Полимерные повязки при сахарном диабете

Сахарный диабет – тяжелое хроническое заболевание, которое сопровождается огромным числом осложнений. Самым грозным из них можно считать синдром диабетической стопы (СДС). По данным Всемирной организации здравоохранения этот синдром возникает у 15% больных со стажем диабета 5 лет и более.

Синдром диабетической стопы — патологические изменения нервной системы, артериального и капиллярного русла, способные привести к формированию язвенно-некротических процессов и гангрены.

Около 85 % таких случаев составляют трофические язвы стоп, оставшуюся часть – абсцессы, флегмоны, остеомиелит, тендовагинит и гнойный артрит. Сюда же относят негнойное деструктивное поражение костей конечностей – диабетическую остеоартропатию.

При диабете происходит недостаточная выработка гормона — инсулина, функция которого заключается в помощи глюкозе (сахару) доходить до клеток организма из кровотока, поэтому при его дефиците глюкоза повышается в крови, со временем нарушая кровоток в сосудах, поражая нервные волокна. Ишемия (недостаток кровообращения) приводит к нарушению заживления ран, а поражение нервов — к снижению чувствительности.

Эти нарушения способствуют развитию трофических язв, которые в свою очередь перерастают в гангрену. Любые трещины, ссадины переходят в открытые язвы, а также под мозолями и ороговевшими слоями формируются скрытые язвы.

Причиной позднего начала лечения и ампутации конечностей является то, что больной долгое время не замечает происходящих изменений, поскольку чаще всего не обращает внимание на свои стопы. Из-за плохого кровоснабжения ног на фоне снижения чувствительности, боль от порезов и потертостей не ощущается больным и даже язва долго может оставаться незамеченной.

Обычно поражение стопы происходит в тех местах, на которые при ходьбе приходится вся нагрузка, под малочувствительным слоем кожи образуются трещины, в которые попадает инфекция, создавая благоприятные условия для возникновения гнойной раны. Такие язвы способны поражать ноги вплоть до костей, сухожилий. Поэтому в конечном итоге возникает необходимость ампутации.

В мире 70% всех ампутаций связаны с диабетом, причем при своевременном и постоянном лечении почти 85% их можно было предотвратить. Сегодня, когда работают кабинеты «Диабетической стопы», в 2 раза сократилось число ампутаций, снизилось количество летальных исходов, консервативное лечение составляет 65%. Однако реальное количество больных сахарным диабетом в 3-4 раза выше статистических данных, поскольку многие не подозревают о том, что больны.

Итак, причинами развития синдрома диабетической стопы являются:

• снижение чувствительности конечностей (диабетическая нейропатия)
• нарушение кровообращения в артериях и мелких капиллярах (диабетическая микро- и макроангиопатия)
• деформация стоп (вследствие моторной нейропатии)
• сухость кожи

Главная причина поражения нервов – постоянное действие высокого уровня глюкозы на нервные клетки. Такая патология сама по себе не вызывает омертвение тканей. Язвы возникают по другим, косвенным причинам:

Язвы, образующиеся после микроссадин, порезов и потертостей, очень плохо заживают, приобретая хроническое течение. Ношение неудобной и тесной обуви усугубляет повреждение кожных покровов. Трофические язвы, разрастаясь и углубляясь, переходят на мышечную и костную ткань. По данным исследований к развитию невропатических язв в 13 % случаев приводит чрезмерное утолщение рогового слоя эпидермиса (гиперкератоз), в 33% — использование неадекватной обуви, в 16% — обработка стопы острыми предметами.

Ухудшение кровотока по артериям ног связано с атеросклеротическими бляшками (см. как снизить холестерин без лекарств). Атеросклероз, вызывающий повреждение крупных сосудов, при сахарном диабете протекает тяжело и имеет ряд особенностей.

• поражаются нижние отделы ноги (артерии голени)
• повреждение артерий обеих ног и в нескольких участках сразу
• начинается в более раннем возрасте, чем у пациентов без сахарного диабета

Атеросклероз у больного сахарным диабетом может вызвать отмирание тканей и образование трофических язв самостоятельно, без механического воздействия и травм. В кожу и другие части стопы поступает недостаточное количество кислорода (из-за резкого нарушения кровотока), в результате происходит отмирание кожных покровов. Если пациент не соблюдает меры предосторожности и дополнительно травмирует кожу, то зона повреждения расширяется.

Типичными клиническими симптомами при этом являются боль в области стопы или язвенного дефекта, сухость и истончение кожи, которое сильно подвержено микротравмам, особенно в области пальцев. По данным исследований пусковыми механизмами нейроишемических поражений служат в 39% случаев грибковые поражения стоп, в 14% обработка ног острыми предметами, в 14% — неосторожное удаление вросших ногтей хирургом.

Наиболее драматичным последствием СДС является ампутация конечности (малая – в пределах стопы и высокая – на уровне голени и бедра), а также смерть пациента от осложнений гнойно-некротического процесса (например, от сепсиса). Поэтому каждый больной сахарным диабетом должен знать первые симптомы диабетической стопы.

• Первым признаком появления осложнений является снижение чувствительности:
  • сначала вибрационная
  • затем температурная
  • потом болевая
  • и тактильная
• Также насторожить должно появление отеков ног (причины)
• Снижение или повышение температуры стоп, то есть очень холодная или горячая нога – признак нарушения кровообращения или инфекции
• Повышенная утомляемость ног при ходьбе
• Боль в голенях — в покое, ночью или при ходьбе на определенные дистанции
• Покалывания, зябкость, жжение в области стоп и другие необычные ощущения
• Изменение цвета кожи ног — бледные, красноватые или синюшные оттенки кожи
• Уменьшение волосяного покрова на ногах
• Изменение формы и цвета ногтей, синяки под ногтями — признаки грибковой инфекции или травмы ногтя, способные вызвать некроз
• Долгое заживление царапин, ранок, мозолей — вместо 1-2 недель 1-2 месяца, после заживления ранок остаются неисчезающие темные следы
• Язвы на ступнях — долго не заживающие, окруженные истонченной сухой кожей, часто глубокие

Еженедельно следует осматривать ноги, сидя на стуле в зеркало, поставленное снизу — пальцы и верхнюю часть стопы можно просто осматривать, обращать внимание на межпальцевое пространство, пятки и подошву ощупывать и осматривать с помощью зеркала. Если обнаруживаются какие-либо изменения, трещины, порезы, неязвенные патологии следует обратиться к подиатру (специалист по стопам).

Больным сахарным диабетом следует хотя бы 1 раз в год посещать специалиста и проверять состояние нижних конечностей. При обнаружении изменений подиатр назначает медикаментозное лечение по обработке стоп, ангиолог производит операции на сосудах ног, если требуется изготовление специальных стелек, то требуется ангиохирург, специальной обуви — ортопед.

В зависимости от преобладания той или иной причины синдром разделяют на нейропатическую и нейроишемическую формы.

Признак	Нейропатическая форма	Нейроишемическая форма
Внешний вид ног	Стопа теплая Артерии пальпируются Цвет может быть нормальным или розоватым	Стопа холодная (при наличии инфекции может быть теплая) На голени выпадают волосы Рубеоз (покраснение) кожи Синюшная краснота подошвы.
Локализация язвы	Зона повышенной механической нагрузки	Зоны наихудшего кровоснабжения (пятка, лодыжки)
Количество жидкости на дне раны	Рана влажная	Рана почти сухая
Болезненность	Очень редко	Обычно выраженная
Кожа вокруг раны	Часто гиперкератоз	Тонкая, атрофичная
Факторы риска	Сахарный диабет 1 типа Молодой возраст Злоупотребление алкоголем	Пожилой возраст Ишемическая болезнь сердца и инсульты в прошлом Курение Повышенный холестерин (см. норма холестерина)

• Больные со стажем диабета более 10 лет
• Пациенты с неустойчивой компенсацией или декомпенсацией углеводного обмена (постоянные колебания уровня глюкозы)
• Курильщики
• Люди, страдающие алкоголизмом
• Больные с инсультом
• Перенесшие инфаркт
• Лица с тромбозами в анамнезе
• Больные с тяжелым ожирением

При первых признаках неблагополучия больной сахарным диабетом должен обратиться к специалисту и подробно описать связанные с диабетической стопой симптомы. Идеально, если в городе есть кабинет «Диабетическая стопа» с грамотным врачом-подиатром. При отсутствии такового можно обратиться к терапевту, хирургу или эндокринологу. Для постановки диагноза будет проведено обследование.

Общие клинические исследования: Общий и биохимический анализ крови Общий анализ мочи и проверка функции почек Рентгенография органов грудной клетки и УЗИ сердца Исследование свертывания крови Исследование нервной системы: Проверка сохранности рефлексов Проверка болевой и тактильной чувствительности

Оценка кровотока нижних конечностей: Допплерометрия Измерение давления в сосудах конечностей Исследование трофической язвы стопы: Посев микрофлоры из раны с определением чувствительности к антибиотикам Исследование содержимого раны под микроскопом Рентген стоп и голеностопных суставов

Все осложнения сахарного диабета потенциально опасны и требуют обязательной терапии. Лечение диабетической стопы должно быть комплексным.

Лечение трофических язв при хорошем кровотоке в конечности:

• Тщательная обработка язвы
• Разгрузка конечности
• Антибактериальная терапия для подавления инфекции
• Компенсация сахарного диабета
• Отказ от вредных привычек
• Лечение сопутствующих болезней, которые препятствуют заживлению язвы.

Лечение трофических язв при нарушенном кровотоке (нейроишемическая форма диабетической стопы):

• Все вышеперечисленные пункты
• Восстановление кровотока

Лечение глубоких трофических язв с некрозом тканей:

• Хирургическое лечение
• При отсутствии эффекта – ампутация

Врач после осмотра и обследования удаляет ткани, потерявшие жизнеспособность. В результате останавливается распространение инфекции. После механического очищения необходимо промыть всю поверхность язвы. Ни в коем случае не допускается обработка «зеленкой», йодом и другими спиртовыми растворами, которые еще больше повреждают кожу. Для промывания используют физиологический раствор или мягкие антисептики. Если во время обработки раны врач определяет признаки избыточного давления, то он может назначить разгрузку больной конечности.

Залогом успешного лечения язвы является полное снятие нагрузки на раневую поверхность. Это важное условие часто не выполняется, так как болевая чувствительность ноги снижена, и пациент в состоянии опираться на больную ногу. В итоге все лечение оказывается неэффективным.

• при язвах голени необходимо сократить время нахождения в вертикальном положении
• при ранах на тыльной поверхности стопы нужно реже носить уличную обувь. Допускается ношение мягкой домашней обуви.
• при язвах на опорной поверхности одной стопы применяют разгрузочные приспособления (иммобилизирующая разгрузочная повязка на голень и стопу). Противопоказаниями к ношению такого приспособления является инфекция глубоких тканей и тяжелая ишемия конечности. Нельзя забывать, что ортопедическая обувь, подходящая для профилактики, не применима для разгрузки стопы.

Заживление трофической язвы и других дефектов возможно только после стихания инфекционного процесса. Промывания раны антисептиками недостаточно, для излечения необходима системная антибиотикотерапия на длительный срок. При нейропатической форме СДС антимикробные средства применяют у половины больных, а при ишемической форме такие препараты необходимы всем.

Значительное повышение уровня глюкозы в крови вызывает появление новых трофических язв и осложняет заживление уже существующих в связи с поражением нервов. С помощью правильно подобранных сахароснижающих препаратов, инсулиновых помп или доз инсулина можно контролировать диабет, снижая риск диабетической стопы до минимума.

Курение увеличивает риск атеросклероза сосудов голени, снижая шансы на сохранение конечности. Злоупотребление спиртными напитками вызывает алкогольную нейропатию, которая в совокупности с диабетическим поражением нервов приводит к трофическим язвам. Кроме того, прием алкоголя исключает стабильную компенсацию углеводного обмена, в результате уровень глюкозы у пьющих больных постоянно повышен.

Многие болезни и состояния, неприятные сами по себе, при сахарном диабете становятся опасными. Они замедляют заживление трофических язв, увеличивая риск гангрены и ампутации стопы. К самым нежелательным спутникам диабета относятся:

• анемия
• несбалансированное и недостаточное питание
• хроническая почечная недостаточность
• заболевания печени
• злокачественные новообразования
• терапия гормонами и цитостатиками
• депрессивное состояние

При вышеописанных состояниях лечение синдрома диабетической стопы должно быть особенно тщательным.

При нейроишемической форме синдрома диабетической стопы кровоток бывает нарушен настолько, что заживление даже самой мелкой язвы становится невозможным. Результатом этого процесса рано или поздно становится ампутация. Поэтому единственным способом сохранить конечность является восстановление проходимости сосудов. Медикаментозное восстановление кровотока в ногах часто неэффективно, поэтому при артериальной недостаточности обычно применяют хирургические методы: шунтирование и внутрисосудистые операции.

• очищение и дренирование глубоких язв. При глубокой язве на ее дно ставится дренаж, по которому происходит отток выделений. Это улучшает заживляемость.
• удаление нежизнеспособных костей (при остеомиелите, например)
• пластическая операция при обширных раневых дефектах. Широко используется замещение поврежденных покровов искусственной кожей.
• ампутации (в зависимости от уровня поражения они могут быть малыми и высокими)

Ампутация конечности – крайняя мера, используемая при тяжелом общем состоянии больного или неудачах в других способах лечения. После ампутации необходимо восстановительное лечение и компенсация сахарного диабета для лучшего заживления культи.

Предотвратить развитие синдрома диабетической стопы гораздо легче, чем вылечить. Диабет – заболевание хроническое, поэтому тщательный уход за ногами должен войти в ежедневную привычку. Существует несколько простых правил, соблюдение которых значительно снижает частоту появления трофических язв.

Главной проблемой для больного диабетом является подбор обуви. Из-за снижения тактильной чувствительности пациенты годами носят тесную, неудобную обувь, вызывающую необратимые повреждения кожи. Есть четкие критерии, по которым больной диабетом должен подбирать обувь.

ПРАВИЛЬНАЯ ОБУВЬ	НЕПРАВИЛЬНАЯ ОБУВЬ
Натуральная кожа, мягкая, внутри не должно быть грубых швов (проверяйте рукой)	Тряпочная обувь — не держит форму
Свободная, подходящая по полноте, размеру и высоте подъема	Тесная, неподходящая по размеру (даже если по ощущениям обувь не жмет)
Обувь с широкими закрытыми носами, чтобы пальцы не были зажаты. Домашние тапочки с закрытой пяткой и носом, пятка выше задника.	Обувь с открытыми носами или «узконосая», босоножки, шлепанцы, в которых легко поранить ногу. Не должно быть открытых носов, ремешков между пальцами, поскольку при этом травмируются пальцы.
Ношение обуви на носок из хлопчатобумажной ткани	Ношение обуви на голую ногу или синтетический носок
Каблук от 1 до 4 см	Обувь с высоким каблуком или на плоской подошве — травмируются нервы, сосуды, деформируется стопа.
Подбор обуви по картонной заготовке (контур ноги, обведенный на бумаге)	Подбор обуви только по своим ощущениям. Нельзя надеяться на то, что обувь разносится, обувь должна быть комфортной с момента покупки
Регулярная смена обуви	Ношение обуви больше 2 лет
Индивидуальная обувь	Использование чужой обуви
Покупать обувь рекомендуется во второй половине дня. Лучше подбирать обувь на отекшую, уставшую ногу, тогда она подойдет вам в любое время.	Не меряйте и не покупайте обувь рано утром

Существует еще несколько важных правил ухода за ногами при диабете:

• Любые порезы, ссадины, ожоги и самые незначительные повреждения кожи ног – это повод для обращения к специалисту.
• Ежедневный осмотр ног, в том числе и труднодоступных участков, позволит своевременно выявить свежую язву.
• Аккуратное мытье и просушивание ног – обязательная каждодневная процедура.
• При нарушении чувствительности в ногах нужно внимательно контролировать температуру воды при купании. Исключить прием горячих ванн, использование грелок, чтобы не допустить ожогов.
• Переохлаждение также пагубно отражается на состоянии кожи ног. В зимние месяцы нельзя допускать переохлаждения.
• Каждый день должен начинаться с осмотра обуви. Камушки, бумага и другие посторонние предметы при длительном воздействии приводят к серьезным трофическим язвам. Перед тем как одеть обувь, следует убедиться, что в ней нет песчинок, камешек и пр.
• Смена носков и чулок должна проходить дважды в день. Лучше покупать носки из натуральных материалов, без тугой резинки, нельзя использовать носки после штопки.
• По причине снижения чувствительности стоп, людям, страдающие диабетом, не рекомендуется ходить босиком на пляже, в лесу, и даже дома, поскольку можно не заметить появившихся ран на стопе.

При сахарном диабете нельзя обрабатывать раны зеленкой

Гиперкератоз (ороговение кожи) в местах повышенного механического давления является провоцирующим фактором риска образования язвы. Поэтому профилактика их развития включает обработку проблемных областей стопы, удаление гиперкератоза, использование питательных и увлажняющих и кремов для ног. Ороговевшие участки удаляются механическим путем скалером или скальпелем без травмирования слоя кожи только врачом.

• Крема, которые можно использовать при сахарном диабете, содержат мочевину в различной концентрации — Бальзамед (230-250 руб), Альпресан (1400-1500 руб). Они ускоряют заживление кожи, предупреждают шелушение, устраняют сухость кожи, снижают боль и приостанавливают появление трещин на пятках и мозолей при сахарном диабете. Бальзамед кроме мочевины содержит также витамины и растительный масла.
• Есть данные о том, что с целью профилактики процесса старения, катаракты, болезней периферических нервов, сердца, а также диабетической стопы, можно применять α-липоевую (тиоктовую) кислоту и витамины группы В (Турбослим, Солгар Альфа-липоевая кислота и пр.).

Еще 10-15 лет назад любая язва на стопе у больного диабетом рано или поздно приводила к ампутации конечности. Снижение активности в результате калечащей операции вызывала ряд осложнений, продолжительность жизни снижалась существенно. В настоящее время врачи всеми силами стараются сохранить ногу и вернуть пациента к привычному образу жизни. При активном участии в лечении самого больного это грозное осложнение имеет вполне благоприятный прогноз.

Нет, риск развития СДС зависит только от стажа диабета. Контролировать уровень глюкозы при диабете 1 типа сложнее, поэтому и осложнения развиваются часто.

Страдаю диабетом 12 лет. Недавно на большом пальце ноги появилась рана. После лечения примочками с мазью Вишневского из раны начала сочиться жидкость. Боли я не испытываю, можно ли повременить с визитом к врачу?

Использование мазей, не пропускающих воздух, является большой ошибкой. В связи с этим рана на Вашей ноге инфицировалась, поэтому визит к врачу откладывать нельзя!

Полгода назад перенесла ампутацию стопы левой ноги по поводу ишемической формы СДС. Неделю назад культя опухла, стала синюшной. С чем это связано и что нужно делать?

Возможны 2 варианта: рецидив нарушения кровообращения и инфицирование культи. Необходима срочная консультация хирурга!

Если на ступнях нет повреждений или они быстро восстанавливаются, достаточно носить очень удобную обычную обувь. Если часто беспокоят трофические язвы, а кости и суставы стопы деформированы, то без специальной ортопедической обуви не обойтись.

Горячие ванны принимать нежелательно в связи с риском ожога или перегревания конечности, что повлечет за собой развитие диабетической стопы.

Боюсь ампутации, поэтому не обращаюсь к врачу по поводу нескольких язв на ногах, лечусь народными методами. Как часто при СДС ампутируют ноги?

Процент ампутаций в последнее время стремительно падает. Мощная антибиотикотерапия, очищение язвы и соблюдение гигиены позволяет сохранить конечность в большинстве случаев. На радикальные меры идут только при угрозе жизни пациента. Своевременное обращение к специалисту увеличивает шансы на благоприятный исход.

источник

Примерно у 15 % людей, страдающих сахарным диабетом, появляются язвы на стопе. Причиной этому служит плохое кровообращение в нижних конечностях и поражение нервов, характерное для диабета (диабетическая нейропатия). Опасно это проявление заболевания тем, что при позднем начале лечения может привести к ампутации конечности.

Диабетическая нейропатия ведет к снижению чувствительности стоп, поэтому Вы можете не сразу заметить повреждение или развитие воспаления. Например, Вы можете пройти по горячему песку и не заметить ожога стоп, или не почувствовать, что у Вас вросший ноготь. Поэтому ОБЯЗАТЕЛЬНО осматривайте свои стопы дважды в день. В случае обнаружения какого-либо повреждения или первых признаков воспаления немедленно обратитесь к врачу!

Из-за плохого кровообращения любая рана на стопе может легко инфицироваться. Поэтому Вам нужно предотвращать загрязнение раны. Признаки инфицирования раны включают:

усиление или изменение характера боли;
увеличение красноты;
резкая отечность;
появление неприятного запаха;
увеличение количества жидкости в ране;
высокая температура

Однако, ранние признаки воспаления, такие как боль, краснота и отечность, не всегда присутствуют. Поэтому Вы должны регулярно осматривать свои стопы.

При каждом посещении доктора покажите ему Ваши стопы. Обратитесь к доктору немедленно, если у Вас появились язвы или изменения в состоянии стоп:

изменение цвета: появление синюшности, красноты или каких-либо пятен;
появление трещин, мозолей, волдырей, кровоточивости, гноя, чрезвычайной сухости кожи.

1. Контролируйте уровень сахара и в случае необходимости проводите лечение сахарного диабета.

2. Ежедневно осматривайте Ваши стопы или попросите родственников помочь Вам. Помните! У Вас может быть снижена чувствительность, и Вы можете не почувствовать боли при повреждении. Для осмотра стоп можно использовать зеркало.

3. Мойте ноги ежедневно (но не парьте!), следя за тем, чтобы вода была не слишком горячей. Используйте мягкое мыло. После гигиенических процедур можно нанести антибактериальный гель ЭКСАЛЕТ или воспользоваться антисептическими салфетками ЭКСАЛЕТ.

4. Стригите ногти очень аккуратно, следите за состоянием ногтей.

5. Всегда носите удобную обувь. Помните, что Вы можете не почувствовать, что обувь Вам мала.

6. Не ходите босиком. Не согревайте ноги при помощи грелок, горячих ванн, просто наденьте еще одни теплые носки.

То, какие именно повязки нужно использовать для лечения диабетической стопы, решит Ваш доктор. Это зависит от вида диабетической язвы, степени поражения.

Однако, все повязки, используемые для местного лечения диабетической язвы, должны максимально отвечать следующим требованиям:

удалять избыток экссудата;
поддерживать высокую влажность и оптимальную температуру;
обеспечивать газообмен;
предотвращать от вторичного инфицирования;
обеспечивать удаление повязки без травматизации тканей

Некоторые повязки могут приклеиваться к дну раны, и при снятии таких повязок пациент испытывает боль, а ткани сильно травмируются.

Вам понадобятся повязки, которые защищают рану и окружающую здоровую кожу от травматизации. Повязки компании Мелнлике Хелс Кэа имеют специальный мягкий адгезив на основе силикона (технология Safetac ® ), который позволяет чрезвычайно бережно снимать повязки, а также предотвращать мацерацию (раздражение) окружающей здоровой кожи.

Впитывающие губчатые повязки Mepilex ® используют при язвах с раневым отделяемым. Мягкая губчатая структура повязки дополнительно защищает рану от механических повреждений. При первых признаках или для профилактики инфицирования подойдут повязки Mepilex ® Ag с содержанием серебра. Если количество раневого отделяемого невелико, можно использовать Mepilex ® Lite или Mepilex Border Lite ® . Для фиксации повязок очень удобно использовать Тубифаст — эластичный трубчатый бинт (особенно он удобен в применении на неровной поверхности ног в области ступни).

Контактная накладка на рану Mepitel ® используется при плоских поверхностных язвах для создания оптимальной влажности и скорейшего заживления язвы. Ее особенность в том, что эта накладка может оставаться на месте до 14 дней. При смене повязок меняется только внешняя вторичная повязка. Раневое отделяемое проходит сквозь поры в накладке Mepitel ® и впитывается во внешнюю повязку. Поверхность язвы защищена и не травмируется!

В лечении диабетических язв используются также средства, очищищающие рану. Это гидрогели и альгинатные (сделанные из морских водорослей) повязки. Действие гидрогелей (Normlgel ® и Hypergel ® ) направлено на увлажнение раны и ускорение процесса заживления. Используются они при язвах с сухим некрозом. Также очень действенно способствует удалению патогенной микрофлоры и некротических масс антибактериальный гидрогель ЭКСАЛЕТ, который обеспечивает длительную (до 2-х суток защиту поверхности язвы, а также помогает заживлению. Альгинатная повязка Melgisorb ® применяется для заполнения полостей неправильной формы или в случае сильно экссудирующих язв. С целью эффективного очищения раны также можно использовать повязку, пропитанную хлоридом натрия Mesalt ® .

Раневая повязка на полимерной сетчатой основе. Стерильная, неадгезивная, липидоколлоидная

источник

Иммобилизирующая разгрузочная повязка (Total Contact Cast) в лечении трофических язв у больных сахарным диабетом Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Удовиченко О.В., Галстян Г.Р.,

Текст научной работы на тему «Иммобилизирующая разгрузочная повязка (Total Contact Cast) в лечении трофических язв у больных сахарным диабетом»

Иммобилизирующая разгрузочная повязка (Total Contact Cast) в лечении трофических язв у больных сахарным диабетом

ГУ Эндокринологический научный центр (дир. — акад. РАН и РАМН И.И. Дедов) РАМН, Москва

Рис. 2. Разгрузочное приспособление «полубашмак».

а — «классический», б — с опорной площадкой. Послед-Рис. 1. Иммобилизирующая разгрузочная повязка на голень и ний вариант более комфортен для пациента, но не столь

стопу. эффективен в силу менее полной разгрузки стопы.

Костыли — нежелательный метод разгрузки в силу повышения нагрузки на здоровую ногу, а также обычно неполного выполнения рекомендаций пациентом (пораженную ногу далеко не всегда удается удерживать на весу).

Устранение нагрузки на рану часто является ключевым фактором, способствующим заживлению трофической язвы при нейропатической, наиболее частой форме синдрома диабетической стопы (СДС). Разгрузка стопы должна быть постоянной: даже несколько шагов в течение дня могут серьезно замедлить заживление нейропатической язвы [1, 51. Существуют различные методы разгрузки конечности при СДС: строгий постельный режим, кресло-каталка, разгрузочный «полу-башмак», костыли1 и др.

Иммобилизирующая разгрузочная повязка (ИРП, или каст) на голень и стопу представляет собой более или менее жесткий «сапожок» (из гипса или современных полимерных материалов, съемный или несъемный), переносящий нагрузку с области язвы на другие участки (рис. 1). Важной характеристикой этого метода является то, что он позволяет ходить по улице, работать не подвергая при этом рану механической нагрузке.

Метод был впервые применен в 1930-х годах J. Kahn в Индии для лечения нейротрофических язв при лепре. В 1960-е годы эта

методика получила широкое распространение в Европе. США и других странах. В те годы иммобилизирующую повязку изготавливали из гипса. Аналогом этой технологии является гипсовая повязка со «стремечком», довольно популярная в России. Но последний метод затрудняет ходьбу по улице, что делает его менее перспективным, чем ИРП.

В дальнейшем появились полимерные материалы для иммобилизации. К их преимуществам относятся простота наложения повязки, легкость, прочность, меньшая толщина, влагостойкость, проницаемость хтя воздуха. Кроме того, появился гибкий фиксирующий материал 5оЛса5и который сделал возможной полуже-сткую иммобилизацию. Достоинства последнего метода (сохранение движений мышц, мягкие края повязки) снижают риск таких осложнений иммобилизации, как тромбозы вен, тугоподвиж-ность суставов, атрофия мышц, повреждения кожи и др.

В нашей стране основным методом разгрузки является «полубашмак» (рис. 2), который хорошо себя зарекомендовал.

Необходимость во внедрении нового, более сложного метода возникла в связи с тем, что «полубашмак» оказывается неэффективным в ряде ситуаций: при локализации язвы в пяточной области (хотя диабетические язвы располагаются здесь реже, чем в передней части стопы, разгрузка при язвах в этой зоне крайне трудна); если пациенту необходимо выходить на улицу или работать в период лечения трофической язвы; если пациент не соблюдает предписанный режим разгрузки.

ИРП обеспечивает более высокую степень разгрузки. Применение этого метода целесообразно,

если «полубашмак» неприменим (локализация язвы, неустойчивость при ходьбе, необходимость выхода из дома) или не обеспечивает достаточной разгрузки. Еще одним преимуществом ИРП является возможность начать разгрузку сразу после установления диагноза. Это особенно актуально при диабетической остеоартропатии (ДОАП), для лечения которой обычно изготавливают ортез на голень и стопу, что требует нескольких недель. Таким образом, показания к применению ИРП — не только трофические язвы стоп, но и острая фаза диабетической остеоартропатии.

ИРП обеспечивает разгрузку области раны за счет нескольких механизмов [13]: перенос части нагрузки (около 30%) со стопы на голень; увеличение площади опорной поверхности стопы на 15-24% (вместе с более равномерным распределением нагрузки на разные участки стопы это приводит к значительному (40-80%) снижению пиковой нагрузки на основные опорные точки); зашита раны, помимо вертикальной механической нагрузки, от горизонтальных сил трения, которые замедляют заживление; поведенческий аспект: пациент с ИРП обычно меньше ходит; уменьшение отека конечности: ИРП, действуя подобно эластичному бинту, устраняет застойные явления, что ускоряет заживление. В ряде модификаций используются мягкие пористые материалы в области язвы (создается небольшая «впадина» на внутренней поверхности повязки).

Техника наложения иммобилизирующих повязок

Модификации иммобилизирующих повязок. Первоначальным, «классическим» методом была несъемная гипсовая повязка, полностью закрывающая голень и стопу (Total Contact Cast). Смена иммобилизирующей повязки в этом варианте производится каждые 3-7 дней, одновременно со сменой перевязочного материала на ране. Предпочтение отдается современным перевязочным материалам с высокой впитывающей способностью (альгинаты, гидрофильное волокно и др.). Такой метод несет большую опасность осложнений, чем съемный ИРП (раневая инфекция или микоз могут оставаться необнаруженными в течение нескольких дней). Преимущество его состоит в том, что эффективность разгрузки не зависит от комплаентности пациента. (Пациенты со съемной ИРП 2/3 шагов за сутки совершают без разгрузочной повязки. Лишь 30% больных составляют «высококомплаентную» подгруппу, в которой >60% ходьбы совершается с ИРП [3]). Пациенту на дому не приходится проводить процедуру снятия повязки и обработки раны.

С целью повышения безопасности лечения, а также решения проблемы полного поглощения экссудата повязкой были предложены несколько модификаций этого метода. ИРП с окном в области раны делает возможной ежедневную смену перевязочного материала, однако постепенно развивается отек тканей вокруг раны и «выбухание» их в просвет окна. Съемный (благодаря продольным разрезам) ИРП лишен недостатков глухой повязки, но требует высокой комплаентности пациента и способности правильно надевать «сапожок» (ошибки повышают риск сдавления конечности).

Модификации разгрузочных повязок

Разгрузочная повязка на голень и стопу (Total Contact Cast)

1. «Классический вариант» — несъемная повязка, без отверстий

Разгрузочная повязка на стопу (Scotch Cast Boot)

Иммобилизирующая повязка на стопу (Scotch Cast Boot) применяется, если в силу каких-то причин (ранимость кожи, гипостатическая экзема и т.п.) нежелательна фиксирующая повязка на голени. Но при ношении такой повязки не происходит переноса нагрузки на голень, поэтому степень разгрузки меньше 50% [5]. Этот метод ранее был внедрен в клиническую практику отделения «Диабетическая стопа» ЭНЦ РАМН [2].

Во всех модификациях рекомендуется включение в повязку полужестких материалов (Softcast), что значительно улучшает свойства ИРП.

Техника наложения и снятия повязки. Предложены различные методики наложения ИРП. Приводим описание2 методики по [11]. что соответствует официальным рекомендациям производителя материалов — фирмы «ЗМ». Такая повязка является «полусъемной» — основу ее составляет несъемная повязка, но ее можно разрезать и использовать повторно (как в съемном, так и в несъемном варианте). Эта техника предложена Boogers и Droogmans в 2000 г. и называется «BoDro-cast» (рис. 3).

Сначала производится перевязка раны (а) с наложением на нее впитывающего перевязочного материала. Вторичную повязку (марля, бинт) стараются делать минимальной по толщине для наиболее полного повторения ИРП формы конечности. Если используется съемный вариант ИРП. при последующих перевязках толщина перевязочного материала должна быть такой же, что и в первый раз (чтобы не изменялось свободное пространство над раной).

При наложении ИРП пациент лежит на спине. Угол в голеностопном суставе должен составлять ровно 90°. не долж-

2 Чтобы начать работу с этим методом, необходимо обучение на практике под руководством специалистов, владеющих им. Это связано с тем, что в процедуре наложения иммобилизирующей повязки имеется много важных нюансов, которые невозможно передать в тексте статьи.

но быть также пронации и супинации стопы. На дальнейших этапах очень важно следить за сохранением этого положения стопы (желательно участие ассистента в процедуре наложения повязки).

На стопу и голень накладывается 2 слоя чулка («стокинета»), которые затем тщательно расправляются, чтобы убрать складки (см. рис. 3. б).

По передней поверхности голени накладывается амортизирующий материал (Місгоґоат) для облегчения снятия фиксирующей повязки и предотвращения травматизации тибиальной области при ходьбе. Подобные прокладки накладываются и на лодыжки для защиты их от травматизации фиксирующей повязкой (см. рис. 3, в).

На чулок накладывают бинт полужесткой фиксации Зойсаїї (циркулярно, в 1 слой, от патьцев до головки малоберцовой ко-

Рис. 3. Техника наложения ИРП.

сти). затем — продольную лонгету из 4 слоев бинта жесткой фиксации 5со1сИса51. В переднем отделе лонгету делают немного более широкой, а ее края загибают вдоль латеральных краев стопы (красные стрелки) хтя повышения жесткости ИРП. Поверх накладывают и-образную лонгету’ из 3-4 слоев 5со!сНса51 (зеленые стрелки), поднимающуюся примерно на 20 см проксимальнее лодыжек (см. рис. 3. г).

Поверх накладывают еще один слой бинта БойсаБ! (см. рис.

3. д). Пока повязка не затвердела, производится ее моделирование по форме нижней конечности (вокруг лодыжек, вдоль сводов стопы, пальцевой борозды и т.п.) (см. рис. 3. е).

Полимерные фиксирующие материалы застывают при взаимодействии с водой (и даже с водяными парами). После наложения всех слоев полимерного бинта повязку смачивают с помошью влажного эластичного бинта, который способствует более полному повторению повязкой формы конечности, а также склеиванию ее слоев. Дополнительно смочить повязку и эластичный бинт можно с помошью пульверизатора. Окончательная фиксация происходит через 30 минут, после чего пациент может ходить.

С помошью ножниц удаляют часть повязки над пальцами стопы. Подошвенная поверхность пальцев опирается на площадку в нижней части ИРП (см. рис. 3. ж).

Для снятия ИРП (сразу — в случае изготовления съемной повязки или через несколько дней — для несъемной) производится Б-образ-ный разрез по передней поверхности голени и стопы (см. рис. 3. 3).

Для повторного использования этой повязки в качестве несъемной поверх нее накладывают 1 слой иммобилизирующего бинта 5оАса$1 (предварительно погрузив его в воду, чтобы ускорить затвердевание). При повторном снятии ИРП последний слой фиксирующего бинта довольно легко отслаивается от нее и разматывается. При использовании съемного варианта разрезанная повязка фиксируется эластич-

Рис. 4. Снятие полимерной иммобилизирующей повязки с по-

мощью осцилляторной дисковой пилы.

ным бинтом. Преимущество данной методики состоит в том. что фиксирующую повязку можно оставить съемной, но можно в любой момент «закрыть» на несколько дней.

Для разрезания ИРП могут использоваться как стандартные ножницы для снятия повязок (с пуговча-той верхушкой одной из браншей). так и специальная осцилляторная дисковая пила (которая безопасна для пациента в силу того, что ее диск не крутится, а вибрирует). При наложении повязки по представленной методике линия разреза не проходит через вставки из жесткого материала (Scotchcast). поэтому весь разрез производится с помощью ножниц, что упрощает работу. При использовании других методик наличие осцилляторной пилы (рис. 4) обязательно.

Использование временной обуви для ходьбы в иммобилизирующей повязке

Чтобы пациент мог ходить, не загрязняя фиксирующую повязку, применяется временная обувь на эту ногу. Для ходьбы в стационаре, дома и на улице летом используется «Cast Shoe» — платформа на застежках Velcro (рис. 5, а). Такое приспособление может изготовить и сам пациент из некоторых моделей летней обуви (рис. 5, б). Для ходьбы по улице зимой необходимо наладить изготовление временной обуви большего размера и достаточно простой конструкции в ортопедической мастерской (рис. 5. в).

Эффективность и безопасность метода

Эффективность лечения. Степень снижения нагрузки на стопу при ношении ИРП изучалась с помошью педографии [5]. ИРП уменьшает нагрузку в области раны на 80-90%. в то время как «полубаш-мак» (с платформой) лишь на 64-66%. Сопоставимую с ИРП степень разгрузки обеспечивают готовые разгрузочные приспособления в виде пластикового «сапожка» (Aircast и т.п.).

Рис. 5. Различные приспосооления для ходьбы в ИРП

По скорости заживления трофических язв ИРП признана наиболее эффективным методом разгрузки. Среднее время заживления язв, по данным обзора 18 исследований [12], составляет 36-45 дней. Успешность лечения (число заживших язв) колеблется от 50% за 30 дней [4] до 88% за 44 дня [8] и даже до 100% за 49 дней. Последний результат получен в работе [10], явившейся первым описанием применения полужесткой ИРП у 10 больных с диабетическими язвами стоп. Представленные результаты зависят от контингента больных, включенных в исследование (размеры язв, их локализация, наличие ишемии, инфекции и т.п.).

ИРП обеспечивает более полную разгрузку передней части стопы, чем средней и задней. В одном из исследований [12] среднее время заживления язв в передней части стопы составило 35+12 дней, в средней — 73±23. в задней — 90± 12 (средний показатель по всем типам поражения, с учетом их встречаемости на практике — 67±29 дней). Разгрузка задних отделов стопы крайне трудна, и эффективность лечения таких язв другими методами еше ниже.

Контролируемые исследования данного метода лечения немногочисленны. Наиболее известно рандомизированное исследование [9]. Разгрузку с помошью ИРП (21 пациент) сравнивали с постельным режимом в сочетании с костылями и специальной обувью для случаев, когда приходится наступать на пораженную стопу (19 пациентов). В 1-й группе язвы зажили у 91% больных (среднее время заживления составило 42 дня), а во 2-й — лишь у 32%, в среднем — за 65 дней. Авторы также делают вывод, что ИРП эффективнее, чем постельный режим (который теоретически должен обеспечивать 100%-ную разгрузку, но на практике никогда не соблюдается надлежащим образом).

Аналогичные результаты показало сходное по дизайну рандомизированное исследование [4]. в котором эффективность полужесткой иммобилизации голени и стопы с использованием Softcast сопоставлялась с ношением ортопедической обуви.

Опубликованы результаты нерандомизированного исследования. в котором несъемная ИРП на стопу сравнивалась с «полу-башмаком» [7]. Лечение с помошью иммобилизирующей повязки было более эффективным.

Противопоказания к применению ИРП [12]. Абсолютные: активный инфекционный процесс в глубоких тканях, сепсис или гангрена (III-V степени язвенного дефекта по Wagner).

Относительные: выраженная ишемия конечности (лодыжечно-плечевой индекс i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

4. Caravaggi C., Faglia E., Morabito A., Dalla Noce S., et al. // Abstractbook of the 3rd International Symposium on the Diabetic Foot (Noordwijkerhout, the Netherlands, 5-9 May, 1999), p. 137.

5. Cavanagh P., Ulbrecht J., Caputo G. // In: The diabetic foot (6th edition). Eds. Bowker J., Pfeifer M. / Mosby, 2001, p. 1 25-1 95.

6. Clerici G., Caravaggi C., DeGiglio R., Cavaiani P., et al.// Abstractbook of the 1 st meeting of the Diabetic Foot Study Group of the EASD (Fiuggi, Italy, 14-16 September, 2000).

уже достигнута нормализация кчинических и рентгенологических показателей активности процесса.

Стоимость материачов для ИРП составляет порядка 900-1200 руб. Это меньше стоимости курса цефаюспориновых антибиотиков или расходов на современные перевязочные материаты при длительном лечении трофической язвы. ИРП ускоряет заживление раны, снижая потребность в других методах лечения. Экономия затрат достигается за счет меньших расходов на перевязочные материаты. антибиотики. снижения риска осложнений трофической язвы, уменьшения непрямых расходов (дни временной нетрудоспособности и т.п.).

«Оптимального для всех пациентов» метода разгрузки, видимо, не существует. Некоторые язвы не требуют разгрузки или заживают при миниматьном уменьшении нагрузки на них. У части пациентов полное заживление трофической язвы может быть достигнуто с применением традиционных методов («полубашмак»). Но в ряде случаев ИРП часто оказывается единственно приемлемым средством разгрузки. Эффективность ИРП выше, чем у других методов разгрузки конечности. Риск побочных эффектов невелик при правильном применении метода и соблюдении предосторожностей. В сравнительных исследованиях ИРП демонстрировата даже большую безопасность, чем «полубашмак». за счет более быстрого заживления раны.

7. На Van G. // Abstractbook of the 3rd meeting of the Diabetic Foot Study Group of the EASD (Balatonfured, Hungary, 27-29 August, 2002), p. 157.

8. Hissink R., Manning H., van Baal J. / / Abstractbook of the 3rd International Symposium on the Diabetic Foot (Noordwijkerhout, the Netherlands, 5-9 May, 1999), p. 50.

9. Mueller М., Diamond J., Sinacore D., et al. // Diabetes Care, 1 989. Vol. 12, p. 384-388.

1 0. Noff М., Selcovsky D., Schiff Y., Jaffe D., Bien A. // J. Bone Joint Surgery, 1 997. Vol. 79B, suppl. Ill, p. 337.

1 1. Schuren J. // Working with Soft Cast Monchengladbach (Germany), 1994.

1 2. Sinacore D. // Foot Ankle Int., 1 998. Vol. 19, p. 613-61 8 1 3. Sinacore D., Mueller M. // In: The diabetic foot (6th edition). Eds. Bowker J., Pfeifer M. / Mosby, 2001, p. 301-320.

источник

Диабетическая стопа, или синдром диабетической стопы, это грозное позднее осложнение сахарного диабета. Данное заболевание объединяет в себе патологические нарушения периферической нервной системы, сосудистого русла и костей стопы, на фоне чего возможно развитие язвенно-некротических дефектов и гангрены конечностей. Диабетическая стопа – основная причина ампутаций у людей трудоспособного возраста.

Пациенты с сахарным диабетом входят в группу риска развития данного заболевания, если у них уже диагностировано:

• нарушение периферической чувствительности вне зависимости от причины;
• заболевания периферических артерий со снижением кровотока;
• деформации стоп.

Также в группу риска входят:

• слепые и слабовидящие;
• одинокие пациенты и лица старческого возраста;
• злоупотребляющие алкоголем и курильщики.

Основной причиной развития диабетического синдрома является длительная гипергликемия, которая приводит к гибели нервных волокон. Чем тоньше и длиннее нервное окончание, тем быстрее оно поражается. Поэтому в первую очередь нарушаются самые мелкие и тонкие нервы, отвечающие за чувствительность кожи стоп.

Параллельно большое количество глюкозы крови влияет на состояние стенок сосудов, что может приводить к сужению крупных сосудов и полной закупорке мелких.

Данные изменения приводят к тому, что все органы, а также системы получают меньше крови, а значит и кислорода. Также нарушается слаженная работа организма за счет поражения нервной системы. Учитывая, что именно на стопы приходится наибольшая физическая нагрузка, именно они являются областью повышенного риска травматизации и формирования язв.

Таким образом, выделяют клинические формы диабетической стопы:

1. Нейропатическая форма (преимущественно поражается нервная ткань):

1. Ишемическая форма (преимущественно поражается сосудистое русло).
2. Нейроишемическая форма (поражены и нервы, и сосуды).

Повреждение нервов и начало развития диабетической стопы

Диабетическая остеоартропатия (артропатия Шарко, ДОАП) – это относительно безболевое, прогрессирующее, деструктивное поражение одного или нескольких суставов, сопровождающееся неврологическим дефицитом.

В свою очередь выделяют следующие стадии остеоарропатии диабетической стопы.

Таблица – Стадии остеоарропатии диабетической стопы

Стадия	Проявления
Острая	При осмотре – отек и покраснение пораженной стопы, локальная гипертермия. При измерении локальной температуры на пораженной и непораженной конечности – разница больше 2 градусов Цельсия.
Хроническая	При осмотре – характерная деформация конечностей ног и/или голеностопного сустава. На рентгенограмме стопы и голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях определяются характерные изменения (остеопороз, обызвествления, костные уплотнения, вывихи и подвывихи суставов, фрагментация костных структур).

Такие первые признаки диабетической стопы, как снижение чувствительности пальцев на ногах, онемение, чувство ползания мурашек, могут длительно оставаться без внимания, особенно, если сахарный диабет вовремя не был диагностирован.

Основные признаки диабетической стопы при сахарном диабете определяются при осмотре и пальпация нижних конечностей. При этом имеются особенности в зависимости от клинической формы.

Таблица – Клинические признаки диабетической стопы при сахарном диабете

Нейропатическая форма	Ишемическая форма
Сухая кожа, участки гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного давления на стопах.	Кожа бледная или цианотичная, атрофична, часто трещины.
Специфичная для сахарного диабета деформация стоп, пальцев, голеностопных суставов.	Деформация пальцев стопы носит неспецифичный характер.
Пульсация на артериях стоп сохранена с обеих сторон.	Пульсация на артериях конечностей снижена или отсутствует.
Язвенные дефекты в зонах избыточного нагрузочного давления, безболезненные.	Акральные некрозы, резко болезненные.
Субъективная симптоматика отсутствует.	Перемежающаяся хромота.

Очень важно выявить асимметричное изменение цвета и температуры кожи обеих стоп, что может служить первым признаком имеющейся диабетической стопы. Необходимо оценить состояние ногтевых пластин, поскольку грибок может являться дополнительным очагом инфекции.

Таким образом, основными клиническими симптомами диабетической стопы являются:

• язва;
• нарушение кровотока;
• деформации стоп.

Как правило, у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа первые признаки диабетической стопы возникают не раньше, чем через 5 лет от начала заболевания. При 2-ом типе изменения могут быть уже на момент постановки диагноза диабета.

Пациенты с диабетическим недугом жалуются на наличие длительно незаживающего раневого дефекта (иногда множественных дефектов) на стопе (возможно на обеих конечностях). Важно отметить, что язва формируется в месте наибольшей нагрузки. Исходно может быть только плотная мозоль, под которой развивается рана. Длительность существования язв может колебаться от нескольких недель до 2–6 лет.

Наличие и выраженность боли зависит от состояния периферических нервных волокон, уровня локальной ишемии и тяжести присоединившейся инфекции. Так при полной потере чувствительности вследствие диабетической нейропатии возможно снижение боли вплоть до ее отсутствия.

Перед тем, как начинать лечить данное заболевание, необходимо пересмотреть схему сахароснижающих препаратов. Дальнейшее лечение пациента с синдромом диабетической стопы должно выполняться параллельно с достижением целевых уровней глюкозы крови.

Главное требование для заживления язв у пациентов с диабетической стопой – обеспечение полной разгрузки пораженной области.

Возможными методами снижения нагрузки являются разгрузочный полубашмак, индивидуальная разгрузочная повязка и костыли. Адекватное использование кресла-каталки не всегда возможно, особенно в амбулаторных условиях.

Индивидуальная разгрузочная повязка (Total Contact Cast) – наиболее эффективный метод разгрузки пораженной зоны стопы.

Пример готовой мягкой повязки Total Contact Cast

Параллельно с разгрузкой пораженной зоны необходимо выполнять обработку раны диабетической стопы, направленную на удаление всех некротизированных и нежизнеспособных тканей и подготовку к заживлению.

Для очистки возможно использование хирургического, ферментного, механического, ультразвукового методов или их комбинации. Метод обработки выбирается индивидуально, исходя из состояния раны, общего состояния больного, возможностей клиники. После проведения обработки рана должна быть закрыта стерильной атравматичной повязкой.

В процессе лечения может возникнуть необходимость в повторном проведении обработки раневого дефекта.

Выбранная повязка должна поддерживать влажную среду в ране, контролировать уровень экссудата и препятствовать мацерации краев. Она должна быть хорошо зафиксирована на ране, чтобы не травмировать ее при смещении.

В зависимости от стадии заживления язвенного дефекта применяются различные повязки.

Таблица – Повязки, используемые при лечении диабетических язв

Стадия заживления	Требования к повязкам
Экссудация	Альгинаты, нейтральные атравматичные повязки, атравматичные повязки с антисептиками (повидон-йод, ионизированное серебро).
Грануляция	Нейтральные атравматичные, атравматичные повязки с антисептиками (повидон-йод, ионизированное серебро), гидрополимерные или губчатые повязки на основе коллагена.
Эпителизация	Атравматичные нейтральные повязки.

Важным аспектом лечения язв у пациентов с диабетической стопой служит контроль раневой инфекции. В случае проведения адекватной обработки раны, заживление должно начаться в течение 2 недель (при условии соблюдения оптимального режима разгрузки пораженной области).

Если этого не произошло, показано проведение бактериологического исследования тканей раны. Дальнейшие терапевтические мероприятия будут зависеть от результатов исследования. При достижении бактериального баланса применение антисептика должно быть прекращено во избежание цитотоксического эффекта и бактериальной резистентности.

Для очистки раны и обеззараживания не должны использоваться спиртсодержащие жидкости, растворы кислот и щелочей, красители.

Мази в лечении диабетической стопы должны применяться в зависимости от состояния раневой поверхности. Как правило, при диабете имеются хронические изменения кожи и накладывание регенерирующих мазей не дают никакого эффекта. Использование мази с антибиотиком также нецелесообразно и может только усугубить состояние. В большинстве случаев мазь играет роль антисептика. При наличии признаков ишемии – избегать применения мазевых повязок!

При верификации остеомиелита показано хирургическое лечение – удаление пораженной кости с последующим назначением антибиотиков в течение 2–4 недель.

В острой стадии диабетической остеоартропатии необходимо начать иммобилизацию пораженной конечности с помощью индивидуальной разгрузочной повязки (Total Contact Cast) в максимально ранние сроки, то есть в день установления диагноза.

Больным с хронической стадией диабетической остеоартропатии показано постоянное ношение сложной ортопедической обуви.

Ортопедическая диабетическая обувь

Дополнительным по отношению к разгрузке пораженной области методом лечения диабетической стопы может быть назначение препаратов из группы бисфосфонатов (алендронат, памидронат).

Для пациентов и нейроишемической формой обязательным является прием гиполипидемической терапии статинами и нормализация артериального давления, а для людей после выполненной ангиопластики – прием антитромботиков в течение 6 месяцев.

Патогенетическое лечение нейропатии включает использование витаминов группы В – B1 (оптимально – бенфотиамина), B₆, B₁₂; антиоксиданта альфа-липоевой кислоты; депротеинизированных гемодериватов, получаемых из крови телят; статинов и фибратов; вазодилататоров и антикоагулянтов.

Из средств симптоматической терапии для купирования болей наиболее часто используются антидепрессанты и антиконвульсанты. Простые анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты в лечении болей не рекомендуются из-за их неэффективности.

При отсутствии заживления на фоне стандартной терапии можно использовать адъювантные методы (факторы роста, отрицательное давление, электростимуляция).

В отечественной клинической практике доступными являются препараты на основе тромбоцитарного и эпидермального ростовых факторов. Они доказали свою эффективность в лечении трофических язв у больных с синдромом диабетической стопы.

Использование отрицательного давления (NPWT) возможно у пациентов с нейропатической и нейроишемической (после восстановления кровотока) формой синдрома. Абсолютно противопоказано использование NPWT у больных с выраженной ишемией конечности, остеомиелитом, флегмоной и гангреной стопы.

Наличии признаков критической ишемии требует срочной госпитализации в хирургическое отделение для проведения дальнейшего лечения и решение вопроса об ампутации!

Лечение диабетического заболевания в домашних условиях сводится к строгому выполнению врачебных рекомендаций, соблюдению разгрузки пораненной стопы и выполнению назначений по профилактике новых язв. Хороший эффект для размягчения загрубевшей кожи и предотвращения трещин дают крема с большим содержанием мочевины.

Лечение диабетической стопы народными средствами довольно ограничено и не имеет достаточно доказанного клинического эффекта. Возможно применение отваров трав с очищающей и обеззараживающей целью. Использование препаратов, в том числе природного происхождения, способствующих расширению сосудов, противопоказано при наличии сужения сосудов.

Диабетическая стопа

В любом случае, применение народных средств не может быть альтернативой специализированной помощи и применяется только после консультации с врачом.

Однако пациенты нередко занимаются самолечением, что имеет плачевные последствия. Чаще всего совершаются следующие ошибки:

• Чрезмерно усердное удаление мозолей нередко приводит к микротравмам, способствует инфицированию кожи и развитию язв.
• Проведение согревающих процедур (грелки, компрессы, распаривания, растирание и т. д.) у пациентов со сниженной чувствительностью стоп часто становится причиной ожогов, травм и нагноений.
• При преждевременном возобновлении нагрузки на место зажившей раны быстро возникают новые язвы и переломы.
• Недооценка тяжести своего состояния (особенно при отсутствии болевого синдрома) и позднее обращение за специализированной помощью.

Профилактика диабетической стопы заключается в индивидуальном обучении пациентов с уже имеющимися раневыми дефектами и/или высоким риском их развития, а также (при необходимости) их родных и близких правилам ухода за ногами.

Уход за диабетической стопой включает следующие рекомендации:

• Не ходить босиком.
• Всегда надевать чистые и сухие носки, вывернутые наружу (таким образом снижается вероятность натирания).
• Ежедневно осматривать ноги и межпальцевые промежутки. Использовать зеркало для осмотра ног.
• Носить только комфортную обувь, регулярно очищать ее от песка.
• Избегать возникновения трещин. Для этого тщательно мыть ноги и смазывать из увлажняющим кремом, но избегать переувлажнения складок в межпальцевых промежутках.
• Срочно обращаться к врачу при возникновении покраснений, разрастании мозолей, волдырей, вросших ногтей или признаков инфекции.
• Регулярно посещать специалиста по стопам в диабетическом центре.

Для предотвращения рецидивов трофических язв больные группы высокого риска трофических язв стоп должны постоянно (дома и на улице) пользоваться профилактической, а при необходимости – сложной ортопедической обувью.

Показанием для назначения сложной ортопедической обуви являются хроническая стадия диабетической остеоартропатии, ампутации достаточно большого объема (переднего отдела стопы, нескольких пальцев). Адекватность изготовленной ортопедической обуви должна регулярно оцениваться лечащим врачом (эндокринологом, хирургом, специалистом кабинета диабетической стопы) и меняться не реже 1 раза в год.

источник