Обучение пациента самоуходу при сахарном диабете

В течение уже 30 лет, может быть, и более, лечение сахарного диабета (СД) невозможно без контроля или, правильнее сказать, самоконтроля глюкозы крови. СД – достаточно изученное заболевание. Изучены клетки, секретирующие инсулин, рецепторы, воспринимающие инсулин, метаболические процессы, опосредованные инсулином, и многое другое. Но и в настоящее время, а это XXI век, СД остается малоизученным хроническим заболеванием [3]. Вот такой парадокс. Связь уровня гликемии с осложнениями, развивающимися у больных СД, была доказана исследованиями DCCT и UKPDS [1, 2]. Эти многолетние исследования предоставили клиницистам огромный материал по важности контроля глюкозы крови и развитии осложнений.

Поддержание уровня глюкозы крови, близкое к нормальным значениям, препятствует развитию осложнений СД. Пациент с СД обязательно должен изучить свое заболевание, т. к. его участие в лечебном процессе необходимо. И ни одно другое хроническое заболевание не нуждается в участии больного так, как СД. Неслучайно отношение к СД, результаты лечения, подходы к терапии, терапевтические алгоритмы изменились после обязательного введения в лечебный процесс школы для больных СД. Участие пациентов подразумевает не только механический контроль уровня глюкозы крови с помощью глюкометра, но и осмысление этого уровня, умение связать уровень глюкозы с ситуацией и самостоятельно повлиять на него. А самое главное участие пациента – это понимание связи гликемии с определенным образом жизни, питанием, массой тела и другими факторами, определяющими развитие и течение СД.

По словам специалиста Эндокринологического научного центра РАМН д.м.н. Е.В. Сурковой, «оказание профессиональной медицинской помощи больным сахарным диабетом на повседневной основе и с учетом всех индивидуальных обстоятельств жизни конкретного пациента не представляется возможным. В связи с этим возникает необходимость обучения больных методам контроля за заболеванием, а также привлечения их к активному и компетентному участию в терапевтическом процессе, фактически к самостоятельному его осуществлению». По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), «при сахарном диабете ответственность за состояние здоровья ложится на самого пациента, опирающегося на поддержку медицинских работников и общества в целом – каждый пациент с диабетом является врачом самому себе».

В настоящее время обучение пациентов стало неотъемлемой частью помощи больным СД в большинстве стран, и, конечно, в крупных российских городах «школы диабета» уже имеют собственную историю и, главное, опыт, который помогает отойти от формального отношения к процессу обучения. Хотя отдельные выдающиеся диабетологи использовали обучение уже в 1920-х гг., потребовалось более 50 лет, чтобы практика обучения больных приняла характер интегрирующей части терапии диабета и получила повсеместное распространение.

Требовался принципиально новый подход, который позволил бы эффективно осуществлять управление этим сложным хроническим заболеванием путем вовлечения самого больного в активное участие в лечебном процессе.

По словам Е.В. Сурковой, высокая эффективность привлечения больных СД к активному участию в лечебном процессе стала очевидна в последние 2–3 десятилетия, что привело к оформлению самостоятельного направления в медицине – терапевтического обучения пациентов. Диабетическое обучение – активный процесс, направленный на поддержание навыков самоконтроля и обеспечивающий возможность принимать решения об улучшении ведения диабета в соответствии с меняющимися обстоятельствами повседневной жизни.

Для того чтобы управление диабетом было эффективным, людям с диабетом необходимо приобретать знания, приобретать навыки, уметь предупреждать гипергликемию и уметь самостоятельно снизить уровень глюкозы при повышении. Чтобы успешно управлять собственным уровнем сахара крови, человеку с СД необходимо пройти специальное обучение по программе «Школы управления диабетом». Обычно оно проводится в виде групповых занятий, общая длительность которых составляет не менее 20–25 учеб. ч при СД 1-го типа и не менее 15–20 ч при СД 2-го типа.

Исследования, проведенные в Эндокринологическом научном центре, показали следующие результаты обучения: у пациентов с СД 2-го типа отмечено достоверное по сравнению с контрольной группой снижение индекса массы тела, примерно у 30% пациентов отменены пероральные сахароснижающие препараты и уменьшена их доза. Еще у 50% первоначально получавших эту терапию удалось полностью избежать назначения инсулина, чего нельзя было достигнуть при старом подходе, не предусматривавшем обучения. У пациентов с СД 1-го типа отмечено значительное снижение частоты острых осложнений, в частности отсутствовали случаи диабетической комы и эпизоды тяжелого кетоацидоза, требовавшего госпитализации. Компенсация СД у них оставалась на достоверно лучшем уровне по сравнению с пациентами, не проходившими обучение, снизился уровень гликированного гемоглобина. Значительно снизилось число дней временной нетрудоспособности и госпитализация.

Самоконтроль и здоровый образ жизни являются непременным условием успешного ведения СД и прямым следствием правильного обучения. Они дают людям с СД совершенно неожиданное преимущество – продолжительность жизни у них в среднем оказывается дольше, чем у «обычных» людей. Так, по данным проф. М.Б. Анциферова, к началу 2010 г. в Москве средняя продолжительность жизни мужчин с СД 2-го типа составляла 72 +/- 0,5 лет, и это при том, что сейчас «обычный» мужчина более 65 лет не живет.

Основной проблемой, связанной с обучением в школах управления СД, является подмена обучения простым информированием без вовлечения в процесс того, кому эта информация предназначена. Человек с СД при формально полученном «образовании» может по-прежнему быть лишь пассивным участником лечения своего заболевания. Поэтому целью обучения является не восполнение недостатка знаний, а прогрессивное изменение представлений человека с сахарным диабетом о заболевании и его лечении, ведущее и к изменению поведения, и к истинному умению управлять лечением диабета в активном союзе с врачом. Или, используя формулировку проф. М.Б. Анциферова, формирование и поддержание у людей с СД стойкой мотивации, направленной на реализацию полученных в ходе обучения знаний и навыков в повседневной жизни.

Сформировать стойкую мотивацию к изменению своей жизни и взгляда на диабет, а тем более обрести практические навыки управления заболеванием и получить ответы на конкретные вопросы можно только при живом, личностном общении с врачом-педагогом. Эта задача сложна, т. к. даже в столице России на каждого человека с сахарным диабетом, прошедшего обучение в школе, приходятся десятки никогда не проходивших такое обучение.

Важным разделом «школы» является обучение больных основам правильного питания. Это фундамент, на котором строятся другие виды терапии. Пусть ваша пища станет вашим лекарством и пусть ваше лекарство станет вашей пищей – знаменитые слова Гиппократа. Пациентам, больным диабетом, часто говорят о специализированном питании, но это не так, потому что пациенты с СД должны питаться так же, как люди и без диабета, но желающие вести здоровый образ жизни и контролировать свою массу тела.

1. Строго контролируемый углеводный состав (трудноусвояемые углеводы) для контроля за постпрандиальной гликемией и вариабельностью гликемии.

2. Контроль за жировым составом пищевого рациона и количеством жира в рационе для профилактики и лечения гепатоза, атеросклероза и др.

3. Достаточное количество пищевых волокон в рационе.

Пройдя обучение в Школе диабета, пациенты начинают правильно ориентироваться в выборе продуктов, в количестве хлебных единиц (ХЕ) в продуктах, содержащих углеводы, правильно подбирают необходимый объем пищи. Обучение в Школе помогает пациенту получить образование в приготовлении пищи, грамотно подвергать продукты температурной, механической обработке и многому другому, что меняет представление пациентов о питании и пищевых продуктах.

Второй по значимости задачей Школы является обучение больных самоконтролю (СК). СК включает в себя не только контроль уровня глюкозы крови, но и контроль над пищевыми привычками, физическими нагрузками и, главное, принятие решений для коррекции показателей, если они не в нормальных значениях. Уровень глюкозы крови необходимо поддерживать на нормальных значениях или на уровне, близком к нормальным. Это служит основным условием профилактики и лечения диабетических осложнений. В то же время следует помнить о безопасном уровне гликемии. Целевой уровень гликемии определяется индивидуально с учетом длительности диабета, тяжести течения, выраженности осложнений, возможности развития гипогликемических состояний. Поэтому индивидуальный подход к больному и, следовательно, определение индивидуального целевого уровня гликемии должны являться основой выбора стратегии сахароснижающего лечения. Целевые показатели гликемического контроля для пациентов с СД отражены во многих документах, в т. ч. в Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом от 2011 г., которые фактически являются национальными стандартами диагностики и лечения СД. При их создании впервые в России были предложены рекомендации по индивидуализации целей лечения по HbA1с в зависимости от возраста, риска развития тяжелой гипогликемии, выраженности поздних сосудистых осложнений СД, а также ожидаемой продолжительности жизни пациентов.

Достижение индивидуальных целевых показателей гликемии возможно лишь путем адекватного контроля гликемии (КГ) со стороны пациента. При этом среди экспертов во всем мире до сих пор нет единого мнения о том, как часто необходимо проводить КГ у разных групп пациентов с СД. Принято считать, что для пациентов с СД 1-го и 2-го типа, получающих инсулинотерапию, достижение целей лечения прямо пропорционально зависит от частоты КГ – чем чаще, тем лучше показатели гликемии. Так, в соответствии с российскими Алгоритмами пациентам с СД 1-го типа без осложнений рекомендовано проводить КГ не менее 3 раз в сутки, а пациентам с СД 2-го типа – в зависимости от вида принимаемого лечения и степени компенсации углеводного обмена:

• в дебюте заболевания и при декомпенсации – ежедневно несколько раз;

• на интенсифицированной инсулинотерапии – ежедневно не менее 3 раз;

• на пероральной сахароснижающей терапии и/или базальном инсулине – не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 3 раз в сутки) в неделю;

• на диетотерапии – 1 раз в неделю в разное время суток.

При простудных заболеваниях, стрессах, изменениях в терапии, эпизодах бессимптомной гипогликемии, беременности, ухудшении значений HbA1c, изменении образа жизни (питание, физические нагрузки, путешествия, перемена часовых поясов и т. д.) рекомендуется проводить КГ дополнительно.

В отношении пациентов с СД 2-го типа, не получающих инсулинотерапию, дискуссия в мировом медицинском сообществе наиболее острая ввиду большого количества противоречивых данных. Так, мнения ученых расходятся, вплоть до прямо противоположных: одни считают, что КГ для не получающих инсулин пациентов с СД 2-го типа настолько же важен и эффективен в достижении целей лечения, как и для пациентов с СД 1-го типа. Другие считают, что частота КГ у этой группы больных вообще не влияет на течение и компенсацию заболевания.

Конечно, цели контроля гликемии у всех разные. Например, для больных СД 1-го типа уровень гликемии перед едой определяет дозу инсулина, дает представление больному о течении заболевания и возможности развития осложнений, позволяет предотвратить возможное гипогликемическое состояние; для больных СД 2-го типа независимо от терапии определяет степень компенсации СД и в результате вероятность развития макрососудистых осложнений, свидетельствует о низких физических нагрузках и переедании. Врач, получая гликемические дневники, решает сразу много задач – это и подобранная доза инсулина или другого сахароснижающего препарата, и степень участия больного в лечебном процессе и его компетенцию, и прогноз течения заболевания и много других задач. КГ является важным компонентом лечебного процесса, если не основным. Пациент, который часто контролирует уровень гликемии, как правило, пациент серьезный, с хорошим образованием (знание своего заболевания), здравым смыслом. КГ не должен быть формальным. Пациент должен понимать, что частые гипогликемии в сочетании с постпрандиальной гипергликемией приводят к формированию выраженных пиков гликемии, являются дополнительным повреждающим фактором для сосудов и нервов, приводят к истощению и снижению массы b-клеток. Учитывая эти влияния, целью ведения пациента с СД является создание такого гликемического профиля, при котором пациент будет иметь показатели гликемии в ровном диапазоне с небольшим разбросом на протяжении суток.

При длительном течении диабета и если течение было какое-то время лабильным и высока вероятность развития нейропатии автономной формы, зачастую диагностика гипогликемических состояний бывает затруднена и отсутствуют проявления со стороны симпатической нервной системы, что ведет к нивелированию клинических симптомов и потере возможности коррекции сахароснижающей терапии или режима двигательной активности. В этой связи особое значение приобретает активный самоконтроль гликемии как единственный способ диагностики гипогликемии.

Так, в исследовании ROSSO (Retrolective Study Self Monitoring of Blood Glucise and Outcome in people with Type 2 Diabetes) проводилась ретроспективная оценка взаимосвязи самоконтроля гликемии со смертностью и сопряженными с СД сердечно-сосудистыми заболеваниями. Исследование длилось 6,5 лет и включало 3 268 пациентов.

Конечными точками являлись осложнения СД (нефатальный инфаркт миокарда, инфаркт головного мозга, ампутации конечностей, слепота или перевод на гемодиализ) и смертность от всех причин. Было установлено, что регулярный самоконтроль гликемии способствовал уменьшению общей смертности на 51%, а частота развития заболеваний, сопряженных с СД, уменьшилась на 31% среди всех пациентов. В подгруппе больных, получающих инсулин, смертность снизилась на 42%, частота возникновения сердечно-сосудистых заболеваний – на 28%, т. е. наблюдалось значительное уменьшение фатальных и нефатальных микро- и макрососудистых событий у пациентов, проводящих регулярный самоконтроль гликемии. Таким образом, учитывая современные представления о патогенезе развития осложнений СД, ведение пациентов с СД, помимо борьбы с гипергликемией, должно быть сопряжено с минимизацией риска развития гипогликемии и уменьшением выраженности вариабельности гликемии.

При этом неотъемлемая часть комплексной терапии СД – проведение пациентами активного самоконтроля, являющегося эффективным инструментом в управлении СД, без которого невозможно добиться стойкой компенсации углеводного обмена. Одним из приборов, при помощи которого возможно самостоятельно проводить мониторинг уровня гликемеии, является глюкометр, выпущенный компанией Bayer, – Контур ТС (CONTOUR TS). При повседневном использовании пациентами глюкометра приоритетное значение приобретают следующие характеристики: точность измерения, простота и удобство применения. Тест-полоски к прибору Контур ТС автоматически кодируют глюкометр, избавляя от этой процедуры пациента. При установке тест-полоски прибор автоматически считывает ее характеристики, что позволяет исключить ошибки кодировки, влияющие на измерение. Необходимо отметить особую природу фермента, используемого в тест-полосках. Он не только восприимчив исключительно к глюкозе, но и почти не взаимодействует с кислородом и ЛС, часто содержащимися в крови пациента с диабетом. Глюкометр обладает большим экраном, обеспечивающим удобство считывания информации, и оптимальными размерами, позволяющими держать его в руке и легко переносить.

Контроль за адекватностью лечения и сохранением критериев компенсации углеводного обмена осуществляется с помощью глюкометров и определением содержания гликированного гемоглобина. Определение гликированного гемоглобина является рутинным исследованием, и его уровень должен определяться как мониторинг компенсации заболевания на протяжении заболевания. Гликированный гемоглобин – это гемоглобин, в котором молекула глюкозы конденсируется с β-концевым валином в β-цепи молекулы НвА. Этот неферментативный процесс протекает медленно, в течение всей жизни эритроцита (около 120 дней). Процесс гликирования осуществляется через стадию образования «шиффова основания», сравнительно нестойкого соединения, далее образуется более стойкое соединение – продукт Амадори – кетоамин. Кетоамин присоединяется к белку на весь период его жизни. Гликированию подвергаются многие белки организма (белки крови, хрусталика глаза, почек, нервов, сосудов и др.). Скорость гликирования и количество гликированных белков зависит от величины и длительности гипергликемии и является одним из патогенетических механизмов в развитии диабетических осложнений. У здоровых людей уровень НвА1с составляет 4–6% общего гемоглобина, у больных СД его процентное содержание может увеличиваться в 2–3 раза. Уровень НвА1с является интегрированным показателем компенсации углеводного обмена на протяжении последних 60–90 дней. По рекомендации ВОЗ определение содержания НвА1с в крови больных СД следует проводить 1 раз в 3–4 мес.

Оборудование для контроля гликемии, расходные материалы достаточно дорого обходятся и больным и государству. Но значимость контроля углеводного обмена у больных СД настолько высока, что выходит на первые позиции в ряду всех лечебных мероприятий и даже лекарственной терапии. Контроль гликемии – это и профилактика осложнений и гипогликемических состояний, контроль за терапией, сохранение работоспособности, улучшение качества жизни больных СД.

1. DCCT: The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect. Of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complication in insulin=dependent diabetes mellitus // N. Engl. J. Med. 1993. Nо329. Р. 977–986.

2. UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulphonureas or insulin and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33) // Lancet. 1998. No352. Р. 837–853.

Wild S., Roglic G., Green A., Sicree R., King H. Global prevalence of diabetes: for the year 2000 and projections for 2030 // Diabetes Care. 2004. No27. Р. 1047–1053.

источник

Ведущая цель обучения при СД — научить пациента управлять лечением своего заболевания. При этом ставятся задачи: создание мотивации к овладению пациентом методами управления СД, ин­формирование пациента о заболевании и способах предотвраще­ния его осложнений, обучение методам самоконтроля.

Основные формы обучения: индивидуальная (беседа с больным) и групповая (обучение пациентов в специальных школах для боль­ных СД в условиях стационара или амбулаторно). Последняя наи­более эффективна в отношении достижения поставленной цели. Обучение проводится по специальным структурирован­ным программам, дифференцированным в зависимости от типа СД, возраста больных (например, школа для детей, больных СД 1 типа и для их родителей), вида применяемого лечения (диетотерапия, пероральные сахароснижающие препараты или инсулинотерапия при СД 2 типа) и наличия осложнений.

Это учет больными СД, прошедшими обучение, субъективных ощущений, уровня гликемии, глюкозурии, других показателей, а также режима питания и физических нагрузок с целью принятия самостоятельных решений для предотвращения острых и хронических осложнений СД. Самоконтроль включает в себя:

1.Контроль и оценка сахара крови до еды и перед каждой инъ­екцией инсулина ежедневно при проведении интенсивной инсулинотерапии. Наиболее эф­фективно СК осуществляется с помощью глюкометра — пор­тативной тест-системы, предназначенной для экспресс-ана­лиза уровня гликемии.

2.Расчет дозы инсулина по количеству ХЕ принимаемой пищи, ежедневных энерготрат и уровню гликемии.

3.Контроль за массой тела (взвешивание 2-4 раза в месяц).

4.При уровне глюкемии более 13 ммоль/л исследование мочи на ацетон.

5.Ведение дневника больного СД.

6.Осмотр стоп и уход за ногами.

Проведение этих мероприятий по СК позволяет в конечном итоге улучшить здоровье пациентов, повысить качество их жизни и ог­раничить затраты на лечение. Следует отметить, что в настоя­щее время обучение пациентов должно выполнять роль базиса для их грамотного лечения.

Инсулинотерапия до настоящего времени остается единствен­ным эффективным средством лечения СД 1 типа.

Классификация препаратов инсулина

1. По длительности действия:

а) быстродействующие, короткого действия (ИКД): актрапид, хумулин регуляр и др., начало их действия на­ступает через 30-40 мин при подкожном введении, пик действия — через 1,5-3 ч, продолжительность действия -4-6 ч в зависимости от дозы;

б) инсулины средней продолжительности действия: монотард, про­тафан, хумулин (Л, НПХ), начало действия на­ступает через 1-2 ч, пик действия — через 4-10 ч, продол­жительность действия — 12-18 ч;

в) инсулины длительного действия (ИДД): ультратард, хуму­лин У, начало действия наступает через 4-6 ч, пик дейст­вия — через 10-18 ч, продолжительность действия — 20-26 ч;

г) комбинированные инсулины (смеси инсулинов короткого и средней продолжительности действия в различных со­отношениях): микстард НМ, хумулин М, фармакокинетика этих препаратов опре­деляется соотношением входящих в них компонентов.

Для удобства введения инсулина в настоящее время исполь­зуются инъекторы многоразового использования — шпри­цы-ручки (НовоПен — 1, 2, 3, ОптиПен). С помощью шприца-ручки больной может сделать себе инъекцию в любых условиях (на даче, в командировке, в гостях и т. п.) без особой подго­товки. Очень важным фактором является безболезненность инъекции за счет специальной заточки игл.

Инсулинотерапия проводится с заместительной целью, возмещая 2 вида секреции инсулина: базальную и стимулиро­ванную (пищевую, болюсную) инсулинемию. Первая представляет собой ту концентрацию инсулина в крови, которая обеспечивает гомеостаз глюкозы в интервалах между приемами пищи и во время сна. Скорость базальной секреции составляет 0,5-1 ед. в час (12-24 ед. в сутки). Второй вид секреции (пищевой инсулин) происходит в ответ на вса­сывание глюкозы пищи необходима для ее утилизации. Количество этого инсулина примерно соответствует объему принятых углево­дов (1-2 ед. на 1 ХЕ). При этом считается, что 1 ед. инсулина снижает уровень сахара крови приблизительно на 2,0 ммоль/л, На пищевой инсулин приходится примерно 50-70% суточной продукции инсулина, а на базальный 30-50%. Кроме того, необходимо помнить, что секреция инсулина под­вержена не только пищевым, но и суточным колебаниям. Так по­требность в инсулине резко повышается в ранние утренние часы (феномен утренней зари), а в дальнейшем снижается в течение дня.

Стартовая суточная доза инсулина может рассчитываться сле­дующим образом:

в 1-й год болезни потребность в инсулине составляет 0,3-0,5 ед./кг массы тела (иногда потребность может быть еще меньше за счет сохранившейся остаточной секреции базального инсулина);

при длительности СД более 1 года и хорошей компенсации -0,6-0,7 ед./кг;

у подростков в пубертатный период — 1-1,2 ед./кг;

при наличии декомпенсации СД, кетоацидозе доза составля­ет 0,8-1,2 ед./кг.

При этом базальная потребность обеспечивается двумя инъекциями ИСД (1/2 дозы базального инсу­лина утром и 1/2 — перед ночным сном) или одной инъекцией ИДД (всю дозу утром или на ночь). Доза этого инсулина обычно составля­ет 12-24 ед. в сутки. Пищевая (болюсная) секреция замещается инъ­екциями ИКД перед каждым из основных приемов пищи (обычно перед завтраком, обедом и ужином за 30-40 мин). Расчет дозы ведет­ся исходя из количества углеводов (ХЕ), которое предполагается принять во время предстоящего приема пищи (см. выше), а также уровня гликемии перед данным приемом пищи (определяется са­мим пациентом с помощью глюкометра).

Пример расчета дозы: больной СД 1 типа массой 65 кг и суточ­ной потребностью в углеводах 22 ХЕ. Ориентировочная общая доза инсулина составляет 46 ед. (0,7 ед./кг х 65 кг). Доза ИКД зависит от количества и качества ХЕ: в 8 ч (на 8 ХЕ) вводим 12 ед. актрапида, в 13 ч (7 ХЕ) — 8 ед. актрапида и в 17 ч (7 ХЕ) — 10 ед. актрапида. Доза ИКД за сутки составит 30 ед., а доза ИСД — 16 ед. (46 ед. — 30 ед.). В 8 ч вводим 8-10 ед. монотарда НМ и в 22 ч — 6-8 ед. монотарда НМ. В последующем дозы ИСД и ИКД можно увеличить или умень­шить (обычно одномоментно не более чем на 1-2 ед. в каждую из инъекций) в зависимости от энергозатрат, количества ХЕ и уровня гликемии.

Эффективность интенсивной инсулинотерапии оценивается по результатам самоконтроля.

источник

Изучение и анализ роли сестринского ухода в повышении качества жизни у пациентов с сахарным диабетом первого типа

Описание этиологии, патогенеза, классификации, клинической картины, осложнений, основных методов диагностики, лечения и профилактики сахарного диабета первого типа. Анализ сестринской деятельности направленной на улучшение качества жизни у пациентов.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

Департамента здравоохранения города Москвы

Выпускная квалификационная (дипломная) работа

Тема: Изучение и анализ роли сестринского ухода в повышении качества жизни у пациентов с сахарным диабетом первого типа

преподаватель ГБПОУ ДЗМ «МК№2»

ГЛАВА 1. Общие сведения о сахарном диабете 1 типа

1.1 Этиология и патогенез сахарного диабета 1 типа

1.2 Классификация сахарного диабета 1 типа

1.3 Клиническая картина сахарного диабета 1 типа

1.4 Диагностика сахарного диабета 1 типа

1.5 Осложнения сахарного диабета первого типа

1.6 Принципы лечения сахарного диабета первого типа

1.7 Профилактика сахарного диабета первого типа

ГЛАВА 2. Роль медицинской сестры в повышении качества жизни у пациентов с сахарным диабетом 1 типа

2.1 Организация исследования

2.2 Осуществление сестринской деятельности направленной на улучшение качества жизни у пациентов с сахарным диабетом 1 типа

2.3 Обучение пациента самоуходу и самоконтролю при сахарном диабете 1 типа

2.4 План сестринского ухода при сахарном диабете 1 типа

Актуальность темы: сахарный диабет является актуальной медико-социальной проблемой современности, которая по распространенности и заболеваемости имеет все черты эпидемии, охватывающей большинство экономически развитых стран мира. В настоящее время, по данным ВОЗ, в мире уже насчитывается более 175 миллионов больных, их количество неуклонно растет и к 2025 году достигнет 300 миллионов. Россия в этом плане не является исключением. Только за последние 15 лет общее количество больных сахарным диабетом увеличилось в 2 раза.

Проблеме борьбы с сахарным диабетом должное внимание уделяется Министерствами здравоохранения всех стран. Во многих странах мира, включая Россию, разработаны соответствующие программы, предусматривающие раннее выявление сахарного диабета, лечение и профилактику сосудистых осложнений, которые и являются причиной ранней инвалидизации и высокой летальности, наблюдаемой при этом заболевании. диабет сахарный сестринский

Борьба с сахарным диабетом и его осложнениями зависит не только от согласованной работы всех звеньев специализированной медицинской службы, но и от самих больных, без участия которых не могут быть достигнуты целевые задачи по компенсации углеводного обмена при сахарном диабете, а его нарушение и вызывает развитие сосудистых осложнений.

Хорошо известно, что проблема успешно может быть решена только тогда, когда все известно о причинах, стадиях и механизмах ее появления и развития.

Несмотря на то, что эндокринная патология в структуре заболеваемости населения занимает около 1%, следует отметить неравномерность темпов ее роста на протяжении рассматриваемого периода в разных возрастных группах: заболеваемость у детей и подростков (0-17 лет) возросла в 3,5 раза, у взрослых (18 лет и старше)- в 2,3 раза.

Эпидемиологические исследования в разных странах, в том числе и в России, свидетельствуют об увеличении заболеваемости детей сахарным диабетом (СД) 1 типа в последние два десятилетия.

Одной из основных причин, влияющих на компенсацию заболевания и возникновение осложнений диабета, приводящих к ранней инвалидизации пациентов, является неумение больных и их семей управлять заболеванием, что, в первую очередь, обусловлено их недостаточному самоконтролю заболевания. Терапевтическое обучение, т.е. формирование у пациентов навыков саморегуляции применительно к их хроническому заболеванию и адаптации к лечению, рассматривается как базисный компонент лечения больных с хроническими заболеваниями, не требующий врачебной квалификации.

Сахарный диабет, характеризуется возрастающими уровнями трудовых потерь и экономического ущерба вследствие заболеваемости, инвалидности и смертности населения, расходов государства и общества, направленных на лечение заболевания и его осложнений, требующих совершенствования и повышения эффективности системы специализированной квалифицированной помощи.

Таким образом, цель нашего исследования изучить и проанализировать роль сестринского ухода в повышении качества жизни у пациентов с сахарным диабетом первого типа.

Для достижения данной цели исследования, необходимо:

1. подобрать и проанализировать научно-методическую и медицинскую литературу по данной теме;

2. составить план сестринского ухода для пациентов с сахарным диабетом первого типа;

3. подготовить памятки пациентам с сахарным диабетом 1 типа;

4. выявить информированность об особенностях инсулинотерапии, правильного питания, самоухода пациентов с сахарным диабетом 1 типа;

5. провести мероприятия с пациентами направленные на повышение информированности и соблюдения правильного питания, инсулинотерапии и самоухода.

Объект исследования: пациенты с сахарным диабетом первого типа.

Предмет исследования: Изучение и анализ роли сестринского ухода в повышении качества жизни у пациентов с сахарным диабетом первого типа.

1. эмпирический — наблюдение;

2. организационный (сравнительный, комплексный) метод;

3. субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза);

4. анализ роли сестринского ухода.

ГЛАВА 1. Общие сведения о сахарном диабете 1 типа

Сахарный диабет — это хронически протекающее заболевание, в основе которого лежит повышенный уровень сахара в крови.

Характерными симптомами диабета 1 типа являются: жажда, обильное и частое мочеиспускание, повышенный аппетит, снижение веса (клетки, не получая углеводов для энергии, начинают питаться за счет жиров и белков, соответственно на строительство и обновление тканей материала не остается, человек худеет при повышенном аппетите и жажде), кожа и слизистые сухие, общее состояние со сниженной работоспособностью, слабость, утомляемость, мышечные и головные боли, приступы потливости, кожный зуд, низкая инфекционная сопротивляемость, тошнота, рвота, боли в животе. В отдаленном периоде появление осложнений: снижение зрения, нарушение функций почек, нарушение питания и кровоснабжения нижних конечностей, нарушение двигательной и чувствительной иннервации конечностей.

Сахарный диабет характеризуется нарушением обмена веществ, в большей степени углеводного.

В результате дисфункции поджелудочной железы в организме нарушается усвоение углеводов, поступающих с пищей.

Пищевые углеводы перерабатываются в организме в глюкозу. По причине недостаточной выработки инсулина поджелудочной железой глюкоза не усваивается тканями организма, а накапливается в крови, затем выводится через почки с мочой.

Это приводит и к нарушению водного обмена, при котором происходит усиленное выделение жидкости из организма, что вызывает обезвоживание тканей.

До начала двадцатого века, когда был распознан механизм болезни, диабет оставался смертельным заболеванием.

Когда были открыты специфические клетки поджелудочной железы, продуцирующие инсулин (островки Лангерганса), установлено, что заболевание связано с разрушением этих клеток, когда был впервые выделен чистый инсулин в 1921 году, для больных диабетом появилась возможность выживания.

В настоящее время используется несколько видов и типов инсулина: инсулин пролонгированный, среднего, короткого и ультракороткого действия. Так же инсулин животный и человеческий. Своевременные инъекции препаратов дают возможность инсулинозависимым больным жить полноценной жизнью.

У здорового человека уровень сахара крови в течение суток колеблется в следующих пределах: натощак он составляет 3,3-5,5 ммоль/л (60-100 мг%), а после приема пищи, как правило, не превышает 7,8 ммоль/л (140 мг%) (Приложение 1).

Диагноз сахарного диабета может быть поставлен, если у человека определено не менее двух повышенных показателей сахара крови. Показатели должны быть такими: уровень сахара натощак больше 6,1 ммоль/л или «случайный» уровень взятый в любое время дня больше 11,1 ммоль/л.

1.1 Этиология и патогенез сахарного диабета 1 типа

Инсулинозависимый сахарный диабет считается аутоиммунным заболеванием, при котором происходит поражение бета-клеток, находящихся в поджелудочной железе. Их основной функцией является продукция инсулина. При СД 1 типа происходит снижение или прекращение его выработки и развитие абсолютной инсулиновой недостаточности. Отмечается у лиц молодого возраста с быстрым развитием клинической симптоматики.

Развитие этого варианта заболевания связывают с наследственной предрасположенностью. Тем не менее, подтверждение этому проявляется только у третьей части больных. При этом выявляются антитела к бета-клеткам, или непосредственно к инсулину. И это является основным доказательством аутоиммунного процесса.

Высокая вероятность проявления болезни существует при наличии других аутоиммунных патологий, как связанных с эндокринными органами (болезнь Аддисона, аутоиммунный тиреоидит), так и прочих (болезнь Крона, ревматизм, витилиго).

Сахарный диабет 1 типа переходит в клинически выраженную болезнь при разрушении более 80% бета-клеток аутоиммунным процессом. Интенсивность и скорость этого процесса может варьировать. Чаще всего при типичном течении диабета у детей и молодых людей процесс этот протекает быстро с последующей манифестацией болезни, при которой с момента появления начальных клинических симптомов диабета до развития вплоть до комы может пройти несколько недель. В некоторых случаях, обычно у людей старше 40 лет, сахарный диабет 1 типа может протекать латентно. Это так называемый латентный аутоиммунный диабет взрослых — LADA. В большинстве случаев таким пациентам вначале нередко устанавливают диагноз «сахарный диабет 2 типа», и тогда на протяжении достаточно продолжительного промежутка времени в целях компенсации сахарного диабета назначаются препараты сульфонилмочевины. Однако в последующем, обычно спустя 3-4 года, возникают признаки абсолютного дефицита инсулина (выраженная гипергликемия даже при приёме сахароснижающих препаратов, кетонурия, похудение).

Блокирование процесса поступления глюкозы в мышечную и жировую ткани (так называемые «инсулинзависимые ткани») способствует развитию энергетической недостаточности, из-за чего увеличивается расщепления белков, пептидов и расщепления жиров, приводящие к потере массы тела. Повышение уровня сахара в крови вызывают высокоосмотические соединения, (наиболее значимыми из которых являются глюкоза и натрий) сопровождающийся выраженным обезвоживанием и выделением большого количества мочи. В условиях энергетической недостаточности и дефицита инсулина стимулируется продукция контринсулярных гормонов (кортизол, глюкагон, соматотропин), обусловливающая стимуляцию процесса глюконеогенеза. Активация липолиза приводит к заметному повышению концентрации свободных жирных кислот. При недостатке инсулина подавляется липосинтетическая способность печени, а свободные жирные кислоты включаются в кетогенез. Постепенно накопление кетоновых тел приводит к возникновению диабетического расщепления накопленного организмом жира, а в последующем — и кетоацидоза. При прогрессирующем смещении кислотно-щелочного баланса организма в сторону увеличения кислотности и явлений обезвоживания возникает коматозное состояние, неизбежно заканчивающееся смертью при отсутствии адекватной восстанавливающей терапии жидкости в организме и инсулинотерапии.

1.2 Классификация сахарного диабета 1 типа

— компенсированным называется состояние сахарного диабета при котором показатели углеводного обмена близки к таковым у здорового человека.

-субкомпенсация. Могут быть кратковременные эпизоды гипергликемии или гипогликемии, без существенных нарушений жизнедеятельности.

— декомпенсация. Сахар крови колеблется в широких пределах, с гипогликемическими и гипергликемическими состояниями, вплоть до развития прекомы и комы. В моче появляется ацетон (кетоновые тела).

-неосложненный (начальное течение либо идеально компенсированный диабет, который не имеет осложнений, о которых рассказано ниже);

— осложненный (имеются сосудистые осложнения и/или нейропатии)

— аутоиммунный (выявлены антитела к собственным клеткам);

— идиопатический (причина не выявлена).

1.3 Клиническая картина сахарного диабета I типа

Начало заболевания всегда острое и может впервые проявиться тяжелой формой ацидоза или диабетической комой. У детей и подростков начало заболевания характеризуется признаками кетоацидоза. Иногда началу заболевания может предшествовать тяжело протекающая вирусная инфекция (грипп, паротит, краснуха).

Жалобы на сухость во рту и чувство жажды, обусловленные избыточным выведением жидкости из организма почками, частое мочеиспускание, повышенный аппетит наряду с внушительной потерей массы тела (до 10-15 кг в месяц), общую слабость, быструю утомляемость. Кроме того, больные могут жаловаться на зуд, гнойничковые процессы на коже и ногтях, ухудшение зрения. Со стороны половой сферы пациенты отмечают снижение полового влечения и потенции. В полости рта могут выявляться признаки пародонтоза, альвеолярной пиореи, гингивитов, стоматитов, кариозного поражения зубов.

При обследовании больных с сахарным диабетом 1 типа выявляют повышение концентрации сахара в крови и наличие его в моче. В стадии декомпенсации специалисты отмечают сухость кожных покровов больных, их слизистых оболочек, языка, снижение тургора подкожно-жировой клетчатки, покраснение щек, лба и подбородка из-за расширения кожных капилляров лица.

1.4 Диагностика сахарного диабета 1 типа

Целью контроля гликемии производится забор крови несколько раз за сутки, это называется гликемический профиль.

— В утренний период на голодный желудок

— Перед тем, как приступить к приему пищи

— Спустя два часа после каждого приема еды

— Перед тем, как ложиться спать

В период диагностики гликемический профиль определяется в стационаре, а далее самостоятельно при помощи глюкометра. Глюкометр — это компактный аппарат для самостоятельного определения глюкозы крови в капиллярной крови (из пальца). Всем пациентам с подтвержденным сахарным диабетом он выдается бесплатно.

2. Сахара и ацетон мочи. Этот показатель измеряется чаще всего в стационаре в трех порциях мочи, либо в одной порции при поступлении в стационар по экстренным показаниям. В амбулаторных условиях сахар и кетоновые тела в моче определяются по показаниям.

3. Гликированный гемоглобин (Hb1Ac). Гликированный (гликозилированный) гемоглобин отражает процент гемоглобина, который необратимо связан с молекулами глюкозы. Процесс связывания глюкозы с гемоглобином медленный и постепенный. Этот показатель отражает длительное повышение сахара крови, в отличие от глюкозы венозной крови, которая отражает уровень гликемии на данный текущий момент.

Норма гликированного гемоглобина составляет 5.6 — 7.0%, если этот показатель выше, то значит, не менее трех месяцев наблюдались повышенные сахара крови.

4. Диагностика осложнений. Учитывая разнообразие осложнений диабета, может понадобиться консультация окулиста (офтальмолога), нефролога, уролога, невролога, хирурга и других специалистов по показаниям.

Кроме того, больным проводят ряд обязательных инструментальных исследований — электрокардиографию, рентген органов грудной клетки и офтальмоскопию.

Если у больного впервые выявился сахарный диабет 1 типа, его необходимо госпитализировать с целью подбора схемы лечения инсулином, обучения способам самостоятельного контроля уровня глюкозы в крови, разработке диеты и режима труда.

1.5 Осложнения сахарного диабета 1 типа

Диабет опасен осложнениями. Осложнения гипергликемии делятся на две основные большие группы:

1) Ангиопатии (поражение сосудов разного калибра)

2) Нейропатии (поражение различных видов нервных волокон)

Высокая концентрация глюкозы крови повреждает сосудистую стенку, что влечет за собой развитие микроангиопатии (поражение мелких сосудов) и макроангиопатии (поражение крупных сосудов).

К микроангиопатиям относятся: ретинопатия сетчатки (поражение мелких сосудов глаз), нефропатия (поражение сосудистого аппарата почек) и поражения мелких сосудов других органов. Если диабет хорошо скомпенсирован и своевременно проводится дополнительное лечение, то развитие данного осложнения можно «отодвинуть» на неопределенный срок.

Диабетическая нефропатия — это специфическое поражение сосудов почек, которое прогрессируя, приводит к развитию почечной недостаточности.

Диабетическая ретинопатия — это поражение сосудов сетчатой оболочки глаза, которое наблюдается у 90% пациентов с сахарным диабетом. Это осложнение с высокой инвалидизацией пациентов. Слепота развивается в 25 раз чаще, чем в общей популяции.

К макроангиопатиям относится: поражение нижних конечностей вплоть до развития диабетической стопы.

Макроангиопатия при сахарном диабете развивается медленно, но неуклонно. Сначала пациента субъективно беспокоит повышенная мышечная утомляемость, зябкость конечностей, онемение и снижение чувствительности конечностей, повышенная потливость. Затем отмечается уже выраженное похолодание и онемение конечностей, заметно поражение ногтей (нарушенное питание с присоединением бактериальной и грибковой инфекции). Немотивированные боли в мышцах, нарушение функции суставов, боли при ходьбе, судороги и перемежающаяся хромота беспокоят при прогрессировании состояния. Называют это диабетическая стопа. Замедлить этот процесс способно только грамотное лечение и тщательный самоконтроль (Приложение 2).

Различают несколько степеней макроангиопатии:

0 уровень: нет повреждений кожного покрова.

1 уровень: незначительные изъяны на кожном покрове, расположены локализовано, не имеют выраженной воспалительной реакции.

2 уровень: умеренно глубокие поражения кожи, есть воспалительная реакция. Склонны к прогрессированию поражения в глубину.

3 уровень: язвенное поражение кожи, выраженные трофические нарушения на пальцах нижних конечностей, этот уровень осложнений протекает с выраженными воспалительными реакциями, с присоединением инфекций, отеком, формированием абсцессов и очагов остеомиелита.

4 уровень: гангрена одного или нескольких пальцев, реже процесс начинается не с пальцев, а со стопы (поражается чаще область, которая подвергается давлению, нарушается кровообращение и формируется очаг отмирания тканей; например, область пятки).

5 уровень: гангреной поражается большая часть стоп, либо стопа полностью.

Ситуация осложняется тем, что практически одновременно с ангиопатией развивается полинейропатия. Поэтому пациент часто не чувствует боли и обращается к врачу поздно. Расположение поражения на подошве, пятке этому способствует, так как не является явно визуализируемой локализацией (пациент, как правило, не будет тщательно осматривать подошвы, если его субъективно ничего не беспокоит, и нет болей).

Также диабет затрагивает периферические нервы, что характеризуется нарушениями двигательной и чувствительной функции нервов.

Диабетическая полинейропатия — это поражение нервов вследствие разрушения их оболочки. Из — за повреждения оболочки нерв постепенно теряет способность к проведению электрических импульсов. А затем может вовсе погибнуть.

Автономная полинейропатия — это особое осложнение диабета, которое вызывается поражение вегетативных нервов, которые регулируют функции сердечно — сосудистой, мочеполовой систем и желудочно — кишечного тракта.

Диабетическое поражение пищеварительной системы проявляется нарушением моторики кишечника, запорами, вздутиями, пища застаивается, всасывание ее замедляется, что в свою очередь, приводит к затруднению над контролем сахаров.

Поражение мочевых путей приводит к нарушению работы гладких мышц мочеточников и уретры, что влечет за собой недержание мочи, частые инфекции и часто инфекция распространяется вверх, поражая почки (дополнительно к диабетическому поражению присоединяется болезнетворная флора).

Комы при декомпенсации сахарного диабета 1 типа бывают 4-х видов:

— гипергликемическая кома (утрата сознания на фоне значительно повышенного сахара крови)

— кетоацидотическая кома (кома в результате накопления кетоновых тел в оргнизме)

— лактацидотическая кома (кома, вызванная интоксикацией организма лактатом)

— гипогликемическая кома (кома на фоне резкого снижения сахара крови)

Каждое из перечисленных состояний нуждается в неотложной помощи как на этапе само- и взаимопомощи, так и во врачебном вмешательстве. Лечение каждого состояния различно и подбирается в зависимости от диагноза, анамнеза и тяжести состояния. Прогноз также различен при каждом состоянии.

1.6 Принципы лечения сахарного диабета 1 типа

Основной целью лечения больных с сахарным диабетом 1 типа является сохранение их жизни, а также улучшение её качества. С этой целью проводятся профилактические мероприятия по предупреждению развития острых и хронических осложнений, коррекция сопутствующей патологии.

Основной метод лечения это инсулинотерапия — введение инсулина в организм извне. При своевременно начатом лечении, правильном подборе дозы данная мера помогает избежать осложнений, сохранить остаточную функциональность поджелудочной железы. В инсулинотерапии существует несколько схем лечения, в основном, используют инсулины короткого и продленного действия.

Схему инсулинотерапии назначает врач-эндокринолог, схема должна быть персональной исходя из результатов тотального самоконтроля сахара крови (пациент в течение 7 дней наблюдает за уровнем сахара, регулярно его измеряя и ведя дневник наблюдений). В дневнике пациент отмечает:

· В какое время и после чего повышается сахар;

· Сколько и какие продукты были съедены;

· Какая была физическая нагрузка, в какое время;

· Время приема таблетки от диабета, дозировка.

· Главные значения показателя сахара утром до завтрака и перед сном (нужно для определения увеличения или уменьшения сахара за ночь).

Целью интенсивной терапии инсулином, является сохранения уровня глюкозы в крови как можно ближе к нормальному.

источник

Статья из монографии «Сахарный диабет: от ребёнка до взрослого».

Сахарный диабет является пожизненным состоянием с высоким риском формирования осложнений, в связи с чем это уже не столько заболевание, сколько стиль жизни пациента. В связи с этим, контроль его течения ложится не только на плечи медицинских работников, но и самого пациента, его родственников, родителей больных детей. Таким образом, самоконтроль – один из «китов», на которых базируется достижение адекватного уровня метаболического контроля.

Следует заметить, что большинство больных сахарным диабетом не выполняют в полной мере все рекомендации. Это приводит к неэффективности лечения и сводит к нулю все усилия медицинских работников. Первоочередной задачей при работе с пациентом является формирование специфического типа мышления, главной целью которого станет адекватное наблюдение за собственным состоянием здоровья.

Основным средством является информирование пациента и его родителей о причинах, клинических симптомах, возможных осложнениях заболевания, способах их предупреждения, целевых значениях контрольных параметров. По определению ISPAD «образование – краеугольный камень лечения сахарного диабета и структурированное обучение принципам самоконтроля является ключом к благоприятным исходам».

Диабетическое образование – процесс овладения пациентом знаниями и навыками, необходимыми для осуществления самоконтроля, предотвращения декомпенсации и оказания самопомощи, изменения стиля жизни для успешного лечения заболевания (IDF, 1985).

В историческом аспекте образование пациентов в области сахарного диабета развивалось следующим образом:

• конец XIX века – во Франции впервые возникла идея о необходимости обучения пациентов;
• 1918 г. – американским пионером диабетологии Джослином постулировано, что пациент является основным и наиболее значимым сотрудником программы образования;
• 30-е годы ХХ века – начало формирования ответственности пациентов за состояние собственного здоровья;
• 40-е годы – в Великобритании внедряются программы по предупреждению и оказанию помощи при гестационном диабете;
• 60-е годы – улучшается качество диагностики заболевания и возрастает его социальная значимость;
• 70-е годы – формируются первые ассоциации специалистов по обучению пациентов. Развиваются технологии, способствующие проведению самоконтроля;
• 80-е годы – диабетология выделяется в отдельную отрасль с участием различных специалистов.

Согласно современным представлениям диабетическое образование может рассматриваться как сопряжение клинической практики и научных исследований.

Чрезвычайная важность внедрения в практическую деятельность результатов научных исследований в области диабета и образовательных методик должна являться национальным приоритетом. При этом образовательные программы должны быть тщательно спланированы, иметь специфические цели, средства к их осуществлению, распространяться среди пациентов и их родственников, а также доводиться до ведома широкой общественности.

Универсальные принципы образовательных программ следующие:

1. Каждый пациент имеет право на получение информации о своем заболевании, способах и методах его контроля.
2. Для участия в образовательном процессе не должно создаваться никаких препятствий.
3. Диабетическое образование должно проводиться специально обученными лицами, причем для работы с детьми и подростками должны привлекаться отдельные люди, хорошо ориентированные в особых потребностях этого контингента больных.
4. Образовательная программа должна индивидуализироваться для каждого пациента с учетом возраста, пола, длительности заболевания, стиля жизни, этнических и культурных особенностей, а также его способности к восприятию и обучению.
5. Специалисты должны регулярно повышать собственный уровень путем посещения соответствующих тренингов.
6. Диабетическое образование должно являться длительным, пожизненным процессом.

С целью адекватного контроля течения сахарного диабета требуется создание мультидисциплинарных групп, в которые входят:

• педиатры и терапевты;
• медицинские сестры;
• диетологи;
• фармацевты;
• психологи и психиатры;
• физиотерапевты;
• подиатры;
• социальные работники.

При этом важным моментом является то, что существенную роль в качестве образования пациента играют консультации специалистов в области диабета, не являющихся медиками, к которым относят социальных работников и даже пациентов, страдающих сахарным диабетом, и их родителей, хорошо обученных и придерживающихся принципов самоконтроля.

Во многих странах мира широкое распространение получило создание в рамках образовательных программ диаклубов и других сообществ больных сахарным диабетом, где пациент может получить исчерпывающую консультацию по всем вопросам в любое время, в том числе и в телефонном режиме.

Таким образом, в настоящее время целью образовательных программ является полное информирование пациента о природе и естественном течении его заболевания, всех современных методах лечения, мотивация его на соучастие в поддержании собственного здоровья и, соответственно, обучение навыкам самоконтроля.

Основные принципы самоконтроля следующие:

• Самостоятельный мониторинг гликемии, глюкозурии, кетонурии.
• Правильный качественный и количественный подбор рациона питания.
• Способность адаптирования питания, медикаментозной терапии и физических нагрузок к стилю жизни.
• Способность к правильной трактовке изменения состояния организма и контрольных параметров с адекватным разрешением возникающих проблем.
• Постановка реалистичных кратко- и долговременных целей.
• Участие в группах поддержки больных сахарным диабетом и формирование собственной сети.

Постановка целей стала одним из положений самоконтроля, поскольку требующееся изменение менталитета и стиля жизни не может произойти быстро.

Именно это и является причиной частого несоблюдения пациентом диеты, режимов физических нагрузок, медикаментозной терапии, что способствует частым эпизодам декомпенсации заболевания с формированием острых осложнений, являющихся прогностически неблагоприятными в отношении раннего формирования хронических осложнений, нарушающих качество жизни в дальнейшем. Именно профессионалы могут и должны оказывать адекватную психологическую помощь и социальную поддержку в направлении изменения стиля жизни и поведенческих установок.

Первичное образование (уровень 1).

• Начинается с момента постановки диагноза.
• Включает основные навыки.
• Поясняет то, на основании чего был установлен диагноз.
• Объясняет сущность заболевания и его причины.
• Объясняет, что существует гормон инсулин, как он действует, необходимость его использования.
• Объясняет, что есть глюкоза, каков нормальный уровень ее в крови, каковы целевые значения показателя.
• Обучает практическим навыкам: инъекции инсулина, мониторинг глюкозы крови и/или мочи.
• Обучает базовым принципам диетотерапии.
• Дает простое понятие о гипогликемии.
• Объясняет особенности течения диабета при интеркуррентных заболеваниях.
• Помогает понять влияние стиля жизни на течение заболевания.
• Помогает использовать идентификационные приспособления – документы, браслеты, кулоны и др.
• Привлекает к участию в диабетических ассоциациях.
• Психологически адаптирует к заболеванию.
• Детально информирует о телефонах и адресах контактов в случаях возникновения неотложных состояний.

Следует отметить, что материал для проведения первичного образования должен быть тщательно отработан методически, хорошо проиллюстирован, доступен к использованию в любое время.

Последующее образование (уровень 2) включает:

• Понятие о патофизиологии, эпидемиологии, классификации и метаболизме при сахарном диабете.
• Секреция инсулина и его эффекты.
• Инъекции инсулина, типы, всасывание, профили действия.
• Диетотерапия: планирование диеты, понятие об углеводах, белках, жирах, пищевых волокнах, качественные и количественные особенности продуктов, акцент на продуктах, которые должны быть исключены из рациона, эквивалентная замена продуктов, понятие о хлебной единице, связь с ростом, массой тела и развитием.
• Понятие о мониторинге, включая HbA1c и его целевые уровни контрольных параметров.
• Распознавание гипогликемии, ее предупреждение и лечение, включая инъекции глюкагона.
• Интеркуррентные заболевания, гипергликемия, кетоз, предупреждение кетоацидоза.
• Обучение и мотивация к ведению дневника самоконтроля (рис. 8.3).
• Обсуждение проблем выполнения принципов самоконтроля.
• Постановка глобальных целей.
• Понятие о микро- и макрососудистых осложнениях и их профилактике.
• Физические упражнения, планирование отдыха и путешествий.
• Влияние курения, употребления алкоголя и наркотических веществ на метаболизм и течение заболевания.
• Способы адаптации к работе, учебе, вождению автомобиля.
• Обсуждение вопросов, связанных с сексуальными контактами, способов и методов контрацепции, возникновения беременности и родов.
• Дальнейшее образование.

* Сахар в крови определяеься натощак, перед основным приёмом пищи (обед, ужин), перед сном.
* Сахар в моче определяется через 2 часа после завтрака или обеда.

Необходимость индивидуализации программ особенно актуальна в детском возрасте. Так, приводим некоторые особенности программ обучения в зависимости от возрастных групп.

Дети раннего возраста

• Тотальная зависимость от родителей и медицинских работников в проведении манипуляций, питании и мониторинге, что требует формирования особо доверительных отношений.
• Матери могут испытывать стресс и депрессию, что требует дополнительных интервенций.
• Непредсказуемые отказы от еды и режимы физической активности.
• Сложности в дифференцировании диабетассоциированных состояний от особенностей поведения и настроения ребенка.
• Дополнительное психотравмирование в связи с болезненностью инъекций и мониторинга глюкозы.
• Частое развитие гипогликемических состояний, которые могут быть тяжелыми с существенным вредом для здоровья.

Дети школьного возраста

• Возникают различия между режимом в домашних и школьных условиях, особенности самоопределения и межличностных отношений.
• Необходимость самостоятельного овладения навыками в проведении инъекций и мониторинга.
• Навыки в распознавании гипогликемических состояний.
• Необходимость осознания своего заболевания.
• Необходимость самостоятельного выполнения принципов самоконтроля, включая инъекции и мониторинг в условиях школы.
• Необходимость адаптации течения собственного заболевания к школьной программе, питанию в школе и спорту.
• Стремление родителей к гиперопеке требует отдельного подхода к их образованию.

• Возрастное стремление к независимости ухудшает качество метаболического контроля из-за несоблюдения основных мероприятий, а также в связи с началом табакокурения, сексуальной жизни, употребления алкоголя.
• Высокая значимость мнения сверстников требует адекватного уровня социальной работы в коллективе здоровых подростков с целью формирования дружеской атмосферы и понимания.
• Частая встречаемость конфликтов с последующей декомпенсацией заболевания требует превентивных психокоррекционных мероприятий.

В связи со склонностью к лабильному течению сахарного диабета у детей раннего и школьного возраста целесообразен контроль гликемии не реже 4 раз в сутки (перед завтраком, обедом, ужином и ночным сном). При необходимости рекомендуется дополнительный контроль сахара крови в 3-4 часа ночи или в 5-6 часов утра, или при необходимости.

Кетонурию целесообразно тестировать с помощью тест-полосок при уровне гликемии более 13,3 ммоль/л.

Приводим алгоритм проведения изменения инсулинотерапии и режима питания в рамках самоконтроля, разработанный F.R. Kaufman (1994) и Е.П. Касаткиной (1996), который может использоваться в домашних условиях.

1. Дети старшего возраста со стабильным течением заболевания:
   • вводить «базовую» дозу инсулина;
   • начать прием пищи через 30 минут после введения препарата (срок варьирует в зависимости от типа инсулина).
   • младшим школьникам 0,5-1 ЕД инсулина;
   • подросткам 1-2 ЕД инсулина;
   • начать прием пищи через 45-60 минут после введения препарата.
   • при низком, но не гипогликемическом для данного пациента уровне гликемии незамедлительный прием очередной порции пищи, после чего ввести базовую дозу инсулина;
   • при гипогликемическом для данного пациента уровне гликемии срочное употребление дополнительной порции легкоусваяемых углеводов (10-20 г). Затем – очередной порции пищи. Введение инсулина – через 15 минут после употребления пищи.

1.1. Сахар крови 4,4-8,3 ммоль/л:

1.2. На каждые 2,8 ммоль/л выше 8,3 ммоль/л дополнительно вводить:

При уровне гликемии ниже 4,4 ммоль/л: