Потеря натрия при сахарном диабете

Опубликовано в журнале:
В мире лекарств »» №3 1999 ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ

Е.Г. СТАРОСТИНА, ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ ФАКУЛЬТЕТА УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ МОНИКИ, КАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Диабетический кетоацидоз (ДКА) — острая диабетическая декомпенсация обмена веществ, проявляющаяся резким повышением уровня глюкозы и концентрации кетоновых тел в крови, появлением их в моче, вне зависимости от степени нарушения сознания больного, и требующая его экстренной госпитализации.

Частота ДКА в европейских странах составляет около 0,0046 случая на одного больного в год (без разделения на диабет I и II типа), а средняя смертность при ДКА — 14%. В нашей стране частота ДКА при диабете I типа составляет 0,2-0,26 случая на больного в год (собственные данные за 1990-1992 гг.). Причина острой диабетической декомпенсации обмена веществ — это абсолютная (при сахарном диабете I типа) или выраженная относительная (при сахарном диабете II типа) инсулиновая недостаточность. Ее причинами являются: впервые выявленный диабет I типа (инсулинзависимый); случайное или преднамеренное прерывание инсулинотерапии при диабете I типа; сопутствующие заболевания, операции, травмы и т.д. при диабете обоих типов; вторичное истощение секреции инсулина при длительно текущем диабете II типа (инсулинонезависимом); применение антагонистов инсулина (кортизона, диуретиков, эстрогенов, гестагенов) у больных сахарным диабетом (СД) обоих типов, а также панкреатэктомия у лиц, ранее не страдавших СД.

Абсолютный и выраженный относительный недостаток инсулина приводит к существенному повышению концентрации в крови глюкагона — гормона-антагониста инсулина. Поскольку инсулин больше не сдерживает процессы, которые глюкагон стимулирует в печени, продукция глюкозы печенью (суммарный результат распада гликогена и процесса глюконеогенеза) резко усиливается. В то же время утилизация глюкозы печенью, мышцами и жировой тканью в отсутствие инсулина резко снижается. Следствием этих процессов является выраженная гипергликемия. Последняя нарастает и из-за повышения сывороточных концентраций других контринсулярных гормонов — кортизола, адреналина и гормона роста.

При недостатке инсулина усиливается катаболизм белков организма, а образующиеся в результате этого аминокислоты также включаются в глюконеогенез в печени, усугубляя гипергликемию. Массивный распад липидов в жировой ткани, так-же вызванный инсулиновой недостаточностью, приводит к резкому увеличению концентрации свободных жирных кислот (СЖК) в крови. При инсулиновой недостаточности 80% энергии организм получает путем окисления СЖК, что приводит к накоплению побочных продуктов их распада — «кетоновых тел» (ацетона, ацетоуксусной и бета-оксимасляной кислот). Скорость их образования намного превышает скорость их утилизации и почечной экскреции, вследствие чего концентрация кетоновых тел в крови увеличивается. После истощения буферного резерва почек кислотно-щелочное равновесие нарушается, возникает метаболический ацидоз.

Таким образом, глюконеогенез (и его следствие — гипергликемия) и кетогенез (и его следствие — кетоацидоз) являются результатами действия глюкагона в печени, которое разблокируется в условиях инсулиновой недостаточности. Иными словами, исходной причиной образования кетоновых тел при ДКА является недостаток инсулина, обусловливающий усиленный распад жира в собственных жировых депо. Жиры, получаемые с пищей, в усилении кетогенеза не участвуют. Избыток глюкозы, стимулируя осмотический диурез, приводит к опасной для жизни дегидратации. Если больной больше не может выпивать соответствующее количество жидкости, то потеря воды организмом может составлять до 12 л (около 10-15% массы тела, или 20-25% общего количества воды в организме), что ведет к внутриклеточной (на нее приходится две трети) и внеклеточной (одна треть) дегидратации и гиповолемической недостаточности кровообращения. В качестве компенсаторной реакции, направленной на поддержание объема циркулирующей плазмы, увеличивается секреция катехоламинов и альдостерона, что ведет к задержке натрия и способствует усилению выделения калия с мочой. Гипокалиемия — важный компонент метаболических нарушений при ДКА, обусловливающий соответствующие клинические проявления. В конечном итоге, когда недостаточность кровообращения приводит к нарушению почечной перфузии, образование мочи уменьшается, вызывая терминальный быстрый подъем концентрации глюкозы и кетоновых тел в крови.

Выраженная относительная недостаточность инсулина (при диабете II типа) может приводить к особому, гиперосмолярному, типу острой декомпенсации, вплоть до гиперосмолярной комы. При этом имеющейся концентрации инсулина хватает на то, чтобы регулировать липолиз, не допуская развития кетоацидоза. Кетоновые тела не образуются, поэтому нет и таких классических клинических признаков, как рвота, дыхание Куссмауля и запах ацетона. Основные признаки гиперосмолярного состояния — гипергликемия, гипернатриемия и дегидратация. Толчком может стать, например, неконтролируемый прием мочегонных, диарея, рвота и т.д. Нередко наблюдаются и смешанные состояния, т.е. ДКА с явлениями гиперосмолярности или гиперосмолярное состояние с нерезко выраженным кетозом (транзиторной ацетонурией).

Основной фактор, способствующий развитию ДКА — неправильное поведение больных: пропуск или самовольная отмена инъекций инсулина (в том числе с суицидальными намерениями), недостаточное проведение самоконтроля обмена веществ, невыполнение правил самостоятельного повышения дозы инсулина при интеркуррентных заболеваниях, отсутствие адекватной медицинской помощи.

Всегда, когда у больного сахарным диабетом появляется один или несколько из следующих симптомов — тошнота, рвота, боли в животе, — нужно сразу же определить гликемию и ацетонурию. При ДКА обнаруживаются: высокий сахар крови (более 16-17 ммоль/л, а чаще гораздо выше) и кетоновые тела в моче или сыворотке (от «++» до «+++»). Если мочу для исследования получить нельзя (анурия), кетоз диагностируют по анализу сыворотки больного: каплю неразведенной сыворотки помещают на тест-полоску для экспресс-определения глюкозы крови (например, Глюкохром Д) и сравнивают полученное окрашивание с цветовой шкалой. Неизмерение гликемии любому больному, находящемуся в бессознательном состоянии, является грубой ошибкой и нередко приводит к постановке ошибочных диагнозов «нарушения мозгового кровообращения», «комы неясной этиологии», в то время как у пациента имеется ДКА. К сожалению, на рвоту, как на сигнальный симптом ДКА, тоже часто не обращают внимания. При ДКА нередко отмечается так называемый «диабетический псевдоперитонит», который симулирует симптомы «острого живота», иногда с одновременным повышением амилазы в сыворотке и даже лейкоцитозом, что может привести к диагностической ошибке, вследствие которой пациент с ДКА госпитализируется в инфекционное или хирургическое отделение.

ДКА является показанием к экстренной госпитализации. На догоспитальном этапе, во время транспортировки больного в стационар проводится внутривенная инфузия 0,9% раствора хлорида натрия со скоростью около 1 л/час; внутримышечно вводят 20 ед инсулина короткого действия (ИКД).

В стационаре первичный лабораторный контроль включает экспресс-анализ сахара крови, кетоновых тел в моче или сыворотке, натрия, калия, креатинина сыворотки, общий анализ крови, газоанализ венозной крови, рН крови. В ходе лечения ежечасно должен проводиться экспресс-анализ гликемии, натрия и калия сыворотки, в идеале — газоанализ крови.

Специфическая терапия складывается из четырех важнейших компонентов — инсулинотерапии, регидратации, коррекции электролитных нарушений и коррекции ацидоза.

Заместительная инсулинотерапия — единственный вид этиологического лечения ДКА. Лишь этот анаболический гормон может остановить тяжелые генерализованные катаболические процессы, вызванные его нехваткой. Чтобы достичь оптимально активного уровня инсулина в сыворотке (50-100 микроед/ мл), требуется непрерывная инфузия 4-12 ед инсулина в час. Такая концентрация инсулина в крови угнетает распад жиров и кетогенез, способствует синтезу гликогена и тормозит продукцию глюкозы печенью, тем самым устраняя два самых главных звена патогенеза ДКА. Инсулинотерапия с использованием таких дозировок называется режимом «малых доз». Ранее применяли гораздо более высокие дозы инсулина. Однако доказано, что инсулинотерапия и режиме малых доз сопровождается значительно меньшим риском осложнений, чем в режиме больших доз. Режим малых доз рекомендуется для лечения ДКА, поскольку: а) большие дозы инсулина (16 и более единиц одномоментно) могут слишком резко снизить уровень глюкозы в крови, что может сопровождаться гипогликемией, отеком мозга и рядом других осложнений; б) резкое снижение концентрации глюкозы сопровождается не менее быстрым падением концентрации калия в сыворотке, поэтому при использовании больших доз инсулина опасность гинокалиемии резко увеличивается.

В стационаре инсулинотерапия ДКА всегда должна осуществляться внутривенно в виде длительной инфузии. Вначале внутривенно вводят своего рода «нагрузочную» дозу — 10-14 ед ИКД (лучше человеческого), после чего переходят на введение ИКД методом непрерывной инфузии перфузором со скоростью 4-8 ед в час. Для предотвращения адсорбции инсулина на пластике можно добавить к раствору альбумин человека. Смесь готовят так: к 50 ед ИКД добавляют 2 мл 20% раствора альбумина человека и доводят общий объем до 50 мл 0.9% раствором хлорида натрия.

Если перфузора нег, вливание растворов и других препаратов проводится через обычную инфузионную систему. ИКД вводят один раз в час шприцем, очень медленно, в «резинку» инфузионпой системы, но ни в коем случае не во флакон с раствором, где большая часть инсулина (8-50% дозы) будет сорбироваться на стекле или пластике. Для удобства введения набирают определенное количество единиц ИКД (например, 4-8) в шприц на 2 мл и добирают до 2 мл изотоническим раствором хлорида натрия. При этом объем вводимой смеси увеличивается, что позволяет ввести инсулин медленно — за 2-3 минуты.

Если по каким-то причинам сразу наладить внутривенное введение инсулина невозможно, то его первую инъекцию делают внутримышечно. На действие подкожно введенного инсулина при ДКА, особенно при прекоме или коме, полагаться нельзя, так как при нарушении микроциркуляции его всасывание в кровь и, следовательно, действие совершенно недостаточны.

Дозируют инсулин в соответствии с актуальными показателями сахара в крови. Ежечасно контролируя экспресс-методом, его следует снижать не быстрее, чем на 5,5 ммоль/ л в час. Более быстрое падение уровня гликемии приводит к созданию обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и синдрому осмотического дисбаланса с отеками, в частности с отеком мозга. В первые сутки терапии целесообразно снижать уровень гликемии не более, чем до 13-14 ммоль/л. Как только этот уровень достигнут, параллельно введению инсулина начинают инфузию 5% раствора глюкозы. Введение глюкозы не является методом лечения ДКА как такового, это делается для профилактики гипогликемии на фоне введения инсулина, если больной еще не может принимать пищу. Глюкоза требуется больному лишь как источник энергии, а глюкоза, содержащаяся в крови, возместить эту потребность не может: снижение уровня сахара крови, например, от 44 ммоль/л до 17 ммоль/л обеспечивает организм лишь 25 граммами глюкозы (= 100 ккал). Еще раз подчеркнем, что глюкозу вводят не ранее, чем уровень гликемии снизится до 13-14 ммоль/л, то есть тогда, когда инсулиновая недостаточность практически ликвидирована.

После восстановления сознания больного не следует несколько дней держать на инфузионной терапии. Как только его состояние улучшилось, а гликемия стабильно держится на уровне не более 11-12 ммоль/л, он должен вновь начинать принимать пищу (обязательно углеводы — картофельное пюре, жидкие каши, хлеб), и чем скорее его можно будет перевести на подкожную инсулинотерапию, тем лучше. Подкожно ИКД вначале назначают дробно, по 10-14 ед каждые 4 часа, корректируя дозу в зависимости от уровня гликемии, а затем переходят на применение ИКД и инсулина продленного действия (ИПД). Ацетонурия может сохраняться некоторое время и при хороших показателях углеводного обмена. Для ее полного устранения иногда требуется еще 2-3 дня, причем вводить с этой целью большие дозы инсулина или давать мед не нужно.

Регидратация. При исходно нормальном уровне Na+ в сыворотке (

источник

Неотложные состояния при сахарном диабете (СД) различаются по этиологии и патогенезу.

Выделяют следующие клинико-метаболические варианты острых осложнений в диабетологии:

— диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома,

— гиперосмолярная кома и гиперосмолярное гипергликемическое состояние,

— молочнокислый ацидоз (лактат-ацидоз),

— гипогликемия и гипогликемическая кома.

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

Диабетический кетоацидоз (ДКА) – это критическое, ургентное состояние при СД, которое развивается вследствие абсолютного дефицита инсулина или выраженной относительной инсулиновой недостаточности, при несвоевременной диагностике и лечении, приводящее к развитию кетоацидотической комы с тяжелыми гормонально-метаболическими нарушениями органов и систем. ДКА, как правило, развивается при декомпенсации СД 1 типа, но вместе с тем редко может развиваться и при СД 2 типа. Это имеет подтверждение в исследованиях отечественных и зарубежных авторов (В. В. Потемкин, 2008, А. М. Мкртумян, 2008).

Причиной ДКА является абсолютный дефицит инсулина. Той или иной выраженности ДКА определяется у большинства пациентов на момент манифестации СД-1 (10—20 % всех случаев ДКА).

У пациента с установленным диагнозом СД-1 ДКА может развиться при прекращении введения инсулина, зачастую самим пациентом (13 % случаев ДКА), на фоне сопутствующих заболеваний, в первую очередь, инфекционных, при отсутствии увеличения дозы инсулина (30-40 %).

До 20 % случаев развития ДКА у молодых пациентов с СД-1 связаны с психологическими проблемами и/или нарушениями пищевого поведения (боязнь прибавки веса, боязнь гипогликемии, подростковые проблемы). Достаточно частой причиной ДКА в ряде стран является отмена инсулина самим пациентом из-за дороговизны препаратов для некоторых слоев населения (табл. 7. 11).

В развитии диабетического кетоацидоза основными факторами являются нарастающая инсулиновая недостаточность в организме, вследствие которой усугубляются метаболические нарушения. В ответ на метаболический стресс повышается секреция контринсулярных гормонов (глюкагон, кортизол), обладающих липолитической активностью. Увеличение секреции указанных гормонов при сахарном диабете обусловлено повышенными потребностями организма в энергии, так как использование глюкозы в качестве источника энергии в этих случаях резко лимитировано. Дефицит инсулина резко нарастает по мере прогрессирования кетоацидоза, содержание иммунореактивного инсулина в крови снижено или не определяется. При недостаточности инсулина уменьшается утилизация глюкозы периферическими тканями. Происходит снижение проницаемости клеточных мембран для глюкозы, уменьшается её внутриклеточное содержание, что приводит к компенсаторному повышению процессов гликогенолиза и глюконеогенеза. Это вызывает значительную гипергликемию и глюкозурию. Вследствие гипергликемии увеличивается осмотическое давление во внеклеточной жидкости и развивается внутриклеточная дегидратация. В результате обезвоживания тканей возникает жажда (полидипсия) и усиливается диурез (полиурия). Нарушение утилизации глюкозы, компенсаторное повышение активности гипоталамо-гипофизарно-адпочечниковой системы ведёт к усилению липолиза. В крови происходит накопление свободных жирных 5 кислот, триглицеридов, холестерина. СЖК поступают в печень, ведут к жировой инфильтрации печени, являются субстратами избыточного синтеза кетоновых тел. В условиях сниженного обмена глюкозы жиры не окисляются до конечных продуктов — углекислоты и воды. Происходит накопление кетоновых тел в крови (ацетоуксусная кислота, β- оксимасляная кислота и ацетон). При инсулиновой недостаточности нарушаются также процессы ресинтеза ацетоацетата в высшие жирные кислоты и недостаточное окисление его в цикле трикарбоновых кислот (цикл Кребса). В результате развивается гиперкетонемия и, как следствие, кетонурия. У здоровых в крови содержание кетоновых тел находится в пределах 0, 08-0, 43 ммоль/л, при диабетическом кетоацидозе кетонемия достигает 8-9 ммоль/л. Повышение уровня кетоновых тел в крови сопровождается истощением щелочных резервов крови и нарушением кислотно-щелочного равновесия с развитием ацидоза и снижением рН крови ниже 7, 35. Это в свою очередь ведёт к увеличению парциального давления углекислого газа и накоплению водородных ионов. Возникает метаболический ацидоз. Накопление в крови углекислоты раздражает дыхательный центр, что проявляется дыханием Куссмауля.

Вследствие нарастания кетонемии появляется тошнота, рвота, анорексия. Дефицит инсулина и повышенная секреция контринсулярных гормонов способствует распаду белков (катаболизм – протеолиз) в печени и образованию из них глюкозы в реакциях глюконеогенеза, а также аммиака, мочевины, что приводит к азотемии. Гипергликемия, гиперкетонемия, гиперазотемия приводят к нарушениям водно-электролитного обмена, повышению осмотического диуреза, выведению натрия, калия, фосфора, хлора. При полиурии вначале преобладает выделение натрия, поскольку он содержится во внеклеточной жидкости, а затем позднее присоединяется выход калия из клеток и повышенное его выделение с мочой. Развивается выраженное обезвоживание организма, уменьшается объём циркулирующей крови.

Таким образом, при кетоацидотической коме происходят глубокие метаболические нарушения, декомпенсация углеводного, липидного, белкового, электролитного обмена.

Токсическое воздействие кетоновых тел на клетки центральной нервной системы, угнетение ферментных систем, снижение утилизации глюкозы клетками мозга, кислородное голодание ведёт к нарушению сознания, развитию кетоацидотической комы.

Развитие ДКА в зависимости от вызвавшей его причины может занимать от нескольких недель до суток. В большинстве случаев ДКА предшествуют симптомы декомпенсации диабета, но иногда они могут не успеть развиться. Клинические симптомы ДКА включают полиурию, полидипсию, похудение, разлитые боли в животе («диабетический псевдоперитонит»), дегидратацию, выраженную слабость, запах ацетона изо рта (или фруктовый запах), постепенное помутнение сознания. Истинная кома при ДКА в последнее время в силу ранней диагностики развивается относительно редко. При физикальном обследовании выявляются признаки обезвоживания, тургора кожи и плотности глазных яблок, тахикардия, гипотония. В далеко зашедших случаях развивается дыхание Куссмауля. Более чем у 25% пациентов с ДКА развивается рвота, которая по цвету может напоминать кофейную гущу.

Базируется на данных клинической картины, указаниях на наличие у пациента СД-1, а также данных лабораторного исследования. Для ДКА характерна гипергликемия (в ряде случаев незначительная), кетонурия, метаболический ацидоз, гиперосмолярность.

Лабораторная диагностика острых осложнений сахарного диабета

Эффективная осмо-лярность, мОсм/кг

При обследовании пациентов с острой декомпенсацией СД необходимо определение уровня гликемии, креатинина и мочевины, электролитов, на основании чего производится расчет эффективной осмолярности. Кроме того, необходима оценка кислотно-основного состояния. Эффективная осмолярность (ЭО) рассчитывается по следующей формуле:

2 X [Na+ (мЭкв/л) + глюкоза (ммоль/л) ].

В норме ЭО составляет 285 — 295 мОсм/л.

У большинства пациентов с ДКА определяется лейкоцитоз, выраженность которого пропорциональна уровню кетоновых тел в крови. Уровень натрия, как правило, снижен вследствие осмотического оттока жидкости из интрацеллюлярных пространств в экстрацел-люлярные в ответ на гипергликемию. Реже уровень натрия может быть снижен ложноположительно как следствие выраженной гипертриглицеридемии. Уровень калия сыворотки исходно может быть повышен вследствие его перемещения из экстрацеллюлярных пространств.

Лабораторная диагностика острых осложнений сахарного диабета

Эффективная осмо-лярность, мОсм/кг

Другие причины потери сознания у пациентов с СД. Дифференциальная диагностика с гиперосмолярной комой, как правило, не вызывает затруднений (развивается у пожилых пациентов с СД-2) и не имеет большого клинического значения, т. к. принципы лечения обоих состояний сходны. При невозможности оперативно выяснить причину потери сознания пациента с СД ему показано введение глюкозы, т. к. гипогликемические состояния встречаются значительно чаще, а быстрая положительная динамика на фоне введения глюкозы сама по себе позволяет выяснить причину потери сознаний.

Диабетический кетоацидоз, прекоматозное состояние и кома требуют немедленной госпитализации больного для проведения экстренной медицинской помощи. Необходимо срочное определение гликемии, глюкозурии, кетонемии и кетонурии, кислотно-щелочного равновесия, содержания натрия и калия, креатинина, мочевины, клинического анализа крови и мочи, ЭКГ, неврологическое обследование. На догоспитальном этапе или в приемном отделении после определения гликемии, глюкозурии, ацетонурии начинают внутривенно капельно инфузию 0, 9 % раствора хлорида натрия, при выраженной дегидратации до 1 л/час, инсулин короткого действия 20 ЕД в/м. Дальнейшее лечение осуществляют в реанимационном отделении или в отделении интенсивной терапии. Лечение ДКА легкой степени при сохраненном сознании и отсутствии тяжелой сопутствующей патологии можно проводить в эндокринологическом или терапевтическом отделении. В отделении реанимации и интенсивной терапии необходимо проводить мониторинг лабораторных показателей в целях предупреждения осложнений терапии – гипогликемии, гипокалиемии и гипонатриемии. Предлагаются следующие схемы лабораторного мониторинга:

 Исследование глюкозы крови 1 раз в час, до снижения гликемии ниже 14 ммоль/л, затем 1 раз в 3 часа

 Контроль ацетона мочи и кетоновых тел – 2 раза в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки

 Натрий и калий в плазме — не менее 2 раз в сутки

 Фосфор – только у пациентов при недостаточности питания и хроническом алкоголизме

 Остаточный азот, мочевина, креатинин сыворотки – исходно и через 3 дня

 Гематокрит, газоанализ и рН – 1-2 раза в сутки до нормализации кислотно-основного состояния Терапия ДКА направлена на коррекцию основных патофизиологических нарушений. Основные компоненты лечебных мероприятий при кетоацидотической коме включают: устранение инсулиновой недостаточности, восстановление электролитного баланса и кислотно-основного равновесия, лечение сопутствующих заболеваний, которые могут быть причиной ДКА.

В настоящее время доказана целесообразность режима малых доз инсулина при лечении кетоацидотической комы, так как при введении больших доз инсулина имеется опасность развития гипогликемии, гипокалиемии, отёка мозга. Введение малых, физиологических доз инсулина проводится одновременно с регидратацией. При ДКА проводится внутривенная (в/в) инсулинотерапия в виде длительных инфузий. Для достижения оптимальных концентраций инсулина в крови необходима непрерывная инфузия малых доз инсулина – 0, 1 ЕД/кг/час, 4-10 ЕД инсулина в час (в среднем 6 ЕД/час). Это позволяет снизить липолиз, кетогенез и продукцию глюкозы печенью, таким образом воздействовать на главные звенья патогенеза ДКА. Начальная доза ИКД составляет 0, 15 ЕД/кг массы тела (в среднем 10-12 ЕД) и вводится в/в болюсно. Необходимую дозу инсулина набирают в инсулиновый шприц, добирают 0, 9 % NaCl до 1 мл вводят очень медленно (2-3 мин). Затем переходят на в/в введение ИКД по 0, 1 ЕД/кг/час (5-8 ЕД/час) с помощью инфузомата (первый вариант). Инфузионнную смесь готовят следующим образом: 50 ЕД ИКД+2 мл 20% раствора альбумина или 1 мл крови пациента для предотвращения сорбции инсулина в системе, и доводят общий объем до 50 мл 0, 9% NaCl. При отсутствии инфузомата используется второй вариант инсулинотерапии. С этой целью инфузионный раствор готовят из расчета 100 ЕД ИКД на каждые 100 мл 0, 9% раствора NaCl, концентрации ИКД будет составлять 1 ЕД/мл. Для предотвращения сорбции инсулина необходимо добавить 4 мл 20% альбумина на 100 мл раствора. Недостатком данного метода является трудность в титровании малых доз инсулина 12 по числу капель или мл смеси, а также возможность перегрузки жидкостью. Если инфузомата нет, более удобен в использовании 3 вариант. ИКД вводят в/в болюсно 1 раз в час шприцем в “резинку” инфузионной системы. Пример: в инсулиновый шприц набирают 6 ЕД ИКД, набирают в шприц 2 мл и добирают до 2 мл 0, 9% раствора NaCl и вводят медленно в течение 2-3 минут. Длительность фармакодинамического эффекта ИКД при этом составляет до 60 минут. Преимуществом этого способа введения является отсутствие сорбции инсулина, не нужно добавлять в раствор альбумин или кровь, а также более точен учет и коррекция введенной дозы ИКД. Внутримышечная (в/м) инсулинотерапия проводится при невозможности в/в доступа, в отсутствии нарушений гемодинамики и при легкой форме ДКА. Доза ИКД примерно 0, 4 ЕД/кг, из них половина вводится в/в, половина – в/м, затем введение ИКД осуществляется по 5-10 ЕД/час. Недостатками введения ИКД в/м является снижение его всасывания при нарушении микроциркуляции (коллапс, прекома, кома) и дискомфорт для больного (24 в/м инъекции в сутки). При этом, если через 2 часа после начала в/м введения ИКД гликемия не снижается, необходимо переходить на в/в введение. Скорость снижения гликемии при лечении ДКА должна быть не более 4 ммоль/час. Более резкое снижение гликемии создает опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством, осмотического дисбаланса и отека мозга. В первые сутки не следует снижать гликемию ниже 13 ммоль/л. При отсутствии снижения гликемии в первые 2-3 часа следует провести коррекцию дозы инсулина – удвоить следующую дозу ИКД до 0, 2 ЕД/кг и проверить адекватность гидратации. Если снижение гликемии составило около 4 ммоль/л в час или достигнуто снижение гликемии до 14-15 ммоль/л, необходимо уменьшить следующую дозу ИКД вдвое (0, 05 ЕД/кг), примерно 2-4 ЕД/час. При снижении гликемии ниже 4 ммоль/час рекомендуется пропустить следующую дозу ИКД и продолжить ежечасно определять гликемию. После улучшения 13 состояния, стабилизации гемодинамики, уровень гликемии не более 11-12 ммоль/л и рН>7, 3 переходят на п/к введение ИКД каждые 4-6 часов с коррекцией дозы в зависимости от гликемии в сочетании с инсулином продленного действия 1-2 раза в сутки с начальной дозы 10-12 ЕД.

Адекватная регидратация восполняет не только водный и электролитный дефицит, но и приводит к снижению гликемии, улучшает периферическую гемодинамику и почечный кровоток. При исходно нормальном уровне натрия (менее 145 мэкв/л) для регидратации применяется изотонический (0, 9%) раствор хлорида натрия, при гипернатриемии (>150 мэкв/л) используют гипотонический раствор NaCl. Скорость регидратации составляет 1 литр в 1-й час (с учетом жидкости, введенной на догоспитальном этапе), затем по 0, 5 л во 2-й и 3-й час, по 0, 25-0, 5 л в последующие часы. Скорость регидратации корректируется в зависимости от показателей центрального венозного давления и клинической картины. Объем вводимой за час жидкости не должен превышать часовой диурез более чем на 500-1000 мл. Общее количество жидкости, введенной в первые 12 часов терапии, не должно превышать 10% массы тела.

При достижении уровня глюкозы крови 13-14 ммоль/л, переходят на введение 5-10% раствора глюкозы.

Восстановление электролитных нарушений

Важным разделом терапии кетоацитодической комы является коррекция электролитных нарушений. Развитие дефицита калия в организме, снижение его внутриклеточного содержания при кетоацитодической коме обусловлено повышенной экскрецией калия с потом, вследствие осмотического диуреза. Инсулиновая терапия, регидратация, снижение гликемии, уменьшение ацидоза способствуют поступлению калия в клетку вместе с глюкозой, в обмен на ионы водорода. Явления гипокалиемии проявляются обычно через 3-4 часа после начала инсулинотерапии и введения жидкости, при тенденции к нормолизации рН. Развитие гипокалиемии может приводить к тяжелым осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы – тахикардия, снижение АД, нарушения ритма; дыхательной системы, а также атонии желудка, кишечника, мочевого пузыря. Если уровень К+ плазмы неизвестен, в/в инфузию калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза. В/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина по следующей схеме:

источник

• низкий уровень АДГ (или реже нечувствительность почек к АДГ)
• выделение большого кол-ва разведенной мочи с нормальной или повышенной осмоляльностью натрия
• часто сопровождается повышенной жаждой, особенно очень холодной воды
• угроза тяжелой дегидратации, если не проводится тщательное лечение

Несахарный диабет возникает из-за недостаточности АДГ и приводит к избыточному выведению почками воды и электролитов. Он может быть вызван двумя различными причинами:

• «центральный или нейрогенный» несахарный диабет: субнормальные дозы АДГ вызывают дисфункцию гипоталамо-гипофизарной системы (ГГС). С этим вариантом нейрохирурги сталкиваются наиболее часто
• «нефрогенный» несахарный диабет: связан с относительной устойчивостью почек к нормальному или ↑ уровню АДГ. Наблюдается при использовании некоторых лекарств

Этиология несахарного диабета:

1. (нейрогенный) несахарный диабет
A. семейная форма (аутосомно-доминантная)
B. идиопатический
C. посттравматический (включая послеоперационный)
D. опухоли: краниофарингиома, метастазы, лимфома и т.д.
E. гранулома: нейросаркоидоз, гистиоцитоз
F. инфекции: менингит, энцефалит
G. аутоиммунный
H. сосудистый: аневризма, синдром Шехана (редко вызывает (-ют) несахарный диабет)

2. нефрогенный несахарный диабет
A. семейная форма (рецессивная, связанная с Х хромосомой)
B. гипокалемия
C. гиперкальцемия
D. синдром Сьогрена
E. лекарства: литий, демеклоциклин, колхицин и т.д.
F. хронические заболевания почек: пиелонефрит, амилоидоз, серповидноклеточная анемия, поликистоз почек, саркоидоз

Центральный несахарный диабет

Клинические признаки несахарного диабета появляются при утрате 85% секреторной активности АДГ. Характерны большое кол-во мочи (полиурия) с низкой осмолярностью и жажда (полидипсия) (у пациентов в сознании), особенно потребность в холодной воде.

Дифференциальный диагноз (ДД) несахарного диабета:

1. (нейрогенный) несахарный диабет

2. нефрогенный несахарный диабет

3. психогенный
A. идиопатический: от переустановления осмостата
B. психогенная полидипсия

4. осмотический диурез: напр., после маннитола или при сбросе глюкозы почками

5. использование диуретиков: фуросемид, гидрохлортиазид и др.

Центральный несахарный диабет может встречаться в следующих ситуациях:

1. после транссфеноидальных операций или удаления краниофарингиомы: чаще носит временный характер, поэтому избегайте назначения длительно действующих препаратов до тех пор, пока не установлена потребность в них. Повреждение заднего гипофиза и стебля обычно вызывает один из трех вариантов несахарного диабета:
A. временный несахарный диабет: ↑ выделение мочи и полидипсия, которые нормализуются через ≈12-36 ч после операции
B. «продолженный» несахарный диабет: ↑ выделение мочи сохраняется длительное время (в течение мес) или даже становится постоянным: только ⅓ из этих пациентов не вернется к почти нормальному уровню в течение года после операции
C. «трехфазная реакция»: встречается реже
• 1-ая фаза: повреждение гипофиза ↓ уровень АДГ на 4-5 д → несахарный диабет (полиурия/ полидипсия)
• 2-ая фаза: смерть клеток вызывает высвобождение АДГ в течение следующих 4-5 д → временная нормализация или даже задержка жидкости по типу синдрома избыточного АДГ (NB: в этом периоде существует опасность неумышленного продолжения терапии вазопрессином после начальной фазы, что может вызвать значительную гемодилюцию)
• 3-я фаза: ↓ или отсутствие секреции АДГ → или временный (как в пункте «А» выше) или «продолженный» (как в пункте «В» выше) несахарный диабет

2. после смерти мозга: прекращение продукции АДГ гипоталамусом

3. при некоторых опухолях (напр., краниофарингиома, часто после операции): редко, т.к. повреждение гипофиза и нижнего стебля не предотвращает выработку и выделение АДГ гипоталамическими ядрами

4. при других объемных образованиях, оказывающих давление на гипоталамус, напр., аневризмы передней соединительной артерии (ПСА)

5. после черепно-мозговой травмы (ЧМТ), особенно при переломах основания черепа (ПОЧ)

6. при энцефалите или менингите

7. вызванный лекарствами:
A. этанол и фенитоин могут подавлять выделение АДГ
B. экзогенные стероиды могут «выявить» несахарный диабет, потому что они могут скорректировать надпочечниковую недостаточность (см. Диагностика ниже), и они подавляют выделение АДГ

8. грануломатоз Вегенера: васкулит

9. воспаление: лимфоцитарный гипофизит или лимфоцитарный инфундибулонейрогипофизит (это два отдельных заболевания)

Диагноз несахарного диабета может быть поставлен на основании следующих показателей, особенно в соответствующей клинической ситуации:

1. осмолярность мочи 50-150 мосм/л или удельный вес 1,001-1,005 (в большинстве случаев он 250 см3/ч (дети: >3 см3/ч)

3. нормальное или выше нормы [Na] в плазме

4. нормальная функция надпочечников: несахарный диабет не может возникнуть при надпочечниковой недостаточности, потому что для образования почками свободной воды требуется min минералокортикоидной активности, поэтому стероиды могут «выявить» скрытый несахарный диабет за счет коррекции надпочечниковой недостаточности

В неясных случаях сопоставьте осмоляльность мочи и плазмы с графиком (рис. 1-1):
1. если осмоляльность мочи низкая, у пациента полидипсия
2. если точка попадает в «нормальные» пределы, то для определения способности пациента концентрировать мочу при дегидратации требуется проведение теста с ограничением жидкости под контролем (предупреждение: см. ниже)
3. если осмоляльность плазмы высокая, имеет место несахарный диабет и никаких других тестов не требуется (кроме дифференцировки центрального и нефрогенного несахарного диабета, если в этом есть необходимость)

• для дифференцировки центрального и нефрогенного несахарного диабета введите 5 единиц (ед) водного р-ра Pitressin® подкожно (п/к): при центральном несахарном диабете осмоляльность мочи должна ↑ в два раза х 1-2 ч
4. может быть целесообразным сравнить осмоляльности с графиком несколько раз, т.к. некоторые данные могут колебаться вокруг пограничной зоны

Рис. 1-1. График осмоляльности плазмы и мочи у здоровых людей

Тест с ограничением жидкости

Если диагноз все-таки остается неясным, то для подтверждения несахарного диабета проводят тест с ограничением жидкости (ВНИМАНИЕ: его следует проводить под очень строгим контролем, т.к. может развиться быстрая и потенциально фатальная дегидратация). Пациенту ничего не дают РО и прекращают в/в вливания; осмолярность мочи проверяют каждый час.

1. тест проводят до тех пор, пока не будут отмечены:
A. нормальная реакция (см. ниже)
B. продолжительность теста составит 6-8 ч
C. достижение плато осмолярности мочи (т.е. изменения 298 мосм/л

2. нормальная реакция: выделение мочи ↓, и осмоляльность мочи достигает 600-850 мосм/л

3. если нормальная реакция не возникает:
A. вводят экзогенный АДГ (5 ед водного р-ра Pitressin® п/к), который должен ↑ осмоляльность плазмы > 300 мосм/л
B. проверяют осмолярность мочи через 30 и 60 мин после п/к введения Pitressin®
C. по табл. 1-12 сравнивают наибольшую осмолярность мочи после Pitressin® с осмолярностью до введения Pitressin®

Табл. 1-12. Значимость изменений осмолярности при пробе с ограничением жидкости

Лечение несахарного диабета

Дозы и длительность применения вазопрессина см. табл. 1-13 и 1-14.

* Stimate® по химическому составу точно соответствует DDAVP, но используется для лечения болезни фон Виллебранда
† форма для назальной инсуффляции содержит 2,5 мл, измеренная форма содержит 5 мл

Табл. 1-14. Среднее время выделения гипертонической мочи (относительно плазмы)†

† антидиуретическое действие этих препаратов начинается через 30-45 мин после введения (кроме порошка из заднего гипофиза в масле, действие которого начинается через 2-4 ч)
‡ время может отличаться у разных пациентов, но у каждого пациента оно стабильное
§ примечание: 1 μг десмопрессина 2 р/д дает такой же эффект, как и 4 μг 1 р/д, но стоимость будет очевидно меньше

Для пациента, находящегося в сознании

Если несахарный диабет умеренный и естественные механизмы жажды не нарушены, рекомендуйте пациенту пить, только когда он испытывает жажду. Больному обычно удается справиться с потерями и избежать гипергидратации. При тяжелой форме пациенты не могут сами осуществить адекватное потребление жидкости (и постоянные посещения туалета). В этом случае назначают:
1. десмопрессин (DDAVP®) интраназально: назальная инсуффляция 2,5 μг (0,025 мл) 2 р/д, при необходимости можно титровать до 20 μг 2 р/д
ИЛИ
2. препараты, усиливающие выработку АДГ (действуют в основном при хронической частичной недостаточности АДГ; при отсутствии АДГ не будут действовать)
A. клофибрат (Atromid®) 500 мг РО 4 р/д
B. хлорпропамид: ↑ чувствительность почек к АДГ
C. гидрохлортизид: тиазидовые диуретики могут ↓ кол-во Na+, что ведет к ↑ реабсорбцию в дистальных канальцах и ↓ кол-ва воды, попадающей в дистальные канальцы, где действует АДГ. L: напр., Dyazide® 1 таб РО 1 р/д (при необходимости можно ↑ до 2 таб/д)

Для пациента, находящегося в сознании с нарушенным механизмом жажды

Если у пациента, находящегося в сознании, нарушается механизм жажды, то могут развиться дегидратация или перегрузка жидкостью. В этих случаях:
1. необходимо ежедневно следить за кол-вом выделяемой мочи и весом, соблюдать баланс между приемом и выделением жидкости, используя антидиуретические препараты, но сохраняя приемлемое кол-во выделяемой мочи
2. систематически контролировать анализы (примерно 1 р/нед), включая Na и мочевину плазмы

Для тяжелых больных, находящихся в коме/сопоре, и для больных со смертью мозга

1. контролируйте водный баланс каждый час, удельный вес мочи каждые 4 ч и выделение мочи >250 мл/ч
2. анализы: электролиты плазмы и осмолярность каждые 6 ч
3. в/в введение жидкости:
БАЗОВЫЙ Р-Р В/В: 5% р-р глюкозы на ½ ФР+ 20 мэкв KCl/л со скоростью 75-100 мл/ч
ПЛЮС: возмещайте каждый мл кол-ва мочи, выделенной сверх базовой скорости введения, таким же кол-вом мл разведенного пополам ФР
NB: если во время операции пациент получил значительное кол-во жидкости, то в п/о периоде у него может быть адекватный диурез; в этом случае используйте наполовину разведенный ФР для возмещения только ≈2/3 объема выделенной мочи, который превышает базовую скорость в/в введения
4. если пациент не справляется с потерей жидкости, несмотря на в/в (или н/г) возмещение (обычно при скорости выделения мочи > 300 мл/ч), то назначают:
• 5 ед аргинина вазопрессина (водный Pitressin®) в/в единоразово или в/м или п/к (избегайте масленой суспензии таната в связи с непостоянной абсорбцией и вариабельной длительностью действия)
ИЛИ
• вазопрессин в/в капельно: начните с 0,2 ед/мин и титруйте (максимально: 0,9 ед/мин)
ИЛИ
• инъекция десмопрессина п/к или в/в, титрованная к кол-ву выделяемой мочи, обычная доза для взрослых: 0,5-1 мл (2-4 μг) в день, разбив на 2 отдельные дозы

источник

Сахарный диабет снижает функционирование почек, в результате, натрий выводится из организма, и, развивается его стремительный недостаток.

Далеко не все знают, что существует почечный диабет. Этот вид болезни бывает двух видов:

почечный несахарный диабет;
почечный сахарный диабет.

Причиной появления почечного диабета является нарушение в функционировании почек. Канальцы теряют свою чувствительность к гормону альдостерону, который вырабатывают надпочечники. В конечном результате этого сбоя, происходит дезорганизация процессов реабсорбции натрия.

В норме, гормон альдостерон у человека должен отвечать за водно-солевой баланс, который очень важен для нормальной работы организма. При солевом диабете образовывается бесчувственность почечных канальцев к альдостерону, что является основой для формирования данной патологии. Из организма происходит активное выведение натрия и воды, что приводит к обезвоживанию организма.

Отсюда следует, что ионы калия в крови начинают увеличиваться, и, появляется ацидоз (смещение pH крови в кислую сторону). Из-за обезвоживания организма, начинает страдать, в первую очередь, сердце и нервная система, нарушается микроциркуляция в организме, в т.ч. и в почках, что значительно усугубляет положение больного.

При врожденном почечном диабете нарушается углеводный обмен веществ, из-за которого не происходит дефосфорилирование и обратный процесс всасывания сахара.

При приобретенном сахарном диабете появляется гипергликемия, которая активизирует процесс компенсации – выведение глюкозы с мочой для того, чтобы устранить ее повышенное содержание в крови. За счет этих механизмов, почечный сахарный диабет может никак не проявляться, кроме глюкозурии, т.к. почки все же вынуждены функционировать намного больше, чем это нужно, нефроны начинают быстро изнашиваться и погибать, а структура, которая остается, — вынуждена брать на себя большие нагрузки, чтобы справиться с работой.

Засахаренная моча может спровоцировать большое количество разных бактерий в мочевыводящих каналах, что способствует образованию инфекционных болезней почек. Деформация переходит на мельчайшие сосуды, затрудняя тем самым микроциркуляцию и давая осложнения на имеющееся заболевание. Возникает своего рода замкнутый круг.

Причины появления несахарного и сахарного диабета могут быть самыми разнообразными.

Это связано с появлением патологии гипоталамуса. Гипоталамус – это часть мозга (головного), который отвечает за синтез антидиуретического гормона или за частое появление мочи. К данному виду диабета можно привести некоторые из заболеваний: ангина, грипп, венерические заболевания и туберкулез.
Среди причин также можно выделить черепно-мозговые травмы, различные опухоли и сотрясение мозга, воспалительные болезни мозга (как правило, возникают после хирургического вмешательства).
Наследственность, т.е. заболевание встречается в нескольких поколениях, у некоторых членов семьи. Медицина объясняет это тем, что в генотипе происходит деформация, которая и приводит к неправильному функционированию гормона.
Врожденное. Заболевание может также образоваться в результате дефекта строения головного мозга.
Аутоиммунные заболевания. Учеными был выявлен ряд факторов, которые могут не только способствовать к появлению почечного диабета, но и давать какие-либо осложнения, например, гипертонию или повышенное АД.

При этом недуге значительно увеличивается концентрация натрия в моче. При этом натрий выделяется из организма в концентрации в 15-25 раз превышающим норму. Из-за этого фактора у больного появляется ряд симптомов:

появляется рвотный рефлекс;
значительно ухудшается аппетит;
наблюдается значительная потеря в весе;
наблюдаются запоры;
регулярное и сильное выделение мочи;

При почечном сахарном диабете может возникнуть гиперкалемия, т.е. в крови значительно увеличивается концентрация калия. Если не начать незамедлительное лечение, то пациент может умереть от обезвоживания организма. Помимо этого, увеличивается количество мочевины в крови, которое сопровождается кожным зудом.

Несахарная болезнь почек – заболевание, которое встречается нечасто. Чаще всего, как показывает практика, этой болезни подвержены люди в молодом возрасте. Симптомы заболевания почек сложно сразу же не заметить, т.к. одним из его проявлений является увеличенный объем мочи (полиурия). При этом типе диабета выделяется 5-20 литров мочи за сутки.

Нетрудно догадаться, что, при этом, больной постоянно испытывает чувство жажды. Люди, страдающие этим заболеванием, вынуждены постоянно употреблять большое количество воды. После этого, возникают частые позывы ходить в туалет. Мочевой пузырь также увеличивается.

При отсутствии должного лечения, общее состояние больного ухудшается и появляются такие симптомы как:

постоянные головные боли;
сухость кожи;
постоянная усталость;
вес тела резко снижается;
пропадает потливость тела;
значительно растягивается желудок;
слюней становиться меньше.

Появляются проблемы не только в работе желудочно-кишечного тракта, но и сердца:

снижается АД;
сбивается ритм сердца;
появляется сердцебиение.

У детей могут наблюдаться следующие симптомы:

появление рвоты;
значительно повышается температура тела;
появляются неврологические нарушения;
у подростков наблюдается отставание в физ. развитии;
у девушек появляются сбои в менструальном цикле;
у подростков, в возрасте до 17 лет, наблюдается снижение потенции.

Почечный несахарный диабет также может быть врожденным.

Существует ряд исследований, которые помогают выявить достоверные и косвенные проявления заболевания. Для выявления косвенных проявлений используют следующие методы:

биохимия крови – небольшое содержание натрия, альбуминов и кальция; большое содержание кретинина, сахара, калия и мочевины.
общий анализ мочи – для выявления пиурии и глюкозурии.
УЗИ почек – помогает выявить воспаления и расширение чашечно-лоханочной системы. Иногда наблюдается сморщенная почка.

Для выявления достоверных признаков:

Образование кетонов. Появление кетонов в моче и крови свидетельствует о стадии болезни.
Скрининг. Исследование направлено на установление глюкозированного гемоглобина, концентрация которого зависит от содержания сахара в крови. Данный метод используется на первых стадиях заболевания.
Определение фруктозамина в крови. Этот анализ способствует определению уровня сахара в крови за последние пару недель.

Выделяют 3 стадии заболевания:

Микроальбуминурия. Если сразу же начать лечение, то исход может быть благоприятным. Для лечения этой стадии используется диета с ограничениями в потреблении белков и коррекция углеводного обмена.
Протеинурия. Даже при своевременном лечении добиться показателей нормы – невозможно, однако, можно остановить прогрессирование процесса. Для лечения этой стадии используется коррекция углеводного обмена и устранение какого-либо изменения жирового обмена.
Почечная недостаточность. Добиться благоприятных прогнозов – невозможно, необходимо подключать больного к аппарату “искусственная почка”, а в ближайшем будущем пересаживать. Для лечения этой стадии используется лечение анемии, борьба с обезвоживанием организма.

При первых проявлениях почечного сахарного диабета необходимо незамедлительно обратиться в мед.центр. Нарушение водно-солевого баланса и появление большого количества мочевины в крови – это серьезные симптомы, которые нельзя игнорировать.

Острые осложнения
- Диабетический кетоацидоз
- Гиперосмолярная комы
- Гипергликемическая комы
Хронические осложнения
- Диабетическая ретинопатия
- Диабетическая нефропатия
- Диабетическая нейропатия
- Диабетическая стопа
- Атеросклероз
- Кожные болезни

К острым осложнениям сахарного диабета относится диабетический кетоацидоз, гиперосмолярная и гипергликемическая комы.

Диабетический кетоацидоз развивается у больных с сахарным диабетом 1-го типа при дефиците инсулина и относительном или абсолютно избытке глюкагона. Обычно это осложнение бывает вызвано перерывом в инъекциях инсулина. Возможно также его возникновение на фоне продолжающейся инсулинотерапии в случаях развития инфекций, хирургических вмешательств, эмоциональных стрессов и избыточного потребления алкоголя, повышающих потребность в инсулине.

Если дефицит инсулина является причиной подъема уровня глюкагона, то при стрессах высокое содержание глюкагона обусловлено гормонами стресса (адреналином, норадреналином, кортизолом и СТГ), стимулирующими секрецию глюкагона и блокирующими секрецию инсулина. В результате нарушается утилизация глюкозы периферическими тканями и усиливается образование глюкозы в печени в результате стимуляции глюконеогенеза, гликогенолиза и ингибирования гликолиза.

Субстратом для глюконеогенолиза являются аминокислоты, образующиеся при распаде белка в периферических тканях. Развившаяся выраженная гипергликемия вызывает осмотический диурез, что сопровождается гиповолемией, обезвоживанием и потерей крови, калия, фосфата и других веществ с мочой. Одновременно в печени начинается образование кетоновых тел (кетогенез) из свободных жирных кислот, поступающих из депо в жировой ткани. Печень продуцирует избыточное количество β-оксимасляной и ацетоуксусной кислот, утилизация которых периферическими тканями также нарушается.

В патогенезе кетогенеза большое значение имеет глюкагон. Глюкагон повышает уровень корнитина в печени, способствующего поступлению жирных кислот в митохондрии, где они подвергаются β-окислению с образованием кетоновых тел. Глюкагон, кроме того, уменьшает содержание в печени ингибитора окисления жирных кислот — малонил-КоА. Эти реакции приводят к активации карнитинпальмитоилтрансферазы I и усилению кетогенеза. В крови происходит соединение ионов водорода кетоновых тел с бикарбонатом, что сопровождается снижением содержания буфера сыворотки и pH. Развивающаяся гипервентиляция снижает концентрацию двуокиси углерода в артериальной крови, а β-оксимасляная и ацетоуксусная кислоты способствуют увеличению анионной разницы. В результате развивается метаболический ацидоз в сочетании с увеличенной анионной разницей.

Симптомы. Диабетический кетоацидоз может развиваться внезапно, в течение нескольких часов, или постепенно, в течение нескольких дней. У больных снижается аппетит, усиливается диурез, появляются тошнота, рвота и боль в животе, которая носит разлитой характер и не имеет четкой локализации.

Тяжелый ацидоз вызывает гипервентиляцию (дыхание Куссмауля), которая является компенсаторной реакцией, так как усиливает выделение двуокиси углерода и уменьшает его метаболический ацидоз. В выдыхаемом воздухе часто определяется запах ацетона.

При осмотре выявляют сухость кожи и слизистых, снижение тургора кожи и тонуса периферических мышц, отражающих состояние дегидратации. Температура тела нормальная или пониженная. Снижается объем циркулирующей крови, возникает ортостатическая гипотония, но шок развивается редко. При прогрессировании кетоацидоза нарушается сознание, у 10% больных развивается диабетическая кома.

Диагностика. Уровень глюкозы плазмы значительно повышен, составляет в среднем 22 ммоль/л (400 мг%). Очень высокий уровень глюкозы плазмы выявляют при синдроме Кимиллстила-Уилсона. Уровни β-оксимасляной и ацетоуксусной кислот и ацетона в сыворотке повышены. Уровень бикарбоната сыворотки меньше 10 мэкв/л, анионная разница увеличена. Уровень калия в сыворотке вначале нормальный или высокий (следствие его перемещения из внутриклеточного пространства во внеклеточное). Позже концентрация калия в сыворотке снижается. Концентрация сывороточного натрия обычно снижена из-за выведения по осмотическому градиенту из клеток в плазму. Осмоляльность сыворотки обычно выше 300 мосмоль/кг. В моче повышены уровни глюкозы и кетоновых тел.

Анамнестические указания на наличие у больного сахарного диабета 1-го типа, клинические проявления, гипергликемия, гиперкетонемия, глюкозурия и кетонурия позволяют быстро и точно диагностировать диабетический кетоацидоз.

Дифференциальный диагноз диабетического кетоацидоза проводят:

с лактацидозом, уремией и голоданием, при которых развивается метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом. В отличие от диабетического кетоацидоза при указанных состояниях в моче отсутствует глюкоза и кетоновые тела.
с алкогольным кетоацидозом, который обычно развивается после запоя. Алкогольный кетоацидоз сопровождается диспептическими расстройствами, болями в животе, но уровень глюкозы плазмы низкий. Гипергликемия выявляется лишь у отдельных больных и не превышает 15 ммоль/л. Алкогольный кетоацидоз, в отличие от диабетического, легко устраняется в/в инфузией глюкозы и назначением тиамина и других водорастворимых витаминов.

Лечение. Включает инсулинотерапию, дегидратацию, возмещение потерь минеральных веществ и электролитов и лечение сопутствующих осложнений и состояний.

Инсулин при диабетическом кетоацидозе следует вводить внутривенно. Начальную дозу инсулина короткого действия 0,1 ЕД/кг вводят внутривенно струйно с последующей инфузией 0,1 ЕД/кг/ч, т.е. примерно 4 — 8 ЕД/ч вплоть до устранения кетоацидоза. Если через 2 — 3 ч после начала инсулинотерапии уровень гликемии не снижается, дозу инсулина в последующий час увеличивают вдвое. Скорость снижения гликемии — не более 5,5 ммоль/л/ч и не ниже 13—14 ммоль/л в первые сутки. При более быстром снижении возникает опасность синдрома осмотического дисбаланса и отека мозга.

Инфузионная терапия обычно продолжается несколько часов до снижения глюкозы плазмы до 5,5 моль/л (75 — 100 мг%), кетоновых тел и повышения pH. Но некоторым больным этих доз не хватает, что, вероятно, связано с сильно выраженной инсулинорезистентностью, необходимо введение более высоких доз инсулина со скоростью 20 до 50 ЕД/ч, с помощью больших доз инсулина легче достигается насыщение рецепторов инсулина как при наличии аутоантител, так и других факторов, способствующих инсулинорезистентности. При невозможности проведения внутривенной инсулинотерапии возможно внутримышечное введение инсулина по следующей схеме: начальная доза — 20 ЕД инсулина короткого действия в/м; последующие введения — по 6 ЕД инсулина короткого действия 1 раз в час.

После купирования гипергликемии и ацидоза и исчезновения кетоновых тел из мочи переходят на подкожное дробное лечение инсулином короткого действия каждые 4 — 5 ч дозами в зависимости от уровня гликемии. С первого дня после перевода на подкожную инсулинотерапию возможно введение пролонгированного инсулина в дополнение к инсулину короткого действия в дозах 10 — 12 ЕД 2 раза в сутки.

Дегидратация корректируется инфузионной терапией. Дефицит жидкости при кетоацидозе составляет 3-5 л, его возмещают солевыми растворами. В первые 2 часа после госпитализации в/в быстро вводят 1-2 л изотонического 0,9% раствора хлорида натрия. При повышении концентрации натрия до 155 мэкв/л вводят гипотонический (0,45%) раствор NaCl с меньшей скоростью (300-500 мл физраствора в последующие часы).

Инсулинотерапия снижает глюкозу плазмы еще до устранения кетоацидоза. При падении уровня глюкозы до 11-12 ммоль/л (200-250 мг%) для предупреждения гипогликемии вводят 5% раствор глюкозы. Если исходно глюкоза плазмы меньше 20 ммоль/л (400 мг%) глюкозу водят с самого начала лечения. Иногда регидратация снижает глюкозу плазмы в результате увеличения диуреза и, следовательно, глюкозурии и снижения катехоламинов и кортизола без применения инсулина.

Важным в лечении диабетического ацидоза является возмещение калия, запасы которого в организме низки. В начале метаболического ацидоза концентрация калия сыворотки повышена. Но на фоне инсулинотерапии развивается дефицит калия, угрожающий жизни больного. Поэтому необходимо через 2 ч от начала лечения с момента увеличения диуреза при нормальном или низком уровне калия в сыворотке введение раствора хлорида калия со скоростью 15-20 мэкв/ч только в периферические вены. При введении калия рекомендуется постоянный мониторинг ЭКГ.

При инсулинотерапии возможен вход фосфатов в клетки и уменьшение их в плазме. Потеря фосфатов возмещается введением фосфата калия со скоростью 10-20 ммоль/ч до общей дозы 40-60 ммоль/л. Бикарбонат вводят при падении pH артериальной крови ниже 7,1. Но если диабетический кетоацидоз сопровождается шоком или комой, или имеется выраженная гиперкалиемия, бикарбонат можно вводить с началом лечения. Бикарбонат натрия в дозе 88 мэкв (2 ампулы) растворить в 1 л 0,45% NaCl и вводить вместо физиологического раствора.

Диабетический кетоацидоз может осложняться инфекцией мочевыводящей системы, выявление и лечение которой должно проводиться с началом лечения кетоацидоза. Возможно развитие отека мозга, проявляющегося головной болью, помрачением сознания и психическими нарушениями. При осмотре глазного дна выявляют отек соска зрительного нерва. Летальность при отеке мозга очень высокая. Данное осложнение требует неотложного специального лечения. Артериальные тромбозы (инсульты, инфаркт миокарда, ишемия конечностей) лечат антикоагулянтнами и проводят тромбэктомию.

Гиперосмолярная некетоацидотическая кома встречается реже кетоацидотической, чаще бывает у пожилых больных сахарным диабетом 2-го типа. Гиперосмолярный синдром может развиваться после тяжелого стресса, при инсульте и при чрезмерном употреблении углеводов. Предрасполагающими факторами могут быть инфекция, потеря жидкости при приеме диуретиков, инкурентные заболевания.

В патогенезе этого синдрома имеет значение нарушение выделения глюкозы почками при нефроангиосклерозе, осложненном острой почечной недостаточностью, или при ренальной азотемии. Гипергликемия нарастает в течение нескольких дней или недель, сопровождается осмотическим диурезом и дегидратацией. Но количество инсулина достаточное, кетогенез в печени им ингибируется. Поэтому не происходит образования большого количества кетоновых тел. Кетоацидоз или отсутствует, или бывает легким.

Симптомы. Состояние больных обычно тяжелое, развиваются заторможенность или кома, характерно сильное обезвоживание. Как правило, выявляют сопутствующие заболевания. При нарастании дегидратации и гиперосмоляльности больные теряют сознание, могут развиться припадки и местные неврологические симптомы.

Диагностика. При лабораторных исследованиях обнаруживают выраженную гипергликемию, превышающую 35 ммоль/л, очень высокую осмоляльность сыворотки (320 мсмоль/кг), кетоновые тела в норме или незначительно повышены. Гиповолемия может привести к тяжелой азотемии и молочнокислому ацидозу, значительно ухудшающим прогноз.

Лечение. Проводят так же, как и при диабетическом кетоацидозе. Основные задачи — купирование гипергликемии и восстановление ОЦК.

Инсулинотерапию проводят под контролем уровня глюкозы плазмы по тем же принципам, что и при диабетической кетоацидотической коме. Учитывая высокую чувствительность к инсулину при данном виде комы, следует вводить инсулин вначале инфузионной терапии в малых дозах (2 ЕД инсулина короткого действия в час в/в). Если через 4-5 ч после частичной регидратации и снижения уровня Na + сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения диабетической кетоацидотической комы.

Регидратацию проводят физиологическим раствором быстро (1 л/ч или быстрее) до восстановления ОЦК. Инфузионную терапию пожилым больным с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы проводят с особой осторожностью для предупреждения развития сердечной недостаточности. Поддерживающую инфузию проводят со скоростью 100 — 250 мл/ч.

Гипогликемическая кома возникает при лечении сахарного диабета пероральными гипогликемизирующими препаратами и инсулином. Гипогликемия развивается при передозировке инсулина, задержке приема пищи и повышенной физической активности. Пероральные гипогликемизирующие препараты вызывают гипогликемическую кому значительно реже.

Второй причиной комы у больных сахарным диабетом 1-го типа могут быть нарушения контринсулярной активности адреналина и глюкагона. Адреналин стимулирует выработку глюкозы, тем самым предупреждает развитие гипогликемии. При гипогликемии выработка адреналина нарушена, что приводит к появлению симптомов, требующих немедленного приема глюкозы. У таких больных реакция глюкагона на гипогликемию бывает ниже 2,8 ммоль/л.

Симптомы. Клиническая картика гипогликемической комы вначале проявляется раздражительностью, потливостью, тремором, сердцебиением, мышечной слабостью и дезориентацией. Эти симптомы обусловлены повышенной выработкой адреналина — адреналиновой стимуляцией. Больные обычно сами распознают эту реакцию и купируют ее конфетой, молоком или апельсиновым соком. Но если развивается выраженная гипогликемия, особенно при передозировке препаратов, возникают симптомы со стороны ЦНС, лишенной основного источника питания — глюкозы. У больных возможны головная боль, ступор, переходящие в кому, судорожные припадки и местные неврологические симптомы.

Диагностика. В отличие от диабетического кетоацидоза при гипогликемической коме имеются указания на пропуск приема пищи после введения инсулина или чрезмерная нагрузка любого типа, характерно профузное потоотделение и отсутствует дыхание Куссмауля. Гипогликемия подтверждается содержанием глюкозы в плазме или цельной крови ниже 2,2 ммоль/л.

Лечение. Легкий приступ гипогликемии купируется употреблением глюкозы, сахара или сладких напитков, но они могут привести к гипергликемии. Поэтому бывает достаточным прием 100—150 мл молока, 100 г апельсинового сока, печенья или кусочка сыра. Если больной по состоянию не может принять глюкозу внутрь, необходимо в/в струйно ввести 30 — 60 мл 40% раствора глюкозы в течение 3 — 5 мин, затем переходят на поддерживающую инфузию 5—10% раствора глюкозы. Многие больные сразу приходят в сознание, другие медленнее.

При тяжелой гипогликемии в тех случаях, когда невозможно вводить глюкозу в/в, вводят 1 мг глюкагона в/м или п/к. Глюкагон быстро восстанавливает сознание и позволяет больному принять глюкозу внутрь. Поэтому больные, предрасположенные к тяжелой гипогликемии, должны иметь глюкагон при себе, а члены семьи — быть готовы сделать инъекцию глюкагона при развитии гипогликемической комы.

После эпизода гипогликемии для предупреждения повторных приступов необходимо отрегулировать дозу и время введения инсулина, провести коррекцию диеты и ограничить физические нагрузки. Если гипогликемия развилась при лечении производными сульфонилмочевины, следует уменьшить их дозу.

Хронические осложнения сахарного диабета многочисленны, обычно развиваются спустя 15 — 20 лет от начала заболевания, имеют различную степень выраженности и являются причиной инвалидизации и преждевременной смерти больных.

В патогенезе осложнений имеют значение два основных механизма. Наибольшее значение придают полиоловому пути метаболизма глюкозы. Глюкоза с помощью альдоредуктазы восстанавливается до сорбитола, оказывающего токсическое действие на ткани и участвующего в патогенезе диабетической ретинопатии, ангиопатии, нейропатии, нефропатии и катаракты.

Второй механизм развития осложнений — неферментативное гликозилирование белков (присоединение к белкам гексоз без участия ферментов), сопровождающееся потерей ими своих функций. Например, гликозилированный коллаген менее растворим и более устойчив к действию коллагеназ, он поглощает ЛПНП со скоростью, превышающей в 2 — 3 раза нормальную. Это приводит к утолщению базальной мембраны мелких сосудов и развитию микрососудистых осложнений. Гликозилированные ЛПНП не распознаются рецепторами ЛПНП, и его уровень в плазме возрастает. Гликозилированные белки соединяются друг с другом, образуя конечные продукты гликозилирования, которые, связываясь с рецепторами на макрофагах и эндотелиальных клетках, усиливают синтез цитокинов, молекул адгезии, эндотелина-1 и тканевого фактора, определяющего развитие тромбоза, особенно в микроциркуляторном русле.

В настоящее время установлено, что развитие микроангиопатических (диабетической ретинопатии, нефропатии и нейропатии) и макроангиопатических осложнений (инсульта, инфаркта миокарда, гангрены) участвуют оба механизма. Таким образом, главной причиной осложнений диабета являются метаболические факторы, развивающиеся при гипергликемии.

Диабетическая ретинопатия — основная причина слепоты. Ее возникновение зависит от давности и тяжести диабета. Так, через 10 лет от момента диагностики заболевания это осложнение выявляют у 30 — 45% больных, через 20 лет — у 80%. Но у некоторых больных даже через 30 лет после начала сахарного диабета ретинопатия отсутствует.

Диабетическая ретинопатия может быть простой (непролиферативной, фоновой) и пролиферативной. Простая ретинопатия составляет 90 — 95% всех случаев. Вначале повышается проницаемость капилляров, приводящая к отеку сетчатки и желтого пятна. Затем развивается их окклюзия и образуются микроаневризмы. Одновременно утрачиваются перициты, являющиеся опорными элементами. Характерны кровоизлияния во внутренние слои сетчатки, дилатация вен и экссудаты, приводящие к ухудшению зрения, не кор- регируемому очками.

Пролиферативная ретинопатия составляет 5—10% всех случаев и отличается разрастанием новых сосудов, прорастающих в стекловидное тело (гемофтальм) с последующей ретракцией сгустка, фиброзом и отслойкой сетчатки, что может привести к внезапной потере зрения на один глаз.

Проведение правильного лечения сахарного диабета может замедлить прогрессирование простой ретинопатии. При развитии микроаневризм, кровоизлияний и отека желтого пятна эффективна лазерная коагуляция. В случае пролиферативной диабетической ретинопатии при разрастании сосудов сетчатки лазерная коагуляция показана всем больным для уменьшения частоты кровоизлияний и фиброза.

Диабетическая нефропатия развивается примерно у 40% больных сахарным диабетом 1-го типа и у 15 — 20% больных диабетом 2-го типа. Специфическими поражениями почек при диабете являются сосочковый некроз, хронический интерстициальный нефрит и атеросклеротическое поражение (синдром Киммельстила — Уилсона).

Диабетическая нефропатия имеет проявления диабетического гломерулосклероза, характерными признаками которого являются утолщение базальной мембраны клубочков, расширение и уплотнение мезангиального матрикса. Обычно развивается гиалиновый атеросклероз приносящих и выносящих клубочковых артериол. Происходит отложение IgG и альбумина в клубочках и канальцах.

Клинические проявления развиваются через 10 — 15 лет от начала сахарного диабета. Вначале появляется микроальбуминурия, которую можно выявить лишь специальными методами. В настоящее время для определения микроскопического количества альбумина используют иммуноферментные диагностические наборы.

Микроальбуминурия позволяет прогнозировать прогрессирование почечной недостаточности. С момента развития протеинурии (макроальбуминурии) прогрессивно снижается СКФ, развиваются нефротический синдром и хроническая почечная недостаточность. Через 3 — 4 года наступает терминальная стадия почечной недостаточности. При диабетической нефропатии выявляют артериальную гипертонию, которая может усугубить поражение почек и сердечно-сосудистой системы. Почечная недостаточность может быть причиной гиперкалиемии, требующей у некоторых больных экстренного лечения.

Специфического лечения диабетической нефропатии не существует. Адекватная терапия инсулином может замедлить развитие нефропатии. Артериальную гипертонию лечат ингибиторами АПФ. При развитии азотемии проводят терапию, направленную на предупреждение и коррекцию метаболических расстройств и сохранение остаточной функции почек. Больным с терминальной стадией ХПН проводят диализ или трансплантацию почек.

Диабетическая нейропатия развивается при длительном течении диабета и высокой гипергликемии, особенно у пожилых больных. Поражаются все отделы нервной системы в результате накопления сорбитола в швановских клетках и последующего их повреждения, приводящего к замедлению нервной проводимости, развитию сегментарной демиелинизации и дегенерации аксонов.

Наиболее частым является синдром периферической полинейропатии. Поражение обычно двустороннее. Начальными признаками полинейропатии бывает снижение сухожильных рефлексов и вибрационной чувствительности. В последующем присоединяются онемение, парестезии, гиперстезия и боль в стопах. Боли бывают сильными, стреляющими, усиливаются по ночам, продолжаются от нескольких месяцев до нескольких лет и прекращаются самопроизвольно. Диабетическая полинейропатия может проявляться язвами стоп. Их развитие связано с сенсорными нарушениями, снижающими чувствительность к легким травмам (тесная обувь, царапины, уколы и т.д.).

Мононейропатия встречается реже и проявляется внезапно развившейся висячей кистью, или свисанием стопы, или поражением глазодвигательного нерва. Радикулопатия — сравнительно редкое осложнение. Развивается при поражении спинномозговых корешков, характеризуется болью в зоне их иннервации, обычно в грудной или брюшной стенке, также происходящей самостоятельно.

Вегетативная нейропатия наблюдается обычно у больных с периферической полинейропатией и сопровождается постуральной гипотензией, импотенцией и задержкой мочи в связи с дисфункцией мочевого пузыря. Возможны дисфагия, задержка пищи в желудке (диабетический парез желудка), запоры или поносы.

При лечении диабетической нейропатии используют аспирин, парацетамол и другие НПВС. Если эти средства не уменьшают боли, рекомендуется назначение кодена. Эффективным может оказаться сочетание амитриптилина по 75 мг внутрь на ночь и фторфеназина по 1 мг внутрь 3 раза в сутки. При поносе назначают лоперамид. При ортостатической гипотензии не рекомендуют резкие вставания, советуют носить эластичные чулки и спать с приподнятым головным концом кровати.

Характерными признаками диабетической стопы являются язвы, обусловленные диабетической нейропатией и недостаточным кровоснабжением вследствие длительной диабетической ангиопатии. Образованию язв способствуют неправильная нагрузка на стопу при диабетической нейропатии и развивающаяся ее дисфункция с остеопорозом. Вначале появляются омозолелости или незначительные повреждения после порезов или уколов. В последующем присоединяются смешанная инфекция. При отсутствии достаточного лечения развивается гангрена.

Специального лечения диабетической стопы не существует. Обязательным должны быть перераспределение нагрузки на стопу (постельный режим с водолечением, отмоделированные гипсовые повязки) и хирургическое удаление омертвевших тканей. При инфицированных язвах назначают противовоспалительную терапию, включая и антибиотики, не дожидаясь результата посева. Но главное — профилактика язв (уход за стопами, отказ от неудобной модной обуви, ежедневный осмотр стоп, запрет на ходьбу босиком даже дома).

Осложнениями сахарного диабета являются инфекции, которые протекают тяжелее, чем у других категорий больных. Развиваются инфекции кожи и мочевых путей, пневмонии и сепсис, обычно у больных декомпенсированным сахарным диабетом, имеющих нарушение функции лейкоцитов.

Атеросклероз развивается у больных сахарным диабетом значительно чаще и раньше, чем у здоровых, и протекает тяжелее. Одной из возможных причин, способствующих развитию атеросклероза, является низкое соотнесение концентрации ЛПВП и ЛПНП, снижающее антиоксидантную активность арилэстеразы и ускоряющее превращение макрофагов в ксантомные клетки. Большое значение при этом имеет неферментативное гликозилирование липопротеидов.

Возможными атерогенными факторами при сахарном диабете являются повышенная адгезия тромбоцитов, увеличение секреции эндотелина-1, обладающего митогенным действием на гладкомышечные клетки, снижение продукции окиси азота, имеющей антипролиферативные свойства и блокирующей агрегацию тромбоцитов. Атеросклероз при сахарном диабете обусловлен также повышенным содержанием тканевого фактора, фактора VIII и фактора Виллебранда, нарушением фибринолиза. Существует мнение, что все эти процессы связаны у больных диабетом 1-го типа с повышением уровня инсулина, обусловленным лечением, и у больных диабетом 2-го типа — резистентностью к инсулину.

Атеросклероз проявляется различными формами ИБС, связанными с патологией коронарных артерий, которая выявляется в 2 раза чаще среди больных сахарным диабетом. Нередко развивается инфаркт миокарда, проявляющийся у многих больных сердечной астмой и отеком легких. Часто у больных сахарным диабетом развиваются нарушения мозгового кровообращения.

Типичными для сахарного диабета являются поражения периферических артерий, проявляющиеся перемежающейся хромотой, инфицированием стоп, плохо заживающими ишемическими язвами и в итоге гангреной и ампутацией конечностей. У мужчин нередко развивается импотенция как следствие изменений периферических артерий.

Сахарный диабет может осложниться различными кожными заболеваниями (липоидным некробиозом и диабетической дерматопатией). Липоидный некробиоз поражает передние поверхности голеней и проявляется бляшками, желтыми или оранжевыми в центре и бурыми на периферии. Диабетическая дерматопатия также обычно возникает на передней поверхности голеней, имеет форму мелких круглых пятен с приподнятыми краями. В центре пятна могут образовываться язвы, а по краям — корки.

Сахарный диабет — это заболевание, при котором в определенных условиях может возникнуть грозное осложнение — гипер-гликемическая (диабетическая) кома. Гормонально-метаболические нарушения в этом случае достигают критической степени. С точки зрения причин и механизмов развития, а также в патобио-химическом плане диабетическая кома является полиморфным синдромом.

На основе клинических и лабораторных исследований этот синдром подразделяется на три варианта:
1) кетоацидотеческая кома;
2) гиперомолярная кома;
3) гиперлактацидемическая кома.

Кроме этого, при сахарном диабете возможно развитие другого осложнения.
Это гипогликемическое состояние, или гипогликемическая кома, которая возникает вследствие передозировки сахароснижающих лекарственных средств, в первую очередь инсулина.

Это угрожающее жизни состояние, требующее неотложных терапевтических мероприятий. Суть этого состояния: прогрессирующая инсулиновая недостаточность и связанные с ней резкие нарушения всех видов обмена веществ, дегидратация организма, нарастающий кетоацидоз. Совокупность этих нарушений определяет тяжесть общего состояния, появление и прогрессирование функциональных структурных изменений со стороны центральной нервной системы, почек, печени, которые могут оказаться несовместимые с жизнью. Причиной развития кетоацидоза может быть острая пневмония, обострение хронического пиелонефрита, фурункулез, пищевая токсикоинфекция и т. д., а также нарушение режима лечения самим больным.

Кетоацидоз у больного диабетом является показанием к срочной госпитализации. Чем раньше осуществлена госпитализация и начато лечение, тем благоприятнее исход. В приемном отделении больницы немедленно определяют сахар крови и ацетон мочи, а при возможности и крови. Если больной прежде принимал пероральные антидиабетические средства, то их отменяют и назначают инсулин короткого действия в 4—5 инъекциях п/к или в/м в течение суток. Начальная доза обычно не превышает 20 ед., последующие дозы устанавливают в зависимости от гликемии и ацетонурии (кетонемии), которые исследуют каждые 3—4 ч вплоть до полной ликвидации кетоацидоза.

Если в день госпитализации больному уже была введена обычная для него доза инсулина пролонгированного действия, то дополнительно назначают дробное введение инсулина короткого действия. В последующие дни целесообразно сохранить тот же режим лечения: простой инсулин вводят на фоне действия пролонгированных препаратов инсулина. При этом нужно помнить, что с устранением кетоацидоза чувствительность к инсулину повышается, и его дозу следует постепенно уменьшать под контролем содержания сахара крови (гликемического профиля). Если лечение кетоацидоза проводится одним инсулином короткого действия, то в последующем (через 3—4 дня после устранения ацетонурии) его заменяют препаратами пролонгированного действия.

Одновременно с введением первой дозы инсулина начинают капельное вливание изотонического раствора хлорида натрия в количестве 1,5—2 л в течение 2—3 ч. Для улучшения окислительно-восстановительных процессов в капельницу добавляют 100 мг кокарбоксилазы, 5 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты, 200 мкг витамина В12, 1 мл 5%-ного раствора витамина В6. Капельно или струйно можно ввести 10—20 мл панангина. Если нет рвоты, то дают щелочное питье, лучше минеральные воды (боржоми, ессентуки). Вносят коррективы в диету больного: полностью исключают жиры (на 8—10 дней), как только больной начинает пить, назначают фруктовые и ягодные соки (натуральные), компоты (на сахаре или фруктозе). В следующие дни диету постепенно расширяют, добавляя жидкие каши, протертые овощи и фрукты, нежирный кефир, сухари, затем начинают давать протертые супы, творог, отварную рыбу и мясо.

Лечение проводится с учетом комплекса диагностических исследований, выполняемых в динамике. Сюда относится определение гликемии, кетонемии и кетонурии, а также концентрации натрия, калия, гидрокарбоната, хлоридов, мочевины в крови. Обязательно проведение клинического анализа крови и мочи, подсчета показателя гематокрита. Проводится обязательный контроль диуреза, для этого иногда приходится катетеризировать мочевой пузырь. Связано это с тем, что при кетоацидозе, особенно тяжелой его форме, развивается дегидратация, гиповолемия, гипоциркуляторные расстройства.

Поэтому рекомендуют вводить в/в 300—500 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью, не превышающей 15 мл в минуту. В раствор добавляют 10—15 ед. инсулина короткого действия.

Лечение кетоацидемической прекомы и комы должно быть комплексным и проводиться по следующим направлениям:
1) заместительная терапия быстродействующими препаратами инсулина, так как инсулиновая недостаточность вызывает развитие опасных для жизни метаболических расстройств;
2) усиленная регидратация организма и коррекция электролитного дисбаланса, включая коррекцию гипокалиемии, возникающей на фоне интенсивной инсулинотерапии;
3) восстановление кислотно-щелочного равновесия;
4) нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы;
5) лечение инфекционно-воспалительных заболеваний, спровоцировавших кому, а также профилактика инфекционных осложнений, поскольку кетоацидоз усиливает иммунодефицит у больного сахарным диабетом;
6) выявление и лечение других заболеваний и состояний, вызвавших кому;
7) симптоматическая терапия, направленная на улучшение функции почек, легких и т. д.;
тщательный уход за больным и реабилитационные мероприятия после выведения его из комы.

Для удобства используют специальный лист наблюдения, в котором отражаются динамика состояния больного, а также проводимые лечебные манипуляции.

Инсулинотерапия проводится в 3 различных режимах введения инсулина при диабетической коме.
1. Традиционный режим введения высоких доз инсулина основан на следующих принципах:
1) всякое кетоацидотическое состояние сопровождается инсулинорезистентностью, быстрое преодоление которой возможно только высокими дозами инсулина;
2) коррекция метаболических нарушений при кетоацидотической коме должна осуществляться быстро, как только возможно;
3) смертельную опасность для больного с кетоацидотической комой предоставляет не передозировка инсулина, а его недостаточное введение, а риск развития гипогликемии всегда можно устранить профилактическим внутривенным капельным введением глюкозы.

Исходя из этого лечение комы начинают с введения 50—100 ед. инсулина в/в (50 ед. за полчаса, чтобы избежать мощного высвобождения контринсулярных гормонов) и 50—100 ед. в/м, чтобы уже в течение первого часа получить отчетливый сахароснижающий эффект. Введение инсулина в/м, а не п/к связано с расстройством микроциркуляции в начале комы, поэтому часть дозы всасывается крайне медленно и создается опасность более быстрой резорбции и развития гипогликемии несколько часов спустя. У больных, страдающих ишемической болезнью мозга и сердца, стенокардией, особенно перенесших инфаркт миокарда или инсульт, а также у пожилых больных общая начальная доза инсулина должна быть не более 80—100 ед. У беременных, из-за высокой опасности гипогликемии, лечение комы начинают с дозы инсулина не более 50—80 ед.

Контроль гликемии и ацетонурии осуществляют в начальной стадии лечения каждые 1—2 ч. Если после начала лечения содержание сахара в крови увеличивается, то вторую дозу инсулина увеличивают вдвое и 25—50% ее вводят в/в. Если уровень сахара крови остается на первоначальном уровне, то дозу увеличивают приблизительно в 11/2 раза. А если отмечено четкое снижение сахара крови, то вводят количество инсулина, приблизительно вдвое меньше, чем при первой инъекции. По мере снижения уровня сахара крови дозу инсулина также снижают.

При снижении сахара крови на 25% и более вводится половина начальной дозы инсулина 30—50 ед. в/м каждые 3—4 ч. При снижении сахара крови до 13 ммоль/л вводят 16—20 ед. каждые 4—6 ч с добавлением 5%-ного раствора глюкозы наполовину с физраствором хлорида натрия, а при его уменьшении до 11,1 ммоль/л (200 мг) дозу снижают до 8—10 ед. В целом на выведение больного из комы, а затем и из состояния кетоацидоза требуется от 200 до 1000 ЕД инсулина.
В предельно быстрой коррекции метаболических нарушений при кетоацидозе настоятельной необходимости нет. Оптимально медленное, плавное снижение гликемии.

В некоторых случаях возникает опасность тяжелой гипогликемии спустя указанный срок после начала лечения большими дозами. К тому же введение (особенно в/в) больших доз инсулина стимулирует высвобождение контринсулярных гормонов, увеличивая частоту развития инсулинрезистентности. Терапия большими дозами инсулина с быстрым снижением уровня глюкозы в крови опасна не только высоким риском развития гипогликемического состояния (даже при относительно высоком содержании сахара), но и возможностью других тяжелых осложнений (гипокалиемии, отека мозга, лактатацидоза). Таким образом данный метод лечения используется в исключительных случаях и очень редко.

2. Режим постоянной внутривенной инфузии небольших доз инсулина. Вначале инсулин вводят на изотоническом растворе хлорида натрия в концентрации 0,5 ед./мл в/в капельно со скоростью 5—10 ед./ч (ориентировочный расчет 0,1 ед. на 1 кг). Если содержание сахара в крови в первые 2—4 ч не снизилось на 30%, то первоначальную дозу увеличивают вдвое. Точно так же поступают, если за 6—8 ч лечения гликемия не снижается на 50%.

При уменьшении гликемии до 16,7 ммоль/л (300 мг) скорость введения снижают до 2—4 ед./ч. Оптимальной скоростью снижения считают снижение уровня сахара 3—6 ммоль/л. После достижения гликемии 11,1 ммоль/л внутривенное введение инсулина прекращают и назначают инсулин п/к по 4—6 ед. каждые 3—4 ч под контролем сахара крови. Уровень гликемии поддерживают на уровне 8—10 ммоль/л. При сочетании кетоацидотической комы с инфекционными заболеваниями доза вводимого в/в инсулина составляет 12 ед./ч. Данная методика проведения инсулинотерапии считается наиболее безопасной и эффективной. Внутривенное введение инсулина в начале лечения обеспечивает его поступление в кровоток в условиях дегидратации и низкого артериального давления, а малые дозы инсулина предохраняют от резкого снижения уровня гликемии, усугубляющего гипокалиемию и приводящего к развитию отека мозга.

3. Режим внутримышечного введения малых доз инсулина предусматривает введение сначала 16—20 ед., а затем 5—10 ед. через каждый час. В некоторых случаях рекомендуют начинать лечение с внутривенного введения 10 ед. Такая необходимость возникает, когда отмечается значительное снижение артериального давления, а также если в течение 2 ч гликемия не снижается. После достижения уровня гликемии 11,1 ммоль/л переходят на подкожное введение инсулина каждые 3—4 ч. После того как больной начинает принимать пищу и жидкость внутрь, переходят на дробное введение необходимых доз инсулина. При адекватном лечении на 2—3-й сутки больной начинает получать обычное для него лечение инсулином.

Дефицит жидкости при кетоацидемической коме нередко достигает 10% массы тела, т. е. 5—8 л. Восполнить такую потерю жидкости быстро, в течение первых нескольких часов лечения, невозможно из-за опасности возникновения острой левожелудочковой недостаточности (отека легких) или отека мозга. Регидратацию осуществляют сравнительно медленно, чтобы в течение первых суток в зависимости от выраженности процесса, возраста больного, состояния сердечно-сосудистой системы, перелить в общей сложности 3—6 л жидкости. Рекомендуют в первые 2 ч ввести 2 л, а затем скорость введения постепенно снижать в 2 раза, в 3 раза и т. д.

Возможен и второй вариант проведения регидратации: первый литр жидкости переливают в течение часа, второй — 2 ч, третий — 3 ч. Таким образом, в первые 6 ч терапии вводят 50%, в следующие 6 ч — 25% и в следующие 12 ч — остальные 25% того количества жидкости, которое следует перелить в течение первых суток. Регидратацию проводят осторожно у лиц пожилого возраста с ишемической болезнью сердца, особенно имеющих признаки застойной сердечной недостаточности. В таких случаях в течение суток можно ввести не более 1,5—2,5 л жидкости. Инфузионная терапия проводится под контролем диуреза, который должен быть не менее 40—50 мл в час. По достижении уровня сахара крови 11—14 ммоль/л в капельницу подключают 5%-ный раствор глюкозы. Это является профилактической мерой развития гипогликемии.

Оптимальным средством регидратации при кетоацидемической коме является раствор Рингера—Локка, наиболее близкий по электролитному составу к плазме крови. В обычных лечебных учреждениях нередко приходится пользоваться изотоническим раствором хлорида натрия. Его введение позволяет восполнить дефицит воды, натрия, хлора. Однако он содержит некоторый избыток ионов хлора, и в некоторых случаях переливание больших его количеств усиливает исходный ацидоз. При исходно низком артериальном давлении целесообразно введение 150—200 мл нативной плазмы с последующим введением раствора Рингера—Локка или изотонического раствора хлорида натрия. Для уменьшения интоксикационного синдрома во время регидратации проводят вливание 400 мл раствора гемодеза.

На 3—5-м ч терапии развивается гипокалиемии, которая возникает вследствие интенсивного поступления калия из клетки и его выведения из организма с мочой. При внутривенном введении калия также проводится контроль за его содержанием в плазме крови каждые 1—2 ч, а также контроль за диурезом. Ориентирами для начала заместительной терапии препаратами калия остаются: время, прошедшее после начала введения инсулина и жидкостей (3—5 ч) и снижение исходной гликемии. Инфузионная инсулинотерапия значительно снижает риск тяжелого дефицита калия по сравнению с лечением комы высокими дозами инсулина.

Традиционно считается необходимым и безопасным начинать введение калия на 4—5-м ч лечения, добавляя к изотоническому раствору хлорида натрия хлорид калия из расчета 2—3 г на литр. В первые сутки допускается введение 1,5 л такого раствора в течение 3—5 ч. Если в процессе вливания уровень калия остается низким, то дозу калия хлорида и скорость его введения увеличивают. При нормализации уровня калия в крови — уменьшают. При увеличении до 6 ммоль/л дозу уменьшают, а при более высоких цифрах и при возникновении анурии вливание калия хлорида прекращают. Для внутривенных вливаний калия хлорид выпускают в виде 4%-ного раствора по 50 мл. Но для лечения рекомендуется 1—2%-ный раствор. Для этого надо к 50 мл 4%-ного раствора хлорида калия добавить 50 мл изотонического раствора хлорида натрия (2%).

При улучшении состояния больного, когда он начинает принимать пищу, ему дают донаторы калия (апельсиновый, лимонный, абрикосовый, морковный соки, мясной бульон, овсяную кашу), а также калийсодержащие лекарственные препараты для приема внутрь (раствор хлорида калия по 1 ст. л. 6—8 раз в день, панангин или оротат калия по 2 таблетки 4 раза в день). Компенсация дефицита калия достигается в течение 3—7 дней посткоматозного периода.

При легком течении ацидоза кислотно-щелочное состояние нормализуется благодаря инсулинотерапии и постепенной регидратации. Для лечения используется введение гидрокарбоната натрия. Избыточная его инфузия может вызвать тяжелую гипокалиемию, гипернатриемию, отек мозга, усугубить нарушения диссоциации оксигемоглобина. Внутривенного введения этого препарата нужно избегать, тем более что даже специальные формулы, предложенные для расчета необходимого его количества, дают лишь грубо ориентировочные результаты.

Например, рекомендуют назначать натрия гидрокарбонат ректально в 5%-ном растворе по 100—150 мл 3 раза в сутки. Показанием к внутривенной инфузии раствора гидрокарбоната натрия может быть определенное снижение рН крови ниже 7,0; уменьшения содержания бикарбонатов в крови, наличие дыхания Куссмауля. При этом цифрах рекомендуют вводить 2,5%-ный раствор натрия гидрокарбоната. В среднем за сутки приходится вводить 400—600 мл 2,5%-ного раствора натрия гидрокарбоната.

Для профилактики гипокалиемии к раствору добавляют 13—20 ммоль (10—15 мл 10%-ного раствора) хлорида калия. Эта процедура может повторяться при необходимости 2—3 раза в сутки с интервалами 2 ч. Тот же раствор можно использовать для промывания желудка и ректального введения. Также для борьбы с ацидозом применяется трисамин в дозе не более 500 мл в течение суток. Вводят в/в 100 мг кокарбоксилазы и проводят ингаляции увлажненным кислородом.

Для нормализации артериального давления применяется в/в капельное вливание раствора полиглюкина, плазмы, 40—80 мг допамина в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 20 капель в минуту. При явлении сердечной недостаточности — 0,5 мл 0,05%-ного раствора строфантина в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

На 4—6-й ч после начала инсулинотерапии возникает необходимость начала инфузии 5%-ного раствора глюкозы с добавлением 1 ед. инсулина на каждые 100 мл. Перфузию глюкозы следует начинать тем раньше, чем стремительнее снижается содержание сахара крови. Дело в том, что иногда гипогликемические явления (потливость, тремор, судороги) возникают не при абсолютно низких цифрах гликемии, а при быстром ее падении. Капельное введение глюкозы должно обеспечить (при продолжающемся введении инсулина) стабилизацию содержания сахара в крови в пределах 9—10 ммоль/л. Кроме того, введение глюкозы при адекватной инсулинотерапии обеспечивает организм источником энергии и оказывает антикетогенное действие.

При кетоацидемической коме всегда показана профилактическая антибиотикотерапия (пенициллин по 500 000 ед. 6 раз в день, оксациллин по 0,5 г 4 раза в день в/м, ампиокс по 0,5 г 4 раза в день в/м).

Для стимуляции окислительных процессов в капельницу с изотоническим раствором хлорида натрия добавляют комплекс витаминов: 1 мл 5%-ного раствора витамина В6, 200 мкг витамина В12, 5 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты, а также 100 мг кокарбоксилазы. При появлении признаков атонии и переполнения желудка (вздутие верхней части живота, шум плеска) необходимо его опорожнение и промывание раствором гидрокарбоната натрия через носовой катетер.

Повторная рвота может привести к развитию гипохлоремического состояния, которое купируется струйным внутривенным введением 10—20 мл гипертонического (10%-ного) раствора хлорида натрия. Проводится оксигенотерапия.
Для профилактики тромбоэмболических осложнений, а также синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови рекомендуют превентивное введение гепарина по 5000 ед. 4 раза в течение суток сначала в/в, ас восстановлением гемодинамики в/м.

Коллапс при кетоацидотической коме купируют введением солевых растворов. Если этого не происходит, то прибегают к переливанию плазмы, декстрана, альбумина, цельной крови, вводят ДОКСА (0,5 мл 0,5%-ного раствора).

Уход за больным в коматозном состоянии: гигиена кожи и полости рта, профилактика аспирации рвотных масс, западения языка, пролежней, проветривание помещения, соблюдение правил асептики при выполнении инъекций, катетеризации мочевого пузыря.

Кормить больного начинают после возвращения сознания. В первый день дают щелочные минеральные воды, богатые калием, фруктовые и овощные соки, компоты, кисели. Со второго дня разрешают овощи и фрукты в протертом виде (картофельное, морковное, яблочное пюре), сухарики, кефир, протертые супы, манную и овсяную каши. С 4—5-го дня включают в диету творог, отварную рыбу, протертое или рубленое мясо, мясной бульон. Постепенно энергетическую ценность и состав диеты доводят до физиологических норм. С 10-го дня начинают давать продукты, содержащие жиры. В посткоматозном периоде рекомендуют препараты калия, глутаминовую кислоту (1,5—3 г), липамид (по 0,05 г 3 раза в день) внутрь.

источник