюкозы в крови, не превышающих 7-9 ммоль/литр в период использования инсулиновых инъекций, госпитализация больного не является обязательным условием.
Исключением являются только периоды обострения, когда заместительная терапия не приносит должного эффекта, уровень сахара в крови выше 12 ммоль/литр, а у самого диабетика присутствуют признаки ухудшения состояния здоровья.
Письма от наших читателей
Диабетом моя бабушка болеет давно (2 тип), но в последнее время пошли осложнения на ноги и внутренние органы.
Случайно нашла статью в интернете, которая в прямом смысле спасла жизнь. Меня там бесплатно проконсультировали по телефону и ответили на все вопросы, рассказали как лечить диабет.
Через 2 недели после прохождения курса лечения у бабули даже настроение поменялось. Сказала, что ноги уже не болят и язвы не прогрессируют, на следующей неделе пойдем на прием к врачу. Скидываю ссылку на статью
Больной доставляется в учреждение здравоохранения для оказания медицинской помощи, если у него были обнаружены симптомы следующих патологических состояний организма:
- диабетическая кома или первые признаки, указывающие на ее скорое развитие (лечение проводится в условиях интенсивной терапии, выполняются неотложные реанимационные действия);
- необходимость проведения коррекции дозировки инъекционного инсулина;
- отрицательная реакция организма на искусственный инсулин, который был назначен лечащим врачом-эндокринологом;
- появление признаков разрушения кровеносных сосудов нижних конечностей, вызванных высоким уровнем глюкозы (диабетическая стопа, некроз пальцев, прогрессирующая гангрена).
Методика лечения после госпитализации человека, больного сахарным диабетом, подбирается в индивидуальном порядке, исходя из клинической картины течения недуга. Это может быть как медикаментозная терапия, так и хирургическое вмешательство.
Специфика терапии сахарного диабета в условиях отделения эндокринологии заключается в том, что изначально больной проходит комплексное обследование организма.
Ведется контроль уровня глюкозы в крови, выполняется коррекция и подбор той дозировки инъекционного инсулина, которая поможет вернуть концентрацию сахара в пределы нормы и удерживать ее на одном уровне.
Используются внутримышечные, подкожные уколы, а также внутривенные капельницы для очищения организма от кристаллов сахара. Хирургическое вмешательство применяется только при осложненных формах болезни, когда началось отмирание тканей нижних конечностей, развился некроз пальцев ног или тканей стопы.
Лечение необходимо как плановая и обязательная процедура, чтобы не допустить ухудшения состояния здоровья больного. Пациент получает таблетированные или инъекционные препараты, которые позволят держать глюкозу в пределах нормы и не допустят ее резкого подъема.
Больной ежедневно сдает анализы крови с пальца, получает информацию и приобретает базовые знания жизни с сахарным диабетом. Средняя продолжительность первичной госпитализации составляет от 7 до 12 дней.
Инновация в лечении диабета — просто каждый день пейте.
Если человек является диабетиком со стажем, то ему может потребоваться периодическая госпитализация для прохождения планового лечения. Она необходима при наличии следующих факторов:
- изменение цветового оттенка кожи пальцев ног, появление обширной водянки на пятке;
- зуд верхних и нижних конечностей, щек, шеи, груди, покраснение эпителиальной поверхности;
- нейропатия, выражающаяся в ослаблении моторики рук, снижении двигательной активности ног, спутанности сознания;
- учащенное мочеиспускание, ложные позывы в туалет;
- уровень глюкозы в крови выше 12 ммоль/литр, сохраняющийся на протяжении длительного периода времени, несмотря на введение инъекционного инсулина;
- нарушение эректильной функции у мужчин, если сопутствующие заболевания мочеполовой системы полностью отсутствуют.
Первым признаком, указывающим на необходимость госпитализации при уже обнаруженном диабете, является неутолимая жажда. Больной ежедневно выпивает не менее 3-5 литров воды, но все равно хочет пить. Это говорит о высокой концентрации глюкозы в крови.
Цена на предоставленные медицинские услуги, связанные с первичной или плановой терапией сахарного диабета, зависит от региона, где она будет проводиться, формы собственности медицинского учреждения, продолжительности нахождения в условиях стационара, а также количества используемых медикаментов. В Москве, Подмосковье и центральных регионах России средняя стоимость 10-ти дневного лечения диабета обойдется в 10-15 тысяч рублей.
При необходимости проведения хирургической операции, связанной с ампутацией нижних конечностей, пальцев, санацией тканей диабетической стопы, стоимость лечения возрастает до 20-25 тысяч рублей. Каждый случай индивидуален, поэтому не исключается незначительное изменение цены в большую или меньшую сторону.
Диабет всегда приводит к фатальным осложнениям. Зашкаливающий сахар в крови крайне опасен.
Аронова С.М. дала пояснения по поводу лечения сахарного диабета. Читать полностью
Сахарный диабет (СД) — это хроническое, эндокринно-обменное заболевание, характеризующееся высоким уровнем глюкозы в крови (гипергликемия) и нарушением обмена веществ. Сахарный диабет 1 типа связан с абсолютным недостатком инсулина, сахарный диабет II типа — с относительным. СД сопровождается характерными симптомами: слабость, жажда, выделение большого количества мочи за сутки (полиурия) и т д. СД вовлекает в патологический процесс практически все органы и ткани, провоцируя развитие тяжелых осложнений.
Сахарный диабет по медико-социальной значимости стоит на третьем месте, после сердечных и онкологических заболеваний.
Программа «Сахарный Диабет — скрининг» составлена с учетом современных подходов к лечению этого заболевания, при этом является оптимальной как для пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом, так и для пациентов с большим стажем заболевания, имеющих поздние осложнения.
Программа «Сахарный Диабет — полное обследование» предназначена для комплексной диагностики сахарного диабета, выявления сопутствующих заболеваний, назначения сопряженного им лечения, а так же для динамического наблюдения пациентов с сахарным диабетом и коррекции терапии.
Пройти обследование по программе «Сахарный Диабет — скрининг» рекомендуется пациентам с высоким уровнем риска, а именно: имеющим генетическую предрасположенность к сахарному диабету у родственников, испытывающим различные формы стресса, перенесшим вирусные инфекции и воздействия токсических веществ (в том числе алкоголь), имеющим повышенную массу тела. Важно не упустить момент, когда развитие сахарного диабета можно предотвратить, поскольку несмотря на острое начало, он имеет длительный скрытый (латентный) период.
Программа «Сахарный Диабет — полное обследование» предназначена для пациентов у которых была выявлена высокая гликемия натощак (концентрация глюкозы в сыворотке крови выше 7.0 ммоль/л, концентрация глюкозы в капиллярной крови выше 6,1 ммоль/л) или 11,1 ммоль/л в любое время суток.
Цель программы «Сахарный Диабет — скрининг» — выявление сахарного диабета
Цель программы «Сахарный Диабет — полное обследование» — назначение системного лечения выявленного сахарного диабета и сопутствующих ему заболеваний.
Диабетическая ангиопатия — это дегенеративные изменения в сосудах, приводящие к диабетической ретинопатии, а в последствие к прогрессирующему ухудшению зрения . Диабетическая ангиопатия — дегенеративные изменения в сосудах, приводящие к простой диабетической ретинопатии, а затем к пролиферирующей ретинопатией, которые приводят к резкому, прогрессирующему ухудшению зрения с исходом в слепоту.
Диабетический интеркапилярный гломерулосклероз — тяжелое поражение почек, являющееся наиболее частой причиной смерти больных молодого возраста. При присоединении к гломерулосклерозу инфекций мочевыводящих путей, очень скоро развивается почечная недостаточность, часто приобретающая хроническую форму.
Гангрена нижних конечностей — при СД является результатом многих патологических процессов: атеросклероза, микроангиопатии, нейропатии. Развитие диабетической гангрены неизбежно заканчивается ампутацией конечности.
Диабетическая стопа — поражение одного или нескольких суставов стопы, характеризующееся разрушением костной и мягких тканей, образованием трофических язв стопы.
Патологические изменения в центральной нервной системе — энцефалопатия, ухудшение памяти, депрессия, нарушение сна.
Патологические изменения в перефирической нервной системе — дистальнаяполинейропатия, проявляется — болями, потерей тактильной чувствительности, прогрессирующему снижению выраженности болевого синдрома, судорогами, чувством слабости, атрофией мышц. Вегетативная нейропатия приводит к дизурическим расстройствам, энтеропатии, гипергидрозу, импотенции.
Сахарный диабет — хроническое пожизненное заболевание. Чтобы сохранить трудоспособность и предотвратить развитие инвалидизирующих осложнений, эти больные нуждаются в активной и систематической диспансеризации. Следует стремиться как к максимальному увеличению продолжительности жизни каждого больного сахарным диабетом (СД), так и к обеспечению хронически больного человека возможностью активно жить и трудиться.
Диспансеризации подлежат больные СД всех степеней тяжести, и лица с факторами риска. Это может предотвратить хотя бы в части случаев развитие манифестных форм заболевания или переход к более тяжелым его формам.
Работу эндокринологического кабинета городских и районных поликлиник обеспечивают врач-эндокринолог и медицинская сестра; во многих районных центрах и городских районах специально выделены и подготовлены к решению этих задач врачи-терапевты. В функции врача эндокринологического кабинета входит: прием первичных и диспансерных больных, проведение всех мероприятий по диспансеризации больных; осуществление госпитализации их при наличии экстренных показаний и в плановом порядке.
С целью выявления и лечения осложнений сахарного диабета, возможных сопутствующих заболеваний врач эндокринологического кабинета работает в тесном содружестве со специалистами смежных профессий (окулистом, невропатологом, гинекологом, стоматологом, хирургом), работающими в том же или в других учреждениях (специализированные диспансеры и больницы).
На больного с впервые выявленным сахарным диабетом оформляют амбулаторную карту (форма №30), которую хранят в кабинете.
Основные задачи диспансеризации больных сахарным диабетом:
1. Помощь при создании больному режима дня, включающего все лечебные мероприятия и максимально соответствующего привычному укладу жизни семьи.
2. Помощь в профессиональной ориентации, рекомендации по трудоустройству пациентов и, по показаниям, — проведение трудовой экспертизы, то есть оформление необходимой документации и направление больного на МСЭК.
3. Предупреждение острых неотложных состояний.
4. Профилактика и лечение сосудистых осложнений сахарного диабета -позднего диабетического синдрома.
Решение этих задач во многом определяет:
1) систематическое обеспечение в поликлинике больных сахарным диабетом всеми необходимыми терапевтическими средствами (таблетированные сахарснижающие средства, достаточный набор различных видов инсулина);
2) адекватный контроль за течением болезни (контроль за состоянием компенсации обменных процессов) и своевременное выявление возможных осложнений сахарного диабета (специальные методы обследования и консультации специалистов);
3) разработка индивидуальных рекомендаций по выполнению больными дозированной физической нагрузки;
4) своевременное стационарное лечение при неотложных ситуациях, при декомпенсации болезни, выявлении осложнений сахарного диабета;
5) обучение больных методам контроля за течением болезни и самостоятельной коррекции лечения.
Частота амбулаторного обследования больных зависит от типа сахарного диабета, степени тяжести и особенностей течения заболевания.
Периодичность плановой госпитализации больных также обусловлена этими параметрами.
Основные показания для экстренной госпитализации больных сахарным диабетом (нередко это касается больных с впервые выявленным сахарным диабетом):
1. Диабетическая кома, прекоматозное состояние (отделение интенсивной терапии и реанимации, при отсутствии последнего — эндокринологический или терапевтический стационар многопрофильной больницы с обеспечением круглосуточного лабораторного контроля за основными биохимическими показателями).
2. Выраженная декомпенсация сахарного диабета с явлениями кетоза или кетоацидоза или без них (эндокринологический стационар).
3. Декомпенсация сахарного диабета, необходимость назначения и/или коррекции инсулинотерапии (эндокринологический стационар).
4. Сахарный диабет в любом состоянии компенсации при явлениях аллергии к различным сахарснижающим средствам, наличие поливалентной лекарственной аллергии в анамнезе (эндокринологический стационар).
5. Различная степень декомпенсации сахарного диабета при наличии другого заболевания (острая пневмония, обострение хронического холецистита, панкреатита и т.д.), возможно, спровоцировавшего манифестацию сахарного диабета, когда клиника его превалирует, и это заболевание становится основным (терапевтический или другой по профилю стационар).
6. Различная степень декомпенсации сахарного диабета при наличии выраженных проявлений ангиопатий: кровоизлияние в сетчатку или стекловидное тело, трофическая язва или гангрена стопы, другие проявления (госпитализация в соответствующий стационар).
Госпитализация больных с впервые выявленным сахарным диабетом, преимущественно 2-го типа, необязательна при удовлетворительном общем состоянии пациента, отсутствии явлений кетоза, относительно невысоких уровнях гликемии (11-12 ммоль/л натощак и в течение дня) и глюкозурии, отсутствии выраженных сопутствующих заболеваний и проявлений различных диабетических ангиопатий, возможности достижения компенсации сахарного диабета без инсулинотерапии назначением физиологической диеты или диетотерапии в сочетании с таблетированными сахарснижающими препаратами (ТСП).
Подбор сахарснижающей терапии в амбулаторных условиях имеет преимущества перед лечением в стационаре, так как позволяет назначать сахарснижающие средства с учетом режима, обычного для больного, который будет сопутствовать ему повседневно. Амбулаторное лечение таких больных возможно при условии достаточного лабораторного контроля, с использованием самоконтроля и обследования больных у других специалистов для оценки состояния сосудов различной локализации.
Для госпитализации больных с манифестным сахарным диабетом, по поводу которого они уже получали лечение, помимо предусмотренной планом диспансеризации, служат основанием следующие ситуации:
1. Развитие диабетической или гипогликемической комы, прекоматозного состояния (в отделение реанимации или эндокринологический стационар).
2. Декомпенсация сахарного диабета, явления кетоацидоза, когда появляется необходимость коррекции инсулинотерапии, вида и дозы таблетированных сахарснижающих препаратов при развитии, возможно, вторичной резистентности к ТСП.
У больных сахарным диабетом, особенно 2-го типа средней степени тяжести, с кетозом без признаков кетоацидоза (удовлетворительное общее состояние, сравнительно невысокие уровни гликемии и суточной глюкозурии, реакция суточной мочи на ацетон от следов до слабоположительной) можно начать мероприятия по его ликвидации амбулаторно.
Они сводятся к устранению причины, вызвавшей кетоз (восстановить нарушенный режим диеты и приема сахарснижающих средств, отменить бигуаниды и начать лечение интеркуррентного заболевания), рекомендациям временно ограничить количество жиров в диете, расширить употребление фруктов и натуральных соков, добавить ощелачивающие средства (щелочное питье, очистительные содовые клизмы). Больным, получающим лечение инсулином, можно добавить дополнительную инъекцию инсулина короткого действия в дозе от 6 до 12 ЕД в необходимое время (днем, вечером) на 2-3 дня. Зачастую эти мероприятия позволяют ликвидировать кетоз в течение 1-2 дней амбулаторно.
3. Прогрессирование диабетических ангиопатий различной локализации и полинейропатий (стационар соответствующего профиля — офтальмологический, нефрологический, хирургический, с консультацией эндокринолога; эндокринологический вне зависимости от состояния обменных процессов). Больные с выраженными диабетическими ангиопатиями, и особенно ретинопатией стадии, нефропатией с явлениями хронической почечной недостаточности стадии, должны лечиться в стационарах 3-4 раза в год и чаще, по показаниям. При наличии декомпенсации сахарного диабета целесообразно корригировать дозу сахарснижающих препаратов в эндокринологическом стационаре, остальные же курсы можно проводить в специализированных отделениях.
4. Сахарный диабет в любом состоянии компенсации и необходимость хирургического вмешательства (даже при небольшом объеме операции; хирургический стационар).
5. Сахарный диабет в любом состоянии компенсации и развитие или обострение интеркуррентного заболевания (пневмония, острый панкреатит, холецистит, мочекаменная болезнь и другие; стационар соответствующего профиля).
6. Сахарный диабет и беременность (эндокринологическое и акушерское отделения; сроки и показания сформулированы в соответствующих методических рекомендациях).
В стационаре отрабатываются тактика диетотерапии, дозы инсулина, обосновывается необходимость и осуществляется подбор комплекса физических упражнений, даются рекомендации по лечению и контролю за течением болезни, однако большую часть жизни больной сахарным диабетом проводит в домашних условиях и находится под наблюдением врача поликлиники. Сахарный диабет требует от больных и членов семьи многих усилий, ограничений, заставляет отказаться от привычного образа жизни или видоизменить его. У членов семьи в связи с этим появляется много новых забот.
Помочь семье научиться «жить с диабетом» — очень важный раздел работы врача поликлиники. Непременным условием успешной терапии являются контакт и возможность телефонной связи с семьей больного. Знание особенностей питания, образа жизни и психологического климата в семье помогут врачу максимально приблизить к условиям жизни семьи свои рекомендации, то есть сделать их более удобными для выполнения. В то же время телефонная связь позволит больному, членам семьи в срочных ситуациях согласовать свои действия с врачом и тем самым предотвратить развитие декомпенсации болезни или смягчить ее проявления.
СД является хроническим пожизненным заболеванием, при котором практически ежедневно могут возникать ситуации, требующие внесения коррективов в лечение. Однако оказать ежедневную профессиональную медицинскую помощь больным сахарным диабетом невозможно, поэтому возникает необходимость обучения больных методам контроля за заболеванием, а также привлечения их к активному и компетентному участию в терапевтическом процессе.
В настоящее время обучение больных стало частью лечения СД любого типа; терапевтическое обучение пациентов оформлено как самостоятельное направление в медицине. При самых разных заболеваниях существуют школы по обучению больных, однако СД является в этом ряду бесспорным лидером и моделью для разработки и оценки методов обучения. Первые результаты, демонстрирующие эффективность обучения при сахарном диабете, появились в начале 1970-х годов.
За 1980-1990 гг. было создано множество обучающих программ для разных категорий больных СД и проведена оценка их эффективности. Доказано, что внедрение в лечебную практику обучения больных СД и методов самоконтроля приводит к снижению частоты декомпенсации заболевания, кетоацидотической и гипогликемической комы примерно на 80%, ампутации нижних конечностей примерно на 75%.
Целью процесса обучения является не простое восполнение недостатка знаний у больных сахарным диабетом, а создание мотивации к такому изменению своего поведения и отношения к заболеванию, которое позволит пациенту самостоятельно корригировать лечение при различных жизненных ситуациях, поддерживая уровень глюкозы на цифрах, соответствующих компенсации обменных процессов. В ходе обучения необходимо стремиться к формированию таких психологических установок, которые возлагают на самого пациента значительную долю ответственности за свое здоровье. Сам больной в первую очередь заинтересован в благополучном течении заболевания.
Представляется наиболее важным формирование подобной мотивации у больных в дебюте заболевания, когда при сахарном диабете 1-го типа (СД-1) еще отсутствуют сосудистые осложнения, а при сахарном диабете 2-го типа (СД-2) они еще не выражены. При проведении повторных циклов обучения в последующие годы выработанные установки у больных СД закрепляются.
Методологической основой обучения больных СД являются специально разработанные программы, которые называют структурированными. Это программы, разделенные на учебные единицы, а внутри их — на «учебные шаги», где четко регламентированы объем и последовательность изложения, поставлена учебная цель для каждого «шага». Они содержат необходимый набор наглядных материалов и педагогических приемов, направленных на усвоение, повторение, закрепление знаний и навыков.
Программы обучения строго дифференцированы в зависимости от категорий больных:
1) для больных СД-1;
2) для больных СД-2, получающих дието- или пероральную сахарснижающую терапию;
3) для больных СД-2, получающих исулинотерапию;
4) для детей с сахарным диабетом и их родителей;
5) для больных СД с артериальной гипертензией;
6) для беременных с СД.
Каждая из отмеченных программ имеет свои особенности и принципиальные отличия, поэтому нерационально и даже недопустимо проводить совместное (например, больных СД-1 и сахарным диабетом 2-го типа) обучение пациентов.
- групповая (группы не более 7-10 человек);
- индивидуальная.
Последняя чаще применяется при обучении детей, а также при впервые выявленном сахарном диабете у взрослых, при СД у беременных, у лиц, утративших зрение. Обучение больных СД может осуществляться как в стационарных (5-7 дней), так и в амбулаторных (дневной стационар) условиях. При обучении больных сахарным диабетом 1-го типа предпочтение следует отдавать стационарной модели, а при обучении больных СД-2 — амбулаторной. Для реализации полученных в ходе обучения знаний пациенты должны быть обеспечены средствами самоконтроля. Только при таком условии становится возможным привлечь больного к активному участию в лечении своего заболевания и достичь оптимальных результатов.
Используя современные методы экспресс-анализа глюкозы крови, мочи, ацетона мочи больные самостоятельно могут оценить важнейшие показатели обмена веществ с точностью, близкой к лабораторной. Поскольку эти показатели определяются в повседневных, привычных для больного условиях, они имеют большую ценность для коррекции терапии, чем гликемические и глюкозурические профили, исследованные в стационаре.
Целью самоконтроля является достижение стойкой компенсации обменных процессов, профилактика поздних сосудистых осложнений и создание достаточно высокого уровня качества жизни больных сахарным диабетом.
Стойкая компенсация сахарного диабета достигается при реализации следующих методов достижения этой цели:
1) наличие научно обоснованных критериев метаболического контроля — целевые значения гликемии, уровня липопротеидов и т.д. (Национальные стандарты по лечению сахарного диабета);
2) высокий профессиональный уровень врачей, оказывающих помощь больным сахарным диабетом (эндокринологи, диабетологи, сосудистые хирурги, подиаторы, окулисты) и достаточная обеспеченность кадрами во всех регионах, т.е. доступность высококвалифицированной помощи больным;
3) обеспечение больных высококачественными генноинженерными видами инсулинов, современными пероральными сахарснижающими средствами (зависит от выделения средств по федеральной программе «Сахарный диабет»);
4) создание системы обучения больных сахарным диабетом самоконтролю своего заболевания (система школ для больных сахарным диабетом);
5) обеспечение средствами самоконтроля для определения различных клинических и биохимических параметров в домашних условиях.
В настоящее время на основании международных исследований разработаны национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом и критерии компенсации обменных процессов. Все специалисты обучены и проводят лечение согласно данным критериям. Пациенты знакомятся с целевыми значениями гликемии, глюкозурии, артериального давления проходя неоднократно за период заболевания обучение в школах: «Диабет — образ жизни».
Одним из важнейших итогов обучения в школах для больных диабетом является создание мотивации пациентов на участие в лечении своего заболевания путём самоконтроля за важнейшими параметрами, прежде всего, углеводного обмена.
Глюкоза крови должна определятся для плановой оценки качества компенсации натощак, в постпрандиальный период (после еды) и перед ночным перерывом. Таким образом, гликемичекий профиль должен состоять из 6 определений гликемии в течение суток: утром после сна (но до завтрака), перед обедом, перед ужином и перед сном. Постпрандиальная гликемия определятся через 2 часа после завтрака, обеда и ужина. Значения гликемии должны соответствовать критериям компенсации, рекомендуемым национальными стандартами.
Внеплановое определение глюкозы пациентом должно осуществляется в случаях появления клинических признаков гипогликемии, лихорадки, обострения хронического или возникновения острого заболевания, а также при погрешности в диете, приёме алкоголя.
Следует помнить врачу и объяснять пациентам, что повышение уровня глюкозы в крови не соответствует субъективным критериям хорошего самочувствия пациента.
Больные СД-1 и СД-2, получающие интенсифицированную инсулинотерапию, должны измерять глюкозу крови ежедневно неоднократно, как до еды, так и после, с целью оценки достаточности введенной дозы инсулина, а при необходимости, ее коррекции.
Для больных сахарным диабетом 2-го типа (даже не получающих инсулина) рекомендуется следующая программа самоконтроля:
- хорошо компенсированные больные проводят самоконтроль над гликемией 2-3 раза в неделю (натощак, перед основными приемами пищи и на ночь) — в разные дни или те же точки в течение одного дня 1 раз в неделю;
- плохо компенсированные больные контролируют гликемию натощак, после еды, перед основными приемами пищи и на ночь ежедневно.
Технические средства для измерения уровня глюкозы крови: в настоящее время используются глюкометры — портативные приборы с расходными тест-полосками. Современные глюкометры определяют глюкозу в цельной крови и в плазме крови. Следует помнить, что показатели в плазме несколько выше таковых в цельной крови; существуют таблицы соответствия. Глюкометры по механизму действия подразделяются на фотокалориметрические, показания которых зависят от толщины капли крови на тест-полоске, и электрохимические, лишённые этого недостатка. Большинство глюкометров современного поколения — электрохимические.
Часть пациентов пользуется для ориентировочной оценки гликемии визуальными тест-полосками, которые при нанесении на них капли крови после выдерживания времени экспозиции меняют свою окраску. Сравнив цвет тест-полоски со шкалой эталонов можно оценить интервал значения гликемии, в который в настоящий момент попадает полученный анализ. Этот метод менее точен, но по-прежнему используется, т.к. дешевле (больные сахарным диабетом не обеспечиваются бесплатно средствами самоконтроля) и позволяет получить приблизительную информацию об уровне гликемии.
Глюкоза крови, определяемая глюкометром, свидетельствует о гликемии в данный момент, данный день. Для ретроспективной оценки качества компенсации используется определение гликированного гемоглобина.
Проведение исследования глюкозы в моче предполагает, что при достижении целевых значений компенсации углеводного обмена (которые в настоящее время заведомо ниже почечного порога) имеет место аглюкозурия.
Если у пациента имеет место аглюкозурия, то при отсутствии глюкометра или визуальных тест-полосок для определения гликемии, глюкозу мочи следует определять 2 раза в неделю. Если уровень глюкозы мочи повышен до 1%, измерения должны быть ежедневными, если более — несколько раз в день. При этом обученный пациент анализирует причины глюкозурии и пытается устранить её; чаще всего, это достигается коррекцией диеты и/или инсулинотерапии. Сочетание глюкозурии более 1% и плохого самочувствия служит основанием для безотлагательного обращения к врачу.
Кетоновые тела в моче следует определять при клинических симптомах декомпенсации углеводного обмена (полидипсия, полиурия, сухость слизистых оболочек и т.д.) и появлении тошноты, рвоты — клинических признаках кетоза. При положительном результате обязательна врачебная помощь. Кетоновые тела в моче следует определять при длительно существующей гипергликемии (12-14 ммоль/л или глюкозурии 3%), при впервые выявленном сахарном диабете (первом обращении к врачу), в случаях появления клинических признаков обострения хронического или возникновения острого заболевания, лихорадки, а также погрешности в диете (употребление жирной пищи), приёме алкоголя.
1) кетонурия у больного сахарным диабетом в некоторых случаях может наблюдаться и при незначительном повышении сахара в крови;
2) наличие кетонурии может быть при заболеваниях печени, длительном голодании и у пациентов, не страдающих сахарным диабетом.
Наиболее часто определяемыми в амбулаторных условиях параметрами самоконтроля являются показатели углеводного обмена: гликемия натощак и после еды, глюкоза в моче и кетонурия.
Показателями же компенсации обменных процессов в настоящее время являются также уровень артериального давления, индекс массы тела. Больных следует ориентировать на контроль в домашних условиях артериального давления ежедневно, 1-2 раза в день (с учетом индивидуальных суточных пиков подъёма АД) и сравнения АД с целевыми значениями, и контроль (измерение) массы тела.
Все полученные в ходе самоконтроля сведения, информацию о количестве и качестве съеденной в день измерения гликемического профиля пищи, уровень АД и гипотензивная терапия в это время, физическая нагрузка должны фиксироваться пациентом в дневнике самоконтроля. Дневник самоконтроля служит основанием для самостоятельной коррекции больным своего лечения и его последующего обсуждения с врачом.
Длительное хроническое течение сахарного диабета накладывает существенный отпечаток на социальные проблемы больного, прежде всего на трудоустройство. Районный эндокринолог играет большую роль в определении профессиональной ориентации больного, особенно молодого, выбирающего себе специальность. При этом существенное значение имеют форма заболевания, наличие и выраженность диабетических ангиопатий, других осложнений и сопутствующих заболеваний. Существуют общие положения для любых форм сахарного диабета.
Практически всем больным противопоказан тяжелый труд, связанный с эмоциональным и физическим перенапряжением. Больным сахарным диабетом противопоказана работа в горячих цехах, в условиях сильного холода, а также резко изменяющейся температуры, работа, сопряженная с химическими или механическими, раздражающими воздействиями на кожу и слизистые оболочки. Для больных сахарным диабетом непригодны профессии, связанные с повышенным риском для жизни или необходимостью постоянно соблюдать собственную безопасность (пилот, пограничник, кровельщик, кочегар, электрик, альпинист, монтажник-высотник).
Больные, получающие инсулин, не могут быть водителями общественного или тяжелого грузового транспорта, выполнять работу у движущихся, режущих механизмов, на высоте. Права на вождение частных автомобилей больным со стойко компенсированным стабильным диабетом без склонности к гипогликемиям могут быть предоставлены в индивидуальном порядке при условии достаточного понимания больным важности лечения своего заболевания (ВОЗ, 1981). Помимо этих ограничений, лицам, нуждающимся в инсулинотерапии, противопоказаны профессии, связанные с ненормированным рабочим днем, командировками.
Молодым больным не следует выбирать профессии, мешающие строго соблюдать диету (повар, кондитер). Оптимальной профессией является такая, которая позволяет обеспечить регулярное чередование труда и отдыха и не связана с перепадами в затрате физических и умственных сил. Особенно осторожно и индивидуально следует оценивать возможности изменения профессии у лиц, заболевших в зрелом возрасте, с уже сформировавшимся профессиональным положением. В этих случаях, прежде всего, необходимо учитывать состояние здоровья больного и условия, позволяющие ему сохранять многие годы удовлетворительную компенсацию диабета.
При решении вопроса о трудоспособности учитывают форму диабета, наличие диабетических ангио- и полинейропатий, сопутствующих заболеваний. Легкая форма сахарного диабета обычно не является причиной стойкой утраты трудоспособности. Больной может быть занят умственным, а также физическим трудом, не связанным с большим напряжением. Некоторые ограничения в трудовой деятельности в виде установления нормированного рабочего дня, исключения ночных смен, временный перевод на другую работу могут быть осуществлены консультативно-экспертной комиссией.
У больных сахарным диабетом средней тяжести, в особенности с присоединением ангиопатий, трудоспособность нередко снижена. Поэтому им следует рекомендовать работу с умеренным физическим и эмоциональным напряжением, без ночных смен, командировок, дополнительных нагрузок. Ограничения распространяются на все виды работ, требующих постоянного напряжения внимания, особенно у больных, получающих инсулин (возможность развития гипогликемии). Необходимо обеспечить возможность инъекций инсулина и соблюдения диетического режима в производственных условиях.
При переводе на работу более низкой квалификации или при значительном сокращении объема производственной деятельности больным определяют инвалидность III группы. Трудоспособность у лиц умственного и легкого физического труда сохранена, необходимые ограничения могут быть осуществлены по решению консультативно-экспертной комиссии лечебно-профилактического учреждения.
Таблица 14. Клинико-экспертная классификация состояния трудоспособности при СД-1
При декомпенсации диабета больному выдают лист нетрудоспособности. Такие состояния, часто возникающие, плохо поддающиеся лечению, могут вызвать стойкую потерю трудоспособности больных и необходимость установления инвалидности II группы. Значительное ограничение трудоспособности, свойственное больным тяжелой формой сахарного диабета, обусловлено не только нарушением всех видов обмена, но и присоединением и быстрым прогрессированием ангио- и полинейропатии, а также сопутствующих заболеваний.
Таблица 15. Клинико-экспертная классификация состояния трудоспособности при СД-2
Быстрое прогрессирование нефропатии, ретинопатии, атеросклероза может привести к потере зрения, развитию выраженной почечной недостаточности, инфаркта, инсульта, гангрены, то есть к стойкой утрате трудоспособности и к переводу на инвалидность II или I группы решением медико-социальной экспертной комиссии.
Оценку степени утраты трудоспособности у больных с нарушением зрения вследствие диабетической ретинопатии или диабетической катаракты проводят после консультации окулиста-эксперта в специальной медико-социальной экспертной комиссии по заболеваниям органа зрения. В настоящее время в связи с принятием на правительственном уровне федеральной программы «Сахарный диабет» (1996-2005 гг.) создана специальная диабетологическая служба. Основной обязанностью врача-диабетолога районной поликлиники и является лечение больных сахарным диабетом и диспансерное наблюдение над ними.