Обучение больных при сахарном диабете

Сахарный диабет является распространенным заболеванием.

Когда при обследовании человеку ставят диагноз, то важно получить исчерпывающую информацию об этом недуге.

С этой целью функционирует специальная школа сахарного диабета.

В Москве находится школа диабета на Пречистенка. Она действует на базе эндокринологического диспансера.

Письма от наших читателей

Диабетом моя бабушка болеет давно (2 тип), но в последнее время пошли осложнения на ноги и внутренние органы.

Случайно нашла статью в интернете, которая в прямом смысле спасла жизнь. Меня там бесплатно проконсультировали по телефону и ответили на все вопросы, рассказали как лечить диабет.

Через 2 недели после прохождения курса лечения у бабули даже настроение поменялось. Сказала, что ноги уже не болят и язвы не прогрессируют, на следующей неделе пойдем на прием к врачу. Скидываю ссылку на статью

Эффективность терапии зависит не только от грамотного лечения, но и от действий самого пациента. В учреждениях медицинского и оздоровительного назначения действуют школы диабета, где проводят лекции, тематика которых нацелена помочь укрепить и поддержать состояние здоровья диабетиков.

Обучение в школе диабета проводят разные специалисты:

Цель школы сахарного диабета: максимально проинформировать пациента о болезни, научить предотвращать негативные последствия со здоровьем.

В школе для диабетиков проводятся групповые занятия. Также практические тренинги, моделирование и решение задач, игры позволяют разнообразить подачу информации и помочь хорошо ее запомнить.

В программу занятий школы диабета включается опрос по предыдущей теме для закрепления и повторения пройденной темы. Так осуществляется контроль знаний.

Школа здоровья для госпитализованых больных сахарным диабетом продолжительностью 5 либо 7 дней. Для других пациентов план занятий в школе диабета составляется с учетом занятости. Программа проводится два раза на неделю на протяжении месяца. Ее посещают люди разного возраста. Иногда в некоторых учреждения действуют занятия в онлайн режиме. На сайте школа диабетару можно найти подробную информацию о заболевании.

В школе для больных сахарным диабетом инструкторы разделяют пациентов на разные группы. Так действует обучающая программа:

Инновация в лечении диабета — просто каждый день пейте.

Школа сахарного диабета для детей проводит обучающий курс для детей и родителей, так как они не могут в полной мере воспринимать информацию. Они посещают отдельную группу в школе диабета 1 типа.

В школе диабета 1 типа для детей предоставляется информация о сложностях протекании болезни в юном возрасте. Расписание подстраивают в школе под график работы родителей.

При необходимости можно посещать школу диабета столько раз, сколько необходимо, чтобы овладеть знаниями и навыками.

При сахарном диабете организм в недостаточном количестве вырабатывает инсулин. Происходит нарушение обмена веществ. В ходе патологического процесса развивается гликемия, появляется сахар в крови.

• 1 тип, при котором пациент делает уколы инсулина;
• 2 тип выражается нечувствительностью к инсулину, потому важно принимать другие препараты;
• гестационный появляется вовремя беременности.

Нехватка гормона блокирует усвоение глюкозы, в результате чего ее количество повышается в крови. Такое состояние присуще для заболевания 1 типа.

• наследственность;
• снижения иммунитета;
• инфекционное, вирусное поражение поджелудочной железы.

Диабет 1 типа быстро развивается и встречается больше у людей молодого возраста, нежели в зрелом. При этом пациенты страдают повышенным аппетитом, их мучает регулярная жажда, снижается вес.

Симптомами болезни является:

Читателям нашего сайта предоставляем скидку!

Для заболевания 2 типа характерны симптомы:

• появление болезни после 40 лет;
• инсулин в немного понижен либо в норме;
• повышение гликемии;
• болезнь обнаруживается случайно либо при наличии жалоб на другую болезнь.

На развитие диабета у беременных женщин влияет генетический фактор, неправильное питание либо большая нагрузка на поджелудочную железу.

Для диабетиков диагноз вызывает страх перед последствиями болезни, также нелегко перестроить свое поведение. И многие люди просто опускают руки перед сложившейся ситуацией со здоровьем. Для них жизнь становится бессмысленной. Цель школы здоровья сахарного диабета состоит в формировании правильной мотивации. Ведь ответственность за здоровьем во многом зависит от диабетика.

На занятиях школы диабета уделяется внимание таким темам:

• новый образ жизни в рамках диабета;
• самоконтроль, как профилактика;
• корректировка питания;
• правила подсчета хлебных единиц;
• применение инсулина и разновидности гормонов;
• осложнения, которые вызывают диабет;
• физические нагрузки и правила изменения дозы препарата;
• высокое давление.

Чтобы пройти бесплатно обучение в школе диабета в Москве, необходимо иметь направление от врача.

В план занятий школы сахарного диабета входит обучение пациентов контролировать гликемию. Для этого в течение суток проверяют сахар более 4 раз. Причем 3 раза делают это перед приемом пищи, 1 раз перед сном. В зависимости от ситуаций, пациент может самостоятельно дополнительно контролировать уровень глюкозы. Делать это можно использовав глюкометр.

В школе здоровья для пациентов с сахарным диабетом научат, как правильно вести записи, где отражаются итоги замеров и употребленных продуктов. Такой метод дает возможность внести поправки в терапии.

Специалисты в школе здоровья для пациентов, страдающим сахарным диабетом,помогают подобрать необходимые продукты питания с учетом калорийности. Во время обучения знакомятся со списком запрещенных и дозволенных продуктов питания. Пациентов информируют о блюдах способствующих нормализации работы ЖКТ, сердечно–-сосудистой проблемы.

При этом учитываются определенные правила питания:

• Нормализация веса. Избыточный вес сжигается при помощи занятий спортом, сбалансированного питания.
• Для пациентов с диабетом 1 типа школа в Москве бесплатно помогает предотвратить уменьшение веса.
• Употребление пищи — частыми и маленькими дозами. Короткий разрыв времени между приемами пищи предотвращает приступ гипогликемии либо комы.
• Калорийная пища компенсирует нехватку глюкозы.
• Умение посчитать хлебные единицы.

Соблюдение таких простых правил поможет поддерживать уровень глюкозы в крови на оптимальном уровне, что позволит избежать появление осложнений со здоровьем.

Физические упражнения содействуют снижению уровня сахара в крови, приводят к усилению действия инсулина, тем самым уменьшают дозу гормона. На лекциях школы диабета пациентов знакомят с комплексом упражнений, которые содействуют здоровью.

Чтобы снять эмоциональную нагрузку большинство людей делают это, используя алкогольные напитки, курение, употребление сладостей в не органичном количестве.

Для пациентов с сахарным диабетом такой метод не допустим, и школа здоровья обучает, как правильно снимать стресс. Пагубные привычки ухудшают самочувствие. Больные получают практическую помощь, советы о том, как поддерживать эмоциональное состояние.

В школе сахарного диабета большое внимание уделяется профилактике осложнений. Пациенты учатся, как правильно следить за личной гигиеной и чистотой жилья. Они получают информацию о лекарственных препаратах, прием которых позволяет не допустить либо замедлить ухудшение работы других органов.

В школе диабета пациенты проходят бесплатную диагностику вовремя обучения.

В обследование входит клинический и биохимический анализ крови, ЭКГ, проводится суточный мониторинг АД. Кроме того, можно проконсультироваться со специалистами разных направлений, которые ведут занятия.

Обучающие лекции для диабетиков приносят огромную пользу. Они помогают поддерживать качество жизни на максимальном уровне.

Диабет всегда приводит к фатальным осложнениям. Зашкаливающий сахар в крови крайне опасен.

Аронова С.М. дала пояснения по поводу лечения сахарного диабета. Читать полностью

источник

Ведущая цель обучения при СД — научить пациента управлять лечением своего заболевания. При этом ставятся задачи: создание мотивации к овладению пациентом методами управления СД, ин­формирование пациента о заболевании и способах предотвраще­ния его осложнений, обучение методам самоконтроля.

Основные формы обучения: индивидуальная (беседа с больным) и групповая (обучение пациентов в специальных школах для боль­ных СД в условиях стационара или амбулаторно). Последняя наи­более эффективна в отношении достижения поставленной цели. Обучение проводится по специальным структурирован­ным программам, дифференцированным в зависимости от типа СД, возраста больных (например, школа для детей, больных СД 1 типа и для их родителей), вида применяемого лечения (диетотерапия, пероральные сахароснижающие препараты или инсулинотерапия при СД 2 типа) и наличия осложнений.

Это учет больными СД, прошедшими обучение, субъективных ощущений, уровня гликемии, глюкозурии, других показателей, а также режима питания и физических нагрузок с целью принятия самостоятельных решений для предотвращения острых и хронических осложнений СД. Самоконтроль включает в себя:

1.Контроль и оценка сахара крови до еды и перед каждой инъ­екцией инсулина ежедневно при проведении интенсивной инсулинотерапии. Наиболее эф­фективно СК осуществляется с помощью глюкометра — пор­тативной тест-системы, предназначенной для экспресс-ана­лиза уровня гликемии.

2.Расчет дозы инсулина по количеству ХЕ принимаемой пищи, ежедневных энерготрат и уровню гликемии.

3.Контроль за массой тела (взвешивание 2-4 раза в месяц).

4.При уровне глюкемии более 13 ммоль/л исследование мочи на ацетон.

5.Ведение дневника больного СД.

6.Осмотр стоп и уход за ногами.

Проведение этих мероприятий по СК позволяет в конечном итоге улучшить здоровье пациентов, повысить качество их жизни и ог­раничить затраты на лечение. Следует отметить, что в настоя­щее время обучение пациентов должно выполнять роль базиса для их грамотного лечения.

Инсулинотерапия до настоящего времени остается единствен­ным эффективным средством лечения СД 1 типа.

Классификация препаратов инсулина

1. По длительности действия:

а) быстродействующие, короткого действия (ИКД): актрапид, хумулин регуляр и др., начало их действия на­ступает через 30-40 мин при подкожном введении, пик действия — через 1,5-3 ч, продолжительность действия -4-6 ч в зависимости от дозы;

б) инсулины средней продолжительности действия: монотард, про­тафан, хумулин (Л, НПХ), начало действия на­ступает через 1-2 ч, пик действия — через 4-10 ч, продол­жительность действия — 12-18 ч;

в) инсулины длительного действия (ИДД): ультратард, хуму­лин У, начало действия наступает через 4-6 ч, пик дейст­вия — через 10-18 ч, продолжительность действия — 20-26 ч;

г) комбинированные инсулины (смеси инсулинов короткого и средней продолжительности действия в различных со­отношениях): микстард НМ, хумулин М, фармакокинетика этих препаратов опре­деляется соотношением входящих в них компонентов.

Для удобства введения инсулина в настоящее время исполь­зуются инъекторы многоразового использования — шпри­цы-ручки (НовоПен — 1, 2, 3, ОптиПен). С помощью шприца-ручки больной может сделать себе инъекцию в любых условиях (на даче, в командировке, в гостях и т. п.) без особой подго­товки. Очень важным фактором является безболезненность инъекции за счет специальной заточки игл.

Инсулинотерапия проводится с заместительной целью, возмещая 2 вида секреции инсулина: базальную и стимулиро­ванную (пищевую, болюсную) инсулинемию. Первая представляет собой ту концентрацию инсулина в крови, которая обеспечивает гомеостаз глюкозы в интервалах между приемами пищи и во время сна. Скорость базальной секреции составляет 0,5-1 ед. в час (12-24 ед. в сутки). Второй вид секреции (пищевой инсулин) происходит в ответ на вса­сывание глюкозы пищи необходима для ее утилизации. Количество этого инсулина примерно соответствует объему принятых углево­дов (1-2 ед. на 1 ХЕ). При этом считается, что 1 ед. инсулина снижает уровень сахара крови приблизительно на 2,0 ммоль/л, На пищевой инсулин приходится примерно 50-70% суточной продукции инсулина, а на базальный 30-50%. Кроме того, необходимо помнить, что секреция инсулина под­вержена не только пищевым, но и суточным колебаниям. Так по­требность в инсулине резко повышается в ранние утренние часы (феномен утренней зари), а в дальнейшем снижается в течение дня.

Стартовая суточная доза инсулина может рассчитываться сле­дующим образом:

в 1-й год болезни потребность в инсулине составляет 0,3-0,5 ед./кг массы тела (иногда потребность может быть еще меньше за счет сохранившейся остаточной секреции базального инсулина);

при длительности СД более 1 года и хорошей компенсации -0,6-0,7 ед./кг;

у подростков в пубертатный период — 1-1,2 ед./кг;

при наличии декомпенсации СД, кетоацидозе доза составля­ет 0,8-1,2 ед./кг.

При этом базальная потребность обеспечивается двумя инъекциями ИСД (1/2 дозы базального инсу­лина утром и 1/2 — перед ночным сном) или одной инъекцией ИДД (всю дозу утром или на ночь). Доза этого инсулина обычно составля­ет 12-24 ед. в сутки. Пищевая (болюсная) секреция замещается инъ­екциями ИКД перед каждым из основных приемов пищи (обычно перед завтраком, обедом и ужином за 30-40 мин). Расчет дозы ведет­ся исходя из количества углеводов (ХЕ), которое предполагается принять во время предстоящего приема пищи (см. выше), а также уровня гликемии перед данным приемом пищи (определяется са­мим пациентом с помощью глюкометра).

Пример расчета дозы: больной СД 1 типа массой 65 кг и суточ­ной потребностью в углеводах 22 ХЕ. Ориентировочная общая доза инсулина составляет 46 ед. (0,7 ед./кг х 65 кг). Доза ИКД зависит от количества и качества ХЕ: в 8 ч (на 8 ХЕ) вводим 12 ед. актрапида, в 13 ч (7 ХЕ) — 8 ед. актрапида и в 17 ч (7 ХЕ) — 10 ед. актрапида. Доза ИКД за сутки составит 30 ед., а доза ИСД — 16 ед. (46 ед. — 30 ед.). В 8 ч вводим 8-10 ед. монотарда НМ и в 22 ч — 6-8 ед. монотарда НМ. В последующем дозы ИСД и ИКД можно увеличить или умень­шить (обычно одномоментно не более чем на 1-2 ед. в каждую из инъекций) в зависимости от энергозатрат, количества ХЕ и уровня гликемии.

Эффективность интенсивной инсулинотерапии оценивается по результатам самоконтроля.

источник

Сахарный диабет уже не считается редким заболеванием, но лишь немногие люди знают особенности его течения и понимают важность соблюдения врачебных рекомендаций.

Каждому человеку, которому впервые был поставлен такой диагноз, нужно в обязательном порядке пройти соответствующее обучение. Для этой цели существует специальная школа, в которой проводятся занятия для пациентов с сахарным диабетом.

Заболевание характеризуется недостатком инсулина и нарушением клеточного углеводного обмена. Результатом развития в организме такого патологического процесса становится рост гликемии, а также обнаружение в моче глюкозы. Течение диабета, его проявления и выбранная лечебная тактика обусловлены типом болезни.

• 1 типа – предусматривает выполнение инъекций инсулина в связи с отсутствием или недостаточностью его выработки организмом;
• 2 типа – характеризуется потерей чувствительности к инсулину и требует приема специальных препаратов;
• гестационный – выявляется только в период беременности.

Инсулинозависимая форма болезни вызвана поражением бета-клеток, ответственных за секрецию инсулина. Дефицит гормона препятствует усвоению глюкозы, что приводит к росту ее значений в крови. Такое состояние свойственно гипергликемии, когда избыток сахара не проникает в клетки, а остается в крови.

Факторы, способные спровоцировать развитие 1 типа:

• генетические причины;
• инфекции, вирусы, поразившие поджелудочную железу;
• понижение иммунитета.

Такая форма заболевание развивается очень стремительно и часто поражает людей молодого возраста. У них наблюдается снижение веса несмотря на повышенный аппетит и жажду. Постоянно присутствует ощущение усталости, раздражительность и усиленное отделение мочи в ночной период. В течение нескольких дней с момента начала проведения инсулинотерапии к пациенту вновь возвращается нормальный вес и улучшается самочувствие.

Инсулинонезависимый тип сопровождается схожей симптоматикой с 1 типом, но все же имеет некоторые особенности:

• болезнь возникает после 40 лет;
• уровень инсулина, содержащегося в крови, находится в пределах нормы или незначительно понижен;
• наблюдается повышение гликемии;
• патология определяется чаще всего случайно, когда человек проходит плановый осмотр или обращается с жалобой на другое заболевание.

Диабет у таких пациентов развивается медленно, поэтому они могут долго не знать об имеющейся в организме патологии.

Причины возникновения 2 типа:

Лечебная тактика в таком случае основывается на соблюдении диеты, снижении веса и восстановлении чувствительности к имеющемуся в организме инсулину. При отсутствии эффекта от перечисленных мероприятий человеку может быть рекомендован прием специальных препаратов, способствующих понижению глюкозы. В некоторых случаях требуется применение инсулинотерапии.

Появление диабета у беременных связано чаще всего с наличием генетической предрасположенности. Спровоцировать болезнь могут погрешности в питании, а также чрезмерная нагрузка на продуцирующий гормоны орган.

Пациентам с таким диагнозом не стоит отчаиваться и акцентировать внимание на вынужденных ограничениях, установленных заболеванием. Современные научные разработки в области медицины дают шанс всем диабетикам сделать свою жизнь полноценной. Важную роль в профилактике осложнений и сопутствующих болезни патологических состояний играет школа здоровья для диабетиков.

Успех в лечении заболевания зависит не только от правильно подобранного медикаментозного лечения, а от желания, стремления и дисциплины самого пациента вести по-прежнему активный образ жизни.

Течение диабета в большей степени зависит от настойчивости больного.

На базе многих медицинских учреждений, оздоровительных центров организованы специальные школы, в которых проводятся обучающие занятия для укрепления и поддержания здоровья диабетика. В них принимают участие не только эндокринологи, но и такие специалисты, как офтальмологи, терапевты, хирурги, диетологи.

Присутствие на занятиях помогает пациентам узнать больше о самой патологии, связанных с ней осложнениях, и научиться предотвращать нежелательные последствия.

Главная цель, которую преследуют специалисты школы, заключается не только в передаче знаний, но и в формировании мотивации у больных для взятия ответственности за лечение диабета, а также изменения своего поведения.

Зачастую у диабетика появляется страх перед этой патологией и отказ от преодоления каких-либо сложностей, возникающих в процессе терапии. Многие люди теряют интерес к происходящим событиям, разочаровываются в жизни, а лечение считают совершенно бессмысленным.

Посещение школы диабета помогает преодолеть возникшие трудности и научиться полноценно существовать с учетом установленных заболеванием рамок.

Основными темами, которые согласованы ВОЗ и охватываются в процессе учебы, являются:

1. Диабет, как образ жизни.
2. Самоконтроль, как мера профилактики осложнений.
3. Правила питания.
4. Диета, основанная на подсчете хлебных единиц.
5. Инсулинотерапия и виды применяемых гормонов.
6. Осложнения, возникшие на фоне диабета.
7. Физические нагрузки и правила коррекции доз препарата.
8. Гипертония, ИБС.

В школе в основном проводятся групповые занятия для больных, на которых обсуждаются теоретические аспекты лечения. Для лучшего понимания и усвоения материала проводятся в обязательном порядке практические тренинги, включающие игры и решение различных задач.

Благодаря применению интерактивного метода на обучении пациенты обмениваются между собой информацией, что способствует лучшему восприятию полученных знаний. Кроме того, такая обучающая тактика дает возможность вносить корректировки в программу занятий.

Видеооматериал о сахарном диабете 2 типа:

Специалисты школы на каждой встрече задают вопросы по предыдущей лекции, чтобы закрепить и повторить уже изученный материал. Важно, чтобы пациенты после обучения могли применять полученные знания на практике.

План занятий в школе диабета охватывает 3 важных блока:

1. Самоконтроль гликемии и установление индивидуального приемлемого уровня показателя.
2. Коррекция рациона и обучение правилам диетического питания.
3. Умение справляться со стрессовыми ситуациями и соблюдать меры профилактики всех осложнений.

Школа диабета – это ведущее звено в лечении этого заболевания и предотвращения нежелательных последствий.

На занятиях, проводимых в рамках школы диабета, пациентам рассказывают о важности самоконтроля гликемии, частоте выполнения его в течение дня.

Регулярное измерение сахара позволяет:

1. Разобраться какое значение гликемии является наиболее комфортным и оптимальным.
2. Подобрать меню с учетом реакции организма на прием определенных пищевых изделий.
3. Установить подходящее количество физических занятий, которые необходимы больным диабетом.
4. Уметь корректировать дозировку инсулина и сахароснижающих препаратов.
5. Научиться использовать глюкометры и верно вести дневник питания, в котором следует отражать результаты всех замеров и употребленные продукты. Это даст возможность проанализировать свое состояние, сделать правильные выводы и откорректировать при необходимости лечение.

В сутки следует измерять сахар не менее 4 раз, 3 из которых выполняются перед едой, а 1 – до сна. Пациент может самостоятельно проводить дополнительные замеры гликемии в случаях ухудшения самочувствия, занятия непривычным для себя видом деятельности, в момент стресса или других ситуациях.

Диета является главным критерием эффективного лечения болезни. Специалисты школы обучают пациентов не только подбирать продукты согласно правилам питания, но и дают рекомендации по установке режима приема пищи, сочетанию продуктов и учету калорийности.

1. Следует держать вес в пределах нормы. Избыток массы тела необходимо устранять посредством сбалансированного питания и физических нагрузок.
2. Предотвращать снижение веса при наличии склонности к худобе, что наиболее актуально для больных 1 типа.
3. Приемы пищи должны быть дробными и представлены небольшими порциями. Пациентам важно не допускать продолжительного по времени голодания во избежание гипогликемии, а также комы.
4. Рацион должен быть калорийным, чтобы восполнять энергетические затраты при недостатке содержания глюкозы в клетках.
5. Необходимо уметь считать ХЕ (хлебные единицы) во время каждого приема пищи. Это позволит вести правильный учет количества употребленных углеводов, что наиболее важно для инсулинозависимых пациентов при подборе дозировки гормона.

Роль медицинской сестры заключается в контроле соблюдения пациентами условий лечебного питания.

Видеоматериал о питании при диабете:

Многие люди привыкли устранять эмоциональную нагрузку с помощью приема спиртного, курения или употребления большого количества сладостей.

Люди, страдающие диабетом, не должны позволять себе такие вольности. Эти вредные привычки способны губительным образом сказаться на их здоровье. В процессе обучения опытные психологи оказывают поддержку пациентам, помогают им справиться со стрессом и вернуть стремление к жизни.

Таким образом, залогом счастливой жизни для людей с таким диагнозом является высокий уровень их организованности, а также желание и стремление научиться контролировать свою болезнь.

источник

Сахарный диабет (СД) второго типа характеризуется развитием тяжелых осложнений, приводящих к потере трудоспособности, ранней инвалидизации и смертности пациентов. На современном этапе развития диабетологии обучение пациентов является необходимой составля

Сахарный диабет (СД) второго типа характеризуется развитием тяжелых осложнений, приводящих к потере трудоспособности, ранней инвалидизации и смертности пациентов. На современном этапе развития диабетологии обучение пациентов является необходимой составляющей и залогом успешной комплексной терапии СД второго типа наряду с диетой, физическими нагрузками, самоконтролем и медикаментозной терапией.

Обучение проводится в специально созданных «школах больных СД второго типа», одна из которых в течение 7 лет функционирует на базе клиники эндокринологии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова. В этой школе прошли обучение 3171 человек, из них 2663 человека (83,9%) неоднократно, средний возраст пациентов составил 56±11,2 года.

Целью обучения больных СД второго типа является формирование у пациентов мотивации к лечению, с тем чтобы они могли принять активное участие в лечебном процессе, а также приобретение больными практических знаний и навыков, необходимых для адаптации к качественно новым условиям жизни. Для успешного решения поставленных задач необходима четкая организация процесса обучения. В клинике эндокринологии ММА им. И. М. Сеченова обучающая команда состоит из двух врачей: эндокринолога и подолога, при необходимости в штат могут быть включены диетолог, психолог, офтальмолог. Обучение проходят пациенты, находящиеся на амбулаторном или стационарном обследовании и лечении, размер групп варьирует от 8 до 15 человек. Представленная ниже программа обучения больных СД второго типа четко структурирована и состоит из 9 занятий длительностью 2-3 часа каждое.

Занятие начинается со знакомства с группой, представления обучающей команды, короткого рассказа каждого из пациентов о начале заболевания, получаемом лечении, имеющихся проблемах, возникших в связи с наличием СД.

• основные понятия диабетологии (нормальный, высокий и низкий уровень сахара в крови, почечный порог комы);
• цели лечения;
• симптомы СД и причина их появления;
• типы СД;
• «четыре кита» комплексной терапии СД второго типа.

В процессе занятия пациентам рассказывают о нормальных значениях уровня сахара натощак и перед едой (3,3-5,5 ммоль/л), а также через 2 часа после еды ( 1. Дедов И. И., Анциферов М. Б., Галстян Г. Р., Майоров А. Ю., Суркова Е. В. Обучение больных СД. М., 1999.
2. Штандл Э., Менерт Х. Большой справочник по диабету. Пер. с нем. М., 2000.
3. Бутрова С. А. Синдром инсулинорезистентности при абдоминальном ожирении // Лечащий Врач. 1999. №7. С. 32-36.
4. СД. Доклад исследовательской группы ВОЗ. Серия технических докладов 727. Пер. с англ. М., 1987.
5. American Diabetes Association/ Nutrition recommendations and principles for people with diabetes mellitus / Diabetes Care 21. 1998. (Suppl.1): S5-S19.
6. Аssal J. P. Доклад ВОЗ по проведению образовательных программ у терапевтических больных // Медикография. Т 21. 1999. №4. С. 64-72.
7. Coulston A. M. Insulin resistance: its role in health and disease and implications for nutritional management. Topics in Nutrition, 1997. 1-14.

источник

В течение уже 30 лет, может быть, и более, лечение сахарного диабета (СД) невозможно без контроля или, правильнее сказать, самоконтроля глюкозы крови. СД – достаточно изученное заболевание. Изучены клетки, секретирующие инсулин, рецепторы, воспринимающие инсулин, метаболические процессы, опосредованные инсулином, и многое другое. Но и в настоящее время, а это XXI век, СД остается малоизученным хроническим заболеванием [3]. Вот такой парадокс. Связь уровня гликемии с осложнениями, развивающимися у больных СД, была доказана исследованиями DCCT и UKPDS [1, 2]. Эти многолетние исследования предоставили клиницистам огромный материал по важности контроля глюкозы крови и развитии осложнений.

Поддержание уровня глюкозы крови, близкое к нормальным значениям, препятствует развитию осложнений СД. Пациент с СД обязательно должен изучить свое заболевание, т. к. его участие в лечебном процессе необходимо. И ни одно другое хроническое заболевание не нуждается в участии больного так, как СД. Неслучайно отношение к СД, результаты лечения, подходы к терапии, терапевтические алгоритмы изменились после обязательного введения в лечебный процесс школы для больных СД. Участие пациентов подразумевает не только механический контроль уровня глюкозы крови с помощью глюкометра, но и осмысление этого уровня, умение связать уровень глюкозы с ситуацией и самостоятельно повлиять на него. А самое главное участие пациента – это понимание связи гликемии с определенным образом жизни, питанием, массой тела и другими факторами, определяющими развитие и течение СД.

По словам специалиста Эндокринологического научного центра РАМН д.м.н. Е.В. Сурковой, «оказание профессиональной медицинской помощи больным сахарным диабетом на повседневной основе и с учетом всех индивидуальных обстоятельств жизни конкретного пациента не представляется возможным. В связи с этим возникает необходимость обучения больных методам контроля за заболеванием, а также привлечения их к активному и компетентному участию в терапевтическом процессе, фактически к самостоятельному его осуществлению». По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), «при сахарном диабете ответственность за состояние здоровья ложится на самого пациента, опирающегося на поддержку медицинских работников и общества в целом – каждый пациент с диабетом является врачом самому себе».

В настоящее время обучение пациентов стало неотъемлемой частью помощи больным СД в большинстве стран, и, конечно, в крупных российских городах «школы диабета» уже имеют собственную историю и, главное, опыт, который помогает отойти от формального отношения к процессу обучения. Хотя отдельные выдающиеся диабетологи использовали обучение уже в 1920-х гг., потребовалось более 50 лет, чтобы практика обучения больных приняла характер интегрирующей части терапии диабета и получила повсеместное распространение.

Требовался принципиально новый подход, который позволил бы эффективно осуществлять управление этим сложным хроническим заболеванием путем вовлечения самого больного в активное участие в лечебном процессе.

По словам Е.В. Сурковой, высокая эффективность привлечения больных СД к активному участию в лечебном процессе стала очевидна в последние 2–3 десятилетия, что привело к оформлению самостоятельного направления в медицине – терапевтического обучения пациентов. Диабетическое обучение – активный процесс, направленный на поддержание навыков самоконтроля и обеспечивающий возможность принимать решения об улучшении ведения диабета в соответствии с меняющимися обстоятельствами повседневной жизни.

Для того чтобы управление диабетом было эффективным, людям с диабетом необходимо приобретать знания, приобретать навыки, уметь предупреждать гипергликемию и уметь самостоятельно снизить уровень глюкозы при повышении. Чтобы успешно управлять собственным уровнем сахара крови, человеку с СД необходимо пройти специальное обучение по программе «Школы управления диабетом». Обычно оно проводится в виде групповых занятий, общая длительность которых составляет не менее 20–25 учеб. ч при СД 1-го типа и не менее 15–20 ч при СД 2-го типа.

Исследования, проведенные в Эндокринологическом научном центре, показали следующие результаты обучения: у пациентов с СД 2-го типа отмечено достоверное по сравнению с контрольной группой снижение индекса массы тела, примерно у 30% пациентов отменены пероральные сахароснижающие препараты и уменьшена их доза. Еще у 50% первоначально получавших эту терапию удалось полностью избежать назначения инсулина, чего нельзя было достигнуть при старом подходе, не предусматривавшем обучения. У пациентов с СД 1-го типа отмечено значительное снижение частоты острых осложнений, в частности отсутствовали случаи диабетической комы и эпизоды тяжелого кетоацидоза, требовавшего госпитализации. Компенсация СД у них оставалась на достоверно лучшем уровне по сравнению с пациентами, не проходившими обучение, снизился уровень гликированного гемоглобина. Значительно снизилось число дней временной нетрудоспособности и госпитализация.

Самоконтроль и здоровый образ жизни являются непременным условием успешного ведения СД и прямым следствием правильного обучения. Они дают людям с СД совершенно неожиданное преимущество – продолжительность жизни у них в среднем оказывается дольше, чем у «обычных» людей. Так, по данным проф. М.Б. Анциферова, к началу 2010 г. в Москве средняя продолжительность жизни мужчин с СД 2-го типа составляла 72 +/- 0,5 лет, и это при том, что сейчас «обычный» мужчина более 65 лет не живет.

Основной проблемой, связанной с обучением в школах управления СД, является подмена обучения простым информированием без вовлечения в процесс того, кому эта информация предназначена. Человек с СД при формально полученном «образовании» может по-прежнему быть лишь пассивным участником лечения своего заболевания. Поэтому целью обучения является не восполнение недостатка знаний, а прогрессивное изменение представлений человека с сахарным диабетом о заболевании и его лечении, ведущее и к изменению поведения, и к истинному умению управлять лечением диабета в активном союзе с врачом. Или, используя формулировку проф. М.Б. Анциферова, формирование и поддержание у людей с СД стойкой мотивации, направленной на реализацию полученных в ходе обучения знаний и навыков в повседневной жизни.

Сформировать стойкую мотивацию к изменению своей жизни и взгляда на диабет, а тем более обрести практические навыки управления заболеванием и получить ответы на конкретные вопросы можно только при живом, личностном общении с врачом-педагогом. Эта задача сложна, т. к. даже в столице России на каждого человека с сахарным диабетом, прошедшего обучение в школе, приходятся десятки никогда не проходивших такое обучение.

Важным разделом «школы» является обучение больных основам правильного питания. Это фундамент, на котором строятся другие виды терапии. Пусть ваша пища станет вашим лекарством и пусть ваше лекарство станет вашей пищей – знаменитые слова Гиппократа. Пациентам, больным диабетом, часто говорят о специализированном питании, но это не так, потому что пациенты с СД должны питаться так же, как люди и без диабета, но желающие вести здоровый образ жизни и контролировать свою массу тела.

1. Строго контролируемый углеводный состав (трудноусвояемые углеводы) для контроля за постпрандиальной гликемией и вариабельностью гликемии.

2. Контроль за жировым составом пищевого рациона и количеством жира в рационе для профилактики и лечения гепатоза, атеросклероза и др.

3. Достаточное количество пищевых волокон в рационе.

Пройдя обучение в Школе диабета, пациенты начинают правильно ориентироваться в выборе продуктов, в количестве хлебных единиц (ХЕ) в продуктах, содержащих углеводы, правильно подбирают необходимый объем пищи. Обучение в Школе помогает пациенту получить образование в приготовлении пищи, грамотно подвергать продукты температурной, механической обработке и многому другому, что меняет представление пациентов о питании и пищевых продуктах.

Второй по значимости задачей Школы является обучение больных самоконтролю (СК). СК включает в себя не только контроль уровня глюкозы крови, но и контроль над пищевыми привычками, физическими нагрузками и, главное, принятие решений для коррекции показателей, если они не в нормальных значениях. Уровень глюкозы крови необходимо поддерживать на нормальных значениях или на уровне, близком к нормальным. Это служит основным условием профилактики и лечения диабетических осложнений. В то же время следует помнить о безопасном уровне гликемии. Целевой уровень гликемии определяется индивидуально с учетом длительности диабета, тяжести течения, выраженности осложнений, возможности развития гипогликемических состояний. Поэтому индивидуальный подход к больному и, следовательно, определение индивидуального целевого уровня гликемии должны являться основой выбора стратегии сахароснижающего лечения. Целевые показатели гликемического контроля для пациентов с СД отражены во многих документах, в т. ч. в Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом от 2011 г., которые фактически являются национальными стандартами диагностики и лечения СД. При их создании впервые в России были предложены рекомендации по индивидуализации целей лечения по HbA1с в зависимости от возраста, риска развития тяжелой гипогликемии, выраженности поздних сосудистых осложнений СД, а также ожидаемой продолжительности жизни пациентов.

Достижение индивидуальных целевых показателей гликемии возможно лишь путем адекватного контроля гликемии (КГ) со стороны пациента. При этом среди экспертов во всем мире до сих пор нет единого мнения о том, как часто необходимо проводить КГ у разных групп пациентов с СД. Принято считать, что для пациентов с СД 1-го и 2-го типа, получающих инсулинотерапию, достижение целей лечения прямо пропорционально зависит от частоты КГ – чем чаще, тем лучше показатели гликемии. Так, в соответствии с российскими Алгоритмами пациентам с СД 1-го типа без осложнений рекомендовано проводить КГ не менее 3 раз в сутки, а пациентам с СД 2-го типа – в зависимости от вида принимаемого лечения и степени компенсации углеводного обмена:

• в дебюте заболевания и при декомпенсации – ежедневно несколько раз;

• на интенсифицированной инсулинотерапии – ежедневно не менее 3 раз;

• на пероральной сахароснижающей терапии и/или базальном инсулине – не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 3 раз в сутки) в неделю;

• на диетотерапии – 1 раз в неделю в разное время суток.

При простудных заболеваниях, стрессах, изменениях в терапии, эпизодах бессимптомной гипогликемии, беременности, ухудшении значений HbA1c, изменении образа жизни (питание, физические нагрузки, путешествия, перемена часовых поясов и т. д.) рекомендуется проводить КГ дополнительно.

В отношении пациентов с СД 2-го типа, не получающих инсулинотерапию, дискуссия в мировом медицинском сообществе наиболее острая ввиду большого количества противоречивых данных. Так, мнения ученых расходятся, вплоть до прямо противоположных: одни считают, что КГ для не получающих инсулин пациентов с СД 2-го типа настолько же важен и эффективен в достижении целей лечения, как и для пациентов с СД 1-го типа. Другие считают, что частота КГ у этой группы больных вообще не влияет на течение и компенсацию заболевания.

Конечно, цели контроля гликемии у всех разные. Например, для больных СД 1-го типа уровень гликемии перед едой определяет дозу инсулина, дает представление больному о течении заболевания и возможности развития осложнений, позволяет предотвратить возможное гипогликемическое состояние; для больных СД 2-го типа независимо от терапии определяет степень компенсации СД и в результате вероятность развития макрососудистых осложнений, свидетельствует о низких физических нагрузках и переедании. Врач, получая гликемические дневники, решает сразу много задач – это и подобранная доза инсулина или другого сахароснижающего препарата, и степень участия больного в лечебном процессе и его компетенцию, и прогноз течения заболевания и много других задач. КГ является важным компонентом лечебного процесса, если не основным. Пациент, который часто контролирует уровень гликемии, как правило, пациент серьезный, с хорошим образованием (знание своего заболевания), здравым смыслом. КГ не должен быть формальным. Пациент должен понимать, что частые гипогликемии в сочетании с постпрандиальной гипергликемией приводят к формированию выраженных пиков гликемии, являются дополнительным повреждающим фактором для сосудов и нервов, приводят к истощению и снижению массы b-клеток. Учитывая эти влияния, целью ведения пациента с СД является создание такого гликемического профиля, при котором пациент будет иметь показатели гликемии в ровном диапазоне с небольшим разбросом на протяжении суток.

При длительном течении диабета и если течение было какое-то время лабильным и высока вероятность развития нейропатии автономной формы, зачастую диагностика гипогликемических состояний бывает затруднена и отсутствуют проявления со стороны симпатической нервной системы, что ведет к нивелированию клинических симптомов и потере возможности коррекции сахароснижающей терапии или режима двигательной активности. В этой связи особое значение приобретает активный самоконтроль гликемии как единственный способ диагностики гипогликемии.

Так, в исследовании ROSSO (Retrolective Study Self Monitoring of Blood Glucise and Outcome in people with Type 2 Diabetes) проводилась ретроспективная оценка взаимосвязи самоконтроля гликемии со смертностью и сопряженными с СД сердечно-сосудистыми заболеваниями. Исследование длилось 6,5 лет и включало 3 268 пациентов.

Конечными точками являлись осложнения СД (нефатальный инфаркт миокарда, инфаркт головного мозга, ампутации конечностей, слепота или перевод на гемодиализ) и смертность от всех причин. Было установлено, что регулярный самоконтроль гликемии способствовал уменьшению общей смертности на 51%, а частота развития заболеваний, сопряженных с СД, уменьшилась на 31% среди всех пациентов. В подгруппе больных, получающих инсулин, смертность снизилась на 42%, частота возникновения сердечно-сосудистых заболеваний – на 28%, т. е. наблюдалось значительное уменьшение фатальных и нефатальных микро- и макрососудистых событий у пациентов, проводящих регулярный самоконтроль гликемии. Таким образом, учитывая современные представления о патогенезе развития осложнений СД, ведение пациентов с СД, помимо борьбы с гипергликемией, должно быть сопряжено с минимизацией риска развития гипогликемии и уменьшением выраженности вариабельности гликемии.

При этом неотъемлемая часть комплексной терапии СД – проведение пациентами активного самоконтроля, являющегося эффективным инструментом в управлении СД, без которого невозможно добиться стойкой компенсации углеводного обмена. Одним из приборов, при помощи которого возможно самостоятельно проводить мониторинг уровня гликемеии, является глюкометр, выпущенный компанией Bayer, – Контур ТС (CONTOUR TS). При повседневном использовании пациентами глюкометра приоритетное значение приобретают следующие характеристики: точность измерения, простота и удобство применения. Тест-полоски к прибору Контур ТС автоматически кодируют глюкометр, избавляя от этой процедуры пациента. При установке тест-полоски прибор автоматически считывает ее характеристики, что позволяет исключить ошибки кодировки, влияющие на измерение. Необходимо отметить особую природу фермента, используемого в тест-полосках. Он не только восприимчив исключительно к глюкозе, но и почти не взаимодействует с кислородом и ЛС, часто содержащимися в крови пациента с диабетом. Глюкометр обладает большим экраном, обеспечивающим удобство считывания информации, и оптимальными размерами, позволяющими держать его в руке и легко переносить.

Контроль за адекватностью лечения и сохранением критериев компенсации углеводного обмена осуществляется с помощью глюкометров и определением содержания гликированного гемоглобина. Определение гликированного гемоглобина является рутинным исследованием, и его уровень должен определяться как мониторинг компенсации заболевания на протяжении заболевания. Гликированный гемоглобин – это гемоглобин, в котором молекула глюкозы конденсируется с β-концевым валином в β-цепи молекулы НвА. Этот неферментативный процесс протекает медленно, в течение всей жизни эритроцита (около 120 дней). Процесс гликирования осуществляется через стадию образования «шиффова основания», сравнительно нестойкого соединения, далее образуется более стойкое соединение – продукт Амадори – кетоамин. Кетоамин присоединяется к белку на весь период его жизни. Гликированию подвергаются многие белки организма (белки крови, хрусталика глаза, почек, нервов, сосудов и др.). Скорость гликирования и количество гликированных белков зависит от величины и длительности гипергликемии и является одним из патогенетических механизмов в развитии диабетических осложнений. У здоровых людей уровень НвА1с составляет 4–6% общего гемоглобина, у больных СД его процентное содержание может увеличиваться в 2–3 раза. Уровень НвА1с является интегрированным показателем компенсации углеводного обмена на протяжении последних 60–90 дней. По рекомендации ВОЗ определение содержания НвА1с в крови больных СД следует проводить 1 раз в 3–4 мес.

Оборудование для контроля гликемии, расходные материалы достаточно дорого обходятся и больным и государству. Но значимость контроля углеводного обмена у больных СД настолько высока, что выходит на первые позиции в ряду всех лечебных мероприятий и даже лекарственной терапии. Контроль гликемии – это и профилактика осложнений и гипогликемических состояний, контроль за терапией, сохранение работоспособности, улучшение качества жизни больных СД.

1. DCCT: The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect. Of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complication in insulin=dependent diabetes mellitus // N. Engl. J. Med. 1993. Nо329. Р. 977–986.

2. UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulphonureas or insulin and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33) // Lancet. 1998. No352. Р. 837–853.

Wild S., Roglic G., Green A., Sicree R., King H. Global prevalence of diabetes: for the year 2000 and projections for 2030 // Diabetes Care. 2004. No27. Р. 1047–1053.

источник

Современные концепции в обучении больных сахарным диабетом Текст научной статьи по специальности « Эндокринология медицинская. Расстройства питания и нарушения обмена веществ»

Современные концепции в обучении больных сахарным диабетом

Федеральный диабетологический центр М3 РФ (дир. — акад. РАМН И.И. Дедов), Москва

В настоящее время обучение стало неотъемлемой частью организации специализированной лечебно-профилактической помощи больным сахарным диабетом во многих странах мира. Развитие этого напраапения — одна из задач по улучшению диабетологической помощи и научных исследований в Европе на предстоящие 5-10 лет, что зафиксировано в программном документе ВОЗ — Сент-Вин-сентской декларации. В последние годы вопрос о том. нужно ли обучать больных диабетом, практически не обсуждается. В настоящее время в странах с высоким уровнем диабетологической помощи обучение больных диабетом играет роль базисного компонента в лечении больных сахарным диабетом. Система обучения построена в соответствии с определенными научно-обоснованными концепциями.

ш Наличие специальных структурированных программ к лечения и обучения

Структурированными называются программы, разделенные на учебные единицы, а внутри их — на «учебные шаги» с четкой регламентацией объема и последовательности изложения, постановкой учебных целей для каждого “учебного шага” и необходимый набор педагогических приемов, направленных на усвоение, повторение и закрепление знаний и навыков, включающие использование наглядного материала.

В настоящее время разработаны и внедрены различные структурированные программы для обучения:

— больных сахарным диабетом 1 типа:

— больных сахарным диабетом 2 типа;

— детей, больных сахарным диабетом, и их родителей;

— больных сахарным диабетом 2 типа, инсулинопотребным;

— больных сахарным диабетом 2 типа с гипертонией;

— беременных, больных сахарным диабетом.

Программы обучения при ИЗСД и ИНСД отличаются друг от друга и обучать совместно больных разными типами диабета недопустимо.

Направленность программы обучения должна быть строго практической, отвечающей принципу «разумной достаточности». Не следует углубляться в детали биохимии, патогенеза диабета, медицинскую терминологию, которые затрагивают лишь в той мере, в какой они непосредственно связаны с лечением. Информационная перегруженность программы снижает внимание больных и формирует негативное отношение к обучению. Поэтому очень важно точное планирование, соблюдение и при необходимости ее корректировка.

Наиболее эффективна форма обучения в группах из 7-10 человек. Индивидуальное обучение проводят чаше для детей, а также при первичном обучении взрослых с впервые выявленным диабетом и беременных.

Критериями исключения больных из группы обучения являются:

а) существенное снижение остроты зрения, что делает невозможным проведение самоконтроля;

б) терминальная стадия хронической почечной недостаточности;

в) обострение сопутствующих заболеваний.

Примером работы по внедрению структурированных программ обучения для больных сахарным диабетом Москвы является планомерная деятельность Комитета здравоохранения Москвы. Федератьного Диабетологического центра М3 РФ, Сотрудничающего центра ВОЗ на базе ЭНЦ РАМН. Предлагаемые программы, имеющие подтвержденную высокую эффективность, стали общепризнанной моделью для внедрения методов обучения в практическое здравоохранение не только Москвы, но и большинства регионов России в соответствии с Федеральной программой “Сахарный диабет” и явились одним из основных документов для разработки единых, унифицированных программ для «школ обучения», утвержденных приказом М3 РФ [1, 2].

■ Организация «школ обучения» для больных сахарным диабетом

По мнению экспертов ВОЗ, подкрепленному многочисленными примерами из практики, эффективность любой программы обучения может быть обеспечена только при ее правильной организации |5|.

Обучение больных может быть организовано в стационаре или на амбулаторной базе в так называемых “школах обучения”. Амбулаторное обучение обходится лечебному учреждению дешевле, чем стационарное, а также позволяет создавать гибкий график работы для удобства больных. Кроме того, амбулаторное обучение не исключает больного из привычной обстановки, дает ему возможность сразу же внедрить полученные знания и навыки в жизнь. Например, при использовании амбулаторной модели обучения больных ИНСД интерваты между занятиями (обычно еженедельные) позволяют уже в пределах цикла получить положительную динамику в снижении массы тела, показателях гликемии и тем самым подкрепить мотивацию на контроль и лечение диабета. С другой стороны, в условиях стационара проще организовать клиническую работу с больными. Минимальный штат «школы обучения» должен состоять из специатиста, проводящего обучение. врача-эндокринолога (возможно совмещение функций) и медсестры. При возможности целесообразно привлечь к работе специалиста по “диабетической стопе» и психолога. Взаимоотношения в коллективе «школы обучения» строятся по принципу единой команды, где в центре деятельности всех ее членов находится непосредственно сам больной.

(Формирование и поддержание у больных стойкой мотивации, направленной на реализацию полученных в ходе обучения знаний и навыков в повседневной жизни

Использование принципов педагогики и психологии. Решающую роль в долговременной эффективности лечения играют педагогическое построение урока и психологические аспекты, поэтому программы обучения больных сахарным диабетом должны быть составлены по всем правилам педагогики и психологии. Успех обучения определяется формированием мотивации больных, использованием обратной связи. тренировки и повторения. Мотивация — это интерес и желание больного обучиться и выполнять необходимые терапевтические действия. При формировании мотивации решающее влияние оказывает поведение обучающего во время занятия (как имен-

но он вовлекает больных в тренировку навыков самоконтроля, как объясняет новое, как учитывает индивидуальные проблемы больных).

Не менее важна для обучения обратная связь, состоящая в том, как обучающий реагирует на вопросы и ответы больных. Они должны всякий раз четко понимать, являются ли их ответы правильными, наполовину правильными или неверными. При этом реакция обучающего заключается не в простой констатации («да» или «нет»), но и в объяснении. почему ответ верен или неверен, а также включать элементы похвачы и одобрения (положительная обратная связь) или коррекции неправильных ответов (отрицательная обратная связь). Во время занятий ведется непрерывный непрямой контроль за усвоением материала, достижением целей обучения; проверяются практические навыки. Каждое занятие начинают с повторения материала предыдущего, его излагают сами больные, отвечая на вопросы обучающего.

Таким образом, педагогические принципы обучения строятся на доступном изложении («голова»), активном участии больного в тренировке и повторении пройденного («рука») и создании открытой и доверительной атмосферы («сердце») занятия, в которой больной ни в коем случае не ощущает себя недостаточно умным или слишком медлительным. Эти принципы соответствуют известным в педагогической психологии когнитивному (“голова”), эмоциональному (“сердце”) и сенсомоторному (“рука”) уровням восприятия и поведения. Все рекомендации даются не в форме жесткого ограничения привычек и образа жизни больного, а в виде поиска путей к большей независимости от заболевания при поддержании хорошего качества лечения.

Вот почему обучение наиболее эффективно при проведении его “живым лицом” — врачом, медицинской сестрой и т.д. Аудио-визуатьные средства обучения (аудио- и видеокассеты, компьютерные программы и т.д.) служат лишь дополнением к обучению «живым лицом” или применяются для контроля полученных знаний (но не навыков); используемые сами по себе, в качестве основного средства обучения они абсолютно неспособны выполнить его главную задачу — формирование новых мотиваций и изменения поведения.

Процесс обучения и формирования мотивации предусматривает владение определенными навыками в психологии общения с учетом особенностей психологии больного.

Умение слушать больных. Одна из наиболее частых жатоб больного — это то. что их не выслушивают. или. по крайней мере, у них остается такое чувство. Поскольку больные затрудняются говорить о своем заболевании и собственном опыте, обучаю-

шим необходимо научиться переформулировать то. что сказал больной.

Процесс принятия заболевания. Чем с большим согласием больной приходит к заболеванию, тем более эффективно его лечение. Медицинским работникам необходимо ознакомиться с этими аспектами медицинской психологии и они должны знать, как управлять больными, которые испытывают трудности на пути к согласию со своим заболеванием.

Представления о здоровье. Идеи больных о своем заболевании и его лечении могут улучшать или ухудшать эффективность лечения; медицинская практика получает все. учитывая и эти идеи.

Место контроля. Кто отвечает за лечение? Больной и/или медицинский работник и в какой пропорции? Нет оснований полагать, что пациент, выписываясь из больницы, где контроль заболевания был в руках врачей, сможет управлять лечением дома с таким же успехом. Медицинские работники сами нуждаются в обучении, как подготовить больных осуществлять больший контроль своего заболевания.

Техника мотивации больных. Какие формы психологической поддержки должны быть использованы. чтобы улучшить длительное осознанное выполнение больными рекомендаций по лечению.

Предотвращение рецидива. Вполне естественно, что могут быть отклонения в выполнении лечебных рекомендаций при пожизненном заболевании. Необходимо больше усилий, чтобы направить полученные знания на предотвращение рецидива. Для этого необходимо развивать различные подходы, например. определение больному простых целей, выявление условий, связанных с рецидивом, и умение предотвращать их; рецидив не доложен вызывать негативного осуждения, его следует использовать как возможность улучшить выполнение лечебных рекомендаций.

Организация системы непрерывного обучения

Больные сахарным диабетом в течение ближайшего времени после прохождения цикла интенсивного лечения и обучения имеют достаточно высокий уровень мотивации к проведению самоконтроля и выполнению полученных рекомендаций в своей повседневной жизни. Однако опыт показывает, что около 30% больных (по нашим данным, эта цифра может достигать 50%) через несколько месяцев перестают проводить самоконтроль гликемии/глю-козурии, соблюдать рекомендации по питанию, адаптировать дозу инсулина и т.д. Другой пример можно взять из работы по оценке эффективности программы для больных диабетом 2 типа, не получающих инсулин. Через 12 месяцев у части больных появляется тенденция к возрастанию массы тела, которая до этого была достоверно снижена по сравнению с исходной. Для преодоления этих явлений

рекомендуется не ограничивать обучение единственным циклом в «школе диабета», а сделать этот процесс непрерывным. Решением данной задачи может стать организация поддерживающих циклов обучения при снижении уровня мотивации больных (с периодичностью 1,5-2 года), тематические циклы обучения (например для больных, серьезно увлеченных занятиями спортом), развивать клубную форму общения отдельных групп больных, где врачи участвуют на правах приглашенных гостей или таких же членов клуба. Это соответствует достижению одной из основных целей обучения — поддержанию высокого уровня мотивации больных для обеспечения непрерывности терапевтического процесса достижения наилучшей степени компенсации заболевания.

■ Организация системы длительного наблюдения на амбулаторном уровне

Сахарный диабет относится к группе хронических неинфекционных заболеваний и требует постоянного длительного наблюдения со стороны врача и эффективного самоконтроля и самолечения со стороны больного.

Внедрение системы мониторинга критериев эффективности обучения и качества проводимого лечения и самоконтроля.

Как и всякое терапевтическое воздействие, подход, основанный на применении программ лечения и обучения при сахарном диабете, связан с проспективной оценкой своей эффективности. Состояние изучаемой группы больных, отражающее качество диабетологической помощи, оценивают до проведения программы, непосредственно после ее окончания и в динамике по следующим группам параметров 13,6].

Метаболические параметры: НЬА1/НЬА|С. гликемия, глюкозурия. ацетонурия, показатели жирового обмена и т.д. Наиболее информативным является определение НЬА]/НЬА1С.

Частота острых осложнений диабета (в основном для больных ИЗСД): диабетический кетоацидоз и тяжелые гипогликемии с потерей сознания или без нее, для лечения которых потребовалось введение глюкагона или внутривенное введение глюкозы. Все другие гипогликемии считаются, по современной классификации, легкими и не могут быть достоверно учтены из-за разнообразия клинической симптоматики и индивидуатьного порога гипогликемии. Можно оценивать частоту и тяжесть хронических сосудистых осложнений диабета после внедрения обучения; правда, для этого требуются проспективные когортные исследования большой продолжительности (не менее 5. оптимально — 10 лет).

Медико-социальные параметры: число дней временной нетрудоспособности и число временно нетрудоспособных больных, с выделением продолжительности и числа случаев госпитализации, причем все указанные параметры регистрируются как в связи с диабетом и его осложнениями, так и с другими заболеваниями. В эту же группу критериев входит и возможность выбора желаемой профессии, планирования семьи, проведения свободного времени, а также другие показатели «качества жизни”, способствующие улучшению психологического состояния пациентов.

Уровень знаний о диабете оценивают с помошью стандартных вопросников, специально разработанных для этого и отвечающих требованиям, предъявляемым к тестам такого рода. Оценка уровня знаний проводится до обучения, непосредственно после его окончания и в динамике через определенные промежутки времени, что позволяет объективизировать эффективность используемой ПЛОД и ее слабых звеньев и внести в нее те или иные изменения.

Поведение, связанное с диабетом. Повышение уровня знаний больного далеко не всегда приводит к желаемому улучшению компенсации, в первую очередь потому, что не у всех пациентов удается добиться необходимых для этого изменений в поведении, связанном со своим заболеванием, или, другими словами, формирования активного, осознанного, положительного восприятия рекомендаций врача, внутреннего согласия с ними и постоянного претворения в жизнь, но не на пассивном, а на качественно более высоком уровне, с анализом реальной ситуации и выработкой самостоятельных, адекватных решений на базе полученных знаний.

Оценка поведения, связанного с диабетом, проводится по следующим показателям: наличие «дневника диабета” с соответствующими записями, регулярность самоконтроля, изменения дозы инсулина и пероральных сахароснижающих препаратов, наличие у больного при себе легкоусвояемых углеводов и т.д. [4].

Анализ экономической эффективности программы лечения и обучения проводится по специальным методикам и позволяет сравнить затраты и экономию средств при различных методах лечения любой патологии.

Терапевтическое обучение больных и организация эффективного самоконтроля и самолечения

Особенность терапии сахарного диабета заключается в том, что пациенту приходится пожизненно самостоятельно проводить сложное лечение. Для этого он должен быть хорошо осведомлен обо всех аспектах собственного заболевания и уметь самостоятельно изменять лечение в зависимости от конкретной ситуации.

Правильно организованная система обучения позволяет предотвратить развитие осложнений сахарного диабета, являющихся причиной инвалиди-зации и ранней смертности больных. Обучение обеспечивает высокую экономическую эффективность лечения диабета, сокращая как прямые, так и непрямые расходы, связанные с заболеванием, в том числе на временную нетрудоспособность, госпитализацию, инвалидность, проблемы в сфере общественной и семейной жизни. Известно, что больные, недостаточно осведомленные о своем заболевании и не владеющие навыками контроля за ним, чаще нуждаются во врачебной помощи, чувствуют свою зависимость, не могут эффективно трудиться и т. д. Поэтому ничто другое при отсутствии обучения не может обеспечить больному высокого качества жизни.

Обучающему персоналу всегда нужно помнить следующее: когда на занятии врач или медсестра что-то говорит, больной не обязательно услышит сказанное. Если больной услышал, это не означает, что он наверняка понял. Если же больной понял, это не гарантирует того, что он автоматически принял сказанное и согласился с ним. Если же пациент согласен с услышанным, он не всегда соответственно изменяет свое поведение. В случае же, если больной один раз правильно выполнит рекомендацию, это не означает, что он будет постоянно использовать ее в повседневной жизни. Для достижения именно этой, конечной цели и предназначены специальные программы обучения.

Междисциплинарная командная работа: наблюдение за хроническим заболеванием вовлекает в себя профессионалов различного профиля: врачей, медицинских сестер, диетологов, социальных работников и др. Опыт показывает, что функция медицинских работников хорошо проявляется в мультидис-циплинарной структуре, где каждый имеет точно определенные задачи, как это происходит, например, в хирургии. С другой стороны, при работе в команде возникает много трудностей, когда несколько лечебных секторов зависят от разных специалистов. Поэтому необходимым становится обучение междисциплинарной командной работе.

Тематическое чередование визитов: наблюдение за больными с хроническими заболеваниями включает в себя сложное и часто одновременное управление многими проблемами, связанными как с биомедицинскими аспектами, так и с обучением больных. Частая жалоба больных — это разрушающая мотивацию повторяемость и монотонность их амбулаторных посещений. Должны быть использованы новые подходы для визитов больного, с чередованием тем, самостоятельное разрешение трудностей и психосоциальную адаптацию.

Таким образом, целью обучения больных диабетом является не просто передача суммы знаний, а формирование мотивации и новых психологических установок; изменение поведения, связанного с диабетом, для того, чтобы пациенты смогли проводить грамотное, длительное (на протяжении всей жизни), самостоятельное лечение своего заболевания. Данный подход отражает главный принцип, лежащий в основе концепции терапевтического обучения больных.

Использование современных методов обучения

Опыт работы Научной группы по проблемам обучения в диабетологии (DESG EASD)

Исследовательская группа по обучению больных диабетом — Diabetes Education Study Group (DESG) Европейской ассоциации по исследованию диабета (European Association for the Study of Diabetes-EASD) занимается методами управления диабетом, обучением больных диабетом и подготовкой медицинского персонала в области диабета. DESG EASD была создана в 1979 г. для реализации следующих целей:

а) способствовать развитию разнообразных обучающих методов, проводить анализ их составляющих частей;

б) распространять обучающие программы в Европе среди врачей, медсестер и диетологов; последние работы показали важность структурированного подхода в наблюдении больных;

в) исследовать различные методы длительного наблюдения больных, в частности диабетом 2 типа.

DESG — это исследовательская и обучающая группа, одинаково открытая для врачей и медицинских сестер. Она в настоящее время включает около 1500 членов. С момента своего основания DESG сделала упор на команды, в которых врачи и медсестры одновременно вовлечены в обучающие программы. Кроме биомедицинского понимания заболевания, которое является фундаментальным, каждый медицинский работник, имеющий отношение к диабетологии, должен разбираться в трех различных областях: обучение больных, психология больных и длительное управление хроническим заболеванием. Каждая область состоит из ряда тем, которыми должны овладеть медицинские работники.

DESG активно сотрудничает с Всемирной организацией здравоохранения: несколько программ DESG были разработаны так, чтобы соответствовать действующим программам ВОЗ по лечению диабета, в частности, программе Сент-Винсентской декларации в Европе.

Активная, целенаправленная работа ОЕ5в способствовала признанию на мировом уровне диабета в качестве модели для комбинированного биомедицинского, психологического и социального подхода к хроническому неинфекционному заболеванию. Начиная с 1979 г. Фармацевтическая Группа »Сервье» поддерживает деятельность ОЕ5С. субсидируя фонд исследований в области медицинского обучения.

Интерактивное обучение врачей и больных

Интерактивные семинары являются принципиально новой и высокоэффективной формой обучения как специашстов-врачей, так и больных. Как правило, программа семинара, в котором принимают участие 50-60 человек, рассчитана на 3-5 дней. Семинары проходят по единой стратегической модели. Первичной целью является то, что семинары должны быть в целом интерактивными между участниками. Ежедневная программа включает утренние и дневные заседания, длящиеся по 3 часа каждое, после чего проходит вечернее обсуждение в группах: две 45-минутные лекции приглашенных экспертов и оставшееся время посвящается групповым практическим занятиям. К концу цикла повышенное внимание уделяется изменениям в практической работе участников: какие улучшения они осуществят по возвращении в свои клиники? После окончания интенсивной интерактивной программы участники возвращаются к своей обычной работе.

Последипломное медицинское обучение во многом не соответствует реальным потребностям практических врачей. Для того чтобы последипломное обучение было успешным, программы должны включать практический опыт, освещая кардинальные вопросы. В интерактивных семинарах приглашенные эксперты могут прочитать только часть лекции или вообще не проводить лекцию, если участники имеют другие интересы. Семинары осуществляются методами активного обучения, в которых приоритет имеют потребности обучаемых. Хотя многие преподаватели и лекторы заяаляют о согласии с этими требованиями, очень немногие в состоянии реально изменить свои обучающие методы. Обучаемые медицинские работники не должны оставаться пассивными или разочарованными слушателями.

Принципы проведения интерактивных семинаров:

— максимальная конкретность, свободная дискуссия, обсуждение всех мнений, использование при обсуждении метода построения метаплана;

— ориентация на конкретные изменения в клинической работе (какие?, как? кто?);

— какие улучшения Вы планируете осуществить после возвращения в клинику.

С 1997 г. Эндокринологический научный центр РАМН под эгидой ОЕ5в при содействии фирмы “Сервье» приступил к реализации программы по

внедрению передовых технологий и стандартов специализированной медико-социальной помоши больным сахарным диабетом, включая системы обучения, в практическое здравоохранение. Планируется работа по трем основным направлениям.

1. Проведение активного скрининга сахарного диабета и раннего выявления его осложнений; формирование групп риска и внедрение методов профилактики основных поздних осложнений.

2. Внедрение международных и национальных стандартов диагностики, лечения и профилактики сахарного диабета и его осложнений. В плане реализации идей 0Е50 предусматривается проведение интерактивного обучения врачей и больных с целью формирования устойчивой мотивации, направленной на оптимизацию лечебного процесса (2-дневные семинары на региональном уровне о передовых технологиях и стандартах специализированной медико-социальной помоши больным сахарным диабетом, включая системы обучения).

3. Организация системы динамического контроля состояния больных сахарным диабетом, которая включает создание регистров сахарного диабета различных уровней и оценку эффективности системы специализированной помоши больным сахарным диабетом на региональных уровнях.

Программа имеет проспективный характер, развивает основные положения Федеральной программы «Сахарный диабет” и Сент-Винсентской декларации и направлена на повышение качества медико-социальной помоши больным сахарным диабетом. В соответствии с планом реализации данной программы в России в мае 1996 г. в Москве состоялся первый семинар «Эффективность лечения и обучения больных сахарным диабетом’’, организованный Федеральным диабетологическим центром М3 РФ, ОЕ5в и фармацевтической группой “Сер-вье”. Прошли региональные семинары в Воронеже, Санкт-Петербурге, Томске, в работе которых приняло участие около 300 специалистов

Информационные письма, наборы, плакаты

Цель таких писем — обеспечить практических врачей кратким обзором проблем, встречающихся в ежедневном управлении диабетом, от индивидуального лечения до предотвращения и лечения позд-

них осложнений. Информационные письма имеют объем 4 страницы и предназначены для широкой аудитории. Имея в виду все тот же интерактивный подход, каждое письмо заканчивается рядом вопросов для улучшения понимания читателями и облегчения внедрения содержания в диабетологическую практику.

Другая продукция DESG явилась результатом ответа диабетологов практическим врачам, которые жаловались на то, что у них слишком мало времени для обеспечения больных необходимой информацией. DESG взяла на себя инициативу выпуска специальных наборов с информацией для больных, рассчитанных на 5-минутную беседу. В первую серию информационных наборов включено 9 тем: предотвращение гипогликемии, уход за ногами, знакомство с инсулинотерапией и др. Вторая серия информационных наборов посвящена лечению диабета 2 типа и стратегии длительного наблюдения за больными.

Еще одно достижение DESG — создание серии плакатов, обеспечивающих наглядную и простую иллюстрацию порой сложных обучающих идей. Плакаты разработаны так, чтобы облегчить медицинским работникам подготовку в области медицинского обучения.

Таким образом, развитие и внедрение основных концепций обучения больных сахарным диабетом в практическое здравоохранение отвечает задачам по совершенствованию системы медицинской помощи и качества жизни данной категории больных.

1. Анциферов М.Б., Старостина Е.Г., Галстян Г.Р. и др.//Пробл.эндо-кринол. — 1994. — N8 3.-С. 19-22.

2. Анциферов М.Б., Суркова Е.В.,Майоров А.Ю.//Пробл.эндокринол.

3. Галстян Г.Р. Оценка эффективности программы лечения и обучения для больных инсулинзависимым сахарным диабетомгклиничес-кие,метаболические и медико-социальные аспекты. Дисс. . канд.мед.наук. М.,1993.

4. Старостина Е.Г.^Галстян Г.Р.,Дедов И.И.//Пробл.эндокринол. -1 994.- №1. — С.36-39.

5. Assal J.,Muhlhau$er I., Pernet A. et a/.// Diabetologia. — 1 985. -Vol.28. — P.602-613.

источник