Психокоррекция детей с сахарным диабетом

Модель психологической коррекции эмоций и поведения у матерей детей с сахарным диабетом в условиях стационара

Коломиец Ирина Леонидовна

– кандидат психологических наук; кафедра детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России, ул. Кирочная, 41, Санкт-Петербург, 191015, Российская Федерация. Тел.: (812) 303-50-00.

Аннотация. Изучение влияния соматической болезни на психику больных в целом и их психологических характеристик является актуальным направлением исследований в современной клинической психологии. В статье описаны результаты изучения эмоциональных и поведенческих характеристик матерей детей с хроническим соматическим инвалидизирующим заболеванием — сахарный диабет. На основе результатов исследования предложены задачи и модель психологической коррекции эмоций и поведения.

Ключевые слова: сахарный диабет; уровень невротизации; копинг-стили; характеристики воспитания; гештальт-терапия.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

Сахарный диабет (СД) у детей характеризуется широкой распространённостью и ростом заболеваемости, что обусловлено действием неблагоприятных биологических, психологических и социальных факторов. Все это диктует необходимость научных исследований в изучении взаимосвязей соматопсихических факторов как базы для разработки и внедрения в клиническую практику современных краткосрочных моделей психокоррекции и психологического сопровождения больного ребенка и его семьи.

Проведенное нами исследование эмоциональных и поведенческих характеристик матерей детей с СД ориентировано на практику клинического психолога и спланировано на основе конкретных жалоб и запросов матерей к нему. Жалобы матерей детей с СД: равнодушие, безразличие, формальное согласие с требованиями — у детей; хроническая астенизация, не позволяющая справляться с воспитанием ребенка — у матерей. Задачей психолога было помочь матерям справиться с хронической тревогой и напряжением, сформировать у детей положительное отношение к труду, учебе и будущему.

Результаты исследования невротизации показали, что более чем у 30% матерей детей с СД — повышенный, высокий и очень высокий риск невротизации. У матерей здоровых детей такое не отмечено ни в одном случае. У 80% матерей здоровых детей и только у 22% матерей детей с СД — очень низкий и низкий уровни невротизации.

У матерей детей с СД уровень невротизации положительно связан с выраженностью у них проблемно-ориентированного копинг-стиля и с переживанием ребенком враждебности в семейной ситуации; отрицательно связан с эмоционально-ориентированным копинг-стилем и воспитательной неуверенностью матери. Это говорит о том, что чем больше беспокойства и тревоги испытывает мать, тем чаще она склонна совладать с трудностями при помощи рационального решения проблем, а ее ребенок переживает семейную ситуацию как враждебную. Содержательный анализ высказываний опросника определил характер эмоциональных переживаний матерей детей, больных СД: это неуверенность в себе, недовольство жизнью, тревога и страхи на фоне повторяющихся неприятных соматических ощущений.

Результаты исследования копинг-стилей у матерей детей с СД показали меньшую выраженность, чем у матерей здоровых детей, копинг-стилей проблемно-ориентированного и ориентированного на избегание стиля, а также субстилей «отвлечение» и «социальное отвлечение».

Анализ содержательной стороны копинг-поведения матерей детей с СД показал, что для них в равной степени характерно: 1) обдумывание стрессовых ситуаций и осуществление действий по их исправлению; 2) постоянные переживания стрессов без попытки отстранения от них или отреагирования напряжения на других; 3) низкая представленность всех стратегий отвлечения. Установлены связи копинг-стилей матерей с другими психологическими показателями.

Таким образом, было установлено, что для матерей детей с СД, по сравнению с матерями здоровых детей, характерны: более высокий риск невротизации; меньшая выраженность в структуре копинг-поведения стилей проблемно-ориентированного и ориентированного на избегание, субстилей отвлечения и социального отвлечения. У матерей детей больных СД, в отличие от матерей здоровых детей, установлены связи между показателями копинг-стилей, уровнем невротизации и чертами воспитания ребенка.

Результаты проведенного исследования определяют задачи психологической коррекции:

Снижение риска невротизации матерей детей с СД через увеличение их воспитательной компетенции и расширение репертуара копинг-поведения.

Снижение уровня тревожности и переживания неблагополучия в семейной ситуации у детей с СД и целиакией через оптимизацию материнско-детских отношений.

Увеличение нормативности реакций в стрессе и вариативности стратегий копинг-поведения у детей с СД и целиакией с помощью ресурса материнско-детских отношений.

В условиях эндокринологического отделения врач или медицинский психолог вступает во взаимодействие с матерью и предлагают ей принять участие в «беседе» (краткосрочной гештальт-терапии) с целью более конструктивного совладания с психологическими последствиями хронической болезни ее ребенка.

Предложенная модель отвечает требованиям современности, особенностям национального и культурного контекста России, на которые обратил Э.Г. Эйдемиллер. Клиенты легче и с большим доверием воспринимают психотерапию, которая внешне представляет собой «разговоры» (Эйдемиллер Э.Г., Александрова Н.В., 2010). Мать ребенка с СД, несомненно, нуждается в психологической помощи, что показывают результаты проведенного исследования. Когда же ребенок находится в стационаре, ей особенно остро нужна поддержка. Поэтому от врача, медсестры, психолога, социального работника и других специалистов, задействованных в лечении, ей требуется психологическая помощь. Модель предложена как некая беседа на ряд заданных содержательных тем, связанных с болезнью и жизнью матери. Эту беседу, следуя этапам, может осуществить любой заинтересованный специалист.

Разработанная модель включает пять этапов психологического воздействия. Первый этап — признание матерью ситуации хронического заболевания у ребенка. Специалист расспрашивает мать о действиях и усилиях, которые она предпринимает для лечения своего ребенка. Специалист позитивно переформулирует и озвучивает стратегии, которые позволяли эффективно совладать с болезнью и ее последствиями.

Второй этап — помощь матери в осознавании ее эмоциональных переживаний в актуальной ситуации как реакции на ситуацию заболевания ребенка сахарным диабетом. Специалист фокусирует внимание матери на ее эмоциональных реакциях, озвучивая эмоции, которые он регистрирует в процессе наблюдения за матерью.

Третий этап — осознавание матерью своих потребностей. Специалист называет потребности матери, которые были фрустрированы в связи с болезнью ребенка, обсуждает возможность их удовлетворения или добровольного отказа от удовлетворения.

Четвертый этап — осознавание матерью того, как она получает поддержку и организует самоподдержку. При недостаточной самоподдержке, показателем которой является высокое значение эмоционально-ориентированного копинга, задача специалиста заключается в прояснении тех действий, которые могут поддержать мать при совладании с ситуацией болезни ребенка. Если мать при решении проблем опирается на себя (высокий проблемно-ориентированный копинг), специалист помогает ей совладать со стрессом путем обращения за содействием к другим людям, поощряет на получение поддержки психолога/врача (формирует копинг «социальное отвлечение»).

Пятый этап — осуществление новой формы поведения в организации внутренней и внешней поддержки. Специалист обсуждает с матерью новую форму поведения, которая в ситуации болезни ребенка удовлетворяет ее потребности. Посредством усиления у матери саморегуляции и самоподдержки специалист способствует разрешению проблемы семьи — конструктивному совладанию с болезнью.

Для иллюстрации использования данной модели рассмотрим клинический случай.

Биографические данные: мать Анна, 26 лет, среднее специальное образование, менеджер, замужем. Дочь Елена, 8 лет, ученица 2-го класса общеобразовательной школы. Диагноз дочери: сахарный диабет 1 типа с 4 лет. Елена пятый раз госпитализирована в эндокринологическое отделение.

У матери определен высокий уровень невротизации, высокие значения эмоционально-ориентированного копинг-стиля и низкие значения субстиля «отвлечение». Это свидетельствует о том, что она чрезмерно эмоционально реагирует на проблемные ситуации. Воспитанию и здоровью дочери Анна уделяет много времени, сил и внимания, это центральное дело ее жизни. При этом имеет место фобия утраты ребенка, которая закономерно возрастает из-за частых госпитализаций и высокого риска летального исхода. Страх утраты заставляет Анну прислушиваться к любым пожеланиям ребенка и опекать его. Елене «все можно», даже если запреты для нее и существуют, она легко их нарушает, зная, что ей за это ничего не будет.

Следуя разработанной модели, психолог обсудила историю заболевания ребенка. Обнаружено, что Анна восприняла ситуацию «эмоционально, винила себя и сильно переживала». Отметим, что в случае преобладания эмоционально-ориентированного совладания при реализации модели следует начинать со второго этапа, потом переходить к первому, а затем вновь возвращаться ко второму. Это требуется для снижения эмоционального напряжения и гармонизации эмоционального состояния матери. В связи с этим психолог сфокусировалась на эмоциональных переживаниях матери — вине и страхе, которые приводили к более активному выполнению родительской роли по отношению к дочери. Здесь важным для Анны оказалось признание ее стремления совладать со сложной ситуацией. Переходя к третьему этапу, психолог сосредоточила внимание матери на осознавании ее потребностей как важнейшего источника активности личности и формирования нового поведения. Анна признала, что нуждается в поддержке, которая может принимать разные формы. Особо отметила важность поддержки со стороны мужа («пойти вдвоем куда-нибудь», «муж сходит со мной вместе на прием к врачу»).

На четвертом и пятом этапах Анна активно обсуждала изменения, которые она может внести в свою жизнь, и предполагала, кто ей в этом может содействовать. В обсуждении фигурировали ее муж, дочь, мать. Все вместе это привело к осмыслению важности новой формы поведения, отражающей субстиль копинга «социальное отвлечение» — возможность и необходимость обращаться за социальной поддержкой.

Психологическое исследование в динамике показало, что в результате психологической коррекции у Анны снизился уровень невротизации и увеличились выраженность субстиля совладания «социальное отвлечение».

1. Билецкая М.П. Психологические особенности семей детей с психосоматическими расстройствами и семейная психотерапия // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2012. – N 5(16) [Электронный ресурс]. – URL: http://medpsy.ru (дата обращения: 01.07.2016).

2. Джойс Ф., Силлс Ш. Гештальт-терапия шаг за шагом: Навыки в гештальт-терапии. – М.: Институт общегуманитарных исследований. – 2010. – 352 с.

3. Коломиец И.Л. Модели психологической помощи семьям с соматически больным ребенком: учебное пособие. – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2015. – 40 с.

4. Масколье Г. Гештальт-терапия. Вчера, сегодня, завтра. Быть собой. – М: Боргес, 2010. – 128 с.

5. Никольская И.М. Клиническая психология семьи: основные положения // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2010. – N 4(5) [Электронный ресурс]. – URL: http://medpsy.ru (дата обращения: 01.07.2016).

6. Практикум по семейной психотерапии: современные модели и методы. Учебное пособие для врачей и психологов / под ред. Э.Г. Эйдемиллера. – СПб.: Речь, 2010. – 425 с.

7. Робин Ж-М. Быть в присутствии другого: этюды по психотерапии. – М.: Институт Общегуманитарных исследований, 2008. – 288 с.

8. Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Олейник О.А. Роль психологических факторов в достижении адекватного гликемического контроля у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа // Бюллетень сибирской медицины. – 2010. – № 1. – С. 97–102.

9. Сахарный диабет: психосоматические аспекты / П.И. Сидоров, А.Г. Соловьев, И.А. Новикова [и др.]. – СПб.: СпецЛит, 2010. – 174 с.

10. Сименс Х. Практическое руководство для гештальттерапевтов. – СПб., 2008. – 168 с.

11. Ширяева Т.Ю., Андрианова Е.А., Сунцов Ю.И. Динамика основных эпидемиологических показателей сахарного диабета 1 типа у детей в Российской Федерации // Сахарный диабет. – 2010. – № 4. – С. 6–11.

12. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. – СПб., 2009. – 656 с.

13. Adolescent and Parent Motivation for Change Affects Psychotherapy Outcomes Among Youth With Poorly Controlled Diabetes / D.A. Ellis, H. Berio, A.I. Carcone [et al.] // J. Pediatr. Psychol. – January/February 2012. – Vol. 37(1). – P. 75–84.

14. Jaser S.S., Grey M. A Pilot Study of Observed Parenting and Adjustment in Adolescents with Type 1 Diabetes and their Mothers // J. Pediatr. Psychol. – 2010. – Vol. 35(7). – P. 738–747.

15. Spagnuolo Lobb М. The Now-for-Next. Gestalt therapy recounted in post-modern society. – Milano, Italy, 2010.

Коломиец И.Л. Модель психологической коррекции эмоций и поведения у матерей детей с сахарным диабетом в условиях стационара // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электрон. науч. журн. – 2016. – N 2 (12) [Электронный ресурс]. – URL: http://medpsy.ru/climp (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 «Библиографическая ссылка» (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

источник

В настоящее время ведущие специалисты в области эндокринологии признают сахарный диабет «глобальной неинфекционной эпидемией» во всем мире. Действительно, согласно статистике в последнее десятилетие численность больных увеличилась до 7% от всего населения планеты, причем около 50% — это люди трудоспособного возраста от 40 до 59 лет.[15, с.6]

Среди больных сахарным диабетом (далее – СД) довольно высокий процент составляют дети и подростки, заболевшие до 16 лет — 3-8% .[13, с. 191]

Диабет – это нарушение обмена веществ, которое мешает организму нормально усваивать сахар. Для того, чтобы глюкоза поступала в клетки организма, нужен инсулин, вырабатываемый поджелудочной железой. При СД углеводы не усваиваются клетками из-за полного отсутствия гормона инсулина или из-за того, что клетки не могут полностью использовать имеющийся в организме инсулин. При этом глюкоза остается в крови, а клетки организма начинают «голодать». Без введения инъекций инсулина сахар в крови будет постоянно повышаться.[20, с.7]

Сахарный диабет хроническое заболевание, которое требует постоянного контроля пациента за своим состоянием и несет в себе не только объективные ограничения в питании, но и необходимость в изменении всего образа жизни. За короткое время пациенту необходимо принять факт болезни и встроить его в свою жизненную «систему координат». Количество времени, которое потребуется человеку для этого, напрямую определяет его качество жизни (КЖ) в настоящем и будущем. Продолжительность принятия проблемы зависит от множества факторов: в первую очередь от личностных особенностей, возраста, привычного стиля реагирования, социальных условий, в которых находится человек. Необходимость следования многим предписаниям по контролю заболевания, симптомы острой гипо- или гипергликемии, а также угроза или манифестация поздних осложнений диабета могут стать причиной психологической подавленности и ухудшения КЖ и привести к нежеланию дальнейшего выполнения рекомендаций по лечению. А это, в свою очередь, приведет к ухудшению контроля диабета и самочувствия, повышению риска развития осложнений и еще большему усилению чувства подавленности. Таким образом, как диабет влияет на КЖ, так и КЖ пациента влияет на течение СД.[21, с.43]

Множество научных исследований посвящено теме внутренней картины болезни (ВКБ), а также психологическим особенностям детей и подростков с СД 1 типа. ВКБ при СД 1 типа характеризуется негативным отношением к заболеванию, а также его терапии. При этом страдает структура самооценки, формируется «комплекс отличия» от здоровых сверстников. У детей и подростков с СД 1 типа ограничена нормальная активность, в связи с необходимостью контролировать СД. Как следствие, появляются сложности в социально-психологической адаптации, возникает страх рассказать о диабете в компании друзей. Ребенок отдаляется, может быть настроен либо враждебно, либо становится застенчивым.[13]

Заболевание накладывает ряд ограничений при выборе профессионального пути, что ведет к неопределенности в отношении своего будущего у молодых людей с СД типа 1.[13, 12]

Для детей и подростков с СД 1 типа характерны повышенная агрессивность и тревожность, эмоциональная лабильность, депрессивные и невротические проявления, что зачастую является следствием соматических проявлений заболевания. Так, частые гипогликемии, которые возникают внезапно и сопровождаются крайне неприятными телесными ощущениями, ведут к развитию тревожно — фобических реакций, возникает дезадаптация в поведении, неадекватная коррекция терапии.[7; 5]

Актуальность темы статьи обусловлена тем, что в настоящее время в нашей стране, к сожалению, не развита структура психологической помощи детям с СД 1 типа и их родителям на базе больниц и отделений эндокринологии, а также участия психолога на школах «Сахарного диабета». Хотя многие современные исследователи-эндокринологи указывают на необходимость учета психосоциального контекста при обучении пациентов с СД 1 типа, а также подтверждают эффективность применения психолого-педагогического подхода, включающего в себя поведенческие и психологические воздействия. Психолог обладает умение видеть конкретные проблемы больных, владеет адекватным языком, дает обратную связь в общении. Это в свою очередь обогащает и делает высокоэффективной повседневную практику ведения пациентов с СД, облегчая в то же время труд врача и экономя его время.[8, с.48]

Также на сегодняшний день доказана эффективность использования методов сказкотерапии при психологическом сопровождении и поддержке людей с различными психосоматическими заболеваниями. Между тем, несмотря на наличие достаточного количества работ по сказкотерапии, практически нет разработок в области сказкотерапии сахарного диабета. За несколько лет исследования я нашла лишь одну сказку замечательного детского эндокринолога из Винницы Ларисы Румелиди, написанную специально для детей и подростков с СД 1 типа.[16]

Психологическая помощь родителям на этапе «дебюта» сахарного диабета.

Известный шведский психолог и психотерапевт Гурли Фюр пишет: «Рождение ребенка с функциональными ограничениями является для родителей тем толчком, который вызывает процессы «переживания горя». Внутренняя духовная работа матери и отца над собой и возникшими в семье проблемами, в итоге станет решающей для будущего семьи. В этот период особенно важно не навредить неподходящими советами или некомпетентным мнением – иначе «процесс переживания горя» может пойти неправильно, с непредсказуемыми последствиями для всей семьи».[19, с.4]

Специфика СД 1 типа требует от родителей за короткий промежуток времени усвоение большого количества специальной информации на «Школе сахарного диабета». Они обучаются инсулинотерапии, правильному контролю уровня сахара в крови, диетотерапии, чтобы в дальнейшем передать полученные знания своему ребенку, знать, как жить дальше вне больничных стен. В это время родители находятся в остром эмоциональном состоянии: шока, гнева, ступора, неверия в произошедшее. Они зачастую отрицают поставленный врачами диагноз, ищут и верят в альтернативные способы полного излечения СД 1 типа методами нетрадиционной медицины, которых на сегодняшний день не существует. В сознание пропускается только та информация, которую родитель способен выдержать. Может обостриться чувство вины, сильное присоединение к ребенку или наоборот уход от участия в решении проблем.

Мотовилин О.Г. в своей работе подчеркивает, что характер детско-родительских отношений играет важную роль в особенностях протекания СД 1 типа, а также уровне его компенсации. Как показало проведенное исследование, наилучшая компенсация достигается в случае нормальной опеки, при которой у ребенка формируются средства психологической саморегуляции. С плохой компенсацией и осложнениями течения СД 1 типа взаимосвязаны такие факторы как: удовлетворение всех желаний ребенка, потакание ему, равно как и отсутствие запретов в его жизни, а также фобия утраты ребенка, чрезмерная центрация родителей на болезни.[10]

Работа психолога на кризисном этапе с родителями похожа на психотерапевтическую работу с утратой и должна предшествовать «Школе диабета». Она включает в себя следующие задачи:

• Оказание профессиональной поддержки родителям;
• Помощь в отреагировании эмоций и чувств;
• Сопровождение в травмирующей ситуации;
• Переключение внимания родителей с пугающего диагноза на реальное состояние ребенка и его потребности;
• Помощь в нахождении ресурса для проживания горя и построения новой картины мира (выход из эмоционального тупика, начало факта принятия болезни ребенка, работа с будущим).

В случае с сахарным диабетом основной психологический ресурс это скорейшее осознание, что при правильном поведении и отношении к ситуации с диабетом можно жить полноценной жизнью, заниматься спортом, работать или учиться, создавать семьи, беспрепятственно идти к намеченным целям.

Интегративная сказкотерапия. Преимущества использования метода в кризисных состояниях.

Когда речь идет о психотерапии кризисных состояний, прямые методы психологического воздействия, как правило, не работают. Зачастую они вызывают реакцию сопротивления, которая может разрушить хрупкий психологический контакт. Сказкотерапия метод непрямого, косвенного воздействия, работающий на двух уровнях: сознания и подсознания. Сказкотерапия, признанная в качестве метода в начале 1990 – х годов стремительно развивается, завоевывает все большее признание специалистов и получает широкое распространение на практике. В настоящее время ее используют не только собственно психологи, но также педагоги и врачи, что говорит о просторе возможностей метода.[2, с.3]

Сказкотерапия – это лечение сказками, совместное открытие вместе с ребенком его скрытых ресурсов: тех знаний, которые живут в его душе и могут дать психотерапевтический эффект. Сказкотерапия – это лечение средой, особой сказочной обстановкой, в которой могут проявиться потенциальные черты личности. Сказка — зашифрованный в форме метафоры жизненный опыт предшествующих поколений. Этот универсальный метод успешно применяется как в групповой, так и в индивидуальной работе с широким спектром психологических проблем и доступен для любого возраста.[9, с.9]

На сегодняшний день наиболее четкое научное представление о таком психотерапевтическом направлении как интегративная сказкотерапия дает И.В. Вачков: «Интегративная сказкотерапия — это такое направлении практической психологии, которое, используя метафорические ресурсы сказки (и близких ей жанров), позволяет людям развить самосознание и построить особые уровни взаимодействия друг с другом, что создает условия для становления их субъектности». [2, с.61]

Вачков И.В. подчеркивает, что ядром любой сказки выступает метафора – неисчерпаемый источник ресурсов для построения новых семантических пространств и повышения эффективности взаимодействия психолога и клиента. Метафора как инструмент психолога обладает «свойством преломления», меняя восприятие мира, а также является носителем смысловых содержаний, которые отчасти сознательно, отчасти бессознательно вложил в нее психолог.[2, с. 89]

Методы и приемы интегративной сказкотерапии для преодоления кризисного состояния и начала принятия проблемы.

1. Чтение готовых притч, с последующим их обсуждением.

Притчи – это универсальный способ, которые позволяет в сжатой форме передать человеку нечто важное и ценное. Притча заключает в себе опыт древних поколений, она ничего не навязывает, но при этом всегда вызывает отклик в душе человека. В отличие от сказки, притча несет в себе более открытый, прозрачный смысл. Притча имеет обучающий характер: преподносит определенный урок и ведет к достаточно определенным выводам, которые затем человек, возможно, может применить для изменения отношения к своей жизненной ситуации. Использование притч на начальном этапе работы с клиентами дает возможность метафорического обозначения темы встречи, задавая определенный настрой и направление движения. Для родителей детей, только заболевших СД 1 типа, мною были отобраны и апробированы на групповой работе следующие притчи:

• Христианская притча «Следы на песке». Цепочки следов – отражение всего жизненного пути человека, рядом с которым идет Господь. Болезнь ребенка для родителей это всегда событие, которое разделяет жизнь семьи на «до» и «после». Приходиться принять новые реалии, встроить образ жизни ребенка с диабетом в свой привычный семейный уклад, преодолеть боль, справиться со своими чувствами. В притче Бог выступает как родитель, и в самые трудные периоды Господь несет человека на руках, он никогда не оставляет его один на один с горем. Так и любящие родители в самые тяжелые моменты не оставляют своего ребенка, «несут его на руках» сложную часть жизненного пути, полностью беря на себя заботу о нем, пока он не сможет идти самостоятельно. Притча помогает переосмыслению жизненного пути и ценностей, а также укрепляет веру в созидающее начало человека и любовь Божью.[14, с.9-10]
• Христианская притча «Крест». Крест – символ веры в Бога, выбора, духовного пути, метафора судьбоносных испытаний, которые выпадают на долю каждого человека, необходимость их принятия и достойное «несение своего креста». В то же время притча отражает любовь Бога к человеку, ибо лишь один Бог обладает мудростью выбирать крест по силам несущего, ведь и Иисус – любимый сын Божий, также страдал на кресте за людей, выполняя свое наивысшее духовное предназначение.[6, с.57]
• «О кофе». Эта притча на принятие ответственности, а также отражает экспертную позицию мудрого наставника. Притча повествует о различных способах реагирования, которые человек может использовать при тяжелых жизненных испытаниях. Так внешне твердые духом люди – могут «расклеиться», наоборот слабые на первый взгляд – затвердеют и окрепнут. Но есть еще и другой – самый сложный, но самый ресурсный способ – не изменять себя даже в самой сложный период. Трансформация кофейного зерна в чудесный ароматный напиток и полное его «растворение во враждебной среде – воде» является здесь ярким примером веры в потенциал человека для изменения самих обстоятельств и превращение их в нечто прекрасное, при этом извлекая пользу и знания из ситуации. Для переноса полученного метафорического опыта в свою жизнь и напоминания о работе на группе, каждый из родителей может унести с нашей встречи по зерну кофейного дерева.[6, с. 78-79]
• Еврейская притча «Рабби Зуси». Притча на принятие ответственности. Первое, с чего надо начинать изменения – это с самого себя и своего отношения к ситуации. Притча бывает полезной, особенно с теми родителями, которые полностью перекладывают ответственность за состояние маленького пациента на врача-эндокринолога в больнице, при этом сами не собираются вникать в механизм заболевания, не хотят учиться на «Школе диабета», упрекают врачей в некомпетентности, критикуют «весь мир». Задача психолога помочь родителям справиться с внутренним сопротивлением и взять часть ответственности на себя. Родителям необходимо стать союзником лечащего врача, а значит и собственного ребенка.
• Суфийская притча «Вставай». Притча о достижении цели, на примере того, что, сколько бы человек не падал, он должен продолжать свой путь, принимая во внимание этот опыт. Тот, кто не борется – мертв, а кто падает и встает с каждым падением приумножает свою силу и мудрость. Сахарный диабет требует больших усилий родителей, неоднократного обучения, проб и ошибок, а также стараний самого ребенка для того, чтобы достичь хороших показателей сахара крови и избежать осложнений в будущем. Это долгий путь с взлетами и падениями. Семье необходима внутренняя сила и вера в достижимость цели, чтобы не опустить руки на полпути, а продолжать делать все необходимое для контроля над диабетом. И тогда старания будут вознаграждены.[6, с.28-29]

Безусловно, данный список притч не является единственно правильным или верным, его можно продолжать, варьировать в зависимости от целей терапевтического воздействия и моментов, возникающих в ходе работы.

• Примеры работы с предметом и его метафорическим значением.

• Клубок ниток – непрерывность жизни. Клубок передается от участника к участнику по кругу на этапе знакомства и представления себя каждым участником группы.

Психолог: «Наша жизнь похожа на клубок событий, и только мы руководим нитями нашей жизни. И если где-то что-то рвётся, всё равно у нас есть возможность соединить нити заново».

• Камень – этапы работы Горя, работа над проблемой. Родители, чей ребенок серьезно болен, постепенно принимают болезнь, встраивают ее в свою привычную жизнь, переходят на новый этап – новый образ жизни.

Ход работы. Родители достают по камню из «Волшебного мешочка»:

Психолог: «Камень лежит у Вас на ладони. Что Вы чувствуете? Опишите ваши чувства словами. Какие метафоры подходят для этих чувств? (Ответы родителей)

А теперь сожмите камень в ладони. Как Вы думаете, если в ладони у другого человека зажат камень, то мы его видим? Или проблема скрыта? (Ответы родителей)

Теперь откройте ладонь. Мы видим камень, мы приближаем камень к себе и можем рассмотреть его со всех сторон, ощутить его холод, понять его предназначение. Мы можем забыть про этот камень, выбросить его. Но проблема не будет решена, она лишь на некоторое время будет скрыта. А если мы будем работать с камнем — мы можем придать своим чувствам новые грани. С проблемой жизнь не заканчивается. Камень из обычного булыжника может стать драгоценным, изменяться через труд, через принятие. Как вы думаете, для чего служат каменные монументы? Они запечатлеют события, историю, им преклоняются. И болезнь можно возводить как монумент тогда самое низкое и плохое во мне – это результат болезни, поэтому можно себя так вести.

Говорят, вода камень точит. Это мудрость поколений. При ближайшем рассмотрении можно сказать, что вода – это не что иное, как эмоции и чувства, которые, постепенно прорабатываясь, разрушают и камень. Камень превращается в песок, первородный материал, который символизирует землю, а значит и рождение чего-либо нового, начало нового этапа в жизни. А теперь верните свой камень в волшебный мешочек».

• Рождение жемчужины – процесс приобретения опыта, преодоление жизненных проблем. Жемчужина также — символ женского начала, материнства, высшей мудрости и чистоты души.

Жемчужина рождается из крошечной песчинки. Песок состоит из множества песчинок, которые олицетворяют быстротечность времени и символизируют маленькие драгоценные камни, множество людей на земле и их индивидуальную неповторимость. Песчинка, попавшая внутрь раковины моллюска, сначала является чужеродным, мешающим предметом, также как и болезнь – которую сложно принять. Но затем моллюск старается изолировать инородное тело и постепенно обволакивает песчинку перламутром. Так рождается жемчужина – индивидуальная по цвету, форме и размеру, в зависимости от вида и размеров самого моллюска – как и уникальный, индивидуальный опыт разных людей. Этим опытом люди могут поделиться друг с другом, создавая коллективный ресурс различных способов выхода из затруднительных ситуаций, а также получают возможность поддержки и совместного «проживания» кризисной ситуации.

• Работа с авторской психотерапевтической повестью для детей и подростков с СД 1 типа «Сказка о стране ГОРМОНиЯ, фее Инсуле и волшебнике Эндокторе».

За долгое время оказания психотерапевтической помощи детям и подросткам с СД 1 типа у меня родилась интересная идея. Создать сказку, которая смогла бы помочь маленьким пациентам, когда они впервые узнают о своем диабете. В дальнейшем планируется создание яркой и красочной книги со сказкой, которую будут получать пациенты, выписывающиеся из больницы. Также будет разработан обучающий терапевтический арт-альбом с героями сказки. Данный проект бесплатный и благотворительный. Сейчас повесть проходит апробацию в работе с детьми и подростками с СД 1 типа, а также экспертную оценку врачей-эндокринологов, медицинских психологов и сказкотерапевтов.

Сказочная повесть, исходя из классификации видов сказок в сказкотерапии, является одновременно развивающей и психотерапевтической. С точки зрения психотерапии она направлена на оказание психологической поддержки и избавления от страданий и негативных переживаний, связанных с заболеванием СД 1 типа. Развивающий аспект сказки заключается в том, что она ориентирована на улучшение качества жизни ребенка с СД 1 типа, особенно необходимого на этапе начала заболевания и преодоления связанных с СД 1 типа трудностей терапии. [2, с.44-45]

«Сказка о стране ГОРМОНиЯ, фее Инсуле и волшебнике Эндокторе » в метафорической форме и ненавязчивым языком «разговаривает» с ребенком, объясняет механизмы заболевания, дает понять, что ребенок может справиться и взять диабет под контроль, настраивает его на активное будущее. Стиль «фэнтези», в котором написана повесть, был выбран не случайно, так как сказка должна быть увлекательной не только для маленьких детей, но и для подростков. Особый акцент сделан на психологическом аспекте возникающих сложностей и их преодолении, мотивации справиться с ситуацией через взаимопомощь, дружную борьбу и победу. Многие символы были выбраны как ресурсные для СД 1 типа. Например, Река Глюкозия это — поток и источник жизни, очищение и движение – представляет кровеносные артерии и сосуды. Сахарная Пещера Гномов – материнское лоно, защита — это печень, вырабатывающая и хранящая запасы для критических моментов гормон гликоген. Тролли Многоешка, Вирус, Диабет и Матушка Лень, – жили сначала под мостом – символом трудного перехода из одного состояния в другое, местом испытания. Волшебный Ключ от страны ГОРМОН и Я – символ власти, силы выбора, свободы действий, знания. Он олицетворяет так необходимый при СД 1 типа гормон инсулин – он открывает «дверь» мембраны клетки для поступления глюкозы и ее питания. Клетки мышц и тканей представлены Эльфами и их домиками. Фея Инсула владеет (а значит умеет управлять) волшебным Ключом. Волшебник Эндоктор – образ бдительного и чуткого эндокринолога, помогающего в самой сложное и критическое для маленького пациента время. Позитивный настрой на сотрудничество ребенка и родителей с эндокринологом, доверие к нему – составляет большой процент в успешном преодолении кризисной ситуации и адаптации к новому образу жизни. Волшебные Пчелы Волшебника Эндоктора это с одной стороны признание болезненности каждодневных процедур (замеры крови, анализы, инъекции), но и их жизненной необходимости для сохранения себя и своего здоровья. С другой стороны — Пчелки символ трудолюбия и терпения, которые так важны для пациентов в терапии СД 1типа, а также это символ социальных связей, взаимопомощи и поддержки в семье.[17, с.143-166]

Финал сказки позитивен – жители страны ГОРМОНиЯ во главе с феей Инсулой и при помощи волшебника Эндоктора побеждают тролля Вируса, изгоняют Матушку Лень, перевоспитывают Многоешку и изолируют тролля Диабета в его замке. Сам он становиться маленьким и незначительным, а значит и контролируемым со стороны жителей страны ГОРМОНиЯ. Эндоктор продолжает искать волшебное средство, чтобы окончательно справиться с троллем Диабетом и это обязательно произойдет!

Представляю Вашему вниманию фрагмент сказочной повести о Волшебнике Эндокторе:

«На берегу Озера Здоровья, куда впадала река Глюкозия, с незапамятных времен жил-поживал добрый Волшебник Эндоктор. Это был невысокий старичок с белой бородой, в белом плаще, расшитом звездами и белой остроконечной шляпе с серебряной кисточкой. Эндоктор тщательно следил за качеством воды в Озере Здоровья и ежедневно снимал пробы на содержание сахара. Он лечил лесных зверей и озерных жителей, создавая волшебные эликсиры и травяные снадобья в своей Магической лаборатории. Как-то раз, Эндоктор спас от лесного пожара Королеву Пчёл. Теперь все Пчёлы в благодарность к Волшебнику, служили ему верой и правдой. Они собирали лечебный цветочный мёд и приносили Волшебнику Эндоктору свежие новости из разных уголков мира. Эндоктор был хорошо знаком с феей Инсулой, они помогали друг другу бороться против Троллей. Волшебник трудился над созданием Противотролльного эликсира. Но пока ему удавалось создать только кратковременные солнечные вспышки, вводящие Троллей в состояние паники. Ведь Тролли бояться солнечного света. Он опасен для их нежной кожи. Ну что же, оставим ненадолго доброго Волшебника Эндоктора в его Магической лаборатории наедине с эликсирами и перенесёмся в страну ГОРМОНиЯ».

На сегодняшний день сахарный диабет 1 типа является неизлечимым заболеванием. Среди основных причин возникновения диабета эндокринологи называют: наследственность, вирусные инфекции, иммунологические нарушения. Но медицина не стоит на месте, ведутся серьезные разработки всевозможных лекарственных и технических средств, как в России, так и за рубежом, улучшающих качество жизни пациентов с сахарным диабетом, появляется все больше возможностей выбора для грамотной инсулинотерапии сахарного диабета и сведения к минимуму осложнений диабета. При этом течение заболевания в большинстве случаев зависит от степени участия и активности самого пациента и его отношения к ситуации болезни.

Впервые опубликовано: Журнал «Клиническая и специальная психология. 2014. Том. 3, №4

источник

Сахарный диабет у детей, протекает намного сложнее, чем у взрослых. Эти особенности обусловлены интенсивностью тех обменных процессов, которые свойственны детству.

Потребность в гормонах, обладающих анаболическим действием, у детей очень велика. Инсулину присуще анаболическое действие, значит, и потребность детей в инсулине большая, чем у взрослых. Курс лечения больного ребенка условно делится на два периода: налаживание компенсации в стационаре и длительное сохранение компенсации в домашних условиях. В стационаре на основании тяжести состояния больного, данных гликемического и глюкозурического профиля, врач выбирает препарат инсулина и устанавливает его дозу. При назначении инсулина всегда необходим строго индивидуальный подход к ребенку, поскольку чувствительность к инсулину у детей выше, чем у взрослых. Кроме этого, у детей содержание большинства из контринсулярных гормонов (гормоны, обладающие противоположным инсулину действием) значительно выше, чем у взрослых. Особенно высоко содержание соматотропного гормона (гормона роста) в период физиологического ускоренного роста ребенка: 3-4 года, 7-8 лет и весь пубертатный период (возмужалость, половая зрелость). В эти возрастные промежутки и развивается сахарный диабет у детей. Детскому организму свойственна повышенная лабильность нервной системы, особенно симпатической ее части, что приводит к избыточному образованию гормона адреналина, а адреналин, в свою очередь, является причиной бурного распада гликогена в печени и мышцах, что способствует повышению содержания сахара в крови. Избыток адреналина в крови, оказывает негативное воздействие на психоэмоциональное состояние ребёнка — приводит к повышенной возбудимости, эмоциональной лабильности, агрессивным и депрессивным состояниям. В пубертатном периоде, нервная система ребёнка подвержена воздействию физиологических изменений, гормональной перестройке, а гипогликемические состояния, создают дополнительную нагрузку, приводят к эмоциональному дисбалансу.

Заболевание у детей характеризуется бурным его началом. Может быть впервые распознано уже в коматозном состоянии ребёнка. Характерна высокая потребность в инсулине. В начальном периоде у ребенка отмечаются общая слабость, похудание при хорошем аппетите, раздражительность, снижение успеваемости в школе, тошнота, рвота, иногда ночное недержание мочи, что указывает на декомпенсацию сахарного диабета. Иногда, у детей наблюдается полное поражение поджелудочной железы, абсолютная инсулиновая недостаточность. Часто диагностируется тяжелая форма сахарного диабета, реже — средняя степень тяжести. При лечении ребенка следует принимать во внимание, что в стационаре диета, поведение и активность ребенка отличаются от его нормального стереотипа, и по возвращении в домашние условия нужны поправки в дозе инсулина. У подростков большое значение имеет эмоциональный фактор, влияющий на течение заболевания. К сожалению, родители не всегда могут создать ребенку благоприятную социально-психологическую атмосферу дома. Это усиливает у больного ощущение своей неполноценности по сравнению со сверстниками. Преодолеть эти проблемы помогают разработанные программы по обучению больных и их родственников, консультирование не только врачом эндокринологом, но и психологом.

Психологическая помощь включает несколько этапов:
Первый этап. Первичная диагностика – определяет психоэмоциональный статус ребёнка, распознаёт негативные проявления: личностные переживания, депрессивные состояния, агрессивные тенденции, повышенную эмоциональную чувствительность и лабильность, невротические симптомы и др. Второй этап – определение индивидуальной программы помощи ребёнку и консультирование родителей. Подбор психологических методов зависит от возраста ребёнка, особенностей течения заболевания, семейной ситуации, целей психологической помощи.

Основной целью психологической помощи детям с сахарным диабетом, является:
• Обучение ребёнка управлению своими эмоциями. Рекомендовано при частой смене настроения, эмоциональной возбудимости, агрессивности. Самым эффективным средством обучения саморегуляции детей и подростков является метод биологической обратной связи. Ребёнок учится чувствовать своё состояние, управлять им и может наглядно видеть на мониторе, как он это делает. После первых десяти сеансов БОС, начинает формироваться условно-рефлекторная связь, позволяющая ощущать свои эмоциональные состояния и совладать с ними.
• Обучение детей снижению нервного напряжения (самоуспокоению, нормализации своего психологического состояния). Необходимо детям с повышенной нервной возбудимостью, невротическими проявлениями, ночным энурезом, нарушением сна, тревожностью, страхами. Метод представлен двумя направлениями занятий с психологом — для детей дошкольного и младшего школьного возраста с применением БОС и визуальным контролем. Для детей среднего и старшего школьного возраста — обучение нервно- мышечной релаксации по Джекобсону, с контролем мышечного расслабления методом биологической обратной связи.
• Обучение волевому поведению – умению преодолевать трудности, связанные со здоровьем, школьным обучением, общением с другими людьми, определённым образом жизни; проявлять сдержанность в пищевом поведении без негативных эмоций. Рекомендовано детям школьного возраста со слабым волевым компонентом, проявляющемся в поведении, обучении, соблюдении диеты и необходимых ограничений, обусловленных состоянием здоровья. В этом направлении, психологическая работа включает «Волевой тренинг», направленный на различные области жизнедеятельности ребёнка.

Дата добавления: 2015-05-09 ; Просмотров: 2889 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Эффективность использования методов психокоррекции в процессе лечения лиц, страдающих сахарным диабетом

Медицинские аспекты проблемы сахарного диабета. Психологические особенности личности больных сахарным диабетом. Общие положения психологической помощи лицам с психосоматическими расстройствами. Принципы психотерапии при психосоматических заболевания.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

В нашей работе мы хотели бы обсудить некоторые вопросы связанные с причинами, течением и последствиями сахарного диабета, а также описать основы психотерапии при психосоматических заболеваниях и выбранные нами методы для коррекции состояния пациентов с сахарным диабетом.

Сахарный диабет — одна из наиболее серьезных проблем современной мировой медицины, что связано с огромной распространенностью заболевания ( более 120 млн. человек в мире), а так же с самой ранней инвалидизацией больных и высокой их смертностью (третье место после сердечно-сосудистой патологии и злокачественных новообразований).

Сахарный диабет — это эндокринно-обменное заболевание, в основе которого лежит абсолютная или относительная инсулиновая недостаточность. При сахарном диабете нарушается углеводный, жировой и другие виды обмена веществ. В основе симптомов лежит состояние гипергликемии, отсюда определение “сахарный” /от латинского “mellitus” — медовый, сладкий/. Содержание сахара в крови является одним из диагностических критериев сахарного диабета /составляет натощак больше 120 мг %/. Когда гликемия превышает определенный предел /160-180 мг %/, появляется глюкозурия /выделение сахара с мочой/. В результате этого возникает полиурия, ведущая к обезвоживанию организма. Больные выпивают за сутки 3-5 литров, а иногда более 8-10 литров жидкости и столько же теряют с мочой. Отсюда происходит название “диабет” /от греческого “диабаио”- прохожу сквозь/.

Сахарный диабет известен человечеству с глубокой древности и первое клиническое описание заболевания проведено египетскими врачами за 1500 лет до н. э. Сахарный диабет был известен в Индии, Китае, Древней Греции и Италии. Так в известной работе врача Сусрата (400 лет до н.э.) приведено не только клиническое описание болезни, но и различные клинические формы течения диабета. Средняя продолжительность жизни больных с момента заболевания не превышала 5 лет. После открытия и выделения канадскими учеными Фредериком Грантом Бантингом и Чарлзом Бестом гормона инсулина /Нобелевская премия по физиологии и медицине за 1923 г./, а также создания других современных методов лечения средней продолжительностью жизни больных сахарным диабетом, при условии правильного лечения и соблюдения специального режима, почти не отличается от этого показателя в популяции в целом.

Однако сахарный диабет продолжает оставаться тяжелым заболеванием. Особенно страшны тяжелые последствия для сосудистой системы, зрения, почек. Болезнь сердца и инсульты у больных сахарным диабетом бывают в 2-3 раза чаще, слепота в 10 раз чаще, гангрена и ампутация ног в 20 раз чаще, чем в популяции в целом. Высокий уровень содержания сахара в крови может привести /по данным психиатров и психологов/ к психическим нарушениям, астенической симптоматике, к высокой утомляемости и внутренней напряженности. Больные сахарным диабетом становятся раздражительными, тревожными и ранимыми.

К настоящему времени большинство специалистов придают важное значение психогенным факторам в клинике сахарного диабета (Кашпур М.Н., 1963; Баранов В.Г.,1966; Рожнов В.Е., 1985 ; Кискер К.П. и др., 1999; Пезешкиан Н., 1996 и др. ).

Поэтому, чтобы облегчить состояние лиц, страдающих сахарным диабетом и научить их жить со своей болезнью необходимо участие не только медиков, но и психологов. В этой связи актуальными становятся те исследования, которые разрабатывают и внедряют методы психокоррекции в клинику сахарного диабета, чтобы помочь больным лучше воспринимать себя со своим недугом, адекватно осознавать свое состояние и владеть своими эмоциями, чтобы быстрее достичь компенсации. К числу таких исследований относится и настоящая дипломная работа.

При этом мы исходили из следующей гипотезы: коррекция психосоматического состояния лиц страдающих сахарным диабетом оказывает положительный эффект как на сам процесс течения сахарного диабета и самочувствие, так и на психическое состояние пациентов, снижая общий стрессовый фон.

Цель данной работы состоит в том, чтобы показать эффективность использования методов психокоррекции в процессе лечения лиц страдающих сахарным диабетом.

Чтобы доказать нашу гипотезу, нам необходимо выполнить ряд задач:

1. Сбор литературных данных по намеченной проблеме исследования.

2. Подбор методик исследования.

3. Отбор групп для исследования.

4. Проведение психокоррекционной работы.

5. Оценка эффективности психокоррекции по объективным (физиологическим) и субъективным (психологическим) параметрам.

Глава I. Исследования медицинских и психологических аспектов проблем связанных с сахарным диабетом

&1. Медицинские аспекты проблемы сахарного диабета

Сахарный диабет — это хроническое заболевание, характеризующееся нарушением метаболизма макроэргических соединений, особенно глюкозы и жиров. По традиции, диагноз диабета основывается на доказательстве нарушения толерантности к глюкозе. Совокупность нозологических форм, называемых сахарным диабетом, связана с общим нарушением толерантности к глюкозе и потенциальной возможностью развития осложнений в результате изменения обмена глюкозы и липидов. Согласно классификации ВОЗ, различают два основных типа сахарного диабета: инсулинозависимый (1 тип) и инсулинонезависимый (2 тип).

Какое влияние оказывает генетика на сахарный диабет 1 и 2 типа? Взаимосвязь между генетическими факторами и влиянием окружающей среды при диабете является сложной и пока еще недостаточно понятной. Что касается инсулинзависимого диабета I типа, то совокупный риск для сибсов от больных диабетом составляет 6-10% против 0,6% в общей популяции. Что касается влияния родительских генов, то потомство от женщин с диабетом I типа имеет меньший риск заболевания (2,1%), чем потомство от мужчин, больных диабетом I типа (6,1%). Причина этого несоответствия неизвестна. Монозиготные близнецы имеют 20-50%-ную конкордантность по диабету I типа. Восприимчивость к диабету I типа связана с генетической экспрессией определенных протеинов, кодируемых НЬА участком основного комплекса гистосовместимости. Эти протеины имеются на поверхности лимфоцитов и макрофагов, и считается, что они важны для инициирования аутоиммунной деструкции р-клеток. Несмотря на то, что неизвестны все генетические маркеры (НЬА и другие) при диабете I типа, будущий прогресс в этой области позволит производить массовое обследование населения для выявления генетически обусловленной восприимчивости к диабету.

Ну, а повышение заболеваемости (инсулиннезависимым) диабетом II типа среди членов семьи предполагает наличие четкого генетического компонента при этом заболевании. У монозиготных близнецов отмечают 60-90%-ную конкордантность при диабете II типа. Совокупный риск заболевания диабетом II типа среди сибсов от больных диабетом родителей составляет 10-33% против % в общей популяции. У потомства от женщин, больных диабетом II типа, отмечают в два-три раза больший риск развития диабета, чем у потомства от мужчин с этим заболеванием. Точный тип наследования для диабета II типа неизвестен, но считают, что он является полигенным. У небольшого процента больных были установлены специфические мутации, которые кодируют диабет II типа. Тем не менее, для большинства больных специфический ген еще не определен. Взаимосвязь между окружающей средой и наследственностью можно обнаружить по более высоким уровням инсулина натощак в каждой весовой категории у потомства от двух родителей, страдающих диабетом II типа, по сравнению с контрольными группами. Высокое содержание инсулина является маркером резистентности к инсулину, прогностическим признаком прогрессирования и перехода к диабету II типа.

Патогенез сахарного диабета. При диабете I типа важнейшей стадией патогенеза является активация Т-лимфоцитов против специфических антигенов, имеющихся на р-клетках больного. Эти активированные Т-клетки содействуют медленной деструкции р-клеток путем пополнения пула Т- и В-лимфоцитов, макрофагов и цитокинов. Морфологическое изучение поджелудочных желез детей, умерших при остром дебюте диабета, выявило воспалительный инфильтрат из мононуклеарных клеток, не выходящий за пределы островков — так называемый инсулит. В конечном итоге на протяжении ряда лет наступает полная деструкция р-клеток. Обнаружение в сыворотке крови ребенка высокого титра ауто-антител к инсулоцитам является прогностическим признаком прогрессирования диабета I типа. Различные антигены, экспрессируемые (3-клеткой, вовлекаются как мишени для аутоиммунной атаки. Такие антигены включают как сам инсулин, так и протеин молекулярной массы 64 килодальтона (в настоящее время известный какдекарбоксилаза глютаминовой кислоты, или ДГК). Пусковой фактор для активации Т-клеток против этих аутоантигенов неизвестен, но возможно участие в этом процессе факторов окружающей среды, которые идентичны аутоантигену по антигенному составу. Т-клетки, активированные против этого антигена из окружающей среды, могут затем перекрестно реагировать с антигеном на поверхности р-клеток — этот процесс называется молекулярной мимикрией. Что касается диабета I типа, то возможными активаторами из окружающей среды являются вирусы, токсины и продукты питания. Например, предполагают, что употребление коровьего молока в первые 6 недель жизни играет определенную роль в развитии диабета I типа у генетически предрасположенных к нему детей. Вирусы могут инициировать диабет I типа через молекулярную мимикрию или путем прямого изменения р-клеток, вызывающих аномальную экспрессию аутоантигенов, или посредством прямой деструкции р-клеток.

Патогенез сахарного диабета II типа неясен, но, по-видимому, он является многофакторным. Самым ранним дефектом, который можно обнаружить, является резистентность к инсулину, проявляющаяся повышенным уровнем инсулина в плазме крови — или натощак, или после перорального или внутривенного теста на толерантность к глюкозе. Эту аномалию можно наблюдать еще в позднем подростковом возрасте, и она может предшествовать развитию диабета одно или два десятилетия. На этой ранней стадии резистентность к инсулину очевидна, даже если нет ожирения. Проспективные исследования указывают, что наследование признака резистентности к инсулину является облигатным, но недостаточным для развития диабета. Диабет не развивается у генетически предрасположенных к нему людей, если они поддерживают вес тела, близкий к идеальному. Заболевают обычно только генетически предрасположенные к диабету люди, страдающие ожирением. Ожирение, особенно ожирение туловища, связано с резистентностыо к инсулину и, как считают, предъявляет повышенные требования (3-клеткам.

Рисунок 1 отражает связь между окружностью талии (тест, характеризующий ожирение туловища) и чувствительностью к инсулину у женщин с разной степенью толерантности к глюкозе. Женщины с наименьшими размерами талии оказались наиболее чувствительными к инсулину по сравнению с женщинами, имевшими самые большие размеры талии. Идентичная взаимосвязь продемонстрирована и у мужчин.

Взаимосвязь между инсулинрезис-тентностью, измеренной с помощью метода с использованием эугликемической методики зажима, и окружностью талии у женщин с разной степенью толерантности к глюкозе.

70 80 90 100 110 Окружность талии (см)

Что касается людей, генетически предрасположенных к диабету П типа, то Р-клетки по существу способны компенсировать резистентность к инсулину. Однако с годами р-клетки теряют эту способность. Этот случай недостаточности функции р-клеток встречается часто, когда ставят клинический диагноз диабета. Процесс перехода от резистентности к инсулину к недостаточности Р-клеток четко прослеживается у людей. Подобным образом можно прогнозировать сахарный диабет II типа, воспроизведенный на животных, который прогрессирует, проходя через различные стадии резистентности к инсулину и инсулиновой недостаточности.

&2. Проблемы психогенеза сахарного диабета

Причины возникновения сахарного диабета — предмет широкого обсуждения. Сахарный диабет часто появляется при наследственной предрасположенности по системе лейкоцитарных антигенов (возможность развития сахарного диабета первого типа у людей с такими антигенами в три раза выше, чем у людей без этих антигенов). При наследственной предрасположенности выше риск развития сахарного диабета в результате инфекционного заболевания (кори, свинки, краснухи — у перенёсших краснуху частота сахарного диабета достигает 40%). Другие патогенные факторы — это избыточная масса тела (особенно в сочетании с физической активности), беременность, травмы, хирургические операции, заболевания печени, алкоголизм, некоторые лекарственные препараты, разрушающие инсулин или препятствующие его действию (гормональные препараты, психотропные вещества и др.).

Большинство исследователей приходит к выводу, что сахарный диабет имеет полифакторный механизм возникновения. Среди многих патологических факторов особое значение имеет психический стресс. Частота психогенного фактора при манифистации диабета по данным разных авторов колеблется от 1% до 5З,2%. Значительную роль психическим факторам в происхождении и развитии сахарного диабета отводили такие известные ученые и клиницисты прошлого столетия, как Т. Willis, B. Neunyn, К. Бернар, Г. Захарьин.

В литературе есть много примеров, когда психогенный диабет возникал вслед за эмоциональными стрессом. Иногда инициальные диабетические симптомы появляются в ближайшие часы после психотравмы, иногда происходит накапливание /кумуляция/ психических стрессов — длительные трудноразрешимые конфликтные ситуации с постоянным тревожным ожиданием, уход за тяжело больными близкими людьми с ожиданием летального исхода заболевания, тревожные ожидания изменения привычного стиля и ритма жизни, постоянная настороженность и предельная собранность на работе и др./ Селье Г., 1979/.

Психический стресс можно рассматривать как провоцирующий фактор. Как показал Г.Селье, стрессор возбуждает гипоталамус, в результате чего продуцируется вещество, давшее сигнал гипофизу выделять в кровь адренокортикотропный гормон /АКТГ/; под влиянием АКТГ внешняя корковая часть надпочечников выделяет кортикоиды; это приводит к продуцированию сахара как легкодоступного источника энергии. За утиллизацию сахара в организме человека отвечает гормон инсулин. В период стресса в кровь вбрасывается более десятка гормонов, антагонистов инсулина /АКТГ/; соматотропный гормон, стимулирующий выработку глюкагона и подавляющий некоторые процессы, стимулируемые инсулином; адреналин, поступающий в кровь при сильных эмоциональных реакциях — страхе, гневе, ярости — из мозгового слоя надпочечников и резко повышающий содержание глюкозы в крови; норадреналин, хотя мало, но все же способствующий повышению сахара в крови; из коры надпочечников выделяются глюкокортикокды — кортикостерон, гидрокортизон /кортизол/, кортизон; поджелудочная железа выделяет глюкагон /Лайнгер М.А., 1975/. Если инсулин один не может справиться с противостоящим ему стрессовым фоном, может произойти угнетение клеток поджелудочной железы, продуцирующих инсулин. Таков возможный психогенный механизм возникновения 1 типа сахарного диабета.

Особое место занимает вопрос о связи преморбидных особенностей личности с возникновением сахарного диабета, а так же о влиянии социально-психологических факторов на развитие осложнений сахарного диабета.

На связь возникновения сахарного диабета с преморбидными особенностями личности указывают многие исследователи, проводившие обследования на больших популяциях испытуемых при помощи различных психологических методик /уровень агрессивности Розенцвейга, ММР1, тест Роршаха, ТАТ и др./. Другие авторы на основании тех же методов приходят к выводу о неспецифичности преморбидных особенностей личности. Далее эти особенности личности больных сахарным диабетом будут рассмотрены более подробно.

Интересное исследование причин роста числа случаев сахарного диабета было проведено группой японских исследователей под руководством Т.Маиунага. Они пришли к выводу, что среди больных сахарным диабетом преобладает тип руководителя /условно тип Д/. Это согласуется с данными других исследователей, которые отмечают, что сахарный диабет преобладает у административно-хозяйственных работников /Терещенко Н.В., Чебрецов Н.В.,1972.

Этот же патологический фактор отрицательно сказывается на развитии осложнений сахарного диабета. Наибольшее число осложнений выявлено у административно-хозяйственных работников среди лиц, занимающих материально ответственные должности или несущих ответственность за безопасность людей, а так же у лиц умственного труда, связанным с мобилизацией внимания, сосредоточенностью, напряжением, но, чаще встречаются осложнения сахарного диабета у лиц, принимающих активное участие в общественной жизни. Отрицательно сказываются существование конфликтов на работе и высокая психоэмоциональная напряженность /Селье Г.,1979.

Что касается наличия семейных конфликтов, то они достоверно чаще встречаются у женщин с осложнениями сахарного диабета. У мужчин существенного различия по данному «фактору не обнаружено”. То же самое относится к продолжительной семейной неудовлетворенности, длительному эмоциональному напряжению в семье, которые достоверно коррелируют с осложнениями сахарного диабета у женщин, а у мужчин существенного значения не имеют /там же/.

&3. Психологические особенности личности больных сахарным диабетом

Вопросам эмоционально-личностных особенностей больных сахарным диабетом уделяется много внимания в специальной психиатрической литературе и в изданиях по эндокринологии. Есть такие работы, посвященные патопсихологическим аспектам сахарного диабета.

Психиатрами отмечается, что у всех больных сахарным диабетом в той или иной степени наблюдаются психические нарушения (Селье Г., 1979). Психические изменения при сахарном диабете тесно связаны со степенью тяжести заболевания и уровнем компенсации сахарного диабета.

Доминирующим психопатологическим синдромом при сахарном диабете является астенический, основные симптомы которого — повышенная ранимость, обидчивость, слезливость, быстрая утомляемость, раздражительность, колебание настроения (от глубокого недовольства собой, вялости до состояния эйфории, экзальтации с переоценкой своих способностей, многоречивостью, пренебрежительным отношением к себе и лечению) / Селье Г ., 1979; Прихожанин В.М., 1981 и др./.

В литературе выделяется несколько синдромов астенического ряда, наблюдаемых у лиц, страдающих сахарным диабетом. Вид синдрома связан с периодом сахарного диабета, отражающим прогредиентный характер заболевания. На начальной стадии заболевания наблюдаются астено-невротический и собственно астенический синдромы, на более отдалённой стадии — астено-дистемический синдром, а на заключительной стадии заболевания, для которой характерно обеднение психики и мнестически-интеллектуальное снижение, наблюдаются астено-апатический и астено-адинамический синдромы.

Наиболее широко распространен среди больных сахарным диабетом астено-невротический синдром. Для него характерные симптомы:

Эмоциональная лабильность с готовностью к реакциям раздражения по любому поводу;

Утомляемость, усталость ощущается к концу рабочего дня, после отдыха чаще всего проходит;

Головные боли нестойкого характера;

Изменения памяти, повышенная забывчивость, связанная с рассеянным вниманием.

Если заболеванию предшествовал острый эмоциональный стресс, часто развиваются симптомы астенического синдрома. При случайном выявлении сахарного диабета чаще всего наблюдается астено-невротический синдром с акцентированием явлений раздражительности.

Особое значение приобретает дифференциация астено-невротического синдрома при сахарном диабете от собственно неврозов. В отличии от неврозов в случае астено-невротического синдрома нет типичного истерического, “жажды признания”, завышенных притязаний личности. Нет также стойких обсессивных проявлений.

В отличии от неврастении при астено-невротическом синдроме отсутствуют конфликты несоответствия возможностей и средств личности с требованиями ее к себе, согласующимися с реальными условиями. Для больных сахарным диабетом более выражена податливость к психотерапии.

Астено-невратический синдром при сахарном диабете как правило имеет следующую динамику:

все большее доминирование собственно астенических изменений с появлением вялости;

эмоциональная лабильность уступает место инертности аффектных реакций;

колебания настроения приобретают более заметный фазовый характер, менее явственна становится связь их возникновения с внешними раздражителями.

В этой связи среди аффектных расстройств особое значение начинают играть астенно-депрессивный синдромы. Клиника депрессии имеет следующие симптомы: пониженное, угнетенно-тоскливое настроение, чувство неуверенности в своих силах, мысли о неполноценности и бесперспективности, общее снижение активности и нарушение сна. В динамике депрессивные расстройства у больных сахарным диабетом продолжаются обычно не долго (до нескольких недель), но астенические симптомы сохраняются.

Астено-депрессивный синдром обычно возникает одновременно с сахарным диабетом и усложняется и усложняется в период декомпенсации. На фоне астении с выраженной истощаемостью при нарастании беспокойства, тревоги и повышенной раздражительности, совпадающими с высоким содержанием сахара в крови и моче, может постепенно развиться тревожно-депрессивный синдром. /Алимов Х.А. и др., 1978/.

В специальной психиатрической литературе описываются также случаи шизоформных психозов при сахарном диабете, которые могут протекать в виде многообразных психопатологических синдромов и часто напоминают различные формы шизофрении (аффективно-бредовый синдром, бредовые идеи самообвинения, преследования, имеющие яркий, чувственный и не систематизированный характер; сенестопатические ощущения и жалобы; вестибулярные, обонятельные, вкусовые галлюцинаторные переживания; стойкие нарушения памяти, в основном на текущие события).

Шизоформные психозы при сахарном диабете имеют следующие отличия от шизофрении:

психические расстройства протекают на органическом фоне сахарный диабет, астения;

клиника болезни полиморфна;

психические нарушения кратковременны;

довольно быстрая нормализация психической деятельности;

негативная симптоматика не выражена;

снижение памяти, что не имеет места при шизофрении;

длительность и исход психических расстройств зависит от степени тяжести сахарного диабета.

Другую группу исследований особенностей психики у больных сахарным диабетом составляют работы с использованием методов психодиагностики и психопатологических методик.

Для выяснения эмоционально личностных особенностей больных сахарным диабетом Н.Бабенковим был применен ММР1 в варианте Ф.Б.Березина и М.П.Мирошникова. Было обследовано 30 здоровых и 21 больных испытуемых. Учитывался пол, возраст и степень тяжести диабета, сахар в крови и моче. В целом в группе больных отмечалось умеренное /в пределах 70 по Т-шкале, но достоверное повышение профиля по шкалам , невротической триады: I — ипохондрия, 2 — депрессия, 3 — истерия, а также по шкалам 7 — психастения, 8 — шизоидная /плато/, что свидетельствовало о наличии синдрома астенической депрессии. Изменения по другим шкалам позволяют говорить об увеличении внутренней напряженности, тревожности, потребности в помощи. Напряженность коррелирует со степенью тяжести сахарного диабета.

За рубежом проводились исследования больных сахарным диабетом при помощи теста Роршаха, Розенцвейга, ТАТ и др. Была выявлена выраженная нервность, трудности социального приспособления и депрессия.

М.А. Лайнгер провел патопсихологическое исследование памяти, внимания, мышления, работоспособности и утомляемости, самооценки у больных сахарным диабетом. Мышление исследовалось при помощи методов простых аналогий, понимания переносного смысла пословиц, что выявило у части больных некоторую деменцию, которая коррелировала не с лабильностью течения и степенью тяжести заболевания, а с возрастом и продолжительностью сахарного диабета.

Работоспособность и внимание исследовались с использованием методик счета по Крепелину, корректурной пробы Бурдона. Отмечалось снижение уровня внимания, умственной работоспособности, скорости усвоения нового. Также отмечались мнестические нарушения.

Социальная приспособленность имеет при сахарном диабете особое значение. Й.А.Лайнгер показал, что значительное улучшение работоспособности, повышение концентрации внимания на определенный период времени, собранность, способность быстро переключить внимание проявляли несмотря на астеническую симптоматику мужчины среднего возраста, воспринимавшие экспериментальное исследование как проверку их способности выполнять профессиональную работу. При этом наблюдалось даже некоторое игнорирование болезни. Стимулирующая помощь вызывала улучшение результатов. По данным методики Дембро-Рубинштейн наблюдалась характерная тенденция к повышению самооценки.

Характерной особенностью выполнению методик простых аналогий и запоминания 10 слов была фиксация, или даже контаминация таких слов, которые связаны с ежедневными инъекциями инсулина и ограничением углеводов в питании. Так, больной К., 43 г., болеет 8 лет, инженер, начальник отдела, в методике “10 слов” обнаружил застревание на слове “игла”. В этой же методике больной Н., 58 лет, старший техник, болеет 19 лет, обнаружил застревание на словах “мед”, “вода”. Этот же больной в методике простых аналогий:

Сахар вода, тарелка, крупа, соль, ложка

Заметил: “чай — с сахаром, а суп — с крупой”. Сахар и крупа являются углеводами, и их в отличии от соли необходимо строго учитывать в питании больных сахарным диабетом.

Н. Пезешкиан выделяет 4 формы переработки актуального конфликта (психосоциальная ситуация перенапряжения)

Тело: хронический “голод по любви” больной диабетом утоляет защитным образом при помощи еды, особенно сладостей. Вследствие выросших ограничений, которые выставляет сахарный диабет, часто возникают страх и чувство безысходности. Часть больных реагирует на потерю автономности отчаянием и равнодушием. Другие “вытесняют” или просто отрицают свое заболевание. Некоторые протестуют чрезмерным потреблением пищи и спиртных напитков.

Профессия/деятельность: в сфере рассудок/деятельность больные диабетом отличаются дисциплинированностью и точностью. Обычно им несвойственны решительность, честолюбие и экспансивные стремления.

Контакты: в сфере контактов часто присутствует негативный опыт Чрезмерная потребность больных диабетом в зависимости и изнеживании в редких случаях может устраивать партнеров. Несмотря на разочарование, такие больные относительно редко расстаются со своими партнерами обычно из-за силы привязанности.

Фантазия/будущее: в конце концов, стремление к чему-то также может быть попыткой скрыться от “суровых” будней по крайней мере в воображении, во всепозволяющих и всесильных представлениях быть тем и получать то, что недоступно в реальности. Актуальные способности справедливость, сомнение, обязательность, верность и привязанность особенно выражены у диабетиков.

Как считает Пезеншкиан, больныедиабетом часто ощущают себя в детстве брошенными родителями и другими близкими на произвол судьбы или чрезмерно опекаемыми. Детские потребности в безопасности, защищенности, внимании и терпении удовлетворяются недостаточно или односторонне. Эмоциональный холод учит детей компенсироваться при помощи приема пищи, что родители отчасти даже сознательно приветствуют.

В семье нередко складываются нестабильные отношения с сильными волнениями и тревогами. Родители не способны соответствующим образом решать свои конфликты. Отношения с братьями и сестрами также часто бывают сложными, поскольку здоровые братья и сестры завидуют особому положению больного ребенка. Хотя контакты с другими людьми достаточно развиты, на первое место здесь тем не менее выходят радости яств и лакомств. Интересы в других сферах в большинстве случаев в таких семьях бывают недостаточно высокими.

Фантазия также подчинена преимущественно сфере тела и питания. Сильно повышенные голод и жажда, к тому же регулярные инъекции инсулина и соблюдение диетических предписаний как бы затребовали все силы больного. Все вращается вокруг сферы организма и ощущений.

Делая небольшое резюме, выше изложенному материалу, нам бы хотелось описать основные психопатологические проявления характерные для сахарного диабета.

Таковыми являются: лабильность настроения, раздражительность, мнительность, тревожность, подавленность, угнетенность, общая слабость, адинамия, повышенная утомляемость, вялость, сонливость, снижение работоспособности, эмоциональная неустойчивость, повышенная конфликтность, хронические, довольно выраженные личностные изменения.

В отличие от острой патологии, при которой успешное лечение приводит к полному восстановлению предшествующего болезни состояния здоровья, хронические заболевания характеризуются длительно протекающими патологическими процессами без четко очерченных границ. Пациент никогда не становится снова полностью здоровым, он постоянно, т.е. хронически, болен. Больной должен быть готов к дальнейшему ухудшению своего самочувствия, продолжающемуся снижению работоспособности, смириться с фактом, что он никогда не сможет делать все, что хочется, как раньше.

Из-за этих ограничений человек нередко оказывается в противоречии с тем, что он ожидает от себя сам, и с тем, что ожидают от него другие. Хроническому больному в силу психосоциальных последствий его функциональных ограничений (реакция семьи, уменьшение социальной сферы активности, ущерб профессиональной работоспособности и т.д.) грозит превращение в “неполноценного”, в инвалида.

В противодействии хроническому заболеванию существуют две стратегии поведения — пассивная и активная. Больной должен осознать общее изменение жизненной обстановки и попытаться активно преодолеть препятствия с помощью нового, приспособленного к заболеванию образа жизни. Требование “жить вместе с болезнью” легче, однако, декларировать, чем соблюдать, и это приводит к тому, что многие люди реагируют на изменения своего функционирования, вызванного болезнью, такими психопатологическими расстройствами, как страх, апатия, депрессия и др. К пассивному поведению относятся защитные механизмы: реакции преуменьшения серьезности болезни типа игнорирования, самообмана, рационализации или сверхконтроля. Однако ценность этих пассивных попыток преодоления психологических и социальных следствий при длительной болезни часто сомнительна.

Более значимы активные усилия пациента по решению возникший перед ним проблем, связанных с болезнью. Согласно Каллинке /1982/, больной должен стремиться к тому, чтобы: смягчать вредные влияния окружающей среды и увеличивать шансы на улучшение состояния, адекватно оценивать неприятные события и факты и приспосабливаться к ним, поддерживать свой собственный положительный образ, сохранять эмоциональное равновесие, поддерживать спокойные, нормальные отношения с окружающими. Это возможно в том случае, если больной получает и усваивает необходимую информацию о болезни; ищет и находит совет и эмоциональную поддержку у специалистов, знакомых или товарищей по несчастью (группы взаимопомощи); приобретает навыки самообслуживания в определенные моменты болезни и тем самым избегает излишней зависимости, ставит перед собой новые, связанные с наличием заболевания цели и пытается поэтапно их достигать.

&2. Основные принципы психотерапии при психосоматических заболевания

Какие же заболевания можно считать психосоматическими? Строго говоря, и в происхождении и в течении практически всех заболеваний участвуют психогенные компоненты. Эмоциональные переживания оказывают воздействие на морфологические структуры через гормональную и иммунную системы, а также через вегетативную нервную систему. В свою очередь, соматические изменения влияют на психическое состояние.

О психосоматических заболеваниях можно говорить, когда появляются органические изменения в больном органе. Психический фактор определяет обычно лишь часть причин, приведших к подобным заболеваниям. Среди других факторов важное значение имеют также генетические, соматические и социальные причины. В этой связи можно говорить о мультифакторной этиологии заболевания.

Примером психосоматических заболеваний являются следующие болезни:

бронхиальная астма, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эссенциальная гипертония, нейродермит, язвенный колит, ревматоидный артрит, сахарный диабет, тиреотоксикоз, ишемическая болезнь сердца и др.

Понимание генеза психосоматических заболеваний определяет основные принципы их лечения. Так как у пациентов с психосоматической патологией нарушена важнейшая функция символообразования и нет достаточной интроспективной рефлексии своего эмоционального состояния, в работе с ними не может быть использована вербальная техника классического психоанализа. Более того, у больных с психосоматической патологией обычная, немодифицированная психоаналитическая терапия, по меньшей мере, в начале лечения может вызвать даже ухудшение состояния. Толкования в классическом аналитическом смысле воспринимаются не как побуждение к прогрессивным изменениям, а как сдерживающий фактор. Необходимое аналитическое правило абстиненции (дистанция между пациентом и терапевтом) может восприниматься психосоматическим больным как недостаточное внимание и тепла в отношениях с психотерапевтом. Психосоматическим больным недостает также другой важнейшей предпосылки аналитической терапии — гнета психических страданий, который вторично обычно проявляется только в форме соматических симптомов или связанного с ними общего депрессивного фона.

Поэтому при психосоматических заболеваниях используют различные виды невербальной и полувербальной психотерапии (телесно-ориентированная терапия, дыхательная гимнастика, аутотренинг, упражнения по мышечной релаксации, музыкальная терапия, танцевальная терапия, символдрама, имагинативная терапия, гештальт-терапия, психодрама). Проведение “довербальных” видов психотерапии согласуется с генезом психосоматических заболеваний, согласно которому основные нарушения относятся к наиболее раннему, “довербальному” периоду развития обьектных отношений. Психоаналитическая терапия может подключаться только на последующих этапах лечения, когда у пациента уже достаточно дифференцируется структура “Я”, появятся предпосылки для работы с сопротивлением и разовьется способность к символообразованию как условие эффективности вербальных интеракций.

В психотерапи психосоматических заболеваний особенно важно научить пациента переживать и выражать свои агрессивные чувства — в том числе по отношению к близким людям и психотерапевту. Так, в танцевальной терапии этому, например, служит древний хороводный “Танец Св. Георга”, в котором стоящие в хороводе пациенты “убивают” воображаемым копьем представляемого в центре круга дракона (змею, противника, болезнь). При этом, благодаря эффекту групповой динамики снимается значительная часть груза чувства вины, который распределяется между участниками танца. Профилактике возникновения и усиления чувства вины за проявленную агрессию служит другой повторяемый элемент танца — танцующие идут под веселую музыку по кругу и радуются, что “убили” дракона.

Другой важный принцип лечения психосоматических заболеваний связан с тем, что, проводя психотерапию, нельзя пренебрегать общей соматической терапией. Психотерапия не может выступать альтернативой соматического лечения. Она должна умело дополнять его. При этом желательно, чтобы психотерапию и общее соматическое лечение психосоматического заболевания проводил один и тот же врач. Это связано с тем, что психосоматические больные склонны к расщеплению положительного и отрицательного переноса. Им трудно переносить хорошие и “плохие” чувства на одного и того же человека. Врач, дающий смягчающие страдания медикаменты, вызывает положительный перенос, а психотерапевт, побуждающий к прорабатыванию мучительных конфликтов, часто вызывает отрицательный перенос. В то же время, одно из условий эффективной психотерапии — это установление положительного переноса на терапевта.

Согласно следующему принципу лечения психосоматических заболеваний, психотерапия должна иметь поддерживающий (суппортивный) характер. Рене Шпитц говорил в этой связи об анаклитической терапии. Психотерапевт поддерживает пациента, помогает ему. Это способствует установлению положительных, доверительных отношений. Здесь важную роль играет положительный перенос на терапевта со стороны пациента. Терапевт хвалит пациента, укрепляет его веру в себя и повышает самооценку, что способствует нарциссической подпитке” пациента. Пациент как бы получает ту “первичную любовь (М. Балинт), которую он “недополучил” в самом раннем детстве. Как отмечал Хайнц Кохут, парадокс состоит в том, что для того, чтобы преодолеть патологический нарциссизм, т.е. фиксацию либидо исключительно на себе самом, не нужно пытаться “оторвать” это либидо от пациента и перенести его на обьект. Стоит, наоборот, еще более усилить нарциссизм, хваля пациента, проявляя к нему повышенное внимание. В результате происходит перераспределение и трансформация нарциссизма, примитивные психические структуры встраиваются в зрелую личность.

Особенно в начале терапии следует избегать конфликтных элементов. На начальных этапах лечения психосоматических заболеваний психотерапевтическое воздействие должно быть направлено на снятие психического и соматического напряжения и удовлетворение архаических потребностей (прежде всего, нарциссических и оральных).

Еще одна особенность психотерапии больных с психосоматической патологией связана с внешними условиями лечения. Психотерапия может проводится как в амбулаторной, так и в стационарной форме. На Западе преимущество психотерапии в специализированной психосоматической-психотерапевтической клинике обусловлено тем, что там обеспечивается обстановка защищенности, благодаря меньшему воздействию патогенного влияния семьи, работы или другого социального окружения. Этому же служит проведение — именно уже в начале терапии — одной или нескольких бесед с семьей пациента, а иногда и семейной психотерапии. Необходимо наладить, насколько это возможно, кооперацию с семьей пациента в вопросах психотерапии. Пренебрежение сотрудничеством психотерапевта с семьей пациента может стать причиной “застопоривания по непонятной причине” индивидуальной или групповой психотерапии.

&3. Общие положения психотерапии и психокоррекции при сахарном диабете

Ввиду значительной роли психических факторов в происхождении и развитии сахарного диабета психотерапия и психокоррекция при нем приобретают особенное значение.

В.Г. Баранов /1966/ указывает на то, что при лечении больных сахарным диабетом необходимо стремиться к созданию благоприятной психической обстановке, которая улучшает течение диабета и уменьшает потребность в инсулине и других препаратах, создает возможность расширения диеты. При психотерапии и психокоррекции состояния диабетиков основной акцент необходимо делать на тщательном и активном выполнении лечебных предписаний врача-эндокринолога и на борьбе с ипохондрическими настроениями, возможность возникновения которых особенно велика в связи с длительным хроническим течением этого заболевания А.Л. Гройсман, 1998 М.А. Лайнгер выделяет следующие принципы психотерапии при сахарном диабете:

Необходимо учитывать своеобразие диабета среди других хронических заболеваний, специфику личности больных сахарным диабетом, их отношения, эмоции, типы реакций.

Учет преморбидных особенностей личности больных сахарным диабетом — сочетание стеничности, целеустремленности с эмоциональной хрупкостью и впечатлительностью. Из этого следует рекомендация седативной психотерапии для уменьшения проявления сонзитивности с одновременным стимулирующим психотерапевтическим воздействием с целью актуализации установок активности и надежды.

Учет психологических проблем, связанных с ежедневными иньекциями инсулина, систематическим контролем содержания сахара в крови и моче, обязательностью строгого соблюдения диеты.

Психотерапия должна способствовать и мотивировать личность больного к самоконтролю. По мнению М.А.Лайнгера, психотерапевтическая актуализация систематического контроля за своим состоянием при сахарном диабете не вызывает ипохондрической фиксации.

4. Необходимо учитывать стадию развития сахарного диабета и этапа развития психопатологических проявлений.

Относительно формы психотерапии М.А. Лайнгер рекомендует в случае тревожно-фобических реакций проводить индивидуальную седативную и рациональную психотерапию, а при астено-невротических проявлениях — гипнотическое лечение с последующим обучением аутогенной тренировки.

В заключении необходимо указать, что при сахарном диабете, как и при всех психосоматических расстройствах, необходимо использовать различные виды невербальной и полувербальной психотерапии (телесно-ориентированная терапия, дыхательная гимнастика, аутотренинг, упражнения по мышечной релаксации, музыкальная терапия, танцевальная терапия, символдрама, гештальт-терапия, имагинативная терапия).

&4. Роль воображения в психологической коррекции психосоматических расстройств

Использование воображения (образов) является обязательным составным компонентом многих школ психотерапии, психокоррекциии и психотехнических упражнений.

Большое значение фантазиям, в которых человек видит яркие образы, придавал Карл Густав Юнг. ”Через фантастическое мышление идет соединение определенно-направленного мышления с древнейшими основами человеческого духа, находящимися уже давно под порогом сознания. Продуктами фантастического мышления, которыми непосредственно занято сознание, являются прежде всего сны наяву, т.е. мечты и фантазии . ” /К.Г. Юнг, МСМХХХ1Х/. В психотерапевтических целях К.Г. Юнг широко использовал так называемое “активное воображение”.

Среди направлений психотерапии и психокоррекции при лечении психосоматических расстройств клинически высокоэффективным оказался метод глубинно-психологически ориентированной психотерапии, получивший название символдрамы или Кататимно-имагинативной психотерапии (“Ката” от греч. — “соответствующий”, “зависящий”; “тимос” от греч. — “душа”, здесь имеется ввиду “эмоциональность”; иммагинации — представление образов) /Х.Лейнер, 1996/. В качестве метафоры его можно охарактеризовать как “психоанализ при помощи образов”.

Метод разработан известным немецким психотерапевтом Ханскарлом Лейнером (1919-1996). Основу метода составляет свободное фантазирование в форме образов — “картин” на заданную тему (мотив). Психотерапевт выполняет при этом контролирующую, сопровождающую, направляющую функцию. В качестве мотивов символдрамы выступают следующие: луг; мой луг; ручей или озеро; опушка леса; цветок; идеал Я; дом; интроспекция внутренностей тела (путешествие в глубь своего тела) и поиск места, где больно; облако; место, где мне было хорошо; событие, когда мне было хорошо и др.

Лежащего с закрытыми глазами на кушетке или сидящего в удобном кресле пациента вводят в состояние расслабления, при помощи техники близкой к двум первым ступеням аутогенного тренинга по Й.Х. Шульцу. Как правило, бывает достаточно нескольких простых внушений состояния спокойствия, расслабленности, тепла, тяжести и приятной усталости — последовательно в различных участках тела.

После этого пациенту предлагают представить образы на заданную тему — стандартный мотив, в открытой форме. Длительность представления образов зависит от возраста пациента и характера предмтавляемого мотива. Для подростков и взрослых пациентов она составляет в среднем около 20 минут, но не должна превышать 35-40 минут.

Символдрама проводится в индивидуальной, групповой форме и в форме психотерапии пар.

Как отмечалось Х.Лейнером в монографии “Кататимное переживание образов. Методика использования воображаемых ситуаций в коррекции самочувствия”/1996/, манифестация свободно возникающих внутренних образов известна в психотерапии уже давно. З.Фрейд фиксировал в ходе терапии важные свойства дневных фантазий пациентов, а Э.Кречмер говорил о “мышлении кинокадрами”, когда речь шла о самостоятельном, похожем на фильм течении внутренних образов. Согласно Х.Лейнеру, при этом происходит самораскрытие психики в процессе безинерциального протекания проекций; развертывание процессов аутосимволизма осуществляется в соответствии с потоком настроений, эмоций пациента.

Х.Лейнер выделяет следующие терапевтические факторы, действующие в символдраме:

а) образное представление, фокусировка воображаемых сцен и их эмоционального тона, чтобы их осознанно понять и сформулировать;

б) предметизация (наглядное представление, конкретизация) и перемещение содержания образов от полных фантазий до реально обусловленных представлений при спонтанной самоинтерпритации символов;

в) освобождение чувств и аффектов, вплоть до катарсиса;

г) эффект оратной связи превратившихся в обьект конфликтов и стимулирование их креативного раскрытия.

Применение образов для коррекции психосоматического сосотояния больных с различной нозологией описывается не только Х. Лейнером, но и другими авторами.

Так использование эйдетических образов для коррекции состояния пациентов с гипертонической болезнью предложил И.К. Шхвацабая /1983/. Вначале больные обучались запоминанию комплекса ощущений (“образ релаксации”), испытываемого во время занятий аутогенной тренировкой. Далее связывают “образ релаксации” с визуальным символом, в качестве которого используется правильная геометрическая фигура с центром симметрии (“фигура релаксации”). В ситуации эмоционально-психического напряжения больной воспроизводит в течении 1-2 минут “образ релаксации”, вспоминая или представляя перед внутренним взором “фигуру релаксации” / Карвасарский Б.Д., 1985/.

Затронув эйдетические образы, нам бы хотелось поподробней остановиться на этой теме.

Эйдетизм — это разновидность образной памяти, выраженная в сохранении ярких, наглядных образов предметов по прекращении их воздействия на органы чувств. Обладающий эйдетизмом человек не воспроизводит в памяти воспринимавшиеся им предметы, а продолжает как бы видеть их. Как показал основатель учения об эйдетизме проф. Э.Йенш, эйдетические образы имеют полимодельную природу. Он описал зрительный, слуховой, тактильный эйдетизм /1933/.

Эйдетизм развивается и практически используется в “Центре по развитию образной памяти” — “Эйдос”, руководителем которого является И.Ю. Матюгин. Эйдетические образы используются в различных мнемотехниках, позволяющих в несколько раз повысить свою память. При помощи эйдетических образов пациентов обучают управлять своим физическим и психическим состоянием.

И.Ю. Матюгиным была разработана оригинальная методика коррекции психосоматического состояния больных сахарным диабетом при помощи эйдетических образов.

Метод основан на практическом использовании эйдетических образов для понижения содержания сахара в крови. Метод не заменяет основного лечения сахарного диабета и проводится на фоне инсулинотерапии или сахаропонижающих препаратов, однако с его помощью больной может самостоятельно понизить у себя содержание сахара в крови на 10-20 %. Больной учится уверенно чувствовать себя, управлять своим состоянием в момент эмоционального стресса. Метод рассчитан на 10 занятий, в течении которых больные сахарным диабетом учатся чувствовать уровень содержания сахара в крови и при необходимости понижать его на заданную величину.

В начале больные пробуют сами почувствовать, какое значение имеет у них содержание сахара в крови в данный момент. Затем делается экспресс-анализ на сахар из пальца при помощи тест-полосок. Таким образом, благодаря в некотором роде “обратной связи”, больные привыкают соотносить свои ощущения с содержанием сахара в крови.

После этого проводится упражнение на релаксацию, сопровождаемое специально сочиненной для этого музыкой композитора С. Кучменко. В начале упражнения вызывается состояние тяжести, затем вызывается состояние легкости, воздушности, невесомости. В этом состоянии предлагается представить большой ярко красный круг, предварительно предъявлявшийся на цветной таблице. Этот круг соответствует уровню сахара в крови, обладает характерным вкусом, запахом, липкостью.

Основная часть упражнения состоит в произвольном уменьшении и осветлении этого круга — это продолжается от нескольких минут до получаса. После выполнения этого упражнения больные настраиваются, что нормальное содержание сахара в крови у них удержится в течение дня.

После этого делается повторный анализ крови на сахар. Результаты сравнивают, и как правило наблюдается некоторое уменьшение содержания сахара в крови. Больные сами сравнивают интенсивность окраски первой и второй тестовых полосок. Обычно понижение уровня сахара в крови производит сильное впечатление на больных и усиливает их веру в эффективность метода коррекции.

Предложенный и разработанный И.Ю. Матюгиным метод построен на принципе использования эйдетического образа как внутреннего инструмента или орудия для активного воздействия субъекта на свой внутренний мир. Это своеобразное психотехническое средство при помощи которого сознание может опосредованно воздействовать на те процессы внутри организма, которые обычно протекают без его участия /цит. по Я. Л. Обухову, 1991/.

В выделении эйдетического образа как промежуточного звена между сознанием и тем, что не контролируетсяя сознанием, принципиально отличает предложенный И.Ю. Матюгиным метод от большинства известных разновидностей психотерапии.

В заключении этой главы хотелось бы отметить то, что в лечении человека должны учитываться биологические и психологические (психиатрические) аспекты его физического страдания, а также влияние на них различных социальных факторов. В ходе психокоррекционной работы с пациентами, страдающими психосоматическими расстройствами, должны прежде всего ставиться основные практические задачи: первая — обучение больных и развитие у них способностей сознательного контроля, управления и воздействия на собственное телесное состояние, и вторая — психотерапевтическая проработка негативных влияний личной истории.

психокоррекция сахарный диабет

Глава 111. Описание и результаты психокоррекционной работы

&1. Методы и методики исследования

Основными методами нашей психокоррекционной работы являлись:

1. Метод Игоря Матюгина, который специально разработан для коррекции психосоматического состояния пациентов с сахарным диабетом цит. по Я.Л. Обухову, 1991 — метод описан во II главе.

источник