Поскольку больным сахарным диабетом важно знать, как помочь себе самому, то врач дает указания. Точные рекомендации по ведению пациентов с сахарным диабетом включают в себя указания по поводу контроля уровня глюкозы в крови и оказания первой помощи больным. Подобное руководство должно объяснить больному, что такое первичная диагностика, в чем она заключается и как правильно оказать неотложную помощь.
ВАЖНО ЗНАТЬ! Даже «запущенный» диабет можно вылечить дома, без операций и больниц. Просто прочитайте что говорит Марина Владимировна читать рекомендацию.
Больной ежедневно должен контролировать гликемию, не менее 4-х раз в сутки. Не реже, чем 1 раз в квартал сдают кровь для определения гликированного гемоглобина. Раз в полгода понадобится сдавать анализы крови и мочи на сахар. Раз в год больной сдает кровь на биохимию.
Сахар снижается мгновенно! Диабет со временем может привести к целому букету заболеваний, таких как проблемы со зрением, состоянием кожи и волос, появлению язв, гангрены и даже раковых опухолей! Люди, наученные горьким опытом для нормализации уровня сахара пользуются. читать далее.
Национальные рекомендации по лечению диабета совпадают с рекомендациями ВОЗ. Исследование ВОЗ показали, что сахарный диабет не только национальное, но и глобальное явление. Организация внедрила в систему здравоохранения руководство по лечению сахарного диабета 1 и 2 типа. Эти рекомендации подают типичные алгоритмы диагностики сахарного диабета и оказания первой помощи больным. В 2017 г. рабочая группа медиков разработала 8 выпуск «Алгоритмов специализированной медпомощи больным СД».
При диагностированном заболевании диабетику надо соблюдать клинические рекомендации врачей. Необходимо контролировать скачки артериального давления. Алгоритм диагностики подразумевает постоянное пребывание диабетика под присмотром врача. Врач может дополнительно назначить медикаментозную терапию. Для установления точного диагноза надо обследоваться. Диабетику требуется сделать УЗИ брюшины, электрокардиограмму и холтеровское мониторирование артериального давления. Больному желательно посетить офтальмолога, кардиолога, гинеколога или уролога, невропатолога и генетика (если есть сопутствующие недуги).
Главное правило — не пропускать приемы пищи и питаться мало, но часто (5—6 раз в сутки). Разгрузочные дни при сахарном диабете обязательны. Для инсулинозависимых пациентов важно держать уровень инсулина в пределах нормы. Больному требуется исключить из рациона сахаросодержащие продукты. При сахарном диабете 2 типа соблюдают специальную диету — стол № 9. Такое питание позволяет нормализовать уровень глюкозы в крови.
Обращают внимание на количество жиров, белков и углеводов в меню. Углеводная еда не должна занимать более 60% от съеденной пищи, а белки и жиры — не более 20%. Больному исключают животные жиры и простые углеводы. У детей, которые страдают диабетом, пища может быть в виде пюре. Диабетик отдает предпочтение кашам (гречневой, рисовой, пшеничной), овощам и фруктам с минимальным содержанием сахара.
Вместо сахара лучше пользоваться сахарозаменителями — ксилитом и сорбитом, сахарином или фруктозой. Диабетики рассчитывают калорийность продуктов и ведут пищевой дневник. После употребления пищи диабетик, только спустя 15 минут, может принимать инсулин. Сахарный диабет 1 типа позволяет время от времени выпивать 100—150 г сухого или столового вина (крепостью не больше 5%). При диабете 2 типа употребление алкоголя противопоказано. В магазинах покупают специальные продукты для диабетиков.
Диабетические продукты — сахарозаменители, сладости, молокозаменители — хорошо подходят для больных диабетом обоих типов. Они позволяют разнообразить меню диабетика.
Руководство по сахарному диабету 2 типа подразумевает соблюдение больным распорядка дня. Режим дня позволит быть собранным, не переедать и быть физически активным весь день. Вставать и ложиться спать следует в одно и то же время. Приемы пищи рассчитываются больным с ровными промежутками между ними. Больной диабетом не может умственно и физически перенапрягаться. В первой половине дня полезно активно отдыхать или посещать спортзал. Во второй половине дня, а лучше перед сном, полезно пройтись, подышать свежим воздухом. Соблюдая режим, диабетик может вести нормальный образ жизни, максимально приближенный к режиму дня здорового человека и ничем не отличаться.
Руководство по диабету 2 типа гласит, что от выбора обуви зависит здоровье диабетика. Необходимо одевать удобную обувь. Поскольку у больного сахарным диабетом ноги — уязвимое место, то тесная обувь увеличивает риск повреждений нижних конечностей. Ноги следует беречь, ведь там находятся нервные окончания и мелкие кровеносные сосуды. При сдавливании ноги тесной обувью наблюдается нарушение кровоснабжения стоп. Таким образом, стопа становится малочувствительной, чаще травмируется, а раны долго затягиваются. На ногах от систематичного ношения тесной обуви появляются язвы. Это грозит гангреной и ампутацией нижних конечностей. Больной может использовать простые советы, которые помогут избежать проблем с нижними конечностями:
- перед тем как обуться, провести обследование обуви;
- каждый день осматривать ноги перед зеркалом;
- избегать узкую обувь или ту, которая натирает мозоли;
- ежедневно выполнять массаж или гимнастические упражнения для ног;
- подстригать ногти аккуратно, не срезая уголочки ногтевой пластины;
- не пользоваться чужой обувью;
- сушить мокрую обувь, чтобы не распространялся грибок;
- ногтевой грибок лечить вовремя;
- при появлении болезненных ощущений в ногах, обязательно посетить врача.
Диабетику противопоказано носить высокий каблук. Исключением становятся больные с нейропатией, им запрещается носить обувь на низком ходу. При выборе обуви существуют такие рекомендации для больных сахарным диабетом, которым нужно следовать:
- примерять обувь несколько раз;
- пройтись в новой обуви по магазину.
- стельки на подошве выбирать гладкие, не травмирующие кожу стоп.
Вернуться к оглавлению
При диагностировании диабета 1 типа рекомендации относительно занятий спортом нужно соблюдать. Физическая активность не запрещается, а рассматривается как дополнительная терапия. При занятиях спортом у диабетиков 1 типа наблюдается понижение инсулинорезистентности. При инсулинозависимом диабете снижается употребляемая доза инсулина. Умеренная нагрузка способствует улучшению работы внутренних органов. Для диабетиков более полезными считаются занятия шейпингом, быстрой ходьбой и фитнесом. Лучше заниматься в зале с тренером. Он подберет специальный комплекс упражнений или разработает их специально под человека. Занятия спортом противопоказаны больным с сопутствующими недугами. Так, при ретинопатии упражнения усугубляют проблемы с сосудами в ногах, ухудшают состояние. Противопоказано заниматься физическими упражнениями больным с неконтролируемыми проявлениями болезни.
Гипогликемический приступ провоцируется голодом. Это состояние опасно для диабетика. Родственники больного должны знать важные моменты оказания помощи больному — важная процедура. При гипогликемическом приступе диабетику на инсулине необходимо дать покушать. При себе у диабетика должна быть «пищевая аптечка» — 10 шт. сахара-рафинада, поллитровая банка «Лимонада», 100 г сладкого печенья, 1 яблоко, 2 бутерброда. Больному диабетом нужно срочно дать быстроусвояемые углеводы (мед, сахар). Можно в 50 г воды развести ампулу 5% глюкозы. При тяжелой гипогликемии диабетику лучше лечь набок, в ротовой полости не должно ничего быть. Больному внутривенно струйно ввести 40% раствор глюкозы (до 100 грамм). Если эта процедура не помогла восстановиться, больному внутривенно ставят капельницу и вводят еще 10% раствор глюкозы. Диабетику понадобится госпитализация.
При диабетическом заболевании пациент обязан знать, как проводить профилактику недуга. При диагностировании диабета 2 типа больному поможет фитотерапия. Для диабетиков 2 типа готовят отвары и целебные растворы. Воспользоваться можно брусничными листьями, цветами васильков, листьями крапивы. Настои улучшат функционирование почек и обогатят организм витаминами. Для приготовления настоя нужно 2—3 ложки измельченного растения залить кипятком, и дать отвару закипеть. Принимать лекарство по 1—2 ст. л. 3 раза в сутки. Диабетик никогда не должен переедать или голодать. Для профилактики проблем с ногами, больные диабетом делают ванночки с ромашкой.
Сахарный диабет — хроническое пожизненное заболевание. Чтобы сохранить трудоспособность и предотвратить развитие инвалидизирующих осложнений, эти больные нуждаются в активной и систематической диспансеризации. Следует стремиться как к максимальному увеличению продолжительности жизни каждого больного сахарным диабетом (СД), так и к обеспечению хронически больного человека возможностью активно жить и трудиться.
Диспансеризации подлежат больные СД всех степеней тяжести, и лица с факторами риска. Это может предотвратить хотя бы в части случаев развитие манифестных форм заболевания или переход к более тяжелым его формам.
Работу эндокринологического кабинета городских и районных поликлиник обеспечивают врач-эндокринолог и медицинская сестра; во многих районных центрах и городских районах специально выделены и подготовлены к решению этих задач врачи-терапевты. В функции врача эндокринологического кабинета входит: прием первичных и диспансерных больных, проведение всех мероприятий по диспансеризации больных; осуществление госпитализации их при наличии экстренных показаний и в плановом порядке.
С целью выявления и лечения осложнений сахарного диабета, возможных сопутствующих заболеваний врач эндокринологического кабинета работает в тесном содружестве со специалистами смежных профессий (окулистом, невропатологом, гинекологом, стоматологом, хирургом), работающими в том же или в других учреждениях (специализированные диспансеры и больницы).
На больного с впервые выявленным сахарным диабетом оформляют амбулаторную карту (форма №30), которую хранят в кабинете.
Основные задачи диспансеризации больных сахарным диабетом:
1. Помощь при создании больному режима дня, включающего все лечебные мероприятия и максимально соответствующего привычному укладу жизни семьи.
2. Помощь в профессиональной ориентации, рекомендации по трудоустройству пациентов и, по показаниям, — проведение трудовой экспертизы, то есть оформление необходимой документации и направление больного на МСЭК.
3. Предупреждение острых неотложных состояний.
4. Профилактика и лечение сосудистых осложнений сахарного диабета -позднего диабетического синдрома.
Решение этих задач во многом определяет:
1) систематическое обеспечение в поликлинике больных сахарным диабетом всеми необходимыми терапевтическими средствами (таблетированные сахарснижающие средства, достаточный набор различных видов инсулина);
2) адекватный контроль за течением болезни (контроль за состоянием компенсации обменных процессов) и своевременное выявление возможных осложнений сахарного диабета (специальные методы обследования и консультации специалистов);
3) разработка индивидуальных рекомендаций по выполнению больными дозированной физической нагрузки;
4) своевременное стационарное лечение при неотложных ситуациях, при декомпенсации болезни, выявлении осложнений сахарного диабета;
5) обучение больных методам контроля за течением болезни и самостоятельной коррекции лечения.
Частота амбулаторного обследования больных зависит от типа сахарного диабета, степени тяжести и особенностей течения заболевания.
Периодичность плановой госпитализации больных также обусловлена этими параметрами.
Основные показания для экстренной госпитализации больных сахарным диабетом (нередко это касается больных с впервые выявленным сахарным диабетом):
1. Диабетическая кома, прекоматозное состояние (отделение интенсивной терапии и реанимации, при отсутствии последнего — эндокринологический или терапевтический стационар многопрофильной больницы с обеспечением круглосуточного лабораторного контроля за основными биохимическими показателями).
2. Выраженная декомпенсация сахарного диабета с явлениями кетоза или кетоацидоза или без них (эндокринологический стационар).
3. Декомпенсация сахарного диабета, необходимость назначения и/или коррекции инсулинотерапии (эндокринологический стационар).
4. Сахарный диабет в любом состоянии компенсации при явлениях аллергии к различным сахарснижающим средствам, наличие поливалентной лекарственной аллергии в анамнезе (эндокринологический стационар).
5. Различная степень декомпенсации сахарного диабета при наличии другого заболевания (острая пневмония, обострение хронического холецистита, панкреатита и т.д.), возможно, спровоцировавшего манифестацию сахарного диабета, когда клиника его превалирует, и это заболевание становится основным (терапевтический или другой по профилю стационар).
6. Различная степень декомпенсации сахарного диабета при наличии выраженных проявлений ангиопатий: кровоизлияние в сетчатку или стекловидное тело, трофическая язва или гангрена стопы, другие проявления (госпитализация в соответствующий стационар).
Госпитализация больных с впервые выявленным сахарным диабетом, преимущественно 2-го типа, необязательна при удовлетворительном общем состоянии пациента, отсутствии явлений кетоза, относительно невысоких уровнях гликемии (11-12 ммоль/л натощак и в течение дня) и глюкозурии, отсутствии выраженных сопутствующих заболеваний и проявлений различных диабетических ангиопатий, возможности достижения компенсации сахарного диабета без инсулинотерапии назначением физиологической диеты или диетотерапии в сочетании с таблетированными сахарснижающими препаратами (ТСП).
Подбор сахарснижающей терапии в амбулаторных условиях имеет преимущества перед лечением в стационаре, так как позволяет назначать сахарснижающие средства с учетом режима, обычного для больного, который будет сопутствовать ему повседневно. Амбулаторное лечение таких больных возможно при условии достаточного лабораторного контроля, с использованием самоконтроля и обследования больных у других специалистов для оценки состояния сосудов различной локализации.
Для госпитализации больных с манифестным сахарным диабетом, по поводу которого они уже получали лечение, помимо предусмотренной планом диспансеризации, служат основанием следующие ситуации:
1. Развитие диабетической или гипогликемической комы, прекоматозного состояния (в отделение реанимации или эндокринологический стационар).
2. Декомпенсация сахарного диабета, явления кетоацидоза, когда появляется необходимость коррекции инсулинотерапии, вида и дозы таблетированных сахарснижающих препаратов при развитии, возможно, вторичной резистентности к ТСП.
У больных сахарным диабетом, особенно 2-го типа средней степени тяжести, с кетозом без признаков кетоацидоза (удовлетворительное общее состояние, сравнительно невысокие уровни гликемии и суточной глюкозурии, реакция суточной мочи на ацетон от следов до слабоположительной) можно начать мероприятия по его ликвидации амбулаторно.
Они сводятся к устранению причины, вызвавшей кетоз (восстановить нарушенный режим диеты и приема сахарснижающих средств, отменить бигуаниды и начать лечение интеркуррентного заболевания), рекомендациям временно ограничить количество жиров в диете, расширить употребление фруктов и натуральных соков, добавить ощелачивающие средства (щелочное питье, очистительные содовые клизмы). Больным, получающим лечение инсулином, можно добавить дополнительную инъекцию инсулина короткого действия в дозе от 6 до 12 ЕД в необходимое время (днем, вечером) на 2-3 дня. Зачастую эти мероприятия позволяют ликвидировать кетоз в течение 1-2 дней амбулаторно.
3. Прогрессирование диабетических ангиопатий различной локализации и полинейропатий (стационар соответствующего профиля — офтальмологический, нефрологический, хирургический, с консультацией эндокринолога; эндокринологический вне зависимости от состояния обменных процессов). Больные с выраженными диабетическими ангиопатиями, и особенно ретинопатией стадии, нефропатией с явлениями хронической почечной недостаточности стадии, должны лечиться в стационарах 3-4 раза в год и чаще, по показаниям. При наличии декомпенсации сахарного диабета целесообразно корригировать дозу сахарснижающих препаратов в эндокринологическом стационаре, остальные же курсы можно проводить в специализированных отделениях.
4. Сахарный диабет в любом состоянии компенсации и необходимость хирургического вмешательства (даже при небольшом объеме операции; хирургический стационар).
5. Сахарный диабет в любом состоянии компенсации и развитие или обострение интеркуррентного заболевания (пневмония, острый панкреатит, холецистит, мочекаменная болезнь и другие; стационар соответствующего профиля).
6. Сахарный диабет и беременность (эндокринологическое и акушерское отделения; сроки и показания сформулированы в соответствующих методических рекомендациях).
В стационаре отрабатываются тактика диетотерапии, дозы инсулина, обосновывается необходимость и осуществляется подбор комплекса физических упражнений, даются рекомендации по лечению и контролю за течением болезни, однако большую часть жизни больной сахарным диабетом проводит в домашних условиях и находится под наблюдением врача поликлиники. Сахарный диабет требует от больных и членов семьи многих усилий, ограничений, заставляет отказаться от привычного образа жизни или видоизменить его. У членов семьи в связи с этим появляется много новых забот.
Помочь семье научиться «жить с диабетом» — очень важный раздел работы врача поликлиники. Непременным условием успешной терапии являются контакт и возможность телефонной связи с семьей больного. Знание особенностей питания, образа жизни и психологического климата в семье помогут врачу максимально приблизить к условиям жизни семьи свои рекомендации, то есть сделать их более удобными для выполнения. В то же время телефонная связь позволит больному, членам семьи в срочных ситуациях согласовать свои действия с врачом и тем самым предотвратить развитие декомпенсации болезни или смягчить ее проявления.
СД является хроническим пожизненным заболеванием, при котором практически ежедневно могут возникать ситуации, требующие внесения коррективов в лечение. Однако оказать ежедневную профессиональную медицинскую помощь больным сахарным диабетом невозможно, поэтому возникает необходимость обучения больных методам контроля за заболеванием, а также привлечения их к активному и компетентному участию в терапевтическом процессе.
В настоящее время обучение больных стало частью лечения СД любого типа; терапевтическое обучение пациентов оформлено как самостоятельное направление в медицине. При самых разных заболеваниях существуют школы по обучению больных, однако СД является в этом ряду бесспорным лидером и моделью для разработки и оценки методов обучения. Первые результаты, демонстрирующие эффективность обучения при сахарном диабете, появились в начале 1970-х годов.
За 1980-1990 гг. было создано множество обучающих программ для разных категорий больных СД и проведена оценка их эффективности. Доказано, что внедрение в лечебную практику обучения больных СД и методов самоконтроля приводит к снижению частоты декомпенсации заболевания, кетоацидотической и гипогликемической комы примерно на 80%, ампутации нижних конечностей примерно на 75%.
Целью процесса обучения является не простое восполнение недостатка знаний у больных сахарным диабетом, а создание мотивации к такому изменению своего поведения и отношения к заболеванию, которое позволит пациенту самостоятельно корригировать лечение при различных жизненных ситуациях, поддерживая уровень глюкозы на цифрах, соответствующих компенсации обменных процессов. В ходе обучения необходимо стремиться к формированию таких психологических установок, которые возлагают на самого пациента значительную долю ответственности за свое здоровье. Сам больной в первую очередь заинтересован в благополучном течении заболевания.
Представляется наиболее важным формирование подобной мотивации у больных в дебюте заболевания, когда при сахарном диабете 1-го типа (СД-1) еще отсутствуют сосудистые осложнения, а при сахарном диабете 2-го типа (СД-2) они еще не выражены. При проведении повторных циклов обучения в последующие годы выработанные установки у больных СД закрепляются.
Методологической основой обучения больных СД являются специально разработанные программы, которые называют структурированными. Это программы, разделенные на учебные единицы, а внутри их — на «учебные шаги», где четко регламентированы объем и последовательность изложения, поставлена учебная цель для каждого «шага». Они содержат необходимый набор наглядных материалов и педагогических приемов, направленных на усвоение, повторение, закрепление знаний и навыков.
Программы обучения строго дифференцированы в зависимости от категорий больных:
1) для больных СД-1;
2) для больных СД-2, получающих дието- или пероральную сахарснижающую терапию;
3) для больных СД-2, получающих исулинотерапию;
4) для детей с сахарным диабетом и их родителей;
5) для больных СД с артериальной гипертензией;
6) для беременных с СД.
Каждая из отмеченных программ имеет свои особенности и принципиальные отличия, поэтому нерационально и даже недопустимо проводить совместное (например, больных СД-1 и сахарным диабетом 2-го типа) обучение пациентов.
- групповая (группы не более 7-10 человек);
- индивидуальная.
Последняя чаще применяется при обучении детей, а также при впервые выявленном сахарном диабете у взрослых, при СД у беременных, у лиц, утративших зрение. Обучение больных СД может осуществляться как в стационарных (5-7 дней), так и в амбулаторных (дневной стационар) условиях. При обучении больных сахарным диабетом 1-го типа предпочтение следует отдавать стационарной модели, а при обучении больных СД-2 — амбулаторной. Для реализации полученных в ходе обучения знаний пациенты должны быть обеспечены средствами самоконтроля. Только при таком условии становится возможным привлечь больного к активному участию в лечении своего заболевания и достичь оптимальных результатов.
Используя современные методы экспресс-анализа глюкозы крови, мочи, ацетона мочи больные самостоятельно могут оценить важнейшие показатели обмена веществ с точностью, близкой к лабораторной. Поскольку эти показатели определяются в повседневных, привычных для больного условиях, они имеют большую ценность для коррекции терапии, чем гликемические и глюкозурические профили, исследованные в стационаре.
Целью самоконтроля является достижение стойкой компенсации обменных процессов, профилактика поздних сосудистых осложнений и создание достаточно высокого уровня качества жизни больных сахарным диабетом.
Стойкая компенсация сахарного диабета достигается при реализации следующих методов достижения этой цели:
1) наличие научно обоснованных критериев метаболического контроля — целевые значения гликемии, уровня липопротеидов и т.д. (Национальные стандарты по лечению сахарного диабета);
2) высокий профессиональный уровень врачей, оказывающих помощь больным сахарным диабетом (эндокринологи, диабетологи, сосудистые хирурги, подиаторы, окулисты) и достаточная обеспеченность кадрами во всех регионах, т.е. доступность высококвалифицированной помощи больным;
3) обеспечение больных высококачественными генноинженерными видами инсулинов, современными пероральными сахарснижающими средствами (зависит от выделения средств по федеральной программе «Сахарный диабет»);
4) создание системы обучения больных сахарным диабетом самоконтролю своего заболевания (система школ для больных сахарным диабетом);
5) обеспечение средствами самоконтроля для определения различных клинических и биохимических параметров в домашних условиях.
В настоящее время на основании международных исследований разработаны национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом и критерии компенсации обменных процессов. Все специалисты обучены и проводят лечение согласно данным критериям. Пациенты знакомятся с целевыми значениями гликемии, глюкозурии, артериального давления проходя неоднократно за период заболевания обучение в школах: «Диабет — образ жизни».
Одним из важнейших итогов обучения в школах для больных диабетом является создание мотивации пациентов на участие в лечении своего заболевания путём самоконтроля за важнейшими параметрами, прежде всего, углеводного обмена.
Глюкоза крови должна определятся для плановой оценки качества компенсации натощак, в постпрандиальный период (после еды) и перед ночным перерывом. Таким образом, гликемичекий профиль должен состоять из 6 определений гликемии в течение суток: утром после сна (но до завтрака), перед обедом, перед ужином и перед сном. Постпрандиальная гликемия определятся через 2 часа после завтрака, обеда и ужина. Значения гликемии должны соответствовать критериям компенсации, рекомендуемым национальными стандартами.
Внеплановое определение глюкозы пациентом должно осуществляется в случаях появления клинических признаков гипогликемии, лихорадки, обострения хронического или возникновения острого заболевания, а также при погрешности в диете, приёме алкоголя.
Следует помнить врачу и объяснять пациентам, что повышение уровня глюкозы в крови не соответствует субъективным критериям хорошего самочувствия пациента.
Больные СД-1 и СД-2, получающие интенсифицированную инсулинотерапию, должны измерять глюкозу крови ежедневно неоднократно, как до еды, так и после, с целью оценки достаточности введенной дозы инсулина, а при необходимости, ее коррекции.
Для больных сахарным диабетом 2-го типа (даже не получающих инсулина) рекомендуется следующая программа самоконтроля:
- хорошо компенсированные больные проводят самоконтроль над гликемией 2-3 раза в неделю (натощак, перед основными приемами пищи и на ночь) — в разные дни или те же точки в течение одного дня 1 раз в неделю;
- плохо компенсированные больные контролируют гликемию натощак, после еды, перед основными приемами пищи и на ночь ежедневно.
Технические средства для измерения уровня глюкозы крови: в настоящее время используются глюкометры — портативные приборы с расходными тест-полосками. Современные глюкометры определяют глюкозу в цельной крови и в плазме крови. Следует помнить, что показатели в плазме несколько выше таковых в цельной крови; существуют таблицы соответствия. Глюкометры по механизму действия подразделяются на фотокалориметрические, показания которых зависят от толщины капли крови на тест-полоске, и электрохимические, лишённые этого недостатка. Большинство глюкометров современного поколения — электрохимические.
Часть пациентов пользуется для ориентировочной оценки гликемии визуальными тест-полосками, которые при нанесении на них капли крови после выдерживания времени экспозиции меняют свою окраску. Сравнив цвет тест-полоски со шкалой эталонов можно оценить интервал значения гликемии, в который в настоящий момент попадает полученный анализ. Этот метод менее точен, но по-прежнему используется, т.к. дешевле (больные сахарным диабетом не обеспечиваются бесплатно средствами самоконтроля) и позволяет получить приблизительную информацию об уровне гликемии.
Глюкоза крови, определяемая глюкометром, свидетельствует о гликемии в данный момент, данный день. Для ретроспективной оценки качества компенсации используется определение гликированного гемоглобина.
Проведение исследования глюкозы в моче предполагает, что при достижении целевых значений компенсации углеводного обмена (которые в настоящее время заведомо ниже почечного порога) имеет место аглюкозурия.
Если у пациента имеет место аглюкозурия, то при отсутствии глюкометра или визуальных тест-полосок для определения гликемии, глюкозу мочи следует определять 2 раза в неделю. Если уровень глюкозы мочи повышен до 1%, измерения должны быть ежедневными, если более — несколько раз в день. При этом обученный пациент анализирует причины глюкозурии и пытается устранить её; чаще всего, это достигается коррекцией диеты и/или инсулинотерапии. Сочетание глюкозурии более 1% и плохого самочувствия служит основанием для безотлагательного обращения к врачу.
Кетоновые тела в моче следует определять при клинических симптомах декомпенсации углеводного обмена (полидипсия, полиурия, сухость слизистых оболочек и т.д.) и появлении тошноты, рвоты — клинических признаках кетоза. При положительном результате обязательна врачебная помощь. Кетоновые тела в моче следует определять при длительно существующей гипергликемии (12-14 ммоль/л или глюкозурии 3%), при впервые выявленном сахарном диабете (первом обращении к врачу), в случаях появления клинических признаков обострения хронического или возникновения острого заболевания, лихорадки, а также погрешности в диете (употребление жирной пищи), приёме алкоголя.
1) кетонурия у больного сахарным диабетом в некоторых случаях может наблюдаться и при незначительном повышении сахара в крови;
2) наличие кетонурии может быть при заболеваниях печени, длительном голодании и у пациентов, не страдающих сахарным диабетом.
Наиболее часто определяемыми в амбулаторных условиях параметрами самоконтроля являются показатели углеводного обмена: гликемия натощак и после еды, глюкоза в моче и кетонурия.
Показателями же компенсации обменных процессов в настоящее время являются также уровень артериального давления, индекс массы тела. Больных следует ориентировать на контроль в домашних условиях артериального давления ежедневно, 1-2 раза в день (с учетом индивидуальных суточных пиков подъёма АД) и сравнения АД с целевыми значениями, и контроль (измерение) массы тела.
Все полученные в ходе самоконтроля сведения, информацию о количестве и качестве съеденной в день измерения гликемического профиля пищи, уровень АД и гипотензивная терапия в это время, физическая нагрузка должны фиксироваться пациентом в дневнике самоконтроля. Дневник самоконтроля служит основанием для самостоятельной коррекции больным своего лечения и его последующего обсуждения с врачом.
Длительное хроническое течение сахарного диабета накладывает существенный отпечаток на социальные проблемы больного, прежде всего на трудоустройство. Районный эндокринолог играет большую роль в определении профессиональной ориентации больного, особенно молодого, выбирающего себе специальность. При этом существенное значение имеют форма заболевания, наличие и выраженность диабетических ангиопатий, других осложнений и сопутствующих заболеваний. Существуют общие положения для любых форм сахарного диабета.
Практически всем больным противопоказан тяжелый труд, связанный с эмоциональным и физическим перенапряжением. Больным сахарным диабетом противопоказана работа в горячих цехах, в условиях сильного холода, а также резко изменяющейся температуры, работа, сопряженная с химическими или механическими, раздражающими воздействиями на кожу и слизистые оболочки. Для больных сахарным диабетом непригодны профессии, связанные с повышенным риском для жизни или необходимостью постоянно соблюдать собственную безопасность (пилот, пограничник, кровельщик, кочегар, электрик, альпинист, монтажник-высотник).
Больные, получающие инсулин, не могут быть водителями общественного или тяжелого грузового транспорта, выполнять работу у движущихся, режущих механизмов, на высоте. Права на вождение частных автомобилей больным со стойко компенсированным стабильным диабетом без склонности к гипогликемиям могут быть предоставлены в индивидуальном порядке при условии достаточного понимания больным важности лечения своего заболевания (ВОЗ, 1981). Помимо этих ограничений, лицам, нуждающимся в инсулинотерапии, противопоказаны профессии, связанные с ненормированным рабочим днем, командировками.
Молодым больным не следует выбирать профессии, мешающие строго соблюдать диету (повар, кондитер). Оптимальной профессией является такая, которая позволяет обеспечить регулярное чередование труда и отдыха и не связана с перепадами в затрате физических и умственных сил. Особенно осторожно и индивидуально следует оценивать возможности изменения профессии у лиц, заболевших в зрелом возрасте, с уже сформировавшимся профессиональным положением. В этих случаях, прежде всего, необходимо учитывать состояние здоровья больного и условия, позволяющие ему сохранять многие годы удовлетворительную компенсацию диабета.
При решении вопроса о трудоспособности учитывают форму диабета, наличие диабетических ангио- и полинейропатий, сопутствующих заболеваний. Легкая форма сахарного диабета обычно не является причиной стойкой утраты трудоспособности. Больной может быть занят умственным, а также физическим трудом, не связанным с большим напряжением. Некоторые ограничения в трудовой деятельности в виде установления нормированного рабочего дня, исключения ночных смен, временный перевод на другую работу могут быть осуществлены консультативно-экспертной комиссией.
У больных сахарным диабетом средней тяжести, в особенности с присоединением ангиопатий, трудоспособность нередко снижена. Поэтому им следует рекомендовать работу с умеренным физическим и эмоциональным напряжением, без ночных смен, командировок, дополнительных нагрузок. Ограничения распространяются на все виды работ, требующих постоянного напряжения внимания, особенно у больных, получающих инсулин (возможность развития гипогликемии). Необходимо обеспечить возможность инъекций инсулина и соблюдения диетического режима в производственных условиях.
При переводе на работу более низкой квалификации или при значительном сокращении объема производственной деятельности больным определяют инвалидность III группы. Трудоспособность у лиц умственного и легкого физического труда сохранена, необходимые ограничения могут быть осуществлены по решению консультативно-экспертной комиссии лечебно-профилактического учреждения.
Таблица 14. Клинико-экспертная классификация состояния трудоспособности при СД-1
При декомпенсации диабета больному выдают лист нетрудоспособности. Такие состояния, часто возникающие, плохо поддающиеся лечению, могут вызвать стойкую потерю трудоспособности больных и необходимость установления инвалидности II группы. Значительное ограничение трудоспособности, свойственное больным тяжелой формой сахарного диабета, обусловлено не только нарушением всех видов обмена, но и присоединением и быстрым прогрессированием ангио- и полинейропатии, а также сопутствующих заболеваний.
Таблица 15. Клинико-экспертная классификация состояния трудоспособности при СД-2
Быстрое прогрессирование нефропатии, ретинопатии, атеросклероза может привести к потере зрения, развитию выраженной почечной недостаточности, инфаркта, инсульта, гангрены, то есть к стойкой утрате трудоспособности и к переводу на инвалидность II или I группы решением медико-социальной экспертной комиссии.
Оценку степени утраты трудоспособности у больных с нарушением зрения вследствие диабетической ретинопатии или диабетической катаракты проводят после консультации окулиста-эксперта в специальной медико-социальной экспертной комиссии по заболеваниям органа зрения. В настоящее время в связи с принятием на правительственном уровне федеральной программы «Сахарный диабет» (1996-2005 гг.) создана специальная диабетологическая служба. Основной обязанностью врача-диабетолога районной поликлиники и является лечение больных сахарным диабетом и диспансерное наблюдение над ними.
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) — хроническое заболевание, которое характеризуется развитием специфических осложнений, приводящих к ранней инвалидизации больных и летальным исходам в молодом возрасте [1,2,3]. Основным патогенетическим звеном в развитии осложнений сахарного диабета (СД) является хроническая гипергликемия и сопутствующие ей метаболические нарушения: энергетический голод, гиперлипидемия, усиление процессов перекисного окисления липидов, снижение синтеза гликозаминогликанов, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и др. Эти метаболические сдвиги, в свою очередь, способствуют развитию морфологических изменений в базальной мембране сосудов и гемодинамических нарушений. Вследствие этого развивается диабетическая ретинопатия с возможной потерей зрения, диабетическая нефропатия с исходом в хроническую почечную недостаточность, синдром диабетической стопы, заканчивающийся ампутацией конечностей. Все это определяет высокую социальную значимость ИЗСД [4,5].
Современные требования к лечению ИЗСД у детей и подростков
Основными методами лечения ИЗСД, как и в прежние годы, является диетотерапия, инсулинотерапия и режим физических нагрузок. Однако в последние годы большое внимание уделяется активному участию в лечебном процессе и контроле за течением заболевания специально обученного больного.
Питание больных занимает важное место в лечении, так как при соблюдении определенных условий позволяет поддерживать состояние стабильной нормогликемии. При этом следует помнить, что питание больного СД должно отвечать всем требованиям, которые в настоящее время предъявляются к питанию здорового ребенка: диета должна быть физиологической по калорийности и максимально сбалансированной по всем важнейшим ингредиентам (белкам, жирам, углеводам и другим компонентам). Соблюдение этого условия позволяет детям нормально расти и развиваться. Рекомендации по ограничению больных СД в приеме рафинированных углеводов, соли, а также продуктов, содержащих в больших количествах холестерин, никак не противоречат принципам физиологической диеты, так как способствуют достижению нормогликемии и профилактике атеросклеротических заболеваний. У больных СД, в силу чрезвычайной склонности к развитию сосудистой патологии, эти рекомендации имеют особо важное значение.
В то же время в питании больного СД и здорового ребенка имеются существенные различия. Наиболее важной отличительной особенностью является обязательное планирование и контроль питания. При этом часы приема и сахарная ценность или количество хлебных единиц каждого приема пищи должны быть четко фиксированы. Это позволяет планировать изменение уровня гликемии в течение суток и, в свою очередь, выбрать оптимальную для данного режима питания инсулинотерапию, обеспечивающую наибольшее соответствие активности введенного инсулина уровню гликемии в каждый отрезок времени суток. Непременным условием, способствующим сохранению стабильности диетотерапии, является постоянный контроль питания. Больной СД должен подсчитывать количество хлебных единиц каждого приема пищи.
Очень важным аспектом питания больных СД является вопрос четкого и обязательного выполнения всех врачебных рекомендаций по диетотерапии. Это возможно лишь в том случае, если врач, решающий вопросы диетотерапии, помнит, что прием пищи не только позволяет выжить и сохранить здоровье (физиологический аспект питания), но приносит эмоциональное удовлетворение и способствует развитию социальных контактов (совместное застолье). Следовательно, рекомендуемая больному диета, помимо физиологической целесообразности, должна нести определенный заряд положительных эмоций. В этом гарантия выполнения врачебных рекомендаций.
Наибольшее удовлетворение, как правило, приносит привычная для данной семьи пища, т.е. рекомендуемая диета должна быть максимально индивидуализирована. С этой целью при составлении диеты должны быть учтены особенности стереотипа питания семьи: часы и объем каждого приема пищи, пищевые привычки. В то же время необходимо учесть, что полное удовлетворение от рекомендуемой диеты больной будет испытывать лишь в том случае, если он сможет широко разнообразить свой стол. Больной СД может позволить себе это, но только при условии, что он полностью владеет правилами эквивалентной замены продуктов. Равноценной замене продуктов питания больной СД должен быть специально обучен. Умение производить такую замену позволит ему при необходимости принимать пищу вне дома (в гостях, столовой и т.д.) и при этом сохранять компенсацию заболевания. Это делает жизнь больного, с одной стороны, более свободной и интересной, с другой — позволяет поддерживать столь необходимые для человека социальные контакты.
Рис. 1. Распространенность (в%) и структура поздних осложнений у детей и подростков с ИЗСД
В настоящее время в диабетологии наметилась тенденция разрешать больным более либерализованные подходы к питанию, без соблюдения строго фиксированных часов приема пищи и количеств хлебных единиц. Подобные подходы к питанию требуют высокого уровня образованности больных в вопросах самоконтроля и самодисциплины. В противном случае нарушаются основные принципы физиологического сбалансированного питания. В детской практике это недопустимо. В связи с этим у большинства детей мы по-прежнему рекомендуем придерживаться строго фиксированного питания. И лишь детям более старшего возраста, при условии, что они твердо усвоили принципы физиологического питания, эквивалентной замены продуктов, хорошо мотивированы на самоконтроль и достижение нормогликемии, можно позволить перейти на либерализованную диету, т.е. принимать пищу в любое удобное для больного время при строгом учете хлебных единиц каждого приема пищи и суточного количества.
Лечение инсулином СД является заместительной гормональной терапией. Непременным условием эффективности заместительной гормональной терапии при любом эндокринном заболевании является адекватность уровня экзогенновводимого гормонального препарата дефициту эндогенного гормона. Рекомендуемый в настоящее время режим многократных инъекций инсулина в комбинации пролонгированных и короткодействующих человеческих препаратов наиболее полно имитирует эндогенную инсулинемию. Так, короткодействующие препараты инсулина, вводимые перед основными приемами пищи, активируют процессы гликогенеза и, тем самым, способствуют снижению посталиментарной гипергликемии, т.е. имитируют физиологическую посталиментарную гиперинсулинемию. Пролонгированные препараты инсулина, вводимые 2 раза в сутки (утром и вечером), имитируют базальную инсулинемию, т.е. регулируют поступление эндогенной (печеночной) глюкозы в кровь. Однако даже этот наиболее оптимальный в современных условиях режим инсулинотерапии не в состоянии полностью имитировать эндогенную секрецию инсулина, по крайней мере по двум причинам:
1. Фармакокинетика коммерческих препаратов инсулина и эндогенного инсулина существенно различается. В физиологических условиях в промежутках между приемами пищи и ночные часы инсулинемия характеризуется относительно невысоким и ровным уровнем гормона (базальная инсулинемия). В ответ на прием пищи и повышение уровня гликемии поджелудочная железа секретирует дополнительные порции инсулина (посталиментарная гиперинсулинемия), в результате чего уровень гликемии нормализуется, уровень инсулина снижается и быстро достигает исходных величин.
Рис. 2. Распределение детей и подростков с ИЗСД в зависимости от компенсации заболевания
С сожалением приходится констатировать, что коммерческие препараты инсулина, которые используют для имитации посталиментарной гиперинсулинемии, не обладают таким быстрым и коротким эффектом, как эндогенный инсулин. В силу этих причин после введения подобного инсулина достаточно долго держится посталиментарная гипергликемия, а затем возможна длительная гипогликемия. Это диктует необходимость введения инсулина задолго до еды (за 30 — 60 мин), а через 2 ч после основного приема пищи планировать дополнительный прием пищи. Все это создает для больного определенные неудобства, что безусловно снижает качество жизни. Пролонгированные препараты инсулина, которые в настоящее время используются с целью имитации базальной инсулинемии, имеют выраженные пики действия, что не позволяет создать в течение суток ровный фон инсулина.
В связи с этим достаточно давно ведутся научные разработки по оптимизации фармакокинетики инсулиновых препаратов. В настоящее время созданы и активно внедряются в практику здравоохранения препараты инсулина, обладающие очень быстрым и коротким действием, т.е. более эффективно имитирующие эндогенную посталиментарную гиперинсулинемию. Проходят испытание препараты, обладающие достаточно продленным и ровным действием, т.е. более эффективно имитирующие базальную инсулинемию. Можно надеяться, что в ближайшем будущем в результате использования этих препаратов задача по достижению стабильной нормогликемии у каждого больного СД станет более выполнимой.
2. Механизмы, регулирующие гомеостаз глюкозы, у больных СД нарушены. В физиологических условиях в ответ на изменение уровня гликемии любого генеза включается целый комплекс компенсаторных механизмов, позволяющих быстро нормализовать сахар в крови. В первую очередь изменяется уровень инсулинемии: при повышении содержания глюкозы в крови его уровень снижается, при снижении гликемии — повышается. У больного СД эти механизмы не срабатывают. Следовательно, планируя больному СД режим инсулинотерапии, необходимо учитывать возможные изменения уровня сахара в крови в течение суток. Реально можно учесть изменения гликемии лишь на фоне приема пищи и физических нагрузок. В то же время в повседневной жизни у каждого человека, в том числе и больного СД, встречаются, и довольно часто, незапланированные ситуации, которые изменяют уровень гликемии (любая стрессовая ситуация). Предвидеть эти ситуации и заранее планировать режим инсулинотерапии с учетом изменений уровня гликемии подобного характера не представляется возможным.
Учитывая данное обстоятельство, всем больным СД настоятельно рекомендуют проведение самоконтроля заболевания, т.е. исследование уровня гликемии при обычном состоянии не менее 4 раз в сутки (перед основными приемами пищи и перед сном) и дополнительно — при любом ухудшении состояния. При выявлении патологического уровня гликемии больной должен принять срочные меры по его нормализации, т.е. уметь самостоятельно изменить терапевтический план: решить вопрос о дозе инсулина перед очередным приемом пищи, количестве углеводистой пищи, целесообразности проведения физических нагрузок. Следовательно, самоконтроль заболевания в какой-то степени восполняет действие утраченных при СД компенсаторных механизмов по нормализации уровня гликемии у здоровых лиц.
Итак, широкое внедрение в практику здравоохранения самоконтроля заболевания и новых препаратов инсулина, фармакокинетика которых более соответствует действию эндогенного гормона, позволит значительно повысить эффективность инсулинотерапии СД.
Физическая нагрузка (ФН) чрезвычайно действенный и в то же время, при несоблюдении определенных условий, достаточно опасный метод терапии ИЗСД. Бесконтрольная ФН у больных СД способствует развитию гипогликемических состояний. Это обусловлено тем, что при ИЗСД, как указывалось, нарушаются механизмы, способствующие поддержанию нормального уровня глюкозы крови. В физиологических условиях на фоне ФН происходит целый ряд выраженных изменений в механизме регуляции гомеостаза гликемии, обеспечивающих, с одной стороны, высокий уровень физических затрат, с другой — нормальный, несмотря на значительный расход глюкозы, уровень гликемии. Основные из них: 1) увеличение количества рецепторов и их чувствительности к инсулину, что значительно повышает эффективность гормона; 2)снижение уровня инсулинемии, что наряду с усилением синтеза контринсулиновых гормонов на фоне ФН способствует активации процесса гликогенолиза в печени и повышению уровня глюкозы крови.
У больных СД физическая нагрузка также повышает рецепторную чувствительность к инсулину. Это обеспечивает активное поступление глюкозы в мышцы и снижение уровня гликемии. Однако, в отличие от здоровых лиц, у больных СД при проведении физических упражнений (ФУ) уровень экзогенно вводимого инсулина не снижается. Следовательно, высокая активность инсулина и высокий уровень гормона на фоне ФУ создают угрозу развития гипогликемических состояний и не только во время занятий, но и после их окончания. Известно, что повышенная чувствительность к инсулину может сохраняться в течение нескольких часов, а иногда и в течение суток.
Эти данные позволяют утверждать, что ФН у больных СД может быть безопасной лишь при соблюдении определенных условий: 1) в часы занятий уровень сахара в крови должен быть в пределах нормальных величин или близких к ним, что исключает высокий уровень инсулина, проявляющего эффект именно в эти часы; 2) высокий уровень образованности больного в вопросах самоконтроля СД на фоне ФУ. Исследование и оценка уровня гликемии должны проводиться до и после проведения ФУ, а также, во избежание развития гипогликемии в ночные часы, перед сном. При наличии неудовлетворительных результатов гликемии больной должен решить вопрос о возможности проведения ФУ в данный момент и уметь самостоятельно изменить терапевтический план.
У большинства детей с целью получения более предсказуемых результатов уровня гликемии на фоне и после проведения ФН необходимо рекомендовать фиксированный уровень нагрузки в строго фиксированное время. И только у детей более старшего возраста, после того, как больной овладеет в совершенстве методом самоконтроля заболевания и будет мотивирован на его проведение, можно разрешить ему проводить ФУ в любое время. Систематические ФУ, занятия спортом положительно влияют на течение СД. Так, тренированные дети имеют более стабильное течение заболевания, более высокий уровень компенсации при значительно меньшей потребности в инсулине. Следовательно, ФН является действенным методом профилактики специфических осложнений СД. Однако использование ФН в лечебной практике у каждого больного СД станет возможным лишь при широком внедрении методики самоконтроля заболевания в систему диспансерной диабетологической службы.
Современные требования к диспансерному наблюдению детей с ИЗСД
В современных условиях система диспансерной диабетологической службы должна обеспечить возможность каждому больному поддерживать состояние стабильной компенсации заболевания с целью профилактики поздних специфических осложнений СД. Это возможно только при условии внедрения в практику здравоохранения самоконтроля заболевания. В связи с этим каждый больной СД (у детей младшего возраста — родители) должен быть обучен методике самоконтроля в специальной школе для больных СД. Следовательно, актуальной проблемой современной диабетологической службы является развертывание по всей стране сети подобных школ. В последние годы в нашей стране работа по созданию таких школ проводится очень активно. В связи с этим стала появляться надежда на значительное улучшение прогноза заболевания. В этом убеждали нас и данные десятилетних многоцентровых исследований, которые подтвердили возможность снижения распространенности поздних осложнений СД на 50 — 60% при условии достижения и поддержания в течение многих лет хорошей (уровень HbAlc ? 7%) стабильной компенсации заболевания. Однако наши надежды не оправдались.
В последние годы все чаще появляются сообщения о сложностях в достижении хорошей компенсации СД у большинства детей и подростков. Так, в мае 1997 г. были опубликованы данные другого многоцентрового исследования, в результате которого был оценен уровень компенсации заболевания у 2873 детей и подростков из 18 стран. Только у трети из них уровень гликированного гемоглобина (HbAlc) был равен 8% и менее [7]. При таком неудовлетворительном уровне компенсации заболевания риск развития диабетических осложнений у большинства детей по-прежнему остается высоким. Наши данные подтверждают подобное предположение [8].
Рис. 4. Распределение детей и подростков с ИЗСД (в %) в зависимости от компенсации заболевания до и после обучения
Так, у наблюдаемых нами детей в ворасте до 15 лет (143 ребенка) распространенность диабетических осложнений, включая доклинические стадии, оказалась чрезвычайно высокой (40,5% наблюдений), у подростков 15 — 18 лет (65 человек) частота поздних осложнений более чем в 2 раза превышала таковую у детей и составляла 85,7% (рис. 1).
Учитывая значение качества метаболического контроля в развитии поздних диабетических осложнений, у наблюдаемых нами больных была проведена оценка состояния компенсации заболевания. С этой целью исследовали уровень гликированного гемоглобина (НЬА1). При уровне НЬА1 менее 9% компенсацию углеводного обмена считали хорошей, от 9 до 10% -удовлетворительной, более 10% — неудовлетворительной.
Результаты исследования показали, что у большинства детей и подростков с ИЗСД компенсация углеводного обмена была неудовлетворительной. Наиболее плохие показатели наблюдались у подростков (рис. 2). Также обращает на себя внимание то, что именно у подростков чрезвычайно высока распространенность диабетических осложнений и очень плохие показатели углеводного обмена. Это диктует необходимость выделения данной категории пациентов в группу повышенного риска в отношении возникновения поздних сосудистых осложнений СД.
Средний уровень гликированного гемоглобина у детей и подростков с осложнениями достоверно превышал этот показатель у пациентов без таковых. Следовательно, можно с уверенностью сказать, что основной причиной значительной распространенности поздних диабетических осложнений у наблюдаемых нами пациентов являлась постоянная неудовлетворительная компенсация заболевания и хроническая гипергликемия.
При выяснении причин неудовлетворительной компенсации заболевания обращали внимание на уровень терапевтической помощи, обученности больных самоконтролю заболевания, умение, желание и возможность контролировать течение заболевания и самостоятельно (или с помощью родителей) менять терапевтический план.
Все наши пациенты в течение последних лет получали лечение человеческими препаратами инсулина в средних суточных дозах, считающихся, с современных позиций, наиболее адекватными. Подавляющее большинство из них (66,4%) находились на многократных инъекциях инсулина и, несмотря на это, большая часть детей и подростков имели неудовлетворительные показатели гликемии. Эти данные свидетельствуют о том, что наиболее рациональный режим инсулинотерапии с использованием самых современных препаратов инсулина не является определяющим для улучшения компенсации СД. Только сочетание режима многократных инъекций инсулина и самоконтроля заболевания может положительно влиять на уровень компенсации заболевания. Проведенный нами опрос показал, что всего лишь 33,3% пациентов систематически проводили контроль гликемии и самостоятельно (или с помощью родителей) изменяли дозу инсулина. Из этого следует сделать вывод, что наши усилия по внедрению самоконтроля в практику здравоохранения еще не достаточно эффективны.
Основная причина отсутствия самоконтроля заболевания у большинства наблюдаемых нами пациентов заключалась в том, что они не были обучены методике самостоятельного контроля за своим заболеванием, методике управления диабетом. Так, 48% пациентов никогда не проходили обучения в «Школе диабета». Как правило, это было обусловлено отдаленностью школ от места проживания и их малой пропускной способностью. В то же время обращает на себя внимание тот факт, что часть больных, прошедших обучение, также не проводили самоконтроль заболевания.
Совершенно очевидно, что в данном случае в процессе обучения не была достигнута основная цель — мотивация больного на проведение самоконтроля. Следовательно, методика преподавания в школе, после обучения в которой большинство пациентов не проводят самоконтроль, требует серьезной корректировки.
Немаловажным условием проведения качественного самоконтроля СД в домашних условиях является также достаточное обеспечение больных на бесплатной основе средствами самоконтроля. Наблюдаемые нами дети и подростки лишь на 60% были обеспечены этими средствами. Отсутствие возможности в некоторых семьях приобрести недостающее количество тест-полосок явилось причиной неудовлетворительного контролирования заболевания. В большинстве же регионов России дети и подростки до сих пор не обеспечиваются средствами самоконтроля. Безусловно, это обстоятельство является очень серьезным препятствием на пути внедрения самоконтроля СД в практику здравоохранения.
С целью изучения влияния перечисленных фактов (качественное обучение больных с акцентом на самоконтроль заболевания и доступность средств самоконтроля) на возможность внедрения в повседневную жизнь больного самоконтроля заболевания и, в конечном итоге, на уровень компенсации СД, 56 детей и подростков из наблюдаемой нами группы, были обучены в Школе диабета. Школа была организована в районе проживания пациентов. Методика преподавания в школе была ориентирована на обучение больных умению самостоятельно изменять терапевтический план. На время обучения и последующий год наблюдения больные были обеспечены средствами самоконтроля.
Следует отметить, что после обучения число пациентов, проводящих самоконтроль, и качество самоконтроля значительно повысились (рис. 3). В результате возросло число пациентов с хорошим и удовлетворительным уровнем компенсации заболевания (рис. 4). С сожалением приходится констатировать, что через 6 мес после обучения качество самоконтроля и уровень компенсации заболевания стали постепенно ухудшаться, хотя и через год после обучения эти показатели были намного лучше, чем до обучения (см. рис. 3 и 4). Этот факт свидетельствует о необходимости тщательной оценки качества проводимого самоконтроля и уровня компенсации обученных больных. При ухудшении показателей гликированного гемоглобина и качества самоконтроля (прекращение ведения дневника или уменьшение числа исследований гликемии) требуется срочно выяснить причину подобного поведения пациента и при необходимости повторить курс обучения с целью повышения уровня мотивации на проведение самоконтроля заболевания.
Итак, профилактика поздних диабетических осложнений достигается путем использования комплекса мероприятий, направленных на повышение уровня компенсации заболевания, прежде всего путем широкого внедрения в диабетологическую службу самоконтроля СД.
В то же время следует помнить, что даже очень хорошо организованная система профилактических мероприятий не исключает необходимости проведения ежегодного скрининга поздних осложнений СД. Это обусловлено прежде всего тем, что у части больных СД (особенно детей и в еще большей степени подростков) достичь состояния хорошей компенсации заболевания чрезвычайно сложно. Эти пациенты и после обучения в школе, даже при правильной организации учебного процесса и достаточном уровне средств самоконтроля, имеют плохие показатели углеводного обмена и, следовательно, значительный риск развития сосудистых осложнений. Кроме того, как стало известно, достижение даже высокой степени компенсации заболевания снижает, но не исключает полностью риск развития осложнений. Все это доказывает необходимость создания системы, обеспечивающей скрининг самых ранних проявлений осложнений СД. С этой целью каждый ребенок и подросток с ИЗСД должен иметь возможность ежегодно, не более чем через год от начала заболевания, исследовать уровень экскреции альбумина с мочой, пройти офтальмологическое, неврологическое и ортопедическое (или педиатрическое) исследование. Для городских жителей эти исследования могут быть проведены в поликлинических учреждениях, для сельских детей и подростков — в стационаре.
Следует отметить, что в последние годы значительно улучшились возможности диагностики доклинических стадий поздних осложнений СД и повысилась мотивация на их выявление. Последнее обстоятельство обусловлено тем, что в настоящее время разработаны методы лечения диабетических осложнений именно на этих стадиях заболевания, позволяющие предотвратить дальнейшее прогрессирование процесса. К этим методам лечения относится лазерная фотокоагуляция на ранних этапах диабетической ретинопатии, ингибиторы АПФ и сулодексид на ранних этапах диабетической нефропатии, препараты альфа-липоевой кислоты на ранних этапах диабетической нейропатии и др.
Таким образом, распространенность поздних диабетических осложнений у детей и особенно у подростков очень высока. Основная причина данного явления — неудовлетворительная компенсация СД, которая в свою очередь обусловлена низким уровнем внедрения в практику здравоохранения самоконтроля заболевания. В связи с этим требуется реорганизация диабетологической диспансерной службы:
1. Расширение сети школ для обучения больных и их родителей принципам самоконтроля СД в домашних условиях (с учетом числа пациентов, необходимостью их повторного обучения и пропускной способностью школ).
2. Организация контроля за качеством обучения в школе. С этой целью необходимо создать условия для обязательного исследования (не реже 1 раза в 3 мес) уровня гликированного гемоглобина и при каждом посещении врача оценивать качество проводимого самоконтроля. При ухудшении этих показателей направлять пациентов на повторные курсы обучения.
3. Снабжение всех детей и подростков с ИЗСД бесплатными средствами для проведения самоконтроля в домашних условиях (не менее 800 визуальных тест-полосок в год).
4. Ежегодный скрининг (через год после манифестации СД) поздних сосудистых осложнений с целью своевременного их лечения на доклинической стадии заболевания.
5. Пролонгирование амбулаторного наблюдения детскими эндокринологами пациентов с ИЗСД до 18 лет.
1. Дедов И.И., Лебедев Н.Б., Сунцов Ю.И. Пробл. эндокринол. 1996;5:3-7.
2. Древаль А.В., Риманчук Г.В, Лосева В.А., Редькин Ю.А. Там же.1997;2:3-5.
3. Касаткина Э.П. Сахарный диабет у детей и подростков. М., Медицина. 1996.
4. Dahl-Jorgensen К, Brinchman-Hansen О, Bangstad H-J, Hanssen K. Diabetologia 1994;37:1172-7.
5. Klein R, Klein BE, Moss SE. Ann Int Med 1996;124:90-6.
6. The DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329:977-86.
7. Mortensen HB, Hougaard P. Diabetes Care 1997;20:714-20.
8. Сичинава И.Г., Касаткина Э.П., Одуд Е.А., Лобанова А.М. Российский вестник перинатологии и педиатрии 1998;2:12-5.