Сахарный диабет гипогонадизм у мужчин

Гипогонадизм у мужчин – это недостаточность гормональной активности яичек, то есть необходимый тестостерон либо не вырабатывается вообще, либо его недостаточно для полноценного функционирования организма. Проявления зависят от возраста, первопричины нарушения. Бывает первичным и вторичным, в связи с чем различается влияние на внешность, тембр голоса, половые органы. Подробнее о гипогонадизме у мужчин читайте далее в нашей статье.

Гонадами называются половые железы. Гипогонадизм – это слабость их деятельности. У мужчин болезнь проявляется нехваткой тестостерона, образуемого яичками. Из-за этого не только страдает сексуальная функция (импотенция, низкое половое влечение, бесплодие), но и нарушается обмен белков (мышечная слабость), жиров (ожирение), структура костной ткани (остеопороз).

При дефиците мужских стероидов (андрогенов) пациенты становятся подверженными атеросклеротическим изменениям артерий. Это означает более раннее развитие ишемической болезни сердца, нарушений кровообращения головного мозга, нижних конечностей.

У детей и подростков (чаще из-за врожденных болезней) тормозится развитие половых органов, позже появляются признаки созревания – рост волос на лице, теле, изменение тембра голоса. При некоторых аномалиях развития мальчики становятся частично или полностью похожими на девочек.

А здесь подробнее о синдроме Лоренса.

Образование половых гормонов яичками регулируется гипофизом, а его в свою очередь контролирует гипоталамус. На каждом из этих этапов может произойти сбой, что проявится андрогенной недостаточностью. Наиболее распространенными считаются такие факторы ее развития:

инфекции – перенесенные в детстве эпидемический паротит, коревой орхит (воспаление яичек), болезни, передаваемые половым путем;
токсины – алкоголь, бензин, растворители, пестициды, препараты (часто тетрациклин, фурадонин, противоопухолевые, большие дозы гормонов);
облучение – лучевая терапия, работа с рентгеновской аппаратурой без должных мер защиты;
травмы и операции в области половых желез;
варикоцеле (расширение вен семенного канатика);
старение организма с угасанием функции яичек.

Заболевания головного мозга также приводят к уменьшению выработки тестостерона. К ним относятся:

воспаления (энцефалит, менингит);
опухолевые процессы (чаще всего аденома гипофиза, вырабатывающая соматотропный гормон роста, кортикотропный, пролактин);
нарушения кровообращения – недостаточный приток крови, кровоизлияния;
изменения функции гипофиза, гипоталамуса из-за черепно-мозговой травмы, операции.

Аденома гипофиза

У детей гормональная недостаточность появляется чаще всего из-за неблагоприятного воздействия на плод в период внутриутробного развития. Это могут быть болезни матери, облучения, отравления, в том числе и алкоголем, никотином.

К врожденным аномалиям яичек относятся:

недоразвитие половых желез, семенных канальцев;
нарушение опущения яичек в мошонку (крипторхизм);
хромосомные дефекты, синдромы: Клайнфельтера – нарушение строения яичек, семявыносящих канальцев, увеличение грудных желез, уменьшение продукции тестостерона на половину от нормы; Шерешевского — Тернера – карликовость, торможение полового развития; дель-Кастильо – яички не развиты, бесплодие из-за отсутствия сперматозоидов;
нарушение реакции тканей на тестостерон (андрогенная резистентность) – ложный гермафродитизм, признаки женского пола у мальчиков.

Также из-за неправильного развития головного мозга у детей могут возникнуть:

отсутствие лютеинизирующего гормона или/и фолликулостимулирующего, их называют гонадотропными, или гонадотропинами;
синдром Каллмана – из-за дефицита гипофизарных гормонов недоразвиты половые органы, тормозится созревание у подростков. Бывает крипторхизм, нарушения обоняния, расщелина в твердом небе и губе, несимметричное лицо, увеличены грудные железы, аномалии строения сердца и сосудов;
дисфункция гипоталамуса, гипоталамический синдром – появляется на фоне инфекций, хронического воспаления в ЛОР-органах, травме и опухолевом процессе. Сопровождается ожирением, нарушением регуляции температуры, общей слабостью;
избыток пролактина гипофиза – вызывает задержку полового развития, формирования яичек, роста полового члена, оволосения лица, промежности, изменения тембра голоса.

Важной особенностью накопления жира у мужчин является его преимущественное расположение на животе (абдоминальный тип). Это объясняется чувствительностью клеток этой зоны к действию тестостерона. Известно, что жировая ткань передней брюшной стенки обладает достаточно высокой гормональной активностью. В результате ее функционирования нарушаются:

реакция тканей на инсулин (инсулинорезистентность);
соотношение жиров в крови (дислипидемия с повышением содержания «плохого» холестерина, риск атеросклероза);
усиливается образование лептина с одновременной потерей чувствительности к нему (лептинорезистентность);
обратная связь с гипоталамусом и гипофизом, в норме на снижение тестостерона в крови эти органы стимулируют яички, а при ожирении этот механизм не работает;
ускоряется превращение тестостерона в женские гормоны (эстрогены);
надлобковый и бедренный жир играют роль термостата, нагревая ткани яичек, что нарушает созревание сперматозоидов.

Уровень тестостерона по мере накопления веса прогрессивно снижается. Его нехватка провоцирует еще больший набор массы тела, образуя замкнутый круг. Без снижения веса гормональную недостаточность откорректировать становится достаточно сложно.

Оба фактора – старение организма и сахарный диабет отрицательно влияют на половую функцию мужчин. Это объясняется одновременным действием нескольких факторов:

возрастное уменьшение работающих клеток Лейдига в яичках и торможение образования лютеинизирующего гормона гипофизом;
нарушение реакции гипоталамуса на низкий уровень половых гормонов;
снижение чувствительности тканей к гормонам – инсулину и тестостерону;
системный (распространенный) атеросклероз, снижающий приток крови к яичкам;
повышенная активность фермента ароматазы в жировой ткани, переводящей мужские гормоны в женские.

Гипогонадизм на фоне этих изменений быстро прогрессирует. Установлено, что инсулинорезистентность при избытке веса, является основным фактором нарушений обратной связи половых желез и гипоталамуса. Эти процессы в свою очередь тесно связаны с ожирением, неизменным спутником диабета 2 типа. Поэтому при нормализации показателей обмена глюкозы и холестерина, снижении веса частично восстанавливается реакция головного мозга на низкий уровень тестостерона.

Гормональная недостаточность имеет несколько вариантов развития.

При первичном гипогонадизм повреждены яички. Это бывает из-за аномалий развития, болезней, внешних факторов (облучение, алкоголь, медикаменты). При вторичном процессе «виновники» нарушений – гипофиз или/и гипоталамус. Нехватка их гормонов способствует снижению образования тестостерона.

Расположение яичек в нехарактерном месте

При этом состоянии продукция гонадотропинов гипоталамуса (гонадотропный рилизинг-фактор) и гипофиза (лютеинизирующий, фолликулостимулирующий гормон) не нарушена. Но яички на них реагируют слабо из-за:

заболеваний (инфекции, травмы, врожденные нарушения);
избытка пролактина, тормозящего половую функцию;
недостатка тироксина щитовидной железы;
ожирения, сахарного диабета 2 типа, метаболического синдрома (они сопровождаются инсулинорезистентностью);
возрастного снижения количества активных клеток в яичках;
применения медикаментов (например, антиандрогенный препарат Андрокур).

Первичный гипогонадизм называют гипергонадотропным. Из-за нарушений функции яичек уменьшается продукция тестостерона. На дефицит мужского гормона головной мозг отвечает повышенной выработкой гонадотропинов. Так как половые железы повреждены, то стимуляция их оказывается бесполезной.

Причиной нарушений сексуальной активности является нехватка гонадотропинов. Это вызвано болезнями головного мозга (инфекция, опухоль, сосудистые заболевания). Поэтому нужно обследовать гипофиз и гипоталамус (анализы крови, МРТ) и провести их лечение для восстановления половой функции.

Наиболее часто встречающийся вариант гипогонадотропного гипогонадизма. Гормональная недостаточность может охватывать все вырабатываемые гормоны передней доли гипофиза. В таком случае больные имеют низкий рост, нехватку гормонов щитовидной железы (гипотиреоз), надпочечников (гипокортицизм). Отмечается половое недоразвитие, бесплодие.

Встречаются и изолированные формы нехватки только лютеинизирующего гормона или в сочетании с фолликулостимулирующим. Причины нарушений – как правило, опухоль, операция, реже возникает на фоне инфекций, нарушений кровообращения, травм.

В этом случае и яички, и гипофиз в норме. Тестостерон образуется в достаточном количестве, но его рецепторы (белки мембран клеток, соединяющиеся с гормоном) на него не реагируют. Поэтому реакции, которые свойственны мужским половыми стероидам, отсутствуют.

Все подобные нарушения связаны с генетическими аномалиями. Они могут передаваться по наследству или возникать на фоне мутаций, вызываемых вирусами, облучением, химикатами.

В результате человек с мужским набором хромосом развивается подобно женщине. Яички обычно обнаруживают при УЗИ, а пенис заменяется увеличенным клитором. Имеется влагалище, но оно заканчивается слепо, матка не формируется.

Проявления нехватки тестостерона зависят от времени, в котором появились нарушения его образования.

При внутриутробных аномалиях ребенок может родиться с половым органами неопределенного пола. У детей по мере их развития обнаруживают:

рост, превышающий норму, так как запаздывает окостенение ростовых участков костей;
узкие плечи, длинные конечности;
слабые, неразвитые мышцы;
отложение жира на бедрах, ягодицах;
крупные грудные железы;
маленький половой член;
мошонка имеет светлый цвет кожи, лишена складок;
яички уменьшены;
нет волос на лице, в зоне промежности;
кадык не выражен;
голос высокий, детский, не меняется тембр.

При нехватке гормонов гипофиза дети страдают карликовостью, у них обнаруживают ожирение или истощение, резкую слабость, низкое давление, склонность к частым простудным болезням. У подростков отсутствует половое влечение и потенция.

При устойчивости к тестостерону внешний вид, сексуальная ориентация и психические характеристики соответствуют женским. Отличительными признаками является высокий рост и отсутствие волос в лобковой области, под мышками.

Так как у пациентов нет менструаций, то это и является поводом для обращения к гинекологу, проведения УЗИ, которое обнаруживает яички. Вторая ситуация, при которой находят отклонение – двусторонняя паховая грыжа, в ней имеется ткань мужских половых желез.

Смотрите на видео о гипогонадизме мальчиков:

Андрогенная недостаточность после завершения полового созревания дает менее выраженные проявления, так как организм уже сформировался по мужскому типу. Основные признаки нехватки тестостерона:

уменьшение размера яичек;
распределение жира по женскому типу (грудные железы, бедра, ягодицы);
тонкая и лишенная эластичности кожа;
слабая потенция;
низкий уровень сексуального желания;
бесплодие;
нарушения регуляции тонуса сосудов – перепады давления, частоты пульса, приливы, головные боли, головокружение;
быстрая утомляемость, потеря работоспособности;
плохая переносимость физических нагрузок из-за потери мышечной силы.

Главный критерий, подтверждающий диагноз – снижение тестостерона в крови.

Гипогонадизмом называется недостаточность гормональной активности яичек. Она бывает первичной при их заболеваниях и вторичной при нехватке гормонов гипофиза – гонадотропинов.

А здесь подробнее о болезни гипопиткитаризм.

Нередко нехватка тестостерона вызвана ожирением, сахарным диабетом, общим старением организма. К причинам гипогонадизма относятся опухоли, инфекции, травмы, а также генетические аномалии, в том числе и устойчивость к мужским гормонам. Проявления патологии зависят от возраста, в котором произошло нарушение половой функции.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Как показало масштабное российское эпидемиологическое исследование NATION, реальная численность пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа в РФ составляет не менее 8–9 млн человек (около 6% населения). Гипогонадизм у мужчин — это клинический и биохимический синдром, связанный с низким уровнем тестостерона, а также нечувствительностью рецепторного аппарата к андрогенам. Было показано, что показатели тестостерона у мужчин с СД 2 типа ниже, чем у здоровых, в среднем на 2,5 нмоль/л, а распространенность гипогонадизма при СД 2 типа выше, чем в общей популяции, на 50%. Поэтому в настоящее время всем пациентам с СД 2 типа и ожирением рекомендуется определять уровень тестостерона и решать вопрос о назначении тестостерон-заместительной терапии (ТЗТ), одним из современных препаратов для которой является гель Андрогель. Так как тестостерон принимает активное участие в регуляции жирового и углеводного обмена, остается актуальным вопрос и об улучшении параметров углеводного и жирового метаболизма на фоне ТЗТ у мужчин с СД 2 типа и подтвержденным гипогонадизмом.

Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, тестостерон, заместительная терапия, метаболический синдром, инсулинорезистентность, Андрогель.

Для цитирования: Демидова Т.Ю., Скуридина Д.В. Роль заместительной терапии тестостероном при сахарном диабете 2 типа // РМЖ. 2018. №11(II). С. 110-115

T.Yu. Demidova, D.V. Skuridina

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

As the large-scale Russian epidemiological study NATION has shown, the actual number of patients with type 2 diabetes mellitus (DM2) in Russia is at least 8–9 million people (about 6% of the population). Hypogonadism in men is a clinical and biochemical syndrome associated with a low level of testosterone, as well as insensitivity of the receptor apparatus to androgens. It was shown that testosterone levels in men with DM2 are lower than in healthy people by an average of 2.5 nmol/L, and the prevalence of hypogonadism DM2 patients is higher than in the general population by 50%. Therefore, it is now recommended for all patients with DM2 and obesity to determine the level of testosterone and to decide on the appointment of testosterone replacement therapy (TRT), one of the modern representatives of which is gel Androgel. Since testosterone takes an active part in the regulation of fat and carbohydrate metabolism, the question of improving the parameters of carbohydrate and fat metabolism against the background of TRT in men with DM2 and confirmed hypogonadism remains topical.

Key words: type 2 diabetes, testosterone, substitution therapy, metabolic syndrome, insulin resistance, Androgel.
For citation: Demidova T.Yu., Skuridina D.V. Role of testosterone replacement therapy in type 2 diabetes mellitus // RMJ. 2018. № 11(II). P. 110–115.

В статье рассмотрены возможности заместительной терапии тестостероном при сахарном диабете 2 типа. Показано, что всем пациентам с СД 2 типа и ожирением рекомендуется определять уровень тестостерона и решать вопрос о назначении тестостерон-заместительной терапии

В настоящее время установлено, что низкий уровень тестостерона повышает риск смертности у мужчин с СД 2 типа [25, 26]. А на фоне ТЗТ у мужчин с гипогонадизмом и ожирением были показаны устойчивое снижение массы тела и уменьшение окружности талии за счет снижения количества висцеральной жировой ткани [27–32]. Данные крупных метаанализов свидетельствуют о достоверном уменьшении массы жировой ткани у пациентов с СД 2 типа на фоне коррекции дефицита тестостерона [33]. Как известно, нормализация массы тела при СД 2 типа является одной из главных терапевтических целей.
По данным А. Haider et al. и ряда других исследователей, ТЗТ у мужчин, имеющих гипогонадизм, предиабет и дислипидемию, улучшала показатели углеводного и липидного спектра крови, снижала инсулинорезистентность и висцеральное ожирение, что сопровождалось снижением сердечно-сосудистых рисков [34–37]. F. Strollo et al. показали, что восстановление уровня тестостерона до физиологического у пожилых мужчин с возрастным гипогонадизмом, имеющих ожирение и нарушение гликемии натощак, приводит к улучшению соматических и метаболических показателей [34]. Целый ряд исследований продемонстрировал улучшение компенсации СД 2 типа на фоне терапии препаратами тестостерона, что подтверждалось снижением уровня гликированного гемоглобина и показателей инсулинорезистентности [38–40]. Так, в исследовании TIMES
с использованием трансдермального геля тестостерона у 220 мужчин с гипогонадизмом и СД 2 типа и/или метаболическим синдромом в течение 12 мес. было показано снижение индекса HOMA-IR на 15,2% уже через 6 мес. К 9-му мес. наблюдения у пациентов с диабетом уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) был ниже в среднем на 0,46% по сравнению с таковым в группе плацебо. В группе пациентов с метаболическим синдромом ТЗТ привела к достоверно более выраженному снижению от исходных значений уровней общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), чем плацебо. При этом между группами не было зафиксировано значимых различий по частоте нежелательных явлений, большинство были легкими или умеренными. Таким образом, терапия короткодействующим тестостероном продемонстрировала благоприятные эффекты в отношении инсулинорезистентности и дислипидемии у пациентов с метаболическим синдромом и/или СД [40].
Метаанализ K.-J. Wang et al. 2014 г. включил 5 рандомизированных контролируемых исследований, посвященных изучению показателей глюкозы, липидов и содержанию жировой ткани. В исследованиях принимал участие всего 351 человек, а средняя продолжительность наблюдения составила 6,5 мес. Авторы продемонстрировали, что применение тестостерона приводило к снижению уровня глюкозы в плазме и инсулина сыворотки натощак, уровня HbA1c в среднем на 0,87%, триглицеридов — на 0,35%. Данный метаанализ показал, что ТЗТ может улучшать показатели гликемического контроля и снижать уровни триглицеридов у мужчин с гипогонадизмом и СД 2 типа [41].
По данным двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого клинического исследования 50 мужчин (40–70 лет с СД 2 типа, ожирением
и гипогонадизмом), применение ундеканоата тестостерона (по 1000 мг в/м каждые 10 нед.) через 12 мес. привело к снижению HOMA-IR на 4,64±4,25 (p 54%;
тяжелая хроническая сердечная недостаточность класса IV по классификации Нью- Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA).
Существующие в мире препараты тестостерона различаются по способу введения и фармакокинетическим особенностям (табл. 1).

Подбор конкретного препарата должен осуществляться врачом и пациентом совместно. На этапе инициации терапии у пациентов с СД большинство авторов рекомендуют отдать предпочтение препаратам короткого действия (трансдермальный гель, например, Андрогель), что позволяет при развитии любых нежелательных симптомов сразу же приостановить лечение. Кроме того, назначение короткодействующих препаратов тестостерона с подбором индивидуальной дозы может рассматриваться у пациентов с СД и в случае невозможности добиться целевых показателей гликемии, поскольку именно короткодействующие формы максимально позволяют сохранить циркадный физиологический ритм секреции тестостерона и тем самым свести к минимуму риск подавления гонадотропной функции гипофиза и сперматогенеза [1].
В период лечения рекомендуется осуществлять периодический контроль концентрации тестостерона в сыворотке крови с целью минимизации побочных эффектов, связанных с лечением. Данных об определении целевого уровня сывороточного тестостерона на фоне ТЗТ пока недостаточно. Эксперты рекомендуют восстанавливать уровень тестостерона до средненормальных значений, что, как правило, бывает достаточным для нивелирования различных клинических проявлений андрогенного дефицита [7]. При этом следует избегать супрафизиологических значений тестостерона в крови, особенно у людей пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией. Оптимальная схема мониторинга сывороточного уровня тестостерона зависит от используемой лекарственной формы [10].
Важно отметить, что пожилой возраст пациента не является противопоказанием к началу терапии препаратами тестостерона, и лечение может проводиться пожизненно [1]. Терапия тестостероном сама по себе не повышает риск развития рака предстательной железы и рака грудной железы [46, 47]. Кроме того, в настоящее время отсутствуют и доказательства того, что препараты тестостерона увеличивают риск доброкачественной гиперплазии простаты и/или способствуют ухудшению нарушенного мочеиспускания [27]. По данным G. Corona et al., метаанализ плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследований эффектов тестостерона в отношении сердечно-сосудистой системы с участием почти 5500 пациентов не выявил увеличение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на фоне терапии тестостероном [48].
Другой метаанализ (Fernández-Balsells M.M. et al.) показал более высокую частоту высокого гематокрита на фоне лечения тестостероном, но без каких-либо клинически неблагоприятных событий [49]. Наблюдательное исследование RHYME (Реестр гипогонадизма у мужчин), проведенное в 6 европейских странах у мужчин с гипогонадизмом в течение 2 лет, показало, что риск кардиоваскулярных событий у пациентов на фоне ТЗТ не превышал таковой у пациентов, не получавших лечение [50]. При этом пациенты с эритроцитозом и тяжелой сердечной недостаточностью (СН) (класс III–IV по NYHA) относятся к группе крайне высокого риска осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, поэтому терапия препаратами тестостерона у них может быть инициирована только после разрешения застойной СН [7].
Пациенты с СД 2 типа в подавляющем большинстве случаев имеют крайне высокий сердечно-сосудистый риск, особенно лица пожилого и старческого возраста. Поэтому ряд экспертов рекомендует отдавать предпочтение препаратам именно короткого действия перед препаратами длительного [1].

Только для зарегистрированных пользователей

источник

«Клинические рекомендации «Дефицит тестостерона (гипогонадизм) у мужчин с сахарным диабетом» (утв. Минздравом России)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ДЕФИЦИТ ТЕСТОСТЕРОНА (ГИПОГОНАДИЗМ)

У МУЖЧИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

МКБ 10: E29.1 Возрастная категория: взрослые

Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)

— Российская ассоциация эндокринологов

ДИ — доверительный интервал

ЛГ — лютеинизирующий гормон

МКБ 10 — международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ — магнитно-резонансная томография

ПСА — простатспецифический антиген

РКИ — рандомизированное клиническое исследование

СД2 — сахарный диабет 2 типа

ТЗТ — тестостерон-заместительная терапия

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЭД — эректильная дисфункция

Орхидометр — прибор для измерения объема яичек

Гипогонадизм у мужчин — это клинический и биохимический синдром, связанный с низким уровнем тестостерона, а также нечувствительностью рецепторного аппарата к андрогенам, который может оказывать негативное воздействие на множество органов и систем, ухудшая качество жизни и жизненный прогноз [1, 2].

Сахарный диабет (СД) — это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов [3].

Гипогонадизм обусловлен нарушением функции яичек и/или гонадотропин-продуцирующей функции гипофиза, а также прерыванием определенных звеньев гипоталамо-гипофизарно-гонадной цепи. Для мужчин с СД характерно развитие смешанного гипогонадизма, при котором механизмам нарушения отрицательной обратной связи сопутствуют компоненты первичного (уменьшение числа клеток Лейдига и их чувствительности к гонадотропинам, ишемические тестикулярные изменения), а также вторичного (уменьшение выброса лютеинизирующего гормона (ЛГ), увеличение активности ароматазы) гипогонадизма [4]. Безусловно, при СД могут встречаться и «классические» типы гипергонадотропного, гипогонадотропного гипогонадизма, а также резистентность андрогенных рецепторов [5]. Но если говорить именно о гипогонадизме, который развивается на фоне метаболических нарушений, то главным аспектом его этиологии на начальном этапе является нарушение механизмов отрицательной обратной связи, что предполагает его потенциальную обратимость при устранении метаболических нарушений, в отличие от первичного (гипергонадотропного) и вторичного (гипогонадотропного) типов гипогонадизма, которые являются необратимыми [1, 2].

Распространенность СД в РФ не менее 8 — 9 млн. человек (около 6% населения) [3]. Установлено, что уровни тестостерона у пациентов с СД2 ниже таковых у здоровых мужчин в среднем на 2,5 нмоль/л [6]. Распространенность гипогонадизма при СД выше, чем в общей популяции, а при СД2 может превышать 50% [4, 5, 7, 8].

Для пациентов с сахарным диабетом характерен смешанный тип гипогонадизма [4].

Клиническая картина, признаки и симптомы могут быть скрыты вследствие физиологической фенотипической вариабельности. Вероятность возникновения большинства симптомов возрастает со снижением плазменного уровня тестостерона [9, 10]. У мужчин с гипогонадизмом часто развиваются многие из компонентов метаболического синдрома, такие как ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия, нарушение регуляции обмена глюкозы и инсулинорезистентность [11, 12]. Само по себе висцеральное ожирение ассоциируется со снижением уровня тестостерона [13]. СД2 также часто наблюдается у лиц с низкими уровнями тестостерона [14 — 16]. Часто у таких пациентов развиваются снижение либидо и эректильная дисфункция [10].

— Гипогонадизм рекомендуется диагностировать при наличии клинических симптомов, ассоциированных с дефицитом андрогенов, и выявлении стойкого снижения уровня тестостерона (как минимум двукратное подтверждение) надежным методом (например, методом усиленной хемилюминесценции) [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

Основными жалобами пациентов являются снижение либидо и эректильной функции, мужское бесплодие, гинекомастия, изменения настроения, повышенная утомляемость и раздражительность, нарушения сна, потеря жизненной энергии, приливы, снижение когнитивных способностей, снижение минеральной плотности костей (остеопороз), переломы при небольшой травме, уменьшение безжирового компонента массы тела и мышечной силы, висцеральное ожирение, метаболический синдром [1, 2].

— При клинической диагностике гипогонадизма у всех пациентов рекомендуется ориентироваться на три основных признака [1, 2]:

— снижение либидо и сексуальной активности;

— снижение числа утренних эрекций;

— снижение адекватных эрекций.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

— При обследовании пациента рекомендуется выявить и/или исключить сопутствующие заболеваниями, а также задать вопросы относительно фармакологической терапии [17 — 22].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: Симптомы нарушений половой функции как при наличии дефицита тестостерона, так и без такового, могут быть связаны с сопутствующими заболеваниями или приемом лекарственных препаратов (например, калийсберегающих диуретиков, неселективных бета-адреноблокаторов) [8, 9]. Сама по себе неудовлетворительная компенсация углеводного обмена ассоциируется со снижением уровня тестостерона [17]. Кроме того, в патогенез нарушений половой функции могут вносить вклад нейропатия и васкулопатия, часто встречающиеся у пациентов СД [23].

2.2. Физикальное обследование

— В физикальное обследование при постановке диагноза и в динамике для оценки выраженности и осложнений гипогонадизма у всех пациентов рекомендуется включать оценку индекса массы тела (ИМТ), окружности талии, роста волос на теле, грудных желез и органов мошонки, в том числе оценку размеров и консистенции яичек (измерение с помощью орхидометра), а также обследование полового члена и предстательной железы [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

— Для исключения противопоказаний к лечению состояние предстательной железы пациентов старше 35 лет рекомендуется оценивать путем пальцевого исследования (альтернативно УЗИ) до начала терапии гипогонадизма [38, 39].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

2.3. Лабораторная диагностика

— Учитывая высокую распространенность гипогонадизма при СД, рекомендуется определять уровни тестостерона у всех мужчин с ожирением и СД2, так как своевременное выявление и лечение гипогонадизма положительно влияет на течение этих заболеваний [6].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

— В качестве порогового значения, позволяющего разграничить нормальное состояние и потенциальный дефицит тестостерона, рекомендуется считать 12,1 нмоль/л для общего тестостерона сыворотки крови [24, 25].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

— При уровне общего тестостерона от 8 до 12 нмоль/л рекомендуется определить уровень глобулина, связывающего половые стероиды, для расчета уровня свободного тестостерона, нижняя граница нормы которого, по данным различных источников, составляет 225 — 250 пмоль/л, но большинством исследователей предлагается величина 243 пмоль/л [24, 25].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

— Взятие крови для определения уровня тестостерона у всех пациентов рекомендуется производить натощак, между 7 и 11 часами утра, анализ должен проводиться двукратно [24, 25].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

— Для оценки репродуктивного прогноза, а также выявления субклинического гипогонадизма (повышение ЛГ при нормальном уровне тестостерона) всем пациентам рекомендуется определение сывороточного уровня ЛГ, анализ должен выполняться двукратно [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

— Рекомендуется всем пациентам определение пролактина и тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови, поскольку симптомы гиперпролактинемии и гипотиреоза могут частично совпадать с симптомами гипогонадизма [26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

— У пациентов старше 35 лет для исключения противопоказаний к лечению рекомендуется оценивать уровень простатспецифического антигена (ПСА) до начала терапии гипогонадизма [38, 39].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

2.4. Инструментальная диагностика

— При выявлении патологических изменений при осмотре рекомендуется проведение ультразвуковых исследований (УЗИ) соответствующих органов всем пациентам [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

— При выявлении гипогонадотропного гипогонадизма в сочетании с гиперпролактинемией всем пациентам рекомендуется проведение МРТ головного мозга с целью исключения аденомы гипофиза [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

— Для исключения противопоказаний к лечению состояние предстательной железы пациентам старше 35 лет рекомендуется оценивать путем УЗИ до начала терапии гипогонадизма [38, 39].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

3.1. Консервативное лечение

Необходимым и достаточным показанием к лечению является наличие гипогонадизма. Целью лечения является облегчение симптомов гипогонадизма путем восстановления сывороточных уровней тестостерона до нормальных физиологических значений. Выбор метода лечения определяется формой заболевания, факторами риска и репродуктивными планами пациента. Пациент должен быть полностью информирован о предполагаемой пользе лечения и побочных эффектах каждого метода лечения [28].

— В случаях обратимого гипогонадизма, например, у мужчин с декомпенсацией углеводного обмена, терапия тестостероном не рекомендуется, так как физиологическое восстановление уровня тестостерона возможно при лечении основного заболевания [29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: В литературе не представлены исследования, демонстрирующие конкретный уровень гликированного гемоглобина, при котором необходимо сначала приступить к коррекции углеводного обмена, и только при достижении целевого уровня этого показателя оценивать андрогенный статус мужчины и при необходимости проводить лечение гипогонадизма.

— По мнению авторов рекомендаций, у пациента с СД и гипогонадизмом (за исключением случаев гипергонадотропного гипогонадизма) при уровне гликированного гемоглобина более 8% рекомендуется сначала достичь нормализации углеводного обмена и индивидуализированных целевых значений гликемии, а далее провести повторную диагностику гипогонадизма. Выбор данного уровня гликированного гемоглобина обусловлен тем, что при представленных показателях происходит развитие и прогрессирование большинства осложнений СД [3, 17, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

— При невозможности добиться целевых показателей терапии основного заболевания рекомендуется назначение короткодействующего препарата тестостерона (трансдермальный тестостерон в виде геля). В таких случаях андрогенная терапия проводится с подбором индивидуальной дозы тестостерона, что позволяет сохранить циркадный физиологический ритм секреции тестостерона, а также минимизировать риски подавления гонадотропной функции гипофиза и сперматогенеза [28, 30, 31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Поскольку при экзогенном введении тестостерона возможно подавление сперматогенеза путем отрицательной обратной связи в системе гипоталамус-гипофиз-гонады, при репродуктивной реабилитации пациента (мужском бесплодии) следует рассматривать возможность терапии гонадотропинами (препараты хорионического гонадотропина человека, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов) или антиэстрогенами, а также использование методов вспомогательных репродуктивных технологий [28, 32].

— Коррекцию дозы препаратов гонадотропинов или антиэстрогенов рекомендуется проводить индивидуально [28, 30, 31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Информации о терапевтических и неблагоприятных эффектах долгосрочной терапии гонадотропинами или антиэстрогенами в настоящее время недостаточно, и этот вид лечения не рекомендуется для постоянного использования [28, 30, 31].

— В случаях необратимого гипогонадизма, когда нет необходимости в сохранении репродуктивной функции, рекомендуется тестостерон-заместительная терапия пациентам (ТЗТ), которая является безопасной и эффективной [33, 34].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

— Существующие препараты отличаются по пути введения и фармакокинетическим особенностям, решение о выборе конкретного препарата должно приниматься врачом и пациентом совместно [35, 36]. На начальном этапе лечения рекомендуется отдать предпочтение препаратам короткого действия над препаратами длительного действия, особенно у пациентов с факторами риска. Это позволит при необходимости прекратить лечение, если возникнут любые нежелательные явления, которые могут развиться во время терапии [36].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: Из препаратов тестостерона используются:

— Тестостерон капсулы. Применение: внутрь 2 — 6 капсул через каждые 6 часов. Время оценки уровня тестостерона: в любое время. Преимущества: всасывается через лимфатическую систему. Недостатки: вариабельность уровня тестостерона, необходимость приема нескольких доз в течение дня с жирной пищей.

— Смесь эфиров тестостерона** Применение: в/м, каждые 2 — 4 недели. Время оценки уровня тестостерона: через 2 — 4 недели с момента инъекции. Преимущества: средняя продолжительность действия. Недостатки: вариабельность уровня тестостерона, описаны супрафизиологические пики тестостерона в первые дни после инъекции, пациентов с СД существует потенциальный риск развития местных инфекционных осложнений при инъекциях масляных растворов.

— Тестостерон раствор для внутримышечного введения. Применение: в/м, каждые 10 — 14 недель. Время оценки уровня тестостерона: через 10 — 14 недель с момента инъекции. Преимущества: редкие инъекции, равновесная концентрация тестостерона после 3 — 5 инъекций. Недостатки: препарат длительного действия, нельзя быстро отменить, описаны супрафизиологические пики тестостерона в течение 1 — 2 недель после инъекции, у пациентов с СД существует потенциальный риск развития местных инфекционных осложнений при инъекциях масляных растворов.

— Трансдермальный тестостерон в виде геля. Применение: ежедневно накожно. Время оценки уровня тестостерона: через 2 — 4 часа с момента нанесения геля. Преимущества: равновесная концентрация тестостерона без колебаний, можно быстро отменить. Недостатки: раздражение кожи в месте применения, потенциальный риск воздействия тестостерона на половых партнерш или детей, находящихся в тесном контакте.

— Данных об определении оптимального сывороточного уровня тестостерона на фоне заместительной терапии в настоящее время недостаточно. На фоне лечения сывороточный уровень тестостерона рекомендуется восстанавливать до средне-нормальных значений, этого обычно достаточно для нивелирования различных проявлений андрогенного дефицита. Следует избегать супрафизиологических значений тестостерона в крови, особенно у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

— Мужчинам, имеющим в анамнезе рак грудной и/или предстательной железы, терапия препаратами тестостерона противопоказана и не рекомендуется [37 — 39].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Взаимосвязь между терапией тестостероном и развитием рака грудной железы не подтверждена достоверными доказательствами [40]. Терапия тестостероном также не повышает риск развития рака предстательной железы [41]. В настоящее время отсутствуют доказательства того, что экзогенно вводимый тестостерон увеличивает риск доброкачественной гиперплазии простаты, либо способствует ухудшению симптомов нижних мочевых путей [42].

— Пациенты с серьезной застойной сердечной недостаточностью (класс III — IV по NYHA) относятся к группе риска осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, поэтому терапия препаратами тестостерона этим пациентам не рекомендуется до момента разрешения застойной сердечной недостаточности [43, 44].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

— При развитии гипергемоглобинемии с уровнем гемоглобина > 180 г/л и/или гематокрита > 54% терапия препаратами тестостерона противопоказана и не рекомендуется [44, 45].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Хирургическое лечение не применяется.

— Специальных методов реабилитации не рекомендуется. Эффективность лечения обуславливает консервативная терапия [33, 34].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

— Рекомендуется проводить мониторинг динамики клинических проявлений дефицита тестостерона и маркеров безопасности лечения [1, 2]. Оценку показателей половой функции и углеводного обмена рекомендуется проводить через 3 — 6 месяцев, остеопороза и мышечной силы — спустя год лечения [46].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

— Пациентам, получающим препараты тестостерона, рекомендуется периодическое определение уровней гемоглобина и гематокрита (до назначения лечения, затем через 3, 6 и 12 месяцев терапии, далее ежегодно) [46].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

— Рекомендуется проводить пациентам коррекцию терапии только при повторных значениях гематокрита > 54% и/или гемоглобина > 180 г/л [9, 47]. В случаях использования трансдермальной формы тестостерона, рекомендуется снижение дозы препарата, в случаях использования инъекционных форм, рекомендуется либо их замена на трансдермальную форму, либо отмена с дальнейшей оценкой уровней гемоглобина и гематокрита через 3 мес. [9, 48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

— Контроль УЗИ предстательной железы и уровня ПСА пациентам старше 35 лет рекомендуется выполнять спустя 3, 6 и 12 месяцев от начала терапии гипогонадизма, а в последующем — ежегодно [38, 39].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

— Во время лечения применять дополнительные методы исследования предстательной железы (биопсия) рекомендуется при выявлении новых пальпируемых образований в простате при пальцевом ректальном исследовании или при вызывающем беспокойство повышении уровня ПСА, при отрицательных результатах биопсии простаты может проводиться терапия тестостероном. При выявлении рака простаты андрогенная терапия должна быть отменена [49 — 51].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

— Рекомендуется осмотр грудных желез спустя 3, 6 и 12 месяцев, а в последующем — ежегодно. При подозрении или выявлении рака грудных желез рекомендуется отменить андрогенную терапию [37, 40].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

— При терапии тестостероном не рекомендуется проводить рутинное скрининговое исследование на предмет выявления потенциальных побочных эффектов со стороны сердечнососудистой системы [41]. Было установлено, что терапия тестостероном даже сопровождалась уменьшением вероятности развития инфаркта миокарда у мужчин, относящихся к категории наиболее высокого риска [52].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Таким образом, наблюдение должно осуществляться спустя 3, 6 и 12 месяцев после начала лечения, а в последующем — ежегодно.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Критерии оценки качества медицинской помощи

источник

Андрогенный дефицит, тестикулярная недостаточность и синдром гипогонадизма у мужчин — это всё о клинических и/или гормональных изменениях, обусловленных абсолютной или относительной — при резистентности тканей — недостаточностью половых гормонов

эндокринолог,Клиника «Будь Здоров»

Тестостерон — преобладающий гормон в крови мужчины, вырабатывается преимущественно (95 %) яичками, в значительно меньших количествах — корой надпочечников; образуется из холестерина. В сутки в плазму крови выделяется около 6 мг тестостерона, незначительное количество откладывается в яичках. В плазме тестостерон транспортируется при помощи секс-стероидсвязывающего глобулина (СССГ) или других белков крови, например альбумина. Небольшая часть циркулирует в крови в свободной форме.

В зависимости от уровня поражения гипоталамо-гипофизарной системы выделяют:

гипергонадотропный гипогонадизм (первичный) у мужчин. Снижена или отсутствует продукция тестостерона яичками. Здесь можно выделить врожденные формы (синдром Клайнфельтера — рис. 1, анорхизм) и приобретенные формы (травмы, облучение, химиотерапия, другие токсические поражения яичек, позднее начало лечения крипторхизма);
гипогонадотропный (вторичный) гипогонадизм у мужчин. Снижены или отсутствуют гормоны гипофиза, стимулирующие секрецию тестостерона. В этой группе выделяют также врожденные формы (синдром Кальмана, изолированный дефицит ЛГ, другие редкие врожденные заболевания, сопровождающиеся гипогонадизмом), и приобретенные (опухоли гипофиза и гипоталамуса, их хирургическое лечение или лучевая терапия, кровоизлияния в них и т. п.);
нормогонадотропный гипогонадизм. Это состояние характеризуется низкой продукцией тестостерона при нормальном уровне гонадотропинов. В его основе лежат смешанные нарушения в репродуктивной системе, выражающиеся не только в первичном поражении тестикул, но и в скрытой недостаточности гипоталамо-гипофизарной регуляции. Типичные примеры — гипогонадизм у мужчин с ожирением, гипогонадизм при гиперпролактинемии (рис. 2) и гипотиреозе, возрастной гипогонадизм (рис. 3), ятрогенный гипогонадизм;
гипогонадизм, обусловленный резистентностью органов-мишеней (феминизация в результате резистентности рецепторов тканей к андрогенам; дефицит 5α-редуктазы; дефицит эстрогенов, которые в физиологических концентрациях являются модуляторами нормальных эффектов тестостерона).

Рисунок 1. Пример пациентов с симптомом Клайнфельтера

По времени возникновения можно выделить препубертатный и постпубертатный гипогонадизм.

Клиническая картина заболевания зависит от времени возникновения нарушения и представлена в таблице 1.

Таблица 1. Основные признаки гипогонадизма

Существуют неспецифические признаки, которые могут навести клинициста на мысль о гипогонадизме:

олиго- и азооспермия;
патологические переломы (несоответствие между силой травмирующего фактора и тяжестью повреждения);
остеопения;
умеренная анемия (нормохромная, нормоцитарная);
увеличение жировой ткани;
депрессии, нарушение сна, снижение памяти.

Диагноз гипогонадизма у мужчин устанавливают на основании данных анамнеза, клинической картины, подтвержденной данными лабораторного и инструментального исследований. Согласно последним рекомендациям, диагноз гипогонадизма следует выставлять только мужчинам с симптомами, внешними проявлениями и однозначно сниженным уровнем тестостерона в сыворотке [2]. При этом в качестве начального диагностического теста при гипогонадизме рекомендуется анализ уровня утреннего общего тестостерона в сыворотке.

Рисунок 2-3. Разные виды гипогонадизма

Для расчета уровня свободного тестостерона возможно использование онлайн-калькулятора www.issam.ch/freetesto.htm.

Таблица 2. Нормы по тестостерону

При необходимости определяют уровни СССГ, ФСГ, ЛГ, пролактина. Факторы высокого риска развития гипогонадизма:

объемные образования гипоталамо-гипофизарной области;
хирургические вмешательства и/или облучение в области турецкого седла;
длительное применение глюкокортикоидов, кетоконазола, опиоидов;
сахарный диабет, бесплодие, остеопения и остеопороз.

Общий скрининг в популяции нецелесообразен [3].

Для выявления группы риска гипогонадизма могут быть использованы специализированные опросники.

Начиная лечить гипогонадизм, врач ставит ряд целей:

устранение андрогенного дефицита (восстановление потенции, либидо, самочувствия и поведения);
обеспечение вирилизации (рост волос на лице и теле по мужскому типу, изменение тембра голоса, телосложения, увеличение мышечной массы, увеличение полового члена и яичек, пигментация мошонки, развитие складчатости), по возможности обеспечение фертильности;
потенциально — снижение сердечно-сосудистых рисков, профилактика остеопороза.

В зависимости от того, необходимо ли восстановить фертильность, выбор терапии происходит между гормональной заместительной терапией (ГЗТ) препаратами тестостерона, с одной стороны, и препаратами хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и гонадотропин-релизинг-гормона (ГРГ) — с другой.

Существует большое количество лекарственных форм тестостерона для внутримышечного, подкожного, трансдермального, перорального и буккального применения. Однако ГЗТ тестостероном ведет к уменьшению объема яичек и подавлению сперматогенеза.

Поэтому, если функция яичек сохранена и гипогонадизм имеет гипоталамическое или гипофизарное происхождение, используются либо препараты ХГЧ, ЛГ, ФСГ, либо пульсаторное введение ГРГ. Указанные гормоны увеличивают продукцию собственного тестостерона, что приводит к индукции сперматогенеза и восстановлению фертильности.

Пациент К. (39 лет) обратился к эндокринологу с жалобами на нарушение половой функции (снижение полового влечения, нарушение эрекции), общую слабость, повышенную утомляемость, одышку при физических нагрузках, эпизоды повышения артериального давления (максимально до 165/100 мм рт. ст.), избыточный вес, неэффективность физических нагрузок и диет. Сообщил, что соблюдает принципы рационального питания, регулярно посещает тренажерный зал. Вышеописанные жалобы беспокоят в течение последнего года. Самостоятельно не лечился, не обследовался.

Объективно при осмотре:

рост — 183 см;
вес — 127 кг;
ИМТ — 37,9 кг/м2;
окружность талии (ОТ) — 123 см;
окружность бедер (ОБ) — 135 см;
ОТ/ОБ — 0,91;
АД — 145/90 мм рт. ст., ЧСС — 82 удара в мин.

Оволосение в подмышечных впадинах, на груди, передней брюшной стенке, в паховой области без особенностей. Двусторонняя ложная гинекомастия. Наружные половые органы сформированы правильно, без особенностей.

При использовании опросника ADAM положительные ответы на 8 из 10 вопросов, что свидетельствует о выраженности симптомов андрогенного дефицита у данного пациента.

Лабораторные показатели:

общий холестерин — 6,4 ммоль/л (норма 3,1–5,2);
ЛПНП — 3,8 ммоль/л (норма 0–3,3);
триглицериды — 2,6 ммоль/л (норма — менее 2,3);
общий тестостерон — 7,2 нмоль/л (норма 12,0–41,0);
СССГ — 28,9 пмоль/л (норма 12,9–61,7);
ЛГ — 4,7 Ед/л (норма 2,5–11,0);
ТТГ — 1,8 мЕд/л (норма 0,25–4,0);
пролактин — 243 МЕд/л (норма 50–610);
эстрадиол — 164 пмоль/л (норма 20–240);
общий ПСА — 0,6 нг/мл (норма 0–4).

По данным УЗИ предстательной железы, эхографических признаков патологии не выявлено.

Пациенту выставлен диагноз «нормогонадотропный гипогонадизм». Метаболический синдром: Абдоминальное ожирение (2‑й степени). Артериальная гипертензия. Дислипидемия.

Нормализация уровня тестостерона. Назначена пролонгированная форма тестостерона (тестостерона ундеканоат 1000 мг) внутримышечно по схеме с титрацией дозы до поддерживающей.

Снижение и удержание веса. Рекомендовано соблюдение принципов рационального питания с ограничением потребления жиров и легкоусваиваемых углеводов, поваренной соли, а также дополнительные аэробные нагрузки (активная ходьба в течение 1 часа в день).

При оценке результатов терапии спустя 10 месяцев пациент отмечал значительную положительную динамику общего самочувствия — улучшение эректильной функции (усиление полового влечения, увеличение частоты спонтанных эрекций), исчезновение жалоб на быструю утомляемость, подавленное настроение; стабилизацию уровня АД до 130/80 мм рт. ст. Объективно при осмотре снижение всех антропометрических показателей: вес — 99 кг, ИМТ — 29,5 кг/м2, ОТ — 88 см, ОБ — 109 см, ОТ/ОБ — 0,81. На фоне лечения также произошла нормализация всех гормональных и биохимических показателей. В дальнейшем терапию решено продолжить с контролем лабораторных показателей один раз в шесть месяцев.

По мере накопления информации о значении андрогенов для функционирования и здоровья мужского организма мужской гипогонадизм становится предметом особого внимания. В последние годы все больше научных исследований свидетельствуют в пользу применения заместительной терапии тестостероном у взрослых мужчин. Основная цель — достижение концентрации тестостерона в крови, максимально приближенной к физиологическим значениям у мужчин с нормальной функцией яичек [4].

С возрастом уровень половых гормонов снижается, проявляясь в конечном итоге состоянием возрастного дефицита тестостерона (андропаузы) у мужчин. Примерно с 30 лет и далее до конца жизни ежегодно мужчина теряет в среднем около 1,5–2,0 % свободного наиболее активного тестостерона. Считается, что мужчины, обладающие изначально более высоким уровнем тестостерона в молодости, имеют больше шансов как можно дольше не испытать проявлений возрастного андрогенного дефицита [5].

Существование возрастного андрогенного дефицита официально признано: по определению Международного общества по изучению проблем пожилых мужчин (ISSAM), Международной ассоциации андрологов (ISA) и Европейской ассоциации урологов (EAU), возрастной гипогонадизм (late-onset hypogonadism, LOH) определяют как клинический и биохимический синдром, возникающий в зрелом возрасте, характеризующийся типичными клиническими симптомами в сочетании с низким уровнем тестостерона в крови, что может приводить к существенному ухудшению качества жизни и отражаться неблагоприятным образом на функционировании многих органов и систем организма [6]. Снижение уровня половых гормонов — один из ключевых моментов старения и возраст-ассоциированных заболеваний.

Активно изучаются причины и связи гипогонадизма и развития сопутствующих заболеваний. Обнаружена высокая распространенность гипогонадизма у мужчин с ожирением (до 100 % при окружности талии более 102 см) [7, 8]. Низкий уровень тестостерона в плазме связан с проявлениями метаболического синдрома, сердечно-сосудистыми заболеваниями, инсулинорезистентностью и сахарным диабетом (СД) 2‑го типа [9–11]. Терапия тестостероном у мужчин с гипогонадизмом приводит к снижению объема жировой ткани [12].

В настоящее время правильно подобранная заместительная терапия половыми гормонами позиционируется как часть общей стратегии поддержания здоровья мужчин, включающей также рекомендации относительно образа жизни, диеты, физических упражнений, отказа от курения, когнитивной тренировки и безопасных уровней потребления алкоголя [13].

Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание. Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко, 2011; 637–639.
Darby E., Anawalt B. D. Male Hypogonadism: An update on diagnosis and treatment. Treat Endocrinol 2005; 4: 593–609.
Endocrine Society Guidelines For The Diagnosis Of Hypogonadism. JCEM 2010; 95:2536.
Nieschlag E., Behre H. M. Pharmacology and clinical uses of testosterone. In: Nieschlag E., Behre H. M., eds. Testosterone: Action, Deficiency, Substitution. 2nd ed. Berlin — Heidelberg: Springer — Verlag: 1998. — P.293–328.
Lunenfeld B., et al. Recommendations on the diagnosis, treatment and monitoring of hypogonadism in men // Aging Male. 2015. Vol. 18, № 1. P. 5–15.
Nieschlag E., et al. Investigation, treatment, and monitoring of late-onset hypogonadism in males: ISA, ISSAM, and EAU recommendations. // J. Androl. — 2006; 27 (2). — Р. 135–137.
Dobs A., et al. Interrelationships among lipoprotein levels, sex hormones, anthropometric parameters, and age in hypogonadal men treated for 1 year with a permeation-enhanced testosterone transdermal system // J. Clin. Endocrinol. Metab., 2001; 86 (3): 1026–1033.
Svartberg J., et al. Waist circumference and testosterone levels in community dwelling men. The Tromsї study // Europ. J. Epidemiol., 2004; 19 (7): 657–663.
Hu G., et al. DECODE Study Group. рrevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women // Arch. Intern. Med., 2004; 164 (10): 1066–1076.
Tsai E. C., et al. Low serum testosterone level as predictor of increased visceral fat in Japanese-American men // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord., 2000; 24: 485–491.
Stellato R. K., et al. Testosterone, sex hormone-binding globulin, and the development of type 2 diabetes in middleaged men: prospective results from the Massachusetts male aging study // Diabetes Care, 2000; 23 (4): 490–494.
Wang C., Swerdloff R. S. Androgen replacement therapy. Ann.Med. 1997. — 29. — P. 365–370.
Калинченко С. Ю., Тюзиков И. А. Практическая андрология. М.: Практическая медицина, 2009. 400 с.

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

источник