Причины ожирения Ты питаешься сбалансированно и контролируешь свой режим? Но стрелка весов все на том же месте? Иногда причина кроется в самом организме, потому что он нездоров. В таких случаях одного только изменения режима питания недостаточно. Врач поможет тебе приблизиться к желаемому весу и убережет от болезней.
Когда человек страдает от избыточной массы тела, но ни стресс, ни чувство разочарования, ни одиночество здесь не при чем? Тогда, может быть, причиной избыточного веса является заболевание (возможно, не диагностированное ранее). Как ты думаешь, не будет ли благоразумнее серьезно заняться своим организмом? Только таким образом ты сможешь понять имеющиеся симптомы и начать бороться с болезнью.
Прежде всего, нужно отметить, что существует очень малая вероятность того, что ты страдаешь каким-то заболеванием. В конце концов, многим людям с избыточным весом недостает объективности самовосприятия. Такие люди считают, что их образ жизни здоровый и сбалансированный и они достаточно двигаются, хотя на самом деле это не так. Поэтому они считают, что причиной избыточных килограммов является какая-нибудь загадочная болезнь или нарушение обмена веществ. Возможно, что на самом деле причиной полноты является какой-нибудь недуг. Но это относится только к 4% обладателей лишних килограммов.
Люди, которым причины избыточного веса нужно искать в своем организме, точнее в болезни, страдают вдвое больше. С одной стороны, хлопоты доставляют избыточные килограммы, с другой — они подвержены критике окружающих, необоснованно упрекающих их в несдержанности, неумеренности в еде и недисциплинированности. Для чувствительных и легкоранимых людей это может быть большой нагрузкой. Нередко страдающие пытаются компенсировать эту нагрузку едой.
Так образовывается замкнутый круг, выбраться из которого со временем становится все сложнее и сложнее. В то время как человек набирает вес, окружающие отвергают его все больше и больше, что приводит к новым приступам голода. Бесконечная спираль тянется все дальше и дальше.
Поэтому, если ты не можешь выяснить, почему тебе не удается похудеть, в любом случае стоит проконсультироваться с врачом. Он установит правильный диагноз, что поможет успешно снизить массу тела.
Под гортанью расположен маленький незаметный орган, который, несмотря на небольшой размер, является одной из важнейших «гормональных фабрик» организма человека, — щитовидная железа. Работа щитовидной железы значительным образом регулируется гипоталамусом (участок промежуточного мозга) и гипофизом. Эти отделы мозга осуществляют связь между телом и головным мозгом и отвечают за выработку различных аутологичных гормонов. Когда человек утомлен или ему холодно, гипоталамус вырабатывает медиатор тиролиберин, стимулирующий гипофиз к выработке тиреотропного гормона (тоже медиатора). Тиреотропный гормон отвечает за выработку щитовидной железой гормона тироксина (сокращено Т3) и трийодтиронина (Т4) и за попадание их в кровь. Оба гормона щитовидной железы обеспечивают интенсивный энергообмен, и организм соответствующим образом реагирует на тепло и нагрузку.
По системе кровообращения гормоны щитовидной железы попадают в гипоталамус и гипофиз. Специальными рецепторами они оба «измеряют» содержание гормонов в крови и, со своей стороны, посылают сигналы в щитовидную железу о том, что концентрация правильная или что нужно вырабатывать меньше гормонов. С помощью так называемой негативной обратной связи человеческий организм заботится о том, чтобы тиролиберин и тиреотропный гормон не вырабатывались беспрерывно.
Когда щитовидная железа вырабатывает слишком мало или вообще не вырабатывает гормонов, говорят о сниженной функции щитовидной железы, или гипотиреозе. Это нарушает общий обмен веществ, а также отрицательно сказывается на работоспособности всех органов. При этом появляется слабость и усталость, апатия, нарушение концентрации и частое замерзание. И еще один распространенный типичный симптом: увеличение массы тела, при этом больной мало есть или у него вообще нет аппетита. Поскольку процесс обмена веществ замедляется, уровень потребления энергии значительно снижается. Организм делает запасы избыточных калорий в жировых отложениях.
Сниженная функция щитовидной железы зачастую является причиной вялости и безрадостного настроения, а показания весов остаются прежними.
Увеличение массы тела при гипотиреозе часто сопровождается запорами. Так как скорость пищеварения в желудке и кишечнике замедляется, процесс переваривания пищи протекает медленнее.
Еще одним, часто встречающимся признаком недостатка гормонов щитовидной железы являются толстые икры, особенно у женщин. Ноги и суставы внизу опухают и склонны к отекам (болезненное скопление жидкости в тканях).
Сниженная функция щитовидной железы может быть врожденной, отчего страдают некоторые дети и молодежь. Гораздо чаще встречается приобретенный гипотиреоз. С возрастом риск возрастает. Женщины подвержены заболеванию больше, чем мужчины, так как у них сильнее колебания гормонов (во время беременности или в климактерическом периоде). Приобретенный гипотиреоз может являться результатом хронического воспаления щитовидной железы (лимфоматозный тиреоидит) или предшествующего лечения сниженной функции щитовидной железы. Если в гипофизе образовывается слишком малое количество гормона, регулирующего функции щитовидной железы (тиреотропного гормона – ТТГ), это приводит к ее гипофункции. Самой распространенной причиной картины болезни является питание. Многим людям, страдающим этим заболеванием по причине неправильного питания, просто недостает микроэлемента — йода. Во избежание недостатка йода врачи и диетологи рекомендуют употреблять в пищу йодированную соль и, как минимум, один раз в неделю есть блюда из морских продуктов. В крайних случаях, а также при экстремальных нагрузках на организм (например, в период беременности) йод, по согласованию с лечащим врачом, нужно дополнительно принимать в таблетках.
Ты ешь под влиянием стресса?
Ты много ешь, когда находишься в состоянии стресса? Это тоже может быть признаком сниженной функции щитовидной железы. Если стрессовая напряженность на протяжении длительного времени остается высокой, концентрация гормонов щитовидной железы в крови значительно снижается. Вначале организм, в зависимости от обстоятельств, может компенсировать дефицит из гормональных резервов щитовидной железы. Но со временем эти источники иссякают и железы истощаются. Человек начинает чувствовать повышенную усталость и слабость. Организм пытается компенсировать недостаток жизненных сил поступлением энергии и посылает сигнал «голод». Так как уровень гормонов после приема пищи не повышается, физическое состояние остается без изменений, а человек в итоге потребляет совершенно ненужные калории.
Если есть подозрения на нарушение функционий щитовидной железы, врач должен провести соответствующую диагностику. В лаборатории определят концентрацию тиреотропного гормона в крови. Этот медиатор вырабатывается в гипофизе и посылает сигналы щитовидной железе, насколько интенсивно она должна работать и сколько гормонов вырабатывать. Результат диагностики покажет, достаточное ли количество гормонов ТЗ и Т4 вырабатывает щитовидная железа. Если количество гормонов недостаточно, врач назначает заместительную терапию в виде препаратов левотироксина. Как правило, искусственные гормоны, регулирующие обмен веществ, нужно принимать на протяжении всей жизни. Но длительные медицинские обследования не понадобятся. Если функционирование организма будет хорошо отрегулировано, достаточно одного исследования обмена веществ в год. После прохождения курса терапевтического лечения обмен веществ восстановится и человек сможет вести вполне нормальный образ жизни. А это значит, что наконец-то удастся похудеть и обрести желаемый вес.
Так же, как и гипотиреоз, гормонально обусловленным нарушением обмена веществ является и синдром Иценко—Кушинга (также называемый болезнью Кушинга). При этом заболевании наблюдается гиперфункция коры надпочечников. Эти гормональные (эндокринные) железы расположены над почками и вырабатывают гормон кортизол. Этот процесс регулируется гипофизом. Функция кортизола — обеспечение организма энергией в достаточном количестве при стрессовых ситуациях. В определенной мере это хорошо. Если выработка гормонов выходит из-под контроля, это оказывает отрицательное влияние на организм и общее самочувствие (см. статью «Влияние нервов и гормонов на аппетит» ). Что приводит к избыточной выработке кортизола? В редких случаях при эндогенном синдроме Иценко—Кушинга излишнее образование гормонов вызвано опухолями (в первую очередь гипофиза).
Если есть подозрение на эндогенный синдром Иценко — Кушинга, необходимо пройти тщательное обследование на возможное наличие опухоли.
В большинстве случаев причиной избыточной выработки кортизола является длительный прием кортизона. Стимулировать выработку кортизола могут и другие медикаменты, которые принимают, для того чтобы снять воспаление, при аутоиммунных заболеваниях или после трансплантации органов. В таких случаях ученые говорят о экзогенном синдроме Иценко—Кушинга. После отмены медикаментов состояние здоровья восстанавливается.
Первые признаки болезни, как правило, имеют внешние проявления: так как организм усилено откладывает жир, вес быстро увеличивается. Жировые отложения формируются и на затылке (так называемый «затылок буйвола»), Лицо становится круглым и красным. Одновременно появляются сопутствующие симптомы, от которых страдают люди с избыточным весом, такие как высокое кровяное давление и потеря мышечной силы. Возможны также нарушения обмена веществ, как и при сахарном диабете (см. ниже). У детей, кроме нарушения роста, наблюдается ожирение. Кроме этих изменений, синдром Иценко—Кушинга может привести к появлению угревой сыпи, отсутствию менструаций или частым переломам по причине атрофии костей (остеопороза). Не исключено и воздействие на психику. В большинстве случаев речь идет о неконтролируемых приступах голода или психозах.
Так как симптомы синдрома Иценко—Кушинга многообразны и почти всегда развиваются крайне медленно, установить правильный диагноз с первого раза удается редко. Для определения уровня кортизола в организме нужно сдать анализ крови и мочи.
Если синдром Иценко—Кушинга не лечить медикаментозно, это может повлечь за собой серьезные последствия для организма. Лечение, назначенное после сдачи анализов, зависит от причин заболевания. Если причиной являются медикаменты, содержащие кортизон, необходимо оценить пользу медикамента и вызываемые им побочные действия. В большинстве случаев дозу кортизона уменьшают, что не оказывает негативного влияния на результат лечения. После прохождения курса лечения синдром Иценко—Кушинга полностью исчезает. Очень важно не откладывать прием медикамента со дня на день. Сначала организм должен научиться вырабатывать необходимое количество кортизола самостоятельно.
Кортизон нельзя принимать по собственному усмотрению.
Кортизон — это сильнодействующий препарат, требующий назначения врача. При неправильном применении возможны тяжелые побочные явления. Принимать медикаменты, содержащие кортизон, можно только под наблюдением врача. Никогда не применяй кортизон по собственному усмотрению!
Для удаления опухоли нужно оперативное вмешательство или облучение. Если лечение будет успешным, это приведет к полному выздоровлению. Но, как и при любой форме онкологического заболевания, нельзя стопроцентно исключать повторное образование опухоли. Поэтому особенно важно проводить регулярные профилактические обследования. Если оперативное вмешательство невозможно, выработка кортизола должна ограничиваться с помощью медикаментов.
Прежде всего, название этого заболевания связано с избыточным весом: сахарный диабет, или сахарная болезнь, — это нарушение обмена веществ, которое приводит к длительному повышению уровня сахара в крови.
У здоровых людей поджелудочная железа после потребления углеводов вырабатывает гормон инсулин, который переносит в кровеносную систему поступающий из кишечника содержавшийся в пище сахар. Он преобразовывается в энергию, необходимую организму, чтобы оставаться в работоспособном состоянии (см. статью «Влияние нервов и гормонов на аппетит» ). Если этот цикл нарушается и поджелудочная железа вырабатывает недостаточное количество инсулина (или не вырабатывает вообще), клетки не реагируют надлежащим образом на инсулин. Так говорят врачи о больных диабетом. Различают два типа сахарного диабета:
— При диабете I типа аутологичные (собственные) антитела разрушают клетки, вырабатывающие инсулин. Поэтому организм не может самостоятельно вырабатывать этот гормон. От генетически обусловленной нехватки инсулина, которая начинается уже в детском возрасте, страдают лишь небольшой процент больных сахарным диабетом. Такие больные, как правило, не имеют избыточного веса, хотя ученые на сегодняшний день не исключают факт, что избыточный вес также может ускорить возникновение этого типа диабета.
— При диабете II типа (ранее называвшимся старческим диабетом) организм вырабатывает инсулин, но клетки не реагируют на него в достаточной степени. Потребность в инсулине, необходимом для нормального уровня сахара в крови, все время возрастает. Это называется резистентностью к инсулину. Диабет II типа может развиться на фоне исчерпавшейся выработки инсулина по причине неправильного режима питания, которое на протяжении многих лет провоцировало повышенную выработку инсулина.
Количество страдающих диабетом II типа составляет 80—90 % от общего количества больных сахарным диабетом. Незарегистрированные данные — количество не выявленных случаев заболевания — составляет около четырех миллионов. Это значит, что более чем на каждого второго больного сахарным диабетом приходится женщина или мужчина, не подозревающие о своем заболевании.
И даже если понятие старческого сахарного диабета связано с возрастом, от возраста не зависит, заболеешь ли ты сахарным диабетом II типа или нет. На фоне избыточной массы тела эта форма заболевания может развиться даже у детей и подростков. А в наше время, когда каждый пятый ребенок и каждый третий подросток весит гораздо больше нормы, это случается все чаще.
Если уровень инсулина в крови постоянно находится на высоком уровне, это способствует накоплению жиров, так как они не сжигаются. Одновременно приступы голода приводят к тому, что в организм постоянно поступают новые (избыточные) калории. Саморегуляция организма нарушается. И хотя человек уже должен быть сытым, организм непрерывно посылает в мозг сигнал голода. В результате масса тела увеличивается. Так начинается самый настоящий круговорот болезни. Если коэффициент индекса массы тела (ИМТ) равен 30 или более (см. статью «Толстый или очень толстый?» ), риск заболеть диабетом II типа возрастает в 20 раз по сравнению с женщинами, имеющими нормальный вес.
Однако на развитие этого заболевания влияет не только масса тела. Возникновение сахарного диабета может быть обусловлено наследственными факторами – если родители или другие близкие родственники болеют диабетом, у тебя также велика вероятность заболеть им. А если к этому добавить богатое углеводами и жирами питание и недостаток движения (результатом чего является избыточный вес), то риск заболеть очень велик. Существует предположение, что причиной связи между избыточным весом и диабетом является резистентность к инсулину. Высококалорийное питание, содержащее большое количество жиров и углеводов, не только приводит к избыточному весу, а и «сбивает с толку» метаболизм глюкозы и действие инсулина. Безусловно, против наследственной предрасположенности предпринять ничего невозможно. Но противостоять избыточной массе тела правильным питанием и регулярной двигательной активностью в твоих силах.
Не все диабетики имеют избыточный вес. Страдающие диабетом I типа редко имеют лишнюю массу тела. При диабете II типа ситуация выглядит иначе. От 30 до 40 % пациентов борются с лишним весом. Коварство этой формы заболевания состоит в том, что, как правило, большинство людей узнают о своем заболевании слишком поздно. В среднем проходит от четырех до семи лет, прежде чем диабет диагностируется. Нарушенная толерантность к глюкозе не проявляется ни в виде недуга, ни в виде симптомов на этой ранней стадии. И только потом больные испытывают жажду, часто ходят в туалет или чувствуют общую усталость и вялость. В этот момент врач может быстро распознать диабет. Зачастую проявляются осложнения, заставляющие врача насторожиться: плохо заживающие раны на нижних конечностях («ноги диабетиков»), нарушение зрения, зуд, расстройство чувствительности ног или инфаркт миокарда.
Диабет во время беременности
Если ты страдаешь сахарным диабетом, то на протяжении всей беременности нужно быть особенно внимательной и четко контролировать уровень сахара в крови. Слишком высокий уровень сахара может привести к дефектам развития ребенка. И даже если твой ребенок здоров, при избыточной выработке инсулина плод будет расти больше, чем нужно. А это может повлечь за собой сложности при родах. У самой женщины диабет повышает риск инфицирования мочевыводящих путей и возникновения грибковых заболеваний, а также токсикоза беременности.
Если имеется подозрение на сахарный диабет, сначала можно проверить мочу на сахар с помощью специальных полосок, продающихся в аптеке. Если результат положительный или ты хочешь сразу же проверить значение, обратись к врачу, чтобы он измерил концентрацию глюкозы в крови. Чтобы результаты оказались достоверными, за восемь часов перед анализом нельзя ничего есть, пить можно только воду. Если уровень сахара в крови натощак два дня подряд или более превышает 126 мг/дл, у тебя сахарный диабет. Если ты все еще сомневаешься в результате, можно сделать так называемый тест нагрузки глюкозой. Для этого нужно (также натощак) выпить определенное количество раствора сахара. После этого через одинаковые промежутки времени проверить, повышен ли уровень сахара в крови.
Если сахарный диабет I типа лечится только инъекциями инсулина, то при диабете II типа необходима собственная инициатива. Аналогично тому, как риск возникновения диабета возрастает с коэффициентом ИМТ, он снижается, когда человек худеет. Но радикально худеть нельзя. Уменьшение массы тела на 5-10 килограммов снижает риск возникновения диабета на 60—70%. Регулярное движение помогает снизить риск заболевания на 50%. Если поддерживать вес с помощью сбалансированного разнообразного питания (мало жиров и сахара, достаточное количество балластных веществ) или похудеть, можно успешно предотвратить развитие диабета II типа или облегчить заболевание. Это имеет эффективное действие, независимо от исходной массы тела. Фактически снижение веса является особо желательным, если у тебя высокий коэффициент ИМТ. Даже если тебе уже нужно принимать медикаменты, снижающие уровень сахара в крови, или делать инъекции инсулина, уровень сахара в крови снизится вместе с весом.
Та самостоятельно можешь многое сделать для предотвращения развития диабета II типа. Вот пять важнейших рекомендаций:
— если твой коэффициент ИМТ превышает 30, необходимо худеть;
— попытайся удерживать свой нормальный вес;
— регулярно двигайся (и в повседневной жизни, и во время занятий спортом);
— не пей много спиртных напитков. Они кратковременно повышают уровень сахара в крови, который затем быстро снижается, вследствие чего в крови возникает недостаток сахара;
— избегай длительного применения медикаментов, способствующих возникновению сахарного диабета (например, кортизона) или медикаментов, выводящих из организма жидкость (мочегонных).
Это действительно несправедливо: в то время как одни могут есть что и сколько хотят, другим стоит только посмотреть на шоколад и пиццу, как на бедрах откладывается лишний килограмм. Ученые предполагают, что это зависит от того, насколько хорошо организм может использовать энергию, поступающую с пищей. Организм сжигает поступающие калории, словно в печи. А непригодная для него энергия преобразуется в тепло и отдается в окружающую среду. Этот физический процесс называется теплообразованием. Именно это и представляет собой проблему. Некоторые люди с избыточной массой тела просто не в состоянии превращать энергию, поступающую от питания, в тепло, или их организм делает это в недостаточной степени. Он только слабо греется, подобно старой печи. Вместо того чтобы сжигать, он накапливает лишние калории в жировых клетках. Неудивительно, что с такой «хорошей переработкой пищи» каждый кусочек откладывается на талии.
Несмотря на интенсивные исследования, до сих пор не удалось установить, почему теплообразование у некоторых людей функционирует неправильно. Это врожденный фактор или он развивается на фоне избыточной массы тела? Какие еще факторы играют роль? Стимулировать теплообмен, несомненно, помогает физическая активность. Если твоя физическая нагрузка слишком низкая, способность выработки тепла еще больше снижается. А во время движения обмен веществ, наоборот, стимулируется. Одновременно наращивается мышечная масса, которая требует больших затрат энергии.
Не все продукты питания полезны для здоровья. Одни содержат слишком много вредных жиров, другие — недоброкачественные углеводы, в третьих – содержится большое количество пестицидов. Если ты не переносишь какие-то продукты, то, даже если они биологически чистые, они все равно могут причинить вред организму и негативно повлиять на обмен веществ.
«У меня на это аллергия» — хотя бы однажды произносил каждый из нас, когда мы что-то не могли есть, что-то нам не нравилось или даже вызывало отвращение. Фактически только у 5—7 % населения наблюдается аллергическая реакция на один или несколько продуктов питания. При этом на довольно безвредные продукты их организм реагирует так же, как защитный батальон с тяжелым вооружением на противника: иммунная система начинает слишком бурно вырабатывать антитела (аутологичные белки для защиты от инородных тел). Если страдающий аллергией употребляет не подходящие ему продукты, антитела реагируют различными нежелательными симптомами. Все это происходит, несмотря на то что потребленные аллергиком продукты питания не представляют для остальных людей никакой опасности.
Последствия такой реакции иммунной системы проявляются в течение нескольких минут или часов: слизистые оболочки рта отекают, желудочно-кишечный тракт «бунтует». Может возникнуть кашель и удушье, сильный зуд или кожная сыпь. В самом худшем случае у пострадавшего может появиться анафилактический шок, вызывающий нарушения в работе сердечно-сосудистой системы и требующий безотлагательной медицинской помощи в больнице.
Ученые настойчиво ищут способ, позволяющий беспрепятственно диагностировать пищевую аллергию. Пока такой тест не изобретен, врачи вынуждены использовать различные методы:
— подробная беседа с пациентом (анамнез), в ходе которой, подобно детективу, можно выявить возможные факторы, вызывающие аллергию;
— кожные пробы или анализы крови для выявления имеющихся в крови антител;
— целенаправленная провокация аллергенами для подтверждения подозрения;
— проверка диагноза с помощью диеты, исключающей продукты, вызывающие аллергию.
Как правило, выявление продукта, вызывающего недуг, — это длительный процесс. Но, как бы ни было сложно поставить диагноз и какими бы неприятными не были проявления аллергии, это не является причиной появления избыточной массы тела.
В отличие от настоящей аллергии, которая при некоторых обстоятельствах может представлять угрозу для жизни, непереносимость пищевых продуктов заключается в неспособности нашего организма переваривать определенные продукты. Неаллергической непереносимостью пищевых продуктов может быть:
— врожденное нарушение обмена веществ, такое как непереносимость лактозы (молочного сахара), при которой в кишечнике недостает как раз того энзима, необходимого для расщепления и усвоения молочного сахара, поступающего с пищей;
— непереносимость фармацевтических препаратов, чувствительность к пищевым продуктам или их составляющим, влияющим на организм (кофеин в кофе или коле);
— токсическая непереносимость, когда добавки в пищевых продуктах вызывают побочные действия (например, консерванты в полуфабрикатах или антибиотики в мясе).
Организм реагирует на соответствующие продукты питания не защитой иммунной системы, а непрямым путем. Во многих случаях все зависит от того, какое количество этого продукта человек успел съесть. Зачастую при употреблении большого количества наблюдаются такие типичные симптомы, как чувство переполнения желудка, вздутие или диарея.
Пищевые добавки в полуфабрикатах могут оказывать побочные действия, так проявляется токсическая непереносимость продуктов питания.
Все чаще можно услышать мнение, что непереносимость пищевых продуктов может быть причиной того, что некоторые люди с избыточной массой тела не могут похудеть, хотя строго придерживаются рекомендаций относительно питания и занимаются спортом. Возможная причина этого: когда большие элементы пищи или вредные вещества через слизистую оболочку кишечника попадают в кровь, клетки, участвующие в иммунных реакциях, вырабатывают антитела, чтобы обезвредить инородные тела. Как только инородные тела сталкиваются с молекулами продуктов питания, образуется так называемый иммунный комплекс. Для разрушения его активизируется выработка кровяных телец. Во время своей работы они высвобождают различные медиаторы, которые, помимо прочего, негативно влияют на обмен веществ. Один из этих медиаторов блокирует инсулиновые рецепторы клеток, и сахар, поступающий с пищей, не может попасть в клетки организма. Вследствие этого сильно повышается как уровень сахара в крови, так и уровень инсулина. В результате этого непереработанный сахар откладывается в жировых клетках и прочно закрепляется там, так как сжигание жиров прекращается. А это сказывается на фигуре, и вы не можете похудеть ни на грамм (см. статью «Влияние нервов и гормонов на аппетит» ).
В отличие от настоящей аллергии, неаллергическая непереносимость пищевых продуктов проявляется сразу же после приема пищи. Обнаружить те продукты, которые вызывают нежелательную реакцию, очень сложно. Был разработан специальный тест (так называемый IgG-тест), помогающий определить личный «иммунный профиль» пациента. Но его достоверность — вопрос спорный. Когда обнаруживают антитела, это не всегда означает, что человек страдает непереносимостью пищевых продуктов. Чтобы полностью в этом убедиться, в каждом отдельном случае нужно соблюдать исключающую диету, а затем проводить целенаправленную провокацию теми продуктами питания, которые, предположительно, вызывают непереносимость.
Болезнь Иценко-Кушинга – заболевание гипоталамо-гипофизарной системы.
Синдром Иценко-Кушинга – заболевание коры надпочечников (КН) или злокачественные опухоли не надпочечниковой локализации, продуцирующие АКТГ или кортиколиберин (рак бронхов, тимуса, поджелудочной железы, печени), приводящие к гиперкортицизму.
Гиперкортицизм может быть также ятрогенным и функциональным.
Болезнь Иценко-Кушинга впервые описана советским невропатологом Иценко в 1924 г. и американским хирургом Кушингом в 1932 г.
Классификация гиперкортицизма (Марова Н.И. с соавт., 1992)
Болезнь Иценко-Кушинга гипоталамо-гипофизарного генеза, опухоль гипофиза.
Синдром Иценко-Кушинга – опухоль КН – кортикостерома, кортикобластома; юношеская дисплазия КН – заболевание первично-надпочечникового генеза.
АКТГ-эктопированный синдром – опухоли бронхов, поджелудочной железы, тимуса, печени, кишечника, яичников, секретирующие АКТГ или кортикотропин-рилизинг-гормон (кортиколиберин) или подобные субстанции.
Длительное введение синтетических кортикостероидов – ятрогенный синдром Иценко-Кушинга.
Пубертатно-юношеский диспитуаитаризм (юношеский гипоталамический синдром).
В основе болезни и синдрома Иценко-Кушинга лежит опухолевый процесс (доброкачественные аденомы или злокачественные) в гипоталамо-гипофизарной области или коре надпочечников. У 70-80% больных обнаруживается болезнь Иценко-Кушинга, у 20-30% – синдром.
В ряде случаев заболевание развивается после травмы головного мозга или нейроинфекции.
Болеют чаще женщины (в 3-5 раз чаще, чем мужчины), в возрасте от 20 до 40 лет, но встречается и у детей, и у лиц старше 50 лет.
При болезни Иценко-Кушинга нарушаются механизмы контроля секреции АКТГ. Происходит снижение дофаминовой и повышение серотонинергической активности в ЦНС, в результате этого повышается синтез КРГ (кортикотропин-рилизинг-гормон, кортиколиберин) гипоталамусом. Под влиянием КРГ увеличивается секреция АКТГ гипофизом, развивается его гиперплазия или аденома. АКТГ повышает секрецию кортикостероидов — кортизола, кортикостерона, альдостерона, андрогенов корой надпочечников. Хроническая длительная кортизолемия приводит к развитию симптомокомплекса гиперкортицизма – болезни Иценко-Кушинга.
При синдроме Иценко-Кушинга опухоли коры надпочечника (аденома, аденокарцинома) продуцируют избыточное количество стероидных гормонов, перестает действовать механизм «обратной отрицательной связи», происходит одновременное повышение содержания кортикостероидов и АКТГ в крови.
Клиническая картина болезни и синдрома Иценко-Кушинга отличается лишь выраженностью отдельных синдромов.
Больные отмечают изменение своей внешности, развитие ожирения с красными полосами растяжения на коже живота, груди и бедер, появление головной боли и болей в костях, общей и мышечной слабости, нарушения половой функции, изменения в волосяном покрове.
Ожирение со своеобразным перераспределением жира: избыточное его отложение на лице, в области шейного отдела позвоночника («климактерический горбик»), груди, живота. Лицо у больных круглое («лунообразное»), багрово-красное, часто с цианотическим оттенком («мясокрасное»). Такое лицо получило название «лицо матроны». Внешний вид больных представляет большой контраст: красное лицо, короткая толстая шея, тучное туловище, при относительно тонких конечностях и уплощенных ягодицах.
Дерматологический синдром. Кожа тонкая, сухая, нередко шелушащаяся, с просвечивающими подкожными кровеносными сосудами, что придает ей мраморный вид («мраморность» кожи). На коже живота, внутренней поверхности плеч, бедер, в области молочных желез появляются широкие полосы растяжения – strii красновато-фиолетового цвета. Нередко отмечается локальная гиперпигментация кожи, часто в местах трения одежды (шея, локти, живот), петехии и кровоподтеки на коже плеч, предплечий, голеней.
На лице, спине, груди часто обнаруживается угревая или гнойничковая сыпь, рожистое воспаление.
Волосы на голове часто выпадают, причем у женщин облысение напоминает мужской тип.
Вирилизующий синдром – обусловлен избытком андрогенов у женщин: гипертрихоз, т.е. оволосение тела (в виде обильного пушка на лице и всем туловище, рост усов и бороды, на лобке рост по мужскому типу – ромбовидный).
Синдром артериальной гипертензии. Гипертензия обычно умеренная, но может быть и значительной, до 220-225/130-145 мм рт.ст. Гипертензия осложняется сердечно-сосудистой недостаточностью: одышка, тахикардия, отеки на нижних конечностях, увеличение печени.
Артериальная гипертензия нередко осложняется поражением сосудов глаз: на глазном дне выявляются сужение артерий, кровоизлияния, снижение зрения. У каждого 4-го больного выявляется повышение внутриглазного давления, в ряде случаев переходящее в глаукому с нарушением зрения. Чаще, чем обычно, развивается катаракта.
ЭКГ изменяется как при гипертонической болезни – признаки гипертрофии левого желудочка: левограмма, RV6 > 25 мм, RV6>RV5>RV4 и др., снижение сегмента ST с отрицательным зубцом Т в отведениях I, aVL, V5-V6 (систолическая перегрузка левого желудочка).
Повышение АД часто бывает единственным симптомом заболевания в течение длительного времени, и изменения в сердечно-сосудистой системе становятся причиной инвалидизации и большинства летальных исходов.
Синдром остеопороза. Проявляется жалобами на боли в костях различной локализации и интенсивности, патологическими переломами. Чаще всего поражается позвоночник, ребра, грудина, кости черепа. В более тяжелых случаях – трубчатые кости, т.е. конечности. В детском возрасте болезнь сопровождается отставанием в росте.
Изменения в костной ткани связаны с гиперкортицизмом: катаболизм белка в костной ткани приводит к уменьшению костной ткани, кортизол увеличивает резорбцию Ca ++ из костной ткани, что вызывает хрупкость кости. Кортизол также нарушает всасывание кальция в кишечнике, угнетает превращение витамина Д в активный Д3 в почках.
Синдром расстройства половой функции. Обусловлен снижением гонадотропной функции гипофиза и повышением образования андрогенов надпочечниками, особенно у женщин.
У женщин развивается нарушение менструального цикла в виде олиго-аменореи, вторичное бесплодие, наблюдаются атрофические изменения в слизистой матки, яичниках. У мужчин происходит снижение потенции, полового влечения.
Астено-вегетативный синдром. Характерны утомляемость, нарушения настроения от эйфории до депрессии. Иногда развиваются острые психозы, зрительные галлюцинации, эпилептоидные припадки, судороги.
Синдром мышечной слабости. Обусловлен гиперкортицизмом и вызываемым им повышенным распадом белка в мышцах, развитием гипокалиемии. Больные жалуются на резкую слабость, которая иногда на столько выражена, что больные без посторонней помощи не могут встать со стула. При осмотре выявляется атрофия мышц конечностей, передней стенки живота.
Синдром нарушения углеводного обмена. Колеблется от нарушения толерантности к глюкозе до развития сахарного диабета («стероидный диабет»). Глюкокортикоиды усиливают глюконеогенез в печени, снижают утилизацию глюкозы на периферии (антагонизм действию инсулина), усиливают влияние адреналина и глюкагона на гликогенолиз. Стероидный диабет характеризуется резистентностью к инсулину, очень редким развитием кетоацидоза, хорошо регулируется диетой и пероральными сахаро-снижающими препаратами.
Синдром лабораторных и инструментальных данных
в общем анализе крови выявляется повышение содержания числа эритроцитов и уровня гемоглобина; лейкоцитоз, лимфопения, эозинопения, увеличение СОЭ;
гипокалиемия, гипернатри- и хлоремия, гиперфосфатемия, повышение уровня кальция, активности щелочной фосфатазы, гипергликемия, глюкозурия у отдельных больных.
содержание в моче 17-ОКС повышено, содержание в моче 17-КС (кетостероидов) повышено у части больных;
содержание АКТГ в крови повышено у больных болезнью Иценко-Кушинга, в норме или снижено при синдроме Иценко-Кушинга;
содержание кортизола в крови повышено утром и вечером, т.е. извращен суточный ритм его секреции;
рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография турецкого седла, надпочечников позволяют обнаруживать увеличение турецкого седла, гиперплазию ткани гипофиза, надпочечников, остеопороз; УЗИ надпочечников мало информативно. При болезни Иценко-Кушинга может быть обнаружено сужение полей зрения. Радиоиммунное сканирование выявляет двухстороннее повышение поглощения надпочечниками йод-холестерола.
Для уточнения диагноза болезни или синдрома Иценко-Кушинга проводятся функциональные пробы: с Дексаметазоном (проба Лиддла) и Синактеном-депо (АКТГ).
Дексаметазон принимают в течение 2 суток по 2 мг через 6 ч. Затем определяют суточную экскрецию кортизола или 17-ОКС и сравнивают полученные результаты с показателями до пробы. При болезни Иценко-Кушинга величина изучаемых показателей уменьшается на 50% и более (сохранен механизм «обратной связи»), при синдроме Иценко-Кушинга – не меняется.
Синактен-депо (АКТГ) вводят в/м в дозе 250 мг в 8 ч утра и через 30 и 60 минут определяют содержание кортизола и 17-ОКС в крови. При болезни Иценко-Кушинга (и в норме) содержание определяемых показателей возрастает в 2 и более раза, при синдроме Иценко-Кушинга – нет. В сомнительном случае проводят т.н. «большой тест»: Синактен-депо вводят в/м в 8 ч утра в дозе 1 мг и определяют содержание кортизола и 17-ОКС в крови через 1, 4, 6, 8, 24 ч. Результат оценивается как и в предыдущей пробе.
Иногда используют хирургическую адреналэктомию с гистологическим исследованием материала.
Болезнь и синдром Иценко-Кушинга
Болезнь Иценко-Кушинга – нейроэндокринное расстройство, развивающееся вследствие поражения гипоталамо-гипофизарной системы, гиперсекреции АКТГ и вторичной гиперфункции коры надпочечников. Симптомокомплекс, характеризующий болезнь Иценко-Кушинга, включает ожирение, гипертонию, сахарный диабет, остеопороз, снижение функции половых желез, сухость кожных покровов, стрии на теле, гирсутизм и др. С диагностической целью проводится определение ряда биохимических показателей крови, гормонов (АКТГ, кортизола, 17-ОКС и др.), краниограмма, КТ гипофиза и надпочечников, сцинтиграфия надпочечников, проба Лиддла. В лечении болезни Иценко-Кушинга применяется медикаментозная терапия, рентгенотерпия, хирургические методы (адреналэктомия, удаление опухоли гипофиза).
В эндокринологии различают болезнь и синдром Иценко-Кушинга (первичный гиперкортицизм). Оба заболевания проявляются общим симптомокомплексом, однако имеют различную этиологию. В основе синдрома Иценко-Кушинга лежит гиперпродукция глюкокортикоидов гиперпластическими опухолями коры надпочечников (кортикостеромой, глюкостеромой, аденокарциномой) либо гиперкортицизм, обусловленный длительным введением экзогенных глюкокортикоидных гормонов. В некоторых случаях, при эктопированных кортикотропиномах, исходящих из клеток АПУД-системы (липидоклеточной опухоли яичника, раке легкого, раке поджелудочной железы, кишечника, тимуса, щитовидной железы и др.), развивается, так называемый эктопированный АКТГ-синдром с аналогичными клиническими проявлениями.
При болезни Иценко-Кушинга первичное поражение локализуется на уровне гипоталамо-гипофизарной системы, а периферические эндокринные железы вовлекаются в патогенез заболевания вторично. Болезнь Иценко-Кушинга развивается у женщин в 3-8 раз чаще, чем у мужчин; болеют преимущественно женщины детородного возраста (25-40 лет). Течение болезни Иценко-Кушинга характеризуется тяжелыми нейроэндокринными нарушениями: расстройством углеводного и минерального обмена, симптомокомплексом неврологических, сердечно-сосудистых, пищеварительных, почечных расстройств.
Развитие болезни Иценко-Кушинга в большинстве случаев связано с наличием базофильной или хромофобной аденомы гипофиза, секретирующей адренокортикотропный гормон. При опухолевом поражении гипофиза у пациентов выявляется микроаденома, макроаденома, аденокарцинома. В некоторых случаях отмечается связь начала заболевания с предшествующими инфекционными поражениями ЦНС (энцефалитом, арахноидитом, менингитом), черепно-мозговыми травмами, интоксикациями. У женщин болезнь Иценко-Кушинга может развиваться на фоне гормональной перестройки, обусловленной беременностью, родами, климаксом.
Основу патогенеза болезни Иценко-Кушинга составляет нарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых взаимоотношений. Снижение тормозящего влияния дофаминовых медиаторов на секрецию КРГ (кортикотропного рилизинг-гормона) приводит к гиперпродукции АКТГ (адренокортикотропного гормона).
Повышенный синтез АКТГ вызывает каскад надпочечниковых и вненадпочечниковых эффектов. В надпочечниках увеличивается синтез глюкокортикоидов, андрогенов, в меньшей степени – минералокортикоидов. Повышение уровня глюкокортикоидов оказывает катаболический эффект на белково-углеводный обмен, что сопровождается атрофией мышечной и соединительной ткани, гипергликемией, относительной недостаточностью инсулина и инсулинорезистентностью с последующим развитием стероидного сахарного диабета. Нарушение жирового обмена вызывает развитие ожирения.
Усиление минералокортикоидной активности при болезни Иценко-Кушинга активизирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, способствуя тем самым развитию гипокалиемии и артериальной гипертензии. Катаболическое влияние на костную ткань сопровождается вымыванием и снижением реабсорбции кальция в желудочно-кишечном тракте и развитием остеопороза. Андрогенные свойства стероидов вызывают нарушение функции яичников.
Тяжесть течения болезни Иценко-Кушинга может быть легкой, средней или тяжелой. Легкая степень заболевания сопровождается умеренно-выраженными симптомами: менструальная функция может быть сохранена, остеопороз иногда отсутствует. При средней степени тяжести болезни Иценко-Кушинга симптоматика выражена ярко, однако осложнения не развиваются. Тяжелая форма заболевания характеризуется развитием осложнений: атрофии мышц, гипокалиемии, гипертонической почки, тяжелых психических расстройств и т. д.
По скорости развития патологических изменений различают прогрессирующее и торпидное течение болезни Иценко-Кушинга. Прогрессирующее течение характеризуется быстрым (в течение 6-12 месяцев) нарастанием симптомов и осложнений заболевания; при торпидном течении патологические изменения формируются постепенно, на протяжении 3-10 лет.
При болезни Иценко-Кушинга развиваются нарушения жирового обмена, изменения со стороны костной, нервно-мышечной, сердечно-сосудистой, дыхательной, половой, пищеварительной системы, психики.
Пациенты с болезнью Иценко-Кушинга отличаются кушингоидной внешностью, обусловленной отложением жировой ткани в типичных местах: на лице, шее, плечах, молочных железах, спине, животе. Лицо имеет лунообразную форму, образуется жировой «климактерический горбик» в области VII шейного позвонка, увеличивается объем грудной клетки и живота; при этом конечности остаются относительно худыми. Кожа становится сухой, шелушащейся, с выраженным багрово-мраморным рисунком, стриями в области молочных желез, плеч, живота, внутрикожными кровоизлияниями. Нередко отмечается возникновение акне или фурункулов.
Эндокринные нарушения у женщин с болезнью Иценко-Кушинга выражаются нарушением менструального цикла, иногда – аменореей. Отмечается избыточное оволосение тела (гирсутизм), рост волос на лице и выпадение волос на голове. У мужчин наблюдается уменьшение и выпадение волос на лице и на теле; снижение полового влечения, импотенция. Начало болезни Иценко-Кушинга в детском возрасте, может приводить к задержке полового развития вследствие снижения секреции гонадотропных гормонов.
Изменения со стороны костной системы, являющиеся следствием остеопороза, проявляются болями, деформацией и переломами костей, у детей – задержкой роста и дифференцировки скелета. Сердечно-сосудистые нарушения при болезни Иценко-Кушинга могут включать артериальную гипертензию, тахикардию, электролитно-стероидную кардиопатию, развитие хронической сердечной недостаточности. Пациенты с болезнью Иценко-Кушинга подвержены частой заболеваемости бронхитом, пневмонией, туберкулезом.
Поражение пищеварительной системы сопровождается появлением изжоги, болей в эпигастрии, развитием хронического гиперацидного гастрита, стероидного сахарного диабета, «стероидных» язв желудка и 12-перстной кишки, желудочно-кишечными кровотечениями. Вследствие поражения почек и мочевыводящих путей могут возникать хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, нефросклероз, почечная недостаточность вплоть до уремии.
Неврологические нарушения при болезни Иценко-Кушинга могут выражаться в развитии болевого, амиотрофического, стволово-мозжечкового и пирамидного синдромов. Если болевой и амиотрофический синдромы потенциально обратимы под воздействием адекватной терапии болезни Иценко-Кушинга, то стволово-мозжечковый и пирамидный синдромы являются необратимыми. При стволово-мозжечковом синдроме развиваются атаксия, нистагм, патологические рефлексы. Пирамидный синдром характеризуется сухожильной гиперрефлексией, центральным поражением лицевого и подъязычного нервов с соответствующей симптоматикой.
При болезни Иценко-Кушинга могут иметь место психические расстройства по типу неврастенического, астеноадинамического, эпилептиформного, депрессивного, ипохондрического синдромов. Характерно снижение памяти и интеллекта, вялость, уменьшение величины эмоциональных колебаний; пациентов могут посещать навязчивые суицидальные мысли.
Разработка диагностической и лечебной тактики при болезни Иценко-Кушинга требует тесного сотрудничества эндокринолога, невролога, кардиолога, гастроэнтеролога, уролога, гинеколога.
При болезни Иценко-Кушинга отмечаются типичные изменения биохимических показателей крови: гиперхолестеринемия, гиперглобулинемия, гиперхлоремия, гипернатриемия, гипокалиемия, гипофосфатемия, гипоальбуминемия, снижение активности щелочной фосфатазы. При развитии стероидного сахарного диабета регистрируются глюкозурия и гипергликемия. Исследование гормонов крови выявляет повышение уровня кортизола, АКТГ, ренина; в моче обнаруживаются эритроциты, белок, зернистые и гиалиновые цилиндры, увеличивается выделение 17-КС, 17-ОКС, кортизола.
С целью дифференциальной диагностики болезни и синдрома Иценко-Кушинга выполняются диагностические пробы с дексаметазоном и метопироном (проба Лиддла). Повышение экскреции 17-ОКС с мочой после приема метопирона или снижение экскреции 17-ОКС более чем на 50% после введения дексаметазона указывает на болезнь Иценко-Кушинга, тогда как отсутствие изменений экскреции 17-ОКС свидетельствует в пользу синдрома Иценко-Кушинга.
С помощью рентгенографии черепа (турецкого седла) выявляются макроаденомы гипофиза; при КТ и МРТ головного мозга с введением контраста – микроаденомы (в 50-75% случаев). При рентгенографии позвоночника обнаруживаются выраженные признаки остеопороза.
Исследование надпочечников (УЗИ надпочечников, МРТ надпочечников, КТ, сцинтиграфия) при болезни Иценко-Кушинга выявляет двустороннюю гиперплазию надпочечников. В то же время, несимметричное одностороннее увеличение надпочечника указывает на глюкостерому. Дифференциальная диагностика болезни Иценко-Кушинга проводится с аналогичным синдромом, гипоталамическим синдромом пубертатного периода, ожирением.
При болезни Иценко-Кушинга требуется устранить гипоталамические сдвиги, нормализовать секрецию АКТГ и кортикостероидов, восстановить нарушенный обмен веществ. Для лечения заболевания может применяться медикаментозная терапия, гамма-, рентгенотерапия, протонотерапия гипоталамо-гипофизарной области, хирургическое лечение, а также сочетание различных методов.
Медикаментозная терапия применяется в начальных стадиях болезни Иценко-Кушинга. С целью блокады функции гипофиза назначается резерпин, бромокриптин. Кроме препаратов центрального действия, подавляющих секрецию АКТГ, в терапии болезни Иценко-Кушинга могут применяться блокаторы синтеза стероидных гормонов в надпочечниках. Проводится симптоматическая терапия, направленная на коррекцию белкового, минерального, углеводного, электролитного обмена.
Гамма-, рентгено- и протонотерапия обычно проводятся пациентам, у которых отсутствуют рентгенологические данные за опухоль гипофиза. Одним из методов лучевой терапии является стереотаксическая имплантация в гипофиз радиоактивных изотопов. Обычно через несколько месяцев после лучевой терапии наступает клиническая ремиссия, которая сопровождается снижением массы тела, АД, нормализаций менструального цикла, уменьшением поражения костной и мышечной систем. Облучение области гипофиза может сочетаться с односторонней адреналэктомией или направленной деструкцией гиперплазированного вещества надпочечника.
При тяжелой форме болезни Иценко-Кушинга может быть показано двустороннее удаление надпочечников (двусторонняя адреналэктомия), требующее в дальнейшем пожизненной ЗТ глюкокортикоидами и минералокортикоидами. В случае выявления аденомы гипофиза производится эндоскопическое трансназальное или транскраниальное удаление опухоли, транссфеноидальная криодеструкция. После аденомэктомии ремиссия наступает в 70-80% случаев, примерно у 20% может возникать рецидив опухоли гипофиза.
Прогноз болезни Иценко-Кушинга определяется длительностью, тяжестью заболевания, возрастом больного. При раннем лечении и легкой форме заболевания у молодых пациентов возможно полное выздоровление. Длительное течение болезни Иценко-Кушинга, даже при устранении первопричины, приводит к стойким изменениям в костной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей системах, что нарушает трудоспособность и отягощает прогноз. Запущенные формы болезни Иценко — Кушинга заканчиваются летальным исходом в связи с присоединением септических осложнений, почечной недостаточности.
Пациенты с болезни Иценко-Кушинга должны наблюдаться эндокринологом, кардиологом, неврологом, гинекологом-эндокринологом; избегать чрезмерных физических и психо-эмоциональных нагрузок, работы в ночную смену. Предупреждение развития болезни Иценко-Кушинга сводится к общепрофилактическим мерам – профилактике ЧМТ, интоксикаций, нейроинфекций и т. д.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017
Болезнь Иценко-Кушинга – тяжелое заболевание, сопровождающееся появлением множества специфических симптомов и развивающееся вследствие повышенной продукции гормонов коры надпочечников, что обусловлено избыточной секрецией АКТГ клетками гиперплазированной или опухолевой ткани гипофиза.
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| Е 24.0 | Болезнь Иценко-Кушинга |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2017 г.).
Сокращения, используемые в протоколе:
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, эндокринологи, нейрохирурги, невропатологи, офтальмологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
· Болезнь Иценко – Кушинга, обусловленная опухолью гипофиза;
· Болезнь Иценко – Кушинга, развившаяся в результате гиперплазии гипофиза.
* возможен эктопический синдром Кушинга у 10-15% [4].
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,2]
Диагностические критерии
Жалобы на:
· прибавку массы тела и изменение внешности;
· общую слабость, слабость в мышцах рук и ног;
· снижение памяти;
· депрессию;
· боли в костях;
· головные боли.
При сборе анамнеза уточнить время появления и темпы прогрессирования симптомов, выяснить наличие сахарного диабета, косвенных признаков остеопороза (переломов позвонков, ребер), склонности к инфекциям, мочекаменной болезни, приема глюкокортикоидов.
Физикальное обследование[1,2]: направлено на обнаружение синдрома гиперкортицизма:
· диспластическое ожирение (по «кушингоидному» типу);
· лунообразноелицо (матронизм);
· трофические изменения кожи – сухость, истончение, мраморность, подкожные кровоизлияния, широкие багровые стрии с минус-тканью, гиперпигментация кожи (потемнение кожных складок, послеоперационных рубцов, смуглость кожных покровов);
· артериальная гипертензия, глухость сердечных тонов;
· энцефалопатия;
· миопатия с мышечной атрофией;
· системный остеопороз, деформация позвоночника, пластоспондилия, раннюю остановку роста – при дебюте в детском и подростковом возрасте;
· нарушение углеводного обмена, СД;
· вторичный гипогонадизм;
· вторичный иммунодефицит.
Степени тяжести БИК:
· легкая – характеризуется умеренной выраженностью симптомов заболевания; некоторые симптомы (остеопороз, нарушение менструальной функции) могутотсутствовать;
· средняя – характеризуется выраженностью всех симптомов заболевания, но отсутствием осложнений;
· тяжелая – когда наряду с развитием всех симптомов заболевания наблюдаются различные осложнения: сердечно-легочная недостаточность, гипертоническая почка, патологические переломы костей, стероидный диабет, прогрессирующая миопатия, связанная с атрофией мышц и гипокалиемией, тяжелые психические расстройства.
Лабораторные исследования:
· исследование содержания свободного кортизола в суточной моче (2-3 определения);
· определение уровня кортизола в крови и слюне в ночное время (23:00-24:00);
· малая дексаметазоновая проба;
Малая дексаметазоновая проба: в первый день в 8.00 забор крови для определения исходного уровня кортизола; в 23.00 дают внутрь 1 мг дексаметазона. На следующий день в 8.00 забор крови для определения уровня кортизола проводится повторно.
У здоровых людей назначение дексаметазона приводит к подавлению секреции кортизола более чем в 2 раза или снижению его до уровня менее 80 нмоль/л.
Дифференциальная диагностика АКТГ-зависимого и АКТГ-независимого гиперкортицизма:
· определение уровня АКТГ в сыворотке крови в утренние и ночные часы (ритм секреции АКТГ);
· большая дексаметазоновая проба;
Большая дексаметазоновая проба основана на подавлении продукции эндогенного АКТГ по принципу обратной связи, проводится при дифференциальной диагностике различных форм гиперкортицизма.
Ночной тест. В первый день в 8.00 производится забор крови для определения исходного уровня кортизола; в 24 часа 8 мг дексаметазона внутрь. На второй день в 8.00 — забор крови для повторног определения уровня кортизола.
При БИК уровень кортизола снижается на 50% от исходного. При синдроме эктопической продукции АКТГ снижение уровня кортизола более чем на 50% наблюдается редко. При надпочечниковой форме снижения кортизола нет [1,2] .
По показаниям:
· тест с десмопрессином;
· тест с кортиколиберином.
Для уточнения состояния и выявления метаболических нарушений:
· биохимический анализ крови: калий (возможно снижение), натрий, кальций ионизированный (возможно повышение или нормальный уровень), щелочная фосфатаза (возможно повышение при наличии остеопороза);
· определениеглюкозы в крови натощак: возможно повышение уровня гликемии;
· тест толерантности к глюкозе (при подозрении на развитие преддиабета — нарушение гликемии натощак и/или нарушение толерантности к глюкозе);
· исследование липидного профиля: возможно нарушение липидного обмена;
· оценка коагулограммы: возможно снижение светываемости крови;
· уровни ТТГ, свТ4, ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, тестостерона в сыворотке крови, ДГЭА – С (при подозрении на нарушение выработки других тропных гормонов);
· посев крови и мочи на стерильность и определение чувствительности к антибиотикам выделенной флоры (при наличии воспалительных осложнений).
Инструментальные исследования[1,2]:
Топическая диагностика:
· МРТ головного мозга с контрастным усилением;
· исследование уровней АКТГ (и пролактина) при раздельной катетеризации нижних каменистых синусов: для уточнения локализации источника повышенной продукции АКТГ;
· УЗИ надпочечников;
· КТ или МРТ надпочечников;
· МСКТ или МРТ органов грудной клетки, средостения, брюшной полости, малоготаза (при подозрении на эктопическую секрецию);
· сканирование с меченным октреотидом;
· ЭКГ, Эхо-КГ;
· рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника;
· денситометрия поясничного отдела позвоночника, проксимального отдела бедра: для подтверждения наличия остеопороза и наблюдение за динамикой его развития на фоне лечения;
· ФГДС;
· УЗИ органов брюшной полости;
· УЗИ органов малого таза.
Показания к консультациям специалистов:
· консультация офтальмолога: офтальмоскопия, периметрия;
· консультация нейрохирурга – для определения тактики ведения больного;
· консультация хирурга при АКТГ – для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения больного;
· консультация кардиолога – при наличии осложнений со стороны сердца;
· консультация радиолога – для решения вопроса о целесообразности проведения лучевой терапии.
Диагностический алгоритм: (схема)