Беременность — это волнительное и трепетное состояние в жизни женщины, но оно требует значительного напряжения всех сил организма. При беременности активизируются все виды обмена, и если наличествует какое-то обменное заболевание, то его течение может непредсказуемо измениться. Углеводный обмен во время гестации — это тема нашей сегодняшней статьи. Мы расскажем, как протекает беременность на фоне сахарного диабета 1 и 2 типов, чем это угрожает матери и плоду и как с этим бороться.
В России распространённость сахарного диабета 1 и 2 типа среди беременных составляет 0,9–2%. Среди нарушений углеводного обмена у беременных различают следующие формы:
1. Диабет, существовавший у женщины до беременности (прегестационный диабет):
— сахарный диабет 1 типа
— сахарный диабет 2 типа
— другие типы сахарного диабета: панкреатогенный — после перенесенного панкреатита, панкреонекроза; повреждение поджелудочной железы медикаментами; диабет, индуцированный инфекциями: цитомегаловирус, краснуха, вирус гриппа, вирусные гепатиты B и С, описторхоз, эхинококкоз, криптоспородиоз, лямблиоз.
2. Гестационный сахарный диабет (ГСД). ГСД — это нарушение углеводного обмена, развившееся в данную беременность, тяжесть его бывает различной, прогноз и лечение тоже.
1) Наличие прогрессирующих осложнений сахарного диабета (пролиферативная ретинопатия, нефропатия со снижением клиренса креатинина, то есть с нарушением фильтрационной функции почек), это создает опасность для жизни матери.
2) Инсулинорезистентные и лабильные формы сахарного диабета (диабет, который слабо поддается коррекции инсулинами, часто присутствуют скачки уровня сахаров крови, присутствует ацетон мочи и гипогликемические состояния).
3) Наличие сахарного диабета у обоих супругов.
4) Сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери (резус – отрицательная мать и резус – положительный плод).
5) Сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза легких.
6) Антенатальная гибель плода (особенно повторная) и/или рождение детей с пороками развития на фоне компенсированного диабета. В этом случае необходима консультация генетика обоим супругам.
Сахарный диабет 1 типа — это аутоиммунное заболевание эндокринной системы, которое проявляется повышением уровня сахара крови, вследствие абсолютной недостаточности инсулина.
Наследование сахарного диабета 1 типа составляет около 2%, если больна мать, около 7%, если болен отец и около 30%, если больны оба родителя.
Симптомы сахарного диабета 1 типа у беременных такие же, как и вне беременности. Но у беременных колебания углеводного обмена могут быть более выражены, в I триместре повышается риск гипергликемии (повышенный сахар крови), во II, наоборот, гипогликемии (понижение сахара крови ниже нормальных значений).
1. Уровень глюкозы крови. У беременных норма до 5.1 ммоль/л. Подготовка и сдача анализа не отличается от не беременных. Сахар крови измеряется утром натощак в венозной крови. С целью контроля гликемии производится забор крови несколько раз за сутки, это называется гликемический профиль.
2. Сахара и ацетон мочи. Эти показатели определяются каждую явку в женскую консультацию, наравне с общими показателями мочи.
3. Гликированный гемоглобин (Hb1Ac). Норма 5.6 — 7.0%.
4. Диагностика осложнений. Осложнения диабета – это полинейропатии (поражение нервов) и ангиопатии (поражение сосудов). Из ангиопатий нас интересуют микроангиопатии (поражение мелких сосудов).
Диабетическая нефропатия – это поражение мелких сосудов почек, которое постепенно ведет к снижению их фильтрационной функции и развитию почечной недостаточности. Во время беременности нагрузка на почки возрастает, к тому же повышен риск инфекции. И поэтому тоже контроль мочи производится каждую явку в женскую консультацию.
Ухудшение состояния почек может служить противопоказанием к вынашиванию беременности, показанием к гемодиализу (аппарат «искусственная почка») и преждевременному родоразрешению (риск для жизни матери).
Диабетическая ретинопатия – это поражение мелких сосудов сетчатки глаз. Беременность у пациентки с сахарным диабетом должна быть запланированной, в том числе и потому, что иногда требуется провести лазерную коагуляцию сетчатки до беременности, чтобы снизить риск отслойки сетчатки. Поздние стадии ретинопатии служат противопоказанием к самостоятельным родам (нельзя тужиться, так как высок риск отслойки сетчатки), а иногда и к вынашиванию.
5. Также все женщины с сахарным диабетом проходят общее обследование, по которому делается вывод о состоянии здоровья.
— Общий анализ крови.
— Общий анализ мочи (белок мочи).
— Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, билирубин прямой и непрямой, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза).
— Коагулограмма (показатели свертываемости крови).
— Анализ суточной мочи на белок.
6. Диагностика состояния плода:
— УЗИ+доплерометрия (для оценки правильности развития плода, массы, соответствия сроку, наличия пороков, количества вод и активности кровотока)
— Кардиотокография (КТГ) для оценки сердечной деятельности плода, активности шевелений и сократительной активности матки
1) Нестабильное течение сахарного диабета, учащение гипогликемических состояний (резкое снижение сахара крови вплоть до гипогликемической комы), эпизодов кетоацидоза (нарастание ацетона в крови и моче, крайним проявлением является кетоацидотическая кома).
2) Ухудшение течения диабета и прогрессирование сосудистых осложнений, вплоть до угрозы потери зрения или резкого снижения функций почек с потребностью в гемодиализе (искусственной почке).
3) Осложнения беременности: повышается риск преэклампсии, угрозы прерывания беременности, преждевременного излития вод, характерно многоводие, фетоплацентарная недостаточность, частые инфекция мочевыводящих путей рецидивирующие вульвовагинальные инфекции (кандидоз и другие).
4) Аномалии родовой деятельности (слабость родовой деятельности; дистоция плечиков, то есть застревание плечиков плода в родовых путях, что влечет за собой травматизм матери и плода, острую гипоксию плода в родах).
5) Родовой травматизм (ткани менее эластичные, часто поражены грибковой инфекцией, в сочетании с крупным плодом это ведет к разрывам промежности).
6) Повышается риск оперативного родоразрешения. Из-за крупных размеров плода роды зачастую производятся путем операции кесарева сечения. Часто женщин с сахарным диабетом оперируют планово и раньше, чем в 39 – 40 недель. Если к 37 неделям малыш уже весит более 4000 граммов, то дальнейшее пролонгирование беременности приведет к увеличению числа осложнений. Таких пациенток необходимо родоразрешать в плановом порядке, предварительно скорректировав дозы инсулина (совместно с эндокринологом).
7) Повышается частота послеродовых гнойно – септических осложнений (послеродовый эндометрит).
1) Диабетическая фетопатия или эмбриофетопатия (100% вероятность). Диабетическая фетопатия – это характерный комплекс нарушений, который вызывается сочетанием нескольких факторов (постоянная гипергликемия, хроническая гипоксия плода и другие метаболический нарушения, присущие сахарному диабету).
На приведенной картинке рядом два малыша, справа с нормальным весом, а слева с диабетической фетопатией.
Понятие диабетической фетопатии включает в себя комплекс клинических критериев:
— Большая масса и длина тела при рождении (макросомия).
— Отечность и синюшно – багровая окраска кожи, преимущественно лица после рождения (лицо кушингоидного типа, подобное встречается у взрослых и детей, которые получают лечение преднизолоном и другими глюкокортикоидными гормонами). Возможна внутриутробная гипотрофия плода, однако и в этом случае наблюдается изменение лица по кушингоидному типу.
— Морфофункциональная незрелость.
— Синдром дыхательных расстройств из-за нарушения синтеза сурфактанта.
— Врожденные пороки сердца, кардиомегалия до 30% случаев.
— Другие врожденные пороки развития.
— Гепатомегалия и спленомегалия (увеличение размеров печени и селезенки).
— Нарушение постнатальной адаптации у 80% новорожденных: клинические симптомы гипогликемии, гипокальциемия и гипомагниемия (по лабораторным данным, могут быть судороги мышц, нарушение глотания)
Макросомия – это в буквальном переводе с латинского языка «большое тело». Избыточное поступление сахаров в кровь матери, а значит и плода приводит к набору избыточной массы тела малышом и он весит более 4000 граммов, длина тела составляет более 54 см.
Крупный плод – плод весом от 4000 гр. до 5000 гр.
Плод – гигант – это плод весом более 5000 гр.
Макросомия плода не всегда обусловлена сахарным диабетом, причиной могут быть высокий рост и крупная конституция обоих родителей, синдром Беквита – Видемана (врожденное заболевание, которое характеризуется очень быстрым ростом, ассиметричным развитием тела, повышенным риском развития рака и некоторых врожденных аномалий), ожирение у матери (даже при отсутствии сахарного диабета 2 типа).
Врожденные аномалии развития.
Чаще всего поражаются центральная нервная система (головной и спинной мозг), сердце (пороки сердца, кардиомегалия, то есть значительное увеличение сердца со снижением его сократительной функции), костная система, ЖКТ (синдром маленькой нисходящей кишки, атрезия ануса) и мочеполовой тракт (аплазия почек, удвоение мочеточников и другие). Также среди деток от женщин с сахарным диабетом достоверно чаще встречается феномен обратного («зеркального») расположения органов.
Встречается синдром каудальной регрессии или каудальной дискинезии (отсутствие или недоразвитие крестца, копчика, реже поясничных позвонков, неполное развитие бедренных костей).
Пороки развиваются из-за поражения желточного мешка на ранних сроках беременности (4 – 6 недель), которое развивается на фоне гипоксии, вызванной гипергликемией. Если женщина подходит к беременности подготовленной, с нормализованным уровнем глюкозы крови и гликированного гемоглобина, то этот риск можно свести к минимуму.
Несмотря на большой вес, детки при сахарном диабете могут рождаться незрелыми, в первую очередь речь идет о легких. При избыточной гликемии нарушается синтез в организме сурфактанта.
Сурфактант – это жироподобное вещество, которое находится внутри легочных пузырьков (которые у ребенка еще не расправились и не выглядят как пузырьки) и как бы смазывает их. Благодаря сурфактанту легочные пузырьки (альвеолы) не спадаются. Если речь идет о новорожденном, это особенно важно. Альвеолы должны расправиться и далее не спадаться уже с первых вдохов. Иначе быстро развивается дыхательная недостаточность и состояние под названием «респираторный дистресс – синдром новорождённого» или «синдром дыхательных расстройств» (СДР). Для предотвращения этого неотложного и тяжелого состояния часто проводят профилактику СДР дексаметазоном внутримышечно, под действием гормона ускоряется синтез сурфактанта.
Гипогликемия у новорожденного.
Снижение сахара крови в первые 72 часа у доношенных новорожденных менее 1,7 ммоль/л, у недоношенных и малышей с задержкой развития — менее 1,4 ммоль/л, бледность, влажность кожи, беспокойство, раздраженный крик, приступы апноэ (эпизоды длительной задержки дыхания), а затем резкая вялость, ослабление сосания, нистагм («следящие» ритмичные движения глазами, которые не контролируются и направлены в одну сторону), заторможенность вплоть до гипогликемической комы.
После 72 часов гипогликемическим состоянием считается снижение сахара крови менее 2.2 ммоль/л. Это состояние подлежит интенсивному лечению в условиях стационара.
2) Гипоксия плода (состояние постоянного кислородного голодания у плода, которое влечет за собой различные осложнения, читайте подробнее в нашей статье «Гипоксия плода»). Гипоксия плода также вызывает состояние полицитемии, то есть сгущения крови, увеличения количества всех клеток крови. То приводит к образованию микротромбов в мелких сосудах, а также может приводить к длительной желтухе новорожденного.
3) Родовой травматизм. Клинически узкий таз – это несоответствие размеров плода и размеров таза матери. Из-за особенностей телосложения плода при сахарном диабете «не соответствует» чаще всего плечевой пояс, возникает осложнение родов, которое называется «дистоция плечиков». Плечики плода застревают в родовых путях более 1 минуты и не могут совершить положенный поворот. Второй период родов затягивается, и это чревато родовым травматизмом матери и плода.
Угроза дистоции для плода:
— переломы плеча и/или ключицы,
— повреждение плечевого нервного сплетения,
— повреждение сосудов спинного мозга в шейной области,
— черепно-мозговая травма,
— асфиксия (удушье) плода,
— интранатальная гибель плода.
Во время беременности мы стараемся максимально ограничить применение фармпрепаратов, но к инсулину это не относится. Отсутствие или недостаточная доза инсулина – это риск для жизни и здоровья как матери, так и малыша.
Во время беременности применяются все те же препараты инсулина, что и при обычном ведении пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Даже если у вас уже есть четко подобранная схема введения инсулинов, то во время беременности она нуждается в коррекции. Углеводный обмен во время беременности нестабилен, он зависит от меняющихся потребностей плода, а также от времени начала функционирования поджелудочной железы плода.
I триместр — склонность к гипогликемическим состояниям.
— снижение потребности в инсулине на 10 – 20%
— повышается риск кетоацидоза (ранний токсикоз, рвота беременной)
II триместр — синтез гормонов плацентой (прогестерон, плацентарный лактоген).
— повышается инсулинорезистентность
— рост потребности в инсулине (в 2 – 3 раза)
III триместр — к 36 неделе постепенно угасает функция плацентарного комплекса
— снижается потребность в инсулине
— повышен риск гипогликемии
Роды — высокий риск гипогликемии из-за высокой психо – физической активности.
Подбор препаратов, доз и схемы введения должен осуществлять врач – эндокринолог и никто другой! В оптимально подобранной схеме лечения вы способны выносить здорового малыша и сохранить свое здоровье.
Профилактика состоит в регулярном наблюдении у специалистов (совместное ведение пациентки акушером – гинекологом и эндокринологом) и соблюдении специализированной диеты.
Все женщины с прегестационным диабетом, которые планируют завести ребенка, должны быть осмотрены эндокринологом за 5 – 6 месяцев до предполагаемого зачатия. Уточняются степень компенсации диабета, наличие и выраженность осложнений, проводятся обучающие тренинги по самоконтролю гликемии (Школа Диабета).
Совместно с эндокринологом пациентка консультируется акушером – гинекологом для решения о возможности вынашивания беременности.
Беременная женщина с сахарным диабетом должна быть госпитализирована в эндокринологическое отделение в определенные сроки обязательно, при ухудшении состояния внепланово.
— Первая госпитализация в 4 – 6 недель. Производится в том случае, если женщина не осматривалась до беременности либо беременность спонтанная и незапланированная, решаются те же вопросы, что и при предгравидарной подготовке (компенсация, осложнения и возможность вынашивания), либо если уже на ранних сроках возникли осложнения беременности.
— Вторая госпитализация в 12 – 14 недель, когда понижается потребность в инсулине и повышается риск гипогликемии.
— Третья госпитализация на 23 – 24 неделе беременности: коррекция доз инсулина, контроль течения ангиопатии (белок мочи, микроальбуминурия, осмотр глазного дна и т.д.), выявление и лечение осложнений беременности (угроза преждевременных родов, многоводие, рецидивирующие инфекции мочеполового тракта), контроль за состоянием плода (УЗИ, доплерометрия)
— Четвертая госпитализация на 30 – 32 неделе: коррекция доз инсулина, контроль за течением диабетических осложнений, контроль за состоянием плода (III скрининг УЗИ, доплерометрия, КТГ), общее обследование (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, оценка свертываемости крови), по показаниям проводится профилактика синдрома дыхательных расстройств плода дексаметазоном (при наличии угрозы преждевременных родов), выбор метода родоразрешения и подготовка к родоразрешению
Диета беременной, в данном случае, такая же, как и для всех пациентов с сахарным диабетом. Необходимо следить за достаточным количеством поступаемого белка и калорийностью пищи.
Чем более скомпенсирован углеводный обмен матери к моменту наступления беременности и во время нее, тем меньше риск всех перечисленных осложнений, либо менее значима и опасна их выраженность.
Сахарный диабет 2 типа — это заболевание, при котором клетки организма нечувствительны к инсулину. Поджелудочная железа при этом заболевании не повреждена, выработка инсулина может быть совершенно нормальной, но у некоторых клеток организма (в первую очередь у жировых клеток) повреждаются рецепторы (чувствительные точки на оболочках клеток) к инсулину. Таким образом, формируется инсулинорезистентность, то есть нечувствительность клеток к инсулину.
Инсулин вырабатывается, но он не может контактировать с клетками и помогать им усваивать глюкозу. Патофизиологический механизм повреждения сосудов и нервов из-за гипергликемии здесь будет таким же, как и при сахарном диабете 1 типа.
Чаще всего сахарный диабет 2 типа сопровождается лишним весом, вплоть до морбидного (болезненного) ожирения. Лишний вес, помимо нарушения углеводного обмена, также провоцирует усиленную нагрузку на сердечно — сосудистую систему и суставы. Также при лишнем весе или избыточном наборе веса при беременности повышается риск тромбофлебита и варикозного расширения вен.
Жалобы во многом схожи с симптомами сахарного диабета 1 типа. Но в отличие от сахарного диабета 1 типа не наблюдается снижение массы тела, даже, напротив, из-за частых приступов голода пациентка съедает гораздо больший объем пищи, чем необходимо. А приступы голода могут возникать из-за скачков уровня инсулина. Организм вырабатывает нужное количество, клетки его не воспринимают, уровень инсулина еще более возрастает. Часть клеток все же остается чувствительной к инсулину, повышенные его дозы способны до них «достучаться», глюкоза крови резко падает и возникает чувство «волчьего» голода. Во время приступа голода женщина съедает большой объем пищи, причем, как правило, легкоусвояемой (простые углеводы в виде хлеба, конфет и других кондитерских изделий, поскольку голод действительно малоуправляемый и нет времени приготовить себе полезную еду) и дальше механизм замыкается в виде «порочного круга».
Сахарный диабет 2 типа, как уже говорилось, идет вместе с ожирением и поначалу инсулин вырабатывается в достаточном количестве. Но затем постоянная стимуляция поджелудочной железы на выработку больших количеств инсулина истощает бета — клетки (специализированные клетки поджелудочной железы, которые производят инсулин). Когда бета — клетки истощаются, то возникает уже вторичная недостаточность инсулина. Разница этих состояний в лечении. Во втором случае жизненно необходим инсулин.
Диагностические мероприятия те же, что и при сахарном диабете 1 типа. Также необходимо определять уровень глюкозы крови, гликированный гемоглобин, проходить общий план обследования (см. выше), а также консультации врачей — специалистов (в первую очередь окулиста).
Последствия для матери и плода при сахарном диабете 2 типа такие же, как и при сахарном диабете 1 типа, ведь все они являются последствиями длительно повышенного сахара крови и в этом случае не столь важно по какой причине.
А вот лечение при сахарном диабете 2 типа может отличаться от 1 типа. До беременности пациентка получала препараты, снижающие сахар крови и влияющие на вес (способствующие снижению массы тела) и/или придерживалась специальной диеты.
Нет смысла перечислять препараты, применяемые для лечения диабета 2 типа ДО беременности, потому что все они противопоказаны ПРИ беременности.
При наступлении беременности решается вопрос о переводе пациентки на инсулины либо (при самом начале течения диабета и ожирении не более I – II степени) на диету. Перевод осуществляется врачом – эндокринологом под тщательным контролем сахаров и общего состояния женщины.
Диета при сахарном диабете 2 типа такая же, как при 1 типе.
Самоконтроль сахаров крови – это залог того, что вы всегда будете в курсе, что происходит в организме, и сможете вовремя сообщить своему врачу. Не жалейте средств на приобретение глюкометра. Это разумная двойная инвестиция в здоровье малыша и ваше здоровье. Иногда течение диабета 2 типа во время беременности непредсказуемо и может потребоваться временный перевод на инсулины в любом сроке. Не пропустите этот момент. Измеряйте сахар крови, как минимум утром натощак и однократно в течение суток через 1 час после еды.
Также, как и сахарном диабете 1 типа, чем более скомпенсирован обмен сахаров, тем более благополучным будет исход беременности и меньше пострадает ваше собственное здоровье.
Беременность на фоне других форм диабета (гораздо более редких) подчиняется тем же правилам. Потребность в инсулине определяет врач – эндокринолог.
Последующая беременность для женщины с любым типом сахарного диабета рекомендуется не ранее, чем через 1.5 года.
Сахарный диабет любого типа – это болезнь, которая становится образом жизни. Очень трудно смириться с необходимостью ввести в свой распорядок дня от 1 до 5 – 6 инъекций инсулина в сутки, особенно, если эта потребность возникла внезапно в данную беременность. Но придется принять это ради сохранения своего здоровья и возможности выносить и родить малыша. Чем более вы дисциплинированны в отношении диеты, графика введения препаратов и самоконтроля, тем больше ваши шансы на успех. А ваш акушер – гинеколог совместно с эндокринологом вам в этом помогут. Следите за собой и будьте здоровы!
Сахарный диабет ни один десяток лет был главной причиной смертности новорожденных и их матерей, так как раньше зависимость организма от инсулина была намного выше, а получать его было неоткуда. Со временем медицина разработала специальный препарат инсулин, который помогал беременным женщинам выносить малыша и родить здорового новорожденного без явных проблем со здоровьем.
Желание женщины стать матерью является вполне естественным. К сожалению иногда есть ряд причин которые могут воспрепятствовать зачатию и нормальному протеканию беременности. Одной из таких веских причин может стать наличие у будущей матери такого заболевания как сахарный диабет.
Сахарный диабет врачи диагностируют у 0,5% беременных в среднем. Биохимические сдвиги, которые являются типичными для инсулинонезависимого диабета (сахарный диабет второго типа), обнаруживаются у каждой десятой беременной женщины. Это так называемый гестационный диабет, который со временем у половины этих женщин перерастает в сахарный диабет.
Страдающие инсулинозависимым диабетом (сахарный диабет первого типа) женщины в период беременности могут проходить через периоды гипергликемии и кетоацидоза, которые могут сменяться периодами гипогликемии.
Наличие эндокринного отклонения или преддиабетическое состояние у будущей матери является ведущей причиной развития заболевания. Наличие второго из представленных отклонений приводит к снижению формирования инсулина или дестабилизации автоматизма.
Диабетическая фетопатия развивается из-за недостатка лечения диабета во время беременности. Недостаточная компенсация этого недуга приводит к тому, что в организме матери постоянно повышена концентрация глюкозы.
При этом бета-клетки поджелудочной плода реагируют на это состояние и начинают активно работать на выработку инсулина. Плод ощущает избыток глюкозы в материнском организме, однако переработать ее не может, поэтому лишняя глюкозы преобразовывается в жир.
Это является причиной увеличенной массы тела новорожденного.
При недостатке лечения накопление глюкозы продолжается. Тело ребенка увеличивается в размерах, также увеличиваются и внутренние органы, которые из-за чрезмерной нагрузки не могут формироваться нормально.
Фетопатия плода также развивается при гестационном сахарном диабете у матери.
Диабетическая фетопатия у новорожденных может вызвать серьезные осложнения, в числе которых:
- сахарный диабет у новорожденных;
- недостаток кислорода в тканях;
- снижение уровня сахара (гипогликемия);
- хронический недостаток микроэлементов;
- сильное ожирение;
- диабет 2 типа.
Недостаток кислорода в тканях приводит к нарушению развития внутренних органов у ребенка. Гипогликемия развивается из-за того, что контакт с материнским организмом прерван, а интенсивная выработка собственного инсулина не прекращается. Это состояние может иметь серьезные последствия, вплоть до летального исхода.
Недостаток необходимых микроэлементов приводит к нарушению нормальной работы нервной системой. В этом случае высок риск развития серьезных психических заболеваний и умственной отсталости.
Дисбаланс компенсационного механизма углеводного обмена приводит к развитию ГСД. Эта патология начинается в период беременности и протекает поначалу бессимптомно, проявляясь в большинстве случаев уже в III триместре.
Практически у половины из беременных ГСД впоследствии развивается в настоящий СД II типа. В зависимости от степени компенсации ГСД последствия проявляются по-разному.
Наибольшую угрозу представляет не компенсированная форма заболевания. Выражается она:
- развитием пороков у плода, вызванных глюкозной недостаточностью. Дисбаланс углеводного обмена у матери на раннем сроке беременности, когда у плода еще не сформировалась поджелудочная железа, становится причиной энергетического дефицита клеток, приводя к формированию пороков и маленькому весу. Многоводье – характерный признак недостаточного поступления глюкозы, позволяющий заподозрить данную патологию;
- диабетической фетопатией – патологией, развивающейся в результате действия СД на плод и характеризующейся обменными и эндокринными аномалиями, полисистемными поражениями;
- дефицитом выработки сурфактанта, что вызывает расстройства функций дыхательной системы;
- развитием послеродовой гипогликемии , провоцирующей неврологические и психические нарушения .
Патология, именуемая диабетической фетопатией (ДФ), развивается в результате влияния СД матери на развитие плода.
Она характеризуется дисфункцией внутренних органов ребенка – сосудов, поджелудочной железы, почек, дыхательной системы, вызывая неонатальную гипоксию, гипогликемию, острую сердечную недостаточность, развитие СД II типа и другие тяжелые осложнения у малыша, вплоть до смертельного исхода.
Внутриматочная гипертрофия (макросомия) является самым частым проявлением ДФ. Макросомия развивается в результате избытка поступления глюкозы от матери через плаценту в организм плода.
Лишний сахар под действием инсулина, продуцируемого поджелудочной железой плода, преобразуется в жир, вызывая его отложение на органах и слишком быстрый рост массы тела ребенка – более 4 кг.
Диспропорция тела – внешний отличительный признак детей с макросомией. Они имеют непропорционально крупное по отношению к голове и конечностям тело, большой живот и плечи, сине-красную воспаленную кожу, покрытую петехиальной сыпью, сыровидной смазкой, шерсть в ушах.
При диагностировании макросомии проведение естественных родов не рекомендуется из-за высокого уровня травматичности. Кроме того, ее наличие повышает риск энцефалопатии, приводящей к развитию умственной отсталости или смерти.
К характерным симптомам ДФ у новорожденных, также относится желтуха, проявляющаяся пожелтением кожи, глазных склер, дисфункцией печени.
В отличие от физиологической желтухи новорожденных, обладающей аналогичными симптомами и способной самостоятельно проходить спустя неделю, появление желтушности у малышей с диабетической фетопатией требует комплексной терапии, поскольку указывает на развитие патологий печени.
Прекращение поступлений глюкозы от матери к ребенку после его рождения на фоне повышенной секреции инсулина его поджелудочной железой приводит к развитию
Гипогликемия усугубляет развитие неврологических аномалий у малышей, влияет на их умственное развитие.
Чтобы избежать гипогликемии и ее последствий – судорог, комы, повреждений мозга – с момента родов у новорожденных с берется под контроль состояние уровня сахара, в случае его падения, малышу в/в вводится глюкоза.
Хронически высокий уровень глюкозы во время беременности становится причиной дисбаланса минерального обмена, вызывая у новорожденного гипокальциемию и гипомагниемию.
Пик снижения уровня кальция в крови до 1,7 ммоль/л и менее у малыша наблюдается на 2-3 сутки после рождения.
Пагубное влияние диабета на женский организм проявляется по гораздо большему количеству критериев, чем – мужской. Это связано не только с сексуальными проблемами.
Беременной больной диабетом 1 типа или вторичной (гестационной ) формой необходимо постоянно находиться под медицинским наблюдением. Несколько (4–6) раз в день самостоятельно следить за уровнем глюкозы крови.
Изменять питание и дозы инсулина разрешается только под контролем врачей-эндокринолога и гинеколога. Обычно корректировки требуются уже в первый триместр беременности, при выраженном токсикозе.
С 4-го по 9-й месяцы внутриутробного развития для растущего плода необходимо усиленное питание. Соответственно, увеличиваются дозы инсулина (короткого и пролонгированного), вводимого матери.
Они могут быть даже удвоены, по сравнению с теми, которые назначались женщине до беременности. Во время родов женскому организму предстоит вынести огромное физическое испытание и потребность в инсулин резко снизится.
Через несколько дней она сможет вернуться к своему обычному питанию, прежним дозировкам сахароснижающего средства и физическим нагрузкам.
Причина гестационного диабета заключается в том, что при беременности повышаются требования к поджелудочной железе женщины. В результате дополнительной нагрузки орган слабеет, его возможности ограничены.
В крови временно увеличивается уровень глюкозы. Цель терапии при гестационном диабете состоит в том, чтобы нормализовать сахара, не навредив эмбриону.
Это делается при помощи корректных инъекций инсулина матери и соблюдением ею определенного режима питания. Эндокринологи рекомендуют женщинам использовать низкоуглеводную диету.
Накладывают запрет на употребление сахаросодержащих продуктов. Ограничения распространяются на сладкие фрукты (банан, виноград), крахмальные овощи (картофель), крупы (рисовая, манная).
Некомпенсированный ГСД вызывает тяжелый токсикоз у беременных на III триместре. Самыми опасными осложнениями для женщины становится преэклампсия и эклампсия. При их угрозе осуществляется госпитализация беременной с целью проведения реанимационных мероприятий и преждевременного родоразрешения.
Изменения, происходящие в сосудах из-за нарушения углеводного метаболизма — причина развития гестоза.
Повышенное АД и отеки – его обычные проявления у 30-79% женщин. Сочетаясь с другими патологиями, он может стать причиной тяжелых последствий. Например, сочетание гестоза и ДФ, приводит к появлению уремии.
Кроме того, развитие гестоза вызывает потерю белка с мочой, появление водянки беременности, нефропатии, эклампсии, создает угрозу для жизни матери.
Развитию тяжелого гестоза способствуют:
- заболевание диабетом более 10 лет;
- лабильный диабет до беременности;
- инфицирование мочевыводящих путей при беременности.
Женщины, страдающие гипертензией, входят в категорию, рискующую заполучить ГСД при беременности.
То, как будет проходить беременность у женщин с СД, зависит от их уровня самоконтроля и проводимой коррекции гипергликемии. Схема лечения зависит от индивидуальных показателей матери и подбирается в строгом соответствии с ними.
Госпитализацию с целью обследования рекомендуется проводить 3 раза за время беременности:
- в I триместре в случае диагностирования патологии;
- на 20-й неделе – для коррекции терапевтического плана в соответствии с состоянием матери и плода;
- на 36-й для подготовки к процессу родов и выбора оптимального метода их проведения.
Помимо контроля уровня глюкозы и проведения компенсационной терапии, беременным с ГСД также назначается специальное диетпитание и комплекс упражнений.
Профилактика осложнений ГСД предполагает:
- своевременное обнаружение СД и преддиабетного состояния и госпитализацию, позволяющая провести обследование и откорректировать лечение;
- раннее выявление ДФ с помощью УЗИ;
- тщательный контроль и коррекция глюкозы с первого дня выявления СД;
- соблюдение графика посещений гинеколога.
Наиболее выраженным комплексом признаков называют внешний вид новорождённого – это значительная масса тела – от четырёх до шести кг, специфический оттенок кожного слоя (синевато-красный). Заслуживает внимания петехиальная сыпь (проявляется в качестве точечных кровоизлияний под эпидермисом), значительная по своему объёму сыровидная смазка, имеющая беловато-серый оттенок.
Диабетическая эмбриофетопатия ассоциируется с отёчностью структур и мягких тканей, одутловатым или отёкшим лицом, большой областью живота вследствие чрезмерно развитого слоя жировой клетчатки. Признаками патологии следует считать широкий плечевой пояс и укороченные конечности. К другим проявлениям причисляют:
- Расстройство респираторной функции, связанное с недостатком производства специального вещества в области лёгких (сурфактанта). Именно оно позволяет парному органу расправиться при осуществлении начального вдоха.
- Одышку или остановку дыхательного алгоритма уже в первые несколько часов жизнедеятельности.
- Желтуху, которая связана с аналогичным окрашиванием кожного покрова и склер глаз. Представленное состояние не следует путать с физиологической желтухой, потому что она достаточно часто идентифицируется у грудничков. Связывают её с заменой фетального гемоглобина на соответствующее вещество у взрослого.
Говоря о физиологическом состоянии, обращают внимание на аналогичную симптоматику, которая проявляется на третьи-четвёртые сутки жизни и самостоятельно проходит спустя неделю. При эмбриофетопатии, сопровождающей сахарный диабет, желтуха является проявлением патологических изменений в печени и подразумевает осуществление восстановительных мероприятий.
В первые часы жизни могут проявляться дополнительно неврологические нарушения. Это связывают с усугублённым мышечным тонусом, угнетением сосательного рефлекса, сниженной степенью активности. Последняя часто сменяется состоянием, связанным с гипервозбудимостью (беспокойство, расстройство сна, тремор верхних и нижних конечностей).
Для фетопатии характерны следующие признаки и симптомы:
- большой вес новорожденного (до 4,5 кг);
- непропорционально развитое тело младенца;
- лишний вес;
- увеличение внутренних органов (макросомия);
- отеки;
- трудности дыхания.
Результаты ультразвукового исследования плода на 10-й неделе беременности у женщины с гипергликемией могут показать следующие патологии:
- размеры и вес – выше нормы;
- явные нарушения в пропорциях тела;
- многоводие;
- отеки в области головы;
- увеличенные органы (печень, почки);
- отклонения в работе нервной, сердечно-сосудистой, мочеполовой систем.
Совокупность симптомов говорит об активно развивающемся неонатальном заболевании.
Диабетическая фетопатия новорожденного характеризуется:
- большим весом (4–6 кг);
- сыпью на коже, похожую на кровоизлияния сосудов;
- красновато-синюшным оттенком или желтизной;
- отеками мягких тканей;
- неправильными пропорциями тела (широкие плечи, короткие руки и ноги, большой живот).
Младенца мучают судороги, приступы асфиксии (кислородного голодания) разной степени, тахикардии. Он беспокойно спит, плохо сосет грудь, постоянно кричит.
- препараты кальция и магния;
- дыхательные аналептики;
- витамины;
- гормоны;
- сердечные гликозиды.
Мероприятия рассматривают в отдельном порядке для матери и будущего ребёнка. Следует понимать, что подобный вердикт выносят ещё до появления малыша на свет.
Важно изучить анамнез женщины (на наличие патологии или преддиабетического состояния). Обеспечивают ультразвуковую диагностику плода (на сроке от 10 до 14 недели).
При этом о заболевании свидетельствуют следующие признаки: эмбрион крупнее, чем должен быть на обозначенном сроке, имеется нарушение пропорций тела, увеличены размеры печени и селезёнки, соотношение околоплодных вод превышает норму.
Для будущего ребёнка – это специфическая клиническая картина, о которой упоминалось ранее. Принимается во внимание целостный анализ крови, так, характерным признаком считают полицитемию, а именно увеличение уровня эритроцитов (красных клеток) и их количества.
Идентифицируют изменение в большую сторону гемоглобина, а в биохимическом анализе выявляют снижение глюкозы. По необходимости обеспечивается консультация педиатра и детского эндокринолога.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является общепринятым методов выявления патологий плода, т. к. с его помощью возможна визуализация процессов развития внутри утробы.
Рекомендуемая система прохождения исследования, для мамочек, страдающих СД:
- За 1 триместр – 1 раз. Акушер-гинеколог должен направлять на УЗИ при первом посещении женской консультации;
- За 2 триместр – 1 раз. На данной стадии, это поможет выявить какие-либо возможные патологии развития у плода;
- За 3 триметр – 2-3 раза. В случаях, когда у мамочки диагностирован инсулинозависимый СД, ультразвуковое исследование проводится примерно на 30–32 неделях беременности, после – 1 раз в неделю вплоть до родоразрешения.
- эхонегативная зона (подвержена область костей черепа, а также кожа новорожденных);
- 2-й контур головы (на 3 триместре нормой является до 2 мм, более 3 мм – уже патология);
- сдвоенный контур (случается из-за отеков мягких тканей, и при излишнем подкожном жире у плода);
- макросомия;
- непропорциональное тело младенца;
- многоводие.
Проводится в целях обнаружения патологий морфофункционального развития мозга плода – это самое тяжелое выявление эмбриопатии. Для диагностики этого недуга, врачам потребуется не менее 90 минут для слежения за двигательной активностью развивающегося младенца, а также сердечным ритмом и его дыхательными движениями.
При диагнозе «фетопатия», сон у младенца составляет чуть меньше 1 часа – 50 минут, это считается кратковременным сном, т. к. большую часть плод находится в активном состоянии. Пятьдесят минут будет достаточно, чтобы заметить замедление сердцебиения и частоту сокращения сердечка у плода.
Допплерометрия – это процедура, аналогичная ультразвуковому исследованию, концентрирующаяся на центральной нервной системе плода. Назначается на 30 неделе, для оценки состояния.
Диабетическая фетопатия плода выявляется специалистами еще задолго до того, как он появляется на свет. Прежде всего, повнимательнее присмотреться к нему заставляет наличие в анамнезе беременной сахарного диабета или же преддиабетного состояния.
Кроме того, заподозрить нарушения можно уже при проведении первого планового УЗИ, которое проводится в срок 10-14 недель. Подсказать, что что-то проходит не так, может многоводье, неправильные пропорции у плода, печень и селезенка слишком большого размера.
Да и сам плод оказывается больше, чем положено на данном сроке. Именно из-за таких заболеваний нельзя игнорировать предписания врача и пропускать исследования.
Если с вашим малышом все хорошо, вы лишний раз порадуетесь, а в противном случае у докторов будет время что-либо предпринять.
Подтверждение диагноза происходит уже после рождения ребенка. Внешний осмотр и консультация невролога помогают выявить уже описанные выше признаки. Помимо этого, у ребенка измеряют температуру, делают рентген, проверяют сердце и берут анализ крови на сахар и прочие показатели. Только комплексное обследование помогает подтвердить или опровергнуть предположение о фетопатии.
Терапию условно разделяют на три последовательных этапа: до родов, на всём их протяжении и после завершения.
- на каждом из этапов беременности важно контролировать соотношение глюкозы;
- имеет значение периодическое измерение показателей давления;
- при необходимости настаивают на дополнительном внедрении инсулина;
- уделяют внимание контролю рациона: в меню должны быть все нужные для материнского организма и плода витаминные составляющие;
- если в продуктах сосредоточено недостаточное количество полезных компонентов, назначаются дополнительные лекарственные наименования.
Важно строго соблюдать диету и отказаться от чрезмерного соотношения жирных продуктов. Рацион беременной в течение суток не должен составлять больше 3000 ккал. Перед родами в питание необходимо внедрять быстрые углеводы.
По результатам врачебных исследований и УЗИ подбирают оптимальную дату родов. При отсутствии осложнений беременности отличным вариантом оказывается 37-я неделя. При наличии серьёзной угрозы со стороны матери или ребёнка срок может быть сдвинут.
На этапе родов непременно потребуется контролировать гликемию. При дефиците глюкозы существует риск ослабления схваток, потому что представленное вещество необходимо для полноценного сокращения матки.
Недостаток энергетического заряда создать сложности с родовой деятельностью. Это критично вследствие потери сознания во время родов или после них.
В наиболее усугублённых ситуациях женщина и вовсе может впасть в кому.
Если имеются симптомы гипогликемии, данное состояние необходимо устранить при помощи быстрых углеводов. Для обозначенной цели достаточно употребить сладкий напиток, растворив одну ст. л. сахара в 100 мл воды. Также специалист может рекомендовать внедрение 5%-ного состава глюкозы внутривенно. Обычно применяют около 500 мл наименования.
В зависимости от того, как быстро поставлен диагноз, лечение проводят либо во время беременности, либо сразу же после рождения малыша.
В период вынашивания ребенка на плечи женщины полностью ложится ответственность за здоровье будущего малыша. В этот период женщина должна контролировать уровень глюкозы, соблюдать особый режим питания и принимать витамины.
Определение уровня сахара должно проводится несколько раз в день. При необходимости, врач может назначить дополнительные препараты и скорректировать дозировку вводимого инсулина.
Особое внимание уделяется родам. В это время врачи должны контролировать состояние матери во избежание резких скачков или падения глюкозы. Если концентрация глюкозы падает и высок риск гликемии, дополнительно вводятся инъекции глюкозы либо капельница. В противном случае, после родов у женщины может наступить кома.
После родов врачи отслеживают состояние новорожденного. Для снижения риска развития гликемии, новорожденному вводят инъекции глюкозы.
Также следует кормить ребенка через каждые 30 минут. Это позволяет стимулировать повышение глюкозы в крови у новорожденного.
В этом случае вырабатываемый клетками ребенка инсулин будет регулировать углеводный обмен, а значит риск развития осложнений значительно снизится.
Дальнейшее лечение проводится симптоматически. Если у ребенка проблемы с дыханием, часто применяется искусственная вентиляция легких или уколы специальных препаратов, которые позволяют нормализовать дыхание. Также применяются инъекции в случае расстройств нервной системы и УФ-облучение новорожденного при нарушении функции печени.
После родов, дозировку инсулина для матери снижают в несколько раз. Это позволяет уберечь женщину от развития гипогликемии.
На протяжении первых 10 дней жизни у новорожденного регулярно берут анализы для определения возможных осложнений.
На протяжении всей беременности женщине необходимо самостоятельно контролировать гликемию, а также артериальное давление. Если требуется – назначают инсулинотерапию. Для профилактики женщина должна проверять уровень сахара ежедневно, период проверки – каждые 3 часа (не более 4-х часов). В целях корректировки уровня гликемии используется глюкоза или инулин (во избежание гипогликемии).
Немаловажным фактором является соблюдение диеты. Она должна быть сбалансирована, и включать в себя необходимые для полноценного развития плода витамины и микроэлементы (можно принимать дополнительно разрешенные аптечные препараты).
Соблюдая диету, женщина не должна превышать потребление 2800–3200 ккал в сутки, также не стоит пренебрегать советами своего лечащего врача. Питание должно составлять минимум жирной пищи, ближе к родоразрешению рацион питания беременной необходимо разнообразить легкоусвояемыми углеводами.
Изначально с помощью ультразвукового исследования следует определить, когда подойдет оптимальный срок родоразрешения. При нормальном течении беременности, без каких-либо осложнений, роды будут более благоприятны на 37 неделе.
Если существует риск угрозы жизни или подрыва здоровья будущей мамочки или ребенка, роды спровоцируют ранее 36 недель. При необходимости назначаются ранние сроки, как правило, это происходит при 100% угрозе жизни мамочки, к сожалению, в таких случаях о спасении жизни плода речь даже не ведется.
Подобные радикальные меры предпринимаются при таких осложнениях:
- осложненный гестоз;
- многоводие;
- наличие ангиопатии;
- недостаточность почек;
- диабетическая нефропатия ;
- гипоксия растущего младенца;
- патология жизнедеятельности ребенка внутри утробы;
- устойчиво повышенная гипергликемия и т.п.
Отслеживание гликемии во время родоразрешения – является обязательным и необходимым. Во время сужения маточных стенок организмом поглощается довольно большой объем глюкозы, и если уровень сахара в крови на низкой отметке, то у рожающей женщины практически не будет энергии, что существенно осложнит роды, во время которых велика вероятность потери сознания, или того хуже – впадение в гипогликемическую кому.
Время родов не должно превышать 8–10 часов. В таком случае, кесарево сечение – единственный вариант, для успешного извлечения плода, за которым следует медикаментозное лечение антибиотиками.
Если роды затянулись, специалисты считают необходимым ввод раствора соды, дабы предупредить формирование кетоацидоза у беременной. При токсикозе, во время родов, неизбежным решением будет назначение содовых клизм и кислородных ингаляций.
В случаях, когда у рожающей женщины наблюдаются признаки гипогликемии, их необходимо купировать быстрыми углеводами. Обычно это производится с помощью употребления воды с сахаром, в пропорциях 1 столовая ложка на 100 мл воды, если это не помогает – устанавливают капельницу с растворов глюкозы (5%) внутривенно.
В целях избежать развития гипогликемии и других осложнений из-за нее, по истечении получаса после родов, новорожденному вводят раствор глюкозы (5%). Каждые 2 часа необходимо кормить ребенка материнским молоком.
Это явление довольно часто наблюдается у новорожденных, связано оно с прекращением поступления привычной нормы глюкозы в кровь от матери, и предупредить такое состояние способно материнское молоко, т. к. оно насыщено в полной мере необходимыми питательными веществами.
Выявление заболевания на внутриутробной стадии жизни ребенка позволяет начать лечение немедленно и повысить шанс рождения ребенка без значительных осложнений. Женщине, прежде всего, рекомендуется постоянный контроль содержания сахара и артериального давления. Порой могут понадобиться дополнительные, внеплановые инъекции инсулина.
Жесткому контролю подвергается и рацион будущей мамы. Должны присутствовать не только продукты, разрешенные с точки зрения диабетического питания, но и богатые витаминами. В противном случае доктор порой назначает дополнительный прием поливитаминов. Помимо этого, диета предписывает выбирать продукты со сниженным содержанием жира.
Отсутствие осложнений и у будущей матери, и у самого ребенка позволяет назначать кесарево сечение на 37 неделе беременности. Однако нередки и случаи, когда угроза здоровью одного из них заставляет передвигать дату родов в сторону уменьшения срока.
После рождения ребенка обследуют и назначают ему симптоматическое лечение. Кроме того, и у роженицы, и у ребенка держат под постоянным контролем уровень сахара.
После родов женщине снижают дозу вводимого инсулина, ведь сразу после родов содержание глюкозы резко падает и может наступить гипогликемия. Только постоянное наблюдение специалистов во время беременности и после родов моет дать ребенку шанс на счастливую и здоровую жизнь впоследствии.
Неонатальная гипоксия, которой характерно минимальное соотношение кислорода в тканевых структурах или крови эмбриона и ребёнка в будущем.
Диагностирование ГСД у матери увеличивает вероятность
во время родов как для нее самой, так и ребенка.
Их риск наименьший, если кесарево сечение или оперативное вагинальное родоразрешение проводится на 39 неделе.
Стимулирование родов до 39 недели оправдано лишь при наличии какого-то специфического симптома, указывающего появление риска мертворождения.
Для обоих риск осложнений минимален, если родовая деятельность началась спонтанно на 38-39 неделе.
Они включают быстрое выявление и исключение основного заболевания, преддиабета. Это рекомендуется делать и до вероятной беременности, и уже после зачатия. Практикуется раннее выявление патологии – для этого необходимо систематически проводить УЗИ, придерживаясь сроков, обозначенных специалистом.
Важен детальный контроль и корректировка сахара в крови. Этим нужно заниматься с первого же дня выявления диабета у женщины. В профилактических целях обеспечивается систематическое посещение гинеколога, своевременная постановка будущей матери на учёт. Делают это до 12-й недели.
Профилактические действия, как несложно догадаться, сводятся к одному – до зачатия ребенка (приблизительно от 4 месяцев до полугода) женщина необходимо наладить компенсацию сахарного диабета в организме, для сохранения гликемии в норме как до, так и на протяжении беременности.
Это значит, что за полгода нужно соблюдать предписанную доктором диету, без пропуска каких-либо пунктов и пренебрежения «невкусной пищей».
Ни в коем случае нельзя забывать ежедневно и внимательно следить за уровнем глюкозы в крови, не допуская гипогликемии или гипергликемии, соблюдая назначенную дозировку инсулина, подходящую под определенный вид диеты, назначенной специалистом.
Нельзя пренебрегать ультразвуковыми исследованиями. УЗИ может вовремя предупредить о неблагоприятных развитиях, к примеру, диабетической фетопатии. Строго соблюдайте все рекомендации и предписания акушера-гинеколога!