Меню

Обучение пациентов с сахарным диабетом книги

Ведущая цель обучения при СД — научить пациента управлять лечением своего заболевания. При этом ставятся задачи: создание мотивации к овладению пациентом методами управления СД, ин­формирование пациента о заболевании и способах предотвраще­ния его осложнений, обучение методам самоконтроля.

Основные формы обучения: индивидуальная (беседа с больным) и групповая (обучение пациентов в специальных школах для боль­ных СД в условиях стационара или амбулаторно). Последняя наи­более эффективна в отношении достижения поставленной цели. Обучение проводится по специальным структурирован­ным программам, дифференцированным в зависимости от типа СД, возраста больных (например, школа для детей, больных СД 1 типа и для их родителей), вида применяемого лечения (диетотерапия, пероральные сахароснижающие препараты или инсулинотерапия при СД 2 типа) и наличия осложнений.

Это учет больными СД, прошедшими обучение, субъективных ощущений, уровня гликемии, глюкозурии, других показателей, а также режима питания и физических нагрузок с целью принятия самостоятельных решений для предотвращения острых и хронических осложнений СД. Самоконтроль включает в себя:

1.Контроль и оценка сахара крови до еды и перед каждой инъ­екцией инсулина ежедневно при проведении интенсивной инсулинотерапии. Наиболее эф­фективно СК осуществляется с помощью глюкометра — пор­тативной тест-системы, предназначенной для экспресс-ана­лиза уровня гликемии.

2.Расчет дозы инсулина по количеству ХЕ принимаемой пищи, ежедневных энерготрат и уровню гликемии.

3.Контроль за массой тела (взвешивание 2-4 раза в месяц).

4.При уровне глюкемии более 13 ммоль/л исследование мочи на ацетон.

5.Ведение дневника больного СД.

6.Осмотр стоп и уход за ногами.

Проведение этих мероприятий по СК позволяет в конечном итоге улучшить здоровье пациентов, повысить качество их жизни и ог­раничить затраты на лечение. Следует отметить, что в настоя­щее время обучение пациентов должно выполнять роль базиса для их грамотного лечения.

Инсулинотерапия до настоящего времени остается единствен­ным эффективным средством лечения СД 1 типа.

Классификация препаратов инсулина

1. По длительности действия:

а) быстродействующие, короткого действия (ИКД): актрапид, хумулин регуляр и др., начало их действия на­ступает через 30-40 мин при подкожном введении, пик действия — через 1,5-3 ч, продолжительность действия -4-6 ч в зависимости от дозы;

б) инсулины средней продолжительности действия: монотард, про­тафан, хумулин (Л, НПХ), начало действия на­ступает через 1-2 ч, пик действия — через 4-10 ч, продол­жительность действия — 12-18 ч;

в) инсулины длительного действия (ИДД): ультратард, хуму­лин У, начало действия наступает через 4-6 ч, пик дейст­вия — через 10-18 ч, продолжительность действия — 20-26 ч;

г) комбинированные инсулины (смеси инсулинов короткого и средней продолжительности действия в различных со­отношениях): микстард НМ, хумулин М, фармакокинетика этих препаратов опре­деляется соотношением входящих в них компонентов.

Для удобства введения инсулина в настоящее время исполь­зуются инъекторы многоразового использования — шпри­цы-ручки (НовоПен — 1, 2, 3, ОптиПен). С помощью шприца-ручки больной может сделать себе инъекцию в любых условиях (на даче, в командировке, в гостях и т. п.) без особой подго­товки. Очень важным фактором является безболезненность инъекции за счет специальной заточки игл.

Инсулинотерапия проводится с заместительной целью, возмещая 2 вида секреции инсулина: базальную и стимулиро­ванную (пищевую, болюсную) инсулинемию. Первая представляет собой ту концентрацию инсулина в крови, которая обеспечивает гомеостаз глюкозы в интервалах между приемами пищи и во время сна. Скорость базальной секреции составляет 0,5-1 ед. в час (12-24 ед. в сутки). Второй вид секреции (пищевой инсулин) происходит в ответ на вса­сывание глюкозы пищи необходима для ее утилизации. Количество этого инсулина примерно соответствует объему принятых углево­дов (1-2 ед. на 1 ХЕ). При этом считается, что 1 ед. инсулина снижает уровень сахара крови приблизительно на 2,0 ммоль/л, На пищевой инсулин приходится примерно 50-70% суточной продукции инсулина, а на базальный 30-50%. Кроме того, необходимо помнить, что секреция инсулина под­вержена не только пищевым, но и суточным колебаниям. Так по­требность в инсулине резко повышается в ранние утренние часы (феномен утренней зари), а в дальнейшем снижается в течение дня.

Стартовая суточная доза инсулина может рассчитываться сле­дующим образом:

в 1-й год болезни потребность в инсулине составляет 0,3-0,5 ед./кг массы тела (иногда потребность может быть еще меньше за счет сохранившейся остаточной секреции базального инсулина);

при длительности СД более 1 года и хорошей компенсации -0,6-0,7 ед./кг;

у подростков в пубертатный период — 1-1,2 ед./кг;

при наличии декомпенсации СД, кетоацидозе доза составля­ет 0,8-1,2 ед./кг.

При этом базальная потребность обеспечивается двумя инъекциями ИСД (1/2 дозы базального инсу­лина утром и 1/2 — перед ночным сном) или одной инъекцией ИДД (всю дозу утром или на ночь). Доза этого инсулина обычно составля­ет 12-24 ед. в сутки. Пищевая (болюсная) секреция замещается инъ­екциями ИКД перед каждым из основных приемов пищи (обычно перед завтраком, обедом и ужином за 30-40 мин). Расчет дозы ведет­ся исходя из количества углеводов (ХЕ), которое предполагается принять во время предстоящего приема пищи (см. выше), а также уровня гликемии перед данным приемом пищи (определяется са­мим пациентом с помощью глюкометра).

Пример расчета дозы: больной СД 1 типа массой 65 кг и суточ­ной потребностью в углеводах 22 ХЕ. Ориентировочная общая доза инсулина составляет 46 ед. (0,7 ед./кг х 65 кг). Доза ИКД зависит от количества и качества ХЕ: в 8 ч (на 8 ХЕ) вводим 12 ед. актрапида, в 13 ч (7 ХЕ) — 8 ед. актрапида и в 17 ч (7 ХЕ) — 10 ед. актрапида. Доза ИКД за сутки составит 30 ед., а доза ИСД — 16 ед. (46 ед. — 30 ед.). В 8 ч вводим 8-10 ед. монотарда НМ и в 22 ч — 6-8 ед. монотарда НМ. В последующем дозы ИСД и ИКД можно увеличить или умень­шить (обычно одномоментно не более чем на 1-2 ед. в каждую из инъекций) в зависимости от энергозатрат, количества ХЕ и уровня гликемии.

Эффективность интенсивной инсулинотерапии оценивается по результатам самоконтроля.

источник

РОССИЙСКАЯ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ

«Российского журнала эндокринологии, диабетологии и метаболизма»

и «Детского Медицинского Журнала»

Под редакцией М.В. Богомолова

Программа обучения пациентов с сахарным диабетом

Клуба «Школа диабета психофизической

саморегуляции им. Эрнесто Рома».

Издание 3-е, полностью переработанное.

Спонсор выпуска на русском языке –

Издательство — АНБО «Диабетическая газета»

Хорхе Каналес. Виртуозная инсулинотерапия.

Программа обучения пациентов с сахарным диабетом Клуба «Школа диабета психофизической саморегуляции им. Эрнесто Рома» под ред. М. Богомолова.

Издание 3-е, полностью переработанное.

Приложение к «Детскому медицинскому журналу» №3 – 2002 и «Российскому журналу эндокринологии, диабетологии и метаболизма» №3-2002.

Для врачей эндокринологов и диабетологов, для студентов медицинских высших учебных заведений, для патофизиологов и биохимиков, для спортивных врачей, для пациентов, прошедших обучение в Клубе «Школа диабета психофизической саморегуляции им. Эрнесто Рома» при РДА, для обучающихся людей с сахарным диабетом.

Переводчик с испанского – М.Богомолов

Лицензия на издательскую деятельность Минпечати РФ:

Код 221 Серия ИД № 02097 от 19 июня 2000года.

Подписано в печать 14 ноября 2002 года.

Бумага офсетная. Усл. печ. листов ___. Печать офсетная.

Тираж 1500 экземпляров. Цена договорная.

Издательство – Автономная некоммерческая благотворительная организация

«Диабетическая газета». Для писем: 105568 Москва, А/Я № 13.

Офис: 105203 Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 46, 4 этаж, офис 14.

Телефоны 505-3399, 965-3883, телефон-факс 965-3993, 505-2855.

Все авторские права защищены. Ни одна часть или интерпретация или перевод на другой язык настоящей работы не могут быть воспроизведены любым способом на любом носителе информации, в том числе электронном, виртуальном или путём произнесения в публичной лекции без упоминания авторства без письменного предварительного разрешения автора. Нарушения авторского права преследуются в уголовном, гражданском и административном порядке.

Отпечатано в типографии ЗАО «Лика».

105203 г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д.47. Тел. 465-1154.

Перевод на русский язык предисловия автора к изданию 2002 года.

Имею честь использовать настоящую возможность, чтобы выразить чувства глубокой симпатии и уважения русскоязычному читателю. Основной новизной этой главы является практическое описание клинических возможностей абсолютно точного подбора дозировок инсулина у людей с так называемым «сахарным диабетом» 1 и 2 типов с использованием «коэффициента на Хлебную единицу» и «коэффициента на «Сахар крови». Используется понятие «экспозиции», выражаемой в минутах между инъекцией инсулина короткого действия и началом приёма углеводсодержащих продуктов (хлебных единиц), большинство других коэффициентов и понятий являются производными и относительными. Новым и ключевым является вводимое понятие «аэробной единицы», необходимой для количественной оценки и дозировки эффективности тренировочной и активирующей лечебной физической нагрузки. Аэробная единица также даёт целый ряд производных понятий подробно описываемых в другой главе, посвящённой физической активности человека.

Клинически важным для практиков диабетологов является иерархически расположенное описание закономерностей и синдромов, обуславливающих и описывающих потребности человека в инсулине в зависимости от рядя внутренних и внешних факторов. Иерархически по степеням влияния синдромы целесообразно располагать так: синдром тотальной нехватки окислительного фосфорилирования, синдром размаха (мультипликации Кск или амплитуды или передозировки короткого инсулина), синдром парасимпатической гипогликемии, синдром проинсулиновой гипогликемии, параменструальный гликемический синдром, гликемический синдром лунного цикла, закономерность изменения дозировок инсулина во время беременности и после родов, синдром «кочующей» утренней зари, синдром напряжённости углеводно-энергетического метаболизма, группа синдромов несовпадения фаз действия инсулина короткого действия и времени начала приёма углеводов (синдром недостатка экспозиции, синдром передержки экспозиции, синдром несовпадения формы и площади кривых функций «гликемического индекса» и суммы площадей (интегралов) инсулина действия, синдромы передозировок утреннего и вечернего инсулинов «длинного» действия, включая синдром Сомоджи, синдромы инверсии суточной (циркадианной) потребности в инсулине, гипергликемический синдром тепловой травмы при физической нагрузке у людей с диабетом. После перевода ряда пациентов с инсулинов животного происхождения на «человеческие» инсулины или инсулиновые аналоги всё чаще стал проявляться синдром патологического привыкания к животным инсулинам, в особенности к смешанным свино-говяжьим. Примечателен закон периодического изменения активности дозировок инсулина в зависимости от их концентрации в крови.

Наши попытки свести указанные закономерности к системе уравнений или к компьютерной программе оказались успешными, но математическая модель носила вероятностный характер с точностью указания до 5% от идеальной дозы. Система уравнений оказалась более сложной, чем система Джеймса К. Максвелла. Но не рекомендуем пациентам пользоваться компьютерными программами без врача. В этой главе мы свели закономерности к арифметическим пропорциям доступным детям в пятом-седьмом классах.

Все авторские права на издания и переиздания и совершенствование моих работ передаю моему названному брату из России – М. Богомолову. Читателям буду отвечать только на письма, написанные на испанском языке. Надеюсь, моя работа не останется бесполезной для желающих стать здоровыми. Диабет не существует как болезнь, а большинство состояний стоящих перед именем «диабет» излечимы. Диабет — не образ жизни, а враг, которого можно победить. Желаю здоровья и вам.

Отвечу тем, кто напишет мне на испанском языке E mail : canales @ vilvit . net

Предисловие редактора к третьему изданию 2002 года.

Дорогие друзья. Глубокоуважаемые коллеги.

Приносим свои извинения за столь длительное ожидание третьего издания « Программы обучения пациентов с сахарным диабетом Клуба «Школа диабета психофизической саморегуляции им. Эрнесто Рома» при Российской Диабетической Ассоциации ( All Russian Diabetes Association ) . Мне как редактору этой серии изданий пришлось очень длительное время пребывать за рубежами России. Предшествующее второе издание вышло в 1996 году под моим именем, но в моё отсутствие. За это время благодаря 1-му Европейскому департаменту МИД РФ были найдены в Португалии внуки первого в мире врача, открывшего в 1922 году первую Школу для больных диабетом и первую в мире «Португальскую Ассоциацию по Защите бедных диабетиков», ставшую родоначальницей Международной Диабетической Федерации ( International Diabetes Federation , www . >. org ), в которую в составе Российской Диабетической Федерации вступила РДА ( www . diabetes — ass . ru ). Наш Клуб единственный в РФ, кто официально использует в названии имя Эрнесто Рома, поэтому Вы легко можете отличить нас и наши региональные подразделения. О выходе настоящего издания мы объявили ещё в январском 1999 года номере Российской Диабетической Газеты № 9 на первой полосе дословно: «В 1999 году выйдет новая книга о сахарном диабете, в ней будет рассказано по-новому об инсулинотерапии – точности дозировок инсулина достигнут одной сотой доли единицы, разъясняется купирование дисхроний (сбоев суточного, недельного и месячного (лунного) и годовых ритмов). Будет рассказано об индивидуальном дозировании и подборе аэробных физических нагрузок в режимах тренировки и активации, совершенно по новому рассматривается питание – расчёты «хлебных единиц» и калорийности будут включены в более широкую схему сбалансированного питания, содержащего в себе все физиологически необходимые компоненты, вплоть до хрома, меди, цинка, селена… Первыми о выходе книги узнают члены РДА и читатели Российской Диабетической Газеты».

Читайте также:  Из чего делают инсулин лантус

Почти с пятилетним опозданием мы выполняем свои обещания. Концепция книги была одобрена Седьмым съездом Российской Диабетической Ассоциации во время проведения Пятого Российского Дня Борьбы с диабетом 25 июня 2002 года. Некоторые из глав выходят отдельными изданиями. Для опоздания были объективные обстоятельства. Перевод на русский язык испаноязычных и кечуа рукописей Хорхе Каналеса заняло время. Подрыв курса рубля во время «августовского» кризиса 1998 года «съел» средства РДА скопленные на издание книги. «Мосбизнесбанк» до сих пор не вернул денег. В упомянутой РДГ 1997 года мы опять объявили о сборе средств, но группа лиц воспользовавшись репутацией РДА выпустила нелегальное контрафактное «псевдо — третье издание» «Программы обучения РДА» в 2000 году. Книга была уже широко известна как «Зелёная книга РДА о диабете», третьего издания ждали, чем и воспользовались преступники от здравозахоронения, выпустившие сфальсифицированное издание с идентичной обложкой, но устаревшим содержанием. Поиск отдельных лиц причастных к преступлению ведётся до сих пор. На обложке контрафактной книги НЕТ ЭМБЛЕМЫ РДА. Этим она отличается от ОРИГИНАЛА программы. Недобросовестные фирмы продолжают торговать сфальсифицированной книгой, не имеющей отношения к РДА. Мы готовы БЕСПЛАТНО обменять каждый сфальсифицированный экземпляр 2000 года на подлинник с ЭМБЛЕМОЙ РДА 2002 года на обложке, чтобы не было нанесено вреда больным диабетом. Зная о том, что годовой членский взнос в РДА составляет до сих пор 10 копеек, семья Кивелёвых оказала РДА, а в её лице миллионам больных неоценимую помощь, выделив средства необходимые для завершения перевода книги на русский язык и для издания. К несчастью в офисе РДА случился пожар, уничтоживший очень дорогостоящую самую современную оргтехнику. Рукопись пришлось очень быстро восстанавливать заново с использованием оргтехники закупленной на средства производителей диабетических товаров, объединённых в Некоммерческое Партнёрство «Консорциум «Диабетический Торговый Дом». На эти же средства была организована горячая всероссийская диабетическая телефонная линия в Москве: (095)-505-3399 и поддерживается Интернет-сайт РДА. В медицинских центрах, входящих в состав профессиональной секции РДА продолжается организационный процесс по улучшению оказания помощи членам ассоциации. За счёт средств элитарного Клуба «Диа-Элит» проводятся многочисленные эксперименты, направленные на поиск путей окончательного излечения человека с диабетом. Материалы публикуются в «Детском медицинском журнале» и в «Российском журнале эндокринологии, диабетологии и метаболизма». Руководители Ассоциаций врачей-эндокринологов Москвы и России выступили против учения Хорхе Каналеса. Пользуюсь случаем выразить соболезнования нашим врачам-чиновникам и пожелать им в дальнейшем больших профессиональных успехов. С практиками мы продолжаем работать.

Приношу благодарность штатным сотрудникам и добровольцам РДА оказавшим неоценимое содействие при технической обработке рукописи, графиков и рисунков.

Президент РДА М.Богомолов, психоэндокринолог

Предисловие ко второму изданию 1996 года.

Приносим Вам искреннюю благодарность за те замечания и предложения к первому изданию, которые мы получили в течение полугода от выхода первого издания. И сейчас мы имеем честь представить Вашему вниманию значительно переработанный вариант нашей «Школы психофизической саморегуляции для пациентов с сахарным диабетом», дополненный главами по диетотерапии при инсулиннезависимом сахарном диабете; по модификации пищевого поведения, где рассматриваются социальные и психологические причины ожирения; введена также глава об особенностях самоконтроля сахарного диабета при беременности.

Мы должны выразить признательность профессору Э.П. Касаткиной, главному детскому эндокринологу Министерства Здравоохранения России, внесшей ряд ценных замечаний в главы, посвящённые инсулинотерапии и питанию при первом типе сахарного диабета, в процессе рецензирования второго издания; офтальмологу — диабетологу доктору медицинских наук Л.К. Дудниковой, высказавшей свои предложения к изменению формулировок в главе об осложнениях; акушеру-диабетологу Э.С. Антоновой.

Благодаря спонсорской поддержке фирмы «Эли Лили» (США) тираж второго издания книги увеличился в десять раз по сравнению с первым, и поэтому надеемся, что теперь большее число специалистов и пациентов смогут познакомиться с представляемыми нами материалами.

Трое из студентов -медиков, участвовавших в работе Школы при подготовке первого издания стали врачами, появились новые студенты, проходящие обучение методам обучения пациентов с сахарным диабетом. Но мы с большим сожалением вынуждены известить вас о временном закрытии очной «Школы для пациентов с сахарным диабетом» в г. Москве, так как в настоящее время мы не в силах оплачивать аренду помещения и оказывать какое-либо материальное содействие сотрудникам Школы. Обучающая команда продолжает работать на выездных циклах в различных регионах России и стран СНГ. Надеемся, что в третьем издании мы сможем известить вас о новом адресе Школы. Пока к нам можно обратиться по телефонам: 313-2915, 372-0202; факсу 292-6511 для ДИАБРУС 2362 или факсу 308-999-2.

В заключение я хочу ещё раз выразить свою благодарность Н.В. Розиной за многочасовую работу с компьютером при подготовке рукописи к печати.

Всегда Ваш Вр. М.В.Богомолов

Примечание редактора: Второе здание выходило во время двухлетнего южноамериканского путешествия Богомолова М.В., поэтому не все редакторские исправления, замечания и дополнения были внесены. Указанные адреса и телефоны не являются рабочими на дату выхода издания 2002 года. В настоящее время работают телефоны РДА в Москве: 505-3399, 965-3883 и 965-3993, круглосуточный приём сообщений дежурным секретарём оператором по телефонам 797-4444 или 974-000-3 для абонентов «Богомолов», «Диабет» или 70999 и 70916, 94091 и 94098. Адрес для писем: 105568 Москва, а/я № 13. Богомолову М.В. Срочная электронная почта ТОЛЬКО ДЛЯ ТЕКСТОВЫХ форматов длиной до 250 знаков, включая пробелы E mail : 5053399@ diabetes — ass . ru ; 70999@ pager . astrapage . ru ; 70916@ pager . astrapage . ru ; bmv 5053399@ ztel . ru

Другие электронные почтовые адреса и телефоны ответственных сотрудников по направлениям можно узнать у нашего секретаря или через наш интернет сайт www . diabetes — ass . ru

Предисловие к изданию 1994 года.

Вашему вниманию предлагается наша обучающая программа – результат долгой работы всех сотрудников «Школы психофизической саморегуляции для пациентов с сахарным диабетом и членов их семей».

Наша школа была создана в 1989 году, и в то время весь цикл занятий включал в себя только три лекции по основным вопросам, касающимся образа жизни людей с сахарным диабетом.

Но время ставило новые вопросы, появлялись новые темы для обсуждения с пациентами, увеличивалось количество материалов, используемых в процессе занятий. Главным нашим достижением мы считаем то, что в каждое занятие нами были включены элементы психологической защиты, использование которых позволяет пациентам с сахарным диабетом легче адаптироваться в окружающем мире. Таким образом программа занятий постоянно расширялась.

В 1992 году количество инструкторов, ведущих занятия с пациентами увеличилось, и появилась необходимость создать единую программу для обучения с тем, чтобы все сотрудники школы могли в любое время заменить друг друга, и чтобы при этом не страдал учебный процесс.

Для этого было проведено структурирование каждого занятия в виде последовательного плана изложения материала. Так появилась наша первая печатная обучающая программа. В её создании принимали участие все сотрудники Школы психофизической саморегуляции и для пациентов с сахарным диабетом.

Мы надеемся, что результат нашего кропотливого труда будет полезен и врачам, и пациентам. Надеемся также на сотрудничество с Вами. Все Ваши предложения по исправлению и совершенствованию нашей программы мы примем с благодарностью.

Большую консультативную помощь нам оказали:

Профессор А.И. Белкин, руководитель Российского психоэндокринологического центра Московского НИИ Психиатрии;

Профессор Ю.А.Князев, руководитель отдела эндокринологии и патологии обмена веществ Межфакультетского лабораторного комплекса (МЛК) Российского Государственного Медицинского Университета (РГМУ);

Доцент Логачёв М.Ф., главный детский эндокринолог Министерства Здравоохранения РФ.

В заключение я хочу выразить благодарность всем моим сотрудникам, принявшим активное участие в составлении этой программы. Особенную благодарность хочу выразить Наталье Викторовне Розиной, без участия которой создание этой книги, ни с технической, ни с интеллектуальной стороны было бы невозможно.

Особая благодарность фирме «Джонсон и Джонсон» за спонсорскую поддержку при издании книги.

Все средства полученные от распространения данного издания обучающей программы направляются на развитие «Школы психофизической саморегуляции для пациентов с сахарным диабетом» при Российской Диабетической Ассоциации.

По всем вопросам, которые у Вас возникнут, вы можете обратиться письменно по адресу: 109444 Москва, Ташкентская, 18-2-199 или по телефону 372-0202.

К нашим инструкторам Вы можете обратиться лично в помещении нашей школы по адресу: Старый Арбат, дом 25, оф. 2. Московский психоэндокринологический центр. Телефон 291-7147.

Искренне Ваш Президент РДА М.В. Богомолов

Рецензент издания 1994 г. – А. В. Древаль, профессор отделения терапевтической эндокринологии Московского областного Научно-исследовательского Клинического института (МОНИКИ).

Примечание редактора 2002 г.: Указанные адреса и телефоны не являются рабочими на дату выхода издания 2002 года. В настоящее время работают телефоны РДА в Москве: 505-3399, 965-3883 и 965-3993, круглосуточный приём сообщений дежурным секретарём оператором по телефонам 797-4444 или 974-000-3 для абонентов «Богомолов», «Диабет» или 70999 и 70916, 94091 и 94098, 75606 или 94087. Адрес для писем: 105568 Москва, а/я № 13. Богомолову М.В. Срочная электронная почта ТОЛЬКО ДЛЯ ТЕКСТОВЫХ форматов длиной до 250 знаков, включая пробелы E mail : 70999@ pager . astrapage . ru ; 70916@ pager . astrapage . ru .

Другие электронные почтовые адреса и телефоны ответственных сотрудников по направлениям можно узнать у нашего секретаря или через наш интернет сайт

Сто и один вопрос о сахарном диабете.

1. Излечим ли сахарный диабет?

Встречаются два фармацевта:

-Вот придумали новое лекарство.

-Очень эффективно, осталось

только болезнь к нему придумать.

(автор анекдота неизвестен)

Российской Диабетической Ассоциацией ( All Russian Diabetes Association ) разработаны и много лет назад опубликованы в бесплатной «Российской Диабетической Газете» Критерии полного излечения сахарного диабета, какие мы приводим в Приложениях (Приложение №1) к этой книге. Большинство из критериев удалось преодолеть за исключением одного – длительности жизни без инсулина свыше 7 (семи) лет. Хотя при сахарном диабете 1 типа «уход» от инсулина не является признаком излечения. Временная отмена инсулина, наблюдающаяся при сахарном диабете 1 типа, на первом году заболевания часто является проявлением достаточно обычной ремиссии (временного выздоровления), преходящего в течение 4-8 недель или скорее, хотя описаны случаи жизни без инсулина после проявления гипергликемии (повышенного сахара в крови) до 5 лет. Отмена инсулина, как правило, происходит на фоне диеты с учитываемым количеством углеводов (сахаросодержащих продуктов), сочетаемой с контролируемой инсулинотерапией и дозируемыми физическими нагрузками. В периоде ремиссии оставшиеся в живых В-клетки, часто поражаемые собственной иммунной системой, продуцируют «неправильный» спектр гормонов, где снижено относительное количество инсулина и всегда сопровождающего его гормона С-пептида, а повышено содержание проинсулина (недоделанного инсулина, где С-пептид ещё сцеплен с инсулином в одну молекулу). Полного восстановления секреции эндокринными В-клетками поджелудочной железы не происходит. Количество В-клеток постепенно снижается, значит снижается продукция собственного инсулина, С-пептида, а затем и проинсулина. Очень широким в мире эндокринологии и диабетологии России и в мире является заблуждение о том, что В-клетки поджелудочной железы вырабатывают инсулин, а остальные пять компонентов инкрета (С-пептид, проинсулин, N -пептид, препроинсулин и амилин) якобы не имеют клинического значения или гормональной активности. Искренне сожалею, что все ведущие московские эндокринологи в 2001 году выступили против концепции «Сверхинтенсифицированной инсулинотерапии (СИИТ) и СИИТ+», пропагандируемой в его книгах моим названным братом из России – диабетологом М.Богомоловым и распространили по вашей стране лживое письмо о том, что якобы СИИТ и/или СИИТ+ может нанести какой-то вред. Этим письмом к моей скорби в профессиональной слепоте своей мои российские коллеги нанесли колоссальный вред миллионам своих соотечественников, страдающим сахарным диабетом. (Приложение №2).

Основным принципом СИИТ является назначение именно тех дозировок внешнего инсулина, которые в текущей физиологической ситуации должна бы была выбросить собственная В-клетка поджелудочной железы. Принципы СИИТ+ подразумевают использование в лечении и в излечении человека с сахарным диабетом проинсулина для ускорения регенерации (деления и приумножения количества) пре-В-клеток с их последующим превращением в функционирующие В-клетки. В книге «Сверхинтенсифицированной инсулинотерапии (СИИТ) и СИИТ+» в 2000 году на русском языке (даже раньше первой англоязычной публикации в «Американском журнале физиологии, эндокринологии и метаболизма», 2000) впервые в мире были опубликованы результаты работ нашего стокгольмского коллеги Джона Уоррена, использовавшего С-пептид для лечения и предотвращения развития диабетических осложнений: диабетической нейропатии, ангиоретинопатии (поражения сетчатки глаза) и нефропатии (поражения почек). Для всех трёх осложнений констатирован статистически достоверный положительный клинический эффект.

Некоторые фармацевтические фирмы уже внедряют амилин на рынок как фармацевтический препарат под разными названиями для лечения сахарного диабета 2 типа. Но амилин наименее перспективный из шести компонент из всего «инсулинового комплекса» S 6.

Читайте также:  Сахарный диабет тошнит от сладкого

Несомненно, С-пептид скоро появится как фармацевтический препарат, но пока он фантастически дорог и в России доступен только членам закрытого Клуба «Диа-Элит», имеющим возможность выезда за рубеж. Но любой человек с диабетом путём «виртуозной» (СИИТ) инсулинотерапии сможет поддерживать у себя пусть не высокие, но остаточные концентрации в крови С-пептида, что даже в случае сохранения инъекций внешнего инсулина поможет избежать осложнений. С точки зрения значения остаточных концентраций С-пептида в крови больного диабетом следует рассматривать и механизмы развития осложнений. Широко известное исследование DCCT ( Diabetes Complications Clinical Trial ) сделало однозначный вывод о том, что скорость развития и степень выраженности специфических осложнений диабета связано с уровнями сахара в крови у пациентов, что оценивалось по уровням гликированного гемоглобина (засахаренного белка крови). Мы не можем согласиться с этим выводом, и должны согласится с выводами нашего российского коллеги М. Богомолова, изложенными в книгах по СИИТ, что скорость развития и степень выраженности специфических осложнений диабета связана с уровнями остаточных концентраций С-пептида. Уровни гликированного гемоглобина в большей степени отражают уровни компенсации углеводного обмена и лишь опосредованно степень истощения остаточной секреции гормонального комплекса (комплекса S 6 или комплекса Каналеса), в том числе С-пептида. Именно этим объясняет свои наблюдения автор СИИТ, констатировавший наличие микрососудистых и неврологических осложнений у пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа, имевшим очень высокий уровень нерасщепившегося на инсулин и С-пептид проинсулина (до 30 пмоль/л) в крови при сравнительно низком уровне гликированного гемоглобина не превышавшем 8%. С другой стороны имелись пациенты с сахарным диабетом 1 типа со стажем заболевания более 10 лет, уровнями гликированного гемоглобина выше 10% и остаточными концентрациями С-пептида 0,2- 0,3 нмоль/л и выше, не имевшими специфических диабетических осложнений. Иначе говоря, осложнения в большей степени зависят от С-пептида, а не от гликированного гемоглобина.

Роль проинсулина в диабетологии изучена несколько меньше, однако в частично опубликованных наблюдениях М.Богомолова приводятся случаи, что ещё до повышения сахара в крови у будущих пациентов постепенно снижается концентрация С-пептида и эндогенного (собственного) инсулина при резком возрастании в крови концентраций проинсулина, неуспевающего «расщепиться» на составляющие его инсулин и С-пептид. Сахароснижающая активность проинсулина в 12-14 раз ниже, чем у инсулина, поэтому несмотря на высокий проинсулин в крови, объективно наблюдается умеренная гипергликемия – 6-7 ммоль/л, не вызывающая неприятных ощущений у будущего больного диабетом. Сначала сахар крови держится в норме до 7 ммоль/л, но всё дольше и дольше обычных двух часов после еды, затем значения сахара крови начинают превышать «семёрку», затем появляется повышенный сахар натощак, в том числе после ночного сна. Эти этапы отражают нарастание относительной части проинсулина и снижение доли С-пептида с инсулином в инкрете В-клеток. Проинсулин преимущественно направляет глюкозу, всосавшуюся из кишечника после еды, в жировую ткань, в отличие от инсулина – «закачивающего» глюкозу в печень. Перераспределение потоков глюкозы часто приводит к прибавке массы тела за счёт нарастания доли жировой ткани, что наблюдается обычно и за несколько месяцев до проявления сахарного диабета 1 типа. Массу жировой ткани можно оценить на специальных весах жироанализаторе, распространяемых Консорциумом «Диабетический Торговый Дом» (Приложение №3). Но пока в крови держатся высокие концентрации проинсулина, пре-В-клетки быстро делятся и превращаются в В-клетки. Вновь образованные В-клетки в условиях умеренно повышенного сахара крови выше физиологической тощаковой нормы 3,3-5,5 ммоль/л, которая наблюдается у здоровых на протяжении 20 часов в сутки; вынуждены работать не 4 часа в сутки как обычно, а работают 24 часа в сутки. Поэтому резко возрастает скорость умирания В-клеток, в том числе опосредованно через механизмы апоптоза (программированной клеточной гибели). Ситуация похожа на ванну, которую пытаются наполнить водой (В-клетками) из нескольких водопроводных кранов (проинсулин), отвёрнутых на полную мощность, но особенность ванны заключается в наличии нескольких открытых сливных отверстий. Поэтому В-клеток много, но все они молодые — недозрелые (свежая вода), вырабатывают преимущественно проинсулин, и в условиях круглосуточной перегрузки быстро умирают (уходят в сливное отверстие ванны). После срыва проинсулиновой стадии компенсации, (вода в кранах закончилась) , сахарного диабета 1 типа, длящейся от нескольких дней при фульминантных (очень быстрых) аутоиммунных формах, проявляющихся обычно после тяжелых вирусных инфекций, и до нескольких лет ( LATS -диабет, вторично аутоиммунные формы диабета 1 типа и др.), после резкого падения массы В-клеток, появляется всем известный кетоацидоз перерастающий в диабетическую кому, требующую незамедлительной заместительной инсулинотерапии в силу абсолютной недостачи НЕ эндогенного (внутреннего) инсулина, а недостачи ФУНКЦИИ эндогенного инсулинового комплекса, включающего в том числе проинсулин.

При 2 типе диабета ситуация проинсулиновой «компенсации» углеводного обмена, сопровождаемая усугубляющимся ожирением и невосприимчивостью к инсулину, может продолжаться десятилетиями вплоть до срыва «поставок» проинсулина В-клетками.

И так называемый сахарный диабет 2 типа может становиться вторично аутоиммунным после «проинсулинового срыва», когда степень разрушения В-клеток становится настолько глубокой, что в кровь выходят компоненты В-клетки в норме никогда туда не попадающие, например, гютаматаминодекарбоксилаза ( GAD -65). Собственная иммунная система начинает работать против псевдо-чужеродных факторов, и мы обнаруживаем в крови антитела против компонентов В-клеток.

Спасением для людей с диабетом 2 типа в фазе «проинсулиновой компенсации» может выступать лечебная дозированная постепенно нарастающая аэробная физическая нагрузка, описанная нами в другой специальной главе этой книги. Таблетки-сульфаниламиды лишь подхлёстывают В-клетку к выбросу ещё больших количеств проинсулина, усугубляют ожирение, атеросклероз, вызывают дисбактериоз кишечника и снижение уровня лейкоцитов в крови, ускоряют срыв физиологических компенсаторных механизмов. Таблетки существуют для ленивых и глупых больных диабетом 2 типа ждущих чудес от фармакологии. Но как говорил ваш бывший Президент СССР М.Горбачёв: «Здоровье в аптеке не купишь». Кроссовки, бассейн, лыжи и велотренажёр помогут больше, чем горсть таблеток. Всё просто как в детской игре – Диабет зажмуривает глаза и говорит: «Считаю до трёх, кто не спрятался, я не виноват»; кто не хочет двигаться, тот умрёт.

Рисунок №1. Стадии истощения функций В-клеток.

Абсолютная увеличение

нормогликемия

источник

Сахарный диабет (СД) второго типа характеризуется развитием тяжелых осложнений, приводящих к потере трудоспособности, ранней инвалидизации и смертности пациентов. На современном этапе развития диабетологии обучение пациентов является необходимой составля

Сахарный диабет (СД) второго типа характеризуется развитием тяжелых осложнений, приводящих к потере трудоспособности, ранней инвалидизации и смертности пациентов. На современном этапе развития диабетологии обучение пациентов является необходимой составляющей и залогом успешной комплексной терапии СД второго типа наряду с диетой, физическими нагрузками, самоконтролем и медикаментозной терапией.

Обучение проводится в специально созданных «школах больных СД второго типа», одна из которых в течение 7 лет функционирует на базе клиники эндокринологии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова. В этой школе прошли обучение 3171 человек, из них 2663 человека (83,9%) неоднократно, средний возраст пациентов составил 56±11,2 года.

Целью обучения больных СД второго типа является формирование у пациентов мотивации к лечению, с тем чтобы они могли принять активное участие в лечебном процессе, а также приобретение больными практических знаний и навыков, необходимых для адаптации к качественно новым условиям жизни. Для успешного решения поставленных задач необходима четкая организация процесса обучения. В клинике эндокринологии ММА им. И. М. Сеченова обучающая команда состоит из двух врачей: эндокринолога и подолога, при необходимости в штат могут быть включены диетолог, психолог, офтальмолог. Обучение проходят пациенты, находящиеся на амбулаторном или стационарном обследовании и лечении, размер групп варьирует от 8 до 15 человек. Представленная ниже программа обучения больных СД второго типа четко структурирована и состоит из 9 занятий длительностью 2-3 часа каждое.

Занятие начинается со знакомства с группой, представления обучающей команды, короткого рассказа каждого из пациентов о начале заболевания, получаемом лечении, имеющихся проблемах, возникших в связи с наличием СД.

  • основные понятия диабетологии (нормальный, высокий и низкий уровень сахара в крови, почечный порог комы);
  • цели лечения;
  • симптомы СД и причина их появления;
  • типы СД;
  • «четыре кита» комплексной терапии СД второго типа.

В процессе занятия пациентам рассказывают о нормальных значениях уровня сахара натощак и перед едой (3,3-5,5 ммоль/л), а также через 2 часа после еды ( 1. Дедов И. И., Анциферов М. Б., Галстян Г. Р., Майоров А. Ю., Суркова Е. В. Обучение больных СД. М., 1999.
2. Штандл Э., Менерт Х. Большой справочник по диабету. Пер. с нем. М., 2000.
3. Бутрова С. А. Синдром инсулинорезистентности при абдоминальном ожирении // Лечащий Врач. 1999. №7. С. 32-36.
4. СД. Доклад исследовательской группы ВОЗ. Серия технических докладов 727. Пер. с англ. М., 1987.
5. American Diabetes Association/ Nutrition recommendations and principles for people with diabetes mellitus / Diabetes Care 21. 1998. (Suppl.1): S5-S19.
6. Аssal J. P. Доклад ВОЗ по проведению образовательных программ у терапевтических больных // Медикография. Т 21. 1999. №4. С. 64-72.
7. Coulston A. M. Insulin resistance: its role in health and disease and implications for nutritional management. Topics in Nutrition, 1997. 1-14.

источник

Аркадий Львович Вёрткин руководитель Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи (ННПОСМП) и Междисциплинарной организации специалистов по изучению возрастной инволюции (МОСИВИ), заслуженный деятель науки РФ, профессор, зав. кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ) им. А.И. Евдокимова

Магомедова Альбина Юрьевна ассистент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова, заведующая эндокринологическим отделением ГБУЗ «Городская поликлиника № 6 Департамента здравоохранения Москвы» Издание предназначено для специалистов. Авторы, редакторы, издатели и дистрибьюторы не несут ответственности за любые последствия от использования информации, приведенной в данном издании, и не дают никаких гарантий, явных или скрытых, в отношении содержания публикации.

Это книга уже пятая в новой серии под названием: «Амбулаторный прием». Предыдущие: «Фибрилляция предсердий», «Остеопороз», «Постинфарктный кардиосклероз» и «Анемия» уже заняли свои места на полках домашней библиотеки врача поликлиники. И это не случайно, так как после долгого перерыва со времен выпуска книг из серии «Библиотека практического врача» еще в прошлом веке (!) для врача первичного звена не было регулярного выпуска монографий с изложением основных вопросов их практической деятельности. При том, что особая нужда в подобных материалах возникла именно сегодня в период коренной реконструкции работы амбулаторного звена.

Мы отчетливо осознаем в этот период роль участкового терапевта. Именно на него ложится основная нагрузка и ответственность за жизнь многочисленных пациентов поликлиники. Когда-то Сенека произнес фразу: «Для человека, который не знает, к какой гавани он направляется, ни один ветер не будет попутным». В полной мере это относится к врачу-терапевту, который первым у большинства пациентов должен уметь определить именно ту гавань, где наши больные улучшат качество жизни, быстрее справятся с осложнениями, научаться себя правильно вести и долго жить.

Однако сегодня, к великому сожалению, терапия перестала быть основным «брендом» в медицинском образовании. Если раньше кафедры терапии были ведущими в любом медицинском вузе, являлись основополагающими, представляли собой широкую врачебную платформу, то сейчас образовательные и профессиональные ценности немного сместились. Много узких специальностей, профилированных кафедр, обучение акцентуируется на результатах инструментальных данных и других вспомогательных методах. При этом клиническое мышление врача, традиционный осмотр, навыки пропедевтики внутренних болезней, дифференциальная диагностика и, наконец, современная персонифицированная медицина отступили на второй план.

Мало кто знает, что наши выдающиеся учителя-интернисты свой профессиональный путь начинали в прозектуре патологоанатомами. Сегодня, наоборот, нивелируется роль аутопсии, основной компонент роста педагогического и профессионального мастерства, развития клинического мышления, способа борьбы с ошибками и субъективизмом.

Что понимали под диагностикой и лечением наши учителя? Прежде всего, фундаментальные знания нормы и патологии, навыки физикального исследования больного, умение оценить данные инструментальной диагностики, адекватная клиническая оценка симптомов и оценка прогноза заболевания, знание современных рекомендаций по лечению, умение применить индивидуализированный алгоритм лечения и знание структуры органов здравоохранения и правовых основ врачебной работы.

Однако в какой-то момент в образовании был упущен ключевой компонент – подготовка профессионального участкового врача-терапевта. В поликлинику обращаются огромное количество людей и, прежде всего, к терапевту, который в дефиците времени должен правильно выделить приоритеты, поставить диагноз и понять, как нужно лечить, с кем консультировать пациента, как следить за его состоянием.

Для этой цели и создана новая серия книг «Амбулаторный прием», призванная для помощи участковому терапевту разобраться с наиболее частыми ситуациями на приеме больных в поликлинике. Во всяком случае, мы на это надеемся.

Читайте также:  Зуд от сахарного диабета во всем теле

Президент Российского научного общества терапевтов, академик РАН

Сахарный диабет 2 типа, терапия, коморбидность, алгоритм ведения, гипергликемия, гликированный гемоглобин, инкретиномиметики

аГПП-1 – агонисты глюкагонподобного пептида-1

ГБ – гипертоническая болезнь

ГГН – гипергликемия натощак

ДГПЖ – доброкачественная гиперплазия предстательной железы

иДПП-4 – ингибиторы дипептидилпептидазы-4

ИБС – ишемическая болезнь сердца

иНГЛТ-2 – ингибиторы натрий-глюкозногоко-транспортера 2 типа (глифлозины)

КРО – кардиореанимационное отделение

ЛС – лекарственные средства

НbA1c – гликированный гемоглобин

НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе

ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест

ППГГ – постпрандиальная гипергликемия

ПСМ – производные сульфонилмочевины

ПСПП – пероральный сахароснижающий препарат

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ФА – физическая активность

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

Эта книга посвящена СД, заболеванию, по причине которого ежегодно инвалидизируются и погибают сотни тысяч больных. И это несмотря на то, что при данной патологии (в отличие от многих других) в настоящее время имеется согласованный консенсус по выявлению, лечению и образованию пациентов. Однако в практической работе, особенно в первичном звене здравоохранения, эти положения повсеместно не используются. Во многом это обусловлено, что традиционно СД является прерогативой эндокринологов, которые сегодня в силу их ограниченного количества не могут обеспечить выявление, контроль за лечением и образованием колоссального числа больных. Поэтому в регламентирующих приказах Минздрава и прописано, что подобным больным первичная медицинская помощь оказывается участковым врачом терапевтом. Именно для них написана данная книга, в которой информационный раздел представлен клиническим, клинико-морфологическим разбором конкретных пациентов с сахарным диабетом, предложены правила формулировки диагнозов и алгоритм диагностики и лечения.

Авторы приносят благодарность профессору кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Моргунову Л.Ю., заведующей отделением патологической анатомии городской клинической больницы № 50 Департамента здравоохранения города Москвы Астаховой О.И., а также сотрудникам Дирекции по координации деятельности медицинских организаций Департамента здравоохранения города Москвы заведующей филиалом № 6 ГП № 6 к.м.н. Владимировой Н.Н., врачу-методисту Виноградовой Г.П.

Пациентка (59 лет) наблюдается в одной из поликлиник с 1996 года с момента постановки диагноза СД 2 типа. По данным амбулаторной карты за 17 лет обращалась к участковому терапевту несколько раз в год с разнообразными жалобами, в том числе на кашель, насморк, лихорадку, общую слабость, головокружение; головную боль, боль в горле, метеоризм, боль в ногах, повышение АД, сердцебиение, сухость во рту. В хронологическом порядке в амбулаторной карте вынесены следующие заболевания: СД 2 типа (1996 г.), гипертоническая болезнь (2000 г.), острый геморрой (2003 г.), постменопауза ранняя (2006 г.), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (2007 г.), гломерулонефрит (2007 г.), желчнокаменная болезнь (2009 г.), хронический ларингит (2009 г.), диабетическая ангиопатия (2009 г.), острый остеомиелит 1-го пальца стопы (2011 г.), энцефалопатия сложного генеза (2012 г.), диабетическая полинейропатия (2012 г.), постинфарктный кардиосклероз (2012 г.), ХСН 2 ФК (2012 г.).

21.01.2008 года в амбулаторной карте появилась запись врача-терапевта: поводом для обращения послужили жалобы на общую слабость, полиурию, потерю в весе. Ухудшение состояния отмечала в течение месяца. Глюкоза крови на момент обращения 17,8 ммоль/л. Диагноз тот же. Манинил 3,5 мг – 2 таблетки (2 р/д), глюкофаж 850 мг (2 р/д). Выдан лист нетрудоспособности. На следующий день при повторном визите жалобы на общую слабость. Глюкоза крови 21 ммоль/л. Назначено: инсуран Н 6 ЕД п/к, продолжить манинил 3,5 мг 2 таблетки (2 р/д), глюкофаж 850 мг (2 р/д). Поставлена 5.02.2008 года (почти через 2 недели!) на очередь для стационарного наблюдения. Повторная явка в поликлинику через 2 дня – 24.01.2008 года.

24.01.2008 года – жалоб нет. Глюкоза крови 18,2 ммоль/л. Состояние без динамики. К лечению добавлена еще одна инъекция инсурана Н 4ЕД в 22.00. Явка через 5 дней.

29.01.2008 года – жалоб нет. Глюкоза крови измеренная дома 12,2 ммоль/л (натощак) и 20,0 ммоль/л (после еды). Состояние несколько лучше, но остается слабость. Диагноз тот же. Лечение: инсуран Н 16ЕД в 22.00, продолжать глюкофаж 850 мг (2 р/д) и манинил 3,5 мг (2 р/д).

Следующая запись в амбулаторной карте 4.02.2008 года: состояние больной лучше. Глюкоза крови 9,3-7-16,6 ммоль/л. Инсуран Н 16ЕД + 10 ЕД в 22.00, Глюкофаж 850 мг (2 р/д), манинил 3,5 мг – 2 таблетки (2 р/д).

В течение последующих 4 лет записей в амбулаторной карте нет. В 2012 году обратилась в поликлинику с жалобами на дискомфорт в области сердца. Пациентка направлена к кардиологу. Снята ЭКГ и с диагнозом: ИБС: острый инфаркт миокарда (неизвестной давности) пациентка госпитализирована по «скорой помощи» в кардиореанимационное отделение многопрофильного стационара (рис. 1).

Рисунок 1. ЭКГ больного (59 лет)

Таким образом, неадекватный контроль гликемии, применение в течение длительного времени неэффективной схемы сахароснижающей терапии, отсутствие консультации с эндокринологом и зав. отделением (многократные визиты в поликлинику и без результатов), потеря контакта с больной почти на 4 года привели к тому, что развилось одно из грозных осложнений СД – острый инфаркт миокарда.

Однако многоуважаемый читатель может возразить: возникновение инфаркта миокарда могло произойти и вне всякой связи с СД?

Дальнейшее изложение поможет ответить и на этот вопрос.

По оценкам Международной Федерации сахарного диабета, среди взрослого населения сахарным диабетом в настоящее время страдает 380 млн человек (2014 г.), а к 2050 году, когда население мира составит 8,4 млрд человек, число пациентов с сахарным диабетом может возрасти до 800 млн человек. Таким образом, сахарным диабетом будет страдать каждый 10-й житель Земли. В последние годы отмечается резкий рост его распространенности и заболеваемости, особенно в развитых странах, где на долю данного заболевания приходится до 6 % населения. Эта цифра имеет устойчивую тенденцию к увеличению, что в первую очередь проявляется в возрастных группах старше 40 лет. Каждые 10–15 лет количество пациентов с сахарным диабетом удваивается. Ключевыми звеньями эффективного лечения сахарного диабета остаются рациональное питание, физическая активность и контроль массы тела. К сожалению, у большинства пациентов с сахарным диабетом 2 типа добиться компенсации заболевания лишь этими мерами не удается.

Согласно существующей классификации, основными типами сахарного диабета являются 1 и 2. Помимо них, существуют другие специфические типы сахарного диабета, а также в отдельную группу выделен гестационный СД (или диабет беременных).

В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ^ 6,5 % (48 ммоль/ моль). Исследование должно быть выполнено с использованием метода определения HbA1c, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federationof Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Controland Complications Trial (DCCT). Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0 % (42 ммоль/моль). Перевод HbA1c из % в ммоль/ моль: (% х 10,93) – 23,5 = ммоль/моль.

В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например, дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c + однократное определение уровня глюкозы.

Причиной сахарного диабета 1 типа является гибель бета-клеток, в результате развивается выраженный дефицит инсулина или, как еще говорят, абсолютная инсулиновая недостаточность, которая приводит к углеводному голоданию клеток с одной стороны, и к их интоксикации продуктами распада жиров с другой стороны. В то же время в крови циркулирует не только достаточное, но и избыточное количество глюкозы. Таким образом, складывается парадоксальная ситуация, когда рядом с клеткой масса углеводов, или необходимой клетке энергии, но отсутствует инсулин, который позволил бы им поступить в клетку.

1 тип сахарного диабета развивается в молодом возрасте, приводит к ранней инвалидизации и преждевременной гибели пациентов. В его основе лежит деструкция b-клеток островков Лангерганса. Происходит постепенное уменьшение массы продуцирующих инсулин клеток, развиваются скрытые нарушения секреции инсулина, причем на этих этапах заболевание протекает без клинических признаков дефицита инсулина. К сожалению, до 80 % этих пациентов попадают в дебюте заболевания в реанимационные отделения, так как клиническая картина заболевания развивается стремительно.

В настоящее время единственным средством лечения таких больных является заместительная пожизненная инсулинотерапия. Надо четко усвоить, что никакие другие методы лечения этого заболевания не будут эффективными, несмотря на потенциальную убежденность в этом многих пациентов, и попытки найти альтернативу инсулинотерапии нередко приводят к летальному исходу.

При сахарном диабете любого типа развиваются поздние осложнения, такие, как нефропатия, вызывающие в конечном итоге развитие терминальной почечной недостаточности, ретинопатию, приводящую к необратимой потере зрения, нейропатию, ведущую к развитию синдрома диабетической стопы и т. д. Диабетическая макроангиопатия приводит к развитию инфарктов и инсультов.

Современная концепция достижения компенсации углеводного обмена включает в себя использование высококачественных препаратов инсулина, обучение больных, реализацию полученных знаний при проведении самоконтроля и коррекции терапии в домашних условиях.

Основу лечения сахарного диабета 1 типа составляют:

Назначение инсулина и расчет его дозы невозможно без предварительного индивидуального расчета диеты. Диета при СД 1 типа по суточному количеству килокалорий и соотношению пищевых ингредиентов не должна отличаться от диеты здоровых людей, и при ее соблюдении обязательно должен учитываться режим и образ жизни больного. Необходимо выбрать максимально удобное время приема пищи, учесть пищевые предпочтения, а также реальные материальные и бытовые условия конкретного пациента.

Часто причиной хронической декомпенсации углеводного обмена бывает отсутствие у врача и, соответственно, у больного, четких представлений как о количестве пищевых ингредиентов, так и о тех целевых метаболических показателях, которые необходимо достигнуть в процессе лечения. Расчет суточной калорийности во взрослом возрасте зависит прежде всего от степени физической нагрузки пациента. При низкой физической активности (инвалиды, ведущие домашний образ жизни, лица с сидячей, неподвижной работой) потребность в энергии оставляет 20 ккал на килограмм идеальной массы тела в сутки. У лиц со средней физической активностью – 30 ккал, при высокой физической активности у лиц физического труда, спортсменов этот показатель рассчитывается исходя из 40 ккал на килограмм идеальной массы тела в сутки.

Распределение суточного калоража – доля белков в суточном рационе составляет 20 %, жиров – 25 % (насыщенные жиры не более 10 %), углеводов – 55 %. Ограничение количества белка необходимо рекомендовать лицам с нефропатией при выраженной протеинурии и развитии хронической почечной недостаточности. У таких больных в связи с увеличением риска гипогликемий изменяется и инсулинотерапия. Доза вводимого инсулина значительно уменьшается в связи с замедлением скорости деградации инсулина и увеличением чувствительности к нему.

Расчет необходимого для введения перед едой количества инсулина короткого типа действия зависит от планируемого к приему количества углеводов. Для упрощения этих расчетов было принято понятие «хлебной единицы».

Хлебная единица (ХЕ) – условное понятие, подразумевающее определенное количество любого продукта, содержащее 12 г углеводов. В среднем на утилизацию 1 ХЕ требуется около 1,4 единицы инсулина короткого действия. Потребность в инсулине максимальна в утренние часы и составляет 1,5–2 ЕД на 1 ХЕ. В обед потребность снижается до 0,8–1,2 ЕД на 1 ХЕ, в вечернее время потребность вновь несколько возрастает – до 1,0–1,5 ЕД на 1 ХЕ. Это необходимо учитывать при распределении углеводов в течение суток. В завтрак рекомендуется съедать углеводов несколько меньше, чем в обед и ужин. Вынужденной мерой, обусловленной неидеальным для имитации физиологической секреции инсулина профилем действия инсулина короткого типа действия и связанным с этим риском развития постпрандиальных гипогликемий, являются «перекусы» – второй завтрак, полдник и второй ужин (на каждый прием 5-10 % углеводов).

Так как у пациентов с сахарным диабетом 1 типа собственный инсулин не вырабатывается, необходимо вводить его извне путем инъекций препарата таким образом, чтобы они максимально имитировали физиологическую секрецию гормона у здорового человека. В связи с этим основные требования к инсулинотерапии при СД 1 типа сводятся к максимальной имитации эндогенной секреции инсулина у здорового человека. Для достижения этого используются человеческие генно-инженерные препараты инсулина: комбинация пролонгированного инсулина в двух инъекциях и короткого инсулина не менее трех инъекций. В настоящее время созданы аналоги инсулина, позволяющие водить базальный инсулин однократно в сутки. После коррекции дозы базального инсулина необходимо вводить инсулин короткого действия в результате расчета потребления углеводов и физической нагрузки.

Препараты инсулина по длительности действия условно делятся на две группы – инсулины короткого типа действия и инсулины пролонгированного действия. Инсулины короткого действия имитируют быструю секрецию инсулина в ответ на прием пищи. Только эти инсулиновые препараты могут обеспечить утилизацию принятых с пищей углеводов. Пролонгированные инсулины имитируют базальную секрецию инсулина и обеспечивают поддержание стабильной гликемии ночью и в периоды между приемами пищи.

источник