Тактика ведения послеродового периода у женщин, страдающих сахарным диабетом, заключается в строгом метаболическом контроле и достижении полной компенсации углеводного обмена. При сахарном диабете 1-го типа высока вероятность досрочного оперативного родоразрешения, обусловленного нарушением жизнедеятельности плода и фетоплацентарной недостаточностью, декомпенсацией основного заболевания или осложнениями беременности, что является дополнительным стрессорным фактором для матери. Согласно современным данным частота кесарева сечения у беременных с сахарным диабетом 1-го типа составляет 42,5-65,3%.
Значительные гормональные перестройки в послеродовом и послеоперационном периоде обусловливают выраженную лабильность метаболических процессов. По данным И. М. Савченко, в ближайшие три часа после родов у данного контингента сохраняется напряженная деятельность тиреоидно-надпочечниковой системы, вызванная беременностью и родовым стрессом. Расстройства гемодинамики, дестабилизация свертывающей системы крови, патологическая кровопотеря, гипопротеинемия, метаболические изменения (гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия) ухудшают толерантность клеток к глюкозе. Развиваются явления метаболического ацидоза, снижается резистентность клеточных мембран, нарастает тканевая гипоксия и отрицательное влияние перекисного окисления липидов. В связи с вышеизложенным рекомендуется дополнять интенсивную терапию введением аскорбиновой кислоты, токоферола и глюкозо-калиевой смеси.
Резкое падение уровня гормонов антагонистов инсулина после родов способствует снижению потребности в инсулине вследствие повышения чувствительности к нему тканей. В связи с этим рекомендуется отмена регулярной инсулинотерапии, а коррекция гликемии осуществляется путем введения небольших доз простого инсулина короткого действия. Приблизительно к 3-м суткам одновременно с расширением диеты начинают подбор суточной дозы инсулина. К 4-м суткам родильницы возвращаются к обычной диете, и к этому времени определяется суммарная инсулинопотребность. Подобная тактика инсулинотерапии позволяет избежать как гипогликемии, так и гипергликемического состояния, ведущего к кетоацидозу.
Учитывая высокую вероятность послеродовых гнойно-септических осложнений, всем больным сахарным диабетом с профилактической целью рекомендовано назначение антибактериальных препаратов в течение 7-10 суток. Причем антибиотики широкого спектра действия желательно вводить в сосудистое русло, так как вследствие генерализованной микроангиопатии при внутримышечном введении часто не достигается высокая концентрация препарата в крови и в гнойно-воспалительном очаге. Необходимо также учитывать, что в таких случаях эффективность антибиотикотерапии зависит от гликемии, которая снижает активность ампициллина, аминогликозидов, линкомицина и др. и в то же время существенно не влияет на действие цефалоспоринов, тетрациклина, рифампицина. Однако антибиотикотерапия при сахарном диабете 1-го типа может спровоцировать прогрессирование почечной недостаточности. Особую опасность в этом аспекте представляют неомицин и гентамицин.
Как правило, возникновение инфекционных осложнений не приводит к гипергликемии, а протекает на фоне гипогликемии, что наряду с назначением антибактериальных препаратов обусловливает включение в состав инфузионных сред растворов глюкозы, используемых для дезинтоксикации при коррекции метаболических нарушений.
В настоящее время большое внимание уделяется вопросам грудного вскармливания при сахарном диабете. Согласно последним клиническим данным нарушение чисто грудного вскармливания может предрасполагать к возникновению сахарного диабета 1-го типа, а ранний прикорм молочными продуктами еще больше увеличивает риск. Установлено, что потребление коровьего молока до трехмесячного возраста в дальнейшем повышает в 13 раз заболеваемость диабетом среди лиц, имеющих HLA-антигены «высокого риска».
Исследования показали, что у лактирующих женщин с прегестационным сахарным диабетом и гестационным сахарным диабетом наблюдается значительное снижение потребности в инсулине и увеличение инсулиночувствительности в послеродовом периоде. Очевидно, что лактогенез требует значительных затрат энергии, а главной субстанцией для синтеза лактозы молока является глюкоза плазмы крови. Таким образом, это приводит к улучшению углеводного обмена у родильниц с сахарным диабетом и снижает потребность в инсулине.
Кроме того, у женщин с гестационным сахарным диабетом лактация является методом первичной профилактики развития сахарного диабета в дальнейшем. Установлено, что у кормящих матерей с гестационным сахарным диабетом значительно снижался уровень глюкозы в плазме натощак и при выполнении глюкозотолерантного теста, а также увеличивалось содержание холестерина липопротеинов высокой плотности (ХЛВП). Следовательно, даже непродолжительный период грудного вскармливания способствует улучшению функции β-клеток поджелудочной железы.
Известно, что почти у 98% родильниц с мягким и у 79,2% с тяжелым, требующим инсулинотерапии течением гестационным сахарным диабетом, нормальная толерантность к углеводам восстанавливается после родов. Однако пациентки с гестационным сахарным диабетом представляют группу высокого риска развития в последующем сахарного диабета 1-го типа и чаще сахарного диабета 2-го типа. В течение 5-16 лет после родов заболевание возникает у 17-63% женщин, имеющих в анамнезе гестационный сахарный диабет. По данным ряда авторов, независимыми предрасполагающими к сахарному диабету факторами являются выраженная гипергликемия во время беременности и сразу после родов, выявление гестационного сахарного диабета до 24 недель гестации, необходимость инсулинотерапии в период беременности. Как известно, в основе патогенеза гестационного сахарного диабета лежит увеличение уровня контринсулярных гормонов (плацентарного лактогена, хорионического гонадотропина, эстрогенов, прогестерона, пролактина и кортизола), снижение толерантности к углеводам и развитие инсулинорезистентности. Здоровые беременные компенсируют ее увеличением секреции инсулина, в то время как при гестационном сахарном диабете данная способность ограничена. Таким образом, дисфункция β-клеток поджелудочной железы, проявляющаяся гипосекрецией инсулина и С-пептида натощак и после пероральной нагрузки глюкозой, низким соотношением С-пептид/глюкоза во время беременности, и следовательно, хронической инсулинорезистентностью, предрасполагает к нарушению толерантности к углеводам и развитию диабета после родов. Пятилетнее наблюдение женщин с гестационным сахарным диабетом после родов выявило, что строгим индикатором прогрессирования до явного диабета является степень гликемии в раннем послеродовом периоде.
Кроме того, имеются сообщения, что дефект β-клеток может быть обусловлен аутоиммунизацией к клеткам поджелудочной железы. Обнаружение циркулирующих иммунных маркеров подтверждает риск развития сахарного диабета 1-го типа после родов у женшин с гестационным сахарным диабетом.
При динамическом изучении метаболического гомеостаза через 3-6 месяцев после родоразрешения и в течение 5-летнего наблюдения у женщин с гестационным сахарным диабетом обнаружена положительная корреляционная связь толерантности к углеводам в послеродовом периоде с другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний: уровнем триглицеридов, ожирением, артериальным давлением. Степень ожирения после родов, особенно абдоминального, является главной детерминантой последующей инсулиночувствительности. Нарушения липидного спектра крови (повышение уровня общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, триглицеридов, снижение содержания ХЛВП) и гиперинсулинемия приводят к усугублению инсулинорезистентности и развитию в последующем у определенной категории пациенток диабета.
Таким образом, все вышеизложенные факторы после глюкозото-лерантного теста в раннем послеродовом периоде и выявление приблизительно у 10% женщин явного сахарного диабета позволяют выделить группу высокого риска нарушения толерантности к углеводам, нуждающуюся в интенсивном наблюдении.
Роль диетотерапии в достижении и поддержании компенсации сахарного диабета 1-го типа и гестационного сахарного диабета очень велика; также важна профилактика метаболических нарушений после родов. В настоящее время ее основой служит физиологическая диета, состоящая в исключении рафинированных углеводов (сахар, виноград, шоколад) и предпочтении продуктов, содержащих большое количество клетчатки (овощи, фрукты). Необходимо ограничение насыщенных жирных кислот и жиров с увеличением потребления полисахаридов и ненасыщенных жирных кислот.
Крупные эпидемиологические исследования показали, что повышенная физическая активность и уменьшение массы тела наряду с рациональной диетотерапией способствуютулучшению чувствительности тканей к инсулину, функции β-клеток поджелудочной железы и снижению риска развития сахарного диабета 2-го типа. Кроме того, необходимо избегать назначения препаратов, которые ухудшают инсулинорезистентность (супрафизиологические дозы глюкокортикоидных гормонов или никотиновой кислоты).
Женщинам, страдающим сахарным диабетом 1-го типа, необходим эффективный и надежный метод контрацепции, оказывающий наименьшее влияние на состояние углеводного и липидного обмена. Незапланированная беременность при неадекватном контроле диабета может иметь фатальные последствия, поэтому больные должны быть информированы о необходимости тщательной оценки гликемии перед зачатием.
Клинические исследования показали, что помимо жизненного риска развития сахарного диабета 2-го типа у каждой третьей женщины, имеющей в анамнезе гестационный сахарный диабет, он возникает и при последующей беременности. Поэтому вопросам планирования семьи и контрацепции у данного контингента должно уделяться такое же внимание, как и при сахарном диабете 1-го типа.
Наиболее предпочтительны низкодозированные монофазные оральные контрацептивы, которые даже при длительном использовании не изменяют толерантности к углеводам и уровень липопротеинов, в то время как трехфазные препараты приводят к значительному снижению инсулинового ответа. Применение прогестинов у женщин с гестационным сахарным диабетом, кормящих грудью, даже при непродолжительном назначении сопряжено с увеличением риска развития сахарного диабета 2-го типа. Кроме того, достаточно эффективной и безопасной альтернативой гормональной контрацепции являются внутриматочные средства.
Таким образом, данный обзор литературы свидетельствует об исключительной важности тщательного наблюдения акушерами-гинекологами женщин, страдающих сахарным диабетом 1-го типа и гестационным сахарным диабетом, не только на протяжении беременности, но и в динамике послеродового периода ввиду неблагоприятного влияния гестационного процесса на течение основного заболевания. Кроме того, чрезвычайно важны скрининговые обследования пациенток, имеющих в анамнезе гестационный сахарный диабет, так как половина из 14 млн больных сахарным диабетом 2-го типа не подозревают о наличии у них патологии и узнают о ней только после развития серьезных осложнений.
=================
Вы читаете тему:
Клиническое течение послеродового периода у больных сахарным диабетом.
1. Послеродовые осложнения и лактация у больных сахарным диабетом.
2. Тактика ведения послеродового периода у женщин с сахарным диабетом.
Павлюкова С. А., Малевич Ю. К., Забаровская 3. В. БГМУ.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 9, ноябрь 2003.
Мы готовились к этому событию, долго упорно достигая идеальных сахаров, считая углеводы, проводя часы и дни у врача. Мы зачинали малыша в любви, ожидали его появления. Наконец, всё готово и, казалось бы, вот он момент – живи и радуйся, наблюдая за ростом и развитием своей кровиночки. А тут это состояние: ничего не хочется, ничто не радует, вы испытываете ощущение бессилия, раздражение, постоянно спите или, наоборот, вам все время хочется спать, вас беспокоит усталость, апатия, тревога по поводу здоровья ребёнка, возникает желание плакать. Одновременно вы испытываете чувство вины за то, что не только не чувствуете «всепоглощающей» материнской любви к ребёнку, но и вообще не хотите этого ребёнка видеть, у вас нет сил его любить, а в связи с этим возникают переживания: «Я плохая мать». Всё это признаки послеродовой депрессии.
Часто женщина сама не понимает, что происходит. Реальность не совпадает с идеальной картинкой: заботливая мама и чудесный малыш. Родственники нередко тоже не понимают её состояния, считая, что она «капризничает», «зажралась». «Чего ей не хватает: стиральная машина есть, сиди дома и радуйся,» — недоумевают они.
Чем опасно такое состояние матери? Помимо того, что жизнь её больше совсем не радует, и весь этот букет переживаний и чувств вовсе не приятен, состояние апатии и депрессии у матери сказывается и на ребёнке. У неё нет сил быть заботливой, эмоционально отзывчивой, заинтересованной в жизни и развитии ребенка, она делает всё через силу.
Малышу в таком случае может не хватать тепла, эмоциональной привязанности, вовлеченности в его жизнь. У него может начаться задержка в развитии и речи, ухудшение концентрации внимания. Такие дети более тревожны, им не хватает уверенности в любви матери.
В случае послеродовой депрессии мама с диабетом может перестать следить за своим питанием, дозами инсулина, перестать управлять заболеванием. Последствия вы знаете сами: высокие сахара или гипогликемия.
Послеродовая депрессия может длиться от пары месяцев до года, иногда она может пройти сама, но лучше не проверять себя на прочность, ведь депрессия может углубиться и перейти в хроническую форму. На проявления депрессии не влияет достаток, наличие бытового комфорта, она может начаться у любой женщины. Не надо пугаться, важно знать, что делать.
Обратиться к психологу. С его профессиональной помощью вы быстрее и с наименьшими последствиями для себя и ребёнка выйдете из этого состояния. В некоторых случаях может потребоваться и медикаментозная помощь, назначить лечение может только специалист — психотерапевт или психиатр.
Просить о помощи и поддержке близких, передавать им обязанности по уходу за домом и малышом. Можно даже выработать график выполнения бытовых обязанностей (стирки, уборки и т.д.). Это даст вам возможность выделить пару часов на сон и отдых.
Поддержка мужа и родных – это огромная помощь и даже профилактика послеродовой депрессии. Поговорить, поплакаться близким людям чрезвычайно важно. Важно также, чтобы и близкие понимали это.
Находить радостные моменты, делать себе приятности, искать разнообразие даже в рутине. Вспомнить и выписать себе список тех дел, которые наполняют вас радостью, и выполнять их. Возможно, вы любите почитать книжку в тишине, и это вас заряжает. Попросите близких о получасе или часе свободного времени и почитайте. От этого всем будет лучше. Ведите дневник развития малыша, так вы сможете замечать изменения и радоваться им.
Попросите вашего мужа или родственников помочь вам следить за сахарами и дозами инсулина, напоминать вам о необходимости контролировать эти показатели. Ведь управление диабетом в ситуации малыша на руках – это большая работа, дополнительная нагрузка и фактор стресса.
Найдите способ расслабиться. Обычно, когда вы в эпицентре депрессии, научиться расслабляться уже невозможно. Позаботьтесь об этом заранее! Дыхательные практики, йога, прогулки, медитации, посещение церкви – всё, что помогает вам приходить в равновесие и вдохновляет вас. Делайте это. Также, расскажите о возможности появления послеродовой депрессии мужу и родственникам заранее!
Помните, что вы такая не одна, что послеродовая депрессия – неприятное, но нормальное событие. И оно временное. Главное – найти поддержку, помощь и заботу. И уже очень скоро вы сможете снова радоваться новой жизни, растущей рядом с вами!
1.Сахарный диабет класса A1
а. Уровень глюкозы крови с помощью тест-полосок определяют утром натощак и через 1 ч после каждого приема пищи.
Об уровне глюкозы крови косвенно можно судить по содержанию глюкозы в моче. Это дает больной возможность некоторое время отдохнуть от многократных заборов крови. Мочу берут дл исследования 4 раза в сутки, незадолго до приема пищи, следующим образом. Через 30 мин после опорожнения мочевого пузыря больную просят помочиться вновь. Затем с помощью тест-полоски определяют уровень глюкозы мочи. Если он более 0,25 мг, с помощью тест-полоски определяют уровень глюкозы крови. Если в раннем послеоперационном периоде (после кесарева сечения) уровень глюкозы крови превышает 200 мг%(11,1 ммоль/л), до возобновления приема пищи назначают п/к введение инсулина короткого действия.
б. Родильницу предупреждают о возможности следующих осложнений.
1) Рецидив диабета беременных.
2) Возникновение в последующие годы инсулинонезависимого сахарного диабета.
в. Есл ипри выписке уровень глюкозы плазмы в норме, через6—8 нед после родов проводят двухчасовой пероральный тест на толерантность к глюкозе с75 г глюкозы. Нормальные показатели гликемического профиля: уровень глюкозы плазмы натощак — не более 140 мг% (7,8 ммоль/л),через 1 ч после приема пищи — не более200 мг% (11,1 ммоль/л), через 2 ч после приема пищи — не более 140 мг% (7,8 ммоль/л).
г. Рекомендуютежегодное проведение перорального теста натолерантность к глюкозе.
д. Дают рекомендации по контрацепции и естественному вскармливанию.
2.Сахарный диабет класса A2. Тактика ведения такая же, как при сахарном диабете класса A1, за исключением следующего.
а. Отменяют инсулин. Уровень глюкозы крови определяют по схеме, описанной выше.
б. Если уровень глюкозы крови выше 200 мг%(11,1 ммоль/л), п/к вводят 5 ед инсулина короткого действия.
в. Если уровень глюкозы крови натощак остается выше200 мг% (11,1 ммоль/л), начинают инсулинотерапию в режиме многократных инъекций (расчет доз препаратов описан ниже в разделе, посвященном сахарному диабету классов B—T). С переходом наобычную диету дозы инсулина меняют.
3.Сахарный диабет классов B—T
а. Впервые 3—5 сут после родов лечение направленоне столько на нормализацию уровня глюкозыплазмы, сколько на профилактику гипогликемии, диабетического кетоацидоза, тяжелой гипергликемии и аллергии к инсулину. Колебание уровня глюкозы плазмы в пределах 80—200 мг%(4,4—11,1 ммоль/л) считается допустимым.
б. Непрерывную в/в инфузию инсулина прекращают сразу после родов, за исключением случаев стойкой гипергликемии (например, при инфекции, диабетическом кетоацидозе).
в. Показано в/в введение жидкостей. Применяют 5% глюкозу, а также растворы, не содержащие глюкозы. После родов через естественные родовые пути вводить глюкозу в/в не требуется, поскольку женщина почти сразу возвращается к обычной диете. После кесарева сечения назначают в/в введение 5%глюкозы со скоростью 125—150 мл/ч. Добавление инсулина не требуется, так как чувствительность к нему после родов резко возрастает. При переходе на обычную диету глюкозу отменяют.
г. Уровень глюкозы крови определяют по следующей схеме: утром натощак и перед приемом пищи (либо через1 ч после приема пищи). Если уровень глюкозыкрови, определенный с помощью тест-полоски, выше200 мг% (11,1 ммоль/л), назначают инсулин короткого действия, 4—6 едп/к. В послеродовом периоде сахарный диабет считают компенсированным, если уровень глюкозы крови через 1 ч после приема пищи не превышает160 мг% (8,9 ммоль/л).
д. Назначают новую схему инсулинотерапии. Дозы инсулинов короткого действия и средней длительности действия должны составлять приблизительно 50% доз, получаемых до беременности, или 25—33% доз, получаемых в конце беременности.
Обычно ориентируются на дозы инсулина, получаемые в конце беременности, поскольку их, как правило, подбирают более тщательно. При уровне глюкозы плазмы выше 200 мг% (11,1 ммоль/л)дополнительно назначают 5 ед инсулина короткого действия, который в дальнейшем заменяют препаратами длительного действия. В последующие дни проводят более точный подбор дозы инсулина, чтобы уровень глюкозы плазмы был 80—110 мг% (4,4—6,1 ммоль/л).
По достижении желаемого уровня глюкозы плазмы больная может самостоятельно рассчитывать необходимую дозу инсулина короткого действия для дополнительного введения. После родов и вне беременности инсулин короткого действия дополнительно назначают только при повышении уровня глюкозы плазмы более 120—140 мг% (6,7—7,8ммоль/л).
4.Естественное вскармливание. Во время естественного вскармливания уровень глюкозы плазмы снижается. В связи с этим кормящим женщинам, больным сахарным диабетом, требуется индивидуальный подбор диеты и дозы инсулина.
а.Потребность в инсулине в период лактации снижается, а после ее прекращения —возвращается к исходному уровню. Естественное вскармливание противопоказано при тяжелых осложнениях сахарного диабета, а также при назначении некоторых лекарственных средств. Кормящим женщинам любые препараты назначают состорожностью.
б.Калорийность пищи. В период лактации, начиная с 6 нед и заканчивая 12 мес послеродов, для обеспечения женщины достаточным количеством питательных веществ повышают калорийность пищи: на 200 ккал по сравнению с таковой во время беременности или на 500 ккал по сравнению с таковой до беременности. Важно, чтобы закуска перед сном была достаточно калорийной. Периодически проводят исследование мочи на кетоновые тела.
в.Жидкость. Кормящая должна употреблять2—3 л жидкости (преимущественно воды) в сутки, что соответствует примерно 8—12 стаканам. После каждого кормления женщина должна выпивать200—250 мл жидкости.
г.Витаминные и минеральные добавки, назначенные во время беременности, продолжают принимать в течение всего периода лактации.
5.Контрацепция. Больные сахарным диабетом могут использовать любые подходящие им способы контрацепции: барьерные методы, внутриматочная контрацепция, подкожные имплантаты, выделяющие прогестагены, возможна и стерилизация. Из пероральных контрацептивов кормящим женщинам рекомендуются мини-пили. Показания и противопоказания такие же, как в отсутствие сахарного диабета.
Источник: К. Нисвандер, А.Эванс «Акушерство», перевод с англ. Н.А.Тимонина, Москва, «Практика», 1999
Сахарный диабет (СД) представляет собой одну из серьезных проблем акушерской практики. Согласно ВОЗ 100 млн населения мира страдает сахарным диабетом, а к 2010 г. это число удвоится. В Беларуси частота данного заболевания составляет 1,5-3,5%. Распространенность гестационного сахарного диабета (ГСД) колеблется в пределах 1-5%, а в структуре сахарного диабета на него приходится 10-12%.
Ввиду тяжелых метаболических расстройств, сосудистых изменений, хронической гипоксии,которые происходятв организме беременной при сахарном диабете, значительно возрастает доля неблагоприятного исхода родов — как для матери, так и для плода. Осложненное течение беременности и родов отмечается у 85% больных сахарным диабетом, перинатальная смертность достигает 40%, перинатальная заболеваемость — 62,5%. В связи с этим нам представляется актуальным изучение течения и ведения послеродового периода у женщин, страдающих сахарным диабетом и гестационным сахарным диабетом.
Послеродовый период сопровождается интенсивными нейроэндокринными и нейрогуморальными перестройками: в организме в течение короткого промежутка времени осуществляется инволюция половой системы, становление лактации с одновременной нормализацией деятельности яичников.
Исследования последних лет показали, что частота послеродовых осложнений у родильниц с сахарным диабетом в 5 раз выше, чем у здоровых женщин. Обращает на себя внимание высокий удельный вес гнойно-септических осложнений у данного контингента — 26,6%, среди которых эндометрит и субинволюция матки наблюдается в 11,3% случаев, обострение хронического пиелонефрита — в 33%, нагноение послеоперационной и эпизиотомной раны — в 42%.
Высокая частота различных инфекционных осложнений, по мнению ряда авторов, обусловлена значительным увеличением числа штаммов патогенной и условно-патогенной микрофлоры (так, III-IV степень чистоты влагалища встречается у 56,6% больных); преобладает кандидозная, клостридийная, микоплазменная и хламидийная инфекция. В основе нарушения микробиоценоза влагалища лежит снижение местной и общей иммунологической реактивности организма, глюкозурия и изменение нормальной кислотности отделяемого влагалища. Основные иммунные сдвиги связаны с Т- и В-звеньями, локальными и системными аутоиммунными реакциями, что подтверждается снижением общего количества Т-лимфоцитов и их функциональной активности, депрессией фагоцитарной и бактерицидной способности полиморфно-ядерных лейкоцитов.
Кроме того, в раннем послеродовом периоде у родильниц с сахарным диабетом отмечается субинволюция матки, способствующая как развитию эндометрита, так и повышению частоты гипо- и атонических кровотечений. Так, по данным ряда авторов, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах у женщин с сахарным диабетом наблюдалось в 13,2% случаев, а послеродовая анемия — в 46%.
В патогенезе нарушений сократительной активности миометрия важная роль отводится его функциональной несостоятельности вследствие диабетических изменений сосудов матки и малого таза в виде микроангиопатии и склероза, ишемии матки, обусловленной гипергликемией и развитием метаболического ацидоза, а также перерастяжения матки крупным плодом.
Характерной особенностью послеродового периода у родильниц с сахарным диабетом является гипогалактия различной степени выраженности. Причем установлена четкая связь между тяжестью и длительностью основного заболевания и нарушением секреторной функции молочных желез. Так, при легкой форме патологии недостаточность лактации отмечается у половины родильниц с сахарным диабетом, тогда как при среднетяжелом и тяжелом течении и развитии диабета в детском и юношеском возрасте ее частота достигает 60-72%. При этом достоверно увеличивается и доля гипогалактии III-IV степени. Вероятно, более серьезное нарушение лактопоэза обусловлено тем, что при прогрессировании заболевания и относительной недостаточности инсулина присоединяется и абсолютная недостаточность, вызванная снижением его инкреции (3-клетками островков поджелудочной железы.
При компенсации сахарного диабета нарушение лактации наблюдается у 50%, а при суб- и декомпенсации — у 85% больных. Таким образом, компенсация сахарного диабета положительно влияет на становление лактации. Немаловажное значение в генезе гипогалактии имеет и нарушение нейрогуморальной регуляции, сопровождающееся снижением содержания пролактина, тиреоидных гормонов и инсулина на фоне увеличения уровня кортизола в крови кормящей матери.
Кроме того, на становление лактации и состав грудного молока у родильниц с сахарным диабетом может влиять множество факторов: метод родоразрешения, число кормлений, состояние новорожденного, срок гестации, частота лактационных маститов, метаболический контроль и питание матери.
Биохимическое исследование качественного состава грудного молока показало, что содержание общего и сывороточного белка, казеина, лактозы и жира молозива у больных сахарным диабетом выше, чем у здоровых родильниц.
Исследования последних лет выявили высокую частоту различных эндокринопатий у беременных и родильниц с сахарным диабетом — 12,8-16,2%, причем сахарный диабет преимущественно сочетается с патологией щитовидной железы. Наиболее выраженные изменения уровня тиреоидных гормонов отмечаются у пациенток, страдающих сахарным диабетом 1-го типа с тяжелым декомпенсированным течением и частыми кетоацидотическими состояниями. При этом установлено нарушение регуляции гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы, проявляющееся в неадекватной реакции щитовидной железы на стимуляцию тиреотропным гормоном (ТТГ). Инсулин-зависимый сахарный диабет является аутоиммунным заболеванием, при котором наблюдается высокий риск аутоиммунного поражения щитовидной железы — как при беременности, так и в течение первого года после родов. Частота послеродового тиреоидита у родильниц с инсулин-зависимым сахарным диабетом составляет 10,5-25%. Кроме того, обнаружение микросомальных и пероксидазных тиреоидных антител связано с изменениями углеводного обмена на фоне сахарного диабета. Так, уровень гликозилированного гемоглобина у пациенток с сахарным диабетом, имеющих положительный титр пероксидазных антител, был достоверно выше. Необходимо отметить, что группу риска дисфункции щитовидной железы составляют и больные с нарушениями углеводного обмена, выявленными во время данной беременности. A. Ohvieri показано, что у женщин с гестационным сахарным диабетом уровень свободного тироксина снижен, а риск развития субклинического гипотиреоза в 3 раза выше, чем у здоровых беременных.
=================
Вы читаете тему:
Клиническое течение послеродового периода у больных сахарным диабетом.
1. Послеродовые осложнения и лактация у больных сахарным диабетом.
2. Тактика ведения послеродового периода у женщин с сахарным диабетом.
Павлюкова С. А., Малевич Ю. К., Забаровская 3. В. БГМУ.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 9, ноябрь 2003.
Сахарный диабет – опасное хроническое заболевание, которое серьезно затрудняет жизнедеятельность человека. Этот недуг вынуждает больного соблюдать диету и проходить регулярное лечение с целью предотвращения обострений. Вылечить это заболевание невозможно, однако при выполнении рекомендаций врачей удается добиться полной компенсации и на 80-90% избавиться от симптомов. Тем не менее, осложнения сахарного диабета встречаются чаще, чем того хотелось бы. Каждый конкретный случай отличается рядом характерных особенностей. Чтобы узнать об этом подробнее, читайте далее.
Каким бы ни было ухудшение состояние человека, больного сахарным диабетом, у того есть своя причина. На протяжении нескольких десятков лет медики толкуют о факторах, вызывающих осложнения, однако полностью определить природу этих явлений по сей день не удалось. Вместе с тем, известен ряд обстоятельств, благоприятствующих появлению нежелательных физиологических изменений. Самые распространенные из них перечислены ниже:
- неправильное питание, вызывающее нарушения метаболизма;
- превышение нормы глюкозы и/или натрия;
- повышение концентрации сахара в крови;
- накопление молочной кислоты в организме.
Сахарный диабет, как отдельное эндокринное заболевание, не таит в себе угрозы здоровью человека. Этот недуг опасен тем, что вызывает массу серьезнейших осложнений, которые почти никогда не проходят бесследно. Благодаря высокотехнологичным научным исследованиям медицина получила массу полезных сведений о каждом из возможных вариантов ухудшения состояния.
Осложнения диабета, относящиеся к разряду острых, представляют собой серьезнейшую угрозу для жизни. К ним относятся процессы, которые очень быстро развиваются и вызывают ухудшение состояния пациента вплоть до критического. В лучшем случае наступление обострения занимает несколько дней. Гораздо чаще встречаются осложнения, развивающиеся за считанные часы. И те, и другие при отсутствии неотложной медицинской помощи неизбежно ведут к летальному исходу. Таблица, приведенная ниже, содержит общие сведения о каждом из возможных острых осложнений сахарного диабета:
Резкое повышение концентрации продуктов обмена веществ в крови. Особенную опасность представляют кетоновые тела. Такие явления наблюдается после поведения хирургических операций, получения человеком серьезных травм и при неправильном питании.
Потеря сознания, внезапные нарушения функций жизненно важных органов.
Люди с диагнозом СД 1-го типа. Кетоацидоз при сахарном диабете 2 типа фиксируется крайне редко.
Экстремальное снижение содержания сахара. К этому может привести передозировка сильнодействующими фармацевтическими препаратами, чрезмерное употребление спиртного, интенсивные физические нагрузки.
Резкое изменение уровня сахара, потери сознания, отсутствие реакции глазных зрачков на свет, усиленное потоотделение, судороги. Крайней формой этого осложнения является инсулиновая кома. Вероятность развития этой проблемы напрямую связана с фактором наследственности.
Увеличение концентрации глюкозы и натрия в крови. Во всех случаях этот фактор возникает на фоне длительного обезвоживания организма.
Неутолимая жажда (полидипсия), усиленное мочеотделение (полиурия).
Повышение уровня молочной кислоты. Наблюдается у людей, страдающих почечной, сердечно-сосудистой и печеночной недостаточностью.
Помрачение сознания, резкое падение артериального давления, нарушения работы органов дыхания, полное отсутствие мочеотделения.
Пожилые люди с диагнозом Сахарный диабет 1/2 типа.
Для поздних осложнений сахарного диабета характерно постепенное развитие в течение нескольких месяцев или даже лет. Они не угрожают обострениями, но при этом медленно ухудшают общее состояние здоровья. Даже при наличии грамотно спланированного систематического лечения медикаментозными препаратами надежная защита от осложнений сахарного диабета этого типа гарантирована далеко не всегда. Более подробно о каждой из них вы узнаете, ознакомившись с таблицей, приведенной ниже.
Утечка белков и крови в сетчатке, возникающая по причине ухудшения контроля артериального давления и концентрации глюкозы.
Ухудшение остроты зрения вплоть до наступления слепоты. Образование микроаневризмы. Развитие катаракты и/или глаукомы.
Люди с диагнозом Сахарный диабет 1/2 типа, установленный более 10 лет назад.
Разрушение мелких сосудов приводит к утечке белков через мочу.
Нарушение функций почек. С годами развивается хроническая недостаточность. Почки утрачивают способность очищения и фильтрации крови, поэтому токсические вещества начинают накапливаться.
Люди с диабетом, диагностированным, более 10 лет назад.
Метаболические проблемы, возникающие на фоне сахарного диабета. Высокая предрасположенность к этому осложнению наблюдается у пожилых людей.
Нарушение работы центральной нервной системы, возникающее как следствие повреждения кровеносных сосудов головного мозга. Энцефалопатия вызывает сильные головные боли, депрессивное состояние, мигрени, нарушения умственной деятельности.
Люди с диагнозом Сахарный диабет 1 типа.
Поражение периферийных нервных окончаний, вызванное недостаточностью насыщения их кислородом и другими необходимыми компонентами.
Постепенное снижение чувствительности конечностей к теплу и боли. В большинстве случаев это осложнение развивается по принципу «перчаток и чулок» – одновременно начинается на пальцах рук и ног. При этом отмечается жжение и частые онемения в конечностях. Полинейропатия часто приводит к повышению травматизма.
Люди с диагнозом Сахарный диабет второй/третьей стадии старше 50 лет.
Кожа, как самый большой орган, испытывает дефицит питательных веществ, возникающий как следствие нарушения обменных процессов. Главный фактор, способствующий развитию кожных заболеваний – это неправильный углеводный обмен.
Дерматоз, трофические язвы, шелушащиеся пятна (при появлении таких пятен на голове начинается выпадение волос). Болезнь разрушает внутренние слои кожи, из-за чего поверхность становится грубой и сухой.
Изменение состава крови, влекущее за собой нарушение гемостаза и повреждение стенок мелких кровеносных сосудов.
Микроангиопатия при сахарном диабете развивается в 90% случаев. При этом у пациентов отмечается легкая отечность конечностей (как правило, малой продолжительности). В тяжелых случаях по вине этого осложнения конечности полностью утрачивают функциональность, из-за чего требуется срочная ампутация.
Люди с диабетом, диагностированным, более 10 лет назад.
Этот синдром возникает вследствие развития трофических язв на коже ступней.
Отечность, покраснение кожи, зябкость, покалывание, судороги. На коже стоп появляются язвенные раны (как показано на фото). Болевых ощущений они не вызывают, поскольку большая часть нервных окончаний в этом месте уже погибла. По вине этого осложнения нога может отечь настолько сильно, что потребуется срочная госпитализация в ближайшее медицинское учреждение.
Осложнения у детей проявляются в меньшей степени хотя бы по причине малого «стажа». Уровень смертности в возрасте менее 18 лет близок к нулю. Тем не менее, если ребенку диагностировали сахарный диабет – это значит, что процесс декомпенсации уже начался. Медики отмечают ряд осложнений, характерных для сахарного диабета в детском/подростковом возрасте:
- микроальбуминурия;
- диабетическая нефропатия;
- ангиопатия (в редких случаях);
- ретинопатия.
Осложнения сахарного диабета в раннем возрасте опасны своей скрытностью. Симптомы, отмечаемые у ребенка, часто списываются на другие, более характерные и распространенные заболевания. При условии своевременного обращения за квалифицированной медицинской помощью удается в короткие сроки достичь полной компенсации диабета и обеспечить полное избавление от факторов беспокойства.
Течение сахарного диабета при беременности отличается значительной лабильностью и волнообразным характером, повышенной склонностью к кетоацидозу и гипогликемии.
В первые недели беременности у большинства больных отмечается улучшение толерантности к углеводам, поэтому требуется снижение дозы инсулина.
Ко второй половине беременности из-за повышенной активности контринсулярных гормонов (глюкагон, кортизол, плацентарный лактоген, пролактин) толерантность к углеводам ухудшается: повышаются гликемия и глюкозурия, возможно развитие кетоацидоза. К этому времени потребность в инсулине значительно возрастает.
К концу беременности в связи со снижением уровня контринсулярных гормонов толерантность к углеводам вновь улучшается.
В родах у беременных с сахарным диабетом могут наблюдаться как высокая гипергликемия и кетоацидоз, связанные с родовым стрессом, так и гипогликемия, обусловленная усиленной мышечной деятельностью.
В первые дни после родов, особенно после абдоминального родоразрешения, гликемия снижается, но к 4—5-му дню восстанавливается обычный для каждой больной уровень сахара крови.
Все эти сдвиги в обмене веществ не могут не сказываться на течении беременности и родов.
Первая половина беременности у большинства больных протекает без особых осложнений. Однако при диабете частота самопроизвольных абортов (15 %) превышает таковую у лиц без диабета. Кроме того, с ранних сроков беременности могут прогрессировать сосудистые осложнения диабета, что иногда требует прерывания беременности.
Во второй половине беременности значительно возрастает частота таких акушерских осложнений, как:
угроза преждевременных родов (8—12 %),
Урогенитальная инфекция заметно ухудшает течение беременности, также способствуя развитию многих акушерских осложнений (самопроизвольный аборт, поздний гестоз, преждевременные роды и т.д.).
Течение родов при диабете часто осложняется:
несвоевременным излитием околоплодных вод (20—30 %),
слабостью родовых сил (10—15 %),
нарастанием гипоксии плода,
формированием функционально узкого таза,
затрудненным рождением плечевого пояса (6-8 %).
В послеродовом периоде наиболее частыми осложнениями являются гипогалактия и инфекции (эндометрит и др.). Кроме того, часто обостряется инфекция мочевыводящих путей и почек.
Неблагоприятное влияние СД матери на плод проявляется формированием у него симптомокомплекса так называемой диабетической фетопатии. Диабетическая фетопатия – симптомокомплекс, включающий характерный внешний вид, ускорение темпов роста массы тела, высокую частоту пороков развития, функциональную незрелость органов и систем плода, отклонения от нормального течения периода новорожденности, высокую перинатальную смертность.
По своему внешнему виду новорожденные напоминают больных с синдромом Иценко—Кушинга: цианоз, отечность, большой живот и чрезмерно развитый подкожный жировой слой, лунообразное лицо, большое количество петехий и кровоизлияний на коже лица и конечностей, выраженный гипертрихоз. Обращают на себя внимание непропорциональность телосложения: длинное туловище, короткая шея, маленькая головка. Окружность головки значительно меньше окружности плечевого пояса. Частота диабетической фетопатии зависит от типа и степени компенсации сахарного диабета у матери, наличия сосудистых осложнений, акушерской и экстрагенитальной патологии. У беременных с ИЗСД и сосудистыми осложнениями частота диабетической фетопатии достигает 75,5 %, тогда как при ГСД она значительно ниже (40 %).
Вызванная гипергликемией матери активация секреторной активности β — клеток поджелудочной железы плода сопровождается активацией симпатико-андреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем. У таких плодов выявлены более высокая концентрация ИРИ и С-пептида в пуповинной крови, увеличение числа и чувствительности инсулиновых рецепторов, большее содержание АКТГ и глюкокортикоидов. Дезорганизация гормональных систем у плода особенно выражена в случае декомпенсированного диабета у матери. Происходит неравномерное и неполноценное развитие органов и функциональных систем плода. Рано развившаяся секреторная активность инсулярного аппарата плода сопровождается увеличением массы сердца, надпочечников, селезенки, печени и уменьшением размеров мозга и вилочковой железы (тимуса). Для таких детей характерно отставание морфофункционального развития ЦНС, особенно ретикулярной формации (сетчатое образование), легочной ткани и сурфактантной системы легких, а также угнетение иммунного статуса. Гипертрофия одних органов и недоразвитие других резко затрудняют становление интра- и постнатальной адаптации новорожденных и снижают их жизнеспособность.
11. Сахарный диабет и беременность. Течение и ведение беременности, сроки и методы родоразрешения. Показания к прерыванию беременности. Влияние на плод и новорожденного.
В клинической практике различают 4 основных вида сахарного диабета у беременных:
1) I тип — инсулинзависимый, ювенильный диабет, который предраспола¬гает к кетоацидозу.
2) II тип — инсулиннезависимый: а) с ожирением; б) без ожирения. Это диабет более старшего возраста, без кетоацидоза со стабильным тече¬нием.
3) III тип — гестационный диабет: а) ожирением; б) без ожирения. Развивается после 28 нед. беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности.
4) IV тип — вторичный диабет — это состояние и синдромы, при которых повышается толерантность к глюкозе: муковисцедоз; акромегалия; синдром Кушинга; нарушение резистентности к инсулину; диализ; трансплантация органов.
Течение и ведение беременности и родов.
При сахарном диабете осложнения беременности и родов встречаются в 5, а иногда в 10 раз чаще, чем при физиологическом течении.
Осложнения беременности: угрожающее невынашивание; инфекционные осложнения беременности (пиелонефрит, многоводие); угрожающая внутриутробная гипоксия плода; макросомия плода; внутриутробное инфицирование плода; гестоз второй половины беременности; многоводие.
Осложнения родов: интранатальная гипоксия плода; дистоция плечиков плода; преждевременная отслойка плаценты; раннее излитие околоплодных вод; слабость родовой деятельности; поврежедние мягких тканей родовых путей; кровотечение в раннем послеродовом периоде; септические послеродовые осложнения; диабетическая фетопатия.
Влияние на плод и новорожденного.
Симптомы диабетической фетопатии: масса детей, рожденных в 36 нед. беременности, соответствует массе здоровых доношенных новорожденных. Большая масса является следствием увеличенного перехода глюкозы через плаценту при гликемии, превышающего физиологический. Диспропорция между головой и туловищем плода (окружность головки значительно меньше, чем плечевого пояса) может быть причиной затрудненного выведения плечевого пояса, переломов ключиц. Кроме механической травмы у новорожденных встречаются и другие проявления родовой травмы: гипоксия внутриутробного плода, переходящая в асфикцию новорожденного, травмы головного и спинного мозга вплоть до гибели новорожденного, из-за незрелости плода период новорожденности характеризуется неполноценностью процессов адаптации. Часто наблюдаются пороки развития сердечно-сосудистой и костно-мышечной систем, мочеполового и желудочно-кишечного трактов, ЦНС и других органов. Перинатальная смертность при сахарном диабете остается на высоком уровне. Велик процент неонатальной смертности, особенно детей, родившихся до 37 нед. беременности. Основные причины гибели детей — незрелость, синдром дыхательных нарушений, родовая травма. У новорожденных могут быть симптомы гипогликемии (уровень содержания глюкозы ниже 1,65 ммоль/л), которые требуют коррекции путем капельного введения глюкозы.
Ведение беременности и родов.
Каждая больная сахарным диабетом подлежит госпитализации во время беременности не менее 3 раз.
Цель: обследование, решение вопроса о пролонгировании беременности.
Противопоказания к сохранению беременности: наличие прогрессирующих сосудистых осложнений диабета, инсулинорезистентные и лабильные формы, наличие диабета у обоих супругов, сочетание сахарного диабета с изосерологической несовместимостью, сочетание диабета с активным ревматизмом, туберкулезом, пороками ССС и др. заболеваниями в стадии декомпенсации.
При первой госпитализации устанавливают диетотерапию, инъекционную инсулинотерапию. Пероральные противодиабетические сахаропонижающие средства в ранние сроки развития беременности не используются ввиду их тератогенного воздействия. Применение бигуанидов противопоказано из-за способности вызывать метаболический ацидоз. Больным назначают инсулин. Потребность в инсулине меняется в различные сроки беременности: до 12 нед. происходит некоторое снижение потребности в инсулине, с 13-й недели суточная доза инсулина постепенно увеличивается, достигая максимума к 30-31 нед., после 32 нед. начинается постепенное снижение потребности в инсулине, что связано не только с контринсулярным влиянием гормонов плаценты, но и с функционированием островкового аппарата поджелудочной железы плода. В родах может быть и гипергликемия, и гипогликемия.
Наблюдение за беременными, страдающими сахарным диабетом, проводится совместно с эндокринологом.
Цель: обследование, коррекция доз инсулина, профилактическое лечение.
Цель: дородовая госпитализация, уточнение доз инсулина, лечение возможных осложнений диабета, контроль за состоянием плода, выбор срока и метода родоразрешения.
Больные с сахарным диабетом редко донашивают беременность. Оптимальным сроком родоразрешения у них является 37 нед., однако решение вопроса для каждой больной должно исходить из конкретной акушерской ситуации. Родоразрешение до 37 нед. нежелательно из-за незрелости плода, а прогноз последних недель беременности ухудшает течение заболевания.
Показания для родоразрешения ранее 37 нед.: развитие и утяжеление ретинопатии, диабетического гломерулосклероза; тяжелый гестоз 2-ой половины беременности; появление признаков декомпенсации сахарного диабета не поддающегося лечению; признаки нарушения жизнедеятельности плода.
Одновременно с подготовкой беременной к родам проводится комплекс мероприятий, направленных на нормализацию маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровообращения.
В родах присоединяется динамическое наблюдение за характером родовой деятельности, состоянием матери и плода, уровнем глюкозы в крови и коррекцией его назначением простого инсулина.
1. Оптимально вести роды через естественные родовые пути. Условия: нормальные размеры таза, масса плода не более 4000 г., головное предлежание.
2. Кесарево сечение. Показания: сосудистые осложнения сахарного диабета, прогрессирующие во время беременности; лабильный диабет со склонностью к кетоацитозу, тяжелый гестоз и сахарный диабет, нарастание явлений нейроретинопатии, явлений интеркапиллярного гломерулосклероза, особенно при гестозе, и острая почечная недостаточность; клинически узкий таз; масса плода более 4000 г.
Начиная с родильного зала, новорожденному проводится контроль углеводного, липидного обмена, КОС и коррекция гипогликемии.
Послеродовой период ведется по общим правилам, но с учетом более высокой склонности родильниц, страдающих сахарным диабетом, к инфекции, вплоть до генерализованной.
12. Заболевания почек при беременности (пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь). Течение и ведение беременности, сроки и методы родоразрешения. Показания к прерыванию беременности. Осложнения для матери и плода.
Заболевания почек оказывают неблагоприятное влияние на течение беременности, родов, послеродового периода и состояние плода. В свою очередь беременность ухудшает течение заболеваний почек (пиелонефрита и гломерулонефрита). В возникновении клинически выраженных нарушений уродинамики верхних мочевых путей у беременных женщин ведущее значение имеет изменение анатомо-топографических взаимоотношений между передней брюшной стенкой, костным кольцом таза, беременной маткой, предлежащей частью плода и мочеточниками.
Пиалонефрит и беременность.
Пиелонефрит — инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани, канальцевого аппарата и стенок чашечно-лоханочной системы.
Пиелонефритом чаще болеют девочки и женщины.
Этиология: кишечная палочка; микроорганизмы рода Proteus; энтеробактерии: Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter; грамотрицательные микроорганизмы: стрептококки групп D и В, стафилококки и микрококки; грибы рода Candida; анаэробные бактерии.
Во время беременности возникают благоприятные условия для активации и обострения латентно протекающей инфекции в почках, для развития гестационного пиелонефрита. Наличие в организме инфекционного очага (цистит, кольпит, тонзиллит, кариес, энтероколит и др.) также способствует возникновению пиелонефрита. Инфицирование почки чаще происходит гематогенным путем, но возможно проникновение инфекции через уретру из влагалища, парауретральных ходов, кожи промежности, области ануса.
Классификация гестациониого пиелонефрита:
1. Острый пиелонефрит: а) интерстициальная форма; б) серозная форма; в) гнойная форма;
2. Хронический пиелонефрит: а) активное воспаление; б) латентное воспаление; в) ремиссия. Клиника острого пиелонефрита:
1. Боли в пояснице, чаще двухсторонние, интенсивные, не коликообразные, усиливающиеся при дыхании, иррадиирующие по ходу мочеточников, в паховую область, бедро, половые губы.
2. Гектическая температура, до 39-40С, проливной пот при высокой температуре.
4. Дизурические расстройства.
5. Рези при мочеиспускании.
6. Может быть метеоризм, вздутие живота.
7. Гнойный пиелонефрит сопровождается выраженной интоксикацией, что проявляется тахикардией, головной болью, слабостью, адинамией, иктеричностыо склер, тошнотой, рвотой.
8. Признаки почечно-печеночной недостаточности с азотемией, выраженной желтухой, повышением уровня билирубина, изменением трансаминаз, сулемовой и тимоловой проб.
9. При распространении процесса на паранефральную клетчатку появляется симптом напряжения мышц передней брюшной стенки, болезненность в подреберье и напряжение мышц поясничной области.
Хронический пиелонефрит нередко начинается в детстве. Беременность создает условия, благоприятствующие обострению процесса. Обострение чаще всего возникает во II триместре, реже в III триместре и после родов.
Течение и ведение беременности.
Беременные с пиелонефритом составляют группу высокого риска по развитию осложнений.
Осложнения: невынашивание, гестоз, гипотрофия плода, внутриутробная гипоксия плода, внутриутробное инфицирование плода, острая почечная недостаточность, септицемия, септикопиемия, бактериальный шок.
Степень риска развития осложнений беременности зависит от давности пиелонефрита, степени поражения почек, общего состояния организма. Выделяют три степени риска:
I степень — неосложненное течение пиелонефрита, возникшего во время беременности
II степень — хронический пиелонефрит, развившийся до наступления беременности;
III степень — пиелонефрит, протекающий с гипертензией или азотемией, пиелонефрит единственной почки.
Ведение беременности и родов.
Больным с пиелонефритом показана плановая госпитализация в сроки:
1) До 12 недель при хроническом пиелонефрите.
Цель: обследование и решение вопроса о сохранении беременности;
Противопоказания к беременности при пиелонефрите: пиелонефрит с явлениями почечной недостаточности, пиелонефрит единственной почки.
Цель: обследование и выбор тактики родоразрешения.
Лечение больных пиелонефритом при беременности:
1. Восстановление пассажа мочи с помощью катетеризации мочеточников.
2. Антибактериальная терапия: препараты назначают в зависимости от вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам: ампициллин 2 г/сут, оксациллин до 3 млн ЕД, метициллин до 4 млн ЕД/сут, натриевая или калиевая соль пенициллина — в I триместре беременности; гентамицин до 80-120 мг, канамицин 1,5-2 г/сут, цефалоспорины по 2-4 г/сут — во II и III триместрах.
Нитрофураны: фурагин, фурадонин, фуразолидон — во второй половине беременности.
Химиопрепараты: уросульфан, этазол, невиграмон, неграм, 5-НОК — назначают для усиления антибактериального действия совместно с антибиотиками в течение 2 недель.
Длительность антибактериальной терапии 7-10 дней.
3. Дезинтоксикационная и инфузионная терапия: ацесоль, реополиглюкин, гемодез, раствор Рингера. Гипертонические растворы использовать не рекомендуется.
5. Диетический режим с ограничением острой пищи и с применением кислого питья (клюквенный сок).
6. Растительные мочегонные — почечный чай, отвар листьев толокнянки — в период ремиссии
7. Десенсибилизирующая терапия: супрастин, димедрол, дипразин.
8. Седативная терапия: отвар пустырника с валерианой, иногда транквилизаторы.
9. Профилактика и лечение синдрома задержки развития плода.
10. При безуспешности консервативного лечения показана операция — нефростомия, декапсуляция почки, нефрэктомия.
1. Предпочтение отдается родам через естественные родовые пути.
2. Кесарево сечение по строгим акушерским показаниям.
Течение и ведение послеродового периода.
В послеродовом периоде обострение пиелонефрита наблюдается на 4-6 и 12-14 день (критические сроки). Необходимо произвести исследование мочи и экскреторную урографию, при которых отмечается изменение тонуса верхних мочевых путей, замедление эвакуации контрастного вещества при наличии бактериурии и лейкоцитурии, что указывает на наличие острого процесса в почках. После родов женщина обязательно должна быть проконсультирована урологом. Лечение пиелонефрита после родов рекомендуют продолжать в течение 1 месяца. Уродинамика восстанавливается, как правило, через 1 месяц после родов.
Гломерулонефрит и беременность.
Гломерулонефрит — инфекционно-аллергическое заболевание с поражением клубочкового аппарата почек.
Этиология: нефрогенный штамм бета-гемолитического стрептококка.
Классификация гломерулонефрита у беременных:
1. Острый гломерулонефрит: циклическая и ациклическая формы.
2. Хронический гломерулонефрит: а) нефротическая форма, б) гипертоническая форма, в) смешанная форма (отечно-гипертоническая), г) латентная форма (умеренно-протеинурическая).
Клиника гломерулонефрита у беременных:
1. Циклическая форма: внезапное возникновение через 10-12 дней после перенесенного стрептококкового заболевания; быстро нарастающие отеки; олигурия; гипертензия, одышка; головная боль; боли в пояснице; иногда повышение температуры; азотемия.
Такое состояние продолжается несколько дней или недель, затем наступает улучшение, но патологические изменения в моче сохраняются долго. Если симптомы сохраняются в течение года, то считают, что болезнь перешла в хроническую форму
2. Ациклическая форма: постепенное начало; незначительная одышка; слабость; пастозность тканей; микрогематурия; протеинурия.
3. Нефротическая форма: обширные отеки; протеинурия (до 30-40 г/л); гипопротеинемия со снижением общего белка крови до 40-50 г/л; гиперхолестеринемия; гематурия; артериальное давление в норме.
4. Гипертоническая форма: повышение АД; спазм артериол глазного дна; увеличение левого желудочка сердца; протеинурия; гематурия; цилиндрурия.
5. Смешанная форма: сосудистые изменения; АГ; гипертрофия левого желудочка; изменение сосудов глазного дна; протеинурия; гематурия; цилиндрурия; отеки.
6. Латентная форма: протеинурия; цилиндрурия; отсутствует гипертензия и отеки.
Беременные с гломерулонефритом составляют группу риска по развитию осложнений.
Осложненя: гестоз; преждевременные роды; фетоплацентарная недостаточность, приводящая к развитию гипоксии и гипотрофии плода; увеличение перинатальной смертности.
Степень риска развития осложнений беременности зависит от формы гломерулонефрита, степени поражения почек, общего состояния организма. Выделяют три степени риска:
I степень (минимальная) — латентная форма гломерулонефрита;
II степень (выраженная) — типичное течение гипертонической формы хронического гломерулонефрита;
III степень (максимальная) — смешанная форма хронического гломерулонефрита, острый гломерулонефрит и любая форма заболевания, протекающая с азотемией и почечной недостаточностью.
Ведение беременности и родов.
Больным с гломерулонефритом показана плановая госпитализация в сроки:
1) До 12 недель беременности.
Цель: обследование, решение вопроса о пролонгировании беременности.
Противопоказания к беременности при гломерулонефрите: хронический гломерулонефрит, осложненный ХПН, гипертоническая и нефропатическая формы, острый гломерулонефрит, гломерулонефрит единственной почки.
2) В 36-37 недель — дородовая.
Цель: обследование, выбор метода родоразрешения.
Госпитализация в стационар показана при обострении гломерулонефрнта и присоединении гестоза, а также при нарушении состояния плода.
Лечение больных гломерулонефритом при беременности:
1. Диетический режим: при нефротической форме количество белка составляет 2 г/кг массы тела беременной (до 160 г/сут), поваренной соли — до 5 г/сут, жидкости — 800 мл/сут; при смешанной и гипертонической формах прием белка ограничивают до 1 г/кг массы тела беременной, соли — до 5 г/сут, жидкости — до 1000 мл/сут; при латентной форме ограничений в диете не требуется.
2. Салуретические мочегонные при отеках: дихлотиазид по 0,025-0,075 г 1 раз в сутки в течение 3-5 дней или через день; фуросемид по 0,04-0,08 г перорально или 1-2 мл в/в; спиронолактон по 0,025 г 6-8 раз в сутки, постепенно уменьшая дозу до 0,025 г. Вместе с мочегонными применяют хлорид калия по 1 г 3-4 раза в сутки.
4. Восполнение белкового дефицита введением сухой или нативной плазмы, альбумина, протеина, других белковых препаратов.
5. Десенсибилизирующая терапия.
7. Профилактика и лечение синдрома задержки развития плода.
8. Кардиотоническая терапия.
9. Ультразвук на область почек, гальванизация «воротниковой» зоны.
1. Преимущественно через естественные родовые пути.
2. Оперативное родоразрешение по строгим показаниям.
3. Показания для досрочного родоразрешения: обострение хронического гломерулонефрита, сопровождающееся нарушением функции почек; нарушение белкового обмена с нарастанием азотемии; повышение АД, присоединение позднего гестоза; ухудшение состояния плода.
Реабилитация после родов — 3-5 лет совместно у терапевта и нефролога.
Мочекаменная болезнь и беременность.
Образование камней в почках связано с мочевой инфекцией, пиелонефритом, в меньшей степени — с обменными нарушениями. При беременности часто наблюдается сочетание пиелонефрита и нефролитиаза.
Клиника мочекаменной болезни:
1. Триада: Интенсивные боли в поясничной области, иррадиирующие по ходу мочеточника в паховую область, бедро, половые губы; гематурия; отхождение конкрементов.
3. Метеоризм, задержка стула и газов.
4. Дизурические расстройства.
6. Воспалительные изменения крови
Течение и ведение беременности и родов.
Осложнения: невынашивание беременности, преждевременная отслойка плаценты – при почечной колике; внутриутробное инфицирование плода, гипоксия плода – при присоединении пиалонефрита.
Принципы лечения мочекаменной болезни при беременности:
1. Диета с преобладанием молочно-растительных продуктов.
2. Спазмолитическая терапия.
3. Анальгетические средства.
5. Катетеризация мочеточника после хромоцистоскопии.
6. При присоединении пиелонефрита — антибактериальная терапия и восстановление пассажа мочи. 7. Хирургическое лечение мочекаменной болезни проводят при: длительно некупирутощемся приступе почечной колики; обтурационной анурии; атаке острого пиелонефрита, когда путем катетеризации лоханки не удается восстановить отток мочи.
8. Хирургическое лечение проводят в любые сроки беременности, операции щадящие (пиело- или уретеролитотомию, нефропиелостомию).
9. При восстановлении функции почки после хирургического лечения беременность сохраняют.
Противопоказания к беремеиности: отсутствие эффекта от комбинированного лечения и развитие почечной недостаточности.