Обучение самоконтролю при сахарном диабете у детей

В течение уже 30 лет, может быть, и более, лечение сахарного диабета (СД) невозможно без контроля или, правильнее сказать, самоконтроля глюкозы крови. СД – достаточно изученное заболевание. Изучены клетки, секретирующие инсулин, рецепторы, воспринимающие инсулин, метаболические процессы, опосредованные инсулином, и многое другое. Но и в настоящее время, а это XXI век, СД остается малоизученным хроническим заболеванием [3]. Вот такой парадокс. Связь уровня гликемии с осложнениями, развивающимися у больных СД, была доказана исследованиями DCCT и UKPDS [1, 2]. Эти многолетние исследования предоставили клиницистам огромный материал по важности контроля глюкозы крови и развитии осложнений.

Поддержание уровня глюкозы крови, близкое к нормальным значениям, препятствует развитию осложнений СД. Пациент с СД обязательно должен изучить свое заболевание, т. к. его участие в лечебном процессе необходимо. И ни одно другое хроническое заболевание не нуждается в участии больного так, как СД. Неслучайно отношение к СД, результаты лечения, подходы к терапии, терапевтические алгоритмы изменились после обязательного введения в лечебный процесс школы для больных СД. Участие пациентов подразумевает не только механический контроль уровня глюкозы крови с помощью глюкометра, но и осмысление этого уровня, умение связать уровень глюкозы с ситуацией и самостоятельно повлиять на него. А самое главное участие пациента – это понимание связи гликемии с определенным образом жизни, питанием, массой тела и другими факторами, определяющими развитие и течение СД.

По словам специалиста Эндокринологического научного центра РАМН д.м.н. Е.В. Сурковой, «оказание профессиональной медицинской помощи больным сахарным диабетом на повседневной основе и с учетом всех индивидуальных обстоятельств жизни конкретного пациента не представляется возможным. В связи с этим возникает необходимость обучения больных методам контроля за заболеванием, а также привлечения их к активному и компетентному участию в терапевтическом процессе, фактически к самостоятельному его осуществлению». По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), «при сахарном диабете ответственность за состояние здоровья ложится на самого пациента, опирающегося на поддержку медицинских работников и общества в целом – каждый пациент с диабетом является врачом самому себе».

В настоящее время обучение пациентов стало неотъемлемой частью помощи больным СД в большинстве стран, и, конечно, в крупных российских городах «школы диабета» уже имеют собственную историю и, главное, опыт, который помогает отойти от формального отношения к процессу обучения. Хотя отдельные выдающиеся диабетологи использовали обучение уже в 1920-х гг., потребовалось более 50 лет, чтобы практика обучения больных приняла характер интегрирующей части терапии диабета и получила повсеместное распространение.

Требовался принципиально новый подход, который позволил бы эффективно осуществлять управление этим сложным хроническим заболеванием путем вовлечения самого больного в активное участие в лечебном процессе.

По словам Е.В. Сурковой, высокая эффективность привлечения больных СД к активному участию в лечебном процессе стала очевидна в последние 2–3 десятилетия, что привело к оформлению самостоятельного направления в медицине – терапевтического обучения пациентов. Диабетическое обучение – активный процесс, направленный на поддержание навыков самоконтроля и обеспечивающий возможность принимать решения об улучшении ведения диабета в соответствии с меняющимися обстоятельствами повседневной жизни.

Для того чтобы управление диабетом было эффективным, людям с диабетом необходимо приобретать знания, приобретать навыки, уметь предупреждать гипергликемию и уметь самостоятельно снизить уровень глюкозы при повышении. Чтобы успешно управлять собственным уровнем сахара крови, человеку с СД необходимо пройти специальное обучение по программе «Школы управления диабетом». Обычно оно проводится в виде групповых занятий, общая длительность которых составляет не менее 20–25 учеб. ч при СД 1-го типа и не менее 15–20 ч при СД 2-го типа.

Исследования, проведенные в Эндокринологическом научном центре, показали следующие результаты обучения: у пациентов с СД 2-го типа отмечено достоверное по сравнению с контрольной группой снижение индекса массы тела, примерно у 30% пациентов отменены пероральные сахароснижающие препараты и уменьшена их доза. Еще у 50% первоначально получавших эту терапию удалось полностью избежать назначения инсулина, чего нельзя было достигнуть при старом подходе, не предусматривавшем обучения. У пациентов с СД 1-го типа отмечено значительное снижение частоты острых осложнений, в частности отсутствовали случаи диабетической комы и эпизоды тяжелого кетоацидоза, требовавшего госпитализации. Компенсация СД у них оставалась на достоверно лучшем уровне по сравнению с пациентами, не проходившими обучение, снизился уровень гликированного гемоглобина. Значительно снизилось число дней временной нетрудоспособности и госпитализация.

Самоконтроль и здоровый образ жизни являются непременным условием успешного ведения СД и прямым следствием правильного обучения. Они дают людям с СД совершенно неожиданное преимущество – продолжительность жизни у них в среднем оказывается дольше, чем у «обычных» людей. Так, по данным проф. М.Б. Анциферова, к началу 2010 г. в Москве средняя продолжительность жизни мужчин с СД 2-го типа составляла 72 +/- 0,5 лет, и это при том, что сейчас «обычный» мужчина более 65 лет не живет.

Основной проблемой, связанной с обучением в школах управления СД, является подмена обучения простым информированием без вовлечения в процесс того, кому эта информация предназначена. Человек с СД при формально полученном «образовании» может по-прежнему быть лишь пассивным участником лечения своего заболевания. Поэтому целью обучения является не восполнение недостатка знаний, а прогрессивное изменение представлений человека с сахарным диабетом о заболевании и его лечении, ведущее и к изменению поведения, и к истинному умению управлять лечением диабета в активном союзе с врачом. Или, используя формулировку проф. М.Б. Анциферова, формирование и поддержание у людей с СД стойкой мотивации, направленной на реализацию полученных в ходе обучения знаний и навыков в повседневной жизни.

Сформировать стойкую мотивацию к изменению своей жизни и взгляда на диабет, а тем более обрести практические навыки управления заболеванием и получить ответы на конкретные вопросы можно только при живом, личностном общении с врачом-педагогом. Эта задача сложна, т. к. даже в столице России на каждого человека с сахарным диабетом, прошедшего обучение в школе, приходятся десятки никогда не проходивших такое обучение.

Важным разделом «школы» является обучение больных основам правильного питания. Это фундамент, на котором строятся другие виды терапии. Пусть ваша пища станет вашим лекарством и пусть ваше лекарство станет вашей пищей – знаменитые слова Гиппократа. Пациентам, больным диабетом, часто говорят о специализированном питании, но это не так, потому что пациенты с СД должны питаться так же, как люди и без диабета, но желающие вести здоровый образ жизни и контролировать свою массу тела.

1. Строго контролируемый углеводный состав (трудноусвояемые углеводы) для контроля за постпрандиальной гликемией и вариабельностью гликемии.

2. Контроль за жировым составом пищевого рациона и количеством жира в рационе для профилактики и лечения гепатоза, атеросклероза и др.

3. Достаточное количество пищевых волокон в рационе.

Пройдя обучение в Школе диабета, пациенты начинают правильно ориентироваться в выборе продуктов, в количестве хлебных единиц (ХЕ) в продуктах, содержащих углеводы, правильно подбирают необходимый объем пищи. Обучение в Школе помогает пациенту получить образование в приготовлении пищи, грамотно подвергать продукты температурной, механической обработке и многому другому, что меняет представление пациентов о питании и пищевых продуктах.

Второй по значимости задачей Школы является обучение больных самоконтролю (СК). СК включает в себя не только контроль уровня глюкозы крови, но и контроль над пищевыми привычками, физическими нагрузками и, главное, принятие решений для коррекции показателей, если они не в нормальных значениях. Уровень глюкозы крови необходимо поддерживать на нормальных значениях или на уровне, близком к нормальным. Это служит основным условием профилактики и лечения диабетических осложнений. В то же время следует помнить о безопасном уровне гликемии. Целевой уровень гликемии определяется индивидуально с учетом длительности диабета, тяжести течения, выраженности осложнений, возможности развития гипогликемических состояний. Поэтому индивидуальный подход к больному и, следовательно, определение индивидуального целевого уровня гликемии должны являться основой выбора стратегии сахароснижающего лечения. Целевые показатели гликемического контроля для пациентов с СД отражены во многих документах, в т. ч. в Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом от 2011 г., которые фактически являются национальными стандартами диагностики и лечения СД. При их создании впервые в России были предложены рекомендации по индивидуализации целей лечения по HbA1с в зависимости от возраста, риска развития тяжелой гипогликемии, выраженности поздних сосудистых осложнений СД, а также ожидаемой продолжительности жизни пациентов.

Достижение индивидуальных целевых показателей гликемии возможно лишь путем адекватного контроля гликемии (КГ) со стороны пациента. При этом среди экспертов во всем мире до сих пор нет единого мнения о том, как часто необходимо проводить КГ у разных групп пациентов с СД. Принято считать, что для пациентов с СД 1-го и 2-го типа, получающих инсулинотерапию, достижение целей лечения прямо пропорционально зависит от частоты КГ – чем чаще, тем лучше показатели гликемии. Так, в соответствии с российскими Алгоритмами пациентам с СД 1-го типа без осложнений рекомендовано проводить КГ не менее 3 раз в сутки, а пациентам с СД 2-го типа – в зависимости от вида принимаемого лечения и степени компенсации углеводного обмена:

• в дебюте заболевания и при декомпенсации – ежедневно несколько раз;

• на интенсифицированной инсулинотерапии – ежедневно не менее 3 раз;

• на пероральной сахароснижающей терапии и/или базальном инсулине – не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 3 раз в сутки) в неделю;

• на диетотерапии – 1 раз в неделю в разное время суток.

При простудных заболеваниях, стрессах, изменениях в терапии, эпизодах бессимптомной гипогликемии, беременности, ухудшении значений HbA1c, изменении образа жизни (питание, физические нагрузки, путешествия, перемена часовых поясов и т. д.) рекомендуется проводить КГ дополнительно.

В отношении пациентов с СД 2-го типа, не получающих инсулинотерапию, дискуссия в мировом медицинском сообществе наиболее острая ввиду большого количества противоречивых данных. Так, мнения ученых расходятся, вплоть до прямо противоположных: одни считают, что КГ для не получающих инсулин пациентов с СД 2-го типа настолько же важен и эффективен в достижении целей лечения, как и для пациентов с СД 1-го типа. Другие считают, что частота КГ у этой группы больных вообще не влияет на течение и компенсацию заболевания.

Конечно, цели контроля гликемии у всех разные. Например, для больных СД 1-го типа уровень гликемии перед едой определяет дозу инсулина, дает представление больному о течении заболевания и возможности развития осложнений, позволяет предотвратить возможное гипогликемическое состояние; для больных СД 2-го типа независимо от терапии определяет степень компенсации СД и в результате вероятность развития макрососудистых осложнений, свидетельствует о низких физических нагрузках и переедании. Врач, получая гликемические дневники, решает сразу много задач – это и подобранная доза инсулина или другого сахароснижающего препарата, и степень участия больного в лечебном процессе и его компетенцию, и прогноз течения заболевания и много других задач. КГ является важным компонентом лечебного процесса, если не основным. Пациент, который часто контролирует уровень гликемии, как правило, пациент серьезный, с хорошим образованием (знание своего заболевания), здравым смыслом. КГ не должен быть формальным. Пациент должен понимать, что частые гипогликемии в сочетании с постпрандиальной гипергликемией приводят к формированию выраженных пиков гликемии, являются дополнительным повреждающим фактором для сосудов и нервов, приводят к истощению и снижению массы b-клеток. Учитывая эти влияния, целью ведения пациента с СД является создание такого гликемического профиля, при котором пациент будет иметь показатели гликемии в ровном диапазоне с небольшим разбросом на протяжении суток.

При длительном течении диабета и если течение было какое-то время лабильным и высока вероятность развития нейропатии автономной формы, зачастую диагностика гипогликемических состояний бывает затруднена и отсутствуют проявления со стороны симпатической нервной системы, что ведет к нивелированию клинических симптомов и потере возможности коррекции сахароснижающей терапии или режима двигательной активности. В этой связи особое значение приобретает активный самоконтроль гликемии как единственный способ диагностики гипогликемии.

Так, в исследовании ROSSO (Retrolective Study Self Monitoring of Blood Glucise and Outcome in people with Type 2 Diabetes) проводилась ретроспективная оценка взаимосвязи самоконтроля гликемии со смертностью и сопряженными с СД сердечно-сосудистыми заболеваниями. Исследование длилось 6,5 лет и включало 3 268 пациентов.

Конечными точками являлись осложнения СД (нефатальный инфаркт миокарда, инфаркт головного мозга, ампутации конечностей, слепота или перевод на гемодиализ) и смертность от всех причин. Было установлено, что регулярный самоконтроль гликемии способствовал уменьшению общей смертности на 51%, а частота развития заболеваний, сопряженных с СД, уменьшилась на 31% среди всех пациентов. В подгруппе больных, получающих инсулин, смертность снизилась на 42%, частота возникновения сердечно-сосудистых заболеваний – на 28%, т. е. наблюдалось значительное уменьшение фатальных и нефатальных микро- и макрососудистых событий у пациентов, проводящих регулярный самоконтроль гликемии. Таким образом, учитывая современные представления о патогенезе развития осложнений СД, ведение пациентов с СД, помимо борьбы с гипергликемией, должно быть сопряжено с минимизацией риска развития гипогликемии и уменьшением выраженности вариабельности гликемии.

При этом неотъемлемая часть комплексной терапии СД – проведение пациентами активного самоконтроля, являющегося эффективным инструментом в управлении СД, без которого невозможно добиться стойкой компенсации углеводного обмена. Одним из приборов, при помощи которого возможно самостоятельно проводить мониторинг уровня гликемеии, является глюкометр, выпущенный компанией Bayer, – Контур ТС (CONTOUR TS). При повседневном использовании пациентами глюкометра приоритетное значение приобретают следующие характеристики: точность измерения, простота и удобство применения. Тест-полоски к прибору Контур ТС автоматически кодируют глюкометр, избавляя от этой процедуры пациента. При установке тест-полоски прибор автоматически считывает ее характеристики, что позволяет исключить ошибки кодировки, влияющие на измерение. Необходимо отметить особую природу фермента, используемого в тест-полосках. Он не только восприимчив исключительно к глюкозе, но и почти не взаимодействует с кислородом и ЛС, часто содержащимися в крови пациента с диабетом. Глюкометр обладает большим экраном, обеспечивающим удобство считывания информации, и оптимальными размерами, позволяющими держать его в руке и легко переносить.

Контроль за адекватностью лечения и сохранением критериев компенсации углеводного обмена осуществляется с помощью глюкометров и определением содержания гликированного гемоглобина. Определение гликированного гемоглобина является рутинным исследованием, и его уровень должен определяться как мониторинг компенсации заболевания на протяжении заболевания. Гликированный гемоглобин – это гемоглобин, в котором молекула глюкозы конденсируется с β-концевым валином в β-цепи молекулы НвА. Этот неферментативный процесс протекает медленно, в течение всей жизни эритроцита (около 120 дней). Процесс гликирования осуществляется через стадию образования «шиффова основания», сравнительно нестойкого соединения, далее образуется более стойкое соединение – продукт Амадори – кетоамин. Кетоамин присоединяется к белку на весь период его жизни. Гликированию подвергаются многие белки организма (белки крови, хрусталика глаза, почек, нервов, сосудов и др.). Скорость гликирования и количество гликированных белков зависит от величины и длительности гипергликемии и является одним из патогенетических механизмов в развитии диабетических осложнений. У здоровых людей уровень НвА1с составляет 4–6% общего гемоглобина, у больных СД его процентное содержание может увеличиваться в 2–3 раза. Уровень НвА1с является интегрированным показателем компенсации углеводного обмена на протяжении последних 60–90 дней. По рекомендации ВОЗ определение содержания НвА1с в крови больных СД следует проводить 1 раз в 3–4 мес.

Оборудование для контроля гликемии, расходные материалы достаточно дорого обходятся и больным и государству. Но значимость контроля углеводного обмена у больных СД настолько высока, что выходит на первые позиции в ряду всех лечебных мероприятий и даже лекарственной терапии. Контроль гликемии – это и профилактика осложнений и гипогликемических состояний, контроль за терапией, сохранение работоспособности, улучшение качества жизни больных СД.

1. DCCT: The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect. Of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complication in insulin=dependent diabetes mellitus // N. Engl. J. Med. 1993. Nо329. Р. 977–986.

2. UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulphonureas or insulin and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33) // Lancet. 1998. No352. Р. 837–853.

Wild S., Roglic G., Green A., Sicree R., King H. Global prevalence of diabetes: for the year 2000 and projections for 2030 // Diabetes Care. 2004. No27. Р. 1047–1053.

источник

Ведущая цель обучения при СД — научить пациента управлять лечением своего заболевания. При этом ставятся задачи: создание мотивации к овладению пациентом методами управления СД, ин­формирование пациента о заболевании и способах предотвраще­ния его осложнений, обучение методам самоконтроля.

Основные формы обучения: индивидуальная (беседа с больным) и групповая (обучение пациентов в специальных школах для боль­ных СД в условиях стационара или амбулаторно). Последняя наи­более эффективна в отношении достижения поставленной цели. Обучение проводится по специальным структурирован­ным программам, дифференцированным в зависимости от типа СД, возраста больных (например, школа для детей, больных СД 1 типа и для их родителей), вида применяемого лечения (диетотерапия, пероральные сахароснижающие препараты или инсулинотерапия при СД 2 типа) и наличия осложнений.

Это учет больными СД, прошедшими обучение, субъективных ощущений, уровня гликемии, глюкозурии, других показателей, а также режима питания и физических нагрузок с целью принятия самостоятельных решений для предотвращения острых и хронических осложнений СД. Самоконтроль включает в себя:

1.Контроль и оценка сахара крови до еды и перед каждой инъ­екцией инсулина ежедневно при проведении интенсивной инсулинотерапии. Наиболее эф­фективно СК осуществляется с помощью глюкометра — пор­тативной тест-системы, предназначенной для экспресс-ана­лиза уровня гликемии.

2.Расчет дозы инсулина по количеству ХЕ принимаемой пищи, ежедневных энерготрат и уровню гликемии.

3.Контроль за массой тела (взвешивание 2-4 раза в месяц).

4.При уровне глюкемии более 13 ммоль/л исследование мочи на ацетон.

5.Ведение дневника больного СД.

6.Осмотр стоп и уход за ногами.

Проведение этих мероприятий по СК позволяет в конечном итоге улучшить здоровье пациентов, повысить качество их жизни и ог­раничить затраты на лечение. Следует отметить, что в настоя­щее время обучение пациентов должно выполнять роль базиса для их грамотного лечения.

Инсулинотерапия до настоящего времени остается единствен­ным эффективным средством лечения СД 1 типа.

Классификация препаратов инсулина

1. По длительности действия:

а) быстродействующие, короткого действия (ИКД): актрапид, хумулин регуляр и др., начало их действия на­ступает через 30-40 мин при подкожном введении, пик действия — через 1,5-3 ч, продолжительность действия -4-6 ч в зависимости от дозы;

б) инсулины средней продолжительности действия: монотард, про­тафан, хумулин (Л, НПХ), начало действия на­ступает через 1-2 ч, пик действия — через 4-10 ч, продол­жительность действия — 12-18 ч;

в) инсулины длительного действия (ИДД): ультратард, хуму­лин У, начало действия наступает через 4-6 ч, пик дейст­вия — через 10-18 ч, продолжительность действия — 20-26 ч;

г) комбинированные инсулины (смеси инсулинов короткого и средней продолжительности действия в различных со­отношениях): микстард НМ, хумулин М, фармакокинетика этих препаратов опре­деляется соотношением входящих в них компонентов.

Для удобства введения инсулина в настоящее время исполь­зуются инъекторы многоразового использования — шпри­цы-ручки (НовоПен — 1, 2, 3, ОптиПен). С помощью шприца-ручки больной может сделать себе инъекцию в любых условиях (на даче, в командировке, в гостях и т. п.) без особой подго­товки. Очень важным фактором является безболезненность инъекции за счет специальной заточки игл.

Инсулинотерапия проводится с заместительной целью, возмещая 2 вида секреции инсулина: базальную и стимулиро­ванную (пищевую, болюсную) инсулинемию. Первая представляет собой ту концентрацию инсулина в крови, которая обеспечивает гомеостаз глюкозы в интервалах между приемами пищи и во время сна. Скорость базальной секреции составляет 0,5-1 ед. в час (12-24 ед. в сутки). Второй вид секреции (пищевой инсулин) происходит в ответ на вса­сывание глюкозы пищи необходима для ее утилизации. Количество этого инсулина примерно соответствует объему принятых углево­дов (1-2 ед. на 1 ХЕ). При этом считается, что 1 ед. инсулина снижает уровень сахара крови приблизительно на 2,0 ммоль/л, На пищевой инсулин приходится примерно 50-70% суточной продукции инсулина, а на базальный 30-50%. Кроме того, необходимо помнить, что секреция инсулина под­вержена не только пищевым, но и суточным колебаниям. Так по­требность в инсулине резко повышается в ранние утренние часы (феномен утренней зари), а в дальнейшем снижается в течение дня.

Стартовая суточная доза инсулина может рассчитываться сле­дующим образом:

в 1-й год болезни потребность в инсулине составляет 0,3-0,5 ед./кг массы тела (иногда потребность может быть еще меньше за счет сохранившейся остаточной секреции базального инсулина);

при длительности СД более 1 года и хорошей компенсации -0,6-0,7 ед./кг;

у подростков в пубертатный период — 1-1,2 ед./кг;

при наличии декомпенсации СД, кетоацидозе доза составля­ет 0,8-1,2 ед./кг.

При этом базальная потребность обеспечивается двумя инъекциями ИСД (1/2 дозы базального инсу­лина утром и 1/2 — перед ночным сном) или одной инъекцией ИДД (всю дозу утром или на ночь). Доза этого инсулина обычно составля­ет 12-24 ед. в сутки. Пищевая (болюсная) секреция замещается инъ­екциями ИКД перед каждым из основных приемов пищи (обычно перед завтраком, обедом и ужином за 30-40 мин). Расчет дозы ведет­ся исходя из количества углеводов (ХЕ), которое предполагается принять во время предстоящего приема пищи (см. выше), а также уровня гликемии перед данным приемом пищи (определяется са­мим пациентом с помощью глюкометра).

Пример расчета дозы: больной СД 1 типа массой 65 кг и суточ­ной потребностью в углеводах 22 ХЕ. Ориентировочная общая доза инсулина составляет 46 ед. (0,7 ед./кг х 65 кг). Доза ИКД зависит от количества и качества ХЕ: в 8 ч (на 8 ХЕ) вводим 12 ед. актрапида, в 13 ч (7 ХЕ) — 8 ед. актрапида и в 17 ч (7 ХЕ) — 10 ед. актрапида. Доза ИКД за сутки составит 30 ед., а доза ИСД — 16 ед. (46 ед. — 30 ед.). В 8 ч вводим 8-10 ед. монотарда НМ и в 22 ч — 6-8 ед. монотарда НМ. В последующем дозы ИСД и ИКД можно увеличить или умень­шить (обычно одномоментно не более чем на 1-2 ед. в каждую из инъекций) в зависимости от энергозатрат, количества ХЕ и уровня гликемии.

Эффективность интенсивной инсулинотерапии оценивается по результатам самоконтроля.

источник

Под самоконтролем понимают анализ некоторых параметров в домашних условиях: самостоятельное определение уровня сахара в крови и моче, кетоновых тел (ацетона) в моче, измерение веса
и артериального давления.

Ценность результатов, полученных при самоконтроле в домашних условиях, гораздо выше, поскольку они отражают ваше состояние в условиях реальной жизни. Результаты измерений уровня глюкозы
в крови, проведенных в поликлинике или стационаре, также как измерение в этих условиях артериального давления, могут оказаться не соответствующим действительности. Во-первых,
вы находитесь совсем в иных, непривычных условиях, а во-вторых, эти измерения единичны и имеют лишь историческую ценность: невозможно изменять дозы инсулина на основании одного результата, полученного когда-то в прошлом.

• Определить, достигли ли вы целей лечения сахарного диабета.
• Оценить эффективность подобранного медикаментозного и немедикаментозного
  лечения (питания, физической активности).
• Cамостоятельно или при помощи врача произвести своевременную коррекцию
  сахароснижающей и иной терапии, внести изменения в рацион питания
  и физическую активность.
• Оценить, как сделанные изменения влияют на контроль сахарного диабета.
• Одним словом, вы станете активным участником лечебного процесса,
  будете понимать, что с вами происходит и управлять ситуацией.

Все показатели, полученные при самоконтроле, а также информацию, касающуюся вашего рациона питания, физической активности и получаемой терапии, необходимо заносить в Дневник
и показывать врачу при каждом посещении. Существуют программы, позволяющие считывать
показания с вашего глюкометра в компьютер, добавлять туда другую информацию, и таким
образом вести электронный дневник.

Дневник служит основой для коррекции лечения, проводимой как самостоятельно,
так и после обсуждения с врачом. Помните, что самое интересное для врача — это знать,
что происходит с вами дома, то есть в реальной жизни. Поэтому обязательно приносите
Дневник самоконтроля с собой на каждый визит, иначе общение из сотрудничества
превратится в рутинное выписывание препаратов!

Удобный дневник самоконтроля можно найти здесь.

Основной целью лечения является достижение нормального или близкого к таковому уровня гликированного гемоглобина (отражает «средний» уровень глюкозы в крови за 2-3 месяца), чтобы не допустить развития осложнений сахарного диабета.

Индивидуальную цель лечения (гликированный гемоглобин и уровень глюкозы натощак) вы подбираете вместе с вашим врачом, она будет зависеть от нескольких условий: длительности заболевания и наличия осложнений, возраста и сопутствующих заболеваний и т.д. В большинстве случаев оптимальной целью является уровень гликированного гемоглобина Перед проколом пальца необходимо вымыть руки теплой водой (кроме гигиены, это обеспечит
приток крови) и насухо вытереть их. Обрабатывать кожу спиртом или иными растворами
не нужно — это может исказить результат.

Прокол следует делать на боковой поверхности концевой фаланги пальца. В боковых поверхностях проходят кровеносные сосуды, а в подушечках — нервные волокна. Проколы в подушечках дают меньшее количество крови, более болезненны и хуже заживают. Лучше не прокалывать большие и указательные пальцы, так как они чаще используются для различной деятельности (письмо и т.п.)

После прокола надо поднести палец с каплей крови к тест-полоске и капнуть на нее или дать возможность капиллярной полоске засосать кровь. Если по какой-то причине руки вымыть не удалось, тогда первую каплю крови стереть и для анализа использовать вторую. Теперь надо подождать несколько секунд — и результат готов. После этого занесите результат в Дневник самоконтроля.

Частота проведения самоконтроля зависит от множества факторов: режима терапии, образа жизни и др. Это абсолютно индивидуальная схема, которая разрабатывается совместно с врачом.

Общие правила по проведению самоконтроля

В дебюте заболевания при подборе или при изменении схемы сахароснижающей терапии необходимо контролировать уровень глюкозы в крови ежедневно как минимум 3 раза в день: натощак, перед самым большим приемом пищи и через 2 часа после него (а может быть даже чаще). В течение 2-х недель вы будете записывать результаты в Дневник самоконтроля для последующего обсуждения с врачом. В дальнейшем частота измерений может быть сокращена до нескольких определений в неделю, но обязательно в разное время суток: например, натощак и через 2 часа после еды. Иногда потребуется измерение в 2-4 часа ночи.

Если вы находитесь на терапии инсулином в режиме многократных инъекций, тогда проводить самоконтроль уровня глюкозы в крови необходимо ежедневно минимум 4 раза в день — перед основными приемами пищи и перед сном, а также периодически через 2 часа после еды, и несколько раз в месяц в 2-4 часа ночи.

• занятия спортом,
• путешествия,
• сопутствующие заболевания,
• симптомы гипогликемии,
• перед началом вождения автомобиля.

Регулярное измерение уровня глюкозы в крови позволяет обученному пациенту самостоятельно
(на основе рекомендаций врача) изменять дозы инсулина и/или корректировать свое питание
и физическую активность, добиваясь целевых значений уровня глюкозы крови, позволяющих предотвратить в будущем развитие осложнений.

Вместе с тем, иногда данных самоконтроля уровня глюкозы в крови бывает недостаточно для понимания причин плохого гликемического контроля. В этой ситуации может помочь установка системы непрерывного мониторирования глюкозы в крови (CGMS).

Нужно ли определять уровень глюкозы в моче? Между уровнем глюкозы в моче и уровнем глюкозы
в крови существует четкая взаимосвязь. Глюкоза в моче появляется тогда, когда ее уровень в крови превышает 8-10 ммоль/л (этот уровень называется «почечный порог»). По уровню глюкозы в моче невозможно подобрать дозу сахароснижающих препаратов или инсулина, диагностировать гипогликемию. В случае регулярного самоконтроля уровня глюкозы в крови глюкоза в моче не несет никакой дополнительной информации и ее определять не нужно.

Самоконтроль уровня кетоновых тел (ацетона) более актуален для пациентов с СД1 типа. Появление кетоновых тел может свидетельствовать о развитии серьезного осложнения — диабетического кетоацидоза.

Кетоновые тела в моче определяют при помощи тест-полосок, которые могут быть похожи на те, которые вы используете для проведения самоконтроля сахара в крови. Тест-полоску опускают в емкость с мочой и спустя некоторое время сравнивают с цветной шкалой, показывающий уровень кетоновых тел.

• при уровне сахара крови выше 13 ммоль/л,
• при наличии симптомов диабетического кетоацидоза (особенно тошноте, рвоте, болях
  в животе),
• если есть сопутствующее заболевание (например, грипп или ОРВИ).

Обязательно обсудите с вашим врачом как и когда именно вам следует определять уровень
кетоновых тел.

• Приобретите тонометр: он может быть механический и электронный (полу- и автоматический).
  Если вы планируете измерять себе давление самостоятельно, то удобнее пользоваться
  электронным тонометром.
• Выберите «худшую» руку. Уровень артериального давления может отличаться на правой
  и левой руках на 10-15 мм рт.ст. Измерьте артериальное давление на обеих руках,
  а в дальнейшем производите измерения на руке, на которой были получены более высокие
  цифры артериального давления.
• Манжетку необходимо накладывать не туго, чтобы между ней и рукой оставалось
  пространство для 1 пальца. Существуют манжетки 2-х диаметров — для пациентов
  со средней и большой окружностью руки. Производите накачивание воздуха
  в манжетку рукой, противоположной той, на которую наложена манжетка.
• Не забывайте регулярно калибровать тонометр в сервисной мастерской (это следует
  делать минимум 1 раз в год), а также менять в электронном тонометре батарейки.
• Измерение артериального давления следует ежедневно в разное время, и записывать
  результаты в Дневник самоконтроля. Там же должны быть данные о препаратах, которые
  вы получаете для контроля артериального давления.

У большинства пациентов с сахарным диабетом 2 типа есть избыточный вес или ожирение. Узнать,
есть ли у вас избыточный вес или ожирение, вы можете, воспользовавшись формулой для вычисления индекса массы тела (ИМТ).

Цели лечения ожирения:
снижение веса на 5-10% от исходного
и удержание полученного результата.

Наиболее неблагоприятное распределение жира — это отложение его на внутренних органах
(так называемое абдоминальное или висцеральное ожирение, или ожирение по типу «яблока»),
о чем свидетельствует окружность талии более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин. Висцеральное ожирение способствует развитию СД 2 типа, артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний.

Взвешивание в домашних условиях позволит вам оценить динамику веса и таким образом оценить эффективность изменения образа жизни: рациона питания и физической активности.

Взвешивайтесь 1 раз в неделю, лучше всего это делать в одно и то же время (утром, натощак) в одной
и той же одежде. В это же время можно измерить окружность талии при помощи сантиметровой ленты. Результаты обязательно заносите в Дневник самоконтроля.

Гликированный гемоглобин (HbA1c).

Этот показатель отражает «средний» уровень сахара в крови за последние 2-3 месяца (но не равен ему по цифровому значению!) и позволяет оценить эффективность проводимой сахароснижающей терапии
в сочетании с изменением образа жизни.

Уровень гликированного гемоглобина следует определять в лаборатории каждые 3-4 месяца. Это исследование можно проводить в любое время суток (голодать
не надо). Индивидуальный целевой уровень гликированного гемоглобина вы подбираете вместе с вашим врачом. Он будет зависеть от нескольких условий: длительности заболевания и наличия осложнений, возраста и сопутствующих заболеваний и т.д. В большинстве случаев оптимальной целью является уровень гликированного гемоглобина ниже 7%.

Уровень гликированного гемоглобина выше поставленной цели свидетельствует о том, что необходимо изменить образ жизни и/или сахароснижающую терапию.

Показатели липидного обмена (синонимы: липидный спектр, липидный профиль).

Включает несколько параметров: общий холестерин, липопротеиды низкой плотности, триглицериды, липопротеиды высокой плотности.

Холестерин необходим организму для синтеза гормонов, витаминов, клеточных мембран. Он переносится по организму в соединении с белками, образуя частицы, которые называются липопротеидами. Липопротеиды бывают «плохие» (атерогенные) — это липопротеиды низкой плотности (ЛПНП),
они отдают холестерин стенкам сосудов, способствуя развитию атеросклеротических бляшек, которые закупоривают сосуды и являются причиной развития инфаркта миокарда, инсульта и гангрены.
Также в образовании бляшек принимают участие триглицериды (ТГ). Защитный механизм представлен «хорошими» липопротеидами высокой плотности (ЛПВП) (антиатерогенными) — они забирают холестерин из стенки сосудов, препятствуя образованию бляшек.

Определять липидный спектр нужно
в лаборатории как минимум 1 раз в год.

В случае, если показатели липидного спектра отличаются от нормы, в дополнение к изменению рациона питания и увеличению физической активности врач назначит вам специальные препараты, которые необходимо будет принимать постоянно, так же, как сахароснижающие и антигипертензивные.

источник

Сахарный диабет (СД) второго типа характеризуется развитием тяжелых осложнений, приводящих к потере трудоспособности, ранней инвалидизации и смертности пациентов. На современном этапе развития диабетологии обучение пациентов является необходимой составля

Сахарный диабет (СД) второго типа характеризуется развитием тяжелых осложнений, приводящих к потере трудоспособности, ранней инвалидизации и смертности пациентов. На современном этапе развития диабетологии обучение пациентов является необходимой составляющей и залогом успешной комплексной терапии СД второго типа наряду с диетой, физическими нагрузками, самоконтролем и медикаментозной терапией.

Обучение проводится в специально созданных «школах больных СД второго типа», одна из которых в течение 7 лет функционирует на базе клиники эндокринологии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова. В этой школе прошли обучение 3171 человек, из них 2663 человека (83,9%) неоднократно, средний возраст пациентов составил 56±11,2 года.

Целью обучения больных СД второго типа является формирование у пациентов мотивации к лечению, с тем чтобы они могли принять активное участие в лечебном процессе, а также приобретение больными практических знаний и навыков, необходимых для адаптации к качественно новым условиям жизни. Для успешного решения поставленных задач необходима четкая организация процесса обучения. В клинике эндокринологии ММА им. И. М. Сеченова обучающая команда состоит из двух врачей: эндокринолога и подолога, при необходимости в штат могут быть включены диетолог, психолог, офтальмолог. Обучение проходят пациенты, находящиеся на амбулаторном или стационарном обследовании и лечении, размер групп варьирует от 8 до 15 человек. Представленная ниже программа обучения больных СД второго типа четко структурирована и состоит из 9 занятий длительностью 2-3 часа каждое.

Занятие начинается со знакомства с группой, представления обучающей команды, короткого рассказа каждого из пациентов о начале заболевания, получаемом лечении, имеющихся проблемах, возникших в связи с наличием СД.

• основные понятия диабетологии (нормальный, высокий и низкий уровень сахара в крови, почечный порог комы);
• цели лечения;
• симптомы СД и причина их появления;
• типы СД;
• «четыре кита» комплексной терапии СД второго типа.

В процессе занятия пациентам рассказывают о нормальных значениях уровня сахара натощак и перед едой (3,3-5,5 ммоль/л), а также через 2 часа после еды ( 1. Дедов И. И., Анциферов М. Б., Галстян Г. Р., Майоров А. Ю., Суркова Е. В. Обучение больных СД. М., 1999.
2. Штандл Э., Менерт Х. Большой справочник по диабету. Пер. с нем. М., 2000.
3. Бутрова С. А. Синдром инсулинорезистентности при абдоминальном ожирении // Лечащий Врач. 1999. №7. С. 32-36.
4. СД. Доклад исследовательской группы ВОЗ. Серия технических докладов 727. Пер. с англ. М., 1987.
5. American Diabetes Association/ Nutrition recommendations and principles for people with diabetes mellitus / Diabetes Care 21. 1998. (Suppl.1): S5-S19.
6. Аssal J. P. Доклад ВОЗ по проведению образовательных программ у терапевтических больных // Медикография. Т 21. 1999. №4. С. 64-72.
7. Coulston A. M. Insulin resistance: its role in health and disease and implications for nutritional management. Topics in Nutrition, 1997. 1-14.

источник

Обучение самоконтролю заболевания как основа профилактики поздних осложнений у детей с сахарным диабетом Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Носкова Вера Анатольевна

В данной статье представлены результаты изучения уровня знаний и навыков самоконтроля сахарного диабета 1-го типа у детей 7-14 лет, а также анализ данных, характеризующих поведение исследуемых, связанное с заболеванием. Эффективность разработанной и внедренной программы обучения пациентов специально подготовленными медицинскими сестрами доказана повышением уровня знаний и показателей гликированного гемоглобина

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Носкова Вера Анатольевна,

Self-management education disease as a basis for preventing late complications of children with diabetes

This article presents the results of a study of knowledge and skills of self-control type 1 diabetes in children aged 7-14 years, as well as analysis of data describing the behavior of subjects, associated with the disease. Effectiveness of programs developed and implemented patient education by specially trained nurses proved to improve knowledge and performance of glycated hemoglobin.

Текст научной работы на тему «Обучение самоконтролю заболевания как основа профилактики поздних осложнений у детей с сахарным диабетом»

ОБУЧЕНИЕ САМОКОНТРОЛЮ ЗАБОЛЕВАНИЯ КАК ОСНОВА ПРОФИЛАКТИКИ ПОЗДНИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

В.А. Носкова, ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»

Носкова Вера Анатольевна — e-mail: jeslaver@mail.ru

В данной статье представлены результаты изучения уровня знаний и навыков самоконтроля сахарного диабета 1-го типа у детей 7-14 лет, а также анализ данных, характеризующих поведение

исследуемых, связанное с заболеванием. Эффективность разработанной и внедренной программы обучения пациентов специально подготовленными медицинскими сестрами доказана повышением уровня знаний и показателей гликированного гемоглобина.

Ключевые слова: уровень знаний пациентов, сахарный диабет у детей, обучение пациентов.

This article presents the results of a study of knowledge and skills of self-control type 1 diabetes in children aged 7-14 years, as well as analysis of data describing the behavior of subjects, associated with the disease. Effectiveness of programs developed and implemented patient education by specially trained nurses proved to improve knowledge and performance of glycated hemoglobin.

Key words: knowledge of patients, diabetes in children, education of patients.

Сахарный диабет (СД) 1-го типа у детей и подростков является наиболее сложной проблемой современной диабетоло-гии [1, 2]. Это связано с тем, что, во-первых, отмечается рост заболеваемости СД 1-го типа среди детей до 15-летнего возраста [3, 4]. Во-вторых, сахарный диабет в детском возрасте — одно из наиболее тяжких страданий, которое меняет весь жизненный уклад семьи, требует пристального внимания, больших физических и эмоциональных усилий со стороны ребенка и родителей, работников органов здравоохранения и общества в целом [5]. Известно, что у детей, особенно у подростков, сложно добиться стойкой компенсации углеводного обмена, а длительная декомпенсация углеводного обмена способствует развитию хронических осложнений, приводящих к инвалидизации пациентов молодого возраста [1, 6].

По мнению многих авторов, одной из основных причин, влияющих на компенсацию заболевания и возникновение осложнений диабета, является неумение больных и их семей управлять заболеванием, что, в первую очередь, обусловлено их недостаточной обученностью [7]. В связи с этим, особое внимание в современной диабетологии занимает проблема обучения самоконтролю заболевания детей и подростков, больных СД 1-го типа, а также их родителей.

Исследователи, занимающиеся обучением больных, в последнее время все чаще и чаще подчеркивают, что «самоконтроль больного диабетом маленького мальчика, естественно, будут проводить его родители, но ответственность постепенно должна переходить к ребенку». В этой связи родители и специалисты сталкиваются с дилеммой, когда и как перекладывать ответственность за свое здоровье на

детей. Успех обеспечен при постепенной передаче ответственности от родителей к ребенку и только при условии достаточного уровня знаний и опыта самоконтроля у больных детей и, что особенно важно, наличия желания у самого ребенка осуществлять самоконтроль [8, 9]. Такой подход сводит к минимуму возможность неадекватного метаболического контроля и, вместе с тем, позволяет избежать напряженных взаимоотношений между родителями и детьми. Авторы приходят к выводу, что определенный уровень знаний о диабете является необходимым условием улучшения компенсации заболевания, поэтому бучение детей следует начинать как можно раньше. Это способствует тому, что ребенок воспринимает свое заболевание как неизбежное неудобство, которое его учат преодолевать и которое при соблюдении режима не мешает жить полноценной активной жизнью. При анализе зависимости компенсации диабета от уровня знаний прямая корреляция обнаруживается далеко не всегда, однако, этот показатель подлежит оценке, так как позволяет объективизировать эффективность процесса обучения, выявить «слабые» звенья и внести соответствующие коррективы.

Цель исследования: изучение уровня знаний и навыков самоконтроля сахарного диабета 1-го типа у детей 7-14 лет для разработки программ профилактики поздних осложнений диабета.

Уровень знаний и навыков детей оценивались по специальной анкете, разработанной автором с участием эндокринолога, педагога, психолога. Анкета включает в себя 56 вопросов, предназначенных для изучения информированности пациентов об основных понятиях сахарного диабета 1-го типа, прин-^ ципах питания, действиях инсулина, симптомах и мероприятиях при возникновении острых осложнений, проведения самоконтроля. По данной анкете было опрошено 222 ребенка с СД 1-го типа в возрасте 7-14 лет, находящихся на лечении в эндокринологическом отделении областной детской клинической больницы. Пациенты разделены на группы по возрасту -7-10 лет и 11-14 лет, а также по стажу заболевания — 1-3 года (I группа), 4-7 лет (II группа), более 7 лет (III группа).

Обработка данных. Обработка полученных показателей по качеству жизни детей проводилась на персональном компьютере типа IBM PC (Pentium 4) в операционной среде Windows XP с использованием статистической программы STATISTICA 6.0. В ходе исследования рассчитывались относительные величины (Р). Определение достоверности различий проводилось путем сравнения при помощи t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Различия считались достоверными при р i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Структура ответов о регулярности соблюдения режима питания 2,2 0 0 2,3 4

мальчики девочки мальчики девочки мальчики девочки Стаж 1-3 лет Стаж 4-7 пет Более 7 лет

□ Всегда □ Не всегда получается □ Не соблюдают вообще

в зависимости от стажа заболевания и пола, %.

Обнаружена группа лиц, которые вообще не соблюдают режим питания. Их доля составляет: при стаже заболевания 1-3 года и 4-7 лет — 2,2% и 2,3% случаев, более 7 лет — 7,7%.

Что касается знаний о количестве грамм углеводов в 1 хлебной единице (ХЕ), а также выбора продуктов, содержащих 1 ХЕ, по данным нашего исследования, ситуация выглядит следующим образом. Около двух третей лиц мужского пола и 63,1% женского среди пациентов младшей возрастной группы выбрали правильный ответ о значении 1 ХЕ. У пациентов старшей возрастной группы распределение верных ответов достоверно выше у девочек по сравнению с мальчиками (71,6% и 90,9% соответственно, р=0,04). С увеличением возраста повышается уровень знаний по данному вопросу среди девочек (р=0,02). Недостаточность теоретических знаний отразилась и на практическом их применении: из перечня представленных продуктов выбрать все, содержащие 1 ХЕ смогли менее половины анкетируемых в возрасте 7-10 лет и 58,3% в возрасте 11-14 лет. Причем уровень применения знаний по этому вопросу у девочек средней возрастной группы выше, чем у мальчиков (46,9 и 67,6%, р=0,003). Не выявлено достоверных отличий в степени осведомленности по

вышеуказанным вопросам и длительности хронической болезни.

По мнению 35,7% детей младшей группы (39,1% мальчиков и 31,6% девочек) существует много ограничений в еде из-за наличия сахарного диабета 1-го типа. Значительно ниже доля старших детей — 11,1% (14,9% мальчиков и 8,0% девочек) (р=0,005) считающих также. Большинство же исследуемых в возрасте 7-10 лет — 56,5% девочек и 68,4% мальчиков, а также 85,1% и 85,8% детей соответственно в возрасте 11-14 лет справедливо думают, что им можно все, но при соблюдении определенных правил. Статистически значимо различие по полу в группе детей со стажем более 7 лет, девочки в большей степени (88,0%), мальчики в меньшей (66,6%) понимают необходимость следовать определенным правилам питания (р=0,04).

Проведенная нами оценка уровня знаний молодых пациентов с диабетом по вопросам техники введения показала, что об основных характеристиках инсулина короткого действия в полной мере осведомлены 14,2% детей 7-10-летнего возраста и 21,6% детей старшего возраста (р=0,05). Выявлена достаточно высокая информированность детей старшей возрастной группы о местах инъекций инсулина 95,5% против 59,6% в группе до 10 лет (р=0,003). В 69,0% случаев дети младшего школьного возраста и 63,3% среднего школьного возраста знают о рекомендации менять иглу на шприц-ручке хотя бы 1 раз в день, причем в группе детей 11-14 лет у девочек результат выше, чем у мальчиков (69,9% и 55,7% р=0,04). Однако, признаются, что меняют иглу каждый день только 23,8% школьников первой возрастной группы и 76,1% второй группы из осведомленных в этом вопросе респондентов (р=0,03).

мальчики девочки мальчики девочки мальчики девочки

Стаж 1-3 лет Стаж 4-7 лет Более 7 лет

□ Характеристики инсулина короткого действия

□ Частота смены иглы на шприц-ручке

■ Считают, что инсулин вводится в подкожную ткань

■ Сам ребенок следит за хранением инсулина

□ Формируют кожную складку перед введением инсулина РИС. 2.

Распределение правильных и полных ответов на вопросы о технике введения и действия инсулина в зависимости от стажа диабета и пола, %.

Достаточно высокая компетентность проявлена детьми с сахарным диабетом 1-го типа с неодинаковой длительностью заболевания в вопросах: места инъекций инсулина (от 85,1 до 96,0% школьников различных типологических групп владеют полной информацией); о необходимости формирования кожной складки перед инъекцией полагают от 91,4 до 96,6% детей с разным стажем заболевания; от 70,3 до 89,7% опрошенных детей осведомлены, что инсулин вводиться в подкожную ткань (рис. 2). О рекомендации замены иглы на шприц-ручке 1 раз в день знают: 66,6% школьников со стажем заболевания 1-3 года; 66,2% — 4-7 лет; 57,6% со стажем более 7 лет. По данным анкетирования установлено, что с продолжительностью диабета частота смены игл снижается.

Меняют иглу 1 раз в день: 52,6% детей I группы, половина анкетируемых II группы, 36,5% исследуемых III группы (р=0,02).

Выявлен низкий удельный вес правильных и полных ответов об основных характеристиках инсулина короткого действия у детей с разным стажем сахарного диабета и составляет от 11,1 до 22,7% опрошенных.

Совершенно справедливо утверждают, что пациентам с сахарным диабетом физическая нагрузка необходима: 80,9% детей младшего школьного возраста (73,9% мальчиков и 89,4% девочек) и 90,5% детей среднего школьного возраста (90,1%, 90,9% соответственно). Примерно одинаковая доля детей (88-90%) вне зависимости от стажа заболевания согласна с этим утверждением. Однако, регулярно посещают спортивные секции только 42,8% детей 7-10 лет (из них 52,1% мальчики, 31,5% девочки, р=0,04), а также 42,2% детей от 11 до 14 лет (из них 50,6% составляют мальчики и 35,3% девочки, р=0,04).

Существуют статистически достоверные различия между возрастными группами (р=0,01) в информированности школьников 7-10 лет о возможных причинах наступления гипогликемии, а именно 34,7% мальчиков и только 5,2% девочек в полной мере осведомлены в данном вопросе (р=0,01). Что касается детей старшего возраста, то достаточный уровень знаний показали 41,9% мальчиков и 37,3% девочек. Обнаружена прямая положительная корреляционная взаимосвязь между возрастом ребенка, стажем заболевания и количеством симптомов гипогликемии, наблюдаемых детьми у себя (г=0,288; р=0,000005), (г=0,158; р=0,016).

Структура ответов о систематичности ведения дневника самоконтроля в зависимости от стажа заболевания и пола, %.

Наличие необходимых знаний о ежедневном уходе за стопами, правильному подбору обуви, поможет в дальнейшем снизить риск развития диабетической стопы, ампутации. Однако в результате полученных данных выявлен низкий уровень осведомленности пациентов в данном вопросе. Только 9,5% младших школьников (13,0% лиц мужского пола и ^ 5,2% женского), а также 28,8% школьников среднего звена (17,0% и 38,3% соответственно р=0,003) перечислили необходимые меры по уходу за ногами (р=0,004). Наблюдаются половые различия в знаниях по данной проблеме среди детей с разной длительностью сахарного диабета. Причем, если доля достаточно информированных детей с ростом стажа заболевания существенно не изменяется, то доля девочек, интересующихся этим вопросом, растет: 26,5% при стаже 1-3 года, 31,8% при стаже 4-7 лет и 48,0% при длительности болезни более 7 лет, а мальчиков — падает: 25,5%, 10,0% и 7,4% соответственно.

При анализе данных, характеризующих поведение исследуемых, связанное с диабетом, установлено, что в возрастной группе 7-10 лет постоянное ведение дневника присуще 36,1% мальчиков и 47,3% девочек, в группе детей 11-14 лет 27,1% и 28,2% соответственно. Остальная часть детей отметила, что ведет дневник не постоянно. Необходимо отметить, что с длительностью заболевания снижается доля детей постоянно ведущих дневник самоконтроля: около 42,0% пациентов I группы, 28,3% — II группы, 13,4% — III группы (р=0,04-0,006) (рис. 3).

На вопрос о частоте измерений уровня сахара крови для контроля диабета большинство пациентов выбрали ответ «не менее 4-6 раз в день»: в 92,8% и 95,5% случаев дети 7-10 лет и 11-14 лет соответственно. Среди школьников со стажем 1-3 года доля ответа составляет 84,4%, со стажем 4-7 лет -91,8%, более 7 лет — 92,3% (р>0,05). Проводят измерения сахара крови от 4 до 6 раз в день только 35,1% опрошенных больных.

Таким образом, исследование уровня знаний по управлению заболеванием показало, что у детей со стажем сахарного диабета более 1 года зарегистрирована недостаточная информированность по вопросам: выбора углеводсодержащих продуктов; возможных причин наступления гипогликемии; основных правил ухода за стопами; характеристик инсулина короткого действия. Необходимо отметить, что существуют противоречия уровня знаний и их практической реализации. Навыки самоконтроля диабета, а именно, постоянное ведение дневника и частота измерений глюкозы крови, присущи не всем пациентам.

Для повышения уровня знаний и навыков саморегуляции ^ диабета нами была разработана и внедрена программа обучения детей 7-14 лет медицинскими сестрами. Программа включает занятия по темам, находящимся, по нашему мнению, в компетенции специально подготовленных медсестер: «Что такое диабет?», «Планирование питания при сахарном диабете 1-го типа», «Техника введения инсулина», «Гипогликемия», «Гипергликемия», «Уход за ногами при сахарном диабете», «Физическая нагрузка при диабете», «Диабет и зубы», «Отдых и путешествия».

С 2005 года студенты 5-го курса факультета ВСО в ходе организационного эксперимента проводят обучение детей с впервые выявленным сахарным диабетом и их родителей в «Школе диабета», проходящей в пансионатах Нижегородской области.

При изучении эффективности обучения, достоверно установлено повышение уровня знаний, а также навыков измерения сахара крови, корректировки дозы инсулина при физических нагрузках, расчета хлебных единиц в рационе питания во ^ всех возрастных группах (р i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Резюмируя все вышеизложенное, необходимо отметить, что у детей с СД 1-го типа, выявлен недостаточный уровень знаний по вопросам саморегуляции диабета, а также применения имеющихся знаний на практике. Для повышения информированности пациентов разработана и внедрена программа обучения специально подготовленным сестринским персоналом. Эффективность программы доказана повышением уровня знаний и показателей гликированного гемоглобина у прошедших обучение детей и подростков.

1. Касаткина Э.П., Сивоус Г.И., Очирова Э.А. Профилактика хронических осложнений сахарного диабета у детей и подростков. Сахарный диабет. 2003. № 4. С. 9-12.

2. Chisholm V. The adjustment to diabetes of school-age children with psychological adjustment problems. Br J Health Psychol. 2003. № 8 (3). Р. 335-358.

3. Петеркова В.А., Ширяева Т.Ю., Кураева Т.Л. Динамика заболеваемости и распространенности СД 1 типа у детей в России. Достижения науки — в практику детского эндокринолога: материалы III Всероссийской научно-практической конференции. 2005. Москва. С. 46-47.

4. Silink M. Childhood diabetes: a global perspective. Horm Res. 2002. № 57. Р. 1-5.

5. Бондаренко С.М., Смирнов В.В., Даниленко О.В. и др. Особенности внутренней картины болезни у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1-го типа. Педиатрия. 2006. № 4. С. 22-27.

6. Бергер Е.Г. Самоконтроль сахарного диабета — одно из главных орудий в борьбе с его осложнениями. Ремедиум Приволжье. 2006. № 10. С. 36-37.

7. Воробьева В.А., Азова Е.А., Колбасина Е.В. и др. Особенности сахарного диабета у детей и подростков в Нижегородском регионе по результатам медико-социального анкетирования. Вопросы современной педиатрии. 2006. № 5. С. 114.

источник