Величины АЛТ и АСТ тщательно контролируются у больных диабетом 2 типа, потому как именно при этой болезни наблюдается ожирение печени. При обнаружении проблем с железой необходима корректировка ранее назначенного курса лечения диабетика. В противном случае орган будет постепенно разрушаться, развиваться печеночная недостаточность, а белки трансаминаз станут скапливаться в крови. Поэтому повышение АЛТ и АСТ говорит о развитии сопутствующей сахарному диабету патологии, требующей срочного лечения.
ВАЖНО ЗНАТЬ! Даже «запущенный» диабет можно вылечить дома, без операций и больниц. Просто прочитайте что говорит Марина Владимировна читать рекомендацию.
Аланинаминотрансфераза и аспартатаминотрансфераза (иначе трансаминазы) — это ферменты, которые участвуют в обмене аминокислот, они присутствуют во всех видах клеток. При биохимическом анализе крови выявляют показатели ферментов. Полученные параметры помогают врачам следить за содержанием трансаминаз в крови и не допускать их отклонение от норм. При сахарном диабете 2 типа рекомендуется чаще сдавать анализы на АЛТ и АСТ, чтобы проследить за воздействием принимаемых препаратов на печень, выявить гепатит или цирроз или проверить эффективность лечения заболеваний печени, если они имеются. При нарушении работы железы, показатели сильно возрастают.
Сахар снижается мгновенно! Диабет со временем может привести к целому букету заболеваний, таких как проблемы со зрением, состоянием кожи и волос, появлению язв, гангрены и даже раковых опухолей! Люди, наученные горьким опытом для нормализации уровня сахара пользуются. читать далее.
Нельзя употреблять алкоголь и курить на протяжении одной недели.
Нужно ограничить физические нагрузки, стрессы.
Важно не есть последние 10 часов до процедуры, разрешается пить воду.
Обязательно предоставить список принимаемых медикаментов.
Физические нагрузки могут повлиять на результаты исследования.
Анализ проводят в лабораториях с современным оборудованием. Используют или венозную, или капиллярную кровь. Наблюдается варьирование степени активности ферментов в крови. У детей и взрослых мужчин и женщин норма показателей отличается. При повышенных показателях необходимо провести повторный анализ. На анализ влияют такие факторы:
Гамма-глутамилтрансфераза
Возраст, пол
Норма, Ед/л
17
М
10—71
Ж
6—42
Нормой является показатели АЛТ и АСТ — 30—40 Ед/л. Когда параметры увеличены у диабетика в 3 раза нужна срочная консультация с врачом и проведение лечения.
Нужно обследоваться, чтоб узнать причину заболевания и пройти курс лечения. Чаще у диабетика, как результат осложнения, развиваются заболевания сердца или печени, о чем свидетельствует колебания показателей по трансминазам. Для нормализации потребуется специальная диета с разрешенными для диабетика продуктами, курс лекарственных препаратов на растительной основе с противовоспалительным и желчегонным свойством (расторопша, «Гептрал»), прием витамина С. В качестве эффективных методов очищения показаны народные средства: отвар корня лопуха (трижды в день по 2 ст. л.) или цветков календулы (3 раза в сутки по 100 мл). При сахарном диабете важно закаливать организм и заниматься разрешенными видами спорта (обычно — спецкурс ЛФК). Для контроля уровня АСТ и АЛТ регулярно сдаются анализы.
Повышение концентрации АЛТ и АСТ служат важными маркерами, указывающими на развитие заболеваний печени, так как они являются внутриклеточными ферментами печени. Ключевую роль в профилактике и оценке лечения заболеваний печени играет определение активности печеночных трасаминаз. Более того, печеночные трансаминазы АЛТ и АСТ присутствуют также в клетках сердца, мышц и почек.
Первой причиной является выявление болезней печени, таких, как гепатит и цирроз.
Вторая причина для назначения данного анализа — контроль эффективности лечения заболеваний печени, если таковые имеются.
Оценка эффекта от применения некоторых препаратов, которые могут оказывать непосредственное влияние на печень.
Первое, что нужно сделать — это предоставить врачу список всех принимаемых Вами препаратов и биологически активных добавок.
Не занимайтесь физическими упражнениями накануне сдачи анализа.
Анализ нужно сдавать натощак, поэтому за 8-10 часов до его сдачи, не употребляйте пищу.
Активность печеночных трансаминаз в норме составляет менее 30-40 Е Д/л. Превышение нормы в три раза является клинически значимым. Референсные значения — средние значения конкретного лабораторного показателя, полученные при массовом обследовании здорового населения, могут варьироваться от одной лаборатории к другой, т.к. эти значения зависят от возраста и пола пациентов. В большинстве случаев заболеваний печени активность АЛТ превышает активность АСТ. Соотношение АЛТ/АСТ будет меньше единицы. Исключениями являются гепатит С, алкогольный гепатит, цирроз и повреждения мышц.
Инфекции вирусной природы и вирусный гепатит. Уровень АЛТ превышен при остром гепатите в 8-10 раз, при хроническом — как правило, в 4 раза
Токсические эффекты препаратов и лекарств
Чрезмерные физические нагрузки
Состояния, при которых возникает ишемия — нарушения кровообращения печени
Вирусный гепатит и вирусные инфекции
Токсические эффекты препаратов и лекарств
Нарушение мотороки желчного пузыря и желчных протоков, цирроз пчени
Инфаркт миокарда и повреждение мышц тела
Приём некоторых биологически активных добавок
Сахарный диабет 2 типа сопровождается увеличением печени. Причинами этих изменений являются отложения жира в печени. В основном это связано с ожирением.
В малых дозах инсулин оказывает слабое воздействие на уровень глюкозы в крови и выведение глюкозы из печени.
Диабет 2 типа в 80% случаев сопровождается жировой печенью. При этом происходит выявление хотя бы одного из биохимических показателей сыворотки, в том числе и активности трансаминаз.
Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить диабет принимая каждый день.
Величины АЛТ и АСТ тщательно контролируются у больных диабетом 2 типа, потому как именно при этой болезни наблюдается ожирение печени. При обнаружении проблем с железой необходима корректировка ранее назначенного курса лечения диабетика. В противном случае орган будет постепенно разрушаться, развиваться печеночная недостаточность, а белки трансаминаз станут скапливаться в крови. Поэтому повышение АЛТ и АСТ говорит о развитии сопутствующей сахарному диабету патологии, требующей срочного лечения.
Аланинаминотрансфераза и аспартатаминотрансфераза (иначе трансаминазы) — это ферменты, которые участвуют в обмене аминокислот, они присутствуют во всех видах клеток. При биохимическом анализе крови выявляют показатели ферментов. Полученные параметры помогают врачам следить за содержанием трансаминаз в крови и не допускать их отклонение от норм. При сахарном диабете 2 типа рекомендуется чаще сдавать анализы на АЛТ и АСТ, чтобы проследить за воздействием принимаемых препаратов на печень, выявить гепатит или цирроз или проверить эффективность лечения заболеваний печени, если они имеются. При нарушении работы железы, показатели сильно возрастают.
Нельзя употреблять алкоголь и курить на протяжении одной недели.
Нужно ограничить физические нагрузки, стрессы.
Важно не есть последние 10 часов до процедуры, разрешается пить воду.
Обязательно предоставить список принимаемых медикаментов.
Физические нагрузки могут повлиять на результаты исследования.
Анализ проводят в лабораториях с современным оборудованием. Используют или венозную, или капиллярную кровь. Наблюдается варьирование степени активности ферментов в крови. У детей и взрослых мужчин и женщин норма показателей отличается. При повышенных показателях необходимо провести повторный анализ. На анализ влияют такие факторы:
беременность;
избыточный вес;
курение и алкоголь;
физическая нагрузка;
психическая нагрузка.
18
М
40
Ж
32
Установление диагноза «сахарный диабет» требует проведения нескольких исследований. Пациенту назначается анализ крови и мочи на сахар, нагрузочный тест с глюкозой.
При сахарном диабете обязательным является определение C-пептида в крови.
Результат этого анализа покажет, является ли гипергликемия следствием абсолютной или относительной недостаточности инсулина. Чем грозит снижение или повышение С-пептида, разберем ниже.
Существует анализ, который способен оценить работу островков Лангерганса в поджелудочной железе и выявить объем секреции гипогликемического гормона в организме. Этот показатель называется соединяющий пептид или C-пептид (Ц-пептид).
Поджелудочная железа — это своеобразный склад белкового гормона. Хранится он там в виде проинсулина. Когда у человека повышается сахар, проинсулин распадается на пептид и инсулин.
У здорового человека их соотношение всегда должно быть 5:1. Определение C-пептида позволяет выявить уменьшение или увеличение выработки инсулина. В первом случае врач может, диагностировать СД, а во втором случае инсулиному.
Заболевания, при которых назначается анализ:
сахарный диабет 1 и 2 типа;
различные болезни печени;
поликистоз яичников;
опухоли поджелудочной железы;
операция на поджелудочной железе;
синдром Кушинга;
контроль лечения гормоном при диабете 2 типа.
Инсулин имеет важное значение для человека. Это главный гормон, участвующий в обмене углеводов и выработке энергии. Анализ, определяющий уровень инсулина в крови, не всегда является точным.
Причины заключаются в следующем:
Изначально инсулин образуется в поджелудочной железе. Когда у человека повышается сахар, гормон поступает сначала в печень. Там, некоторая его часть оседает, а другая часть выполняет свою функцию и снижает сахар. Поэтому при определении уровня инсулина, этот уровень всегда будет меньше, чем его синтезировала поджелудочная железа.
Так как основной выброс инсулина происходит после употребления углеводов, то его уровень повышается после приема пищи.
Некорректные данные получаются при наличии у пациента сахарного диабета и лечении рекомбинантным инсулином.
В свою очередь, C-пептид нигде не оседает и поступает сразу в кровь, поэтому данное исследование покажет реальные цифры и точное количество выделяемого гормона поджелудочной железой. Кроме этого, соединение не связано с глюкозосодержащими продуктами, то есть его уровень не повышается после еды.
Ужин за 8 часов до взятия крови должен быть легким, не содержать жирной пищи.
Алгоритм проведения исследования:
Пациент приходит натощак в кабинет забора крови.
Медицинская сестра берет у него венозную кровь.
Кровь помещают в специальную пробирку. Иногда в ней находится специальный гель, чтобы кровь не свернулась.
Затем пробирку помещают в центрифугу. Это нужно для того чтобы отделить плазму.
Потом кровь помещают в морозильник и охлаждают до -20 градусов.
После этого определяются пропорции пептида к инсулину в крови.
Если у пациента подозревается СД, ему назначают нагрузочный тест. Он заключается во введении внутривенно глюкагона или приеме внутрь глюкозы. После чего происходит измерение сахара в крови.
Исследование показывает работу поджелудочной железы, поэтому основное правило – это поддержание диеты.
Основные рекомендации для пациентов, сдающих кровь на С-пептид:
8 часовое голодание перед сдачей крови;
можно пить не газированную воду;
нельзя принимать алкоголь за несколько дней до исследования;
снизить физические и эмоциональные нагрузки;
не курить за 3 часа до исследования.
Норма у мужчин и у женщин одинаковая и колеблется в диапазоне от 0,9 до 7, 1 мкг/л. Результаты не зависят от возраста и пола. Следует помнить, что в различных лабораториях результаты нормы могут отличаться, поэтому следует учитывать референсные значения. Эти значения являются среднестатистическими для данной лаборатории и устанавливаются после проведения обследования здоровых людей.
Видео-лекция о причинах сахарного диабета:
Если уровень пептида снижен, а сахар, наоборот, высокий, это признак сахарного диабета. Если пациент молодого возраста и не страдает ожирением, вероятнее всего, ему диагностируют диабет 1 типа. Пациентам более старшего возраста со склонностью к ожирению поставят диабет 2 типа и декомпенсированное течение. В этом случае пациенту обязательно показаны инъекции инсулина. Кроме этого, больному необходимо дополнительное обследование.
исследование глазного дна;
определения состояния сосудов и нервов нижних конечностей;
определение функций печени и почек.
Эти органы являются «мишенями» и страдают в первую очередь при высоком уровне глюкозы в крови. Если после обследования у пациента обнаруживаются проблемы с этими органами, то ему необходимо срочное восстановление нормального уровня глюкозы и дополнительное лечение пострадавших органов.
Снижение пептида также возникает:
после оперативного удаления части поджелудочной железы;
искусственной гипогликемии, то есть снижении уровня сахара в крови, которое было спровоцировано инъекций инсулина.
Результаты одного анализа будет недостаточно, поэтому больному назначается еще как минимум один анализ на определение уровня сахара в крови.
Если C-пептид повышен, а сахар нет, то пациенту ставится диагноз инсулинорезистентность или преддиабет.
В этом случае пациенту еще не нужны инъекции инсулина, но нужно срочно менять свой образ жизни. Отказаться от вредных привычек, начать заниматься спортом и правильно питаться.
Повышенный уровень C-пептида и глюкозы говорят о наличии СД 2 типа. В зависимости от тяжести заболевания человеку могут быть назначены таблетированные препараты или инъекции инсулина. Гормон назначается только продленного действия, 1 – 2 раза в сутки. При соблюдении всех предписаний, пациент может уйти от инъекций и остаться только на таблетках.
Для лечения суставов наши читатели успешно используют DiabeNot. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию. Подробнее здесь…
Кроме этого, повышение С-пептида возможно при:
инсулиноме – опухоли поджелудочной железы, синтезирующей большое количество инсулина;
инсулинорезистентности – состоянии, при котором человеческие ткани теряют чувствительность к инсулину;
хронической почечной недостаточности – возможно скрытое осложнение сахарного диабета.
Определение С-пептида в крови – важный анализ в диагностике сахарного диабета и некоторых других патологий. Своевременная постановка диагноза и начатое лечение болезни помогут сохранить здоровье и продлить жизнь.
Людям, больным сахарным диабетом нужно есть строго определенную пищу в связи с тем, что данное заболевание связано с нарушениями метаболизма, а потому состояние организма напрямую зависит от того, чем питается диабетик. Болезнь первой формы возникает при аутоиммунном процессе, когда в поджелудочной железе гибнут бета-клетки.
В условиях нехватки фермента, который вырабатывают бета-клетки, накапливается сахар. Относительно того, что нельзя есть при сахарном диабете 2-го вида, важно учитывать, что важно исключить еду со значительной массой сахаров в составе, некоторую другую. Также при диабете 1 типа назначаются уколы инсулина.
Труднее дело обстоит с тем, что можно есть при сахарном диабете 2 типа. В этом случае выработка инсулина происходит нормально. Но рецепторы в тканях, которые должны связываться с инсулином, не функционируют. Однако в поджелудочную идет сигнал о слишком малом объеме инсулина, она генерирует его. В крови пациента накапливается много «бесполезного» инсулина. Потому существует перечень того, что нельзя кушать при этой болезни, т. к. эта пища способствует усиленной выработке инсулина.
Продукты при сахарном диабете 2 типа должны не только иметь небольшой ГК (гликемический индекс), но и быть низкокалорийными. Именно при этом типе заболевания диабетики набирают лишний вес (и напротив, излишняя масса может стать причиной заболевания). Потому, зачастую, пациентам приходится соблюдать низкокалорийный рацион. Что кушать при сахарном диабете в этом случае, порекомендует врач.
Продукты, запрещенные при диабете в этом случае, немногочисленны. Эта форма болезни является инсулинозависимой, пациенту нужно лишь тщательно следить за содержанием глюкозы и своевременно вводить инсулин. Однако некоторые ограничения все же имеются:
Полезные продукты при сахарном диабете 1 типа это те, которые содержат минимум углеводов;
Не более 60% в сутки от потребленных питательных веществ должны составлять углеводы;
Сдобную сладкую выпечку также нельзя есть при диабете 1 типа;
Исключите все сладкие продукты питания при сахарном диабете (в т. ч. и те, что приготовлены не с сахаром, а с его заменителями);
Газировки и покупные соки из пакетов – вредные продукты при сахарном диабете данного типа;
Не стоит есть сахар в чистом виде при диабете 1 типа.
В небольшой список того, какие продукты нельзя при диабете в инсулинозависимой форме, помещают ту еду, способную вызвать значительные скачки объема сахара. В результате требуется увеличенный объем инсулина. Все это оказывает негативное влияние, а потому людям с данным заболеванием лучше этой еды избегать.
До недавнего времени считалось, что полезно при сахарном диабете 1 типа снижать потребление жиров до 5% в сутки. Однако последние исследования американских эндокринологов показали, что это не имеет смысла. То же касается и вопроса о том, можно ли есть острое и жаренное, это блюда, которые можно есть. Однако жаренная продукция негативно сказывается на состоянии сосудов, потому не должна употребляться после инсульта при сахарном диабете, также при проблемах с сердечно-сосудистой системой.
Как было сказано выше, диета при диабете 2 вида во многом зависит от веса тела. Его важно тщательно контролировать. Ведь рецепторы, связывающиеся с инсулином, находятся преимущественно в ткани жировых отложений. При ее чрезмерном разрастании они повреждаются, разрушаются. И от этого может возникнуть сахарный диабет 2 типа.
Также и сам по себе, сахарный диабет 2 типа способен провоцировать рост массы тела за счет того, что пациент испытывает почти перманентный голос. По этой причине список продуктов при сахарном диабете 2 формы формируется медиком с учетом того, нужно или нет больному терять вес.
Копченые продукты;
Колбаса;
Сало нельзя употреблять;
Красное мясо с большим содержанием жира (нежирное красное мясо допустимо для питания при диабете 2 типа в малых порциях);
Кожа птицы;
Майонез и соусы на этой основе нельзя употреблять;
Сливочное масло;
Покупные фруктовые соки (можно пить при сахарном диабете овощные соки собственного приготовления);
Жирный сыр с более чем 30% жира (нежирный сыр при диабете можно кушать в небольших количествах и после консультации с врачом);
Жирное молоко (жирностью более 2%);
Творог жирностью более 4%;
Полуфабрикатные продукты питания при диабете должны полностью исключаться, т. к. содержат много консервантов и жиров;
Консервы в масле;
Шоколад, конфеты, пирожные, сладкая выпечка, варенье (сахар при диабете нельзя употреблять, как и все блюда, содержащие его);
Богатые сахаром фрукты – запрещенные продукты при диабете 2 типа.
Выше перечислены категорически запрещенные продукты при сахарном диабете. И выделен список блюд, поедание их допустимо в строго определенных объемах. Список блюд для диабетиков с указанием норм их потребления размещен далее.
Оливковое, подсолнечное масло
Сок фруктов (особенно сладких и покупной)
Хлебо-булочные изделия
При любви к сладкому нужно есть продукты для диабетиков. Эти продукты питания для больных данным заболеванием включают в свой состав сахарозаменитель. Он, попадая в желудок и всасываясь, не вызывает повышения процент глюкозы, после чего выводится через почки. Данные продукты питания при диабете при их длительном потреблении способны навредить.
Несмотря на наличие общих рекомендаций и списков того, что можно кушать при сахарном сбое, а что нельзя, некоторые пациенты выбирают иной способ контроля собственного веса – голодание. Особенно хорошо метод помогает «начинающим» диабетикам, чей стаж болезни невелик. Голодание помогает не только избавиться от избытка массы тела, а также поддерживать нормальный уровень сахара.
Готовьте организм к голоданию 5 – 7 дней. В это время основное, что можно есть при диабете – овощи;
Тщательно очистите кишечник;
Длительность голодания должна составлять не менее 10 дней. Результат может появиться и на меньшем сроке, но он не закрепиться;
Многие пациенты задаются вопросом, какие напитки можно пить при голодании. Лучше отдать предпочтение воде, но можно и выпивать овощные соки;
Выходите из голодания постепенно. На это нужно 5 – 7 суток. Список разрешенных продуктов в это период невелик. Основное, что едят при сахарном диабете 2 типа на этом этапе – слизистые каши, также надо кушать овощные бульоны. Порции должны быть маленькими, а питание дробным – часто и небольшими порциями. На 2 – 3 день выхода можно вводить в рацион мясо. Главное, что едят при сахарном диабете 2 типа на этом этапе – вареное или приготовленное на пору белое мясо, например, куриная грудка.
Метод запрещен для людей после инсульта, страдающих сердечно-сосудистыми патологиями, сбоями. При наличии иных патологий и хронических сбоев необходимо проконсультироваться с врачом, который перечислит, что нельзя при сахарном диабете, и что можно и полезно для данного больного. Голодание же имеет достаточно много противопоказаний.
Диабетическая диета должна строиться вокруг соотношения углеводов, белков и жиров в рационе. Первое, что нужно сделать – рассчитать их баланс. Их корректный баланс позволит поддерживать вес пациента, процент глюкозы на нормальном уровне. Разрешенные продукты при сбое предполагают немного углеводов. С помощью такого рациона при сахарном диабете можно предотвратить значительные скачки глюкозы при обоих типах течения сбоя. Такая программа питания с успехом применяется и для диабетиков 2 типа после инсульта.
Макароны;
Булки, хлебобулочные и кондитерские изделия;
Картофель;
Фрукты (допустимо есть больным сахарным диабетом определенные кислые фрукты в очень малом объеме);
Пчелиный мед;
Наиболее вредная еда при сахарном диабете – это та, что включает в себя легкоусвояемые углеводы, т. е. чистый сахар.
Цельнозерновая крупа за исключением белого риса;
Цельнозерновой хлеб;
Кефиры, ряженки и подобное, не сладкие и жирностью до 4% (разрешенные продукты при сбое – обезжиренный натуральный кефир, йогурт);
Бобовые;
Овощи — разрешенные продукты при данном сбое, но при низкоуглеродной диете свеклу, томаты, кабачки, морковь нужно есть в малом объеме.
Даже приобретая диабетические продукты (для диабетиков 2 типа) необходимо узнать, каков там процент углеводов. Некоторые диабетические продукты включают их немало. От такой продукции лучше отказаться.
Составив список того, какие продукты можно есть при заболевании, легко рассчитать потребление углеводов. Первое, что нужно рассчитать – их массу, потребленную за сутки. Она не может быть больше 20 – 25 г. Это количество делится на число приемов пищи. Нужно определиться с тем, что есть при сахарном диабете так, чтобы употребление углеводов было относительно равномерным.
Кроме того, при диабете есть можно лишь тогда, когда присутствует сильный голод и исключить перекусы. Также питаться при сахарном диабете нужно маленькими порциями и есть достаточно медленно. Это позволит съедать меньший объем пищи, так как центр насыщения в мозгу начинает работать только через 15 – 20 минут после приема пищи.
О.Я.Бабак Клиническое значение и диагностическая тактика при повышении уровня трансаминаз в сыворотке крови при отсутствии клинических проявлений
О.Я.БАБАК, д.мед.н., профессор Институт терапии им Л.Т.Малой АМН Украины, Харьков
Диагностическая тактика при незначительном повышении уровня трансаминаз у больных без каких-либо клинических проявлений является актуальной и распространенной проблемой, с которой ежедневно сталкивается большое количество практикующих врачей. Интерпретация результатов исследования аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) в сыворотке крови как обязательного скринингового рутинного теста, с которым сталкиваются все клиницисты, приобрела еще большую актуальность в последние годы в связи с интенсивным развитием в Украине семейной медицины. В большинстве публикаций АЛТ и АСТ рассматриваются в качестве высокодостоверных маркеров повреждения и некроза гепатоцитов (Green R.M., Flamm S., 2002; Paul T. Giboney, 2005). Однако следует помнить, что далеко не у всех лиц с повышенным уровнем трансаминаз имеются серьезные заболевания печени. Чаще всего врачу общей практики приходится рассматривать и интерпретировать повышение уровня АСТ и/или АЛТ у пациентов с ожирением, сахарным диабетом, дислипопротеидемиями либо с полным отсутствием симптомов какого-либо заболевания. В то же время у пациентов с нормальным уровнем АЛТ и АСТ могут наблюдаться тяжелые поражения печени, сопровождающиеся хроническим повреждением гепатоцитов (обширный некроз, цирроз, гепатит С), за счет значительного уменьшения количества клеток, синтезирующих трансаминазы (Sherwood P. et al., 2001; Paul T. Giboney, 2005). АЛТ — нормальный уровень в сыворотке крови составляет 0,1–0,68 ммоль/ч на 1 л — является ферментом, катализирующим перенос аминогруппы аланина на α-кетоглутаровую кислоту с образованием пировиноградной и глутаминовой кислот. Переаминирование происходит в присутствие кофермента — пиридоксальфосфата — производного витамина В6. Наиболее высокая активность АЛТ выявляется в клетках печени, меньшая — в почках, поджелудочной железе, сердце и скелетных мышцах. АЛТ — это внутриклеточный фермент, его содержание в сыворотке крови здоровых людей невелико. Активность зависит от многих демографических факторов, в частности — пола (у женщин несколько ниже, чем у мужчин), массы тела (более высокие значения при ожирении) и расы (у европейцев АЛТ на 15% ниже, чем у азиатов и лиц негроидной расы). За счет преимущественного расположения АЛТ в цитозоле печени его повышение считают более специфичным для заболеваний печени (Kundrotas L.W., Clement D.J., 1993). Но при повреждении или разрушении клеток, богатых АЛТ, происходит выброс этого фермента в кровяное русло, что приводит к повышению активности его в крови. При вирусных гепатитах степень увеличения активности АЛТ, как правило, пропорциональна тяжести заболевания. В острых случаях активность фермента в сыворотке крови может превышать нормальные значения в 5–10 раз и более. При вирусном гепатите повышение его активности происходит в очень ранние сроки — еще до появления желтухи. В динамике при благоприятном течении процесса активность АЛТ медленно снижается до исходных значений в течение нескольких недель. Быстрое снижение активности фермента в сочетании с нарастающей гипербилирубинемией свидетельствует о неблагоприятном прогнозе — переходе в хроническую форму, развитии фиброза, цирроза (Sherwood P. et al., 2001). АСТ — нормальный уровень в сыворотке крови составляет 0,1–0,45 ммоль/ч на 1 л — также является внутриклеточным ферментом, который обратимо катализирует трансаминирование, межмолекулярный перенос аминогруппы с 1-аспарагиновой кислоты на α‑кетоглютаровую кислоту. ACT содержится в скелетных мышцах, сердце, практически во всех паренхиматозных органах — печени, почках, головном мозге, поджелудочной железе, легких, в клетках крови — эритроцитах и лейкоцитах. Необходимо помнить, что результаты определения аспартатаминотрансферазы могут искажаться в сторону повышения — если в сыворотку попадает ACT из разрушенных эритроцитов, или в сторону понижения — когда в результате хранения в течение нескольких дней происходит инактивация фермента (Davern T.J., Scharschmidt B.F., 2002; Paul T. Giboney, 2005). В гепатоцитах большая часть ACT (80% активности) обнаруживается в митохондриях и составляет митохондриальную изоформу, и лишь около 20% содержится в цитозольной фракции — цитозольная изоформа. Незначительные и умеренные воспалительные процессы в гепатоцитах сопровождаются высвобождением ACT из цитозоля, митохондриальные структуры повреждаются мало, поэтому общее количество попадающего в кровь ACT невелико, в отличие от уровня АЛТ, которая целиком локализуется в цитозоле и переходит в кровь при повреждении последнего (Pratt D.S., Kaplan M.M., 2000; Sherwood P. et al., 2001; Davern T.J., Scharschmidt B.F., 2002; Paul T. Giboney, 2005). При тяжелом поражении печени, массивных некрозах гепатоцитов ACT может высвобождаться из поврежденных митохондрий этих клеток, при этом показатели сывороточной ACT приобретают особую диагностическую и прогностическую ценность. Как следствие, в клинической практике помимо прямых значений АСТ и АЛТ зачастую используется соотношение АСТ/АЛТ, получившее название коэффициента Де Ритиса. В норме его значение составляет 1,3±0,4. Клиническая значимость соотношения АСТ/АЛТ в сыворотке крови неоднократно изучалась при различных заболеваниях печени. Результаты анализа современных публикаций показывают, что при неосложненных вирусных гепатитах или неалкогольных поражениях печени соотношение АСТ/АЛТ, как правило, не превышает 1 или снижается до 0,6–0,8. Напротив, повышение коэффициента более 1,4 (за счет повышения активности АСТ) наблюдается при циррозах, тяжелых алкогольных и токсических поражениях печени с разрушением большей части печеночных клеток либо при других заболеваниях (например, при болезни Вильсона коэффициент АСТ/АЛТ может превышать 4) (Pratt D.S., Kaplan M.M., 2000; Paul T. Giboney, 2005). Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) — нормальный уровень в сыворотке крови 140–280 Ед/л — представляет собой фермент, катализирующий обратимое восстановление пировиноградной кислоты до молочной в процессе гликолиза. Наибольшая активность ЛДГ обнаруживается в почках, миокарде, скелетных мышцах, печени. В организме ЛДГ представлена пятью органоспецифическими изоферментами, при этом последние являются различными комбинациями двух типов (H и М) полипептидных цепей. Органная специфичность изоферментов позволяет использовать их определение в сыворотке крови с целью топической диагностики: при инфаркте миокарда повышается активность ЛДГ1 и ЛДГ2, при гепатите — ЛДГ4 и ЛДГ5, при миопатиях — ЛДГ1, ЛДГ2, ЛДГ3 (Pratt D.S., Kaplan M.M., 2000; Davern T.J., Scharschmidt B.F., 2002; Paul T. Giboney, 2005). ЛДГ является менее специфичным маркером некроза гепатоцитов за исключением значительного, но кратковременного повышения ее уровня при ишемических изменениях в печени или длительного повышения, что в сочетании с высоким уровнем щелочной фосфатазы позволяет заподозрить инфильтрацию печени злокачественными клетками (Pratt D.S., Kaplan M.M., 2000; Paul T. Giboney, 2005). При незначительном повышении уровня ЛДГ и/или аминотрансфераз рекомендуется провести повторное лабораторное исследование. В случае получения нормальных результатов нет необходимости дальнейшего ежегодного скринирования пациентов, не имеющих клинических проявлений заболеваний, относительно наличия заболеваний печени при помощи серии повторных определений уровня АСТ и АЛТ. (Это подтверждается результатами исследований E.Yаno и соавторов (2001), которые определяли уровень АСТ и АЛТ у служащих банка мужского пола с целью выявления гепатита С, злоупотребления алкоголем или неалкогольного стеатогепатита (НАСГ). Результаты исследования показали низкую чувствительность тестов, только у 3,9% мужчин с высоким уровнем АЛТ с помощью дополнительных методов исследования был выявлен гепатит С, у 8% — алкогольные поражения печени, у 35,7% — НАСГ). Если же результаты повторных тестов остаются патологическими, показано проведение дальнейшего детального дифференциально-диагностического поиска (Yano E. et al., 2001; Davern T.J., Scharschmidt B.F., 2002; Paul T. Giboney, 2005). При воспалительных процессах умеренной интенсивности, хронических вирусных гепатитах, ишемии, токсическом влиянии медикаментов или эндо- и экзотоксинов дегенеративные изменения гепатоцитов редко приводят к резкому повышению уровня сывороточных трансаминаз (более чем в 7–10 раз выше нормы), чаще наблюдаются показатели, превышающие границу нормы менее чем в 5 раз. При таком уровне трансаминаз значение вышеуказанных тестов является менее специфичным, и клиницистам приходится проводить дифференциальную диагностику с большим количеством разнообразных заболеваний. Ниже представлены этиологические факторы повышения уровня АЛТ и/или АЛТ ≤ 5 раз от нормы (по СИ в норме содержание АЛТ в сыворотке крови составляет 1–45 ед./л, АСТ – 1–36 ед./л) (по D.S.Kaplan, 2000 г. с дополнениями). Наиболее частые печеночные факторы: — алкогольные поражения — цирроз — хронический гепатит В или С — стеатоз/стеатогепатит — острые вирусные гепатиты — токсические воздействия медикаментов/токсинов. Более редкие печеночные факторы: — аутоиммунные гепатиты — гемохроматоз — дефицит α1-антитрипсина — болезнь Коновалова–Вильсона. Внепеченочные факторы: — целиакия — гемолиз — миопатия — гипертиреоз — чрезмерные физические перегрузки — макро АСТ (наличие макроформы фермента АСТ) — метаболичсекий синдром — сахарный диабет. Первый шаг в интерпретации незначительно повышенного уровня АСТ, АЛТ, ЛДГ и коэффициента Де Ритиса у бессимптомных пациентов должен включать в себя детальную оценку анамнестических данных, что позволяет в большинстве случаев заподозрить наиболее распространенные причины тому: алкогольные поражения печени, хронический вирусный гепатит В или С, аутоиммунный гепатит, стеатоз печени, неалкогольный стеатогепатит, гемохроматоз, гепатолентикулярную дегенерацию, недостаточность α1‑антитрипсина, целиакию (Sorbi D. et al., 1999; Sherwood P. et al., 2001; Green R.M., Flamm S., 2002; Paul T. Giboney, 2005). Несмотря на то, что АЛТ считается более специфичным маркером для заболеваний печени, данные различных демографических исследований относительно возможных причин повышения уровня АЛТ варьируют в широких пределах. Так, в одном из исследований, включавшем 19 877 практически здоровых курсантов Военно-воздушных сил, повышение уровня АЛТ отмечалось лишь у 99 человек, что составляет 0,5%. При этом, несмотря на всестороннее обследование, причины повышения АЛТ были идентифицированы лишь у 12 человек: у 4 — гепатит В, еще у 4 — гепатит С, у 2 — аутоиммунный гепатит, у 1 — холелитиаз и у 1 обследованного наблюдался приступ острого аппендицита (Kundroats L.W., Clement D.J., 1993). Среди группы, состоящей из 100 доноров с повышенным уровнем АЛТ, у 48 лиц данные изменения трактовались как следствие употребление алкоголя, у 22 — имелась жировая дистрофия печени, у 17 — гепатит С, у 4 человек — другие идентифицированные причины; в 9 случаях диагноз не был установлен (Katkov W.N. et al., 1991). Результаты одного из последних исследований, включавшего 1124 пациента с длительным постоянным повышением уровня аминотрансфераз, показали, что без проведения биопсии, несмотря на детальное обследование, у 81 пациента не удалось определить причины данных изменений. Результаты гистологических исследований биоптатов показали, что у 41 из 81 пациента наблюдался стеатоз печени, у 26 — стеатогепатит, у 4 — фиброзные изменения печени, у 8 — нормальная гистологическая картина печени. При этом у пациентов с гистологическими признаками фиброза и цирроза печени также имелись признаки жирового перерождения, однако ни одна из биопсий не помогла в постановке определенного диагноза за исключением тех, которые свидетельствовали о наличии стеатоза и стеатогепатита (Daniel S. et al., 1999). Наибольшее количество публикаций посвящено интерпретации незначительного повышения уровня трансаминаз и коэффициента Де Ритиса у пациентов с неалкогольными и алкогольными поражениями печени, а также хроническими вирусными гепатитами В или С. Так, в исследовании D.S.Pratt, M.В.Kaplan (2000) 140 пациентов с НАСГ, подтвержденным биопсией печени, и с алкогольным поражением печени было установлено, что средний уровень коэффициента АСТ/АЛТ составлял соответственно 0,9 и 2,6 и выше (Pratt D.S., Kaplan M.M., 2000; Paul T. Giboney, 2005). В ретроспективном исследовании B.Zechini и соавторов (2004), включавшем 112 пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, анализировались базальные значения гистологических данных биопсии печени, трансаминаз АСТ и АЛТ, РНК HCV, генотип HCV, повторные результаты исследования трансаминаз и биопсий через 6 месяцев от начала наблюдения. Результаты исследования продемонстрировали статистически значимые корреляционные связи между умеренным повышением уровней АСТ и АЛТ с РНК HCV (r=0,24, P=0,01 и r=0,27, P=0,004 соответственно), между уровнями РНК HCV и гистологическим индексом активности (HAI) (r=0,25, P=0,008), так же как между HAI и уровнем базальных значений АСТ и АЛТ (r=0,34, P=0,0002) и уровнями АЛТ после 6 месяцев наблюдения (r=0,23, P=0,01) (Zechini B. et al., 2004). Более поздние работы, основанные на ретроспективном анализе результатов гистологического исследования биоптатов печени у пациентов с хроническим гепатитом С и у пациентов с хроническим гепатитом В в сочетании с определением соотношения АСТ/АЛТ и уровня тромбоцитов показали, что соотношение АСТ/АЛТ и количество тромбоцитов в периферической крови имеют тесную корреляционную связь со стадией заболевания, при этом отмечается отсутствие корреляционной связи между соотношением АСТ/АЛТ и стадией болезни у пациентов со злоупотреблением алкоголем в анамнезе. Для пациентов без злоупотребления алкоголем в анамнезе корреляции между стадией болезни, соотношением АСТ/АЛТ и количеством тромбоцитов является достаточно высокой и достоверной. При этом значения коэффициента Де Ритиса ≥1 и количества тромбоцитов 150 000/мм3, эти лабораторные параметры не могут предсказать стадию фиброза печени (Pohl A. et al., 2001; Park S.Y., et al., 2004). Поэтому интерпретация результатов исследования уровня трансаминаз и их соотношений помогает лишь заподозрить то или иное заболевание, однако исключает возможность установления диагноза, базируясь лишь на их значении (Sorbi D. et al., 1999; Park G.J. et al., 2000; Pohl A. et al., 2001; Park S.Y. et al., 2004; Paul T. Giboney, 2005). Следует учитывать, что повышение уровней АСТ и АЛТ может встречаться не только исключительно при патологии печени. В специальном обзоре Американской гастроэнтерологической ассоциации, посвященном повышению уровня трансаминаз, было подчеркнуто, что уровень АЛТ может изменяться на протяжении дня, в течение недели и под влиянием физической нагрузки (Green R.M., Flamm S., 2002). На уровень АЛТ также могут влиять генетические факторы. Они обусловливают 33–66% случаев колебания уровня АЛТ, γ-глютамилтранспептидазы ЛДГ и билирубина в сыворотке крови (Bathum L. et al., 2001). Результаты нескольких исследований показали, что гипертиреоз может приводить к повышению активности печеночных ферментов в сыворотке крови, в том числе АСТ и АЛТ (Bayraktar M., Van Thiel D.H., 1997). А в серии публикаций, посвященных инсулинорезистентности и сахарному диабету, показано, что повышение содержания глюкозы в крови более 200 мг/дл может быть независимым предиктором развития неалкогольного стеатоза и стеатогепатита, при этом повышение уровня сывороточных трансаминаз и соотношения АСТ/АЛТ у пациентов с сахарным диабетом является маркером выраженности фиброза гепатоцитов (Amarapurka D.N. et al., 2006). Еще один этиологический фактор повышения уровня трансаминаз — повреждение мышечной ткани, при этом как чрезмерная физическая нагрузка, так и различные миопатии способны приводить к повышению АСТ и АЛТ (в большей степени — к повышению АСТ) без наличия сопутствующих симптомов. Для подтверждения данной патологии кроме определения уровня трансаминаз следует исследовать уровень креатинфосфокиназы или любого другого маркера повреждения мышечной ткани (Pratt D.S., Kaplan M.M., 2000; Sherwood P. et al., 2001; Paul T. Giboney, 2005). У всех пациентов с повышенным уровнем трансаминаз помимо тщательного сбора семейного анамнеза, анамнеза относительно возможных заболеваний печени в прошлом и настоящем времени, детального физического обследования необходимо обратить внимание на прием любых лекарственных препаратов, витаминов, пищевых и альтернативных добавок, лекарственных растений, наркотиков, алкоголя, незарегистрированных либо запрещенных медикаментов, возможные гемотрансфузии цельной крови и ее препаратов, наличие случаев повышения трансаминаз в прошлом (Pratt D.S., Kaplan M.M., 2000; Green R.M., Flamm S., 2002; Davern T.J., Scharschmidt B.F., 2002; Paul T. Giboney, 2005). Наиболее часто употребляемые лекарственные препараты и растительные/витаминные добавки, которые могут привести к увеличению содержания АЛТ и АСТ в сыворотке крови, представлены ниже.
Если пациент с повышенным уровнем АСТ и/или АЛТ принимает какие-либо из указанных медикаментозных препаратов и/или растительных добавок и витаминов, данные анамнеза и физического обследования позволяют с высокой вероятностью исключить заболевания печени и внутренних органов. Необходимо отменить их прием не менее чем на 2 недели, и по истечении указанного срока повторить исследование трансаминаз. Клиницисту следует также обратить внимание на возможное наличие у пациента других серьезных заболеваний внутренних органов, которые способны обусловливать либо усиливать повышение уровня трансаминаз в сыворотке крови. Среди таких заболеваний: повышение толерантности к глюкозе, метаболический синдром, ожирение, сахарный диабет, мегалобластные анемии, заболевания сердечно-сосудистой системы, в том числе хроническая ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, инфекционный эндокардит, болезни соединительной ткани, миопатии и патология щитовидной железы (Kaur S. et al., 1996; Bayraktar M., Van Thiel D.H., 1997; Park G.J. et al., 2000; Sherwood P. et al., 2001; Green R.M., Flamm S., 2002; Paul T. Giboney, 2005). К сожалению, из-за высокой стоимости оборудования и реактивов для определения специфических маркеров повреждения кардиомиоцитов (МВ-фракция креатинфосфокиназы, тропонины) повышение уровня АСТ в сыворотке крови продолжает играть важную роль в практическом здравоохранении при диагностике инфаркта миокарда. Следует помнить, что подъем АСТ отмечается через 8–12 часов после развития инфаркта, достигает максимума через 18–36 часов, возвращается в норму на 3–4-й день.
В таблице 1 приведена корреляция между результатами детального объективного исследования и возможными соответствующими заболеваниями. Практикующий врач должен учитывать, что подъем АСТ и АЛТ может наблюдаться также при целом ряде инфекционных заболеваний, например при инфекционном мононуклеозе либо при острой лимфобластной лейкемии, и во всех этих случаях концентрация трансаминаз может повышаться незначительно, лишь в 2–3 раза превышая нормальные значения (Katkov W.N. et al., 1991; Kundroats L.W., Clement D.J., 1993; Pratt D.S., Kaplan M.M., 2000).
После окончания сбора анамнеза и проведения физического исследования для окончательного определения этиологии повышения трансаминаз могут назначаться различные дополнительные лабораторные тесты и использоваться разнообразные диагностические алгоритмы. С нашей точки зрения, наиболее полным, обоснованным и простым для использования в практической медицине для дальнейшего исследования бессимптомных пациентов с повышенным уровнем трансаминаз является диагностический алгоритм, предложенный Американской гастроэнтерологической ассоциацией (рисунок). Дополнительные лабораторные тесты необходимо проводить во всех случаях, когда после проведении сбора анамнеза и физического обследования не удалось достоверно установить этиологические факторы повышения АСТ и АЛТ. При этом для диагностики гемохроматоза необходимо определить уровень ферритина, железа сыворотки крови и общую железосвязывающую способность сыворотки крови. Для диагностики наиболее частых метаболических заболеваний печени используют тесты для исключения острого или хронического гепатита — серологическое определение маркеров гепатита А, В и С (табл.2) (Bayraktar M., Van Thiel D.H., 1997; Park G.J. et al., 2000; Green R.M., Flamm S., 2002; Paul T. Giboney, 2005).
В последние годы во многих странах мира гепатит В и гепатит С являются наиболее частыми хроническими заболеваниями печени у взрослых, поэтому проведение серологической диагностики для исключения хронических вирусных гепатитов у пациентов с бессимптомным повышением трансаминаз является обязательным. Алгоритм серологической диагностики гепатитов 1. Если нет достаточных клинических и эпидемиологических данных для предварительного предположения этиологии гепатита, на первом этапе исследуются следующие серологические маркеры: HAV-IgM (острая форма гепатита А); HEV-IgM (острая форма гепатита Е); HВsAg, НВсor-Ab (гепатит В); HC-Ab (гепатит С). 2. При положительной реакции на HВsAg и/или суммарные НВсor-Ab необходима дальнейшая уточняющая диагностика стадии инфекционного процесса: тестирование на НВсor-IgM, HВeAg, HВе-Ab и ДНК вируса гепатита В, а также диагностика ко-инфекции или суперинфекции вирусом гепатита Дельта: HDV-Ag, HDV-суммарные Ab и HD-IgM. 3. При положительной реакции на HC-Ab необходимо дополнительное исследование на HC-IgM, АntiHCV “белковый спектр” в ИФА или иммуноблоте, а также выявление РНК вируса методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). 4. В случае отрицательных реакций на выявление маркеров, перечисленных в п.1, следует исключить гепатиты, вызванные вирусом Эпштейна–Барр (ВЭБ) (суммарные и IgM-антитела к ВЭБ) и цитомегаловирусом (ЦМВ) (суммарные и IgM-антитела к ЦМВ), а также поражения печени при болезни Коновалова–Вильсона (уровень церулоплазмина). 5. Если отсутствуют маркеры острой инфекции ЦМВ или ВЭБ, необходимо оценить возможный аутоиммунный генез гепатита. Для этого вначале следует исключить наличие антимитохондриальных антител (маркер первичного билиарного цирроза), а затем провести скрининг на присутствие в крови антител к экстрагируемым внутриклеточным антигенам, выявление которых позволяет провести дальнейшее типирование аутоиммунных гепатитов. Дополнительную информацию могут дать тесты на инфицирование вирусом гепатита G (IgG и IgM к HGV). Для выявления пациентов с нарушением синтеза белков и белковосинтетической функции печени следует проводить определение протромбинового времени и содержания альбумина в сыворотке крови. У пациентов с нарушенной белковосинтетической функцией печени этот тест необходимо проводить в первую очередь. Также следует назначить развернутый анализ крови с подсчетом уровня тромбоцитов — с целью не только исключить наличие инфекционного процесса, но и диагностировать, при наличии нейтропении и тромбоцитопении совместно с удлинением протромбинового времени, возможное давнее застарелое заболевание печени. Повышение среднего объема эритроцитов часто встречается при чрезмерном употреблении алкоголя. Маркеры печеночного холестаза — щелочную фосфатазу и билирубин — следует определять при подозрении на холестатические заболевания печени (Bayraktar M., Van Thiel D.H., 1997; Yano E. et al., 2001; Angulo P., 2002; Park S.Y. et al., 2004; Paul T. Giboney, 2005). Если у пациента с умеренным повышением содержания трансаминаз отсутствует симптоматика какого-либо заболевания, а результаты начальных лабораторных тестов дали отрицательный результат, нужно попробовать предложить изменить пациенту способ жизни: рекомендовать ему полное воздержание от приема алкоголя, использование диет для контроля диабета и гиперлипидемии, снижение массы тела при ожирении, определение адекватной физической нагрузки, прекращение или снижение дозы и/или кратности приема потенциально гепатотоксичных лекарственных веществ и пищевых добавок. Часто использование лишь этих незначительных мер способно привести к стойкой нормализации уровней АСТ и АЛТ. При сохранении повышенной концентрации трансаминаз повторное определение уровней АСТ и АЛТ следует проводить через 6 месяцев либо ранее, если врач обеспокоен состоянием больного, динамикой патологического процесса или изменением клинического течения заболевания. Если при повторном исследовании патологические изменения уровней трансаминаз сохраняются, рекомендуется провести ультразвуковое исследование (УЗИ) печени. Также можно выполнить компьютерную томографию органов брюшной полости. Данные методы исследования печени чаще всего выявляют стеатогепатит (особенно при наличии ожирения, сахарного диабета, метаболического синдрома и гиперлипидемии) — это заболевание наиболее часто обусловливает незначительное повышение уровня трансаминаз (Sheth S.G. et al., 1997; Angulo P., 2002). Если с помощью УЗИ или компьютерной томографии не удалось установить точный диагноз, дальнейшее исследование должно включать в себя определение уровня α1-антитрипсина — с целью исключения дефицита α1-антитрипсина, церулоплазмина сыворотки крови (см. табл.2) — исключение болезни Вильсона, антител к гладину и эндомизию — исключение целиакии, антител к гладкомышечным клеткам и ядрам (см. алгоритм серологической диагностики гепатитов) — исключение аутоиммунных гепатитов, а также внепеченочных факторов повышения уровня трансаминаз. При этом показания для проведения биопсии печени в каждом конкретном случае устанавливаются индивидуально с обязательным учетом возможных осложнений, сопутствующих заболеваний, возраста больного, способа его жизни, характера отклонения печеночных проб и др. При отсутствии установленного диагноза в большинстве литературных источников рекомендуется лишь динамическое наблюдение за такими пациентами.
Список рекомендованной литературы находится в редакции.
Физические нагрузки могут повлиять на результаты исследования.
Физические нагрузки могут повлиять на результаты исследования.
Установление диагноза «сахарный диабет» требует проведения нескольких исследований. Пациенту назначается анализ крови и мочи на сахар, нагрузочный тест с глюкозой.
Существует анализ, который способен оценить работу островков Лангерганса в поджелудочной железе и выявить объем секреции гипогликемического гормона в организме. Этот показатель называется соединяющий пептид или C-пептид (Ц-пептид).
Результаты одного анализа будет недостаточно, поэтому больному назначается еще как минимум один анализ на определение уровня сахара в крови.
