Обучение больных сахарным диабетом в поликлиника

Ведущая цель обучения при СД — научить пациента управлять лечением своего заболевания. При этом ставятся задачи: создание мотивации к овладению пациентом методами управления СД, ин­формирование пациента о заболевании и способах предотвраще­ния его осложнений, обучение методам самоконтроля.

Основные формы обучения: индивидуальная (беседа с больным) и групповая (обучение пациентов в специальных школах для боль­ных СД в условиях стационара или амбулаторно). Последняя наи­более эффективна в отношении достижения поставленной цели. Обучение проводится по специальным структурирован­ным программам, дифференцированным в зависимости от типа СД, возраста больных (например, школа для детей, больных СД 1 типа и для их родителей), вида применяемого лечения (диетотерапия, пероральные сахароснижающие препараты или инсулинотерапия при СД 2 типа) и наличия осложнений.

Это учет больными СД, прошедшими обучение, субъективных ощущений, уровня гликемии, глюкозурии, других показателей, а также режима питания и физических нагрузок с целью принятия самостоятельных решений для предотвращения острых и хронических осложнений СД. Самоконтроль включает в себя:

1.Контроль и оценка сахара крови до еды и перед каждой инъ­екцией инсулина ежедневно при проведении интенсивной инсулинотерапии. Наиболее эф­фективно СК осуществляется с помощью глюкометра — пор­тативной тест-системы, предназначенной для экспресс-ана­лиза уровня гликемии.

2.Расчет дозы инсулина по количеству ХЕ принимаемой пищи, ежедневных энерготрат и уровню гликемии.

3.Контроль за массой тела (взвешивание 2-4 раза в месяц).

4.При уровне глюкемии более 13 ммоль/л исследование мочи на ацетон.

5.Ведение дневника больного СД.

6.Осмотр стоп и уход за ногами.

Проведение этих мероприятий по СК позволяет в конечном итоге улучшить здоровье пациентов, повысить качество их жизни и ог­раничить затраты на лечение. Следует отметить, что в настоя­щее время обучение пациентов должно выполнять роль базиса для их грамотного лечения.

Инсулинотерапия до настоящего времени остается единствен­ным эффективным средством лечения СД 1 типа.

Классификация препаратов инсулина

1. По длительности действия:

а) быстродействующие, короткого действия (ИКД): актрапид, хумулин регуляр и др., начало их действия на­ступает через 30-40 мин при подкожном введении, пик действия — через 1,5-3 ч, продолжительность действия -4-6 ч в зависимости от дозы;

б) инсулины средней продолжительности действия: монотард, про­тафан, хумулин (Л, НПХ), начало действия на­ступает через 1-2 ч, пик действия — через 4-10 ч, продол­жительность действия — 12-18 ч;

в) инсулины длительного действия (ИДД): ультратард, хуму­лин У, начало действия наступает через 4-6 ч, пик дейст­вия — через 10-18 ч, продолжительность действия — 20-26 ч;

г) комбинированные инсулины (смеси инсулинов короткого и средней продолжительности действия в различных со­отношениях): микстард НМ, хумулин М, фармакокинетика этих препаратов опре­деляется соотношением входящих в них компонентов.

Для удобства введения инсулина в настоящее время исполь­зуются инъекторы многоразового использования — шпри­цы-ручки (НовоПен — 1, 2, 3, ОптиПен). С помощью шприца-ручки больной может сделать себе инъекцию в любых условиях (на даче, в командировке, в гостях и т. п.) без особой подго­товки. Очень важным фактором является безболезненность инъекции за счет специальной заточки игл.

Инсулинотерапия проводится с заместительной целью, возмещая 2 вида секреции инсулина: базальную и стимулиро­ванную (пищевую, болюсную) инсулинемию. Первая представляет собой ту концентрацию инсулина в крови, которая обеспечивает гомеостаз глюкозы в интервалах между приемами пищи и во время сна. Скорость базальной секреции составляет 0,5-1 ед. в час (12-24 ед. в сутки). Второй вид секреции (пищевой инсулин) происходит в ответ на вса­сывание глюкозы пищи необходима для ее утилизации. Количество этого инсулина примерно соответствует объему принятых углево­дов (1-2 ед. на 1 ХЕ). При этом считается, что 1 ед. инсулина снижает уровень сахара крови приблизительно на 2,0 ммоль/л, На пищевой инсулин приходится примерно 50-70% суточной продукции инсулина, а на базальный 30-50%. Кроме того, необходимо помнить, что секреция инсулина под­вержена не только пищевым, но и суточным колебаниям. Так по­требность в инсулине резко повышается в ранние утренние часы (феномен утренней зари), а в дальнейшем снижается в течение дня.

Стартовая суточная доза инсулина может рассчитываться сле­дующим образом:

в 1-й год болезни потребность в инсулине составляет 0,3-0,5 ед./кг массы тела (иногда потребность может быть еще меньше за счет сохранившейся остаточной секреции базального инсулина);

при длительности СД более 1 года и хорошей компенсации -0,6-0,7 ед./кг;

у подростков в пубертатный период — 1-1,2 ед./кг;

при наличии декомпенсации СД, кетоацидозе доза составля­ет 0,8-1,2 ед./кг.

При этом базальная потребность обеспечивается двумя инъекциями ИСД (1/2 дозы базального инсу­лина утром и 1/2 — перед ночным сном) или одной инъекцией ИДД (всю дозу утром или на ночь). Доза этого инсулина обычно составля­ет 12-24 ед. в сутки. Пищевая (болюсная) секреция замещается инъ­екциями ИКД перед каждым из основных приемов пищи (обычно перед завтраком, обедом и ужином за 30-40 мин). Расчет дозы ведет­ся исходя из количества углеводов (ХЕ), которое предполагается принять во время предстоящего приема пищи (см. выше), а также уровня гликемии перед данным приемом пищи (определяется са­мим пациентом с помощью глюкометра).

Пример расчета дозы: больной СД 1 типа массой 65 кг и суточ­ной потребностью в углеводах 22 ХЕ. Ориентировочная общая доза инсулина составляет 46 ед. (0,7 ед./кг х 65 кг). Доза ИКД зависит от количества и качества ХЕ: в 8 ч (на 8 ХЕ) вводим 12 ед. актрапида, в 13 ч (7 ХЕ) — 8 ед. актрапида и в 17 ч (7 ХЕ) — 10 ед. актрапида. Доза ИКД за сутки составит 30 ед., а доза ИСД — 16 ед. (46 ед. — 30 ед.). В 8 ч вводим 8-10 ед. монотарда НМ и в 22 ч — 6-8 ед. монотарда НМ. В последующем дозы ИСД и ИКД можно увеличить или умень­шить (обычно одномоментно не более чем на 1-2 ед. в каждую из инъекций) в зависимости от энергозатрат, количества ХЕ и уровня гликемии.

Эффективность интенсивной инсулинотерапии оценивается по результатам самоконтроля.

источник

Сахарный диабет уже не считается редким заболеванием, но лишь немногие люди знают особенности его течения и понимают важность соблюдения врачебных рекомендаций.

Каждому человеку, которому впервые был поставлен такой диагноз, нужно в обязательном порядке пройти соответствующее обучение. Для этой цели существует специальная школа, в которой проводятся занятия для пациентов с сахарным диабетом.

Заболевание характеризуется недостатком инсулина и нарушением клеточного углеводного обмена. Результатом развития в организме такого патологического процесса становится рост гликемии, а также обнаружение в моче глюкозы. Течение диабета, его проявления и выбранная лечебная тактика обусловлены типом болезни.

• 1 типа – предусматривает выполнение инъекций инсулина в связи с отсутствием или недостаточностью его выработки организмом;
• 2 типа – характеризуется потерей чувствительности к инсулину и требует приема специальных препаратов;
• гестационный – выявляется только в период беременности.

Инсулинозависимая форма болезни вызвана поражением бета-клеток, ответственных за секрецию инсулина. Дефицит гормона препятствует усвоению глюкозы, что приводит к росту ее значений в крови. Такое состояние свойственно гипергликемии, когда избыток сахара не проникает в клетки, а остается в крови.

Факторы, способные спровоцировать развитие 1 типа:

• генетические причины;
• инфекции, вирусы, поразившие поджелудочную железу;
• понижение иммунитета.

Такая форма заболевание развивается очень стремительно и часто поражает людей молодого возраста. У них наблюдается снижение веса несмотря на повышенный аппетит и жажду. Постоянно присутствует ощущение усталости, раздражительность и усиленное отделение мочи в ночной период. В течение нескольких дней с момента начала проведения инсулинотерапии к пациенту вновь возвращается нормальный вес и улучшается самочувствие.

Инсулинонезависимый тип сопровождается схожей симптоматикой с 1 типом, но все же имеет некоторые особенности:

• болезнь возникает после 40 лет;
• уровень инсулина, содержащегося в крови, находится в пределах нормы или незначительно понижен;
• наблюдается повышение гликемии;
• патология определяется чаще всего случайно, когда человек проходит плановый осмотр или обращается с жалобой на другое заболевание.

Диабет у таких пациентов развивается медленно, поэтому они могут долго не знать об имеющейся в организме патологии.

Причины возникновения 2 типа:

Лечебная тактика в таком случае основывается на соблюдении диеты, снижении веса и восстановлении чувствительности к имеющемуся в организме инсулину. При отсутствии эффекта от перечисленных мероприятий человеку может быть рекомендован прием специальных препаратов, способствующих понижению глюкозы. В некоторых случаях требуется применение инсулинотерапии.

Появление диабета у беременных связано чаще всего с наличием генетической предрасположенности. Спровоцировать болезнь могут погрешности в питании, а также чрезмерная нагрузка на продуцирующий гормоны орган.

Пациентам с таким диагнозом не стоит отчаиваться и акцентировать внимание на вынужденных ограничениях, установленных заболеванием. Современные научные разработки в области медицины дают шанс всем диабетикам сделать свою жизнь полноценной. Важную роль в профилактике осложнений и сопутствующих болезни патологических состояний играет школа здоровья для диабетиков.

Успех в лечении заболевания зависит не только от правильно подобранного медикаментозного лечения, а от желания, стремления и дисциплины самого пациента вести по-прежнему активный образ жизни.

Течение диабета в большей степени зависит от настойчивости больного.

На базе многих медицинских учреждений, оздоровительных центров организованы специальные школы, в которых проводятся обучающие занятия для укрепления и поддержания здоровья диабетика. В них принимают участие не только эндокринологи, но и такие специалисты, как офтальмологи, терапевты, хирурги, диетологи.

Присутствие на занятиях помогает пациентам узнать больше о самой патологии, связанных с ней осложнениях, и научиться предотвращать нежелательные последствия.

Главная цель, которую преследуют специалисты школы, заключается не только в передаче знаний, но и в формировании мотивации у больных для взятия ответственности за лечение диабета, а также изменения своего поведения.

Зачастую у диабетика появляется страх перед этой патологией и отказ от преодоления каких-либо сложностей, возникающих в процессе терапии. Многие люди теряют интерес к происходящим событиям, разочаровываются в жизни, а лечение считают совершенно бессмысленным.

Посещение школы диабета помогает преодолеть возникшие трудности и научиться полноценно существовать с учетом установленных заболеванием рамок.

Основными темами, которые согласованы ВОЗ и охватываются в процессе учебы, являются:

1. Диабет, как образ жизни.
2. Самоконтроль, как мера профилактики осложнений.
3. Правила питания.
4. Диета, основанная на подсчете хлебных единиц.
5. Инсулинотерапия и виды применяемых гормонов.
6. Осложнения, возникшие на фоне диабета.
7. Физические нагрузки и правила коррекции доз препарата.
8. Гипертония, ИБС.

В школе в основном проводятся групповые занятия для больных, на которых обсуждаются теоретические аспекты лечения. Для лучшего понимания и усвоения материала проводятся в обязательном порядке практические тренинги, включающие игры и решение различных задач.

Благодаря применению интерактивного метода на обучении пациенты обмениваются между собой информацией, что способствует лучшему восприятию полученных знаний. Кроме того, такая обучающая тактика дает возможность вносить корректировки в программу занятий.

Видеооматериал о сахарном диабете 2 типа:

Специалисты школы на каждой встрече задают вопросы по предыдущей лекции, чтобы закрепить и повторить уже изученный материал. Важно, чтобы пациенты после обучения могли применять полученные знания на практике.

План занятий в школе диабета охватывает 3 важных блока:

1. Самоконтроль гликемии и установление индивидуального приемлемого уровня показателя.
2. Коррекция рациона и обучение правилам диетического питания.
3. Умение справляться со стрессовыми ситуациями и соблюдать меры профилактики всех осложнений.

Школа диабета – это ведущее звено в лечении этого заболевания и предотвращения нежелательных последствий.

На занятиях, проводимых в рамках школы диабета, пациентам рассказывают о важности самоконтроля гликемии, частоте выполнения его в течение дня.

Регулярное измерение сахара позволяет:

1. Разобраться какое значение гликемии является наиболее комфортным и оптимальным.
2. Подобрать меню с учетом реакции организма на прием определенных пищевых изделий.
3. Установить подходящее количество физических занятий, которые необходимы больным диабетом.
4. Уметь корректировать дозировку инсулина и сахароснижающих препаратов.
5. Научиться использовать глюкометры и верно вести дневник питания, в котором следует отражать результаты всех замеров и употребленные продукты. Это даст возможность проанализировать свое состояние, сделать правильные выводы и откорректировать при необходимости лечение.

В сутки следует измерять сахар не менее 4 раз, 3 из которых выполняются перед едой, а 1 – до сна. Пациент может самостоятельно проводить дополнительные замеры гликемии в случаях ухудшения самочувствия, занятия непривычным для себя видом деятельности, в момент стресса или других ситуациях.

Диета является главным критерием эффективного лечения болезни. Специалисты школы обучают пациентов не только подбирать продукты согласно правилам питания, но и дают рекомендации по установке режима приема пищи, сочетанию продуктов и учету калорийности.

1. Следует держать вес в пределах нормы. Избыток массы тела необходимо устранять посредством сбалансированного питания и физических нагрузок.
2. Предотвращать снижение веса при наличии склонности к худобе, что наиболее актуально для больных 1 типа.
3. Приемы пищи должны быть дробными и представлены небольшими порциями. Пациентам важно не допускать продолжительного по времени голодания во избежание гипогликемии, а также комы.
4. Рацион должен быть калорийным, чтобы восполнять энергетические затраты при недостатке содержания глюкозы в клетках.
5. Необходимо уметь считать ХЕ (хлебные единицы) во время каждого приема пищи. Это позволит вести правильный учет количества употребленных углеводов, что наиболее важно для инсулинозависимых пациентов при подборе дозировки гормона.

Роль медицинской сестры заключается в контроле соблюдения пациентами условий лечебного питания.

Видеоматериал о питании при диабете:

Многие люди привыкли устранять эмоциональную нагрузку с помощью приема спиртного, курения или употребления большого количества сладостей.

Люди, страдающие диабетом, не должны позволять себе такие вольности. Эти вредные привычки способны губительным образом сказаться на их здоровье. В процессе обучения опытные психологи оказывают поддержку пациентам, помогают им справиться со стрессом и вернуть стремление к жизни.

Таким образом, залогом счастливой жизни для людей с таким диагнозом является высокий уровень их организованности, а также желание и стремление научиться контролировать свою болезнь.

источник

Сахарный диабет является распространенным заболеванием.

Когда при обследовании человеку ставят диагноз, то важно получить исчерпывающую информацию об этом недуге.

С этой целью функционирует специальная школа сахарного диабета.

В Москве находится школа диабета на Пречистенка. Она действует на базе эндокринологического диспансера.

Письма от наших читателей

Диабетом моя бабушка болеет давно (2 тип), но в последнее время пошли осложнения на ноги и внутренние органы.

Случайно нашла статью в интернете, которая в прямом смысле спасла жизнь. Меня там бесплатно проконсультировали по телефону и ответили на все вопросы, рассказали как лечить диабет.

Через 2 недели после прохождения курса лечения у бабули даже настроение поменялось. Сказала, что ноги уже не болят и язвы не прогрессируют, на следующей неделе пойдем на прием к врачу. Скидываю ссылку на статью

Эффективность терапии зависит не только от грамотного лечения, но и от действий самого пациента. В учреждениях медицинского и оздоровительного назначения действуют школы диабета, где проводят лекции, тематика которых нацелена помочь укрепить и поддержать состояние здоровья диабетиков.

Обучение в школе диабета проводят разные специалисты:

Цель школы сахарного диабета: максимально проинформировать пациента о болезни, научить предотвращать негативные последствия со здоровьем.

В школе для диабетиков проводятся групповые занятия. Также практические тренинги, моделирование и решение задач, игры позволяют разнообразить подачу информации и помочь хорошо ее запомнить.

В программу занятий школы диабета включается опрос по предыдущей теме для закрепления и повторения пройденной темы. Так осуществляется контроль знаний.

Школа здоровья для госпитализованых больных сахарным диабетом продолжительностью 5 либо 7 дней. Для других пациентов план занятий в школе диабета составляется с учетом занятости. Программа проводится два раза на неделю на протяжении месяца. Ее посещают люди разного возраста. Иногда в некоторых учреждения действуют занятия в онлайн режиме. На сайте школа диабетару можно найти подробную информацию о заболевании.

В школе для больных сахарным диабетом инструкторы разделяют пациентов на разные группы. Так действует обучающая программа:

Инновация в лечении диабета — просто каждый день пейте.

Школа сахарного диабета для детей проводит обучающий курс для детей и родителей, так как они не могут в полной мере воспринимать информацию. Они посещают отдельную группу в школе диабета 1 типа.

В школе диабета 1 типа для детей предоставляется информация о сложностях протекании болезни в юном возрасте. Расписание подстраивают в школе под график работы родителей.

При необходимости можно посещать школу диабета столько раз, сколько необходимо, чтобы овладеть знаниями и навыками.

При сахарном диабете организм в недостаточном количестве вырабатывает инсулин. Происходит нарушение обмена веществ. В ходе патологического процесса развивается гликемия, появляется сахар в крови.

• 1 тип, при котором пациент делает уколы инсулина;
• 2 тип выражается нечувствительностью к инсулину, потому важно принимать другие препараты;
• гестационный появляется вовремя беременности.

Нехватка гормона блокирует усвоение глюкозы, в результате чего ее количество повышается в крови. Такое состояние присуще для заболевания 1 типа.

• наследственность;
• снижения иммунитета;
• инфекционное, вирусное поражение поджелудочной железы.

Диабет 1 типа быстро развивается и встречается больше у людей молодого возраста, нежели в зрелом. При этом пациенты страдают повышенным аппетитом, их мучает регулярная жажда, снижается вес.

Симптомами болезни является:

Читателям нашего сайта предоставляем скидку!

Для заболевания 2 типа характерны симптомы:

• появление болезни после 40 лет;
• инсулин в немного понижен либо в норме;
• повышение гликемии;
• болезнь обнаруживается случайно либо при наличии жалоб на другую болезнь.

На развитие диабета у беременных женщин влияет генетический фактор, неправильное питание либо большая нагрузка на поджелудочную железу.

Для диабетиков диагноз вызывает страх перед последствиями болезни, также нелегко перестроить свое поведение. И многие люди просто опускают руки перед сложившейся ситуацией со здоровьем. Для них жизнь становится бессмысленной. Цель школы здоровья сахарного диабета состоит в формировании правильной мотивации. Ведь ответственность за здоровьем во многом зависит от диабетика.

На занятиях школы диабета уделяется внимание таким темам:

• новый образ жизни в рамках диабета;
• самоконтроль, как профилактика;
• корректировка питания;
• правила подсчета хлебных единиц;
• применение инсулина и разновидности гормонов;
• осложнения, которые вызывают диабет;
• физические нагрузки и правила изменения дозы препарата;
• высокое давление.

Чтобы пройти бесплатно обучение в школе диабета в Москве, необходимо иметь направление от врача.

В план занятий школы сахарного диабета входит обучение пациентов контролировать гликемию. Для этого в течение суток проверяют сахар более 4 раз. Причем 3 раза делают это перед приемом пищи, 1 раз перед сном. В зависимости от ситуаций, пациент может самостоятельно дополнительно контролировать уровень глюкозы. Делать это можно использовав глюкометр.

В школе здоровья для пациентов с сахарным диабетом научат, как правильно вести записи, где отражаются итоги замеров и употребленных продуктов. Такой метод дает возможность внести поправки в терапии.

Специалисты в школе здоровья для пациентов, страдающим сахарным диабетом,помогают подобрать необходимые продукты питания с учетом калорийности. Во время обучения знакомятся со списком запрещенных и дозволенных продуктов питания. Пациентов информируют о блюдах способствующих нормализации работы ЖКТ, сердечно–-сосудистой проблемы.

При этом учитываются определенные правила питания:

• Нормализация веса. Избыточный вес сжигается при помощи занятий спортом, сбалансированного питания.
• Для пациентов с диабетом 1 типа школа в Москве бесплатно помогает предотвратить уменьшение веса.
• Употребление пищи — частыми и маленькими дозами. Короткий разрыв времени между приемами пищи предотвращает приступ гипогликемии либо комы.
• Калорийная пища компенсирует нехватку глюкозы.
• Умение посчитать хлебные единицы.

Соблюдение таких простых правил поможет поддерживать уровень глюкозы в крови на оптимальном уровне, что позволит избежать появление осложнений со здоровьем.

Физические упражнения содействуют снижению уровня сахара в крови, приводят к усилению действия инсулина, тем самым уменьшают дозу гормона. На лекциях школы диабета пациентов знакомят с комплексом упражнений, которые содействуют здоровью.

Чтобы снять эмоциональную нагрузку большинство людей делают это, используя алкогольные напитки, курение, употребление сладостей в не органичном количестве.

Для пациентов с сахарным диабетом такой метод не допустим, и школа здоровья обучает, как правильно снимать стресс. Пагубные привычки ухудшают самочувствие. Больные получают практическую помощь, советы о том, как поддерживать эмоциональное состояние.

В школе сахарного диабета большое внимание уделяется профилактике осложнений. Пациенты учатся, как правильно следить за личной гигиеной и чистотой жилья. Они получают информацию о лекарственных препаратах, прием которых позволяет не допустить либо замедлить ухудшение работы других органов.

В школе диабета пациенты проходят бесплатную диагностику вовремя обучения.

В обследование входит клинический и биохимический анализ крови, ЭКГ, проводится суточный мониторинг АД. Кроме того, можно проконсультироваться со специалистами разных направлений, которые ведут занятия.

Обучающие лекции для диабетиков приносят огромную пользу. Они помогают поддерживать качество жизни на максимальном уровне.

Диабет всегда приводит к фатальным осложнениям. Зашкаливающий сахар в крови крайне опасен.

Аронова С.М. дала пояснения по поводу лечения сахарного диабета. Читать полностью

источник

Сахарный диабет — хроническое пожизненное заболевание. Чтобы сохранить трудоспособность и предотвратить развитие инвалидизирующих осложнений, эти больные нуждаются в активной и систематической диспансеризации. Следует стремиться как к максимальному увеличению продолжительности жизни каждого больного сахарным диабетом (СД), так и к обеспечению хронически больного человека возможностью активно жить и трудиться.

Диспансеризации подлежат больные СД всех степеней тяжести, и лица с факторами риска. Это может предотвратить хотя бы в части случаев развитие манифестных форм заболевания или переход к более тяжелым его формам.

Работу эндокринологического кабинета городских и районных поликлиник обеспечивают врач-эндокринолог и медицинская сестра; во многих районных центрах и городских районах специально выделены и подготовлены к решению этих задач врачи-терапевты. В функции врача эндокринологического кабинета входит: прием первичных и диспансерных больных, проведение всех мероприятий по диспансеризации больных; осуществление госпитализации их при наличии экстренных показаний и в плановом порядке.

С целью выявления и лечения осложнений сахарного диабета, возможных сопутствующих заболеваний врач эндокринологического кабинета работает в тесном содружестве со специалистами смежных профессий (окулистом, невропатологом, гинекологом, стоматологом, хирургом), работающими в том же или в других учреждениях (специализированные диспансеры и больницы).

На больного с впервые выявленным сахарным диабетом оформляют амбулаторную карту (форма №30), которую хранят в кабинете.

Основные задачи диспансеризации больных сахарным диабетом:

1. Помощь при создании больному режима дня, включающего все лечебные мероприятия и максимально соответствующего привычному укладу жизни семьи.
2. Помощь в профессиональной ориентации, рекомендации по трудоустройству пациентов и, по показаниям, — проведение трудовой экспертизы, то есть оформление необходимой документации и направление больного на МСЭК.
3. Предупреждение острых неотложных состояний.
4. Профилактика и лечение сосудистых осложнений сахарного диабета -позднего диабетического синдрома.

Решение этих задач во многом определяет:

1) систематическое обеспечение в поликлинике больных сахарным диабетом всеми необходимыми терапевтическими средствами (таблетированные сахарснижающие средства, достаточный набор различных видов инсулина);
2) адекватный контроль за течением болезни (контроль за состоянием компенсации обменных процессов) и своевременное выявление возможных осложнений сахарного диабета (специальные методы обследования и консультации специалистов);
3) разработка индивидуальных рекомендаций по выполнению больными дозированной физической нагрузки;
4) своевременное стационарное лечение при неотложных ситуациях, при декомпенсации болезни, выявлении осложнений сахарного диабета;
5) обучение больных методам контроля за течением болезни и самостоятельной коррекции лечения.

Частота амбулаторного обследования больных зависит от типа сахарного диабета, степени тяжести и особенностей течения заболевания.

Периодичность плановой госпитализации больных также обусловлена этими параметрами.

Основные показания для экстренной госпитализации больных сахарным диабетом (нередко это касается больных с впервые выявленным сахарным диабетом):

1. Диабетическая кома, прекоматозное состояние (отделение интенсивной терапии и реанимации, при отсутствии последнего — эндокринологический или терапевтический стационар многопрофильной больницы с обеспечением круглосуточного лабораторного контроля за основными биохимическими показателями).
2. Выраженная декомпенсация сахарного диабета с явлениями кетоза или кетоацидоза или без них (эндокринологический стационар).
3. Декомпенсация сахарного диабета, необходимость назначения и/или коррекции инсулинотерапии (эндокринологический стационар).
4. Сахарный диабет в любом состоянии компенсации при явлениях аллергии к различным сахарснижающим средствам, наличие поливалентной лекарственной аллергии в анамнезе (эндокринологический стационар).
5. Различная степень декомпенсации сахарного диабета при наличии другого заболевания (острая пневмония, обострение хронического холецистита, панкреатита и т.д.), возможно, спровоцировавшего манифестацию сахарного диабета, когда клиника его превалирует, и это заболевание становится основным (терапевтический или другой по профилю стационар).
6. Различная степень декомпенсации сахарного диабета при наличии выраженных проявлений ангиопатий: кровоизлияние в сетчатку или стекловидное тело, трофическая язва или гангрена стопы, другие проявления (госпитализация в соответствующий стационар).

Госпитализация больных с впервые выявленным сахарным диабетом, преимущественно 2-го типа, необязательна при удовлетворительном общем состоянии пациента, отсутствии явлений кетоза, относительно невысоких уровнях гликемии (11-12 ммоль/л натощак и в течение дня) и глюкозурии, отсутствии выраженных сопутствующих заболеваний и проявлений различных диабетических ангиопатий, возможности достижения компенсации сахарного диабета без инсулинотерапии назначением физиологической диеты или диетотерапии в сочетании с таблетированными сахарснижающими препаратами (ТСП).

Подбор сахарснижающей терапии в амбулаторных условиях имеет преимущества перед лечением в стационаре, так как позволяет назначать сахарснижающие средства с учетом режима, обычного для больного, который будет сопутствовать ему повседневно. Амбулаторное лечение таких больных возможно при условии достаточного лабораторного контроля, с использованием самоконтроля и обследования больных у других специалистов для оценки состояния сосудов различной локализации.

Для госпитализации больных с манифестным сахарным диабетом, по поводу которого они уже получали лечение, помимо предусмотренной планом диспансеризации, служат основанием следующие ситуации:

1. Развитие диабетической или гипогликемической комы, прекоматозного состояния (в отделение реанимации или эндокринологический стационар).
2. Декомпенсация сахарного диабета, явления кетоацидоза, когда появляется необходимость коррекции инсулинотерапии, вида и дозы таблетированных сахарснижающих препаратов при развитии, возможно, вторичной резистентности к ТСП.

У больных сахарным диабетом, особенно 2-го типа средней степени тяжести, с кетозом без признаков кетоацидоза (удовлетворительное общее состояние, сравнительно невысокие уровни гликемии и суточной глюкозурии, реакция суточной мочи на ацетон от следов до слабоположительной) можно начать мероприятия по его ликвидации амбулаторно.

Они сводятся к устранению причины, вызвавшей кетоз (восстановить нарушенный режим диеты и приема сахарснижающих средств, отменить бигуаниды и начать лечение интеркуррентного заболевания), рекомендациям временно ограничить количество жиров в диете, расширить употребление фруктов и натуральных соков, добавить ощелачивающие средства (щелочное питье, очистительные содовые клизмы). Больным, получающим лечение инсулином, можно добавить дополнительную инъекцию инсулина короткого действия в дозе от 6 до 12 ЕД в необходимое время (днем, вечером) на 2-3 дня. Зачастую эти мероприятия позволяют ликвидировать кетоз в течение 1-2 дней амбулаторно.

3. Прогрессирование диабетических ангиопатий различной локализации и полинейропатий (стационар соответствующего профиля — офтальмологический, нефрологический, хирургический, с консультацией эндокринолога; эндокринологический вне зависимости от состояния обменных процессов). Больные с выраженными диабетическими ангиопатиями, и особенно ретинопатией стадии, нефропатией с явлениями хронической почечной недостаточности стадии, должны лечиться в стационарах 3-4 раза в год и чаще, по показаниям. При наличии декомпенсации сахарного диабета целесообразно корригировать дозу сахарснижающих препаратов в эндокринологическом стационаре, остальные же курсы можно проводить в специализированных отделениях.

4. Сахарный диабет в любом состоянии компенсации и необходимость хирургического вмешательства (даже при небольшом объеме операции; хирургический стационар).
5. Сахарный диабет в любом состоянии компенсации и развитие или обострение интеркуррентного заболевания (пневмония, острый панкреатит, холецистит, мочекаменная болезнь и другие; стационар соответствующего профиля).
6. Сахарный диабет и беременность (эндокринологическое и акушерское отделения; сроки и показания сформулированы в соответствующих методических рекомендациях).

В стационаре отрабатываются тактика диетотерапии, дозы инсулина, обосновывается необходимость и осуществляется подбор комплекса физических упражнений, даются рекомендации по лечению и контролю за течением болезни, однако большую часть жизни больной сахарным диабетом проводит в домашних условиях и находится под наблюдением врача поликлиники. Сахарный диабет требует от больных и членов семьи многих усилий, ограничений, заставляет отказаться от привычного образа жизни или видоизменить его. У членов семьи в связи с этим появляется много новых забот.

Помочь семье научиться «жить с диабетом» — очень важный раздел работы врача поликлиники. Непременным условием успешной терапии являются контакт и возможность телефонной связи с семьей больного. Знание особенностей питания, образа жизни и психологического климата в семье помогут врачу максимально приблизить к условиям жизни семьи свои рекомендации, то есть сделать их более удобными для выполнения. В то же время телефонная связь позволит больному, членам семьи в срочных ситуациях согласовать свои действия с врачом и тем самым предотвратить развитие декомпенсации болезни или смягчить ее проявления.

СД является хроническим пожизненным заболеванием, при котором практически ежедневно могут возникать ситуации, требующие внесения коррективов в лечение. Однако оказать ежедневную профессиональную медицинскую помощь больным сахарным диабетом невозможно, поэтому возникает необходимость обучения больных методам контроля за заболеванием, а также привлечения их к активному и компетентному участию в терапевтическом процессе.

В настоящее время обучение больных стало частью лечения СД любого типа; терапевтическое обучение пациентов оформлено как самостоятельное направление в медицине. При самых разных заболеваниях существуют школы по обучению больных, однако СД является в этом ряду бесспорным лидером и моделью для разработки и оценки методов обучения. Первые результаты, демонстрирующие эффективность обучения при сахарном диабете, появились в начале 1970-х годов.

За 1980-1990 гг. было создано множество обучающих программ для разных категорий больных СД и проведена оценка их эффективности. Доказано, что внедрение в лечебную практику обучения больных СД и методов самоконтроля приводит к снижению частоты декомпенсации заболевания, кетоацидотической и гипогликемической комы примерно на 80%, ампутации нижних конечностей примерно на 75%.

Целью процесса обучения является не простое восполнение недостатка знаний у больных сахарным диабетом, а создание мотивации к такому изменению своего поведения и отношения к заболеванию, которое позволит пациенту самостоятельно корригировать лечение при различных жизненных ситуациях, поддерживая уровень глюкозы на цифрах, соответствующих компенсации обменных процессов. В ходе обучения необходимо стремиться к формированию таких психологических установок, которые возлагают на самого пациента значительную долю ответственности за свое здоровье. Сам больной в первую очередь заинтересован в благополучном течении заболевания.

Представляется наиболее важным формирование подобной мотивации у больных в дебюте заболевания, когда при сахарном диабете 1-го типа (СД-1) еще отсутствуют сосудистые осложнения, а при сахарном диабете 2-го типа (СД-2) они еще не выражены. При проведении повторных циклов обучения в последующие годы выработанные установки у больных СД закрепляются.

Методологической основой обучения больных СД являются специально разработанные программы, которые называют структурированными. Это программы, разделенные на учебные единицы, а внутри их — на «учебные шаги», где четко регламентированы объем и последовательность изложения, поставлена учебная цель для каждого «шага». Они содержат необходимый набор наглядных материалов и педагогических приемов, направленных на усвоение, повторение, закрепление знаний и навыков.

Программы обучения строго дифференцированы в зависимости от категорий больных:

1) для больных СД-1;
2) для больных СД-2, получающих дието- или пероральную сахарснижающую терапию;
3) для больных СД-2, получающих исулинотерапию;
4) для детей с сахарным диабетом и их родителей;
5) для больных СД с артериальной гипертензией;
6) для беременных с СД.

Каждая из отмеченных программ имеет свои особенности и принципиальные отличия, поэтому нерационально и даже недопустимо проводить совместное (например, больных СД-1 и сахарным диабетом 2-го типа) обучение пациентов.

• групповая (группы не более 7-10 человек);
• индивидуальная.

Последняя чаще применяется при обучении детей, а также при впервые выявленном сахарном диабете у взрослых, при СД у беременных, у лиц, утративших зрение. Обучение больных СД может осуществляться как в стационарных (5-7 дней), так и в амбулаторных (дневной стационар) условиях. При обучении больных сахарным диабетом 1-го типа предпочтение следует отдавать стационарной модели, а при обучении больных СД-2 — амбулаторной. Для реализации полученных в ходе обучения знаний пациенты должны быть обеспечены средствами самоконтроля. Только при таком условии становится возможным привлечь больного к активному участию в лечении своего заболевания и достичь оптимальных результатов.

Используя современные методы экспресс-анализа глюкозы крови, мочи, ацетона мочи больные самостоятельно могут оценить важнейшие показатели обмена веществ с точностью, близкой к лабораторной. Поскольку эти показатели определяются в повседневных, привычных для больного условиях, они имеют большую ценность для коррекции терапии, чем гликемические и глюкозурические профили, исследованные в стационаре.

Целью самоконтроля является достижение стойкой компенсации обменных процессов, профилактика поздних сосудистых осложнений и создание достаточно высокого уровня качества жизни больных сахарным диабетом.

Стойкая компенсация сахарного диабета достигается при реализации следующих методов достижения этой цели:

1) наличие научно обоснованных критериев метаболического контроля — целевые значения гликемии, уровня липопротеидов и т.д. (Национальные стандарты по лечению сахарного диабета);
2) высокий профессиональный уровень врачей, оказывающих помощь больным сахарным диабетом (эндокринологи, диабетологи, сосудистые хирурги, подиаторы, окулисты) и достаточная обеспеченность кадрами во всех регионах, т.е. доступность высококвалифицированной помощи больным;
3) обеспечение больных высококачественными генноинженерными видами инсулинов, современными пероральными сахарснижающими средствами (зависит от выделения средств по федеральной программе «Сахарный диабет»);
4) создание системы обучения больных сахарным диабетом самоконтролю своего заболевания (система школ для больных сахарным диабетом);
5) обеспечение средствами самоконтроля для определения различных клинических и биохимических параметров в домашних условиях.

В настоящее время на основании международных исследований разработаны национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом и критерии компенсации обменных процессов. Все специалисты обучены и проводят лечение согласно данным критериям. Пациенты знакомятся с целевыми значениями гликемии, глюкозурии, артериального давления проходя неоднократно за период заболевания обучение в школах: «Диабет — образ жизни».

Одним из важнейших итогов обучения в школах для больных диабетом является создание мотивации пациентов на участие в лечении своего заболевания путём самоконтроля за важнейшими параметрами, прежде всего, углеводного обмена.

Глюкоза крови должна определятся для плановой оценки качества компенсации натощак, в постпрандиальный период (после еды) и перед ночным перерывом. Таким образом, гликемичекий профиль должен состоять из 6 определений гликемии в течение суток: утром после сна (но до завтрака), перед обедом, перед ужином и перед сном. Постпрандиальная гликемия определятся через 2 часа после завтрака, обеда и ужина. Значения гликемии должны соответствовать критериям компенсации, рекомендуемым национальными стандартами.

Внеплановое определение глюкозы пациентом должно осуществляется в случаях появления клинических признаков гипогликемии, лихорадки, обострения хронического или возникновения острого заболевания, а также при погрешности в диете, приёме алкоголя.

Следует помнить врачу и объяснять пациентам, что повышение уровня глюкозы в крови не соответствует субъективным критериям хорошего самочувствия пациента.

Больные СД-1 и СД-2, получающие интенсифицированную инсулинотерапию, должны измерять глюкозу крови ежедневно неоднократно, как до еды, так и после, с целью оценки достаточности введенной дозы инсулина, а при необходимости, ее коррекции.

Для больных сахарным диабетом 2-го типа (даже не получающих инсулина) рекомендуется следующая программа самоконтроля:

• хорошо компенсированные больные проводят самоконтроль над гликемией 2-3 раза в неделю (натощак, перед основными приемами пищи и на ночь) — в разные дни или те же точки в течение одного дня 1 раз в неделю;
• плохо компенсированные больные контролируют гликемию натощак, после еды, перед основными приемами пищи и на ночь ежедневно.

Технические средства для измерения уровня глюкозы крови: в настоящее время используются глюкометры — портативные приборы с расходными тест-полосками. Современные глюкометры определяют глюкозу в цельной крови и в плазме крови. Следует помнить, что показатели в плазме несколько выше таковых в цельной крови; существуют таблицы соответствия. Глюкометры по механизму действия подразделяются на фотокалориметрические, показания которых зависят от толщины капли крови на тест-полоске, и электрохимические, лишённые этого недостатка. Большинство глюкометров современного поколения — электрохимические.

Часть пациентов пользуется для ориентировочной оценки гликемии визуальными тест-полосками, которые при нанесении на них капли крови после выдерживания времени экспозиции меняют свою окраску. Сравнив цвет тест-полоски со шкалой эталонов можно оценить интервал значения гликемии, в который в настоящий момент попадает полученный анализ. Этот метод менее точен, но по-прежнему используется, т.к. дешевле (больные сахарным диабетом не обеспечиваются бесплатно средствами самоконтроля) и позволяет получить приблизительную информацию об уровне гликемии.

Глюкоза крови, определяемая глюкометром, свидетельствует о гликемии в данный момент, данный день. Для ретроспективной оценки качества компенсации используется определение гликированного гемоглобина.

Проведение исследования глюкозы в моче предполагает, что при достижении целевых значений компенсации углеводного обмена (которые в настоящее время заведомо ниже почечного порога) имеет место аглюкозурия.

Если у пациента имеет место аглюкозурия, то при отсутствии глюкометра или визуальных тест-полосок для определения гликемии, глюкозу мочи следует определять 2 раза в неделю. Если уровень глюкозы мочи повышен до 1%, измерения должны быть ежедневными, если более — несколько раз в день. При этом обученный пациент анализирует причины глюкозурии и пытается устранить её; чаще всего, это достигается коррекцией диеты и/или инсулинотерапии. Сочетание глюкозурии более 1% и плохого самочувствия служит основанием для безотлагательного обращения к врачу.

Кетоновые тела в моче следует определять при клинических симптомах декомпенсации углеводного обмена (полидипсия, полиурия, сухость слизистых оболочек и т.д.) и появлении тошноты, рвоты — клинических признаках кетоза. При положительном результате обязательна врачебная помощь. Кетоновые тела в моче следует определять при длительно существующей гипергликемии (12-14 ммоль/л или глюкозурии 3%), при впервые выявленном сахарном диабете (первом обращении к врачу), в случаях появления клинических признаков обострения хронического или возникновения острого заболевания, лихорадки, а также погрешности в диете (употребление жирной пищи), приёме алкоголя.

1) кетонурия у больного сахарным диабетом в некоторых случаях может наблюдаться и при незначительном повышении сахара в крови;
2) наличие кетонурии может быть при заболеваниях печени, длительном голодании и у пациентов, не страдающих сахарным диабетом.

Наиболее часто определяемыми в амбулаторных условиях параметрами самоконтроля являются показатели углеводного обмена: гликемия натощак и после еды, глюкоза в моче и кетонурия.

Показателями же компенсации обменных процессов в настоящее время являются также уровень артериального давления, индекс массы тела. Больных следует ориентировать на контроль в домашних условиях артериального давления ежедневно, 1-2 раза в день (с учетом индивидуальных суточных пиков подъёма АД) и сравнения АД с целевыми значениями, и контроль (измерение) массы тела.

Все полученные в ходе самоконтроля сведения, информацию о количестве и качестве съеденной в день измерения гликемического профиля пищи, уровень АД и гипотензивная терапия в это время, физическая нагрузка должны фиксироваться пациентом в дневнике самоконтроля. Дневник самоконтроля служит основанием для самостоятельной коррекции больным своего лечения и его последующего обсуждения с врачом.

Длительное хроническое течение сахарного диабета накладывает существенный отпечаток на социальные проблемы больного, прежде всего на трудоустройство. Районный эндокринолог играет большую роль в определении профессиональной ориентации больного, особенно молодого, выбирающего себе специальность. При этом существенное значение имеют форма заболевания, наличие и выраженность диабетических ангиопатий, других осложнений и сопутствующих заболеваний. Существуют общие положения для любых форм сахарного диабета.

Практически всем больным противопоказан тяжелый труд, связанный с эмоциональным и физическим перенапряжением. Больным сахарным диабетом противопоказана работа в горячих цехах, в условиях сильного холода, а также резко изменяющейся температуры, работа, сопряженная с химическими или механическими, раздражающими воздействиями на кожу и слизистые оболочки. Для больных сахарным диабетом непригодны профессии, связанные с повышенным риском для жизни или необходимостью постоянно соблюдать собственную безопасность (пилот, пограничник, кровельщик, кочегар, электрик, альпинист, монтажник-высотник).

Больные, получающие инсулин, не могут быть водителями общественного или тяжелого грузового транспорта, выполнять работу у движущихся, режущих механизмов, на высоте. Права на вождение частных автомобилей больным со стойко компенсированным стабильным диабетом без склонности к гипогликемиям могут быть предоставлены в индивидуальном порядке при условии достаточного понимания больным важности лечения своего заболевания (ВОЗ, 1981). Помимо этих ограничений, лицам, нуждающимся в инсулинотерапии, противопоказаны профессии, связанные с ненормированным рабочим днем, командировками.

Молодым больным не следует выбирать профессии, мешающие строго соблюдать диету (повар, кондитер). Оптимальной профессией является такая, которая позволяет обеспечить регулярное чередование труда и отдыха и не связана с перепадами в затрате физических и умственных сил. Особенно осторожно и индивидуально следует оценивать возможности изменения профессии у лиц, заболевших в зрелом возрасте, с уже сформировавшимся профессиональным положением. В этих случаях, прежде всего, необходимо учитывать состояние здоровья больного и условия, позволяющие ему сохранять многие годы удовлетворительную компенсацию диабета.

При решении вопроса о трудоспособности учитывают форму диабета, наличие диабетических ангио- и полинейропатий, сопутствующих заболеваний. Легкая форма сахарного диабета обычно не является причиной стойкой утраты трудоспособности. Больной может быть занят умственным, а также физическим трудом, не связанным с большим напряжением. Некоторые ограничения в трудовой деятельности в виде установления нормированного рабочего дня, исключения ночных смен, временный перевод на другую работу могут быть осуществлены консультативно-экспертной комиссией.

У больных сахарным диабетом средней тяжести, в особенности с присоединением ангиопатий, трудоспособность нередко снижена. Поэтому им следует рекомендовать работу с умеренным физическим и эмоциональным напряжением, без ночных смен, командировок, дополнительных нагрузок. Ограничения распространяются на все виды работ, требующих постоянного напряжения внимания, особенно у больных, получающих инсулин (возможность развития гипогликемии). Необходимо обеспечить возможность инъекций инсулина и соблюдения диетического режима в производственных условиях.

При переводе на работу более низкой квалификации или при значительном сокращении объема производственной деятельности больным определяют инвалидность III группы. Трудоспособность у лиц умственного и легкого физического труда сохранена, необходимые ограничения могут быть осуществлены по решению консультативно-экспертной комиссии лечебно-профилактического учреждения.

Таблица 14. Клинико-экспертная классификация состояния трудоспособности при СД-1

При декомпенсации диабета больному выдают лист нетрудоспособности. Такие состояния, часто возникающие, плохо поддающиеся лечению, могут вызвать стойкую потерю трудоспособности больных и необходимость установления инвалидности II группы. Значительное ограничение трудоспособности, свойственное больным тяжелой формой сахарного диабета, обусловлено не только нарушением всех видов обмена, но и присоединением и быстрым прогрессированием ангио- и полинейропатии, а также сопутствующих заболеваний.

Таблица 15. Клинико-экспертная классификация состояния трудоспособности при СД-2

Быстрое прогрессирование нефропатии, ретинопатии, атеросклероза может привести к потере зрения, развитию выраженной почечной недостаточности, инфаркта, инсульта, гангрены, то есть к стойкой утрате трудоспособности и к переводу на инвалидность II или I группы решением медико-социальной экспертной комиссии.

Оценку степени утраты трудоспособности у больных с нарушением зрения вследствие диабетической ретинопатии или диабетической катаракты проводят после консультации окулиста-эксперта в специальной медико-социальной экспертной комиссии по заболеваниям органа зрения. В настоящее время в связи с принятием на правительственном уровне федеральной программы «Сахарный диабет» (1996-2005 гг.) создана специальная диабетологическая служба. Основной обязанностью врача-диабетолога районной поликлиники и является лечение больных сахарным диабетом и диспансерное наблюдение над ними.

источник