Помповая инсулинотерапия сахарного диабета у детей и подростков

В обзоре представлены современные взгляды на этиологию, патофизиологию развития сахарного диабета 1-го типа у детей и подростков, критерии диагностики и особенности инсулинотерапии. Освещены основные признаки диабетического кетоацидоза и его лечения.

The review presents modern views on the etiology, pathophysiology of type 1 diabetes in children and adolescents, diagnostic criteria and features of insulin. It highlights the key features of diabetic ketoacidosis and treatment.

Сахарный диабет (СД) — этиологически неоднородная группа метаболических заболеваний, которые характеризуются хронической гипергликемией, обусловленной нарушением секреции или действием инсулина либо сочетанием этих нарушений.

Впервые СД описан в древней Индии более 2 тыс. лет назад. В настоящее время в мире насчитывается более 230 млн больных СД, в России — 2 076 000. В действительности распространенность СД выше, т. к. не учитывают его латентные формы, т. е. наблюдается «неинфекционная пандемия» СД.

Согласно современной классификации выделяют [1]:

1. Сахарный диабет 1-го типа (СД 1-го типа), который чаще встречается в детском и юношеском возрасте. Выделяют две формы этого заболевания: а) аутоиммунный СД 1-го типа (характеризуется иммунной деструкцией β-клеток — инсулит); б) идиопатический СД 1-го типа, также протекающий с деструкцией β-клеток, но без признаков аутоиммунного процесса.
2. Сахарный диабет 2-го типа (СД 2-го типа), характеризующийся относительной инсулиновой недостаточностью с нарушением как секреции, так и действия инсулина (инсулинорезистентность).
3. Специфические типы сахарного диабета.
4. Гестационный сахарный диабет.

Самые распространенные типы сахарного диабета это СД 1-го и СД 2-го типа. Длительное время считалось, что в детском возрасте свойственен СД 1-го типа. Однако исследования последнего десятилетия поколебали это утверждение. Все чаще стал диагностироваться у детей СД 2-го типа, который преобладает у взрослых людей после 40 лет. В некоторых странах СД 2-го типа у детей встречается чаще, чем СД 1-го типа, что связано с генетическими особенностями популяции и увеличивающейся распространенностью ожирения.

Созданные национальные и региональные регистры СД 1-го типа у детей и подростков выявили широкую вариабельность заболеваемости и распространенности в зависимости от популяции и географической широты в разных странах мира (от 7 до 40 случаев на 100 тыс. детского населения в год).За последние два десятилетия заболеваемость СД 1-го типа среди детей неуклонно увеличивается. Четверть больных приходится на возраст до четырех лет жизни. На начало 2010 г. в мире зарегистрировано 479,6 тысяч детей с СД 1-го типа. Число впервые выявленных 75 800. Ежегодный прирост 3%.

По данным Государственного регистра на 01.01.2011 г. в РФ зарегистрировано 17 519 детей с СД 1-го типа, из них 2911 новых случаев. Средний показатель заболеваемости детей по РФ 11,2 на 100 тыс. детского населения [1].Заболевание проявляется в любом возрасте (существует врожденный диабет), но наиболее часто дети заболевают в периоды интенсивного роста (4–6 лет, 8–12 лет, пубертатный период). Дети грудного возраста поражаются в 0,5% случаев СД.

В отличие от стран с высоким уровнем заболеваемости, в которых максимальный прирост ее приходится на младший возраст, в московской популяции нарастание заболеваемости наблюдается за счет подростков.

СД 1-го типа — аутоиммунное заболевание у генетически предрасположенных лиц, при котором хронически протекающий лимфоцитарный инсулит приводит к деструкции β-клеток, с последующим развитием абсолютной инсулиновой недостаточности. Для СД 1-го типа характерна склонность к развитию кетоацидоза.

Предрасположенность к аутоиммунному СД 1-го типа определяется взаимодействием множества генов, при этом имеет значение взаимное влияние не только различных генетических систем, но и взаимодействие предрасполагающих и защитных гаплотипов.

Период от начала аутоиммунного процесса до развития СД 1-го типа может занимать от нескольких месяцев до 10 лет.

В запуске процессов разрушения островковых клеток могут принимать участие вирусные инфекции (коксаки В, краснуха и др.), химические вещества (аллоксан, нитраты и др.).

Аутоиммунное разрушение β-клеток сложный, многоэтапный процесс, в ходе которого активируется как клеточное, так и гуморальное звено иммунитета. Главную роль в развитии инсулита играют цитотоксические (СД8+) Т-лимфоциты [2].

По современным представлениям иммунной дисрегуляции принадлежит значительная роль в возникновении заболевания от начала до клинической манифестации диабета.

К маркерам аутоиммунной деструкции β-клеток относят:

1) островково-клеточные цитоплазматические аутоантитела (ICA);
2) антиинсулиновые антитела (IAA);
3) антитела к протеину островковых клеток с молекулярной массой 64 тыс. кД (они состоят из трех молекул):

• глутаматдекарбоксилазы (GAD);
• тирозин фосфатазы (IA-2L);
• тирозин фосфатазы (IA-2B).Частота встречаемости различных аутоантител в дебюте СД 1-го типа: ICA — 70–90%, IAA — 43–69%, GAD — 52–77%, IA-L — 55–75%.

В позднем доклиническом периоде популяция β-клеток уменьшается на 50–70% по сравнению с нормой, а оставшиеся — еще поддерживают базальный уровень инсулина, но секреторная их активность снижена.

Клинические признаки диабета появляются, когда оставшееся количество β-клеток неспособно компенсировать повышенные потребности в инсулине.

Инсулин — гормон, регулирующий все виды обмена веществ. Он обеспечивает энергетические и пластические процессы в организме. Основные органы-мишени инсулина — печень, мышечная и жировая ткань. В них инсулин оказывает анаболическое и катаболическое действие.

Влияние инсулина на углеводный обмен

1. Инсулин обеспечивает проницаемость клеточных мембран для глюкозы путем соединения со специфическими рецепторами.
2. Активирует внутриклеточные энзимные системы, обеспечивающие метаболизм глюкозы.
3. Инсулин стимулирует гликогенсинтетазную систему, обеспечивающую синтез гликогена из глюкозы в печени.
4. Подавляет гликогенолиз (расщепления гликогена в глюкозу).
5. Подавляет глюконеогенез (синтез глюкозы из белков и жиров).
6. Снижает концентрацию глюкозы в крови.

Влияние инсулина на жировой обмен

1. Инсулин стимулирует липогенез.
2. Оказывает антилиполитический эффект (внутри липоцитов тормозит аденилатциклазу, снижает цАМФ липоцитов, необходимого для процессов липолиза).

Недостаток инсулина вызывает усиление липолиза (расщепление триглицеридов до свободных жирных кислот (СЖК) в адипоцитах). Повышение количества СЖК является причиной жировой инфильтрации печени и увеличения ее размеров. Усиливается распад СЖК с образованием кетоновых тел.

Влияние инсулина на белковый обмен

Инсулин способствует синтезу белка в мышечной ткани. Недостаточность инсулина вызывает распад (катаболизм) мышечной ткани, накопление азотсодержащих продуктов (аминокислот) и стимулирует в печени глюконеогенез [3].

Дефицит инсулина увеличивает выброс контринсулярных гормонов, активацию гликогенолиза, глюконеогенеза. Все это ведет к гипергликемии, повышению осмолярности крови, обезвоживанию тканей, глюкозурии.

Стадия иммулогической дисрегуляции может длиться месяцы и годы, при этом могут выявляться антитела, являющиеся маркерами аутоиммунности к β-клеткам (ICA, IAA, GAD, IA-L) и генетические маркеры СД 1-го типа (предрасполагающих и протекторных гаплотипов HLA, которые по относительному риску могут отличаться у различных этнических групп).

В этой стадии болезни нет клинических симптомов. Содержание глюкозы в крови натощак периодически может находиться от 5,6 до 6,9 ммоль/л, а в течение суток остается в пределах нормы, в моче глюкозы нет. Тогда ставится диагноз «нарушение глюкозы натощак (НГН)».

Если при проведении орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ) (используется глюкоза в дозе 1,75 г/кг массы тела до максимальной дозы 75 г) уровень глюкозы в крови составляет > 7,8, но 11,1 ммоль/л.

У здорового человека глюкоза в моче отсутствует. Глюкозурия возникает при содержании глюкозы выше 8,88 ммоль/л.

Кетоновые тела (ацетоацетат, β-оксибутират и ацетон) образуются в печени из свободных жирных кислот. Увеличение их наблюдается при дефиците инсулина. Существуют тест-полоски для определения ацетоацетата в моче и уровня β-оксибутирата в крови (> 0,5 ммоль/л). В фазе декомпенсации СД 1-го типа без кетоацидоза отсутствуют ацетоновые тела и ацидоз.

Гликилированный гемоглобин. В крови глюкоза необратимо связывается с молекулой гемоглобина с образованием гликированного гемоглобина (общего НВА₁ или его фракции «С» НВА_1с), т. е. отражает состояние углеводного обмена за 3 месяца. Уровень НВА₁ — 5–7,8% в норме, уровень минорной фракции (НВА_1с) — 4–6%. При гипергликемии показатели гликированного гемоглобина высокие.

Иммунологические маркеры аутоиммунного инсулита: аутоантитела к антигенам β-клеток (ICA, IAA, GAD, IA-L) могут быть повышены. Содержание С-пептида в сыворотке крови низкое.

До настоящего времени диагностика СД 1-го типа остается актуальной. Более чем у 80% детей сахарный диабет диагностируется в состоянии кетоацидоза. В зависимости от превалирования тех или иных клинических симптомов приходится дифференцировать с:

1) хирургической патологией (острый аппендицит, «острый живот»);
2) инфекционными заболеваниями (грипп, пневмония, менингит);
3) заболеваниями желудочно-кишечного тракта (пищевая токсикоинфекция, гастроэнтерит и др.);
4) заболеваниями почек (пиелонефрит);
5) заболеваниями нервной системы (опухоль головного мозга, вегетососудистая дистония);
6) несахарным диабетом.

При постепенном и медленном развитии заболевания дифференциальный диагноз проводится между СД 1-го типа, СД 2-го типа и диабетом взрослого типа у молодых (MODY).

СД 1-го типа развивается в результате абсолютной инсулиновой недостаточности. Всем больным с манифестной формой СД 1-го типа проводится заместительная инсулинотерапия.

У здорового человека секреция инсулина постоянно происходит независимо от приема пищи (базальная). Но в ответ на прием пищи его секреция усиливается (болюсная) в ответ на посталиментарную гипергликемию. Инсулин секретируется β-клетками в портальную систему. 50% его потребляется в печени для превращения глюкозы в гликоген, оставшиеся 50% разносятся по большому кругу крово­обращения к органам.

У больных СД 1-го типа экзогенный инсулин вводится подкожно, и он медленно поступает в общий кровоток (не в печень, как у здоровых), где концентрация его длительное время остается высокой. В результате пост­алиментарная гликемия у них более высокая, а в поздние часы имеется склонность к гипогликемиям.

С другой стороны, гликоген у больных СД в первую очередь депонируется в мышцах, а запасы в печени его снижаются. Мышечный гликоген не участвует в поддержании нормогликемии.

У детей применяются человеческие инсулины, полученные биосинтетическим (генно-инженерным) методом с помощью рекомбинантной ДНК-технологии.

Доза инсулина зависит от возраста и стажа диабета. В первые 2 года потребность в инсулине составляет 0,5–0,6 ЕД/кг массы тела в сутки. Набольшее распространение в настоящее время получила интенсифицированная (болюсно-базисная) схема введения инсулина [6].

Начинают инсулинотерапию с введения инсулина ультракороткого или короткого действия (табл. 1). Первая доза у детей первых лет жизни 0,5–1 ЕД, у школьников 2–4 ЕД, у подростков 4–6 ЕД. Дальнейшая коррекция дозы инсулина проводится в зависимости от уровня глюкозы в крови. При нормализации метаболических показателей больного переводят на болюсно-базисную схему, комбинируя инсулины короткого и длительного действия.

Инсулины выпускаются во флаконах и картриджах. Наибольшее распространение получили инсулиновые шприц-ручки.

Для подбора оптимальной дозы инсулина широкое применение нашла система продолжительного глюкозного мониторинга (CGMS). Эта мобильная система, носимая на поясе пациента, фиксирует уровень глюкозы в крови каждые 5 минут на протяжении 3 суток. Эти данные подвергаются компьютерной обработке и представлены в виде таблиц и графика, на которых отмечены колебания гликемии.

Инсулиновые помпы. Это мобильное электронное устройство, носимое на поясе. Управляемая компьютером (чипом) инсулиновая помпа содержит инсулин короткого действия и подается в двух режимах, болюсном и базисном [7].

Важным фактором компенсации СД является диета. Общие принципы питания такие же, как и здорового ребенка. Соотношение белков, жиров, углеводов, калорий должно соответствовать возрасту ребенка.

Некоторые особенности диеты у детей с СД:

1. Уменьшить, а у маленьких детей полностью исключить рафинированный сахар.
2. Приемы пищи рекомендуется фиксировать.
3. Режим питания должен состоять из завтрака, обеда, ужина и трех перекусов через 1,5–2 часа после основных приемов пищи.

Сахароповышающий эффект пищи в основном обусловлен количеством и качеством углеводов.

В соответствии с гликемическим индексом выделяют пищевые продукты, которые очень быстро повышают уровень сахара в крови (сладкие). Они используются для купирования гипогликемии.

• Продукты, быстро повышающие сахар крови (белый хлеб, сухари, каши, сахар, конфеты).
• Продукты, умеренно повышающие сахар крови (картофель, овощи, мясо, сыр, колбасы).
• Продукты, медленно повышающие сахар крови (богатые клетчаткой и жиром, такие как черный хлеб, рыба).
• Продукты, не повышающие сахар крови, — овощи [1].

Физические нагрузки

Физическая активность — важный фактор, регулирующий углеводный обмен. При физической нагрузке у здоровых людей происходит снижение секреции инсулина с одновременным повышением выработки контринсулярных гормонов. В печени усиливается продукция глюкозы из неуглеводных (глюконеогенез) соединений. Это служит важным источником ее при физической нагрузке и эквивалентно степени утилизации глюкозы мышцами.

Продукция глюкозы повышается по мере увеличения интенсивности физических упражнений. Уровень глюкозы остается стабильным.

При СД 1-го типа действие экзогенного инсулина не зависит от физической активности, а влияние контринсулярных гормонов недостаточно для коррекции уровня глюкозы. В связи с этим во время физической нагрузки или сразу после нее может наблюдаться гипогликемия. Почти все формы физической активности продолжительностью более 30 минут требуют корректировки диеты и/или дозы инсулина.

Самоконтроль

Цель самоконтроля — обучение больного диабетом и членов его семьи самостоятельно оказывать себе помощь. Он включает [8]:

• общие понятия о сахарном диабете;
• умение определять глюкозу глюкометром;
• правильно корригировать дозу инсулина;
• рассчитывать хлебные единицы;
• умение выводить из гипогликемического состояния;
• вести дневник самоконтроля.

Социальная адаптация

При выявлении сахарного диабета у ребенка родители часто пребывают в растерянности, так как болезнь влияет на образ жизни семьи. Возникают проблемы с постоянным лечением, питанием, гипогликемиями, сопутствующими заболеваниями. По мере роста у ребенка формируется свое отношение к болезни. В пубертатный период многочисленные физиологические и психосоциальные факторы усложняют контроль над уровнем глюкозы. Все это требует всесторонней психосоциальной помощи членов семьи, эндокринолога и психолога.

Натощак (предпрандиальный) сахар крови 5–8 ммоль/л.

Через 2 часа после приема пищи (постпрандиальный) 5–10 ммоль/л.

Гликированный гемоглобин (НВА_1c)

В. В. Смирнов 1 , доктор медицинских наук, профессор
А. А. Накула

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

источник

Благодаря непрерывному подкожному введению инсулина (НПВИ) можно добиться показателей уровня сахара крови, максимально приближенных к нормальным, но при этом избежать гипогликемии. Большинство из тех пациентов, кто был перевен на терапию инсулиновой помпой, впоследствии уже не отказывается от НПВ, чтобы возвратиться к многократным инсулиновым инъекциям.1 Как и при любой форме интенсивной инсулинотерапии необходимо строго подходить к замене базального инсулина на болюсный. В случае помпы одно нажатие на кнопку — и инсулин вводится для каждого приема пищи, а также дополнительно, если уровень сахара крови повышен и его необходимо нормализовать. Дети и подростки, пользующиеся помпой, а также их родители, отметили улучшение в контроле уровня сахара крови и возможность вести более свободный образ жизни, что позволило им адаптировать терапию под ежедневные требования, связанные с возрастными особенностями.

Первоначально инсулиновая помпа предназначалась главным образом для подростков, достаточно грамотных для того, чтобы разобраться в этой технически продвинутой терапии. Однако сегодня НПВИ успешно используется и детьми.2 Доза базального инсулина для маленьких детей очень низкая, и помпу можно запрограммировать так, чтобы она поставляла инсулин в микродозах, которые в то же время удовлетворяют ежечасным потребностям организма в течение суток. При этом было замечено снижение риска тяжелой ночной гипогликемии. Благодаря этому родители становятся менее тревожными, лучше и спокойнее спят по ночам. А возможность получать в течение дня дополнительную дозу инсулина быстрого действия может помочь ребенку при незапланированном приеме пищи и научиться есть и пить без ограничений.

С точки зрения специалиста, для маленьких детей очень важно научиться правильно питаться, при этом не вступая в частые конфликты с родителями. Простое нажатие на кнопку, когда ребенок захотел поесть, не портит взаимоотношений между родителями и детьми так, как при многоразовых (пять и более) инсулиновых инъекций в день. Клеящие вещества для фиксации катетеров и креативные способы ношения помпы (небольшой рюкзачок, мешочек, который вешается на шею и специальные ремни) позволяют ребенку не ограничивать себя в физической активности — даже ребенку дошкольного возраста.

Во время физических упражнений дозу базального инсулина можно перспективно снижать для того, чтобы предотвратить гипогликемию. Помпа оснащена системой безопасности, способной предотвратить все непредусмотренные или нечаянные манипуляции с помпой.3 Маленькие дети, пользующиеся помпой, могут посещать сад или ясли в том случае, если воспитатели получили достаточно знаний о помпе.

Дети школьного возраста чаще всего способны освоить технику управления помпой — как в случае до освоения программы нового мобильного телефона или другого технического устройства, когда детям это удается лучше, чем многим взрослым. И все же необходимо следить за тем, как дети справляются с комплексной задачей расчета дозы инсулина, в которой организм нуждается во время еды, или же дозы, необходимой для нормализации уровня сахара крови. Таким образом, как и при любой интенсивной инсулинотерапии, взрослые, учителя и другие попечители должны четко инструктировать ребенка и следить за тем, как он пользуется помпой. Очень эффективным может стать доверительное общение родителей и детей по мобильному телефону.

По сравнению с многочисленными ежедневными инъекциями НПВИ является более дорогим способом самоконтроля из-за высокой цены не только на саму помпу, но и на дополнительные инструменты — катетеры и инсулиновые картриджи. И для того, чтобы система здравоохранения компенсировала эти расходы, необходимы серьезные показанию к назначению помповой инсулинотерапии. В недавно опубликованных международных согласительных документах были перечислены следующие показания:3

• повторяющиеся эпизоды тяжелой гипогликемии;
• резкие колебания уровня сахара крови, независимо от HbA1c;
• плохой самоконтроль (HbA1c, превышающий допустимые показатели);
• микрососудистые осложнения и/или факторы высокого риска развития макрососудистых осложнений;
• хороший метаболический контроль, но посредством такого режима введения инсулина, который ущемляет свободу человека.

Терапия инсулиновой помпой может также быть полезной для очень маленьких детей, подростков с нарушением питания, детей и подростков, у которых по утрам наблюдаются резкие скачки уровня сахара крови (феномен утренней зари), и детей, боящихся иголок. НПВИ может быть эффективной и в случае беременных, особенно если терапию начинать еще до зачатия. Молодые люди, склонные к кетозу (возможный предвестник диабетического кетоацидоза) и спортсмены, участвующие в соревнованиях, также могут выиграть от использования инсулиновой помпы.

Диабетом невозможно управлять при помощи одной лишь помпы, впрочем, одному лишь шприцу это тоже не по силам. Самое главное — это знания, мотивация и самоконтроль. Таким образом, и дети, и подростки, и их родители должны пройти ознакомительную практику по ежедневному использованию помпы. Ее должна проводить многопрофильная команда педиатров, имеющая опыт работы с помпой. Необходимо освоить не только технические функции и правильное дозирование инсулина, но и грамотное использование этого прибора.

Терапия инсулиновой помпой должна сопровождаться регулярным самоконтролем уровня сахара крови перед приемом пищи и в других ситуациях — например, при физической нагрузке и упражнениях. Учет углеводов в питании– одно из условий точного расчета болюсных доз инсулина. Люди, которые надеются, что помпа избавит их от бремени постоянных измерений и вообще заставит забыть о диабете, будут разочарованы. Использование помпы не снимает таких проблем, как неприятие диабета, отсутствие мотивации, неконтролируемый аппетит, увлечение сладким, как и психологических проблем, мешающих успешной терапии.

Первым шагом должен стать откровенный разговор членов диакоманды с ребенком или подростком и его семьей о времени и усилиях, которые им предстоит потратить, и о возможной пользе, которую принесет помпа. Нелишним может стать письменное соглашение на время практики. Оно должно включать положения о результатах, которых команда ожидает от ребенка и его семьи, и о масштабе поддержки со стороны команды специалистов.

Научных исследований, убедительно подтверждающих долгосрочную эффективность НПВИ у детей, все еще недостаточно. Пока еще не опубликованы систематические сравнения многочисленных ежедневных инъекций с НПВИ, проводящиеся в течение нескольких лет в этой возрастной группе.3 И хотя не было замечено значительных улучшений показателей HbA1c, несколько обзорных исследований выявили снижение эпизодов тяжелой гипогликемии при использовании НПВИ. Однако не хватает систематических исследований больших групп детей.

При этом, проведение рандомизированных контролируемых исследований осложняется этическими возражениями. Никто не согласится подвергнуть ребенка терапии длиной в несколько лет, если это лечение не соответствует его индивидуальному образу жизни, при том, что существует альтернативная терапия. И, наконец, вряд ли одна и та же терапия сможет подойти всем; различных индивидуальных подходов столь же много, сколь и детей с диабетом.4

Опыт нескольких тысяч детей всего мира, использующих НПВИ, показал, что нет причин возражать против использования этого средства введения инсулина из-за сбоев, которые могут произойти в его функционировании. Система оповещения и безопасности вкупе с постоянным надзором со стороны взрослых — надежная защита от сбоев в введении инсулина. Кроме того, теоретически повышенный риск развития диабетического кетоацидоза можно минимизировать посредством соответствующего обучения, аккуратного введения катетера и частых измерений уровня сахара крови и кетонов. Более того, дети и подростки с диабетом, а также их родители должны точно знать, что делать в случае выявления кетонов. План неотложных действий должен стать неотъемлемой частью подготовки к использованию НПВИ. Норвежское исследование показало, что если следовать этим правилам, то риск диабетического кетоацидоза не грозит.5 Тщательная подготовка также поможет предотвратить раздражение или воспаление в месте введения катетера.

Как и при любой другой форме интенсивной терапии диабета, успех терапии НПВИ значительно зависит от родителей и попечителей, которые обеспечивают постоянную поддержку ребенка. То же самое касается и более взрослых детей и подростков. Удовлетворительного метаболического контроля не достичь, если не получается проводить регулярных измерений, менять вовремя катетеры и резервуары (картриджи), регулировать дозу инсулина, контролировать количество принимаемой пищи и уровень физической нагрузки. Нежелание выполнять эти необходимые требования или отсутствие постоянной поддержки со стороны команды опытных педиатров не позволит вам оправдать дополнительных расходов на этот вид терапии.3

И, тем не менее, терапия инсулиновой помпой дает обширной группе мотивированных детей, подростков и их семей возможность решить индивидуальные проблемы, связанные с ежедневным введением инсулина. Шанс на использование этой терапии нужно дать как можно большему количеству детей, ведь она снижает риск развития хронических осложнений.

Ниже приводится список требований к вводному курсу использования инсулиновой помпы, предъявляемых родителям и детям. Детей следует вовлекать в обучение в зависимости от степени их когнитивного развития. Долгосрочное лечение детей и подростков должно осуществляться командой педиатров, имеющих знания и опыт в области технических вопросов, корректирования дозы и применении этой терапии в каждодневной практике, а также в продолжительном и последовательном обучении всей семьи.

• Наработка навыков в управлении помпой
• Выбор катетеров и обращение с ними
• Режим питания (подсчет/оценка углеводов)
• Принципы базальной/болюсной терапии (включая циркадные изменения чувствительности к инсулину)
• Кинетика инсулина и самоконтроль дозы инсулина
• Предотвращение, выявление и лечение гипогликемии
• Предотвращение, выявление и лечение гипергликемии
• Регулирование дозы инсулина в соответствии с физической активностью и упражнениями
• Контроль во время болезней
• Внедрение НПВИ в повседневную жизнь (то есть в детском саду, в школе, дома с родителями, независимость в лечении диабета)

Карин Ланг — глава Департамента Медицинской Психологии, Ганноверской Медицинской Школы, Германия. Она является членом Рабочей группы по Диабету и Психологии Германской Диабетической Ассоцации. Совместно с несколькими командами детских диабетологов Германии она разработала и провела оценку программ структурированного образования для детей, подростков и их родителей.

Томас Данн — профессор педиатрии и главный врач Детской больницы Auf der Bult Ганноверской медицинской школы, Германия. Он является членом Консультативного Подразделения IDF по Диабету у детей и подростков, Генеральным Секретарем Международного Общества Педиатрии и Диабета у подростков (ISPAD), а также членом исследовательской группы PedPump.

1. Wood JR, Moreland EC, Volkening LK, et al. Durability of insulin pump use in pediatric patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 2006; 29: 2355-60.

2. Danne T, Battelino T, Kordonouri O, et al; for the PedPump Group. A cross-sectional international survey of continuous subcutaneous insulin infusion in 377 children and adolescents with type 1 diabetes mellitus from 10 countries. Pediatr Diabetes 2005; 6: 193-8.

3. Phillip M, Battelino T, Rodriguez H, et al. Use of insulin pump therapy in the pediatric agegroup: consensus statement from the European Society for Paediatric Endocrinology, the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society, and the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes, endorsed by the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2007; 30: 1653-62.

4. Hanas R. CSII in children with diabetes. Acta Biomed 2005; 76 (Suppl 3): 36-8.

5. Margeirsdottir HD, Larsen JR, Brunborg C, et al. Nationwide improvement in HbA1c and complication screening in a benchmarking project in childhood diabetes. Pediatr Diabetes 2006; 7(Suppl. 5): 18.

Статья воспроизведена с разрешения IDF. Исходный источник: Diabetes Voice, Volume 52, выпуск 3, 2007.

источник

Предлагаем ознакомится со статьей на тему: «инсулинотерапия у детей и подростков с сахарным диабетом» с комментариями от профессионалов. Если вы захотите задать вопрос или написать комментарии, вы сможете легко это сделать внизу, после статьи. Наш специалист-эндопринолог обязательно вам ответит.

Уважаемый посетитель uMEDp!

Уведомляем Вас о том, что здесь содержится информация, предназначенная исключительно для специалистов здравоохранения.

В случае если Вы не являетесь специалистом здравоохранения, администрация не несет ответственности за возможные отрицательные последствия, возникшие в результате самостоятельного использования Вами информации с портала без предварительной консультации с врачом.

Нажимая на кнопку «Войти», Вы подтверждаете, что являетесь врачом или студентом медицинского вуза.

Инсулинотерапия у детей начала проводиться в 1922 году с использования обычного инсулина перед каждым основным приемом пищи и одной инъекции инсулина в ночное время, обычно в 1 час ночи. С разработкой инсулина средней продолжительности и длительного действия большинство пациентов перешли на режим введением инсулина один или два раза в день после 1935 года.

Однако уже в 1960 году результаты одного исследования показали, что у пациентов, у которых диагноз сахарного диабета был поставлен между 1935 и 1945 годами и они находились на терапии с использованием одной или двух инъекций инсулина в день. Был более выраженный риск ретинопатии через 15 лет после постановки диагноза сахарного диабета по сравнению с людьми, у которых диагноз был установлен до 1935 года и которые находились на режиме многократных инъекций инсулина (61% по сравнению с 9%).

Не проводилось рандомизированных контрольных исследований по сравнению долговременных конечных исходов применения традиционной инсулинотерапии старого образца с новыми режимами, когда в двух группах проводились одинаковые программы обучения.

Тот факт, что у традиционных инсулинов есть определенные клинические ограничения, привел к разработке новых аналогов инсулина, короткого и длительного действия. Эти инсулины привели к улучшению показателей терапии сахарного диабета у детей, но степень этих изменений еще не полностью определена при клинических долговременных исследованиях.

Данные, полученные у взрослых, нельзя полностью перенести на педиатрическую популяцию с учетом различных возрастных групп. Но у детей и подростков, как и у взрослых, инсулиновый аналог ультракороткого действия (аспарт) быстро всасывается и элиминируется. Более высокие максимальные необходимые дозы инсулина у подростков по сравнению с детьми были описаны как для инсулина аспарта, так и для обычного человеческого инсулина, но не для глулизина.

Результаты представленного исследования также свидетельствуют об относительном нарушении чувствительности к инсулину и более высоком содержании инсулина в крови у здоровых подростков. Результаты таких исследований свидетельствуют о необходимости изучения эффектов новых инсулинов по отдельности во всех возрастных группах.

У различных аналогов инсулина ультракороткого действия различные химические свойства, но не описано значимых различий по времени и длительности действия. Их преимущества по сравнению с обычным (растворимым) инсулином до настоящего времени являются предметом дискуссий.

Инсулинотерапия у детей в Кохрановском обзоре 2006 года было отмечено, что у пациентов с сахарным диабетом 1 типа средневзвешенные различия (СВР) уровня гликированого гемоглобина были 0,1% в пользу аналога инсулина (0,2% при использовании ППИИ, продолжительной подкожной инфузии инсулина).

У детей и подростков не было получено данных о значительном улучшении показателей контроля уровня глюкозы в крови при применении аналогов инсулина. Было отмечено снижение уровней гипогликемии при назначении инсулинов лизпро и аспарта. В Кохрановском обзоре средневзвешенные различия для усредненного числа эпизодов гипогликемии на пациента в месяц составили – 0,2 (95% ДИ: от 1,1 до 0,7) в пользу аналогов инсулина ультракороткого действия. У подростков значительное снижение было получено при назначении аналогов инсулина, но не было выявлено различий у детей в препубертате.

Медиана встречаемости тяжелых гипогликемий у взрослых составила 26,8 эпизода/100 пациентоы лет по сравнению с 46,1 для обычного инсулина. Во включенных педиатрических исследованиях не было выявлено различий у детей в препубертате или у подростков.

Базальные аналоги инсулина имеют разные модули действия. Инсулин гларгин представляет собой прозрачный инсулин с преципитацией in situ после инъекции, в то время как детемир является ацилированным инсулином, который связывается с альбумином. У этих аналогов инсулина отмечается снижение вариабельности абсорбции в течение суток по сравнению с инсулином НПХ. При этом у детемира отмечается самая низкая интраиндивидуальная вариабельность действия.

Таким образом, снижение частоты гипогликемий, но не уровня гликированого гемоглобина, является наиболее важной характеристикой как гларгина, так и детемира. Страх родителей перед развитием тяжелой гипогликемии, особенно в ночное время, является проблемой при достижении контроля глюкозы в крови натощак.

Низкий индекс массы тела (индекс) был отмечен при терапии детемиром. При рандомизированных исследованиях лучшие показатели контроля гликемии достигались при режиме многократных дневных инъекций и при помповой инсулинотерапии по сравнению с режимом инсулинотерапии два раза в день.

Данные исследования по контролю за осложнением сахарного диабета (The Diabetes Control and Complications Trial – DCCT) убедительно показали, что интенсивная инсулинотерапия у детей, включая интенсивный мульти-дисциплинарный подход у подростков с многократными инъекциями или помповой инсулинотерапией, приводила к снижению частоты долговременных осложнений.

Когнитивные нарушения через 18 лет после завершения исследования DCCT были не связаны с уровнями гипогликемий при интенсивной терапии. Также при перекрестном клиническом исследовании HbA1c гипогликемии и диабетический кетоацидоз не ассоциировались с количеством инъекций в день в педиатрических популяциях.

В настоящее время помповая инсулинотерапия у детей является наилучшим методом имитации физиологического профиля инсулина. Инсулин вводится подкожно на заранее запрограммированном базальном уровне, и болюсы добавляются для уравновешивания показателей при приеме углеводов.

ППИИ чаще всего сравнивалась с режимом многократных инсулиновых инъекций с НПХ в качестве инсулина длительного действия. Было описано снижение частоты гипогликемий и улучшение контроля уровня глюкозы в крови. В одном недавнем рандомизированном исследовании эти данные были подтверждены, когда гларгин использовался в качестве базального инсулина.

В недавних исследованиях проводилось сравнение аналогов инсулина и обычного инсулина в помпах. С самого начала было показано, что помповая инсулинотерапия у детей приводит к лучшим показателям контроля гликемии по сравнению с двумя инъекциями инсулина детям в день. Но не с режимом многократных дневных инъекций инсулина. Однако при исследовании по сравнению режима многократных инъекций инсулина детям с ППИИ удовлетворенность терапией была выше при ППИИ.

Данные большого педиатрического исследования показали низкую частоту острых осложнений при среднем уровне гликированого гемоглобина, равном 8%.

Был опубликован Международный консенсус по педиатрическим показаниям и инструкциям по применению. По данным последнего опубликованного мета-анализа шести педиатрических рандомизированных контрольных исследований 165 пациентов, было отмечено снижение уровня Hba1c на 0,24% при ППИИ по сравнению с режимом многократных инъекций инсулина. Определенные доказательства преимуществ многократных инъекций инсулина, инсулиновых аналогов и ППИИ отсутствуют у детей. Необходимы структурированные рандомизированные исследования.

Тот факт, что эти модальности более дорогостоящие по сравнению с традиционной терапией, может быть препятствием для их применения во многих странах. Это говорит о том, что новые практические рекомендации ISPAD должны быть применимы для всего мирового диабетологического сообщества.

Исследование DCCT и продолжение этого исследования EDIC (Эпидемиология по лечению и осложнениям сахарного диабета, Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) подтвердили, что улучшение долговременного контроля гликемии при режимах интенсивной инсулинотерапии, включая интенсивную поддержку и обучение, может снизить частоту осложнений при сахарном диабете 1 типа, а также у педиатрических пациентов. Быстро растущее число центров в мире внедряют базисы болюсную концепцию интенсивной инсулинотерапии с дебюта сахарного диабета.

Сахарный диабет первого типа (СД-1), до недавнего времени именовавшийся инсулинозависимым процессом, а ранее имевший название ювенильного СД, считается патологией преимущественно молодых людей и детей, подростков.

За последние годы отмечен резкий рост заболеваемости СД-1, особенно значительный — в детском и подростковом возрасте.

Это — серьезная проблема здравоохранения и родителей, дети с СД-1 требуют постоянного лечения за счет инсулина, который не может вырабатывать собственная поджелудочная железа.

СД-1 относят к группе аутоиммунных патологий, в результате различных влияний происходит разрушение антителами собственных клеток поджелудочной железы, производящих инсулин для нужд тела. При гибели более 85% бета-клеток железы формируется состояние абсолютной недостаточности инсулина, из-за чего образуется гипергликемия (высокий уровень глюкозы плазмы) и разнообразные метаболические отклонения.

С первых опытов по введению инсулина в тело человека извне — и до сегодняшнего дня, терапия инсулином при СД-1 остается одним из основных методов коррекции метаболических изменений в теле ребенка.

Опыт применения инсулина клинически насчитывает 80 с лишним лет, за это время препараты существенно изменились, улучшилось их качество, совершенствовались методики его введения.

1. Диетические мероприятия
2. Введение индивидуально подобранных доз инсулина
3. Адекватные возрасту физические нагрузки
4. Самоконтроль диабета, измерение глюкозы плазмы
5. Профилактику осложнений диабета.

Мы собрали информацию об особенностях инсулинотерапии у детей с СД 1, видах инсулина для инъекций, способах контроля состояния больных диабетом.

Определить дозу инсулина, потребность в котором у детей может больше, чем у взрослых (особенно в подростковом возрасте), для каждого ребенка может только врач.

В течение последующих пяти лет потребность в инсулине, по мере отмирания собственных бета-клеток, увеличивается до 0.7- 1 Ед/кг массы тела.

В периоде полового созревания потребность может временно достигать 1.5-2 ед/кг, что связано с усилением ростовых процессов, влиянием половых гормонов контринсулярных, но после полового созревания доза вновь начинает снижаться.

Период полового созревания – ахиллесова пята для специалистов. Это период характеризуется трудно предсказуемыми скачками уровня сахара в крови: то в сторону уменьшения — а то, наоборот, увеличения, из-за чего определить точные дозы инсулина — как короткого, так и продленного действия — довольно сложно.

Родители подростков должны увеличить контроль за уровнем гликемии и дополнительными показателями, а в случае резких изменений обратиться к специалисту, чтобы он смог своевременно скорректировать лечение.

Рекомендуемые врачом дозы не являются постоянными, поэтому детям-диабетикам обязательно следует проходить ежегодное плановое обследование в стационаре. Во время такой плановой проверки ребенок находится под наблюдением специалистов, проходит обучение в школе диабета для контроля гликемии, расчетов питания и ХЕ, а также подбора дозы инсулина по гликемии. Также ему корректируют дозировки необходимого инсулина короткого и пролонгированного типа.

Кроме того, в течение жизни ребенка-диабетика могут меняться и сами препараты.

Лечебный эффект быстродействующих инсулинов заметен практически сразу, через 15-30 минут после подколки препарата. Пик активности – спустя полтора-три часа после введения.

Действие этого инсулина, в зависимости от дозы, может сохраняться в течение шести часов. Чем больше простого инсулина получил больной, тем дольше продолжительность его действия.

Растворы инсулинов короткого действия — бесцветные и прозрачные, в отличие от мутных инсулинов среднего и длительного действия. Инъекции с такими инсулинами делают перед основными приемами пищи.

А вот другие виды инсулинов не требуют большого количества инъекций, так как могут сохранять необходимый уровень инсулина в крови в течение суток.

Самой обширной группой препаратов являются инсулины средней продолжительности. Начало действия этих препаратов – через 1-3 часа с момента введения.

В связи со сложностью дозирования и влияния на гликемию у детей, практически не применяются.

Инсулины длительного действия начинают активно действовать через 4-6 часов после введения препарата. Сохранять свое действие они могут на протяжении 12 — 36 часов.

В реальности действие препарата заканчивается гораздо раньше, поэтому, чтобы базисная секреция инсулина пришла в норму, его нужно применять не через 36 часов, а уже через 24.

Это является и основанием для двукратного введения инсулина средней продолжительности действия.

1. Животные инсулины. Инсулины животного происхождения выделяют из поджелудочной железы животных – прежде всего, свиней, а также крупного рогатого скота. Свиной инсулин остается более предпочтительным. Он очень похож на человеческий инсулин, и отличается от него всего одной аминокислотой.
2. Инсулины, аналогичные человеческому, которые называют просто «человеческие» . Лучшими во всем мире принято считать инсулины, идентичные человеческому. На практике, чаще всего, врач назначает именно их. Данный вид инсулина можно получить двумя способами. Полусинтетический человеческий инсулин получают с помощью переделки свиного инсулина и замены одной аминокислоты. Второй же способ опирается на современные разработки генной инженерии. Ученые смогли «заставить» кишечную палочку «Е. Coli» получить путем синтеза аналог человеческого инсулина. Данные препараты получили название биосинтетического человеческого инсулина.

• Чтобы достигнуть компенсации, необходимы меньшие дозы препарата.
• Постинъекционная липодистрофия возникает не так быстро и активно.
• Менее реактогенны и иммуногены по сравнению с животными аналогами.

• Традиционные.Традиционные инсулины составляли первую группу препаратов, разработанную для диабетиков. В то время методы очистки были далеко несовершенны, поэтому в растворах присутствовало большое количество различных белковых примесей, которые нередко провоцировали возникновение аллергических реакций на лекарство. Сегодня данная группа препаратов изжила себя.
• Монопиковые. В монопиковых инсулинах количество ненужных примесей ограничивается одной тысячной частью на каждую часть сухого препарата.
• Монокомпонентные. А в монокомпонентных препаратах процент содержания ненужных примесей не поднимается даже до предела обнаружения.

Для лечения детей назначают такие же лекарства, как и для других групп пациентов. Благодаря высокому содержанию гормонов, удается избежать аллергий и постинъекционных липодистрофий.

Маленьким диабетикам, имеющим реакцию на данные препараты, вводят разведенные аналоги. Кроме того, детям первых лет жизни не вводят инсулины длительного действия.

• Живот.
• Переднюю поверхность бедра.
• Заднебоковую поверхность плеч.
• Верхнюю часть ягодиц.
• Заднебоковую поверхность спины выше талии.

1. Введение с помощью специальных инсулиновых шприцов с тонкой иглой, шприц-ручек.
2. Метод инсулиновой помпы, когда необходимая доза инсулина поступает в организм ребенка непрерывно с помощью специального дозатора, который называется инсулиновой помпой. Этот прибор закрепляется и может находиться на ребенке даже в ночные часы.

Следует поговорить с врачом на эту тему, он поможет выбрать максимально атравматические способы введения инсулина.

• Место инъекции.Например, препарат, введенный в живот, всасывается и начинает действовать гораздо быстрее, нежели, лекарство, введенное в бедро.
• Физические нагрузки.Если ребенок находится в спокойном состоянии, то инсулин всасывается медленнее, чем когда он двигается, бегает, играет.
• Температура тела.Если ребенок замерз, то всасывание инсулина происходит медленнее, нежели после принятия горячей ванны и пребывания в тепле.
• Лечебные процедуры: теплые физиопроцедуры, массаж, банные процедуры и посещение сауны.
• Электролитные и обменные нарушения в организме. Они замедляют скорость всасывания инсулина.

Скорость всасывания инсулинов, идентичных человеческому, быстрее, чем скорость животных инсулинов.

1. Базисно-болюсная схема заключается в совмещенном введении короткого инсулина перед приемами пищи с продленным инсулином, который вводится от одного до трех раз в сутки. Обычно инсулин-лонг вводится в утренние часы и вечером, перед сном, что создает попытки имитировать физиологическую секрецию инсулина организмом (базальная с посталиментарными пиками). Третья инъекция – это попытка оптимизировать базальную инсулинотерапию, если уровень гликемии плохо контролируется или дет поздно ужинают. У детей до двух лет такую схему применяют крайне редко.
2. Традиционная схема — пролонгированный инсулин и короткий вводятся дважды в сутки, утром – перед завтраком и вечером – перед ужином. Показана при небольшом стаже диабета у детей.
3. Так называемая помпотерапия. Метод предполагает непрерывное поступление инсулина в организм с помощью инсулиновой помпы. Это — самый эффективный метод, который позволяет снизить сахар в крови до нормальных показателей.
4. Нетрадиционные схемы инсулинотерпии могут включать в себя разные варианты инъекций.
   — Только пролонгированный инсулин утром и вечером.
   — Один пролонгированный инсулин только утром.
   — Пролонгированный и короткий инсулин — утром и только короткий инсулин – вечером.
   — Только короткий инсулин перед завтраком, обедом и ужином и др.

Эти схемы иногда используются у больных с небольшим сроком заболевания сахарным диабетом при частичной сохранности функции β-клеток. В любом случае, выбор схемы инсулинотерапии определяется не столько желанием врача или семьи больного, сколько оптимальным профилем введения инсулина, который обеспечивает компенсацию углеводного обмена.

Постоянная гипергликемия вызывает развитие и прогрессирование специфических осложнений: диабетической нефро-, ретино- и нейропатии, что приводит к повышенной инвалидизации и преждевременной смертности пациентов. В связи с этим, учитывая важную роль адекватной инсулинотерапии в профилактике сосудистых осложнений, при разработке новых препаратов и схем лечения СД необходимо стремиться к сохранению углеводного обмена и поддержанию его в пределах показателей, соответствующих нормальным, в течение длительного времени.

Контроль сахара у детей с диабетом I типа: виды и частота анализов, диагностические приборы

Если ребенку поставили диагноз «сахарный диабет», то с этого момента в доме должны появиться приборы, помогающие следить и контролировать уровень сахара в крови, а также следить за появлением глюкозы в моче. Эти приборы являются первостепенными при такой болезни, и должны всегда находиться под рукой.

Абсолютное большинство деток и подростков, заболевших серьезным недугом, получают диагноз сахарный диабет 1 типа, т.е. нуждаются в пожизненном введении внешнего инсулина. Конечно, неправильная еда и систематическое нарушение активного режима создают предпосылки для формирования у молодежи СД 2, но случается это намного реже. Причем даже эта категория часто нуждается в адекватной инсулинотерапии.

Главная задача родителей заболевшего ребенка – как можно быстрее достичь компенсации диабета, научиться жить с коварной болезнью максимально полноценной жизнью. Многие страшатся колоть гормоны, считая, что инъекции представляют собой нечто ужасное, порождают зависимость и т.д. Поверьте, не стоит страшиться лечения диабета. Намного страшнее в данной ситуации нелечение, которое неизбежно приводит к тяжелым осложнениям (ретинопатия, диабетическая стопа, гангрена), ранней инвалидизации, изоляции от общества.

Обычно потребность мало отличается от таковой у взрослых больных. Так, после дебюта она может составлять 0,3-0,5 ед. на кг. Массы тела, позже увеличивается и достигает показателей 0,6-0,8 ед./кг. У малышей ситуация иная: иногда им достаточно введения 0,1-0,3 ед./кг. В последующие годы дозировки неизменно увеличиваются.

Особенную сложность представляет собой определение необходимого количества лекарства для совсем юных диабетиков в пубертатный период. Здесь возможны странные перепады, необоснованные увеличения-снижения, предвидеть которые заранее никак нельзя. Единственное решение в такое время – постоянный самоконтроль и своевременное изменение дозировок самостоятельно или с помощью наблюдающего эндокринолога.

Строго говоря, один раз подобранные дозировки редко сохраняются надолго, поэтому надеяться на уникальность рецептов не стоит. Если есть возможность ежегодно обследоваться в специализированном стационаре, получить квалифицированную помощь в подборе препаратов и их количества, то это прекрасный шанс перепроверить обозначенную доктором терапию, скорректировать методы достижения идеальной компенсации. Препараты также иногда приходится менять в процессе жизни ребенка. Так, многие подростки охотно заменяют Левемир на длинный Лантус, который можно колоть всего раз в сутки.

На сегодняшний день медики придерживаются реализации нескольких основных схем введения гормонов детям и подросткам.

1 вариант. Совмещение инъекций короткого/ультракороткого аналога + продленный инсулин. Как правило, для 1 группы выбирается 4-5-разовое введение, для второй – 1-2 раза. Многие родители предпочитают схему введения смешанных растворов, что позволяет немного снизить ежедневное количество уколов.

2 вариант. Введение только инсулина средней продолжительности в 2-3-кратном режиме. Обычно подходит совсем маленьким деткам или сразу после дебюта заболевания, когда необходимо минимальное количество искусственных гормонов.

3 вариант. Современный способ – помпотерапия. Здесь введение лекарства осуществляется непрерывно в 2-х режимах, подобных естественной работе здоровой поджелудки. На сегодняшний день данный метод компенсации является самым эффективным, позволяющим снизить сахар в крови до нормального даже у совсем юных пациентов.

Помимо собственно гормонотерапии у данной категории пациентов применяется диета, дозированные физические нагрузки, которые обязательно должны сопоставляться с профилем действия выбранного препарата. Правила как вводить инсулин остаются одинаковыми для взрослых и юных пациентов.

Малыши склонны к тяжелым гипогликемиям, причем часто состояние внешне себя никак не проявляет, а ребенок продолжает заниматься своими делами, забывая рассказать взрослым об изменениях самочувствия. В этой связи ВОЗ рекомендует поддерживать у деток показатели глюкозы несколько выше нормогликемии.

Главная опасность – мгновенное прогрессирование гипогликемии, особенно в период ночного сна, поэтому оптимальными показателями считаются 4-9 ммоль перед приемами пищи, не более 10 ночью, после приема пищи адекватными можно считать значения, не превышающие 11 ммоль. Гликированный гемоглобин в пределах 7%-9% считается хорошим показателем как добиться компенсации сахарного диабета.

Запущенная гипергликемия неизбежно ведет к тяжелым последствиям, кетоацидозу и возникновению осложнений, значительно снижает чувствительность к вводимому инсулину. Адекватное снижение показателей – важная задача родителей и самого юного диабетика, когда он достаточно мотивирован на самоконтроль, своевременное принятие решений по изменению терапии.

Гипогликемия может возникнуть после активной физической нагрузки, передозировке подколок на еду, изменений привычного распорядка дня, эмоциональных перепадах, изменяющихся гормональных процессах. Укладывать спать малыша без контроля показателей недопустимо. При изменении дозы вечернего продленного инсулина обязательным становится ночное определение гликемии.

Чувствительность к инсулину постоянно меняется. В среднем, у детей с массой тела менее 25 кг. 1 единица снижает глюкозу в крови на 5-10 ммоль. При массе тела больше 25 кг. Единица обычно уменьшает показатели на 3-7 ммоль. В разное время суток эти показатели могут отличаться.

Объективные показатели успешного лечения СД 1 у детей: гармоничное физическое развитие, отсутствие осложнений, удовлетворительное состояние обменных процессов.

Лечение СД 1 проводится такими же препаратами, как и лечение любых других групп пациентов. Высокое качество гормонов позволяет избежать серьезных аллергических реакций и развитие липодистрофий в местах инъекций.

Самые юные диабетики с маленькой потребностью и высокой чувствительностью часто получают разведенные аналоги. Такой подход позволяет снизить риск резкого снижения уровня глюкозы за счет более правильного набора дозы в шприц-ручку.

Детки первых лет жизни нуждаются в особенно тщательном контроле со стороны родителей и врачей, поскольку часто выдают непредсказуемую реакцию на использование проверенных средств. Инсулины самого длительного действия у них не применяются, поскольку испытания в данной категории пациентов еще не проводились.

Помните, любые способы терапии при эндокринных патологиях могут применяться только после согласования с врачом! Самолечение может быть опасным.

Инсулинотерапия, чтобы быть эффективной должна максимально имитировать физиологическую инсулинемию. Это достигается:

– комбинациейпрепаратовпролонгированного действия скоротко/быстро действующий.Пролонгированныепрепаратыинсулинаимитируютбазальную инсулинемию, а короткодействующие, введенные за 30-60 мин до приема пищи, имитируют посталиментарную гиперинсулинемию.

Современная схема инсулинотерапии предполагает соотношение пролонгированных к короткодействующим – 1:1, ввиду высокой концентрации ряда контринсулярных факторов в первую половину дня максимум дозы приходится на утренние часы.

– суточная доза вводится несколькими инъекциями (с использованием шприц-ручек). (Именномногократные инъекции инсулина наиболее полно имитируют физиологическую инсулинемию).

– суточная доза (у ребенка без кетонурии) должна быть минимальной. (Именно адекватность заместительной гормональной терапии экзогенному дефициту, является непременным условием ее эффективности.

Современная схема инсулинотерапии носит название экстенсивной и предполагает расчет ориентировочной дозы инсулина из расчета 0,3-0,7 ед на кг (почти до I ед.).

ИЛИ: на 1-м году заболевания (или впериод ремиссии) – 0,25-0,5 ед/кг/24 ч, на 2-м и в последующие годы (в период обострения и на стадии полного разрушения бета-клеток) – 0,5-1,0 ед/кг/24 ч.

У подростков она может достигать 1,5 МЕ/кг); на фоке инфекционных заболеваний, физического, психологического и иного стресса может потребоваться ее повышение до 1,5-2 ед/кг/24 ч.

При ныне существующих препаратах инсулина рекомендуется (старшим летим/родителям) проведение самоконтроля заболевания, т.е. исследование уровня гликемии при обычном состоянии не менее 4 раз в сутки (перед основными приемами пищи и перед сном) и дополнительно при любом ухудшении состояния. При выявлении патологического уровня гликемии необходимо принять срочные меры, т.е. изменить терапевтический план: решить вопрос о дозе, количестве целесообразности проведения физических нагрузок (см. ниже).

Исходя из вышеизложенного предлагается следующая схема введения инсулина: перед каждым основным приемом пищи вводится быстродействующий инсулин, утром и вечером (перед завтраком и ужином) в комбинации с пролонгированным (утренняя доза составляет 2/3 суточной, примерно треть дозы приходится на простой инсулин).

Сохраняет свое значение и расчет необходимой дозы инсулина по глюкозо-мочевому эквиваленту.

При высоких гликемии и глюкозурии, перед сном требуется “подколка” простого инсулина в 22 часа (2-4 ед), и, если обнаруживаются высокие гликемия и глюкозурия утром, или ацетокурия в утренней порции мочи требуется подколка в 5-6 утра также быстродействующего препарата инсулина.

При неудовлетворительных результатах лечения по предложенной схеме, решая вопрос о избыточности/недостаточности дозы инсулина, его перераспределения необходимо прежде всего исключить действие на течение заболевания таких факторов, как недостаточное/избыточное питание или другие нарушения питания, эмоциональное напряжение, наличие инфекции, дефицит/избыток физических нагрузок. Только после этого (не чаще 1 раза в 3 суток) можно приступать к изменению режима инсулинотерапии (доза (изменяя ее примерно на 10%), кратность, распределение в течение суток).

При ныне существующих препаратах инсулина речь идет о многократном введении его, “облегчает” ситуацию введение шприц-ручек.

Более того, больные прибегают к периодическому введению инсулина через одежду – безопасная (как подтвердил ряд исследователей) и социально приемлемая (не надо искать уединенное место и/или пользоваться туалетами, условиях в которых часто далеки от гигиенических норм) альтернатива традиционному методу его введения, требующему предварительного обнажения и обработки кожи.

Сцельюосвобождения инсулинозависимых больных от необходимости постоянныхинъекцийотрабатываетсяинсулиновая помпа,трансплантация сконструированных с помощью генной инженерии инсулиновыделяющих клеток в ткани, пораженные диабетом (не состоялась идея введения островков Лангерганса в систему воротной вены).

Использование других сахароснижающих средств должно учитывать их различный механизм: стимуляция секреции эндогенного инсулина, пролонгирование его действия, воздействие на рецепторный и пострецепторный механизм выброса глюкозы печенью.

Есть рекомендации по использованию в период “ремиссии” после начального: этапа сульфаниламидных сахароснижающих препаратов, типа глибенкламида (манинил, эуглюкон), гликазида (диамикрон, предиан, диабстан), гликвидона i (глюренорм), глипизида (глюкотрол, минидиаб), которые, как полагают, могут стимулировать островковый аппарат pancreas на выработку инсулина.

При большой потребности в инсулине и особенно при лабильном диабете подростка могут использоваться бигуаниды: Буформин (адебит, глибутид, силубин-ретард) и в большей степени Метформин (глюкофаг, глиформин, снофор), которые: мы назначаем с целью повышения гликолиза, усвоения глюкозы тканями, для потенцирования действия эндогенного и экзогенного в инсулине, для уменьшения инсулинорезистентности. Метморфин “улучшает” показатели углеводного и жирового обмена, снижает массу тела, улучшает реологические свойства крови”.

Одновременно необходимо помнить о противопоказаниях: диабетический кетоацидоз, нарушение функции почек, поражение печени, тяжелые заболевания сердечнососудистого и дыхательной систем, острые стрессовые состояния.

В области производства гипогликемических препаратов значительное внимание уделяется совершенствованию лекарств, которые делают те или иные органы более чувствительными к действию инсулина – Троглитазон. Популярными остаются и некоторые растения, в частности, овес (овсяная диета), пшеница, ячмень (экстракты из корней я побегов), экстракты из семян лютика, тмина, чеснока, лимонных корок, хмеля, отвары из листьев черники.

Сцелью борьбы с посталиментарной гипергликемией показано уменьшение абсорбции глюкозы в кишечнике, что достигается путем добавления к пище грубоволокнистых углеводов (пищевой клетчатки в количестве не менее 40 г в день), гурема (гуаровая смола) и назначением препарата акарбазы, блокирующей альфа-глюкозидазу в тонком кишечнике (которая принимает участие в расщеплении сложных сахаров и абсорбции глюкозы).

Учеными немецкой фирмы “Байер” был создан пол названием “Глюкобай” – препарат, блокирующей альфа-глюкозидазу в тонком кишечнике (которая, как полагают, принимает участие в расщеплении сложных сахаров и абсорбции глюкозы). Но в июле 2004г. фирма отозвала этот препарат из продажи. Вероятно к этому классу относится Амарил (Amoryl) и Новонорм (NovonormXHM 14/97). Не очень понятно использование тиазолидиндионов, рекомендуемых для перорального лечения ИНЗСД.

Одной из новых тенденций в инсулинотерапии больных с кетоацидозом – без потери сознания является использование многоразовых инъекций простого (“подколок”) инсулина на фоне инсулинов продленного действия в той же или несколько большей дозе. ИКД (подколки) вводится 3-5 раз в сутки (увеличив суммарную дозу инсулина (ИКД + “фоновый”) в пределах, необходимых для достижения нормогликемии – 2 ед. на 1кг суммарно).

Обеспечивается также внутривенное капельное введение жидкости (в объеме не менее 1 л для детей старшего возраста) и обильное питье. Для питья используют фруктовые соки, минеральную воду, физ. раствор, 5%-ный раствор глюкозы, “Регидрон” и др. В рационе ограничивают жиры и увеличивают количество углеводов. В течение 2-3 дней продолжают введение простого инсулина в 4 инъекции и затем переходят на пролонгированные препараты. Диета в эти дни, как после вывода из комы.

1. «Диабет от А до Я» (перевод с англ). СПб., изд- во «ЭЛБИ — СПб.», 2003, 203 стр., тираж 3000 экз.
2. Карпова, Е. В. Управление сахарным диабетом. Новые возможности / Е.В. Карпова. – М.: Кворум, 2016. – 208 c.
3. Эндокринология. Большая медицинская энциклопедия. – М.: Эксмо, 2011. – 608 c.

Позвольте представиться. Меня зовут Елена. Я уже более 10 лет работаю врачом-эндокринологом. Я считаю, что в настоящее время являюсь профессионалом в своей области и хочу помочь всем посетителям сайта решать сложные и не очень задачи. Все материалы для сайта собраны и тщательно переработаны с целью донести как можно доступнее всю необходимую информацию. Перед применением описанного на сайте всегда необходима обязательная консультация со специалистами.

источник