Пиелонефрит у больного сахарным диабетом

В последнее десятилетие просматривается четкая тенденция к росту числа заболевших пиелонефритом. По данным литературы хронический пиелонефрит в 82-84% случаев носит вторичный характер и возникает как сопутствующее заболевание многих урологических заболеваний [9].

Среди неурологических заболеваний отягощающих течение пиелонефрита, сахарный диабет занимает одно из ведущих мест. По данным Ю.Д.Шульги и Л.П.Белинского частота сочетаний пиелонефрита и сахарного диабета составляет 5-7%. Начало пиелонефрита у больных сахарным диабетом может быть как острым, так и первично-хроническим [8].

Активизация хронического пиелонефрита на фоне сахарного диабета характеризуется тяжелым стертым течением, с высоким риском перехода в гнойные формы [12].

Эффективность лечения пиелонефрита, во многом зависит от эффективности терапии сахарного диабета. На фоне субкомпенсированного или декомпенсированного сахарного диабета вторичное сморщивание почки и хроническая почечная недостаточность развиваются относительно быстрее. Согласно данным патологоанатомических заключений хроническая почечная недостаточность в 18% случаев является причиной смертности в РФ [1].

Цель: изучение взаимосвязи сахарного диабета и пиелонефрита.

Нами было проведено исследование 390 медицинских карт пациентов, страдающих хроническим пиелонефритом по данным трех поликлиник города Казани, из них 77 мужчин и 313 женщин.

Диагноз хронического пиелонефрита установлен в соответствии с клинической классификацией Н.А. Лопаткина и В.Е. Родомана на основании результатов клинического, лабораторного и ультразвукового обследований. Лабораторное исследование включало общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам, биохимическое исследование крови, с определением уровня креатинина, мочевины, глюкозы, общего белка. Рентгенологические методы обследования проводились по показаниям.

Результаты и их обсуждение

На момент нашего исследования у 217 больных хроническим пиелонефритом (55,6%) был установлен диагноз сахарного диабета. Из этих больных у 122 (56,2%) наблюдался сахарный диабет 1го типа, у 95 (43,8%) сахарный диабет 2го типа.

Нами проведен однофакторный дисперсионный анализ и доказано с достоверностью 95% (Fрасчетная – 6,94 = Fst – 6,94) влияние сахарного диабета на развитие пиелонефрита. Данные представлены в таблице 1.

источник

Довольно часто встречается хронический пиелонефрит при сахарном диабете, особенно 2-го типа. Это воспаление почек, которое характеризуется развитием инфекционных микроорганизмов в мочевыводящей системе, значительным количеством глюкозы в моче, частым мочеиспусканием, дискомфортом и болезненностью в почках. Эта патология у диабетиков имеет скрытое и легкое течение. Несмотря на это она требует своевременной и адекватной терапии.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Даже «запущенный» диабет можно вылечить дома, без операций и больниц. Просто прочитайте что говорит Марина Владимировна читать рекомендацию.

При длительном течении диабета у больных сильно ослабляется иммунная система, в результате чего к основному заболеванию присоединяется много вторичных. Одни из них развиваются как осложнения, другие — как самостоятельные сопутствующие недуги. Чаще у диабетиков страдают почки, сердце и сосуды. Основные причины возникновения пиелонефрита у больных сахарным диабетом:

Сахар снижается мгновенно! Диабет со временем может привести к целому букету заболеваний, таких как проблемы со зрением, состоянием кожи и волос, появлению язв, гангрены и даже раковых опухолей! Люди, наученные горьким опытом для нормализации уровня сахара пользуются. читать далее.

Питание:
- систематическое употребление легкоусвояемых углеводов;
- регулярное переедание, ожирение;
- наличие чрезмерного количества белка в диете;
Сосудистые нарушения:
- разрушение стенок капилляров и стенок мелких сосудов во всем организме из-за чрезмерного уровня глюкозы;
- деструкция почечных сосудов, вызванная высоким давлением в почках;
- атеросклероз.
Генетическая предрасположенность.
Патологии:
- низкий иммунитет;
- ранее перенесенные инфекционные заболевания;
- внешние и внутренние инфекционные возбудители (стрептококки, дрожжевые грибки, стафилококки, другие микроорганизмы);
- вялотекущий воспалительно-дегенеративный процесс сначала в эндотелии, а потом в просвете канальцев;
- хронические или острые патологии поджелудочной железы;
- возникновение бактериальных тромбов;
- образование лейкоцитарного инфильтрата;
- психоэмоциональный стресс, шок, нервное перенапряжение;
- физические травмы.
Высокое содержание сахара в моче, который способствует размножению инфекций.
Неправильное лечение сахарного диабета.
Различные медикаментозные препараты.

Вернуться к оглавлению

Пиелонефрит у людей, которые страдают сахарным диабетом имеет разнообразные проявления, такие как:

Общие симптомы:
- субфебрильное или значительное увеличение температуры тела (лихорадка);
- общая слабость, сильная утомляемость;
- беспричинная раздражительность;
- снижение либидо и потенции;
- сухость во рту;
- постоянное ощущение жажды;
- запоры, гиперкалиемия;
- постепенное снижение или увеличение веса;
- головные боли, мигрени, головокружения;
- повышенное артериальное давление.
Кожные проявления:
- сильный зуд;
- сухость слизистых и кожных покровов;
- фурункулез;
- трещины в углах рта, которые мокнут и болят.
Мочевая система:
- дисфункция мочевыделения;
- олигурия, дизурия;
- ноющая боль в области поясницы с одной или обеих сторон;
- увеличение количества мочи.

Вернуться к оглавлению

Для точного определения диагноза врач использует различные диагностические методы, такие как:

Лабораторные показатели, которые указывают на пиелонефрит у больных сахарным диабетом:

высокий уровень глюкозы в крови;
появление белка в моче;
значительное увеличение количества лейкоцитов;
наличие сахара в моче.

Вернуться к оглавлению

Обе болезни осложняют течение друг друга.

Пиелонефрит вызывает декомпенсацию основного заболевания, провоцируя кетоацидоз, гипергликемию, разрушает инсулин и может стать причиной диабетической комы, а сахарный диабет осложняет обнаружение и лечение почечного недуга. Терапевтический курс подбирается для каждого пациента индивидуально, учитывая его физиологические параметры, степень, тяжесть, особенности течения основного заболевания и вторичного, а также патологические симптомы и сопутствующие аномальные процессы в организме.

Лечение почечного заболевания включает:

Рецепты народной медицины основываются на различных органических элементах, таких как:

Чтобы избежать возникновения пиелонефрита, больным сахарным диабетом следует с особым вниманием относиться к своему здоровью. Нельзя допускать прогрессирования основного заболевания, постоянно поддерживать его в компенсационной фазе. Важно вести здоровый образ жизни, полностью отказаться от алкоголя и курения, много гулять на свежем воздухе, заниматься лечебной физкультурой. Не последняя роль в этом процессе принадлежит питанию, нельзя злоупотреблять слишком острой, соленой и жареной пищей, стоит включать в рацион побольше растительной клетчатки, витаминов и минералов. Нужно дважды в год, весной и осенью принимать настойки, чаи и отвары на основе трав. Если придерживаться всех правил и не забывать о плановых визитах к врачу лечение пиелонефрита, как и купирование сахарного диабета, имеет благоприятный прогноз, что позволит больному жить долго и полноценно.

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки — победа в борьбе с высоким уровнем сахара в крови пока не на вашей стороне.

И вы уже думали о стационарном лечении? Оно и понятно, ведь диабет — очень опасное заболевание, которое при несвоевременном лечении может закончиться летальным исходом. Постоянная жажда, учащенное мочеиспускание, нечёткость зрения. Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке.

Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Рекомендуем прочитать статью о современных методах лечения диабета. Читать статью >>

источник

При диабете пиелонефрит может представлять опасность. Понимается под этим термином воспаление почек инфекционной природы, которым поражаются и сами органы, и их лоханки. Чаще всего провоцируется заболевание микроорганизмами. Чтобы вас не коснулись пиелонефрита осложнения, важно своевременно обращаться к врачу и выполнять все рекомендации по лечению.

Пиелонефрит гломерулонефрит – все это воспалительные почечные заболевания, имеющие разную природу. Для пиелонефрита характерна инфекционная составляющая. Различные бактерии могут спровоцировать этот неприятный процесс. Стоит подчеркнуть, что в нефрологии пиелонефрит является самым часто встречающимся заболеванием. Примерно две трети случаев связываются именно с этой патологией.

Для почечного воспаления характерно протекание как в острой, так и в хронической форме. Поражение может затрагивать одну почку или две. Зачастую хронический пиелонефрит протекает без ярко выраженной клиники, что заставляет больного думать, что все нормально, и не позволяет своевременно предоставить нужную помощь. За диагностику пиелонефрита и его дальнейшее лечение отвечает нефролог. При отсутствии своевременного лечения пиелонефрита последствия могут быть более чем серьезные, вплоть до летального исхода.

Возникновение пиелонефрита возможно в любом возрасте, однако чаще всего с этим диагнозом сталкиваются дети до семи лет. Это связано с определенными анатомическими особенностями. Молодые женщины от 18 до 30 лет тоже подвержены этому недугу. Третьей категорией популярности являются пожилые мужчины, что связано с аденомой предстательной железы.

Любые причины, вне зависимости от органического или функционального их происхождения, на фоне которых организм не в состоянии нормально выводить мочу, повышают риск развития заболеваний. Часто пиелонефрит можно обнаружить у больных с мочекаменной болезнью. Развитие пиелонефрита при сахарном диабете тоже встречается частенько. Это связано с нарушением работы сразу нескольких систем организма, что, безусловно, сказывается на работе почек. Такие воспалительные заболевания, как тонзиллит могут привести к воспалению почек. Особенную опасность представляет тонзиллит в хронической форме. В таком случае пиелонефрит становится осложнением этого заболевания.

Осложнения пиелонефрита, связанные с переходом заболевания в хронику, обычно связываются с несвоевременной диагностикой заболевания, проявляющегося остро. Больными получается лечение уже на фоне нарушения почечной функциональности.

Как проявляет себя пиелонефрит в острой стадии? Как и большинство острых форм заболеваний, как тонзиллит, например. Речь идет о резком ухудшении самочувствия, повышении температуры до показателей в 39-40 градусов. Для гипертермии характерно обильное потоотделение, отсутствие аппетита, слабость и головная боль. Иногда подключается тошнота, переходящая в рвоту.

Для пиелонефрита верным сигналом является боль в области поясничной зоны, интенсивность может варьироваться. Чаще всего проявляется боль с одной стороны. При простом осмотре больного врачом выполняется поколачивание в поясничном отделе спины. Если воспаление присутствует, больной почувствует резкую боль. Моча при пиелонефрите тоже меняется. Она теряет однородность и прозрачность, может становиться кровавого оттенка.

Моча является важным биологическим материалом для исследования. При пиелонефрите в ней обнаруживается бактериурия, некоторая протеинурия и микрогематурия. Важно сдать и кровь на общий клинический анализ, в рамках которого будет выявлено повышение лейкоцитов и СОЭ. Около трети анализов крови на биохимию приходят с результатом повышенного количества шлаков азотистого происхождения.

Хронический пиелонефрит зачастую является осложнением недолеченной острой фазы. Так ведет себя и тонзиллит. Однако нельзя исключать развитие хроники и в первичной форме, когда в анамнезе больного острая форма заболевания отсутствует. Иногда обнаружить хроническую форму заболевания можно случайно, сдавая профилактические тесты.

У больных пиелонефритом, которые стали хрониками, может наблюдаться слабость, отсутствие желания есть, головные боли и частое мочеиспускание.

У некоторого числа пациентов присутствует боль в пояснице ноющего характера, которая проявляет себя сильнее в холодную погоду при повышенной сырости. По мере того, как хроническая форма развивается, почечные функции теряют возможность нормально работать. В результате снижается удельный вес мочи, появляется повышение артериального давления, развивается почечная недостаточность. Симптомы начинают пересекаться с острым течением болезни.

Осложнения пиелонефрита представляют собой отдельную категорию опасностей такого заболевания. При отсутствии должного лечения можно столкнуться с осложнениями, для которых характерен летальный исход. Поэтому стоит заострить внимание на наиболее опасных.

Последствия пиелонефрита могут выливаться в бактериотоксический шок. Осложнение это более чем серьезное и часто следует за пиелонефритом в обструктивной форме. Шансы человека при таком осложнении 50 на 50. Однако современная медицина неплохо справляется с ним сейчас.

Возникновение бактериотоксического шока возможно, если лечение было неправильным. К примеру, принимался антибиотик, но при этом врач не занимался восстановительной терапией по мочевому оттоку. В результате патогенная микрофлора погибала в мочевых путях, но из-за отсутствия вывода заражала кровоток.

Схожим осложнением является сепсис, под которым понимается заражение крови. Встречается такое осложнение редко, однако представляет высокую опасность. При попадании в кровь микрофлоры патогенного порядка может инициироваться инфицирование других органов гноем. Распространиться инфекция может на фоне лечения, которое не было предоставлено своевременно, нагноения рубцов. В таком случае вероятность летального исхода значительно повышается.

Чем опасен пиелонефрит еще? Почечным абсцессом. Такое осложнение может возникать в любом возрасте, вне зависимости от половой принадлежности. Речь идет о расплавлении тканей гноем, которые были поражены почечным заболеванием. При этом наибольшую опасность представляет не сам абсцесс, а его прорыв.

Если гной излился в брюшную полость, фиксируется перитонит гнойной природы. При отсутствии вовремя принятых пер, вылечить такое осложнение можно только вмешательством хирурга. По завершении операции пациенту придется долго выполнять реабилитационные меры, что серьезно снижает качество жизни.

Еще один деструктивный процесс – это папиллярный некроз. Его наличие предполагает непосредственно деструкцию мозгового вещества, которое присутствует в почке и дополнительное поражение сосочков, расположенных в почках. При изменениях патологического характера в органных тканях появляются нарушения.

Главной причиной отмирания одноименных сосочков является нарушенное кровоснабжение, которое важно для почечного мозгового вещества. Такое осложнение пересекается по своей симптоматике с перечисленными ранее. Часто фиксация некротического папиллита происходит только после того, как исключается туберкулез мочевыделительной системы. Для такого осложнения консервативное лечение доступно и будет успешным при своевременном выявлении патологии.

Еще один плавильный процесс – это паранефрит. Когда пиелонефрит выражается острой или хронической формой, расплавляться может околопочечная клетчатка. Такое осложнение формируется на фоне гнойного процесса, который уже присутствует в почке.

Чаще всего паранефрит выражается болезненностью в области поясницы. Неприятные ощущения фиксируются как в состоянии покоя, так и при движении. Момент перехода пиелонефрита в паранефрит важно уловить вовремя, поскольку вылечить осложнение без устранения первопричины невозможно. Часто в таком случае рекомендовано оперативное вмешательство, которое может закончится даже полным удалением органа.

Для лечения острого пиелонефрита достаточно консервативных методик. При этом пациента всегда помещают в стационар. Речь идет о проведении антибактериальной терапии. Чтобы подобрать наиболее эффективные медикаменты, предварительно отправляется моча на БАК-посев, чтобы определить чувствительность бактерий к тому или иному антибиотику.

Корректируется иммунитет на фоне терапии, направленной на дезинтоксикацию. Если у пациента присутствует лихорадка, важно придерживаться диеты, предполагающей сниженное количество белков. После того как температура вернется в правильные границы, можно возвращаться к привычному питанию, при этом придерживаясь более высоких показателей по жидкостному объему.

Если пиелонефрит развился как вторичное заболевание, например, его спровоцировал тонзиллит или МКБ, то важно озаботиться удалением препятствий, не позволяющих моче нормально оттекать. Важно сочетать это направление с антибактериальной терапией. Только в комплексе эти два направления дают нужный эффект.

Для лечения заболевания в хронической форме используются те же принципы, что и при терапии острого процесса, однако длительность ее несколько растягивается. Так для хронического пиелонефрита важно:

устранить причины, спровоцировавшие затрудненный отток мочи и нарушение кровообращения в почках;
применять антибактериальную терапию с учетом чувствительности бактерий;
нормализовать общий иммунитет.

Порой для восстановления оттока мочи могут применяться оперативные вмешательства. Именно этот этап терапии позволяет достичь стойкой ремиссии.

При хроническом пиелонефрите терапия может доходить по своим срокам до года. Антибактериальная терапия применяется на протяжении шести-восьми недель без перерывов. Только с помощью такой методики можно рассчитывать на закрытие гнойного процесса в почке, отсутствие осложнений и образование рубцов.

Если почечные функции уже были нарушены, придется постоянно контролировать фармакокинетику антибактериальных препаратов, поскольку они для почек являются токсичными. Чтобы скорректировать иммунитет в целом, важно пользоваться иммуностимуляторами и иммуномодуляторами. Когда пациентом достигается ремиссия, назначаются курсы антибиотиков с перерывами.

Больные хроническим пиелонефритом часто отправляются на санаторно-курортное лечение. При этом важно заниматься антибактериальным лечением и в домашних условиях, после возвращения из стационара. Дополнительно можно пользоваться фитотерапией.

источник

Яркими проявлениями необструктивных осложненных форм пиелонефрита являются клинические гнойно-септические воспаления почек у лиц c сахарным диабетом (СД), наиболее уязвимых к инфекции мочевых путей. У диабетиков чаще, чем у пациентов с неотягощенным статусом, развивается и агрессивнее протекает острый пиелонефрит, риск инфекции у них возрастает многократно и зависит от снижения иммунокомпетентности нейтрофильных лейкоцитов и моноцитов/макрофагов. Следует отметить, что у женщин с диабетом бессимптомная бактериурия сопровождается более низкими уровнями содержания в моче цитокинов и лейкоцитов, чем у пациенток без диабета.

Глюкозурия патогенетически способствует развитию инфекций мочевых путей, поскольку глюкоза представляет оптимальную питательную среду для размножения бактерий. Хроническая гипергликемия повышает частоту и тяжесть микро- и макроангиопатий, диабетической нейропатии и, соответственно, приводит к развитию почечной недостаточности.

Необходимо особо подчеркнуть, что нейропатия ведет к риску возникновения инфекций мочевых путей, поскольку у диабетических пациентов нейропатия мочевого пузыря, часто остающаяся недиагностированной, способствует прогрессирующему застою мочи. Наконец, в условиях хронической гипергликемии происходят изменения в иммунной системе. Наиболее важными представляются три фактора:

продукция и функция ключевых факторов иммунной защиты теряют свою активность при СД;
осложнения диабета, включая микро- и макроангиопатии, препятствуют нормальному функционированию иммунной системы;
нейрогуморальные «поломки» делают организм малочувствительным и беззащитным при изменениях, связанных с начинающейся инфекцией, и симптомы воспаления становятся заметны лишь тогда, когда инфекция уже достаточно распространена.

Наблюдая таких пациентов, нужно особо внимательно относиться к асимптоматической бактериурии, учитывая повышенный, по сравнению с недиабетическими пациентами, риск развития острого пиелонефрита. При сахарном диабете 2 типа бессимптомная бактериурия встречается у 26% женщин по сравнению с 6% женщин контрольной группы, не страдающих СД [1]. У мужчин бессимптомная бактериурия выявляется реже – у 1-2%.

Вероятно, что причины, способствующие более частому развитию инфекций мочевых путей, у диабетиков следующие:

снижение антибактериальной активности «сладкой» мочи;
нарушение функции нейтрофилов;
повышение адгезии уропатогенов к эпителию мочевыводящих путей.

Клеточные защитные механизмы могут улучшаться за счет оптимизации диабетических показателей. При возрастном диабете (2 типа) асимптоматическая бактериурия становится фактором риска симптоматической инфекции мочевых путей, этот риск отчетливо повышается на 30% и коррелирует с возрастом. Остается неясным, являются ли пациенты с возрастным диабетом и асимптоматической бактериурией кандидатами на антибактериальное лечение. Логичнее было бы отнести эти воспаления к неосложненному пиелонефриту, поскольку отсутствует макроскопический субстрат традиционных причин. Однако у диабетиков воспаление развивается в почках, где имеется способствующая ему сосудистая патология, прежде всего, тотальная ангиопатия, характеризующаяся набуханием стенки артерий, стазом крови и, главное, нарушением микроциркуляции. В этих условиях говорить о первичности воспаления в почках опрометчиво. Отметим, что в отделениях хронического гемодиализа у более чем 30% больных тяжелая почечная недостаточность обусловлена диабетической нефропатией.

Бактериурия в сочетании с большим количеством лейкоцитов в моче и дизурическими проявлениями свидетельствует в пользу цистита либо пиелонефрита. При посеве мочи выявляют возбудитель заболевания, что определяет назначение антибактериальной терапии. Достоверным критерием для этого является обнаружение не менее 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи, однако следует помнить о 20% ложноположительных результатов и необходимости троекратного посева в условиях ограниченного лимита времени. Кроме того, остается открытым вопрос об идентификации именно тех микробов, которые поддерживают воспалительный процесс в почках.

Среди основных возбудителей инфекций мочевых путей у больных сахарным диабетом в последние годы превалируют E. coli, Proteus, Streptococcus; у пациентов, которые лечатся в общетерапевтических отделениях, к перечисленным возбудителям добавляются Klebsiella, Enterococcus, Enterobacter. Особенность микрофлоры мочи у пожилых больных СД – большая распространенность микробных ассоциаций и относительно высокая частота высевания Klebsiella, у беременных часто выявляют условно-патогенные микроорганизмы. Течение болезни характеризуется сменой возбудителя инфекционного процесса, появляются полирезистентные формы бактерий, особенно при бесконтрольном применении антибактериальных средств. Собственная мочевая флора при поступлении больного в стационар очень быстро (через 2-3 суток) замещается на внутрибольничную, часто полирезистентную, что объясняет особенно упорный характер течения инфекционных процессов в стационаре.

Пиелонефрит у диабетиков протекает в соответствии с классическими закономерностями всех фаз воспалительного процесса, который с момента заболевания или вскоре после его начала сопровождается лихорадкой и ознобом. Лихорадочные приступы однотипны: внезапное повышение температуры тела с холодным и липким потом, усиливающаяся бледность кожных покровов, тремор конечностей и, как правило, активация герпеса с множественными изъязвлениями на слизистой оболочке губ, преимущественно верхней, которые вначале имеют вид отдельных розовых пятен, вскоре покрывающихся темными корочками с сухой поверхностью.

Одна из характерных клинических особенностей течения острого пиелонефрита у лиц с сахарным диабетом – двусторонность процесса. Типичны жалобы пациентов на тупую боль в пояснице, которая захватывает проекцию локализации обеих почек, отмечаются напряженность и чувство тяжести в костно-вертебральных углах. Боль терпима, однако она усиливается до едва переносимой при надавливании или сотрясении, глубоком вдохе, сгибании или повороте туловища. Как повышение температуры, так и боль особенно интенсивны в первые дни заболевания. Характерно, что при отсутствии препятствий к оттоку мочи вся тяжесть заболевания отчетливо проявляется на протяжении 5-7 дней, даже вне зависимости от назначаемых антибактериальных препаратов, их дозировки и путей введения. Раньше этих сроков улучшения не наступает. Мы склонны считать, что до тех пор, пока воспалительный процесс не пройдет все стадии, складывающиеся из отека, альтерации, нагноения и репарации, абортировать его не представляется возможным. До 70% необструктивных форм пиелонефрита у больных сахарным диабетом заканчивается сепсисом и бактериотоксическим шоком.

Диабетические осложнения в почках характеризуются формированием абсцессов, либо наличием папиллярного некроза, которые сопровождаются болью в поясничной области, ознобом, лихорадкой и, что особенно важно, развитием почечной недостаточности (у 15% пациентов) [2].

При диабетической нефропатии нередко возникает необходимость в проведении системного гемодиализа. Большинство специалистов выделяют две формы острого пиелонефрита при сахарном диабете: диффузно-гнойную и гнойно-деструктивную, частота последней возрастает пропорционально тяжести диабета [3].

Неблагоприятные исходы обусловлены отягощающей взаимосвязью гнойной инфекции в почках и мочевых путях и сахарного диабета, известной в литературе как «синдром взаимного отягощения». Комбинация сахарного диабета и острого пиелонефрита ведет к возникновению порочного круга, когда инфекция в паренхиме отрицательно влияет на функцию клубочково-канальцевого аппарата, усугубляя инсулиновую недостаточность в связи с нарастанием ацидоза. В свою очередь, нарушенный обмен веществ и отчетливое снижение микроциркуляции ухудшают течение гнойной инфекции в почках. Основным возбудителем является E. coli (около 75%), превалирующие штаммы которой экспрессируют фимбрии 1 типа. Нередко, особенно в условиях нарушенного оттока мочи, инфекция попадает в кровь, а непрерывное нарастание кетоацидоза способствует развитию диабетической комы. Условия и последовательность развития гнойно-септических осложнений представлены на рисунке.

Помимо опасного течения гнойного процесса в почках, у больных диабетом в остром периоде могут появиться септические очаги в почках, что сопровождается отчетливыми признаками почечной недостаточности: уменьшением количества мочи, пастозностью, бледностью и сухостью кожных покровов. Как правило, взаимозависимость этих заболеваний отражают высокая гипергликемия, глюкозурия и склонность больных впадать в прекоматозное состояние.

Только около 50% больных поступают в стационар в течение 1-3-х суток с момента повышения температуры, остальные предпочитают лечиться самостоятельно. О тяжести течения острого пиелонефрита у лиц с сахарным диабетом свидетельствует и тот факт, что 60% из них имеют два-три сопутствующих заболевания: 45% страдают гипертонической болезнью, 50% – стенокардией и атеросклерозом, 40% – ожирением. Налицо выраженная мультиморбидность пациента.

Патогенетическими звеньями «синдрома взаимного отягощения» являются нарушения обменных процессов и истощение иммунной защиты. Поскольку существует недостаток в организме инсулина, регулирующего углеводный обмен, дезорганизация последнего становится основным метаболическим нарушением, приводящим к гипергликемии, глюкозурии и снижению содержания гликогена в печени. Недостаточность инсулина подавляет биосинтез жирных кислот из глюкозы и биосинтез белков.

Эти и другие нарушения обменных процессов, отчетливые диабетические макро- и микроангиопатии ведут к возникновению патологических обменно-сосудистых процессов и на фоне пониженной проницаемости сосудистых стенок усиливают кислородное голодание паренхимы почек. Этим можно объяснить легкость, с которой возникают очаги воспаления в почках у лиц, страдающих сахарным диабетом.

В многочисленных исследованиях показано, что причинами упорного и тяжелого течения гнойной инфекции в почках становятся следующие факторы риска, иллюстрирующие снижение общей резистентности:

на фоне гипергликемии выраженный отек интерстициальной ткани создает благоприятные условия для внедрения и размножения микробной флоры;
из-за недостатка гликогена ухудшаются условия питания клубочково-канальцевого аппарата;
повышение сахара в крови снижает фагоцитарную активность лейкоцитов и бактерицидность крови;
при сахарном диабете имеет место недостаточное образование антител;
нарушается микроциркуляция, вследствие чего развивается кислородное голодание почек.

Иные факторы риска при диабете 1 типа: длительное течение, стойкое развитие периферической нейропатии и альбуминурии, при диабете 2 типа – пожилой возраст, макроальбуминурия, излишний вес и наличие эпизодов инфекций мочевых путей в течение предыдущего года. Повышение риска развития инфекции связано с дефектами антиадгезивных механизмов. К известным антиадгезивным веществам относятся олигосахариды и гликопротеин Tamm-Horsfall, которые покрывают уроэпителий и секретируются в мочу [1].

Помимо нарушения обменных процессов, у больных диабетом резко угнетается резистентность организма и проявляются различные дефекты иммунного ответа. При остром пиелонефрите тотально снижается абсолютное число популяции Т- и В-лимфоцитов. Это можно объяснить тем, что при активации Т- и В-лимфоцитов на них появляются рецепторы для инсулина, которые считаются универсальными маркерами активизированных лимфоцитов.

Следовательно, при расстройствах углеводного обмена без активации лимфоцитов невозможно усиление хемотаксиса и повышение выработки иммуноглобулинов до того уровня, который необходим для обеспечения адекватной стимуляции противомикробного иммунитета. Поэтому недостаточность факторов естественной резистентности в сочетании со снижением процессов активации лимфоцитов способна подавлять развитие адекватной иммунной реакции в ответ на действие возбудителей инфекции в почке.

Клинические наблюдения показывают, что острый гнойный пиелонефрит сам по себе может нарушать обмен углеводов, вплоть до появления диабетоподобных симптомов у людей, не болеющих сахарным диабетом. В силу этого, у больных диабетом острые гнойные процессы в почках вызывают отчетливую лабильность обменных процессов, что ведет к декомпенсации основного заболевания вследствие развивающегося воспалительного ацидоза и дополнительного разрушения инсулина протеолитическими ферментами. Этим можно объяснить, что острый гнойный пиелонефрит оказывает крайне неблагоприятное влияние на течение сахарного диабета, вызывая сбой в состоянии относительной компенсации, который и проявляется малоконтролируемой гипергликемией, глюкозурией, кетоацидозом и потенциальной возможностью развития диабетической комы.

Вводимые высокие дозы инсулина (по показателям уровня сахара в крови) не всегда способны корректировать нарастающую гипергликемию. Нередко при сочетании вышеуказанных синдромов возникают существенные, иногда необратимые сдвиги в организме, создающие угрозу жизни больных.

Инфекция мочевых путей при сахарном диабете опасна в связи с риском развития диабетической комы. У 30% пациентов, по нашим данным, ее причиной является именно инфекция.

Ведущие клинические проявления пиелонефрита – лихорадка, озноб, боли в пояснице – при СД высоко демонстративны, однако часто имеет место малосимптомное латентное течение пиелонефрита, что затрудняет диагностику не только его хронической, но подчас и острой формы. Трудность диагностики состоит и в том, что обострения хронического процесса могут иметь различные клинические маски (ОРЗ, гинекологическая патология, люмбаго). В итоге, диагноз устанавливается на этапе появления необратимых, поздних симптомов (при развитии артериальной гипертензии, уремии).

С учетом этих особенностей необходимо активно выявлять инфицирование мочевых путей при СД, особенно в следующих ситуациях:

в случаях неожиданного ухудшения показателей гликемического профиля;
при наличии кетоацидоза;
при появлении или быстром нарастании микроальбуминурии или протеинурии;
при наличии минимальных признаков инфекции;
у женщин старше 50 лет;
у беременных в критический период (22-28 недель).

Помимо клинических и анамнестических сведений, ультразвуковое исследование у больных пиелонефритом может выявить характерные изменения структуры почечной ткани: расширение почечной лоханки, огрубение контура чашечек, неоднородность паренхимы с участками ее рубцевания (при длительном анамнезе заболевания). Кроме того, УЗИ – ценный метод диагностики состояний, являющихся потенциальной причиной пиелонефрита или поддерживающих его хроническое течение, таких как гидронефроз, аномалии, нейрогенный мочевой пузырь, уролитиаз, поликистоз почек.

Рентгенологические методы в диагностике пиелонефрита в настоящее время отодвинуты на второй план из-за опасности лучевой нагрузки, необходимости введения рентгенконтрастных веществ, что небезопасно для больных СД. Компьютерная томография почек не имеет существенных преимуществ перед УЗИ, она используется для дифференциации с опухолевыми процессами. Радионуклидные методы диагностики применяют для определения массы функционирующей паренхимы, что имеет прогностическое значение.

Выявленная мочевая инфекция у больных СД (даже бессимптомная) требует немедленного лечения. Вначале используют эмпирический выбор антибиотиков, в последующем его корректируют по результатам посева мочи и тестам чувствительности флоры к антибактериальным препаратам. Необходимо помнить о важности динамики гликемического контроля, определяющего успешность профилактики и лечения. Основой лечения остается антибактериальная терапия, которая не должна быть «слепой». Целенаправленная терапия позволяет выбрать средство с необходимым спектром антибактериального действия и меньшим риском осложнений (суперинфекция, множественная резистентность и др.). Однако в клинических условиях ситуация нередко вынуждает начинать лечение, не дожидаясь результатов посева.

Кроме того, в Украине, как и в России, быстрое определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам проблематично ввиду отсутствия стандартизированных методов тестирования, критериев интерпретации результатов для современных антибиотиков. Эмпирическая антибактериальная терапия основана на выборе средства, которое сможет воздействовать на максимально возможный спектр микроорганизмов, наиболее часто являющихся возбудителями заболевания.

При существующем сегодня множестве препаратов выбор наиболее оптимального тем не менее представляется сложным, поскольку основывается на избирательности антимикробного эффекта, фармакокинетике, взаимодействии с иммунной системой и в целом с макроорганизмом. Необходимо учитывать возраст пациента, функцию почек, печени, реакцию мочи, осложнения СД. Следует принимать во внимание и вдумчиво оценивать факторы, влияющие на иммунную систему.

Минимальное требование к антибактериальному препарату – «нейтральное отношение» к механизмам иммунной защиты больного. Больным СД необходимо избегать назначения нефротоксичных антибиотиков, особенно сульфаниламидов. Из современных препаратов наиболее часто применяют β-лактамы и фторхинолоны.

Для лечения инфекций мочевых путей у диабетиков, которые, как уже отмечалось, следует считать осложненными, необходим принцип выбора препаратов с возможно высокой концентрацией в ткани почек, применяемыx не менее 2 недель. Консультирование эндокринолога при лечении пациентов, страдающих мочевой инфекцией на фоне сахарного диабета, обязательно.

У больных СД с тяжелым течением инфекций мочевых путей антибактериальные средства следует назначать парентерально, используя препараты бактерицидного действия; курс лечения должен быть более длительным, чем у больных, не страдающих диабетом: при остром цистите у небеременных женщин терапия в течение 5 дней обеспечивает высокую частоту эрадикации возбудителя, низкий риск рецидива инфекции и появления нежелательных осложнений; при остром пиелонефрите – на протяжении 4 недель; при обострении хронического пиелонефрита – до 3 месяцев, чередуя антибактериальные препараты через 10-14 дней.

Такая необходимость в длительной терапии связана с большей упредительностью развития тяжелых осложнений с вовлечением верхних отделов мочевыводящей системы (папиллярный некроз, перинефральный абсцесс, эмфизематозный пиелонефрит), трудностью достижения полного эффекта излечения, частотой реинфекции. Вряд ли оправданно одномоментное введение огромного набора антибиотиков [3].

Оценка клинического эффекта антибактериального средства проводится под контролем бактериологического исследования в ранние (48-72 ч), поздние (14-30 дней) или окончательные сроки (1-3 мес). Полный клинический эффект подразумевает сочетание клинического излечения и бактериологической элиминации, у больных пожилого возраста считается достаточным только клиническое излечение.

Острый гнойный процесс в органах мочеполовой системы, требующий активного хирургического лечения, препятствует ожидаемой целенаправленной и результативной коррекции уровня гликемии.

Во-первых, страдающие диабетом 2 типа, которые находятся в режиме рационального лечебного питания или принимают сахароснижающие препараты, чрезвычайно подвержены опасности развития тяжелой гипергликемической комы, вследствие чего их незамедлительно переводят в группу инсулинонуждающихся. Такой «переключаемый» вид лечения не только временно необходим, но и становится постоянным в последующем.

Во-вторых, уровень гликемии растет стремительно, координировать его большими дозами пероральных препаратов сложно, а порой и вовсе невозможно.

В-третьих, изменившаяся тактика лечения и перевод пациента на инсулин является строгой необходимостью. Возможно, трудности коррекции гликемии при тяжелом течении гнойного пиелонефрита можно объяснить выраженной активацией протеолитических ферментов, инактивирущих малые дозы инсулина, либо резким снижением чувствительности рецепторов.

Таким образом, необходима постоянная настороженность поиска мочевых инфекций, нарушающих стабильное течение заболевания у больных СД. Атравматичность визуализирующих методов диагностики, их доступность и высокая информативность позволяют практическим врачам осуществлять профилактику и своевременно выявлять у больных сахарным диабетом начальные признаки нарушения функции почек.

источник

Острый пиелонефрит у больных сахарным диабетом. Тактика и результаты лечения Касабов Александр Владимирович

Данный автореферат диссертации должен поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ‘, MOUSEOFF, FGCOLOR, ‘#FFFFCC’,BGCOLOR, ‘#393939’);» onMouseOut=»return nd();»> Диссертация — 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

240 руб. | 75 грн. | 3,75 долл. ‘, MOUSEOFF, FGCOLOR, ‘#FFFFCC’,BGCOLOR, ‘#393939’);» onMouseOut=»return nd();»> Автореферат — 240 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Касабов Александр Владимирович. Острый пиелонефрит у больных сахарным диабетом. Тактика и результаты лечения : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.40 / Касабов Александр Владимирович; [Место защиты: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»].- Москва, 2004.- 109 с.: ил.

Глава 1. Обзор литературы 8

Глава 2. Материал и методы исследования 29

Глава 3. Особености клинического течения и диагностика острого гнойного пиелонефрита у больных сахарным диабетом 43

Глава 4. Консервативное лечение острого пиелонефрита у больных сахарным диабетом 56 Лечебный плазмаферез 64

Глава 5. Хирургическое лечение острого пиелонефрита у больных сахарным диабетом.

5.1 Показания к оперативному лечению 71

5.2 Выбор метода операции и обоснование нефрэктомии при гнойно-деструктивном пиелонефрите у больных сахарным диабетом 83

Глава 6. Особенности послеоперационного ведения. Анализ летальных исходов 104

Практические рекомендации 123

Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) одно из наиболее распространенных заболеваний населения земного шара. Понятие «сахарный диабет» представляет собой совокупность метаболических нарушений, характеризующихся гипергликемией и расстройствами углеводного, липидного и белкового обменов. В настоящее время, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), количество зарегистрированных в мире больных составляет более 150 млн., и число их неуклонно растет. В нашей стране по данным проведенного эпидемиологического исследования в Москве, Санкт-Петербурге и других городах Российской Федерации истинное количество больных, страдающих СД, достигает 6-8 млн. человек [5]. Следует отметить явно выраженную тенденцию к росту числа больных сахарным диабетом. К 2010 году по данным специальных расчетов экспертов ВОЗ количество больных СД составит 230 млн. человек [93].

Лекарственный патоморфоз сахарного диабета, четко определившийся в последние 30-40 лет из-за широкого внедрения в практику и совершенствования методов патогенетической терапии, в корне изменил характер клинического течения и прогноз заболевания в целом [17]. Благодаря достижениям химиогормонов, разработке все более очищенных препаратов инсулина с различным механизмом и длительностью действия, изменилось качество жизни больных с тяжелыми формами диабета [28,29]. Неоспоримые достижения в лечении сахарного диабета привели с одной стороны к увеличению продолжительности жизни этих больных, а с другой — к возрастанию частоты различных осложнений этого заболевания [38,67,135].

Инфекционно-воспалительные заболевания почек у больных СД наблюдаются в 4 раза чаще, чем при отсутствии диабета [68,87]. Острый пиелонефрит (ОП), перешедший в хронический, приводит к развитию и прогрессированию почечной недостаточности, которая является основной причиной летальности у 16% больных, страдающих СД [115].

Значительно меньшее внимание уделяется изучению острого пиелонефрита при сахарном диабете. Публикации, посвященные этой проблеме немногочисленны, и имеют либо эпидемиологическую, либо чисто клиническую направленность. Во всех работах констатируется необычная тяжесть течения и прогноза гнойно- воспалительного процесса в почке на фоне характерных диабетических изменений в органе и в организме в целом. Противоречивые данные об особенностях клиники, течения заболевания и недостаточной изученности механизмов развития ОП у больных сахарным диабетом обуславливают трудности его диагностики, лечения и профилактики [17,25,26,27,40,45,46].

Весьма трудной задачей, при остром пиелонефрите на фоне сахарного диабета, является установить грань перехода острого серозного воспаления в гнойное. Гнойный пиелонефрит обусловливает упорную в своем течении, декомпенсацию сахарного диабета. Довольно часто пиелонефрит протекает скрытно, без выраженной клинической симптоматики. В клинической картине доминируют симптомы интоксикации, ацидоза и кетоацидоза. Местные проявления пиелонефрита оказываются неярко выраженными, а у части больных могут отсутствовать вообще [17,61,62,65,66,68].

На секционном материале тем временем, ОП выявляется у 20% больных, умерших от диабета [41]. Между тем, статистические материалы свидетельствуют, что среди лиц, находившихся на лечении в эндокринологическом отделении без заметного эффекта, значительный удельный вес составляют больные с декомпенсированным диабетом, наступившим вследствие не выявленного острого пиелонефрита [12,16,17]. Современные достижения медицины, совершенствование оперативных методик, использование новейшего медицинского оборудования позволили улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения пиелонефрита на фоне СД. Однако, до сих пор, остаются во многом спорные вопросы о тактики хирургического лечения гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита при сахарном диабете [2,7,25,40]. Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности данной проблемы, как с научной, так и с практической точки зрения, необходимости его углубленного изучения.

Цель работы — повысить эффективность лечения больных острым пиелонефритом, развившимся на фоне сахарного диабета. Разработать рациональную лечебную тактику.

Изучить особенности клинического течения разных форм острого гнойного пиелонефрита у больных с 1 и 2 типами сахарного диабета. Разработать диагностические критерии гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита на фоне сахарного диабета.

Разработать адекватный объем необходимых методов консервативного лечения острого пиелонефрита у больных сахарным диабетом. Изучить эффективность плазмафереза в комплексном лечении, в пред- и послеоперационном периоде у больных острым пиелонефритом, развившимся на фоне сахарного диабета.

Разработать показания и противопоказания к органосохраняющим операциям и нефрэктомии при различных формах и септических осложнениях острого гнойного пиелонефрита у больных сахарным диабетом.

Изучить основные причины летальных исходов по материалам патологоанатомического исследования с целью более тщательного отбора больных для оперативного лечения острого гнойно-деструктивного пиелонефрита, развившегося на фоне сахарного диабета.

Установлено, что острый пиелонефрит у больных сахарным диабетом проявляется признаками упорной декомпенсации углеводного обмена и гнойной интоксикации.

Разработаны дифференциально-диагностические критерии ранней диагностики острого недеструктивного и гнойно-деструктивного пиелонефрита у больных сахарным диабетом.

Научно обоснован выбор адекватных по объему оперативных вмешательств на почке в зависимости от особенностей клинического течения и развившихся септических осложнений острого пиелонефрита у больных с различными типами сахарного диабета.

Показано, что двусторонние очагово-гнойные формы острого пиелонефрита у больных сахарным диабетом имеют фатальное течение, поэтому оперативное лечение в этих случаях неоправданно.

Показана эффективность применения лечебного плазмафереза в комплексном лечении тяжелых и осложненных форм острого гнойного пиелонефрита у больных сахарным диабетом.

Внедрение в практику обоснованной дифференцированной лечебной тактики при разных формах острого пиелонефрита и типах сахарного диабета расширит возможности консервативной терапии и снизит частоту оперативных вмешательств на почке. Вместе с тем, радикальные операции при осложненном течении гнойно- деструктивного пиелонефрита позволят повысить эффективность лечения и снизят показатель летальности у тяжелого контингента больных сахарным диабетом.

Основные положения, выносимые на защиту:

Острый гнойный пиелонефрит является причиной развития инсулинрезистентной декомпенсации сахарного диабета. Частота гнойно- деструктивных форм пиелонефрита возрастает пропорционально тяжести диабета.

В клинической картине острого гнойного пиелонефрита доминируют симптомы гнойно-септической интоксикации и декомпенсации сахарного диабета.

Неэффективность консервативной терапии как острого пиелонефрита, так и сахарного диабета, является веским аргументом указывающим на наличие гнойно-деструктивных форм воспаления почки.

4. Адекватным оперативным вмешательством при гнойно-деструктивном пиелонефрите, осложненном сепсисом и глубокими метаболическими нарушениями углеводного обмена, является нефрэктомия.

Публикации по теме диссертации

Результаты научного исследования опубликованы в 2 статьях центральных периодических изданиях: «Урология» (2003г.,№6), «Хирургия» (2004г.,№1).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками и 36 таблицами. Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 174 работы, из них 91 на русском и 83 на иностранных языках.

Особености клинического течения и диагностика острого гнойного пиелонефрита у больных сахарным диабетом

Результаты радионуклидных исследований подтверждали факт нарушения уродинамики верхних мочевых путей, что выражалось в несвоевременном и сниженном накоплении радиофармпрепарата в почке, медленную эвакуацию его на стороне поражения.

При хромоцистоскопии в большинстве случаев отмечалось замедленное выделение индигокармина из устья мочеточника на пораженной стороне (более чем через 10 минут).

Трудность диагностики острого пиелонефрита при сахарном диабете необходимо объяснить отсутствием четких локальных симптомов, указывающих на возможное поражение почки. Отчасти эти трудности были обусловлены смещением акцента в клинической картине заболевания в сторону тяжелых проявлений собственно диабета. Анализ собственного материала позволил нам выделить характерные клинико-лабораторные показатели, опираясь на которые можно выявить острый пиелонефрит у больных СД и определить форму гной но-воспалительного процесса.

Частым и по существу патогноматичным симптомом, по данным обследования, является упорная, не поддающаяся коррекции, декомпенсация диабета. Тяжесть нарушений углеводного обмена определялась в зависимости от степени компенсации сахарного диабета.

Компенсация — это такое течение диабета, при котором под влиянием лечения достигнута нормогликемия. В нашем наблюдении она отмечалось только у 13% больных (рис.7).

Субкомпенсация — течение диабета, при котором отмечается гипергликемия (содержание глюкозы в сыворотке крови не превышает 13.9 ммоль/л), глюкозурия, не превышающая 50 мг/сут, и отсутствует ацетонурия (31% больных)

Уровень сахара крови при поступлении

Декомпенсация — течение диабета, при котором количество глюкозы в сыворотке крови превышает 13.9 ммол/л, а в моче более 50 г/сут, при наличии ацетонурии (ке- тоза) различной степени выраженности, было отмечено у 56% больных (рис.7).

Всего больных 28 68 94 28 2 Как видно из таблицы 8, у более чем половины больных (56 %) на фоне острой пиелонефрита отмечена декомпенсация сахарного диабета (уровень сахара более чем 13.9 ммоль/л). У 31% больных (68 человек) отмечена субкомпенсация сахарного диабета. Только у 13% (28 пациентов) при легком течении острого пиелонефрита уровень глюкозы крови оставался в пределах компенсированных цифр, причем все они страдали СД типа 2 (табл.8).

Инсулинрезистентная гипергликемия у большинства больных обусловлена агрессией протеолитических ферментов, инактивирующих инсулин, а также снижением чувствительности к нему клеточных рецепторов у больных с очагами гнойного воспаления. Инфекционно-воспалительный процесс сопровождается стрессом, нейро- гуморальные реакции которого обеспечиваются выбросом контринсулярных гормонов. усугубляющих нарушение углеводного обмена у больных диабетом.

У больных СД типа I декомпенсация отмечена в 85.4% случаев, в то время как в группе больных СД типа 2, лишь в 43.4 %. Это свидетельствует о том, что у больных СД типа I острый пиелонефрит протекает более тяжело, чем у больных со 2 типом СД.

Из 96 больных с уровнем сахара крови при поступлении до 13.9 ммоль/л было прооперировано всего 8 человек (3.6%). А из числа больных, поступивших с декомпенсацией сахарного диабета впоследствии, было прооперировано 50 человек (40.9%). Это свидетельствует о том, что степень декомпенсации СД прямо пропорционально тяжести гнойного пиелонефрита.

Изучение зависимости между степенью тяжести сахарного диабета и острого пиелонефрита показало, что у больных с умеренными нарушениями углеводного обмена диагностируются, как правило, недеструктивные форма пиелонефрита (габл.9).

Так подъем температуры тела свыше 38 С и другие симптомы интоксикации отмечались у более чем 80% больных, в то время как болезненность в проекции пораженной почки и положительный симптом Пастернацкого лишь в половине случаев.

У 48 больных (22%) гнойным пиелонефритом были отмечены те или иные клинические проявления сепсиса. Так, бактериемический шок различной степени выраженности наблюдался у 14 больных. Токсическое поражение внутренних органов с признаками печеночно-почечной и полиорганной недостаточностью отмечались у 39 больных. Септическое течение гнойного пиелонефрита сопровождалось постоянно высокой температурой тела в течении суток, повторяющимися ознобами, тошнотой, рвотой, болью в мышцах.

Из методов лабораторной диагностики острого пиелонефрита клиническому анализу крови принадлежит главная роль. Для ОП наиболее характерными изменениями являются увеличение уровня лейкоцитов и палочкоядерных форм нейтро- филов (табл. 11).

У больных с почечной недостаточностью суточные дозы антибиотиков снижали пропорционально степени нарушения фильтрационной функции почек. В лечении острого пиелонефрита важное значение имеет выбор режима антибактериальной терапии, который зависит от формы гнойно-воспалительного процесса и септических осложнений. В случаях недеструктивного воспалительного процесса почки была достаточна комбинация полусинтетических пенициллинов (ампициллин, амиокс, амоксиклав) с аминогликозидами (табл.15). При тяжелом течении гнойно-деструктивного пиелонефрита препаратами выбора являлись цефалоспорины 3-го поколения, фторхинолоны. В крайних ситуациях возникала необходимость в антибиотиках сверхширокого спектра действия, к которым относятся карбопенемы (тиенам, меронем). Длительность терапии каждым антибиотиком зависела от его эффективности и тяжести острого пиелонефрита (табл.15).

С целью эффективного купирования гнойной интоксикации у больных с воспалительными заболеваниями мочевой системы в настоящее время широко применяются эфферентные методы детоксикации, среди которых хорошо зарекомендовал себя лечебный плазмаферез (ПФ).

Эффективность ПФ основана на удалении из организма бактерий и их токсинов, циркулирующих иммунных комплексов, продуктов повышенного белкового катаболизма (средних молекул). Это приводит к улучшению реологических свойств крови, усилению микроциркуляции в жизненно важных органах, устранению тканевой гипоксии, способствует иммуностимуляции, приводя к мобилизации защитных сил организма [21,32,89].

На базе ГКБ №20 лечебный плазмаферез был внедрен в 1992 году. В связи с этим нам удалось сравнить результаты лечения гнойного пиелонефрита у двух групп больных СД, которым был (после 1992г.) и не был (с 1986 по 1992г.) использован ПФ в комплексном лечении. В первую (основную) группу вошло 54 пациента, находившихся на лечении с 1992 года, у которых в комплексном лечении был использован ПФ. Показанием к проведению плазмафереза являлась упорная гнойная интоксикация, плохо поддающаяся антибактериальной терапии, при условии отсутствия выраженной анемии (Нв 90-100 г/л) и гипопротеинемии (общий белок 50-55 г/л).

Во вторую (контрольную) группу включено также 54 пациента, находившихся на лечении до 1992г., которым по тяжести течения пиелонефрита был также показан ПФ, но не проводился по вышеуказанной причине.

Сеансы лечебного плазмафереза проводились через день. Количество сеансов ПФ определялось индивидуально. Объем эксфузии составил 500-700мл плазмы. Плазмозамещение осуществляли свежезамороженной донорской плазмой, 10% и 20% альбумином, плазмозамещающими и солевыми растворами, которые использовались в зависимости от уровня электролитных расстройств.

Из 54 пациентов основной группы комплексная консервативная терапия была эффективна в 44 наблюдений, 2 пациента умерло. В 8 случаях пришлось прибегнуть к оперативному лечению. Из числа оперированных умерло 2 пациента.

В контрольной группе консервативное лечение оказалось эффективным у 38 пациентов, 4 больных умерло. Оперативному лечению подверглось 12 пациентов. Летальные исходы после операций отмечены у 4 пациентов.

Из таблицы 16 следует, что уже после первого или второго сеанса плазмафереза у большинства неоперированных больных основной группы (46 человек) отмечались положительные сдвиги в клинических и лабораторных показателях. Основанием для прекращения плазмафереза являлось нормализация клинической картины и выраженное улучшение показателей лабораторных методов исследования. Обычно от 3 до 5 сеансов плазмафереза были достаточны для купирования гнойной интоксикации.

Динамика основных показателей крови у больных основной группы У 28 (51.8%) неоперированных больных основной группы в результате экстракорпоральной детоксикации на 3 сутки отмечено снижение числа лейкоцитов до нормы, в то время как в контрольной группе этот показатель был ниже — 19 человек (45.2%) (табл. 17,18). Аналогичная закономерность прослеживается и в отношении палочкоядерных нейтрофилов.

Трудности при выделении почки из паранефральной клетчатке отмечались у большинства больных, вследствии паранефрита. Полное выделение почки из окружающей околопочечной жировой клетчатки считали необходимым во всех случаях, поскольку в верхнем сегменте нередко формируются фокусы гнойного воспаления, которые в случае неполной мобилизации органа могут быть недиагностированы. При снятии фиброзной капсулы становятся видными фокусы гнойного воспаления различной величины, как изолированные, так и слившиеся.

Технические трудности возникали и при выделении почечной ножки у большинства больных, из-за имевшего место педункулита. Сосудистая почечная ножка должна быть выделена и до наложения на нее зажима Федорова лигирована кетгутовой нитью. Это позволяло сборить все элементы ножки, и предупредить «недотягивание» лигатуры при последующей перевязке почечной артерии и вены под зажимом. После нефрэктомии осуществляли обязательное иссечение паранефральной клетчатки, в которой, как правило, тлеет гнойно- воспалительный процесс, что может послужить источником последующих осложнений.

При органосохраняющих операциях тканевой детрит почки удалялся ложкой Фолькмана. Карбункулы рассекали и по возможности иссекали. Содержимое абсцессов аспирировали иглой и направляли на бактериологическое исследование.

Почечная ткань исследовалась как в очаге гнойной деструкции, так и в интактной зоне. Для проведения нефростомической трубки обнажали заднюю стенку почечной лоханки, которую рассекали между двумя кетгутовыми швами- держалками. Мочу из почечной лоханки направляли на баканализ. Зажимом Сатинского перфорировали паренхиму среднего сегмента, захватывали конец силиконовой трубки и выводили через лоханку в операционную рану. Дефект лоханки ушивали узловыми швами из рассасывающегося шовного материала (хром-кетгут, викрил, дексон и др.) Трубку фиксировали к фиброзной капсуле почки и выводили на кожу через контрапертуру. Операционную рану осушали, дренировали двумя страховыми трубками и ушивали кетгутом.

В зависимости от формы гнойно-деструктивных изменений в почке выделены следующие морфологические группы: 1 .Апостематозный нефрит 2.Карбункулы в сочетании с апостемами 3. Карбункулы почки: единичные и множественные 4. Абсцедирующий нефрит 5.Пионефроз

Выбор вида операции (органосохраняющая или нефркэтомия) определялся в зависимости от формой, глубины и распространенности поражения почечной паренхимы. Площадь поражения определяли по распространенности фокусов гнойного воспаления в пределах сегментов почки (табл. 31). Чаще всего, в ходе оперативного вмешательства, выявлялось тотальное поражение почечной паренхимы. При этом прослеживались различные по форме гнойно- деструктивные изменения, среди которых преобладало сочетание апостем и карбункул (табл.31).

Тотальное поражение почки апостемами имело место у 5 пациентов (8.6% от числа оперированных). У 8 (13.8%) пациентов он распространялся в пределах 1-2 сегментах (табл. 31). Гнойнички диаметром до 0,4см, располагались на поверхности почки, как в корковом, так и в мозговом веществе. При гистологическом исследовании гнойнички были окружены лейкоцитарным валом с отеком и набуханием стромы вокруг них.

Сочетание апостематозного нефрита и карбункул было обнаружено у 22 (37%) пациентов. Карбункулы почек представляли собой округлые, с нечеткими контурами, диаметром от 0,5 до 2,5 см, гнойно-некротические участки паренхимы темно-вишневого цвета, покрытые гнойничками, уходящие вглубь паренхимы на глубину 1,5-2,0см. В ряде случаев они достигали чашечно- лоханочной системы.

При гистологическом исследовании карбункулы представляли собой некротизиро ванные участки почечной паренхимы, окруженные лейкоцитарными инфильтратами, в состав которых входили макрофаги, плазматические клетки, лимфоциты. Выявлялось запустевание и тромбирование сосудов, а также деструкция сосудистой стенки сосудов с мелкими кровоизлияниями в зоне карбункула

Сочетание абсцессов с апостемами и карбункулами были обнаружены у 4 6.8%) больных. В 7 (12%) случаях имел место калькулезный пионефроз.

Следует отметить, что тяжесть гной но-деструктивных изменений в почках находилась в прямой зависимости от длительности заболевания. При оперативных вмешательствах выполненных своевременно, на 2-3 сутки с момента заболевания, гнойно-деструктивный процесс был менее выраженным. В то время как при операциях, выполненных позднее, по причине несвоевременной обращаемости пациентов или поздней диагностики гнойного пиелонефрита в отделениях терапевтического профиля, отмечалось более агрессивное течение гнойно-деструктивного процесса (табл.32).

Пионефроз — — Спорным и до конца не решенным оставался вопрос о выборе объем г хирургического вмешательства при гнойно-деструктивных формах гнойного пиелонефрита у больных диабетом. Некоторые урологов сошлось во мнении, о необходимости нефрэктомии у этой категории больных, обосновывая целесообразность радикальной хирургической тактики высокой летальностью после органосохраняющих операциях на почке [17,25,27,40,45,61].

На первом этапе работы с этими больными в урологическом отделении ГКБ №20 (до 1986 г.) мы придерживались органосохраняющей тактики и выполняли в основном нефростомию. Высокая летальность от сепсиса у больных, перенесших органосохраняющие операции, побудила нас в корне пересмотреть лечебную тактику у анализируемого контингента больных. В последующие годы работы (после 1986г.) показания к органосохраняющим операциям были резко ограничены, однако даже их результаты оказались неудовлетворительными.

Выбор метода операции и обоснование нефрэктомии при гнойно-деструктивном пиелонефрите у больных сахарным диабетом

Спорным и до конца не решенным оставался вопрос о выборе объем г хирургического вмешательства при гнойно-деструктивных формах гнойного пиелонефрита у больных диабетом. Некоторые урологов сошлось во мнении, о необходимости нефрэктомии у этой категории больных, обосновывая целесообразность радикальной хирургической тактики высокой летальностью после органосохраняющих операциях на почке [17,25,27,40,45,61].

Как видно из таблицы 29 в структуре выполненных операций преобладали радикальные вмешательства. Показания к нефрэктомии были определены у 44 больных с необратимыми гнойно-деструктивными изменениями в почке. Показанием к нефрэктомии являлось: 1. Поражение более одного сегмента почки апостемами и карбункулами с септическим течением процесса. 2. Тотальное поражение почки гнойно-деструктивным процессом (сочетание апостем, карбункулов, абсцессов). 3. Пионефроз. 4. Септические осложнения гнойно-деструктивного пиелонефрита — бактерио-токсический шок, токсическое поражение внутренних органов с развитием острой почечной, почечно-печеночной, полиорганной недостаточности. 5. Гнойно-деструктивный пиелонефрит, осложненный паранефритом.

Следует подчеркнуть, что самые тяжелые и труднокурабельные формы гнойно-деструктивного пиелонефрита были отмечены в группе больных молодого возраста, у которых чаще развивается СД 1-го типа. При интраоперационной ревизии почек выявлялись диссеминированные и глубокие формы гнойно- деструктивного воспаления, из-за которых возникала необходимость в нефрэктомии.

Больная Г., 15 лет, (и/б №19080) госпитализирована 26.08.02г. в реанимационное отделение с тяжелыми клиническими проявлениями декомпенсации сахарного диабета: гипергликемия, кетоацидоз на фоне гнойно- септической интоксикации.

Объективно: повышение температуры тела (39 С), общая слабость, недомогание. За две недели до появления этих симптомов отметила появление фурункулов на коже. Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. УЗИ: выбухание контуров левой почки. ЧЛС не расширена. В паренхиме почек, больше слева, определяются гипоэхогенные образования, с нечеткими контурами, от 1.0 до 2.0 см в диаметре (рис.12).

С диагнозом двустороннего гнойного пиелонефрита на фоне сахарного диабета больная переведена в урологическое отделение.

Анализ крови: Нв 177 г/л, Л-40 тыс. в мл, 11-7%, С-72%, Л-14%, СОЭ 2мм/ч, креатинин 103 мкмоль/л, белок 77 г/л, билирубин 5.8 мкмоль/л. Калий 4.7 ммоль/л, натрий 139 ммоль/л. Сахар крови 16 ммоль/л. Анализ мочи: белок — 0.066 г/л. лейк 8-10, эр. 16-20 в поле зрения.

Интенсивная антибактериальная (цефатоксим, тиенам),

противовоспалительная, инфузионно-транфузионная, сахарокоррегируюшая терапия. Выполнено два сеанса лечебного плазмафереза. На обзорном снимке теней, подозрительных на конкременты нет. На серии экскреторных урограмм почки с четкими ровными контурами. ЧЛС и мочеточники умеренно дилатированы с обеих сторон. При ультразвуковом мониторинге — эхоскопическая картина слева не менялась. В правой почке наметилась положительная динамика.

Учитывая неэффективность консервативной терапии и результаты УЗИ, сочли необходимым произвести интраоперационную ревизию левой почки (9.09.02г.). Почка вколочена, из-за выраженного гнойного паранефрита с абсцедированием. В среднем сегменте почки выявлен и вскрыт абсцесс 2 см в диаметре. В почке множественные карбункулы от 0.5 до 2.5 см (рис. 13).

Макропрепарат. Множественные карбункулы почки. Учитывая фоновое заболевание, распространенность и выраженность гнойного процесса, произведена нефрэктомия. Гнойное воспаление

Гистологическое исследование: в срезе представлена узкая часть нефрона (петля Генле). Высокий призматический эпителий с полупрозрачной мелкозернистостой цитоплазмой в состоянии гликогеновой инфильтрации. В интерстиции признаки активного гнойного воспаления с микроабсцедированием и кровоизлиянием.

В послеоперационном периоде продолжена антибактериальная, противовоспалительная терапия. Проводился лечебный плазмаферез. Осложнений не было. Ввиду отсутствия признаков гнойно-септического воспаления и интоксикации от операции на единственной почке решено воздержаться. Сахарный диабет компенсирован. Больная выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. Контрольное обследование (2003г.): функция единственной почки хорошая; признаков активности пиелонефрита нет и сахарный диабет в фазе компенсации. распространялось на всю глубину почечной паренхимы, что подтверждалось гистологическим исследованием (рис.14).

Таким образом, удаление пораженной множественными карбункулами почки и адекватная комплексная терапия позволили предотвратить прогрессирование гнойно-септических осложнений, и что самое главное — избежать хирургического вмешательства на единственной почке у подростка 15 лет, в паренхиме которой по данным УЗЙ также были выявлены воспалительные фокусы.

Этот частный пример убеждает нас в том, что только гибкая лечебная тактика, проводимая с учетом всех особенностей клинического течения пиелонефрита и сахарного диабета, может обеспечить благоприятный исход заболевания в целом Изучение макропрепарата и гистологическое исследование удаленных почек подтвердили рациональность разработанной нами лечебной тактики у этого контингента больных.

Органосохраняющие операции на почках были выполнены у 14 больных. В 5 случаях при ревизии почки очагово-гнойных изменений не было выявлено (рис.15). Паренхима почек была отечной, напряженной, местами синюшно- богрового цвета, что указывало на выраженное нарушение микроциркуляции. У этих больных мы ограничились нефростомией и санацией почки. Обязательным, при этом, являлась декапсуляция почки. В 2 случаях из 5 была произведена нефростомия.

В 3 наблюдениях мы ограничились декапсуляцией почки, без нефростомии (табл.29). В одном из них гнойный процесс имел диффузный характер, отсутствовали признаки нарушения уродинамики. В двух остальных случаях мы воздержались от нефростомии ввиду терминальной стадии поликистозной болезни почек и подковообразной почки.

Гнойный пиелонефрит у подвергнутых нефроетомии больных сопровождался расплавлением почечной паренхимы, что подтверждалось гистологическим исследованием биоптата почек (рис.16).

источник