Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца.

Зав. кафедры: проф. Боднар П. Н.

Преподаватель: Кириенко Д.В.

Химочки Татьяны Ивановны, 53 г.

Основное заболевание: Сахарный диабет II типа. Средняя степень тяжести. Стадия декомпенсации.

Осложнения: Диабето-гипертоническая ангиопатия сетчатки. Диабетическая полинейропатия.

Сопутствующие заболевание: изолированная систолическая артериальная гипертензия.

Куратор: студентка 4 курса 4 гр.

Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца.

Зав. кафедры: проф. Боднар П. Н.

Преподаватель: Кириенко Д.В.

Химочки Татьяны Ивановны, 53 г.

Основное заболевание: Сахарный диабет II типа. Средняя степень тяжести. Стадия декомпенсации.

Осложнения: Диабето-гипертоническая ангиопатия сетчатки. Диабетическая полинейропатия.

Сопутствующие заболевание: изолированная систолическая артериальная гипертензия.

Куратор: студентка 4 курса 4 гр.

Ф.И.О. – Химочка Татьяна Ивановна

Адрес: г. Киев ул. Семашко 21.

Место работы: Издательство «Пресса Украина»

Дата поступления в клинику: 06.02.2007 года.

При опросе пациентка жалуется на жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи, зуд кожи, снижение массы тела в последнее время на 7кг, снижение остроты зрения. Больная указывает на слабость, быструю утомляемость при выполнении домашней работы, также беспокоят головокружения и головные боли сопровождающие повышение артериального давления.

Пациентка узнала, что заболела сахарным диабетом II типа в 1998 году, когда начала чувствовать жажду, зуд, привкус металла во рту, снижение массы тела, увеличение количества мочи, при обследовании в поликлинике обнаружено повышение уровня гликемии до 6,1 ммоль/л. Участковым терапевтом были даны рекомендации по диете и назначен глибенкламид. В 2000 году при обследовании в поликлинике выявлен уровень гликемии 8,2 ммоль/л. Было назначено глюкофаж по 3 таблетки и коррекция диеты. В 2003 году пациентка планово госпитализирована в эндокринологическую клинику, где было назначено введение 8 ЕД инсулина и в/в введение эсполипона. При последнем обследовании пациентки в поликлинике гликемия достигла 13 ммоль/л, в связи с чем пациентка госпитализирована 06.02.2007 года в эндокринологическую клинику.

Родилась 29.12.1953 г. доношенной, воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. В семье росла и воспитывалась с двумя младшими братьями. Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или ускорения полового развития не было. Менструации установились с 17 лет, безболезненные, менопауза в 48лет. Травм и операций не было. Респираторными заболеваниями болела 1- 2 раза в год. Аллергологический анамнез не отягощен. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Психические, венерические заболевания, гепатиты, туберкулез отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Производственных вредностей не было. Наследственность не отягощена.

Общее состояние больной: удовлетворительное.

Положение пациента: активное.

Тип конституции: правильный.

Кожа, пжк и видимые слизистые оболочки.

Кожа обычной окраски. Патологических елементов не найдено. Тургор снижен. Влажность нормальная. Усиления кожного рисунка, извилистости и расширения поверхностных вен не отмечено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности, на пальцах ног изменены. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Пастозности, отеков нет. Слизистые оболочки губ, ротовой полости, конъюнктив, носовых ходов бледно-розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски.

При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение единичных шейных узлов до 3 мм в диаметре, безболезненные, эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы -множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные, неподвижные. Другие лимфатические группы узлов (подключичные, локтевые, подмышечные, бедренные, подколенные) не прощупываются, что соответствует норме.

Пульсация на сосудах ног с обеих сторон не изменина. Пульсации аорты не обнаружено. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, «пляски каротид”, симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены. Сосудистых звездочек и “caput medusae” нет. Венный пульс не определяется. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину; пульс аритмичен(pulsus irregularis), частота – 64 удара в минуту, дефицита пульса нет, пульс напряженный, твердый (pulsus durus), полный (pulsus plenus). Пульсовая волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и артериях стопы. При аускультации артерий и вен выслушиваются I и II тоны на aa.carotis communis и aa.subclaviae, на других артериях тонов нет. Шумов не отмечено. Над венами не выслушиваются ни тоны, ни шумы. Артериальное давление -200/80мм.рт.ст. При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не

обнаружено. При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнутри от срединноключичной линии на 2 см, не разлитой(ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется. При аускультации тоны сердца приглушенные. Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов(щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено. При перкуссии сердца отмечено расширение границ влево. Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ сердца от срединной линии тела)- 14 см, длинник(расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца)- 15 см. Ширина сосудистого пучка — 6.5 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию.

Дыхание через нос свободное. Болей в области корня носа, а также лобных и гайморовых пазух при постукиванию или давлении нету. Болей во время разговора или при глотании нет. Голос тихий. Гортань не изменена. Шея правильной формы. Грудная клетка нормостеническая, деформаций не обнаружено. Ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм. Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное – 16 ударов в минуту. Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках. Хрипа и крепитации нет. При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках перкуторный звук легочный. При топографической перкуссии легких отклонений от нормы не обнаружено. При аускультации легких – определяется физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. При изучении бронхофонии над симетричными участками легких слышны одинаковые неразборчивые звуки, что соответствует норме.

Запах изо рта обычный. Слизистая оболочка рта, десна – бледно-розового цвета, чистые, обычной влажности. Слизистая щек, губ, твердого неба розового цвета. Зубы – вставные. Язык — нормальных розмеров, влажный, чистый; следов от зубов по краю языка, трещин, язв, пигментных пятен не обнаружено. Зев, мигдалины без изменений. Живот нормальной формы, конфигурации. Асимметрии, выпячиваней, венозных коллатералей, видемой перистальтики не обнаружено. Напряжения мышц передней брюшной стенки не определяется. При осмотре области желудка каких-либо изменений не отмечено. При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что подтверждается при аускультофрикции. При пальпации жидкость в брюшной полости методом флуктуации не определяется. Состояние пупка, белой линии, паховых колец без изменений. Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. При поверхностной легкой пальпации живота болезненности нет. При глубокой пальпации кишечника: сигмовидная кишка — расположена правильно, диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Caecum — расположена правильно, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Поперечно ободочная кишка – расположена выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Восходящая часть толстого кишечника — расположена правильно, диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел — расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Pancreas не пальпируется, что является нормой. Типичные точки безболезненные. При перкуссии печени определили:

относительная верхняя граница по linea clavicularis dextra — середина VI ребра;

абсолютная тупость по linea clavicularis dextra сверху — нижний край VI ребра;

граница по linea clavicularis dextra снизу — совпадает с краем реберной дуги;

верхняя граница по linea mediana anterior — основание мечевидного отростка;

нижняя граница по linea mediana anterior — между верхней и средней третями расстояния от пупка до основания мечевидного отростка;

левая граница по реберной дуге — linea parasternalis sinistra.

Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см. При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. При глубокой — на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный. При осмотре области желчного пузыря каких-либо изменений не обнаружено. Пальпация безболезненная (симптом Курвуазье — отрицательный). Симптомы Захарьена-Менделя, Образцова-Мерра, Ортнера, френикус-симптом отрицательные. Селезенка не пальпируется, что соответствует норме. При проведении перкуссии определили:

верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra — IX ребро;

нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra — XI ребро;

задний верхний полюс — Linea scapularis sinistra;

передний нижний полюс Linea costoarticularis.

Поперечник селезенки — 6 см, длинник — 12 см.

Почки и мочевыводящие пути.

При осмотре области почек особенностей не выявлено. Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.

Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены. Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная. Все суставы не увеличены в размерах, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.

Интеллект, речь, мимика – нормальная. Асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Ширина и равномерность очных щелей – без изменений. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная. Походка обычная. В позе Ромберга устойчивая. Дермографизм – белый, стойкий. Движения координированные, уверенные. Болевая и тактильная чувствительность не изменена. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.

Органы внутренней секреции.

Гипофиз. Гипоталамус: рост больной нормальный. Ускорений и задержки роста не отмечала. За последний месяц потеряла в массе 7 кг. Тело пропорциональное. Аппетит не изменен. Жажда, объем выпитой жидкости до 3 литров в сутки. Полиурия, объем мочевыделения до 2 литров. Изменений со стороны молочных желез нет.

Щитовидная железа: степень щитовидной железы I, консистенция не измененная, расположение шейное, поверхность ровная. При пальпации безболезненна. Лимфатические железы шеи без изменений. Экзофтальм, птоз, отеки, косоглазие, трофические поражения глаз, тремор всего тела или отдельных его частей отсутствуют. Зрачки в норме.

Прищитовидные железы: мышечная нормотония. Повышения возбудимости нервно-мышечного аппарата, симптомы Хвостека, Труссо, Вейса, Шлезингера, Гофмана отсутствуют. Трофических изменений ногтей, волос, зубов, деформации костей не наблюдается.

Надпочечники: равномерное распределение жировой клетчатки. Пигментации, вирилизации, выпадения волос не наблюдается.

Половые железы: изменений со стороны половых органов не наблюдается. Голос обычный. Оволосение по женскому типу. Молочные железы нормальных размеров. Маточные кровотечения отсутствуют.

источник

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp» , которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального
образования
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского
(ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Росздрава)

Зав. Кафедрой:
Руководитель группы:

История болезни
Матюшкин П.Н., 62 г.

Саратов 2012
Паспортная часть
Фамилия имя отчество: Матюшкин Павел Николаевич
Возраст: 60 лет
Пол: мужской
Дата рождения: 21.03.52г.
Место работы, профессия: машинист эскалатора
Домашний адрес: Саратов, ул. Огородная д. 76/78, кв. 14
Дата поступления: 28 мая 2012 г.
Клинический диагноз:
— основной: сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации углеводного обмена.
— сопутствующий: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, мозговых и коронарных сосудов. Артериальная гипертензия 3 стадии, риск 4.
— осложнения: Хроническая ишемия головного мозга 2 стадии, атеросклеротического, гипертонического, диабетического генеза. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия, чувствительно-двигательная форма. Жировой гепатоз.

Жалобы на:
— периодическая сухость во рту, жажда, боли в ногах в покое, онемение и зябкость стоп, снижение памяти.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 2009 года, в течении 3 лет. Когда при обследовании в поликлинике по месту жительства была выявлена гипергликемия. В связи с этим были назначены ТССП. В настоящее время получает Глюкованс 500 мг по 1 таблетке утром и ? вечером, Метформин 1000 мг на ночь. На этом фоне показатели гликемии установились на уровне 8ммоль/л в течении дня. Имеет средства самоконтроля- глюкометр, диету соблюдает не полностью, за все время заболевания ком не было, гипогликемические состояния редко, связанны с пропуском приема пищи, физической нагрузкой, купируются приемом легкоусвояемых углеводов. В течении 2 лет больного беспокоят боли в ногах в покое и при ходьбе, онемение стоп, судороги в икроножных мышцах, а так же ухудшение памяти. В течении 2 лет повышается артериальное давление максимально до 160/100 мм.рт.ст. на этом фоне возникают головокружение, головная боль, в связи с этим принимает гипотензивные препараты (индапамид 2.5мг утром). Сахар крови при поступлении 6.2 ммоль/л. Госпитализирован в плановом порядке для коррекции углеводного обмена и лечения сосудистых осложнений.

Anamnesis vitae
Родился в Ртищевском районе в с. Куртец. Является единственным ребенком в семье. Условия жизни, в которых рос и развивался, считает удовлетворительными. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставал. В школу пошей с 7 лет, успеваемость средняя. После окончания школы поступил в институт механизации, окончил его. В настоящее время работает машинистом эскалатора. Гигиенические условия жизни в настоящее время считает «нормальными». Материальное обеспечение — среднее. Не курит. Спиртными напитками не злоупотребляет. Употребление наркотических, возбуждающих, седативных и снотворных веществ отрицает. Судимым ни разу не была. В детстве болел ОРВИ, детские инфекции. Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Другие заболевания: около 2 лет отмечает повышение артериального давления до цифр 160/100 мм рт. ст. в плановом порядке принимает индапамид 1 таблетку утром.

Status praesens universalis
Состояние больного относительно удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Больной контактен, выражение лица и глаз доброжелательное. Телосложение гиперстеническое. Рост — 168 см, вес – 101 кг, ИМП= 37.79. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Изменения трофики кожи ног: кожа сухая, кисти и стопы прохладные на ощупь. Волосы темные, тусклые, густые. Тип оволосения мужской. Видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски, влажные. Ногти бледной окраски, форма не изменена. Лимфатические узлы доступные пальпации не определяются. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, преимущественно по передней брюшной стенке. Отёков нет. Развитие мышц удовлетворительное, тонус снижен, болезненности нет. Кости без деформаций, болезненности при поколачивании нет. Конфигурация суставов не изменена, суставы безболезненные, подвижны в полном физиологическом объёме

Сердечно-сосудистая система.
Осмотр: Пульсации сонных артерий, яремных вен, аорты в яремной ямке нет. Сердечный горб, верхушечный толчок, сердечный толчок не обнаруживаются.
Пальпация: Верхушечный толчок локализуется в V межреберье слева, на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, по высоте и по силе средний, площадь менее 2 см, по форме конусовидный. Сердечный толчок не определяется.

Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости

Границы абсолютной тупости сердца на 1-1,5 см кнутри от границ относительной сердечной тупости.

Аускультация: тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Расщеплений и раздвоений тонов нет. Пульс на магистральных артериях верхних (плечевой артерии) и нижних конечностей (бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы), а также на шее (наружной сонной артерии) и голове (височной артерии) определяется. «Симптом червя» отрицательный. Пульс симметричный, с частотой 63 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Артериальное давление: на правой и на левой руке 120 и 70 мм рт. ст.

Система органов дыхания:
При осмотре грудная клетка нормостенического типа. Переднезадний (грудинопозвоночный) размер меньше бокового (поперечного), надключичные ямки выражены незначительно. Эпигастральный угол приближается 90 градусам. Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне; грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному.
Грудная клетка симметрична, западаний и выбуханий в левой или правой половинах грудной клетки не отмечается. Дыхание носовое, ритмичное; частота дыхательных движений 19 в 1 минуту. Движение обеих половин грудной клетки при дыхании синхронно. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. В симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание ощущается примерно с одинаковой силой. При сравнительной перкуссии над всеми полями легких – ясный легочный звук. При топографической перкуссии верхняя граница легких спереди слева выступает на 3 см выше ключицы; спереди справа на 3 см выше ключицы; сзади с обеих сторон на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа 5 см, слева 5 см.

При аускультации везикулярное дыхание лучше выслушивается на передней поверхности грудной клетки ниже 2 ребра и латеральнее окологрудинной линии, а также в подмышечных областях и ниже углов лопаток. В области верхушек и в самых нижних отделах легких везикулярное дыхание ослаблено. Бронхиальное дыхание хорошо выслушивается над гортанью, трахеей и в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи (спереди – в области рукоятки грудины и места соединения ее с телом грудины, а сзади – в межлопаточном пространстве на уровне 3-4 грудных позвонков). Крепитации и шума трения плевры нет.

Органы пищеварения
Губы бледно-розового цвета, умеренной влажности, без изъязвлений и трещин.
Рот: запах отсутствует, слизистые бледно-розового цвета, без кровоизлияний и язв.
Язык: бледно-розового цвета, умеренно влажный, без налёта, трещин, язв и отпечатков по краю языка. Сосочки не изменены, рисунок не изменён.
Дёсны: бледно-розового цвета, не набухшие, не разрыхлённые, не кровоточат, язвы отсутствуют.
Слизистая глотки светло-розового цвета, миндалины и дужки языка в удовлетворительном состоянии, налётов нет, глотание свободное, безболезненное. Миндалины не выходят за нёбные дужки.
Живот симметричный, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. При перкуссии тимпанический звук во всех отделах.
Пальпация: при поверхностной ориентировочной пальпации брюшная стенка не напряжена, живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет, состояние паховых
колец и пупка удовлетворительное.

Методическая глубокая пальпация:
— Сигмовидная кишка локализуется в левой подвздошной области, безболезненная, поверхность гладкая, ровная, умеренно подвижная, диаметром 1см. Урчание отсутствует.
— Слепая кишка локализуется в правой подвздошной области, диаметром 1,5см, безболезненная, умеренно подвижная, гладкая, ровная. Отмечается урчание.
— Поперечно-ободочная кишка локализуется на 1см выше пупочного кольца, безболезненная, диаметром 2 см, поверхность ровная, гладкая, урчание отсутствует.
— Восходящая и нисходящая ободочная кишка не пальпируется.
Большая кривизна желудка без изменений, привратник не пальпируется. Синдром Щёткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика выслушивается.
Печень.
Осмотр области печени – видимого выбухания нет.
Перкуссия печени:

Размеры печени по Курлову:

Пальпация печени: нижний край выступает из-под правой рёберной дуги на 1 см. При пальпации край печени безболезненный, гладкий, ровный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Курвуазье и Мюсси-Георгиевского отрицательные.
Селезёнка: видимого выбухания в области селезёнки нет. Перкуссия селезёнки: длинник — по 10 ребру — 8 см, поперечник между 9 и 11 рёбрами по средней подмышечной линии — 6 см. Селезёнка не пальпируется.
Стул регулярный, оформленный.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован на месте, в пространстве и времени. Сон без особенностей, память снижена. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, реагируют на свет.
Эндокринная система
Кожа сухая, холодная, чистая, рубцов нет. Экзофтальм и лагофтальм отсутствуют. Глазные симптомы отрицательные. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны . При пальпации щитовидная железа не увеличена, перешеек ее не пальпируется. Снижена тактильная и температурная чувствительность пальцев стоп, вибрационная чувствительность на правой ноге 7 баллов, на левой 7 баллов. Систолическое АД на голенях 110мм.рт.ст ЛПИ= 0.7, что соответствует ангиопатии.
Предварительный диагноз
Основной: сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации углеводного обмена.
Фон: экзогенно-конституциональное ожирение 2-а степени.
Осложнение основного: Хроническая ишемия головного мозга 2 стадии, атеросклеротического, гипертонического, диабетического генеза. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия, чувствительно-двигательная форма. Жировой гепатоз.
Сопутствующие: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклерроз аорты, мозговых и коронарных сосудов. Артериальная гипертензия 3 стадии, риск 4.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
28.05.12г.
Исследование крови на сахар
Глюкоза в крови: 6,2 ммоль/л
Сахар мочи: 8 г/л Ацетон мочи: 0
28.05.12г
Электрокардиография
P-0,10; PQ- 0.17; QRS-0.09; QT-0.33; QT1-0.37 Ритм синусовый, правильный. ЧСС 63 в 1 минуту. Электрическая ось сердца отклонена в лево. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
29.05.12г.
Гликемический профиль

Глюкоза крови 07.00: 3,7 ммоль/л
Глюкоза крови 16.30: 6,3 ммоль/л
Глюкоза крови 22.00:11,1 ммоль/л
29.05.12г.
Соскоб на я/г и кал на я/г методом Калантаряна отрицательно
29.05.12г.
Общий анализ крови
Эритроциты: 5,00 Гемоглобин: 149 г/л Лейкоциты: 5,5 Гемотокрит: 45% Тромбоциты: 219 тысяч
СОЭ: 10 мм/ч
29.05.12г.
Исследование на РМП-ЭМ на сифилис с кард. антигеном отрицательный

29.05.12г.
Общий анализ мочи
Цвет: с ж Прозрачность: прозрачная Уд.вес : 1015 Реакция: 5,5 Белок: отр г/л Сахар: отр Эпителий: плоский: ед Лейкоциты: 3-5
29.05.12г.
Биохимические исследования крови
Общий белок. Сыв.: 69 г/л; Мочевина: 7,0 Ммоль/л; Креатинин крови: 100 Мк моль/л; Билирубин общий: 18 Мкмоль/л; Билирубин прямой: 3 Мкмоль/л; Билирубин непрямой: 15 Мкмоль/л; Алт: 18 Е/л; Аст: 20 Е/л; Мочевая кислота: 321 Мкмоль/л; Белк. фр. кр.: альбумины: 60%; Белк. фр. кр.: альфа-гл.: 10%; Белк. фр. кр.: бетта-гл.: 10%; Белк. фр. кр.: гамма-гл.: 20%; Белк. фр. кр.: а/г коф.:1,6.
29.05.12г.

Б/х сследование минерального обмена
K с/кр.: 4,5 Ммоль/л Naс/кр.: 138 Ммоль/л Ca общий с/кр.: 2,1 Ммоль/л P неорганический. с/кр.: 1,45 Моль/л Хлориды крови: 103 Ммоль/л Ионизированный кальций: 0,87 Ммоль/л
30.05.12г.
Б/х исследование крови
Общий холестерин: 5,2 Ммоль/л Холестерин ЛПВП: 1,4 Ммоль/л Холестерин ЛПНП: 2,7 Ммоль/л Триглицериды: 2,3 Ммоль/л Коэффициент атерогенности.: 2,8
29.05.12г.
Исследование крови на гикозилированный гемоглобин
Hb A (ic): 9,2 %
28.05.12г.
Исследование крови на сахар
Глюкоза в крови: 5,4 ммоль/л
30.05.12г.
Исследование мочи по Зимницкому
06.00-09.00 : кол-во: 100 мл
06.00-09.00 : удельный вес: 1012
09.00-12.00: кол-во: 100 мл
09.00-12.00: удельный вес: 1005
12.00-15.00: кол-во: 240 мл
12.00-15.00: удельный вес: 1022
15.00-18.00: кол-во: 120 мл
15.00-18.00: удельный вес: 1007
18.00-21.00: кол-во: 120 мл
18.00-21.00: удельный вес: 1009
21.00-00.00: кол-во: 60 мл
21.00-00.00: удельный вес: 1007
00.00-03.00: кол-во: 190 мл
00.00-03.00: удельный вес: 1012
03.00-06.00: кол-во: 100 мл
03.00-06.00: удельный вес: 1016
Дневной диурез: 1300 мл
Ночной диурез: 800 мл
Общий диурез: 2100 мл
30.05.12г.
Гликемический профиль

Глюкоза крови 07.00: 8,5 ммоль/л
Глюкоза крови 12.00: 8,0 ммоль/л
Глюкоза крови 16.30: 9.3 ммоль/л
Глюкоза крови 22.00: не яв ммоль/л
30.05.12г

Проба Нечипоренко
Лейкоциты: 1000 ед/мл
Эритроциты: 0 ед/мл
Цилиндры: 0 ед/мл

28.05.12г.
Реовазография нижних конечностей
Тип кровообращения: магистральный во всех сегментах. Пульсовое кровенаполнение значительно снижено в голени слева и стопе справа, умеренно снижено в голени справа и стопе слева. Выявлена асимметрия кровенаполнения в голенях (слева меньше чем справа на 18%) и в стопах (справа меньше, чем слева на 18%). Соотношение кровенаполнения стопа/голень справа = 1.11 (N = 1.40-1.60). Регионарное сосудистое периферическое сопротивление повышено во всех сегментах.
29.05.12г.
УЗИ органов брюшной полости
Перетяжка в шейке желчного пузыря. Диффузные изменения поджелудочной железы.
Консультации специалистов
Офтальмолог 29.05.12г.
Зрачок медикаментозно расширен (Sol. Mydriacili 0,5 %). OU: Спокоен. Роговица прозрачная. Рефлекс розовый. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, неравномерного калибра. Вены расширены.DS: Гипертоническая ангиопатия OU. Рекомендовано: Наблюдение офтальмолога по месту жительства 1 раз в год.
29.05.12г.
Врач ЛФК
Режим 3 ЛГ по 1-2 периоду. Общеразвивающие упражнения с дыхательными 4:1. Активные упражнения для улучшения кровообращения в конечностях, укрепление мышц конечностей, велотренажер без отягощения 3-5 мин, роликовая доска для стоп из ИП сидя 3-5 мин. Продолжительность 20-30 мин. Пауза активная. Темп средний, медленный. Самостоятельные занятия по 20 мин. 2 раза в день. Аппаратный массаж стоп 5 мин. №6.

30.05.12г.
Невролог
Очагового поражения со стороны нервной системы в момент осмотра не обнаружено. Рекомендовано: лечение основного заболевания.
30.05.12г.
Сосудистый хирург
На момент осмотра данных за патологию магистральных артерий и вен нет.

Сахарный диабет 2 типа необходимо дифференцировать от диабета 1 типа
Диабет 1 типа заболевание, основным диагностическим признаком которого является хроническая гипергликемия полиурия, как следствие этого — жажда; потеря веса; чрезмерный аппетит, либо отсутствие такового; плохое самочувствие. Сахарный диабет возникает при различных заболеваниях, ведущих к снижению синтеза и секреции инсулина.
Сахарный диабет 2 типа необходимо дифференцировать от несахарного диабета. Несахарный диабет обусловлен абсолютной или относительной недостаточностью вазопрессина и характеризуется полидипсией и полиурией мочой с низкой относительной плотностью. Помимо этого диагноз основывается на отсутстствии повышения относительной плотности мочи при пробе с сухоядением, высокой осмолярности плазмы, положительной питуитриновой пробой и низком содержанием при центральнойформе заболевания АДГ в плазме.

Обоснование диагноза
Диагноз поставлен Матюшкину П.Н на основании:
1. Данных anamnesis morbi. Считает себя больным около с 2009 года, в течении 3 лет. Когда при обследовании в поликлинике была выявлена гипергликемия. В связи с этим были назначены ТССП.
2. Жалоб при поступлении. Периодическая сухость во рту, жажда.
3. Результатов анализов.
Биохимический анализ крови
Общий холестерин: 5,2 Ммоль/л Холестерин ЛПВП: 1,4 Ммоль/л Холестерин ЛПНП: 2,7 Ммоль/л Триглицериды: 2,3 Ммоль/л Коэффициент атерогенности.: 2,8
Гликемический профиль
Глюкоза крови 07.00: 3,7 ммоль/л
Глюкоза крови 16.30: 6,3 ммоль/л
Глюкоза крови 22.00:11,1 ммоль/л
Общий анализ мочи
Цвет: с ж Прозрачность: прозрачная Уд.вес : 1015 Реакция: 5,5 Белок: отр г/л Сахар: отр Эпителий: плоский: ед Лейкоциты: 3-5

Окончательный диагноз
— основной: сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации углеводного обмена.
— сопутствующий: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, мозговых и коронарных сосудов. Артериальная гипертензия 3 стадии, риск 4.
— осложнения: Хроническая ишемия головного мозга 2 стадии, атеросклеротического, гипертонического, диабетического генеза. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Жировой гепатоз.
Дневник наблюдения за больным

Эпикриз
Пациент Матюшкин Павел Николаевич, 60 лет, с 28.05.12 года находится на стационарном лечении в отделении эндокринологии 9 ГКБ города Саратова с клиническим диагнозом: сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации углеводного обмена.
Диагноз сахарный диабет поставлен на основании:
1- Жалоб на сухость во рту, жажду.
2- Анамнеза: Считает себя больным с 2009 года, в течении 3 лет. Когда при обследовании была выявлена гипергликемия. В связи с этим были назначены ТССП.
Сахар крови при поступлении 6.2 ммоль/л.
Таким образом в пользу сахарного диабета 2 типа свидетельствует: а) начало заболевания старше 40 лет, что является характерным для данного типа; б) наблюдалось постепенное начало.
3 — Объективного осмотра: в пользу сахарного диабета 2 типа в данном случае свидетельствует то что: видимые кожные покровы обычной окраски, сухие, холодные на ощупь. Тургор кожи снижен. Язык сухой, обложен белым налетом. На нижних конечностях – кожа сухая, не отечная, стопы прохладные на ощупь.
4 — Лабораторных и инструментальных методов исследования: а) высокие показатели гликемического профиля; б) высокие показатели общего холестерина; в) диффузные изменения в поджелудочной железе;
Осложнения сахарного диабета 2 типа: Хроническая ишемия головного мозга 2 стадии, атеросклеротического, гипертонического, диабетического генеза. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия, чувствительно-двигательная форма. Жировой гепатоз. О наличии диабетической ангиопатии и полинейропатии нижних конечностей свидетельствуют: а) жалобы на жжение стоп; б) данные объективного осмотра: при осмотре нижних конечностей – кожа сухая, не отечная, стопы прохладные на ощупь; в) данные лабораторных и инструментальных методов исследования: высокие показатели гликемического профиля; данные при реовазография нижних конечностей: тип кровообращения — магистральный во всех сегментах. Пульсовое кровенаполнение значительно снижено в голени слева и стопе справа, умеренно снижено в голени справа и стопе слева. Выявлена асимметрия кровенаполнения в голенях (слева меньше чем справа на 18%) и в стопах (справа меньше, чем слева на 18%). Соотношение кровенаполнения стопа/голень справа = 1.11 (N = 1.40-1.60). Регионарное сосудистое периферическое сопротивление повышено во всех сегментах. О наличии хронической ишемии головного мозга может свидетельствовать постепенное снижение памяти у данного пациента.

За период пребывания больному было назначено лечение направленное на:
а) компенсацию углеводного обмена: Rp: Glibomet 2,5 mg
D.t.d. № 40 in tab.
S: По 1 таблетке мг 2 раза в день 08.00 – 2,5 мг
18.00 – 2,5 мг
б) на снижение артериального давления: Rp: Fozicard 10 mg
D.t.d. № 30 in tab.
S: по 1 таблетке 1 раз в день.
в) устранение симптомов ишемии головного мозга: Rp: Sol. Piracetami 20%% — 10,0
D. t. d. n. 1
S. в/в 1 раз в день
Сохраняется декомпенсация обменных процессов о котором свидетельствует сохраняющееся жалобы больного на сухость во рту, жажду, высокий уровень гликемического профиля, данные функциональной диагностики, которая требует дальнейшей коррекции углеводного обмена.
За время пребывания в стационаре состояние пациентки улучшилось: уменьшилась жажда, голод, мочеиспускание.
Рекомендации
1.Диета:
а) сбалансированный качественный состав пищи за счет следущего соотношение: белки 15-25%, углеводы 55-60%, жиры 15%
б) увеличение потребление грубоволокнистых углеводов, клетчатки -40г в сутки ( зелень, фрукты);
в) дробный прием пищи со следующим распределением калорий в течение суток:
Завтрак – 25% суточной калорийности.
Второй завтрак – 10-15% суточной калорийности.
Обед – 25-30% суточной калорийности.
Полдник – 5-10% суточной калорийности.
Ужин – 25-15% суточной калорийности.
Второй ужин – 5-10% суточной калорийности.
г) ограничение потребления соли и алкоголя;
д) оценка количества углеводов по системе ХЕ: 1 ХЕ= 10г углеводов и 2г баластных в
и т.д.

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

источник

Патогенез гипертонической болезни. Состояние основных органов дыхания, пищеварения, мочеполовой и эндокринной системы больного. Клинический диагноз и его обоснование. Назначение лечения и критерии выбора лекарственных средств при сердечных осложнениях.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Гипертоническая болезнь 3 стадия, риск 4. Сахарный диабет 2-го типа

Профессия пенсионерка, инвалид 2 группы, бухгалтер.

Дата и время поступления в клинику 16.10.2003 в 6.08.

При поступлении предъявляла жалобы на интенсивные загрудинные боли, сжимающе-давящего характера с иррадиацией в левую лопатку, возникшие в покое, сопровождающиеся сильной одышкой, учащенным сердцебиением, не купирующиеся нитроглицерином.

3. История настоящего заболевания ( Anamnesis morbi)

Больной считает себя с 1995 года после сильного психоэмоционального стресса, когда стало повышаться артериальное давление с максимальными значениями 200/120 мм.рт.ст.

В 1998 году была госпитализирована в ГКБ с диагнозом гипертоническая болезнь. В этом же году получила инвалидность 3 группы. Назначенные препараты (названия которых больная не помнит) принимала не регулярно. В 1999 году периодически возникали носовые кровотечения, при повышении АД, которые больная не могла остановить самостоятельно (вызывала скорую помощь).

С 2000 года отмечает снижение толерантности к физическим нагрузкам, появилась одышка при быстрой ходьбе.

Ухудшение состояния произошло ночью на 16 октября: впервые в жизни в покое у больной появились интенсивные загрудинные боли сжимающе-давящего характера с иррадиацией в левую лопатку, на фоне высокого АД (230/105 мм. рт. ст.), сопровождающиеся одышкой и сердцебиением. Больная самостоятельно приняла атенолол, арифон, редуктал и клофелин.

Ангинозные боли не купировались нитроглицерином, сохранялись в течение часа, что и послужило основанием для госпитализации в ГКБ.

4. История жизни больного ( Anamnesis vitae)

Росла и развивалась нормально. В детстве перенесла корь, ветряную оспу, ОРЗ и ангину.

Образование среднее. Последние 20 лет работала материально ответственным лицом в . Работа была связана с повышенной физической нагрузкой, которые больная переносила удовлетворительно.

Больная замужем, в семье 2 детей. Живет в благоустроенной квартире. Питание избыточное, чрезмерное употребление поваренной соли.

Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечает.

В 2003 году была прооперирована по поводу миомы матки (экстирпация матки)

Наследственность отягощена. Мать страдала гипертонической болезнью, стенокардией. Умерла в возрасте 67 лет (мезентериальный тромбоз).

5. Настоящее состояние больного

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложения- нормостенический. Надчревный угол прямой (90).

Рост 164 см. Вес 83 кг. ИМТ=35. Температура тела 36,5.

Кожа и слизистые оболочки обычной окраски.

Язык влажный, без налета. Влажность и тургор кожи нормальные. Следов расчесов и кожных высыпаний не обнаружено. Эритем, кровоизлияний, мелких геморрагических высыпаний, трофических нарушений как ксантомы и ксантелазмы нет. Концевые фаланги пальцев и ногти не изменены.

Рубец в надлонной области после экстирпации матки. Отмечается избыточное развитие жировой клетчатки в области живота (абдоминальный тип ожирения). Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, грудные, подмышечные, локтевые и паховые) не увеличены.

Костно-суставная система без патологии. Движение в суставах в полном объеме, безболезненное, скованности нет. Мышечная система развита умеренно.

Мышцы при пальпации безболезненны. Деформации костей не обнаружены, болезненность при поколачивании отсутствует.

Больная жалуется на одышку при физической нагрузке. Жалоб на кашель и кровохарканье нет. Носовое дыхание свободное. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Осиплости голоса нет.

Форма грудной клетки — нормостеническая. Над- и подключичные пространства симметричны, надчревный угол равен 90.

Дыхание ритмичное, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

При пальпации грудной клетки болезненных участков не обнаружено, грудная клетка эластичная.

Голосовое дрожание не изменено.

При проведении сравнительной перкуссии над симметричными участками легких, сопоставляя характер звуков, определяется легочный звук.

При проведении топографической перкуссии были определены следующие границы легких.

Дыхательная экскурсия нижнего легочного края по подмышечной линии равна 7,5 см, что является нормой.

Над легкими при аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не прослушиваются.

Жалобы на головные боли при повышении артериального давления.

Осмотр: патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца визуально не изменена: верхушечный толчок, сердечный толчок и патологическая пульсация не определяются.

Оценивая относительную сердечную тупость, было определено: правая граница на 1 см кнаружи от правого края грудины ,4 межреберье. Левая граница смещена влево на 2 см относительно среднеключичной линии в 5 межреберье. Верхняя граница относительной сердечной тупости соответствует третьему межреберью. Сосудистый пучок при перкуссии не выступает за края грудины.

Аускультация: тоны приглушены, акцент 2-го тона на аорте. Ритм «перепела», «галопа» отсутствуют. Шумы не выслушиваются.

Исследование сосудов: область сосудов (лучевых, сонных, бедренных артерий и артерий стоп) визуально не изменена. Пальпоторно определяется удовлетворительная пульсация всех периферических сосудов. Пульс на лучевой артерии справа и слева симметричный, ритм правильный, частота 75 в мин, напряженный, удовлетворительного наполнения. Дефицита пульса нет. АД 140/80 мм рт.ст.

Исследование вен: при внешнем осмотре варикозного расширения вен и признаков тромбофлебита нет.

Жалобы нет. ИМТ =35,ожирение 2 степени. Стул коричневого цвета, без примесей крови и слизи. При осмотре полости рта обращает внимание кариес, язык влажный без налета, запах изо рта отсутствует.

Живот мягкий, безболезненный, увеличен в объеме за счет избыточно развитой подкожной кетчатки. Брюшная стенка в акте дыхания участвует. Грыж нет. Отсутствует расширение вен брюшной стенки. При проведении перкуссии определяется тимпанический звук. При пальпации живота болезненности и защитного напряжения мышц брюшной стенки не выявлено. При аускультации живота выслушивается перистальтика кишечника.

Жалобы на боли в области правого подреберья отсутствуют. Нижний край печени острый, ровный, гладкий, не выступает из-под края реберной дуги. При пальпации правое подреберье безболезненно. При осмотре, наличия выбухания и пульсации в области печени не обнаружено. Размеры печени по Курлову 9-7-6 см. Желчный пузырь не увеличен, симптомы (Курвуазье, Мёрфи, Ортнера)- отрицательны.

Селезенка не пальпируется. Размеры, определенные перкуторно равны 8,5\5 см.

Жалоб нет. Боли в области поясницы, по ходу мочеточников и в мочевом пузыре отсутствуют. Дизурических расстройств не выявлено. Симптомы «поколачивания» при перкуссии не выявлены. Менопауза наступила в 50 лет.

Больной была проведена экстирпация матки в 2003 году, по поводу миомы матки.

Пальпаторно увеличения щитовидной железы не выявлено, перешеек пальпируется.

Жалобы на головную боль, быструю утомляемость. Интеллект нормальный. Больная контактна, ориентируется в пространстве. Память нормальная.

Для подтверждения диагноза необходимо провести ряд исследований:

3. Б/х анализ крови (глюкоза, МВ-КФК, АСТ, АЛТ, Холестерин, триглицериды)

Данные дополнительных исследований

Ср. содержание Hb в эритроцитах

Ср. конц. гемаглобина в эритроцитах

Фракция выброса 54% N?60. Аорта уплотнена, не расширена. АО 3,5 см N 2-3,7 см. Полость левого желудочка КДР 5,5 см N 4-5,5 см. Межжелудочковая перегородка утолщена 1,2 см ТМЖП N 0,7-1,1 см. Задняя стенка левого желудочка утолщена 1,2 см ТЗСЛЖ N 0,7-1,1 см.

Расширение полости левого предсердия (4,2 N 2-4 см). Нарушение локальной сократимости, снижение сократительной способности левого желудочка. Нарушение диастолической функции левого желудочка.

10.11.2003. Коронарная ангиография.

Заключение: Стенозирующий атеросклероз правой венечной артерии (сужение на 50%).

ИБС. Инфаркт миокарда с зубцом Q нижней стенки левого желудочка от 16.10.03. Атеросклероз венечных артерий, аорты. Недостаточность кровообращения 1 степени.

Гипертоническая болезнь 3 стадия, риск 4. Сахарный диабет 2-го типа, впервые выявленный. Ожирение 2 степени.

Диагноз поставлен на основании наличия типичных ангинозных болей: жалобы при поступлении на интенсивную загрудинную боль сжимающе-давящего характера с иррадиацией в левую лопатку в течение 1 часа, не купирующаяся нитроглицерином.

На основании лабораторно-инструментальных исследований

По данным ЭКГ выявлена элевация ST во II, III, AVF с формированием зубца Q и дискордантным v ST V2-V6, что свидетельствует о локализации зоны некроза в нижней стенке левого желудочка. В б/х анализе крови повышение МВ-изофермента КФК до 177 u/l, что также свидетельствует о некрозе миокарда.

По данным Эхо-Кг отмечено нарушение локальной сократимости левого желудочка, что свидетельствует о некрозе миокарда.

По данным коронарной ангиографии обнаружен стенозирующий атеросклероз правой венечной артерии.

На основании анамнестических данных можно выделить

Гипертонический синдром: системное повышение артериального давления до цифр 195/105 мм рт. ст. и максимальных цифр 230/105 мм рт. ст. имеющиеся жалобы на головную боль, быструю утомляемость.

Также из анамнеза жизни известно, что наследственность отягощена (по ИБС и гипертонической болезни ).

Риск (4) сердечно-сосудистых осложнений очень высокий, проявился в развитии ишемии миокарда.

Наличие ассоциированных заболеваний (сахарный диабет 2 типа) в сочетании с многочисленными факторами риска (ожирение ИМТ= 35; гиперлипидемия: холестерин 5,69 mmol/l. Триглицериды 3,41 mmol/l; сахарный диабет 2-го типа).

8. Лечение и его обоснование

Больной необходимо соблюдать постельный режим с постепенным расширением до палатного во время пребывания в стационаре. При выписке необходимо отказаться от высоких физических нагрузок.

Диета ( уменьшение содержания животного жира, рафинированных углеводов, экстрактивных веществ, натрия и увеличение количества пищевых волокон, витаминов С и В, полиненасыщенных жирных кислот, калия, магния, йода. Стол № 9 В рацион входят хлеб из отрубей, овощи и фрукты с высоким содержанием пектина, калия, морские продукты, растительное масло, обезжиреные молочные продукты, диетические сорта маргарина, орехи. Рацион содержит 90 г белка (1/2 животного), 80 г жира (1/3 растительного), 350 г углеводов (30 г сахара), 2500 ккал, 3 г поваренной соли, 1-1,5 л свободной жидкости.

С целью восстановления коронарного кровотока- проведен тромболизис Стрептокиназой 1500000 ЕД в/в капельно с учетом ангинозных болей в течении часа с ^ ST, при отсутствии противопоказаний.

Нитраты ( в/в инфузия Ntg)- оксид азота, активируя растворимую гуанилатциклазу и повышая тем самым содержание в гладкомышечных клетках циклического гуанизина монофосфата, вызывает расслабление гладкой мускулатуры сосудистой стенки (за счет снижения содержания в клетках Ca 2+ ). Нитраты вызывают расширение коронарных артерий и, следовательно, увеличивают доставку кислорода к сердцу.

В-адреноблокатор, действующий преимущественно на В1- адренорецепторы сердца. Должен быть назначен, так как оказывает антиангинальное, антиаритмическое и гипотензивное действие. Назначается с антигипотензивной целью. Также v постнагрузку, обладает отрицательным хронотропным и инотропным действием, в связи с чем уменьшается потребность миокарда в О2 . Ограничение зоны некроза.

Ингибитор синтеза холестерина следует назначить в связи с гиперлипидемией и гиперхолистеринемией у больной. Метаболит симвастатина является ингибитором ГМГ-Коа-редуктазы. Снижает содержание общего холестерина в плазме крови на 25%, ЛПНП- на 35% и триглицеридов на 10%, вызывает повышение уровня ЛПВП на 12%.

Ингибитор АПФ. Уменьшает образование ангиотензина 2, устраняет его сосудосуживающее действие. Снижает ОПСС (постнагрузку), АД, снижает давление в правом предсердии (преднагрузку). Уменьшает гипертрофию миокарда и стенок сосудов. Назначается также с гипотензивной целью.

Угнетение синтеза простагландинов (ПГ) из арахидоновой кислоты путем ингибирования фермента ЦОГ (циклооксигеназы) ПГ-синтетазы. В малых дозах вызывает торможение агрегации тромбоцитов. Применяем в качестве антиагреганта.

Общее состояние больной средней тяжести. На фоне проводимой терапии наблюдается положительная динамика: больная не предъявляет жалоб на боли в грудной клетке.

Органы дыхания: Жалобы на легкую одышку, связанную с небольшими физическими нагрузками. ЧДД 18 в мин. Дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются.

Органы кровообращения: Жалобы на головную боль, связанную с подъемом давления. ЧСС 80 в мин. Пульс симметричный, умеренного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. АД 135/80 мм рт.ст. Аускультативно тоны сердца приглушенные, ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются. Наличие акцента 2-го тона на аорте.

Органы пищеварения: Со стороны органов пищеварения больная жалоб не предъявляет. При поверхностной и глубокой пальпации патологических образований и болезненности не выявлено. Аппетит не изменен. Стул регулярный, нормальной консистенции, без патологических примесей.

Общее состояние больной удовлетворительное. На фоне проводимой терапии наблюдается положительная динамика: больная не предъявляет жалоб на боли в грудной клетке, одышка в пределах стационара не беспокоит. Отмечается лишь незначительная слабость.

Органы кровообращения: Жалоб нет. ЧСС 75 в мин. Пульс симметричный, умеренного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. АД 130/ 75. Патологические шумы не выслушиваются. Акцент 2-го тона на аорте.

Органы пищеварения: Больная жалоб не предъявляет. Слизистая полости рта розовая, язык обложен белым налетом. Аппетит не изменен, стул в норме. При поверхностной пальпации живот безболезненный. При глубокой пальпации патологических и болезненных образований не обнаружено. гипертония клинический диагноз лечение

Динамика: отмечается улучшение состояния больной в период лечения. Ушли загрудинные боли, прекратилась одышка. Удалось значительно снизить артериальное давление.

Общая характеристика и основные клинические признаки гипертонической болезни II типа, жалобы. Анализы и обследования, необходимые для постановки клинического и дифференциального диагноза. Назначение лечения и критерии выбора лекарственных средств.

история болезни [81,0 K], добавлен 26.03.2010

История болезни, общее состояние и диагноз пациента. Схема фармакотерапии, фармакодинамическая и фармакокинетическая характеристика применяемых лекарственных средств, режим их применения. Клинико-лабораторные критерии оценки эффекта фармакотерапии.

история болезни [13,7 K], добавлен 11.03.2009

Особенности диагностики гипертонической болезни. Жалобы больного на момент поступления. История заболевания и жизни больного. Функциональное состояние организма. Данные объективного обследования. Обоснование клинического диагноза, план лечения больного.

история болезни [61,4 K], добавлен 23.05.2014

На основе данных внешнего осмотра, объективного обследования внутренних органов больного и результатов лабораторно-инструментальных исследований постановка клинического диагноза — сахарный диабет и его обоснование. План лечения. Прогноз для жизни.

история болезни [19,6 K], добавлен 18.05.2015

Жалобы на момент поступления. Состояние основных органов и систем больной. Результаты лабораторных и функциональных методов исследования. Клинический диагноз и его обоснование. Фармакокинетическая характеристика применяемых лекарственных средств.

история болезни [21,4 K], добавлен 11.03.2009

Ознакомление с жалобами больного, поступившего с предварительным диагнозом — болезнь Паркинсона, дрожательно-ригидная форма. Исследование органов дыхания и пищеварения, сердечно-сосудистой, мочеполовой системы. Назначение медикаментозного лечения.

история болезни [24,9 K], добавлен 18.10.2011

Основные жалобы пациента. Результаты осмотра больного специалистом. Состояние органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделительной и эндокринной системы. Подтверждение диагноза желчекаменной болезни. Железодефицитная анемия и острый холецистит.

история болезни [47,4 K], добавлен 28.02.2011

Обоснование диагноза гипертонической болезни и атеросклероза коронарных артерий на основании результатов обследования основных органов и систем больного, лабораторно-инструментальных данных. План терапевтического лечения, выбор лекарственных препаратов.

история болезни [42,4 K], добавлен 05.11.2014

Клинический диагноз — острый панкреатит. История заболевания, состояние больного. Исследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения. Результаты лабораторных исследований и УЗИ органов брюшной полости. Обоснование диагноза, план лечения, эпикриз.

история болезни [23,7 K], добавлен 11.06.2009

Жалобы, предъявляемые больной. История болезни, семейный анамнез. Данные обследования. Диагностирование и лечение гипертонической болезни III степени, III стадии, IV группы риска с осложнениями: гипертонический криз I типа и сахарный диабет II типа.

история болезни [24,0 K], добавлен 07.09.2011

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

источник