Рекомендации по терапии сахарного диабета

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Сахарный диабет – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотрен 2017 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи скорой медицинской помощи, врачи общей практики, терапевты, эндокринологи, реаниматологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Классификация[1]:

Таблица 1. Клиническая классификация CД

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,3,6,7]

Диагностические критерии:
· слабость;
· недомогание;
· снижение работоспособности;
· апатию;
· кожный и влагалищный зуд;
· полиурию;
· полидипсию;
· периодическую нечеткость зрения;
· ощущение жара в стопах;
· судороги в нижних конечностях и парестезии в ночное время;
· дистрофические изменения кожи и ногтей.
* жалобы при случайном выявлении гипергликемии могут отсутствовать [6].

Анамнез
Заболевание обычно манифестирует в возрасте старше 40 лет, ему предшествует наличие компонентов метаболического синдрома (ожирение, артериальная гипертензия и т.д.).

Физикальное обследование
Пациенты с СД 2 типа имеют:
· признаки ИР: висцеральное ожирение, АГ,акантозис нигриканс;
· увеличение размеров печени;
· признаки дегидратации (сухость слизистых, кожи, снижение тургора кожи);
· признаки нейропатии (парестезии, дистрофические изменения кожи и ногтей, язвенные дефекты стоп).

Лабораторные исследования:
· Биохимический анализ крови: гипергликемия (табл. 2);

Таблица 2. Диагностические критерии сахарного диабета [1, 3]

* Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня глюкозы
** Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами.

· ОАМ: глюкозурия, кетонурия (иногда).
· С-пептид – маркер остаточной секреции инсулина (в норме 0,28-1.32 пг/мл). Проба на резервы С-пептида: как правило, при СД2 уровень С-пептида повышен или нормальный; при манифестации с синдрома дефицита инсулина снижается.
· гликированный гемоглобин (НвА1с) – ≥ 6,5%.

Инструментальные исследования (по показаниям):
· ЭКГ – для выявления возможных нарушений ритма, ишемии миокарда, признаков гипертрофии миокарда левого желудочка, систолической перегрузки;
· ЭхоКГ – для выявления признаков дистрофии отдельных участков миокарда, дилатации полостей, гипертрофии миокарда, зон ишемии, оценки фракции изгнания;
· УЗИ органов брюшной полости – выявления сопутствующей патологии;
· УЗДГ сосудов нижних конечностей – для выявления изменений скоростных показателей тока крови в магистральных артериях и артериях стоп;
· холтеровское мониторирование – для выявления скрытых подъемов АД, аритмии;
· система СМГ — метод непрерывного мониторирования гликемии с целью подбора и коррекции сахароснижающей терапии, обучения пациентов и вовлечения их в процесс лечение;
· рентгенография стоп – для оценки степени тяжести и глубины повреждения тканей при синдроме диабетической стопы;
· микробиологическое исследование раневого отделяемого при трофических поражениях стоп – для рациональной антибиотикотерапии;
· электронейромиография нижних конечностей – для ранней диагностики диабетической полинейропатии.

Показания для консультации узких специалистов:
Таблица 6. Показания для консультаций специалистов [3, 7]

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица 4. Критерии дифференциальной диагностики СД 1 типа и СД 2 типа

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [2,3,7,8,11]:
Амбулаторному лечению подлежат пациенты с СД 2 типа без острых осложнений.

Цели лечения:
· достижение индивидуальных целевых уровней гликемии и НвА1с;
· нормализация АД;
· нормализация липидного обмена;
· профилактика осложнений СД.

Таблица 5. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbAlc [2,3]

*ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни.

Таблица 6. Данным целевым уровням HbAlc будут соответствовать следующие целевые значения пре/постпрандиального уровня глюкозы плазмы [2,3]

* Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам. Целевые значения гликемического контроля для этих категорий больных рассмотрены в соответствующих разделах.
**Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.

Таблица 7. Целевые показатели липидного обмена больных СД [2,3]

* На фоне антигипертензивной терапии
Измерение АД должно проводиться при каждом посещении эндокринолога. Пациентам, у которых значения систолического АД (САД) ≥ 130 мм рт. ст. или диастолического АД (ДАД) ≥ 80 мм рт. ст., следует провести повторное измерение АД в другой день. Если упомянутые значения АД наблюдаются при повторном измерении, диагноз АГ считается подтвержденным (лечение артериальной гипертензии смотрите протокол «Артериальная гипертензия»).

Немедикаментозное лечение:
· диета №8 – редуцированная субкалорийная диета. Для пациентов, получающих инсулинотерапию – диета, обогащенная пищевыми волокнами;
· режим общий;
· физическая активность – с учетом состояния сердечно-сосудистой системы;
· обучение в школе диабета;
· самоконтроль.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Таблица 9. Сахароснижающие препараты, используемые для лечения СД 2 типа

Подкожно.АИнсулин деглудек + лираглутид
(1 раз в день)
43А

Согласно Консенсуса РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана» по диагностике и лечению сахарного диабета 2 типа, 2016 при выборе стартовой и поддерживающей сахароснижающей терапии СД 2 следует придерживаться следующего Алгоритма:

* — кроме глибенкламида
Порядок расположения препаратов не отражает приоритетности при их выборе

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение

Таблица 10. Перечень лабораторных показателей, требующих динамического контроля у пациентов СД 2 типа [5]:

*При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

Таблица 11. Перечень инструментальных обследований, необходимых для динамического контроля у пациентов СД 2 типа *[3,7]

*При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

Индикаторы эффективности лечения:
· достижение индивидуальных целей НвА1с и гликемии;
· достижение целевых показателей липидного обмена;
· достижение целевых уровней АД;
· развитие мотивации к самоконтролю.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: Осуществляется подбор адекватной сахароснижающей терапии.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента


Немедикаментозное лечение: смотрите амбулаторный уровень.

Медикаментозное лечение: смотрите амбулаторный уровень.

Хирургическое вмешательство [3]: нет.

Дальнейшее ведение: смотрите амбулаторный уровень.

Индикаторы эффективности лечения: смотрите амбулаторный уровень.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
· состояние декомпенсации углеводного обмена, некорректируемое в амбулаторных условиях;
· часто повторяющиеся гипогликемии в течение месяца и более;
· прогрессирование неврологических и сосудистых (ретинопатия, нефропатия) осложнений СД 2 типа, синдром диабетической стопы;
· беременные с СД 2 типа, выявленным во время беременности.

Показания для экстренной госпитализации:
· комы — гиперосмолярная, гипогликемическая, кетоацидотическая, молочнокислая.

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
   1. 1) American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes — 2017. DiabetesCare, 2017, Volume 40 (Supplement 1). 2) World Health Organization. Definition, Diagnosis, and Classification of Diabetes Mellitus and its Complicatios: Report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva, World Health Organization, 1999 (WHO/NCD/NCS/99.2). 3) Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 8-йвыпуск. Москва, 2017. 4) World Health Organization. Use of Glycated Haemoglobin (HbAlc) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Abbreviated Report of a WHO Consultation. World Health Organization, 2011 (WHO/NMH/CHP/CPM/11.1). 5) БазарбековаР.Б., НурбековаА.А., ДаньяроваЛ.Б., ДосановаА.К. Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета. Алматы, 2016. 6) Deutsche Diabetes Gesellschaft und Deutsche Vereinte Gesellschaftfür Klinische Chemie und Labormedizin, 2016. 7) Pickup J., Phil B. Insulin Pump Therapy for Type 1 Diabetes Mellitus, N Engl Med 2012; 366:1616-24. Zhang M, Zhang L, Wu B, Song H, An Z, Li S. Dapagliflozin treatment for type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.Diabetes Metab Res Rev. 2014 Mar;30(3):204-21. 9) RaskinP.Sodium-glucose cotransporter inhibition: therapeutic potential for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes Metab Res Rev. 2013 Jul;29(5):347-56. 10) Grempler R, Thomas L, EckhardtM,et al. Empagliflozin, a novel selective sodium glucose cotransporter-2 (SGLT-2) inhibitor:characterisation and comparison with other SGLT-2 inhibitors. Diabetes ObesMetab 2012; 14: 83-90. 11) Häring HU, Merker L, Seewaldt-Becker E, et al. Empagliflozin as add-on to metformin plus sulfonylurea in patients with type 2 diabetes: a 24-week, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Diabetes Care 2013; 36: 3396-404. 12) Häring HU, Merker L, Seewaldt-Becker E, et al. Empagliflozin as add-on to metformin in patients with type 2 diabetes:a 24-week, randomized, double-blind,placebo-controlled trial. Diabetes Care 2014; 37: 1650-9. 13) Nisly SA, Kolanczyk DM, Walton AM. Canagliflozin, a new sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor, in the treatment of diabetes.//Am J Health Syst Pharm. – 2013. — 70(4). – Р. 311–319. 14) Lamos EM, Younk LM, Davis SN. Canagliflozin, an inhibitor of sodium-glucose cotransporter 2, for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Expert Opin Drug MetabToxicol 2013;9(6):763–75. 15) Stenlöf K, Cefalu WT, Kim KA, et al. Efficacy and safety of canagliflozinmonotherapy in subjects with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled with diet and exercise.// Diabetes ObesMetab. – 2013. — 15(4). – P. 372–382. 16) Rossetti P, Porcellati F, Fanelli CG, Perriello G, Torlone E, Bolli GB. Superiority of insulin analogues versus human insulin in the treatment of diabetes mellitus.ArchPhysiolBiochem. 2008 Feb;114(1):3-10. 17) White NH, Chase HP, Arslanian S, Tamborlane WV; 4030 Study Group. Comparison of glycemic variability associated with insulin glargine and intermediate-acting insulin when used as the basal component of multiple daily injections for adolescents with type 1 diabetes.Diabetes Care. 2009 Mar;32(3):387-93. 18) Polonsky W, Traylor L, Gao L, Wei W, Ameer B, Stuhr A, Vlajnic A. Improved treatment satisfaction in patients with type 1 diabetes treated with insulin glargine 100U/mL versus NPH insulin: An exploration of key predictors from two randomized controlled trials.J Diabetes Complications. 2017 Mar;31(3):562-568. 19) Blevins T, Dahl D, Rosenstock J, et al. Efficacy and safety of LY2963016 insulin glargine compared with insulin glargine (Lantus®) in patients with type 1 diabetes in a randomized controlled trial: the ELEMENT 1 study. Diabetes Obesity and Metabolism. June 23, 2015. 20) L. L. Ilag, M. A. Deeg, T. Costigan, P. Hollander, T. C. Blevins, S. V. Edelman, et al. Evaluation of immunogenicity of LY2963016 insulin glargine compared with Lantus®insulinglargine in patients with type 1 or type 2 diabetes mellitus. Diabetes Obesity and Metabolism, January 8, 2016. 21) Gilor C, Ridge TK, Attermeier KJ, Graves TK. Pharmacodynamics of insulin detemir and insulin glargine assessed by an isoglycemic clamp method in healthy cats.J Vet Intern Med. 2010 Jul-Aug;24(4):870-4. 22) Fogelfeld L, Dharmalingam M, Robling K, Jones C, Swanson D, Jacober S. A randomized, treat-to-target trial comparing insulin lispro protamine suspension and insulin detemir in insulin-naive patients with Type 2 diabetes.Diabet Med. 2010 Feb;27(2):181-8. 23) Reynolds LR. Comparing insulins detemir and glargine in type 2 diabetes: more similarities than differences.Commentary.Postgrad Med. 2010 Jan;122(1):201-3. 24) Zinman B, Philis-Tsimikas A, Cariou B, et al; on behalf of the NN1250-3579 (BEGIN Once Long) Trial Investigators. Diabetes Care. 2012;35(12):2464-2471. 25) Heller S, Buse J, Fisher M, et al; on behalf of the BEGIN Basal-Bolus Type 1 Trial Investigators. Lancet. 2012;379(9825):1489-1497. 26) Gough SCL, Bhargava A, Jain R, Mersebach H, Rasmussen S, Bergenstal RM. Diabetes Care. 2013;36(9):2536-2542. 27) Meneghini L, Atkin SL, Gough SCL, et al; on behalf of the NN1250-3668 (BEGIN FLEX) Trial Investigators. Diabetes Care. 2013;36(4):858-864. 28) A Trial Investigating the Efficacy and Safety of Insulin Degludec in Children and Adolescents With Type 1 Diabetes Mellitus (BEGIN™) ClinicalTrials.gov Identifier:NCT01513473. 29) Dailey G, Lavernia F. A review of the safety and efficacy data for insulin glargine 300 units/ml, a new formulation of insulin glargine.Diabetes ObesMetab. 2015;17:1107-14. 30) SteinstraesserA et al. Investigational new insulin glargine 300 U/ml has the same metabolism as insulin glargine 100 U/ml. Diabetes ObesMetab. 2014;16:873-6. 31) BeckerRHetal. New insulin glargine 300 Units • mL-1 provides a more even activity profile and prolonged glycemic control at steady state compared with insulin glargine 100 Units • mL-1.DiabetesCare. 2015;38:637-43. 32) Riddle MC et al. New InsulinGlargine 300 Units/mL Versus Glargine 100 Units/mL in People With Type 2 Diabetes Using Basal andMealtimeInsulin:Glucose Control and Hypoglycemia in a 6-Month Randomized Controlled Trial (EDITION 1).Diabetes Care. 2014;37:2755-62. 33) Yki-Järvinen H et al. New insulin glargine 300 units/mL versus glargine 100 units/mL in people with type 2 diabetesusing oral agents and basal insulin: glucose control and hypoglycemia in a 6-month randomized controlled trial (EDITION 2). Diabetes Care 2014; 37: 3235-43. 34) Bolli GB et al. New insulin glargine 300 U/ml compared with glargine 100 U/ml in insulin-naïve people with type 2 diabetes on oral glucose-lowering drugs: a randomized controlled trial (EDITION 3).Diabetes ObesMetab. 2015;17:386-94. 35) Home PD, Bergenstal RM, Bolli GB, Ziemen M, Rojeski M, Espinasse M, Riddle MC. New Insulin Glargine 300 Units/mL Versus Glargine 100 Units/mL in People With Type 1 Diabetes: A Randomized, Phase 3a, Open-Label Clinical Trial (EDITION 4). Diabetes Care. 2015 Dec;38(12):2217-25. 36) Overview of Clinical Trial Program and Applicability of Insulin Degludec/Insulin Aspart in Diabetes Management Ganapathi Bantwal1, Subhash K Wangnoo2, M Shunmugavelu3, S Nallaperumal4, KP Harsha5, ArpandevBhattachary. 37) Safety, Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Two IDegAsp (One Explorative) Preparations and Two Insulin Degludec (One Explorative) Preparations in Japanese Subjects. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01868555. 38) Aroda VR et al; LixiLan-L Trial Investigators.Erratum. Efficacy and Safety of LixiLan, a Titratable Fixed-Ratio Combination of Insulin Glargine Plus Lixisenatide in Type 2 Diabetes Inadequately Controlled on Basal Insulin and Metformin: The LixiLan-L Randomized Trial. Diabetes Care 2016;39:1972-1980.Diabetes Care.2017 Apr 20. 39) Rosenstock J et al; LixiLan-O Trial Investigators. Erratum. Benefits of LixiLan, a Titratable Fixed-Ratio Combination of Insulin GlarginePlusLixisenatide, Versus Insulin Glargine and LixisenatideMonocomponents in Type 2 Diabetes Inadequately Controlled on Oral Agents: The LixiLan-O Randomized Trial. Diabetes Care 2016;39:2026-2035.Diabetes Care.2017 Apr 18. 40) Stephen CL, Gough, Rajeev Jain, and Vincent C Woo. Insulin degludec/liraglutide (IDegLira) for the treatment of type 2 diabetes. 41) Dual Action of Liraglutide and Insulin Degludec in Type 2 Diabetes: A Trial Comparing the Efficacy and Safety of Insulin Degludec/Liraglutide, Insulin Degludecand Liraglutide in Subjects With Type 2 Diabetes (DUAL™ I) ClinicalTrials.gov Identifier:NCT01336023. 42) A Clinical Trial Comparing Glycaemic Control and Safety of Insulin Degludec/Liraglutide (IDegLira) Versus Insulin Glargine (IGlar) as add-on Therapy to SGLT2i in Subjects With Type 2 Diabetes Mellitus (DUALTM IX) ClinicalTrials.gov Identifier:NCT02773368. 43) Insulin degludec/liraglutide (IDegLira) Treatment to Improve Glycemic Control in Adults with Type 2 Diabetes Mellitus NDA 208583 Briefing Document. 44) “What you need to know about Biosimilar Medicinal Products”. A Consensus InfirmationDocument.EuropeanCommision. Ref. Ares (2014)4263293-18/1//2014. 45) “Guideline on Similar Biological Medicinal Products Containing Biotechnology-derived Proteins as Drug Substance – Non Clinical and Clinical Issues”. European Medicines Agency.18 December 2014 EMEA/CHMP/BMWP/42832/2005 Rev1 Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP). 46) “Guideline on non-clinical and clinical development of similar biological medicinal products containing recombinant human insulin and insulin analogues”. European Medicines Agency.26 February 2015 EMEA/CHMP/BMWP/32775/2005Rev. 1 Committee for Medicinal products for Human Use (CHMP).

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1) Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней №2 РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
2) Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологией АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», Председатель РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана».
3) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени М. Оспанова».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты:
Еспенбетова Майра Жаксимановна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой интернатуры по общей врачебной практике Семипалатинской государственной медицинской академии.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1

Методы скрининга СД 2 типа [2, 3]
Для выявления пациентов, возможно, имеющих диабет, проводится скрининг. Скрининг начинается с определения гликемии натощак. В случае обнаружения нормогликемии или нарушения гликемии натощак (НГН) – больше 5,5 ммоль/л, но меньше 6,1 ммоль/л по капиллярной крови и больше 6,1 ммоль/л, но меньше 7,0 ммоль/л по венозной плазме назначается проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ).
ПГТТ не проводится:
· на фоне острого заболевания;
· на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.)
ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150г углеводов в сутки). Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение минимум 8-14 часов (можно пить воду). После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5г моногидрата глюкозы, растворенных в 250-300 мл воды. Для детей нагрузка составляет 1,75г безводной глюкозы на кг массы тела, но не более 75г. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.

Показания к проведению скрининга на бессимптомный диабет
Скринингу подлежат все лица, имеющие ИМТ ≥25 кг/м 2 и нижеперечисленные факторы риска:
· малоподвижный образ жизни;
· родственники 1-й линии родства, страдающие сахарным диабетом;
· этнические популяции с высоким риском сахарного диабета;
· женщины, имеющие в анамнезе роды крупным плодом или установленный гестационный диабет;
· гипертензия (≥140/90 мм ртст или на антигипертензивной терапии);
· уровень ЛПВП 0,9 ммоль/л (или 35 мг/дл) и/или уровень триглицеридов 2,82 ммоль/л (250 мг /дл);
· наличие HbAlc ≥ 5,7%, предшествующих нарушенной толерантности к глюкозе или нарушенной гликемии натощак;
· кардиоваскулярные заболевания в анамнезе;
· другие клинические состояния, ассоциированные с инсулинорезистентностью (в том числе ожирение тяжелой степени, акантозисниграс);
· синдром поликистозных яичников.
Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года.В случае отсутствия факторов риска, скрининг проводится всем лицам старше 45 лет. Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года.
Скрининг должен проводиться у детей старше 10 лет и подростков с ожирением, имеющих 2 и более факторов риска.

Приложение 1

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОГО КЕТОАЦИДОЗА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диабетическийкетоацидоз (ДКА) и кетоацидотическая кома
ДКА – острая диабетическая декомпенсация обмена веществ, проявляющаяся резким повышением уровня глюкозы и концентрации кетоновых тел в крови, появлением их в моче и развитием метаболического ацидоза, при различной степени нарушения сознания или без нее, требующая экстренной госпитализации больного.

Приложение 2

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ/КОМЫ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ (схемы)

♦ пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи (нельзя вливать в полость рта сладкие растворы);
♦ в/в струйно ввести 40-100 мл 40% раствора декстрозы (до полного восстановления сознания);
♦ альтернатива – 1 мг (маленьким детям 0,5 мг) глюкагона п/к или в/м;
♦ если сознание не восстанавливается, начать борьбу с отеком головного мозга: коллоиды, осмодиуретики, компоненты крови.

Приложение 3

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЙ КОМЫ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

источник

Сахарный диабет – это эндокринное заболевание, носящее хронический характер, возникает на фоне абсолютной или относительной недостаточности гормона инсулина. Гормон вырабатывается поджелудочной железой, а именно островками Лангерганса.

Патология способствует развитию тяжелых метаболических нарушений (происходит дисфункция жирового, белкового, углеводного синтеза). Инсулин – это гормон, способствующий расщеплению и быстрому усвоению глюкозы, но при его недостаточности или неадекватном воздействии этот процесс нарушается, что приводит к увеличению содержания глюкозы в кровеносном русле.

К самым опасным осложнениям может привести сахарный диабет, клинические рекомендации больному необходимо соблюдать в строгом режиме на протяжении всей жизни. О них мы и поговорим в нашей редакции.

Сахарный диабет – заболевание, приобретающее широкие масштабы.

Эндокринная патология делится на два типа:

• Сахарный диабет I типа;
• сахарный диабет II типа.

Таблица №1. Типы сахарного диабета:

Важно. Несмотря на то, что диабет II типа определяется у людей только после 30 лет, медики отмечают раннюю манифестацию заболевания у пациентов с лишним весом, то есть при высокой степени ожирения болезнь данного типа может развиться в довольно молодом возрасте.

В медицине существует еще такая разновидность патологии, как гестационный сахарный диабет, рекомендации по лечению соответствуют рекомендациям при истинном диабете.

• правильное питание;
• здоровый образ жизни;
• регулярные прогулки на свежем воздухе;
• постоянное наблюдение за концентрацией глюкозы в крови.

Заболевание диагностируется у женщин в период вынашивания плода. Уровень сахара может повышаться у беременных в различный пренатальный период, при этом существует высокая вероятность после родов развития истинного диабета II типа.

Регулярные физические упражнения способствуют снижению риска развития истинного СД.

Внимание. Сахарный диабет может носить скрытый аутоиммунный характер. Яркая манифестация заболевания либо крайне медленное развитие патологии отмечается в равном соотношении.

При появлении первых тревожных признаков сахарного диабета больной обращается к врачу, где проходит обследование с целью точно диагностировать патологию.

О тревожном сигнале свидетельствуют следующие симптомы:

• частые позывы на мочеиспускания;
• неутолимая жажда;
• сухость во рту, першение в горле;
• неконтролируемый набор веса либо его потеря;
• непомерное желание еды или полное его отсутствие;
• учащенный пульс;
• снижение зрения;
• ощущение зуда в интимной области.

Внимание. Сахарный диабет – это патологическое состояние, требующее постоянного наблюдения за состоянием своего здоровья. Для поддержания нормальной жизнедеятельности организма ВОЗ разработала рекомендации при сахарном диабете, которые позволяют контролировать самочувствие пациента и минимизировать сопутствующую симптоматику патологии.

Как все мы знаем, узнать о наличии СД позволяет соответствующий анализ крови.

При подтверждении признаков гликемии алгоритм диагностики следующий:

• проводить анализ крови на сахар не менее 4 раз в сутки;
• анализ крови на определение гликированного гемоглобина проводить не менее 1 раза в квартал (позволяет определить средний показатель глюкозы в крови за длительный промежуток времени – до 3 месяцев);
• определять содержание сахара в моче не менее 1 раза в год;
• не реже 1 раза в 12 месяцев сдавать кровь на биохимию.

Главным критерием диагностики СД является анализ крови на сахар.

Исследования Всемирной организации здравоохранения доказывают, что сахарный диабет – проблема глобального масштаба и ее решение является обязанностью не только самого пациента, но и Государства в целом. Именно поэтому ВОЗ разработала рекомендации больным сахарным диабетом, как 1, так и 2 типа.

Они содержат типичный алгоритм диагностики, советы по урегулированию концентрации глюкозы в кровеносном русле и способы оказания первой помощи при приступах диабета.

Интересно. В 2017 году медицинская группа ВОЗ разработала и выпустила 8 редакцию «Рекомендаций по оказанию специализированной медицинской помощи пациентам с диагнозом СД».

Кроме подробного изучения и соблюдения разработанных ВОЗ медицинских советов, пациенты обязаны слушать и выполнять клинические рекомендации врача-эндокринолога. Лечение заболевания подразумевает регулярный контроль состояния здоровья больного, ведь часто клинические проявления патологии – это признаки сопутствующих заболеваний, которые требуют дополнительной медикаментозной терапии.

В качестве дополнительной диагностики назначается:

• УЗИ брюшной полости;
• электрокардиограмма;
• мониторинг артериального давления;
• диагностика зрения;
• посещение врача-гинеколога или уролога.

Все пациенты с диагнозом СД обязаны пройти обучающие занятия, организованные специализированными центрами.

Занятия делятся на два цикла:

Таблица №2. Цели курсов обучающих занятий для диабетиков:

Среди пациентов диабетиков различаются такие категории:

• лица с СД I типа;
• лица с СД II типа;
• несовершеннолетние дети;
• беременные.

Обучение будет считаться продуктивным, если правильно распределить группы обучающихся и учесть все моменты, касающиеся их здоровья.

Обучающие занятия для диабетиков – важная составляющая программы терапии патологии.

Преподаватели обучающих курсов обязаны иметь педагогическое и медицинское образование, и читать лекции в соответствии с разработанными стандартами ВОЗ.

Вопросы, которые должны быть рассмотрены на программе:

• типы диабета;
• питание;
• лечебные физические упражнения;
• риски гликемии и способы ее предупреждения;
• медицинские препараты, способствующие снижению глюкозы в крови;
• определение понятия инсулинотерапия и необходимость ее проведения;
• возможные последствия диабета;
• обязательность посещения медицинских специалистов.

На курсах обязательно рассказывают, как правильно делать инъекции инсулина и делать проверку уровня сахара в кровеносном русле. Знания, полученные в ходе обучения, позволят диабетикам минимизировать риски гипогликемических и гипергликемических приступов, и в дальнейшем жить с минимальным влиянием болезни на общее самочувствие.

Каждому человеку, у которого обнаружился неутешительный диагноз, врач-эндокринолог в индивидуальном порядке дает назначение на соответствующее лечение сахарного диабета, рекомендации и диктует условия их выполнения. Все советы специалиста зависят от типа заболевания, его течения и наличия сопутствующих патологий.

В первую очередь у больных с диагнозом сахарный диабет программа терапии начинается с корректировки питания.

• не пропускать приемы пищи;
• питаться малыми порциями;
• частый прием пищи (5-6 раз в день);
• увеличить потребление клетчатки;
• исключить из рациона все запрещенные продукты, в частности, сахаросодержащие.

Согласно рекомендациям ВОЗ диабетикам назначается стол №9, программа питания разработана с целью поддержания нормальной концентрации сахара в кровеносном русле.

Правильное и размеренное питание – залог качественного лечения диабета.

Важно. Пациенты с СД обязаны постоянно вести контроль потребления калорий. Их суточный объем должен соответствовать энергетическому потреблению организма с учетом его образа жизни, веса, пола и возраста.

В рационе диабетика должны присутствовать такие продукты:

Потребляемые нутриенты в отношении суточной дозы должны быть распределены по следующему принципу:

• белок – не более 20%;
• жиры – не более 35%%
• углеводы – не более 60%
• полиненасыщенные жирные кислоты – не более 10%.

Кроме вышеперечисленных рекомендаций по питанию больным необходимо увеличить потребление растений, обладающих высокими сахароснижающими эффектами. Их рекомендовано принимать в виде отваров или настоев, фитотерапия станет идеальной заменой действию дорогостоящих препаратов.

• плоды и листва ореха;
• земляника;
• черника;
• рябина;
• девясил;
• овес;
• клевер;
• стручки фасоли;
• брусника;
• шиповник.

Этот список довольно обширен и его можно продолжать долго, к тому же в аптеках можно найти специальные сборы трав, способствующих нормализации содержания глюкозы в кровеносном русле. Стоит отметить, что данные растения способствуют не только коррекции номы сахара, но и благоприятно влияют на состояние здоровья в целом.

Фитотерапия – одна из важных составляющих системы лечения диабета.

В связи с тем, что на фоне ожирения развивается сахарный диабет 2 типа, рекомендации по питанию касаются расчета потребления пищи в хлебных единицах (ХЕ). Для диабетиков и не только существует специально разработанная таблица хлебных единиц, научится пользоваться которой довольно просто. Многие после продолжительного ее использования определяют количество ХЕ на глаз.

Например, в 1 ХЕ содержится:

• стакан молока, кефира, йогурта или простокваши (250 мл);
• творожная масса с изюмом без сахара (40 грамм);
• суп из лапши (3 ст. ложки);
• любая варенная каша (2 ст. ложки);
• картофельное пюре (2 ст. ложки).

Важно. Диабетикам запрещено употреблять алкоголь, но в редких случаях допускается прием сухого красного вина не более 150 грамм.

Как известно СД I типа является инсулинозависимо формой патологии, основные рекомендации сахарного диабета 1 типа касаются ввода инъекций инсулина. Режим инсулинотерапии обязательно должен быть рациональным и определен в соответствии с индивидуальными характеристиками организма.

Доза инсулина исчисляется только лечащим врачом при этом он учитывает важные факторы, такие как:

• вес;
• возраст;
• степень дисфункции поджелудочной;
• концентрация сахара в кровеносном русле.

Рассчитанная суточная доза инсулина делится на несколько инъекций, при этом необходимо учитывать, что одна порция инъекции должна утилизировать весь объем поступающей глюкозы.

Отметим, что при расчете также имеет значение вид препарата, по принципу воздействия он делится на:

• инсулин ультракороткого действия;
• инсулин короткого действия;
• среднего действия;
• длительного;
• сверхдлительного действия.

Наибольшая эффективность компенсации инсулина отмечается при вводе инсулина ультракороткого и короткого воздействия. Обычно такие виды препарата вводят непременно перед едой либо сразу после употребления пищи. Препараты продолжительного воздействия вводятся, как правило, утром и вечером перед сном.

Инъекции инсулина в живот способствуют быстрому расщеплению препарата.

Также при расчете дозы учитывается количество ХЕ, то есть в различное время суток и при различном объеме и качестве еды на 1 ХЕ необходимо определенное количество инсулина. Укажем еще раз, все расчеты дозировки лекарственного препарата производятся строго лечащим врачом. Изменять дозу самостоятельно категорически не рекомендуется.

Внимание. Инъекции делают при помощи специального шприца-ручки, он очень удобен для самостоятельного использования. Обеспечение диабетиков необходимыми материалами для проведения инъекций (шприц-ручка, инсулин) происходит за счет государственных средств.

Сахарный диабет II типа, как мы отмечали выше, является не инсулинозависимой формой заболевания, но в отдельных случаях, когда начинается процесс активизации клинической картины, может возникать необходимость для ввода инъекций.

Инсулинотерапия при СД II типа назначается в случаях:

• анализ крови на гликированный гемоглобин определяется показателем 9% и выше (сопровождается яркими клиническими проявлениями СД II типа);
• в ходе медикаментозной терапии у пациента продолжительное время не отмечается положительной динамики выздоровления;
• в анамнезе имеются противопоказания для приема сахароснижающих препаратов;
• анализ крови и мочи показывает критически увеличенное содержание кетоновых тел и сахара;
• больному показано хирургическое вмешательство.

Если у диабетика имеются показания для проведения инсулинотерапии врач обязан провести с ним беседу по поводу риска появления гипогликемии и дать ему рекомендации, как вести себя при первых проявлениях патологического состояния.

Важно. В редких случаях инсулинотерапия не дает положительных результатов, тогда врач определяет необходимость ее интенсификации. То есть суточная доза инсулина для каждого отдельного пациента увеличивается до тех пор, пока не нормализуется углеводный обмен в организме.

Как мы уже отметили выше, инсулин в зависимости от воздействия делится на несколько типов. Инъекции каждого из них имеют свои особенности всасывания и эффект действия.

Таблица №3. Типы инсулина и их особенности воздействия:

Нужно отдельно сказать, что существует еще такой вид инсулина, как многопиковый. Такие препараты содержат в своем составе определенное количество длинных и коротких инсулинов.

При использовании этого вида лекарства нет необходимости проводить уколы утром перед завтраком и вечером перед ужином, так как он вводится комплексно один раз в сутки. Но не нужно забывать, что исчислять дозировку таких препаратов довольно сложно.

Расчет дозы инсулина проводится строго лечащим врачом.

Диабет 2 типа отличается от диабета 1 типа тем, что не требует введения инъекций инсулина, и, соответственно, при данном заболевании пациенту следует больше внимания уделять образу жизни и питанию.

Ведь благодаря умеренным физическим нагрузкам можно достичь таких результатов:

• активизировать углеводный обмен;
• сбросить лишний вес;
• нормализовать деятельность сердечно-сосудистой системы.

Нагрузку и вид физических упражнений назначает лечащий врач. При выборе он руководствуется такими параметрами:

• вес пациента;
• возраст;
• степень манифестации патологии;
• общее самочувствие;
• наличие сопутствующих заболеваний.

Средняя продолжительность занятий составляет от 30 минут до 1 часа, а количество тренировок в неделю – 3-4 раза.

Внимание. Физические нагрузки любого вида запрещены диабетикам, имеющим нарушения функции дыхательной системы и проблемы с сосудами. Прежде чем назначить физиотерапию врач дает направление пациенту на электрокардиограмму.

Систематизированные кардиотренировки в совокупности с силовыми упражнениями позволяют добиться положительной динамики течения как СД I типа, так и СД II типа, а также способствуют минимизации рисков коматозного состояния.

Активный образ жизни позволяет улучшить динамику течения СД.

В случае, если у больного не отмечается изменений в сторону улучшения, тогда врач меняет рекомендации по поводу объема нагрузок и количества занятий в неделю.

Фитотерапия при сахарном диабете даст положительный результат в комплексе с основной медикаментозной терапией. При этом нужно отметить, что использование любого рецепта народной медицины стоит обсудить с лечащим врачом.

Наиболее полезные растения при СД:

• одуванчик;
• шиповник;
• черника;
• рябина;
• девясил;
• овес;
• лавровый лист;
• крапива двудомная.

Фитотерапия позволяет нормализовать уровень глюкозы в крови.

В народной медицине существует множество рецептов, способствующих нормализации сахара в крови.

Мы представим вниманию читателей несколько из них.:

1. Корни одуванчика – 3 ст. ложки, кипяток – 2 стакана. Настой кипятить в тече6ние 10 минут, а затем оставить настояться. Принимать внутрь по 1 стакану отвара за 30 минут до приема пищи.
2. Крапива двудомная – 1 ст. ложка, кипяток – 1 стакан. Растение залить кипятком и оставить на 30 минут. Принимать внутрь по 1 ст. ложке 3 раза в сутки за 20 минут до приема пищи.
3. Подорожник – 1 ст. ложка, кипяток – 1 стакан. Сухие листья подорожника залить кипятком и оставить на 20 минут. Принимать внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой.

Гестационный сахарный диабет – это патологическое состояние, возникающее у женщин в период вынашивания плода. Появляется на фоне нарушения углеводного обмена и иных метаболических изменений.

Диагностируется этот вид заболевания уже в пренатальный период, а основной причиной развития выступает снижение чувствительности тканей к гормону инсулину в связи с гормональными нарушениями в организме беременной. К частым причинам также можно отнести постоянный набор массы тела.

В частых случаях заболевание носит скрытый характер и диагностируется уже в достаточно позднем периоде. Предупредить заболевание помогут регулярные лабораторные обследования и врачебный контроль.

На фоне ГСД впоследствии у женщины увеличивается вероятность развития истинного диабета II типа.

Внимание. В половине случаев развития ГСД в группе риска оказываются женщины со второй беременностью.

Еще стоит указать, что у женщин, перенесших ГСД, в дальнейшем увеличивается риск развития истинного диабета II типа.

Наблюдая за статистическими показателями развития СД во всем мире можно отметить факт, что число детей, подвергшихся заболеванию с каждым годом возрастает. Несмотря на то, что диабет I типа является «юношеским», то есть развивается у людей, не достигших 30 лет, даже в детском возрасте отмечаются случаи развития СД II типа.

Основная причина возникновения болезни кроется в нарушении синтеза гормона инсулина, вследствие чего нарушаются метаболические процессы и увеличивается концентрация сахара в крови.

Причинные факторы СД I типа у детей, как и у взрослых еще находятся в стадии изучения, но предположительно причиной появления недуга выступает:

• наследственность;
• частые стрессы;
• операции;
• негативное влияние окружающей среды.

В последние годы отмечается рост развития СД у детей.

Если говорить о развитии СД II типа у детей, то здесь можно сказать, что частыми причинами являются:

• лишний вес;
• малоподвижный образ жизни;
• генетическая предрасположенность.

Если был диагностирован сахарный диабет у детей, рекомендации будут соответствовать общепринятым ВОЗ. В первую очередь они будут касаться правильного, сбалансированного питания, активного образа жизни и соблюдение назначений лечащего врача.

К сожалению, во всем мире отмечается рост заболеваемости сахарным диабетом. Иногда с целью минимизировать риск патологии повлиять на провоцирующие факторы невозможно, например, на наследственность или условия внешней среды, но в некоторых случаях снизить вероятность патологии все же можно.

Предупредить развитие болезни позволят:

• контроль веса;
• правильное питание;
• исключение вредных привычек;
• контроль уровня глюкозы в крови.

Таблица №4. Профилактические мероприятия по предупреждению СД:

Профилактические действия	Мероприятия
Определение лиц, находящихся в группе риска.	Самой основной причиной появления СД является наличие лишнего веса. У мужчин окружность талии более 94 см, а у женщин – более 80 см, является поводом бить тревогу. Такие лица обязаны пройти тщательный контроль и обследование.
Оценка степени риска.	При появлении первых тревожных звоночков на заболевание необходимо провести анализ крови на содержание сахара в крови. Он проводится натощак. В том числе обязательно требуется осмотр эндокринологом, а также иных специалистов с целью диагностики сопутствующих патологий. Например, наличие нарушений в сердечно-сосудистой системе увеличивают риск появления диабета.
Устранение негативного влияния патологических факторов.	Первым основным фактором, влияющим на патологические изменения в организме, является лишний вес. Поэтому таким категориям лиц требуется: избавиться от лишней массы тела; ограничить поступление углеводов в организм; увеличить физические нагрузки на организм (езда на велосипеде, плавание, занятия танцами и т.д.); снижение веса при помощи таблеток, в случае, если не удается справиться благодаря диете.

В заключение отметим, что по данным исследовательских работ говорят о том, что сброс лишнего веса и регулярные умеренные физические нагрузки позволяют:

• предотвратить развитие диабета;
• при его наличии минимизировать развитие осложнений;
• получить положительную динамику течения патологии.

Очень важно после подтверждения неутешительного диагноза кардинально изменить свой образ жизни, начиная от питания и заканчивая приемом лекарственных препаратов.

Приоритет набирают рекомендации по поводу:

• сокращения потребления соли;
• полного исключения транс-жиров и алкогольсодержащих напитков;
• снижение потребления углеводов;
• увеличения потребления витаминов и питательных веществ.

Регулярный контроль уровня глюкозы в крови и измерение АД позволит предотвратить приступы гипогликемии и гипергликемии, а также возможное развитие осложнений, который при сахарном диабете может быть огромное количество.

источник