Особенности течения артериальной гипертензии при сахарном диабете

Сахарный диабет – это хроническое заболевание, которое приводит к ранней потере трудоспособности и ухудшает качество жизни пациента. Диабет всегда сопровождается осложнениями различной степени тяжести, вызванными высоким уровнем сахара в крови. Артериальная гипертензия при сахарном диабете – это одно из наиболее распространенных осложнений, которое требует правильного лечения.

Сахарным диабетом называется эндокринное расстройство, в результате которого нарушается выработка инсулина. Различают два типа болезни – диабет 1 и 2 типа.

Диабет первого типа характеризуется инсулиновой недостаточностью вследствие разрушения клеток, располагающихся в поджелудочной железе, которые вырабатывают этот гормон. Результатом становится полная неспособность организма регулировать уровень глюкозы без поставки инсулина извне (инъекции). Эта болезнь развивается в молодом возрасте и остается с человеком на всю жизнь. Для жизнеобеспечения необходимы ежедневные инъекции инсулина.

Диабет второго типа – это приобретенное в старшем возрасте заболевание. Патология характеризуется нарушением взаимодействия клеток организма с гормоном, вырабатываемым поджелудочной железой. Инсулина при этом выделяется достаточно для контроля уровня глюкозы, однако клетки не чувствительны к воздействию этого вещества.

Артериальная гипертензия является спутником именно диабета второго типа, так как при заболевании 1 типа ежедневное введение инсулина обеспечивает полноценный контроль функций жизненно важных органов.

Диабет второго типа называют болезнью обмена веществ. Он развивается вследствие ожирения, гиподинамии, несбалансированного питания. В результате нарушается углеводно-жировой обмен, происходит повышение уровня глюкозы и холестерина в крови. Повышенный уровень глюкозы приводит к нарушению проницаемости сосудов. При декомпенсированном диабете второго типа именно сердечно-сосудистая система получает урон в первую очередь.

Диабет второго типа обычно развивается у полных людей в старшем возрасте

Нарушение толерантности к глюкозе приводит к развитию ряда сбоев в работе всего организма. Большую опасность для здоровья и жизни пациента представляет не сам диабет второго типа, а осложнения этого заболевания, среди которых:

ангиопатия;
энцефалопатия;
нефропатия;
полиневропатии.

Одним из факторов, отягощающих течение заболевания и в значительной мере ухудшающих качество жизни пациента, является артериальная гипертензия.

Высокое давление при сахарном диабете обусловлено сразу несколькими факторами:

нарушение углеводного обмена;
задержка жидкости в организме и сбой в работе почек;
нарушение структуры сосудов из-за высокого уровня глюкозы;
метаболические нарушения, повышающие нагрузку на миокард.

Снижение чувствительности тканей к инсулину, вырабатываемому в организме пациента, всегда является следствием метаболических нарушений. У больных диабетом 2 типа присутствует лишний вес, что выступает одним из предрасполагающих к развитию гипертонии факторов.

Помимо изменения структуры сосудов из-за высокой концентрации глюкозы, на функциональность сердечно-сосудистой системы негативно влияет нарушение работы почек при сахарном диабете.

Таким образом, главной причиной высокого давления при диабете является общее состояние здоровья пациента. Также следует учесть, что средний возраст больных диабетом 2 типа составляет 55 лет, что само по себе вносит пациента в группу риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Взаимосвязь сахарного диабета и гипертонии накладывает ряд ограничений на лечение. Выбор лекарства от давления при сахарном диабете – это сложная задача, с который может справиться только специалист, так как некоторые препараты гипотензивного действия приводят к повышению уровня сахара в крови, что опасно при декомпенсированной форме диабета.

При диабете поражаются многие органы, в том числе сердечно-сосудистая система

Сахарный диабет и гипертоническая болезнь – это два «медленных убийцы» 21 века. Оба заболевания нельзя вылечить раз и навсегда. Диабет 2 типа требует постоянного соблюдения диеты и принятия мер по нормализации обмена веществ, а гипертония – контроля артериального давления с помощью препаратов.

Обычно лечение гипертонической болезни начинается при устойчивом повышении давления свыше 140 мм.рт.ст. Если у пациента не обнаружено других заболеваний, практикуется диетотерапия и моно-терапия одним препаратом, во избежание развития побочных эффектов. Зачастую врачи пытаются отсрочить момент, когда больному придется перейти на регулярный прием гипотензивных препаратов. Своевременно обнаруженная гипертония 1 степени может сдерживаться долгое время с помощью диеты и занятий спортом. При диабете же гипертоническая болезнь прогрессирует с ошеломляющей скоростью.

Вопрос лечения артериальной гипертензии при сахарном диабете сегодня стоит особенно остро. Высокое давление при диабете опасно сбивать препаратами, так как побочные эффекты у диабетиков проявляются особенно остро. При этом показатели давления при сахарном диабете 2 типа нарастают очень быстро. Если у здорового человека гипертония может прогрессировать годами, у больных диабетом такого запаса времени нет, болезнь набирает обороты в течение нескольких месяцев. В связи с этим практикуется назначение медикаментозного лечения гипертонии при сахарном диабете 2 типа уже на начальной стадии заболевания. Устойчивое повышение давления до 130 на 90 у диабетика означает необходимость приема медикаментов для его нормализации.

Высокое давление при сахарном диабете потенциально опасно рисками развития следующих состояний:

инфаркт миокарда;
инсульт головного мозга;
тяжелая почечная недостаточность;
потеря зрения;
гипертоническая энцефалопатия.

Осложнения высокого давления при сахарном диабете 2 типа сложно поддаются лечению и в большинстве случаев необратимы. Целью лечения артериальной гипертензии при сахарном диабете является одновременная нормализация артериального давления и уровня глюкозы в крови. Важно своевременно выявить начальную стадию гипертонии и принять все необходимые меры, чтобы не допустить ее прогрессирования.

Понять, почему так важно начать лечение вовремя, поможет статистика. В среднем, от гипертонии в той или иной форме страдает каждый третий человек. Это заболевание приводит к ранней потере трудоспособности и сокращает длительность жизни в среднем на 7-10 лет. Приобретенный в старшем возрасте сахарный диабет опасен осложнениями, которые часто бывают необратимы. Мало кто из больных диабетом 2 типа доживает до 70 лет. Постоянно высокое давление диабетикам при сахарном диабете 2 типа может сократить длительность жизни еще на 5 лет. Именно сердечно-сосудистые осложнения при диабете 2 типа в 80% случаев становятся причиной летального исхода.

Осложнения необратимы и зачастую заканчиваются смертью

Основные моменты терапии гипертонии, которые в полной мере применимы в лечении больных сахарным диабетом:

осуществление контроля артериального давления с помощью препаратов;
назначение диетотерапии;
прием мочегонных средств во избежание отеков;
корректировка образа жизни.

Таблетки от гипертонии при сахарном диабете должен подбирать только специалист. Таблетки от давления не должны взаимодействовать с препаратами от сахарного диабета, которые назначены пациенту для контроля уровня глюкозы в крови. Выбор препаратов осуществляет по следующим критериям:

эффективный контроль показателей артериального давления и предупреждение его скачков;
защита миокарда и сосудов;
отсутствие побочных эффектов и хорошая переносимость;
отсутствие влияния на обмен веществ.

Некоторые препараты от давления при сахарном диабете могут провоцировать гипогликемию и протеинурию, о чем предупреждается в перечне вероятных побочных явлений. Эти состояния потенциально опасны для диабетиков и могут привести к опасным последствиям.

Лечить повышенное давление при диабете необходимо правильно. Следует подбирать препараты, которые медленно снижают давление и предотвращают его резкие скачки. Важно отметить, что резкое снижение давления после приема таблетки является серьезным испытанием для сердечно-сосудистой системы.

Если у пациента одновременно гипертония и сахарный диабет, какие таблетки пить зависит от общего состояния здоровья. При сахарном диабете, отягощенном гипертонической болезнью, следует добиться нормализацией давления с помощью препаратов. С этой целью назначают лекарства пролонгированного действия, обеспечивающие круглосуточный контроль давления:

ингибиторы АПФ: Эналаприл и Ренитек;
блокаторы рецепторов ангиотензина II: Козаар, Лозап и Лозап Плюс;
антагонисты кальция: Фозиноприл, Амлодипин.

Ингибиторы АПФ насчитывают более 40 наименований, однако при диабете назначают лекарства на основе эналаприла. Это вещество отличается нефропротекторным действием. Ингибиторы АПФ деликатно снижают артериальное давление и не повышают сахар в крови, поэтому могут применяться при сахарном диабете 2 типа.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II не влияют на функцию почек. Козаар и Лозап назначают пациентам с диабетом независимо от возраста. Эти лекарства редко провоцируют побочные эффекты, нормализуют деятельность миокарда и обладают пролонгированным действием, благодаря которому контролировать давление удается путем приема всего 1 таблетки лекарства в сутки.

Лозап Плюс – это комбинированный препарат, содержащий блокатор рецепторов ангиотензина и диуретик гидрохлотиазид. При достижении устойчивой компенсации сахарного диабета это лекарство является одним из лучших препаратов выбора, однако при тяжелой форме диабета и высоких рисках нарушения работы почек препарат не назначается.

Антагонисты кальция выполняют двойную функцию – снижают давление и защищают миокард. Недостатком таких лекарств является быстрое гипотензивное действие, из-за чего их нельзя принимать при очень высоком давлении.

Гипертоническая болезнь или артериальная гипертензия при сахарном диабете не лечится с помощью бета-адреноблокаторов, так как лекарства этой группы негативно влияют на обмен веществ и провоцируют гипогликемию.

Любые лекарства от гипертонии при сахарном диабете должен назначать только лечащий врач. Целесообразность применения того или иного препарата зависит от тяжести диабета и наличия осложнений этого заболевания у больного.

Так как гипертония при диабете является прямым следствием высокого уровня глюкозы, профилактика сводится к выполнению всех рекомендаций эндокринолога. Соблюдение диеты, нормализация обмена веществ путем избавления от лишнего веса, прием общеукрепляющих лекарств и сахароснижающих препаратов – все это позволяет добиться устойчивой компенсации сахарного диабета, при которой риск осложнений минимален.

источник

Существуют наиболее частые причины развития АГ при сахарном диабете.

Из приведенных данных видно, что основной причиной развития АГ при СД типа I является диабетическое поражение почек, при СД типа 2 — гипертоническая болезнь и изолированная систолическая гипертония.

К эндокринным причинам относятся: тиреотоксикоз, гипотиреоз, гиперкортицизм, альдостерома, феохромоцитома, акромегалия.

Необходимо помнить также о том, что АГ при СД может быть индуцирована злоупотреблением алкоголя или приемом некоторых лекарственных препаратов, повышающих АД, — глюкокортикоидов, контрацептивов.

При СД типа 1 генез АГ на 80-90 % связан с развитием ДН. Она наблюдается у 35-40 % больных СД типа 1 и проходит несколько стадий: стадия МАУ, стадия ПУ и стадия ХПН. Повышение АД (> 130/80 мм рт. ст.) выявляется у 20 % больных с МАУ, у 70 % — на стадии ПУ и у 95-100 % — на стадии ХПН. В наших исследованиях отмечена высокая корреляция между уровнем экскреции белка с мочой и степенью повышения АД. Коэффициент корреляции АД с МАУ составил 0,62 (р 160/95 мм рт. ст.);
— 63 % лиц с гиперурикемией (содержание мочевой кислоты в сыворотке крови > 416 мкмоль/л у мужчин и > 387 мкмоль/л у женщин);
— 84 % лиц с гипертриглицеридемией (ТГ > 2,85 ммоль/л);
— 88 % лиц с низким уровнем ХС ЛПВП ( 7,8 ммоль/л и через 2 ч после нагрузки глюкозой >11,1 ммоль/л).

При сочетании СД типа 2 (или НТГ) с дислипидемией, гиперурикемией и АГ, т. е. с основными компонентами метаболического синдрома, частота выявления ИР составляла 95 %. Это свидетельствует о том, что, действительно, ведущим механизмом развития метаболического синдрома является ИР.

ИР периферических тканей лежит в основе развития СД типа 2. Наибольшее клиническое значение имеет потеря чувствительности к инсулину мышечной, жировой и печеночной тканей. ИР мышечной ткани проявляется в снижении поступления глюкозы из крови в миоциты и ее утилизации в мышечных клетках, жировой ткани — в резистентности к антилиполитическому действию инсулина, проводящему к накоплению свободных жирных кислот (СЖК) и глицерина. СЖК поступают в печень, где становятся основным источником образования атерогенных липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП). ИР ткани печени характеризуется сниженным синтезом гликогена и активацией распада гликогена до глюкозы (гликогенолиз) и синтеза глюкозы de novo из аминокислот, лактата, пирувата, глицерина (глюконеогенез), в результате чего глюкоза из печени поступает в кровоток. Эти процессы в печени активируются вследствие отсутствия их подавления инсулином.

ИР периферических тканей предшествует развитию СД типа 2 и может выявляться у ближайших родственников больных СД типа 2, не имеющих нарушений углеводного обмена. Долгое время ИР компенсируется избыточной продукцией инсулина β-клетками поджелудочной железы (гиперинсулинемией), что поддерживает углеводный обмен в норме. Гиперинсулинемия приравнивается к маркерам ИР и считается предвестником СД типа 2. Впоследствии при нарастании степени ИР β-клетки перестают справляться с увеличившейся нагрузкой глюкозой, что приводит к постепенному истощению инсулинсекреторной способности и клинической манифестации СД. В первую очередь страдает 1-я фаза секреции инсулина (быстрая) в ответ на пищевую нагрузку, 2-я фаза (фаза базальной секреции инсулина) также начинает снижаться.

Развившаяся гипергликемия еще больше усиливает ИР периферических тканей и подавляет инсулинсекреторную функцию β-клеток. Этот механизм получил название глюкозотоксичностъ.

Предполагают, что феномен ИР имеет прочную генетическую основу, закрепленную в ходе эволюции. Согласно гипотезе об «экономном генотипе», выдвинутой V. Neel в 1962 г., ИР — это эволюционно закрепленный механизм выживания в неблагоприятных условиях, когда периоды изобилия чередовались с периодами голода. Наличие ИР обеспечивало накопление энергии в виде отложений жира, запасов которого хватало на то, чтобы пережить голод. В ходе естественного отбора как наиболее целесообразные закреплялись те гены, которые обеспечивали ИР и накопление энергии. Гипотеза подтверждается в эксперименте на мышах, которых подвергали длительному голоданию. Выживали только те мыши, у которых имелась генетически опосредованная ИР. В современных условиях в странах с высоким уровнем жизни, характеризующимся гиподинамией и высококалорийным питанием, сохранившиеся в генетической памяти механизмы ИР продолжают «работать» на накопление энергии, что ведет к абдоминальному ожирению, дислипидемии, АГ и, наконец, СД типа 2.

К настоящему времени накоплено достаточно данных, позволяющих утверждать, что ИР и сопутствующая ей гиперинсулинемия являются факторами риска ускоренного атерогенеза и высокой летальности от ИБС. Недавно завершилось крупное исследование IRAS (Insulin Resistance Atherosclerosis Study), целью которого было оценить взаимосвязь между ИР (определяемой при внутривенном тесте толерантности к глюкозе) и сердечно-сосудистыми факторами риска в популяции лиц без СД и больных СД типа 2. В качестве маркера атеросклеротического поражения сосудов измерялась толщина стенки сонной артерии. В результате исследования выявлена четкая прямая зависимость между степенью ИР и выраженностью абдоминального ожирения, атерогенностью липидного спектра крови, активацией системы коагуляции, а также толщиной стенки сонной артерии как у лиц без СД, так и у больных СД типа 2. На каждую единицу ИР толщина стенки сонной артерии увеличивается на 30 мкм.

Существует немало клинических доказательств тому, что гиперинсулинемия является независимым фактором риска ИБС у лиц без СД типа 2: исследования Paris prospective (около 7000 обследованных), Busselton (более 1000 обследованных) и Helsinki Policemen (982 обследованных) (метаанализ В. Balkau и др.). В последние годы аналогичная зависимость выявлена и у больных с СД типа 2. Этим данным есть экспериментальное обоснование. Работы R. Stout свидетельствуют о том, что инсулин оказывает прямое атерогенное действие на стенки сосудов, вызывая пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток, синтез липидов в них, пролиферацию фибробластов, активацию свертывающей системы крови, снижение активности фибринолиза.

Таким образом, ИР и гиперинсулинемия привносят весомый вклад в прогрессирование атеросклероза как у лиц, предрасположенных к развитию СД, так и у больных СД типа 2.

Взаимосвязь гиперинсулинемии (маркера ИР) и эссенциальной АГ настолько прочна, что при высокой концентрации инсулина плазмы у больного можно прогнозировать развитие у него в скором времени АГ. Причем эта связь прослеживается как у больных с ожирением, так и у лиц с нормальной массой тела.

Существует несколько механизмов, объясняющих повышение АД при гиперинсулинемии. Инсулин способствует активации симпатической нервной системы, повышению реабсорбции Na и жидкости в почечных канальцах, внутриклеточному накоплению Na и Са, инсулин как митогенный фактор активирует пролиферацию гладко-мышечных клеток сосудов, что ведет к утолщению стенки сосуда.

источник

Особенности течения артериальной гипертензии и ОКС у пациентов с сахарным диабетом 2 типа Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Кабдулданов С.А., Омарова М.М., Самуйлова В.В., Салимова М.М., Турысбекова А.А., Брынцев Н.А.

Данная статья носит исследовательский характер и посвящена анализу раннего развития и течения артериальной гипертензии и острого коронарного синдрома у больных с сахарным диабетом второго типа. Были проведены физикальные и инструментальные исследования среди больных с сахарным диабетом второго типа. В процессе исследования была выявлена тенденция к раннему развитию и прогрессированию АГ и ОКС на фоне СД 2 типа. Учитывая рациональность данного исследования можно смело утверждать, что данная статья является актуальной для современного практикующего врача.

Текст научной работы на тему «Особенности течения артериальной гипертензии и ОКС у пациентов с сахарным диабетом 2 типа»

A. Kairbekov, B.A. Eralieva, B.H. Kiekova, N.B. Baijigitova, M.I. Ordahanova,K.K. Tastemirova, В.SH. Kudabaevа

Asfendiyarov Kazakh National Medical University Department of Clinical Pharmacology and Pharmacotherapy

TREATMENT OF ARTERIAL HIGH BLOOD PRESSURE ON A BACKGROUND THE CHRONIC ISCHEMIA OF BRAIN

FOR PATIENTS SUPERANNUATED

Resume: To the article the results of research of preparation of » Amlodipin » are driven his operating on the level of arteriotony AP and endocardiac hemodynamics for elderly patients with arterial high blood pressure. » Amlodipin » meaningfully reduces level AP and improves a hemodynamics for elderly patients with arterial high blood pressure. Keywords: AH, AP, elderly patients, hemodynamics, qualities of life.

УДК: 616.379 — 008.64:616.12 — 008.331.1

С.А. Кабдулданов, М.М. Омарова, В.В.Самуйлова, М.М.Салимова, А.А.Турысбекова, Н.А.Брынцев

Кафедра внутренних болезней №3 с курсом смежных дисциплин КазНМУ имени С.Д. Асфендиярова, г. Алматы, Казахстан

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ОКС У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

Ключевые слова: острый коронарный синдром, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, суточное мониторирование артериального давления, острый инфаркт миокарда, ангиопатии, циркадный ритм, среднее систолическое артериальное давление, среднее диастолическое артериальное давление.

Актуальность темы исследования. 20 декабря 2006 года, на 61-й Генеральной Ассамблее ООН была принята резолюция, свидетельствующая о признании сахарного диабета (СД) глобальной медико-социальной проблемой. Все страны мира призваны объединить свои усилия в борьбе со неуклонно растущей патологией. [1]. По данным IDF число больных сахарным диабетом в 2015 году во всём мире приблизилось к 415 млн человек это — 7% населения в возрасте от 20 лет до 79 лет. [2]. Касательно Республики Каазахстан, по данным Национального регистра «Сахарный диабет», на 31 декабря 2015 года зарегистрировано 275 039 пациентов с данной патологией.

Уровень пациентов с сахарным диабетом 2 типа заметно превышает уровень пациентов с сахарным диабетом 1 типа. На долю СД 1 типа выпадает — 16 825 (5,95%), СД2 — 258 596 (94%). [2].

Сахарный диабет 2 типа играет важную роль не только в развитии макро- и микроангиопатий посредством нарушения углеводоного и липидного обменов, но и в развитии артериальной гипертензии (АГ) и острого коронарного синдрома (ОКС). Так сочетание АГ и ОКС при сахарном диабете 2 типа выявляется у 80% больных. [7]. Цель исследования

Целью данного исследования является — изучение особенностей течения артериальной гипертензии и острого коронарного синдрома у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Критерии включения: больные с АГ, имеющие ОКС и страдающие СД2 типа. Количество обследованных больных равно 80 человек.

Больные были разделены на 2 группы:

1-я группа (n=44, средний возраст — 65,9±1,34 года) -пациенты имеющие в анамнезе АГ и ОКС в сочетании с СД2 типа.

2-я группа (n=36, средний возраст — 69,4±1,42 года) -пациенты имеющие в анамнеза АГ и ОКС без сопутствующего СД. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический осмотр эндокринолога и кардиолога;

2. Суточное мониторирование артериального давления (СМАД);

3. Анализирование липидограммы.

Методика проведения СМАД: исследование проводилось монитором автоматического измерения артериального давления торговой марки «SCHILLER BR-102 plus». Диапазон измерения давления во взрослом режиме от 20-280 мм.рт.ст. с пределами допускаемой погрешности ±3 мм.рт.ст. Артериальное давление измерялось осцилометрическим методом. Результаты исследования анализировались с помощью программного обеспечения SCHILLER МТ-300 light (стандарт). Измерение артериального давления начиналось в 8:00 утра.

Анализировались следующие показатели СМАД:

1 Среднее систолическое артериальное давление (САД) в дневное и ночное время;

2 Среднее диастолическое артериальное давление (ДАД) в дневное и ночное время;

3 Суточный индекс САД и ДАД;

4 Величина подъёма САД и ДАД в ночное время. Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программы «IBM SPSS Statistics 24». Достоверность различий между группами определялась с помощью параметрического t-критерия Стьюдента. Различие считалось достоверным при p i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Параметры 1 группа 2 группа Р i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Огромное влияние на проявление и дальнейший прогноз сердечно-сосудистой заболеваемости, является

диабетическая автономная кардионейропатия — осложнение СД 2 типа (позднее), повышающее риск внезапной смерти. Однако проведенное исследование летальности при ОИМ показало, что у пациентов с нормальным углеводным обменом угрожающие жизни нарушения ритма и проводимости встречаются чаще, чем у больных СД 2 типа. Уменьшение частоты нарушений сердечного ритма у больных с СД 2 типа по сравнению с пациентами с нормальным углеводным обменом объясняется антиаритмическим свойством пероральных

сахароснижающих препаратов, которые действуют через закрытие АТФ-зависимых калиевых каналов и предотвращают потери ионов калия клетками миокарда при ишемии.

Этим объясняется меньшая частота развития фибрилляции желудочков при СД 2 типа по сравнению с пациентами с ОИМ с нормальным углеводным обменом.

1 Шестакова М. В., Дедов И. И. Сахарный диабет и артериальная гипертензия. — М.: Медицинское информационное агентство, 2006. — С.24-30. — С.133-175.

2 Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета — Алматы: 2016. — С.5-15. — С.20-35.

3 Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., Красильникова Е.И. Метаболический сердечно-сосудистый синдром // РМЖ. 2001. — №2. -С.67.

4 Балаболкин, М.И. Диабетология. Эндокринология. — М.: Медицина, 2000. — 673 с.

5 Горбачева, С. А. Особенности центральной и периферической гемодинамики у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертонией / С. А, Горбачева, Н. А. Белякова, И. Г. Цветкова, Д. В. Килейников, Е. С. Мазур // Сибирский медицинский журнал. — 2012. — № 8. — С.37-40.

6 Keller PF, Carballo D, Roffi M. Diabetes in acute coronary syndromes. Minerva Med. 2010 Apr;101(2):81-104.

С.А. Кабдулданов, М.М. Омарова, В.В.Самуйлова, М.М.Салимова, А.А.Турысбекова, Н.А.Брынцев

№ 31шк! аурулар жэне аралас пэндер курсымен б!рге кафедрасы С.Д. Асфендияров атындагы К,аз¥МУ, Алматы ц, К,азацстан.

КАНТ ДИАБЕТ 2 ТИП1МЕН АУЫРАТЫН НАУЦАСТАРДА АРТЕРИЯЛЬЩ КЫСЫМЫНЫН К0ТЕР1ЛУ1 ЖЭНЕ ЖЕДЕЛ

КОРОНАРЛЬЩ СИНДРОМЫНЫН ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1

TYHrn: Бул зерттеу жумысы ;ант диабет!н!ц 2 — тип! АГ жэне ЖКС пен уйлесш келген жагдайда дисциркуляторльщ энцефалопатия, микро жэне макроангиопатия, ретинопатия, нефропатия, ;андагы триглицеридтерд!ц кебею!мен дамитын абдоминалды; сем!руд!ц орын алу жи!л!г! ете тэн.

Б!зд!ц жумысымыздыц мацызды нэтижелер!н!ц б!р! артериальды гипертензияны гипертнезияга ;арсы дэр!лермен толы;тай ба;ыланганымен АКК мен КД б!рге кездескен жагдайда емедеуд!ц оц эсер! азыра; екен!н керсетт!, ягни систоликалы; ;ан ;ысымы керсетк!ш! тунг! уа;ытты жетк!л!кс!з дэрежеде азаяды. Эс!ресе САК децгей!н тамырлы; ас;ынулар пайда болганда жэне удеген жагдайда ба;ылау ;иын.

КД 2 тип!не шалдывдан нау;астардыц ;анныц реологиялы; ;асиеттер! бузылуына орай темен молекулалы гепариндермен емдеу уза; уа;ыт жург!з!лу ;ажет. КД 2 -тип!мен ауыратын нау;астарда ЖКС орын алган жагдайда нау;астар 12 ай келем!нде 2 турл! агрегацияга ;арсы дэрэлерд! ;былдауы ;ажет. Альфа 1 адренотежепш белсенд!л!г! бар тацдаусыз бета адренотежег!ш -карведилолды тагайындау бас;а адренотежег!штермен салытырганда ;анда ;ант мелшер!н!ц децгей!не эсер ету жагынан ;ау!пс!з.

Миокард инфаркт!н!ц жедел сатысында кез!нде ел!м ;ауш1 ;ант диабет! бар нау;астарга кептеген жылдар бойы са;талып келед!. Кант диабет! бар нау;астарга миокард инфаркт!нен кей!н 1 жылды; ел!м керсетк!ш! 15-34 % жетсе, 5 жылдан кей!н 45 % корсетед!. Кант диабет! кез!нде кептеген факторлар осындай ;олайлы емес жагдайлардыц туындауына ы;пал етед!. Кант диабет! бар нау;астарда коронарлы; арнасыныц терец за;ымдануы, ;ан тамырларын!ц кецею! резерв!н!ц темендеу!, тромбоциттер агрегациясыныц артуы, диабетикалы; кардиомиопатияныц белг!лер! бар.

Кант диабет! бар нау;астарды емдеу барысында клопидогрельд! ;олдану жэне ТАА- н! етк!зу ел!м керсетк!ш!н!ц азаюына оц эсер етед!.

Б!р неше авторлардыц мэл!меттер!не сэйкес ;ант диабет! бар нау;астарда ЖКС кез!нде ел!м керсетк!ш! 10-15 % жогары, ал ST сегмент!н!ц элевациясы кез!нде ЖМИ ершу! 10-15% т! курайды. Кант диабет! бар нау;астарда созылмалы журек жет!спеуш!л!г! , журект!ц созылмалы аневризмасы ;ант диабет! жо; нау;астармен салытырганда 2 есе кеп дамиды.

Кант диабет!н!ц журек ;ан тамырлар ауруларыныц клиникалы; сипатына жэне болжамына эсер етет!н тагы б!р кер!н!с! ;ант диабетэ ауруыныц ас;ынуы -диабетикалы; автономды кардионейропатия , нау;астардыц ем!р суру сапасын темендет!п, кенеттен болган ел!м ;ау!п!н арттырады. Пероралды ;антазайт;ыш дэр!лер(глибенкамид) журектщ ишемиясы кез!нде кардиомиоциттерд!ц АТФ тэуелд! калий каналдарына эсер ет!п, калийдыц жогалуын тежейд!, сонды;тан журек ыргагыныц бузылуын азайтады.

Нитраттар ЖКС кез!нде ;олданылатын еск! эр! буг!нг! кунге дей!н езект! дэр!лер болып саналады. АСС/ АНА ;ужаттарында теменг! сыныптарга бел!нген:

I сынып:диагностикалы; шара/ арласудыц абзалдыгы немесе ти!мд!г! дерек немесе сарапшы ойымен расталган болуы ;ажет. I сынып диагностикалы; шаралары тацдау шаралары екенд!г! ай;ын.

II сынып: диагностикалы; шара/ арласудыц ;олданылуы/ ти!мд!л!г! жен!нде б!р ;атарлы емес деректер немесе сарапшылардыц эртурл! ойларыныц болуы.

IIa сынып: диагностикалы; шара/ арласудыц абзалдыгы немесе ти!мд!л!г!не ;атысты деректер немесе сарапшылар ойыныц басым болуы.

II b сынып :диагностикалы; шара/ арласудыц абзалдыгы немесе ти!мд!г! аз дэрежеде бек!т!лген.

III сынып :диагностикалы; шара/ арласудыц ;аушт! немесе ти!мс!зд!г!не ;атысты деректер немесе сарапшылар ойыныц басым болуы. III сынып арласулары ;арсы керсет!м екенд!г! ай;ын.

ТYЙiндi свздер: жедел коронарлы; синдром, артериялы ;ысымыныц кетер!лу!, ;ант диабет!, гиперхолестеринемия, артериялы ;ысымды тэул!кт!к ба;ылау, жедел миокард инфаркт! , ангиопатия, циркадты ырга; орташа систоликалы; ;ан ;ысымы, орташа диастолы; ;ан ;ысымы.

S.A. Kabduldanov, M.M.Omarova, V.V.Samuilova, M.M.Salimova, A.A.Turysbekova, N.A.Brintsev

Department of internal illnesses №3 with the course of contiguous disciplines Asfendiyarov KazNMU, Almaty, Kazakhstan

PECULIARITIES OF ARTERIAL HYPERTENSION AND ACUTE CORONARY SYNDROM AMONG DIABETES 2 TYPE PATIENTS

Resume: This study illustrated that patients with type 2 diabetes combined with hypertension and ACS have high frequency of macro and microangiopathies, discirculatory encephalopathy, retinopathy and nephropathy and abdominal obesity with hypertriglyceridemia. This directly depends on diabetes and hypertension duration, compensation factor of carbohydrate metabolism and level of blood pressure, which does not contradict with literature data.

One of the most important results of our survey is the despite antihypertensive therapy, with AH in patients with type 2 diabetes, the average level of SBP is significantly higher than in patients with hypertension, especially at nighttime. At the same time, the worst monitoring of its level observed during development and deterioration of vascular complications.

Due to the distortion of the rheological properties of blood in patients with type 2 diabetes, the duration of therapy with low-molecular heparins should be much longer. After the development of ACS, patients with type 2 diabetes should receive a combination of two different antiplatelet agents during 12 months. The prescription of a nonselective beta-blocker with alpha-1-adrenergic blocking activity — carvedilol -is safer in comparison with other beta-blockers (in terms of the effect on the severity of hypoglycemia).

Increased risk of death in patients with diabetes in the acute period of myocardial infarction persists for several years. Mortality in the first year after myocardial infarction in patients with diabetes accounted for 15-34% and reaches 45% within 5 following years.

Many factors contributes the development of such unfavorable prognosis. Patients with diabetes often have diffuse, far-reaching coronary lesions, reduced vasodilatation reserve, decreased fibrinolytic blood activity, increased platelet aggregation, autonomic dysfunction, and often signs of diabetic cardiomyopathy.

Using of clopidogrel and primary PCI, was the most effective. This intervention was associated with a lower incidence of death in patients with diabetes, and unreliable — in patients without diabetes in the anamnesis. Practical conclusions can be followed , because often the dispatchers of the ambulance need to make a choice in favor of transporting the patient to a hospital equipped for invasive procedures or unequipped for them. Probably, patients with diabetes in an anamnesis may be an additional reason to hospitalize him in an «invasive» hospital, where he will be provided by a life-saving procedure.

According to some authors, the lethality with ACS in patients with type 2 diabetes is 10-15% higher, and the outcome in STEMI with ST elevation is usually 10-15% higher than with NUO. According to other data, the outcome of ACS in AM with Q-wave is noted 20% more often than in patients with NUs, chronic heart failure (CHF) of severe degree develops 2 times more often, chronic cardiac aneurysm Also occurs in 2 times more often in patients with type 2 diabetes.

Another manifestation of type 2 diabetes, which has a significant effect on the clinical picture and prognosis of cardiovascular morbidity, is the diabetic cardioneuropathy, a later complication of type 2 diabetes, which worsens patients’ quality of life and increases the risk of sudden death. However, the analysis of mortality in AMI showed that fatal rhythm and conduction disorders are more common in patients with NDU than in patients with type 2 diabetes. Reduction of the frequency of cardiac rhythm disturbances in patients with type 2 diabetes in comparison with patients with NDU explained by the antiarrhythmic property of the PSP, realized by closing ATP-dependent potassium channels and preventing the loss of potassium ions by myocardial cells in ischemia.

This results in a lower incidence of ventricular fibrillation in type 2 diabetes than in patients with AMI with normal carbohydrate metabolism. It can be concluded that the modern CAP (for example, glibenclamide) possesses a cardioprotective effect under conditions of myocardial ischemia, since the action of the drug on ATP-dependent potassium channels of cardiomyocytes prevents loss of potassium, and consequently the frequency of rhythm disturbances decreases with myocardial infarction.

Keywords: the acute coronary syndrome, the arterial hipertension, the diabetes, the hypercholesterolemia, 24-hour ambulatory blood pressure monitoring, acute heart attack, the angiopathy, circadian rhythm, average systolic blood pressure, average diastolic blood pressure.

У.Ж. Рысбаев, Г.М.Имантаева, Г.О. Мунарбаева, Ж.А. Пазилова, А.Б. Бакаева, М.Т. Адильбекова

Казахский Медицинский университет непрерывного образования, кафедра кардиологии (резидентура), Алматы

КАРДИОРЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ: ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК — ПРИЧИНА ИЛИ СЛЕДСТВИЕ

Как кардиологов, так и нефрологов весьма давно стала привлекать внимание связь кардиальной и почечной патологии. Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) является прогностически неблагоприятным фактором при хронической сердечной недостаточности (ХСН), в то же время сердечная недостаточность может привести к снижению функции почек или усугубить уже имеющиеся ее нарушения[9]. Направленность статьи является представить характеристику больных, у которых хроническая сердечная недостаточность (ХСН) ассоциирована с хронической болезнью почек (ХБП), проанализировать кардиоренальные взаимоотношения у больных ХСН.

Ключевые слова: кардиоренальный синдром, хроническая сердечная недостаточность. хроническая болезнь почек, СКФ (МОЕО).

Связь кардиальной и почечной патологии давно привлекает внимание как кардиологов, так и нефрологов. Уже вскоре после внедрения в клиническую практику гемодиализа отмечен высокий риск кардиальной смерти при терминальной почечной недостаточности , но то что любое повреждение почки, как острое, так и хроническое, также ассоциируется с высокой общей и сердечно-сосудистой летальностью стало ясно только в последнее десятилетие. Эти данные, полученные в крупных рандомизированных исследованиях, стали основой концепции хронической болезни почек (ХБП) [1].

За последнее время растет и частота развития острой почечной недостаточности (ОПН) в связи с увеличением продолжительности жизни кардиологических пациентов, применением интервенционных методов обследования и лечения, и ростом распространенности сердечно-сосудистой патологии. Для своевременного выявления, оценки тяжести и лечения почечной дисфункции была предложена многоуровневая классификационная система RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss of kidney function, End-stage kidney disease), в дальнейшем модифицированная экспертной группой Acute Kidney Injury Network (AKIN) [1]. Появлению таких понятий, как «кардиоренальный синдром» (КРС) (P. Ledoux, 1951), «кардиоренальный анемический синдром» (D.S. Silverberg, 2003) и «кардиоренальный континуум» (V.J. Dzau et al., 2005) 5 способствовало необходимость раннего выявления поражения почек при сердечно-сосудистой патологии и сахарном диабете для оценки риска, выработки стратегии и тактики ведения пациентов[1].

Роль почек в патогенезе ХСН. При сердечной недостаточности, чаще хронической, преимущественно

правожелудочковой, в почках возникают морфологические и функциональные изменения, клинически проявляющиеся мочевым синдромом (протеинурия), иногда умеренным гипертоническим и в исключительно редких случаях нефротическим синдромом. Изменения в почках, будучи следствием сердечной недостаточностью, в свою очередь включаются в сложную патогенетическую цепь, усугубляя некоторые проявления сердечной недостаточности, главным образом задержку натрия и воды, что ухудшает кровообращение. Застой в большом круге кровообращения и повышение давления в почечных венах обусловливают спазм почечных артериол и уменьшение почечного кровотока, приводящие к снижению клубочковой фильтрации, а также к увеличению канальцевой реабсорбции натрия и воды вследствие определенных, преимущественно гуморальных, влияний. Уменьшение почечного кровотока рефлекторно вызывает спазм афферентных артериол почек, вследствие чего возрастает общее сосудистое сопротивление почек. Такие сдвиги обусловлены целесообразным механизмом регуляции, благодаря которому при невыгодных условиях кровообращения относительно возрастает кровоток через мозг и сердце. Спазму почечных артериол способствует повышенная симпатическая активность при сердечной недостаточности. Блокирование симпатических нервов почек приводит к нормализации распределения крови в них, значительному диурезу и натриурезу. Некоторому уменьшению почечного кровотока отмечается при гипертонической болезни и ревматических пороках сердца еще до появления клинических признаков застойной недостаточности, как и вообще при многих сосудистых заболеваниях. [2]

источник

Болезни сердечно-сосуд. системы / ГИПЕРТОНИЯ и гипертензия / артериаоьная гипертензия / ПАТОГЕНЕЗ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ И ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ПРИМЕНЯЕМЫХ ГИПОТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ

ПАТОГЕНЕЗ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ И ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ПРИМЕНЯЕМЫХ ГИПОТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ

Мравян С.P., Калинин А.П.МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

В связи со старением населения экономически развитых стран наблюдается существенный рост как случаев артериальной гипертензии (АГ), так и инсулиннезависимого сахарного диабета (ИНСД). По данным ряда исследователей 35-75% осложнений диабета со стороны сердечно-сосудистой системы или почек могут быть связаны с АГ [1, 17, 24, 25, 49]. АГ наблюдается у лиц, страдающих сахарным диабетом, в 2 раза чаще по сравнению с другими группами людей [4, 19, 49]. Важное значение в развитии обоих заболеваний имеют образ жизни и наследственность. АГ способствует также развитию диабетической ретинопатии, основной причиной слепоты в США [19]. Исходя из этих соображений, АГ и сахарный диабет как можно раньше должны быть диагностированы и активно лечены.

У большинства больных ИНСД, составляющих около 90% лиц с сахарным диабетом и АГ, отмечается эссенциальная гипертензия [19, 25]. Диабетическая нефропатия встречается у трети больных с инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) и у 20% — с ИНСД, являясь важным патогенетическим фактором в развитии АГ. АГ, сочетающаяся с диабетической нефропатией, характеризуется задержкой жидкости и натрия, повышением общего периферического сопротивления. Для больных сахарным диабетом характерно развитие систолической АГ, а присоединение автономной нейропатии обусловливает редкую встречаемость у них ортостической гипотензии [19, 25, 48].

Механизмы патогенеза сосудистых нарушений у больных сахарным диабетом с АГ могут быть представлены следующим образом: 1. Увеличение адгезии и агрегации тромбоцитов; 2. Аномалии свертывающей системы; 3. Патология липопротеидов; 4. Эндотелиальная дисфункция; 5. Инсулиноподобный фактор роста-1 и сосудистая сократимость; 6. Влияние гипергликемии на сосудистые аномалии при сахарном диабете и АГ [24].

У пациентов с сахарным диабетом во многом сходны нарушения гемодинамики в сосудах почек и системного кровообращения [60]. Показана общность функциональных и морфологических изменений в микроциркуляции сетчатки и клубочков почек. Появление альбуминурии у больных сахарным диабетом свидетельствует не только о развитии нефропатии, но и о пролиферативной ретинопатии [57]. Аналогично изменениям в клубочковом аппарате, микроциркуляторные изменения в сетчатке наступают за несколько лет до развития ретинопатии. Гиперперфузия сетчатки с дилатацией ее артерий и вен найдена у больных с первыми признаками ИЗСД, на стадии, когда ретинопатия или не обнаруживается, или минимально выражена [21, 35]. Аналогичная гиперперфузия наблюдается в капиллярах кожи и подкожно-жировой клетчатке предплечья у больных сахарным диабетом. Теория гломерулярной гиперфильтрации поддерживается сообщениями о повышении тока плазмы в почках большинства больных ИЗСД без альбуминурии. Повышение фильтрации в почках возникает остро после развития ИЗСД и опосредуется следующими факторами: гипергликемией, гиперинсулинемией, повышением уровня ряда гормонов (гормон роста, глюкагон, натрийуретический пептид, инсулин-подобный фактор роста-1), кетоновых тел и ДР [28, 44].

Нарушения ауторегуляции периферического капиллярного кровотока соответствуют микроциркуляторному поражению клубочкового аппарата [27]. Транскапиллярный выход альбумина (ТВА) опосредованно отражает переход альбумина из плазмы крови в почки и другие ткани и рассматривается в качестве маркера повреждения сосудов мик-роциркуляторного русла [44]. Не выявлено изменений ТВА у больных, длительно болеющих ИЗСД и без признаков осложнений заболевания. В то же время, выявлено повышение ТВА у пациентов с развившейся нефропатией и у больных без АГ, но с микроальбуминурией. На уровень ТВА оказывают влияние разичные факторы. Так, существенные колебания гликемии в короткое время способствуют увеличению сосудистой проницаемости у больных СД. Наличие АГ при эссенциальной гипертонии вызывает повышение ТВА, причем между этими показателями отмечается прямая корреляционная зависимость [44]. Однако умеренная АГ при ИЗСД не рассматривается в качестве инициирующего момента в прохождении альбумина через мембрану капилляров. У этих больных повышение ТВА отмечено лишь при увеличенной протеинурии. В случаях существенной АГ (эссенциальной или при сахарном диабете) повышение ТВА в большей степени отражает гемодинамические нарушения в микроциркуляторном русле, чем повреждение фильтрационной способности почек. Таким образом, показано, что механизмы инициации и поддержания АГ у больных с ИЗСД и диабетической нефропатией отличны от таковых у пациентов без альбуминурии.

На основании этих данных теория генерализованной гиперперфузии рассматривается в качестве основы патогенеза осложнений сахарного диабета в виде микроангиопатии сетчатки, почечных клубочков и периферического сосудистого русла. Отдаленным последствием выраженной гипергликемии является увеличение объема внеклеточной жидкости, ведущее к снижению содержания ренина и увеличению содержания натрий-уретического пептида в плазме крови, которые в совокупности с измененным уровнем других вазоактивных гормонов приводят к генерализации наблюдаемой вазодилатации. Генерализованная вазодилатация вызывает утолщение базальной мембраны во всех капиллярах и подъем капиллярного давления в почках и сетчатке глаз [13].

Адгезия тромбоцитов и их агрегация существенно увеличены как у больных сахарным диабетом, так и при АГ [47, 50, 54]. Механизмы, ответственные за агрегацию тромбоцитов при обоих заболеваниях в достаточной мере взаимосвязаны. По-видимому, при этих заболеваниях определенную роль играет внутриклеточный метаболизм двухвалентных катионов. На ранних стадиях активации тромбоцитов большое значение придается внутриклеточным ионам кальция и магния [6, 42, 55]. Агрегация тромбоцитов связана с необходимым для инициации этого процесса ростом содержания внутриклеточного кальция [55]. Увеличение содержания внутриклеточного магния in vitro оказывает ингибирующее действие на агрегацию тромбоцитов [52]. В значительном числе исследований, выполненных при гипертонической болезни и сахарном диабете, выявлено увеличение содержания кальция и снижение концентрации магния в тромбоцитах [26, 35, 36,42 и др.]. Таким образом, нарушение баланса внутриклеточного содержания двухвалентных катионов может играть роль в увеличении агрегации тробмоцитов у больных сахарным диабетом и АГ.

Тромбоцитарные аномалии у больных сахарным диабетом и АГ можно представить следующим образом: 1. Увеличение адгезивности тромбоцитов; 2. Увеличение агрегации тромбоцитов; 3. Уменьшение времени жизни тромбоцитов; 4. Увеличение склонности к формированию тромбов in vitro; 5. Увеличение продукции тромбоцитами тромбоксана и других сосудосуживающих простаноидов; 6. Снижение выработки тромбоцитами простациклина и других сосудорасширяющих простаноидов; 7. Нарушение гомеостаза двухвалентных катионов в тромбоцитах; 8. Увеличение неферментного гликолиза тромбоцитарных белков, включая гликопротеины IIВ и IIIА [24].

У больных сахарным диабетом соотношение между свертывающей и антисвертывающей системами поддерживается несколькими механизмами [18, 32, 47]. Гиперкоагуляция и повреждения системы фибринолиза в сочетании с гиперактивацией тромбоцитов у больных сахарным диабетом ведут к АГ, гликемическим и липидемическим нарушениям с проявлениями повреждений сосудов [18, 32, 45]. Так, у больных сахарным диабетом, особенно при повреждении эндотелиальных клеток, микро- и макрососудистых нарушениях и при неудовлетворительной гипогликемической терапии наблюдается рост активности ряда компонентов свертывающей системы, включая вырабатываемый эндотелием фактор Виллебранда [18, 32, 45] Показано, что высокая концентрация компонентов VIII фактора ведет к гипергликемии, увеличению скорости образования тромбина и к росту окклюзирующих поражений сосудов у больных сахарным диабетом [45].

Увеличение связывания фибриногена и агрегация тромбоцитов у больных сахарным диабетом в ответ на воздействие аденозиндифосфата или коллагена опосредуется через увеличение образования простагландина Н2, тромбоксана А2 или их обоих [22, 23]. Рядом авторов показано, что увеличение продукции тромбоксана может быть скорее связано с высокими концентрациями в крови глюкозы и липидов (или их обоих), чем с увеличением взамодействия тромбоцитов и стенки кровеносных сосудов [41]. Однако обоснованность этих исследований in vitro позже была подвергнута сомнению работами in vivo. При определении экскреции с мочой большинства ферментных метаболитов тромбоксана В не удалось выявить статистически значимых отличий у больных диабетом с ретинопатией или без нее и в контрольной группе [11].

Липопротеидные нарушения и патология свертывающей системы, вызывающие инсулинорезистентность и АГ при ИНЗД, могут быть представлены следующим образом: 1. Увеличение содержания в плазме крови липопротеидов очень низкой плотности (ЛОНП), липопротеидов низкой плотности (ЛНП) и липопротеина (а); 2. Уменьшение содержания липопротеида высокой плотности (ЛВП); 3. Увеличение содержания триглицеридов в плазме крови; 4. Увеличение окисления липопротеидов; 5. Увеличение гликолиза липопротеидов; 6. Увеличение содержания продуктов ЛНП; 7. Снижение активности липазы липопротеидов; 8. Рост фибриногена и ингибитора плазминогенного активатора-1; 9. Уменьшение содержания плазминогенного активатора и фибринолитической активности; 10 Уменьшение содержания ангиотензина III, уровней протеина С и S. [2, 39, 61].

При сахарном диабете и АГ развивается целый ряд анатомических и функциональных нарушений со стороны сосудистого эндотелия: 1. Увеличение содержания фактора Виллебранда в плазме крови; 2. Увеличение экспрессии, синтеза и содержания в плазме крови эндотелина-1; 3. Ограничение выработки простациклина; 4. Уменьшение выработки эндотелий-зависимого фактора расслабления (NO) и снижение чувствительности к нему; 5. Повреждение фибринолитической активности; 6. Нарушение деградации плазмина гликолизированным фибрином; 7. Увеличение эндотелиальной клеткой поверхности тромбомоделина; 8. Увеличение эндотелиальной клеткой прокоагулянтной активности; 9. Увеличение уровня конечных продуктов гликосилации [24].

Наличие гипергликемии, возможно, зависит от функции эндотелия [16, 24]. На изолированных сегментах сосудов, полученных у животных с сахарным диабетом, показано нарушение эндотелий-зависимого расслабления, которое можно было вызвать и инкубацией нормальных сосудов при высокой концентрации глюкозы [29, 46]. Гипергликемия активирует в эндотелиальных клетках протеинкиназу С, что может вызывать увеличение выработки сосудосуживающих простагландинов, эндотелина и ангиотензинпревращающего фермента, которые обладают непосредственным или опосредованным повреждающим действием на сосудодвигательную реактивность [3, 46, 56]. Более того, гипергликемия нарушает продукцию матрикса эндотелиальными клетками, что может вести к увеличению толщины основной мембраны. Гипергликемия увеличивает синтез эндотелиальными клетками коллагена IV типа и фибронектина с увеличением активности ферментов, вовлеченных в синтез коллагена [16]. Гипергликемия также задерживает репликацию и вызывает рост погибших эндотелиальных клеток, возможно, вследствие увеличения окисления и гликолиза [46].

Целый ряд метаболических и гемодинамических факторов могут оказывать влияние на дисфункцию эндотелия у больных диабетом и АГ. Гиперхолестеринемия, а, возможно, и гипертриглицеридемия нарушают эндотелий-зависимое расслабление [20]. Как инсулин, так и инсулиноподобный фактор роста (ИФР) могут оказывать действие на эндотелиальные клетки путем стимуляции синтеза ДНК [34]. Существует гипотеза, что эндотелиальная дисфункция при диабете связана с увеличением активности протеинкиназы С в сосудистом эндотелии, что приводит к увеличению тонуса сосудов и развитию атеросклероза [33].

ИФР-1 экспрессируется, синтезируется и выделяется гладкомышечными клетками. ИФР-1 так же, как инсулин, увеличивает K-Na-АТФ-азную активность гладкомышечных клеток и снижает сократимость сосудов [51].

Постоянная гипергликемия усиливает сосудистые заболевания, связанные с сахарным диабетом и АГ. В высоких концентрациях глюкоза оказывает непосредственное (независимое от осмомолярности) токсическое действие на эндотелиальные клетки сосудов [37]. Это токсическое действие может вести к уменьшению эндотелий-зависимого расслабления сосудов, увеличению вазоконстрикции, стимуляции гиперплазии гладкомышечных клеток, ремоделированию сосудов и развитию атеросклероза.

Гипергликемия также увеличивает образование продуктов гликосилации, которые накапливаются в сосудистой стенке [58]. Неферментная гликосилация белков проходит три стадии, которые in vivo зависят от степени и продолжительности гипергликемии, времени полураспада белка и проницаемости тканей по отношению к свободной глюкозе. Через целый ряд механизмов белки неферментной гликосилации способны воздействовать на ключевые процессы атерогенеза и сосудистого ремоделирования [58]. Показана взаимосвязь между накоплением конечных белковых продуктов гликосилации и сосудистыми заболеваниями [58]. Таким образом, продолжающаяся гипергликемия приводит к увеличению выработки внеклеточного матрикса и пролиферации гладкомышечных клеток с гипертрофией и ремоделированием сосудов. Гипергликемия связана со снижением эластичности соединительной ткани стенок артериол и увеличением пульсового давления. Кроме того, гипергликемия приводит к увеличению фильтрации глюкозы, что стимулирует работу переносчика натрия-глюкозы в проксимальных канальцах [30]. Задержкой натрия, вызванной гипергликемией, можно объяснить общее увеличение содержания натрия у больных сахарным диабетом [7]. На нарушение экскреции натрия при ИЗСД оказывает влияние целый ряд патогенетических факторов, связанных с повышением реабсорбции натрия в почечных канальцах. Реабсорбция натрия усиливается в присутствии глюкозы и кетоновых тел. Антинатрий-уретический эффект отмечен при использовании инсулина in vivo, причем инсулин лишь содействует реабсорбции натрия в проксимальных или дистальных канальцах почек [38].

Рассмотрение взаимосвязи сахарного диабета и АГ всеми авторами проводится с акцентом на поражение почек. Диабетическая нефропатия является ведущей причиной поздних стадий заболеваний почек в США [24]. АГ является существенным фактором риска прогрессирования поражения почек при сахарном диабете. Наконец, оценка взаимосвязи сахарного диабета, АГ и диабетической нефропатии может играть существенную роль в подборе рациональной лекарственной терапии.

Заболеваемость и смертность, как больных ИНСД, так и ИЗСД, во многом определяется развитием диабетической нефропатии [12, 15, 43]. Например, у больных ИЗСД с преходящей протеинурией смертность в 37-80 раз выше, чем в общей популяции здоровых людей [21, 15].

Патогенез диабетической нефропатии исследован ранее [14, 24]. Больные с генетической предрасположенностью к сахарному диабету, АГ или к обоим заболеваниям более уязвимы к сосудистым поражениям при развитии существенной гипергликемии, чем пациенты с той же степенью гипергликемии, но без генетической предрасположенности.

Субклинической стадии нефропатии, характеризующейся микроальбуминурией, или предшествует АГ, или ее развитие происходит наравне с повышением артериального давления. Использование 24-часового мониторирования АД у больных ИЗСД с микроальбуминурией без АГ выявило физиологическое ночное снижение АД. Данное обстоятельство тесно связано с развитием автономной нейропатии, которая может оказывать влияние на развитие диабетической нефропатии через изменение суточного профиля АД [40, 48, 52].

Патогенез влияния гиперинсулинемии и инсулинорезистентности на развитие АГ до конца неясен. Однако выяснено, что гиперинсулинемия может привести к АГ через эффекты сосудистого ремоделирования и атеросклеротических изменений.

Таким образом, при ИЗСД в отсутствие диабетической нефропатии АД чаще всего остается нормальным, но вскоре повышается (в пределах 1-2 лет) после появления признаков начальной стадии нефропатии — микроальбуминурии от 30 до 300 мг/сутки — и быстро прогрессирует по мере появления клинических признаков нефропатии и почечной недостаточности. Это указывает на то, что в основе гипертонии лежит почечный паренхиматозный механизм(ы) [9].

В отличие от этого при ИНСД АГ может развиваться до появления симптомов диабетической нефропатии и в 50% случаев уже имеется у больных при установлении диагноза ИНСД, так же, как и некоторые другие метаболические расстройства, например, ожирение и дислипидемия. Это дает основание полагать, что у таких больных перед возникновением сахарного диабета должны быть уже определенные гормональные и обменные нарушения в рамках АГ, а также то, что оба эти заболевания имеют общую патофизиологическую основу [9].

Выбор антигипертензивного препарата при сахарном диабете

Выбор антигипертензивной терапии у больных сахарным диабетом не прост, поскольку это заболевание накладывает целый ряд ограничений к применению того или иного лекарственного средства, учитывая спектр его побочных действий и, прежде всего, воздействие на углеводный и липидный обмен. При выборе оптимального антигипертензивного препарата при сахарном диабете необходимо учитывать сопутствующие сосудистые осложнения [10].

Применение препаратов этой группы у больных сахарным диабетом вполне оправданно, учитывая наблюдаемую задержку натрия и жидкости у больных как ИЗСД, так и ИНСД.

Однако, тиазидные диуретики в высоких дозах (50 мг гидрохлортиазида или эквивалентные дозы других диуретиков) повышают уровни глюкозы натощак и концентрацию гликозилированного гемоглобина, а также нарушают толерантность к пероральной и внутривенной нагрузке глюкозой. Предполагаемые механизмы нарушения толерантности к глюкозе при лечении тиазидными диуретиками включают уменьшение секреции инсулина и снижение чувствительности тканей к действию инсулина (инсулинорезистентность) [8, 31]

Кроме того, использование тиазидных диуретиков способно увеличить риск возникновения сахарного диабета у лиц пожилого и старческого возраста. По данным 10-летнего исследования, тиазидные диуретики повышают риск развития сахарного диабета II типа независимо от других факторов риска [53]. Наконец, по данным ретроспективного исследования, тиазидные диуретики ускоряют развитие диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом с АГ [59].

Таким образом, в лечении артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом с успехом могут применяться лишь петлевые диуретики и тиазидоподобные препараты. Первые не обладают диабетогенным эффектом, не нарушают метаболизм липидов и благоприятно воздействуют на почечную гемодинамику. Вторые не влияют на углеводный и липидный обмен и не ухудшают фильтрационную функцию почек, что делает безопасным их применение у больных с хронической почечной недостаточностью.

Как и тиазидные диуретики, b-блокаторы обладают спектром нежелательных метаболических эффектов: нарушают толерантность к углеводам, повышают инсулинорезистентность, обладают гиперлипидемическим эффектом. В основном, все метаболические эффекты b-блокаторов связаны с блокадой b2-адренорецепторов. Интересно, что b-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью оказывают незначительное влияние на углеводный обмен.

Создание селективных b-блокаторов во многом позволило преодолеть нежелательные метаболические эффекты этой группы препаратов. Тем не менее, важно помнить, что при увеличении дозы кардиоселективного b-блокатора эффект кардиоселективности «теряется». Не рекомендуется назначать b-блокаторы больным с ИЗСД с частыми гипо- и гипергликемиями, а также больным с нарушенным распознаванием гипогликемических состояний (из-за развития автономной нейропатии). Субъективные ощущения развивающейся гипогликемии связаны с активацией адренергических рецепторов. Блокада последних может привести к развитию комы без субъективных предвестников [10].

Эти препараты не нарушают липидный обмен, но уменьшают атерогенность сыворотки крови, снижая уровень ЛНП и триглицеридов. Существенным побочным эффектом а-блокаторов является развитие постуральной гипотонии. Она часто осложняет течение диабета вследствие развития автономной полинейропатии [10].

Препараты центрального действия

Препараты центрального действия оказывают целый ряд побочных эффектов, которые могут быть весьма нежелательны у больных сахарным диабетом (сонливость, седативный эффект, сухость во рту, выраженный синдром отмены и провокация кризов АГ).

Новая группа препаратов этого ряда — антагонисты 12-имидазолиновых рецепторов (моксонидин) — лишены этих побочных эффектов и с наилучшей стороны зарекомендовали себя именно у больных сахарным диабетом [10].

Препараты этой группы не оказывают влияния на углеводный и липидный обмен, поэтому их без опасений и с большой эффективностью можно применять у больных сахарным диабетом и АГ.

В последние годы эти препараты стали наиболее популярны в связи с их высокой гипотензивной активностью и небольшим количеством побочных эффектов. Как и антагонисты кальция, они метаболически нейтральны, устраняют инсулинорезистентность и способны восстанавливать ранний пик секреции инсулина. Ингибиторы АПФ оказывают мощный органопротективный эффект, который приобретает особое значение у больных сахарным диабетом, страдающих от поражения сердца, почек, сосудов сетчатки. Кроме того, препараты этой группы оказывают антипролиферативное действие на гладкомышечные клетки артериол.

Единственным противопоказанием для применения иАПФ у больных СД является двусторонний стеноз почечных артерий. Это осложнение нужно иметь в виду у больных с генерализованым атеросклерозом [10].

Таким образом, у больных с диабетической нефропатией ингибиторы АПФ, а также верапамил и дильтиазем можно считать антигипертензивными препаратами первого ряда. При недостаточной эффективности монотерапии ингибиторов АПФ следует добавить антагонист кальция или диуретик (в первую очередь индапамид) [8]. Представленные данные свидетельствуют о том, что подходы к лечению АГ у больных сахарным диабетом значительно отличаются от подходов к лечению неосложненной гипертонической болезни. Последнее утверждение в значительной мере основывается на знании практическим врачом побочных эффектов широкого арсенала применяемых гипотензивных средств.

источник