В каких органах развиваются осложнения?
Как уже неоднократно отмечалось, диабет особенно опасен своими осложнениями. Если уровень сахара крови у больного диабетом постоянно повышен, со временем развивается поражение таких органов, как глаза, почки и ноги. В глазах и почках страдают мелкие сосуды.
Стенки мелких сосудов, находясь в постоянном контакте с протекающей внутри сосудов кровью, очень чувствительны к повышенному уровню сахара. Под его воздействием в сосудистой стенке постепенно происходят необратимые изменения, в результате чего ухудшается снабжение кровью, а значит, питание всего органа. Это, в свою очередь, приводит к нарушению его работы.
Поражение глаз при диабете
В глазах на фоне постоянно повышенного сахара крови страдает сетчатка. Сетчатка как бы выстилает глазное яблоко изнутри. Основу сетчатки представляет сплетение мелких сосудов; в ней также имеются нервные окончания, обеспечивающие функцию зрения. Осложнение сахарного диабета, обусловленное изменениями сосудов сетчатки, называется диабетической ретинопатией (слово происходит от латинского наименования сетчатки – retina, что означает «сеть»).
Следует объяснить также значение часто встречающегося термина «глазное дно». Так называют видимую при специальном осмотре, проводимом врачом-окулистом, часть внутренней оболочки глаза, т.е. сетчатки.
Итак, причиной диабетической ретинопатии является длительная декомпенсация диабета. Сосуды сетчатки при диабетической ретинопатии становятся более ломкими, проницаемыми, теряют эластичность, что приводит к изменениям всей ткани сетчатки, в частности, к кровоизлияниям.
Диабетическая ретинопатия развивается постепенно, и даже выраженные её стадии могут быть неощутимы для больного. То есть, если больной не жалуется на снижение зрения, это еще не значит, что у него нет ретинопатии! Когда же зрение ухудшается настолько, что больной начинает это замечать, это, как правило, говорит о далеко зашедших стадиях ретинопатии, которые почти невозможно эффективно лечить.
Наличие и степень выраженности этого осложнения диабета может определить только врач-окулист (офтальмолог) при осмотре глазного дна с расширенным зрачком. Для расширения зрачка в глаза закапывают специальные капли, после чего зрение временно становится расплывчатым, нечётким. Эта процедура необходима, так как иногда при диабетической ретинопатии основные изменения располагаются на периферии сетчатки, в то время как в центральной зоне, которую видно без расширения зрачка, их пока нет. Осмотр глазного дна окулист проводит с помощью специального прибора.
Часто на визите у окулиста подбираются очки. Надо сказать, что улучшить зрение, пострадавшее в результате ретинопатии, с помощью очков невозможно. Те же изменения, которые можно поправить, подобрав очки, с ретинопатией не связаны. Они – результат близорукости или дальнозоркости и иногда вызывают необоснованно сильное беспокойство больного, так как он относит их на счёт осложнений диабета.
Больной диабетом должен показываться окулисту не реже одного раза в год.
При сахарном диабете 2 типа особенно важно провести осмотр сразу же после установления диагноза. Дело в том, что при этом типе диабета точного времени начала заболевания почти никогда установить не удаётся, и больной может длительное время иметь повышенный уровень сахара крови, даже не подозревая об этом. В течение этого скрытого периода уже может развиться поражение сетчатки.
При наличии ретинопатии частота осмотров должна увеличиваться, так как в определенный момент может понадобиться лечение. Немедленный осмотр должен проводиться при внезапном ухудшении зрения.
Профилактика и лечение диабетической ретинопатии.
Основой профилактики ретинопатии, как и всех осложнений диабета является поддержание хорошей компенсации углеводного обмена. Чрезвычайно важны регулярные осмотры окулиста.
Следует также отметить, что на состоянии глазного дна отрицательно сказываются такие нарушения, как повышенный уровень артериального давления и холестерина крови. Для сохранения зрения важно, чтобы эти показатели контролировались и поддерживались в нормальных пределах.
Методы профилактики и лечения диабетической ретинопатии в настоящее время хорошо разработаны. Не следует уповать на недоказанные методы лечения, – периодически появляется реклама каких-нибудь «волшебных» растений и т.п. Неэффективными в лечении и профилактике диабетического поражения глаз оказались и так называемые ангиопротекторы (трентал, доксиум и др.).
Надёжный метод лечения диабетической ретинопатии, признанный и успешно применяющийся во всем мире, – это лазерная фотокоагуляция сетчатки. Своевременно и правильно проведённая лазерная коагуляция позволяет сохранить зрение даже на поздних стадиях диабетической ретинопатии у 60% больных в течение 10–12 лет. Однако наиболее эффективно лечение на ранних стадиях ретинопатии.
О лазерной фотокоагуляции больные часто не имеют правильного представления. Иногда этот метод воспринимается как сложная хирургическая операция на глазах, от которого какому-нибудь «знакомому знакомого» стало хуже. Информация из недостоверных источников может отпугнуть пациента, и он отказывается от надёжного и эффективного метода в пользу очередного «чудесного» средства. Лазерная фотокоагуляция является амбулаторной процедурой, которая проводится в один или несколько сеансов, и вполне безопасна. Смысл её состоит в воздействии с помощью лазерного луча на измененную сетчатку, что позволяет предотвратить дальнейшее прогрессирование процесса.
Следует понимать, что этот вид лечения останавливает ухудшение зрения, но, при уже имеющемся его существенном снижении, возврата к хорошему зрению не происходит. Обязательным условием стойкого положительного эффекта от лазерной фотокоагуляции является хорошая компенсация диабета, в её отсутствие прогрессирование ретинопатии будет продолжаться.
Выраженная ретинопатия (ее называют пролиферативной) угрожает больному потерей зрения. В этих случаях требуется постоянное наблюдение окулиста, иногда возможно применение хирургических методов лечения. Чтобы избежать острых ситуаций (массивных кровоизлияний, отслойки сетчатки), которые могут привести к непоправимым последствиям, на этой стадии нужно избегать тяжёлых физических нагрузок. Противопоказаны подъёмы тяжестей, сильное напряжение, которое может иметь место при запорах или упорном кашле.
Катаракта. При сахарном диабете, наряду с поражением сетчатки, часто встречается помутнение хрусталика, которое называют катарактой. Это заболевание распространено и среди людей, не имеющих диабета, особенно в старших возрастных группах. Если помутнение хрусталика сильно выражено, проникновение световых лучей к сетчатке затруднено, и зрение значительно ухудшается, вплоть до полной его потери. Лечение катаракты сейчас хорошо отработано, радикальным методом является операция по удалению помутневшего хрусталика. Зрение после такой операции восстанавливается, хотя и требуется его коррекция с помощью очков или с помощью замены удаленного хрусталика на искусственный.
Больному диабетом важно знать, что любые операции, в том числе и удаление хрусталика, протекают благополучно лишь на фоне хорошей компенсации диабета. Это условие выдвигается и хирургами-офтальмологами.
Поражение почек при диабете
На фоне длительной декомпенсации диабета в почках страдают мелкие сосуды, являющиеся основной частью почечного клубочка (из множества таких клубочков и состоит ткань почки).
Сосуды почечного клубочка обеспечивают функцию почек, которые выполняют в организме человека роль фильтра. Ненужные вещества почки выводят с мочой, отфильтровывая их из крови, нужные – задерживают, направляя обратно в кровь.
Когда из-за повышенного уровня сахара крови изменяются сосуды почечных клубочков, нарушается нормальное функционирование почечного фильтра. Тогда белок, который является нужным веществом, и в норме в мочу не попадает, начинает туда проникать.
Осложнение диабета на почки – диабетическую нефропатию, поначалу никак нельзя почувствовать. Поэтому каждому больному диабетом не реже 1 раза в год необходимо сдавать анализ мочи для определения в ней белка. Это может быть обычный, так называемый общий анализ мочи, который делается в любой поликлинике. Однако можно выявить диабетическую нефропатию и на более ранних стадиях, что очень важно для лечебных и профилактических мероприятий. Это анализ мочи на микроальбуминурию (т.е. микроколичества белка – альбумина).
Ещё одним проявлением диабетической нефропатии может являться повышение уровня артериального давления, т.е. артериальная гипертония. Следует знать, что повышение АД далеко не всегда есть следствие поражения почек, но оно само по себе наносит почкам серьёзный вред.
Артериальная гипертония устанавливается, если систолическое (верхнее) АД больше или равно 140 мм рт. ст. и/или диастолическое (нижнее) АД больше или равно 90 мм рт. ст. Повышенный уровень АД, вне зависимости от причин возникновения, необходимо снижать. При сахарном диабете рекомендуется стремиться к уровню АД ниже 130/80, так как это способствует более значимому снижению риска сердечно-сосудистых осложнений.
Медикаментов для лечения гипертонии сейчас очень много и каждому больному можно подобрать эффективную терапию. Важно самому пациенту понимать, что принимать эти препараты необходимо постоянно, т.е. не только при высоком, но и при снизившемся до нормы АД, чтобы оно не повысилось!
Очень полезен также самостоятельный контроль АД в домашних условиях, в частности для оценки эффективности применяемых препаратов, поэтому всем пациентам с артериальной гипертонией желательно иметь дома аппарат для измерения АД и уметь им пользоваться.
Если диабетическая нефропатия достигает выраженных стадий, врач может порекомендовать специальную диету с ограничением белка (в основном это касается продуктов животного происхождения – мяса, рыбы, яиц, сыра, творога и др.).
Повреждение сетчатки, вызванное диабетом, называется диабетической ретинопатией. Механизм повреждения заключается в нарушении кровообращения в мельчайших сосудах сетчатки.
В центре передней части глазного яблока находится отверстие – зрачок. Через зрачок в глаз проникают лучи света. Зрачок окружен радужной оболочкой, которая бывает разного цвета в зависимости от количества находящегося в ней пигмента. Именно эта оболочка определяет цвет глаз. При ярком свете мышцы радужки сокращаются и зрачок сужается. При недостатке освещения зрачок расширяется, чтобы уловить как можно больше света. Перед зрачком находится прозрачная оболочка – роговица. Пройдя роговицу, лучи света через зрачок попадают на двояковыпуклый диск – хрусталик. Пространство между роговицей и хрусталиком называется передней камерой глаза. Задняя камера глаза, находящаяся между хрусталиком и глазным дном, заполнена прозрачной желеобразной массой — стекловидным телом. Роговица и хрусталик фокусируют свет через стекловидное тело на глазное дно, покрытое тончайшей сетчатой оболочкой или сетчаткой. Сетчатка имеет толщину 0,15 — 0,20 мм, состоит из нескольких слоев нервных клеток и выстилает внутреннюю стенку глазного яблока. Расположенные в сетчатке светочувствительные клетки – рецепторы палочки и колбочки преобразуют проникающий в глаз свет в сигналы, передаваемые по зрительному нерву в мозг. Мозг обрабатывает полученную информацию, превращая нервные импульсы в изображение.
Любые нарушения в этой сложной системе могут проявляться ухудшением зрения. Для идеального зрения необходимо, чтобы на пути распространения света внутри глаза не было никаких препятствий. Фокусированию света на сетчатке могут помешать рубцы на роговице, изменения в хрусталике (катаракта), помутнения в стекловидном теле. Сетчатка является важнейшей функциональной структурой. Она должна получать хорошее кровоснабжение и не иметь помех на пути передачи нервных импульсов в мозг. Сетчатку можно разделить на две зоны. Макула, или центр сетчатки, ответственна за детальное центральное зрение, которое позволяет нам читать, узнавать лица, водить машину и различать цвета. Остальные отделы сетчатки обеспечивают периферическое зрение, а также способность видеть в темноте. Таким образом, любое заболевание, повреждающее сетчатку, провоцирует снижение зрения.
ЧТО ПРОИСХОДИТ С ГЛАЗАМИ ПРИ ДИАБЕТЕ
Повреждение сетчатки, вызванное диабетом, называется диабетической ретинопатией. Механизм повреждения заключается в нарушении кровообращения в мельчайших сосудах сетчатки. Высокий сахар крови, взаимодействуя со стенками сосудов, изменяет их свойства. Тонус сосудистой стенки снижается, она истончается, что ведет к появлению в ней мешковидных выпячиваний – микроаневризм. Микроаневризмы – это первый клинический признак начальной диабетической ретинопатии. В этих же местах могут возникать кровоизлияния. Нарушение проницаемости сосудистой стенки ведет к тому, что из полости сосуда в окружающую ткань начинает проникать жидкая часть крови – плазма. Это способствует развитию межклеточного отека тканей сетчатки. Если через стенку сосуда проходят белки, то в этом месте появляются белесые очаги — твердые экссудаты.
Помимо изменения свойств сосудистой стенки, глюкоза усиливает свертываемость крови. Это полезное свойство нашего организма в данном случае играет плохую роль. Активация факторов свертывания(коагуляции) ведет к образованию микротромбов. Мелкие сосуды сетчатки «забиваются», развивается их окклюзия. Так появляются участки, не получающие достаточного питания – зоны ишемии.
Известно, что сетчатка является самой чувствительной к недостатку кислорода тканью. В условиях «голода» в ней начинают вырабатываться факторы роста, заставляющие расти новые сосуды. Несмотря на то, что этот компенсаторный процесс кажется спасительным, он приводит к тяжелым осложнениям. Рост новообразованных сосудов называется неоваскуляризацией. Поскольку эти новые сосуды очень тонкие и непрочные (хрупкие), они часто кровоточат. При этом свою «питательную» функцию они не выполняют, так что зоны с нарушенной циркуляцией продолжают испытывать голод.
Помимо этого, по ходу новообразованных сосудов часто образуется рубцовая ткань – фиброз. Такие фиброзные тяжи, растущие в полость стекловидного тела, натягивают сетчатку и могут, сокращаясь, вызвать ее отслойку. Будучи отделенными от слоя клеток, лежащего ниже, зрительные клетки-рецепторы (палочки и колбочки) перестают функционировать.
Теги: Нет тегов
Сахарный диабет очень древняя болезнь, описанная еще в папирусах Эберса – тогда она называлась «сахарное мочеизнурение» (заболевший человек выделял много мочи, сладкой на вкус).
В отношении сахарного диабета укоренился ряд неверных представлений. Они популярны не только среди пациентов, но и среди врачей общей практики. Приводим наиболее распространенные, устаревшие и абсолютно неправильные представления об этом заболевании.
Полинейропатия является одной из наиболее распространенных форм диабетической нейропатии. Поли значит много, а нейропатия означает заболевание нервов. Периферическая нейропатия поражает части тела расположенные далеко от центра, то есть кисти рук и стоп
БЕЛКИ (протеины) — представляют собой азотсодержащие биосоединения — нет ни одного вида белка, в которые не входил бы азот (поэтому уровень белка в пищевых продуктах определяется по содержанию данного химического элемента).
Сексуальные осложнения возникают из-за нанесенного диабетом ущерба кровеносным сосудам и нервам.
Возможно, вы слышали, что сахарный диабет приводит к поражению глаз, что, в свою очередь, может приве-
сти к слепоте. Вместе с тем, при регулярных обследованиях и соблюдении ряда правил вы сможете избежать возникновения серьезных проблем с глазами. Если же они все-таки возникнут, то вы должны знать, что в настоящее время разработаны способы лечения, которые достаточно эффективны, если начаты своевременно.
Чтобы понять, что происходит с глазами при плохом контроле сахарного диабета, нужно знать, как устроен глаз.
Глаз представляет собой шар, покрытый снаружи жесткой плотной оболочкой. Передняя прозрачная часть этой оболочки называется роговицей — она фокусирует свет и защищает глаз. После роговицы свет проходит пространство, называемое передней камерой глаза (она наполнена защитной жидкостью), через зрачок (это отверстие в радужной оболочке, которая, определяет его цвет), а затем еще через хрусталик, который также выполняет роль линзы и фокусирует поток света. Наконец, свет проходит через стекловидное тело — запол-
ненную жидкостью камеру в центре глаза и достигает задней стенки глаза, где находится сетчатка. Здесь формируется изображение того, что мы видим. После этого изображение по зрительному нерву передается
в головной мозг, в котором происходит распознавание изображения.
Центральная область сетчатки, лучше всего настроенная на восприятие изображения вплоть до самых мелких деталей, называется макулой — это зона «наилучшего видения». Вокруг и позади сетчатки расположены сосуды, питающие сетчатку и макулы. Самые маленькие сосуды называются капиллярами.
- Глаукома характеризуется нарастанием внутриглазного давления из-за нару-
шения оттока жидкости из передней камеры глаза. Вследствие повышенного давления происходит повреждение кровеносных сосудов, питающих сетчатку
и зрительный нерв, что приводит к постепенному снижению зрения; - Пациенты с сахарным диабетом на 40% чаще страдают от глаукомы, чем люди
без сахарного диабета. Риск развития глаукомы увеличивается с возрастом
и длительностью сахарного диабета. - Глаукому лечат либо при помощи препаратов, снижающих внутриглазное
давление, а в некоторых случаях — хирургическим путем.
- Катаракта представляет собой помутнение хрусталика — свет начинает хуже
проникать в глаз; - Катаракта возникает и у людей без сахарного диабета, однако при сахарном
диабете риск развития катаракты выше на 60%, катаракта возникает в более молодом возрасте и быстрее прогрессирует; - При начинающейся катаракте помогает более частое ношение солнцезащит-
ных очков и использование стекол с антибликовым покрытием в ваших обычных очках; - При так называемой «зрелой» катаракте часто прибегают к удалению хрусталика, что нередко сопровождается имплантацией искусственного хрусталика.
Диабетическая ретинопатия — это общий термин для поражения сетчатки («ретина» — сеть, «патия» — болезнь) вследствие сахарного диабета.
Существуют три стадии ретинопатии.
Первая стадия (ее также называют непролиферативной)
Это самая распространенная стадия ретинопатии. На этой стадии в стенках капилляров из-за постоянного контакта с глюкозой формируются выпячивания, называемые микроаневризмами, могут появляться мелкие кровоизлияния внутри сетчатки.
Нарушения зрения чаще всего не бывает, однако вследствие изменения стенки капилляров ухудшается способность полноценного питания сетчатки. Если сквозь стенки капилляров начинает просачиваться жидкость, то может возникнуть отек макулы (зоны «наилучшего видения») — макулопатия — в этом случае зрение становится размытым, нечетким, на некоторое время может почти исчезнуть.
Непролиферативная ретинопатия в лечении обычно не нуждается, за исключением отека макулы — он требует немедленного лечения, чтобы предотвратить потерю зрения.
Вторая стадия (ее также называют препролиферативной)
На этой стадии происходят более выраженные изменения сосудов и капилляров, появляются более крупные кровоизлияния. Лечение требуется при выраженных кровоизлияниях и при развитии макулопатии.
Третья стадия (ее также называют пролиферативной)
- Последняя стадия поражения сетчатки;
- На этом этапе происходит полное закрытие (блокирование) большого количества сосудов, питающих
сетчатку; - Взамен этих сосудов начинают расти новые, более тонкие и слабые сосуды. Эти сосуды могут в любой
момент разорваться, вызвав массивное кровоизлияние в стекловидное тело — это может привести к потере зрения; - Рост новых сосудов также вызывает образование соединительной ткани, которая, в свою очередь, способна
сдвигать с места сетчатку — состояние, называющееся отслойкой сетчатки и приводящее к потере зрения.
Неприятный факт: ретинопатия длительное время течет бессимптомно, и вы можете заметить какие-либо изменения только на последней — пролиферативной стадии, когда порой уже бывает слишком поздно. Именно поэтому необходимо регулярно,
не реже 1 раза в год, если доктор не назначил чаще, посещать офтальмолога
для осмотра глазного дна с расширенным зрачком!
Факторы, влияющие на развитие и прогрессирование ретинопатии:
Также нельзя забывать о факторах риска, которые могут ухудшать состояние закупоренных сосудов. Отказ от курения, контроль высокого артериального давления, лечение повышенного уровня холестерина и контроль уровня сахара крови помогут приостановить прогрессирование формирования новых кровеносных сосудов в орбите глаза. Эти хрупкие сосуды могут кровоточить и в конечном итоге приводить к формированию тромба в орбите, который может рубцеваться и вызывать отслоение сетчатки. Это, в конце концов, приводит к необратимой потере зрения.
Лечение диабетической ретинопатии может включать в себя лазерные или хирургические процедуры. Результаты одного исследования показали, что лазерная терапия, проведенная на ранних стадиях ретинопатии, направленная на прижигание хрупких сосудов, привела к снижению уровня развития слепоты на 50%.
Для предотвращения развития ретинопатии при сахарном диабете проходите ежегодное скрининговое обследование у своего офтальмолога. Женщины, болеющие сахарным диабетом, которые поздно забеременели должны пройти полное обследование глаз в первом триместре и наблюдаться у офтальмолога на протяжении всего срока беременности, для того чтобы избежать развития проблем с глазами, которые могут развиться вследствие сахарного диабета. (Эта рекомендация не касается женщин, у которых развился гестационный диабет, потому что у них отсутствует риск развития ретинопатии).
Как я могу предотвратить развитие проблем с глазами при сахарном диабете?
Американская ассоциация сахарного диабета предлагает руководство по уходу за глазами для людей с сахарным диабетом, которое направлено на предотвращение развития проблем с глазами:
Для того чтобы предотвратить развитие проблем с глазами вследствие сахарного диабета, Вы должны:
Когда необходимо связаться со своим доктором относительно проблем с глазами, которые развились вследствие сахарного диабета
Если у Вас есть сахарный диабет, свяжитесь со своим доктором относительно любых проблем с глазами при появлении чего-либо из нижеперечисленного:
По данным центров контроля заболеваемости, заболеваемость диабетом за последние 10 лет увеличилась на 80%. И опасность кроется не только в его непосредственных проявлениях, но и в отдаленных последствиях. Одно из таких опасных осложнений — это диабетическая ретинопатия (ДР), которая, если ее вовремя не выявить и не провести адекватное лечение, в 99% случаев заканчивается слепотой.
О роли офтальмолога в жизни человека с диабетом, методах диагностики и лечения, а также о самой большой ценности человека – зрении – говорили с главным врачом киевского медицинского центра «Сучасна офтальмологія» Аленой Леонидовной БЕЗНОСЕНКО:
— Насколько эта проблема серьезна?
— Судите сами: если в течение первых 5-7 лет от начала заболевания диабетом ДР проявляется у 20% пациентов, то через 10-15 – уже у 60%, а через 30 лет с ней сталкиваются практически все диабетики. Только 0.5% больных она обходит стороной. Эта проблема очень серьезна, поскольку, в конечном счете, все заканчивается слепотой. А вот когда — это вопрос индивидуальный. Чтобы не упустить драгоценное время, каждому диабетику необходимо регулярно проходить осмотр у офтальмолога.
— Почему при сахарном диабете страдают глаза?
— Что такое диабет? Это заболевание, которое поражает мелкие сосуды и капилляры, и мишенями часто становятся именно те органы, в которых этих сосудов очень много: нервная ткань, почки и, конечно же, глаза. На сегодняшний день выявить патологические изменения на раннем этапе можно только исследуя глазное дно пациента. Офтальмологи – это, по сути, единственные врачи, которые могут исследовать сосуды при жизни человека. И кстати очень часто именно офтальмолог после осмотра глазного дна пациента первым ставят диагноз диабет, и направляет к эндокринологу.
— Какие стадии имеет диабетическая ретинопатия и как быстро она развивается?
— Есть три стадии ДР: непролифиративная, когда имеются небольшие изменения сосудов глазного дна; препролифиративная, при которой часто поражается центральная область сетчатки, отвечающая за зрение и пролифиративная стадия, которую больше всего боятся офтальмологи. В этом случае развиваются массивные кровоизлияния, отслойка сетчатки и как следствие – потеря зрения. На последней стадии изменения чаще всего необратимы, вот почему так важно вовремя их выявить.
— Как же понять, что пора бежать к офтальмологу?
— Как правило, к офтальмологу обращаются тогда, когда есть какие-то жалобы: на снижение зрения, на выпадение частей поля зрения, на появление каких-то темных пятен перед глазами… Но опасность состоит в том, что обычно жалобы возникают уже на второй или даже третей стадии заболевания. Само по себе появление симптомов говорит о том, что уже развилась ишемия в результате недостаточного кровоснабжения сосудов и процесс уже давно запущен. Из своей практики могу сказать, что очень часто пациент впервые обращается к офтальмологу с жалобами, когда у него уже 5 или 10 лет стоит диагноз диабет! Это в корне неверно. Как говорил Пирогов Н.И. – «фунт профилактики стоит пуда лечения». И эффективность своевременно начатой терапии всегда выше лечения ДР на поздней стадии.
— Как часто нужно проходить осмотр у офтальмолога диабетику?
— Первое, что нужно сделать человеку после того, как он узнает о своем диагнозе – это показаться офтальмологу. Если врач видит, что с глазами все в порядке, то пациенту достаточно проходить осмотр раз в год. Если же он заметил какие-то нехорошие изменения: кровоизлияния, отеки, изменения стенок сосудов, то следующий осмотр нужно проводить чаще, но не позже чем через 6-8 месяцев. Также пациент должен обязательно показаться офтальмологу при переходе на инсулинотерапию. Еще хочу отметить, что ДР часто поражает детей и развивается она у маленьких пациентов намного быстрее, поэтому деток с диагнозом диабет нужно показывать офтальмологу чаще – раз в несколько месяцев.
— Как офтальмолог диагностирует дибетическую ретинопатию?
— Кроме регулярных осмотров состояния глазного дна с расширенным зрачком, существуют стандартные методы диагностики: флюоресцентная ангиография и оптическая когерентная томография сетчатки. Первый метод заключается во введении в вену специального контраста, который прокрашивает все патологические зоны на сетчатке и дает возможность определить области для дальнейшего лазерного воздействия. А второй – это прижизненное исследование всех слоев сетчатки с регистрацией патологических изменений на ней, особенно в макуле, которая отвечает за нашу способность видеть. При сахарном диабете чаще всего поражается именно макулярная область, и современная диагностика позволяет определить степень поражения и помогает нам выбрать правильную тактику лечения.
— Как происходит лечение диабетической ретинопатии?
— Лечение и профилактику развития ДР проводит офтальмолог совместно с эндокринологом. Необходимо проводить регулярный контроль уровня сахара в крови, уровня гликозилированного гемоглобина, артериального давления и состояния липидов. Ведь если со стороны офтальмолога будут проводиться все необходимые действия, направленные на поддержание нормального состояния сетчатки, а уровень сахара в крови плохой, прыгает артериальное давление и неотрегулированный состав липидов крови, то ни о каком позитивном результате говорить не приходится.
На начальной и средней стадиях ДР лечение направлено на улучшение кровоснабжения сетчатки с помощью консервативных и физиотерапевтических методов. А когда присутствуют серьезные изменения на сетчатке, речь уже идет о лазерных методах, которые являются золотым стандартом лечения ДР во всем мире: лазер останавливает ее прогрессирование. На третей стадии, когда у пациента возможно развитие отслойки сетчатки или массивных кровоизлияний, вмешивается витреоретинальная хирургия. Но, конечно же, лучше до этого состояния не доводить и вовремя обратиться к лечению лазером, тогда есть шанс сохранить зрение на достаточно хорошем уровне. Хирургия не всегда оказывается эффективной, она более травматична, и, конечно же, это более дорогостоящая процедура.
— Можно ли провести современную диагностику и лечение диабетической ретинопатии в медицинском центре «Сучасна офтальмологія» ?
— Да, конечно. Наше основное направление – это именно ретинология, заболевания сетчатки, в том числе диабетическая ретинопатия. И большая часть наших пациентов – это именно диабетики. Мы гордимся, что в нашем центре консультируют ведущие специалисты в этой области: профессор, д.м.н., директор ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П.Филатова НАМН Украины» Пасечникова Наталия Владимировна, которая занимается заболеваниями сетчатки уже более 40 лет; главврач Института Филатова профессор Науменко Владимир Александрович – ведущий лазерный хирург-ретинолог и главный специалист Украины по глазным проявлениям сахарного диабета. Наш центр может оказать все необходимые диагностические манипуляции и провести лечение – как консервативное, так и золотой стандарт, как я уже сказала, а именно лечение лазером. При развитии тяжелых осложнений мы успешно сотрудничаем с Институтом Филатова.
— Почему диабетику важно наблюдаться именно у узкоспециализированного специалиста?
— Именно ретинологи и лазерные хирурги изучили проблему ДР от А до Я и знают практическую сторону вопроса. Тут речь идет о зрении, о нашей самой большой ценности, и поэтому важно попасть в руки не к обычному офтальмологу, который может даже и не станет смотреть вас с расширенным зрачком, пока нет жалоб, а к человеку, который знает все нюансы работы с диабетиками. В нашем центре все врачи именно такие.
Хочу подчеркнуть, что сахарный диабет – это не заболевание, это образ жизни! И при постановке этого диагноза офтальмолог, так же как и эндокринолог, становиться вашим спутником и соратником на долгие годы. Это тот специалист, который поможет в профилактике диабетических изменений глаза и контроле вашего состояния. Поэтому не откладывайте свой визит к врачу, ведь на кону самое ценное и самое удивительное, что нам дано природой – наше зрение!
Сахарный диабет – одно из самых распространенных заболеваний эндокринной системы среди населения мира. Количество больных сахарным диабетом в мире составляет почти 146 млн., а на Украине их насчитывается более 1 млн. По мнению специалистов, заболевание приобретает характер эпидемии, но остроту проблемы, как определила Сент-Винсентская декларация, обуславливает не только широкая распространенность диабета, но и возникновение его тяжелых осложнений, в частности диабетической ретинопатии (ДР).
К специфическим диабетическим поражениям глаз относятся изменения сосудов конъюнктивы глазного яблока, диабетическая ретинопатия и диабетическая катаракта.
Ампулообразные расширения венозных капилляров в бульбарной конъюнктиве — ранний признак сахарного диабета, в т.ч. латентного. Дегенеративные изменения конъюнктивы предшествуют изменениям в сетчатке, что имеет прогностическое значение.
Изменения глазного дна имеется у 90-100% больных; их выраженность прямо пропорциональна стажу заболевания. Слепота наступает в 25 раз чаще, чем в общей популяции; инвалидность по зрению имеют 6-10% больных. Изменения на глазном дне классифицируются следующим образом:
1. Диабетическая ангиопатия – неравномерное расширение вен, микроаневризмы.
2. Диабетическая ретинопатия – факторы риска ее развития: гиперхолестеринемия, протеинурия, артериальная гипертензия, избыточная масса тела. Прогрессированию ретинопатии способствуют беременность и роды. У больных с миопией высокой степени, а также при рубцовых изменениях на глазном дне диабетическая ретинопатия протекает более благоприятно.
Современная классификация Е. Коhnеr и М. Рогtа (1990 р.) разделяет диабетическую ретинопатию на такие формы:
1) непролиферативная ретинопатия (патологические изменения в сетчатке ограничиваются микроаневризмами и микрогеморрагиями вдоль сосудистых аркад);
2) препролиферативная ретинопатия (кроме органических нарушений в микрциркулярном русле, на сетчатке появляются зоны отека, дистрофические участки, преретинальные геморрагии);
3) пролиферативная ретинопатия (наряду с вышеуказанными нарушениями выявляются зоны неоваскуляризации на диске зрительного нерва и вдоль сосудов, участки глиоза и фиброза, частичные кровоизлияния в стекловидное тело).
Непролиферативная ДР – первая стадия диабетической ретинопатии, характеризующаяся окклюзией и повышенной проницаемостью мелких сосудов сетчатки. Характерно многолетнее течение при отсутствии каких-либо нарушений зрения. Основная причина снижения зрения у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией – отек центральной области сетчатки, который является следствием изменений собственных сосудов сетчатки. Длительный многолетний отек вызывает необратимую гибель нервных элементов сетчатки, что приводит к снижению зрения. Традиционные медикаментозные средства (мочегонные, ангиопротекторы и др.) для предупреждения и рассасывания скоплений жидкости в сетчатке неэффективны. Практически единственным средством борьбы с данным проявлением сосудистой патологии является лазерная коагуляция сетчатки. Но после лазерной коагуляции зрение улучшается только у тех пациентов, у которых данное лазерное лечение было выполнено на ранних стадиях отека, когда зрительные элементы сетчатки еще не повреждены.
Консервативная терапия – прием препаратов, снижающих уровень сахара в крови, ангиопротекторы (добезилат кальция, пармидин, этамзилат, эмоксипин, рутозид, компламин и другие); антиагреганты (аспирин, трентал, курантил, тиклопидин и другие); средства, снижающие проницаемость капилляров (эналаприл, периндоприл, тритаце и другие); кортикостероиды (местно); рассасывающие препараты.
Препролиферативная ДР — тяжелая непролиферативная ретинопатия, предшествующая появлению пролиферативной ретинопатии.
Пролиферативная ДР развивается на фоне непролиферативной ДР, когда окклюзия капилляров приводит к возникновению больших зон нарушений кровоснабжения сетчатки. Тогда сетчатка выделяет особые вазопролиферативные вещества, приводящие к образованию новых сосудов. Эти сосуды аномальны как по локализации, так и по строению — их стенки тонкие и хрупкие. Неососуды являются причиной значительных кровоизлияний даже на фоне нормального артериального давления, без каких-либо физических нагрузок, при хорошей компенсации сахарного диабета. У больных сахарным диабетом могут возникать и макулярные отеки, которые чаще всего наблюдаются в случае пролиферативной диабетической ретинопатии, но могут отмечаться и при минимальных проявлениях непролиферативной ДР. Это осложнение не приводит к слепоте, но может быть причиной утраты способности читать или различать мелкие предметы.
Последующим этапом пролиферативной стадии ДР является рост фиброзной ткани. Она имеет выраженную способность к сокращению. Ткань крепится к сетчатке и, в процессе сокращения, натягивает ее. Это, рано или поздно, приводит к отслойке сетчатки. Так появляется характерная для сахарного диабета отслойка сетчатки — наиболее сложная в плане хирургического лечения и прогноза для зрения.
Развитие пролиферативной стадии ДР по такому сценарию может происходить с разной скоростью – от 3-4 месяцев до нескольких лет. Как правило, процесс самостоятельно не останавливается.
Новообразованные сосуды, будучи аномальными по своей природе, развиваются «по собственным законам». Традиционные медикаментозные средства на них не влияют. Современная фармакология имеет только несколько средств, ускоряющих процесс рассасывания внутриглазных кровоизлияний, но ни одно из них не действует на сами новообразованные сосуды.
Единственным способом борьбы с неососудами является лазерная коагуляция всей сетчатки (панретинальная лазерная коагуляция), показанием к которой является появление и рост новообразованных сосудов. Данный метод лечения ДР применяется уже более 35 лет. Он рекомендован Всемирной организацией здравоохранения как единственное средство снижения риска потери зрения при возникновении глазных осложнений сахарного диабета. Правильно выполненная панретинальная лазерная коагуляция эффективна у 59-86% пациентов, причем процесс можно стабилизировать на много лет.
При развитии фиброзной ткани и появлении признаков отслойки сетчатки показано хирургическое вмешательство – витрэктомия. Показания к витрэктомии: массивное кровоизлияние в стекловидное тело, приводящее к снижению зрения, особенно при его наличии в течение нескольких месяцев, тракционная отслойка сетчатки, эпиретинальные мембраны, неоваскуляризация сетчатки и фиброзная пролиферация, не поддающиеся лечению лазерной фотокоагуляцией.
При сочетании на глазном дне признаков сахарного диабета и других общих заболеваний ретинопатия классифицируется как диабето-склеротическая, диабето-гипертоническая или диабето-почечная. Две последние формы следует рассматривать как тяжелый процесс.
3. Диабетическая нейроретинопатия. Характерны вышеприведенные симптомы + отек и гиперемия диска зрительного нерва.
Катаракта при диабете может быть истинной диабетической (в хрусталике серовато-белые помутнения в виде снежинок, т.н. картина «снежной бури») и неспецифической (старческой). Истинная диабетическая катаракта встречается редко (2-4%); как правило, она двусторонняя и свидетельствует о тяжелом течении сахарного диабета. Старческая катаракта у больных сахарным диабетом выявляется в 5 раз чаще, чем у других лиц.
При сахарном диабете наблюдаются также хронические воспаления век, конъюнктивы, рецидивирующие ячмени, мейбомииты, экзема кожи век. Они, как правило, имеют длительное течение, сопровождаются зудом, нагноением и нередко являются первыми признаками скрытого сахарного диабета. Возможны кровоизлияния под кожу век и конъюнктиву, дистрофия роговицы, длительные передние увеиты (чаще двусторонние).
При пролиферативной ДР неоваскуляризация радужки может привести к развитию вторичной глаукомы, в случае прорастания новообразованных сосудов в иридо-корнеальный угол. Атрофия радужки приводит к замедлению реакции зрачков на свет и мидриатики.
При перепадах уровня гликемии возможны транзиторные изменения рефракции глаза.
В стекловидном теле вследствие деструктивных изменений, кровоизлияний, увеитов возникают помутнения, которые могут проявляться жалобами на «летающие мушки» перед глазом. Следует помнить, что «летающие мушки» могут быть физиологическим явлением и встречаться у здоровых лиц. Кровоизлияния в стекловидное тело характеризуют начало злокачественного течения сахарного диабета.
Лицам, предъявляющим жалобы, характерные для диабетических поражений органа зрения, целесообразно проверить уровень сахара крови.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
74. Изменение органа зрения при сахарном диабете. Клиника. Причины слепоты при сахарном диабете. Современные методы лечения.
Одним из самых тяжелых специфических поражений глаза при сахарном диабете считается диабетическая ретинопатия.
Под названием «ретинопатия» нужно понимать изменения в сетчатке, не содержащие элементов воспаления.
К факторам рискаразвития диабетической ретинопатии относятся высокая гипергликемия, нефропатия, поздняя диагностика и неадекватное лечение диабета.
Патогенездиабетической ретинопатии определяется нарушением углеводного обмена. В результате гипоксии тканей происходят изменения в микрососудистой системе, особенно часто поражаются сосуды почек и глаз.
Диабетическая ретинопатия обычно развивается спустя 5-7 лет после начала заболевания. Повышение проницаемости стенок капилляров, окклюзия (закупорка) сосудистого русла и отек тканей сетчатки — основные патологические проявления процесса диабетического поражения сетчатки.
Изменения глазного дна можно разделить на 3 стадии:
— непролиферативную диабетическую ретинопатию – хар-ся наличием в сетчатой оболочке глаза патологических изменений в виде микроаневризм, кровоизлияний, экссудативных очагов и отёка сетчатки. Отёк сетчатки, локализующийся в центральной (макулярной) области или по ходу крупных сосудов — важный элемент непролиферативной диабетической ретинопатии.
— препролиферативную диабетическую ретинопатию – хар-ся наличием венозных аномалий, большим кол-вом твёрдых и «ватных» экссудатов, интраретинальными микрососудистыми аномалиями, множеством крупных ретинальных геморрагий.
— пролиферативную диабетическую ретинопатию – хар-ся неоваскуляризацией диска зрительного нерва и/или других отделов сетчатой оболочки глаза, кровоизлияниями в стекловидное тело, образованием фиброзной ткани в области преретинальных кровоизлияний.
Ранними признаками диабетической ретинопатии являются микроаневризмы, единичные кровоизлияния, расширение вен. В следующих стадиях возникают обширные кровоизлияния, нередко с прорывом в стекловидное тело. В сетчатке появляются экссудаты, происходит развитие фиброзной ткани и новообразованных сосудов. Процесс часто заканчивается тракционной отслойкой сетчатки.
Диагностика— не реже 1 раза в год лицам с СД проводят офтальмологическое обследование, включающее расспрос, измерение остроты зрения и офтальмоскопию (после расширения зрачка) для выявления экссудатов, точечных кровоизлияний, микроаневризм и пролиферации новых сосудов.
Лечение патогенетическое и симптоматическое.
Патогенетическое лечение: рациональная терапия сахарного диабета, регуляция углеводного, жирового, белкового обмена и водносолевого баланса.
Пища должна быть богата белками, содержать мало жиров и умеренное количество углеводов при полном исключении сахара.
Симптоматическое лечение: устранение и профилактика осложнений сахарного диабета. Применяют препараты, улучшающие микроциркуляцию и укрепляющие сосудистую стенку; ангиопротекторы: этамзилат (дицинон), кальция добезилат (докси-хем), метилэтилпиридинол (эмоксипин), пентоксифиллин (трентал, агапурин), гепарин; витаминотерапию; ферментные препараты. Также необходима своевременная и адекватная лазерокоагуляция сетчатки.
При сахарном диабете очень часто поражается сетчатка глаза (ретина). Она представляет собой внутренний светочувствительный слой глаза, на который как на киноэкран отражаются предметы, на которые вы смотрите. Это отражение и воспринимается человеком как видение окружающего мира. Отсюда понятно, что поражение сетчатки глаза (диабетическая ретинопатия) сопровождается нарушением зрения.
3.1. Диабетическая ретинопатия
Сетчатка состоит из двух основных элементов – светочувствительных клеток и сети мелких сосудов, которые питают эти клетки. Диабетическая ретинопатия развивается вследствие поражения мелких сосудов сетчатки.
Способствуют этому поражению высокий уровень глюкозы крови, повышенное артериальное давление и курение. Она чаще развивается при диабете 1-го типа, чем второго.
Диабетическая ретинопатия является наиболее частой причиной слепоты среди взрослых в возрасте 20–74 года. Следует также заметить, что практически у всех с диабетом 1-го типа появляются те или иные признаки диабетической ретинопатии через 20 лет течения болезни.
Выделяют два типа диабетической ретинопатии в зависимости от того, наблюдается ли образование (пролиферация) новых сосудов на сетчатке или нет. Если новообразованных сосудов нет, то ретинопатия называется непролиферативной, а если есть – пролиферативной.
В случае непролиферативной ретинопатии наблюдаются на глазном дне только признаки поражения стенки капилляров сетчатки – на них возникают выпячивания (микроаневризмы), они разрываются и образуются в месте разрыва микроскопические кровоизлияния и через их стенку начинают проникать жиры, которые накапливаются в сетчатке. Такие измерения в сетчатке не сопровождаются потерей зрения.
Пролиферативная ретинопатия, хотя развивается и реже непролиферативной, но является более серьезным поражением сетчатки глаза. Причиной этого является рост новых сосудов сетчатки. На первый взгляд, кажется, что чем больше сосудов, тем кровоснабжение сетчатки должно быть лучше. Но, к сожалению, рост этих сосудов происходит неправильно и практически бесконтрольно, а потому они зрение не улучшают, а ухудшают. Более того, они очень хрупкие и часто разрываются, что приводит к обширным кровоизлияниям в области сетчатки глаза, и в этом случае быстро наступает слепота. Предрасполагает к разрыву этих сосудов повышенное артериальное давление. После таких кровоизлияний в сетчатке образуются рубцы, которые сами по себе деформируют сетчатку, а также блокируют поступление к ней света, что также способствует развитию слепоты.
3.2. Глаукома, катаракта и макулярный отек
Глаукомой называется повышенное давление внутри глаза, которое связано с нарушением оттока жидкости из камер глаза. Она встречается намного чаще при диабете и на ранней стадии эффективно лечится. В этой связи очень важно при диабете регулярно измерять глазное давление.
Катаракта – помутнение хрусталика также чаще развивается при диабете. Помутневший хрусталик может быть хирургически заменен искусственным и зрение восстанавливается.
В центре сетчатки находится небольшой круглый участок, который определяет четкость зрения, и он называется «зрительным пятном» или «макулой». При диабете иногда развивается отек сетчатки именно в области зрительного пятна С макулярный отек), который хорошо лечится (лазеротерапия), но это лечение должно быть проведено в кратчайшие сроки. Признаком макулярного отека является внезапное ухудшение остроты зрения. Если своевременно не провести его лечения, то и это поражение может привести к слепоте.
3.3. Предотвращение ретинопатии
При начальных проявлениях диабетической ретинопатии каких-либо изменений со стороны зрения обычно не отмечается. В связи с этим рекомендуется специальное исследование у окулиста глазного дна, причем с обязательным лекарственным расширением зрачка, чтобы можно было осмотреть все отделы сетчатки. Желательно, чтобы это был специально обученный выявлять диабетическую ретинопатию окулист. Также следует заметить, что часто даже угрожающие зрению изменения глазного дна (пролиферативная ретинопатия) могут никак не сказываться на остроте зрения до тех пор, пока не разовьется кровоизлияние. Отсюда очень важно регулярное исследование глазного дна, так как на сегодня существуют очень эффективные методы предотвращения слепоты при диабетической ретинопатии. И чем раньше будут выявлены угрожающие зрению изменения, тем результат лечения лучше.
Следуйте нижеуказанным рекомендациям и вы сохраните свое зрение:
• Ежегодно исследуйте глазное дно у окулиста, причем настаивайте на том, чтобы оно было проведено с расширением зрачка; выявление изменений со стороны глаз на ранней стадии принципиально важно для профилактики потери зрения.
• При диабете 1-го типа первое исследование глазного дна с расширением зрачка должно быть проведено не позже чем через 5 лет от момента выявления болезни. При диабете 2-го типа глазное дно должно быть исследовано вскоре после обнаружении диабета, а затем ежегодно.
• При неожиданном изменении зрения обязательно пройдите обследование у окулиста, но не паникуйте. На фоне очень низкого или высокого уровня глюкозы крови тоже может возникать преходящее ухудшение четкости зрения.
• Поддерживайте уровень глюкозы крови на близком к норме. Это позволит предотвратить повреждение мелких сосудов сетчатки глаза.
• Регулярно проверяйте артериальное давление и поддерживайте его на целевом уровне, который рекомендовал вам врач.
• Обсудите допустимый для вас объем физической активности с окулистом. Некоторые виды физической активности могут повышать внутриглазное давление и, тем самым, вызывать кровоизлияния в сетчатку глаза.
• Если у вас уже есть ретинопатия, то избегайте приема противозачаточных таблеток, так как они нарушают свертываемость крови и повышают артериальное давление.
• Не откладывайте необходимое лечение глазных проблем. Своевременное лечение, например, лазеротерапия ретинопатии, снижает риск кровоизлияния в сетчатку на 90 %.
Вышеуказанные рекомендации основаны на обширных научных исследованиях среди лиц с диабетом, и главный вывод таков – при любом типе сахарного диабета можно существенно снизить риск развития ретинопатии или ее прогрессирования, если своевременно обследоваться и получать необходимое лечение (преимущественно, лазеротерапия).
В российских стандартах оказания медицинской помощи при диабете рекомендовано следующее обследование глаз:
Обязательные методы:
• определение остроты зрения;
• измерение внутриглазного давления;
• биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела;
• офтальмоскопия сред и глазного дна при расширенном зрачке.
Дополнительные методы:
• фотографирование глазного дна;
• флуоресцентная ангиография сетчатки;
• УЗИ при наличии значительных помутнений в стекловидном теле и хрусталике;
• электрофизиологические методы исследования функционального состояния зрительного нерва и нейронов сетчатки;
• осмотр угла передней камеры глаза;
• оптическая когерентная томография сетчатки.
В зависимости от стадии диабетической ретинопатии (ДР) рекомендуется принятая в России следующая частота осмотра окулиста, которая зависит от стадии диабетической ретинопатии (табл. 67)
Табл. 67. Рекомендуемая частота осмотра у окулиста в зависимости от стадии ДР
3.4. Признаки ухудшения зрения
• Неожиданно и беспричинно возникающие в поле зрения пятна, «плавающие» тени или паутинка; нечеткость зрения или искажения; темные пятна; боль в глазу или постоянная краснота.
• Ухудшение чтения книг или четкости дорожных знаков, или трудность рассмотреть знакомые объекты.
• Чувство давления в области глаз, что может быть первым признаком глаукомы. Она легко и быстро диагностируется в любой поликлинике.
• Изменения, выявляемые окулистом на глазном дне.
Лучшим методом лечения диабетической пролиферативной ретинопатии является лазеротерапия, которая называется фотокоагуляцией. Суть метода лечения заключается в том, что окулист тонким лазерным лучом разрушает патологически измененные сосуды сетчатки, из которых может произойти кровоизлияние. Более того, эта процедура предотвращает и развитие других подобных патологических сосудов. Фотокоагуляция является основным методом лечения и отека зрительного нерва. Вовремя проведенное лечение лазером пролиферативной ретинопатии или отека предотвращает при диабете развитие слепоты.
Вместе с тем в случаях далеко зашедших осложнений со стороны глаз (развившееся кровоизлияние или отслойка сетчатки) проводится хирургическое лечение – удаление стекловидного тела, рубцовой ткани и кровоизлияний. Удаленное непрозрачное стекловидное тело заменяется искусственным прозрачным и зрение восстанавливается, если сетчатка все еще функционирует. Лечение диабетической ретинопатии любым из описанных методов следует проводить у специалистов, которые имеют большой опыт работы в этом направлении.