Многие годы безуспешно боретесь с ДИАБЕТОМ?
Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить диабет принимая каждый день.
Биохимический анализ крови – важнейший этап диагностики любых нарушений в организме. С его помощью можно легко выявить характер проблем со здоровьем, их давность, наличие осложнений. Часто данную процедуру называют просто: «сдать кровь из вены», поскольку именно этот материал используется для изучения основных показателей.
Сегодня лаборатории способны одновременно определять несколько сотен различных состояний биохимических показателей главной жидкости в человеческом теле. Перечислять их нет особенного смысла. В зависимости от конкретного заболевания или его диагностики врач назначает определение определенных групп показателей.
Сахарный диабет не является исключением. Пациенты эндокринологов периодически сдают биохимический анализ крови с целью отслеживания течения хронического заболевания, лучшего контроля над болезнью, диагностики осложнений. Отклонения от нормы всегда указывают на определенное неблагополучия, позволяют провести своевременную профилактику нежелательных состояний
Для диабетиков исключительно важными являются следующие величины.
Глюкоза. В норме уровень сахара в крови (венозной) не поднимается выше 6,1. При получении результата натощак выше указанной цифры можно предполагать наличие нарушения толерантности к глюкозе. Выше 7,0 ммоль ставится диагноз сахарный диабет. Лабораторная оценка сахара проводится ежегодно даже при условии регулярного исследования при помощи домашнего глюкометра.
Гликированный гемоглобин. Характеризует средний уровень глюкозы за последние 90 дней, отражает компенсацию заболевания. Значение определяется для выбора дальнейшей тактики лечения (при ГГ выше 8% терапия пересматривается), а также контроля проводимых лечебных мероприятий. Для диабетиков удовлетворительным считается уровень гликированного гемоглобина ниже 7,0%.
Холестерин. Совершенно необходимый компонент в организме любого человека. Показатель особенно важен для оценки состояния жирового обмена. При декомпенсации часто слегка или заметно повышен, что является реальным риском для здоровья сосудов.
Триглициды. Источники жирных кислот для тканей и клеток. Повышение нормального уровня наблюдается обычно в дебюте инсулинозависимой формы болезни, а также при выраженном ожирении, сопутствующем СД 2. Некомпенсированный диабет также вызывает увеличение титра триглицидов.
Липопротеиды. При СД 2 сильно повышен показатель липопротеидов низкой плотности. При этой липопротеиды высокой плотности оказываются резко заниженными.
Инсулин. Необходим для оценки количества собственного гормона в крови. При СД 1 всегда сильно понижен, при 2 типе остается нормальным или слегка повышен.
С-пептид. Позволяет оценить работу поджелудочной железы. При СД 1 данный показатель часто снижен или равен 0.
Фруктозамин. Позволяет сделать вывод о степени компенсации углеводного обмена. Нормальные значения достигаются лишь при адекватном контроле заболевания, в остальных случаях титр резко повышается.
Белковый обмен. Показатели занижены почти у всех диабетиков. Ниже нормы оказываются глобулины, альбумины.
Панкреатический пептид. Достигает здоровых значений при хорошем контроле диабета. В остальных случаях – намного ниже нормы. Отвечает за выработку сока поджелудки в ответ на попадающую в организм пищу.
Количество людей, болеющих сахарным диабетом в России, сегодня насчитывает миллионы и довольно быстро прогрессирует. Каждые 12-15 лет численность пациентов, болеющих сахарным диабетом, удваивается.
Сахарный диабет — это неизменно увеличенный уровень сахара в составе крови. И такое определение далеко не случайность, так как все усугубления в организме пациента связаны в первую очередь с завышенным уровнем сахара в крови. И умение пациента распоряжаться своим самочувствием, поддерживая уровень сахара в крови на естественном уровне, превратит заболевание из серьезного недомогания в особенный тип жизни, придерживаясь которого возможно избежать серьезных проблем со здоровьем.
Эта болезнь включает в себя несколько разновидностей, которые связаны со сбоем процессов обмена веществ в организме пациента.
Диабеты различного типа помимо гипергликемии проявляют себя, выделяя в мочу глюкозу. В этом и заключается сущность рассматриваемого заболевания. При этом существенно увеличивается жажда у обратившегося больного, у него стремительно повышается аппетит, происходит нарушение липидного обмена веществ организма в виде гипер- и дислипидемии, нарушается белковый или минеральный обмен, на фоне всех вышеперечисленных нарушений развиваются осложнения.
Глобальное увеличение количества пациентов с сахарной болезнью заставило ученых различных стран серьезно приняться за проблемы с идентификацией различных разновидностей болезни для четкого отделения одного вида от другого. Так, до недавнего времени считалось, что диабет 2 типа — это заболевание, главным образом характерное исключительно для пациентов старше 45 лет. На сегодняшний день такая однозначность опровергнута. Следует подчеркнуть и тот факт, что с каждым годом людей с таким диагнозом в совсем молодом возрасте (до 35) становится значительно больше. А это должно заставить современную молодежь задуматься о правильности своей жизненной позиции и рациональности ежедневного поведения (питания, активности и др.).
Существует 2 основных типа диабета:
- I тип — инсулинозависимый, формируется у человека со сниженным производством инсулина в организме. Чаще всего он формируется у детей малого возраста, подростков и молодых людей. При этом типе диабета человек неизменно должен вводить себе инсулин.
- II тип — инсулинонезависимый, может возникнуть даже при излишке инсулина в составе крови. При таком типе сахарного диабета инсулина недостаточно, чтобы нормализовать сахар в составе крови. Этот тип диабета формируется ближе к старости, довольно часто после 40 лет. Его формирование связывают с увеличенной массой тела. При II типе заболевания порой довольно лишь внести изменения в диету, сбросить вес и усилить насыщенность физических нагрузок, и многие признаки диабета пропадают. Второй тип диабета, в свою очередь, подразделяют на подтип А, который формируется на фоне ожирения, и подтип В, развивающийся у худощавых пациентов.
Реже встречаются специфические виды сахарного диабета, такие как:
- LADA-диабет (устарелое название), на сегодняшний день латентный диабет (по-другому — аутоиммунный), главной отличительной чертой которого является его схожесть с первым типом диабета, но развивается ЛАДА диабет намного медленнее, на заключительных этапах это заболевание очень часто диагностируют как диабет 2 типа.
- MODY — разновидность диабета подкласса А, которая носит симптоматический характер и формируется на фоне недомоганий поджелудочной железы, муковисцидоза или при гемохроматозе.
- Медикаментозноиндуцированный сахарный диабет, или диабет класса В.
- Диабет класса С развивается при отклонениях эндокринной системы.
Термин LADA присвоен латентному аутоиммунному диабету взрослых пациентов. Люди, попадающие под эту категорию, наряду с больными с 1 типом остро нуждаются в адекватной инсулинотерапии. Одновременно с этим в организме заболевшего происходит распад клеток поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин, происходит так называемый аутоиммунный процесс.
Некоторые практикующие медики называют диабет ЛАДА неспешно прогрессирующим и иногда дают название «1,5». Такое название очень легко объяснить: гибель абсолютного числа клеток инсулярного аппарата по достижении 35-летнего возраста протекает очень медленно, это сильно напоминает протекание диабета 2 типа. Но, в отличие от него, неизбежно гибнут все бета-клетки поджелудочной железы, соответственно, выработка гормона в скором времени сходит на нет, а впоследствии прекращается.
В обычных случаях полная инсулинозависимость формируется по прошествии от 1 до 3 лет от начала заболевания и проходит при характерной симптоматике как у мужчин, так и у женщин. Протекание болезни больше походит 2 типу, на протяжении долгого времени возможно регулировать протекание процесса физическими упражнениями и разумной диетой.
Сравнительно позитивное протекание болезни дает шанс предположить, что она отступит или отложится на более отдаленное время развитие всех известных осложнений. Основная задача отдается в таких ситуациях — контроль гликемии.
В целях повышения осведомленности пациентов создаются специальные школы диабета, главной целью которых является донесение корректных материалов о том, как больной должен измерять необходимые показатели и как ему стоит себя вести в ситуации осложнения.
Чтобы определить у обратившегося за медицинской помощью пациента признаки диабета ЛАДА, кроме всем привычных и знакомых анализов уровня содержания сахара и гликированного гемоглобина применяют нижеперечисленные практики:
- анализ и разбор аутоантител к островковым клеткам ICA;
- изучение антигенов HLA;
- выявление аутоантител к препаратам с инсулином;
- проведение проверки генетических маркеров: HLA DR3, 4, DQA1, B1;
- шаблонные аутоантитела к глутаматдекарбоксилазе GAD.
Отклонениями от нормы при проявлении диабета ЛАДА считаются следующие параметры:
- возраст возникновения раньше 35 лет;
- возникновение инсулинозависимости по прошествии нескольких лет;
- проявление симптомов 2 типа при худобе или нормальном весе;
- компенсирование только при поддержке специальных диет и лечебной физкультуры 1-5 лет.
В современном мире, оснащенном разнообразными аппаратами для диагностики, распознать аутоиммунный диабет не составляет труда, всех пациентов с подтвержденным диагнозом, поставленных на больничный учет в возрасте от 25 до 50 лет, с проявившимися признаками классического диабета 2 типа, не набравших лишний вес, в обязательном порядке посылают на дополнительные исследования. Современные лабораторные исследования дают лечащему врачу наиболее точно подобрать действенные методы лечения и продлить время работы личных гормонов пациента.
К группе риска пациентов, предрасположенных к развитию в будущем диабета ЛАДА, относятся беременные женщины с подтвержденным диагнозом гестационный диабет. В большинстве случаев они подвержены неприятному заболеванию по окончании беременности или в недалеком будущем. Подсчитано, что фактору формирования диабета ЛАДА подвержены в последующем около 25% пациентов.
Как уже было сказано, для больных этой категории почти неизбежна инсулинотерапия. Медицинские работники дают рекомендации не откладывать время назначения искусственного инсулина. Важно! При точно диагностированном ЛАДА-диабете лечение основывается именно на таком принципе.
Пациенты с диагностированным LADA-диабетом нуждаются в как можно более раннем распознавании заболевания и уместном назначении применения лекарственного инсулина, что в первую очередь связано с большой возможностью отсутствия стимулированной секреции инсулина. Зачастую недостаточность инсулина у пациента, в частности, на первичном этапе болезни, совмещается с инсулинорезистентностью.
При таких случаях заболевшим назначают прием пероральных сахаропонижающих лекарств, которые не иссушают поджелудочную железу, но при этом увеличивают порог чувствительности периферических материй по отношению к инсулину. К лекарственным препаратам, которые назначаются в таких случаях, относят производные бигуанидов (метформин) и глитазоны (авандия).
Всем без исключения пациентам с LADA-диабетом жизненно важна инсулинотерапия, в таком случае ранняя рекомендация инсулина направлена на спасение естественной базовой секреции инсулина на как можно более протяженный период. Пациентам, относящимся к носителям ЛАДА-диабета, противопоказано употребление секретогенов, которые стимулируют выделение инсулина, потому что это впоследствии приведет к скорейшему истощению поджелудочной железы и в дальнейшем к увеличению инсулиновой недостаточности.
Неплохо дополняют назначения лечащего врача при лечении ЛАДА-диабета специализированные фитнес-упражнения, гирудотерапия, лечебная физкультура.
Для лечения суставов наши читатели успешно используют DiabeNot. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…
Кроме того, способы народного лечения замедляют прогрессирование гипергликемии. Главное — помнить, что применять любые методы терапии возможно только с согласия лечащего врача. Занятие самолечением может нести угрозу для вашего здоровья.
Кравченко Екатерина с тудентка 4 курса ЛФ группа 1202
Сахарный диабет – один из важнейших факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, которые считаются основной причиной смерти пациентов Результаты Фремингемского исследования показали, что даже после корректировки данных по возрасту, курению, уровню АД и содержанию общего холестерина в крови наличие СД повышает риск развития ИБС у мужчин на 66%, у женщин – на 203 %
После корректировки данных по полу и возрасту оказалось, что факторами риска ИБС при сахарном диабете являются (в порядке значимости): повышенная концентрация ХС ЛПНП сниженная концентрация ХС ЛПВП гипергликемия гипертензия курение
Хотя в исследовании UKPDS не продемонстрировано независимое значение гиперинсулинемии (косвенного показателя инсулинорезистентности ), повышение уровня инсулина в настоящее время также рассматривается в качестве независимого фактора риска ИБС у больных СД, значимость которого доказана в некоторых исследованиях Еще одним независимым фактором риска ИБС при СД, значение которого подтверждено в крупном проспективном исследовании, является С-реактивный белок (СРБ): по данным семилетнего наблюдения за 1045 пациентами с СД 2 типа, повышенный уровень СРБ (>3 мг/л) стал предиктором смерти от ИБС независимо от возраста, пола, уровня холестерина, продолжительности диабета, гликемии, гипертензии, курения, ИМТ
О динаковая частота развития у мужчин и женщин; В ысокая частота безболевых форм ИБС, в том числе инфаркта миокарда, что связывают с диабетической нейропатией, которая уменьшает восприятие боли; П овышенная частота развития при инфаркте миокарда осложнений, особенно сердечной недостаточности
При хорошем контроле уровня гликемии, уровень липидов в крови долго остается нормальным (отсутствует дислипидемия ) Н едостаточный контроль уровня глюкозы в крови, а также развитие диабетической нефропатии сопровождаются дислипидемией и артериальной гипертензией (факторы риска развития АС и ИБС)
Контроль уровня глюкозы в крови мало влияет на развитие дислипидемии Н арушения липидного обмена могут иметь место до клинико-лабораторных проявлений диабета 2 типа П ри СД 2 типа чаще наблюдается высокое содержание триглицеридов в крови при умеренном повышении уровня общего холестерина Так как при диабете 2 типа нарушения углеводного обмена часто сочетаются с выраженными изменениями липидного обмена, то Международная федерация диабетологов и Европейское бюро Всемирной организации здравоохранения предложили критерии оценки нарушений липидного обмена именно для больных диабетом 2 типа
«Атеросклероз — понятие сборное, к которому должно быть очень много подходов« Е.И. Чазов Выделяют пять механизмов патогенеза атеросклероза при диабете: метаболические (гипергликемия, свободные жирные кислоты, инсулинорезистентность, диабетическая дислипидемия ); оксидативный стресс и гликозилирование (за счет повышенного образования свободных радикалов и уменьшения антиоксидантной защиты, образования избыточных количеств конечных продуктов гликозилирования );
эндотелиальная дисфункция (нарушение синтеза и биодоступности оксида азота, связанное с гипергликемией, инсулинорезистентностью, оксидативным стрессом); воспаление (повышенная экспрессия цитокинов, образование избыточных количеств растворимых липопротеинсодержащих иммунных комплексов (важный фактор риска именно при диабете)); тромботические (повышение фибриногена, гиперэкспрессия ингибитора активатора плазминогена-1, активация тромбоцитов)
Н а фоне СД быстрее развивается застойная сердечная недостаточность, диффузное поражение коронарных артерий, включая дистальные участки коронарного русла Наличие СД затрудняет проведение реваскуляризирующих операций на сердце Сочетание СД и ИБС — показание к проведению КАГ для решения вопроса о реваскуляризации миокарда
Помимо гипергликемии, у лиц, страдающих СД, присутствуют дополнительные факторы риска развития и неблагоприятных исходов ИБС: артериальная гипертензия; андроидное ожирение; заболевания периферических артерий; диабетическая ретинопатия ; высокий уровень свободных жирных кислот в плазме; микроальбуминурия и другие признаки нефропатии; диабетическая дислипидемия (высокие уровни триглицеридов, ЛПНП, низкий уровень ЛПВП); синдром гиперкоагуляции ; инсулинорезистентность ; отягощенный семейный анамнез, генетическая предрасположенность; высокий уровень гомоцистеина плазмы
Поскольку СД представляет собой сочетание сразу нескольких неблагоприятных факторов сердечно-сосудистого риска, то мероприятия по их устранению и коррекции следует начинать рано и активно Медикаментозная терапия ИБС при СД включает два направления – коррекцию факторов риска (гипергликемии и инсулинорезистентности, гипертензии, дислипидемии ) и непосредственное лечение ИБС
Гипергликемия – главное проявление диабета, она неблагоприятно влияет на сосудистую функцию, липидный обмен и коагуляцию Интенсивный контроль гипергликемии уменьшает риск микрососудистых осложнений, таких, как нефропaтия и ретинопатия, но не оказывает такого же положительного влияния на макрососудистые осложнения СД (инфаркт миокарда, сердечно-сосудистую смертность)
Поскольку нормализация гликемии предотвращает развитие и прогрессирование микрососудистых осложнений СД, следует стремиться к достижению нормогликемии при лечении пациентов с СД 2 типа, несмотря на отсутствие убедительных данных о возможности предотвратить таким образом сердечно-сосудистые заболевания Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации целевые значения показателей гликемии составляют: гликозилированный гемоглобин – менее 7%, глюкоза натощак в капиллярной плазме – 5,0-7,2 ммоль /л, глюкоза через 2 ч после еды – менее 10 ммоль /л, первичной целью гликемического контроля является гликозилированный гемоглобин
Инсулинорезистентность – еще одна кардинальная черта СД 2 типа – важный фактор атерогенеза В исследовании UKPDS уменьшение инсулинорезистентности с помощью метформина достоверно снижало частоту макрососудистых осложнений диабета: в группе лиц с ожирением (более 120% идеальной массы тела) терапия метформином приводила к снижению общей смертности на 36%, смертности в результате диабета – на 42%, частоты развития всех осложнений диабета – на 32%, инфаркта миокарда – на 39 % Перспективным подходом к контролю гликемии является применение тиазолидиндионов, которые оказывают гипогликемическое действие за счет снижения инсулинорезистентности
Коррекция дислипидемии занимает центральное место как в первичной, так и во вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений при СД Особенность диабетической дислипидемии — гипертриглицеридемия, возникающая под влиянием гиперинсулинемии Гипертриглицеридемия у больных СД лежит в основе двух других атерогенных компонентов диабетической дислипидемии : увеличения процентного содержания особо атерогенных малых, плотных ЛПНП и снижения концентрации антиатерогенных ЛПВП П ри СД нередко регистрируется гиперхолестеринемия
Препаратами первой линии для коррекции нарушений липидного обмена при СД являются статины В последние годы накопилось много данных, полученных при проведении крупных многоцентровых интервенционных исследований, убедительно доказывающих эффективность статинов в снижении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у больных СД при первичной и вторичной профилактике: HPS, ASCOT-LLA, CARE, 4S, LIPID, ALLHAT-LLT
Ключевыми исследованиями статинов при СД, включавшими только пациентов с диабетом, являются CARDS и ASPEN В исследовании CARDS сравнивали результаты лечения аторвастатином в дозе 10 мг/ сут и плацебо больных СД 2 типа с относительно низким уровнем ХС ЛПНП (максимальный предел включения – 4,14 ммоль /л). У больных не было заболеваний коронарных, мозговых или периферических сосудов, но имелся, по крайней мере, один из следующих признаков высокого риска: гипертония, ретинопатия, альбуминурия, курение. Применение аторвастатина сопровождалось высокодостоверным уменьшением частоты возникновения первичной конечной точки на 37%, причем оно было одинаковым в подгруппах больных с исходным ХС ЛПНП выше и ниже среднего уровня 3,06 ммоль /л
Результаты в группе аторвастатина оказались достоверно лучше в отношении таких компонентов первичной конечной точки, как острые коронарные события – уменьшение риска на 36%, инсульты – на 48%, реваскуляризации миокарда – на 31%. Это испытание аторвастатина при СД было прекращено почти за два года до намеченного срока в связи с очевидными преимуществами аторвастатина Результаты исследования предполагают, что использование целевого уровня ХС ЛПНП как единственного критерия при назначении больным СД статинов уже не оправдано. Принципиальным определяющим фактором должен быть общий сердечно-сосудистый риск
В исследовании CARDS эффективность лечения статинами оказалась не зависимой от исходного уровня холестерина крови В настоящее время считается, что положительные эффекты статинов определяются не только непосредственным влиянием на синтез ХС, но и не менее важными плейотропными эффектами: улучшением функции эндотелия, антиоксидантным эффектом, стабилизацией атеросклеротической бляшки, противовоспалительным действием, подавлением тромбообразования Считается, что плейотропные эффекты статинов проявляются раньше, чем гиполипидемическое действие, которое достигает максимума после трех месяцев лечения
Однако при сравнении плейотропных эффектов симвастатина ( Вазилипа ) у больных ИБС с диабетом и без него было установлено, что для больных ИБС с диабетом свойственно более медленное развитие плейотропных эффектов симвастатина У больных ИБС без диабета к 4-й неделе лечения симвастатином отмечались достоверное уменьшение признаков иммунного воспаления, улучшение функционального состояния эндотелия, которые оценивали по уровням липопротеинсодержащих иммунных комплексов и нитритов-нитратов крови У больных ИБС с диабетом достоверные изменения этих показателей выявлены лишь к 12-й неделе терапии
По полученным данным, противовоспалительный эффект статинов может потенцироваться при их комбинированном назначении с тиазолидиндионами Так, комбинированная терапия с использованием Вазилипа и розиглитазона приводила к достоверному снижению уровней матриксной металлопротеиназы-9 (важной детерминанты стабильности атеросклеротической бляшки) и СРБ уже на 4-й неделе лечения, а к 12-й неделе этот эффект комбинации усилиливался и существенно превосходил эффективность симвастатина и розиглитазона в отдельности
Эффективным средством уменьшения уровней триглицеридов, увеличения уровней ХС ЛПВП при диабете являются фибраты, которые, однако, в меньшей, чем статины, степени снижают ХС ЛПНП Благоприятное воздействие фибратов на липиды крови заключается в их способности уменьшать концентрацию малых плотных ЛПНП. Для фибратов имеются доказательства эффективности в отношении клинических конечных точек в первичной и вторичной профилактике (исследования VAHIT и HHS, BIP). В исследовании DAIS с ангиографической конечной точкой применение микронизированного фенофибрата в течение трех лет привело к замедлению роста атеросклеротических бляшек
Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации (2006) оптимальное артериальное давление у больных сахарным диабетом не должно превышать 130/80 мм рт. ст. При этом у больных сахарным диабетом с поражением почек, проявляющимся протеинурией или микроальбуминурией, необходимо стремиться к поддержанию более низких цифр артериального давления – не превышающих 125/75 мм рт. ст. Медикаментозное лечение у больных СД 2 типа должно проводиться при показателях артериального давления 140/90 мм рт. ст. и выше
Препаратами первого ряда при лечении артериальной гипертензии являются препараты, доказавшие свою эффективность в предотвращении сердечно-сосудистых событий у больных сахарным диабетом : ингибиторы АПФ антагонисты рецепторов ангиотензина II β-блокаторы антагонисты кальция
При ИБС в сочетании с СД повышается риск тромбозов и тромбоэмболии Поэтому при наличии показаний необходима антикоагулянтная терапия, которую следует проводить на общих основаниях, с учетом всех противопоказаний и под контролем безопасности лечения Один из наиболее часто применяемых препаратов — аспирин, который принимается под контролем свертываемости крови в малых дозах и длительно. Частота побочных эффектов ацетилсалициловой кислоты в стандартных дозах не зависит от наличия СД Клопидогрель больным диабетом рекомендуется назначать в дополнение к аспирину при тяжелой, прогрессирующей ИБС, при непереносимости аспирина
При установленном диагнозе ИБС больные СД должны получать ингибиторы АПФ, аспирин, β-блокаторы и статины При этом ингибиторы АПФ назначают независимо от наличия гипертензии для снижения сердечно-сосудистого риска Н аряду с β-блокаторами, эффективность которых доказана у больных СД, перенесших инфаркт миокарда, и у больных без инфаркта, препаратами первого ряда для лечения стенокардии остаются нитраты При резистентных формах стенокардии рекомендуется использовать антагонисты кальция (предпочтительнее верапамил, дилтиазем ), применяют также метаболическую терапию – триметазидин
СД делает менее благоприятным операционный и послеоперационный прогноз, как при баллонной ангиопластике, так и при операции коронарного шунтирования Предпосылки этого — диффузный характер поражения коронарных артерий, частые рестенозы после баллонной ангиопластики и стенозирование /окклюзия шунтов после коронарного шунтирования
Презентация была опубликована 5 лет назад пользователемАндрей Чечулин
1 Сердечно–сосудистые заболевания и сахарный диабет. Архипов М.В.
100) P» title=»©2004 PPS ® Nasir K et al. Circulation. 2004;110:2150-2156. опосредованная возрастом умеренная кальцификация (%) (КАК Score >100) P» > 2 ©2004 PPS ® Nasir K et al. Circulation. 2004;110: опосредованная возрастом умеренная кальцификация (%) (КАК Score >100) P 100) P»> 100) P»> 100) P» title=»©2004 PPS ® Nasir K et al. Circulation. 2004;110:2150-2156. опосредованная возрастом умеренная кальцификация (%) (КАК Score >100) P»>
3 Yusuf S et al. Lancet. 2004;364: N = 15,152 пациентов and 14,820 контрольs в 52 странах курение фрукты овощи физическая нагрузка алкогольстресс липиды Все 9 факторов PAR (%) INTERHEART: 9 модифицируемых факторов, определяющих почти 91% риска ИМ во всем мире диабет абдоминальное ожирение гипертония Изменение образа жизни
4 Saydah SH et al. JAMA. 2004;291: HbA 1c
5 Adapted from Alexander CM et al, Pract Diabet 2002;21:21-28 Две трети больных с диабетом умирают от сердечно-сосудистых осложнений ИБС, инсульт, заболевание периферических сосудов Другие Причины смерти больных с сахарным диабетом 33% 67% Американская Кардиологическая Ассоциация причислила диабет к сердечно-сосудистым заболеваниям (Grundy SM et al., 1999).
6 Концепция определения степени риска и его снижение – краеугольные камни профилактической кардиологии Риск = Болезнь
7 Оценка Сердечно-Сосудистого Риска ОНК 7, 2003 European Task Force, 2007 ЕОК-ЕОГ, 2007 ВНОК, 2004 Непрерывные/ калориметрические шкалы Прерывные категории риска Нет Да ATP, 2004 ВНОК 2005 ВОЗ — МОАГ, 2004
8 Определение 10-летнего риска смертельного сердечно-сосудистого заболевания SCORE – Systematic COronary Risk Evaluation European Heart Journal (2003) 24,
9 Руководство ESH/ESC: Стратификация Риска и Прогноз Очень высокий добавочный риск Очень высокий добавочный риск Очень высокий добавочный риск Высокий добавочный риск Очень высокий добавочный риск Очень высокий добавочный риск Высокий добавочный риск Высокий добавочный риск Умеренный добавочный риск Умеренный добавочный риск Умеренный добавочный риск Низкий добавочный риск Артериальное Давление. мм Hg Другие ФР и заболевания Нет других ФР 1-2 ФР Ассоциированные клинические состояния Степень 1 САД или ДАД Степень 2 САД или ДАД Степень 3 САД 180 или ДАД ФР или ПОМ или СД или МС Очень высокий добавочный риск Высокий добавочный риск Высокий добавочный риск Умеренный добавочный риск Средний риск Низкий добавочный риск Низкий добавочный риск Средний риск Нормальное САД или ДАД Высокое N САД или ДАД Низкий риск: 30%
10 Использование Шкал Риска в реальной клинической практике Becklund Dagens Med 2003 Всегда13% Иногда43% Редко25% Никогда19%
11 Руководство Американской Коллегии Кардиологов и Ассоциации Сердца 2010 по оценке СС риска у взрослых без симптомов.
13 Маркеры риска – возможность целевого и своевременного вмешательства Общепринятые маркеры — ценный инструмент целевого вмешательстваОбщепринятые маркеры — ценный инструмент целевого вмешательства АДАД ЛипидыЛипиды HbA 1cHbA 1c Нарушение толерантности к глюкозеНарушение толерантности к глюкозе Новые молекулярные маркеры – раннее выявление пациентов группы риска – раннее вмешательствоНовые молекулярные маркеры – раннее выявление пациентов группы риска – раннее вмешательство Мозговой натрийуретический пептидМозговой натрийуретический пептид CРБCРБ МАУ?МАУ?
14 Руководство Американской Коллегии Кардиологов и Ассоциации Сердца 2010 по оценке СС риска у взрослых без симптомов.
16 The ADA’s Clinical Practice Recommendations 2013 «…повышение нижней границы САД с
130/80 мм рт ст, в сочетании с СД сопровождается ВЫСОКИМ РИСКОМ микро- и макрососудистых осложнений СД и требует обязательной медикаментозной коррекции Алгоритм специализированной помощи больных с СД, 5 – ый выпуск, 2011 Новый Ал» title=»АГ и СД Уровень АД > 130/80 мм рт ст, в сочетании с СД сопровождается ВЫСОКИМ РИСКОМ микро- и макрососудистых осложнений СД и требует обязательной медикаментозной коррекции Алгоритм специализированной помощи больных с СД, 5 – ый выпуск, 2011 Новый Ал» > 17 АГ и СД Уровень АД > 130/80 мм рт ст, в сочетании с СД сопровождается ВЫСОКИМ РИСКОМ микро- и макрососудистых осложнений СД и требует обязательной медикаментозной коррекции Алгоритм специализированной помощи больных с СД, 5 – ый выпуск, 2011 Новый Алгоритм специализированной помощи больным СД 5 – ый выпуск 130/80 мм рт ст, в сочетании с СД сопровождается ВЫСОКИМ РИСКОМ микро- и макрососудистых осложнений СД и требует обязательной медикаментозной коррекции Алгоритм специализированной помощи больных с СД, 5 – ый выпуск, 2011 Новый Ал»> 130/80 мм рт ст, в сочетании с СД сопровождается ВЫСОКИМ РИСКОМ микро- и макрососудистых осложнений СД и требует обязательной медикаментозной коррекции Алгоритм специализированной помощи больных с СД, 5 – ый выпуск, 2011 Новый Алгоритм специализированной помощи больным СД 5 – ый выпуск»> 130/80 мм рт ст, в сочетании с СД сопровождается ВЫСОКИМ РИСКОМ микро- и макрососудистых осложнений СД и требует обязательной медикаментозной коррекции Алгоритм специализированной помощи больных с СД, 5 – ый выпуск, 2011 Новый Ал» title=»АГ и СД Уровень АД > 130/80 мм рт ст, в сочетании с СД сопровождается ВЫСОКИМ РИСКОМ микро- и макрососудистых осложнений СД и требует обязательной медикаментозной коррекции Алгоритм специализированной помощи больных с СД, 5 – ый выпуск, 2011 Новый Ал»>
18 АГ и СД Алгоритм специализированной помощи больных с СД, 5 – ый выпуск,
19 Британские рекомендации 2011 «Единственные диуретики, которые должны применяться для лечения АГ – индапамид 2,5 (1,5) мг/сут или хлорталидон 12,5 – 25 мг/сут…»
21 Изменения в Британской схеме АСD А – ингибиторы АПФ (* или АРА); С – антагонист кальция, D – тиазидный диуретик. Neil R. Paunter
22 2007 ADVANCE — 14% Общая смертность пациентов С СД НОЛИПРЕЛ А Би Форте «. обязательное назначение Нолипрела у различных категорий пациентов с СД снижает риск основных макро- и микрососудистых осложнений, включая смерть, причем независимо от исходного уровня АД» (Lancet, 2007)
23 Рекомендации АНА (Американская Ассоциация Сердца) май 2011 года по лечению АГ у пожилых пациентов
24 Недостижение целевого АД Начало медикаментозной терапии Изменение образа жизни Изменение стиля жизни может быть единственным необходимым для пожилых пациентов с АГ.
25 Изменение образа жизни -Отказ от курения Курильщики старше 65 лет могут значительно улучшить контроль АД после отказа от вредной привычки. Пожилые люди, бросившие курить, значительно снижают риск смерти от кардио-васкулярных заболеваний, хронической обструктивной болезни легких, рака легких, остеопороза. Однако с возрастом желание отказаться от курения временно или постоянно не увеличивается! -Снижение массы тела Мета-анализ 18 исследований привел к выводу, что снижение массы тела на 3-9% снижает САД на 3 мм рт ст. Результаты исследования TONE: диета, приводящая к снижению массы тела на 3,5 кг, приводила к снижению АД на 4.0/1.1 мм рт ст. -Ограничение потребления соли Мета-анализ более чем 56 исследований показал, что АД снижается на 3,7/0,9 мм рт ст при снижении потребление соли до 100 ммоль/день. Снижение АД при этом было более выражено для лиц старшей возрастной группы. У пациентов в возрасте от 60 до 80 лет с отсутствием снижения давления ниже 145/85 мм рт ст на момент приема один антигипертензивный препарат, АД снижалось на 4.3/2.0 мм рт ст при соблюдении следующих условий: в течение 3-х месяцев пациент ограничивал количество солей до 80 ммоль/сутки, быстрая ходьба по минут в день.
26 СД: наиболее частая причина развития терминальной почечной недостаточности Основной диагноз пациентов, начинающих диализную терапию United States Renal Data System. USRDS 2000 Annual Data Report. June Диабет 50% АГ 27% Гломерулонефрит 13% Др. 10% Пациенты (n) предполагаемые 95% CI r 2 = 99.8% 243, , ,240 N- диализных пациентов (тыс.)
27 Распространенность выраженного нарушения функции почек в зависимости от метода оценки Креатинин мг/дл ( мкмоль/л) HOT % 12.3% INSIGHT % 29.1% HOPE % 36.4% ** HYUNIT % 21.5% * * Ср. возраст 57 лет **
28 Мета-анализ проф. Ruilope: Приводит ли защита почек к улучшению исходов и снижению смертности? Ruilope et al. J Hypertens. Abstract ESH Пациенты с СД 2
40 лет с повышенным ССР Вторичная профилактика АСК (75-150 мг/сутки) — пац. ИБС и СД АСК не рекомендуется больным с СД моложе 30 – ти лет, из – за недостатка данных. Алгоритм с» title=»Антитромбоцитарная терапия Первичная профилактика АСК (75-150 мг/сутки) > 40 лет с повышенным ССР Вторичная профилактика АСК (75-150 мг/сутки) — пац. ИБС и СД АСК не рекомендуется больным с СД моложе 30 – ти лет, из – за недостатка данных. Алгоритм с» > 29 Антитромбоцитарная терапия Первичная профилактика АСК ( мг/сутки) > 40 лет с повышенным ССР Вторичная профилактика АСК ( мг/сутки) — пац. ИБС и СД АСК не рекомендуется больным с СД моложе 30 – ти лет, из – за недостатка данных. Алгоритм специализированной помощи больных с СД, 5 – ый выпуск, 2011 40 лет с повышенным ССР Вторичная профилактика АСК (75-150 мг/сутки) — пац. ИБС и СД АСК не рекомендуется больным с СД моложе 30 – ти лет, из – за недостатка данных. Алгоритм с»> 40 лет с повышенным ССР Вторичная профилактика АСК (75-150 мг/сутки) — пац. ИБС и СД АСК не рекомендуется больным с СД моложе 30 – ти лет, из – за недостатка данных. Алгоритм специализированной помощи больных с СД, 5 – ый выпуск, 2011″> 40 лет с повышенным ССР Вторичная профилактика АСК (75-150 мг/сутки) — пац. ИБС и СД АСК не рекомендуется больным с СД моложе 30 – ти лет, из – за недостатка данных. Алгоритм с» title=»Антитромбоцитарная терапия Первичная профилактика АСК (75-150 мг/сутки) > 40 лет с повышенным ССР Вторичная профилактика АСК (75-150 мг/сутки) — пац. ИБС и СД АСК не рекомендуется больным с СД моложе 30 – ти лет, из – за недостатка данных. Алгоритм с»>
30 Аспирин – есть ли польза в первичной профилактике ССО?
31 Сотрудничество Антитромбоцитарных Исследователей (Antithrombotic Trialists Collaboration) мета-анализ 6 исследований по первичной профилактике и 16 исследований по вторичной профилактике аспирином применение аспирина не продемонстрировало убедительного общего эффекта, поскольку снижение риска серьезных сосудистых событий сопровождалось существенным увеличением риска больших желудочно-кишечных и внечерепных кровотечений. При этом профилактическая польза аспирина не зависела от возраста, пола, курения, артериального давления, общего холестерина, диабета, индекса массы тела и рассчитанного риска КБС. Поэтому полученные данные не поддерживают рутинное назначение аспирина у больных с риском КБС выше умеренного, рекомендуемое в настоящее время*. Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of indiv >
32 Терапевтические цели при СД 1 и 2 (показатели липидного обмена) Алгоритм специализированной помощи больных с СД, 5 – ый выпуск, 2011
33 Коррекция дислипидемии Начинать вне зависимости от достижения компенсации углеводного обмена Достижение компенсации углеводного обмена способствует уменьшению выраженности дислипидемии у больных СД1, развившейся вследствие декомпенсации (в основном, гипертриглицеридемии) Алгоритм специализированной помощи больных с СД, 5 – ый выпуск, 2011
34 Если при лечении адекватными дозами статинов целевые показатели липидов не достигнуты, может назначаться Комбинированная терапия с добавлением фибратов, эзетимиба, никотиновой кислоты или секвестрантов ЖК Алгоритм специализированной помощи больных с СД, 5 – ый выпуск, 2011 Статины Препараты первой линии для снижения уровня ХЛНП Показания к назначению статинов (всегда – в дополнение к мероприятиям по изменению образа жизни): 1. При уровне ХЛНП, превышающем целевые значения 2. Независимо от исходного уровня ХЛНП у больных СД с диагностированной ИБС.
35 Лондон, Великобритания июнь 2011 года, д-р Косик Рэй Мета-анализ 5 исследований (PROVE-IT, A to Z, TNT, >
36 PPAR восстанавливает функцию сосудов, активируя различные типы клеток. PPARa восстанавливает функцию сосудов, активируя различные типы клеток.
37 Трайкор оказывает комплексное действие на все микрососудистые осложнения диабета 2 типа FREMANTLE
38 ишемия микроальбуминурия оксидативный стресс стабильность бляшки Потребность в О2 Продолжительность диастолы Коронарная перфузия тахикардиомиопатия Потребность в О2 Возбуждение желудосков Расслабление желудочков гипертрофия высокая ЧСС атеросклероз гипертрофия Сопутствующие заболевания ХСН Кардиопротективный эффект снижения ЧСС Возможное вмешательство Ингибиторы Ивабрадин Риск ? ЧСС If канал
39 ЧСС: независимый предиктор смертности Выживаемость Годы после включения Общая смертность =83 уд/мин P
40 SHIFT: подтверждено, что повышенная ЧСС – маркер неблагоприятного исхода ХСН Böhm M., et al. Lancet 2010; 376: 886–94
41 СтратегияОсложнения Снижение риска осложнений Контроль липидов Смертность от ИБС Основные осложнения ИБС Прочие осложнения атеросклероза Цереброваскулярные осложнения 36% 1 55% 1 37% 1 62% 1 Контроль АД Сердечно-сосудистые заболевания Сердечная недостаточность Инсульт Смерть, связанная с диабетом 51% 2 56% 3 44% 3 32% 3 Контроль гликемии Инфаркт миокарда 16% 3 Снижение риска осложнений у больных диабетом 2 типа 1 – The 4S Study 2 – Hypertension Optimal Treatment (HOT) Randomised Trial 3 – UKPDS International Diabetes Federation, 1999
В общей структуре смертности на долю СД приходится 8,2 %. Основной причиной смерти больных СД являются сердечно- сосудистые заболевания и, в частности, ишемическая болезнь сердца (ИБС). По данным Российского регистра СД, распространенность стенокардии напряжения среди больных СД 1-го типа составляет 12,9 %, среди пациентов с СД 2-го типа – 14,5 %. Инфаркт миокарда в анамнезе имеют 2,8 и 3,8 % зарегистрированных боль- ных СД 1-го и 2-го типа соответственно
По данным Фрамингемского исследования, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин с СД в 2-3 раза, а у женщин – в 3-5 раз выше, чем у лиц без нарушений углеводного обмена.
Общие для всей популяции Характерные для СД Артериальная гипертония Ожирение, особенно абдоминальное Дислипидемия Гиперкоагуляция Гипертрофия левого желудочка Курение Злоупотребление алкоголем Возраст ≥55 лет (муж.), ≥65 лет (жен.) Менопауза Малоподвижный образ жизни Наследственная отягощенность по ИБС Гипергликемия натощак и/или после еды Гиперинсулинемия Инсулинорезистент — ность Хроническая болезнь почек 3>ст. Повышенная альбуми — нурия (соотношение альбумин/ креатинин мочи >30 мг/г или >3 мг/ ммоль ) Длительность СД
оценку семейного анамнеза раннего развития ИБС (до 65 лет у женщин, до 55 лет у мужчин); оценку табакокурения (в данный момент, в прошлом, интен — сивность ); оценку физической активности; оценку длительности СД; выявление абдоминального ожирения (ИМТ ≥30 кг/м2, отно — шение окружности талии к окружности бедра >1 у мужчин, >0,85 у женщин; 8 выявление артериальной гипертензии; выявление макроангиопатии нижних конечностей, цереброва — скулярных заболеваний; выявление эректильной дисфункции; выявление дислипидемии (снижение уровня холестерина ЛПВП, повышение уровня ЛПНП и триглицеридов); выявление признаков хронической болезни почек: снижение СКФ
высокая частота безболевых («немых») форм ибс и инфаркта миокарда; высокий риск «внезапной смерти»; высокая частота развития кардиогенного шока при инфаркте миокарда; застойной сердечной недостаточности; аритмий.
Обязательный метод обследования – электрокардиография (ЭКГ). Дополнительные методы обследования. Пробы с физической нагрузкой: тредмил -тест, велоэргометрия. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография ( сцин — тиграфия ) миокарда с нагрузкой. Стресс-эхокардиография (с нагрузкой, с добутамином ). Мультиспиральная компьютерная томография.
Гиполипидемическая терапия Методы коррекции дислипидемии : немедикаментозная коррекция : модификация образа жизни с повышением физической активности, снижением массы тела (по показаниям) и коррекцией питания со снижением потребления насыщенных жиров, трансформ жиров и холестерина;
Медикаментозная коррекция: статины являются препаратами первой линии для снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), профилактики кардиоваскулярных ос- ложнений и смертности от ИБС.
Показатели Целевые значения, ммоль /л Мужчины Женщины Общий холестерин 1,0 > 1,2 Триглицериды 11
У больных СД и высоким риском ССЗ возможно назначение антиагрегантной терапии в качестве первичной профилактики. Ацетилсалициловая кислота (АСК) в дозе 75–150 мг/сутки рекомендована для вторичной профилактики. У больных с толерантностью к АСК рекомендован прием клопидогреля. У больных с острым коронарным синдромом (ОКС) рекомендуется прием блокаторов P2Y12 в течение года.
Бета- блокаторы Снижают частоту и выраженность сердечно- сосудистых осложнений (повторные ИМ) и смертность у больных СД, перенесших ИМ. Предпочтительны селективные бета-блокаторы. Сочетанные альфа-1, бета-1, бета-2 блокаторы ( карведилол ) оказывают дополнительные благо- приятные эффекты у лиц с периферической мак- роангиопатией, инсулинорезистентностью и, воз- можно, с частыми гипогликемиями
Нитраты Блокаторы кальциевых каналов (БКК) Не увеличивают продолжительности жизни больных СД с ИБС, за исключением благоприятного эффекта дилтиазема у больных с ИМБП ST. Длительно дейст — вующие БКК и нитраты могут быть добавлены к ББ или использоваться как препараты выбора для сим- птоматического лечения стенокардии у больных с противопоказаниями к бета-блокаторам
Ингибиторы АПФ Уменьшают риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных СД с ИБС Миокардиальные цитопротекторы Могут использоваться как вспомогательные препараты в дополнение к перечисленным выше. Действие на клинические исходы (сердечно- сосудистые осложнения, смертность) не доказано
Блокаторы калиевых каналов ( ивабра — дин) Механизм действия ивабрадина заключается в спе — цифическом селективном ингибировании If — каналов, что стабилизирует спонтанную деполяри — зацию синусового узла во время диастолы и спо — собствует нормализации частоты сердечных со- кращений. Показан для лечения стабильной стено — кардии у больных с ИБС при наличии противопо — казаний или непереносимости бета-блокаторов. Может сочетаться с ББ при сохранении симпто — мов или ЧСС более 70 уд/мин
Изменения сердечно-сосудистой системы при гипогликемии включают: увеличение частоты сердечных сокращений; повышение АД; 18 спазм сосудов; увеличение электрической нестабильности миокарда; усиление тромбообразования, снижение тромболизиса.
С учетом большой опасности гипогликемии для больных с ИБС следует избегать снижения уровня глюкозы до гипогликемического диапазона. Целевой уровень HbA1c для большинства больных СД с ИБС устанавливается на уровне 7,5–8 %.
Бигуаниды ( метформин ). Метформин снижает риск инфаркта миокарда у больных СД 2-го типа, обеспечивает низкий риск гипогликемий, снижает инсулинорезистентность и массу тела. Является препаратом первого ряда в лечении больных СД 2-го типа. Противопоказанием к применению метформина у больных с ИБС является ХСН 3-4 ФК и ОКС.
Глитазоны ( пиоглитазон, розиглитазон ). Препараты данной группы, действующие через стимуляцию внутриядерных рецепто — ров PPARγ, оказывают благоприятное действие на ряд факторов сердечно-сосудистого риска: снижают инсулинорезистентность, обладают гиполипидемическим действием. Риск развития гипогликемий на фоне лечения глитазонами минимальный. Наличие сердечной недостаточности любого ФК является противопоказанием к назначению препаратов данной группы. Розиглитазон противопоказан больным СД с ИБС.
Препараты сульфонилмочевины (ПСМ): гликлазид, гликлазид МВ, глимепирид, гликвидон, глипизид, глипизид GITS, глибенкламид. Препаратами выбора среди ПСМ у больных с сердечно- сосудистой патологией являются глимепирид и гликлазид МВ. Глибенкламид у больных с ИБС не применяется из-за высокого риска гипогликемий и опасности ухудшения ишемического прекондиционирования.
Агонисты рецепторов глюкагоноподобного полипептида-1. Препараты данной группы ( эксенатид, лираглутид ) обеспечивают низкий риск гипогликемий, снижают массу тела. Известно, что глюкагоноподобный полипептид 1 оказывает положительный инотропный и хронотропный эффекты на миокард. Сердечно- сосудистая безопасность агонистов глюкагоноподобного полипептида-1 изучается.
Инсулинотерапия. Преимуществом является высокая эффективность, возможность выбора доз в широком диапазоне. Вместе с тем, инсулин обеспечивает наиболее высокий риск гипогликемий. У больных СД с ИБС преимущества имеют пролонгированные аналоги инсулина. Сердечно-сосудистая безопасность инсулина гларгин показана в исследовании ORIGIN.
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Амлаев К. Р. Главный врач МУЗ «Городской центр медицинской профилактики»города Ставрополякандидат мед. наук
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — заболевание, характеризующееся возникновением локальной ишемии миокарда вследствие недостаточности венечного кровотока, как правило, на фоне атеросклероза венечных артерий с сужением их просвета.
АКТУАЛЬНОСТЬ ИБС во многих странах мира, включая Россию, — патология, обусловливающая высокие показатели заболеваемости, потери трудоспособности и смертности населения.Выделяют ряд факторов (модифицируемых и немодифицируемых), которые ассоциируются с повышенным риском ИБС. Наиболее важные из них: пожилой возраст, мужской пол, АГ, курение, гиперлипидемия, СД, ожирение, сидячий образ жизни.Профилактические мероприятия считают более эффективными, еслиони направлены на пациентов группы высокого риска.У значительного числа пациентов с атеросклерозом венечных артерий даже при углублённом опросе не отмечается клинических признаков ИБС (приступов стенокардии).Эффективность оперативного лечения убедительно доказана в отношении больных со стенокардией, перенесённым инфарктом миокарда, но сомнительна в отношении пациентов, выявленных при общем скрининге.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В России число лиц, страдающих ИБС, ежегодно увеличивается: стенокардией — на 4,4%; инфарктом миокарда — на 2,5%.В структуре обращаемости взрослого населения по поводу болезней системы кровообращения на долю ИБС приходится 26,6%, а в структуре заболеваемости среди взрослого населения — 20,1% (2002 г.). Распространённость стенокардии резко увеличивается с возрастом: у мужчин от 2—5% в возрасте 45—54 лет до 11—20% в 65—74 года, а у женщин от 0,5-1% до 10-14% соответственно. Среди лиц среднего возраста стенокардия развивается в 2 раза чаще у мужчин, чем у женщин, а после 75 лет эта разница почти исчезает.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Только 40—50% всех больных стенокардией знают о наличии у них заболевания и получают соответствующее лечение; в остальных случаях болезнь не диагностирована.Высокий общий риск развития фатальных сердечно-сосудистых событий имеют следующие группы пациентов.Больные с установленным ССЗ.Пациенты без симптомов болезни, у которых выявляют множественные факторы риска, и 10-летний риск развития фатального сердечно-сосудистого поражения, равный 5% и выше, значительно повышенные уровни отдельных факторов риска (концентрация общего холестерина выше 8 ммоль/л, ЛНП выше 6 ммоль/л, АД выше 80/110 мм рт.ст.), а также больные, страдающие СД в сочетании с микроальбуминурией.
СКРИНИНГОВЫЕ ТЕСТЫ Диаграммы риска — позволяют на основании подсчёта суммы факторов рисков (пол, возраст, курение, уровень систолического АД, концентрация холестерина) выделить группу больных с высоким риском. Для оценки общего сердечно-сосудистого риска используют шкалу SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation — системная оценка коронарного риска), в которой учтены все варианты фатальных сердечно-сосудистых событий, развитие которых возможно в течение предстоящих 10 лет жизни у лиц, не имеющих клинических проявлений ИБС.
Диаграммы риска В системе SCORE использованы следующие факторы риска: пол, возраст, курение, уровень систолического АД, уровень общего холестерна. Критерием умеренного риска служит величина 4—5%, высокого 5—8% и очень высокого — более 8%. Риск прогнозируют до 60-летнего возраста.Для оценки персонального риска смерти от ССЗ в течение 10 лет необходимо найти соответствующую ячейку в таблице с учётом пола возраста, курения. В ней находят ячейку с самым близким значением систолического АД и общего холестерина. Максимальное внимание необходимо уделять лицам среднего возраста, которые имеют риск, равный 5% и выше.Для определения относительного персонального риска полученный результат сравнивают с параметрами, соответствующими некурящим пациентам того же возраста и пола, с АД меньше 140/90 мм рт.ст. и уровнем общего холестерина ниже 5 ммоль/л.Диаграмму можно использовать для сравнительной оценки перехода из одной категории риска в другую, например при отказе от курения или коррекции других факторов риска.
Электрокардиография Электрокардиография в состоянии покоя иногда позволяет выявить ишемию миокарда и другие признаки патологии сердца (например, гипертрофию миокарда), перенесённый в прошлом инфаркт миокарда. Однако, по данным многочисленных когортных исследований, у лиц без клинических симптомов ИБС данный метод имеет малую чувствительность; часты случаи первоначально нормальной ЭКГ (ложноотрицательные результаты). Неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса (сегмента ST и зубца Т), по данным Фремингемского исследования, отмечают в общей популяции у 8,5% мужчин и 7,7% женщин. Нормальные результаты ЭКГ в покое не исключают ИБС.
Амбулаторное суточное мониторирование ЭКГ Амбулаторное суточное мониторирование ЭКГ позволяет выявить преходящую (транзиторную) ишемию миокарда, в том числе эпизоды вазоспастической и бессимптомной ишемии. Чувствительность и специфичность изменений сегмента ST, выявляемых при мониторировании ЭКГ, для диагностики ИБС ниже, чем у теста с физической нагрузкой. Метод часто даёт ложноположительные результаты у больных без стенокардии. Для популяционного скрининга данный метод не применяют, но он может быть использован у пациентов с высоким риском ИБС, а также для оценки индивидуального прогноза.
Группы скрининга Необходимо оценивать факторы риска ИБС у всех взрослых пациентов, вновь обратившихся за медицинской помощью, не реже одного раза в 5 лет. У взрослых пациентов с факторами риска ИБС следует регулярно, не реже одного раза в год, определять общий риск сердечно-сосудистых событий, например с помощью расчётных диаграмм (например, шкалы SCORE). Оценивая риск развития ССЗ, следует учитывать все имеющиеся у данного пациента факторы риска. Даже если уровень каждого из них повышен умеренно, риск развития ССЗ может быть высоким из-за их суммирования. Скрининг с проведением нагрузочных проб рекомендован при высоком риске коронарного атеросклероза, а также при обследовании пациентов с СД без клинических симптомов ИБС. Следует информировать пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых событий о возможных проявлениях ИБС и её последствиях, обсуждать целесообразность мероприятий по выявлению ишемии миокарда. У пациента с высоким риском сердечно-сосудистых событий целесообразно провести мероприятия по диагностике ишемии миокарда.
Группы скрининга Скрининг на ИБС в группах лиц, работа которых связана с возможной опасностью для жизни других людей (водители автомобильного и железнодорожного транспорта, пилоты, диспетчеры и другие профессии), определяется существующими приказами и инструкциями.Не рекомендовано проводить рутинный скрининг эпизодов ишемии миокарда (с помощью ЭКГ в покое, пробы с физической нагрузкой или КТ для выявления кальциноза венечных артерий) у взрослых с низким риском ИБС.Нет убедительных данных, доказывающих или опровергающих необходимость рутинного скрининга с помощью ЭКГ в покое, пробы с физической нагрузкой или КТ.Нет оснований требовать выполнения ЭКГ в покое при принятии на работу взрослых лиц, если нет клинических признаков заболеваний сердца (болей в грудной клетке).
Методика скрининга Для диагностики ишемии миокарда могут быть использованы различные методики: опрос, регистрация ЭКГ в покое, нагрузочные тесты велоэргометрия, тредмил-тест), амбулаторное суточное мониторирование ЭКГ и др. Выбор метода определяется принятыми клиническими рекомендациями.Решение о частоте регистрации ЭКГ в покое и других исследований, выявляющих ишемию миокарда, принимается врачом.
Дальнейшие мероприятия При обнаружении ишемии миокарда обследование и лечение пациентов осуществляют в соответствии с принятыми клиническими рекомендациями и стандартами диагностики и лечения стенокардии и других форм ИБС.
СРЕДСТВА ПРОФИЛАКТИКИ Основной комплекс мероприятий по первичной профилактике ИБС направлен на модификацию факторов риска развития атеросклероза и собственно ИБС.Отказ от курения. У пациентов, хотя бы временно бросавших курить, реже возникают ССЗ. Прекращение курения больными, перенёсшими инфаркт миокарда, снижает риск развития повторного инфаркта и внезапной смерти на 20—50%. В целях борьбы с курением больным могут быть рекомендованы лекарственные средства, помогающие бросить курить, а также специальная аутогенная тренировка, цель которой — выработать отвращение к табаку и курению. Совет врача прекратить курение иногда имеет решающее значение, и не стоит этим пренебрегать.
Коррекция дислипидемии Пациенты должны контролировать содержание в плазме крови общего холестерина, ЛНП и триглицеридов; ЛВП можно рассматривать в качестве фактора, снижающего риск развития атеросклероза. Отмечено снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний при назначении статинов в качестве наиболее эффективных лекарственных средств для первичной профилактики: при их приёме отмечают уменьшение содержания общего холестерина на 22% и ЛНП на 30%, а также снижается риск общей смертности на 22%, смертности от всех ССЗ — на 28%. Применение статинов у лиц с перенесённым инфарктом миокарда с целью вторичной профилактики ИБС, в том числе с СД 2 типа, также сопровождается снижением общей и сердечно-сосудистой смертности.
Целевые уровни концентрации ЛНП в крови
СРЕДСТВА ПРОФИЛАКТИКИпродолжение Нормализация АД. Доказано, что АГ служит существенным и независимым фактором риска. Риск развития ИБС постоянно усиливается при превышении нормального АД: 140/90 мм рт.ст. для лиц без СД и 130/80 мм рт.ст. с СД. Активная диагностика и регулярное лечение АГ даёт возможность существенно снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе ИБС.Коррекция нарушений углеводного обмена. Доказано, что риск развития ИБС у больных СД повышен в 3—5 раз. Осложнения ИБС (нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда, угрожающие жизни нарушения ритма сердца) развиваются на фоне СД раньше, чем без него. Сочетание СД и ИБС неблагоприятно с точки зрения прогноза, особенно при неконтролируемой гипергликемии. Относительный риск смерти у лиц с нарушением толерантности к глюкозе повышен на 30%, а у больных СД 2 типа — на 80%, по сравнению с пациентами без нарушений углеводного обмена. Выявление и лечение СД сопровождается снижением риска развития и прогрессирования ИБС, причём у женщин в большей степени, чем у мужчин.
Контроль массы тела О нормальной массе тела судят по значению ИМТ и отношению объёма талии к объёму бедер. Снижение массы тела показано лицам с избыточной массой тела (ИМТ 25—30 кг/м2) и ожирением (ИМТ более 30 кг/м2). Отношение объёма талии к объёму бедер не должно превышать 1 у мужчин и 0,85 у женщин. Особенно неблагоприятно ожирение по абдоминальному типу (объём талии более 102 см у мужчин и более 88 у женщин). Для снижения массы тела до нормальных значений первостепенное значение имеют низкокалорийная диета и повышение физической активности.
Здоровое питание Диета способствует снижению риска развития ИБС благодаря многообразному воздействию: нормализации массы тела, АД, липидного обмена, контролю уровня глюкозы в крови, влиянию на процессы тромбообразования и др. Общие рекомендации по диете.Следует соблюдать разнообразие рациона питания с преобладанием таких продуктов, как овощи и фрукты, неочищенные злаки и хлеб грубого помола, молочные продукты с низким содержанием жира, обезжиренные диетические продукты, постное мясо и рыба (рыбий жир и полиненасыщенные жирные кислоты обладают специфическими защитными свойствами).Общее потребление жиров не должно превышать 30% суточного рациона по калорийности, а доля насыщенных жиров не должна превышать 33% от общего количества жиров. Потребление холестерина не должно быть выше 300 мг/сут.Потребление калорий должно быть отрегулировано таким образом, чтобы поддерживать идеальную массу тела. В низкокалорийной диете насыщенные жиры могут быть частично заменены сложными углеводами, мононенасыщенными и полиненасыщенными жирными кислотами, содержащимися в овощах и морепродуктах.
Прочие факторы При снижении уровня риска ССЗ следует учитыватьтакие факторы риска развития ИБС и её осложнений, как психосоциальный стресс, воспаление (уровень С-реактивного белка и другие показатели), нарушения системы гемостаза (фибриноген и другие показатели), гомоцистеинемия, функции сосудистого эндотелия, повышенная ЧСС, семейный анамнез ССЗ, развившихся по мужской линии до 55 лет по женской — до 65 лет, состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда (заболевания щитовидной железы, анемия, хронические инфекции), а у женщин также преждевременную менопаузу, приём контрацептивных гормональных препаратов и другие факторы.
Другие методы профилактики АцетилCалициловая Kислота Длительный регулярный приём ацетилсалициловой кислоты (АСК или аспирин)с целью первичной профилактики ССЗ приводит к достоверному снижению риска на 28%. Эффективность препарата значительно возрастает при наличии АГ. Серьёзные желудочно-кишечные кровотечения при длительном (в течение 5 лет) приёме ацетилсалициловой кислоты возникают у 2—4 пациентов на 1000 человек среднего возраста и у 4—12 пациентов на 1000 пожилых больных, а геморрагический инсульт — у 0—2 человек на 1000 пациентов (однако эти данные требуют перепроверки, поскольку общее число инсультов слишком мало). Пока не доказана эффективность приёма этого лекарственного средства с целью первичной профилактики болезней сердца у женщин и людей старше 75 лет. Таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, и использование буферных препаратов незначительно уменьшают побочные эффекты ацетилсалициловой кислоты.
Antithrombotic Trialists’ Collaboration: Дозы АСК% снижения риска500–1500 мг160–325 мг75–150 мг № слайда 23 
Основной механизм действия АСК
Дозы и способ применения Кардиомагнила Для профилактики:первый день по 150 мг, далее по 75 мг в сутки вечером, после едыДля лечения:по 150 мг в сутки
Другие методы профилактикипродолжение Ингибиторы АПФ Применяют в качестве средства вторичной профилактики у пациентов с диагностированной ИБС, в особенности у лиц с СД и у пациентов с признаками дисфункции левого желудочка (фракция выброса менее 40%). Долговременное назначение ингибиторов АПФ пациентам со стабильной ИБС приводит к уменьшению общей смертности, риска развития инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии.Гормональная заместительная терапия. Проведение комбинированной терапии эстрогенами и гестагенами для профилактики ИБС у женщин в постменопаузе не рекомендовано.Антиоксиданты. Несмотря на данные ряда наблюдательных и эпидемиологических исследований, в которых был обнаружен положительный эффект от диеты, богатой антиоксидантами, или диеты, обогащенной витамином Е, не рекомендовано принимать в качестве дополнения к лечению витамины С и Е или другие антиоксиданты с целью профилактики или лечения ИБС. Антиоксидантная терапия не влияет на сердечно-сосудистую смертность.
Модификация поведенческих факторов риска Большинству лиц с высоким риском развития ИБС, особенно одиноким, находящимся в стрессовом состоянии, социально и экономически дезадаптированным, необходимо изменить образ жизни. Отрицательные эмоции, включая депрессию и гнев, могут препятствовать проведению профилактических мероприятий у этой группы лиц. В амбулаторных условиях наиболее доступны занятия по рациональной психотерапии, групповой психотерапии (коронарный клуб) и аутогенной тренировке.Вторичная профилактика у больных с ИБС или другим проявлением атеросклероза основана на оздоровлении образа жизни и коррекции факторов риска, так как они продолжают действовать, способствуя прогрессированию болезни и ухудшая прогноз; другая составная часть профилактики — применение лекарственных средств (ацетилсалициловая терапия, статины, ингибиторы АПФ, антиангинальные препараты и др.).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Первичную профилактику проводят в общей популяции, вторичную — среди лиц с ИБС. При работе с пациентом учитывают факторы риска ИБС.Рекомендации по профилактике ССЗ (соблюдение диеты, режима физической активности и другие мероприятия) не должны основываться на анализе исключительно какого-либо одного из факторов риска.Врачи должны обсуждать с пациентами возможность назначения ацетилсалициловой кислоты, статинов для первичной профилактики ССЗ, если риск заболевания у них выше среднего, принимая при этом во внимание и положительный, и отрицательный эффекты этих лекарственных средств. Врачам следует рекомендовать проводить исследование уровня общего холестерина всем лицам старше 20 лет, особенно тем, чьи родственники страдают гиперлипидемией или ИБС с АГ, СД. При наличии 2 и более факторов риска проводят полное исследование липидного профиля. Исследование повторяют через 1 год.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Исследование липидного профиля показано всем больным ИБС, а также в случае, если выявлено повышение уровня общего холестерина или снижение уровня холестерина ЛВП. Исследование проводят 2—3 раза с интервалом 1—8 нед на фоне привычного для больного питания. Врачу следует учитывать, что липидный профиль меняется при похудании, беременности, тяжёлых заболеваниях и больших операциях; в этих случаях исследование откладывают по крайней мере на 6 нед.Коррекцию дислипопротеидемии у больных стенокардией следует проводить даже при небольших нарушениях в липидном спектре крови.Препаратами первого выбора для снижения уровня ЛНП и первичной профилактики ИБС служат статины.Врачи общей практики должны выявлять лиц с нарушением углеводного обмена, в том числе с метаболическим синдромом.Пациентов с АГ, СД, дислипидемией должен проконсультировать диетолог.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Ведущую роль в снижении избыточной массы тела играет планомерное снижение калорийности пищи. При выборе сбалансированной диеты калорийность суточного рациона уменьшают в среднем на 400-500 ккал. Особое внимание должно быть уделено ограничению потребления поваренной соли с целью предотвращения задержки жидкости в организме и поддержания нормального уровня АД. Необходимо стремиться к тому, чтобы АД у пациентов было ниже 140/90 мм рт.ст. При недостаточной эффективности немедикаментозных мероприятий назначают антигипертензивные препараты.При назначении ацетилсалициловой кислоты с целью профилактики нужно учитывать:наличие противопоказаний для назначения лекарственных средств, в том числе наличие в анамнезе инсульта, желудочно-кишечного кровотечения;побочные эффекты;состояние ЖКТ, риск кровотечений (при отсутствии данных следует провести обследование пациента до назначения лекарственных средств).
Для профилактики ССЗ ацетилсалициловую кислоту назначают в дозах 75 мг/сут, 100 мг/сут или 325 мг один раз в два дня. Эти режимы приёма препарата эквивалентны.Важно, чтобы решение о приёме ацетилсалициловой кислоты было согласованным, т.е. принято врачом и пациентом.Всех больных ИБС, независимо от возраста и наличия сопутствующих заболеваний, необходимо ставить на диспансерный учёт, который включает осмотр кардиологом 1 раз в 6-12 мес., ежегодное проведение инструментальных методов обследования (ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочных проб, суточного мониторирования ЭКГ, суточного мониторирования АД), определение липидного профиля и уровня физической активности. У пациентов с установленной ИБС кроме мероприятий по изменению образа жизни (прекращение курения, диета, повышение физической активности) следует определить необходимость применения в-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ, лекарственных средств для коррекции гипергликемии.