К осложнениям диабета относятся микроангиопатия (ретинопатия и нефропатия),
макроангиопатия; нейропатия; катаракта.
Патогенез микроангиопатии, нейропатии и катаракты. При длительной
гипергликемии развивается гликирование белков организма. Глюкоза включается в
гемоглобин, белки сыворотки крови, клеточных мембран, ЛПНП, периферических нервов,
коллагена, эластина и хрусталика, что приводит к нарушению функции клеток и
способствует образованию аутоантител и иммунных комплексов к измененным белкам.
Кроме этого, нарушается функция инсулиннезависимых клеток. Глюкоза
пропорционально своей концентрации поступает в эти клетки, где, не подвергаясь
фосфорилированию, превращается под влиянием фермента альдозо-редуктазы в
Сброс глюкозы на сорбитол способствует «осмотическому» повреждению клеток,
накопление фруктозы способно вызвать активное гликирование внутриклеточных белков.
Накопление избыточного количества сорбитола в клетках нервной системы,
хрусталика, поджелудочной железы, почек, стенках сосудов, перицитах сетчатки
увеличивает осмотическое давление, вызывая клеточный отек, и создает условия для
нарушения функции клеток различных органов и тканей, способствуя нарушению
Наиболее часто встречающиеся микроангиопатии — диабетическая ретинопатия и
Патогенез макроангиопатий. Макроангиопатия характеризуется обраованием на
интиме артерий крупного и среднего калибра атеросклеротических бляшек, которые
могут кальцифицироваться и изъязвляться, способствуя локальному тромбообразованию,
окклюзии просвета сосуда с развитием инфаркта миокарда, нарушений мозгового
кровообращения, сухой гангрены нижних конечностей. В основе этих нарушений лежит
более раннее развитие атеросклероза у больных диабетом. Диабет может ускорить этот
процесс в 2-3 раза по крайней мере тремя путями:
* под действием избыточного количества гормона роста может усиливаться
пролиферация гладкомышечных клеток артерий;
* повышенный синтез тромбоксана способствует адгезии тромбоцитов и
* при диабете как одно из проявлений характерной липемии повышен уровень
ЛПОНП и ЛПНП, и снижено содержание ЛПВП.
Около 90% больных СД погибают непосредственнов результате сердечно-
сосудистых патологий. При чем для больных СД I типа более характерны
микроангиопатии, для больных СД II типа — макроангиопатии.
Дата добавления: 2015-02-16 ; просмотров: 19 | Нарушение авторских прав
К осложнениям диабета относятся микроангиопатия (ретинопатия и нефропатия),
макроангиопатия; нейропатия; катаракта.
Патогенез микроангиопатии, нейропатии и катаракты. При длительной
гипергликемии развивается гликирование белков организма. Глюкоза включается в
гемоглобин, белки сыворотки крови, клеточных мембран, ЛПНП, периферических нервов,
коллагена, эластина и хрусталика, что приводит к нарушению функции клеток и
способствует образованию аутоантител и иммунных комплексов к измененным белкам.
Кроме этого, нарушается функция инсулиннезависимых клеток. Глюкоза
пропорционально своей концентрации поступает в эти клетки, где, не подвергаясь
фосфорилированию, превращается под влиянием фермента альдозо-редуктазы в
Сброс глюкозы на сорбитол способствует «осмотическому» повреждению клеток,
накопление фруктозы способно вызвать активное гликирование внутриклеточных белков.
Накопление избыточного количества сорбитола в клетках нервной системы,
хрусталика, поджелудочной железы, почек, стенках сосудов, перицитах сетчатки
увеличивает осмотическое давление, вызывая клеточный отек, и создает условия для
нарушения функции клеток различных органов и тканей, способствуя нарушению
Наиболее часто встречающиеся микроангиопатии — диабетическая ретинопатия и
Патогенез макроангиопатий. Макроангиопатия характеризуется обраованием на
интиме артерий крупного и среднего калибра атеросклеротических бляшек, которые
могут кальцифицироваться и изъязвляться, способствуя локальному тромбообразованию,
окклюзии просвета сосуда с развитием инфаркта миокарда, нарушений мозгового
кровообращения, сухой гангрены нижних конечностей. В основе этих нарушений лежит
более раннее развитие атеросклероза у больных диабетом. Диабет может ускорить этот
процесс в 2-3 раза по крайней мере тремя путями:
* под действием избыточного количества гормона роста может усиливаться
пролиферация гладкомышечных клеток артерий;
* повышенный синтез тромбоксана способствует адгезии тромбоцитов и
* при диабете как одно из проявлений характерной липемии повышен уровень
ЛПОНП и ЛПНП, и снижено содержание ЛПВП.
Около 90% больных СД погибают непосредственнов результате сердечно-
сосудистых патологий. При чем для больных СД I типа более характерны
микроангиопатии, для больных СД II типа — макроангиопатии.
лактацидотическая), их патогенетические особенности.
Диабетическая кома — особенно тяжелое проявление диабета. Для комы
характерны глубокое угнетение функций ЦНС, потеря сознания, исчезновение рефлексов,
падение артериального давления, появление периодического дыхания типа Куссмауля,
резкое снижение тургора кожных покровов, мягкие глазные яблоки, запах ацетона изо рта Ее развитию могут способствовать разные механизмы; основные формы
диабетической комы: кетоацидотеческая, гиперосмолярная, лактацидотическая.
Патогенез кетоацидотической комы. В основе патогенеза комы — недостаток
инсулина и гиперсекреция контринсулярных гормонов, особенно, глюкагона и
катехоламинов. В результате глюконеогенеза и гликогенолиза при диабетическом
кетоацидозе резко возрастает выделение печенью глюкозы. Происходит массивное
поступление в печень СЖК (из-за усиления липолиза) и кетогенных аминокислот, в
первую очередь лизина (из-за усиленного распада белка), что способствует нарастанию
кетогенеза. Накопление кетоновых тел в крови приводит к кетозу, затем к кетоацидозу.
При тяжелом кетоацидозе развивается резистентность к инсулину (образуется порочный
круг), обусловленная высоким уровнем СЖК, высокими концентрациями
колтринсулярных гормонов и ацидозом. Наиболее высока концентрация ацетона, который
способствует повреждению мембран клеток в результате растворения липидов. Кетоновые
тела подавляют функцию ферментов в клетках. Уже в ранней стадии кетоацидоза
появляются тошнота и рвота, что способствует его усугублению. Истощаются щелочные
резервы, способствуя снижению рН крови. Гипергликемия, кетонемия и азотемия
приводят к полиурии, потере натрия, калия, хлора и бикарбонатов. Уменьшается объем
крови, развивается клеточная дегидратация. Гиповолемия вызывает снижение почечного
кровотока и падение диуреза, что может приводить к росту азотемии, уменьшению
секреции и выделения Н+, снижению образования бикарбонатов почками.
Патогенез гиперосмолярной (гипергликемической) комы. Наблюдается чаще у лиц
с II тип. Гиперосмолярная кома обусловлена высокой осмолярностью крови, достигающей
500 мосмоль/л, которая связана с гипергликемией, гипернатриемией и гиперхлоремией.
Увеличение содержания натрия в крови — результат увеличения реабсорбции натрия в
почках под действием альдостероиа, синтез и секреция которого возраст в ответ на
Гиперосмолярная кома развивается более медленно, чем кетоацидотическая.
Характеризуется резкой дегидратацией клеток, возникновением обратимых очаговых
неврологических нарушений, нарастающим расстройством сознания. Отсутствие
кетоацидоза при гигтеросмолярной коме связано с тем, что остаточная секреция инсулина,
недостаточная для ликвидации гипергликемии, вполне достаточна, чтобы вместе с
гиперосмолярностью ингибировать липолиз и высвобождение СЖК из жировой ткани;
необходимых для синтеза кетоновых тел; высокая дегидратация также снижает кетогенез.
Гиперосмолярность подавляет также секрецию инсулина в ответ на гипергликемию,
развивается порочный круг. Дегидратация при гиперосмолярной коме выражена
значительно сильнее, поэтому и сердечно-сосудистые нарушения, у этих больных, более
выражены. Отмечается повышенная склонность к различным нарушениям
свертываемости крови, артериальным и венозным тромбозам, увеличивается содержание
остаточного азота и мочевины, общего белка сыворотки (из-за ограничения диуреза).
Патогенез лактацидотической комы. Развивается при диабете у больных с
сердечной и почечной недостаточностью, заболеваниями печени, почек, при шоке,
кровопотере, сепсисе, т.е. состояниях, сопровождающихся значительной тканевой
гипоксией. При этом образование молочной кислоты превалирует над процессами ее
утилизации печенью, возникает лактатацидоз. Метаболический ацидоз вызывает
нарушение возбудимости и сократимости миокарда, а также парез периферических
сосудов, в результате чего развивается коллапс.
К острым осложнениям относятся коматозные состояния, к хроническим – микроангиопатии, макроангиопатии (МиП и МаП), инсулинорезистентность, нейропатия, нефропатия, иммунодефициты. Для ИНСД более характерны гиперосмолярная и гиперлактацидемическая комы.
МаП встречаются чаще и проявляются хронической ишемической болезнью сердца, нарушением мозгового кровообращения и облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. В патогенезе МаП ведущее значение имеет ускоренное развитие атеросклероза, тогда как при МиП – гипергликемия. Механизмы ускоренного развития атеросклероза множественны – гиперлипопротеинемия, гипертензия, гипергликемия, гиперинсулинизм, тромбофилитический синдром.
Патогенез острых осложнений сахарного диабета. Кетоацидотическая кома. По мере развития СД все пути использования избытка ацетил-КоА блокируются, за исключением тех, которые ведут к кетозу и синтезу холестерина, метаболическому ацидозу, потере воды и электролитов, гемоконцентрации, недостаточности периферического кровообращения, аритмиям, шоку. Развивается компенсаторный метаболический ацидоз с потерей натрия мочой и компенсаторным выходом из клеток протона, что усугубляет ацидоз. Вследствие глубокой гипоксии ЦНС функции пневмотаксического центра замещаются гаспинг-центром, развивается дыхание Куссмауля, гипервентиляция, гипокапния, гипобикарбонатемия, что углубляет ацидоз. Вследствие гипоксии в ткани мозга накапливается избыток лактата, что ведет к усугублению ацидоза. Ацидоз по типу порочного круга при диабетической коме вызывает усиление инсулинорезистентности, так как инсулин в кислой среде теряет сродство к своему рецептору. Кроме того, инсулинорезистентность обусловлена высоким уровнем СЖК и высвобождением контринсулярных гормонов – антагонистов инсулина (адреналина, глюкокортикоидов, глюкагона, вазопрессина). Диабетическая (кетонемическая, ацидотическая) кома обусловлена токсическим влиянием кетоновых тел и тканевой гипоксии на клетки ЦНС, обезвоживанием, ацидозом. Усиленный катаболизм белка приводит к увеличению содержания аммиака и мочевины, продукционной гиперазотемии, что углубляет интоксикацию и гипоксию мозга. Гипоксия нейронов приводит к расстройству дыхания, сосудистому коллапсу, снижению мышечного тонуса, нарушению ВНД.
Лактоацидоз и гиперлактацидемическая кома. Встречаются довольно часто (токсические дистрофии, циррозы печени), при сердечной недостаточности и других болезнях и нередко в тяжёлой форме – при декомпенсации ИНСД, который лечили бигуанидами – блокаторами глюконеогенеза.
В крови повышается уровень лактата более 5 ммоль/л при норме до 1,5 ммоль/л, значение рН артериальной крови 7,25 ед. и менее. Лактоацидоз является результатом гипоксии и физического переутомления. Клинически характерны дыхание Куссмауля, гипотензия, гипотермия, обезвоживание, ацидоз, циркуляторный коллапс, отсутствие кетонурии.
Гипергликемическая (гиперосмолярная) кома встречается реже кетоацидотической в основном у больных старше 50 лет, чаще беспомощных. Провоцируется дегидратацией организма (рвота, понос, лечение диуретиками, ограничение приема жидкости). Кетоацидоз отсутствует, гипергликемия может нарастать растянуто во времени до высоких цифр (55 ммоль/л и более). В патогенезе имеют значение следующие факторы:
Гипергликемия 55-200 ммоль/л (1000-3600 мг/дл).
Гипернатриемия, гиперхлоремия (обусловленные гиперальдостеронизмом в ответ на дегидратационную гиповолемию),
Гиперазотемия (за счет мочевины) из-за ограничения диуреза.
Отсутствие дыхания Куссмауля, запаха ацетона.
Патогенез хронических осложнений. Диабетические ангиопатии являются главными осложнениями СД, инвалидизации и смерти больных (Схема 3.1). Понятие «ангиопатии» включает микроангиопатии (поражение капилляров, венул, артериол, прежде всего, их базальной мембраны) и макроангиопатии (поражение крупных артерий).
В течение СД любого типа наблюдаются комбинированная ангиопатия с преобладанием у молодых лиц ИЗСД типа микроангиопатии, у лиц старше 40 лет и ИНСД типа макроангиопатия с прогрессирующим развитием атеросклероза. Общим для МиП всех локализаций являются аневризмы капилляров, утолщение стенок артериол, капилляров, венул за счет накопления в базальной мембране гомогенных или слоистых веществ, пролиферация эндотелия в просвет сосудов (вплоть до полной облитерация), тучноклеточная реакция в периваскулярной ткани. Так, например, ИЗСД – главная причина слепоты и одна из ведущих системных причин ХПН.
Диабетическая нефропатия — ведущая причина инвалидизации и смертности среди больных сахарным диабетом!
Патогенез диабетической нефропатии до конца неясен. Обсуждают роль метаболических, гемодинамических, иммунологических и генетических факторов в развитии заболевания. Ведущую роль в патогенезе занимает гипергликемия.
‰ Диабетический гломерулосклероз никогда не развивается в отсутствие гипергликемии
‰ Диабетический гломерулосклероз часто осложняет течение симптоматических форм СД (в частности, стероидного), когда исключена генетическая и иммунологическая предрасположенность к развитию истинного СД
‰ Проявления диабетической нефропатии уменьшаются при поддержании длительной нормогликемии
‰ Нарушается внутрипочечная гемодинамика (развитие гиперфильтрации в начальных стадиях и внутриклубочковой гипертензии). Длительное воздействие внутриклубочковой гипертензии на базальную мембрану клубочков способствует изменению её структуры, повышению проницаемости для белков (сначала появляется микроальбуминурия, затем — протеинурия). С–29 Микроальбуминурия — маркёр микро- и макрососудистых осложнений, в т.ч. патологии ССС (см. таблицу 16–5). Нефротический синдром появляется через 5–7 лет с момента появления микроальбуминурии. Доказана возможность обратного развития диабетической нефропатии у больных с микроальбуминурией.
Таблица 16–5. Классификация альбуминурии.
Экскреция альбуминов с мочой
кратковременный сбор мочи
‰ Гипергликемия оказывает повреждающее действие на сосуды клубочков как прямо, так и опосредованно (через гликозилирование белков)
Љ Прямая глюкозотоксичность связана с тем, что эндотелиальные клетки являются инсулинонезависимыми ; поэтому глюкоза беспрепятственно проникает в них по градиенту концентрации в условиях гипергликемии. Высокое содержание глюкозы приводит к нарушению экспрессии генов, ответственных за синтез протеогликанов в эндотелиальных клетках.
Љ Неферментативное гликозилирование структурных белков базальной мембраны (в частности, коллагена) приводит к снижению заряда на эндотелиальных клетках, нарушению инфраструктуры белков, утолщению базальной мембраны ; следствие — гипоксия почечной ткани.
• Гемодинамическая теория диабетической нефропатии. Установлено, что на ранних стадиях поражения почек афферентные артериолоы расширяются (усилена выработка окиси азота — мощного сосудорасширяющего фактора, см. с. 16–23 ) и утрачивают способность к ауторегуляции тонуса, в то время как тонус эфферентных артериол не изменяется (дополнительно увеличена продукция эндотелина-1 — мощного сосудосуживающего фактора). При этом повышается чувствительность эфферентных артериол к действию катехоламинов и ангиотензина II . Следствие — повышение градиента гидростатического давления в капиллярах клубочков, что приводит к гиперфильтрации. На поздних стадиях отмечают присоединение системной артериальной гипертензии (низкорениновой, объём-зависимой) из-за задержки натрия и воды на фоне повышенной секреции альдостерона вследствие повышенной чувствительности к ангиотензину II .
‰ Гиперлипидемия — составная часть нефротического синдрома. Кроме того, гиперлипидемия — возможно, самостоятельный патогенетический фактор, что связывают с нарушением функций базальных клубочков при связывании повышенного количества липидов со структурными гликозоаминогликанами.
‰ Коррекция гиперлипидемии (как диетой, так и с помощью ЛС) приводит к замедлению прогрессирования диабетической нефропатии
‰ Гиперлипидемия, вызванная гиперхолестериновой диетой, способна индуцировать развитие гломерулосклероза в экспериментальных моделях
• Большое значение в последнее время придают нарушениям системы гемостаза, а именно гиперкоагуляции (повышены концентрации некоторых факторов свёртывания и способность тромбоцитов к адгезии, снижена фибринолитическая активность), что приводит к усугублению нарушения микроциркуляции в почках. С этим связано экспериментальное исследование антикоагулянтов (в частности, оксипарина) в лечении диабетической нефропатии ; результаты об эффективности такой терапии пока отсутствуют.
• Гиперфункция почек развивается в дебюте сахарного диабета. Характерны увеличение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), гипертрофия почек (выявляемая по результатам УЗИ) и нормоальбуминурия ( мг/сут) .
• Стадия начальных структурных изменений ткани почек развивается через 2–5 лет от начала сахарного диабета. Характерны утолщение базальных мембран капилляров клубочков, расширение мезангиума, нормоальбуминурия. СКФ остаётся высокой .
• Начинающаяся нефропатия развивается через 5–15 лет от начала сахарного диабета. Появляются микроальбуминурия (30–300 мг/сут или 20–200 мкг/мин), нестойкое повышение АД. СКФ высокая или нормальная .
• Выраженная нефропатия развивается через 10–25 лет от начала сахарного диабета. Характерны протеинурия ( >500 мг/сут), артериальная гипертензия. СКФ нормальная или умеренно сниженная.
• Диффузный гломерулосклероз характеризуется эозинофильным утолщением мезангиума и базальной мембраны. Его следует дифференцировать с мембранозным гломерулонефритом.
• Узелковый гломерулосклероз представлен округлыми узелками, гомогенными в центре и имеющими расслоение по периферии. Эти узелки часто бывают множественными в пределах одного клубочка и могут сливаться. Узелковый гломерулосклероз патогномоничен для диабета, но его обнаруживают только у 25–35% больных с диабетической нефропатией.
• При отсутствии протеинурии необходимо исследовать наличие микроальбуминурии с помощью тест-полосок для мочи « Micral-test» фирмы « Boehringer Manheim» (Австрия), абсорбирующих таблеток «Micro-Bumintest» фирмы « Bayer» (Германия).
‰ ИЗСД: не реже 1 раза в год спустя 5 лет от начала заболевания при начале сахарного диабета после окончания пубертатного периода или с момента установления диагноза диабета в возрасте до 12 лет
‰ ИНСД: не реже 1 раза в год с момента установления диагноза диабета
‰ Скорость нарастания протеинурии в суточной моче
‰ Скорость снижения клубочковой фильтрации (по клиренсу эндогенного креатинина)
‰ Скорость нарастания артериальной гипертЌнзии
• Оценка функционального почечного резерва. Исследуют СКФ до и после введения белковой нагрузки ( 5 г говядины без соли на 1 кг массы тела). В норме после её введения СКФ увеличивается. Функциональный почечный резерв ( ФПР ) определяют по формуле :
‰ 5 – 10% — ФПР снижен. При снижении ФПР менее 10% показано ограничение пищевого белка до 40 г/сут.
‰ Доказано значение тщательного контроля за уровнем глюкозы плазмы для ограничения поражения почек, а также возможность обратного развития нефропатии у больных с наиболее ранними нарушениями (микроальбуминурия).
Љ Суточная потребность в инсулине постепенно снижается вследствие угнетения активности почечной инсулиназы, разрушающей инсулин, что приводит к возрастанию частоты гипогликемических состояний (фенЏмен Заброды)
Љ Препарат выбора среди сахароснижающих препаратов — гликвидон (глюренорм), поскольку в отличие от других, он выводится не почками, а через желчевыводящие пути
‰ Подтверждено значение ингибиторов АПФ и ограничения пищевого белка (до 40 г/сут) для сохранения оставшихся нефронов при медленно прогрессирующей почечной недостаточности на фоне сахарного диабета. Назначение ингибиторов АПФ показано уже на стадии микроальбуминурии (до стойкого повышения АД). Их считают оптимальными препаратами для патогенетической терапии, поскольку они устраняют как системную артериальную гипертензию, так и внутриклубочковую гипертензию (что объясняет их выраженный нефропротективный эффект), действуя преимущественно на уровне эфферентной артериолы, уменьшая действие на неё ангиотензина II . Результат снижения внутриклубочковой гипертензии — уменьшение размера пор, через которые происходит проникновение альбуминов в почечные канальцы (что объясняет антипротеинурическое действие ингибиторов АПФ). Кроме того, ингибиторы АПФ не оказывают отрицательного воздействия на углеводный и липидный обмен (в отличие от тиазидных диуретиков и †-адреноблокаторов). С другой стороны, эти препараты приводят к увеличению уровней калия, мочевины и креатинина, в связи с чем их приём на стадии уремии приводит к усугублению почечной недостаточности.
Љ При начинающейся нефропатии их рекомендуют назначать курсами по 1–2 мес с интервалами на 5–6 мес (уже через месяц после лечения отмечают снижение экскреции альбуминов с мочой). Коррекцию АД следует начинать при АД 140/90 мм рт.ст. у пациентов до 60 лет и при АД 160/90 у пациентов старше 60 лет.
Љ На стадии выраженной нефропатии ингибиторы АПФ следует принимать постоянно
Љ На стадии уремии от назначения ингибиторов АПФ следует отказаться в связи с повышением уровней калия, мочевины и креатинина
‰ Коррекция сопутствующей гиперлипидемии (гиполипидемическая диета, никотиновая кислота, фибраты, статины, анионообменные смолы, пробукол)
‰ Щадящие консервативные мероприятия — исключение нефротоксинов (в частности, нефротоксических антибиотиков при присоединении инфекций мочевыводящих путей) и коррекция обструктивных нарушений мочевыделения (неврогенный мочевой пузырь).
‰ Пересадка почки и хронический гемодиализ. Уровень 5-летней выживаемости у больных, подвергшихся пересадке почки от живого родственника, выше, чем у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе. Показания к экстракорпоральным и хирургическим методам лечения диабетической нефропатии :
Љ Трансплантация почки показана при повышении креатинина сыворотки до 8–9 мг% и снижении СКФ
Љ Гемодиализ или перитонеальный диализ показаны при повышении креатинина сыворотки крови до 12–16 мг% и снижении СКФ
‰ Несколько центров диализа представили хорошие результаты использования продолжительного амбулаторного перитонеального диализа при диабете
‰ Инсулин можно назначать интраперитонеально, что делает возможным осуществление лучшего контроля гликемии при диабете
‰ Сахароснижающие препараты следует заменить на инсулин
Диабетическая ретинопатия — поражение сетчатки при сахарном диабете, характеризующееся сужением капилляров, увеличением агрегации форменных элементов крови, отёком сетчатки, прогрессирующей облитерацией ретинальных капилляров. Происходит новообразование капилляров в сетчатке, зрительном нерве, в стекловидном теле. Диабетическая ретинопатия занимает первое место среди причин слепоты и слабовидения. Примерно 50–75% больных сахарным диабетом страдают диабетической ретинопатией. Инвалидность по зрению отмечают более чем у 10% больных сахарным диабетом. Женщины страдают чаще мужчин при ИНСД.
Диабетическая ретинопатия — ведущая причина слепоты и слабовидения!
К острым осложнениям относятся коматозные состояния, к хроническим – микроангиопатии, макроангиопатии (МиП и МаП), инсулинорезистентность, нейропатия, нефропатия, иммунодефициты. Для ИНСД более характерны гиперосмолярная и гиперлактацидемическая комы.
МаП встречаются чаще и проявляются хронической ишемической болезнью сердца, нарушением мозгового кровообращения и облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. В патогенезе МаП ведущее значение имеет ускоренное развитие атеросклероза, тогда как при МиП – гипергликемия. Механизмы ускоренного развития атеросклероза множественны – гиперлипопротеинемия, гипертензия, гипергликемия, гиперинсулинизм, тромбофилитический синдром.
Патогенез острых осложнений сахарного диабета. Кетоацидотическая кома. По мере развития СД все пути использования избытка ацетил-КоА блокируются, за исключением тех, которые ведут к кетозу и синтезу холестерина, метаболическому ацидозу, потере воды и электролитов, гемоконцентрации, недостаточности периферического кровообращения, аритмиям, шоку. Развивается компенсаторный метаболический ацидоз с потерей натрия мочой и компенсаторным выходом из клеток протона, что усугубляет ацидоз. Вследствие глубокой гипоксии ЦНС функции пневмотаксического центра замещаются гаспинг-центром, развивается дыхание Куссмауля, гипервентиляция, гипокапния, гипобикарбонатемия, что углубляет ацидоз. Вследствие гипоксии в ткани мозга накапливается избыток лактата, что ведет к усугублению ацидоза. Ацидоз по типу порочного круга при диабетической коме вызывает усиление инсулинорезистентности, так как инсулин в кислой среде теряет сродство к своему рецептору. Кроме того, инсулинорезистентность обусловлена высоким уровнем СЖК и высвобождением контринсулярных гормонов – антагонистов инсулина (адреналина, глюкокортикоидов, глюкагона, вазопрессина). Диабетическая (кетонемическая, ацидотическая) кома обусловлена токсическим влиянием кетоновых тел и тканевой гипоксии на клетки ЦНС, обезвоживанием, ацидозом. Усиленный катаболизм белка приводит к увеличению содержания аммиака и мочевины, продукционной гиперазотемии, что углубляет интоксикацию и гипоксию мозга. Гипоксия нейронов приводит к расстройству дыхания, сосудистому коллапсу, снижению мышечного тонуса, нарушению ВНД.
Лактоацидоз и гиперлактацидемическая кома. Встречаются довольно часто (токсические дистрофии, циррозы печени), при сердечной недостаточности и других болезнях и нередко в тяжёлой форме – при декомпенсации ИНСД, который лечили бигуанидами – блокаторами глюконеогенеза.
В крови повышается уровень лактата более 5 ммоль/л при норме до 1,5 ммоль/л, значение рН артериальной крови 7,25 ед. и менее. Лактоацидоз является результатом гипоксии и физического переутомления. Клинически характерны дыхание Куссмауля, гипотензия, гипотермия, обезвоживание, ацидоз, циркуляторный коллапс, отсутствие кетонурии.
Гипергликемическая (гиперосмолярная) кома встречается реже кетоацидотической в основном у больных старше 50 лет, чаще беспомощных. Провоцируется дегидратацией организма (рвота, понос, лечение диуретиками, ограничение приема жидкости). Кетоацидоз отсутствует, гипергликемия может нарастать растянуто во времени до высоких цифр (55 ммоль/л и более). В патогенезе имеют значение следующие факторы:
Гипергликемия 55-200 ммоль/л (1000-3600 мг/дл).
Гипернатриемия, гиперхлоремия (обусловленные гиперальдостеронизмом в ответ на дегидратационную гиповолемию),
Гиперазотемия (за счет мочевины) из-за ограничения диуреза.
Отсутствие дыхания Куссмауля, запаха ацетона.
Патогенез хронических осложнений. Диабетические ангиопатии являются главными осложнениями СД, инвалидизации и смерти больных (Схема 3.1). Понятие «ангиопатии» включает микроангиопатии (поражение капилляров, венул, артериол, прежде всего, их базальной мембраны) и макроангиопатии (поражение крупных артерий).
В течение СД любого типа наблюдаются комбинированная ангиопатия с преобладанием у молодых лиц ИЗСД типа микроангиопатии, у лиц старше 40 лет и ИНСД типа макроангиопатия с прогрессирующим развитием атеросклероза. Общим для МиП всех локализаций являются аневризмы капилляров, утолщение стенок артериол, капилляров, венул за счет накопления в базальной мембране гомогенных или слоистых веществ, пролиферация эндотелия в просвет сосудов (вплоть до полной облитерация), тучноклеточная реакция в периваскулярной ткани. Так, например, ИЗСД – главная причина слепоты и одна из ведущих системных причин ХПН.
К острым осложнениям относятся коматозные состояния, к хроническим – микроангиопатии, макроангиопатии (МиП и МаП), инсулинорезистентность, нейропатия, нефропатия, иммунодефициты. Для ИНСД более характерны гиперосмолярная и гиперлактацидемическая комы.
МаП встречаются чаще и проявляются хронической ишемической болезнью сердца, нарушением мозгового кровообращения и облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. В патогенезе МаП ведущее значение имеет ускоренное развитие атеросклероза, тогда как при МиП – гипергликемия. Механизмы ускоренного развития атеросклероза множественны – гиперлипопротеинемия, гипертензия, гипергликемия, гиперинсулинизм, тромбофилитический синдром.
Патогенез острых осложнений сахарного диабета. Кетоацидотическая кома.По мере развития СД все пути использования избытка ацетил-КоА блокируются, за исключением тех, которые ведут к кетозу и синтезу холестерина, метаболическому ацидозу, потере воды и электролитов, гемоконцентрации, недостаточности периферического кровообращения, аритмиям, шоку. Развивается компенсаторный метаболический ацидоз с потерей натрия мочой и компенсаторным выходом из клеток протона, что усугубляет ацидоз. Вследствие глубокой гипоксии ЦНС функции пневмотаксического центра замещаются гаспинг-центром, развивается дыхание Куссмауля, гипервентиляция, гипокапния, гипобикарбонатемия, что углубляет ацидоз. Вследствие гипоксии в ткани мозга накапливается избыток лактата, что ведет к усугублению ацидоза. Ацидоз по типу порочного круга при диабетической коме вызывает усиление инсулинорезистентности, так как инсулин в кислой среде теряет сродство к своему рецептору. Кроме того, инсулинорезистентность обусловлена высоким уровнем СЖК и высвобождением контринсулярных гормонов – антагонистов инсулина (адреналина, глюкокортикоидов, глюкагона, вазопрессина). Диабетическая (кетонемическая, ацидотическая) кома обусловлена токсическим влиянием кетоновых тел и тканевой гипоксии на клетки ЦНС, обезвоживанием, ацидозом. Усиленный катаболизм белка приводит к увеличению содержания аммиака и мочевины, продукционной гиперазотемии, что углубляет интоксикацию и гипоксию мозга. Гипоксия нейронов приводит к расстройству дыхания, сосудистому коллапсу, снижению мышечного тонуса, нарушению ВНД.
Лактоацидоз и гиперлактацидемическая кома.Встречаются довольно часто (токсические дистрофии, циррозы печени), при сердечной недостаточности и других болезнях и нередко в тяжёлой форме – при декомпенсации ИНСД, который лечили бигуанидами – блокаторами глюконеогенеза.
В крови повышается уровень лактата более 5 ммоль/л при норме до 1,5 ммоль/л, значение рН артериальной крови 7,25 ед. и менее. Лактоацидоз является результатом гипоксии и физического переутомления. Клинически характерны дыхание Куссмауля, гипотензия, гипотермия, обезвоживание, ацидоз, циркуляторный коллапс, отсутствие кетонурии.
Гипергликемическая (гиперосмолярная) комавстречается реже кетоацидотической в основном у больных старше 50 лет, чаще беспомощных. Провоцируется дегидратацией организма (рвота, понос, лечение диуретиками, ограничение приема жидкости). Кетоацидоз отсутствует, гипергликемия может нарастать растянуто во времени до высоких цифр (55 ммоль/л и более). В патогенезе имеют значение следующие факторы:
· Гипергликемия 55-200 ммоль/л (1000-3600 мг/дл).
· Гипернатриемия, гиперхлоремия (обусловленные гиперальдостеронизмом в ответ на дегидратационную гиповолемию),
· Гиперазотемия (за счет мочевины) из-за ограничения диуреза.
· Отсутствие дыхания Куссмауля, запаха ацетона.
Патогенез хронических осложнений.Диабетические ангиопатии являются главными осложнениями СД, инвалидизации и смерти больных (Схема 3.1). Понятие «ангиопатии» включает микроангиопатии (поражение капилляров, венул, артериол, прежде всего, их базальной мембраны) и макроангиопатии (поражение крупных артерий).
В течение СД любого типа наблюдаются комбинированная ангиопатия с преобладанием у молодых лиц ИЗСД типа микроангиопатии, у лиц старше 40 лет и ИНСД типа макроангиопатия с прогрессирующим развитием атеросклероза. Общим для МиП всех локализаций являются аневризмы капилляров, утолщение стенок артериол, капилляров, венул за счет накопления в базальной мембране гомогенных или слоистых веществ, пролиферация эндотелия в просвет сосудов (вплоть до полной облитерация), тучноклеточная реакция в периваскулярной ткани. Так, например, ИЗСД – главная причина слепоты и одна из ведущих системных причин ХПН.
Патогенез микроангиопатий.В патогенезе ангиопатий имеет значение, во-первых, неферментативное гликозилирование различных внеклеточных белков (белки базальной мембраны гломерулярного аппарата почек, хрусталика глаза, жидкости стекловидного тела глаза и др.). Во вторых, ферментативное превращение глюкозы в сорбитол и далее во фруктозу внутри определенных клеток. Конечные продукты необратимого глубокого гликозирования оказывают патогенные эффекты на соединительную ткань:
· вызывают сшивку коллагена базальных мембран микрососудов и белков плазмы,
· «пришивают» липопротеиды к коллагену крупных сосудов, препятствуя работе дренажных механизмов и ускоряя атерогенез,
· делают белки депозитов устойчивыми к протеолизу,
· препятствуют взаимодействию коллагена и протеогликанов, в результате чего базальная мембрана повышает свою проницаемость,
· стимулируют выделение тканями эндотелина-1, цитокинов и других факторов, усиливающих коагуляцию, тромбообразование, спазм сосудов,
· могут менять антигенные свойства белков и провоцировать иммунокомплексный процесс.
Дата добавления: 2015-11-05 ; просмотров: 289 | Нарушение авторских прав
Поздние осложнения развиваются при обоих типах СД. Клинически выделяют пять основных поздних осложнений СД: макроангиопа-тию, нефропатию, ретинопатию, нейропатию и синдром диабетической стопы. Неспецифичность поздних осложнений для отдельных типов СД определяется тем, что их основным патогенетическим звеном является хроническая гипергликемия. В связи с этим на момент манифестации СД-1 поздние осложнения у пациентов практически никогда не встречаются, развиваясь через годы и десятилетия в зависимости от эффективности проводимой терапии. Наибольшее клиническое значение при СД-1, как правило, приобретает диабетическая микроангиопатия (нефропатия, ретинопатия) и нейропатия (синдром диабетической стопы). При СД-2, напротив, поздние осложнения часто выявляются уже на момент установления диагноза. Во-первых, это связано с тем, что СД-2 манифестирует задолго до установления диагноза. Во-вторых, атеросклероз, клинически проявляющийся макроангиопатией, имеет много общих с СД звеньев патогенеза. При СД-2 наибольшее клиническое значение, как правило, приобретает диабетическая макроангиопатия, которая на момент постановки диагноза выявляется у подавляющего большинства пациентов. В каждом конкретном случае набор и выраженность отдельных поздних осложнений варьируют от их парадоксального полного отсутствия, несмотря на значительную длительность заболевания вплоть до сочетания всех возможных вариантов в тяжелой форме.
Поздние осложнения являются основной причиной смерти пациентов с СД, а принимая во внимание его распространенность — важнейшей медико-социальной проблемой здравоохранения большинства стран. В связи с этим основной целью лечения и наблюдения пациентов с СД является профилактика (первичная, вторичная, третичная) его поздних осложнений.
7.8.1. Диабетическая макроангиопатия
Диабетическая макроангиопатия — собирательное понятие, объединяющее атеросклеротическое поражение крупных артерий при СД, клинически проявляющееся ишемической болезнью сердца (ИБС), облитерирующим атеросклерозом сосудов головного мозга, нижних конечностей, внутренних органов и артериальной гипертензией (табл. 7.16).
Табл. 7Л6. Диабетическая макроангиопатия
Гипергликемия, артериальная гипертензия, дис-липидемия, ожирение, инсулинорезистентность, гиперкоагуляция, эндотелиальная дисфункция, окислительный стресс, системное воспаление
Риск развития ИБС при СД-2 в 6 раз выше, чем улиц без СД. Артериальная гипертензия выявляется у 20 % пациентов с СД-1 и у 75 % с СД-2. Облитерирующий атеросклероз периферических сосудов развивается у 10 %, а тромбоэмболия сосудов головного мозга у 8 % пациентов с СД
Основные клинические проявления
Аналогичны таковым у лиц без СД. При СД инфаркт миокарда в 30 % случаев безболевой
Аналогичны таковым у лиц без СД
Другие сердечно-сосудистые заболевания, симптоматическая артериальная гипертензия, вторичные дислипидемии
Гипотензивная терапия, коррекция дислипидемии, антиагрегантная терапия, скрининг и лечение ИБС
От сердечно-сосудистых заболеваний умирает 75 % пациентов с СД-2 и 35 % пациентов с СД-1
Вероятно, аналогичны этиологии и патогенезу атеросклероза улиц без СД. Атеросклеротические бляшки не отличаются по микроскопическому строению улиц с СД и без него. Тем не менее при СД на первый план могут выступать дополнительные факторы риска, или же СД усугубляет известные неспецифические факторы. К таковым при СД следует отнести:
1. Гипергликемию. Является фактором риска развития атеросклероза. Увеличение уровня HbAlc на 1 % у пациентов с СД-2 увеличива
ет риск развития инфаркта миокарда на 15 %. Механизм атерогенного действия гипергликемии не вполне ясен, возможно, он связан с гли-козированием конечных продуктов метаболизма ЛПНП и коллагена сосудистой стенки.
Артериальную гипертензию (АГ). В патогенезе большое значение придается почечному компоненту (диабетическая нефропатия). АГ при СД-2 — не менее значимый фактор риска инфаркта и инсульта, чем гипергликемия.
Дислипидемию. Гиперинсулинемия, являющаяся неотъемлемым компонентом инсулинорезистентности при СД-2, обусловливает снижение уровня ЛПВП, повышение уровня триглицеридов и снижение плотности, т.е. усиление атерогенности ЛПНП.
Ожирение, которым страдает большинство пациентов с СД-2, является независимым фактором риска атеросклероза, инфаркта миокарда и инсульта (см. п. 11.2).
Инсулинорезистентность. Гиперинсулинемия и высокий уровень инсулин-проинсулин-подобных молекул повышает риск развития атеросклероза, что, возможно, связано с эндотелиальной дисфункцией.
Нарушение коагуляции крови. При СД определяется повышение уровня фибриногена, активатора ингибитора тромбоцитов и фактора Виллебранда, в результате чего формируется протромботическое состояние свертывающейся системы крови.
Эндотелиальную дисфункцию, характеризующуюся повышением экспрессии активатора ингибитора плазминогена и молекул клеточной адгезии.
Окислительный стресс, приводящий к повышению концентрации окисленных ЛПНП и Р2-изопростанов.
Системное воспаление, при котором происходит повышение экспрессии фибриногена и С-реактивного белка.
Наиболее значимыми факторами риска развития ИБС при СД-2 являются повышенный уровень ЛПНП, пониженный ЛПВП, артериальная гипертензия, гипергликемия и курение. Одним из отличий атеросклеротического процесса при СД является более распространенный идистальный характер окклюзионного поражения, т.е. В процесс чаще вовлекаются относительно более мелкие артерии, что затрудняет хирургическое лечение и ухудшает прогноз.
Риск развития ИБС у лиц с СД-2 в 6 раз выше, чем у лиц без диабета, при этом он одинаков для мужчин и женщин. Артериальная гипертензия выявляется у 20 % пациентов с СД-1 и у 75 % с СД-2. В общем, у больных СД она встречается в 2 раза чаще, чем улиц без него. Облитерирующий атеросклероз периферических сосудов развивается у 10 % больных с СД. Тромбоэмболия сосудов головного мозга развивается у 8 % пациентов с СД (в 2-4 раза чаще, чем у лиц без СД).
В основном не отличаются от таковых улиц без СД. В клинической картине СД-2 макрососудистые осложнения (инфаркт миокарда, инсульт, окклюзионное поражение сосудов ног) зачастую выступают на первый план, и именно при их развитии у пациента нередко впервые обнаруживается гипергликемия. Возможно, вследствие сопутствующей автономной нейропатии до 30 % инфарктов миокарда улиц с СД протекают без типичного ангинозного приступа (безболевой инфаркт).
Принципы диагностики осложнений атеросклероза (ИБС, нарушение мозгового кровообращения, окклюзионное поражение артерий ног) не отличаются от таковых для лиц без СД. Измерение артериального давления (АД) должно проводиться на каждом визите пациента с СД к врачу, а определение показателей липидного спектра крови (общий холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП) при СД необходимо проводить не реже, чем раз в год.
Другие сердечно-сосудистые заболевания, симптоматическая артериальная гипертензия, вторичные дислипидемии.
♦ Контроль артериального давления. Должный уровень систолического АД при СД составляет менее 130 MMHg, а диастолического 80 MMHg (табл. 7.3). Большинству пациентов для достижения этой цели необходимо назначение нескольких гипотензивных препаратов. Препаратами выбора гипотензивной терапии при СД являются ингибиторы АПФ иблокаторы рецепторов ангиотензина, которые при необходимости дополняются тиазидными диуретиками. Препаратами выбора для пациентов с СД, перенесших инфаркт миокарда, являются Р-адреноблокаторы.
Коррекция дислипидемии. Целевые уровни показателей липид-ного спектра представлены в табл. 7.3. Препаратами выбора гиполи-пидемической терапии являются ингибиторы З-гидрокси-З-метилглу-тарил-КоА-редуктазы (статины).
Антиагрегантная терапия. Терапия аспирином (75—100 мг/сут) показана пациентам с СД старше 40 лет при повышенном риске развития сердечно-сосудистой патологии (отягощенный семейный анамнез, артериальная гипертензия, курение, дислипидемия, микроальбуминурия), а также всем пациентам с клиническими проявлениями атеросклероза в качестве вторичной профилактики.
Скрининг и лечение ИБС. Нагрузочные тесты для исключения ИБС показаны пациентам с симптомами сердечно-сосудистых заболеваний, а также при выявлении патологии при ЭКГ.
От сердечно-сосудистых заболеваний умирает 75 % пациентов с СД-2 и 35 % пациентов с СД-1, Примерно 50 % больных СД-2 умирают от осложнений ИБС, 15 % от тромбоэмболии сосудов головного мозга. Смертность от инфаркта миокарда у лиц с СД превышает 50 %.
7.8.2. Диабетическая ретинопатия
Диабетическая ретинопатия (ДР) — микроангиопатия сосудов сетчатки глаза, характеризующаяся развитием микроаневризм, кровоизлияний, экссудативных изменений и пролиферацией новообразованных сосудов, приводящая к частичной или полной потере зрения (табл. 7.17).
Основным этиологическим фактором развития ДР является хроническая гипергликемия. Другие факторы (артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, беременность и др.) имеют меньшее значение.
Основными звеньями патогенеза ДР являются:
микроангиопатия сосудов сетчатки, приводящая к сужению просвета сосудов с развитием гипоперфузии; дегенерация сосудов с образованием микроаневризм; прогрессирующая гипоксия, стимулирующая пролиферацию сосудов и приводящая к жировой дистрофии и отложению солей кальция в сетчатке;
микроинфаркты с экссудацией, приводящие к образованию мягких «ватных пятен»;
Табл. 7.17. Диабетическая ретинопатия
Хроническая гипергликемия, микроангиопатия сосудов сетчатки, ишемия и неоваскуляриза-ция сетчатки, формирование артериовенозных шунтов, витреоретинальные тракции, отслойка и ишемическая дегенерация сетчатки
Самая частая причина слепоты среди трудоспособного населения. Спустя 5 лет СД-1 — выявляется у 8 % пациентов, а спустя 30 лет — у 98 % пациентов. На момент диагностики СД-2 выявляется у 20—40 % пациентов, а спустя 15 лет — у 85 %. При СД-1 относительно чаще встречается пролиферативная ретинопатия, а при СД-2 — макулопатия (75 % случаев макулопатии)
Основные клинические проявления
Непролиферативная, препролиферативная, пролиферативная ретинопатия
Офтальмологическое обследование показано пациентам с СД-1 через 3—5 лет после манифестации заболевания, а пациентам с СД-2 сразу после его выявления. В дальнейшем такие исследования необходимо повторять ежегодно
Другие заболевания глаз у пациентов с СД
Компенсация СД, лазерная фотокоагуляция
Слепота регистрируется у 2 % пациентов с СД Частота новых случаев слепоты, связанных с ДР, составляет 3,3 случая на 100000 населения в год. При СД-1 снижение HbAlc до 7,0 % приводит к уменьшению риска развития Д Р на 75 % и уменьшению риска прогрессирования ДР на 60 %. При СД-2 снижение HbAlc на 1 % приводит к уменьшению риска развития ДР на 20 %
отложение липидов с формированием плотных экссудатов; разрастание в сетчатке пролиферирующих сосудов с образованием шунтов и аневризм, приводящих кдилатации вен и усугублению гипоперфузии сетчатки;
феномен обкрадывания с дальнейшим прогрессированием ише-мизации, являющийся причиной образования инфильтратов и рубцов;
отслоение сетчатки в результате ее ишемической дезинтеграции и образования витреоретинальных тракций;
кровоизлияния в стекловидное тело в результате геморрагических инфарктов, массивной сосудистой инвазии и разрыва аневризм; пролиферация сосудов радужной оболочки (диабетический рубеоз), приводящая к развитию вторичной глаукомы; макулопатия с отеком сетчатки.
ДР является самой частой причиной слепоты среди трудоспособного населения развитых стран, а риск развития слепоты у пациентов с СД в 10-20 раз выше, чем в общей популяции. На момент диагностики СД-1 ДР не обнаруживается практически ни у кого из пациентов, спустя 5 лет заболевание выявляется у 8 % пациентов, а при тридцатилетнем стаже диабета — у 98 % пациентов. На момент диагностики СД-2 ДР выявляется у 20-40 % пациентов, а среди пациентов с пятнадцатилетнем стажем СД-2 — у 85 %. При СД-1 относительно чаще встречается пролиферативная ретинопатия, а при СД-2 — макулопатия (75 % случаев макулопатии).
Согласно общепринятой классификации, выделяют 3 стадии ДР (табл. 7.18).
Полное офтальмологическое обследование, включающее прямую офтальмоскопию с фотографированием сетчатки, показано пациентам с СД-1 через 3-5 лет после манифестации заболевания, а пациентам с СД-2 — сразу после его выявления. В дальнейшем такие исследования необходимо повторять ежегодно.
Табл. 7.18. Классификация диабетической ретинопатии
Микроаневризмы, кровоизлияния, отек, экс-судативные очаги в сетчатке. Кровоизлияния имеют вид небольших точек, штрихов или темных пятен округлой формы, локализующихся в центре глазного дна или по ходу крупных пен в глубоких слоях сетчатки. Твердые и мягкие экссудаты, как правило, расположены в центральной части глазного дна и имеют желтый или белый цвет. Важным элементом этой стадии является отек сетчатки, который локализуется в макулярной области или по ходу крупных сосудов (рис. 7.11 а)
Венозные аномалии: четкообразность, извилистость, петлистость, удвоение и выраженные колебания калибра сосудов. Большое количество твердых и «ватных» экссудатов. Интраретинальные микрососудистые аномалии, множество крупных ретинальных геморрагии (рис. 7.11 б)
Неоваскуляризация диска зрительного нерва и других отделов сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело, образование фиброзной ткани в области преретинальных кровоизлияний. Новообразованные сосуды очень тонкие и хрупкие, вследствие чего часто возникают повторные кровоизлияния. Витреоретинальные тракции приводят к отслойке сетчатки. Новообразованные сосуды радужной оболочки (рубеоз) часто являются причиной развития вторичной глаукомы (рис. 7.11 в)
Другие заболевания глаз у пациентов с СД.
Базовым принципом лечения диабетической ретинопатии, как и других поздних осложнений, является оптимальная компенсация СД. Наиболее эффективным методом лечения диабетической ретинопатии и предупреждения слепоты является лазерная фотокоагуляция. Целью
— твердые экссудативные очаги
1 — формирование мягких экссудативных очагов; 2 — извитость сосудов; 3 — мягкий экссудативный очаг; 4 — ретинальные геморрагии
1 — папиллярно новообразованные сосуды в области диска зрительного нерва; 2 — ретинальные геморрагии; 3 — рост новообразованных сосудов; 4 — вены неравномерного калибра
Рис. 7.11. Диабетическая ретинопатия:
а) непролиферативная; б) препролиферативная; в) пролиферативная
лазерной фотокоагуляции является прекращение функционирования новообразованных сосудов, которые представляют основную угрозу развития таких тяжелых осложнений, как гемофтальм, тракционная отслойка сетчатки, рубеоз радужки и вторичная глаукома.
Слепота регистрируется у 2 % пациентов с СД (3—4 % пациентов с СД-1 и 1,5—2 % пациентов с СД-2). Примерная частота новых случаев слепоты, связанных с ДР, составляет 3,3 случая на 100000 населения в год. При СД-1 снижение HbAlc до 7,0 % приводит к уменьшению риска развития ДР на 75 % и уменьшению риска прогрессирования ДР на 60 %. При СД-2 снижение HbAlc на 1 % приводит к уменьшению риска развития ДР на 20 %.
7.8.3. Диабетическая нефропатия
Диабетическая нефропатия (ДНФ) определяется как альбуминурия (более 300 мг альбумина в сутки или протеинурия более 0,5 г белка в сутки) и/или снижение фильтрационной функции почек у лиц с СД при отсутствии мочевых инфекций, сердечной недостаточности или других заболеваний почек. Микроальбуминурия определяется как экскреция альбумина 30—300 мг/сут или 20—200 мкг/мин.
Основными факторами риска ДНФ являются длительность СД, хроническая гипергликемия, артериальная гипертензия, дислипидемия, заболевания почек у родителей. При ДНФ в первую очередь поражается клубочковый аппарат почки.
Одним из возможным механизмов, по которому гипергликемия способствует развитию поражения клубочков, является аккумуляция сорбитола за счет активизации полиолового пути метаболизма глюкозы, а также ряда конечных продуктов гликирования.
Гемодинамические нарушения, а именно внутриклубочковая артериальная гипертензия (повышение кровяного давления внутри клубочков почки) является важнейшим компонентом патогенеза
Причиной внутриклубочковой гипертензии является нарушение тонуса артериол: расширение приносящей и сужение выносящей.
Это, в свою очередь, происходит под воздействием ряда гуморальных факторов, таких как ангиотензин-2 и эндотелии, а также вследствие нарушения электролитных свойств базальной мембраны клубочков. Кроме того, внутриклубочковой гипертензии способствует системная гипертензия, которая определяется у большинства пациентов с ДНФ. Вследствие внутриклубочковой гипертензии происходит повреждение базальных мембран и фильтрационных пор, через которые начинают проникать следовые (микроальбуминурия), а затем значимые количества альбумина (протеинурия). Утолщение базальных мембран вызывает изменение их электролитных свойств, что само по себе приводит к попаданию большего количества альбумина в ультрафильтрат даже при отсутствии изменения размера фильтрационных пор.
Табл. 7.19. Диабетическая нефропатия
Хроническая гипергликемия, внутриклубоч-ковая и системная артериальная гипертензия, генетическая предрасположенность
Микроальбуминурия определяется у 6-60 % пациентов с СД-1 спустя 5—15 лет после его манифестации. При СД-2 ДНФ развивается у 25 % представителей европейской расы и у 50 % азиатской расы. Общая распространенность ДНФ при СД-2 составляет 4-30 %
Основные клинические проявления
На ранних стадиях отсутствуют. Артериальная гипертензия, нефротический синдром, ХПН
Микроальбуминурия (экскреция альбумина 30-300 мг/сут или 20—200 мкг/мин), протеинурия, повышение, а затем снижение скорости клубочковой фильтрации, признаки нефротического синдрома и ХПН
Другие заболевания почек и причины ХПН
Компенсация СД и артериальной гипертензии, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина, начиная со стадии микроальбуминурии, низкобелковая и низкосолевая диета. При развитии ХПН — гемодиализ, перитонеаль-ный диализ, трансплантация почки
У 50 % пациентов с СД-1 и у 10 % с СД-2, у которых выявляется протеинурия, в течение последующих 10 лет развивается ХПН. 15 % всех смертей пациентов с СД-1 моложе 50 лет связаны с ХПН вследствие ДНФ
3. Генетическая предрасположенность. У родственников пациентов с ДНФ с повышенной частотой встречается артериальная гипертензия. Существуют данные о связи ДНФ с полиморфизмом гена АПФ. Микроскопически при ДНФ выявляется утолщение базальных мембран клубочков, экспансия мезангия, а также фиброзные изменения приносящих и выносящих артериол. На конечной стадии, которая клинически соответствует хронической почечной недостаточности (ХПН), определяется очаговый (Киммельстиля-Уилсона), а затем диффузный гломерулосклероз.
Микроальбуминурия определяется у 6-60 % пациентов с СД-1 спустя 5-15 лет после его манифестации. ДНФ определяется у 35 % с СД-1, чаще у мужчин и у лиц, у которых СД-1 развился в возрасте моложе 15 лет. При СД-2 ДНФ развивается у 25 % представителей европейской расы и у 50 % азиатской расы. Общая распространенность ДНФ при СД-2 составляет 4-30 %.
Относительно ранним клиническим проявлением, которое косвенно связано с ДНФ, является артериальная гипертензия. Другие клинически явные проявления относятся к поздним. К ним можно отнести проявления нефротического синдрома и хронической почечной недостаточности.
Скрининг на ДНФ у лиц с СД подразумевает ежегодное тестирование на микроальбуминурию при СД-1 спустя 5 лет после манифестации заболевания, а при СД-2 — сразу после его выявления. Кроме того, необходимо как минимум ежегодное определение уровня креатинина для расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ). СКФ может быть рассчитана при помощи различных формул, например, по формуле Кокрофта-Голта:
а х [(140 — возраст (годы)) х масса тела (кг)]
Для мужчин: а = 1,23 (норма СКФ 100 — 150 мл/мин) Для женщин: а = 1,05 (норма СКФ 85 — 130 мл/мин)
На начальных стадиях ДНФ может быть выявлено повышение СКФ, которая постепенно падает по мере развития ХПН. Микроальбуминурия начинает определяться через 5—15 лет после манифестации СД-1; при СД-2 в 8—10 % случаев она обнаруживается сразу после его выявления, вероятно, вследствие длительного бессимптомного течения заболевания до постановки диагноза. Пик развития явной протеинурии или альбуминурии при СД-1 приходится между 15 и 20 годами после его начала. Протеинурия свидетельствует о необратимости ДНФ, которая рано или поздно приведет к ХПН. Уремия в среднем развивается через 7—10 лет после появления явной протеинурии. Следует заметить, что СКФ не коррелирует с протеинурией.
Другие причины протеинурии и почечной недостаточности у лиц с СД. В большинстве случаев ДНФ сочетается с артериальной гипер-тензией, диабетической ретинопатией или нейропатией, при отсутствии которых дифференциальная диагностика должна быть особо тщательной. В 10 % случаев при с СД-1 ив 30 % случаев при СД-2 протеинурия не связана с ДНФ.
♦ Основными условиями первичной и вторичной профилактики
ДНФ являются компенсация СД и поддержание нормального системного артериального давления. Кроме того, первичная профилактика ДНФ подразумевает уменьшение потребления белковой пищи — менее 35 % суточного калоража.
♦ На стадиях микроальбуминурии и протеинурии пациентам показано назначение ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангио-тензина. При сопутствующей артериальной гипертензии они назначаются в гипотензивных дозах, при необходимости в комбинации с другими гипотензивными препаратами. При нормальном артериальном давлении эти препараты назначаются в дозах, не приводящих к развитию гипотонии. Как ингибиторы АПФ (при СД-1 и СД-2), так и блокаторы рецепторов ангиотензина (при СД-2) способствуют предотвращению перехода микроальбуминурии в протеинурию. В ряде случаев на фоне указанной терапии в сочетании с компенсацией диабета по другим параметрам микроальбуминурия ликвидируется. Кроме того, начиная со стадии микроальбуминурии необходимо сокращение потребление белков менее 10 % суточного калоража (или менее 0,8 грамм на кг веса) и соли менее 3 грамм вдень.
♦ На стадии ХПН, как правило, требуется коррекция сахароснижающей терапии. Большинство пациентов с СД-2 необходимо перевести на инсулинотерапию, поскольку кумуляция ТСП несет риск развития тяжелой гипогликемии. У большинства пациентов с СД-1 происходит снижение потребности в инсулине, поскольку почка является одним из основных мест его метаболизма. При повышении уровня креатинина сыворотки до 500 мкмоль/л и более необходимо ставить вопрос о подготовке пациента к экстракорпоральному (гемодиализ, перитонеальный диализ) или хирургическому (трансплантация почки) методу лечения. Трансплантация почки показана при уровне креатинина до 600-700 мкмоль/л и снижении скорости клубочковой фильтрации менее 25 мл/мин, гемодиализ — 1000—1200 мкмоль/л и менее 10 мл/мин соответственно.
У 50 % пациентов с СД-1 и 10 % с СД-2, у которых выявляется протеи-нурия, в течение последующих 10 лет развивается ХПН. 15 % всех смертей пациентов с СД-1 моложе 50 лет связано с ХПН вследствие ДНФ.
7.8.4. Диабетическая нейропатия
Диабетическая нейропатия (ДНЕ) представляет собой сочетание синдромов поражения нервной системы, которые могут быть классифицированы в зависимости от преимущественного вовлечения в процесс ее различных отделов (сенсомоторная, автономная), а также распространенности и тяжести поражения (табл. 7.20).