Приветствую! Прежде всего хочу поздравить всех с началом пробуждения природы и с прошедшим праздником Масленицы! Надеюсь, все полакомились горячими блинчиками в эти выходные? Сегодня я начинаю цикл статей, которые будут раскрывать причины высоких сахаров по утрам. Данная статья расскажет вам от так называемом феномене «утренней зари» и о том, как с ним бороться. Информация будет очень полезна родителям детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа, а также взрослым на инсулине.
Повышение утренних сахаров — довольно частая проблема, с которой, пожалуй, сталкивался каждый человек с сахарным диабетом. Чтобы справиться с этой проблемой, нужно четко понимать причину, которая ее вызвала. А таких причин несколько, и каждая из них устраняется своим методом. Одна из причин повышения глюкозы по утрам — феномен «утренней зари». Другие причины читайте в будущих статьях, подписывайтесь на новости, чтобы не пропустить.
Как вы знаете, все в нашем организме взаимосвязано, у каждого действия имеется противодействие. Например, ритм сердца ускоряется за счет симпатического отдела нервной системы, а замедляется – в результате работы парасимпатического. У инсулина имеется такой же гормон-антагонист — глюкагон. Но кроме глюкагона имеются и другие гормоны, которые повышают глюкозу крови.
К таким гормонам, как их еще называют — контринсулярным, относят гормон роста (гормон гипофиза), кортизол (гормон коры надпочечников), тиреотропный гормон (гормон гипофиза). Все эти гормоны имеют определенный пик секреции, который приходится именно на предутренние и утренние часы, примерно с 4:00 до 8:00 часов утра. Однако у некоторых людей наблюдается выраженная секреция вплоть до обеда. У здоровых людей пик секреции контринсулярных гормонов компенсируется повышением секреции инсулина, поэтому у них повышение сахаров по утрам не отмечается.
Подобная физиологичная работа эндокринной системы заложена природой для того, чтобы подготовить организм к новому дню, пробудить все системы организма для дальнейшей работы в течение дня.
Феномен «утренней зари» обусловлен в основном гормоном роста — соматотропином. Как вы догадываетесь, гормона роста очень много вырабатывается у детей, а особенно – у подростков. Гормон роста начинает секретироваться в кровь примерно через 1,5-2 часа после засыпания, а пик приходится на предутренние часы. Так что мнение, что дети растут во сне, вполне научно обосновано. Поскольку дети растут непостоянно, а скачками, то и повышение утренних сахаров приходится именно на этот период.
В настоящее время (где-то с октября прошлого года) у моего сына наблюдается такая ситуация. Потребность в инсулине периодически повышается, а потом снижается. Периоды повышения потребности протекают в течение 1,5-2 недель, затем на некоторое время происходит снижение потребности. Это связано с тем, что у детей период 6-7 лет считается периодом скачка в росте. И действительно, мы существенно выросли за этот период.
У взрослых тоже вырабатывается гормон роста, только не в больших количествах, как у детей. И у некоторых взрослых также наблюдается повышение утренних сахаров. С возрастом происходит естественное снижение секреции этого гормона.
Таким образом, данный феномен характеризуется повышением утреннего уровня глюкозы, несмотря на то, что всю ночь уровень глюкозы был относительно стабильным. «Утреннюю зарю» нужно отличать от феномена Сомоджи — хронической передозировки инсулина вследствие постоянных гипогликемий и постгипогликемических реакций, а также от банального дефицита базального инсулина.
Для того чтобы это узнать, нужно делать замеры сахара в крови в течение ночи. Вообще, рекомендуют делать только в 2:00 или 3:00 часа ночи. Однако я считаю, что это не дает четкой картины. В этом случае я рекомендую проводить определение в 00:00 и с 3:00 до 7:00 каждый час. Если в этот промежуток не замечено явное снижение уровня сахара по сравнению с 00:00, а наоборот, наблюдается плавное повышение, то можно предположить, что мы столкнулись с феноменом «утренней зари». Конечно, было бы намного проще с системой постоянного мониторирования «Декском«, о которой я рассказывала в прошлом.
Поскольку гарантом отсутствия осложнений сахарного диабета является нормальный уровень сахара, то игнорировать повышение мы не вправе, тем более что знаем причину. Существует три способа справиться с феноменом «утренней зари».
- Диабетологи рекомендуют в случае выявленного феномена перенести время инъекции базального инсулина на более поздний срок — примерно на 22:00-23:00 часа вечера. Это правило хорошо работает, и можно с легкостью решить проблему. Однако оно работает не у всех. Тут играют роль как индивидуальные особенности, так и вид инсулина. Перевод времени инъекции очень часто помогает при использовании человеческих инсулинов средней продолжительности, таких как Хумулин НПХ, Протофан, Инсуман Базал и пр. У этих инсулинов имеется весьма выраженный пик действия через 6-7 часов после инъекции, и, сдвигая время укола, мы сдвигаем этот пик, который будет компенсировать начало подъема уровня сахара. При использовании безпиковых аналогов инсулина, таких как Лантус или Левемир, данная мера обычно никак не влияет на утренний уровень сахара.
- Еще один способ справиться с проблемой — делать инъекцию короткого инсулина в ранние утренние часы. Как правило, нужно делать определенную дозу инсулина в 4:00-4:30 утра, чтобы предотвратить подъем. Доза рассчитывается исходя из чувствительности к инсулину. Вы смотрите, на сколько повышается уровень сахара, и рассчитываете дозу инсулина на разницу между целевой нормой уровня глюкозы утром и максимальными числами повышения. Конечно, потребуется неоднократная проверка выбранной дозы, чтобы избежать гипогликемии. Следует также учитывать, что утром еще имеется активный инсулин, и вести расчет короткого инсулина на завтрак с учетом его количества в крови.
- И еще один способ, который является самым дорогим, — переход на инсулиновую помпу. Используя помпу, можно настроить различные режимы введения инсулина в разные промежутки суток. Таким образом, помпу можно запрограммировать так, чтобы она в заданное время вводила нужное количество инсулина без вашего на тот момент участия.
Сахарный диабет сопровождается осложнениями и различными патологиями.
Синдром утренней зари является специфичным, он развивается при всех типах диабета, но чаще встречается при инсулинозависимом (1 тип).
На рассвете без видимой причины в крови пациента увеличиваются показатели глюкозы в крови. Красивым названием сидром «обязан» временному интервалу проявления – между 4 и 6 часов утра.
Письма от наших читателей
Диабетом моя бабушка болеет давно (2 тип), но в последнее время пошли осложнения на ноги и внутренние органы.
Случайно нашла статью в интернете, которая в прямом смысле спасла жизнь. Меня там бесплатно проконсультировали по телефону и ответили на все вопросы, рассказали как лечить диабет.
Через 2 недели после прохождения курса лечения у бабули даже настроение поменялось. Сказала, что ноги уже не болят и язвы не прогрессируют, на следующей неделе пойдем на прием к врачу. Скидываю ссылку на статью
С синдромом сталкивается каждый второй диабетик по 1 и 2 типу, болеющий не первый год. Диабетики-подростки сталкиваются с эффектом утренней зари во многих случаях. Детям с помощью родителей нужно научиться замерять уровень сахара в часы рассвета для выяснения причин увеличения глюкозы.
Чтобы выяснить наличие или отсутствие синдрома, нужно:
- замерять в ночное время (с 0.00 часов каждый час) показатели сахара;
- продолжать контроль показателей с 3 утра до 6-7 часов;
- при отсутствии подъема глюкозы к утру — синдрома нет;
- плавное увеличение показателей свидетельствует о данном феномене.
Проявления эффекта подъема сахара не зависят от количества инсулина, полученного организмом перед сном. Дополнительные контрольные замеры усложняют ночной и утренний сон подростков и взрослых.
Синдром сопровождается признаками:
- тошнота и рвотные позывы;
- упадок сил;
- потеря навыков ориентирования;
- постоянное ощущение жажды;
- проблемы со зрением, мелькание мушек.
Опасен ли симптом утренней зари для диабетика? Колебания показателей глюкозы от гипер- к гипогликемии могут дать толчок в быстрым осложнениям диабета:
- разрывам стенок кровеносных сосудов;
- нарушениям в работе органов выделения;
- кетоацидозу (повышенному содержанию ацетона);
- развитию катаракты;
- разрушению нервных периферических окончаний.
Основной проблемой является ежедневное повторение симптомов, усложняющих качество жизни больного.
Причиной феномена утренней зари у диабетиков являются следующие факторы:
- обильный поздний ужин;
- уменьшенное количество инсулина для пациента с диабетом 2 типа;
- переживания, недавний стресс;
- развитие вирусной инфекции.
Печень больного СД реагирует на продуцирование соматотропина симптомом утренней зари. Это характерно для пациентов с патологией всех типов. В ходе исследований медики установили:
Инновация в лечении диабета — просто каждый день пейте.
- рано утром (от 4 до 6 часов) активно идет процесс выработки гормонов, количество гормона роста (соматропина) имеет максимальные значение;
- инсулин интенсивно усваивается печенью, гликоген преобразуется в сахар;
- меняются пропорции между инсулином и глюкозой;
- для больных по 1 типу СД поджелудочная железа не справляется с выработкой инсулина для усвоения собственного объема глюкозы;
- печень диабетиков 2 типа не воспринимает инсулин, количество глюкозы превышает допустимое значение, что приводит к резкому скачку сахара.
У подростков активно идет выработка соматропина. Именно эта группа пациентов ощущает весь дискомфорт от эффекта утренней зари при диабете 1 типа. В зрелом и пожилом возрасте проявляется редко.
Для феномена утренней зари при диабете характерно проявление следующих симптомов:
- упадок сил, слабость;
- тошнота;
- постоянная усталость;
- дезориентация в пространстве;
- сухость во рту, жажда;
- проблемы со зрением, «искры» в глазах;
- раздражительность без особых причин;
- внезапная агрессивность;
- перепады настроения.
Чаще всего синдром сопровождается утренними головными болями. Для окончательной уверенности в наличии феномена нужно замерять уровень глюкозы. Больному рекомендуют встать в 2 часа ночи для начала определения значений. Затем меряют в 3 ночи и так каждый час последовательно, не забывая записывать значения.
Иногда эндокринологи индивидуально советуют замерять с 23 часов ночи до 7 утра. Если выявлено повышение уровня к 5 утра, даже незначительное — диагностируется синдром.
Определить наличие синдрома можно только эмпирическим (опытным) путем. Проводятся системные замеры ночных показателей 2-3 ночи подряд. Следует придерживаться следующей схемы контроля значений сахара:
- первая контрольная проверка в 12.00 ночи;
- вторая – в 2 часа ночи;
- последующие — через каждый час до 7 утра.
При повышении глюкозы к 4 утра по сравнению с первым замером — диагноз феномена утренней зари при диабете установлен. Для выраженного синдрома есть вероятность подъема значений сахара до критических (гипергликемия). Пока больной не введет себе инсулин, показатели глюкозы не упадут.
Уровень сахара у здорового человека от 3.5 до 5.5 ммоль/л. При постоянных сильных скачках значений высока вероятность появления у диабетика патологий в осложненной форме. Как осложнение при диабете любого типа может развиться катаракта, полинейропатия, нефропатия.
Следует разграничивать эффект утренней зари при диабете и синдром Сомоджи. При передозировке инсулина в течение длительного времени развивается рикошетная гипергликемия. Это состояние называется феноменом Сомоджи. Для его выявления нужен ночной контроль значения сахара.
Рекомендация врачей здесь следующая: замер выполнить первый раз в полночь, потом ежечасно с 3 ночи до 7 утра. При этом если вместо снижения показателей глюкозы наблюдается постепенное возрастание, имеет место синдром эффекта утренней зари.
При утреннем подъеме сахара — в течение ночи концентрация сахара постоянная. Эффект Сомоджи характеризуется постоянным показателем сахара в начале ночи, а к 3-4 часам утра он падает.
Профилактические меры для синдрома утренней зари требует исключение симптомов основного заболевания. Чтобы предотвратить резкий подъем сахара, нужно использовать сочетание инсулина и лекарственных средств для понижения сахара. Рекомендуют в разных случаях (зависит от величины показателей) лекарства быстрого, среднего и пролонгированного (длительного) действия.
К сожалению, убрать полностью синдром нельзя. Его профилактика зависит от выбранного типа лечения:
Читателям нашего сайта предоставляем скидку!
- При зависимости от инсулина для диабетиков, применяющих человеческий инсулин Протафан, Химулин НПХ — нужно делать инъекцию поздно вечером, примерно в полночь. Время укола сдвигается на 1-2 часа.
- Инсулин быстрого действия следует вводить за пару часов раньше времени повышения сахара (около 2 ночи). Предварительно нужно знать детально часовой график повышения сахара, и на сколько единиц происходит увеличение глюкозы. Все эти мероприятия помогут рассчитать дозу инсулина.
- Понижение утренних значений инсулиновой помпой. Это наиболее удобный способ профилактики.
Феномен утренней зари требует корректного и четкого выполнения всех рекомендаций. Необходим постоянный контроль и индивидуальная корректировка доз и лекарственных средств.
Помпа является современным электронным прибором. Это портативное устройство с индивидуальной дозировкой инсулина для ввода в организм пациента. Помпа в автоматическом режиме контролирует уровень глюкозы и впрыскивает инсулин по времени. Настраивать прибор нужно один раз.
Внешне напоминает пейджер или плейер. Состоит из основного корпуса с электронным дисплеем, кнопками для управления, отсеком с инсулиновыми картриджами. После установки помпы игла убирается, под кожей диабетика оставляют только катетер.
Для пациента облегчается проблема постоянного контроля уровня сахара, можно не думать об самостоятельных инъекциях. Минусом аппарата является его высокая себестоимость.
Подача инсулина осуществляется постоянно, все 24 часа. Аппарат не забывает и не пропускает время инъекций. Лекарство вводится через одинаковые промежутки времени. В работе используется быстродействующий инсулин, подача идет через несколько минут, мини-дозами. Это умное достижение допускает изменение дозы подаваемого инсулина в пределах суток.
При синдроме утренней зари из-за повышения уровня сахара на рассвете — доза вводимого препарата увеличивается.
Для улучшения качества жизни и облегчения синдрома следует выполнять все предписания. Не допускать осложнений реально. Контроль изменений сахара в течение суток, соблюдение диеты во второй половине дня, исключение стрессов — может облегчить развитие заболевания.
Диабет всегда приводит к фатальным осложнениям. Зашкаливающий сахар в крови крайне опасен.
Аронова С.М. дала пояснения по поводу лечения сахарного диабета. Читать полностью
Почти 50% диабетиков со стажем, как 1, так и 2 типа, возможно знают, что такое феномен утренней зари и умеют бороться с этим синдромом, но с ним точно знакомы родители почти всех подростков с инсулинозависимым диабетом.
Для «диабетиков-новичков» II типа этот красивый термин может оказаться неприятным «сюрпризом», который дополнительно осложняет жизнь, заставляя контролировать уровень сахара по утрам. Для них важно выяснить причину утренней гипергликемии, поскольку непосредственно от неё будет зависеть метод коррекции уровня глюкозы.
Не зависимо от причин утренней гипергликемии, её можно распознать по следующим проявлениям:
- плохой сон , часто сопровождающийся кошмарными сновидениями;
- повышение потоотделения;
- ощущение разбитости сразу же после пробуждения;
- сонливое самочувствие до обеденного времени;
- повышенная раздражительность;
- приступы не мотивируемой агрессии;
- резкая смена настроений;
- ненависть к окружающему миру.
Важно! Перечисленные выше симптомы при феномене утренней зари могут проявляться с разной степенью интенсивности и в разных комбинациях, но могут и полностью отсутствовать. Самый главный, верный и частый симптом этого синдрома – утренние головные боли.
Рассветная гипергликемия или увеличение концентрации сахара в крови в утренние часы – явление, которое присуще и здоровым людям. Почему сахар в крови поднимается во время сна?
Это может быть вызвано следующими причинами:
- плотным и «сладким» ужином и недостаточным базальным уровнем инсулинового гормона в крови, который усиленно разрушается печенью именно в ранние утренние часы;
- естественной усиленной секрецией контринсулярных гормонов.
В обоих случаях здоровая поджелудочная железа реагирует быстро и одинаково – она просто вырабатывает дополнительное количество инсулинового гормона, отвечающего за утилизацию сахара. Поэтому эффект синдрома утренней зари для подавляющего большинства здоровых людей проходит без каких-либо симптомов и проявлений, а у тех немногих, у которых по утрам есть лёгкие недомогания, утренний приём пищи их убирает, и они чувствуют себя бодрыми и полными сил.
У больных, страдающих от сахарного диабета, повышенный сахар по утрам может быть обусловлен разными причинами. От них и происходят названия патологических состояний.
У диабетиков I типа состояние утренней гипергликемии может быть продолжением ночной.
Синдром Самоджи – это следствие длительной передозировки неправильно рассчитанными дозами инсулиновых инъекций, которые неизбежно запускают следующую патологическую цепочку:
- гипогликемия ;
- переедание;
- повышение секреции контринсулиновых гормонов;
- скачки глюкозы в плазме крови.
Для больных с сахарным диабетом 2 типа, которые не колют инсулин, синдром Самоджи не характерен. Однако в некоторых случаях, у пациентов, которые злостно и продолжительно нарушают режим пищевого поведения в вечерние часы и не корректируют уровень сахара в крови перед сном сахароснижающими препаратами, может наблюдаться весьма схожая картина.
Внимание! Высокий уровень глюкозы по утрам может быть обусловлен не только передозировкой, но и недостаточными вечерними дозами инсулинового гормона среднего срока действия.
Этот синдром может проявляться у диабетиков любого типа сахарной диабетической болезни, в том числе и при гестационном диабете у беременных . В названии этого синдрома слово «феномен» появилось не случайно.
Дело в том, что если измерять уровень сахара в крови в течение ночи, приблизительно до 4-00, то он будет в пределах нормы, но с 5-00 до 7-00, а иногда и до 9 часов утра, сахар в крови начинает расти.
Сегодня это явление объясняют следующими причинами:
- с 4-00 до 6-00, эндокринные железы усиленно вырабатывают контринсулиновые гормоны – глюкагон, кортизол, адреналин, но особенно соматотропин (гормон роста);
- в это время печень усиленно изымает из кровотока инсулин, для того, чтобы он не мешал работе вышеуказанных гормонов, и с его помощью преобразует собственные запасы гликогена в глюкозу, которая необходима для успешной гормональной «работы».
Этих процессов достаточно, чтобы у диабетиков нарушилось соотношение уровня глюкозы и инсулина в крови:
- у больных сахарным диабетом по первому типу поражённые бета-клетки поджелудочной железы просто не в состоянии выработать нужное количество инсулинового гормона для «погашения» глюкозы, секретированной печенью;
- у диабетиков второго типа печень становится невосприимчивой к инсулину и синтезирует глюкозы больше, чем это необходимо, что вместе с неизбежной выработкой глюкозы в ответ на секрецию гормонов и даёт опасный скачок сахара.
К сведению. Учёные медики предполагают, что основным виновником синдрома утренней зари является секреция именно гормона роста. Во всяком случае этим можно объяснить, что эти проявления особенно выражены у диабетиков-подростков в период бурного роста и крайне редко встречаются у пожилых людей, страдающих от диабета 2 типа.
Дифференциация самого синдрома хронической передозировки инсулиновым гормоном – трудоёмкий процесс, который потребует совместных усилий врача-эндокринолога и диабетика первого типа, а в подростковом возрасте и его родителей.
Для подтверждения наличия феномена утренней зари, пациентам с любым типом сахарной диабетической болезни, которых беспокоит плохое самочувствие и преследуют утренние головные боли, рекомендовано несколько дней подряд делать замеры глюкозы в плазме крови.
Сначала перед сном, а затем в течение каждого часа до 9 часов утра, начиная с 3 часов ночи. При наличии феномена утренней зари концентрация глюкозы будет минимум на 1.5-2 ммоль/л выше вечерних и ночных показателей.
Поскольку сахар в крови «скачет» у каждого пациента по-разному, в том числе и в утреннее время, то и методы борьбы не одинаковы. Каждому придётся подобрать свой способ.
На сегодняшний момент существуют следующие рекомендации:
- Следить за тем, чтобы ужин не затягивался дольше 19-00.
- Существенно ограничить приём клетчатки в вечернее время.
- Распределить суточную дозу инсулинового гормона так, чтобы одна инъекция инсулина продлённого действия выполнялась в промежуток между 1-00 и 3-00. Перед инъекцией обязательно проверяйте уровень сахара.
- «Добавочные» инъекции короткого инсулина в 3-00, в 4-00 или в 5-00 эффективны, но требуют подсчёта и соблюдения точной дозировки (от 0,5 до 2 ЕД) и уточнения конкретного времени укола.
- Для диабетиков второго типа принимать пред сном Глюкофаж-Лонг. При этом сразу же после пробуждения надо делать контрольный замер глюкометром. Если одной таблетки в 500 мг будет недостаточно, то дозу надо подобрать, постепенно её увеличивая. Максимальная доза на ночь – 4 таблетки. При этом сразу же после пробуждения надо делать контрольный замер глюкометром.
Если вышеперечисленные методы не приносят должного результата, остаётся только один способ контроля сахара в крови – круглосуточная помповая терапия.
Важно! Если при ночном замере уровня сахара в крови, его концентрация оказалась ниже 3,5 ммоль/л, будьте бдительны! Не вколите себе случайно инсулин спросонья и не забудьте принять таблетированную глюкозу.
При синдроме утреней зари у беременных с гестационным диабетом, он нивелируется одним из вышеперечисленных способов. Будущим мамам, которые страдали диабетом до зачатия, рекомендовано сразу же пользоваться инсулиновой помпой, но быть предельно внимательными, и контролировать уровень гликемии, следя за тем, чтобы не развился ураганный кетоацидоз.
И в заключение хотим напомнить, сахарный диабет относится к тяжелым хроническим патологиям, которые представляют угрозу жизни. Поэтому перед любыми действиями, которые могут отразиться на степени концентрации сахара в крови, как в большую, так и в меньшую сторону, следует получить одобрение лечащего врача.
Слишком высокий уровень сахара в крови после пробуждения или синдром утренней зари может не только сильно испортить настроение, т.к. затрудняет поддержание нормальной гликемии в течение дня, но, прежде всего, очень вреден для здоровья.
Не без причины целевые значения гликемии натощак наиболее строгие – мы должны просыпаться с сахаром в границах 70-110 мг/дл. Сущностью самоконтроля является не только выполнение измерений сахара в крови, но также их интерпретация. Важно, чтобы каждый раз, когда на глюкометре появится нежелательный результат, попытаться найти его причину.
Подробнее о синдроме утренней зари и его причинах читайте ниже в собранных мною статьях по этой тематике.
Утренний высокий сахар – достаточно часто встречающаяся ситуация у детей, и особенно у подростков. Существует три основные причины повышения сахара в утренние часы:
- недостаточная доза продленного инсулина перед сном; повышение уровня сахара крови после ночной гипогликемии; феномен “утренней зари”.
Очень важно различать данные состояния, так как их лечение принципиально отличается друг от друга. Чтобы установить, какая именно причина вызывает утреннюю гипергликемию, необходим контроль уровня сахара крови в 2.00–3.00 ночи и в 5.00–6.00 часов утра.
Прежде чем подробно остановиться на правилах коррекции утренней гипергликемии, хотелось бы отметить, что для хорошего уровня глюкозы крови в течение ночи очень важно подобрать дозу инсулина перед ужином.
Исследования показали, что слегка повышенный уровень глюкозы крови (7 ммоль/л, чуть больше, чуть меньше) перед сном или в полночь снижает риск ночных гипогликемий. А при использовании перед сном инсулина среднего действия (Протафан, Хумулин Н) неплохо начинать ночь даже при более высоком уровне глюкозы крови (8–10 ммоль/л).
Тогда в организме имеется “больше глюкозы для потребления” и перед сном можно без риска увеличивать дозу инсулина.
Тест перед ужином:
Уровень сахара Меры в крови
5 ммоль/л Уменьшите дозу инсулина на 1–2 ЕД
5–10 ммоль/л Введите обычную дозу
10–18 ммоль/л Увеличьте дозу на 1–2 ЕД или съешьте меньше углеводов во время ужина
18–20 ммоль/л Введите на 1–2 ЕД больше и меньше съешьте во время ужина. Можно ввести обычную дозу, но тогда нужно съесть очень мало или вообще отказаться от ужина и перед сном обязательно проверить глюкозу крови еще раз.
Итак, основными причинами утренней гипергликемии (при условии, что перед сном уровень сахара нормальный) могут быть:
Недостаточная доза продленного инсулина перед сном. При этом контроль гликемии ночью (и в 2.00, и в 5.00) покажет высокий уровень глюкозы крови. Как действовать в этом случае? Следует либо увеличить дозу ночного инсулина, либо перенести инъекцию на более позднее время, например с 21.00 на 23.00.
Если перед сном вы используете НПХ–инсулин (Протафан, Хумулин Н), помните, что его пик действия наступает через 4–6 часов после инъекции. Поэтому уровень глюкозы крови в 2 часа ночи вы должны использовать как индикатор при подборе ночной дозы этого инсулина.
В идеале надо стремиться к тому, чтобы во время введения инсулина перед сном уровень глюкозы крови был около 10 ммоль/л, затем дать ей снизиться до 4 ммоль/л, чтобы к 2 часам ночи достигнуть 6 ммоль/л. При недостаточной дозе продленного инсулина перед сном необходимо увеличивать его дозу постепенно, на 1–2 единицы за раз, пока глюкоза крови в 2.00–3.00 часа ночи не достигнет 6–8 ммоль/л. Чтобы избежать ночной гипогликемии, уровень глюкозы крови не должен быть меньше 5–6 ммоль/л во время ночного теста в 2.00–3.00.
ТЕСТ ПЕРЕД СНОМ
Уровень сахара Меры в крови
6 ммоль/л Съешьте бутерброд или выпейте молоко
6–12 ммоль/л Введите обычную дозу
12 ммоль/л Увеличьте инсулин перед сном на 1–2 ЕД
Одной из возможных причин высокой гликемии утром может быть недостаточное действие инсулина поздней ночью вследствие так называемого феномена “утренней зари”. Обычно данное состояние проявляется в виде рассветной гипергликемии (между 4.00 и 8.00), которая еще больше усиливается после завтрака и достигает максимума к середине первой половины дня.
Причиной рассветной гипергликемии, или феномена “утренней зари”, является недостаточный базальный уровень инсулина. Снижение его уровня может быть обусловлено повышенной скоростью разрушения инсулина в печени в ранние утренние часы.
Другая возможная причина дефицита инсулина – усиление секреции в это же время гормона роста, являющегося контринсулярным (т.е. подавляющим действие инсулина) гормоном. Уровень гормона роста у детей выше, чем у взрослых. Еще выше он у подростков, что объясняет более выраженный феномен “утренней зари” именно в этом возрасте (врачи называют его пубертатным).
В период пубертата, когда человек быстро растет, большие дозы гормона роста секретируются ночью в кровоток, повышая глюкозу крови, поэтому ночью требуются большие дозы инсулина. Секреция гормона роста повышается ранней ночью, но до 3–5 часов утра это не влияет на уровень глюкозы крови.
Феномен “утренней зари” вносит вклад в повышение глюкозы крови в конце ночи и ранним утром – приблизительно на 1,5–2 ммоль/л по сравнению с уровнем глюкозы крови в середине ночи при адекватном поступлении инсулина на протяжении ночи.
У детей с феноменом “утренней зари” уровень гликемии в 2.00–3.00 и в 5.00–6.00 нормальный, а к 8 часам утра – высокий. Как исправить положение? Увеличение дозы вечернего пролонгированного инсулина в данной ситуации может привести к ночной гипогликемии. Поэтому при феномене “утренней зари” возможны два варианта действия:
- введение дополнительной инъекции короткого инсулина в ранние утренние часы (в 5.00–6.00) или перевод на аналоговые инсулины беспикового действия.
Рассветную гипергликемию можно спутать с феноменом отдачи после ночной гипогликимии (постгипогликемическая гипергликемия). Симптомы, характерные для ночной гипогликемии: ночные кошмары, потливость, головная боль утром, усталость при пробуждении, непроизвольное мочеиспускание.
Какие причины могут вызвать ночную гипогликемию? Первую вы наверняка назовете сами: ввели слишком большую дозу инсулина перед сном. Другая причина – слишком высокая доза короткого инсулина перед вечерним приемом пищи, которая приводит к гипогликемии ранней ночью.
Если перед сном вводить инсулин, держа иглу под прямым углом к коже или не приподняв кожную складку (внутрикожное введение), то инсулин будет всасываться быстрее, подвергая риску низкой глюкозы крови ранней ночью. При ночной гипогликемии в 2.00–3.00 часа определяется низкий уровень глюкозы, а в 6 часов утра – высокий.
Это происходит за счет высвобождения глюкозы из печени под действием контринсулярных гормонов. Исправить данную ситуацию можно, уменьшив дозу вечернего пролонгированного инсулина. Основное правило для предупреждения ночной гипогликемии: надо обязательно что–нибудь дополнительно съесть (например, богатый клетчаткой хлеб с сыром), если глюкоза крови перед сном ниже 6–7 ммоль/л.
В краткой статье невозможно рассмотреть все вопросы коррекции уровня гликемии. Главное – помнить, что выполнение рекомендаций лечащего врача может позволить избежать осложнений болезни и улучшить качество жизни.
Сегодня я понимаю, что именно то, о чём я вам буду говорить, наверное, новый тактический подход к лечению сахарного диабета и первого и второго типа. Ну, давайте после такого отступления я покажу ещё один синдром, который надо обязательно всем знать, потому что бывают ситуации так называемой “утренней зари”.
Вот если вы ночью замерили в 2-4 часа ночи резкое падение сахара, помните, что это как раз первый синдром — синдром Сомаджи. Но если вы видите, что у вас сахара утром высокие, а ночью тоже были пределы, а то и выше, помните, что есть ещё второй феномен “утренней зари”.
Вот этот феномен как раз и возникает на фоне так называемых контринсулярных гормонов. Когда или какие-то физические нагрузки, или стрессовые ситуации вызвали выброс или видите даже соматотропный гормон — это гормон роста, который выделяется у подростков, больше всего в период, наверное с 5 до 7 лет.
Особенно, если мы его ещё отправляем в школу, заставляем его учиться по-максимому, одни пятерки, да ещё тут три секции ему даём, от которых он еле язык ворочает и так далее. А питание, вы сами понимаете: еда, вода и стрессов столько везде. И получается, что у этого ребёнка повышаются сахара в крови.
Я сегодня понимаю, что если при таких повышенных сахарах сразу назначить инсулин, то мы здорового ребёнка, практически здорового ребёнка превращаем в инвалида. И даже если мы видим, что С-пептида мало, недостаточно, то есть мы видим, что поджелудочная железа не выделяет инсулина много, я вас сегодня очень прошу, сейчас я обращаюсь к врачам, послушайте и постарайтесь повторить всё то, что я вам буду говорить.
Именно на практике и не отрицая всего того, что вы знаете, что вы умеете, что вы делаете, но постарайтесь изменить тактический ход ведения этих больных. Не важно, попал ли ребёнок в реанимацию, или в ваше отделение, или он наблюдается дома.
Дать ребёнку не инсулин, а дать ребёнку глюкозу. Дайте пол-ложечки мёда, дайте мороженного немножко съесть и дайте ему хорошую физическую нагрузку. Дайте ребёнку сжечь эти адреналины, норадреналины, их около ста разных гормонов, которые действительно реально, реально блокируют действие инсулина или разрушают инсулин в печени.
И тогда они сгорят в мышцах, потому что помните, что все эти гормоны стресса сжигаются только в мышцах, а выводятя только тремя жидкостями — это слёзы, это моча и это пот. Поэтому эти дети становятся плаксивыми, они очень часто раздражительны, у них очень лабильна нервная система, они начинают иногда очень сильно потеть во сне, а мы не понимаем, почему они потеют.
А это защитная реакция организма. Организм старается эти контринсулярные гормоны просто выкинуть, выбросить из своего организма. Слышали слово лимфодренаж? Что такое пот? Это лимфа. Поэтому сегодня мы говорим о том, что если дать такому ребёнку пропотеть в ванной, в сауне, дать ему физическую нагрузку, дайте ему сжечь в мышцах этот адреналин, норадреналин.
Но помните, что маленькие нагрузки — хорошо. Большие нагрузки, особенно при сахарном диабете — это смерти подобно. Поэтому должна быть физкультура, ни в коем случае не спорт. И посмотрите, как поведут себя сахара. Если вы на этом фоне видите, что они начали снижаться — не торопитесь делать инсулин.
А если вы заметили, что ночные сахара у вас падают ниже нормы — 4 или там 3 даже, вот тут постарайтесь договориться со своим врачом, я сейчас говорю пациентам, а вы врачи постарайтесь срочно применить меры, чтобы снизить хотя бы длинный инсулин, который назначается на ночь.
Или перейти на процесс отмены инсулина двумя путями: есть быстрый путь уменьшения инсулина за две-три недели и есть медленный — за два-три месяца. То есть, если мы видим, что поджелудочная железа начала выделять собственный инсулин, а мы это увидим, потому что у нас будут улучшаться показатели и сахара будут снижаться.
Или они начнут прыгать. Вот как только они начали прыгать, помните, что вот здесь вы проспали синдром Сомаджа, вы проспали эту гипогликемию. Ну а дальше всё гениально просто почему, потому что, если у вас потихонечку снижается количество инсулина, вы будете использовать только то, что я сейчас расскажу, и дальше идёт наблюдение за этим ребёнком.
И ни в коем случае в реанимации, если нет процесса декомпенсации, то есть комы, коматического состояния, не начинали лечение сахарного диабета с введения инсулина. Делайте детоксикацию, выводите токсины с организма, ощелачивайте среду, давайте то питание, о котором я сегодня буду рассказывать и посмотрите, как поведут себя сахара у этих детей на протяжении ближайших двух-трех суток.
Если они придут в норму, делайте капремонт этого организма, потому что наверняка ослаб иммунитет. Определите что-там за причина: инфекция или аутоиммунное; и здесь два-три месяца не торопитесь делать инсулин, а посмотрите как поведут себя сахара на фоне этого, казалось бы очень простого лечения, которое навредить не может, а уж помочь наверняка может.
Даже если вы всё-таки выписались с больницы и вам делают инсулин, сейчас я обращаюсь к родителям, никто вам не запретит использовать те методы, которые я сейчас расскажу. Потому что это не медикаментозное лечение, это опять же еда, вода и голова.
Синдром «утренней зари» – это неожиданное повышение сахара в крови в ранние утренние часы. Причем самое удивительное, что доза инсулина ночного действия достаточна, ночных падений сахара нет, диета не нарушается, а утром – гипергликемия.
Синдром «утренней зари» встречается в той или иной степени почти у 75 % больных диабетом, а также у здоровых лиц. Разница в том, что у здоровых людей уровень концентрации сахара не превышает верхней границы нормы. Этот эффект обусловлен снижением чувствительности к действию инсулина в утренние часы.
В таких случаях рекомендуется с 5 до 6 ч утра сделать инъекцию инсулина короткого действия. Синдром «утренней зари» может наблюдаться у больных диабетом как 1-го, так и 2-го типа (на фоне диетотерапии или лечения сахароснижающими препаратами).
Беременность женщин, страдающих диабетом – это предмет особого разговора
Меня спросили: обьясните пожалуйста, что такое “утренняя заря”? И почему получается вот такая ерунда – меряю СК дома-низкий, не ем, иду сдаю СК в поликлинике, а он около 9. Почему такая ерунда?
Этот вопрос, наверное, волнует многих диабетиков. Феномен “утренней зари” – рост СК – сахаров крови – в ранние утренние часы (действительно перед рассветом). Он обусловлен многими факторами, в т.ч. активизацией контринсулярных гормонов в эти часы. Особенно характерна для диабетиков подросткового и юношеского возраста.
Обусловлен он тем, что проснувшийся организм требует энергии для своей работы. И если мы не даем его в виде еды, то он дает команду печени на выброс в кровяное русло эндогенного сахара – гликогена.
Это происходит и у здоровых людей, когда они испытывают чувство голода.
Но у них в этот момент ПЖ выделяет адекватное количество инсулина и СК остается нормальным. При диабете ПЖ не может столь адекватно отреагировать на выброс гликогена и СК повышается. Именно по этой причине завтрак и прием корректирующих СК препаратов человека с диабетом любого типа должен быть максимально приближен к времени подъема. И тогда СК намного легче держать приближенными к норме.
Недостаточность контррегуляторных гормонов особенно сильно проявляется при интенсивной инсулинотерапии. Вероятность гипогликемии обратно пропорциональна среднему уровню глюкозы в плазме. К сожалению, предвидеть клинические проявления контррегуляторной недостаточности весьма трудно.
В экспериментальных условиях для этого можно использовать пробу с инфузией инсулина, но на практике эта процедура, вероятно, неосуществима. При проведении данной пробы показателем нарушений в контррегуляторной системе служит появление нейрогликопенических симптомов или задержка восстановления исходного уровня глюкозы в плазме после его максимального снижения, вызванного инфузией стандартного количества инсулина.
По-видимому, наиболее убедительным доказательством контррегуляторной недостаточности являются частые приступы гипогликемии, которые нельзя связать с погрешностями диеты или физической активностью. Следует учитывать и сообщения о том, что интенсивная инсулинотерапия (жесткий контроль) может сама по себе нарушать контррегуляцию метаболизма глюкозы.
Вопрос заключается в том, могут ли появиться симптомы гипогликемии без гипогликемии как таковой, например, в ответ на быстрое снижение высокой концентрации глюкозы в плазме. Хотя точно ответить на этот вопрос нельзя, имеются данные, что ни скорость, ни степень такого снижения не служат сигналами для выброса контррегуляторных гормонов; единственным сигналом является лишь низкий уровень глюкозы в плазме.
Пороговые значения этого уровня у разных людей различны, но при нормальной или повышенной концентрации глюкозы секреция контррегуляторных гормонов не возрастает. Адренергические симптомы, наблюдаемые на фоне гипергликемии, обусловлены, по всей вероятности, возбуждением или сердечно-сосудистыми механизмами.
Гипогликемию у больных диабетом могут вызывать и другие причины. Например, поражение почек при диабете нередко сопровождается снижением потребности в инсулине и, если не изменить его дозу, может развиться явная гипогликемия. Механизм снижения потребности в инсулине в таких случаях неясен.
Хотя при диабетической нефропатии увеличивается период полужизни инсулина в плазме, но несомненна роль и других факторов. Гипогликемия может быть следствием недостаточности надпочечников аутоиммунной природы – одним из проявлений синдрома Шмидта, который у больных диабетом встречается чаще, чем в общей популяции.
У некоторых больных развитие гипогликемии связано с высоким титром антител к инсулину в крови. В таких случаях точный механизм возникновения гипогликемии неизвестен. Иногда у больных диабетом может развиться инсулинома. Очень редко наблюдается постоянная ремиссия внешне типичного диабета.
Причины этого неясны, но первым признаком часто могут служить симптомы гипогликемии у ранее хорошо компенсированных больных. Следует подчеркнуть, что приступы гипогликемии опасны и, если повторяются часто, предвещают тяжелые осложнения или даже смертельный исход.
Такие быстрые колебания отличаются от сдвигов, наблюдаемых при отмене инсулина у ранее хорошо компенсированных больных; в последнем случае гипергликемия и кетоз развиваются постепенно и равномерно за 12-24 ч.
На избыточность дозы инсулина могут указывать чрезмерный аппетит и увеличение массы тела на фоне роста гипергликемии, поскольку для ухудшения компенсации при недостатке вводимого инсулина обычно характерно снижение массы тела (вследствие осмотического диуреза и потерь глюкозы).
При подозрении на феномен Сомоджи следует попытаться снизить дозу инсулина даже в отсутствие специфических симптомов избыточной инсулинизации. У больных, использующих инфузионные инсулиновые насосы, феномен Сомоджи встречается, по-видимому, реже, чем у тех, кто получает обычную инсулинотерапию или множественные разовые инъекции инсулина.
Основное значение придают ночному выбросу гормона роста. В ранние утренние часы отмечено и ускорение клиренса инсулина, но это, вероятно, не играет ведущей роли. Отличить феномен утренней зари от постгипогликемической гипергликемии можно, как правило, путем определения уровня глюкозы в крови в 3 ч утра.
Это важно, так как феномен Сомоджи можно исключить, понизив дозу инсулина на определенный срок, а феномен утренней зари, напротив, требует увеличения дозы инсулина для поддержания нормального уровня глюкозы. Пероральные средства.
Опасения, высказанные в докладах Университетской Диабетологической Группы (УДГ) о возможном повышении смертности от ишемической болезни сердца в результате применения этих средств, во многом рассеялись из-за сомнительности плана проведенного исследования.
С другой стороны, широкому применению пероральных средств препятствует мнение, согласно которому лучшая компенсация диабета может замедлить развитие его поздних осложнений. Хотя у некоторых больных с относительно легким течением диабета уровень глюкозы в плазме под влиянием пероральных средств нормализуется, но у больных с высокой гипергликемией она, если и снижается, то не до нормы.
Поэтому в настоящее время большой процент больных инсулиннезависимым диабетом получают инсулин. Препараты сульфонилмочевины действуют в основном как стимуляторы секреции инсулина р-клетками.
Они увеличивают также число инсулиновых рецепторов в тканях-мишенях и ускоряют опосредуемое инсулином исчезновение глюкозы из крови, независимое от повышения связывания инсулина. Поскольку на фоне существенного снижения средней концентрации глюкозы лечение этими средствами не приводит к повышению среднего уровня инсулина в плазме, внепанкреатические эффекты препаратов сульфонилмочевины могли бы играть важную роль.
Однако парадоксальное улучшение метаболизма глюкозы в отсутствие постоянного повышения уровня инсулина нашло объяснение, когда было показано, что при увеличении содержания глюкозы до уровня, наблюдавшегося до начала лечения, концентрация инсулина в плазме у таких больных возрастает до более высоких показателей, чем были до лечения.
Таким образом, эти вещества сначала усиливают секрецию инсулина и тем самым снижают содержание глюкозы в плазме. По мере снижения концентрации глюкозы уровень инсулина также снижается, поскольку именно глюкоза плазмы служит основным стимулом секреции инсулина.
В таких условиях инсулиногенный эффект лекарственных средств удается выявить путем увеличения содержания глюкозы до исходного повышенного уровня. Тот факт, что препараты сульфонилмочевины неэффективны при ИЗСД, при котором уменьшена масса р-клеток, подтверждает представление о ведущей роли именно панкреатического действия этих препаратов, хотя внепанкреатические механизмы их действия, несомненно, также имеют значение.
Хлорпропамид способен сенсибилизировать почечные канальцы к действию антидиуретического гормона. Поэтому он помогает некоторым больным с частичным несахарным диабетом, но при сахарном диабете может вызывать задержку воды в организме.
При использовании пероральных средств гипогликемия встречается реже, чем при употреблении инсулина, но если она возникает, то проявляется обычно сильнее и длительнее. Некоторые больные нуждаются в массивных вливаниях глюкозы спустя несколько дней после приема последней дозы препарата сульфонилмочевины.
Поэтому в случае появления гипогликемии у получающих такие препараты больных необходима их госпитализация. К другим пероральным средствам, эффективным при диабете взрослых, относятся только бигуаниды. Они снижают уровень глюкозы в плазме предположительно за счет ингибирования глюконеогенеза в печени, хотя фенформин (Phenformin) может и повышать число инсулиновых рецепторов в некоторых тканях.
Эти соединения применяют обычно лишь в комбинации с препаратами сульфонилмочевины, когда с помощью только последних не удается достичь адекватной компенсации. Поскольку во многих публикациях отмечается связь между применением фенформина и развитием лактацидоза, Управление санитарного надзора за качеством пищевых продуктов и медикаментозов запретило клиническое использование этого соединения в США, за исключением отдельных случаев, когда оно продолжает применяться с исследовательской целью.
В остальных странах фенформин и другие бигуаниды все еще применяются. Их не следует назначать больным с почечной патологией и нужно отменять при появлении тошноты, рвоты, поноса или любых интеркуррентных заболеваниях.
Те больные, которые часто определяют у себя концентрацию глюкозы в крови для подбора дозы инсулина, могут легко установить среднюю концентрацию сахара. В настоящее время большинство диабетологов с целью проверки точности самоконтроля пользуются определением уровня гемоглобина А1с, позволяющего оценить степень компенсации за длительное время.
Гемоглобин А1с – минорный компонент гемоглобина (быстро движущийся при электрофорезе) присутствует и у здоровых людей, но при гипергликемии его процентное содержание возрастает. Повышенная электрофоретическая подвижность гемоглобина А„ обусловлена содержанием в нем неферментативно гликозилированных аминокислот валина и лизина.
На данной схеме p-NH2 означает концевой валин в р-цепи гемоглобина. Реакция образования альдимина обратима, так что пре-А1с представляет собой лабильный продукт, но реакция образования кетоамина необратима, и поэтому последний продукт стабилен.
Во многих лабораториях для этого применяют жидкостную хроматографию высокого разрешения (ЖХВР). При колориметрическом методе с использованием тиобарбитуровой кислоты лабильная фракция пре-А1с также не определяется. При адекватном определении процентное содержание гликозилированного гемоглобина позволяет оценить компенсацию диабета за предшествующий 3-месячный период.
Нормальные показатели следует устанавливать в каждой лаборатории. У здоровых лиц содержание НЬА1с в среднем составляет около 6%, а у плохо компенсированных больных диабетом может достигать 10-12%. Определение гликозилированного гемоглобина позволяет объективно оценивать степень компенсации нарушений обмена веществ.
Расхождения между уровнями глюкозы в плазме и концентрациями НЬА1с свидетельствуют лишь о неточности определений. Для мониторинга компенсации диабета за 1-2-недельный период можно использовать определение гликозилированного альбумина, так как он имеет короткий период полужизни, но в клинической практике это применяется редко.
Помимо гипогликемии, у больных диабетом часто наблюдают и два других острых метаболических осложнения – диабетический кетоацидоз и гиперосмолярную некетозную кому. Первое – это осложнение инсулинзависимого диабета, а второе встречается обычно при инсулиннезависимом диабете.
Причиной липолиза служит в основном дефицит инсулина, тогда как путь окисления жирных кислот активируется главным образом глюкагоном. Непосредственной причиной ускоренного окисления служит падение содержания манония-КоА. (По J. D. McGarry, D. W. Foster, Amer. J. Med., 61:9, 1976)
Диабетический кетоацидоз возникает, по-видимому при инсулиновой недостаточности и относительном или абсолютном повышении концентрации глюкагона. Это осложнение часто проявляется при отмене инсулина, но может индуцироваться также физическим (например, инфекцией, хирургической операцией) или психическим стрессом даже на фоне продолжающейся инсулинотерапии.
В первом случае при отмене инсулина повышается концентрация глюкагона, тогда как при стрессе провоцирующим фактором служит, вероятно, адреналин и/или норадреналин.
Выброс адреналина не только стимулирует секрецию глюкагона, но и, предположительно, блокирует остаточную секрецию небольших количеств инсулина, сохраняющуюся у некоторых больных с ИЗСД, и тем самым ингибирует вызываемое инсулином поглощение глюкозы периферическими тканями.
Эти гормональные сдвиги вызывают множество нарушений в организме, но два из них особенно неблагоприятны:
- максимальная стимуляция глюконеогенеза и нарушение периферической утилизации глюкозы
- активация процесса кетогенеза.
Максимальная стимуляция глюконеогенеза и нарушение периферической утилизации глюкозы приводит к выраженной гипергликемии. Глюкагон облегчает глюконеогенез, вызывая снижение уровня фруктозо-2,6-дифосфата-интермедиата, который стимулирует гликолиз за счет активации фосфофруктокиназы и блокирует глюконеогенез вследствие ингибирования фруктозодифосфатазы.
При снижении концентрции фруктозо-2,6-дифосфата гликолиз тормозится, а глюконеогенез усиливается. Возникающая гипергликемия вызывает осмотический диурез, что приводит к уменьшению объема жидкости и дегидратации, столь характерным для кетоацидоза.
Активация процесса кетогенеза и тем самым индукция метаболического ацидоза. Чтобы возник кетоз, изменения должны затрагивать как жировую ткань, так и печень. Основным субстратом образования кетоновых тел служат свободные жирные кислоты из жировых запасов. Если кетогенез ускоряется, то повышается концентрация свободных жирных кислот в плазме.
Однако если печеночные механизмы окисления жирных кислот не активированы, то жирные кислоты, поступающие в печень, реэстерифицируются и либо запасаются в форме печеночных триглицеридов, либо превращаются в липопротеины очень низкой плотности и вновь попадают в кровоток.
Хотя высвобождение жирных кислот усиливается из-за недостатка инсулина, более быстрое окисление их в печени обусловлено в основном глюкагоном, влияющим на систему карнитинацилтрансферазы (фермента, обеспечивающего транспорт жирных кислот в митохондрии после их эстерификации коэнзимом А).
Карнитинацилтрансфераза I (карнитинпальмитоилтрансфераза I) трансэстерифицирует жирный ацил-КоА в жирный ацилкарнитин, который уже свободно проникает через внутреннюю мембрану митохондрий. Обратная реакция происходит внутри митохондрий и катализируется карнитинацилтрансферазой II (карнитинпальмитоилтрансферазой II).
У сытого человека карнитинацилтрансфераза I неактивна, в результате чего длинноцепочечные жирные кислоты не могут вступить в контакт с ферментами р-окисления, что необходимо для образования кетоновых тел. При голодании или некомпенсированном диабете система активна; в этих условиях скорость кетогенеза оказывается функцией первого порядка концентрации жирных кислот, достигающих трансферазы I.
Глюкагон (или изменение соотношения глюкагон/инсулин) активирует систему транспорта двумя путями. Во-первых, он вызывает быстрое падение уровня малонил-КоА в печени. Этот эффект обусловлен блокадой последовательности реакций глюкозо-6-фосфат – пируват – цитрат – ацетил-КоА – малонил-КоА вследствие упомянутого выше снижения уровня фруктозо-2,6-дифосфата.
При высокой концентрации жирных кислот в плазме их захват печенью оказывается достаточным, чтобы насытить как окислительный, так и эстерифицирующий пути, что приводит к ожирению печени, гипертриглицеридемии и кетоацидозу.
Главной причиной кетоза служит чрезмерное образование кетонов в печени, но определенную роль играет и ограничение периферической утилизации ацетоацетата и р-гидроксибутирата. Клинически кетоз проявляется потерей аппетита, тошнотой, рвотой и повышением скорости образования мочи. Могут возникать боли в животе.
Без надлежащего лечения могут иметь место нарушение сознания и кома. При обследовании обращают на себя внимание дыхание Куссмауля и признаки уменьшения объема жидкости в организме. Последнее редко достигает степени, достаточной для развития коллапса сосудов и прекращения функции почек.
При неосложненном кетоацидозе температура тела остается нормальной или снижается, лихорадка же указывает на наличие инфекции. Лейкоцитоз, часто очень выраженный, характерен для диабетического ацидоза как такового и необязательно свидетельствует об инфекции.