Сахарный диабет (СД) входит в число самых распространенных в мире хронических заболеваний. В последнее время эта болезнь стала изучаться как социальная проблема, становящаяся все более актуальной. Это связано с тем, что происходит увеличение количества людей, страдающих сахарным диабетом, хроническим характером течения болезни, развитием разного рода осложнений, которые приводят к снижению качества жизни и сокращению ее продолжительности [1].
Согласно данным Международной федерации диабета (IDF), в настоящее время в мире зарегистрировано 415 млн человек, которые болеют сахарным диабетом. К 2040 г. прогнозируется рост числа людей больных диабетом до 642 млн чел. [1]. В связи с увеличением количества больных СД возможность получения достоверной информации о состоянии здоровья таких пациентов (развитие осложнений, продолжительность жизни, инвалидность и т.д.) является актуальной. Реализовать сбор и хранение информации возможно с помощью регистра «Сахарный диабет».
Сахарный диабет (СД) – хроническое заболевание неинфекционного характера, темпы роста и распространенности которого приобрели масштаб мировой катастрофы [2; 3]. Значительные экономические расходы и социальный ущерб, обусловленные ростом распространенности СД и сопутствующих ему осложнений, высокой инвалидизации и смертности при этом заболевании, стали основанием принятия в 2006 г. Резолюции Организации Объединенных Наций (ООН), в которой было заявлено о всемирной угрозе сахарного диабета и призывалось к развитию региональных программ по профилактике, предупреждению и лечению СД и осложнений, вызванных этим заболеванием.
В условиях повышения распространенности сахарного диабета и диабетических осложнений организация системы учета и мониторинга показателей, связанных с этим заболеванием, является приоритетом первого порядка в национальных системах здравоохранения. Таким образом, развитие структуры регистра СД, который является ключевым источником эпидемиологических данных, приобретает государственное значение. В Российской Федерации (РФ) клинико-эпидемиологический мониторинг СД с 1996 г. осуществляется посредством Государственного регистра больных СД (ГРСД), методологическим и организационным референс-центром которого является ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России [2]. ГРСД был создан Приказом Министерства здравоохранения РФ № 404 от 10 декабря 1996 года в рамках реализации Федеральной целевой программы «Сахарный диабет». Работа регистра за 20-летний период сыграла ключевую роль в оценке распространенности СД и диабетических осложнений в РФ.
Однако в связи с тем, что до последнего времени анализ эпидемиологических данных проводился статически, он представляет собой одномоментный срез на период окончания календарного года на основе суммирования баз данных отдельных субъектов РФ.
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения на ноябрь 2016 года [4]:
– от сахарного диабета во всем мире страдает коло 422 миллионов человек;
– более 80% смертей от диабета происходят в странах с низким уровнем доходов;
– количество людей, страдающих сахарным диабетом, увеличилось со 108 миллионов в 1980 г. до 422 миллионов в 2014 г.;
– распространенность диабета среди людей в возрасте старше 18 лет возросла с 4,7% в 1980 г. до 8,5% в 2014 г.;
– диабет является одной из основных причин таких заболеваний, как слепота, почечная недостаточность, инфаркты, инсульты и ампутация нижних конечностей;
– по оценкам, в 2012 г. 1,5 миллиона случаев смерти были напрямую связаны с заболеванием СД, а еще 2,2 миллиона случаев смерти сопровождались высоким уровнем глюкозы в крови;
– почти 50% смертей, обусловленных высоким содержанием глюкозы в крови, происходит в возрасте до 70 лет;
– правильное питание, поддержание здорового веса тела, регулярная физическая активность, воздержание от употребления табака способствуют сокращению риска возникновения сахарного диабета или отсрочке его возникновения;
– сахарный диабет можно лечить, а осложнения, возникшие на его фоне, предотвращать или отсрочивать с помощью профилактической диеты, определенной физической активности, медикаментов и регулярной проверки и лечения осложнений;
– к 2030 году сахарный диабет войдет в десятку причин смертности во всем мире (рис. 1).
С 1980 года количество людей, страдающих диабетом, увеличилось почти в четыре раза. Распространенность этого заболевания растет во всем мире, причины роста числа больных диабетом носят комплексный характер, однако этот рост отчасти связан с увеличением числа людей, страдающих лишним весом, и в том числе с ростом распространенности ожирения, которые напрямую связаны с проблемой низкого уровня физической активности и профилактики населения.
Рост распространенности сахарного диабета в РФ, по данным Госрегистра СД за период 2000-2015 гг., представлен на рисунке 2. Все типы диабета могут вызывать различные осложнения во многих органах человеческого организма и повышают риск преждевременной смерти. В 2012 году причиной смерти 1,5 миллиона человек во всем мире был сахарный диабет. Правильное питание, регулярная умеренная физическая активность, поддержание здоровой массы тела и отказ от употребления табака в большинстве случаев способствуют предотвращению заболевания сахарным диабетом и появлению связанных с ним осложнений.
Рис. 2. Рост распространенности сахарного диабета в РФ [2]
Большие экономические затраты и социальный ущерб, связанные с увеличением числа больных сахарным диабетом, обуславливают необходимость организации системы учета и мониторинга сведений об этом заболевании.
Тем не менее система, предназначенная для учета заболеваемости и смертности, сложившаяся в России, не отвечала современным потребностям оценки и прогнозирования, что определило развитие Регистра сахарного диабета как одного из самых приоритетных направлений диетологии.
Регистр СД – это автоматизированная информационно-аналитическая система мониторинга сахарного диабета в масштабах всей страны, которая предусматривает наблюдение за пациентом с момента его включения в регистр и динамику его лечения. В онлайн-работу Госрегистра СД переведено 69 региона в 9 федеральных округах РФ (рис. 3).
Рис. 3. Статус работы Госрегистра СД [2]
В апреле 2016 г. Всемирной организацией здравоохранения был опубликован «Глобальный доклад о диабете», содержащий призыв к действиям, направленным на сокращение подверженности населения воздействию факторов риска, способствующих развитию диабета 2 типа, и повышение качества и доступности медицинской помощи для больных всеми формами диабета.
Для профилактики или отсрочивания диабета 2 типа наиболее эффективными являются меры, направленные на поддержание здорового образа жизни. Для предупреждения развития диабета типа 2 и его осложнений необходимо следующее:
• иметь здоровый вес тела и сохранять его;
• наличие физической активности умеренной интенсивности – около 30 минут в течение большинства дней; для снижения веса необходима дополнительная активность;
• правильное здоровое питание, способствующее снижению потребления сахара и насыщенных жиров;
• воздержание от употребления табака – курение повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Диагностирование и лечение
Диагностирование сахарного диабета на ранних стадиях можно осуществлять с помощью относительно недорогого тестирования крови.
Основными направлениями лечения диабета являются подходящая диета, способствующая снижению содержания глюкозы в крови и других факторов риска, которые приводят к разрушению кровеносных сосудов, физическая активность. Прекращение употребления табака предотвращает развитие осложнений, вызванных сахарным диабетом.
Мероприятия, которые позволяют сэкономить расходы и являются практически осуществимыми в развивающихся странах, включают:
• контроль над умеренным содержанием глюкозы в крови, особенно у людей с диабетом типа 1. Такие люди нуждаются в инсулине;
• людей с диабетом типа 2 можно лечить пероральными препаратами, но им также может потребоваться инсулин;
• контроль кровяного давления;
Другие мероприятия, позволяющие сэкономить расходы, включают:
• скрининг на ретинопатию, вызывающую слепоту;
• контроль за содержанием липидов в крови (для регулирования уровня холестерина);
• скрининг, целью которого является выявление ранних признаков болезней почек, связанных с диабетом.
Авторами [6] разработано изобретение, которое относится к диагностике на ранних этапах предрасположенности к сахарному диабету 2 типа (СД 2 типа). Диагностирование проводят путем сканирования открытых ладоней обеих рук совместно с пальцами. Полученные изображения позволяют провести оценку дерматоглифических признаков, которые характеризуют топографию ладонных узоров и узоры дистальных фаланг пальцев. В процессе проведения исследования учитывается тип полученного узора; направление в ладонные поля, которое имеют главные ладонные линии А, В, С и D; гребневой счет и величину угла atd; тип рисунков на тенаре, гипотенаре, в межпальцевых полях и на пальцах; ширину, количество и характер расположения ладонных линий; расположение осевых и ладонных трирадиусов. По полученным данным делают заключение о степени риска заболевания диабетом 2 типа. Изобретение можно применять в целях медицинской профилактики и формирования «группы риска», т.е. для скрининг-тестирования людей, которые еще не больны, но риск возникновения заболевания СД 2 типа возможен с определенной вероятностью.
Учеными разработан способ [7], который относится к медицине, в частности к эндокринологии и кардиологии, и направлен на прогнозирование развития диабета 2 типа у людей, страдающих метаболическим синдромом. Исследование заключается в определении содержания аспартатаминотрансферазы (х1), конечного систолического объема левого желудочка (х2), конечного диастолического объема левого желудочка (х3), содержания аланинаминотрансферазы (х4), систолического артериального давления (х5), размера левого предсердия (х6), содержания триглицеридов (x7), кортизола (х8), сахара в сыворотке крови через два часа после приема пищи (х9), возраста больного (х10), индекса массы тела больного (х11), отсутствия или наличия у пациента плохой наследственности по СД 2 типа (х12) с последующим расчетом стратификационного показателя риска G(x)=0,27·x1+0,28·x2+5,03·х3+0,25·х4+0,12·х5+1,93·х6-3,13·х7+0,28·x8+1,05·x9+0,17·x10+
0,06·х11+0,59·х12. Если стратификационный показатель риска G(x) больше 88,1, то риск возникновения СД считается высоким, в противном случае незначительным. Способ позволяет осуществлять индивидуальное прогнозирование риска развития диабета с учетом личных данных каждого конкретного пациента с метаболическим синдромом.
Вместе с тем предложен метод экспресс-диагностики диабета по содержанию микропримесей ацетона в выдыхаемом человеком воздухе. Определение содержания ацетона в образце осуществляется с помощью приборного комплекса «концентрирующая центрифуга — масс-спектрометр». Применение данного способа позволяет осуществлять наблюдения за динамикой выделения микропримесей ацетона в режиме реального времени [8].
Известно изобретение, которое относится к медицине, а именно к области эндокринологии, и может быть применено для проведения дифференциальной диагностики инсулинзависимого и инсулиннезависимого сахарного диабета, состояния их компенсации. С целью повышения достоверности и точности исследования, упрощения проведения, сокращения времени анализа и его безопасности предлагается определять одновременно в моче сахар и органические кислоты путем перевода их в триметилсилильные производные. С помощью газохроматографического разделения на капиллярных колонках и по сумме всех соединений, а также по процентному соотношению пировиноградной, винной, лимонной кислот и глюкозы появляется возможность устанавливать тип СД и степень его компенсации [9].
Тимаков А.А., Турова Е.А., Головач А.В. запатентовали изобретение, относящееся к медицине, в частности к эндокринологии. Суть изобретения заключается в том, что совместно с диетотерапией и инсулинотерапией или приемом гипогликемизирующих препаратов пациенту в качестве питьевой воды назначают воду, имеющую общую минерализацию 200-500 мг/л, содержание дейтерия не более 100 ppm и содержание кислорода-18 не более 1800 ppm. Суточная доза легкой воды 1000-1500 мл. Первый прием, согласно методике, составляет 200-250 мл утром натощак, остальное количество воды в течение дня, за 30-40 минут до еды или в промежутках между едой, ежедневно. Лечебный курс длится от 28 до 45 дней. Применение такой воды способствует снижению уровня сахара в крови, уменьшению глюкозурии, улучшению обменных процессов [10].
Из этого следует, что снижение распространенности основных осложнений, вызванных сахарным диабетом, в результате внедрения в профилактику, диагностику и лечение СД новых современных технологий способствовало значительному сокращению расходов, направленных на лечение основных осложнений этого заболевания.
Работа выполнена в рамках поддержанного РФФИ научного проекта № 15-36-01235 от 15.03.2017 г. «Социальные аспекты и профилактика сахарного диабета и ожирения».
Сахарный диабет как экономическая проблема в Российской Федерации
Сахарный диабет (СД) и его осложнения являются одной из ведущих причин инвалидизации и смертности населения, в том числе трудоспособного возраста. По данным исследователей, во всем мире на СД затрачивается порядка 12% общего бюджета здравоохранения. Цель: Оценка на основании данных эпидемиологического исследования в Российской Федерации общих затрат, обусловленных СД, в расчете на 1 пациента и изучение факторов, их определяющих. Затраты на пациента с СД в год рассчитывались как сумма прямых медицинских затрат (амбулаторная помощь/посещение специалистов, стационарная помощь, скорая медицинская помощь, лекарственная терапия на этапе амбулаторного лечения), прямых немедицинских затрат (выплаты пособий в связи с временной утратой трудоспособности и выплаты пенсий по инвалидности), а также потерь валового внутреннего продукта (ВВП) в связи с временной утратой трудоспособности (непрямые затраты). Затраты на лекарственные препараты рассчитывались на основании цен, зарегистрированных в перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Затраты на медицинскую помощь были определены на основании нормативов финансирования, утвержденных в рамках Программы государственных гарантий в 2014 г. Прямые немедицинские затраты рассчитывались на основании данных, опубликованных Пенсионным фондом РФ и Фондом социального страхования; расчет недополученного ВВП основывался на данных Госкомстата. В результате средние годовые затраты на пациента с СД 1 типа (СД1) составили 81,1 тыс. руб., а на пациента с СД 2 типа (СД2) — 70,8 тыс. руб. Хотя большинство пациентов с СД2 были старше 60 лет, почти 25% экономического бремени составили немедицинские и непрямые затраты: при СД1 на эти затраты пришлось 35%) бремени. Показано, что структура медицинских затрат зависит от типа СД: при СД1 основную часть составили затраты, обусловленные лечением СД, при СД2 половина медицинских затрат была связана с лечением СД, а другая половина — с лечением осложнений СД. Затраты на медикаменты составили 69% медицинских затрат при СД1, а затраты на госпитализации — 22%. При СД2 доля затрат на оказание стационарной помощи (43%) была практически равна доле затрат на лекарственную терапию (46%). Средние затраты на пациентов с СД при наличии осложнений превосходили затраты на пациентов при отсутствии таковых; так, в случае СД2 наличие осложнений приводило к трехкратному увеличению медицинских затрат. Средние затраты на пациентов с СД, не достигающих целевых показателей НbА1с, были выше, чем на пациентов с адекватным контролем уровня глюкозы в крови вне зависимости от возраста или наличия осложнений. По данным регрессионного анализа, ведущими прогностическими факторами роста медицинских затрат при СД было число госпитализаций, наличие у пациента осложнений и использование инсулинотерапии. Также было показано, что средние медицинские затраты на пациента с СД2, получающего инсулин, при отсутствии осложнений составили 38,5 тыс. руб., тогда как затраты на пациента, получающего другую сахароснижающую терапию и имеющего осложнения, — 37,0 тыс. руб. Затраты на пациентов с осложнениями СД значительно превосходят затраты на пациентов без осложнений. Таким образом, ключевым моментом, обеспечивающим контроль над экономическим бременем СД и сдерживание его роста, является замедление и предотвращение развития осложнений, что может быть достигнуто путем своевременной диагностики СД и адекватной сахароснижающей терапии.
Издание: Сахарный диабет
Год издания: 2016
Объем: 14с.
Дополнительная информация: 2016.-N 1.-С.30-43. Библ. 32 назв.
Просмотров: 69
1 Фармакоэкономика Сахарный диабет Cахарный диабет как экономическая проблема в Российской Федерации Дедов И.И. 1, Омельяновский В.В. 2, Шестакова М.В. 1,3, Авксентьева М.В. 2,3, Игнатьева В.И. 2 1 ФГБУ Эндокринологический научный центр, Москва 2 ФГБОУ ВО Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации, Москва 3 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва Сахарный диабет (СД) и его осложнения являются одной из ведущих причин инвалидизации и смертности населения, в том числе трудоспособного возраста. По данным исследователей, во всем мире на СД затрачивается порядка 12% общего бюджета здравоохранения. Цель. Оценка на основании данных эпидемиологического исследования в Российской Федерации общих затрат, обусловленных СД, в расчете на 1 пациента и изучение факторов, их определяющих. Материалы и методы. Затраты на пациента с СД в год рассчитывались как сумма прямых медицинских затрат (амбулаторная помощь/посещение специалистов, стационарная помощь, скорая медицинская помощь, лекарственная терапия на этапе амбулаторного лечения), прямых немедицинских затрат (выплаты пособий в связи с временной утратой трудоспособности и выплаты пенсий по инвалидности), а также потерь валового внутреннего продукта (ВВП) в связи с временной утратой трудоспособности (непрямые затраты). Затраты на лекарственные препараты рассчитывались на основании цен, зарегистрированных в перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Затраты на медицинскую помощь были определены на основании нормативов финансирования, утвержденных в рамках Программы государственных гарантий в 2014 г. Прямые немедицинские затраты рассчитывались на основании данных, опубликованных Пенсионным фондом РФ и Фондом социального страхования; расчет недополученного ВВП основывался на данных Госкомстата. Результаты. Средние годовые затраты на пациента с CД 1 типа (СД1) составили 81,1 тыс. руб., а на пациента с CД 2 типа (СД2) 70,8 тыс. руб. Хотя большинство пациентов с СД2 были старше 60 лет, почти 25% экономического бремени составили немедицинские и непрямые затраты: при СД1 на эти затраты пришлось 35% бремени. Показано, что структура медицинских затрат зависит от типа СД: при СД1 основную часть составили затраты, обусловленные лечением СД, при СД2 половина медицинских затрат была связана с лечением СД, а другая половина с лечением осложнений СД. Затраты на медикаменты составили 69% медицинских затрат при СД1, а затраты на госпитализации 22%. При СД2 доля затрат на оказание стационарной помощи (43%) была практически равна доле затрат на лекарственную терапию (46%). Средние затраты на пациентов с СД при наличии осложнений превосходили затраты на пациентов при отсутствии таковых; так, в случае СД2 наличие осложнений приводило к трехкратному увеличению медицинских затрат. Средние затраты на пациентов с СД, не достигающих целевых показателей HbА 1с, были, чем на пациентов с адекватным контролем уровня глюкозы в крови вне зависимости от возраста или наличия осложнений. По данным регрессионного анализа, ведущими прогностическими факторами роста медицинских затрат при СД было число госпитализаций, наличие у пациента осложнений и использование инсулинотерапии. Также было показано, что средние медицинские затраты на пациента с СД2, получающего инсулин, при отсутствии осложнений составили 38,5 тыс. руб., тогда как затраты на пациента, получающего другую сахароснижающую терапию и имеющего осложнения, 37,0 тыс. руб. Заключение. Затраты на пациентов с осложнениями СД значительно превосходят затраты на пациентов без осложнений. Таким образом, ключевым моментом, обеспечивающим контроль над экономическим бременем СД и сдерживание его роста, является замедление и предотвращение развития осложнений, что может быть достигнуто путем своевременной диагностики СД и адекватной сахароснижающей терапии. Ключевые слова: сахарный диабет; экономическое бремя; факторы, определяющие рост затрат Diabetes mellitus as an economic problem in Russian Federation Dedov I.I. 1, Omelyanovsky V.V. 2, Shestakova M.V. 1,3, Avxentyeva M.V. 2,3, Ignatyeva V.I. 2 1 Endocrinology Research Centre, Moscow, Russian Federation 2 The Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration, Moscow, Russian Federation 3 Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russian Federation Objective. To estimate annual expenditures attributed to diabetes mellitus (DM) per patient in Russia based on data from epidemiologic studies and to analyse DM cost drivers. Methods. The expenditures per diabetic patient were calculated as the sum of medical costs (outpatient and emergency room visits, inpatient care and medications provided during outpatient care), payments for sick leaves, disability pensions and gross domestic 1/2016
2 Сахарный диабет Фармакоэкономика production (GDP) losses due to temporary disability (indirect costs). All data on resource consumption and productivity losses were derived from the dataset for Russia, collected from the point of view of a multicentre international study on the practice of DM treatment. Medication costs were based on registered governmental price lists (list of vital and essential drugs). Medical care costs were estimated using the approved public health care reimbursement rates. Disability payments were calculated on the basis of data published by the Russian Pension Fund and Social Security Fund. GDP losses were assessed using federal statistics. Results. The mean total annual costs per patient with DM type 1 (T1) were 81.1 thousand Russian rubles (RUR) and those per patient with DM type 2 (T2) were 70.8 thousand RUR. Although most patients with DMT2 were >60 years, approximately 25% of costs were nonmedical and caused by productivity losses; for patients with DM type 1(T1), this proportion was 35%. The medical cost structure differed depending on the type of diabetes. In T1, the main component was attributed to DM treatment; in DMT2, almost half of medical costs were due to DM complications. Medication costs accounted for 69% and inpatient care accounted for only 22% of medical costs in DMT1. For DMT2, the proportion spent on inpatient care (43%) was almost equal to medication costs (46%). Mean expenditures per patient with DM complications were higher; in the case of DMT2, the presence of complications increased the costs by 3 times. Mean medical costs were higher for patients not reaching the target level of Hb1Ac than those reaching it, despite age or the presence of complications. The results of regression analysis showed that the strongest predictors of costs growth were the number of admissions, presence of complications and insulin treatment. It was also demonstrated that the mean medical cost per patient with uncomplicated DM T2 on insulin therapy was 38.5 thousand RUR, which was comparable to the cost per patient with complications, receiving other glucose-lowering treatment (37.0 thousand RUR). Conclusion. Costs for patients with DM complications are considerably higher than those for patients without complications. Therefore, the key point in controlling the growth of the DM economic burden is to minimise and/or prevent the development of DM complications, which could be achieved by timely DM diagnosis and appropriate glucose-lowering therapy. Keywords: diabetes mellitus; economic burden; cost drivers DOI: /DM7784 Профилактика и лечение сахарного диабета (СД) являются одной из важнейших проблем, стоящих перед системами здравоохранения во всем мире. По оценкам Международной федерации диабета (International Diabetes Federation, IDF), в 2014 г. во всем мире проживали более 387 млн человек, страдающих от СД, и из них только половина знала о своем диагнозе, а для 4,9 млн человек это заболевание стало причиной смерти. Так как распространенность СД продолжает расти, ожидается, что к 2035 г. число больных может достигнуть 592 млн человек [1]. По данным Государственного регистра больных сахарным диабетом в Российской Федерации, на г. было зарегистрировано 4,094 млн человек с диагнозом «сахарный диабет» [2]. Однако ряд клиникоэпидемио логических исследований, проводившихся в России, показал, что реальная распространенность СД может превышать зарегистрированную в 2 3 раза [3]. По оценкам IDF, в России проживают более 6,76 млн больных СД в возрасте от 20 до 79 лет (в трудоспособном возрасте около 50%), при этом 2,3 млн человек не подозревают о своем диагнозе [1]. СД является также одним из наиболее ресурсоемких заболеваний, при этом значительный рост расходов на лечение обусловлен осложнениями, частота которых у больных с неконтролируемым СД [4, 5]. В исследовании, проведенном в США, было показано, что в течение 20 лет у больных СД2 частота развития инфаркта миокарда снизилась на 67,8%, инсульта на 52,7%, а ампутаций на 51,4%, что значительно превышает результаты для популяции без СД, где эти показатели составили 31,2%, 5,5% и 12,9% соответственно. Эти результаты отражают, по-видимому, значительные улучшения, произошедшие в процессе оказания помощи пациентам с СД, в том числе усилие контроля за уровнем глюкозы в крови [7]. Изменение подходов к лечению СД повлекло за собой последующее изменение затрат. Так, потребление аналогов инсулина в США выросло в несколько раз, а применение человеческих рекомбинантных инсулинов зеркально снизилось. Безусловно, расходы на такое лечение увеличились в среднем в 1,8 2 раза [6]. Важную роль в оценке расходования ресурсов здравоохранения играют эпидемиологические исследования, в ходе которых определяются основные показатели реальной врачебной практики вид и кратность медицинской помощи, объем лекарственного обеспечения, динамика осложнений и исходов заболевания. Для изучения СД в таком аспекте за последние годы выполнены многочисленные исследования. Одним из масштабных является International Diabetes Management Practices Study (IDMPS), спонсор «Санофи» (Франция). Согласно обобщенным данным по кластеру из 18 стран, куда вошли, в частности, Россия, Казахстан, Украина, Грузия, Узбекистан, Индия, страны Ближнего Востока (всего 8156 пациентов), количество посещений эндокринолога больным колеблется от 2,6 11,8 в год, в то же время индекс посещения врачей других специальностей, в первую очередь кардиолога, высок и составляет 2,5 6,5 в год на 1 больного [8]. Большинство больных получают антигипертензивные препараты (62 82%), гиполипидемическая фармакотерапия назначается в 39 70% случаев. При этом макрососудистые осложнения в регионе Евразия встречаются у каждого второго больного, в этом же регионе наименьшее число больных компенсировано (только 31 1/2016
3 Фармакоэкономика Сахарный диабет 21%, для сравнения в странах Ближнего Востока 37%). Эти данные могут свидетельствовать о неблагополучной ситуации с сердечно-сосудистыми осложнениями СД2 и могут лишний раз свидетельствовать об определенной взаимосвязи некомпенсированного СД2 с макрососудистыми его осложнениями. В нашей стране много сделано и делается для пония качества лечения и контроля СД обоих типов. Перечислять все не имеет смысла, успехи в этом направлении, безусловно, есть. Тем не менее, проблемой остается четкое взаимодействие врачей различных специальностей при выявлении ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта, облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей и нарушений функций почек, поскольку часто эти заболевания рассматриваются по отдельности, без фокуса на выявление нарушений углеводного обмена. Еще одной проблемой можно признать встречающееся нежелание финансирования современного, правда сказать, недешевого лечения, поскольку экономическая отдача от него вследствие уменьшения числа осложнений ожидается в перспективе. И наконец последнее, нельзя при практически пандемии СД2 руководствоваться принципом «дорого дешево» применительно к диагностике и лечению этого заболевания. Непременным условием понимания того, где и как следует распределять ресурсы здравоохранения, является оценка экономической нагрузки, так называемого бремени болезни. Этот метод позволяет определить усредненные затраты, обусловленные заболеванием, а также способствует идентификации основных факторов, определяющих расходы. К сожалению, этот метод отражает только врачебную практику, а не степень следования специалистами клиническим рекомендациям и стандартам оказания медицинской помощи [9]. Он также не может впрямую определить эффективность того или иного подхода к лечению, что устанавливается в клинических исследованиях. Тем не менее, знание общей картины расходов исключительно важно для последующего формирования стратегии бюджетирования лечения и профилактики. Цель Целью настоящего анализа на основе российской выборки исследования IDMPS было определение общих затрат, обусловленных СД, в Российской Федерации в расчете на одного пациента и изучение факторов, их определяющих. Материалы и методы Общий подход к оценке затрат, обусловленных СД Общие затраты определялись как совокупность прямых медицинских и немедицинских затрат, а также затрат, обусловленных нетрудоспособностью вследствие СД. При этом определялись расходы со стороны государства в расчете на одного больного СД. Прямыми медицинскими считали затраты на лечение СД и его осложнений, а также профилактику осложнений СД, т.е. затраты на лекарственную терапию, медицинские изделия и оказание медицинской помощи. Было принято допущение, что все расходы на лекарственное обеспечение и медицинские изделия покрываются за счет государственного финансирования в рамках льготного лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях. Затраты на медицинскую помощь (амбулаторные посещения, госпитализации, вызовы скорой медицинской помощи (СМП)) определялись исходя из программы Государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Прямые немедицинские затраты рассчитывались как сумма затрат на выплату пенсий по инвалидности и пособий по больничным листам в связи с СД и его осложнениями. Затраты, обусловленные утратой производительности, были рассчитаны как ущерб для внутреннего валового продукта (ВВП) вследствие временной утраты трудоспособности. Определение объема потребленных ресурсов Основная использованная для настоящего анализа информация об объеме потребления ресурсов в рамках оказания медицинской и социальной помощи пациентам с СД в Российской Федерации была собрана в первом квартале 2012 г. при проведении многоцентрового эпидемиологического исследования по изучению реальной практики оказания медицинской помощи при СД (International Diabetes Management Practices Study, IDMPS), организованного при поддержке компании «Санофи» (Франция). В исследовании отобранными врачами-исследователями заполнялись специально разработанные формы на первых 10 взрослых пациентов с СД2, а также на первых 5 взрослых пациентов с СД1, пришедших к ним на прием во время 2-недельного периода включения в кросс-секционное исследование. Обязательным условием включения в исследование было подписание формы информированного согласия. Критериями исключения было одновременное участие в другом исследовании и временное использование инсулина в момент проведения сбора данных (гестационный диабет, хирургическое вмешательство, рак поджелудочной железы и т.п.). Врачи-исследователи отбирались на основании стратифицированной выборки. Стратификация основывалась на специальности врача, так как в исследовании могли принять участие только врачи, которые ведут пациентов с СД и имеют опыт лечения инсулином (определение начальной дозы и титрование). Данные о потреблении ресурсов (визиты к врачам, госпитализации и т.д.) в исследовании в основном были собраны для периода в течение 3 месяцев, предшествовавших заполнению формы. Эпидемиологические данные были собраны в 54 центрах Российской Федерации в 18 городах, имеющих различное географическое положение, для обеспечения получения однородных результатов. Для целей экономического анализа проведение Этической экспертизы не требовалось. 1/
4 Сахарный диабет Характеристика изучаемой популяции Таблица 1 Показатель Исходная Выборка выборка для расчетов Всего пациентов, абс Сахарный диабет 1 типа Число пациентов, абс Средний возраст, лет 36,1 36,0 Мужчины, % Женщины, % Сахарный диабет 2 типа Число пациентов, абс Средний возраст, лет 61,7 62,0 Мужчины, % Женщины, % Доля больных на инсулине Все персональные данные, полученные в ходе IDMPS, были обезличены, в результате чего экономические расчеты проведены на материале, не потребовавшем соблюдения правил сохранения персональной информации. Всего в выборке имелись сведения о 810 пациентах, но в экономический анализ были включены те из них, о которых имелся полный набор информации о потреблении ресурсов. В результате размер выборки сократился до 682 пациентов без существенного изменения ее общих характеристик (табл. 1). Фармакоэкономика Затраты на лекарственную терапию Затраты на лекарственный препарат (международное непатентованное наименование, МНН) у пациента, его получавшего, рассчитывались как произведение цены 1 мг препарата на среднесуточную дозу и на период расчета. Перечень лекарственных препаратов (МНН), которые получал конкретный больной, определялся на основании данных IDMPS. В случае если в IDMPS были собраны данные по использованию группы препаратов (например, селективных бета-адреноблокаторов или ингибиторов АПФ), конкретные МНН, входящие в данную группу, определялись на основании стандарта оказания первичной медико-санитарной помощи при инсулиннезависимом СД. Средние суточные дозы всех лекарственных препаратов, кроме инсулинов (о которых имелись конкретные сведения о дозировках), также определялись на основании данного стандарта [10]. Цена за 1 мг препарата (МНН) определялась как медиана цены 1 мг для всех торговых наименований и вариантов их упаковки, включенных в Государственный реестр предельных отпускных цен препаратов Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) [11]. К зарегистрированной цене за 1 мг добавлялись установленные торговые надбавки в г. Москве и НДС [12]. В расчет затрат на лекарственную терапию были включены только препараты, входящие в ЖНВЛП, за исключением агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида, для которых цена определялась на основании данных о государственных закупках. В случае если в IDMPS были собраны данные по использованию у пациентов группы препаратов, стоимость их суточной дозы рассчитывалась как среднее значение стоимости суточных доз МНН, входящих в эту группу. Затраты на медицинскую помощь Затраты на оказание медицинской помощи рассчитывались как число случаев оказания соответствующего вида медицинской помощи (число посещений, госпитализаций и вызовов скорой медицинской помощи (СМП)), умноженное на норматив финансирования, утвержденный в программе Государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению Российской Федерации на 2014 г. [12]. Стоимость одного амбулаторного посещения составила 318,4 руб., одного вызова СМП 1507,4 руб. Для расчета затрат на стационарную помощь были использованы соответствующие коэффициенты для базовой стоимости госпитализации (19 186,2 руб.) в зависимости от ее причины, предусмотренные внедряемой Таблица 2 Стоимость госпитализации в связи с СД или его осложнениями Причина госпитализации Коэффициент затратоемкости Итоговая стоимость, руб. КСГ Гипогликемия 1, , Кетоацидоз или гиперосмолярная кома 1, , Коррекция лечения при СД 1, , Диабетическая ретинопатия 0, ,99 21 Диабетическая нейропатия 1, ,75 52 Заболевание периферических сосудов 1, , 106 Диализ 2, ,12 72 Синдром диабетической стопы (СДС) 1, , Острый или повторный инфаркт миокарда 1, ,23 Сердечная недостаточность 1, ,82 41 Инсульт 1, ,92 54 Множественные осложнения СД* 1, ,05* *Итоговая стоимость госпитализации рассчитана как средняя стоимость госпитализации в связи с СД и его осложнениями с учетом коэффициента сложности курации 1,3 33 1/2016
5 Фармакоэкономика Сахарный диабет Таблица 3 Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по Возраст молодой средний пожилой и/или ОПЖ* 6 Сахарный диабет Фармакоэкономика Таблица 4 Средние годовые затраты в расчете на одного пациента с СД (тыс. руб.) Показатели Сахарный диабет Сахарный диабет 1 типа 2 типа Число пациентов Всего прямые медицинские затраты 52,9 52,1 Инсулинотерапия 34,8 12,5 Другие сахароснижающие препараты* 0,0 5,9 В том числе обусловленные оказанием Посещения диабетолога/эндокринолога 3,2 3,0 медицинской помощи в связи с СД Госпитализации в связи с СД 4,3 4,3 Итого в связи с СД 42,3 25,7 ЛП в связи с сердечно-сосудистыми 1,7 5,8 В том числе обусловленные оказанием медицинской помощи в связи с осложнениями СД заболеваниями Посещения других специалистов 1,3 2,2 Госпитализации в связи с осложнениями СД 7,2 18,1 Скорая медицинская помощь 0,4 0,3 Итого в связи с осложнениями СД 10,6 26,4 Прямые немедицинские затраты 11,8 10,1 Непрямые затраты 16,4 8,7 Итого все затраты на пациента за год 81,1 70,8 * Здесь и далее: при расчете средней величины данных затрат помимо затрат на пероральные сахароснижающие препараты (ПССП) также были включены затраты на агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, которые использовались у 7 пациентов в комбинации с ПССП Общие затраты занными с осложнениями СД. При анализе структуры медицинских затрат обращает на себя внимание, что при СД1 69% затрат обусловлено лекарственной терапией. При СД2 затраты на фармакотерапию составили 46%, и практически такую же долю составили затраты на госпитализации (рис. 1). Следует отметить, что подавляющее большинство госпитализаций у пациентов с СД2 было обусловлено осложнениями СД, более того, в 33% случаев необходимость стационарного лечения возникла из-за наличия множественных осложнений СД, в числе которых были как макро-, так и микрососудистые (рис. 2). Таким образом, усредненные расходы для СД1 в основном связаны с фармакотерапией самого заболевания, в то время как для СД2 значительная доля затрат, практически равная затратам на лекарственную терапию, связана с наличием осложнений СД, что предполагает возможность сокращения расходов за счет профилактики этих осложнений (или снижения риска их возникновения). Средние годовые затраты на пациента более молодой возрастной группы составили 82,6 тыс. руб. по сравнению с 63,5 тыс. руб. на пациента 60 лет и старше (табл. 5). В основном разница возникала за счет немедицинских и непрямых затрат, что связано с большим числом работающих среди более молодых пациентов, а, следовательно, с временной нетрудоспособностью. Медицинские затраты также были несколько : 54,9 и 50,1 тыс. руб. Медицинские затраты 100% 80% Непрямые затраты 100% 80% Амбулаторнополиклиническая помощь 60% Прямые немедицинские затраты 60% Госпитализации % 20% 0% Медицинские затраты в связи с осложнениями СД Медицинские затраты в связи с СД % 20% 0% Скорая медицинская помощь Медикаменты СД1 СД2 СД1 СД2 Рис. 1. Структура общих и медицинских затрат в среднем на одного пациента с СД. 35 1/2016
7 Фармакоэкономика Сахарный диабет 33% 19% Ретинопатия Гипогликемия 1% 2% 2% 2% 6% 17% 6% 12% Заболевание периферических артерий Инсульт Кетоацидоз/гиперосмолярное состояние Синдром диабетической стопы Инфаркт миокард/острый коронарный синдром Начало/коррекция терапии Сенсорная нейропатия Множественные осложнения Рис. 2. Структура причин госпитализации у пациентов с СД2. соответственно. Вместе с тем, практически одинаковая стоимость инсулинотерапии позволяет предположить, что в разных возрастных группах она может быть одинакова и, возможно, недостаточна для более молодого контингента. Косвенными свидетельствами этого заключения являются большие расходы на ПССП и на госпитализации в связи с СД, что отражает недостаточность фармакотерапии. Возможно, перераспределение ресурсов в этой группе должно быть сделано в сторону инсулинотерапии. Затраты в зависимости от наличия осложнений СД Вне зависимости от возраста больных средние медицинские затраты в случае наличия осложнений СД превышали таковые в группе пациентов без осложнений. Наибольшие различия выявлены для СД2: средние затраты на пациента с осложнениями были в три раза в сравнении с таковыми у больного без осложнений (рис. 3 4). Самые высокие средние годовые медицинские затраты наблюдались в случае, если у пациента имелись и микро-, и макроваскулярные осложнения 65,0 тыс. руб. при СД1, 68,6 тыс.руб. при СД2. Были отмечены существенные различия структур популяций пациентов с СД1 и СД2 по наличию и типу осложнений: у 64% пациентов с СД1 были зафиксированы только микроваскулярные осложнения, а наличие обоих вариантов осложнений только у 14%. При СД2 одновременно микро- и макроваскулярные осложнения имелись у 39% пациентов, а только микроваскулярные у 41%. Следует отметить, что среди пациентов с СД2, у которых диагноз был поставлен в течение года, предшествующего проведению опроса, доля пациентов с осложнениями составляла 48%, при этом у 10% уже имелись и макро-, и микроваскулярные осложнения. Таким образом, на ведение больных с осложнениями СД тратится значительно больше средств, чем на пациентов без осложнений. Затраты в зависимости от уровня гликированного гемоглобина В анализ были включены только пациенты с определенным в ходе IDMPS уровнем, всего 217 человек с СД1 и 392 человека с СД2. Для СД2 был выявлен экспоненциальный рост медицинских затрат пропорцио- Таблица 5 Средние годовые затраты в расчете на одного пациента с СД2 (тыс. руб.) в зависимости от возраста Показатель 59 лет 60 лет и старше Число пациентов Всего прямые медицинские затраты 54,9 50,1 В том числе обусловленные оказанием медицинской помощи в связи с СД В том числе обусловленные оказанием медицинской помощи в связи с осложнениями СД Инсулинотерапия 12,9 12,2 ПССП 6,7 5,4 Посещения диабетолога/эндокринолога 3,1 3,0 Госпитализации в связи с СД 4,7 3,8 Итого в связи с СД 27,4 24,3 Лекарственные препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний 5,4 6,1 Посещения других специалистов 2,1 2,3 Госпитализации в связи с осложнениями СД 19,5 17,2 Скорая медицинская помощь 0,4 0,2 Итого в связи с осложнениями СД 27,4 25,8 Прямые немедицинские затраты 13,2 8,1 Непрямые затраты 14,6 5,2 Итого все затраты на пациента за год 82,6 63,5 1/
8 Сахарный диабет Фармакоэкономика Нет осложнений (41 чел.) Есть осложнения (102 чел.) СД1 Нет осложнений (9 чел.) Есть осложнения (54 чел.) Нет осложнений (50 чел.) Моложе лет 59 лет Вся группа Есть осложнения (156 чел.) СМП Госпитализации в связи с осложнениями СД Посещения в связи с осложнениями СД ЛП по поводу сердечно-сосудистых заболеваний Госпитализации в связи СД Посещения в связи с СД Инсулинотерапия Рис. 3. Изменение средних годовых медицинских затрат на одного пациента при СД1 в зависимости от возраста и наличия осложнений (тыс. руб.). 60 СМП 50 Госпитализации в связи с осложнениями СД Посещения в связи с осложнениями СД Лекарственные препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний Госпитализации в связи с СД 20 Посещения в связи с СД 10 Пероральные сахароснижающие препараты 0 Нет осложнений (43 чел.) Есть осложнения (127 чел.) Нет осложнений (36 чел.) Есть осложнения (244 чел.) Нет осложнений (79 чел.) Есть осложнения (371 чел.) Инсулинотерапия 59 лет. 60 лет и старше. Вся группа Рис. 4. Изменение средних годовых медицинских затрат на одного пациента при СД2 в зависимости от возраста и наличия осложнений (тыс. руб.). 37 1/2016
9 Фармакоэкономика Сахарный диабет 120,0 100,0 80,0 60,0,0 20,0 0,0 10,5 значительно более высокие затраты на пациентов при отсутствии компенсации и наличии осложнений в трудоспособной группе больных СД2, в то время как у пожилых разница в расходах менее выражена. Данные результаты позволяют предположить, что снижение расходов здравоохранения может быть достигнуто за счет раннего, еще в трудоспособном возрасте, начала активной фармакотерапии, направленной на предупреждение возникновения осложнений, включающей в себя эффективный контроль СД, контроль АД и уровня липидов, саногенетические и другие известные мероприятия. Уровень, % Рис. 5. Усредненные годовые медицинские затраты на больного СД2 в зависимости от уровня гликированного гемоглобина (тыс. руб.). нально уровню : от 31,6 тыс. руб. при уровне менее 6,5% до 105,6 тыс. руб. при уровне более 10,5% (рис. 5). Для СД1 подобной прямой зависимости не наблюдалось, однако тенденция была схожей. Соответственно, средние медицинские затраты для пациента, не достигающего целевых показателей, были таковых для пациента с целевым уровнем вне зависимости от типа СД. Эта тенденция оставалась неизменной при стратификации групп как по возрасту, так и по наличию осложнений (рис. 6). Затраты на больных СД, имеющих осложнения, были всегда, независимо от того, компенсирован ли СД или нет, что еще раз указало на значимость наличия осложнений СД как фактора, оказывающего определяющее влияние на расходы. Обращают на себя внимание Затраты в зависимости от используемой сахароснижающей терапии при СД2 Затраты на пациентов, получающих инсулин и аналоги инсулина (монотерапия или в комбинации с ПССП), были, чем в группе пациентов, не получающих инсулин. Обращает на себя внимание то, что прение затрат происходило не только за счет затрат, обусловленных лечением СД, т.е., фактически, дополнительных затрат на инсулин, но и за счет затрат на лечение осложнений СД, в том числе госпитализаций (табл. 6). Для подтверждения этого предположения была проанализирована частота осложнений, обусловленных СД, у пациентов в зависимости от сахароснижающей терапии и давности постановки диагноза «сахарный диабет». Было установлено, что среди получающих инсулинотерапию (монотерапия или в комбинации с другими ПССП) доля пациентов с осложнениями СД была, чем в группе, где не использовалась инсулино- СД СД Нет осложнений Есть осложнения Вся группа соответствует соответствует соответ- соответ- соответствует соответ- ствует ствует ствует (96 чел.) (32 чел.) (128 чел.) (76 чел.) (79 чел.) (155 чел.) (44 чел.) (29 чел.) (73 чел.) (70 чел.) (162 чел.) (232 чел.) Моложе лет 59 лет Вся группа 59 лет 60 лет и старше Вся группа Рис. 6. Средние годовые медицинские затраты на пациента в зависимости от возраста, наличия осложнений и достижения целевых значений уровня гликированного гемоглобина (тыс. руб.). 1/
10 Сахарный диабет Фармакоэкономика >15 Давность постановки диагноза СД, годы Инсулин Другие ССП Рис. 7. Доля пациентов с СД2 с наличием осложнений СД в зависимости от используемой сахароснижающей терапии и давности постановки диагноза СД. терапия, вне зависимости от давности постановки диагноза СД. При этом в данной группе наблюдался рост частоты осложнений пропорционально давности диагноза, в то время как в группе на инсулинотерапии она оставалась примерно одинаковой (рис. 7). Эти результаты в сочетании с данными о том, что в изучаемой популяции частота осложнений у пациентов, получающих инсулин менее 1 года, в среднем составила 92%, позволяют предположить, что инсулинотерапия назначалась пациентам со значительным опозданием, после длительного периода неконтролируемой гипергликемии, в результате которой развились осложнения СД. Средняя длительность с момента постановки диагноза СД2 до начала инсулинотерапии составила 7,7 лет. При выделении группы по виду сахароснижающей терапии по наличию осложнений и возрасту выявлено, что годовые медицинские затраты на пациентов без осложнений, получающих инсулин, были практически равны затратам на пациентов, получающих другие ПССП при наличии осложнений СД, а в группе 59 лет были даже ниже. Обнаруженный факт подтверждает, что основные затраты на СД лежат не в плоскости стоимостей лекарств, а в тратах на лечение осложнений СД. В группе 60 лет и старше затраты на получающих инсулин и не имеющих осложнений СД2 были затрат в группе ПССП при наличии осложнений СД, но они были связаны в основном с госпитализацией для начала или коррекции сахароснижающей терапии (рис. 8). В завершение был проведен анализ затрат в зависимости от используемого инсулина или аналога инсулина при СД2. Чаще других врачами назначался инсулин гларгин (51% всех назначений инсулина), на втором месте Таблица 6 Структура годовых медицинских затрат на пациента с СД2 в зависимости от используемой сахароснижающей терапии (тыс. руб.) Вид затрат Только инсулин Инсулин и другие ПССП Другие ССП Прямые медицинские, всего 67,9 61,4 27,7 в т.ч. в связи с СД 34,5 31,0 13,3 в связи с осложнениями СД 33,4,3 14,4 Доля пациентов с осложнениями СД 100% 80% 60% % 20% 0% был инсулин НПХ (44%) (рис. 9). В совокупности базальные аналоги инсулина назначались в 63% случаев, что отражает позитивный результат внедрения в нашей стране современных эффективных средств контроля СД. Поскольку исходный дизайн исследования не предусматривал формирования однородных групп пациентов в зависимости от получаемого инсулина для последующего сравнения, его результаты могут быть использованы только для определения тенденций для последующего подробного изучения на базе прямых исследований. Самые высокие средние годовые медицинские затраты были в группе получавших детемир, где 43% процента пациентов достигали целевых значений. Затраты в группе гларгина были ниже за счет более низких затрат на меньшее число осложнений СД2 и расходов на другие сахароснижающие препараты, при этом у большей доли пациентов были достигнуты индивидуальные целевые уровни у 52% (табл. 7), что совпадает с данными российских наблюдательных исследований [21]. Обсуждение В результате проведенного экономического анализа реальной практики ведения СД установлено, что средние годовые затраты с учетом лечения осложнений СД составляют более 80 тыс. руб. на пациента с СД1, а на пациента с СД2 более 70 тыс. руб. При этом различия в затратах возникли за счет больших немедицинских затрат и затрат, обусловленных утратой производительности, у более молодых пациентов c СД1. В исследовании, оценивавшем экономические затраты, обусловленные СД, в РФ по состоянию на 2003 г. по данным Регистра больных сахарным диабетом, прямые затраты на пациента с СД1 при отсутствии осложнений составили 34,3, при СД2 26,0 тыс. руб. (в оригинальном исследовании затраты были представлены в долларах США ($1124 при СД1 и $853 при СД2 при отсутствии осложнений; соответственно, $2146 и $1786 при наличии осложнений), для удобства сравнения они были переведены в рубли по курсу,5 руб. за доллар США, что соответствует среднему обменному курсу в 2003 г.), а при наличии осложнений 65,5 и 54,5 тыс. руб. соответственно. Но, учитывая произошедшие за этот период изменения, а также различия в методике расчетов, мы не можем напрямую сравнивать наши результаты. Кроме того, в предшествующем исследовании при оценке затрат учитывалось самостоятельное мониторирование уровня глюкозы в крови [22]. В настоящей работе, проводившейся с позиции государства, эти затраты не учитывались, так как в реальной практике их чаще всего несет сам пациент. Косвенно справедливость данного решения подтверждает то, 39 1/2016
11 Фармакоэкономика Сахарный диабет лет 60 лет и старше Тыс. руб. 50 Тыс. руб Тыс. руб Нет Есть осложнений осложнения Инсулин Нет осложнений Инсулин Нет Есть осложнений осложнения ПССП Вся группа Есть осложнения Нет осложнений Есть осложнения и наличия осложнений (тыс. руб.). что более 75% пациентов в изучаемой популяции IDMPS отметили, что стоимость тест-полосок является фактором, препятствующим регулярному проведению самостоятельного мониторирования уровня глюкозы в крови. Выявленные в ходе анализа основные тенденции соответствуют результатам зарубежных исследований. Так, в большинстве исследований экономического бремени СД подтверждается, что затраты на пациентов с осложнениями СД более чем в два раза превышают затраты у тех, у кого нет осложнений. Зависимость между затратами и числом и типом осложнений у пациентов с СД2 также демонстрировалась ранее [23, 24]. Выявленные различия в медицинских затратах в зависимости от уровня и наличия осложнений соответствуют опубликованным результатам [25, 26]. Во многих исследованиях, анализировавших структуру прямых медицинских затрат, обусловленных СД, ПССП 0 Нет Есть осложнений осложнения Инсулин СМП Госпитализации в связи с осложнениями СД Посещения в связи с осложнениями СД Лекарственные препараты для лечениясердечно-сосудистых заболеваний Госпитализации в связи с СД Посещения в связи с СД ПССП Инсулинотерапия Нет Есть осложнений осложнения ПССП Рис. 8. Структура медицинских затрат у пациентов с СД2 в зависимости от используемой сахароснижающей терапии, возраста было показано, что основным фактором, определяющим их величину, является оказание медицинской помощи в стационаре [27]. В нашем исследовании затраты на стационарную помощь незначительно уступали затратам на лекарственную терапию для СД2, при СД1 они были значительно ниже. Вероятно, это отличие было связано с существующими в РФ невысокими нормативами оплаты медицинской помощи по сравнению с зарубежными странами, а также с высокой долей в выборке пациентов, получающих инсулин. В ряде исследований было показано, что контроль уровня глюкозы в крови, а также достижение и сохранение целевого показателя позволяют снизить тяжесть заболевания и/или предотвратить развитие осложнений, соответственно сокращая затраты [28, 29]. В силу естественного прогрессирования СД2 большинству потребуется инсулинотерапия, однако данные фармакоэпи- 1/2016
12 Сахарный диабет 60% Фармакоэкономика 51 50% 44 Инсулин НПХ % Детемир Гларгин % Аспарт Лизпро 20% 10% Глулизин Смесь инсулинов 0% Рис. 9. Частота использования различных инсулинов в изучаемой популяции больных СД2. Таблица 7 Средние годовые затраты на пациента c СД2 в зависимости от используемого инсулина и достижения целевых значений (тыс. руб.) Параметры соответствует Гларгин Детемир NPH (изофан) Вся соответствует группа Вся соответствует группа Вся группа Число пациентов Всего прямые медицинские затраты 63,3 84,2 73,4 93,6 64,8 77,1 60,5 72,4 67,6 В том числе Инсулинотерапия 31,6,4 31,0 21,4 20,4 20,8 12,1 12,3 12,2 обусловленные Пероральная сахароснижающая терапия 3,2 3,4 3,3 10,0 4,8 7,0 1,5 2,5 2,1 оказанием Посещения диабетолога/эндокринолога 2,8 3,9 3,3 4,5 3,9 4,1 3,1 3,1 3,1 медицинской помощи в связи Госпитализации в связи с СД 0,0 8,2 3,9 0,0 0,0 0,0 0,0 16,0 9,5 с СД Итого в связи с СД 37,6 45,9 41,6 35,9 29,0 32,0 16,6 33,9 26,9 В том числе обусловленные оказанием медицинской помощи в связи с осложнениями СД Лекарственные препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний 6,0 6,3 6,2 5,8 6,7 6,3 6,1 5,1 5,5 Посещения других специалистов 1,8 2,1 2,0 3,9 2,2 3,0 3,0 1,9 2,3 Госпитализации в связи с осложнениями СД 17,8 29,4 23,4 48,0 26,5 35,7 34,0,6 32,0 СМП 0,0 0,4 0,2 0,0 0,4 0,2 0,8 0,8 0,8 Итого в связи с осложнениями СД 25,7 38,3 31,8 57,7 35,8 45,2 43,9 38,5,7 Прямые немедицинские затраты 9,7 14,5 12,0 2,2 24,7 15,0 18,5 22,7 21,0 Непрямые затраты 10,9 16,2 13,5 10,0 15,7 13,3 6,6 15,4 11,8 Итого все затраты на пациента за год 84,0 115,0 98,9 105,8 105,2 105,5 85,6 110,5 100,4 демиологических исследований свидетельствуют о том, что переход от неэффективного предшествующего лечения на инсулин осуществляется намного позже, чем следовало бы по уровню []. Данные отечественного исследования [31] также демонстрируют эту же тенденцию: в изучаемой популяции только 52% достигали целевых значений, при этом отмечалось преимущественное назначение препаратов сульфонилмочевины и метформина и низкая частота назначения инсулина и аналогов инсулина. В то же время позднее начало инсулинотерапии может приводить к снижению возможного клинического и экономического эффекта, поскольку возникают дополнительные затраты, обусловленные как необходимостью в более интенсивной, а следовательно, более затратной инсулинотерапии, так и лечением уже возникших к моменту позднего старта осложнениями [32]. Полученные нами результаты полностью соответствуют описанной ситуации: средние медицинские 41 1/2016