Психологические аспекты сахарного диабета обсуждаются на трёх уровнях: как этиологически значимый фактор, как причина острых нарушений обмена веществ и как реакция на заболевание [7].
Психологические факторы возникновения сахарного диабета. В современной науке накоплены многочисленные доказательства того, что существует «взаимозависимость трех регуляторных систем человеческого организма, осуществляющих гомеостаз и адаптацию: нервной, эндокринной и иммунной. Тесное переплетение этих регуляторных систем констатировано в экспериментальных и клинических исследованиях» [7]. Такая тесная взаимосвязь приводит к тому, что стресс, влияя, в первую очередь, на нервную систему, воздействует через нее и на иммунную и эндокринную системы.
Помимо уже перечисленных причин возникновения сахарного диабета, современной наукой доказано, что данное заболевание может быть результатом эмоционального стресса. «Исследования показывают, что у людей с диабетом, за пять лет до установления диагноза, отмечается более высокий уровень стрессовых событий и долговременных трудностей. Иными словами, в пятилетний период, предшествующий началу диабета, человек особенно часто сталкивается с различными трудностями и изменениями в жизни, чаще испытывает стресс» [24].
Связь диабета и эмоционального напряжения отмечена еще в 1674 г. Томасом Уиллисом. Он писал, что появлению сахарного диабета нередко предшествует «длительное огорчение» [15]. В середине XIX века Клодом Бернаром была установлена связь гипергликемии с деятельностью ЦНС, и в дальнейшем многие известные ученые, в т.ч. С.С.Корсаков, рассматривали диабет как «нервную болезнь». «Наиболее демонстративным является возникновение диабета после длительных переживаний и острых шоковых, эмоционально значимых ситуаций. Классическим примером сахарного диабета, возникшего после эмоциональных потрясений, является «диабет биржевиков» после падения цен на Чикагской бирже в 30-х гг. прошлого века» [15].
У.Кэннон в своих опытах выяснил, что гнев и страх влияют на обмен углеводов: он обнаружил сахар в моче у сдающих экзамен, запасных игроков и азартных болельщиков во время футбольного матча и т.д. Чтобы обеспечить организм энергией для нападения или бегства, в кровь усиленно выделяется сахар [47].
Ф.Александер, как уже было отмечено, исходя из своей концепции, предполагал, что в основе сахарного диабета, так же, как и в основе гипертонии и других заболеваний, лежит эмоционально-опосредованное одностороннее повышение симпатического тонуса (симпатикотония) [1]. Однако в приведенной схеме Ф.Александера сахарный диабет указан под знаком вопроса: основатель психосоматики не успел доказать свои предположения об этиологии сахарного диабета результатами эмпирических исследований.
Тем не менее, современной физиологии доподлинно известно, что под влиянием стимуляции симпатических нервов происходит снижение секреции инсулина бета-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы, что приводит в результате к повышению уровня сахара в крови [50]. «Во время стресса возбуждается симпатическая нервная система, выделяется адреналин, норадреналин и катехоламины, тормозящие выработку инсулина поджелудочной железой. В результате количество сахара в крови повышается, это обеспечивает дополнительную энергию для физической активности. При отсутствии двигательной разрядки может развиться гипергликемия … Когда уровень сахара в крови превышает 180 мг %, почки не могут возвращать такое количество в кровь и наступает гликозурия (сахар в моче 1-8%). Гипергликемия проявляется как слабость, быстрая утомляемость, сухость во рту, постоянная жажда, тошнота, головная боль, частое мочеиспускание» [47]. «Глюкозотоксический эффект» приводит к развитию инсулинорезистентности тканей [15].
Косвенным доказательством влияния повышенного тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы на развитие сахарного диабета является подтвержденное результатами исследований наличие взаимосвязи между сахарным диабетом и гипертонической болезнью: повышенное артериальное давление фиксируется у 50-80% больных сахарным диабетом [9]. При этом психосоматическое происхождение гипертонической болезни доказано: как уже отмечалось, она входит в состав «чикагской семерки».
Возникает вопрос: почему не у всех людей, испытывающих эмоциональный стресс, развивается сахарный диабет? Почему организмы разных людей по-разному реагируют на стресс? Большинство исследователей, признавая этиологическую роль психотравмы в развитии диабета, считают, что она играет только роль провоцирующего фактора [15]. Как отмечает американский психолог М.Суинн, «имеются индивидуальные профили стресса – картины специфических реакций на стресс. Одни люди замечают начало развития стресса по изменениям вегетативных функций, другие – по изменениям в поведении, третьи – по изменениям в когнитивной сфере. Более того, автор утверждает, что существуют разные признаки стресса даже в пределах одной сферы. Например, в вегетативной системе один человек испытывает учащение сердцебиения, другой – легкую дрожь, третий может ощущать, как холодеют его руки или ноги» [18]. Результаты научных исследований подтверждают такое мнение: «несмотря на генерализацию висцеральных нарушений при экспериментальных неврозах наиболее стойкие функциональные изменения нередко отмечаются в пределах одного органа или системы. … постулируется единый центральный механизм соматовегетативных расстройств, а парциальность ответа на стимул (раздражение) связывается с влиянием дополнительных факторов» [17]. Таким образом, пострадает ли организм вследствие стресса и как именно, – зависит от влияния дополнительных факторов.
Как уже отмечалось, сахарный диабет II типа чаще всего возникает у людей с избыточным весом. В свою очередь, избыточный вес может быть следствием нарушений пищевого поведения: «склонность диабетиков к кулинарным излишествам … общеизвестна» [1]. «Врачи долгое время подозревали, что у людей с сахарным диабетом частота расстройств пищевого поведения была повышена … Страдающие часто стыдятся своего поведения и не дают об этом никакой информации в клинике» [38]. Возможно, возникновение именно сахарного диабета вследствие стрессовых воздействий связано с тем, что нарушения пищевого поведения, продолжающиеся в течение длительного срока, приводят к перегруженности, перенапряжению бета-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, и в результате эти клетки становятся ослабленными; в свою очередь, воздействие стресса на ослабленные клетки полностью выводит их из строя.
Если данное предположение верно, то предрасполагающим фактором возникновения сахарного диабета являются нарушения пищевого поведения (чрезмерный аппетит). В свою очередь, чрезмерный аппетит появляется тогда, когда «еда становится замещающим удовлетворением фрустрированных эмоциональных потребностей, не имеющих ничего общего с процессом питания. … пищевое расстройство обычно является реакцией на эмоциональную фрустрацию» [1].
Чаще всего выделяют следующие причины нарушений пищевого поведения в форме чрезмерного аппетита [7]:
- Фрустация при утрате объекта любви. Эта причина отмечается в литературе наиболее часто. «Еда является замещением отсутствующей материнской заботы, защитой от депрессии. … еда – это больше, чем просто питание, это самоутверждение, снятие напряжения, материнская поддержка».
- Общая подавленность, гнев, страх перед одиночеством и чувство пустоты.
- Ситуации, в которых сочетаются опасность и деятельность, требующие бодрствования и повышенного напряжения.
У лиц, страдающих данной формой нарушения пищевого поведения, обнаруживается внутренний конфликт между стремлениями, с одной стороны, к неумеренному поглощению пищи, с другой стороны, к соответствию физическим идеалам современного общества: «Этот идеал в последние 50 лет всё больше сдвигается от округлых форм в сторону скорее детской и изящной фигуры. Идеал красоты … – это привлекательная, спортивная, изящная, похожая на девочку женщина» [7]. В связи с этим они постоянно испытывают чувство вины, стыда и беспомощности. Предполагают также наличие у таких людей конфликта между стремлениями к зависимости и независимости: «Собственные опасения не справиться … контролируются и компенсируются заботливым поведением; слабые и зависимые аспекты собственной личности сдерживаются и, в конце концов, отреагируются в приступах переедания» [25].
Среди личностных качеств людей с чрезмерным аппетитом выделяют повышенную чувствительность к социальным требованиям, перфекционизм (патологическое стремление к совершенству), низкую самооценку, импульсивность, «они стремятся к большему успеху и часто путают любовь, которой они добиваются, с признанием» [25].
Те же личностные особенности обнаруживаются у лиц, страдающих сахарным диабетом: «Анализ полученных данных … указывает на уверенность больных СД II типа в своей положительной социальной репутации, привлекательности, популярности, способности добиваться поставленной цели, уважении и высокой оценке других людей. В основе таких личностных характеристик может лежать нереалистическая установка к собственному совершенству, склонностью к большой активности по отношению к другим людям и завышенному требованию к окружающим. Полученные данные могут быть свойственны преимущественно тревожным, эмоционально-лабильным лицам, отличающимся повышенной конформностью и, возможно, сниженной самооценкой. Представление Соловьевой С.Л. о том, что соответствие высоким требованиям к себе и к окружающим вызывает хроническое нервно-психическое напряжение … находит подтверждение в полученных данных и отражает психосоматический механизм развития декомпенсации у больных СД II типа» [21].
Следует подчеркнуть, что имеющиеся в литературе данные о личностных особенностях больных сахарным диабетом крайне противоречивы. Расходятся данные о самом факте наличия таких особенностей: с одной стороны, авторы пишут, что «гипотеза о существовании этиологически значимой «диабетической личности» не подтвердилась» [7], с другой стороны – «имеются многочисленные свидетельства в пользу существования определенных характерологических и личностных особенностей больных диабетом» [29].
Ф.Данбар в рамках концепции профиля личности считала, что «диабетики в большей степени, чем нормальные люди, заменяют свое инфантильное зависимое состояние на более зрелое и независимое. У них имеется тенденция быстро регрессировать к зависимой установке и отстаивать свои независимые устремления в большей степени на словах, чем на деле. … группа диабетиков является в большей степени пассивной, чем активной, и имеет тенденцию к мазохизму и нерешительности» [1].
В современной литературе перечисляют такие психологические особенности больных сахарным диабетом, как чувство незащищенности и эмоциональной заброшенности в сочетании с желанием внимания, опеки и заботы со стороны других, тревожность в сочетании со стремлением к покою и избеганию проблем (эмоциональный конфликт), эгоцентризм, раздражительность, капризность и несдержанность, шизоидные черты в сочетании с параноической готовностью, нерешительность, импульсивность, повышенная чувствительность и эмоциональная инертность, проявления алекситимии, астении и депрессии, социальная тревожность и слабость Эго, склонность к саморазрушающему поведению [4; 15; 22; 29; 32; 47].
Рудольф (1970) обобщил литературные данные о психосоматических концепциях в возникновении диабета следующим образом [22]:
- Эмоциональные конфликты и потребности удовлетворяются с помощью еды. Может возникнуть обжорство и ожирение, вслед за чем наступает длительная гипергликемия и далее истощение инсулярного аппарата.
- Вследствие отождествления еды и любви друг к другу при отнятии любви возникает эмоциональное переживание состояния голода и тем самым, независимо от поступления пищи, соответствующий диабетическому голодный обмен веществ.
- Сохраняющаяся в течение длительного времени тревога или страх ведет к постоянной готовности к борьбе или бегству с соответствующей гипергликемией без сброса психофизического напряжения. На почве хронической гипергликемии может развиваться диабет.
Таким образом, роль психологических факторов в возникновении сахарного диабета в настоящее время доказана, но остается не до конца ясным, может ли эмоциональный стресс вызывать диабет у здоровых людей, или стресс лишь проявляет латентное заболевание. Не до конца изучены также конкретные психологические причины и механизмы возникновения сахарного диабета.
Психологические факторы острых нарушений обмена веществ при диабете. В настоящее время известно, что психологические факторы через вегетативную нервную систему воздействуют на уровень сахара в крови у больных сахарным диабетом [7]. «Большой группой исследователей подчеркивалась несомненная связь декомпенсаций диабета с воздействием психических факторов. Доказано развитие кетонемии, ацидоза, нарастание гликемии, глюкозурии, повышение диуреза, более раннее развитие осложнений у больных сахарным диабетом под влиянием психического стресса. Острый психический стресс у пациентов с СД типа 1 может вызвать резистентность к инсулину, которая сохраняется в течение нескольких часов» [15].
Наиболее яркие примеры воздействия психологических факторов на состояние больных отмечаются при лабильном течении сахарного диабета [4; 22; 25; 27]. Лабильный сахарный диабет характеризуется значительными колебаниями содержания глюкозы в крови, часто с многократными случаями неотложной госпитализации с целью стабилизации состояния. Для больных с лабильным течением сахарного диабета характерны повышенная возбудимость, неустойчивость настроения; они обидчивы, крайне сенситивны, капризны и эгоцентричны [27].
В настоящее время широко принята точка зрения, что лабильный сахарный диабет – это поведенческая, а не патофизиологическая проблема. Tattersal & Walford (1985) пришли к выводу, что «такие больные ни «безумные», ни «плохие», но позволяют себе потенциально опасное поведение, частично потому, что пренебрегают его последствиями, но чаще потому, что оно «окупается» в смысле удовлетворения других потребностей, независимо от того, любовь ли это или кров, благоприятное мнение или бегство от какого-либо иного неразрешимого конфликта» [38].
В психоанализе нередко отмечается, что соматическая болезнь дает так называемую «вторичную выгоду»: она позволяет человеку избежать решения трудных проблем и необходимости соответствовать внешним или внутренним требованиям, получить заботу и внимание окружающих и т.п. [22; 43]. «Сегодня большое значение уделяется медицине, фармацевтике, к болезни относятся с крайним почтением: каждая болезнь возводит свой алтарь. Это обусловливает предпочтительность разрядки в соматическом, а не в психическом: вот почему в нашем обществе более распространены физические заболевания» [30, с.27]. Считается, что стремление к вторичной выгоде является одним из психологических факторов лабильного сахарного диабета.
Психологические реакции на заболевание сахарным диабетом. У больных сахарным диабетом нередко наблюдается ряд психологических нарушений, возникающих как на органическом фоне, так и вследствие хронического психологического стресса [11].
Реакция больных на постановку диагноза характеризуется выраженным эмоциональным дистрессом вследствие осознания факта хронической болезни [15]. У больных возникают нозогенные психологические изменения, в том числе такие эмоциональные реакции, как страх, гнев, горе, страдание, тревога [53], появляются замкнутость, отчужденность, обеднение контактов с людьми, пассивность [29], усиливается тревожность, возникают неуверенность в себе и расстройства самооценки вплоть до формирования комплекса неполноценности [8], страх негативного отношения со стороны других, страх перед вероятными тяжелыми осложнениями сахарного диабета [32], некоторые навязчивые состояния [4].
Не только сам факт наличия тяжелого хронического заболевания с вероятными осложнениями, но и необходимость перестройки всей жизни, подчиненной требованиям самостоятельного лечения и постоянного нахождения в стационаре, ставит больного в условия длительной психотравмирующей ситуации [7; 15; 23].
Вследствие хронического психологического стресса изменяется личность больного, возникают не свойственные ему ранее психологические особенности, такие как общий сниженный фон настроения, эмоциональная лабильность, частые невротические реакции, безразличие, неспособность принятия во многих случаях самостоятельных решений [11]. Однако подобные изменения характерны не только для больных сахарным диабетом, они встречаются и при других хронических заболеваниях. Кроме того, выраженность этих изменений зависит от особенностей личности больного и характерной для него реакции на стресс [4].
Суть патогенного влияния болезни на личность заключается в том, что массивная и длительная интоксикация, нарушение обменных процессов, истощение приводят к изменению протекания психических процессов [29].
В число соматогенных психологических нарушений при сахарном диабете входят психоэндокринный и мнестико-органический синдромы [11]. Психоэндокринный синдром характерен для любых эндокринологических заболеваний и проявляется в снижении психической и физической активности (астении), изменениях инстинктов, влечений и настроения различной степени выраженности [4]. На почве астении у больных наблюдаются повышенная утомляемость, раздражительность, обидчивость, ослабление памяти, снижение работоспособности [23]. Мнестико-органический синдром формируется по мере дальнейшего развития болезни, его основными симптомами являются расстройства когнитивных (познавательных) функций: памяти, мышления, внимания и т.д. На фоне мнестико-органического синдрома иногда развиваются острые психозы [11; 23]. Однако грубые изменения личности и психозы при сахарном диабете отмечаются редко. Когнитивный дефицит, как правило, связан не только с диабетической церебральной дисфункцией, но и с процессами старения и наблюдается преимущественно у лиц, принадлежащих к увядающему поколению, и при длительном и тяжелом течении болезни [4; 15; 29].
Среди эмоциональных расстройств при сахарном диабете наиболее часто встречаются депрессии [3; 15; 16; 21]. При этом до конца не ясно, являются ли депрессии результатом биохимических изменений, свойственных основному заболеванию, или результатом действия психосоциальных и психологических факторов, связанных с диабетом (реакции горя) [15; 38]. Имеются данные в пользу и той, и другой точки зрения: с одной стороны, у многих больных депрессивные состояния возникают еще до манифестации эндокринного заболевания [16], с другой стороны, у некоторых больных выраженность депрессии связана со степенью их осведомленности о результатах исследования сахара в крови [15; 21]. По-видимому, в данном случае «психогенный и соматогенный факторы поочередно выступают то в виде причины, то в виде следствия, формируя психогенно-соматогенный, или психосоматический, цикл» [15].
Следует подчеркнуть, что существуют многочисленные трудности изучения психологических факторов сахарного диабета, как и других заболеваний. Возможно изучить психологические особенности больных, но неизвестно, были ли выявленные свойства присущи им до заболевания, или же они появились позднее и обусловлены влиянием самой болезни. При ретроспективном определении психологических особенностей пациентов до манифестации заболевания существует большая вероятность субъективного искажения данных. Сложно определять и специфику отдельных заболеваний: «Вопрос усложняется потому, что каждый ученый занимается изучением только одной группы заболеваний. Нередко при дальнейшем выяснении якобы специфических типов личности и конфликтных ситуаций оказывается, что они во многом сходны с показателями, полученными при других заболеваниях» [20, с.497].
Сахарный диабет у детей, протекает намного сложнее, чем у взрослых. Эти особенности обусловлены интенсивностью тех обменных процессов, которые свойственны детству.
Потребность в гормонах, обладающих анаболическим действием, у детей очень велика. Инсулину присуще анаболическое действие, значит, и потребность детей в инсулине большая, чем у взрослых. Курс лечения больного ребенка условно делится на два периода: налаживание компенсации в стационаре и длительное сохранение компенсации в домашних условиях. В стационаре на основании тяжести состояния больного, данных гликемического и глюкозурического профиля, врач выбирает препарат инсулина и устанавливает его дозу. При назначении инсулина всегда необходим строго индивидуальный подход к ребенку, поскольку чувствительность к инсулину у детей выше, чем у взрослых. Кроме этого, у детей содержание большинства из контринсулярных гормонов (гормоны, обладающие противоположным инсулину действием) значительно выше, чем у взрослых. Особенно высоко содержание соматотропного гормона (гормона роста) в период физиологического ускоренного роста ребенка: 3-4 года, 7-8 лет и весь пубертатный период (возмужалость, половая зрелость). В эти возрастные промежутки и развивается сахарный диабет у детей. Детскому организму свойственна повышенная лабильность нервной системы, особенно симпатической ее части, что приводит к избыточному образованию гормона адреналина, а адреналин, в свою очередь, является причиной бурного распада гликогена в печени и мышцах, что способствует повышению содержания сахара в крови. Избыток адреналина в крови, оказывает негативное воздействие на психоэмоциональное состояние ребёнка — приводит к повышенной возбудимости, эмоциональной лабильности, агрессивным и депрессивным состояниям. В пубертатном периоде, нервная система ребёнка подвержена воздействию физиологических изменений, гормональной перестройке, а гипогликемические состояния, создают дополнительную нагрузку, приводят к эмоциональному дисбалансу.
Заболевание у детей характеризуется бурным его началом. Может быть впервые распознано уже в коматозном состоянии ребёнка. Характерна высокая потребность в инсулине. В начальном периоде у ребенка отмечаются общая слабость, похудание при хорошем аппетите, раздражительность, снижение успеваемости в школе, тошнота, рвота, иногда ночное недержание мочи, что указывает на декомпенсацию сахарного диабета. Иногда, у детей наблюдается полное поражение поджелудочной железы, абсолютная инсулиновая недостаточность. Часто диагностируется тяжелая форма сахарного диабета, реже — средняя степень тяжести. При лечении ребенка следует принимать во внимание, что в стационаре диета, поведение и активность ребенка отличаются от его нормального стереотипа, и по возвращении в домашние условия нужны поправки в дозе инсулина. У подростков большое значение имеет эмоциональный фактор, влияющий на течение заболевания. К сожалению, родители не всегда могут создать ребенку благоприятную социально-психологическую атмосферу дома. Это усиливает у больного ощущение своей неполноценности по сравнению со сверстниками. Преодолеть эти проблемы помогают разработанные программы по обучению больных и их родственников, консультирование не только врачом эндокринологом, но и психологом.
Психологическая помощь включает несколько этапов:
Первый этап. Первичная диагностика – определяет психоэмоциональный статус ребёнка, распознаёт негативные проявления: личностные переживания, депрессивные состояния, агрессивные тенденции, повышенную эмоциональную чувствительность и лабильность, невротические симптомы и др. Второй этап – определение индивидуальной программы помощи ребёнку и консультирование родителей. Подбор психологических методов зависит от возраста ребёнка, особенностей течения заболевания, семейной ситуации, целей психологической помощи.
Основной целью психологической помощи детям с сахарным диабетом, является:
• Обучение ребёнка управлению своими эмоциями. Рекомендовано при частой смене настроения, эмоциональной возбудимости, агрессивности. Самым эффективным средством обучения саморегуляции детей и подростков является метод биологической обратной связи. Ребёнок учится чувствовать своё состояние, управлять им и может наглядно видеть на мониторе, как он это делает. После первых десяти сеансов БОС, начинает формироваться условно-рефлекторная связь, позволяющая ощущать свои эмоциональные состояния и совладать с ними.
• Обучение детей снижению нервного напряжения (самоуспокоению, нормализации своего психологического состояния). Необходимо детям с повышенной нервной возбудимостью, невротическими проявлениями, ночным энурезом, нарушением сна, тревожностью, страхами. Метод представлен двумя направлениями занятий с психологом — для детей дошкольного и младшего школьного возраста с применением БОС и визуальным контролем. Для детей среднего и старшего школьного возраста — обучение нервно- мышечной релаксации по Джекобсону, с контролем мышечного расслабления методом биологической обратной связи.
• Обучение волевому поведению – умению преодолевать трудности, связанные со здоровьем, школьным обучением, общением с другими людьми, определённым образом жизни; проявлять сдержанность в пищевом поведении без негативных эмоций. Рекомендовано детям школьного возраста со слабым волевым компонентом, проявляющемся в поведении, обучении, соблюдении диеты и необходимых ограничений, обусловленных состоянием здоровья. В этом направлении, психологическая работа включает «Волевой тренинг», направленный на различные области жизнедеятельности ребёнка.
Дата добавления: 2015-05-09 ; Просмотров: 2897 ; Нарушение авторских прав? ;
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
Вашему ребенку поставили диагноз «сахарный диабет». Где получить информацию о болезни? В поликлинике у врача-эндокринолога, который расскажет, как правильно рассчитать количество инсулина для каждой инъекции и поможет составить сбалансированную диету. Но этого недостаточно. Вы должны иметь исчерпывающую информацию о всех аспектах этой болезни, чтобы уметь справляться с любыми критическими состояниями вашего ребенка. На тему сахарного диабета написано много популярной литературы, в которой, к сожалению, мало затронута тема психологии больных сахарным диабетом, особенно детей. А ведь от своевременного решения этих проблем зависит дальнейшее развитие и взросление ребенка.
С увеличением числа детей, больных сахарным диабетом, растет и число исследований данного недуга. Диабет давно вышел за рамки обычного заболевания. Сегодня его называют эпидемией ХХI века. Согласно данным международной ассоциации диабета, в 2012 г. в мире было зарегистрировано 371 млн. людей, больных сахарным диабетом. Медики говорят, что к 2030 г. их число достигнет 555 млн. человек. В России, по данным Института диабета РАМН, на начало 2013г. зарегистрировано 3 млн. 782 тыс. больных сахарным диабетом, из них 325 тыс. детей и подростков с диабетом 1 типа и 3 млн. 457 тыс. — больных с сахарным диабетом 2 типа. Такое большое количество больных говорит о социальных аспектах диабета. В каждом дошкольном учреждении, в каждой школе, на работе, в каждом доме есть люди, больные диабетом. Отличаются ли они от здоровых людей, как они себя ведут, что с ними может произойти? Эти вопросы касаются каждого, поскольку никто не застрахован от заболевания диабетом и необходимо знать, что нужно делать, когда больному станет плохо в школе или на работе.
Поскольку большинство людей что-то слышали о сахарном диабете, но не знают детали болезни, то после постановки диагноза наступает состояние «безмятежной неопределенности». Первая реакция родителей – «ну и что, ничего страшного». Эта реакция быстро проходит, когда врач говорит, что болезнь неизлечима и необходимо несколько раз в день делать инъекции инсулина всю оставшуюся жизнь ребенка. Наступает этап потрясения. Первые мысли: «Этого не может быть, врач ошибся. Мой ребенок здоров». Точно такая же реакция возникает и у взрослого человека. Больные начинают доказывать окружающим, что совершенно здоровы. Ведут прежний образ жизни, едят, что хотят и когда хотят, инъекции инсулина пропускают или совсем не делают. Обычно, если этот психологический период совпадает с периодом «медового месяца диабета», то может показаться, что врачи ошиблись и болезнь прошла. Однако, это длится не долго, и через месяц больной попадает в реанимацию с кетоацидотической комой. После реанимации больной или замыкается, или начинает по всем установленным правилам жить с диабетом. Если пациент уходит в себя, он понимает, что сахарный диабет серьезное заболевание и начинает тщательно скрывать его от окружающих. Часто такие больные уходят в туалет, чтобы сделать себе укол инсулина. Такое поведение настораживает окружающих и может привести к ссорам с близкими. Больной начинает изучать диабет по книжкам и статьям в интернете. До сих пор человек думает, что диабет излечим, и он тратит время и деньги на посещение целителей и покупку «эликсиров от диабета». Все это опять заканчивается реанимацией. Контакт больного с эндокринологом затруднен, больной агрессивно ведет себя по отношению к врачам. Все лечебные рекомендации не выполняются, что приводит к резкому ухудшению здоровья, к быстрой инвалидности. Этого всего можно избежать, если своевременно выполнять рекомендации лечащего эндокринолога и посещать школу больных сахарным диабетом, где больного научат жить с диабетом.
Таким образом, знакомство с диабетом начинается с шока. Если заболевает маленький ребенок, то шок наступает у родителей, поскольку ребенок не в состоянии правильно оценить, что с ним произошло. Родителям больного ребенка важно понять, что когда они начнут искать причину и задавать себе вопрос: «Почему именно мой ребенок заболел диабетом?», «что я сделала или что я не сделала?» до развития болезни, сахарный диабет все равно бы развился. Чем младше ребенок, тем легче ему и тем тяжелее родителям. Часто у родителей возникает чувство вины и они начинают искать, кто виноват. «У меня в семье все здоровые- это у тебя бабушка болела, ты виноват». Взрослый больной тоже может найти виновного: «Это ты меня запилила». Болезнь одного члена семьи может вызвать скандал в семье и обострение отношений. Такая ситуация не поможет компенсации диабета, поскольку скандалы и выяснения отношений приводят к стрессу, при котором вырабатывается гормон стресса –адреналин, а он мешает компенсировать диабет. Все силы тратятся не на адаптацию к новым условиям жизни, а на поиск виновного. Родители часто сами себя вгоняют в депрессию. Не происходит мобилизации и принятия правильных решений, а наблюдается безвольное принятие случившегося. Часто разногласия родителей связаны с тем, что один родитель уже стал изучать диабет и выполнять требования эндокринолога, а другой до сих пор находится на начальном шоковом этапе, не верит в наличие болезни или считает, что диабет излечим и без инсулина. Развивается инсулинофобия, подкрепленная информацией от «целителей» , что можно вылечиться без инсулина. В семье возникают новые разногласия. У таких родителей больной ребенок становится средством для завоевания его внимания: мама делает больные уколы, а папа кормит вкусными пряниками.
Родители должны четко понять, что никто не виноват в болезни их ребенка. Они должны вместе выработать единую тактику адаптации к новым условиям жизни ребенка, чтобы помочь ребенку вырасти и найти свое место в обществе.
Мама часто увольняется с работы, когда ребенку ставят диагноз диабет. Если в семье один ребенок, то о рождении второго ребенка не идет и речи. Все время и силы тратятся на защиту больного ребенка. Часто возникает панический страх, что следующий ребенок тоже может заболеть диабетом. Все это нарушает психологический климат семьи и не способствует компенсации диабета ребенка.
Со временем родители видят, что болезнь неизлечима, и что ребенок чувствует себя хорошо и не отличается от здоровых детей при соблюдении правил лечения диабета. Возникает следующий психоэмоциональный этап осознания своего заболевания. На этом этапе ребенок или его родители понимают, что сахарный диабет — это неотъемлемая часть жизни, что диабет – это образ жизни. Для лучшей адаптации ребенка родители сами принимают этот образ жизни. Из дома убираются продукты, содержащие легко усвояемые углеводы: торты, конфеты и т.д. Если родители курят, то им надо расстаться с этой вредной привычкой. Необходимо вместе с ребенком заниматься спортом, по утрам делать физзарядку. Родители вместе с ребенком начинают искать свой образ жизни с сахарным диабетом. На этом этапе необходимо ребенку дать установку на всю жизнь, что он абсолютно нормальный человек, что не надо скрывать свою болезнь от друзей, а наоборот друзья должны знать об этом и в случае необходимости помочь вашему ребенку. Для этого вам самим необходимо поговорить с его друзьями. Очень важно как можно раньше пройти школу диабета, начать обучение, как жить с диабетом. В школе вы увидите, что вокруг вас тоже есть больные диабетом, вы подружитесь и вам будет легче совместно преодолевать трудности. Если обучение начнется поздно или вы от него откажетесь и пустите свою болезнь на самотек, то образ жизни больного диабетом может быть сформирован неправильно. Переучиваться всегда сложнее, чем учиться.
При появлении любого серьезного заболевания человек формирует свое личное отношение к заболеванию, формируется определенное отношение к своей болезни, которое чрезвычайно сильно влияет на соматическое состояние человека. Формируется определенный тип поведения при взаимоотношении больного с обществом. При правильной оценке и правильном формировании отношения к своей белезни происходит полная адаптация больного в обществе. При искаженном понимании, при неправильном формировании своего отношения к заболеванию ребенок с сахарным диабетом плохо приспособлен к жизни. Он будет винить абсолютно всех в своих неудачах, и прежде всего, своих родителей и свой диабет, но только не себя. Правильное формирование внутренней картины болезни больного диабетом полностью зависит от родителей, и если вы не хотите в будущем услышать от своего ребенка слова: «Лучше бы ты меня не рожала», то сразу же после постановки диагноза старайтесь себе и ребенку не дать шанса все сваливать на диабет. Помните, ребенок, больной сахарным диабетом, ничем не отличается от других детей и у него есть только незначительные ограничения в диете и выборе профессии.
Как ни парадоксально, но ребенку легче адоптироваться к заболеванию, чем взрослому человеку. Ребенок, взрослея, вместе с диабетом подстраивается под свою ситуацию и выбор профессии, и общественные связи. Если же человеку 20-30лет и он строит множество планов, кем он будет, то, конечно, болезнь вносит свои ограничения, и это бывает достаточно больно с психологической точки зрения. При выборе профессии в подростковом периоде стоит объяснить своему ребенку, что существует ряд профессий, которые могут нанести вред его здоровью, и есть профессии, где он не сможет работать. Особенно часто возникает недопонимание в семье военных, когда отец хотел, чтобы его сын пошел по его стопам и готовил сына к военной службе, но диабет внес свои коррективы. В данной ситуации, возможно, стоит прибегнуть к помощи психотерапевта, который поможет ребенку найти новые жизненные интересы. В этот период особенно важна поддержка родителей и друзей.
Очень важный вопрос в правильности формирования отношения ребенка к своей болезни — это взаимоотношения ребенка с родителями.
Часто эти взаимоотношения можно охарактеризовать как «полный контроль». В такой ситуации родители контролируют абсолютно все. Все свое время родители тратят на создание «среды обитания» своего больного ребенка и, создав такую среду, они, естественно, контролируют каждый его шаг. В такой ситуации мама достигает хороших результатов в компенсации диабета ребенка, но при этом подавляется любая инициатива ребенка, за него решаются и делаются все жизненные задачи. Обычно дети полностью подчиняются воле родителей в вопросах контроля сахарного диабета и не в состоянии без родителей решить любой вопрос компенсации болезни. Хотя было бы намного проще и надежнее обучить своего ребенка самому принимать правильные решения по вопросам диеты и инъекции инсулина, особенно когда он находится в школе. С возрастом ребенок при таком подходе начинает бунтовать, и все может закончиться тем, что он может уйти из дома. Не имея навыков управления своей болезнью, такая ситуация закончится, в лучшем случае, госпитализацией. Полный контроль над действиями ребенка приводит к тому, что повзрослевший подросток имеет отвращение к своему заболеванию и негативное отношение к самоконтролю. Обычно он говорит: «Лучше я проживу год, как хочу, нежели все это выполнять». Обычно контакта с такими подростками не получается, поскольку родители не смогли донести до него мысль, что главное не нормальные цифры сахара крови, а долгая и активная жизнь с диабетом. А то получается, что у родителей на первом плане не сам больной ребенок со своими переживаниями, а компенсация диабета любыми усилиями. Если родители постоянно подчеркивают ребенку, что самым важным является хорошая компенсация диабета, то ребенок скоро поймет, что эту ситуацию можно использовать для достижения своих целей: «не купили новую модель телефона – получайте гипергликомию».
Противоположным типом отношений является полное равнодушие к ребенку, к его болезни, к его будущему. В такой ситуации родители не хотят понимать, что надо делать. Они постоянно «сдают» своего ребенка в больницу, а выйдя из нее, ребенок скоро опять попадает в больницу по причине незнания своей болезни и нежелания родителей обучить ребенка самоконтролю. Если ребенок находится в младшем возрасте, то он быстро становится инвалидом и помочь ему уже бывает зачастую поздно.
Самым правильным взаимоотношением ребенка и родителей является сотрудничество и совместное познавание этого коварного заболевания. У родителей к своему ребенку должно выработаться отношение: «Не жалеть, а помогать». Я покажу тебе, как надо правильно измерять сахар крови и делать инъекцию инсулина, но в дальнейшем ты делать это будешь сам».
Обычно родители задают вопрос: «С какого возраста можно доверить ребенку самостоятельно делать инъекцию инсулина?» Обычно, эндокринологи отвечают, что к 10 годам ребенок сам может полностью контролировать диабет: делать инъекции инсулина, измерять сахар крови, понимать, что можно есть, а что нельзя, рассчитывать дозу инсулина на еду и т.д. Чем быстрее ребенок сам научится контролировать свой диабет, тем лучше будет его компенсация, тем меньше будет ситуаций, когда ребенок не будет знать, что ему делать в отсутствие родителей. В работах по психологии диабета было доказано, что уровень знаний о сахарном диабете у десятилетнего ребенка превосходит знания его родителей. Ребенок лучше своих родителей знает особенности своего организма и протекания диабета и в 10 лет сам готов к самостоятельному и правильному принятию решения.
Итак, вот основные советы родителям, чей ребенок заболел сахарным диабетом.
Постарайтесь как можно раньше выйти из состояния шока. Если поставлен диагноз «сахарный диабет», то уже ничего не изменишь. Не ищите виновного, а создайте атмосферу взаимопонимания и сплоченности. Как можно раньше начните обучение в школе диабета. Вы поймете, что вы не одиноки, что сахарным диабетом болеют и другие дети, которые научились активно жить с этим заболеванием, успешно преодолевая трудности, с которыми столкнулись вы. Школу диабета лучше посещать всей семьей. Это предотвратит споры и разногласия в вопросах выбора методов лечения. Не создавайте ребенку специальных условий. Ребенок должен посещать школу, ходить в кружки, играть с друзьями, т.е. вести обычный образ жизни, который у него был до заболевания. Дайте ему понять, что сахарный диабет — это ведение здорового образа жизни. Что вокруг много людей с сахарным диабетом, которые достигли общественного признания и продолжают вести активный образ жизни. Если подросток впал в депрессию, и сахарный диабет перечеркнул его образ жизни и он не видит смысла в жизни, то постарайтесь вместе найти цель, для достижения которой нужно иметь хорошее здоровье. Дайте ребенку больше самостоятельности в вопросах самоконтроля своего заболевания. Научите его тому, что знаете сами, и он быстрее адоптируется к условиям жизни с сахарным диабетом. Гипогликемия или гипергликемия у ребенка не должны быть поводом к депрессии или расстройству, а только руководством к действию для исправления ситуации. Помните, что диабет — это заболевание, с которым живут миллионы людей, имея семьи, рожая и воспитывая детей, ведя активный образ жизни.
В настоящее время ведущие специалисты в области эндокринологии признают сахарный диабет «глобальной неинфекционной эпидемией» во всем мире. Действительно, согласно статистике в последнее десятилетие численность больных увеличилась до 7% от всего населения планеты, причем около 50% — это люди трудоспособного возраста от 40 до 59 лет.[15, с.6]
Среди больных сахарным диабетом (далее – СД) довольно высокий процент составляют дети и подростки, заболевшие до 16 лет — 3-8% .[13, с. 191]
Диабет – это нарушение обмена веществ, которое мешает организму нормально усваивать сахар. Для того, чтобы глюкоза поступала в клетки организма, нужен инсулин, вырабатываемый поджелудочной железой. При СД углеводы не усваиваются клетками из-за полного отсутствия гормона инсулина или из-за того, что клетки не могут полностью использовать имеющийся в организме инсулин. При этом глюкоза остается в крови, а клетки организма начинают «голодать». Без введения инъекций инсулина сахар в крови будет постоянно повышаться.[20, с.7]
Сахарный диабет хроническое заболевание, которое требует постоянного контроля пациента за своим состоянием и несет в себе не только объективные ограничения в питании, но и необходимость в изменении всего образа жизни. За короткое время пациенту необходимо принять факт болезни и встроить его в свою жизненную «систему координат». Количество времени, которое потребуется человеку для этого, напрямую определяет его качество жизни (КЖ) в настоящем и будущем. Продолжительность принятия проблемы зависит от множества факторов: в первую очередь от личностных особенностей, возраста, привычного стиля реагирования, социальных условий, в которых находится человек. Необходимость следования многим предписаниям по контролю заболевания, симптомы острой гипо- или гипергликемии, а также угроза или манифестация поздних осложнений диабета могут стать причиной психологической подавленности и ухудшения КЖ и привести к нежеланию дальнейшего выполнения рекомендаций по лечению. А это, в свою очередь, приведет к ухудшению контроля диабета и самочувствия, повышению риска развития осложнений и еще большему усилению чувства подавленности. Таким образом, как диабет влияет на КЖ, так и КЖ пациента влияет на течение СД.[21, с.43]
Множество научных исследований посвящено теме внутренней картины болезни (ВКБ), а также психологическим особенностям детей и подростков с СД 1 типа. ВКБ при СД 1 типа характеризуется негативным отношением к заболеванию, а также его терапии. При этом страдает структура самооценки, формируется «комплекс отличия» от здоровых сверстников. У детей и подростков с СД 1 типа ограничена нормальная активность, в связи с необходимостью контролировать СД. Как следствие, появляются сложности в социально-психологической адаптации, возникает страх рассказать о диабете в компании друзей. Ребенок отдаляется, может быть настроен либо враждебно, либо становится застенчивым.[13]
Заболевание накладывает ряд ограничений при выборе профессионального пути, что ведет к неопределенности в отношении своего будущего у молодых людей с СД типа 1.[13, 12]
Для детей и подростков с СД 1 типа характерны повышенная агрессивность и тревожность, эмоциональная лабильность, депрессивные и невротические проявления, что зачастую является следствием соматических проявлений заболевания. Так, частые гипогликемии, которые возникают внезапно и сопровождаются крайне неприятными телесными ощущениями, ведут к развитию тревожно — фобических реакций, возникает дезадаптация в поведении, неадекватная коррекция терапии.[7; 5]
Актуальность темы статьи обусловлена тем, что в настоящее время в нашей стране, к сожалению, не развита структура психологической помощи детям с СД 1 типа и их родителям на базе больниц и отделений эндокринологии, а также участия психолога на школах «Сахарного диабета». Хотя многие современные исследователи-эндокринологи указывают на необходимость учета психосоциального контекста при обучении пациентов с СД 1 типа, а также подтверждают эффективность применения психолого-педагогического подхода, включающего в себя поведенческие и психологические воздействия. Психолог обладает умение видеть конкретные проблемы больных, владеет адекватным языком, дает обратную связь в общении. Это в свою очередь обогащает и делает высокоэффективной повседневную практику ведения пациентов с СД, облегчая в то же время труд врача и экономя его время.[8, с.48]
Также на сегодняшний день доказана эффективность использования методов сказкотерапии при психологическом сопровождении и поддержке людей с различными психосоматическими заболеваниями. Между тем, несмотря на наличие достаточного количества работ по сказкотерапии, практически нет разработок в области сказкотерапии сахарного диабета. За несколько лет исследования я нашла лишь одну сказку замечательного детского эндокринолога из Винницы Ларисы Румелиди, написанную специально для детей и подростков с СД 1 типа.[16]
Психологическая помощь родителям на этапе «дебюта» сахарного диабета.
Известный шведский психолог и психотерапевт Гурли Фюр пишет: «Рождение ребенка с функциональными ограничениями является для родителей тем толчком, который вызывает процессы «переживания горя». Внутренняя духовная работа матери и отца над собой и возникшими в семье проблемами, в итоге станет решающей для будущего семьи. В этот период особенно важно не навредить неподходящими советами или некомпетентным мнением – иначе «процесс переживания горя» может пойти неправильно, с непредсказуемыми последствиями для всей семьи».[19, с.4]
Специфика СД 1 типа требует от родителей за короткий промежуток времени усвоение большого количества специальной информации на «Школе сахарного диабета». Они обучаются инсулинотерапии, правильному контролю уровня сахара в крови, диетотерапии, чтобы в дальнейшем передать полученные знания своему ребенку, знать, как жить дальше вне больничных стен. В это время родители находятся в остром эмоциональном состоянии: шока, гнева, ступора, неверия в произошедшее. Они зачастую отрицают поставленный врачами диагноз, ищут и верят в альтернативные способы полного излечения СД 1 типа методами нетрадиционной медицины, которых на сегодняшний день не существует. В сознание пропускается только та информация, которую родитель способен выдержать. Может обостриться чувство вины, сильное присоединение к ребенку или наоборот уход от участия в решении проблем.
Мотовилин О.Г. в своей работе подчеркивает, что характер детско-родительских отношений играет важную роль в особенностях протекания СД 1 типа, а также уровне его компенсации. Как показало проведенное исследование, наилучшая компенсация достигается в случае нормальной опеки, при которой у ребенка формируются средства психологической саморегуляции. С плохой компенсацией и осложнениями течения СД 1 типа взаимосвязаны такие факторы как: удовлетворение всех желаний ребенка, потакание ему, равно как и отсутствие запретов в его жизни, а также фобия утраты ребенка, чрезмерная центрация родителей на болезни.[10]
Работа психолога на кризисном этапе с родителями похожа на психотерапевтическую работу с утратой и должна предшествовать «Школе диабета». Она включает в себя следующие задачи:
- Оказание профессиональной поддержки родителям;
- Помощь в отреагировании эмоций и чувств;
- Сопровождение в травмирующей ситуации;
- Переключение внимания родителей с пугающего диагноза на реальное состояние ребенка и его потребности;
- Помощь в нахождении ресурса для проживания горя и построения новой картины мира (выход из эмоционального тупика, начало факта принятия болезни ребенка, работа с будущим).
В случае с сахарным диабетом основной психологический ресурс это скорейшее осознание, что при правильном поведении и отношении к ситуации с диабетом можно жить полноценной жизнью, заниматься спортом, работать или учиться, создавать семьи, беспрепятственно идти к намеченным целям.
Интегративная сказкотерапия. Преимущества использования метода в кризисных состояниях.
Когда речь идет о психотерапии кризисных состояний, прямые методы психологического воздействия, как правило, не работают. Зачастую они вызывают реакцию сопротивления, которая может разрушить хрупкий психологический контакт. Сказкотерапия метод непрямого, косвенного воздействия, работающий на двух уровнях: сознания и подсознания. Сказкотерапия, признанная в качестве метода в начале 1990 – х годов стремительно развивается, завоевывает все большее признание специалистов и получает широкое распространение на практике. В настоящее время ее используют не только собственно психологи, но также педагоги и врачи, что говорит о просторе возможностей метода.[2, с.3]
Сказкотерапия – это лечение сказками, совместное открытие вместе с ребенком его скрытых ресурсов: тех знаний, которые живут в его душе и могут дать психотерапевтический эффект. Сказкотерапия – это лечение средой, особой сказочной обстановкой, в которой могут проявиться потенциальные черты личности. Сказка — зашифрованный в форме метафоры жизненный опыт предшествующих поколений. Этот универсальный метод успешно применяется как в групповой, так и в индивидуальной работе с широким спектром психологических проблем и доступен для любого возраста.[9, с.9]
На сегодняшний день наиболее четкое научное представление о таком психотерапевтическом направлении как интегративная сказкотерапия дает И.В. Вачков: «Интегративная сказкотерапия — это такое направлении практической психологии, которое, используя метафорические ресурсы сказки (и близких ей жанров), позволяет людям развить самосознание и построить особые уровни взаимодействия друг с другом, что создает условия для становления их субъектности». [2, с.61]
Вачков И.В. подчеркивает, что ядром любой сказки выступает метафора – неисчерпаемый источник ресурсов для построения новых семантических пространств и повышения эффективности взаимодействия психолога и клиента. Метафора как инструмент психолога обладает «свойством преломления», меняя восприятие мира, а также является носителем смысловых содержаний, которые отчасти сознательно, отчасти бессознательно вложил в нее психолог.[2, с. 89]
Методы и приемы интегративной сказкотерапии для преодоления кризисного состояния и начала принятия проблемы.
- Чтение готовых притч, с последующим их обсуждением.
Притчи – это универсальный способ, которые позволяет в сжатой форме передать человеку нечто важное и ценное. Притча заключает в себе опыт древних поколений, она ничего не навязывает, но при этом всегда вызывает отклик в душе человека. В отличие от сказки, притча несет в себе более открытый, прозрачный смысл. Притча имеет обучающий характер: преподносит определенный урок и ведет к достаточно определенным выводам, которые затем человек, возможно, может применить для изменения отношения к своей жизненной ситуации. Использование притч на начальном этапе работы с клиентами дает возможность метафорического обозначения темы встречи, задавая определенный настрой и направление движения. Для родителей детей, только заболевших СД 1 типа, мною были отобраны и апробированы на групповой работе следующие притчи:
- Христианская притча «Следы на песке». Цепочки следов – отражение всего жизненного пути человека, рядом с которым идет Господь. Болезнь ребенка для родителей это всегда событие, которое разделяет жизнь семьи на «до» и «после». Приходиться принять новые реалии, встроить образ жизни ребенка с диабетом в свой привычный семейный уклад, преодолеть боль, справиться со своими чувствами. В притче Бог выступает как родитель, и в самые трудные периоды Господь несет человека на руках, он никогда не оставляет его один на один с горем. Так и любящие родители в самые тяжелые моменты не оставляют своего ребенка, «несут его на руках» сложную часть жизненного пути, полностью беря на себя заботу о нем, пока он не сможет идти самостоятельно. Притча помогает переосмыслению жизненного пути и ценностей, а также укрепляет веру в созидающее начало человека и любовь Божью.[14, с.9-10]
- Христианская притча «Крест». Крест – символ веры в Бога, выбора, духовного пути, метафора судьбоносных испытаний, которые выпадают на долю каждого человека, необходимость их принятия и достойное «несение своего креста». В то же время притча отражает любовь Бога к человеку, ибо лишь один Бог обладает мудростью выбирать крест по силам несущего, ведь и Иисус – любимый сын Божий, также страдал на кресте за людей, выполняя свое наивысшее духовное предназначение.[6, с.57]
- «О кофе». Эта притча на принятие ответственности, а также отражает экспертную позицию мудрого наставника. Притча повествует о различных способах реагирования, которые человек может использовать при тяжелых жизненных испытаниях. Так внешне твердые духом люди – могут «расклеиться», наоборот слабые на первый взгляд – затвердеют и окрепнут. Но есть еще и другой – самый сложный, но самый ресурсный способ – не изменять себя даже в самой сложный период. Трансформация кофейного зерна в чудесный ароматный напиток и полное его «растворение во враждебной среде – воде» является здесь ярким примером веры в потенциал человека для изменения самих обстоятельств и превращение их в нечто прекрасное, при этом извлекая пользу и знания из ситуации. Для переноса полученного метафорического опыта в свою жизнь и напоминания о работе на группе, каждый из родителей может унести с нашей встречи по зерну кофейного дерева.[6, с. 78-79]
- Еврейская притча «Рабби Зуси». Притча на принятие ответственности. Первое, с чего надо начинать изменения – это с самого себя и своего отношения к ситуации. Притча бывает полезной, особенно с теми родителями, которые полностью перекладывают ответственность за состояние маленького пациента на врача-эндокринолога в больнице, при этом сами не собираются вникать в механизм заболевания, не хотят учиться на «Школе диабета», упрекают врачей в некомпетентности, критикуют «весь мир». Задача психолога помочь родителям справиться с внутренним сопротивлением и взять часть ответственности на себя. Родителям необходимо стать союзником лечащего врача, а значит и собственного ребенка.
- Суфийская притча «Вставай». Притча о достижении цели, на примере того, что, сколько бы человек не падал, он должен продолжать свой путь, принимая во внимание этот опыт. Тот, кто не борется – мертв, а кто падает и встает с каждым падением приумножает свою силу и мудрость. Сахарный диабет требует больших усилий родителей, неоднократного обучения, проб и ошибок, а также стараний самого ребенка для того, чтобы достичь хороших показателей сахара крови и избежать осложнений в будущем. Это долгий путь с взлетами и падениями. Семье необходима внутренняя сила и вера в достижимость цели, чтобы не опустить руки на полпути, а продолжать делать все необходимое для контроля над диабетом. И тогда старания будут вознаграждены.[6, с.28-29]
Безусловно, данный список притч не является единственно правильным или верным, его можно продолжать, варьировать в зависимости от целей терапевтического воздействия и моментов, возникающих в ходе работы.
- Примеры работы с предметом и его метафорическим значением.
- Клубок ниток – непрерывность жизни. Клубок передается от участника к участнику по кругу на этапе знакомства и представления себя каждым участником группы.
Психолог: «Наша жизнь похожа на клубок событий, и только мы руководим нитями нашей жизни. И если где-то что-то рвётся, всё равно у нас есть возможность соединить нити заново».
- Камень – этапы работы Горя, работа над проблемой. Родители, чей ребенок серьезно болен, постепенно принимают болезнь, встраивают ее в свою привычную жизнь, переходят на новый этап – новый образ жизни.
Ход работы. Родители достают по камню из «Волшебного мешочка»:
Психолог: «Камень лежит у Вас на ладони. Что Вы чувствуете? Опишите ваши чувства словами. Какие метафоры подходят для этих чувств? (Ответы родителей)
А теперь сожмите камень в ладони. Как Вы думаете, если в ладони у другого человека зажат камень, то мы его видим? Или проблема скрыта? (Ответы родителей)
Теперь откройте ладонь. Мы видим камень, мы приближаем камень к себе и можем рассмотреть его со всех сторон, ощутить его холод, понять его предназначение. Мы можем забыть про этот камень, выбросить его. Но проблема не будет решена, она лишь на некоторое время будет скрыта. А если мы будем работать с камнем — мы можем придать своим чувствам новые грани. С проблемой жизнь не заканчивается. Камень из обычного булыжника может стать драгоценным, изменяться через труд, через принятие. Как вы думаете, для чего служат каменные монументы? Они запечатлеют события, историю, им преклоняются. И болезнь можно возводить как монумент тогда самое низкое и плохое во мне – это результат болезни, поэтому можно себя так вести.
Говорят, вода камень точит. Это мудрость поколений. При ближайшем рассмотрении можно сказать, что вода – это не что иное, как эмоции и чувства, которые, постепенно прорабатываясь, разрушают и камень. Камень превращается в песок, первородный материал, который символизирует землю, а значит и рождение чего-либо нового, начало нового этапа в жизни. А теперь верните свой камень в волшебный мешочек».
- Рождение жемчужины – процесс приобретения опыта, преодоление жизненных проблем. Жемчужина также — символ женского начала, материнства, высшей мудрости и чистоты души.
Жемчужина рождается из крошечной песчинки. Песок состоит из множества песчинок, которые олицетворяют быстротечность времени и символизируют маленькие драгоценные камни, множество людей на земле и их индивидуальную неповторимость. Песчинка, попавшая внутрь раковины моллюска, сначала является чужеродным, мешающим предметом, также как и болезнь – которую сложно принять. Но затем моллюск старается изолировать инородное тело и постепенно обволакивает песчинку перламутром. Так рождается жемчужина – индивидуальная по цвету, форме и размеру, в зависимости от вида и размеров самого моллюска – как и уникальный, индивидуальный опыт разных людей. Этим опытом люди могут поделиться друг с другом, создавая коллективный ресурс различных способов выхода из затруднительных ситуаций, а также получают возможность поддержки и совместного «проживания» кризисной ситуации.
- Работа с авторской психотерапевтической повестью для детей и подростков с СД 1 типа «Сказка о стране ГОРМОНиЯ, фее Инсуле и волшебнике Эндокторе».
За долгое время оказания психотерапевтической помощи детям и подросткам с СД 1 типа у меня родилась интересная идея. Создать сказку, которая смогла бы помочь маленьким пациентам, когда они впервые узнают о своем диабете. В дальнейшем планируется создание яркой и красочной книги со сказкой, которую будут получать пациенты, выписывающиеся из больницы. Также будет разработан обучающий терапевтический арт-альбом с героями сказки. Данный проект бесплатный и благотворительный. Сейчас повесть проходит апробацию в работе с детьми и подростками с СД 1 типа, а также экспертную оценку врачей-эндокринологов, медицинских психологов и сказкотерапевтов.
Сказочная повесть, исходя из классификации видов сказок в сказкотерапии, является одновременно развивающей и психотерапевтической. С точки зрения психотерапии она направлена на оказание психологической поддержки и избавления от страданий и негативных переживаний, связанных с заболеванием СД 1 типа. Развивающий аспект сказки заключается в том, что она ориентирована на улучшение качества жизни ребенка с СД 1 типа, особенно необходимого на этапе начала заболевания и преодоления связанных с СД 1 типа трудностей терапии. [2, с.44-45]
«Сказка о стране ГОРМОНиЯ, фее Инсуле и волшебнике Эндокторе » в метафорической форме и ненавязчивым языком «разговаривает» с ребенком, объясняет механизмы заболевания, дает понять, что ребенок может справиться и взять диабет под контроль, настраивает его на активное будущее. Стиль «фэнтези», в котором написана повесть, был выбран не случайно, так как сказка должна быть увлекательной не только для маленьких детей, но и для подростков. Особый акцент сделан на психологическом аспекте возникающих сложностей и их преодолении, мотивации справиться с ситуацией через взаимопомощь, дружную борьбу и победу. Многие символы были выбраны как ресурсные для СД 1 типа. Например, Река Глюкозия это — поток и источник жизни, очищение и движение – представляет кровеносные артерии и сосуды. Сахарная Пещера Гномов – материнское лоно, защита — это печень, вырабатывающая и хранящая запасы для критических моментов гормон гликоген. Тролли Многоешка, Вирус, Диабет и Матушка Лень, – жили сначала под мостом – символом трудного перехода из одного состояния в другое, местом испытания. Волшебный Ключ от страны ГОРМОН и Я – символ власти, силы выбора, свободы действий, знания. Он олицетворяет так необходимый при СД 1 типа гормон инсулин – он открывает «дверь» мембраны клетки для поступления глюкозы и ее питания. Клетки мышц и тканей представлены Эльфами и их домиками. Фея Инсула владеет (а значит умеет управлять) волшебным Ключом. Волшебник Эндоктор – образ бдительного и чуткого эндокринолога, помогающего в самой сложное и критическое для маленького пациента время. Позитивный настрой на сотрудничество ребенка и родителей с эндокринологом, доверие к нему – составляет большой процент в успешном преодолении кризисной ситуации и адаптации к новому образу жизни. Волшебные Пчелы Волшебника Эндоктора это с одной стороны признание болезненности каждодневных процедур (замеры крови, анализы, инъекции), но и их жизненной необходимости для сохранения себя и своего здоровья. С другой стороны — Пчелки символ трудолюбия и терпения, которые так важны для пациентов в терапии СД 1типа, а также это символ социальных связей, взаимопомощи и поддержки в семье.[17, с.143-166]
Финал сказки позитивен – жители страны ГОРМОНиЯ во главе с феей Инсулой и при помощи волшебника Эндоктора побеждают тролля Вируса, изгоняют Матушку Лень, перевоспитывают Многоешку и изолируют тролля Диабета в его замке. Сам он становиться маленьким и незначительным, а значит и контролируемым со стороны жителей страны ГОРМОНиЯ. Эндоктор продолжает искать волшебное средство, чтобы окончательно справиться с троллем Диабетом и это обязательно произойдет!
Представляю Вашему вниманию фрагмент сказочной повести о Волшебнике Эндокторе:
«На берегу Озера Здоровья, куда впадала река Глюкозия, с незапамятных времен жил-поживал добрый Волшебник Эндоктор. Это был невысокий старичок с белой бородой, в белом плаще, расшитом звездами и белой остроконечной шляпе с серебряной кисточкой. Эндоктор тщательно следил за качеством воды в Озере Здоровья и ежедневно снимал пробы на содержание сахара. Он лечил лесных зверей и озерных жителей, создавая волшебные эликсиры и травяные снадобья в своей Магической лаборатории. Как-то раз, Эндоктор спас от лесного пожара Королеву Пчёл. Теперь все Пчёлы в благодарность к Волшебнику, служили ему верой и правдой. Они собирали лечебный цветочный мёд и приносили Волшебнику Эндоктору свежие новости из разных уголков мира. Эндоктор был хорошо знаком с феей Инсулой, они помогали друг другу бороться против Троллей. Волшебник трудился над созданием Противотролльного эликсира. Но пока ему удавалось создать только кратковременные солнечные вспышки, вводящие Троллей в состояние паники. Ведь Тролли бояться солнечного света. Он опасен для их нежной кожи. Ну что же, оставим ненадолго доброго Волшебника Эндоктора в его Магической лаборатории наедине с эликсирами и перенесёмся в страну ГОРМОНиЯ».
На сегодняшний день сахарный диабет 1 типа является неизлечимым заболеванием. Среди основных причин возникновения диабета эндокринологи называют: наследственность, вирусные инфекции, иммунологические нарушения. Но медицина не стоит на месте, ведутся серьезные разработки всевозможных лекарственных и технических средств, как в России, так и за рубежом, улучшающих качество жизни пациентов с сахарным диабетом, появляется все больше возможностей выбора для грамотной инсулинотерапии сахарного диабета и сведения к минимуму осложнений диабета. При этом течение заболевания в большинстве случаев зависит от степени участия и активности самого пациента и его отношения к ситуации болезни.
Впервые опубликовано: Журнал «Клиническая и специальная психология. 2014. Том. 3, №4