Поражение вегетативной нервной системы при сахарном диабете

Когда я учился в школе, то не понимал, чем опасен высокий уровень сахара в крови (в норме натощак уровень глюкозы не выше 5.5 ммоль/л, а после пробы с 75 г глюкозы — не выше 11,1 ммоль/л). «Подумаешь — умеренно повышенный сахар! Это ведь не смертельно», — рассуждал я. И только во время учебы в вузе я понял, какое многообразие осложнений на основные органы и системы (нервная, глаза, почки, сосуды и сердце) поджидает тех больных сахарным диабетом, которые спустя рукава следят за своим уровнем глюкозы в крови.

Ранее я писал о механизмах развития сахарного диабета и диабетической комы — о том, какие процессы происходят при краткосрочном выраженном избытке глюкозы. Сегодня я перечислю наиболее частые, по моему мнению, осложнения, которые развиваются при длительном, но умеренном избытке сахара в крови. Информацию о более редких осложнениях следует искать в интернете или в специализированной литературе.

Диабетическая нейропатия — поражение нервных волокон (нервов). Наблюдается у половины больных независимо от типа диабета.

Виды диабетической нейропатии:

1) ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ — одновременное поражение многих нервов, это самая частая форма диабетической нейропатии. Поражения нервов в основном дистальные (т.е. удаленные от центра тяжести тела), симметричные, чаще страдает чувствительность. Для легкости запоминания — «синдром перчаток и носков» (вы когда-нибудь пробовали узнать предмет наощупь в перчатках?). На ногах (стопы) диабетическая полинейропатия проявляется раньше, чем на руках. У больных нарушается вибрационная, тактильная, болевая и температурная чувствительность. (На блоге есть научные статьи по классификации и патогенезу диабетической полинейропатии, а также по ее лечению. Лечить ее можно, но лечение дорогое).

Из-за поражения нервов возникают нейротрофические (от трофос — питание) нарушения и язвы: истончение кожи, выпадение волос, сухость или избыточная влажность кожи. Я не буду подробно останавливаться на относительно нечастой патологии кожи при сахарном диабете (атрофические пятна, липоидный некробиоз, диабетические ксантомы), при желании вы можете посмотреть эти рисунки в Fitzpatrick Dermatology Atlas (рис. от 15-2 до 15-6), но замечу, что сахарный диабет всегда приводит к увеличению гнойных и гнойничковых заболеваний всех локализаций. В отношении кожи это фурункулы, карбункулы, грибковые болезни стоп и ногтей (особенно межпальцевых промежутков). Чаще, чем у здоровых, при диабете выявляются экзема и зуд, особенно в области половых органов. Поэтому перечисленные состояния требуют обязательного обследования на сахарный диабет: это, как минимум, анализ крови натощак. В норме сахар натощак ниже 5.5 ммоль/л; если выше 6,7 ммоль/л — сахарный диабет; между этими цифрами — нарушенная толерантность к глюкозе.

У 15-20% больных сахарным диабетом 1 типа в течение 10-20 лет болезни возникает так называемая диабетическая хейропатия, или хейроартропатия (от греческого хир — рука, отсюда также слово «хирургия»). Кожа кистей рук становится сухой, восковидной и утолщенной. Из-за поражения суставов нельзя разогнуть мизинцы, а затем и другие пальцы. Для легкости запоминания придуман термин «рука праведника». Больного просят сложить ладони вместе, держа предплечья параллельно полу. При диабетической хейропатии ладонные поверхности кистей с пальцами рук не смыкаются.

Так выглядит «рука праведника».

2) МОНОНЕЙРОПАТИЯ — поражение одного нерва. Мононейропатию можно считать начальной стадией полинейропатии. Возможны самопроизвольные боли, парезы (парез — это частичный паралич, снижение мышечной силы из-за поражения нервной системы; запомните термин), нарушения чувствительности, выпадение рефлексов. Часто страдают черепно-мозговые нервы, что проявляется:

нарушением подвижности глаз при поражении III и IV пар черепномозговых нервов,
интенсивными болями в одной половине лица при поражении тройничного нерва (V пара),
односторонним парезом мышц лица при поражении лицевого нерва (VII пара). Напоминает инсульт.
снижением слуха при поражении VIII пары.

3) ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ — нарушение работы головного мозга. У молодых это как результат перенесенных ком, у пожилых — итог диабетической микроангиопатии и выраженного атеросклероза мозговых сосудов. Чаще всего страдает память, особенно у молодых лиц после перенесенных гипогликемических ком, во время которых нервные клетки в большом количестве гибнут от недостатка глюкозы. Также бывает повышенная утомляемость, раздражительность, апатия, плаксивость, нарушение сна.

4) ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕЙРОПАТИЯ — поражение нервов вегетативной нервной системы (она регулирует сокращение гладких мышц внутренних органов, сосудов, желез и поперечно-полосатых мышц сердца). Вегетативная нейропатия наблюдается у 30-70% больных диабетом. Поскольку вегетативная нервная система регулирует деятельность всех внутренних органов, то и осложнения возникают по многим системам организма.

снижение перистальтики и тонуса сфинктеров пищевода и желудка, их расширение; кислотность желудочного сока снижена. У больных возможно нарушение глотания (дисфагия), изжога, рвота съеденной накануне пищей.
диабетическая энтеропатия проявляется, наоборот, усиленной перистальтикойтонкого кишечника и периодической диареей, чаще по ночам и до 20-30 раз в сутки. При этом больные обычно НЕ худеют.

Атония мочевого пузыря: снижение его тонуса. Редкое (1-2 раза в сутки) и медленное мочеиспускание. В мочевом пузыре остается остаточная моча, что способствует его инфицированию. По клинической картине все это очень похоже на гиперплазию предстательной железы.

Импотенция (недостаточная эрекция полового члена) наблюдается у 40-50% больных мужского пола и может быть первым признаком вегетативной нейропатии. Со временем импотенция всегда становится постоянной. Бесплодие у мужчин может быть связано и с ретроградной эякуляцией, когда из-за слабости сфинктеров мочевого пузыря в него «задним ходом» попадает сперма.

Нарушение потоотделения: вначале — потливость, со временем — сухость кожи. У многих потливость усиливается по ночам и в верхней половине туловища, что можно спутать с симптомами гипогликемии.

Сюда же относится диабетическая вегетативная кардиальная нейропатия, но о ней ниже.

При сахарном диабете поражаются не только нервы, но и кровеносные сосуды. Все вместе приводит к высокой летальности. Какие виды проблем в сердечно-сосудистой системе могут возникнуть у диабетика?

диабетическая микроангиопатия,
коронарный атеросклероз,
диабетическая миокардиодистрофия,
диабетическая вегетативная кардиальная нейропатия.

Поскольку при сахарном диабете снижается устойчивость к инфекциям, у таких больных чаще возникают бактериальные эндокардиты и абсцессы миокарда. Из-за нарушения водно-солевого обмена при хронической почечной недостаточности и кетоацидозе бывают перикардиты и гипокалиемические миокардиты.

1) ДИАБЕТИЧЕСКАЯ МИКРОАНГИОПАТИЯ — поражение мелких сосудов (микро — мелкий, ангио — сосуд) при сахарном диабете, что приводит к ухудшению кровоснабжения окружающих тканей (при этом крупные сосуды поражаются меньше). Мелкие кровеносные сосуды утолщаются, становятся извитыми, в них появляются аневризмы (расширения), бывают кровоизлияния (разрыв сосуда с выходом крови за его пределы). Глазное дно — единственное место в человеческом теле, где сосуды и нервы лежат открыто и доступны наблюдению.

Так выглядят сосуды на глазном дне в норме.

А так — при сахарном диабете.
Подробнее о глазах — в следующий раз.

Поражение нервов, сосудов, кожи, суставов ног приводит к развитию ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ. Сниженная нервная чувствительность способствует повышенной травматизации стоп (пациенты не чувствуют боли), поэтому таким больным нельзя ходить босиком, а уход за ногами должен быть крайне осторожным и аккуратным. При диабете любые раны заживают медленнее и чаще нагнаиваются. Язвы и плохое кровоснабжение могут привести к ампутации стоп.

2) КОРОНАРНЫЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ (от лат. coronarius — венечный): cахарный диабет приводит к более тяжелому и более раннему возникновению атеросклероза крупных артерий сердца.

Так выглядит просвет крупных артерий (сверху вниз):
1) в норме,
2) при атеросклерозе стенки утолщаются,
3) закупорка сосуда тромбом при атеросклерозе, кровоток полностью или частично прекращается.

3) ДИАБЕТИЧЕСКАЯ МИОКАРДИОДИСТРОФИЯ — нарушения питания миокарда при сахарном диабете. Ранее я писал (см. «Как работает сердце»), что наиболее ценный источник энергии для сердца — глюкоза. Но при сахарном диабете глюкозы в инсулинзависимых клетках не хватает, поэтому приходится переключаться на менее выгодное потребление свободных жирных кислот. В итоге показатели работы сердца снижаются.

4) ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ВЕГЕТАТИВНАЯ КАРДИАЛЬНАЯ НЕЙРОПАТИЯ — является одним из проявлений диабетической нейропатии.

Для справки. Напомню схему вегетативной иннервации сердца (см. 2 рисунка ниже). Парасимпатическое влияние на сердце (отвечающее за реакции расслабления, отдыха; урежение ЧСС, снижение сократимости и возбудимости миокарда) идет через X (десятую) пару черепномозговых нервов — блуждающий нерв (nervus vagus) из продолговатого мозга.

Симпатическое влияние (реакции стресса; учащение ЧСС, повышение возбудимости миокарда) идет из грудного отдела спинного мозга. В норме в покое преобладает парасимпатическое влияние, а при нагрузке — симпатическое.

Кардиальная нейропатия имеет ряд специфических признаков:

«фиксированная тахикардия». При диабете сперва нарушается парасимпатическое влияние вегетативной нервной системы на сердце, что приводит к увеличению ЧСС до 90-100 (до 130) ударов в минуту. Эта повышенная ЧСС плохо поддается лечению. Из-за ослабления парасимпатического влияния у больных на ЭКГ отмечается не только тахикардия, но и отсутствие дыхательной синусовой аритмии (в норме должно быть незначительное увеличение ЧСС на вдохе и уменьшение на выдохе, а у диабетиков пульс слишком ровный), подробнее об этом я писал в теме о проводящей системе сердца.
после поражения парасимпатического отдела ЦНС наступает очередь симпатического. Напомню, симпатическая нервная система отвечает за реакции организма при стресс (увеличение ЧСС, учащение дыхания, расширение бронхов и зрачков). В итоге из-за нарушенной регуляции тонуса сосудов и сердечной деятельности у больных сахарным диабетом может возникать ортостатическая гипотония — падение артериального давления в вертикальном положении. В положении стоя у пациентов появляется головокружение, потемнение в глазах, общая слабость, вплоть до обморока.
поражению парасимпатических нервов приписывают также редкое, но грозное осложнение — внезапную смерть из-за сердечно-легочной недостаточности при сахарном диабете 1 типа. В большинстве случаев к смерти приводит вдыхание общего анестетика (газа) во время наркоза. Считается, что смерть вызывается нарушением вегетативной иннервации, которое приводит к падению АД, ухудшению кровоснабжения головного мозга и остановке дыхательного центра.
поражение нервов при диабете приводит к нарушению болевой чувствительности. В результате у 42% больных диабетом инфаркт миокарда протекает атипично — без боли. У пациентов без диабета безболевая форма встречается лишь в 6% случаев (разница в 7 раз!). Признаками инфаркта миокарда у диабетиков в этом случае могут служить резкая слабость, отек легких, беспричинная тошнота и рвота, резкий рост уровня сахара и кетоновых тел в крови, сердечные аритмии.

При наличии сахарного диабета вероятность инфаркта увеличивается в 2 раза. У диабетиков очень высокая смертность от инфаркта — до 40% в первые дни и до 75% в последующие 5 лет. Инфаркты имеют следующие особенности:

они обширные, с высокой летальностью,
часто бывают тромбоэмболии (закупорка кровеносного сосуда кровяным сгустком — тромбом),
часто бывает сердечная недостаточность (отеки, одышка, тахикардия),
высокий риск повторных инфарктов.

В целом поражение сердечно-сосудистой системы является основной причиной смертности при сахарном диабете 2 типа. Нередко о диабете 2 типа больные узнают лишь после госпитализации по поводу инфаркта миокарда. Свежий инфаркт миокарда в 70-100% случаев сопровождается гипергликемией (повышенным сахаром крови), что является результатом стресса, при котором в кровь выделяются контринсулярные гормоны — глюкокортикоиды и (нор)адреналин. Такое нарушение толерантности к углеводам (преддиабет) всегда указывает на риск развития сахарного диабета в будущем. Анализ показывает, в ближайшие несколько лет сахарный диабет разовьется у половины пациентов.

В следующий раз — о влиянии сахарного диабета на зрение и почки (окончание).

Использованная литература: руководство «Клиническая эндокринология» под ред. Н. Т. Старковой, изд. «Питер», 2002 год.

источник

Поражение периферической нервной системы при сахарном диабете Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Камчатнов П.Р., Чугунов А.В., Евзельман М.А.

Сахарный диабет – распространенное заболевание, часто приводящее к поражению периферической нервной системы. Опасность представляет вегетативная диабетическая полинейропатия , способная создавать угрозу для жизни пациента. Своевременное выявление осложнений сахарного диабета и адекватная терапия способны улучшить прогноз заболевания. Рассматриваются возможности применения препаратов Мильгамма и Тиогамма для патогенетической терапии пациентов с диабетической полинейропатией . Для купирования нейропатического болевого синдрома эффективно применение Габагаммы , одновременно с которой следует назначать препараты, нормализующие метаболизм нервной ткани.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Камчатнов П.Р., Чугунов А.В., Евзельман М.А.,

Diabetes mellitus is a w >diabetes mellitus as well as its adequate therapy can improve prognosis of the disease. The possibilities of Milgamma and Tiogamma for pathogenic therapy in patients with diabetic polyneuropathy are cons >Gabagamma can be effectively relieve neuropathic pain and used together with other drugs that normalize nerve tissue metabolism.

Поражение периферической нервной системы при сахарном диабете

П.Р. Камчатнов1, А.В. Чугунов1, М.А. Евзельман2

‘ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»;

Россия, 117997, Москва, ул. Островитянова, 1; 2ГБОУ ВПО «Орловский государственный университет им. И.С. Тургенева. Медицинский институт»;

Россия, 302028, Орел, ул. Октябрьская, 25

Контакты: Павел Рудольфович Камчатноврavkam7@gmail.com

Сахарный диабет — распространенное заболевание, часто приводящее к поражению периферической нервной системы. Опасность представляет вегетативная диабетическая полинейропатия, способная создавать угрозу для жизни пациента. Своевременное выявление осложнений сахарного диабета и адекватная терапия способны улучшить прогноз заболевания. Рассматриваются возможности применения препаратов Мильгамма и Тиогамма для патогенетической терапии пациентов с диабетической поли-нейропатией. Для купирования нейропатического болевого синдрома эффективно применение Габагаммы, одновременно с которой следует назначать препараты, нормализующие метаболизм нервной ткани.

Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая полинейропатия, вегетативная полинейропатия, цианокобаламин, тиамин, бенфотиамин, Мильгамма, Тиогамма, габапентин, Габагамма

DOI: 10.17 650/2222-8721-2016-6-2-20-26

Peripheral nervous system involvement in patients with diabetes mellitus

P.R. Kamchatnov1, A. V. Chugunov1, M.A. Evzel’man2

‘N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia; 1 Ostrovityanova St., Moscow, 117997, Russia; 2Medical Institute, I.S. Turgenev Orel State University; 25 Oktyabr’skaya St, Orel, 302028, Russia

Diabetes mellitus is a widespread disease often affecting peripheral nervous system. This include diabetic autonomous neuropathy that can endanger the patient’s life. Timely detection of complications of diabetes mellitus as well as its adequate therapy can improve prognosis of the disease. The possibilities of Milgamma and Tiogamma for pathogenic therapy in patients with diabetic polyneuropathy are considered in this paper. Gabagamma can be effectively relieve neuropathic pain and used together with other drugs that normalize nerve tissue metabolism.

Key words: diabetes mellitus, diabetic neuropathy, automomous polyneuropathy, cyanocobalamin, thiamine, benfotiamine, Milgamma, Tiogamma, gabapentin, Gabagamma

Одно из наиболее распространенных осложнений сахарного диабета (СД) 1-го и 2-го типов — поражение периферической нервной системы. Согласно результатам эпидемиологических исследований СД является наиболее частой причиной полинейропатий (ПНП) в странах Европы и Северной Америки. Так, исследование, проведенное в провинции Утрехт (Нидерланды), показало, что среди населения численностью более 1 млн 220 тыс. человек заболеваемость ПНП составила 97 случаев на 100 тыс. населения в год, при этом в 32 % случаев их развитие было связано с СД [1]. Распространенность ПНП, их клинические особенности и характер течения определяются рядом факторов. Имеется зависимость длительности СД от частоты поражения периферических нервов: среди

пациентов с впервые выявленным СД 2-го типа ПНП обнаруживают в 5—10 % случаев, а по мере прогресси-рования заболевания — в 30—60 %. Считается, что поражение периферической нервной системы с вовлечением двигательных, чувствительных и вегетативных волокон наблюдается более чем у половины больных СД 2-го типа [2]. Имеются данные о том, что ПНП могут развиваться у здоровых лиц или у пациентов с гипергликемией, метаболическим синдромом, у которых впоследствии возникает СД, что позволяет говорить о преддиабетической ПНП [3]. Истинная частота встречаемости ПНП у пациентов с СД может быть очень высока даже на ранних этапах диагностики заболевания. Так, признаки вегетативной ПНП были обнаружены у 45,3 % пациентов с впервые выявлен-

ным СД 2-го типа [4]. Диабетическая ПНП значительно осложняет течение СД, приводит к инвалидизации пациентов и снижению качества их жизни. Кроме того, наличие ПНП, в частности вегетативной, достоверно связано с повышением риска развития церебрального инсульта [5].

Механизмы поражения периферических нервов при СД достаточно сложны и разнообразны. Ведущую роль, несомненно, играют нарушение углеводного обмена и инсулинорезистентность. Следует отметить, что гипергликемия не всегда является основной причиной поражения периферической нервной системы при СД, а эффективный контроль гликемии не считается залогом предупреждения ПНП. Имеются данные о том, что строгий контроль гликемии способен предупредить или отсрочить развитие ПНП у пациентов с СД 1-го типа [6, 7]. В меньшей степени контроль гликемии ассоциирован со снижением риска развития ПНП при СД 2-го типа. Достижение нормогликемии, несмотря на отсутствие достоверного влияния на клинические проявления ПНП у больных с диабетом, приводит к улучшению порогов вибрационной чувствительности и увеличению скорости распространения возбуждения по нервам.

К поражению нервной системы при СД также приводят такие связанные с гипергликемией патологические состояния, как повышение интенсивности перекисного окисления липидов, воспаление, расстройства микро- и макроциркуляции. Одним из ключевых моментов является активация полиольного пути метаболизма глюкозы с накоплением в нейронах сор-битола и дефицитом миоинозитола. Предполагается роль таких факторов, как нарушение выработки оксида азота, эндотелиальная дисфункция, поражение артерий мелкого калибра, накопление в тканях конечных продуктов гликирования [8]. Указанные факторы приводят к непосредственному поражению нервных волокон и недостаточности репаративных процессов.

К поражению нервной системы у больных СД 2-го типа предрасполагают факторы сердечно-сосудистого риска — артериальная гипертензия, курение, абдоминальный тип ожирения, избыточное потребление алкоголя. В связи с этим необходимо отметить, что их устранение способно в определенной степени предупредить или отсрочить развитие поражения периферических нервов, сделать его течение более мягким и доброкачественным. Также необходимо учитывать наличие у пациентов с СД заболеваний почек (нефро-патия), гипертриглицеридемии и иммунных нарушений (моноклональная гаммапатия). Часто у больных СД имеется дефицит витаминов группы В, который обусловлен нарушением всасывания кобаламина и тиамина в кишечнике, недостаточным поступлением витаминов с пищей у пациентов, придерживающихся строгой вегетарианской диеты, и у больных, принимающих некоторые противодиабетические препараты, в частности метформин [9, 10].

Различия клинических проявлений поражения периферической нервной системы при СД и особенности их течения, развитие и быстрое прогрессирова-ние ПНП даже в условиях удовлетворительного контроля гликемии позволили высказать гипотезу о генетической предрасположенности к поражению нервной системы при СД, что получило свое подтверждение в результате молекулярно-генетических исследований [11]. На сегодняшний день установлен целый ряд генетических особенностей, способствующих развитию осложнений СД 1-го и 2-го типов, в частности поражению периферической нервной системы и развитию различных вариантов ПНП [12].

Морфологическая картина поражения периферических нервов при СД разнообразна, однако наиболее частой является аксонопатия, обусловленная первичным нарушением аксонального транспорта. Поражение осевого цилиндра может сопровождаться вторичной демиелинизацией. Относительно редко встречается первичное демиелинизирующее поражение. Возможно развитие репаративных процессов в виде ремиелинизации, спраутинга и активации си-наптогенеза. В ряде случаев происходит сбой восстановительного процесса, развивается аберрантный спраутинг, формируются неправильно функционирующие синапсы. Одним из возможных последствий этих процессов может быть появление нейропатиче-ского болевого синдрома [13].

Одной из наиболее распространенных клинических форм поражения периферической нервной системы при СД является симметричная дистальная сенсорная полинейропатия (СДСП) с преимущественным поражением нервов нижних конечностей. Наиболее яркое ее проявление — интенсивный болевой нейропатический синдром, что дает основание некоторым исследователям рассматривать СДСП как болевую диабетическую периферическую ПНП [14]. Нейропатический болевой синдром на разных этапах развития заболевания наблюдается у 20—30 % пациентов с СДСП. Зачастую именно нейропатическая боль становится основным инва-лидизирующим фактором, который ограничивает возможность пациента продолжать трудовую деятельность. Болевой синдром сопровождается гипер-патией (интенсивная боль, персистирующая после прекращения болевой стимуляции), гипералгезией (выраженная боль при нанесении умеренного по интенсивности раздражителя) и аллодинией (появление болевых ощущений под действием неболевых раздражителей — прикосновения, теплового воздействия). Одновременно могут наблюдаться чувствительные нарушения в виде парестезий (ощущения инородного тела, «ползающих мурашек» в области стоп и голеней), снижения температурной и болевой чувствительности в дистальных отделах конечностей по типу «носков и перчаток».

По мере прогрессирования заболевания, при вовлечении в патологический процесс толстых миели-низированных волокон, присоединяются нарушения глубокой чувствительности с возникновением сенсорной атаксии. Одновременно могут выявляться нарушения вибрационной чувствительности, угнетение ахилловых, затем коленных рефлексов. Впоследствии возникают периферические парезы и мышечные гипотрофии. Как правило, симптомы сначала появляются на нижних конечностях. СДСП имеет неблагоприятный прогноз в отношении формирования диабетической стопы (нередко обусловлено недиагностирован-ной микротравматизацией в условиях отсутствия болевой чувствительности) и последующего высокого риска ампутации конечности и появления системных инфекционных процессов.

Практический интерес вызывает развитие вегетативной ПНП. В соответствии с концепцией Эвинга у пациентов с СД 2-го типа в первую очередь страдает парасимпатический отдел вегетативной нервной системы, а позже — симпатический [15]. Это может быть связано с тем, что в состав парасимпатических нервов входят толстые богато миелинизированные волокна (в симпатических нервах проходят мелкие волокна с тонкой миелиновой оболочкой) [16]. Соответственно, при развитии демиелинизирующего процесса в первую очередь поражаются волокна с толстой мие-линовой оболочкой, и возникает парасимпатическая вегетативная ПНП в сочетании с угнетением глубокой чувствительности.

Наиболее опасна кардиальная форма вегетативной ПНП, проявляющаяся артериальной гипотензией, отсутствием вариабельности пульса в ответ на нагрузки, ортостатической гипотензией, низкой толерантностью к физическим нагрузкам [17]. С течением времени развивается вегетативная денервация миокарда, способная привести к возникновению острой коронарной ишемии, формированию застойной сердечной недостаточности, нарушениям ритма и проводимости миокарда вплоть до развития фатальных аритмий [18]. Вероятно, именно с кардиальной вегетативной ПНП связан высокий риск развития внезапной смерти у пациентов с СД. Возможно, нарушение вегетативной регуляции сердца при СД наряду с нарушением болевой чувствительности может оказаться причинами развития безболевого инфаркта миокарда.

Исключительно важно своевременно обнаруживать диабетическую ПНП, так как это иногда предупреждает возникновение фатальных осложнений. Диабетическая ПНП даже в легкой форме может быть основанием для проведения систематического лечения. Предположить наличие вегетативной ПНП у пациента с СД позволяют выявление нарушений потоотделения, изменение окраски кожных покровов, в особенности дистальных отделов конечностей, ано-

малии при исследовании проб Вальсальвы, Ашнера— Даньини, клино- и ортостатической. Объективный способ диагностики вегетативной ПНП — проведение интервалокардиографии. Верификация денервации миокарда возможна на основании выявления снижения плотности рецепторов с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.

Особого внимания заслуживает также повреждение вегетативной иннервации желудка и кишечника при СД. Как правило, данное состояние проявляется нарушением моторики кишечника, желудка, рефлюкс-эзофагитом. Усиление или ослабление моторики может наблюдаться в связи с повышением или снижением уровня глюкозы в крови, при этом различные отделы желудочно-кишечного тракта (желудок, толстый и тонкий кишечник) по-разному реагируют на гипер- или гипогликемию [19]. Нарушение вегетативной регуляции желудочно-кишечного тракта может проявляться также снижением секреторной способности слизистой оболочки. Следствием этого может быть нарушение усвоения ряда необходимых организму веществ, в частности кобаламина.

Нарушения вегетативной регуляции мочеполовой системы проявляются в первую очередь дизурически-ми расстройствами (учащенное мочеиспускание, неполное опорожнение мочевого пузыря, снижение скорости струи мочи) и требуют проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями предстательной железы. Ситуация может быть осложнена комбинацией патологии предстательной железы и вегетативной ПНП. Часто встречается эректильная дисфункция, которая может сочетаться с ортостатиче-ской гипотензией.

Клиническая проблема вегетативной ПНП при СД состоит в том, что она обнаруживается нечасто, тогда как ее развитие связано с высоким риском тяжелых осложнений и наступлением летального исхода. В этой ситуации наличие других клинических форм диабетических ПНП следует рассматривать в качестве маркера поражения периферической нервной системы, позволяющего прогнозировать последующее развитие и прогрессирование вегетативной ПНП. С целью избежать ее тяжелых осложнений целесообразно раннее начало лечения, направленного на поддержание сохранности нервной системы и замедление темпов ее поражения.

Основными направлениями терапии и предупреждения прогрессирования ПНП являются нормализация уровня гликемии, коррекция имеющихся метаболических нарушений, симптоматическое лечение [20]. На всех этапах заболевания необходим строгий контроль уровня гликемии, так как это позволяет отсрочить развитие нейропатии и облегчить ее течение. Однако только коррекция гипергликемии не в состоянии предупредить развитие неврологических осложнений у значительного числа больных СД 2-го типа, что требует

проведения дополнительного лечения. В связи с этим представляет интерес возможность применения препаратов, оказывающих нормализующее воздействие на метаболизм нервной ткани и предупреждающих развитие неврологических осложнений СД. Для этого широко используют витамины группы В. Установлена их роль в качестве коферментов в широком спектре важных биохимических реакций, протекающих в нейронах и клетках глии.

Витамин В12 (цианокобаламин) участвует в синтезе ряда нейротрансмиттеров, образовании миелиновой оболочки нервов и других процессах [21]. Витамин В6 (пиридоксин) является коферментом в реакциях де-карбоксилирования и трансаминирования аминокислот в периферической нервной системе. Витамин В1 (тиамин) — кофермент окислительного декарбоксили-рования альфа-кетоглутаровой и пировиноградной кислот, принимает активное участие в процессах синтеза белков. Вследствие своей способности переключать метаболизм глюкозы на пентозофосфатный путь, тиамин повышает энергетическое обеспечение нервных клеток, участвуя тем самым в создании резерва субстратов, необходимых для синтеза нуклеиновых кислот. В исследованиях было показано, что суммарный взаимодополняющий эффект витаминов группы В способствует нормализации обмена веществ в нервной ткани, обеспечивает их восстановление при различных повреждениях.

Доказана эффективность применения перечисленных витаминов при лечении пациентов с осложнениями СД. Так, установлен положительный дозозависи -мый эффект назначения даже коротких курсов введения бенфотиамина (производное тиамина) у таких больных. Его применение способствует устранению нейропатического болевого синдрома у пациентов с болевой диабетической ПНП (исследование ВББ1Р) [22].

Важно отметить, что существует ряд факторов, приводящих к дефициту витаминов у больных СД. В частности, к ним относятся постоянный прием мет-формина, нарушение всасывания цианокобаламина в кишечнике у пожилых пациентов вследствие дефицита синтеза фактора Касла, недостаточное поступление его в организм при соблюдении чрезмерно строгой вегетарианской диеты. В совокупности это делает целесообразным применение витаминов группы В у пациентов, страдающих СД.

Одним из наиболее широко применяемых комплексов витаминов группы В является препарат Миль-гамма. Он выпускается как в форме для парентерального введения, так и для перорального приема. Одна ампула для внутримышечного введения содержит 100 мг тиамина гидрохлорида, 100 мг пиридоксина гидрохлорида и 1 мг цианокобаламина. Необходимо отметить, что при изготовлении этой лекарственной формы было применено оригинальное технологиче-

ское решение, благодаря которому витамины, будучи весьма активными в химическом отношении соединениями, не реагируют друг с другом и сохраняют свои свойства в растворе. Одно драже формы для перораль-ного применения (Мильгамма композитум) содержит 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина гидрохлорида.

Имеется значительный клинический опыт применения Мильгаммы у пациентов с заболеваниями нервной системы, в частности с диабетической ПНП. Последовательное назначение Мильгаммы и Миль-гаммы композитум пациентам с диабетической ПНП в течение 6 нед приводило к достоверному уменьшению интенсивности болевого синдрома, улучшению состояния поверхностной и глубокой чувствительности [23]. Положительный эффект от применения препарата установлен как в отношении болевой формы диабетической ПНП, так и имеющихся двигательных нарушений.

Показан положительный эффект от применения Мильгаммы у пациентов с диабетической ПНП с преимущественно вегетативными нарушениям [24]. Положительный эффект был отмечен при клиническом наблюдении за больными и подтвержден результатами инструментального обследования, позволяющего оценить функции вегетативной нервной системы. Также эффективность Мильгаммы наблюдали как при исключительно диабетической ПНП, так и при ПНП, обусловленной сочетанием нескольких патогенетических факторов.

Стартовую терапию целесообразно начинать с внутримышечного введения Мильгаммы по 2 мл ежедневно в течение 5—10 дней, затем по 2 мл внутримышечно через день в течение 2—3 нед. С учетом хронического течения СД и высокого риска развития поражения периферической нервной системы в последующем следует продолжить лечение пероральным приемом препарата по 1 драже 3 раза в сутки. Контроль концентрации витаминов в крови не требуется. Различные формы препарата хорошо переносятся и сочетаются с другими лекарственными средствами. Эффект от применения Мильгаммы не зависит от качества контроля уровня гликемии, в частности гликирован-ного гемоглобина в крови. Применение Мильгаммы показано подавляющему большинству больных СД, особенно с поражением различных органов и систем организма.

Для восполнения в организме дефицита витаминов В1 и В6 возможно применение препарата Нейрогамма. Он выпускается в ампулах по 1 мл. Каждая ампула содержит 100 мг тиамина гидрохлорида и 50 мг пири-доксина гидрохлорида. Показаниями к применению Нейрогаммы являются патологические состояния, связанные с дефицитом витаминов группы В в организме. Препарат назначают по 1 мл внутримышечно или внутривенно, затем по 1—2 мл 1 раз в неделю.

Длительность курса лечения определяется характером основного заболевания, особенностями клинической картины, переносимостью терапии. Побочные эффекты терапии наблюдаются редко. Возможно одновременное использование с другими лекарственными средствами, улучшающими состояние обмена веществ в нервной ткани.

В клинических условиях показана эффективность применения препаратов альфа-липоевой кислоты (Тиогамма — меглюминовая соль альфа-липоевой кислоты) у больных СД 2-го типа в целях устранения или минимизации выраженности проявлений ПНП. Высокую эффективность альфа-липоевой кислоты обеспечивает ее мощная антиоксидантная активность [25]. Кроме этого, в экспериментальных условиях было продемонстрировано, что применение альфа-липоевой кислоты способно стимулировать неоанги-огенез в поврежденной нервной ткани, препятствует образованию соединительнотканного рубца и уменьшает выраженность апоптотической гибели нейронов. Накоплен значительный положительный опыт применения препаратов альфа-липоевой кислоты у пациентов с ПНП вследствие эффектов ингибиро-вания перекисного окисления липидов, регуляции синтеза оксида азота в тканях, обеспечения достаточного кровоснабжения периферических нервов (исследования ALADIN 1 и 111, SYDNEY, NATHAN) [26, 27].

На фоне терапии замедляются темпы прогрессиро-вания ПНП, у значительной части больных наступает стабилизация состояния. Препараты альфа-липоевой кислоты в настоящее время получили одобрение регу-ляторных органов для лечения пациентов с диабетической ПНП во многих странах. С учетом их возможности оказывать не только симптоматический эффект, но и влиять непосредственно на механизмы развития заболевания, они могут быть рекомендованы для применения у соответствующего контингента больных [26].

Тиогамма характеризуется хорошей переносимостью, может использоваться одновременно с такими витаминными комплексами, как Мильгамма и Миль-гамма композитум. Начинать лечение целесообразно с внутривенного введения препарата по 600 мг/сут однократно, длительность парентерального введения определяется выраженностью неврологической симптоматики. В последующем необходимо назначение Тиогаммы в суточной дозе 10—15 мг/кг на протяжении 2—3 мес. С учетом хронического характера диабетической ПНП необходимо проводить повторные курсы применения препарата.

Пациенты с болевыми формами диабетической ПНП нуждаются не только в метаболической, т. е. патогенетической терапии, но и в купировании болевого синдрома. С этой целью назначают антидепрессанты (трициклические, а также ингибиторы

обратного захвата серотонина и норадреналина) и противоэпилептические средства (карбамазепин, габапентин, прегабалин). Эти препараты подтвердили свою эффективность в ходе рандомизированных контролируемых клинических исследований, они включены в национальные рекомендации и федеральные стандарты по оказанию помощи больным нейропатией. Для лечения пациентов с нейропатиче-скими болевыми синдромами, в частности болевой диабетической ПНП, используют производное гам-ма-аминомаслянной кислоты — габапентин (Габагам-ма). Фармакологические эффекты обусловлены его способностью связываться со структурами потенци-алзависимых кальциевых каналов, а именно с альфа-2-дельта субъединицей кальциевого канала N-типа, который локализован преимущественно в спиналь-ных нейронах.

Применение габапентина увеличивает синтез гамма-аминомасляной кислоты в центральной нервной системе и повышает чувствительность к ней нейронов. Вероятно, изменение соотношения действия тормозных и активирующих нейротрансмитте-ров с преобладанием активности первых предупреждает формирование нейропатического болевого синдрома или приводит к уменьшению его выраженности. Вследствие воздействия на периакведукталь-ные ядра габапентин активирует собственные противоболевые системы организма, обеспечивающие блокирование прохождения болевых импульсов на уровне спинного мозга [28]. Нельзя исключить, что дальнейшие исследования позволят обнаружить иные свойства, объясняющие механизмы действия габапентина.

Накоплен значительный опыт клинического использования габапентина у пациентов с нейропатиче-скими болевыми синдромами. Наиболее явный клинический эффект был отмечен при его применении у пациентов с постгерпетической невралгией и болевой диабетической ПНП [29, 30]. Считается, что число больных, которых необходимо пролечить, чтобы у 1 из них добиться снижения интенсивности боли на 50 % (number need to treat), для габапентина составляет 4,39 (3,34—6,07) [31]. Это достаточно высокий показатель, лишь немногим отличающийся от такового у амитриптилина, при том что переносимость габа-пентина значительно лучше.

Применение Габагаммы для устранения боли у пациентов с диабетической ПНП следует начинать с относительно невысоких доз (600—900 мг / сут), постепенно, на протяжении 2 нед, увеличивая дозу до максимальной (3600 мг/сут) или до той, которая оказывает клинический эффект. В ряде случаев более длительный период титрования дозы обеспечивает достижение клинического эффекта и позволяет избежать нежелательных побочных эффектов, сохранив тем самым приверженность больного к продолжению

терапии. Одновременное назначение витаминов группы В, в частности цианокобаламина, способно потенцировать противоболевой эффект Габагаммы, позволяя у отдельных пациентов уменьшить суточную дозу препарата. Важно отметить, что лечение носит длительный характер, в связи с чем больной должен быть ориентирован на систематический прием препарата и постепенное наступление положительного эффекта. Нет оснований ожидать выраженного обезболивающего эффекта от однократного приема Габагаммы или назначения препарата неадекватно коротким курсом. Необходимо иметь в виду,

что купирование болевого синдрома при лечении Габагаммой или уменьшение его до приемлемого уровня не означает устранение самой причины боли — диабетической ПНП. В связи с этим следует продолжать терапию, направленную на контроль уровня гликемии, поддержание нормального обмена веществ в нервных тканях и т. д.

Таким образом, контроль уровня глюкозы, применение метаболических препаратов, в частности витаминов группы В, купирование болевого синдрома при его наличии позволяют сохранить трудоспособность больных СД и повысить качество их жизни.

1. Visser N., Notermans N., Linssen R. et al. Incidence of polyneuropathy in Utrecht, the Netherlands. Neurology 2015;84;3:259-64. DOI: 10.1212/WNL.0000000000001160. PMID: 25503982.

2. Vincent A., Calabek B., Roberts L., Feldman E. Biology of diabetic neuropathy. Handb Clin Neurol 2013;115:591-606. DOI: 10.1016/B978-0-444-52902-2.00034-5. PMID: 23931804.

3. Papanas N., Ziegler D. Prediabetic neuropathy: does it exist? Curr Diab Rep 2012;12(4):376-83. DOI: 10.1007/s11892-012-0278-3. PMID: 22562652.

4. Koo B. Screening of autonomic neuropathy in patients with type 2 diabetes. Diabetes Metab J 2014;38(5): 346-8. DOI: 10.4093/dmj.2014.38.5.346. PMID: 25349821.

5. Cohen J., Estacio R., Lundgren R. et al. Diabetic autonomic neuropathy is associated with an increased incidence of strokes. Autonomic Neuroscience 2003;108 (1-2):73-8. PMID: 14614967.

6. Callaghan B., Hur J., Feldman E. Diabetic neuropathy: one disease or two? Curr Opin Neurol 2012;25(5):536-41. DOI: 10.1097/ WCO.0b013e328357a797.

7. Гурьева И.В., Левин О.С. Диабетическая полинейропатия. Consilium medicum 2014;(4):12-6. [Gur’eva I.V., Levin O.S. Diabetic polyneuropathy. Consilium Medicum 2014;(4):12-6. (In Russ.)].

8. Duby J., Campbell K., Setter S. et al. Diabetic neuropathy: an intensive review. Am J Health Syst Pharm 2004;61(2):160-73. PMID: 14750401.

9. Liu K., Dai L., Jean W. Metformin-related vitamin B12 deficiency. Age Ageing 2006;35(21)2:200-1. PMID: 16495296.

10. Mazokopakis E., Starakis I. Recommendations for diagnosis and management of metformin-induced vitamin B12 (Cbl) deficiency. Diabetes Res Clin Pract 2012;97(3):359-67. DOI: 10.1016/j. diabres.2012.06.001. PMID: 22770998.

11. Witzel I.I., Jelinek H., Khalaf K. et al. Identifying common genetic risk factors of diabetic neuropathies. Front Endocrinol (Lausanne) 2015;6:88. DOI: 10.3389/ fendo.2015.00088. PMID: 26074879.

12. Спицина Е.В., Светлова Г.Н., Строков И.А. и др. Ассоциация полиморфных маркеров Т(-365)С гена POLG1, G(-25)A гена ANT1 и G(-605)T гена PEO1 с диабетической полинейропатией при сахарном диабете типа 1. Молекулярная биология 2009;43(2):378-82. [Spitsirn E.V., Svetkro G.N., Strokov I.А. et al. Association of polymorphic markers Т(-365)С gene POLG1, G(-25)A gene ANT1 and G(-605)T gene PEO1 with diabetic polyneuropathy at diabetes mellitus type 1. Моlekulyarnaya biologiya = Мокш^ Biology 2009;43(2):378-82.

13. Гусев Е.И., Камчатнов П.Р. Пластичность головного мозга в норме и патологии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2004;(2):73-80. [Gusev E.I., Kamchatnov P.R. Normal and pathologic brain plasticity. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova = S.S. Korsakov Journal of Neuropathology and Psychiatry 2004;(2):73-80. (In Russ.)].

14. Sadosky A., Schaefer C., Mann R. et al. Burden of illness associated with painful diabetic peripheral neuropathy among adults seeking treatment in the UC: results of retrospective charts review and cross-sectional survey. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity 2013;6:

15. Jin H.Y., Baek H.S., Park T.S. Morphologic changes in autonomic nerves in diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Metab J 2015;39(6):461-7. DOI: 10.4093/ dmj.2015.39.6.461. PMID 26706915.

16. Freccero C., Svensson H., Bornmyr S. et al. Sympathetic and parasympathetic neuropathy are frequent in both type 1 and type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2004;27(12):2936-41. PMID: 15562210.

17. Karayannis G., Giamouzis G., Cokkinos D. et al. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy: clinical implications. Expert Rev Cardiovasc Ther 2012;10(6):747-65. DOI: 10.1586/erc.12.53. PMID: 22894631.

18. Boudina S., Abel E. Diabetic cardiomyopathy revisited. Circulation 2007;115(25):3213-23. PMID: 17592090.

19. Gatopoulou A., Papanas N., Maltezos E. Diabetic gastrointestinal autonomic neuropathy: current status and new achievements for everyday clinical practice. Eur J Intern Med 2012;23(6):499-505. DOI: 10.1016/j.ejim.2012.03.001.

20. Борискина Л.М. Эффективность Ак-товегина при лечении заболеваний центральной и периферической нервной системы. Нервно-мышечные болезни 2015;5(2):25-31. DOI:10.17650/2222-8721-2015-5-2-25-31. [Boriskinа L.M. Actovegin efficiency in the treatment of central and peripheral nervous system diseases. Nervno-myshechnye bolezni = Neuro-Muscular Diseases 2015;5(2):25-31. DOI:10.17650/2222-8721-2015-5-2-25-31. (In Russ.)].

21. Scott J., Molloy A. The discovery of vitamin B(12). Ann Nutr Metab 2012;61(3):239-45. DOI: 10.1159/000343114. PMID: 23183296.

22. Stracke H., Gaus W., Achenbach U. et al. Benfotiamine in diabetic polyneuropathy (bendip): results of a randomised, doubleblind, placebo-controlled clinical study. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2008;116(10):600-5. DOI: 10.1055/s-2008-1065351.

23. Садеков Р.А., Данилов А.Б., Вейн А.М. Лечение диабетической полинейропатии препаратом мильгамма. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1998;(9):30-2. [Sadekov R.А., Danilov А.B., Veyn А.М. Treatment of diabetic polyneuropathy with milgamma. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova = S.S. Korsakov Journal of Neuropathology

^ 24. Воробьев С.В., Кириченко Д.А.,

Ростов И.А. Диагностика и лечение вегетативной дисфункции у больных с метаболическим синдромом и нарушениями углеводного обмена. Лечащий врач 2009;(1):23-9. [Vorob’ev S.V., Kirichenko DA., Rostov I. А. Diagnosis and treatment of vegetative dysfunction at patients with metabolic syndrome and carbohydrate metabolism dysfunctions. Lechashchiy vrach = Assistant Physician 2009;(1):23-9. (In Russ.)]. 25. Rocamonde B., Paradells S., Barcia J. et al. Neuroprotection of lipoic acid treatment

promotes angiogenesis and reduces the glial scar formation after brain injury. Neuroscience 2012;224:102-15. DOI: 10.1016/j. neuroscience.2012.08.028. PMID: 22917609.

26. Tesfaye S., Boulton A., Dickenson A. Mechanisms and management of diabetic painful distal symmetrical polyneuropathy. Diabetes Care 2013;36(9):2456-65. DOI: 10.2337/dc12-1964. PMID: 23970715.

27. Okuyucu S., Kocer A., Eryilmaz M., Kocaman G. Thioctacid is effective for neuropathy symptoms and hyperglycemia control without pronounced electromyographic changes. Neurosciences (Riyadh) 2012;17(4):384-6.

28. Taylor C. Mechanisms of action

of gabapentin. Rev Neurol (Paris) 1997;153 (Supp l):S39-45. PMID: 9686247.

29. Backonja M., Beydoun A., Edwards K. et al. Gabapentin for the symptomatic treatment of painful neuropathy in patients with diabetes mellitus: a randomized controlled trial. JAMA 1998;280(21):1831-6.

30. Rowbotham M., Harden N., Stacey B. et al. Gabapentin for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomized controlled trial. JAMA 1998;280(21):1837-42. PMID: 9846778.

31. Hempenstall K., Nurmikko T., Johnson R. et al. Analgesic therapy in postherpetic neuralgia: a quantitative systematic review. PLoS Medicine 2005;2(7):164-9. PMID: 16013891.

источник

Опубликовано в журнале:
Неврология/ревматология | № 1 | 2011 | приложение consilium medicum

С.П.Маркин
Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко

Вряд ли можно назвать болезнь, при которой в патологический процесс не вовлекалась бы нервная система. Поражение нервной системы занимает ведущее место и в клинической картине сахарного диабета (СД). По выражению А.Васильева: «СД не всегда следствие сладкой жизни». Термин СД объединяет метаболические нарушения различной этиологии, характеризующиеся наличием хронической гипергликемии с последующим нарушением жирового, углеводного и белкового обменов, развивающихся в результате дефектов секреции и/или действия инсулина [1].

Опасность СД

В настоящее время Всемирная организация здравоохранения определяет ситуацию с СД как эпидемию неинфекционного заболевания. Так, в Российской Федерации, по данным ряда исследователей, страдают СД около 6–8 млн человек (или примерно 4,2% населения). СД является одной из десяти главных причин смертности. Общая смертность больных СД в 2,3 раза выше смертности среди остального населения. При этом в 80% случаев смертность обусловлена сердечнососудистыми заболеваниями (в первую очередь, инфарктом миокарда и мозговым инсультом), в то время как от самого СД (диабетических ком) умирают не более 1% больных. Вследствие этого ряд западных кардиологов причисляют СД к сердечно-сосудистым заболеваниям. Инвалидизация вследствие сахарного диабета составляет 2,6% в структуре общей инвалидности.

В большинстве европейских стран СД поглощает до 10% средств национальных фондов здравоохранения. Так, например, в Германии ежегодные расходы, связанные с СД, составляют 12,44 млрд евро. По данным Российской академии медицинских наук, в нашей стране расходы на лечение больных СД должны составлять 30–40 млрд. дол. США (т.е. 5 тыс. дол. на 1 больного).

СД как хроническое заболевание влияет на качество жизни больных. При этом главным фактором, определяющим качество жизни пациента, является степень поражения нервной системы (развитие диабетической нейропатии). В этом плане весьма драматична жизнь известного художника Поля Сезанна, который страдал СД. Сезанн писал: «Мой возраст и мое здоровье не дадут мне осуществить мечту, к которой я стремился всю мою жизнь». Считают, что его «расплывчатый» стиль – это следствие осложнений СД на глаза (рис. 1, 2).

Рис. 1. Гора святой Виктории (1904 г.).

Рис. 2. Черный замок (1904 г.).

В конце жизни художник из-за диабета уже не мог далеко ходить пешком, но каждый день в любую погоду, невзирая на болезнь, отправлялся на этюды в повозке. На рис. 3 изображена последняя работа художника, во время написания которой он попал под сильный дождь и вскоре умер от воспаления легких.

Рис. 3. Хижина Журдена (1906 г.).

Диабетическая нейропатия

Диабетическая нейропатия – комплекс патологических изменений со стороны разных отделов и структур нервной системы, развивающийся в результате метаболических нарушений, характерных для больных СД. Она развивается вследствие распространенного поражения нейронов и их отростков как в периферической, так и центральной нервной системе [2]. Ниже представлена современная классификация диабетической нейропатии.

Центральная диабетическая нейропатия (энцефалопатия, миелопатия и др.).
Периферическая диабетическая нейропатия:
1. Дистальная симметричная нейропатия
  - с преимущественным поражением чувствительных нервов (сенсорная форма),
  - с преимущественным поражением двигательных нервов (моторная форма),
  - с комбинированным поражением нервов (сенсомоторная форма),
  - проксимальная амиотрофия;
2. Диффузная автономная нейропатия
  - сердечно-сосудистой системы (безболевой инфаркт миокарда, ортостатическая гипотензия, нарушение ритма сердца),
  - желудочно-кишечного тракта (атония желудка, атония желчного пузыря, диабетическая энтеропатия – ночная диарея),
  - мочеполовой системы («нервный мочевой пузырь», половая дисфункция),
  - других органов и систем (нарушение зрачкового рефлекса, нарушение потоотделения, бессимптомные гипогликемии);
Очаговая нейропатия (черепных нервов, мононейропатия – верхних или нижних конечностей, множественная мононейропатия, полирадикулопатия, плексопатия).

Развитие диабетической нейропатии может предшествовать клинической манифестации основного заболевания. При длительности заболевания более 5–7 лет различные проявления диабетической нейропатии обнаруживаются практически у каждого пациента (даже несмотря на полноценность гипогликемической терапии). В связи с этим некоторые авторы рассматривают нейропатию не как осложнение, а как неврологическое проявление СД. В патогенезе диабетической нейропатии наиболее важную роль играют микроангиопатия и метаболические нарушения.

Диабетическая энцефалопатия

Среди центральной диабетической нейропатии внимание заслуживает диабетическая энцефалопатия. Термин «диабетическая энцефалопатия» предложил R. de Jong в 1950 г. По данным литературы, частота этой патологии колеблется от 2,5 до 78% (такие расхождения в частоте обнаружения обусловлены неоднородными контингентами обследованных больных и методами диагностики болезни) [3]. Диабетическую энцефалопатию различают по степени проявления, темпам их развития (течению) и особенностям патогенеза.

Основными клиническими проявлениями диабетической энцефалопатии являются неврозоподобные состояния, нарушение когнитивных функций и органическая неврологическая симптоматика. В настоящее время выделяют 4 этапа психологического кризиса: первый связан с развитием сахарного диабета, второй – с развитием осложнений, третий – с назначением инсулинотерапии и четвертый – со стационарным лечением. М.Bleuler (1948 г.) объединил психические нарушения, перекрывающиеся с эндокринной патологией, понятием «эндокринный психосиндром».

Развитие неврозоподобных нарушений (в первую очередь, депрессии) обусловлено действием как соматогенных факторов (гипогликемические реакции, поражение внутренних органов и др.), так и психогенных (необходимость постоянного соблюдения диеты и медикаментозного лечения, вероятность тяжелых инвалидизирующих осложнений, импотенция, бесплодие и др.). На момент первичного осмотра депрессивная симптоматика выявляется у 35,4% больных. При этом о наличии депрессивных нарушений за период болезни сообщает 64,6% больных СД.

Основными признаками развития психических расстройств при СД являются: акцентуации личности, психогенная природа СД, неблагоприятная микросоциальная среда, неудовлетворительная компенсация СД, длительность болезни более 10 лет, наличие инвалидизирующих осложнений.

На начальных этапах диабетической энцефалопатии выявляются микросимптомы рассеянного органического поражения мозга, свидетельствующие о его диффузном поражении. По мере прогрессирования заболевания возможно развитие грубой органической симптоматики, указывающей на наличие очага поражения головного мозга.

И.А.Волчегорским и соавт. (2006 г.) разработаны предикторы диабетической энцефалопатии и алгоритм выявления данной патологии:
F=0,031бa+0,143бб+1,724бв–1,558бг+0,179бд–0,207бе–3,984,
где а – возраст (годы), б – индекс массы тела (кг/м 2 ), в – диеновые конъюгаты (е.и.о.), г – холестерин липопротеидов низкой плотнсоти (ммоль/л), д – уровень сахара в крови (ммоль/л) на 23.00 ч, е – на 7.00 ч.

Величина F больше критического значения 0,0245 свидетельствует о наличии ДЭ.

По темпам развития ДЭ делят на быстро и медленно прогрессирующие. На течение заболевания наибольшее влияние оказывают гипогликемические эпизоды (в результате неадекватной коррекции гипергликемии). По данным литературы, «в чистом виде» ДЭ встречается лишь у больных СД типа 1 (в 80,7% случаев), поскольку ее развитие обусловлено преимущественно неэффективным метаболическим контролем. Смешанная энцефалопатия диагностируется у 82,7% больных СД типа 2 в связи с преобладающим патогенетическим влиянием дисгемических факторов (гиперлипидемия и артериальная гипертония – АГ).

Сопутствующие поражения при СД

Сдвиги липидного обмена при СД (особенно типа 2) настолько характерны, что получили название «диабетическая дислипидемия», она развивается в 69% случаев. Компонентами диабетической дислипидемии являются повышенное содержание триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, а также снижение уровня липопротеидов высокой плотности. Вследствие этого, по данным ряда исследователей, у больных СД отмечается раннее (на 10–15 лет раньше) развитие атеросклероза.

Что касается АГ, то она встречается в 1,5–2 раза чаще по сравнению с лицами без нарушения углеводного обмена. По данным литературы, около 80% больных СД страдают АГ, которая является причиной смерти более чем у 50% пациентов. Так, доказано, что повышение систолического артериального давления (АД) на каждые 10 мм рт. ст. сопряжено с увеличением смертности на 15%. Основной причиной развития (80%) АГ у больных СД типа 1 является диабетическая нефропатия. При этом наиболее часто она встречается спустя 15 20 лет от начала заболевания. При СД типа 2 в 70–80% случаев выявляется эссенциальная гипертония, которая нередко предшествует развитию самого СД.

СД является одним из главных факторов риска возникновения сосудистой деменции, которая встречается при данной патологии в 8,9% случаев. При этом гипогликемия оказывает более негативное влияние на когнитивные функции, чем гипергликемия. Так, доказано, что пациенты с частыми эпизодами гипогликемии имеют высокий риск развития деменции спустя 4–7 лет.

На данный момент остается открытым вопрос о включении мозговых инсультов, развившихся на фоне СД, в классификацию диабетической нейропатии. Тем не менее некоторые неврологи рассматривают инсульт как проявление центральной диабетической нейропатии. Другие же считают острые нарушения мозгового кровообращения клиническим синдромом макроангиопатии, который развивается при длительности нарушений углеводного обмена более 5–7 лет [4]. По образному выражению А.С.Ефимова, «…начинается диабет, как болезнь обмена, а заканчивается, как сосудистая патология». Однако канадские исследователи по архивным данным собрали группу приблизительно 12 200 взрослых старше 30 лет, которым недавно был поставлен диагноз СД типа 2. В течение ближайших 5 лет 9,1% пациентов были госпитализированы с разными типами инсульта. Авторы пишут, что результаты их исследования «рассеивают мнение о том, что макрососудистые последствия СД наступают только в долгосрочной перспективе» [5].

Рис. 4. Пациентка Б. с выраженным двигательным дефектом.

При СД чаще развиваются ишемические инсульты, которые имеют ряд особенностей:

часто развиваются на фоне повышенного АД;
формируются обширные очаги поражения;
нередко сопровождаются расстройствами сознания, явлениями декомпенсации углеводного обмена, застойными пневмониями, цереброкардиальным синдромом (в сочетании с инфарктом миокарда);
неврологические симптомы исчезают медленно;
утраченные функции, как правило, восстанавливаются частично;
летальность составляет 40,3–59,3% [6].

Диабетическая полинейропатия

Среди периферической диабетической нейропатии первое место (70%) занимает дистальная симметричная сенсомоторная нейропатия (в последующем диабетическая полинейропатия). Диабетическая полинейропатия (ДПН) встречается в среднем в 40–60% случаев (и имеет тенденцию роста в зависимости от длительности СД). ДПН значительно снижает качество жизни больных и является одним из основных факторов риска развития синдрома диабетической стопы.

Синдром диабетической стопы – инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей стопы, связанная с неврологическими нарушениями и/или снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести.

Рис. 5. Синдром диабетической стопы.

Несмотря на то, что распространенность синдрома диабетической стопы среди больных СД составляет в среднем 4–10%, на его долю приходится 40–60% всех ампутаций нижних конечностей нетравматического характера. Так, в России ежегодно производится 12 тыс. высоких ампутаций в связи с диабетической гангреной.

Клинические стадии

Клиническая картина ДПН зависит от стадии заболевания. Так, на субклинической стадии отсутствуют жалобы больного, нет изменений при проведении простых клинических исследований. В основном диагноз ставится на основании данных, полученных при электромиографии (определяется уменьшение скорости распространения возбуждения по нервам). На начальных стадиях заболевания доминируют симптомы раздражения чувствительных волокон: дизестезии, парестезии, гипестезии, чувство «жжения» стоп (burning feet), недомогание типа «беспокойных ног» (restless legs), боли в конечностях различной степени выраженности (нередко усиливаются в ночное время, вызывая нарушение сна, часто сочетаются с возникновением болезненных тонических судорог в икроножных мышцах (crampi), постепенно нарастающие нарушения вибрационной, температурной, болевой и тактильной чувствительности). Это так называемые «позитивные симптомы», свидетельствующие о начальной стадии ДПН и возможности оказания эффективной помощи пациентам. По данным большинства авторов, при ДПН в 18–20% случаев встречается нейропатическая боль.

Вторая стадия ДПН характеризуется преобладанием симптомов выпадения различных видов чувствительности. При этом количество жалоб, активно предъявляемых пациентом, парадоксально снижается. Больше всего таких больных беспокоит чувство онемения, наиболее сильно выраженного в дистальных отделах конечностей (синдром «ватных ног»). При прогрессивной потере функций периферических нервных волокон развивается слабость мышц стопы (парезы стоп выявляются в 2 4% случаев) – «негативные симптомы». Для третьей стадии заболевания характерны осложнения (в первую очередь развитие синдрома диабетической стопы) [7].

Исследования

Для исследования ДПН используют следующие методики:

оценка тактильной чувствительности: при помощи 10 г (5,07 Semmes-Weinstein) монофиламента;
оценка порога болевой чувствительности: с помощью неврологической ручки (Neuropen) или зубчатого колеса (Pin-wheel);
оценка температурной чувствительности: при помощи специального прибора – термического наконечника (Thip-term);
оценка порога вибрационной чувствительности (с помощью градуированного неврологического камертона (tuning fork), вибрирующего с частотой 128 Гц, или биотезиометра).

Медикаментозная терапия

Лечение диабетической нейропатии предусматривает воздействия, направленные на основное заболевание (сахароснижающие препараты) и нормализацию метаболических процессов (антиоксиданты). Однако при лечении ДПН важное место также занимает активация невральной регенерации (реиннервации) и лечение болевого синдрома. При этом большая роль в лечении отводится нейротропным витаминам группы В, которые обладают полимодальным действием. Так, тиамин активирует углеводный обмен, улучшает проведение нервного импульса, обладает антиоксидантным действием. Пиридоксин активирует белковый обмен, участвует в биосинтезе нейромедиаторов, обеспечивает процессы торможения в центральной нервной системе. Цианокобаламин необходим для синтеза миелина, снижает болевые ощущения, связанные с поражением периферической нервной системы.

В настоящее время в качестве комбинированного препарата, содержащего витамины группы В, широко применяют КомплигамВ. Одна ампула (2 мл) препарата содержит в качестве активного вещества: тиамина гидрохлорид 100 мг, пиридоксина гидрохлорид 100 мг, цианокобаламина 1 мг в сочетании с 20 мг лидокаина гидрохлорид. По данным А.Б.Данилова (2010 г.), применение КомплигамаВ при лечении нейропатической боли достоверно приводит к уменьшению болевого синдрома.

Эффективность лечения ДПН значительно повышается при сочетании КомплигамаВ с ипидакрином [8]. Именно такая комбинированная терапия в наибольшей степени способствует восстановлению проведения нервных импульсов по пораженным нервам. Лечение целесообразно начинать с внутримышечного введения 2 мл КомплигамаВ и 1 мл 0,5% раствора ипидакрина ежедневно в течение 10 дней с переходом в дальнейшем на более редкие инъекции КомплигамаВ (2–3 раза в неделю) в сочетании с приемом ипидакрина в форме таблеток в суточной дозе 60 мг на протяжении 3 нед. В течение года необходимо проведение не менее 3 курсов комбинированной терапии.

Таким образом, поражение нервной системы является ведущей причиной снижения качества жизни больных СД. Включение препарата КомплигамВ в комплексное лечение ДПН является перспективным в плане снижения риска развития тяжелых осложнений со стороны нервной системы.

источник