Причины инсулинорезистентности при сахарном диабете

Инсулинорезистентность — это недостаточный биологический ответ клеток на действие инсулина при его достаточной концентрации в крови. Биологические эффекты инсулина могут быть объединены в четыре группы: очень быстрые (секунды): гиперполяризация мембран

очень быстрые (секунды): гиперполяризация мембран клеток, изменение мембранного транспорта глюкозы и ионов;
быстрые (минуты): активация или торможение ферментов, что приводит к преобладанию анаболических процессов (гликогенеза, липогенеза и синтеза белка) и ингибированию катаболических процессов;
медленные (oт минут до часов): повышение поглощения аминокислот клетками, избирательная индукция или репрессия синтеза ферментов;
самые медленные (от часов до суток): митогенез и размножение клеток (синтез ДНК, транскрипция генов).

Таким образом, понятие инсулинорезистентности не сводится только к параметрам, характеризующим метаболизм углеводов, а включает также изменение метаболизма жиров, белков, функции эндотелия, экспрессии генов и др.

Можно выделить целый ряд заболеваний и физиологических состояний, сопровождающихся инсулинорезистентностью. Основные из них следующие (М. И. Балаболкин, 2001):

физиологическая инсулинорезистентность (пубертатный возраст, беременность, диета, богатая жирами, ночной сон);
метаболическая (сахарный диабет (СД) 2 типа, ожирение, декомпенсация СД 1 типа, выраженная недостаточность питания, избыточный прием алкоголя);
эндокринная (тиреотоксикоз, гипотиреоз, синдром Кушинга, акромегалия, феохромоцитома);
неэндокринная (эссенциальная гипертензия, цирроз печени, ревматоидный артрит, травма, ожоги, сепсис, хирургические вмешательства).

Термин «инсулинорезистентность» не следует отождествлять с «синдромом инсулинорезистентности» или «метаболическим синдромом», описанным G. Reaven (1988) и включающим в себя: нарушение толерантности к глюкозе (или СД 2 типа), артериальную гипертензию, гиперурикемию, гиперкоагуляцию, микроальбуминурию и некоторые другие системные нарушения.

Свое биологическое действие на уровне клетки инсулин осуществляет через соответствующий рецептор. Инсулиновый рецептор представляет собой белок, состоящий из двух α- и двух β-субъединиц. α-субъединица располагается на наружной поверхности клеточной мембраны, именно с ней связывается инсулин. β-субъединица является трансмембранным белком и обладает тирозинкиназной активностью, которая не проявляется при отсутствии инсулина. Присоединение инсулина к центру связывания на α-субъединицах активирует фермент, причем субстратом служит сам этот фермент, т. е. происходит аутофосфорилирование β-субъединицы рецептора инсулина по нескольким тирозиновым остаткам. Фосфорилирование β-субъединицы, в свою очередь, приводит к изменению субстратной специфичности фермента: теперь он способен фосфорилировать другие внутриклеточные белки — субстраты инсулинового рецептора (СИР). Известны СИР-1, СИР-2, а также некоторые белки семейства STAT (signal transducer and activator of transcription — переносчики сигнала и активаторы транскрипции). Фосфорилирование СИР ведет к плейотропной реакции клетки на инсулиновый сигнал. Мыши лабораторной линии, лишенные гена СИР-1, проявляют резистентность к инсулину и сниженную толерантность при нагрузке глюкозой. Инсулин при посредничестве СИР-1 активирует фосфатидилинозитол-3-киназу (ФИ-3-киназу). Активация ФИ-3-киназы является центральным звеном сигнального пути, стимулирующего транслокацию глюкозного транспортера ГЛЮТ-4 из цитозоля в плазматическую мембрану, а следовательно, и трансмембранный перенос глюкозы в мышечные и жировые клетки. Ингибиторы ФИ-3-киназы подавляют и базальное, и стимулированное инсулином потребление глюкозы; в последнем случае ингибируется транслокация ГЛЮТ-4 к мембране (M. Reaven Gerald, 1999).

Согласно современным представлениям резистентность периферических тканей (мышечной, жировой и ткани печени) к действию инсулина лежит в основе патогенеза СД 2 типа. Нарушения обменных процессов, наблюдаемые вследствие инсулинорезистентности при СД 2 типа, представлены в таблице 1.

Инсулинорезистентность мышечной ткани является наиболее ранним и, возможно, генетически определяемым дефектом, который намного опережает клиническую манифестацию СД 2 типа. Результаты исследований с применением ядерной магнитно-резонансной спектроскопии (NMR) показали (G. I. Shulman, D. L. Rothman, 1990), что синтез гликогена в мышцах играет принципиальную роль в инсулинобусловленном усвоении глюкозы как в норме, так и при СД 2 типа, вместе с тем нарушение синтеза гликогена является вторичным по отношению к дефектам транспорта и фосфорилирования глюкозы.

Снижение концентрации инсулина в печени характеризуется отсутствием его ингибирующего влияния на процессы глюконеогенеза, снижением синтеза гликогена, активацией процессов гликогенолиза, что в конечном итоге приводит к повышению продукции глюкозы печенью (R. A. DeFronzo, 1990).

Другим звеном, играющим значительную роль в развитии гипергликемии, является резистентность жировой ткани к действию инсулина, а именно резистентность к антилиполитическому действию инсулина. В результате неконтролируемого окисления липидов освобождается большое количество свободных жирных кислот (СЖК). Повышение их уровня ведет к ингибированию процессов транспорта и фосфорилирования глюкозы и, как следствие, к снижению окисления глюкозы и синтеза гликогена в мышцах (M. M. Hennes, E. Shrago, 1990). Таким образом, изменения жирового обмена, а именно метаболизма СЖК, способствуют нарушению утилизации глюкозы тканями.

Избыток СЖК активизирует процессы глюконеогенеза, влияет на синтез липопротеидов в печени, приводя к повышенному образованию липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и триглицеридов, что сопровождается снижением уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) (R. H.Unger, 1995).

Длительное повышение уровня СЖК оказывает прямое повреждающее действие на β-клетки поджелудочной железы, что описано как эффект липотоксичности, результатом которого является снижение секреторной способности β-клеток панкреатических островков.

Состояние инсулинорезистентности и высокий риск развития СД 2 типа характерен для лиц с висцеральным, а не с периферическим характером распределения жировой клетчатки. Возможно, это связано с биохимическими особенностями висцеральной жировой ткани: она слабо реагирует на антилиполитический эффект инсулина. В висцеральной жировой ткани отмечено усиление синтеза фактора некроза опухолей, который снижает активность тирозинкиназы инсулинового рецептора и фосфорилирование СИР-белков. Гипертрофия адипоцитов при абдоминальном типе ожирения приводит к изменению конформации молекулы инсулинового рецептора и нарушению процессов связывания его с инсулином.

Пока β-клетки поджелудочной железы способны вырабатывать достаточное количество инсулина для компенсации перечисленных дефектов и поддерживать состояние гиперинсулинемии, гипергликемия будет отсутствовать. Однако при истощении резервов β-клеток возникает состояние относительной недостаточности инсулина, что проявляется повышением уровня сахара крови и манифестацией диабета. Как показали результаты исследований (Levy et al., 1998), у больных СД 2 типа находящихся только на диете, через 5–7 лет от начала заболевания происходит значительное снижение функции β-клеток, в то время как чувствительность тканей к инсулину практически не меняется. Существует немало клинических доказательств тому, что гиперинсулинемия является независимым фактором риска развития ишемической болезни сердца как у лиц, не имеющих СД 2 типа, так и у больных с СД 2 типа (S. Lebto et al., 2000).

Тактика лечения СД 2 типа должна быть направлена на нормализацию патогенетических процессов, лежащих в основе заболевания, т. е. на уменьшение инсулинорезистентности и улучшение функции β-клеток.

В настоящее время существуют нефармакологические и фармакологические методы коррекции инсулинорезистентности. К нефармакологическим методам относятся низкокалорийная диета, направленная на снижение массы тела, и физические нагрузки — фундамент на котором базируется лечение всех больных СД 2 типа с инсулинорезистентностью. Снижение веса может быть достигнуто при соблюдении низкокалорийной диеты, содержащей менее 30% жиров, менее 10% насыщенных жиров и более 15 г/ккал клетчатки, а также при регулярном режиме физических нагрузок.

Больным могут быть рекомендованы регулярные аэробные физические нагрузки средней интенсивности (пешие прогулки, плавание, равнинные лыжи, велосипед) продолжительностью 30–45 мин от 3 до 5 раз в неделю, а также любой посильный комплекс физических упражнений (J. Eriksson, S. Taimela, 1997). Физические нагрузки стимулируют инсулиннезависимое поглощение глюкозы, при этом индуцированное упражнениями увеличение потребления глюкозы не зависит от действия инсулина. Более того, во время физических нагрузок происходит парадоксальное снижение уровня инсулина в крови. Потребление глюкозы мышцами увеличивается, несмотря на падение уровня инсулина, при этом физическая нагрузка сопровождается перемещением ГЛЮТ-4 из другого пула, нежели под действием инсулина (N. S. Peirce, 1999).

В период дебюта заболевания, до формирования стойкого снижения секреторной функции β-клеток поджелудочной железы, особенно при избыточной массе тела или ожирении, препаратами выбора являются средства, снижающие инсулинорезистентность периферических тканей. К этой группе препаратов относятся бигуаниды и тиазолидиндионы (глитазоны).

В России, как и во всех странах мира, из группы бигуанидов применяется только метформин (сиофор, глюкофаж, глиформин).

Основной механизм действия метформина направлен на устранение продукции глюкозы печенью, а также на снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани. Препарат обладает способностью подавлять глюконеогенез, блокируя ферменты данного процесса в печени. В присутствии инсулина бигуаниды увеличивают периферическую утилизацию глюкозы мышцами, активируя тирозинкиназу инсулинового рецептора и транслокацию ГЛЮТ-4 и ГЛЮТ-1 в мышечных клетках. Бигуаниды повышают утилизацию глюкозы кишечником (усиливая анаэробный гликолиз), что проявляется в снижении уровня глюкозы в крови, оттекающей от кишечника. Длительное применение метформина положительно влияет на липидный обмен: приводит к снижению уровня холестерина и триглицеридов в крови. Механизм действия метформина — антигипергликемический, а не гипогликемический. Препарат не снижает содержание глюкозы в крови ниже ее нормального уровня — вот почему при монотерапии метформином отсутствуют гипогликемические состояния. По данным ряда авторов, метформин обладает аноректическим действием. У больных, получающих метформин, наблюдается снижение массы тела, преимущественно за счет уменьшения жировой ткани. Доказано положительное влияние препарата и на фибринолитические свойства крови за счет подавления ингибитора активатора плазминогена-1.

Результаты проспективного исследования, проведенного в Великобритании (UKPDS), показали, что применение метформина с момента установления диагноза снижает смертность от причин, связанных с СД, на 42%, общую смертность — на 36%, а частоту диабетических осложнений — на 32% (Lancet, 1998). Полученные данные свидетельствует о том, что прием метформина достоверно улучшает выживаемость и снижает риск развития осложнений СД 2 типа. При этом в исследовании UKPDS средняя суточная доза метформина (глюкофаж) составляла для большинства пациентов 2000 мг и выше. Именно доза 2000 мг/сут является оптимальной суточной дозой, при которой наблюдается лучший контроль сахара крови.

Показанием к назначению метформина является СД 2 типа на фоне избыточной массы тела или ожирения, при неудовлетворительной компенсации углеводного обмена на фоне диеты и физической нагрузки.

Начальная суточная доза метформина — 500 мг. Через 1 нед от начала терапии при отсутствии побочных эффектов дозу препарата увеличивают. Максимальная суточная доза препарата составляет 3000 мг. Принимают препарат 2–3 раза в день во время еды, что чрезвычайно важно для максимальной эффективности применения. Длительность действия препарата составляет 8–12 ч.

Среди побочных эффектов действия метформина следует отметить диарею, диспепсические расстройства, металлический вкус во рту. Побочные эффекты обычно исчезают при снижении дозы препарата. Упорная диарея является противопоказанием для отмены препарата.

Угнетая глюконеогенез, бигуаниды способствуют увеличению содержания лактата, пирувата, аланина (веществ, являющихся предшественниками глюкозы в процессе глюконеогенеза), что в крайне редких случаях может привести к развитию лактацидоза. Риск развития лактацидоза увеличивается при приеме чрезмерно больших доз препарата, у больных с почечной и печеночной недостаточностью, а также при наличии состояний, сопровождающихся гипоксией тканей.

Противопоказаниями к назначению метформина являются нарушения функций почек (снижение клиренса креатинина ниже 50 мл/мин или повышение креатинина в крови выше 1,5 ммоль/л), злоупотребление алкоголем, беременность, лактация, а также гипоксические состояния любой природы: недостаточность кровообращения, дыхательная недостаточность, анемия, острые инфекции, острый инфаркт миокарда, шок, внутривенное введение йодсодержащих контрастных веществ.

Исследования последних лет показали, что частота летального повышения в крови уровня молочной кислоты на фоне длительного лечения метформином составляет лишь 0,084 случая на 1000 больных в год. Соблюдение противопоказаний к назначению метформина исключает риск развития данного осложнения.

Метформин может применяться как монотерапия или в сочетании с препаратами сульфонилмочевины у больных СД 2 типа. Комбинация бигуанидов и производных сульфонилмочевины является рациональной, поскольку влияет на оба звена патогенеза СД 2 типа: стимулирует секрецию инсулина и улучшает чувствительность тканей к инсулину. В настоящее время разработаны и активно используются комбинированные препараты с фиксированной дозой метформина и производных сульфонилмочевины:

глибомет (глибенкламид 2, 5 мг + метформин 400 мг);
глюкованс (глибенкламид 2, 5 мг + метформин 500 мг; глибенкламид 5 мг + метформин 500 мг);
метаглип (глипизид + метформин).

Комбинированные препараты имеют ряд преимуществ. За счет более низких терапевтических доз комбинируемых препаратов отмечается лучшая их переносимость, а также наблюдается меньшее количество побочных эффектов, чем при монотерапии или при раздельном назначении комбинируемых препаратов. При приеме комбинированных препаратов отмечается более высокая комплаентность, поскольку уменьшается количество и кратность приема таблетированных препаратов. Использование комбинированных препаратов дает возможность назначения трехкомпонентной терапии. Наличие различных дозировок препаратов, входящих в состав комбинированного препарата (как для препарата глюкованс), делает возможным более гибкий подбор именно оптимального, нужного соотношения комбинируемых препаратов. Однако строго фиксированная доза препаратов вызывает вместе с тем и ряд трудностей при необходимости изменения дозы только одного из комбинируемых препаратов.

Также у больных СД 2 типа метформин может применяться в комбинации с инсулином в случае выраженной инсулинорезистентности, что позволяет улучшить компенсацию углеводного обмена.

Глитазоны (сенситайзеры, т. е. средства, повышающие чувствительность к инсулину) представляют новый класс препаратов, доказавших свою эффективность в лечении СД 2 типа (J. Clifford, Bailey et al., 2001). Лекарственные средства этой группы (пиоглитазон, росиглитазон) являются синтетическими лигандами ядерных γ-рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом — PPARγ (peroxisome proliferator-activated receptor). Ядерный рецептор PPARγ относится к семейству ядерных гормональных рецепторов, играющих роль транскрипционных факторов. Рецептор PPARγ преимущественно экспрессируется в жировых клетках и моноцитах, меньше в скелетных мышцах, печени, почках. Известно несколько изоформ PPAR: PPARα, PPARγ (подтипы 1, 2) и PPARβ/PPARδ.

Активация PPARγ изменяет экспрессию генов, вовлеченных в такие метаболические процессы, как адипогенез, передача инсулинового сигнала, транспорт глюкозы (Y. Miyazaki еt al., 2001), что приводит к снижению резистентности тканей к действию инсулина в клетках-мишенях. В жировой ткани действие глитазонов приводит к торможению процессов липолиза, к накоплению триглицеридов, результатом чего является снижение уровня СЖК в крови. В свою очередь, снижение уровня СЖК в плазме способствует усилению процессов поглощения глюкозы мышцами и уменьшает глюконеогенез. Поскольку СЖК оказывают липотоксическое действие на β-клетки, их снижение улучшает функцию последних.

Глитазоны способны увеличивать экспрессию и транслокацию глюкозного транспортера GLUT4 на поверхности адипоцита в ответ на действие инсулина, что усиливает утилизацию глюкозы жировой тканью. Глитазоны оказывают влияние на дифференцировку преадипоцитов, что приводит к увеличению доли более мелких, но более чувствительных к действию инсулина клеток. In vivo и in vitro глитазоны уменьшают экспрессию лептина, влияя таким образом опосредованно на массу жировой ткани (B. M. Spiegelman, 1998), а также способствуют дифференцировке бурой жировой ткани.

Глитазоны улучшают утилизацию глюкозы в мышцах. Как известно, у больных СД 2 типа наблюдается нарушение инсулинстимулированной активности ФИ-3-киназы инсулинового рецептора в мышцах. В сравнительном исследовании было показано, что на фоне терапии троглитазоном инсулинстимулированная активность ФИ-3-киназы возросла почти в 3 раза. На фоне же терапии метформином изменения активности данного фермента не наблюдалось (Yoshinori Miyazaki et al., 2003).

Результаты лабораторных исследований позволили предположить, что глитазоны (росиглитазон) обладают защитным эффектом в отношении β-клеток, препятствуют гибели β-клеток путем усиления их пролиферации (P. Beales еt al., 2000).

Действие глитазонов, направленное на преодоление инсулинорезистентности и улучшение функции β-клеток, приводит не только к поддержанию удовлетворительного гликемического контроля, но и предотвращает прогрессирование заболевания, дальнейшее снижение функции β-клеток и прогрессирование макрососудистых осложнений. Оказывая воздействие практически на все компоненты метаболического синдрома, глитазоны потенциально снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Рецепторы PPARγ присутствуют во всех клетках сосудистой стенки и участвующих в развитии атеросклероза: в эндотелиальных клетках, в гладкомышечных клетках сосудов (VSM), моноцитах и макрофагах. PPARγ лиганды ингибируют дифференцировку, пролиферацию и миграцию всех видов клеток. PPARγ лиганды ингибируют рост и миграцию VSM-клеток путем остановки клеточного цикла в фазу G1. Они также ингибируют два процесса, необходимые для движения VSM-клеток: миграцию, индуцированную хемоатрактантами и продукцию матриксной металопротеиназы. Помимо ингибирования миграции моноцитов, индуцированной белком хемотаксиса моноцитов (MCP)-1, PPARγ лиганды ингибируют экспрессию молекул адгезии в эндотелиальных клетках, что приводит к снижению адгезии моноцитов на эндотелиальных клетках и уменьшению воспалительного действия макрофагов (A. Greenberg et al., 2001).

В настоящее время зарегистрированы и разрешены к применению два препарата из группы тиазолидиндионов: пиоглитазон (актос) и росиглитазон (авандия).

Показанием к применению глитазонов в качестве монотерапии является впервые выявленный СД 2 типа с признаками инсулинорезистентности при неэффективности диеты и режима физических нагрузок. Глитазоны показаны в качестве комбинированной терапии в случае отсутствия адекватного гликемического контроля при приеме метформина или производных сульфонилмочевины. Для улучшения гликемического контроля может использоваться и тройная комбинация (глитазоны, метформин и производные сульфонилмочевины).

Рекомендуемые дозы тиазолидиндионов представлены в таблице 2. Препараты могут приниматься как вместе с едой, так и между приемами пищи 1 или 2 раза в день. Уровень глюкозы понижается постепенно, максимальный эффект развивается через 6–8 нед. Препараты являются эффективными и хорошо переносимыми также у пожилых больных СД 2 типа (старше 65 лет).

Противопоказаниями к применению тиазолидиндионов являются: СД 1 типа, беременность и лактация, кетоацидоз, повышение печеночных трансаминаз более чем в 2,5 раза, сердечная недостаточность III–IV класса.

Ни пиоглитазон, ни росиглитазон не обладают гепатотоксичностью.

Вместе с тем при назначении препаратов из группы глитазонов необходимо мониторировать функцию печени до начала лечения. Повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) или аспартатаминотрансферазы (АСТ) более чем в 2,5 раза является противопоказанием для назначения глитазонов. Регулярный контроль ферментов АЛТ, АСТ в ходе лечения не показан, однако может проводиться по рекомендации врача при индивидуальных показаниях. Увеличение активности АЛТ на фоне лечения более чем в 3 раза требует прекращения дальнейшего приема препаратов.

Прием глитазонов сопровождался умеренной прибавкой массы тела, однако при этом отмечалось улучшение гликемического контроля и улучшение утилизации глюкозы тканями. В среднем при приеме росиглитазона отмечается увеличение массы тела на 1–4 кг в течение первого года. При приеме росиглитазона в комбинации с метформином прибавка массы тела была, как правило, меньше. Важно отметить, что увеличение массы тела происходит за счет увеличения подкожной жировой клетчатки, при этом масса абдоминального жира снижается.

У небольшого числа больных прием глитазонов может сопровождаться развитием анемии и отеками.

Представителем нового поколения глитазонов является росиглитазон (авандия). В отличие от пиоглитазона росиглитазон является более селективным в отношении PPARγ-рецепторов, обладает несравненно более высоким связующим сродством с PPARγ-рецепторами (в 40–100 раз выше, чем пиоглитазон) при меньшей концентрации препарата в крови. Различны и механизмы метаболизма этих двух препаратов. Росиглитазон метаболизируется изоферментными системами цитохрома P450, в основном CYP3С8, в меньшей степени — CYP2C9, в то время как пиоглитазон метаболизируется CYP3A. При терапевтических концентрациях росиглитазона в крови другие изоферменты цитохрома P450, включая CYP3A4, не угнетаются. Это означает, что вероятность взаимодействия росиглитазона с другими препаратами низка. В отличие от пиоглитазона росиглитазон не влияет на формакокинетику дигоксина, нифедипина, ранитидина, этинилэстрадиола, норэтиндрона.

Гипогликемическое действие глитазонов проявляется только в присутствии инсулина. При приеме глитазонов в качестве монотерапии наблюдается достоверное снижение не только базальной гликемии, но и постпрандиальной, при этом, что является несомненно важным, не отмечалось увеличения постпрандиальной гиперинсулинемии (G. Grunberger, W. M. Weston, 1999). Интересны данные, указывающие на более стойкий гипогликемический контроль, достигаемый при приеме росиглитазона, в сравнении с монотерапией глибенкламидом. Было показано, что при монотерапии росиглитазоном уровень НвА1с сохранялся неизменным в течение 30 мес без изменения терапии (B. Charbonnel, F. Lonnqvist, 1999). В проведенных исследованиях было показано, что росиглитазон улучшает функцию β-клеток и тем самым способен замедлять прогрессирование заболевания. Росиглитазон благоприятно влияет на функцию эндотелия и обладает способностью предупреждать развитие рестеноза после оперативных вмешательств на сосудах (T. Yoshimoto et al., 1999).

Сегодня получено много данных, указывающих на то, что применение глитазонов не только компенсирует углеводный обмен для больных диабетом, но и создает условия для блокирования механизмов, приводящих к развитию макро- и микроангиопатий, а значит, расширяются показания для применения этого препарата в клинических целях.

Эффективной и целесообразной является комбинация глитазонов и метформина. Оба препарата обладают сахароснижающим и гиполипидемическим действием, однако механизм действия росиглитазона и метформина различен (V. A. Fonseca et al., 1999). Глитазоны прежде всего усиливают инсулинобусловленное усвоение глюкозы в скелетных мышцах. Действие же метформина направлено на подавление синтеза глюкозы в печени. Как было показано в исследованиях, именно глитазоны, а не метформин способны увеличивать более чем в 3 раза активность ФИ-3-киназы, одного из основных ферментов передачи инсулинового сигнала. Помимо этого добавление глитазонов к терапии метформином приводит к значительному улучшению функции β-клеток в сравнении с терапией метформином.

Фирмой ГлаксоСмитКляйн разработан новый комбинированный препарат — авандамет. Предполагается две формы данного препарата с различной фиксированной дозой росиглитазона и метформина: росиглитазон 2 мг и 500 мг метформина и росиглитазон 1 мг в комбинации с 500 мг метформина. Рекомендуемый режим приема — 1–2 таблетки 2 раза в сутки. Препарат обладает не только более выраженным сахароснижающим действием по сравнению с действием каждого компонента в отдельности, но и уменьшает объем подкожной жировой клетчатки. В 2002 г. авандомет зарегистрирован в США, в 2003 г. — в странах Европы. В ближайшее время ожидается появление этого препарата в России.

Комбинация глитазонов с производными сульфонилмочевины позволяет воздействовать на два основных звена в патогенезе СД 2 типа: усиливать секрецию инсулина (производные сульфонилмочевины) и повышать чувствительность тканей к действию инсулина (глитазоны). В ближайшее время ожидается появление комбинированного препарата компании ГлаксоСмитКляйн — авандарила (росиглитазон и глимепирид).

Комбинация глитазонов и инсулина на сегодняшний день одобрена и рекомендована к применению во многих странах, в том числе и в России (P. Raskin, J. F. Dole, 1999). Вместе с тем результаты ряда исследований свидетельствуют об усилении проявления хронической сердечной недостаточности у больных СД 2 типа, получавших инсулин при добавлении к терапии росиглитазона, что требовало более частых обращений к врачу и коррекции проводимой терапии. Наиболее часто наблюдалось появление отеков нижних конечностей. Поэтому необходим более тщательный контроль состояния сердечно-сосудистой системы у больных с хронической сердечной недостаточностью при добавлении росиглитазона к инсулинотерапии. Глитазоны противопоказаны больным с хронической сердечной недостаточностью III и IV класса.

Воздействуя практически на все компоненты метаболического синдрома, глитазоны способствуют снижению риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний.

Успешно разрабатываются препараты новой группы — глитазары. В отличие от глитазонов эти соединения являются двойными агонистами, т. е. стимулируют не только PPARγ-, но и PPARα-рецепторы. Препараты активно влияют на восстановление углеводного и жирового обмена у больных СД 2 типа, оказывают благоприятное воздействие на профилактику и течение сосудистых осложнений. Проведенные клинические исследования по применению тезаглитазара и мураглитазара показали их хорошую эффективность.

И. В. Кононенко, кандидат медицинских наук
О. М. Смирнова, доктор медицинских наук, профессор
ЭНЦ РАМН, Москва

источник

Инсулинорезистентность – это нарушение метаболического ответа на гормон инсулин (когда клетки организма не реагируют должным образом на инсулин). Это состояние является ведущим фактором риска развития сахарного диабета 2 типа, гестационного диабета и преддиабета. Инсулинорезистентность тесно связана с ожирением; однако можно быть устойчивым к инсулину, не имея избыточного веса или ожирения. Современные исследования показали, что с резистентностью к инсулину можно бороться с помощью методов лечения, уменьшающих количество инсулина, который организм вырабатывает или получает посредством инъекций инсулина или инсулиновых помп. Снижение резистентности к инсулину может быть достигнуто при помощи низкоуглеводных и кетогенных диет.

Инсулинорезистентность может быть частью метаболического синдрома, и связана с повышенным риском развития сердечных заболеваний.
Инсулинорезистентность предшествует развитию сахарного диабета 2 типа.
Причины возникновения резистентности к инсулину включают как генетические факторы (наследственность), так и факторы образа жизни.
Специфических признаков и симптомов инсулинорезистентности нет.

Инсулинорезистентность связана с другими заболеваниями, включая:

жирная печень (жировой гепатоз)
атеросклероз
черный акантоз
нарушения репродуктивной функции у женщин

Люди с большей вероятностью могут иметь резистентность к инсулину, если они страдают какими-либо из нескольких связанных с развитием этого состояния заболеваний. Они также с большей вероятностью могут иметь инсулинорезистентность при ожирении.

Хотя существуют генетические факторы риска, резистентность к инсулину можно регулировать с помощью диеты, физических нагрузок и приема необходимых лекарств.
Тест на резистентность к инсулину – это измерение уровня глюкозы и инсулина в крови натощак.
Инсулинорезистентность лечится корректировкой образа жизни, а в некоторых случаях и медикаментами.

Инсулин – это гормон, вырабатываемый бета-клетками поджелудочной железы. Эти клетки разбросаны по всей поджелудочной железе в небольших скоплениях, под названием островки Лангерганса. Производимый инсулин выделяется в кровоток и распространяется по всему организму. Действие инсулина направлено на метаболизм (контроль) углеводов (сахара и крахмалов), липидов (жиров) и белков. Инсулин также регулирует функции клеток организма, включая их рост, играет решающее значение для использования глюкозы организмом в качестве энергии.

Инсулинорезистентность (ИР) – это состояние, при котором клетки организма становятся устойчивыми к действию инсулина. То есть нормальный ответ на определенное количество инсулина снижается. В результате этого необходим более высокий уровень инсулина для того, чтобы этот гормон мог оказывать надлежащие эффекты. Это приводит к избыточной выработке инсулина поджелудочной железой, которая пытается компенсировать его недостаточное действие. Это сопротивление возникает в ответ на собственный инсулин, вырабатываемый организмом (эндогенный) или, когда инсулин вводится путем инъекции (экзогенный).

При инсулинорезистентности поджелудочная железа вырабатывает все больше и больше инсулина, пока становится больше не способна вырабатывать достаточное его количество для удовлетворения потребностей организма, после чего уровень сахара в крови повышается. Инсулинорезистентность является фактором риска развития сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний.

Специфических признаков и симптомов резистентности к инсулину нет.

Существует несколько причин резистентности к инсулину, среди которых генетические факторы наиболее значительны. Некоторые лекарства могут способствовать развитию инсулинорезистентности. Кроме того, резистентность к инсулину часто наблюдается при следующих заболеваниях:

Метаболический синдром — представляет собой группу состояний, включающих избыточный вес (особенно в области талии), высокое кровяное давление и повышенный уровень холестерина и триглицеридов в крови;
Ожирение;
Беременность;
Инфекция или тяжелая болезнь;
Стресс;
Инертность и лишний вес;
Применение стероидов.

К другим причинам и факторам риска, способным усугубить резистентность к инсулину, относятся:

Прием определенных лекарств;
Пожилой возраст;
Проблемы со сном (особенно апноэ сна);
Курение.

Сахарный диабет 2 типа – это тип диабета, который возникает в более позднем возрасте или в результате ожирения в любом возрасте. Инсулинорезистентность предшествует развитию сахарного диабета 2-го типа. Было выявлено, что у людей с сахарным диабетом 2 типа, уровни глюкозы и инсулина в крови были нормальными в течение многих лет, до тех пор, пока в какой-то момент времени не развивается резистентность к инсулину, что и приводит к диабету.

Высокие уровни инсулина часто связаны с центральным ожирением, аномалиями холестерина и/или повышенным кровяным давлением (гипертонией). Когда эти болезненные процессы происходят вместе, это называется метаболическим синдромом.

Инсулин способствует тому, что клетки организма (в частности, клетки мышц и жировые клетки) получают и используют глюкозу, накапливающуюся в крови. Это один из способов, с помощью которого инсулин контролирует уровень глюкозы в крови. Инсулин оказывает такое влияние на клетки, связываясь с рецепторами инсулина на их поверхности. Вы можете представить это таким образом – инсулин «стучится в двери» клеток мышц и жировых клеток, клетки слышат стук, открываются и впускают глюкозу внутрь, после чего используют ее для получения энергии. При инсулинорезистентности клетки не слышат «стук» (они устойчивы). Таким образом, поджелудочная железа уведомляется, что ей нужно произвести больше инсулина, что увеличивает уровень инсулина в крови и вызывает «более громкий стук».

Сопротивление клеток продолжает увеличиваться с течением времени. Пока поджелудочная железа способна вырабатывать достаточно инсулина для преодоления этого сопротивления, уровень глюкозы в крови остается нормальным. Когда поджелудочная железа больше не может вырабатывать достаточное количество инсулина, уровень глюкозы в крови начинает повышаться. Изначально это происходит после еды, когда уровень глюкозы находится на самом высоком уровне и нужно больше инсулина. Но в конечном счете это начинает происходить даже во время того, как вы испытываете голод (например, при пробуждении утром). Когда уровень сахара в крови повышается выше определенного уровня, возникает сахарный диабет 2 типа.

В то время как метаболический синдром связывает инсулинорезистентность с абдоминальным ожирением, повышенным уровнем холестерина и высоким кровяным давлением; несколько других заболеваний могут развиться в связи с резистентностью к инсулину. Инсулинорезистентность может способствовать развитию следующих заболеваний:

Может быть первым признаком резистентности к инсулину. Инсулинорезистентность может отмечаться задолго до развития сахарного диабета 2 типа. Лица, которые неохотно обращаются в больницу или не могут обратиться по какой-либо причине, часто обращаются за медицинской помощью, когда у них уже развился сахарный диабет 2 типа и резистентность к инсулину.

Это заболевание сильно связано с резистентностью к инсулину. Накопление жира в печени является проявлением нарушения регуляции липидов, которое возникает при инсулинорезистентности. Жирная печень, связанная с резистентностью к инсулину, может иметь легкую или тяжелую форму. Более новые данные свидетельствуют о том, что жирная печень может даже привести к циррозу печени и, возможно, раку печени.

Артериосклероз (также известный как атеросклероз) представляет собой процесс постепенного утолщения и затвердевания стенок средних и крупных артерий. Атеросклероз вызывает:

Ишемическую болезнь сердца (приводит к стенокардии и инфарктам);
Инсульты;
Заболевания периферических сосудов.

К другим факторам риска атеросклероза относятся:

Высокий уровень «плохого» холестерина (ЛПНП);
Высокое кровяное давление (гипертония);
Курение;
Сахарный диабет (независимо от причины его возникновения);
Семейная история атеросклероза (наследственный фактор).

К поражениям кожи относят состояние, называемое черный акантоз (Acantosis nigricans). Это состояние представляет собой потемнение и уплотнение кожи, особенно в складках, таких как шея, подмышки и паховая область. Это состояние напрямую связано с резистентностью к инсулину, хотя точный механизм не ясен.

Черный акантоз – это поражение кожи, сильно связанное с резистентностью к инсулину. Это состояние вызывает потемнение и уплотнение кожного покрова в складчатых областях (например, шея, подмышки и пах). Подробно о черном акантозе вы можете узнать здесь — Чёрный акантоз у человека: причины, лечение, фото.
Акрохордон – это полипообразное новообразование на коже, чаще всего встречающиеся у пациентов с резистентностью к инсулину. Это обычное, доброкачественное состояние, представляющее собой мягкий полип на поверхности кожи, чаще телесного цвета (может также иметь желтый или темно-коричневый цвет).

Синдром поликистозных яичников является распространенной гормональной проблемой, которая затрагивает женщин с менструальным циклом. Это заболевание связано с нерегулярными месячными или вообще их отсутствием (аменорея), ожирением и увеличением волосяного покрова на теле по мужскому типу (так называемый гирсутизм, например, усы, бакенбарды, борода, рост волос в центре груди и на животе).

При СПКЯ яичники могут вырабатывать большое количество мужского полового гормона тестостерона. Высокий уровень тестостерона часто отмечается при резистентности к инсулину и может играть роль в возникновении СПКЯ. Почему это связано, пока неясно, но кажется, что резистентность к инсулину почему-то вызывает аномальное производство гормона яичников.

Высокий уровень циркулирующего инсулина может влиять на рост. Хотя влияние инсулина на метаболизм глюкозы может быть нарушено, его влияние на другие механизмы может оставаться прежним (или, по крайней мере, незначительно ослабленным). Инсулин является анаболическим гормоном, который способствует росту. Пациенты действительно могут расти с заметным укрупнением черт лица. Дети с открытыми пластинами роста в своих костях могут расти быстрее, чем их сверстники. Тем не менее ни дети, ни взрослые с инсулинорезистентностью не становятся выше, чем предполагает их семейный паттерн роста. Действительно, большинство взрослых просто кажутся крупными с более грубыми чертами лица.

Следующие факторы риска способствуют развитию резистентности к инсулину:

Избыточный вес с индексом массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2. Вы можете рассчитать свой индекс массы тела, взяв свой вес (в килограммах) и дважды разделив его на ваш рост (в метрах).
Мужчина имеет талию более 102 см или женщина имеет талию более 89 см.
Возраст превышает 40 лет.
У близких родственников есть сахарный диабет 2 типа, высокое кровяное давление или артериосклероз.
В прошлом у женщины был гестационный сахарный диабет.
Высокое кровяное давление, высокий уровень триглицеридов в крови, низкий уровень холестерина ЛПВП, атеросклероз (или другие составляющие метаболического синдрома).
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ).
Черный акантоз.

Врач может выявить резистентность к инсулину, принимая во внимание подробную историю болезни человека и индивидуальные факторы риска, проведя физический осмотр и сделав простые лабораторные анализы.

В обычной практике проверка уровня глюкозы и инсулина в крови натощак обычно достаточна для определения наличия резистентности к инсулину и/или сахарного диабета. Точный уровень инсулина для диагностики варьируется в зависимости от лаборатории, в которой делается анализ.

Контроль инсулинорезистентности происходит посредством изменения образа жизни (диета, физические нагрузки и профилактика заболеваний) и приема лекарственных средств. Резистентность к инсулину можно регулировать двумя способами.

Во-первых, потребность в инсулине может быть уменьшена.
Во-вторых, чувствительность клеток к действию инсулина может быть увеличена.

Потребность в инсулине может быть уменьшена путем изменения вашего рациона питания, особенно это касается углеводов. Углеводы всасываются в организм, поскольку они распадаются на составляющие их сахара. Некоторые углеводы расщепляются, и усваиваются быстрее других – они содержатся в продуктах с высоким гликемическим индексом. Эти углеводы повышают уровень глюкозы в крови быстрее и требуют секреции большего количества инсулина для контроля уровня глюкозы в крови.

Вот некоторые примеры продуктов с высоким гликемическим индексом, которые быстро повышают уровень глюкозы в крови:

Сахара (например, фруктовый сок и столовый сахар);
Белый хлеб и хлебобулочные изделия из белой муки;
Белый рис;
Продукты из кукурузы и картофеля (например, картофельное пюре, кукурузные чипсы и картофель фри).

Список продуктов с высоким гликемическим индексом вы можете увидеть здесь — Продукты с высоким гликемическим индексом: список, таблица.

Вот некоторые примеры продуктов с низким гликемическим индексом:

Продукты с повышенным содержанием клетчатки (такие как цельнозерновой хлеб и коричневый рис);
Некрахмалистые овощи (такие как брокколи, зеленые бобы, спаржа, морковь и зелень). Они содержат мало калорий и углеводов, и много витаминов и клетчатки.

Поскольку продукты питания редко потребляются раздельно, можно утверждать, что гликемический индекс каждого продукта менее важен, чем общий профиль употребляемых блюд и напитков.

Список продуктов с низким гликемическим индексом вы можете увидеть здесь — Продукты с низким гликемическим индексом: таблица, список.

Продуктами, которые особенно полезны для людей, пытающихся предотвратить развитие сахарного диабета 2 типа и поддерживать здоровый вес, являются продукты с низким гликемическим индексом, такие как:

Овощи и фрукты обеспечивают клетчаткой и витаминами.
Обезжиренные молочные продукты для обеспечения организма кальцием и укрепления костей. Не следует употреблять жирные молочные продукты, так как пища с высоким содержанием жиров может усугубить резистентность к инсулину.
Цельнозерновые продукты, которые имеют более низкий гликемический индекс, чем очищенные зерна, и богаты клетчаткой.
Орехи, содержащие клетчатку, белок и полезные жиры.
Рыба, такая как лосось, сельдь, скумбрия или сардины, является источником «хороших» жиров, особенно полезных для сердечно-сосудистой системы.
Постное мясо или бобовые являются отличным источником белка.

Несколько исследований подтвердили, что снижение массы тела (и даже аэробные упражнения без потери веса) увеличивают скорость, с которой глюкоза выводится из крови мышечными клетками в результате повышения чувствительности к инсулину.

О продуктах питания при сахарном диабете 2 типа вы можете узнать больше здесь — Продукты питания при сахарном диабете 2 типа: лучшие и худшие.

В двух важных исследованиях были определены способы профилактики сахарного диабета 2 типа. Одно из исследований, проведенных в Финляндии, показало, что изменения в рационе питания и физических нагрузках уменьшили развитие сахарного диабета 2 типа на 58%. Проведенное в США исследование Diabetes Prevention Program (DPP) показало аналогичное снижение развития сахарного диабета 2 типа благодаря диете в сочетании с физическими нагрузками.

Вот обзор основных препаратов, применяемых в лечении резистентности к инсулину:

Это препарат применяется для лечения сахарного диабета 2 типа. Он оказывает два действия, которые помогают контролировать уровень глюкозы в крови. Метформин препятствует выделению печенью глюкозы в кровь и повышает чувствительность мышечных и жировых клеток к инсулину, позволяя им удалять из крови больше глюкозы. Этим действием метформин снижает уровень инсулина в крови, что способствует снижению нагрузки на поджелудочную железу.

DPP изучало эффекты метформина, в дополнение к диете и упражнениям, с целью профилактики сахарного диабета 2 типа у людей, резистентных к инсулину. В исследовании метформин уменьшал развитие сахарного диабета 2 типа на 31%. Обратите внимание, однако, что польза была не такой значительной, как при диете и интенсивных физических упражнениях. Метформин является достаточно безопасным лекарственным средством при использовании людьми с инсулинорезистентностью. Хотя иногда прием этого препарата связан с побочными эффектами в отношении желудочно-кишечного тракта. Несмотря на то, что FDA не одобрило метформин как лекарство для предотвращения сахарного диабета 2 типа или лечения преддиабета 2 типа (резистентность к инсулину), Американская диабетическая ассоциация рекомендует метформин в качестве единственного препарата, предназначенного для профилактики сахарного диабета 2 типа.

В исследовании STOP NIDDM (исследование относительно профилактики неинсулинозависимого сахарного диабета) оценивали людей с резистентностью к инсулину путем лечения Акарбозой (Прекозой) — гипогликемическое лекарственное средство. Акарбоза замедляет абсорбцию сахара в кишечнике, что снижает потребность в инсулине после еды. Это исследование показало, что Акарбоза может снизить развитие сахарного диабета 2 типа на 25%.

Это другой класс препаратов, повышающих чувствительность к инсулину, включая Пиоглитазон (Актос) и Росиглитазон (Авандия). Эти лекарства больше не назначаются для регулярного применения, отчасти из-за токсического поражения печени, которое требует мониторинга анализов крови в печени. Авандия связана с повышенным риском возникновения инфаркта и инсульта. В сентябре 2010 года FDA значительно ограничила использование препарата Авандия пациентами, не способными контролировать свой диабет 2 типа. Эти ограничения были введены в связи с данными, свидетельствующими о повышенном риске возникновения сердечного приступа и инсульта у пациентов, принимавших препарат Авандия.

Исследование TRIPOD (Troglitazone in Prevention of Diabetes) оценило эффективность Троглитазона (Резулина) в лечении женщин с гестационным сахарным диабетом, предшественником инсулинорезистентности и сахарного диабета 2 типа. В ходе исследования, диабет 2-го типа был предотвращен у 25% женщин, получавших Троглитазон. Тем не менее, из-за сильной токсичности для печени, Троглитазон был снят с рынка и больше не доступен.

Резистентность к инсулину не всегда может быть предотвращена, но есть способы уменьшения факторов риска, таких как поддержание нормальной массы тела и регулярные физические нагрузки.

Инсулинорезистентность вызывает развитие сахарного диабета 2 типа, если не принять меры для уменьшения резистентности к инсулину. Снижение массы тела, употребление здоровой пищи, отказ от курения и регулярные физические нагрузки, как описано ранее, могут помочь вылечить инсулинорезистентность.

источник

Из этого материала вы узнаете, что такое инсулинорезистентность, как узнать, есть ли она у вас, чем опасна, а главное – как побороть инсулинорезистентность до того, как она стала причиной сахарного диабета.

Инсулин – гормон, вырабатывающийся в поджелудочной железе, – играет одну из важнейших в метаболизме ролей и регулирует то, как наш организм использует полученную с пищей энергию.

Пищеварительный тракт расщепляет поступившие с пищей углеводы до глюкозы, – формы сахара, которая поступает в кровь. Как раз с помощью инсулина клетки нашего организма и поглощают глюкозу, чтобы использовать ее в качестве источника энергии.

Когда после еды уровень глюкозы в крови повышается, поджелудочная железа высвобождает инсулин в кровоток, который вместе с глюкозой отправляется по клеткам нашего организма.

Помощь клеткам мышц, жира и печени в поглощении глюкозы,
Стимулирование печени и мышц запасать глюкозу в форме гликогена,
Понижение уровня глюкозы в крови путем снижения ее выработки в печени.

Для того, чтобы обрисовать картину максимально просто, представьте, что в компании с глюкозой инсулин стучит в дверь мышечных клеток. Клетки слышат стук и открывают дверь, давая глюкозе возможность войти внутрь для ее использования в качестве источника энергии.

При инсулинорезистентности клетки нашего тела не слышат этого стука инсулина и не открывают “дверь”. Для того, чтобы постучать громче и дать глюкозе возможность проникнуть в клетку, поджелудочной железе приходится вырабатывать больше инсулина.

При инсулинорезистентности бета-клетки поджелудочной железы пытаются справиться с повышенными потребностями организма в инсулине и вырабатывают большее его количество. Пока они способны производить достаточное для преодоления сопротивления количество инсулина, уровень глюкозы в крови остается в пределах нормы.

Но со временем поджелудочная не в состоянии производить столько инсулина, сколько требуется для преодоления барьера, при котором клетки нашего организма поглотят глюкозу. Без достаточного количества инсулина в крови накапливается лишнее количество глюкозы, которое ведет к возникновению серьёзных проблем со здоровьем.

Инсулинорезистентность – это нарушение, при котором организм вырабатывает инсулин, но не использует его должным образом. У людей с резистентностью к инсулину клетки мышц, жира и/или печени не реагируют должным образом на действие гормона и поэтому не могут усвоить глюкозу из крови (входная дверь не открывается).

Хотя точные причины развития инсулинорезистентности неизвестны, ученые сходятся на том, что основными виновниками этого нарушения являются наследственность, малоактивный образ жизни и лишний вес. Также снижение чувствительности к инсулину может провоцировать прием некоторых медикаментов.

Шансы развития инсулинорезистентности повышаются, если:

Вы имеете лишний вес,
У вас ожирение (мужчины с окружностью талии более 102 см или женщины с окружностью талии более 88 см),
Вам 40 и более лет,
Кто-то из ваших родных (сюда в первую очередь относятся родители, а также родные браться и сестры) страдал от диабета 2 типа, гипертонии или атеросклероза,
В своей истории болезней вы сталкивались с такими компонентами метаболического синдрома, как гипертония, высокий уровень триглицеридов, пониженный уровень липопротеинов высокой плотности, атеросклероз,
У вас был гестационный сахарный диабет (диабет, возникающий во время беременности),
Вы страдаете от синдрома поликистозных яичников,
Вы курите.

Как правило, у инсулинорезистентности нет выраженных симптомов. Люди могут прожить несколько лет с этим нарушением и даже не догадываться об этом.

В позиции Американской ассоциации клинических эндокринологов указано, что инсулинорезистентность является не специфическим заболеванием, а группой нарушений, которые выявляются одновременно. Другими словами, если у вас есть несколько из приведенных выше факторов риска, это является поводом обратиться к доктору для проведения диагностики.

С помощью детального анализа истории болезней с учетом приведенных выше факторов риска, а также некоторых лабораторных тестов, доктор сможет определить, нарушена ли у человека чувствительность к инсулину.

Стоит отметить, что у людей с тяжелой формой инсулинорезистентности на некоторых участках тела (зачастую на шее) могут появляться темные пятна и «огрубения» (чёрный акантоз); иногда у людей появляются темные кольца вокруг шеи. Также чёрный акантоз может появляться на локтях, коленях, кулаках и подмышках.

Высокие уровни инсулина (гиперинсулинемия), которые наблюдаются при инсулинорезистентности, ассоциируются с центральным ожирением (большим скоплением жира в области живота), повышенным уровнем холестерина и/или гипертонией.

Когда эти нарушения развиваются одновременно, у человека диагностируют метаболический синдром.

Если человек с инсулинорезистентностью не вносит поправок в свой образ жизни, тем самым он повышает шанс развития преддиабета и сахарного диабета 2 типа.

Иногда упоминающийся как нарушенная гликемия натощак или/и нарушение толерантности к глюкозе, преддиабет развивается тогда, когда уровень глюкозы в крови повышается выше нормы, но не настолько высок, чтобы диагностировать сахарный диабет. При преддиабете бета-клетки больше не в состоянии вырабатывать столько инсулина, сколько необходимо для преодоления сопротивления, в результате чего уровень сахара в крови повышается выше нормальных значений.

Исследования показывают, что если люди с преддиабетом не вносят коррективы в свой образ жизни, большинство из них в течение 10 лет сталкивается с развитием сахарного диабета 2 типа. При этом отмечается, что у 15-30% людей с преддиабетом сахарный диабет 2 типа развивается в течение 5 лет.

Показаниями к диагностике преддиабета являются те же факторы риска, что и у инсулинорезистентности – малоактивный образ жизни и лишний вес, наследственность, гестационный диабет (а также рождение ребенка весом более 4 кг), гипертония, низкий уровень липопротеинов высокой плотности, повышенный уровень триглицеридов, синдром поликистозных яичников, наличие сердечно-сосудистых заболеваний.

Как говорят специалисты из Американской ассоциации диабета, у большинства страдающих от преддиабета лиц не отмечается каких-либо ярко выраженных симптомов, хотя некоторые могут столкнуться с теми же симптомами, которые отмечаются при сахарном диабете:

Сильная жажда,
Частое мочеиспускание,
Ощущение сильного голода (даже после еды),
Расплывчатое зрение,
Появление синяков/порезов, которые медленно заживают,
Чувство крайней усталости,
Покалывание/боль/онемение в руках и ногах.

Раннее выявление преддиабета – критически важный момент, ведь он дает человеку возможность изменить образ жизни и предотвратить развитие сахарного диабета 2 типа со всеми вытекающими последствиями.

Хотя сама по себе инсулинорезистентность не является причиной развития сахарного диабета 2 типа, она заготавливает почву для этого заболевания путем наложения слишком высоких запросов на бета-клетки поджелудочной железы к выработке инсулина.

Как только человек сталкивается с преддиабетом, дальнейшая потеря или нарушение функции бета-клеток поджелудочной железы приводит к возникновению сахарного диабета – когда уровень сахара в крови у человека повышается слишком высоко. Со временем высокий уровень глюкозы в крови повреждает нервы и кровеносные сосуды, что в свою очередь приводит к болезням сердца, инсульту, слепоте, почечной недостаточности и даже к ампутации нижних конечностей.

Кстати, как отмечают специалисты из Американской ассоциации сердца (AHA), заболевания сердца и инсульт являются главными причинами смерти и недееспособности у людей с сахарным диабетом 2 типа.

Дабы не путать читателей, внесём долю ясности в отношении различий между сахарным диабетом 1 и 2 типов.

Сахарный диабет 1 типа – это аутоиммунное нарушение, при котором иммунная система по ошибке запускает защитные реакции против клеток поджелудочной железы, разрушая их и не давая им производить инсулин. У людей с сахарным диабетом 1 типа инсулин почти не вырабатывается или вовсе не производится (абсолютный дефицит гормона), из-за чего уровень сахара в крови остается высоким. Чаще всего этот вид диабета развивается у детей, подростков и молодых людей.

Сахарный диабет 2 типа – это заболевание, при котором инсулин вырабатывается в недостаточном количестве (относительный дефицит гормона) и не выполняет свою работу, в результате чего клетки не поглощают глюкозу и уровень сахара в крови остается очень высоким. Этот тип диабета является самым распространенным и тесно связан с периферической инсулинорезистентностью, – неспособностью мышечных и жировых клеток использовать глюкозу.

Среди заболеваний сахарным диабетом на диабет 1 типа приходится всего 5-10%, тогда как на диабет 2 типа – 90-95%.

Существует 3 лабораторных теста, с помощью которых проводят диагностику преддиабета и сахарного диабета:

2. тест глюкозы плазмы натощак (FPG),

3. оральный глюкозотолерантный тест (OGTT).

Показателями преддиабета являются:

5,7-6,4% для теста A1C,
100-125 мг/дл для теста глюкозы натощак,
140-199 мг/дл для орального глюкозотолерантного теста.

Показателями сахарного диабета являются:

6,5% и выше для теста A1C,
126 мг/дл и выше для теста глюкозы плазмы натощак,
200 мг/дл и выше для орального глюкозотолерантного теста.

Благодаря потере лишних килограммов с помощью коррекции питания, а также повышению двигательной активности на регулярной основе, люди могут обратить развитие инсулинорезистентности и преддиабета вспять, и тем самым снизить риск получить сахарный диабет 2 типа.

Одно исследование, которое было проведено учеными из Финляндии, показало, что коррекция диеты и регулярные тренировки снижают риск развития сахарного диабета 2 типа на целых 58%.

По словам спортивного физиолога и специалиста в направлении тренировок для диабетиков Шэри Колберг, физическая активность не просто играет значительную роль для повышения чувствительности к инсулину, а может обладать наиболее существенным эффектом из всех существующих методов борьбы с инсулинорезистентностью.

За счет чего тренировки повышают чувствительность клеток к действию инсулина? Специалисты из Университета Вашингтона объясняют это тем, что во время сокращения мышц активизируется транспорт глюкозы, при этом данная реакция может происходить и без действия инсулина. После нескольких часов после тренировки активизация транспорта глюкозы снижается. В это время подключается механизм прямого действия инсулина на клетки мышц, который играет ключевую роль для восполнения мышечного гликогена после тренировок.

Говоря максимально простым языком, так как во время тренировок наше тело активно расходует энергию из гликогена мышц (запасаемую в мышцах глюкозу), после окончания тренировочной сессии мышцы нуждаются в восполнении запасов гликогена. После тренировок чувствительность к инсулину повышается, ведь активная работа мышц исчерпывает запасы энергии (глюкозы), благодаря чему двери мышечных клеток открыты нараспашку. Клетки сами стоят у двери и ждут инсулин с глюкозой, как долгожданных и очень важных гостей.

Что ж, неудивительно, почему ученые из Университета Питсбурга отмечают, что тренировки снижают резистентность к инсулину и являются первой линией обороны в профилактике и лечении сахарного диабета 2 типа.

Аэробные тренировки

Аэробные тренировки могут резко увеличить чувствительность к инсулину за счет усиленного поглощения глюкозы клетками. Одна кардиотренировка длительностью 25-60 минут (60-95% от VO2 max, что соответствует уровню интенсивности от умеренного до высокого и очень высокого) способна повысить чувствительность к инсулину на 3-5 последующих дней. Улучшения также могут наблюдаться после 1 недели аэробных тренировок, в ходе которой проводится 2 кардиосессии по 25 минут ходьбы на уровне 70% (высокая интенсивность) от VO2 max.

В долгосрочной перспективе регулярные аэробные тренировки способны сохранить положительную динамику повышения чувствительности к инсулину. При этом отмечается, что с отказом от тренировок или резким переходом к сидячему образу жизни чувствительность к инсулину очень быстро снижается.

Силовые тренировки

Занимающиеся силовыми тренировками имеют возможность повысить чувствительность к инсулину, а также увеличить мышечную массу. Мышцам необходимо регулярно давать силовую нагрузку, так как они используют глюкозу не только во время сокращений, но и поглощают ее с целью синтеза гликогена после окончания тренировок.

В 2010 году в The Journal of Strength & Conditioning Research было представлено исследование, в котором приняло участие 17 человек с нарушением толерантности к глюкозе. Целью исследования было оценить воздействие разных тренировочных протоколов на 24-часовую посттренировочную чувствительность к инсулину. Участники выполнили 4 силовых тренировки с умеренной (65% от 1ПМ) или высокой (85% от 1ПМ) интенсивностью, при этом выполняя либо по 1, либо по 4 подхода в упражнениях. Между каждой тренировкой проходило 3 дня.

В периоды отдыха от тренировок ученые анализировали изменения двух показателей: чувствительности к инсулину и уровня глюкозы натощак. В результате независимо от тренировочного протокола чувствительность к инсулину повышалась, а уровень глюкозы натощак снижался у всех участников.

При этом было установлено, что по сравнению с использованием 1 подхода, тренировки с несколькими подходами более значительно снижали уровень глюкозы натощак на протяжении 24 часов после тренировки. Ученые отметили, что высокоинтенсивные тренировки (85% от 1ПМ) с несколькими подходами имели наиболее сильный эффект как на снижение уровня глюкозы натощак, так и на повышение чувствительности к инсулину.

В заключении специалисты указали:
«…Силовые тренировки являются эффективным методом повышения чувствительности к инсулину и регулирования уровня сахара в крови для лиц с нарушением толерантности к глюкозе. Результаты исследования также указывают на то, что между интенсивностью, объемом тренировок и чувствительностью к инсулину, а также уровнем глюкозы натощак существует взаимозависимость (чем интенсивнее и объемнее тренировки, тем выше чувствительность к инсулину)».

По словам Шэри Колберг, любой вид физической активности обладает потенциалом заставить инсулин работать эффективнее, при этом комбинация аэробных и силовых тренировок обеспечивает наиболее выраженный эффект.

Для достижения максимального терапевтического эффекта людям с инсулинорезистентностью и нарушением толерантности к глюкозе (преддиабетикам) необходимо сочетать аэробные и силовые тренировки, при этом во время силовых сессий тренироваться с умеренной и высокой интенсивностью (8-12 и 6-8 повторений в подходе), выполняя по несколько подходов в упражнениях. Тренируйтесь регулярно, ведь чувствительность к инсулину снижается уже после нескольких дней без тренировок.

Специалисты из Examine.com отмечают, что чем чаще мышцы работают, тем выше периферическая чувствительность к инсулину.

Важно подчеркнуть – эффект от регулярных тренировок настолько выражен, что чувствительность к инсулину может повышаться независимо от того, избавляется ли человек от лишних килограммов или нет. Однако это не означает, что лицам с лишним весом не нужно избавляться от жира – по словам ученых из Ассоциации диабета Канады, у людей с лишним весом потеря даже 5-10% от общей массы тела позволит укрепить здоровье и будет иметь большое значение в борьбе с инсулинорезистентностью.

Одним из главных инструментов борьбы с инсулинорезистентности является похудение, поэтому если у вас есть лишний вес или ожирение – необходимо от него избавиться. Этого можно достичь лишь в том случае, если придерживаться плана питания с дефицитом калорий.

Существует ли диета, которая помогает бороться с инсулинорезистентностью максимально эффективно? Руководствуясь здоровой логикой, многие читатели могут предположить, что лучшей диетой, которая помогает снизить резистентность к инсулину, является диета с низким количеством углеводов и упором на продукты с низким гликемическим индексом. Однако наука ещё не пришла к окончательному выводу по поводу того, является ли такая диета наиболее эффективной для борьбы с инсулинорезистентностью.

Действительно, есть достаточно много исследований, которые свидетельствуют о том, что низкоуглеводная диета может быть наиболее подходящей для людей с инсулинорезистентностью. Однако большинство из этих исследований обладают слабой силой, так как были либо предварительными, либо слабо контролировались и длились очень недолго; кроме того, в большинстве этих исследований количество участников насчитывало менее двух десятков.

Что касается рандомизированных контролируемых исследований с более высоким количеством участников, то несколько таковых имеется, и эти исследования как раз не поддерживают идею однозначной эффективности “низкоуглеводок” с низким ГИ для борьбы с инсулинорезистентностью.

В 2009 году в журнале Diabetes Care было представлено рандомизированное контролируемое исследование длительностью 1 год, целью которого было сравнить действие низкоуглеводной и низкожировой диет на такие показатели, как гликемический контроль (A1C), вес, кровяное давление и уровень липидов. В эксперименте приняло участие 105 диабетиков (2 тип) с лишним весом, которые в зависимости от предписанной им диеты были разделены на 2 группы.

В результате в течение первых 3-х месяцев у обоих групп было отмечено самое значительное снижение показателей A1C, а также снижение веса. При этом на отметке в 1 год существенных изменений в показателях A1C у обоих групп отмечено не было. В заключении специалисты указали:

«Среди пациентов с диабетом 2 типа, которые на протяжении 1 года придерживались или низкоуглеводной, или низкожировой диет, были отмечены идентичные изменения показателей A1C».

Еще одно рандомизированное клиническое исследование с перекрестным дизайном было представлено в «The Journal of the American Medical Association» в 2014 году. Целью эксперимента было определить, влияет ли гликемический индекс и количество углеводов на такие факторы риска, как сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет. Для эксперимента 163 участникам с избыточным весом было предоставлено 4 разновидности диет, при этом каждый из участников придерживался минимум 2 из 4 диет на протяжении 5 недель.

Сами диеты выглядели следующим образом:
1) Высокоуглеводная диета (на углеводы приходилось 58% от всей калорийности) с ГИ на уровне 65 единиц (высокий ГИ),
2) Высокоуглеводная диета с ГИ на уровне 40 единиц,
3) Низкоуглеводная диета (на углеводы приходилось 40% от калорийности) с высоким ГИ,
4) Низкоуглеводная диета с низким ГИ.

В результате по сравнению с высокоуглеводной диетой и высоким ГИ, высокоуглеводная диета с низким ГИ привела к снижению чувствительности к инсулину на целых 20%. Когда ученые сравнили низкоуглеводные диеты с разным ГИ, разницы в показателях чувствительности к инсулину не обнаружилось.

Сравнив результаты между самыми контрастными диетическими подходами – высокоуглеводной диетой с высоким ГИ и низкоуглеводной диетой с низким ГИ, ученые установили, что ни одна из них не повлияла на показатели чувствительности к инсулину.

Утверждения о том, что самой эффективной для борьбы с инсулинорезистентностью диетой является низкоуглеводная диета с низким ГИ – не имеют под собой доказательной базы.

Мы не утверждаем, что низкоуглеводная диета является однозначно неэффективной для борьбы с инсулинорезистентностью, а лишь отмечаем, что ученым еще предстоит прийти к общему мнению по этому вопросу. Более того, в недавней статье о влиянии распределения БЖУ на похудение затрагивался вопрос о том, что именно диета со сравнительно низким количеством углеводов может быть наиболее эффективной для людей с инсулинорезистентностью, если они хотят похудеть.

Вывод – низкоуглеводная диета действительно может лучше подходить людям с инсулинорезистентностью, но не потому, что она лучше всего повышает чувствительность к инсулину, а потому, что помогает эффективнее худеть лицам с инсулинорезистентностью. Помните – для повышения чувствительности к инсулину подойдёт любая диета, которая позволит избавиться от лишних килограммов.

Курящие люди подвержены более высокому риску развития инсулинорезистентности по сравнению с некурящими. К такому выводу пришли ученые из многих университетов и медицинских центров по всему миру.

Совсем недавно в февральском номере журнала «Анналы кардиологии» французские ученые представили исследование, в котором изучали, способно ли курение повысить риск развития инсулинорезистентности. В эксперименте приняло участие 138 некурящих и 162 курящих участника. По итогам исследования было выявлено, что по сравнению с некурящими, у курящих наблюдались более высокие уровни глюкозы и инсулина натощак. В заключении было отмечено:

«Наши результаты показывают, что курящие люди имеют более высокие шансы развития инсулинорезистентности и гиперинсулинемии по сравнению с некурящими».
В обзоре, посвященному инсулинорезистентности и преддиабету от ученых Национального института диабета, заболеваний пищеварительной системы и почек говорится о том, что проблемы со сном, особенно апноэ во сне (читайте подробнее, чем это опасно – в нашем интервью с сомнологом), могут повышать риск развития инсулинорезистентности и сахарного диабета 2 типа.

Также в 2010 году в журнале «Диабет» было представлено исследование ученых из Бостона, которые выявили, что недосып (5-часовой сон) на протяжении 1 недели может значительно понижать чувствительность к инсулину.

О нормах сна для разных возрастных групп вы можете узнать из статьи «Сон: необходимость, риски при недосыпе и избытке сна».

Инсулинорезистентность повышает шанс получить преддиабет, а в дальнейшем – и сахарный диабет 2 типа, который очень тесно связан с другими серьёзными нарушениями и заболеваниями.

Бросьте курить, не жертвуйте сном, пересмотрите образ питания, избавьтесь от лишнего веса и добавьте в свою жизнь регулярные тренировки. Только так вы сможете избавиться от инсулинорезистентности, предотвратить развитие преддиабета и в конечном итоге и самого диабета, а заодно и улучшить свой внешний облик.

источник