Психологическое сопровождение при сахарном диабете

В настоящее время ведущие специалисты в области эндокринологии признают сахарный диабет «глобальной неинфекционной эпидемией» во всем мире. Действительно, согласно статистике в последнее десятилетие численность больных увеличилась до 7% от всего населения планеты, причем около 50% — это люди трудоспособного возраста от 40 до 59 лет.[15, с.6]

Среди больных сахарным диабетом (далее – СД) довольно высокий процент составляют дети и подростки, заболевшие до 16 лет — 3-8% .[13, с. 191]

Диабет – это нарушение обмена веществ, которое мешает организму нормально усваивать сахар. Для того, чтобы глюкоза поступала в клетки организма, нужен инсулин, вырабатываемый поджелудочной железой. При СД углеводы не усваиваются клетками из-за полного отсутствия гормона инсулина или из-за того, что клетки не могут полностью использовать имеющийся в организме инсулин. При этом глюкоза остается в крови, а клетки организма начинают «голодать». Без введения инъекций инсулина сахар в крови будет постоянно повышаться.[20, с.7]

Сахарный диабет хроническое заболевание, которое требует постоянного контроля пациента за своим состоянием и несет в себе не только объективные ограничения в питании, но и необходимость в изменении всего образа жизни. За короткое время пациенту необходимо принять факт болезни и встроить его в свою жизненную «систему координат». Количество времени, которое потребуется человеку для этого, напрямую определяет его качество жизни (КЖ) в настоящем и будущем. Продолжительность принятия проблемы зависит от множества факторов: в первую очередь от личностных особенностей, возраста, привычного стиля реагирования, социальных условий, в которых находится человек. Необходимость следования многим предписаниям по контролю заболевания, симптомы острой гипо- или гипергликемии, а также угроза или манифестация поздних осложнений диабета могут стать причиной психологической подавленности и ухудшения КЖ и привести к нежеланию дальнейшего выполнения рекомендаций по лечению. А это, в свою очередь, приведет к ухудшению контроля диабета и самочувствия, повышению риска развития осложнений и еще большему усилению чувства подавленности. Таким образом, как диабет влияет на КЖ, так и КЖ пациента влияет на течение СД.[21, с.43]

Множество научных исследований посвящено теме внутренней картины болезни (ВКБ), а также психологическим особенностям детей и подростков с СД 1 типа. ВКБ при СД 1 типа характеризуется негативным отношением к заболеванию, а также его терапии. При этом страдает структура самооценки, формируется «комплекс отличия» от здоровых сверстников. У детей и подростков с СД 1 типа ограничена нормальная активность, в связи с необходимостью контролировать СД. Как следствие, появляются сложности в социально-психологической адаптации, возникает страх рассказать о диабете в компании друзей. Ребенок отдаляется, может быть настроен либо враждебно, либо становится застенчивым.[13]

Заболевание накладывает ряд ограничений при выборе профессионального пути, что ведет к неопределенности в отношении своего будущего у молодых людей с СД типа 1.[13, 12]

Для детей и подростков с СД 1 типа характерны повышенная агрессивность и тревожность, эмоциональная лабильность, депрессивные и невротические проявления, что зачастую является следствием соматических проявлений заболевания. Так, частые гипогликемии, которые возникают внезапно и сопровождаются крайне неприятными телесными ощущениями, ведут к развитию тревожно — фобических реакций, возникает дезадаптация в поведении, неадекватная коррекция терапии.[7; 5]

Актуальность темы статьи обусловлена тем, что в настоящее время в нашей стране, к сожалению, не развита структура психологической помощи детям с СД 1 типа и их родителям на базе больниц и отделений эндокринологии, а также участия психолога на школах «Сахарного диабета». Хотя многие современные исследователи-эндокринологи указывают на необходимость учета психосоциального контекста при обучении пациентов с СД 1 типа, а также подтверждают эффективность применения психолого-педагогического подхода, включающего в себя поведенческие и психологические воздействия. Психолог обладает умение видеть конкретные проблемы больных, владеет адекватным языком, дает обратную связь в общении. Это в свою очередь обогащает и делает высокоэффективной повседневную практику ведения пациентов с СД, облегчая в то же время труд врача и экономя его время.[8, с.48]

Также на сегодняшний день доказана эффективность использования методов сказкотерапии при психологическом сопровождении и поддержке людей с различными психосоматическими заболеваниями. Между тем, несмотря на наличие достаточного количества работ по сказкотерапии, практически нет разработок в области сказкотерапии сахарного диабета. За несколько лет исследования я нашла лишь одну сказку замечательного детского эндокринолога из Винницы Ларисы Румелиди, написанную специально для детей и подростков с СД 1 типа.[16]

Психологическая помощь родителям на этапе «дебюта» сахарного диабета.

Известный шведский психолог и психотерапевт Гурли Фюр пишет: «Рождение ребенка с функциональными ограничениями является для родителей тем толчком, который вызывает процессы «переживания горя». Внутренняя духовная работа матери и отца над собой и возникшими в семье проблемами, в итоге станет решающей для будущего семьи. В этот период особенно важно не навредить неподходящими советами или некомпетентным мнением – иначе «процесс переживания горя» может пойти неправильно, с непредсказуемыми последствиями для всей семьи».[19, с.4]

Специфика СД 1 типа требует от родителей за короткий промежуток времени усвоение большого количества специальной информации на «Школе сахарного диабета». Они обучаются инсулинотерапии, правильному контролю уровня сахара в крови, диетотерапии, чтобы в дальнейшем передать полученные знания своему ребенку, знать, как жить дальше вне больничных стен. В это время родители находятся в остром эмоциональном состоянии: шока, гнева, ступора, неверия в произошедшее. Они зачастую отрицают поставленный врачами диагноз, ищут и верят в альтернативные способы полного излечения СД 1 типа методами нетрадиционной медицины, которых на сегодняшний день не существует. В сознание пропускается только та информация, которую родитель способен выдержать. Может обостриться чувство вины, сильное присоединение к ребенку или наоборот уход от участия в решении проблем.

Мотовилин О.Г. в своей работе подчеркивает, что характер детско-родительских отношений играет важную роль в особенностях протекания СД 1 типа, а также уровне его компенсации. Как показало проведенное исследование, наилучшая компенсация достигается в случае нормальной опеки, при которой у ребенка формируются средства психологической саморегуляции. С плохой компенсацией и осложнениями течения СД 1 типа взаимосвязаны такие факторы как: удовлетворение всех желаний ребенка, потакание ему, равно как и отсутствие запретов в его жизни, а также фобия утраты ребенка, чрезмерная центрация родителей на болезни.[10]

Работа психолога на кризисном этапе с родителями похожа на психотерапевтическую работу с утратой и должна предшествовать «Школе диабета». Она включает в себя следующие задачи:

Оказание профессиональной поддержки родителям;
Помощь в отреагировании эмоций и чувств;
Сопровождение в травмирующей ситуации;
Переключение внимания родителей с пугающего диагноза на реальное состояние ребенка и его потребности;
Помощь в нахождении ресурса для проживания горя и построения новой картины мира (выход из эмоционального тупика, начало факта принятия болезни ребенка, работа с будущим).

В случае с сахарным диабетом основной психологический ресурс это скорейшее осознание, что при правильном поведении и отношении к ситуации с диабетом можно жить полноценной жизнью, заниматься спортом, работать или учиться, создавать семьи, беспрепятственно идти к намеченным целям.

Интегративная сказкотерапия. Преимущества использования метода в кризисных состояниях.

Когда речь идет о психотерапии кризисных состояний, прямые методы психологического воздействия, как правило, не работают. Зачастую они вызывают реакцию сопротивления, которая может разрушить хрупкий психологический контакт. Сказкотерапия метод непрямого, косвенного воздействия, работающий на двух уровнях: сознания и подсознания. Сказкотерапия, признанная в качестве метода в начале 1990 – х годов стремительно развивается, завоевывает все большее признание специалистов и получает широкое распространение на практике. В настоящее время ее используют не только собственно психологи, но также педагоги и врачи, что говорит о просторе возможностей метода.[2, с.3]

Сказкотерапия – это лечение сказками, совместное открытие вместе с ребенком его скрытых ресурсов: тех знаний, которые живут в его душе и могут дать психотерапевтический эффект. Сказкотерапия – это лечение средой, особой сказочной обстановкой, в которой могут проявиться потенциальные черты личности. Сказка — зашифрованный в форме метафоры жизненный опыт предшествующих поколений. Этот универсальный метод успешно применяется как в групповой, так и в индивидуальной работе с широким спектром психологических проблем и доступен для любого возраста.[9, с.9]

На сегодняшний день наиболее четкое научное представление о таком психотерапевтическом направлении как интегративная сказкотерапия дает И.В. Вачков: «Интегративная сказкотерапия — это такое направлении практической психологии, которое, используя метафорические ресурсы сказки (и близких ей жанров), позволяет людям развить самосознание и построить особые уровни взаимодействия друг с другом, что создает условия для становления их субъектности». [2, с.61]

Вачков И.В. подчеркивает, что ядром любой сказки выступает метафора – неисчерпаемый источник ресурсов для построения новых семантических пространств и повышения эффективности взаимодействия психолога и клиента. Метафора как инструмент психолога обладает «свойством преломления», меняя восприятие мира, а также является носителем смысловых содержаний, которые отчасти сознательно, отчасти бессознательно вложил в нее психолог.[2, с. 89]

Методы и приемы интегративной сказкотерапии для преодоления кризисного состояния и начала принятия проблемы.

Чтение готовых притч, с последующим их обсуждением.

Притчи – это универсальный способ, которые позволяет в сжатой форме передать человеку нечто важное и ценное. Притча заключает в себе опыт древних поколений, она ничего не навязывает, но при этом всегда вызывает отклик в душе человека. В отличие от сказки, притча несет в себе более открытый, прозрачный смысл. Притча имеет обучающий характер: преподносит определенный урок и ведет к достаточно определенным выводам, которые затем человек, возможно, может применить для изменения отношения к своей жизненной ситуации. Использование притч на начальном этапе работы с клиентами дает возможность метафорического обозначения темы встречи, задавая определенный настрой и направление движения. Для родителей детей, только заболевших СД 1 типа, мною были отобраны и апробированы на групповой работе следующие притчи:

Христианская притча «Следы на песке». Цепочки следов – отражение всего жизненного пути человека, рядом с которым идет Господь. Болезнь ребенка для родителей это всегда событие, которое разделяет жизнь семьи на «до» и «после». Приходиться принять новые реалии, встроить образ жизни ребенка с диабетом в свой привычный семейный уклад, преодолеть боль, справиться со своими чувствами. В притче Бог выступает как родитель, и в самые трудные периоды Господь несет человека на руках, он никогда не оставляет его один на один с горем. Так и любящие родители в самые тяжелые моменты не оставляют своего ребенка, «несут его на руках» сложную часть жизненного пути, полностью беря на себя заботу о нем, пока он не сможет идти самостоятельно. Притча помогает переосмыслению жизненного пути и ценностей, а также укрепляет веру в созидающее начало человека и любовь Божью.[14, с.9-10]
Христианская притча «Крест». Крест – символ веры в Бога, выбора, духовного пути, метафора судьбоносных испытаний, которые выпадают на долю каждого человека, необходимость их принятия и достойное «несение своего креста». В то же время притча отражает любовь Бога к человеку, ибо лишь один Бог обладает мудростью выбирать крест по силам несущего, ведь и Иисус – любимый сын Божий, также страдал на кресте за людей, выполняя свое наивысшее духовное предназначение.[6, с.57]
«О кофе». Эта притча на принятие ответственности, а также отражает экспертную позицию мудрого наставника. Притча повествует о различных способах реагирования, которые человек может использовать при тяжелых жизненных испытаниях. Так внешне твердые духом люди – могут «расклеиться», наоборот слабые на первый взгляд – затвердеют и окрепнут. Но есть еще и другой – самый сложный, но самый ресурсный способ – не изменять себя даже в самой сложный период. Трансформация кофейного зерна в чудесный ароматный напиток и полное его «растворение во враждебной среде – воде» является здесь ярким примером веры в потенциал человека для изменения самих обстоятельств и превращение их в нечто прекрасное, при этом извлекая пользу и знания из ситуации. Для переноса полученного метафорического опыта в свою жизнь и напоминания о работе на группе, каждый из родителей может унести с нашей встречи по зерну кофейного дерева.[6, с. 78-79]
Еврейская притча «Рабби Зуси». Притча на принятие ответственности. Первое, с чего надо начинать изменения – это с самого себя и своего отношения к ситуации. Притча бывает полезной, особенно с теми родителями, которые полностью перекладывают ответственность за состояние маленького пациента на врача-эндокринолога в больнице, при этом сами не собираются вникать в механизм заболевания, не хотят учиться на «Школе диабета», упрекают врачей в некомпетентности, критикуют «весь мир». Задача психолога помочь родителям справиться с внутренним сопротивлением и взять часть ответственности на себя. Родителям необходимо стать союзником лечащего врача, а значит и собственного ребенка.
Суфийская притча «Вставай». Притча о достижении цели, на примере того, что, сколько бы человек не падал, он должен продолжать свой путь, принимая во внимание этот опыт. Тот, кто не борется – мертв, а кто падает и встает с каждым падением приумножает свою силу и мудрость. Сахарный диабет требует больших усилий родителей, неоднократного обучения, проб и ошибок, а также стараний самого ребенка для того, чтобы достичь хороших показателей сахара крови и избежать осложнений в будущем. Это долгий путь с взлетами и падениями. Семье необходима внутренняя сила и вера в достижимость цели, чтобы не опустить руки на полпути, а продолжать делать все необходимое для контроля над диабетом. И тогда старания будут вознаграждены.[6, с.28-29]

Безусловно, данный список притч не является единственно правильным или верным, его можно продолжать, варьировать в зависимости от целей терапевтического воздействия и моментов, возникающих в ходе работы.

Примеры работы с предметом и его метафорическим значением.

Клубок ниток – непрерывность жизни. Клубок передается от участника к участнику по кругу на этапе знакомства и представления себя каждым участником группы.

Психолог: «Наша жизнь похожа на клубок событий, и только мы руководим нитями нашей жизни. И если где-то что-то рвётся, всё равно у нас есть возможность соединить нити заново».

Камень – этапы работы Горя, работа над проблемой. Родители, чей ребенок серьезно болен, постепенно принимают болезнь, встраивают ее в свою привычную жизнь, переходят на новый этап – новый образ жизни.

Ход работы. Родители достают по камню из «Волшебного мешочка»:

Психолог: «Камень лежит у Вас на ладони. Что Вы чувствуете? Опишите ваши чувства словами. Какие метафоры подходят для этих чувств? (Ответы родителей)

А теперь сожмите камень в ладони. Как Вы думаете, если в ладони у другого человека зажат камень, то мы его видим? Или проблема скрыта? (Ответы родителей)

Теперь откройте ладонь. Мы видим камень, мы приближаем камень к себе и можем рассмотреть его со всех сторон, ощутить его холод, понять его предназначение. Мы можем забыть про этот камень, выбросить его. Но проблема не будет решена, она лишь на некоторое время будет скрыта. А если мы будем работать с камнем — мы можем придать своим чувствам новые грани. С проблемой жизнь не заканчивается. Камень из обычного булыжника может стать драгоценным, изменяться через труд, через принятие. Как вы думаете, для чего служат каменные монументы? Они запечатлеют события, историю, им преклоняются. И болезнь можно возводить как монумент тогда самое низкое и плохое во мне – это результат болезни, поэтому можно себя так вести.

Говорят, вода камень точит. Это мудрость поколений. При ближайшем рассмотрении можно сказать, что вода – это не что иное, как эмоции и чувства, которые, постепенно прорабатываясь, разрушают и камень. Камень превращается в песок, первородный материал, который символизирует землю, а значит и рождение чего-либо нового, начало нового этапа в жизни. А теперь верните свой камень в волшебный мешочек».

Рождение жемчужины – процесс приобретения опыта, преодоление жизненных проблем. Жемчужина также — символ женского начала, материнства, высшей мудрости и чистоты души.

Жемчужина рождается из крошечной песчинки. Песок состоит из множества песчинок, которые олицетворяют быстротечность времени и символизируют маленькие драгоценные камни, множество людей на земле и их индивидуальную неповторимость. Песчинка, попавшая внутрь раковины моллюска, сначала является чужеродным, мешающим предметом, также как и болезнь – которую сложно принять. Но затем моллюск старается изолировать инородное тело и постепенно обволакивает песчинку перламутром. Так рождается жемчужина – индивидуальная по цвету, форме и размеру, в зависимости от вида и размеров самого моллюска – как и уникальный, индивидуальный опыт разных людей. Этим опытом люди могут поделиться друг с другом, создавая коллективный ресурс различных способов выхода из затруднительных ситуаций, а также получают возможность поддержки и совместного «проживания» кризисной ситуации.

Работа с авторской психотерапевтической повестью для детей и подростков с СД 1 типа «Сказка о стране ГОРМОНиЯ, фее Инсуле и волшебнике Эндокторе».

За долгое время оказания психотерапевтической помощи детям и подросткам с СД 1 типа у меня родилась интересная идея. Создать сказку, которая смогла бы помочь маленьким пациентам, когда они впервые узнают о своем диабете. В дальнейшем планируется создание яркой и красочной книги со сказкой, которую будут получать пациенты, выписывающиеся из больницы. Также будет разработан обучающий терапевтический арт-альбом с героями сказки. Данный проект бесплатный и благотворительный. Сейчас повесть проходит апробацию в работе с детьми и подростками с СД 1 типа, а также экспертную оценку врачей-эндокринологов, медицинских психологов и сказкотерапевтов.

Сказочная повесть, исходя из классификации видов сказок в сказкотерапии, является одновременно развивающей и психотерапевтической. С точки зрения психотерапии она направлена на оказание психологической поддержки и избавления от страданий и негативных переживаний, связанных с заболеванием СД 1 типа. Развивающий аспект сказки заключается в том, что она ориентирована на улучшение качества жизни ребенка с СД 1 типа, особенно необходимого на этапе начала заболевания и преодоления связанных с СД 1 типа трудностей терапии. [2, с.44-45]

«Сказка о стране ГОРМОНиЯ, фее Инсуле и волшебнике Эндокторе » в метафорической форме и ненавязчивым языком «разговаривает» с ребенком, объясняет механизмы заболевания, дает понять, что ребенок может справиться и взять диабет под контроль, настраивает его на активное будущее. Стиль «фэнтези», в котором написана повесть, был выбран не случайно, так как сказка должна быть увлекательной не только для маленьких детей, но и для подростков. Особый акцент сделан на психологическом аспекте возникающих сложностей и их преодолении, мотивации справиться с ситуацией через взаимопомощь, дружную борьбу и победу. Многие символы были выбраны как ресурсные для СД 1 типа. Например, Река Глюкозия это — поток и источник жизни, очищение и движение – представляет кровеносные артерии и сосуды. Сахарная Пещера Гномов – материнское лоно, защита — это печень, вырабатывающая и хранящая запасы для критических моментов гормон гликоген. Тролли Многоешка, Вирус, Диабет и Матушка Лень, – жили сначала под мостом – символом трудного перехода из одного состояния в другое, местом испытания. Волшебный Ключ от страны ГОРМОН и Я – символ власти, силы выбора, свободы действий, знания. Он олицетворяет так необходимый при СД 1 типа гормон инсулин – он открывает «дверь» мембраны клетки для поступления глюкозы и ее питания. Клетки мышц и тканей представлены Эльфами и их домиками. Фея Инсула владеет (а значит умеет управлять) волшебным Ключом. Волшебник Эндоктор – образ бдительного и чуткого эндокринолога, помогающего в самой сложное и критическое для маленького пациента время. Позитивный настрой на сотрудничество ребенка и родителей с эндокринологом, доверие к нему – составляет большой процент в успешном преодолении кризисной ситуации и адаптации к новому образу жизни. Волшебные Пчелы Волшебника Эндоктора это с одной стороны признание болезненности каждодневных процедур (замеры крови, анализы, инъекции), но и их жизненной необходимости для сохранения себя и своего здоровья. С другой стороны — Пчелки символ трудолюбия и терпения, которые так важны для пациентов в терапии СД 1типа, а также это символ социальных связей, взаимопомощи и поддержки в семье.[17, с.143-166]

Финал сказки позитивен – жители страны ГОРМОНиЯ во главе с феей Инсулой и при помощи волшебника Эндоктора побеждают тролля Вируса, изгоняют Матушку Лень, перевоспитывают Многоешку и изолируют тролля Диабета в его замке. Сам он становиться маленьким и незначительным, а значит и контролируемым со стороны жителей страны ГОРМОНиЯ. Эндоктор продолжает искать волшебное средство, чтобы окончательно справиться с троллем Диабетом и это обязательно произойдет!

Представляю Вашему вниманию фрагмент сказочной повести о Волшебнике Эндокторе:

«На берегу Озера Здоровья, куда впадала река Глюкозия, с незапамятных времен жил-поживал добрый Волшебник Эндоктор. Это был невысокий старичок с белой бородой, в белом плаще, расшитом звездами и белой остроконечной шляпе с серебряной кисточкой. Эндоктор тщательно следил за качеством воды в Озере Здоровья и ежедневно снимал пробы на содержание сахара. Он лечил лесных зверей и озерных жителей, создавая волшебные эликсиры и травяные снадобья в своей Магической лаборатории. Как-то раз, Эндоктор спас от лесного пожара Королеву Пчёл. Теперь все Пчёлы в благодарность к Волшебнику, служили ему верой и правдой. Они собирали лечебный цветочный мёд и приносили Волшебнику Эндоктору свежие новости из разных уголков мира. Эндоктор был хорошо знаком с феей Инсулой, они помогали друг другу бороться против Троллей. Волшебник трудился над созданием Противотролльного эликсира. Но пока ему удавалось создать только кратковременные солнечные вспышки, вводящие Троллей в состояние паники. Ведь Тролли бояться солнечного света. Он опасен для их нежной кожи. Ну что же, оставим ненадолго доброго Волшебника Эндоктора в его Магической лаборатории наедине с эликсирами и перенесёмся в страну ГОРМОНиЯ».

На сегодняшний день сахарный диабет 1 типа является неизлечимым заболеванием. Среди основных причин возникновения диабета эндокринологи называют: наследственность, вирусные инфекции, иммунологические нарушения. Но медицина не стоит на месте, ведутся серьезные разработки всевозможных лекарственных и технических средств, как в России, так и за рубежом, улучшающих качество жизни пациентов с сахарным диабетом, появляется все больше возможностей выбора для грамотной инсулинотерапии сахарного диабета и сведения к минимуму осложнений диабета. При этом течение заболевания в большинстве случаев зависит от степени участия и активности самого пациента и его отношения к ситуации болезни.

Впервые опубликовано: Журнал «Клиническая и специальная психология. 2014. Том. 3, №4

источник

Психологическое сопровождение при обучении детей и подростков, больных сахарным диабетом, саморегуляции, самоконтролю заболевания Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Чувакова О. А., Чуваков Г. И.

Обследовано 160 детей и подростков, страдающих сахарным диабетом и 100 практически здоровых детей и подростков контрольной группы. Психологическое сопровождение детей, больных сахарным диабетом, при обучении саморегуляции и самоконтролю заболевания в «Школе больных сахарным диабетом» могут проводить психолог и медицинская сестра с высшим образованием.

PSYCHOLOGICAL SUPPORT OF CHILDREN AND TEENAGERS WITH DIABETES MELLITUS IN TRAINING TO CONTROL THE DISEASE BY THEMSELVES

We examined 160 children and teenagers suffering from diabetes mellitus and 100 apparently healthy children and teenagers of the control group. A higher education nurse and a psychologist can provide psychological support to children and teenagers with diabetes mellitus in the course of training them to control the disease by themselves in the School for People Suffering from Diabetes Mellitus.

Текст научной работы на тему «Психологическое сопровождение при обучении детей и подростков, больных сахарным диабетом, саморегуляции, самоконтролю заболевания»

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ПРИ ОБУЧЕНИИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ, САМОРЕГУЛЯЦИИ, САМОКОНТРОЛЮ ЗАБОЛЕВАНИЯ

PSYCHOLOGICAL SUPPORT OF CHILDREN AND TEENAGERS WITH DIABETES MELLITUS IN TRAINING TO CONTROL THE DISEASE BY THEMSELVES

Институт медицинского образования НовГУ, kimog51@yandex.ru

Keywords: психологическое сопровождение, саморегуляция, мотивация учения, личность больного, самоконтроль заболевания

Keywords: psychological support, self-regulation, learning motivation, patient’s personality, self-control

Современное терапевтическое обучение больных сахарным диабетом самоконтролю заболевания — путь к повышению качества их жизни. За последние годы в Российской Федерации разработаны и внедрены в «Школы больных сахарным диабетом» («Школа БСД») различные структурированные программы обучения. Однако успешно усвоить их и сохранить компенсацию углеводного обмена удается, к сожалению, не всем больным. Поиск новых резервов для более совершенной практической организации системы обучения больных сахарным диабетом является актуальным и имеет большое теоретическое и практическое значение. От результатов совместных исследований психологов и эндокринологов во многом будет зависеть активность внедрения в практику современного здравоохранения эффективных программ обучения саморегуляции, самоконтролю заболевания в «Школе БСД».

Большая психологическая энциклопедия [1] определяет психологическую саморегуляцию как «. характеристику поведения человека и его целенаправленной деятельности. Она присуща всем живым существам, для которых характерны психические процессы отражения реальности. Субъект сам может изменить свое психическое состояние путем специально организованной психической активности. Метод психологической саморегуляции применяется в труде, спорте, обучении и т.п.»

В отечественных психологических исследованиях Л.С.Выготского [2] вводится понятие «период», который описывает некий промежуток времени, охватывающий какой-либо законченный процесс. Автор отмечал, что данный период влияния оказывает воздействие на весь ход развития ребенка, вызывая в нем те или другие глубокие изменения. Выготский считал, что «мы имеем дело в этих периодах с чисто социальной природой процессов развития высших психических функций, возникающих из культурного развития ребенка, имеющего своим источником сотрудничество и обучение».

В психологических исследованиях А.Н.Леонтьева [3], А.К.Марковой, О.А.Чуваковой и др. [4] экспериментально обосновывается положение о возможности управлять состоянием интереса к учению через качественные изменения и перестройки в мотивации, мотивах учеников младшего школьного и подросткового возрастов, формируя их учебную деятельность. При этом интерес рассматривался как следствие, проявление позитивных сдвигов, психических новообразований, возникающих в учебно-воспитательном процессе в мотивационной сфере личности учащихся. Феномен возрастной сензитивности школьников в онтогенетическом плане исследовала М.Б.Калашникова [5], которая представила авторскую модель сен-зитивности, привела данные экспериментального исследования возрастной сензитивности детей дошкольного, младшего и подросткового возрастов. В исследованиях отечественных психологов изучены этапы, уровни, проявления и возрастная динамика интереса, особенности возрастной сензитивности, виды

мотивов к учению. На основе серьёзных результатов этих научных работ возникает возможность сделать следующий шаг — обратиться к внутренним механизмам генезиса различных мотивов учения, особенностей обучения в «Школе БСД» через рассмотрение изменений в мотивационной сфере и познавательных процессах больных сахарным диабетом детей и подростков.

Учебная деятельность понимается нами как активность больных детей по добыванию новых знаний и овладению способами их добывания; в сформированном виде она представляет единство трех звеньев (понимание учебной задачи, выполнение активных учебных действий, а также действий самоконтроля и самооценки в саморегуляции поведения). Мотивация изучается нами как сфера детерминации и самодетерминации поведения детей и подростков, в том числе учебного поведения. Мотивация включает смысл учения, мотивы, цели, эмоции. При этом мотив рассматривается нами как направленность школьника на отдельные стороны учебной работы (познавательные мотивы — направленность на способы, результаты, на процесс самосовершенствования учебной деятельности и др.) в «Школе БСД» [4,6].

В современных подходах изучения сахарного диабета, его диагностики, лечения, профилактики И.И.Дедов, М.В.Шестакова и др. [7] приводят и другие направления исследований отечественных [8] и зарубежных ученых [9], позволяющие существенно повысить качество жизни таких больных. С целью повышения эффективности обучения больных самоконтролю заболевания нами была проведена исследовательская работа по совершенствованию утвержденной Министерством здравоохранения РФ структурированной программы обучения больных диабетом (СПОД), так как она не учитывала личность больного сахарным диабетом, его обучаемость саморегуляции и самоконтролю заболевания.

Материалы и методы исследования

Мы обследовали 160 детей и подростков, страдающих сахарным диабетом, и 100 практически здоровых детей и подростков контрольной группы. Для оценки уровня компенсации углеводного обмена проводилось определение гликированного гемоглобина (НЬА1с) на анализаторе IMX фирмы «Abbot» (США) стандартизованными наборами.

Психологическое обследование больных сахарным диабетом проводилось с использованием комплекса психодиагностических методов и разработанных нами методик, опросника и анкеты исследования мотивов, мотивации обучения детей в «Школе БСД», их учебной деятельности, позволивших сформировать целостное представление о больных сахарным диабетом с учетом их психологического статуса. В диагностике особенностей личности больных сахарным диабетом мы использовали проективные методы, тесты. Диагностика развития эмоционально-волевой сферы у наблюдаемых детей осуществлялась с применением тестов Ч.Д.Спилбергера, Ю.Л.Ханина, Дж.Тейлора, Т.И.Балашовой, позволяющих судить об уровне тревожности личности и их депрессии.

Результаты и их обсуждение

Проведенное нами обследование детей и подростков, больных сахарным диабетом, выявило, что большинство из них (61,2%) находилось в декомпен-сированном состоянии, и уровень НЪА1с был более 12%. Только у 22,3% больных уровень НЬА1с был ниже 9%, и их состояние расценивалось нами как компенсированное. Остальные 16,5% больных находились в субкомпенсированном состоянии, уровень НЬА1с составлял 10-12%. Средний уровень НЬА1с в анализируемой нами группе больных равнялся 13,8%±1,3%. Распространенность поздних осложнений среди обследованных нами больных составила 54,6%.

Большое количество больных диабетом, как в нашем исследовании, так и по данным других авторов [10,11], еще находятся в состоянии хронической гипергликемии, т.е. остается еще много необучаемых больных, несмотря на хороший уровень организации помощи этим больным.

Среди обследованных нами больных самоконтроль проводили 34,5%. Уровень знаний о заболевании на «хорошо» был оценен только у 15,8% детей и подростков Удовлетворительным он был признан у 36,8% из них и неудовлетворительным — у 47,4%, т.е. у 84,2% обследованных нами больных знаний не было достаточно для того, чтобы осуществлять самоконтроль заболевания. Коэффициент усвоения у них колебался от 0,39 до 0,64, составив в среднем 0,53±0,01.

Обучающая деятельность эндокринолога, осуществляющего обучение по программе в «Школе БСД» в основном ориентирована на такую организацию процесса обучения, результат которой видится в содержательном усвоении материала программы больным и не учитывает личность больного сахарным диабетом и его обучаемость.

Обучаемость — эмпирическая характеристика индивидуальных возможностей детей и подростков, больных диабетом, к усвоению учебной информации, к выполнению учебной деятельности, в том числе к запоминанию учебного материала, к решению задач, выполнению различных типов учебного контроля и самоконтроля. Она включает многие показатели и параметры личности ребенка. К ним относятся особенности личности — мотивации, характер, эмоциональные проявления, отношение к усваиваемому учебному материалу, учебной группе и преподавателю, познавательные возможности ребенка и качества, определяющие возможности общения.

Изучение нами мотивации поведения и обучения больных в «Школе БСД» на основе наблюдения, беседы, анкетного обследования и ранжирования мотивов выявило их неоднозначность. У младших школьников и у подростков, больных сахарным диабетом, при ранжировании на первые места выходят познавательные мотивы на приобретение знаний о сахарном диабете. В то же время социальные мотивы у этих больных не занимают ведущих мест.

Полученные нами данные о познавательных мотивах больных диабетом («хотели бы знать о сахарном диабете больше») согласуются с данными

других исследователей [12]. Кроме того, мы выявили у наблюдаемых нами больных направленность мотивов на желание получить навыки и умения самоконтроля за ходом своей болезни, они хотят «сами себе правильно помогать в лечении», «сами контролировать свое состояние». Проведенный сравнительный анализ полученных данных о мотивах учения детей в «Школе БСД» выявил, что в подростковом возрасте у детей с диабетом более выражены мотивы к самоконтролю, они «хотят сами контролировать свое состояние», у детей младшего школьного возраста превалируют широкие познавательные мотивы («хочу получить больше знаний о своей болезни» и др.). Анализ мотивов самоконтроля («хочу сам себе правильно помогать в лечении» и «хочу сам контролировать свое состояние») показал, что у младших школьников с диабетом мотив «хочу сам контролировать свое состояние» на семь порядков отставал от мотива «хочу сам себе правильно помогать в лечении». Это подтверждает точку зрения Э.Л.Касаткиной и Г.И.Чува-кова [13] о том, что больные не хотят брать на себя ответственность за контроль своего состояния.

Мы выявили, что у детей, больных сахарным диабетом, нет стойкой действенной мотивации на активный самоконтроль, саморегуляцию и повышение знаний о диабете. А.Н.Леонтьев [3] отмечал: «чтобы знания воспитывали, надо воспитать отношение к самим знаниям». Следовательно, при обучении больных диабетом желательно сформировать у них внутреннее положительное отношение к знаниям, к способам их приобретения. Только в этом случае усвоение новых знаний и способов учебной деятельности приведет к формированию действенной мотивации поведения, саморегуляции, формированию новообразований возраста и личностному развитию таких больных.

Таким образом, мы обнаружили, что у более 2/3 наблюдаемых нами больных мотивы учения оказались только «знаемые», они реального влияния на поведение больных не оказывали. Мотивы самоконтроля заболевания реально действующими были только у 27% наблюдаемых нами больных. У 27% компенсированных больных смысл учения в «Школе БСД» и мотив «хочу сам контролировать свое состояние» перешел из «знаемого» в реально действующий.

Мы исследовали социальную группу мотивов в мотивационной сфере больных диабетом. Результаты исследования показали, что социальная группа мотивов имеет большую значимость для детей больных диабетом с небольшим стажем заболевания. Мы выявили, что у подростков с диабетом задерживается формирование новой ведущей деятельности для этого периода развития — интимно-личностного общения и соответствующие ей параметры личности (общительность, открытость), определяющие возможности общения. Эти качества являются важной характеристикой обучаемости. Однако результаты нашего исследования обнаружили задержку в формировании интимно-личностного общения — ведущей деятельности у 90% подростков, больных диабетом, в отличие от исследований Е.Leiberman и соавт. [14], которые

не выявили трудностей в общении больных диабетом со здоровыми сверстниками. Другие зарубежные авторы отмечают отстраненность, замкнутость и иные особенности поведения больных, живущих с сахарным диабетом [15].

Нам представляется, что возможной причиной задержки формирования ведущей деятельности интимно-личностного общения является их заболевание, которое приводит к уходу больного ребенка в свой внутренний психологический мир, когда он становится более закрытым, интровертированным, замкнутым.

Изучение состояния тревожности у наблюдаемых нами больных было проведено при помощи шкалы самооценки ситуативной и личностной тревожности Ч.Д.Спилбергера, Ю.Л.Ханина и с помощью личностной шкалы оценки тревожности Дж.Тейлора, построенной на основе Миннесотского многопрофильного опросника (рис.1). Согласно полученным данным, по шкале самооценки Спилбергера, Ханина, низкий уровень реактивной тревожности был выявлен у 59,7% подростков с диабетом, у 33,9% — умеренный уровень реактивной тревожности, а у 6,4% — высокий уровень ситуационной тревожности. Превалирование детей с низким уровнем ситуационной тревожности — свидетельство преобладания среди больных таких детей, которые больше доверяют и надеются на врача, медицинских сестер, своих родителей и бабушек, чем на себя, и функции контроля передают взрослым. Низкая реактивная тревожность у подавляющего большинства больных детей выявила необходимость повышения внимания к мотивам учебной деятельности в «Школе БСД» и повышения их чувства ответственности за самоконтроль заболевания.

■ Средний уровень тревоги с тенденцией к высокому

■ Средний уровень тревоги с тенденцией к низкому

Рис.1. Состояние личностной тревоги больных сахарным диабетом по шкале Дж.Тейлора

Исследования личностной тревожности больного выявили, что низкий уровень личностной тревожности имеют 13% подростков с диабетом, 80,6% — умеренный и 6,4% — высокий. Следовательно, личностная тревожность, рассматриваемая авторами шкалы как свойство индивида, его конституциональный признак видеть угрозу своему благополучию в самых различных ситуациях, у подавляющего боль-

шинства обследованных нами больных по шкале Спилбергера и Ханина выражена умеренно. В то же время у 40,5% подростков с низкой реактивной тревожностью показатель тревожности был очень низким, составив в среднем 18,3±0,27. Он достоверно (р i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Мы исследовали особенности депрессивных состояний больных и состояния, близкие к депрессии, посредством шкалы депрессии, адаптированной Т.И.Балашовой (рис.2). Субъективно больные диабетом в состоянии депрессии испытывали тяжелые, отрицательные эмоции и переживания: подавленность, тоску, отчаяние. Они обвиняли себя в том, что много ели сладкого, пирожных и поэтому заболели сахарным диабетом, самоуничижали, актуализировали негативный опыт прошлого. Состояние без депрессии мы диагностировали у 37% обследованных больных, состояние легкой депрессии было определено у 43,5%, и субдепрессивное состояние (маскированная депрессия) — у 19,5 % детей. Истинного депрессивного состояния нами не было выявлено ни у одного больного. Подавляющее большинство больных (72%), у которых мы выявили состояние легкой и маскированной депрессии, имели осложнения сахарного диабета. Уровень НЬА1с в группе детей с легкой и маскированной депрессией превышал 11-12%. В группе больных детей без депрессии осложнений диабета было существенно меньше (26%), и уровень НЬА1с составлял 10,5±0,7%.

Субдепрессивное состояние ■ Без депрессии ■ Легкая депрессия

Рис.2. Результаты исследования депрессивных состояний у детей с СД 1 типа (в %)

Следовательно, у большинства обследованных нами больных нет устойчивого эмоционального благополучия, столь необходимого для успешного обучения в «Школе БСД». Кроме этого, нами выявлено у них выраженное состояние тревоги и подавленности в связи с заболеванием сахарным диабетом. Причем наиболее выраженные состояния личностной тревоги и депрессии нами были отмечены среди детей с осложнениями диабета и среди детей, недостаточно компенсированных по сахарному диабету.

Качество обучения на 25% зависит от аффективных факторов, на 25% — от качества обучения и на 50% — от так называемых когнитивных факторов [16].

В нашем исследовании мы предположили, что один из возможных путей формирования действенной мотивации учения, развития и формирования самоконтроля заболевания лежит через формирование учебной деятельности детей и подростков в «Школе БСД», реализованной в разработанной нами комплексной междисциплинарной личностно-развивающей структурированной программе обучения больных диабетом (ЛРСПОД). В основе нашей концепции обучения больных сахарным диабетом лежит положение о едином комплексе метаболических, клинико-физиологических и психосоциальных детерминант. В методологическом подходе к обучению больных детей самоконтролю заболевания, предлагаемом нами, лежит требование первичности психодиагностики и коррекции когнитивных процессов, эмоциональной сферы, с формированием учебной деятельности в «Школе БСД» и действенной мотивации больных на выполнение саморегуляции, самоконтроля заболевания.

Анализ уровня знаний, полученных в «Школе БСД», выявил, что обучение по ЛРСПОД не только увеличило у них уровень знаний после обучения, но и способствовало сохранению этих знаний. К 12 месяцам коэффициент усвоения знаний в среднем составил 0,87±0,01 против 0,53±0,01 до обучения (р i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

3. Учебная деятельность не сформирована у 60,4% детей младшего школьного и подросткового возрастов, больных сахарным диабетом.

4. Обучение по ЛРСПОД позволило увеличить количество больных, проводящих самоконтроль заболевания (с 34,5% до 82,7%, т.е. на 48,2%), и поддерживать нормогликемию или близкое к этому состояние у 77% пациентов.

5. Разработана и предложена методология сестринского процесса лечения, обучения детей и под-

ростков, больных сахарным диабетом. Эффективность этой методологии определяется возможностью влиять на развитие и устойчивость самоконтроля заболевания и на микросоциальную среду больного ребенка.

6. Результаты наших совместных исследований психолога и эндокринолога выявили большую значимость психологического сопровождения больных в практике внедрения современных эффективных программ обучения психологической саморегуляции, самоконтролю заболевания в «Школе больных сахарным диабетом».

1. Большая психологическая энциклопедия. М.: Эксмо, 2007. С.362.

2. Выготский Л.С. Мышление и речь. М.: Лабиринт, 1999. С.235.

3. Леонтьев А.Н. Избр. психолог. произведения: В 2 т. Т.2. М.: Педагогика, 1983. С.93-261.

4. Маркова А.К., Чувакова О.А. и др. Формирование интереса к учению у школьников: монография. М.: Педагогика, 1986. 192 с.

5. Калашникова М.Б. Психология возрастной сензитивно-сти: монография. В.Новгород: НовГУ, 2004. 120 с.

6. Чуваков Г.И., Чувакова О.А. Самодетерминация, эмоции и мотивация поведения детей, больных сахарным диабетом // Вестник НовГУ. 1998. №7. C.44-47.

7. Сахарный диабет: диагностика, лечение, профилактика / Под ред. И.И.Дедова, М.В.Шестаковой. М.: Медицинское информационное агенство, 2011. 808 с.

8. Мотовилин О.Г., Шишкова Ю.А., Суркова Е.В. Рациональный и эмоциональный компоненты отношения к болезни пациентов с сахарным диабетом 1 типа: взаимосвязь с психологическим благополучием // Сахарный диабет. 2014. №3. С.60-69.

9. White N.H., Sun. W., Cleary P.A. et.al. Effekt of prior intensive therapy in type 1 diabetes on 10-year progression of retinopathy in DCCT/EDIC: comparison of adults and adolescents // Diab. 2010. Vol.59. P.1244-1253.

10. Дедов И.И., Лебедев Н.Б., Сунцов Ю.И. и др. О национальном регистре сахарного диабета. Сообщение 2. Эпидемиология инсулинзависимого сахарного диабета и частота его осложнений в детской популяции Москвы // Проблемы эндокринологии. 1996. Т.42. №5. С.3-9.

11. Древаль А.В., Римарчук Г.В., Лосева В.А. и др. Распространенность сахарного диабета у детей и подростков в Московской области // Проблемы эндокринологии. 1997. Т.43. №2. С.3-5.

12. Дедов И.И., Анциферов М.Б. Основные задачи здравоохранения по выполнению Сент-Винсентской декларации, направленной на улучшение качества лечебно-профилактической помощи больным сахарным диабетом // Проблемы эндокринологии. 1992. №1. С.4-12.

13. Касаткина Э.П, Чуваков Г.И. Роль медицинской сестры в обучении пациентов с сахарным диабетом // Рос. семейный врач. 1998. №2. С.56-58.

14. Lieberman E. et al. School adaptation among juvenile diabe-tecs in the Negev region // Pediatric and Adolescent Endocrinology. Basel, 1983.Vol.11. P.1-5.

15. Solli O., Stavem K., Kristiansen I.S. Health-related quality of life of diabetes: The associations of complications with EQ -5D scores // Health and Quality of Life Outcomes. 2010. Vol.8. P.18.

16. Bloom B.S. Handbook on formative and summative evaluation of student learning. N.Y.: Mc. Graww-hill, 1971. 923 p.

17. Вебер В.Р., Чуваков Г.И. и др. Основы сестринского дела: Учебное пособие. Ростов н /Д: Феникс, 2007. 573 с.

1. Bol’shaia psikhologicheskaia entsiklopediia [The Big Psychological Encyclopedia]. Moscow, «Eksmo» Publ., 2007, p. 362.

2. Vygotsky L.S. Myshlenie i rech’ [Thinking and Speech]. Moscow, «Labirint» Publ., 1999, p. 235.

3. Leont’ev A.N. Izbrannye psikhologicheskie proizvedeniia [Selected works on Psychology]. In 2 volumes. Vol. 2. Moscow, «Pedagogika» Publ., 1983, pp. 93-261.

4. Markova A.K., Chuvakova O.A. et al. Formirovanie interesa k ucheniiu u shkol’nikov [Formation of interest to learning in schoolchildren]. Moscow, «Pedagogika» Publ., 1986. 192 p.

5. Kalashnikova M.B. Psikhologiia vozrastnoi senzitivnosti [Psychology of age sensitivity]. Velikiy Novgorod, 2004. 120 p.

6. Chuvakov G.I., Chuvakova O.A. Samodeterminatsiia, emot-sii i motivatsiia povedeniia detei, bol’nykh sakharnym diabe-tom [Self-determination, emotions and behavior motivation of children having diabetes mellitus]. Vestnik NovGU. Ser. Meditsinskie nauki — Vestnik NovSU. Issue: Medical Sciences, 1998, no. 7, pp. 44-47.

7. Dedov I.I., Shestakova M.V., eds. Sakharnyi diabet: diag-nostika, lechenie, profilaktika [Diabetes mellitus: diagnostics, treatment, prevention]. Moscow, «MIA» Publ., 2011. 808 p.

8. Motovilin O.G., Shishkova Iu.A., Surkova E.V. Ratsional’nyi i emotsional’nyi komponenty otnosheniia k bolezni patsientov s sakharnym diabetom 1 tipa: vzaimosviaz’ s 3sikhologicheskim blagopoluchiem [Rational and emotional components of attitude to the disease in patients with type 1 diabetes: relationship with psychological well-being]. Sakharnyi diabet — Diabetes Mellitus, 2014, no. 3, pp. 60-69.

9. White N.H., Sun. W., Cleary P.A. et al. Effect of prior intensive therapy in type 1 diabetes on 10-year progression of reti-nopathy in DCCT/EDIC: comparison of adults and adolescents. Diabetes, 2010, vol. 59, pp. 1244-1253.

10. Dedov I.I., Lebedev N.B., Suntsov Iu.I. et al. O natsional’nom registre sakharnogo diabeta. Soobshchenie 2. Epidemiologiia insulinzavisimogo sakharnogo diabeta i chastota ego oslozhnenii v detskoi populiatsii Moskvy [National register of diabetes mellitus. Report 2. Epidemiology and morbidity of insulin dependent diabetes mellitus in paediatric population of Moscow]. Problemi Endocrinologii — Problems of Endocrinology, 1996, vol. 42, no. 5, pp. 3-9.

11. Dreval’ A.V., Rimarchuk G.V., Loseva V.A. et al. Raspros-tranennost’ sakharnogo diabeta u detei i podrostkov v Mosk-ovskoi oblasti [Morbidity of diabetes mellitus in children and adolescents in Moscow region]. Problemi Endocrinologii -Problems of Endocrinology, 1997, vol. 43, no. 2, pp. 3-5.

12. Dedov I.I., Antsiferov M.B. Osnovnye zadachi zdravookhra-neniia po vypolneniiu Sent-Vinsentskoi deklaratsii, naprav-lennoi na uluchshenie kachestva lechebno-profilakticheskoi pomoshchi bol’nym sakharnym diabetom [Principal tasks of Healthcare Service on implementation of the Saint Vincent Declaration for improving diabetes care]. Problemi Endocri-nologii — Problems of Endocrinology, 1992, vol. 38, no. 5, pp. 4 -12.

13. Kasatkina E.P, Chuvakov G.I. Rol’ meditsinskoi sestry v obuchenii patsientov s sakharnym diabetom [The role of a nurse in educating patients with diabetes mellitus]. Rossiiskii semeinyi vrach, 1998, no. 2, pp. 56-58.

14. Lieberman E. et al. School adaptation among juvenile diabe-tecs in the Negev region. Pediatric and Adolescent Endocrinology, 1983, vol. 11, pp. 1-5.

источник

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Чувакова О. А., Чуваков Г. И.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Чувакова О.А., Чуваков Г.И.,

PSYCHOLOGICAL SUPPORT OF CHILDREN AND TEENAGERS WITH DIABETES MELLITUS IN TRAINING TO CONTROL THE DISEASE BY THEMSELVES