Психологические аспекты сахарного диабета обсуждаются на трёх уровнях: как этиологически значимый фактор, как причина острых нарушений обмена веществ и как реакция на заболевание [7].
Психологические факторы возникновения сахарного диабета. В современной науке накоплены многочисленные доказательства того, что существует «взаимозависимость трех регуляторных систем человеческого организма, осуществляющих гомеостаз и адаптацию: нервной, эндокринной и иммунной. Тесное переплетение этих регуляторных систем констатировано в экспериментальных и клинических исследованиях» [7]. Такая тесная взаимосвязь приводит к тому, что стресс, влияя, в первую очередь, на нервную систему, воздействует через нее и на иммунную и эндокринную системы.
Помимо уже перечисленных причин возникновения сахарного диабета, современной наукой доказано, что данное заболевание может быть результатом эмоционального стресса. «Исследования показывают, что у людей с диабетом, за пять лет до установления диагноза, отмечается более высокий уровень стрессовых событий и долговременных трудностей. Иными словами, в пятилетний период, предшествующий началу диабета, человек особенно часто сталкивается с различными трудностями и изменениями в жизни, чаще испытывает стресс» [24].
Связь диабета и эмоционального напряжения отмечена еще в 1674 г. Томасом Уиллисом. Он писал, что появлению сахарного диабета нередко предшествует «длительное огорчение» [15]. В середине XIX века Клодом Бернаром была установлена связь гипергликемии с деятельностью ЦНС, и в дальнейшем многие известные ученые, в т.ч. С.С.Корсаков, рассматривали диабет как «нервную болезнь». «Наиболее демонстративным является возникновение диабета после длительных переживаний и острых шоковых, эмоционально значимых ситуаций. Классическим примером сахарного диабета, возникшего после эмоциональных потрясений, является «диабет биржевиков» после падения цен на Чикагской бирже в 30-х гг. прошлого века» [15].
У.Кэннон в своих опытах выяснил, что гнев и страх влияют на обмен углеводов: он обнаружил сахар в моче у сдающих экзамен, запасных игроков и азартных болельщиков во время футбольного матча и т.д. Чтобы обеспечить организм энергией для нападения или бегства, в кровь усиленно выделяется сахар [47].
Ф.Александер, как уже было отмечено, исходя из своей концепции, предполагал, что в основе сахарного диабета, так же, как и в основе гипертонии и других заболеваний, лежит эмоционально-опосредованное одностороннее повышение симпатического тонуса (симпатикотония) [1]. Однако в приведенной схеме Ф.Александера сахарный диабет указан под знаком вопроса: основатель психосоматики не успел доказать свои предположения об этиологии сахарного диабета результатами эмпирических исследований.
Тем не менее, современной физиологии доподлинно известно, что под влиянием стимуляции симпатических нервов происходит снижение секреции инсулина бета-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы, что приводит в результате к повышению уровня сахара в крови [50]. «Во время стресса возбуждается симпатическая нервная система, выделяется адреналин, норадреналин и катехоламины, тормозящие выработку инсулина поджелудочной железой. В результате количество сахара в крови повышается, это обеспечивает дополнительную энергию для физической активности. При отсутствии двигательной разрядки может развиться гипергликемия … Когда уровень сахара в крови превышает 180 мг %, почки не могут возвращать такое количество в кровь и наступает гликозурия (сахар в моче 1-8%). Гипергликемия проявляется как слабость, быстрая утомляемость, сухость во рту, постоянная жажда, тошнота, головная боль, частое мочеиспускание» [47]. «Глюкозотоксический эффект» приводит к развитию инсулинорезистентности тканей [15].
Косвенным доказательством влияния повышенного тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы на развитие сахарного диабета является подтвержденное результатами исследований наличие взаимосвязи между сахарным диабетом и гипертонической болезнью: повышенное артериальное давление фиксируется у 50-80% больных сахарным диабетом [9]. При этом психосоматическое происхождение гипертонической болезни доказано: как уже отмечалось, она входит в состав «чикагской семерки».
Возникает вопрос: почему не у всех людей, испытывающих эмоциональный стресс, развивается сахарный диабет? Почему организмы разных людей по-разному реагируют на стресс? Большинство исследователей, признавая этиологическую роль психотравмы в развитии диабета, считают, что она играет только роль провоцирующего фактора [15]. Как отмечает американский психолог М.Суинн, «имеются индивидуальные профили стресса – картины специфических реакций на стресс. Одни люди замечают начало развития стресса по изменениям вегетативных функций, другие – по изменениям в поведении, третьи – по изменениям в когнитивной сфере. Более того, автор утверждает, что существуют разные признаки стресса даже в пределах одной сферы. Например, в вегетативной системе один человек испытывает учащение сердцебиения, другой – легкую дрожь, третий может ощущать, как холодеют его руки или ноги» [18]. Результаты научных исследований подтверждают такое мнение: «несмотря на генерализацию висцеральных нарушений при экспериментальных неврозах наиболее стойкие функциональные изменения нередко отмечаются в пределах одного органа или системы. … постулируется единый центральный механизм соматовегетативных расстройств, а парциальность ответа на стимул (раздражение) связывается с влиянием дополнительных факторов» [17]. Таким образом, пострадает ли организм вследствие стресса и как именно, – зависит от влияния дополнительных факторов.
Как уже отмечалось, сахарный диабет II типа чаще всего возникает у людей с избыточным весом. В свою очередь, избыточный вес может быть следствием нарушений пищевого поведения: «склонность диабетиков к кулинарным излишествам … общеизвестна» [1]. «Врачи долгое время подозревали, что у людей с сахарным диабетом частота расстройств пищевого поведения была повышена … Страдающие часто стыдятся своего поведения и не дают об этом никакой информации в клинике» [38]. Возможно, возникновение именно сахарного диабета вследствие стрессовых воздействий связано с тем, что нарушения пищевого поведения, продолжающиеся в течение длительного срока, приводят к перегруженности, перенапряжению бета-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, и в результате эти клетки становятся ослабленными; в свою очередь, воздействие стресса на ослабленные клетки полностью выводит их из строя.
Если данное предположение верно, то предрасполагающим фактором возникновения сахарного диабета являются нарушения пищевого поведения (чрезмерный аппетит). В свою очередь, чрезмерный аппетит появляется тогда, когда «еда становится замещающим удовлетворением фрустрированных эмоциональных потребностей, не имеющих ничего общего с процессом питания. … пищевое расстройство обычно является реакцией на эмоциональную фрустрацию» [1].
Чаще всего выделяют следующие причины нарушений пищевого поведения в форме чрезмерного аппетита [7]:
- Фрустация при утрате объекта любви. Эта причина отмечается в литературе наиболее часто. «Еда является замещением отсутствующей материнской заботы, защитой от депрессии. … еда – это больше, чем просто питание, это самоутверждение, снятие напряжения, материнская поддержка».
- Общая подавленность, гнев, страх перед одиночеством и чувство пустоты.
- Ситуации, в которых сочетаются опасность и деятельность, требующие бодрствования и повышенного напряжения.
У лиц, страдающих данной формой нарушения пищевого поведения, обнаруживается внутренний конфликт между стремлениями, с одной стороны, к неумеренному поглощению пищи, с другой стороны, к соответствию физическим идеалам современного общества: «Этот идеал в последние 50 лет всё больше сдвигается от округлых форм в сторону скорее детской и изящной фигуры. Идеал красоты … – это привлекательная, спортивная, изящная, похожая на девочку женщина» [7]. В связи с этим они постоянно испытывают чувство вины, стыда и беспомощности. Предполагают также наличие у таких людей конфликта между стремлениями к зависимости и независимости: «Собственные опасения не справиться … контролируются и компенсируются заботливым поведением; слабые и зависимые аспекты собственной личности сдерживаются и, в конце концов, отреагируются в приступах переедания» [25].
Среди личностных качеств людей с чрезмерным аппетитом выделяют повышенную чувствительность к социальным требованиям, перфекционизм (патологическое стремление к совершенству), низкую самооценку, импульсивность, «они стремятся к большему успеху и часто путают любовь, которой они добиваются, с признанием» [25].
Те же личностные особенности обнаруживаются у лиц, страдающих сахарным диабетом: «Анализ полученных данных … указывает на уверенность больных СД II типа в своей положительной социальной репутации, привлекательности, популярности, способности добиваться поставленной цели, уважении и высокой оценке других людей. В основе таких личностных характеристик может лежать нереалистическая установка к собственному совершенству, склонностью к большой активности по отношению к другим людям и завышенному требованию к окружающим. Полученные данные могут быть свойственны преимущественно тревожным, эмоционально-лабильным лицам, отличающимся повышенной конформностью и, возможно, сниженной самооценкой. Представление Соловьевой С.Л. о том, что соответствие высоким требованиям к себе и к окружающим вызывает хроническое нервно-психическое напряжение … находит подтверждение в полученных данных и отражает психосоматический механизм развития декомпенсации у больных СД II типа» [21].
Следует подчеркнуть, что имеющиеся в литературе данные о личностных особенностях больных сахарным диабетом крайне противоречивы. Расходятся данные о самом факте наличия таких особенностей: с одной стороны, авторы пишут, что «гипотеза о существовании этиологически значимой «диабетической личности» не подтвердилась» [7], с другой стороны – «имеются многочисленные свидетельства в пользу существования определенных характерологических и личностных особенностей больных диабетом» [29].
Ф.Данбар в рамках концепции профиля личности считала, что «диабетики в большей степени, чем нормальные люди, заменяют свое инфантильное зависимое состояние на более зрелое и независимое. У них имеется тенденция быстро регрессировать к зависимой установке и отстаивать свои независимые устремления в большей степени на словах, чем на деле. … группа диабетиков является в большей степени пассивной, чем активной, и имеет тенденцию к мазохизму и нерешительности» [1].
В современной литературе перечисляют такие психологические особенности больных сахарным диабетом, как чувство незащищенности и эмоциональной заброшенности в сочетании с желанием внимания, опеки и заботы со стороны других, тревожность в сочетании со стремлением к покою и избеганию проблем (эмоциональный конфликт), эгоцентризм, раздражительность, капризность и несдержанность, шизоидные черты в сочетании с параноической готовностью, нерешительность, импульсивность, повышенная чувствительность и эмоциональная инертность, проявления алекситимии, астении и депрессии, социальная тревожность и слабость Эго, склонность к саморазрушающему поведению [4; 15; 22; 29; 32; 47].
Рудольф (1970) обобщил литературные данные о психосоматических концепциях в возникновении диабета следующим образом [22]:
- Эмоциональные конфликты и потребности удовлетворяются с помощью еды. Может возникнуть обжорство и ожирение, вслед за чем наступает длительная гипергликемия и далее истощение инсулярного аппарата.
- Вследствие отождествления еды и любви друг к другу при отнятии любви возникает эмоциональное переживание состояния голода и тем самым, независимо от поступления пищи, соответствующий диабетическому голодный обмен веществ.
- Сохраняющаяся в течение длительного времени тревога или страх ведет к постоянной готовности к борьбе или бегству с соответствующей гипергликемией без сброса психофизического напряжения. На почве хронической гипергликемии может развиваться диабет.
Таким образом, роль психологических факторов в возникновении сахарного диабета в настоящее время доказана, но остается не до конца ясным, может ли эмоциональный стресс вызывать диабет у здоровых людей, или стресс лишь проявляет латентное заболевание. Не до конца изучены также конкретные психологические причины и механизмы возникновения сахарного диабета.
Психологические факторы острых нарушений обмена веществ при диабете. В настоящее время известно, что психологические факторы через вегетативную нервную систему воздействуют на уровень сахара в крови у больных сахарным диабетом [7]. «Большой группой исследователей подчеркивалась несомненная связь декомпенсаций диабета с воздействием психических факторов. Доказано развитие кетонемии, ацидоза, нарастание гликемии, глюкозурии, повышение диуреза, более раннее развитие осложнений у больных сахарным диабетом под влиянием психического стресса. Острый психический стресс у пациентов с СД типа 1 может вызвать резистентность к инсулину, которая сохраняется в течение нескольких часов» [15].
Наиболее яркие примеры воздействия психологических факторов на состояние больных отмечаются при лабильном течении сахарного диабета [4; 22; 25; 27]. Лабильный сахарный диабет характеризуется значительными колебаниями содержания глюкозы в крови, часто с многократными случаями неотложной госпитализации с целью стабилизации состояния. Для больных с лабильным течением сахарного диабета характерны повышенная возбудимость, неустойчивость настроения; они обидчивы, крайне сенситивны, капризны и эгоцентричны [27].
В настоящее время широко принята точка зрения, что лабильный сахарный диабет – это поведенческая, а не патофизиологическая проблема. Tattersal & Walford (1985) пришли к выводу, что «такие больные ни «безумные», ни «плохие», но позволяют себе потенциально опасное поведение, частично потому, что пренебрегают его последствиями, но чаще потому, что оно «окупается» в смысле удовлетворения других потребностей, независимо от того, любовь ли это или кров, благоприятное мнение или бегство от какого-либо иного неразрешимого конфликта» [38].
В психоанализе нередко отмечается, что соматическая болезнь дает так называемую «вторичную выгоду»: она позволяет человеку избежать решения трудных проблем и необходимости соответствовать внешним или внутренним требованиям, получить заботу и внимание окружающих и т.п. [22; 43]. «Сегодня большое значение уделяется медицине, фармацевтике, к болезни относятся с крайним почтением: каждая болезнь возводит свой алтарь. Это обусловливает предпочтительность разрядки в соматическом, а не в психическом: вот почему в нашем обществе более распространены физические заболевания» [30, с.27]. Считается, что стремление к вторичной выгоде является одним из психологических факторов лабильного сахарного диабета.
Психологические реакции на заболевание сахарным диабетом. У больных сахарным диабетом нередко наблюдается ряд психологических нарушений, возникающих как на органическом фоне, так и вследствие хронического психологического стресса [11].
Реакция больных на постановку диагноза характеризуется выраженным эмоциональным дистрессом вследствие осознания факта хронической болезни [15]. У больных возникают нозогенные психологические изменения, в том числе такие эмоциональные реакции, как страх, гнев, горе, страдание, тревога [53], появляются замкнутость, отчужденность, обеднение контактов с людьми, пассивность [29], усиливается тревожность, возникают неуверенность в себе и расстройства самооценки вплоть до формирования комплекса неполноценности [8], страх негативного отношения со стороны других, страх перед вероятными тяжелыми осложнениями сахарного диабета [32], некоторые навязчивые состояния [4].
Не только сам факт наличия тяжелого хронического заболевания с вероятными осложнениями, но и необходимость перестройки всей жизни, подчиненной требованиям самостоятельного лечения и постоянного нахождения в стационаре, ставит больного в условия длительной психотравмирующей ситуации [7; 15; 23].
Вследствие хронического психологического стресса изменяется личность больного, возникают не свойственные ему ранее психологические особенности, такие как общий сниженный фон настроения, эмоциональная лабильность, частые невротические реакции, безразличие, неспособность принятия во многих случаях самостоятельных решений [11]. Однако подобные изменения характерны не только для больных сахарным диабетом, они встречаются и при других хронических заболеваниях. Кроме того, выраженность этих изменений зависит от особенностей личности больного и характерной для него реакции на стресс [4].
Суть патогенного влияния болезни на личность заключается в том, что массивная и длительная интоксикация, нарушение обменных процессов, истощение приводят к изменению протекания психических процессов [29].
В число соматогенных психологических нарушений при сахарном диабете входят психоэндокринный и мнестико-органический синдромы [11]. Психоэндокринный синдром характерен для любых эндокринологических заболеваний и проявляется в снижении психической и физической активности (астении), изменениях инстинктов, влечений и настроения различной степени выраженности [4]. На почве астении у больных наблюдаются повышенная утомляемость, раздражительность, обидчивость, ослабление памяти, снижение работоспособности [23]. Мнестико-органический синдром формируется по мере дальнейшего развития болезни, его основными симптомами являются расстройства когнитивных (познавательных) функций: памяти, мышления, внимания и т.д. На фоне мнестико-органического синдрома иногда развиваются острые психозы [11; 23]. Однако грубые изменения личности и психозы при сахарном диабете отмечаются редко. Когнитивный дефицит, как правило, связан не только с диабетической церебральной дисфункцией, но и с процессами старения и наблюдается преимущественно у лиц, принадлежащих к увядающему поколению, и при длительном и тяжелом течении болезни [4; 15; 29].
Среди эмоциональных расстройств при сахарном диабете наиболее часто встречаются депрессии [3; 15; 16; 21]. При этом до конца не ясно, являются ли депрессии результатом биохимических изменений, свойственных основному заболеванию, или результатом действия психосоциальных и психологических факторов, связанных с диабетом (реакции горя) [15; 38]. Имеются данные в пользу и той, и другой точки зрения: с одной стороны, у многих больных депрессивные состояния возникают еще до манифестации эндокринного заболевания [16], с другой стороны, у некоторых больных выраженность депрессии связана со степенью их осведомленности о результатах исследования сахара в крови [15; 21]. По-видимому, в данном случае «психогенный и соматогенный факторы поочередно выступают то в виде причины, то в виде следствия, формируя психогенно-соматогенный, или психосоматический, цикл» [15].
Следует подчеркнуть, что существуют многочисленные трудности изучения психологических факторов сахарного диабета, как и других заболеваний. Возможно изучить психологические особенности больных, но неизвестно, были ли выявленные свойства присущи им до заболевания, или же они появились позднее и обусловлены влиянием самой болезни. При ретроспективном определении психологических особенностей пациентов до манифестации заболевания существует большая вероятность субъективного искажения данных. Сложно определять и специфику отдельных заболеваний: «Вопрос усложняется потому, что каждый ученый занимается изучением только одной группы заболеваний. Нередко при дальнейшем выяснении якобы специфических типов личности и конфликтных ситуаций оказывается, что они во многом сходны с показателями, полученными при других заболеваниях» [20, с.497].
Ученые из Мюнхенского университета выделили три главные причины, способствующие развитию диабета с точки зрения психосоматики:
- Посттравматические депрессии. Они могут развиваться после какого-то тяжелого потрясения: потери близкого человека, изнасилования, изматывающего развода. Когда организм как бы «зависает» в состоянии шока и никак не может из него выкарабкаться, хотя ситуация уже ушла в прошлое.
- Хронические проблемы в семье, которые люди предпочитают скрывать годами и не решаются разрешить их радикально. Самые частые ситуации весьма банальны: алкоголизм или же измены супруга. Особенно плохо на состояние поджелудочной железы влияет нестабильность и чувство панического ожидания. Иногда для того, чтобы нормализовать уровень сахара в крови, нужен всего-навсего душевный покой.
- На руку диабету играет и повышенная тревожность. Организм человека в состоянии панической атаки очень быстро сжигает сахар, инсулин едва успевает вырабатываться. Вот почему многим для того, чтобы справиться с нервозностью и тревогой, безумно хочется съесть чего-нибудь сладкого. Со временем формируется постоянная потребность заедать стресс шоколадками и пирожными. В результате — зависимость от сладкого и как следствие — нарушение выработки инсулина и развитие диабета второго типа.
Конечно, заболеть диабетом рискует далеко не каждый. Психологи выделяют некоторые особенности личности, которые делают человека особенно уязвимым в отношении сахарной болезни:
- К диабету наиболее склонны люди полноватые, склонные к ожирению. Им свойственны колебания настроения, повышенная чувствительность ко всему на свете — от «плакательных» фильмов до перепадов погоды. Эти люди, как правило, добродушны, но эгоцентричны, умеют (опять же в силу своей врожденной чувствительности) манипулировать близкими. Они экстраверты, нуждающиеся в постоянном общении и внимании к собственной персоне.
- Болезнь ленивцев (у 80% страдающих начальной стадией диабета можно нормализовать уровень сахара в крови с помощью физических упражнений) и «сов» — людей с нарушенным суточным ритмом — тех, кто предпочитает бодрствовать по ночам. Дело в том, что эндокринная система наиболее активна в утренние часы. И чтобы выработка гормонов шла нормально, организм в это время должен быть бодрым и отоспавшимся. Если же под утро только засыпать, выработка инсулина со временем нарушается.
Известный физиолог-диабетолог Борис Жерлыгин утверждает, что у 80% страдающих начальной стадией диабета можно нормализовать уровень сахара в крови с помощью физических упражнений. Самые полезные виды физической активности для диабетиков — плавание и лыжи.
Диабет — гормонозависимое заболевание. Большинство таких болезней тесно связаны с половой сферой. Ученые из университета Инсбрука (Австрия), проведя опрос 1,5 тысячи больных диабетом, подсчитали, что среди пациентов в возрастной группе до 50 лет только 15% мужчин и 10% женщин довольны качеством своей половой жизни.
Муханова Надежда Александровна
(Муханова Н.А. — психолог, кандидат психологических наук, преподаватель Восточно-Европейского института психоанализа)
Больные диабетом обычно пытаются как-то регулировать свое состояние с помощью диеты. Поэтому, когда у них депрессивное настроение, они часто нарушают диету — слишком много едят и пьют, что приводит к обострению течения заболевания. Показано, что через посредство усиления симпатико-адренэргической стимуляции эмоциональный стресс может вести к повышению уровня сахара в крови, к выделению его с мочой. В то время как у здоровых после окончания воздействия эмоционально-стрессовых раздражителей гипергликемия вскоре восстанавливается, у больных этого не происходит.
Помимо подобного рода интерпретаций, по отношению к больным сахарным диабетом применяют также такие объяснительные термины, как «оральный», «зависимый», «нуждающийся в материнской ласке», «чрезмерно пассивный».
Психологические особенности больных сахарным диабетом
Центральной психологической характеристикой больных сахарным диабетом, по Б.Любан-Плоцца, В.Пельдингер, Ф.Крегер, является постоянное чувство неуверенности, которое окрашивает всю жизненную стратегию этих пациентов. У взрослых людей Bleuler (1975) выделяет несомненные тенденции к ларвированной депрессии, которые обнаруживают себя при различного рода нагрузках. Черты шизоидности с тенденцией к интровертированности, эмоциональному дистанцированию, избирательному восприятию информации автор находит у больных юношеским диабетом.
Хроническое заболевание, отмечает Д.Н.Исаев (2000), может отрицательно повлиять на всю жизненную стратегию больного. Часто он организует свою жизнь вокруг своего страдания, испытывает чувство незащищенности и эмоциональной заброшенности.
Внутренняя картина болезни у детей, страдающих диабетом, искажается отрицательным эмоциональным отношением к заболеванию и его лечению. Она характеризуется изменениями структуры самооценки, приводящими к формированию «комплекса отличия» от здоровых детей. Внутренняя картина болезни определяется также тяжестью течения заболевания, содержанием различных жизненных событий в ходе его развития, родительскими установками в отношении болезни. Внутренняя картина болезни у детей формируется по гипернозогнозическому, гипонозогнозическому и прагматическому типу. Как преувеличение переживаний в связи с болезнью, так и игнорирование болезни с пренебрежением лечения затрудняют адаптацию ребенка, мешают активному осознанному контролю над уровнем сахара в крови (Зелинский СМ., 1993).
Groen, Loos (1973) придают особое значение свойственным этим больным чувству незащищенности и эмоциональной заброшенности. Alexander (1950) описывает также сильные рецептивные желания заботы о себе и активный поиск зависимости от других у больных диабетом. Пациенты демонстрируют большую чувствительность к отказам в удовлетворении этих оральных желаний. Reindell et al. (1976) устанавливают у диабетиков «амбивалентные тенденции тревоги, беспокойства, страха с одной стороны и стремления к покою и защищенности с другой».
Литературные данные о психологических тенденциях больных сахарным диабетом, реализуемых в разнообразных психосоматических концепциях психоаналитической ориентации, были проанализированы и обобщены в исследовании Rudolf (1970):
- Психологические конфликты и различные не оральные потребности удовлетворяются с помощью еды. В этой связи может возникнуть обжорство и ожирение, вслед за чем наступает длительная гипергликемия и, далее, истощение инсулярного аппарата;
- Вследствие постоянного приравнивания друг к другу еды и любви при отсутствии любви возникает эмоциональное переживание состояния голода и тем самым, независимо от поступления пищи, соответствующий диабетическому голодный обмен веществ;
- Сохраняющийся в течение всей жизни страх ведет к постоянной готовности к борьбе или бегству с соответствующей гипергликемией без сброса психофизического напряжения. На почве хронической гипергликемии легко формируется сахарный диабет.
Личностные реакции с преимущественными нарушениями поведения в форме психопатоподобных состояний возбудимого или истероидного типа констатируют приблизительно у 10% больных. У многих больных усиливаются такие характерологические реакции, как реакция протеста, отказа, компенсации. У 30% пациентов эти реакции квалифицируются как патохарактерологические, а в значительной части случаев обнаруживается тенденция к патохарактерологическому развитию личности (Зелинский СМ., 1993)
Роль «семейных» факторов в возникновении сахарного диабета
Психологические факторы, связанные с семьей, межличностными взаимоотношениями в семье, уровнем эмоционального принятия и поддержки, могут играть определенную роль в возникновении заболевания (Л.П.Урванцев, 1998). Автор замечает, что, в связи с традиционной в рамках психодинамического направления тенденцией, отождествляющей пищу с любовью, недостаток любви, приводя к переживанию состояния голода, формирует «голодный» метаболизм, соответствующий метаболизму больного диабетом. Интенсивный аппетит и склонность к ожирению ведут к стабильной гипергликемии. Нарушение ролевой структуры, эмоциональных компонентов межличностных отношений в родительских семьях ухудшает состояние больных.
Психические нарушения у больных сахарным диабетом
При раннем возникновении заболевания может отмечаться замедление психического развития. Дети отстают в интеллектуальном развитии, хуже здоровых успевают в школе (Socha J., 1969).
Диабет у взрослых может сопровождаться астенической симптоматикой в виде повышенной утомляемости, снижения работоспособности, нарушений сна, головной боли, лабильности эмоциональных реакций. Нередко отмечаются вялость, снижение настроения с подавленностью и угнетенностью. Возможны также психопатоподобные расстройства (М.В.Коркина, Вл.Иванов, 1988).
Д.Н.Исаев (2000) отмечает у больных, страдающих сахарным диабетом, изменения настроения с преобладанием депрессии, а также молчаливость, апатичность, мнительность, подозрительность, несдержанность, недостаточную мотивацию поступков и склонность к конфликтам с окружающими людьми. Автор выявляет наличие заторможенности со снижением умственных способностей. Почти у всех больных наблюдается астеническое состояние различной степени выраженности: утомляемость, снижение работоспособности, ослабление внимания, головные боли после нагрузок, склонность к гиперемии, диссомния и т.д.
Психические нарушения при сахарном диабете в значительной части случаев сочетаются с симптомами поражения вегетативной нервной системы: головокружениями при вертикализации, «немотивированной» тахикардией, нарушениями функции желудочно-кишечного тракта, мочеполовой сферы, чувствительными расстройствами нижних конечностей.
Психические нарушения наиболее выражены при длительном течении заболевания с гипергликемическими и гипогликемическими коматозными состояниями в анамнезе. Повторные комы способствуют развитию острой или хронической энцефалопатии с нарастанием интеллектуально-мнестических расстройств и эпилептиформными проявлениями. У некоторых больных описывают галлюцинации. При резком уменьшении содержания сахара в крови может возникать неадекватное поведение, которое завершается обеднением сознания и комой (Д.Н.Исаев, 2000).
Собственно психотические состояния встречаются нечасто. Острые психозы выражаются в виде делириозных, делириозно – аментивных и аментивных состояний, острая галлюцинаторная спутанность (прежде всего в состоянии диабетической прекомы).
Кроме этого, встречаются психозы с шизофреноподобной симптоматикой.
По мере утяжеления заболевания и нарастания органического психосиндрома чисто астеническая симптоматика все более отчетливо трансформируется в астенодистимическую, астеноапатическую и астеноадинамическую. Выделяют три варианта диабетической энцефалопатии: астенический, эксплозивный и апатический (Д.Н.Исаев, 2000). Развитию энцефалопатии способствуют частые гипогликемические комы, гипогликемические состояния и кетоацидоз.
У детей с минимальной органической недостаточностью сахарный диабет провоцирует обострение скрытых и компенсированных аффективных расстройств (депрессию или тревогу). Более чем у 50% детей имеют место сверхценные страхи темноты, высоты, открытого пространства, несчастных случаев с родителями или самими больными, осложнений основного заболевания, комы, смерти, госпитализации и т.д. Почти у 75% больных отмечаются ночные страхи. В отдельных случаях встречаются фобии животных (собак), инъекций, одиночества. У 10% детей наблюдаются навязчивые действия и движения в форме онихофагии, напряжения крыльев носа, покашливаний, обнюхивания, втягивания воздуха (Д.Н.Исаев, 2000).
Рубрика: Психология и социология
Статья просмотрена: 729 раз
Рахматуллина Э. Н. Психологические особенности подростков с сахарным диабетом I типа // Молодой ученый. 2009. №7. С. 211-214. URL https://moluch.ru/archive/7/512/ (дата обращения: 08.07.2019).
Диабетом страдает около 3–4% населения, и заболеваемость неуклонно увеличивается. Исследования последних десятилетий свидетельствуют, что сахарный диабет развивается в результате взаимодействия разнообразных генетических механизмов и неспецифических факторов внешней среды. У каждого человека болезнь развивается под воздействием совокупности причин. Имеется ряд работ, указывающих на роль психосоциальных факторов в возникновении и течении сахарного диабета.
Сахарный диабет (СД) – хроническое полиэтиологичное заболевание, характеризующееся гипергликемией натощак, в течение дня и глубокими нарушениями углеводного, жирового, белкового и минерального обменов. Независимо от причин, эти нарушения, в конечном итоге, являются следствием недостатка инсулина, абсолютного или относительного. Абсолютный недостаток инсулина характеризуется резким снижением его синтеза инсулинсекретирующими бета-клетками островков поджелудочной железы и его секреции в кровь, и поэтому уровень инсулина в сыворотке крови очень низкий. При относительном недостатке инсулина синтез его бета-клетками не нарушен, уровень инсулина в сыворотке крови нормальный или часто повышенный, но снижена чувствительность к нему периферических тканей. [2]
В целом можно сказать, что несмотря на большой прогресс в изучении причин и механизмов развития сахарного диабета, он остается хроническим заболеванием, при котором полное излечение пока не возможно.
Существуют две формы сахарного диабета – диабет I типа (инсулинзависимый) и диабет II типа (инсулиннезависимый). Если II тип диабета развивается у лиц пожилого возраста и лиц с избыточной массой тела, то сахарный диабет I типа развивается в большинстве случаев в детском и подростковом возрасте.
Из-за резких и всеобъемлющих изменений личности подростковый возраст всегда считался критическим периодом. Переоценка своих возросших возможностей определяет стремление подростков к независимости и самостоятельности, болезненное самолюбие и обидчивость, повышенную критичность. [3] А на фоне заболевания сахарным диабетом возможно обострение всех возрастных особенностей, что, в конечном счёте, может привести к декомпенсации болезни и нарушению социальной адаптации подростка.
В нашем исследовании приняло участие 40 подростков в возрасте от 13 до 16 лет с диагнозом «сахарный диабет I типа». Стаж заболевания от 1 месяца до 13 лет. В работе применялись такие методики как Фрайбургский личностный опросник и шкала измерения уровня личностной тревожности Тейлор.
Исходя из полученных нами данных по шкале личностной тревожности Тейлор, можно сделать выводы, что для подростков, больных сахарным диабетом I типа характерен средний (с тенденцией к высокому) уровень тревожности (средний балл по выборке 18.07), что может объясняться повышенной тревогой за своё здоровье, потребностью в посторонней помощи. В таких случаях возможна тенденция к трансформации структуры переживаний – от тревожной реакции на болезнь к конкретизации тревоги, перерастанию ее в предметный страх за свое здоровье и жизнь по мере увеличения продолжительности заболевания.
Больные обычно знают о возможности таких тяжёлых осложнений, как слепота, поражение почек с необходимостью диализа, ампутация ног. Скорее всего, страх перед такими поздними осложнениями – наиболее сильное и частое психическое отягощение больных и причина повышенной тревожности.
На рисунке 1 в процентном соотношении представлены результаты исследования личностной тревожности подростков с сахарным диабетом I типа.
Исходя из полученных данных, можно сделать следующие выводы:
• наибольшую группу представляют подростки, имеющие средний (с тенденцией к высокому) уровень тревожности – 52 % (21 человек).
• вторую по величине группу представляют подростки, имеющие средний (с тенденцией к низкому) уровень тревожности – 35 % (14 человек).
• наименьшую группу представляют больные подростки, имеющие высокий уровень личностной тревожности – 13 % (5 человек). При таком уровне тревоги могут нарушаться различные функции организма, который реагирует, например, нарушениями сна, снижением аппетита, либо, напротив, его повышением (у некоторых больных в состоянии тревоги возникает булимия).
Таким образом, результаты показывают нам наличие тенденции к тревоге у 65 % исследованных подростков с сахарным диабетом. Что может объясняться тем, что наряду с самой болезнью и её осложнениями ещё одним источником эмоциональных перегрузок является осознание необходимости перестройки всей жизни, подчинённой требованиям самостоятельного лечения.
Рассмотрим подробнее некоторые данные, полученные нами по результатам исследования психологических особенностей подростков с сахарным диабетом с помощью Фрайбургского личностного опросника.
По шкале невротичности, которая характеризует уровень невротизации личности, высокие баллы были получены у 9 исследованных подростков, что составляет 22.5 % выборки. Низкие – 9 (22.5 %) , средние – 22 человека (55 %).
Высокие оценки соответствуют выраженному невротическому синдрому астенического типа со значительными психосоматическими нарушениями. Такого человека можно охарактеризовать как нервного, болезненного, не умеющего найти выход из затруднительного положения, большое внимание уделяющего собственным чувствам и переживаниям, эмоционально неустойчивого. Низкий показатель по этой шкале может свидетельствовать о низкой тревожности, высоком уровне самоуважения, эмоциональной устойчивости. Исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что для подростков с сахарным диабетом характерен средний уровень невротичности.
Как мы видим, более 50 % выборки имеет тенденцию к среднему показателю и чуть более 20 % имеют тенденцию к высокому показателю. Не исключено, что у каждого четвёртого больного наблюдается высокая невротизация и, как следствие, психосоматические нарушения.
По результатам исследования раздражительности высокие баллы набрали 19 подростков, что составляет 47.5 % выборки подростков с сахарным диабетом, средние – 18 (45 %), низкие – 3 (7.5 %).
Данная шкала позволяет судить об эмоциональной устойчивости. Высокие оценки свидетельствуют о неустойчивом эмоциональном состоянии со склонностью к аффективному реагированию. Раздражительность чаще всего проявляется в виде эмоций агрессии и гнева, человеку сложно контролировать себя, меняется интонация и громкость речи, меняются формы поведения, даже движения становятся резче, движения глазных яблок быстрее. Низкие оценки по шкале могут свидетельствовать об устойчивом эмоциональном состоянии, терпимости, не склонности к импульсивному реагированию. Исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что у 92.5 % выборки подростков с сахарным диабетом отмечается тенденция к эмоциональной неустойчивости.
По литературным данным такие результаты могут быть связаны с резкими и частыми перепадами сахара крови, что приводит с раздражительности, нервозности, слабости. [4, 5]
По баллам, набранным по шкале реактивной агрессивности можно судить о наличии признаков психопатизации экстратенсивного типа. Высокие оценки свидетельствуют о высоком уровне психопатизации, характеризующемся агрессивным отношением к социальному окружению и выраженным стремлением к доминированию. По данной шкале высокие оценки показали 19 подростков (47.5 %), что не противоречит литературным данным [1], средний балл получили 16 подростков, что составляет 40 % выборки; низкий – 5 человек (12.5 %). Высокие баллы по этой шкале могут свидетельствовать о повышенной реактивной агрессивности, стремлении к доминированию, эгоцентричности, авторитарности, недоверчивости. Вывод: тенденция к реактивной агрессивности наблюдается у 87.5 % выборки.
По результатам исследования застенчивости высокие оценки получили 15 подростков, что составляет 37.5 % выборки; средние – 13 (32.5 %), низкие – 12 (30 %) подростков. Человека, который показал высокие оценки по этой шкале можно охарактеризовать как сдержанного, со сниженной способностью к контакту, часто теряющегося, застенчивого. Исходя из полученных данных, можно сделать вывод о том, что 2/3 выборки подростков с сахарным диабетом показали тенденцию к застенчивости.
Мы не исключаем возможности того, что данные результаты связаны с необходимостью подростку постоянно носить с собой инсулиновые ручки и глюкометры. Необходимость прилюдно делать себе инъекции инсулина, измерять сахар может привести к скованности и застенчивости, так как не все окружающие люди адекватно реагируют на шприцы и уколы.
Шкала открытости позволяет характеризовать отношение к социальному окружению и уровень самокритичности. Высокие оценки свидетельствуют о стремлении к доверительно-откровенному взаимодействию с окружающими людьми при высоком уровне самокритичности. По данной шкале высокие баллы набрали 14 подростков, что составляет 35 % выборки; средние – 20 (50 %), низкие – 6 (15 %). Подростка, который набрал высокие баллы по этой шкале можно охарактеризовать как самокритичного, открытого, признающего собственные недостатки и ошибки. Вывод: у 85 % выборки наблюдается тенденция к открытости, самокритичности, стремлении к доверительному отношению с окружающими.
Мы предполагаем, что данные результаты могли быть вызваны тем, что больного диабетом обучают тому, что в критических ситуациях ему придётся попросить помощи у окружающих людей и люди, больные диабетом, подсознательно ждут помощи от окружающих и открыты для контакта с ними.
По результатам исследования эмоциональной лабильности высокие оценки показали 17 подростков, что соответствует 42.5 % выборки; средние – 18 (45 %), низкие – 5 (12.5 %).
Высокие оценки по этой шкале указывают на неустойчивость эмоционального состояния, проявляющуюся в частых колебаниях настроения, повышенной возбудимости, раздражительности, недостаточной саморегуляции. Низкие оценки могут характеризовать не только высокую стабильность эмоционального состояния как такового, но и хорошее умение владеть собой. Следовательно, мы можем сделать вывод, что у 87.5 % выборки наблюдается тенденция к неустойчивому эмоциональному состоянию.
Таким образом, у 65 % подростков, больных сахарным диабетом I типа наблюдается тенденция к тревожности, у 77.5 % — тенденция к невротичности, у 92.5 – к эмоциональной неустойчивости, у 87.5 – к реактивной агрессивности и эмоциональной лабильности, у 70 % подростков наблюдается тенденция к застенчивости, у 85 % — к открытости и самокритичности.
1. Бутома Б. Г. Варианты проявления агрессивного поведения при некоторых соматических и психических заболеваниях. //Журнал невропатологии и психиатрии С.С. Корсакова. — 1992. — N 2. с. 122
2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. М.: Медицина, 2000. – с.423.
3. Ермолаева М.В. Психология развития. – М.: Издательство Московского психолого-социального института, 2006. – с. 206.
4. Клиническая эндокринология. Под редакцией Старковой Н.Т. М.: Медицина, 2004. – с. 234
5. Лакосина Н.Д., Сергеев И.И., Панкова О.Ф. Клиническая психология. М.: МЕДпресс-информ, 2007. с. 287
Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: Клинико-психологические особенности больных сахарным диабетом
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-психологические особенности больных сахарным диабетом
Рачко Татьяна Александровна 0030577 18
КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
14.00.05. — внутренние болезни 14.00.03. — эндокринология
Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», на кафедре поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО.
доктор медицинских наук, профессор Петрова Марина Михайловна
кандидат медицинских наук, доцент Лака Галина Павловна
доктор медицинских наук, профессор Поликарпов Леонид Севастьянович доктор медицинских наук, профессор Кравец Елена Борисовна
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава».
Защита состоится « и » а С 2007 г. в « /Я » часов на заседании
диссертационного совета^ ‘¿м’-т.о) при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. П. Железняка, 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Автореферат разослан « » ¿(СЛ/^ьЖ^ 2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент
Общая характеристика работы Актуальность проблемы. В последние годы внимание ученых всего мира привлекает рост заболеваемости сахарным диабетом (СД). В настоящее время на нашей планете живут более 150 млн. больных сахарным диабетом и их количество имеет тенденцию увеличиваться по крайней мере в два раза каждые 15 лет (Дедов И.И., 1998, Недосугова, Л.В. 2004). Сахарный диабет -одна из наиболее тяжелых проблем современной медицины.
Одним из основных направлений в предотвращении прогрессирования нарушений углеводного обмена и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии является тактика жесткого контроля уровня глюкозы. Стабильная нормогликемия будет способствовать торможению процессов патологического ремоделирования миокарда и атеросклероза.
На настоящий момент решенный вопрос — необходимость очень жесткого контроля уровня гликемии. Снижение гликозилированного гемоглобина до 7% ведет к снижению частоты микроангиопатий (микроальбуминурии, ретинопатии) на 25% (Дедов И.И., 2003). Отмечено незначительное снижение частоты случаев инфаркта миокарда. Контроль АГ достоверно снижает риск диабетических микро- и макроангиопатий. Однако, выполнение рекомендаций по модификации образа жизни с жестким контролем уровня гликемии и артериальной гипертонии все еще остается наиболее сложной проблемой для больных СД. Выявление психологических предикторов неэффективного участия больных СД типа 1 и 2 в структурированной обучающей программе позволит приблизиться к решению дайной проблемы.
Цель исследования. Выявить клинико — психологические особенности больных СД типа 1 и 2, влияющие на эффективность обучения больных, приверженность к терапии и предложить научно-обоснованный подход к процессу обучения с учетом личностных проблем пациента.
1. Изучить клинико — психологические характеристики (особенности личности) больных СД типа 1 и 2.
2. Выявить психологические предикторы неэффективного обучения больных СД 1 и 2 типа.
3. Выявить доминирующие типы отношения к болезни у больных СД для построения эффективного процесса обучения.
4. Оценить эффективность структурированной программы обучения (достижение целевых уровней АД и коррекция лабораторных показателей).
5. Оценить качество жизни больных СД в зависимости от участия в процессе обучения.
Научная новизна. Впервые при изучении психологических характеристик выявлены особенности личности больных СД типа 1 и 2: у пациентов обоих типов СД выражен ипохондрический синдром, одновременно с этим они склонны к самообвинению, поиску проблем внутри себя и ограничению собственных потребностей, отличительной особенностью данной категории больных явилось повышение по шкале 8 (аутизма) теста СМОЛ.
Впервые выявлены психологические предикторы неэффективного обучения больных сахарным диабетом: при оценке теста СМОЛ повышение по шкале 1 (ипохондрии) у больных СД типа 1 и по шкале 2 (тревоги и депрессии) у пациентов с СД типа 2.
Впервые проведена оценка качества жизни пациентов, страдающих СД, через год после обучения: улучшение качества жизни больных СД типа 1 по шкалам ролевого ограничения вследствие физических проблем, восприятия общего состояния здоровья, социального функционирования, ролевых ограничений вследствие эмоциональных проблем и по шкале психического здоровья. У пациентов СД типа 2 достоверных изменений не выявлено.
Практическая значимость. Определение психологического статуса и типа отношения к болезни у больных перед обучением позволит более дифференцированно подходить к процессу обучения, добиться взаимопонимания между врачом и пациентом, достигнуть более хороших результатов.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Отличительной особенностью больных сахарным диабетом типа 1 и 2 являются высокие показатели по шкале 8 (аутизма) теста СМОЛ. Предикторами неэффективного обучения больных СД типа 1 являются высокие показатели теста СМОЛ по шкале 1 (ипохондрии), а пациентов со 2 типом СД — по шкале 2 (тревоги и депрессии).
2. Ведущим типом отношения к болезни пациентов, страдающих СД типа 1, является эргопатический, а больных СД 2типа- гармоничный. У мужчин с 1 типом СД чаще, чем у женщин, отмечен анозогнозический тип отношения к болезни, а у женщин 2-го типа СД чаще встречается тревожный тип, в сравнении с мужчинами, страдающими СД типа 2.
3. Структурированная программа обучения больных СД типа 1 и 2 позволит увеличить приверженность к адекватной гипотензивной терапии и контролю углеводного обмена.
4. Через год после обучения достоверное улучшение качества жизни отмечается у пациентов с СД типа 1.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 1 Сибирском конгрессе «Человек и лекарство», г. Красноярск, 2003г.; Второй Сибирской конференции эндокринологов, г. Красноярск, 2003г.; XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2004г.; II межрегиональная конференция «Психосоматические и соматоформные расстройства в терапевтической практике», Иркутск, 200бг,; заседании проблемной комиссии (февраль, 2007г.).
Публикации. По результатам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 1 в рецензируемом журнале.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 11 рисунками, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 205 источников (114 отечественных и 91 иностранных авторов).
Материалы и методы исследования. Для достижения целей и решения поставленных задач в исследование было включено 137 больных СД 1 типа и 103 человека с СД 2 типа. 95 пациентов СД 1 типа и 66 пациентов 2 типа СД составили основную группу и прошли обучение в «школе диабета». Группа сравнения включала 42 пациента с 1 типом СД и 37 человек со 2 типом СД. Обследование проводилось на базе эндокринологического отделения Краевой клинической больницы, и эндокринологического отделения МУЗ ГКБ №6 им. Н.С. Карповича.
Первичное обследование включало регистрацию паспортных данных, сведений о профессии, образовании, наличии вредных привычек, наследственности, соблюдении диеты, анамнеза заболевания с уточнением срока давности СД, АГ (рис.1). Оценивался характер течения заболевания, давность осложнений СД (ретинопатия, нефропатия, нейропатия). Измерялось АД на момент осмотра и в динамике, также оценивался характер проводимого медикаментозного лечения.
Верификация диагноза СД проводилась в соответствии с классификацией, утвержденной ВОЗ (1999).
Состояние углеводного обмена оценивалось по таким показателям, как гликозилированный гемоглобин, сахар крови. Исследование состояния липидного обмена оценивалось по показателям уровня общего холестерина плазмы (ОХ), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХСЛПНП), холестерина липопротеидов высокой плотности