Жил человек, работал, отдыхал, ходил в гости, ел то, что хочется и не знал, где находится ближайшая поликлиника. Представим, что через какой-то период времени человек становится пациентом. Результаты анализов и заключение врача однозначны: сахарный диабет. Сразу смириться с диагнозом нелегко; у многих, особенно у мужчин первой реакцией часто бывает отрицание и потрясение: «Не может быть! Я здоров!».
Когда СД подтверждается окончательно, начинается самокопание и поиски причин: «Почему я? Что я делал не так?» И вот именно эти первые два этапа надо принять и пережить с минимальными потерями для собственного психологического и физического состояния.
Чем раньше начать лечение, тем быстрее и эффективнее достигается устойчивая компенсация сахарного диабета, которая позволит вести, пусть и с некоторыми ограничениями, привычный образ жизни. Если продолжать искать виноватых и отрицать наличие заболевания, можно достигнуть только одного: развития как самой болезни, так и ее серьезных осложнений.
- Доверяйте лечащему врачу. Найдите «своего» доктора, с которым вам будет комфортно общаться, которому вы будете верить, как себе. Выполняйте все рекомендации, не пропускайте прием лекарств, соблюдайте диету.
- Не замыкайтесь в себе, не корите себя за былую любовь к шоколаду и пирожным, за какие-то не самые полезные привычки – все мы люди. Вы ни в чем не виноваты, болезнь не спрашивает. Влияние наследственных факторов присутствует, но вы не можете отвечать за генетику.
- Четко донесите до родственников, членов семьи, друзей, что теперь все пойдет немного иначе. Вы по-прежнему будете вместе отмечать праздники, но копчености, соленья, сладости и алкогольные напитки теперь не для вас. Да, вы на строгой диете и точка.
- Обязательно запишитесь в «Школу диабетика», такие школы можно найти в любом городе. Там вы получите не только много ценных советов, но и психологическую поддержку. Если вы живете в сельской местности или по каким-то другим причинам не можете посещать подобную школу – интернет вам в помощь. Найдите профильный форум, заведите собственный блог, общайтесь всеми возможными способами.
- Самое неприятное, что может случиться в социальном плане – это необходимость снизить нагрузку на работе. Что ж, возможно, самое время заняться тем, о чем когда-то мечталось. Найдите себе хобби, после консультации с врачом запишитесь в спортзал.
- Примите как данность, что ваш диагноз – не приговор, а руководство к действию. Вам придется сформировать новый образ жизни. Не отчаивайтесь, и все получится.
Вначале вам будет психологически трудно полностью отказаться от когда-то любимых продуктов. Не расстраивайтесь, в супермаркетах есть и конфеты, и печенье для диабетиков. Но в любом случае нужно будет постоянно делать анализ крови на сахар. Купите недорогой измеритель уровня сахара в крови (глюкометр) и тест-полоски для глюкометра марки «Сателлит Экспресс» — теперь это ваши верные спутники и надежные помощники.
В настоящее время ведущие специалисты в области эндокринологии признают сахарный диабет «глобальной неинфекционной эпидемией» во всем мире. Действительно, согласно статистике в последнее десятилетие численность больных увеличилась до 7% от всего населения планеты, причем около 50% — это люди трудоспособного возраста от 40 до 59 лет.[15, с.6]
Среди больных сахарным диабетом (далее – СД) довольно высокий процент составляют дети и подростки, заболевшие до 16 лет — 3-8% .[13, с. 191]
Диабет – это нарушение обмена веществ, которое мешает организму нормально усваивать сахар. Для того, чтобы глюкоза поступала в клетки организма, нужен инсулин, вырабатываемый поджелудочной железой. При СД углеводы не усваиваются клетками из-за полного отсутствия гормона инсулина или из-за того, что клетки не могут полностью использовать имеющийся в организме инсулин. При этом глюкоза остается в крови, а клетки организма начинают «голодать». Без введения инъекций инсулина сахар в крови будет постоянно повышаться.[20, с.7]
Сахарный диабет хроническое заболевание, которое требует постоянного контроля пациента за своим состоянием и несет в себе не только объективные ограничения в питании, но и необходимость в изменении всего образа жизни. За короткое время пациенту необходимо принять факт болезни и встроить его в свою жизненную «систему координат». Количество времени, которое потребуется человеку для этого, напрямую определяет его качество жизни (КЖ) в настоящем и будущем. Продолжительность принятия проблемы зависит от множества факторов: в первую очередь от личностных особенностей, возраста, привычного стиля реагирования, социальных условий, в которых находится человек. Необходимость следования многим предписаниям по контролю заболевания, симптомы острой гипо- или гипергликемии, а также угроза или манифестация поздних осложнений диабета могут стать причиной психологической подавленности и ухудшения КЖ и привести к нежеланию дальнейшего выполнения рекомендаций по лечению. А это, в свою очередь, приведет к ухудшению контроля диабета и самочувствия, повышению риска развития осложнений и еще большему усилению чувства подавленности. Таким образом, как диабет влияет на КЖ, так и КЖ пациента влияет на течение СД.[21, с.43]
Множество научных исследований посвящено теме внутренней картины болезни (ВКБ), а также психологическим особенностям детей и подростков с СД 1 типа. ВКБ при СД 1 типа характеризуется негативным отношением к заболеванию, а также его терапии. При этом страдает структура самооценки, формируется «комплекс отличия» от здоровых сверстников. У детей и подростков с СД 1 типа ограничена нормальная активность, в связи с необходимостью контролировать СД. Как следствие, появляются сложности в социально-психологической адаптации, возникает страх рассказать о диабете в компании друзей. Ребенок отдаляется, может быть настроен либо враждебно, либо становится застенчивым.[13]
Заболевание накладывает ряд ограничений при выборе профессионального пути, что ведет к неопределенности в отношении своего будущего у молодых людей с СД типа 1.[13, 12]
Для детей и подростков с СД 1 типа характерны повышенная агрессивность и тревожность, эмоциональная лабильность, депрессивные и невротические проявления, что зачастую является следствием соматических проявлений заболевания. Так, частые гипогликемии, которые возникают внезапно и сопровождаются крайне неприятными телесными ощущениями, ведут к развитию тревожно — фобических реакций, возникает дезадаптация в поведении, неадекватная коррекция терапии.[7; 5]
Актуальность темы статьи обусловлена тем, что в настоящее время в нашей стране, к сожалению, не развита структура психологической помощи детям с СД 1 типа и их родителям на базе больниц и отделений эндокринологии, а также участия психолога на школах «Сахарного диабета». Хотя многие современные исследователи-эндокринологи указывают на необходимость учета психосоциального контекста при обучении пациентов с СД 1 типа, а также подтверждают эффективность применения психолого-педагогического подхода, включающего в себя поведенческие и психологические воздействия. Психолог обладает умение видеть конкретные проблемы больных, владеет адекватным языком, дает обратную связь в общении. Это в свою очередь обогащает и делает высокоэффективной повседневную практику ведения пациентов с СД, облегчая в то же время труд врача и экономя его время.[8, с.48]
Также на сегодняшний день доказана эффективность использования методов сказкотерапии при психологическом сопровождении и поддержке людей с различными психосоматическими заболеваниями. Между тем, несмотря на наличие достаточного количества работ по сказкотерапии, практически нет разработок в области сказкотерапии сахарного диабета. За несколько лет исследования я нашла лишь одну сказку замечательного детского эндокринолога из Винницы Ларисы Румелиди, написанную специально для детей и подростков с СД 1 типа.[16]
Психологическая помощь родителям на этапе «дебюта» сахарного диабета.
Известный шведский психолог и психотерапевт Гурли Фюр пишет: «Рождение ребенка с функциональными ограничениями является для родителей тем толчком, который вызывает процессы «переживания горя». Внутренняя духовная работа матери и отца над собой и возникшими в семье проблемами, в итоге станет решающей для будущего семьи. В этот период особенно важно не навредить неподходящими советами или некомпетентным мнением – иначе «процесс переживания горя» может пойти неправильно, с непредсказуемыми последствиями для всей семьи».[19, с.4]
Специфика СД 1 типа требует от родителей за короткий промежуток времени усвоение большого количества специальной информации на «Школе сахарного диабета». Они обучаются инсулинотерапии, правильному контролю уровня сахара в крови, диетотерапии, чтобы в дальнейшем передать полученные знания своему ребенку, знать, как жить дальше вне больничных стен. В это время родители находятся в остром эмоциональном состоянии: шока, гнева, ступора, неверия в произошедшее. Они зачастую отрицают поставленный врачами диагноз, ищут и верят в альтернативные способы полного излечения СД 1 типа методами нетрадиционной медицины, которых на сегодняшний день не существует. В сознание пропускается только та информация, которую родитель способен выдержать. Может обостриться чувство вины, сильное присоединение к ребенку или наоборот уход от участия в решении проблем.
Мотовилин О.Г. в своей работе подчеркивает, что характер детско-родительских отношений играет важную роль в особенностях протекания СД 1 типа, а также уровне его компенсации. Как показало проведенное исследование, наилучшая компенсация достигается в случае нормальной опеки, при которой у ребенка формируются средства психологической саморегуляции. С плохой компенсацией и осложнениями течения СД 1 типа взаимосвязаны такие факторы как: удовлетворение всех желаний ребенка, потакание ему, равно как и отсутствие запретов в его жизни, а также фобия утраты ребенка, чрезмерная центрация родителей на болезни.[10]
Работа психолога на кризисном этапе с родителями похожа на психотерапевтическую работу с утратой и должна предшествовать «Школе диабета». Она включает в себя следующие задачи:
- Оказание профессиональной поддержки родителям;
- Помощь в отреагировании эмоций и чувств;
- Сопровождение в травмирующей ситуации;
- Переключение внимания родителей с пугающего диагноза на реальное состояние ребенка и его потребности;
- Помощь в нахождении ресурса для проживания горя и построения новой картины мира (выход из эмоционального тупика, начало факта принятия болезни ребенка, работа с будущим).
В случае с сахарным диабетом основной психологический ресурс это скорейшее осознание, что при правильном поведении и отношении к ситуации с диабетом можно жить полноценной жизнью, заниматься спортом, работать или учиться, создавать семьи, беспрепятственно идти к намеченным целям.
Интегративная сказкотерапия. Преимущества использования метода в кризисных состояниях.
Когда речь идет о психотерапии кризисных состояний, прямые методы психологического воздействия, как правило, не работают. Зачастую они вызывают реакцию сопротивления, которая может разрушить хрупкий психологический контакт. Сказкотерапия метод непрямого, косвенного воздействия, работающий на двух уровнях: сознания и подсознания. Сказкотерапия, признанная в качестве метода в начале 1990 – х годов стремительно развивается, завоевывает все большее признание специалистов и получает широкое распространение на практике. В настоящее время ее используют не только собственно психологи, но также педагоги и врачи, что говорит о просторе возможностей метода.[2, с.3]
Сказкотерапия – это лечение сказками, совместное открытие вместе с ребенком его скрытых ресурсов: тех знаний, которые живут в его душе и могут дать психотерапевтический эффект. Сказкотерапия – это лечение средой, особой сказочной обстановкой, в которой могут проявиться потенциальные черты личности. Сказка — зашифрованный в форме метафоры жизненный опыт предшествующих поколений. Этот универсальный метод успешно применяется как в групповой, так и в индивидуальной работе с широким спектром психологических проблем и доступен для любого возраста.[9, с.9]
На сегодняшний день наиболее четкое научное представление о таком психотерапевтическом направлении как интегративная сказкотерапия дает И.В. Вачков: «Интегративная сказкотерапия — это такое направлении практической психологии, которое, используя метафорические ресурсы сказки (и близких ей жанров), позволяет людям развить самосознание и построить особые уровни взаимодействия друг с другом, что создает условия для становления их субъектности». [2, с.61]
Вачков И.В. подчеркивает, что ядром любой сказки выступает метафора – неисчерпаемый источник ресурсов для построения новых семантических пространств и повышения эффективности взаимодействия психолога и клиента. Метафора как инструмент психолога обладает «свойством преломления», меняя восприятие мира, а также является носителем смысловых содержаний, которые отчасти сознательно, отчасти бессознательно вложил в нее психолог.[2, с. 89]
Методы и приемы интегративной сказкотерапии для преодоления кризисного состояния и начала принятия проблемы.
- Чтение готовых притч, с последующим их обсуждением.
Притчи – это универсальный способ, которые позволяет в сжатой форме передать человеку нечто важное и ценное. Притча заключает в себе опыт древних поколений, она ничего не навязывает, но при этом всегда вызывает отклик в душе человека. В отличие от сказки, притча несет в себе более открытый, прозрачный смысл. Притча имеет обучающий характер: преподносит определенный урок и ведет к достаточно определенным выводам, которые затем человек, возможно, может применить для изменения отношения к своей жизненной ситуации. Использование притч на начальном этапе работы с клиентами дает возможность метафорического обозначения темы встречи, задавая определенный настрой и направление движения. Для родителей детей, только заболевших СД 1 типа, мною были отобраны и апробированы на групповой работе следующие притчи:
- Христианская притча «Следы на песке». Цепочки следов – отражение всего жизненного пути человека, рядом с которым идет Господь. Болезнь ребенка для родителей это всегда событие, которое разделяет жизнь семьи на «до» и «после». Приходиться принять новые реалии, встроить образ жизни ребенка с диабетом в свой привычный семейный уклад, преодолеть боль, справиться со своими чувствами. В притче Бог выступает как родитель, и в самые трудные периоды Господь несет человека на руках, он никогда не оставляет его один на один с горем. Так и любящие родители в самые тяжелые моменты не оставляют своего ребенка, «несут его на руках» сложную часть жизненного пути, полностью беря на себя заботу о нем, пока он не сможет идти самостоятельно. Притча помогает переосмыслению жизненного пути и ценностей, а также укрепляет веру в созидающее начало человека и любовь Божью.[14, с.9-10]
- Христианская притча «Крест». Крест – символ веры в Бога, выбора, духовного пути, метафора судьбоносных испытаний, которые выпадают на долю каждого человека, необходимость их принятия и достойное «несение своего креста». В то же время притча отражает любовь Бога к человеку, ибо лишь один Бог обладает мудростью выбирать крест по силам несущего, ведь и Иисус – любимый сын Божий, также страдал на кресте за людей, выполняя свое наивысшее духовное предназначение.[6, с.57]
- «О кофе». Эта притча на принятие ответственности, а также отражает экспертную позицию мудрого наставника. Притча повествует о различных способах реагирования, которые человек может использовать при тяжелых жизненных испытаниях. Так внешне твердые духом люди – могут «расклеиться», наоборот слабые на первый взгляд – затвердеют и окрепнут. Но есть еще и другой – самый сложный, но самый ресурсный способ – не изменять себя даже в самой сложный период. Трансформация кофейного зерна в чудесный ароматный напиток и полное его «растворение во враждебной среде – воде» является здесь ярким примером веры в потенциал человека для изменения самих обстоятельств и превращение их в нечто прекрасное, при этом извлекая пользу и знания из ситуации. Для переноса полученного метафорического опыта в свою жизнь и напоминания о работе на группе, каждый из родителей может унести с нашей встречи по зерну кофейного дерева.[6, с. 78-79]
- Еврейская притча «Рабби Зуси». Притча на принятие ответственности. Первое, с чего надо начинать изменения – это с самого себя и своего отношения к ситуации. Притча бывает полезной, особенно с теми родителями, которые полностью перекладывают ответственность за состояние маленького пациента на врача-эндокринолога в больнице, при этом сами не собираются вникать в механизм заболевания, не хотят учиться на «Школе диабета», упрекают врачей в некомпетентности, критикуют «весь мир». Задача психолога помочь родителям справиться с внутренним сопротивлением и взять часть ответственности на себя. Родителям необходимо стать союзником лечащего врача, а значит и собственного ребенка.
- Суфийская притча «Вставай». Притча о достижении цели, на примере того, что, сколько бы человек не падал, он должен продолжать свой путь, принимая во внимание этот опыт. Тот, кто не борется – мертв, а кто падает и встает с каждым падением приумножает свою силу и мудрость. Сахарный диабет требует больших усилий родителей, неоднократного обучения, проб и ошибок, а также стараний самого ребенка для того, чтобы достичь хороших показателей сахара крови и избежать осложнений в будущем. Это долгий путь с взлетами и падениями. Семье необходима внутренняя сила и вера в достижимость цели, чтобы не опустить руки на полпути, а продолжать делать все необходимое для контроля над диабетом. И тогда старания будут вознаграждены.[6, с.28-29]
Безусловно, данный список притч не является единственно правильным или верным, его можно продолжать, варьировать в зависимости от целей терапевтического воздействия и моментов, возникающих в ходе работы.
- Примеры работы с предметом и его метафорическим значением.
- Клубок ниток – непрерывность жизни. Клубок передается от участника к участнику по кругу на этапе знакомства и представления себя каждым участником группы.
Психолог: «Наша жизнь похожа на клубок событий, и только мы руководим нитями нашей жизни. И если где-то что-то рвётся, всё равно у нас есть возможность соединить нити заново».
- Камень – этапы работы Горя, работа над проблемой. Родители, чей ребенок серьезно болен, постепенно принимают болезнь, встраивают ее в свою привычную жизнь, переходят на новый этап – новый образ жизни.
Ход работы. Родители достают по камню из «Волшебного мешочка»:
Психолог: «Камень лежит у Вас на ладони. Что Вы чувствуете? Опишите ваши чувства словами. Какие метафоры подходят для этих чувств? (Ответы родителей)
А теперь сожмите камень в ладони. Как Вы думаете, если в ладони у другого человека зажат камень, то мы его видим? Или проблема скрыта? (Ответы родителей)
Теперь откройте ладонь. Мы видим камень, мы приближаем камень к себе и можем рассмотреть его со всех сторон, ощутить его холод, понять его предназначение. Мы можем забыть про этот камень, выбросить его. Но проблема не будет решена, она лишь на некоторое время будет скрыта. А если мы будем работать с камнем — мы можем придать своим чувствам новые грани. С проблемой жизнь не заканчивается. Камень из обычного булыжника может стать драгоценным, изменяться через труд, через принятие. Как вы думаете, для чего служат каменные монументы? Они запечатлеют события, историю, им преклоняются. И болезнь можно возводить как монумент тогда самое низкое и плохое во мне – это результат болезни, поэтому можно себя так вести.
Говорят, вода камень точит. Это мудрость поколений. При ближайшем рассмотрении можно сказать, что вода – это не что иное, как эмоции и чувства, которые, постепенно прорабатываясь, разрушают и камень. Камень превращается в песок, первородный материал, который символизирует землю, а значит и рождение чего-либо нового, начало нового этапа в жизни. А теперь верните свой камень в волшебный мешочек».
- Рождение жемчужины – процесс приобретения опыта, преодоление жизненных проблем. Жемчужина также — символ женского начала, материнства, высшей мудрости и чистоты души.
Жемчужина рождается из крошечной песчинки. Песок состоит из множества песчинок, которые олицетворяют быстротечность времени и символизируют маленькие драгоценные камни, множество людей на земле и их индивидуальную неповторимость. Песчинка, попавшая внутрь раковины моллюска, сначала является чужеродным, мешающим предметом, также как и болезнь – которую сложно принять. Но затем моллюск старается изолировать инородное тело и постепенно обволакивает песчинку перламутром. Так рождается жемчужина – индивидуальная по цвету, форме и размеру, в зависимости от вида и размеров самого моллюска – как и уникальный, индивидуальный опыт разных людей. Этим опытом люди могут поделиться друг с другом, создавая коллективный ресурс различных способов выхода из затруднительных ситуаций, а также получают возможность поддержки и совместного «проживания» кризисной ситуации.
- Работа с авторской психотерапевтической повестью для детей и подростков с СД 1 типа «Сказка о стране ГОРМОНиЯ, фее Инсуле и волшебнике Эндокторе».
За долгое время оказания психотерапевтической помощи детям и подросткам с СД 1 типа у меня родилась интересная идея. Создать сказку, которая смогла бы помочь маленьким пациентам, когда они впервые узнают о своем диабете. В дальнейшем планируется создание яркой и красочной книги со сказкой, которую будут получать пациенты, выписывающиеся из больницы. Также будет разработан обучающий терапевтический арт-альбом с героями сказки. Данный проект бесплатный и благотворительный. Сейчас повесть проходит апробацию в работе с детьми и подростками с СД 1 типа, а также экспертную оценку врачей-эндокринологов, медицинских психологов и сказкотерапевтов.
Сказочная повесть, исходя из классификации видов сказок в сказкотерапии, является одновременно развивающей и психотерапевтической. С точки зрения психотерапии она направлена на оказание психологической поддержки и избавления от страданий и негативных переживаний, связанных с заболеванием СД 1 типа. Развивающий аспект сказки заключается в том, что она ориентирована на улучшение качества жизни ребенка с СД 1 типа, особенно необходимого на этапе начала заболевания и преодоления связанных с СД 1 типа трудностей терапии. [2, с.44-45]
«Сказка о стране ГОРМОНиЯ, фее Инсуле и волшебнике Эндокторе » в метафорической форме и ненавязчивым языком «разговаривает» с ребенком, объясняет механизмы заболевания, дает понять, что ребенок может справиться и взять диабет под контроль, настраивает его на активное будущее. Стиль «фэнтези», в котором написана повесть, был выбран не случайно, так как сказка должна быть увлекательной не только для маленьких детей, но и для подростков. Особый акцент сделан на психологическом аспекте возникающих сложностей и их преодолении, мотивации справиться с ситуацией через взаимопомощь, дружную борьбу и победу. Многие символы были выбраны как ресурсные для СД 1 типа. Например, Река Глюкозия это — поток и источник жизни, очищение и движение – представляет кровеносные артерии и сосуды. Сахарная Пещера Гномов – материнское лоно, защита — это печень, вырабатывающая и хранящая запасы для критических моментов гормон гликоген. Тролли Многоешка, Вирус, Диабет и Матушка Лень, – жили сначала под мостом – символом трудного перехода из одного состояния в другое, местом испытания. Волшебный Ключ от страны ГОРМОН и Я – символ власти, силы выбора, свободы действий, знания. Он олицетворяет так необходимый при СД 1 типа гормон инсулин – он открывает «дверь» мембраны клетки для поступления глюкозы и ее питания. Клетки мышц и тканей представлены Эльфами и их домиками. Фея Инсула владеет (а значит умеет управлять) волшебным Ключом. Волшебник Эндоктор – образ бдительного и чуткого эндокринолога, помогающего в самой сложное и критическое для маленького пациента время. Позитивный настрой на сотрудничество ребенка и родителей с эндокринологом, доверие к нему – составляет большой процент в успешном преодолении кризисной ситуации и адаптации к новому образу жизни. Волшебные Пчелы Волшебника Эндоктора это с одной стороны признание болезненности каждодневных процедур (замеры крови, анализы, инъекции), но и их жизненной необходимости для сохранения себя и своего здоровья. С другой стороны — Пчелки символ трудолюбия и терпения, которые так важны для пациентов в терапии СД 1типа, а также это символ социальных связей, взаимопомощи и поддержки в семье.[17, с.143-166]
Финал сказки позитивен – жители страны ГОРМОНиЯ во главе с феей Инсулой и при помощи волшебника Эндоктора побеждают тролля Вируса, изгоняют Матушку Лень, перевоспитывают Многоешку и изолируют тролля Диабета в его замке. Сам он становиться маленьким и незначительным, а значит и контролируемым со стороны жителей страны ГОРМОНиЯ. Эндоктор продолжает искать волшебное средство, чтобы окончательно справиться с троллем Диабетом и это обязательно произойдет!
Представляю Вашему вниманию фрагмент сказочной повести о Волшебнике Эндокторе:
«На берегу Озера Здоровья, куда впадала река Глюкозия, с незапамятных времен жил-поживал добрый Волшебник Эндоктор. Это был невысокий старичок с белой бородой, в белом плаще, расшитом звездами и белой остроконечной шляпе с серебряной кисточкой. Эндоктор тщательно следил за качеством воды в Озере Здоровья и ежедневно снимал пробы на содержание сахара. Он лечил лесных зверей и озерных жителей, создавая волшебные эликсиры и травяные снадобья в своей Магической лаборатории. Как-то раз, Эндоктор спас от лесного пожара Королеву Пчёл. Теперь все Пчёлы в благодарность к Волшебнику, служили ему верой и правдой. Они собирали лечебный цветочный мёд и приносили Волшебнику Эндоктору свежие новости из разных уголков мира. Эндоктор был хорошо знаком с феей Инсулой, они помогали друг другу бороться против Троллей. Волшебник трудился над созданием Противотролльного эликсира. Но пока ему удавалось создать только кратковременные солнечные вспышки, вводящие Троллей в состояние паники. Ведь Тролли бояться солнечного света. Он опасен для их нежной кожи. Ну что же, оставим ненадолго доброго Волшебника Эндоктора в его Магической лаборатории наедине с эликсирами и перенесёмся в страну ГОРМОНиЯ».
На сегодняшний день сахарный диабет 1 типа является неизлечимым заболеванием. Среди основных причин возникновения диабета эндокринологи называют: наследственность, вирусные инфекции, иммунологические нарушения. Но медицина не стоит на месте, ведутся серьезные разработки всевозможных лекарственных и технических средств, как в России, так и за рубежом, улучшающих качество жизни пациентов с сахарным диабетом, появляется все больше возможностей выбора для грамотной инсулинотерапии сахарного диабета и сведения к минимуму осложнений диабета. При этом течение заболевания в большинстве случаев зависит от степени участия и активности самого пациента и его отношения к ситуации болезни.
Впервые опубликовано: Журнал «Клиническая и специальная психология. 2014. Том. 3, №4
Сахарный диабет в медицинском аспекте. Роль центральной нервной системы в этиопатогенезе сахарного диабета. Методы исследования и характеристика этапов примененной системы психотерапии. Анализ результатов предварительного и итогового исследований.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
«МЕТОДЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ»
1.1 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ В МЕДИЦИНСКОМ АСПЕКТЕ
1.2 РОЛЬ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ В ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА
2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ЭТАПОВ ПРИМЕНЕННОЙ СИСТЕМЫ ПСИХОТЕРАПИИ
2.1 СХЕМА ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО АНАМНЕЗА
2.2 ОБЩЕЕ ОПИСАНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДИК
2.3 ХАРАКТЕРИСТИКА ЭТАПОВ ПСИХОТЕРАПИИ
3. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1 АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ КЛИНИЧЕСКОЙ БЕСЕДЫ
3.2 АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ МЦВ ЛЮШЕРА
3.3 АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ МЕТОДИКИ СМИЛ
5. РЕЗУЛЬТАТЫ ИТОГОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
5.1 АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ МЦВ ЛЮШЕРА
5.2 АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ МЕТОДИКИ СМИЛ
5.3 АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВИ И МОЧИ
5.4 РЕЗУЛЬТАТЫ ИТОГОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ
Сахарный диабет остается одной из наиболее актуальных проблем клинической медицины. Это обусловлено его широким распространением, отсутствием до настоящего времени четких представлений об этиологии и патогенетических механизмах данного заболевания и тяжестью осложнений. Лечение сахарного диабета отнесено к медико-социальным проблемам. Медикаментозная терапия не приводит к устойчивому успеху. Между тем наши предыдущие исследования (Бороздюхиной А.В. и Ивановой Е.А. — 2000 г.) показывают, что психо-социальные факторы играют огромную роль как в возникновении заболевания (микротравмы, события жизни, длительные нервные напряжения и т.д.), так и в его течении (стоит больным поволноваться, как повышается сахар в крови). Для больных сахарным диабетом характерен избыточный контроль за поведением и высказываниями, повышенная требовательность к себе и окружающим, озабоченность состоянием своего здоровья, мнительность, сниженное настроение и неуверенность в себе, чувство «несчастливости», неустойчивая самооценка, преобладание мотивации избегания неуспеха, низкая мотивация к достижению целей, приверженность к общепринятым нормам поведения.
Отрицательные эмоции и переживания вызываются ситуациями, предметами, воспринимаемыми субъектом как препятствующие реализации их потребностей и целей (т.к. эмоции являются специфической формой существования потребностей). Осознание невозможности больше контролировать ситуацию по-своему, страх, что не осуществятся их мечты, неудовлетворение потребности в эмоционально теплых и близких отношениях со всеми, потеря престижности собственной персоны, вызывает чувство несбыточности надежд, одиночества, разочарование, чувство собственного бессилия в управлении ходом событий, потерянность, ненужность. «Человек чувствует себя потерянным и никому не нужным, ничто для него не имеет уже значения». В житейских ситуациях они реагируют сильной эмоциональной возбудимостью, раздражительностью, быстрой сменой настроения, обидчивостью, ограничением деятельности и отходом от социальных контактов.
Так заболевание развивается под влиянием определенных установок и поведенческих особенностей, человек с данными психологическими особенностями, убеждениями, мотивацией, потребностями, с данной формой психологической дезадаптации, сталкиваясь с субъективно значимой ситуацией, реагирует специфически-эмоционально, патологичность этих эмоций влияет на деятельность организма. Длительный эмоциональный стресс с преобладанием чувства тоски и безысходности, вызывает нарушение нормального течения процессов возбуждения и торможения в головном мозге, образование очага застойного возбуждения в нервных образованиях сахарного центра гипоталламуса; повышенная его возбудимость влечет за собой по симпатическим путям повышение концентрации сахара в крови, вызывая спазмы сосудов поджелудочной железы, нарушение окислительных процессов, приводя к гипоксии бета-клеток поджелудочной железы и нарушение образования инсулина и развитию диабета.
При анализе реакций личности на факт заболевания обнаруживается, что сам факт наличия диабета вызывает отрицательный эмоциональный фон больных. Они удручены и подавлены. Особую роль играет пожизненность диабета, его неизлечимость. Нередко положение усугубляется тем, что больные о неизлечимости диабета неоднократно слышали от врачей и от других больных. К тому же колебания сахара в крови в сторону его увеличения усугубляет тревогу и опасения больных, подтверждают их мрачную уверенность в том, что состояние их здоровья катастрофическое и может привести к осложнению или смерти, а это, в свою очередь, ведет к очередному повышению уровня сахара в крови.
На основании этого были сделаны выводы о необходимости применения методов психологической помощи в комплексном лечении диабета.
Т.о. цель нашей работы проведение курса психотерапии и исследование его влияния на течение диабета и психологические особенности больных с данной патологией.
Была поставлена гипотеза об эффективности психологической помощи больным СД в комплексном лечении диабета.
Жанр работы — практико-ориентированное исследование.
1.Диагностика больных СД с помощью психодиагностических методик до и после курса психотерапии (20 больных)
2.Изучение анамнеза болезни и психоанамнеза (психологический анализ личности больного на основе клинической беседы).
3.Проведение психотерапии данных больных.
4.Сравнительный анализ результатов, полученных по больным СД с результатами больных СД из контрольной группы.
Объект: нервно-психические нарушения, возникающие при СД и психологические особенности данных больных.
Предмет: динамика течения заболевания и психологических особенностей данных больных.
Место, материалы и методы исследования: работа проводилась в поликлинике №7 г. Красноярска на базе городского диабетологического центра. Было обследовано 20 больных сахарным диабетом в возрасте от 20 до 50 лет до и после курса психотерапии и 10 больных из контрольной группы.
-клиническая беседа с целью сбора анамнеза болезни и психоанамнеза
-стандартизированный многофакторный метод исследования личности (СМИЛ)
-лечебный гипноз (методика и техника гипнотизации кафедры психотерапии Украинского института усовершенствования врачей, г.Харьков), включающий проведение лечебных внушений, направленных на стимуляцию функций поджелудочной железы, усиление чувствительности организма к инсулину, регуляцию ночного сна и ликвидацию головных болей.
Выбор методов обусловлен работами, которые были сделаны А.А.Мартыненко, А.Т.Филатовым, З.И.Цюхно в Московском институте усовершенствования врачей.
Общая медико-психологическая задача состоит в поддержании восприимчивости больных к лечению и преодолении болезни, облегчении общения врача и обслуживающего персонала с больными. А также заметно снизить максимальные значения биохимических показателей, ощутимо уменьшить диапазон колебания концентрации сахара в крови. Эту задачу призвана выполнять психотерапия. Психотерапевтические мероприятия показаны на всех уровнях психофизического взаимодействия, поскольку одно лишь медикаментозное лечение не способно изменить положение больного и только способствует хронизации заболевания.
Ведущую роль в работе с больными занимают разъяснительные беседы, активно воздействующие на личность. Необходимо проводить лечебные внушения в гипнозе, направленные на нормализацию сна, на усиление чувствительности организма к инсулину, на стимуляцию работы поджелудочной железы. Овладение аутогенной тренировкой помогает преодолеть личностную тревожность, формировать психологическое состояние радости, уверенности. Больных необходимо обучать приемам противодействия психотравмирующим факторам, стимулировать положительные эмоции.
ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР ПО ПРОБЛЕМЕ
1.1 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ В МЕДИЦИНСКОМ АСПЕКТЕ
Сахарный диабет остается одной из наиболее актуальных проблем клинической медицины. Это обусловлено его широким распространением, тяжестью осложнений, отсутствием до настоящего времени четких представлений об этиологии и патогенетических механизмов заболевания.
В соответствии с современными представлениями сахарный диабет является гетерогенный группой заболеваний, объединенных одним общим признаком — сниженной толерантностью к глюкозе. При этом под гетерогенностью подразумевается воздействие различных генетических факторов и факторов среды, приводящее к возникновению сходного фенотипа.
При всей многочисленности существующих форм сахарного диабета, ассоциированных с различными синдромами и сопутствующими заболеваниями, основными распространенными в населении являются две: инсулинозависимый — сахарный диабет первого типа и инсулинонезависимый — сахарный диабет второго типа.
Инсулинозависимый сахарный диабет развивается обычно в более молодом возрасте, характеризуется значительной тяжестью и лабильностью течения, необходимостью в связи с абсолютной недостаточностью инсулина его применения для компенсации нарушенного углеводного обмена.
Иснулинонезависимый сахарный диабет развивается обычно у лиц зрелого и пожилого возраста; чаще протекает относительно легко, характеризуется лишь относительной недостаточностью инсулина, в связи с чем для компенсации обычно бывает достаточно одной диеты с ограничением углеводов или диеты в комбинации с пероральными противодиабетическими средствами. В случае применения инсулинотерапии компенсация часто достигается относительно небольшими дозами.
Ряд исследователей выделяют инсулинонезависимый сахарный диабет, развивающийся в молодом возрасте, так называемый «поздний диабет
молодых». Однако по существу эта форма сахарного диабета не имеет характеристик, отличающих ее от инсулинонезависимого сахарного диабета, развивающегося в более позднем возрасте.
Сахарный диабет — недуг, известный человечеству с данных времен. Дошедшие до нас первые документальные сведения о нем относятся к 1550 году до н.э. Свое название — «диабет» заболевание получило еще в древнем Риме. Ибн Сина (Авиценна) — выдающийся ученный-энцоклопедист (900-1037), а в последующем и многие другие подтвердили упоминавшийся еще в древних индийских, в египетских, китайских и др. письменах признак болезни — сладкий вкус мочи.
В «доинсулиновую» эру диагноз этого заболевания зачастую был роковым. Средняя продолжительность жизни больных с момента заболевания не превышала 5 лет и в настоящее время при своевременно начатом и регулярно проводимом лечении и соблюдение специального режима продолжительность жизни больных сахарным диабетом почти не отличается от этого показателя у других лиц. Многие больные диабетом более 30-50 лет с момента заболевания живут полноценной жизнью, сохраняя высокую профессиональную работоспособность.
Однако сахарный диабет продолжает оставаться тяжелым заболеванием. Особую опасность приобрели тяжелые последствия осложнений и проявлений заболевания, связанные с поражением сердца и сосудов, почек, глаз, нижних конечностей и др.
Хронический, пожизненный характер заболевания определяет необходимость строго соблюдения больным специального лечебно-профилактического режима в повседневной жизни. Многолетние наблюдения убеждают в том, что при сахарном диабете в большей мере, чем при других хронических заболеваниях, от поведения и образа жизни больного зависит сохранение его здоровья. Самоконтроль больного сахарным диабетом — одной из непременных условий поддержания оптимальных параметров его жизни.
Первое условие для выполнения этой задачи — достаточно полная осведомленность больного и его родственников (близких) о сахарном диабете, его течении, возможных осложнениях, лечении, режиме повседневной жизни.
В основе жизнедеятельности всех организмов лежит происходящий в них обмен веществ и энергии. В результате обмена веществ организм получает энергию для своих жизненных процессов (энергетический обмен) и материал для построения и обновления клеток (пластические процессы). В основе обмена веществ и энергии лежат ферментативные процессы двух типов, тесно связанные друг с другом и взаимообусловленные. Первый тип таких процессов называется ассимиляцией. При этом происходит усвоение веществ, поступающих с пищей, и синтез (построение) более сложных химических соединений из более простых. Второй тип ферментативных процессов называется диссимиляцией. Эти процессы направлены на расщепление, распад веществ, входящих в состав организма. Процессы превращения веществ сопровождаются образованием энергии. Только путем сохранения постоянства отношений между этими процессами осуществляется развитие организма и его самообновление.
Все жизненные процессы связаны с расходом энергии. Энергия необходима для механической работы (сокращение мышц), для осуществления осмотических (всасывание, фильтрация, выделение), химических (процессы синтеза) и электрических (нервные импульсы) процессов в организме. Энергия образуется при расщеплении органических соединений (главным образом жиров и углеводов), для которого необходимо присутствие витаминов и водных растворов минеральных солей.
Все пищевые вещества по своему назначению можно условно разделить на пластические, энергетические и осуществляющие регуляторные функции.
Основное место в ряду пластических веществ принадлежит белкам, хотя жиры, углеводы и минеральные вещества также принимают участие в пластических процессах. Процесс расщепления глюкозы — гликолиз — занимает одно из центральных мест в обмене веществ человека. За счет углеводов удовлетворяется потребность в энергии, необходимой для мышечной работы, деятельности мозга и др. Источником этой энергии также служат жиры и белки.
К веществам, осуществляющим регуляторные функции, относятся в основном витамины и витаминоподобные вещества, которые регулируют и катализируют (ускоряют) процессы обмена. К ним же относятся некоторые минеральные вещества (кальций, фосфор, железо, натрий, калий и др.), микроэлементы (кобальт, медь, йод, марганец, магний и др.), ферменты и гормоны.
Трудно назвать самое важное из пищевых веществ. Белки играют важнейшую роль в обеспечении роста и развития организма. Достаточное содержание белков в пище является необходимым условием для нормальной жизнедеятельности организма. Белки являются основной составной частью клеток, в которых происходит непрерывный процесс распада и обновления белков. Обновление белков тканей происходит довольно быстро. Белки являются также основой и носителем «вещества наследственности» (гены).
Основную энергию (около 50 %) пластическим процессам поставляют углеводы. Глюкоза — один из основных представителей углеводов — является «главным топливом» жизни. Сложные соединения углеводов участвуют в построении оболочек клеток, являются основной соединительной ткани организма (кожа, слизистые оболочки).
Избыточное количество углеводов в рационе обусловливает снижение потребления белка, ведет к задержке воды в организме и образование повышенного количества «неполноценного» жира, который, отложившись в «депо», почти не участвует в обменных процессах.
Жиры, поставляя организму энергию, являются и ее аккумулятором, т.е. для того чтобы жиры освободили энергию, необходимо достаточное количество углеводов.
Жиры служат также для построения клеточных оболочек, принимают участие в образовании гормонов и витаминов, играют роль запасного питательного и защитного механического и теплоизоляционного материала, обеспечивают усвоение витаминов A, D, E, K.
В крови человека имеются сложные (холестерин, липопротеиды и др.) и более простые жиры (кетоны, жирные кислоты, глицериды). Нарушение их равновесия имеет важное значение в развитии сахарного диабета, ожирения, сердечно-сосудистого заболевания.
В целостном организме в любой клетке и ткани процессы обмена и превращения энергии при сгорании белков, жиров и углеводов совершаются не изолированно, одновременно и строго согласовано между собой. Если нарушается обмен белков, это не может не отразиться на обмене углеводов и жиров и, наоборот. При избыточном, неадекватном энерготратам употреблении в пищу, например углеводов, возникает ожирение.
Регуляция обмена веществ осуществляется центральной нервной системой и ее многочисленными и сложными по строению и функциям отделами. Не меньшее значение имеет гуморальная регуляция (от лат. humor — жидкость), т.е. регуляция химическими соединениями, циркулирующими в крови и других жидкостях организма и вырабатываемыми специальными железами внутренней секреции, — эндокринными железами. Влияние коры головного мозга на процессы обмена осуществляется через гипоталамус (нейроэндокринный центр регуляции), действующего в основном через эндокринные железы на исполнительные органы. Исполнительными органами являются в сущности все клетки и ткани организма. На рис. 1 показаны основные звенья регуляции обменных процессов.
При регулировании обмена веществ гипоталамус выполняет преимущественно общие задачи. Он регулирует главным образом согласование процессов обмена по сигналам коры головного мозга. Специфические регулирующие влияния на отдельные процессы обмена совершаются различными эндокринными железами, каждый из гормонов которых отвечает за регуляцию отдельных или нескольких обменных показателей.
Инсулин регулирует в основном уровень глюкозы в крови. Ему отводится особая роль регуляции обмена углеводов. Эта регуляция протекает следующим образом: инсулин вызывает снижение уровня сахара в крови, а противодействующие инсулину факторы служат для поддержания нормального содержания глюкозы в пределах от 80 до 120 мг на 100 мл. Гипергликемия (повышение содержания глюкозы в крови) вызывает выделение инсулина из поджелудочной железы, что приводит к снижению уровни глюкозы в крови. Чрезмерное содержание глюкозы в крови приводит к ее выведению с мочой — глюкозоурии. Гипогликемия (снижение уровня глюкозы в крови) приводит к выделению агентов, повышающих ее содержание: увеличивается выделение из поджелудочной железы другого гормона — глюкагона, из надпочечников — кортизола и адреналина. Когда углеводы с пищей не поступают, нормальный уровень глюкозы в крови поддерживается благодаря ее выделению в кровоток из печени.
Поджелудочная железа и ее функции.
Поджелудочная железа расположена на задней стенке брюшной полости, позади желудка, на уровне I и II поясничных позвонков и простирается от двенадцатиперстной кишки до ворот селезенки. Длина ее составляет около 15 см, масса — около 100 г. В поджелудочной железе различают головку, располагающуюся в дуге двенадцатиперстной кишки, тело и хвост опираются на селезенку. Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется селезеночной и верхней мезентериальной артерией. Иннервируется поджелудочная железа симпатическими и парасимпатическими нервами, терминальные волокна которых контактируют с клеточной мембраной островковых клеток.
Поджелудочная железа имеет внутреннюю и внешнюю секрецию. Внешняя секреция: выработка пищеварительных ферментов по специальному протоку попадают в двенадцатиперстную кишку, а внутренняя: в (3 клетках панкреатических островков (Лангерганса) вырабатывается гормон инсулин, который поступает непосредственно в кровь и регулирует уровень сахара в крови. Различают несколько видов островков по способности секретировать полипептидные гормоны. А-клетки продуцируют глюкагон, В-клетки -инсулин, D-клетки — соматостатин. Обнаружен еще ряд островковых клеток, которые предположительно могут продуцировать вазоактивный интерстициальный полипептид (ВИЛ), гастроинтестинальный пептид (ГИП) и панкреатический полипептид.
В-клетки локализуются в центре островка, а остальные — по его периферии. Основную массу — 60% клеток — составляют В- клетки, 25%- А -клетки, 10% -D -клетки, остальные — 5% массы.
Инсулин — сложный белковый гормон. Образуется в В — клетках из его предшественника — проинсулина. Проинсулин состоит из 3 пептидных цепей
(А,В и С). А — и В — цепочки соединены дисульфидными
мостиками, С-пептид связывает А — и В -цепи.
Самый мощный стимулятор его секреции — глюкоза. Кроме глюкозы, стимулирующим влиянием на освобождение и секрецию инсулина обладают аминокислоты (аргинин, лейцин), глюкагон, гастрин, секретин, панкреозимин, желудочный ингибирующий полипептид, нейротензин, бомбезин, сульфаниламидные препараты, бета-адреностимуляторы, глюкокортикоиды, СТГ, АКТГ. Подавляют секрецию и освобождение инсулина гипогликемия, соматостатин, никотиновая кислота, диазоксид, альфа-адреностимуляция, фенитонин, фенотиазины. Адреналин и норадреналин тормозят секрецию инсулина. В целом контринсулярные гормоны усиливают функцию В-клеток панкреатических островков на 1-м этапе их действия, через повышение сахара в крови, истощая её при длительном воздействии.
Инсулин в крови находится в свободном и связанном с белками плазмы состояниях. Деградация инсулина происходит в печени (до 80%), в почках и жировой ткани под влиянием глютатионтрансферазы и глютатионредуктазы (в печени), инсулиназы (в почках), протеолитических ферментов (в жировой ткани).
Базальная концентрация инсулина, определяемая радиоиммунологически, составляет у здоровых 15-20 мкЕД/мл. После пероральной нагрузки глюкозой (ЮОг) уровень его через 1ч повышается в 5-10 раз по сравнению с исходным. Скорость секреции инсулина натощак составляет 0,5-1 ЕД/ч, а после приема пищи увеличивается до 2.5-5 ЕД/ч. Секрецию инсулина увеличивает парасимпатическая и уменьшает симпатическая стимуляция.
Основное биологическое действие инсулина в организме — снижение уровня сахара в крови. Это достигается тем, что инсулин усиливает проницаемость клеточной мембраны для глюкозы. Т.е. способствует переходу глюкозы из крови в клетку и повышает активность фермента глюкокиназы, который необходим для обмена углеводов. Известно, что обмен углеводов складывается из двух фаз. Первая проходит без участия кислорода — анаэробная. Вторая — с участием кислорода — аэробная. Первая фаза
заканчивается образованием молочной и пировиноградной кислот. Вторая фаза, через ряд превращений в цикле Кребса, заканчивается образованием углекислоты и воды. Основной фазой в обмене углеводов является вторая -окислительная. Инсулин активирует именно эту основную фазу обмена углеводов.
Инсулин способствует образованию из глюкозы глюкогена в печени и препятствует распаду глюкогена. В жировой ткани инсулин способствует обмену глюкозы и превращению ее в жир. А также препятствует распаду жира. Инсулин усиливает образование белка из аминокислот. В организме в процессе обмена часть белков и жиров превращаются в глюкозу. Этот процесс называется неоглюкогенез. Инсулин препятствует образованию углеводов из белков и жиров. Таким образом, инсулин снижает уровень сахара в крови и увеличивает синтез белков и жиров. Устойчивость уровня сахара в крови достигается работой афферентной системы реагирования, имеющей важное значение в поддержании гомеостаза всего организма. Гликогенорецепторы периферии (печени, поджелудоччной железы), как и сахарочувствительные клетки центров (гипоталамуса), формируют афферентный поток сигналов, преобразующихся в промежуточном мозге и гипофизе в эфферентные посылы, исходящие из центров и несущие приказы исполнительным механизмам, реагирующим повышением уровня инсулина в крови.
Основное биологическое действие глюкагона — повышение уровня сахара в крови. Между секрецией глюкагона и содержанием сахара в крови существует обратная связь. При снижении уровня сахара повышается секреция глюкагона, а при повышении — снижается. Глюкагон усиливает неоглюкогенез, т.е. образование глюкозы из жиров и белков и тем самым способствует повышению уровня сахара в крови. Глюкагон усиливает распад жира в жировой ткани, что приводит к увеличению содержания свободных жировых кислот в крови и образованию кетоновых тел. После приема белковой пищи, во
время голодания, при хронических заболеваниях печени, ХПН, глюкагономе содержание глюкагона увеличивается.
Соматостатин способствует снижению уровня сахара в крови путем торможения секреции глюкагона в клетках поджелудочной железы и в тонкой кишке, а также гормона роста в гипофизе, который является антагонистом инсулина. Соматостатин тормозит также секрецию инсулина, но в меньшей степени, чем глюкагона.
Между инсулином, глюкагоном и соматостатином — гормонами, регулирующими углеводный обмен, существуют сложные взаимоотношения:
глюкагон, повышая уровень сахара в крови, одновременно стимулирует секрецию инсулина. Инсулин же тормозит секрецию глюкагона. Соматостатин подавляет секрецию глюкагона и в меньшей степени — инсулина.
Сахарный диабет как заболевание поджелудочной железы.
Сахарный диабет — это синдром хронической гипергликемии, развивающийся в результате генетических и экзогенных факторов. Сахарный диабет — это болезнь обмена веществ, которая развивается или при нарушении секреции инсулина и/ или при относительной резистентности периферических органов к инсулину. Заболевание характеризуется высокой концентрацией сахара в крови (гипергликемией) и появлением сахара в моче.
В легких случаях или в начале заболевания диабет может протекать почти бессимптомно и выявляется иногда только при лечении какой-либо другой болезни. Наряду с повышением концентрации сахара в крови и выделением сахара мочой обнаруживаются следующие симптомы: жажда, полиурия, похудание, несмотря на повышенный аппетит и потребление пищи в больших количествах, склонность к кожным заболеваниям (экзема, зуд, фурункулез), часто плохое заживление ран, нарушения потенции и менструального цикла. При дальнейшем течении заболевания могут возникнуть хроническая мочевая инфекция (нефроангиопатия, хронический пиелонефрит, атеросклероз почечных артерии, бактериемический шок, острая печеночно-почечной недостаточность) и расстройства периферического кровообращения вследствие ранних склеротических изменений в сосудах (ангиопатии, невропатии); туберкулёз; ИБС, атеросклероз венечных артерий, инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, диабетическая кардиопатия, диабетическая кардиальная вегетонейропатия; остеопороз (вымывание кальция из костей).
Прогрессирующий кариес, пародонтоз, альвеолярная пиорея, гингивиты могут быть первыми признаками диабета. Более чем у половины больных -хронический гастрит (реже и дуодениты), который постепенно превращается из поверхностного в атрофический, энтероколит, дисбактериоз, «диабетическая энтеропатия» (отмечается многократный жидкий стул в течение дня и, что характерно, ночью, в связи с распространенностью поражения нервной системы поносы сочетаются с недержанием кала, симптомами неврогенного мочевого пузыря, остеоартропатией, ортостатической гипотонией и т. п.
Глаз — один из наиболее поражаемых диабетом органов. Помимо диабетической ретинопатии, при диабете имеется склонность к блефариту, ячменям, дистрофическим изменениям роговой оболочки, поражаются радужная оболочка и передний угол глаза (атрофия ткани, рубеоз, диспигментация радужной оболочки, экзогенная пигментация и сужение угла передней камеры), наблюдаются кровоизлияния в стекловидное тело и его дегенеративные изменения, диабетическая катаракта, глаукома. Серьезным осложнением является кома, внезапный срыв обменных процессов, сопровождающийся потерей сознания.
Диабетическая гангрена нижних конечностей — одно из драматических проявлений сахарного диабета (составляет 60 — 80% всех случаев гангрены нижних конечностей вообще).
Патология и физиология: Глюкоза содержится в крови каждого здорового человека, но в количестве не более 1,1 г на 1 л. крови. Нормальная концентрация сахара в крови натощак колеблется в пределах 70-120 мг %. При концентрации 120мг% развивается состояние, предшествующее диабету. Только когда содержащаяся в крови глюкоза превысит 180мг%, почки оказываются не в состоянии реабсорбировать это количество сахара, и он начинает выделяться мочой. К повышению концентрации сахара в крови и соответствующему выделению его с мочой приводит недостаточная продукция поджелудочной железой инсулина. Секреция инсулина регулируется также вегетативной нервной системой и гормональными влияниями. Адреналин и норадреналин тормозят секрецию инсулина, глюкагон повышает ее. Благодаря такому вегетативно-гормональному реактивному циклу целостный человеческий организм находится в высшей форме: он готов и к борьбе, и к бегству. Концентрация сахара в крови может сильно возрастать. Смысл этого процесса состоит в том, чтобы удовлетворить за счет большой концентрации глюкозы возросшую потребность в энергии при возможной борьбе или бегстве.
Эпидемиология. Факторы риска диабета.
— Причина развития диабета в большинстве случаев — сочетание наследственной предрасположенности и экзогенных факторов риска.
— Число больных сахарным диабетом удвоилось в последние 25 лет.
— Заболеваемость увеличивается с возрастом; почти 10% лиц старше 70 лет страдают сахарным диабетом.
— Влияние пола мало сказывается на частоте ювениального диабета, а с увеличением возраста наблюдается преобладание женщин в странах Европы, США, Африке. В Японии, Индии, Малайзии диабет встречается несколько чаще у мужчин, а в Мексике, у американских индейцев — одинаково у лиц обоего пола.
— Ювенильный сахарный диабет, которым страдает около 10-15% всех диабетиков, чаще манифестируе в возрасте до 3-го года жизни.
Значительное влияние на распространение диабета у взрослых оказывают ожирение, гиперлипидемия, гиперинсулинемия, артериальная гипертензия. Сочетание нескольких факторов риска значительно (в 28,9 раз) увеличивает вероятность развития клинического диабета
— Более часто встречающийся возрастной диабет, при котором, по всей видимости, большую роль играет наследственный фактор, обычно появляется у лиц старше 40 лет. Его развитие непосредственно связано с ожирением: у 80-90% таких больных отмечается избыточная масса тела.
— Национальный и географический факторы также влияют на распространенность заболевания. Так, в некоторых странах юго-восточной Азии, Океании, Северной Африки, среди эскимосов он распространен значительно меньше, чем у населения Европы и США. Согласно результатам проведенных исследований, наиболее часто на сегодняшний день встречается сахарный диабет в Финляндии. За последние 30 лет число больных в этой стране увеличилось в двое, возможно, в связи с экологической обстановкой
В структуре эндокринных заболеваний сахарный диабет занимает около 60-70%. На детский контингент приходится до 8% больных диабетом. По последним данным экспертов ВОЗ, заболеваемость диабетом в промышленно развитых странах составляет 1,5-4% населения. С учетом не диагностированных случаев около 6% населения страдает сахарным диабетом. Число больных во всем мире около 60 млн. Заболеваемость выше среди лиц пожилого возраста. В возрасте 65 лет и выше показатель распространения диабета (явного и скрытого) повышается приблизительно до 16%. Не менее высокий процент заболеваемости наблюдается среди лиц с. ожирением. Так, у людей с умеренной степенью ожирения частота диабета увеличивается в 4 раза, с резко выраженным ожирением в 30 раз. Таким образом, ожирение и пожилой возраст относятся к факторам риска, предрасполагающим к развитию диабета. По мнению большинства авторов, истинная заболеваемость сахарным диабетом в 2 раза и более выше зарегистрированной. Это объясняется большим распространением скрытых (латентных) форм сахарного диабета. Факторы, способствующие развитию сахарного диабета.
1. Сопутствующие заболевания желез внутренней секреции (например, гиперкортицизм, акромегалия и др.), избыточный вес, обусловленный перееданием (а также приемом алкоголя), недостатком физической активности
2. Стрессовые ситуации: инфекции, особенно вирусные; физические и психические травмы; операции; острые неотложные состояния (апоплексия, инфаркт миокарда, эмболии, артериальная гипертензия); заболевания печени (особенно циррозы); заболевания поджелудочной железы.
У лиц с ожирением сахарный диабет развивается в 7-10 раз чаще, чем у людей с нормальной массой тела. При исследовании лиц с ожирением выявлен ряд диабетогенных сдвигов. Основные из низ следующие. Избыточное введение пищи стимулирует функцию р-клеток островков Лангерганса, что в начальных стадиях ожирения приводит к повышенному выделению инсулина. В дальнейшем по мере прогрессирования ожирения развивается истощение функции р-клеток и дефицит инсулина. Конечный итог указанных сдвигов -нарушение толерантности сдвигов к углеводам по диабетическому типу. Устранение избыточного питания в этом плане рассматривается как единственный разумный путь профилактики сахарного диабета. Значение факторов внешней среды для развития диабета известно также на основании экспериментальных наблюдений.
Стрессовые ситуации. Частые и различные стрессовые ситуации могут способствовать сложным механизмам проявления сахарного диабета. 1)Психическое напряжение (острое или хроническое) может приводить к развитию диабета путем перенапряжения корковых процессов. 2) Другой возможный механизм сводится к повышению тонуса гипоталамо-
гипофизарно-надпочечниковой системы в ответ на психотравмирующий стресс 3). Инфекция. Среди стрессорных факторов всегда следует выделить инфекционно-воспалительные болезни. Они не только усиливают влияние контриинсулярных гормононов, но и обуславливают непосредственное действие протеолитических ферментов, вызывающих разрушение инсулина и одновременно приводящих к развитию относительной инсулин резистентности. Следует подчеркнуть, что каждая инфекция больного диабетом должна рассматриваться как сигнал тревоги. Субклинический диабет под влиянием инфекции может манифестироваться и требовать специального лечения. Уже имеющийся диабет, как правило, течет тяжелее при наличии острых инфекций, которые протекают иногда с отсутствием температуры
У некоторых больных преимущественно в юношеском возрасте сахарный диабет развивается после вирусной инфекции (гриппа, кори, краснухи, свинки). Травмы. Большинство авторов в настоящее время не согласны с тем, что манифестирующие влияние физических или психических травм является первичной причиной сахарного диабета. Исключение составляют тяжелые и редкие травмы, непосредственно затрагивающие поджелудочную железу. При этом диабет наступает спустя несколько недель также при наличии генетической или наследственной отягощенности.
Операции. Операции и наркоз также представляют собой стрессорную ситуацию, которая часто обуславливает последующее нарушение толератности к углеводам, тем более при хирургическом вмешательстве, ведущем к лечению основного заболевания. Латентный диабет может проявляться при операции. Заболевания поджелудочной железы и печени. Острые и хронические панкреатиты, рак поджелудочной железы и другие заболевания, поражающие поджелудочную железу, приводит к диабетическим нарушениям обмена веществ, если разрушается большая часть инсулярного аппарата.
Гипергликемия — повышенное содержание глюкозы в крови.
Клинический диабет характеризуется постоянно обнаруживаемой гипергликемией: без нее нет диабета. Нарушение других видов обмена в большей, если не в решающей степени зависит от нарушений углеводного обмена.
Глюкозурия — выделение сахара с мочой в более или менее значительном количестве. Гиперлактацидемия. Повышенное содержание молочной кислоты в крови. При диабете значительно увеличивается поступление молочной кислоты в кровь из скелетных мышц, селезенки, стенок кишечника, почек и легких, что обуславливает увеличенное поступление ее в печень.
Увеличенный приток молочной кислоты из тканей в кровь зависит, вероятно, от усиленного действия адреналина в отсутствии инсулина на гликоген скелетных мышц и других органов и тканей. Значительное количество молочной кислоты утилизируется мышцей сердца, головным мозгом. Гиперлипемия — повышеное содержание липидов до 20%. Гиперкетонемия. — повышенное содержание кетоновых тел. Кетонурия — повышенное содержание кетоновых тел в моче Появление ацетонурии указывает на выраженные обменные нарушения, и являются бесспорным показателем декомпенсации диабета. Гиперазотемия — накопление в крови большого количества азотистых продуктов в результате усиленного катаболизма белков. Полиурия — нормальный взрослый человек при обычной пище и нормальном приеме воды выделяет за сутки 1,5-2 л мочи. При диабете же ее выделение повышается до 3-10 л и больше. Количество мочи при диабете увеличивается вследствие глюкозурии.
Полидипсия. Увеличенная жажда при диабете связана с интенсивным обезвоживанием организма, угнетением функций слюнных желез, сухостью слизистой оболочки полости рта и глотки, повышением концентрации в крови хлористого натрия, мочевины, глюкозы.
Полифагия. Аппетит связан с функцией гипоталамуса. Повышение аппетита при диабете, по-видимому, связано с ослабленной утилизацией глюкозы. К тому же у больных диабетом, не получающих инсулина, происходит усиленное превращение белков и жиров в углеводы, значительная часть которых выделяется из организма.
Изменение веса. Люди, страдающие диабетом средней тяжести и особенно в тяжелой форме, не пользующиеся инсулином, сильно теряют в весе вследствие обезвоживания, усиленной мобилизации жиров, превращения белков в глюкозу и выделения ее с мочой. Распад тканей значительно превышает их восстановление. Рациональная терапия диетой и взрослых сахароснижающими препаратами предупреждает усиленный распад тканей, обеспечивает их нормальное восстановление, поэтому после открытия инсулина истощенные больные встречаются лишь при несвоевременном диагнозе и нерациональном лечении.
У пожилых больных вес часто превышает нормальный («диабет тучных»), причем у большинства их избыточный вес предшествует развитию диабета и способствует его развитию, а у части больных вес тела нарастает после появления и развития диабета.
1.2 Роль центральной нервной системы в этиопатогенезе сахарного диабета. Психосоматический подход в медицине
Следует подчеркнуть, что нервно-психические и соматические процессы тесно объединены. Они являются разными формами проявления жизнедеятельности единого организма человека. В практической медицине укрепилось разделение болезней на психогенные и соматогенные, однако, необходимо постоянно учитывать возможность сочетания и тесного переплетения этих факторов у каждого больного. Разностороннее изучение взаимоотношений психики, нейроэндокринной системы и внутренних органов способствует более полному раскрытию этиологии и патогенеза соматических заболеваний.
Функциональные нарушения, обусловленные эмоциональным напряжением, чаще всего проявляются колебанием веса, аменореей, транзиторной глюкозурией. Именно эти нарушения лучше всего можно объяснить с помощью концепции Н Selye об адаптационном синдроме.
Сахарный диабет относится к психосоматическим заболеваниям. Психосоматические заболевания возникают вследствие воздействия психических и эмоциональных факторов (« на нервной почве»). Признаки психосоматического заболевания:
1. начало заболевание провоцируется психическими факторами (психотравма, эмоциональный стресс)
2. со стрессовой ситуацией связано не только начало заболевание, но и любое его обострение или рецидив
3. течение заболевания в определенной степени зависит от пола и стадии полового созревания
4. психосоматические расстройства обычно протекают фазно, и их обострение в той или иной степени носят сезонный характер
5. психосоматические болезни возникают у лиц с генной и конституционной предрасположенностью
6. наличие определенных личностных особенностей прежде всего в рамках акцентуации
7. биография, богатая «кризисными событиями».
Психосоматические болезни — болезни нарушенной адаптации (приспособления, защиты) организма. Связь между психикой и телом осуществляется через вегетативную нервную систему. При повторных воздействиях психогенных факторов или в условиях длительной психотравмирующей ситуации ответная реакция на стресс приобретает специфичность в виде поражения отдельных органов и систем организма. Поражается орган — «мишень» имеющий к этому наследственную предрасположенность. В.А. Тополянский с соавторами считают, что, основываясь на теории функциональных систем П.А. Анохина, может быть решена проблема локализации психосоматического расстройства, «выбора» того или иного органа. По их мнению, главное значение тут имеет «известная настроенность» на орган центральной нервной системы и что «центром» тяжести психосоматического страдания оказывается орган, наиболее уязвимый и важнейший в представлении индивида для жизнедеятельности организма и его существование вообще.
Среди психосоматических концепций следует указать на наличие вариантов интерпретации генеза психосоматических заболеваний, в которых допускается, что различные психические условия, как эмоции, психическое напряжение, утомление, тревога, депрессия и другие, могут быть этиологическими факторами в некоторых психосоматических заболеваниях как функционального, так и другого рода порядка; страданий, в которых психизм поставляет этиологию, а сама болезнь — симптоматологию (Мишо). Наиболее порождающими аффективными факторами психосоматических расстройств являются большие эмоции: шок, эмоциональные стрессы, крупные аффективные травмы, эмоции, не облегчающиеся внешними проявлениями, двигательной активностью; эмоции — сдержанные, заторможенные, скрытый внутренний гнев. Точно также проявляются и небольшие, но частые шоки, психические аффективные микротравмы, накопленные в течение времени, связанные с семейной, общественной, профессиональной неприспособленностью, с конфликтной обстановкой. Наконец, эмоциональное длительное напряжение малой интенсивности, но поддерживаемое -конфликтной обстановкой, может стать причиной соматических расстройств.
Психоэндокринные расстройства — разновидность психосоматических заболеваний. С одной стороны, возникновение эндокринных заболеваний психогенных факторов (С Д). С другой стороны, любая эндокринная патология сопровождается отклонением в психической сфере, которые составляют психоэндокринные синдром, или эндокринный психосиндром. При достаточной выраженности и продолжительности эндокринных сдвигов развитие каких-то вторичных нервно-психических нарушений является практически неизбежным. Любое соматическое заболевание вследствие, с одной стороны, психогенной реакции на болезнь (ограничение трудоспособности, возможности свободного передвижения, необходимость соблюдения диеты и др.), а с другой — вследствие нарушения различных звеньев обмена, интоксикации, гипоксии нередко приводит к вторичным расстройствам в нейровегетативно-эндокринной сфере.
Для эндокринного психосиндрома характерно изменение настроения, влечений, активности. Активность обычно уменьшается от легкой утомляемости и пассивности до полной бездеятельности и заторможенности. При тяжелых и длительных эндокринных заболеваниях может появиться нарушение мышления, выпадение знаний и навыков, снижение критического отношения к своему состоянию. Стрессорные факторы как причина сахарного диабета.
В качестве стрессорной признается только реакция, достигающая таких уровней выраженности, при которых психологические и физиологические адаптивные способности перенапряжены до предела. Эмоциональный стресс представляет собой немедленную психологическую реакцию на конфликтную ситуацию, в основе своей имеет эмоциональное возбуждение, выступающее в качестве дезорганизатора адекватной деятельности. Ю.А. Александровский отмечал, что эмоция состоит из психического компонента — «эмоционального» переживания и комплекса физиологических проявлений, вегетативных реакций. Также длительное эмоциональное напряжение является основой различных психосоматических заболеваний.
Наблюдения говорят о том, что определенное значение имеет характер эмоций (страх, гнев, сомнения, радость и др.), который определяет некоторую специфичность возбуждения регуляторных систем. Неприятные мысли, тяжелые раздумья, сомнения, угрызения совести и острые процессы (инсульт и др.) скорее ведут к нарушениям и болезням.
В Европе существует «биржевой диабет», которым страдают бизнесмены, руководители, ответственные работники, ученые, воспитатели. Назван он так от — того, что иногда бизнесмены при резком падении курса заболевают сахарным диабетом. Имеются данные о значительно более частом возникновении диабета у американских солдат в трансатлантических странах. Это связывается со спецификой: патогенетической ролью тоски и одиночества. Боевому стрессу эти солдаты не были подвержены.
Одно из первых мест среди ряда причин относительной инсулиновой недостаточности занимают стрессорные факторы. Деятельность эндокринных желез, обменные процессы в организме регулируются центральной нервной системой, ее вегетативным отделом. Этим объясняется влияние функционального состояния коры головного мозга на возникновение и течение сахарного диабета.
Данные литературы о роли психотравмы как причины развития диабета немногочисленны и противоречивы. Frerichs (1884) описал три случая заболевания сахарным диабетом в результате перенесенных психических потрясений. В одном из них речь шла о 17-летней девушке, испугавшейся большой собаки. Уже спустя несколько дней у пациентки появилась глюкозурия. Roepke (1908) упоминал о заболевании сахарным диабетом машиниста железной дороги в связи с тяжелым нервным потрясением:
возможностью гибели детей, внезапно очутившихся на железнодорожном полотне. М.П. Кончаловский и Н. И. Золотарева (1928) считали, что даже при травмах головного и спинного мозга существенную роль в появлении диабета играет испуг, т. е. ведущая роль принадлежит психическому фактору. Они ссылались при этом на других клиницистов, наблюдавших большой процент заболеваемости диабетом людей, профессия которых связана с риском («диабет банкиров, биржевиков»). Аналогичных взглядов придерживался Mohnike (1954). Ссылаясь на данные статистики, он отмечал, что сахарный диабет чаще встречается у лиц, профессия которых требует напряжения (например, водители транспорта). В. Г. Баранов (1932) привел случай сахарного диабета у женщины, перенесшей нервное потрясение; уже спустя несколько часов после пожара в доме, где она проживала, появилась жажда, полиурия; через два месяца у больной развилась кома. Krone (1932) сообщил о возникновении сахарного диабета через четыре часа после необычайно сильного испуга. Liebig (1932) также привел несколько случаев заболевания сахарным диабетом после эмоциональных потрясений. Среди его наблюдений заслуживает внимания развитие диабета у девушки 23 лет три недели спустя после потери ею возлюбленного. В дальнейшем больная погибла от диабетической комы. В. П. Блохина (1958) наблюдала больного, у которого после острой психотравмы (незаконное увольнение с работы) развился диабет. Одновременно у больного отмечались психические нарушения. Richter-Heinrich (1965) опубликовала наблюдение о заболевании женщины диабетом, неожиданно узнавшей о том, что у мужа, с которым она прожила 17 лет, будет внебрачный ребенок. Автор подчеркивала, что среди многочисленных этиологических факторов на первом месте стоит наследственность, и «в то же время твердо установлено, что психические травмы могут привести к манифестации сахарного диабета». «Психогенные моменты, — упоминал Schilder (1925), — ускоряют возникновение диабета и ухудшают течение последнего, если он уже возник». Часто «психические конфликты, психотравмы» служат этиологическим фактором и всегда оказывают влияние на течение диабета (и наоборот, больные диабетом более восприимчивы к различного рода психотравмам), — писали Hoff, Poetzl, Strotzka (1950). Однако в подобных случаях не исключена возможность существования латентного диабета еще до психотравмы (Krone, 1932).
Joslin (1946) не придавал ведущего значения психогенным моментам в возникновении сахарного диабета. Так, он писал, что опыт мировых войн убеждает в отсутствии психогенного диабета. Джослин ссылается при этом и на Noorden — «. после первой мировой войны так называемый психогенный диабет сведен в могилу». Katzenstein, Kriegal и Musche (1955) справедливо замечают по этому поводу, что в период войн существенно меняются и условия жизни, и характер питания, поэтому нет возможности категорически отрицать роль психотравмы в этиологии диабета. Некоторые авторы, не отрицая роли функционального стояния коры головного мозга, указывают на значение при этом слабости инсулярного аппарата поджелудочной железы. Так, С.Г. Генес (1953, 1959, 1960, 1969) считал несомненным, что при неповрежденном аппарате островков ни физическая, ни психическая (даже очень сильная) травмы не вызывают сахарного диабета. Однако, как
показали работы Б.Г. Баранова, Л.Л. Либерман, И.М. Соколоверовой (1965), при диабете не у всех больных находят морфологические изменения в островковом аппарате поджелудочной железы. Б. Г. Баранов ссылается при этом и на работы Warren и Le Comote, которые только у 25% больных находили выраженные морфологические изменения в островковом аппарате, a Hellman, Hellman и Angerval, Mirsky (1956), Joung (1933) находили между тем нормальные островки при диабете. Н. П. Смирнов (1954, 1957) экспериментально установил, что при скрытой неполноценности островкового аппарата нагрузки на кору мозга влекут за собой развитие клинических проявлений диабета, а в случае наличия выраженных признаков диабета течение последнего осложняется. Но в то же время специальные исследования показали, что одной неполноценности бета-клеток поджелудочной железы для манифестации сахарного диабета иногда недостаточно.
Grafe (1965) допускал возможность развития диабета и при неповрежденных бета-клетках в случае особо тяжелых психических травм. В экспериментальных работах на собаках, при клинических наблюдениях показана возможность возникновения сахарного диабета и при условии нормальной функции инсулярного аппарата поджелудочной железы. Было высказано мнение, что сахарный диабет возникает не столько из-за инсулярной недостаточности, сколько в связи с нарушением нейро-гуморальной регуляции. При этом центральные механизмы регуляции гликемии в ряде случаев осуществляются и при нарушениях инсулярного аппарата.
Более многочисленна, однако, другая группа авторов, признающих возможность психогенного диабета. Термин «психогенный диабет» впервые употребил Menninger (1935), выделивший среди прочих онтологических причин диабета «психологические факторы». Л. А. Кащевский (1949) отметил, что психическая и физическая травма обнаруживалась у 61,7% больных. К сожалению, Л. А. Кащевский не приводит точных данных о том, у скольких же больных имела место психотравма. Е. П. Тихонова (1964) среди разнообразных причин, ведущих к сахарному диабету, отмечает определенную роль физических и психических травм. Katzenstein, Kriegel, Musche (1965) с целью выяснения роли психической травмы при сахарном диабете провели исследование 92 больных. У 20% они нашли отчетливую зависимость во времени между перенесенными острыми психотравмами (смерть близких и др.) и развитием признаков диабета. Авторы подчеркивали, однако, что в большинстве случаев речь шла не о монокаузальности психотравмы, ибо у больных обнаруживались также и признаки органических изменений (авторы не разъясняли какие). Но всегда психотравма непосредственно предшествовала диабету. У 33% больных были выявлены сложности во взаимоотношениях с окружающими людьми — личные или служебные, что вело к длительному перенапряжению личности. У остальных больных психотравмы не являлись определяющим условием заболевания, хотя имели место. Э.Г. Каюмовым, Э.Н. Каширцевой, Т. Г. Умаровым (1969) психическая травма в качестве этиологического фактора отмечалась в 27% случаев. Grabowska (1970) установила наличие психотравмы перед появлением диабета у 4,6% больных, находившихся на курортном лечении в специализированном санатории неподалеку от Щецина. При этом учитывались только те больные, у которых интервал времени между психотравмой и началом болезни не превышал 1,5 мес.