Сахарный диабет заболевание, частота которого в последние годы быстро растет. Можно говорить, что, наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями и опухолями, сахарный диабет стал самой частой болезнью пожилого возраста. Суть заболевания сводится к прогрессивному поражению крупных и мелких сосудов, причина которого до конца не ясна. Внешним проявлением диабета является нарушение усвоения сахара (глюкозы) клетками. В результате уровень сахара крови повышается, и при отсутствии коррекции могут наступить осложнения, связанные именно с высоким содержанием сахара — гиперосмолярная кома, диабетическая кома. В пожилом возрасте эти осложнения встречаются редко.
Выделяют два типа диабета — сахарный диабет молодых (1-го типа) и сахарный диабет пожилых (2-го типа). Для лечения диабета 1-го типа необходимы ежедневные инъекции инсулина, стимулирующего усвоение сахара клетками, для терапии диабета 2-го типа на первых порах используют диету с низким содержанием сахара и углеводов, а позже, при неэффективности диеты, — таблетированные сахароснижающие препараты. Сахарный диабет 1-го типа обусловлен, главным образом, генетическими причинами, а 2- го типа — является результатом воздействия многих факторов, среди которых алкоголь и курение, возможно — тяжелые стрессы. В последнее время обсуждают сложный иммунологический механизм развития диабета 2-го типа, в котором не исключено значение инфекционной патологии. Связь диабета со злоупотреблением сахаром, с повышенным весом (за исключением случаев тяжелых гормональных нарушений) в последние годы представляется сомнительной.
Больные с сахарным диабетом худеют, у них может появиться зуд (характерен зуд промежности), снижается аппетит, больные начинают много пить воды. К сожалению, этими симптомами обычно исчерпываются начальные признаки диабета, да и эти признаки бывают не у всех пожилых больных. Единственным критерием диагностики сахарного диабета является повышение уровня сахара в крови — от разового анализа, к нарушенному суточному профилю сахара крови.
Лечение сахарного диабета в пожилом возрасте проводиться с помощью диеты. Основным является сокращение в диете сахара и продуктов, содержащих углеводы. Вместо сахара для вкуса используют его заменители — сахарин и аспартам. Обязательным условием лечения сахарного диабета является регулярное определение сахара в крови, что можно сделать в настоящее время с помощью тест-полосок. Если их нет нужно периодически, с частотой, которую определит врач, сдавать кровь на сахар. В последнее время используют исследование гликозированного гемоглобина, который более точно отражает степень компенсации сахарного диабета.
В случае, если с помощью диеты не удается нормализовать уровень сахара в крови назначаются таблетки сахароснижающих средств. Наиболее часто используется манинил, глибенкламид (диабетон). Трудно сказать, какой из препаратов существенно лучше, у каждого больного подбирается тот препарат, к которому он оказывается наиболее чувствительным. В редких случаях, особенно во время развития тяжелых осложнений, инфекций, операций при 2-м типе диабета назначают инсулин. Однако, желательно назначать его на короткий срок, и при первой возможности вернуться к таблетированным препаратам.
Сахарный диабет вызывает прогрессирование стенокардии, сердечной недостаточности, особенно при сочетании с артериальной гипертонией. Еще одним важным осложнением сахарного диабета является гипогликемическаое состояние, которое может привести к коме. Больные, не употребляющие в пищу сахара и углеводов, в результате повышенной нагрузки могут утилизировать весь сахар, находящийся в крови. В результате появляется сосущее чувство голода, неприятные ощущения в верхней части живота, резкая слабость, на лбу выступает пот. Падение артериального давления может привести к обмороку. Диагностика этого состояния требует определения сахара крови, что, как правило, невозможно. В любом случае такому больному нужно немедленно положить кусочек сахару под язык. Если больному станет лучше, то диагноз верен, если нет — скорее всего имеется гипергликемическое состояние. Но в этом случае кусочек сахара не повредит! Гипергликемическое состояние лечиться осторожным введением небольших доз инсулина под контролем содержания сахара в крови.
При длительном существовании сахарного диабета вне зависимости от уровня сахара и применяемой терапии, через 5-8 лет у больных появляется диабетическая нефропатия. Она может проявляться диабетическим пиелонефритом и поражением почечных микрососудов. В последнем случае появляется белок в моче, вначале в очень малых количествах — микроальбуминурия, затем может развиться отечный синдром (нефротический) и хроническая почечная недостаточность. Эти изменения рано или поздно разовьются у больных сахарным диабетом, они являются его обязательным спутником.
Другое диабетическое поражение сосудов — нижние конечности. Сужение крупных артерий приводит к развитию ишемии нижних конечностей — вначале появляются боли при ходьбе (перемежающаяся хромота), ноги немеют, позже появляются боли в покое, язвы и некрозы на голенях и стопах. При отсутствии лечения ишемическое поражение нижней конечности заканчивается ампутацией ноги.
Кроме описанной картины при сахарном диабете может быть «синдром диабетической стопы». Поражение мелких сосудов, питающих нервные окончания, приводит к потере чувствительности кожи ног, нарушениям ее питания. В результате больной не чувствует потертостей, которые превращаются в незаживающие язвочки, легко ранит себя при стрижке ногтей, срезании мозолей. Опрелости, инфицирование довершают нарушения, появляются язвы, гнойные поражение кожи стопы. В сочетании с ишемией нижних конечностей или без них «диабетическая стопа» может стать причиной ампутации.
Для диабетической стопы очень важен правильно организованный уход за кожей ног. Ноги нужно ежедневно мыть с мылом, носить свободную мягкую обувь, одевать теплые носки, беречь ноги от переохлаждения. Особенно тщательно необходимо соблюдать безопасность при стрижке ногтей, поручать ее партнеру или ухаживающему. При потертостях нужно использовать различные кремы, в частности — контратубекс.
При сахарном диабете как правило повреждаются мелкие сосуды сетчатки глаза, постепенно развивается слепота. По всей вероятности лечение прогрессирующего поражения сетчатки должно быть направлено на протекцию поражения сосудов, применяться должны те же препараты, что и описанные выше. Однако лечение необходимо проводить под контролем офтальмолога, тем более, что в пожилом возрасте резко возрастает частота глаукомы и катаракты, требующих усилий специалиста.
Сахарный диабет представляет собой одну из глобальных проблем современности Занимая 60-70% в структуре эндокринных заболеваний, сахарный диабет является самой распространенной эндокринной патологией. Более 70 миллионов человек в мире страдают сахарным диабетом, примерно такое же число больных диабетом не выявлено. По данным эпидемиологических исследований ежегодный прирост составляет 5-9% от общего числа больных, причем каждые 15 лет число больных сахарным диабетом удваивается. Согласно статистике в США летальность от диабета превышает смертность от рака легкого, молочной железы, дорожно-транспортных происшествий, цирроза печени, а также детскую смертность. По распространенности заболевания с неуклонной тенденцией к росту, высокой частоте инвалидизации и смертности работоспособной части населения сахарный диабет занимает третье место после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и стойко держит первое место среди причин развития слепоты и почечной недостаточности.
Согласно последним данным, в различных регионах нашей страны распространенность сахарного диабета в популяции составляет 2-5%, а нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) — примерно 8-10%. Значительное преобладание лиц с НТГ и низкая эффективность профилактических мероприятий, к сожалению, и в дальнейшем гарантируют рост заболеваемости сахарным диабетом среди населения. Поэтому не случайно, что в 1982 г. на Всесоюзном съезде эндокринологов сахарный диабет был назван болезнью века.
При этом следует принять во внимание тот факт, что существующий учет больных по обращаемости не в состоянии точно отразить истинную распространенность сахарного диабета. По данным В.Г. Баранова, отношение частоты явных стадий болезни к частоте ее скрытых стадий колеблется в различных регионах от 1:1 до 1:2.
С ростом заболеваемости во всем мире увеличиваются и государственные затраты. связанные с обследованием, лечением и реабилитацией больных сахарным диабетом, имеющих сердечно-сосудистые, почечные, офтальмологические, неврологические и другие нарушения, а также с регулярным обеспечением больных сахароснижающими препаратами, шприцами, диагностическими средствами. Очевидно, что как моральный, так и материальный ущерб, причиняемый сахарным диабетом обществу, является довольно значительным. Следует также сказать о том невосполнимом социальном уроне, который наносит это заболевание, как самому больному, так и его близким. Необходимость постоянного самоконтроля, соблюдения строгих диетических и режимных ограничений, трудность адаптации больного в обществе (начиная от выбора профессии и кончая проблемами создания семьи и рождения детей) — все это нередко связано с большими психоэмоциональными нагрузками (не говоря уже о финансовых), которые тяжелым бременем ложатся в первую очередь на семью. Особенно ситуация обостряется, если болен ребенок. Поэтому не будет большим преувеличением сказать, что число лиц, прямо или косвенно страдающих от сахарного диабета, неизмеримо больше, чем это отражено в статистических сводках.
Все вышесказанное позволяет выделить сахарный диабет как важную медико-социальную проблему, решение которой требует мобилизации усилий не только органов здравоохранения, но и других заинтересованных государственных и общественных организаций.
В нашей стране достаточно много делается для скорейшего решения данной проблемы. За последние годы благодаря научным достижениям существенно расширились представления о природе сахарного диабета, разработаны адекватные методы ранней диагностики сосудистых и органных нарушений при этой патологии, усовершенствованы способы лечения сахарного диабета и профилактики его осложнений. Об этом убедительно свидетельствуют и факты. Достаточно вспомнить, что в «до инсулиновую эру» средняя продолжительность жизни больных сахарным диабетом не превышала 3–6 лет.
Вместе с тем следует отметить, что, несмотря на значительное сокращение процента летальности путем предотвращения острых метаболических и инфекционных осложнений сахарного диабета, общая заболеваемость и число лиц со специфическими ограничениями и системными нарушениями неуклонно увеличиваются, способствуя повышению уровней инвалидизации и смертности всех категорий населения. Согласно данным эпидемиологических исследований, в случае развития сахарного диабета в детском возрасте продолжительность жизни составляет в среднем около 30 лет, то есть 50% от средней в популяции. У больных с более поздним началом диабета (после 20 лет) продолжительность жизни составляет в среднем около 70% от таковой здорового человека.
По данным G. Panzram, смертность больных диабетом II типа в 2 раза превышает таковую у лиц без диабета того же возраста и пола. При этом основной причиной смерти являются макроангиопатии различной локализации. Среди них первое место занимает ишемическая болезнь сердца, второе — острые нарушения мозгового кровообращения.
Согласно авторитетному заключению отечественных эндокринологов, «сахарный диабет является одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний. Прогрессивное нарастание его частоты во всем мире, тяжелые клинические проявления и сосудистые поражения, приводящие к снижению трудоспособности и даже смерти больного, сделали сахарный диабет универсальной проблемой современного здравоохранения».
На борьбу с этим заболеванием во всем мире брошены немалые силы, и, как следствие этого, постоянно появляются новые данные о методах диагностики, лечения и профилактики сахарного диабета. Однако, к сожалению, имеющиеся частые успехи не могут заслонить собой глобальности существующей проблемы.
Трудность, а подчас и неспособность диабетологов контролировать создавшееся положение своими силами, проявляется в тенденции повышения роли самого больного в мероприятиях, связанных с контролем сахарного диабета. В докладе комитета экспертов ВОЗ по сахарному диабету это сформулировано следующим образом: «Сахарный диабет -пример хронического расстройства, при котором главная ответственность за состояние ложится на самого больного, опирающегося на поддержку медицинских работников и общества в целом,— каждый больной сам себе врач». Печально, что такой перенос «главной ответственности» с врача на больного выдается за достижение современной диабетологии.
Приходится считаться с той реальностью, что в настоящее время эффективная первичная профилактика сахарного диабета отсутствует, а использование наиболее совершенных методов лечения и способов самоконтроля, направленных на достижение у больного состояния хронической нормогликемии, несмотря на связанные с этим значительные материальные и моральные затраты, не гарантирует стабилизации развития диабетических нарушений, не говоря уже об излечении. Поэтому следует считать, что при существующих идеологических подходах проблема сахарного диабета еще долго будет сохранять свою актуальность. На сегодняшний день ясно, что сама острота создавшейся ситуации, обусловленная астрономическим числом больных, неуклонным ростом заболеваемости, фатальностью развития осложнений, настойчиво требует рационального пересмотра существующих и разработки новых теоретических концепций, касающихся главных вопросов этиологии и патогенеза сахарного диабета и способствующих изысканию способов адекватной профилактики и лечения больных.
Прежде чем представить основные положения новой концепции, целесообразно проанализировать эволюцию формирования взглядов на природу сахарного диабета.
Многие годы безуспешно боретесь с ДИАБЕТОМ?
Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить диабет принимая каждый день.
Течение послеоперационного периода у больных сахарным диабетом характеризуется крайней неустойчивостью компенсации углеводного и других видов обмена веществ. Уровень глюкозы в крови и моче изменяется почти каждый час. Вместе с тем сахарный диабет, наркоз, операционный стресс и кровопотеря, вызывая гиперадреналинемию, гипергликемию, активизацию калликреинкининовой системы, способствуют развитию обезвоживания и кетоацидоза. Течение послеоперационного периода усугубляют также сопутствующие заболевания — атеросклероз, гипертоническая болезнь, хронический бронхит и др..
После операции больные сахарным диабетом нуждаются в постоянном наблюдении. Лечение каждого больного должно быть строго индивидуальным и включать следующие основные мероприятия: а) регулярное введение инсулина с определенными интервалами в зависимости от уровня глюкозы в крови и моче; б) внутривенное введение необходимого количества растворов, в том числе и 5% раствора глюкозы (лучше всего постоянно капельно); в) систематический контроль за изменением показателей гомеостаза и их коррекция.
В день операции уровень глюкозы в крови определяют каждые 2 — 3 ч, а затем 3 раза в сутки в течение 3 — 5 сут. Некоторые хирурги рекомендуют определять этот показатель и исследовать мочу на содержание ацетона через каждые 30 — 45 мин.
После операции больного сахарным диабетом как можно раньше переводят на обычное питание в целях уменьшения парентерального введения глюкозы и других растворов (профилактика тромбофлебитов). При операциях на пищеводе и желудке желательно сразу же использовать энтеральное питание по методу С.И.Спасокукоцкого (через назоеюнальный зонд). Раннее восстановление моторики кишечника и поступление полноценных питательных веществ (белков, жиров, углеводов, витаминов, микроэлементов) способствуют благоприятному течению послеоперационного периода. Введение на операционном столе назогастрального (для декомпрессии анастомоза) и назоеюнального (для кормления) зондов у больных сахарным диабетом уменьшает вероятность возникновения недостаточности швов анастомоза, так как процессы регенерации в полых органах при инсулиновой недостаточности удлинены на 3 — 4 сут и более (по сравнению с лицами, не страдающими сахарным диабетом).
Во время наблюдения хирург должен помнить, что в послеоперационном периоде у больных сахарным диабетом помимо обычных осложнений (пневмонии, нагноения раны, сердечно-сосудистой недостаточности, тромбофлебита и др.) могут развиваться и специфические опасные для жизни состояния — кетоацидемическая (гипергликемическая), гипогликемическая и гиперосмолярная комы.
Гипергликемическая (кетоацидемическая) кома нередко развивается у больных, которые «забывают» сообщить врачу о наличии у них сахарного диабета или когда в экстремальных условиях не определяют содержание глюкозы в крови и моче.
Обследуя больных с диабетической прекомой или комой, следует помнить о возможном развитии у них почечной блокады, при которой отсутствует глюкоза в моче при высоком уровне ее в крови.
В основе кетоацидемической диабетической комы, по мнению многих исследователей, лежит нарастающая инсулиновая недостаточность, вызывающая резкую активацию контринсулярных гормональных влияний. Чрезмерное образование или накопление глюкагона, АКТГ, СТГ, кортизона и катехоламинов приводят к гликогенолизу и гликонеогенезу — основным источникам гипергликемии, вызывающей гиперосмолярность плазмы. Развивающаяся клеточная дегидратация и гипокалиемия ведут к накоплению в плазме, а затем и в клетках водородных ионов, что трактуется как метаболический ацидоз. Нарушение водно-солевого обмена обусловлено потерей с мочой ионов калия, натрия, фосфора, магния и бикарбонатов. Другим проявлением метаболических нарушений при декомпенсированном сахарном диабете является избыточное (в 8 — 10 раз выше нормы) накопление в крови кетоновых тел. Содержание кетоновых тел при этом повышается до 1772 мкмоль/л (при норме 177,2 мкмоль/л). Кетоацидоз и другие нарушения метаболизма вызывают дегидратацию и пиперосмолярность нейронов головного мозга, которые играют важную роль в патогенезе гипергликемической диабетической комы.
Другое тяжелое и крайне опасное осложнение послеоперационного периода — гипогликемическая кома — может развиться при лечении больных сахарным диабетом чрезмерно большими дозами инсулина без введения глюкозы, а также при недостаточном контроле за уровнем глюкозы в крови при выведении больного из состояния гипергликемической комы.
Внезапная потеря сознания, отсутствие запаха ацетона, нормальный тонус глазных яблок, расширение зрачков, судороги и тремор, влажная кожа, потливость, нормальное или слегка пониженное артериальное давление, аритмичный пульс, низкий уровень глюкозы в крови (ниже 5 ммоль/л) и быстрое улучшение общего состояния после внутривенного введения глюкозы или приема сладкого чая — такова характерная клиническая картина гипогликемии.
Гипогликемическая кома опасна тем, что в связи со снижением уровня глюкозы в крови в первую очередь наступает углеводное голодание коры головного мозга, которое приводит к возникновению мозговых расстройств. От гипогликемии страдает и сердечно-сосудистая система, так как в миокарде уменьшаются запасы гликогена. В конечном итоге все это может привести к гипоксии и развитию острой сердечной недостаточности.
Таким образом, гипер- и гипогликемическая комы — это опасные осложнения сахарного диабета, которых не следует допускать.
В последние годы в литературе все чаще стали появляться работы, посвященные еще одному тяжелому осложнению сахарного диабета — гиперосмолярной коме. Это осложнение чаще встречается у больных сахарным диабетом пожилого возраста с избыточной массой тела. Оно развивается на фоне высокого содержания в крови глюкозы (55,5 — 111 ммоль/л), натрия (выше 155 ммоль/л) и калия (выше 6,5 ммоль/л), а также повышенного количества остаточного азота (свыше 4,9 ммоль/л), кетоацидоз при этом отсутствует. Считают, что гиперосмолярность связана с гиперосмотичностью сыворотки крови, которая ведет к переходу калия из внутриклеточного пространства во внеклеточное. Развивающаяся внутриклеточная дегидратация сопровождается повышением температуры тела до 39 — 39,5°С, сонливостью, судорогами, нистагмом, гипотензией и тахикардией. В дальнейшем на первый план выступают очаговые симптомы поражения ЦНС — отсутствие сухожильных рефлексов, афазия, мышечные контрактуры и др.
Лечение гиперосмолярной комы и тяжелой диабетической комы на почве кетоацидоза во многом сходно (большие дозы инсулина, регидратация). Летальность при гиперосмолярной коме очень высока (40 — 60%), больные умирают от гиповалемического шока, тромбоэмболии, отека мозга.
Таким образом, диагностика неосложненного сахарного диабета не представляет трудности, так как его симптомы весьма характерны (жажда, полиурия, полифагия, гипергликемия, глюкозируя, слабость, кожный зуд, потеря массы тела и др.). Своевременное лечение больных с этой патологией позволяет избежать тяжелых осложнений и летальных исходов как во время хирургического вмешательства, так и после него.
Кроме изложенных общих принципов лечения больных сахарным диабетом с хирургической патологией следует остановиться еще на двух важных вопросах. Это касается методов детоксикации организма при общей гнойной инфекции и антибиотикотерапии у больных пожилого и старческого возраста, которые, как известно, составляют основной контингент лиц со 2-ым типом (90%) сахарного диабета.
Установлено, что у больных данной группы гораздо чаще, чем у лиц с нормальным обменом веществ развивается сепсис и перитонит, который часто протекает с преобладанием анаэробного компонента. Важно отметить, что развивающийся разлитый перитонит приобретает черты самостоятельного тяжелого септического заболевания. Проявляется это полиорганными, порой необратимыми нарушениями функциональной деятельности жизненноважных органов и систем. Вместе с тем, извращенные нейро-эндокринные реакции, нарушения микроциркуляции и тканевого метаболизма, расстройства водно-электролитного обмена, кислотно-основного баланса и т.п. сопровождается тяжелой паралитической кишечной непроходимостью и интоксикацией.
В сложившейся ситуации главной задачей лечения является “очищение” кровяного русла и лимфосистемы от циркулирующих продуктов патологического метаболизма и жизнедеятельности бактерий, эндо- и экзотоксинов. На первом месте здесь должна стоять основная задача — ликвидация источника инфекции.
В зависимости от тяжести, распространенности перитонита и интоксикационного синдрома в комплексе традиционной терапии следует применять методы интра- и экстракорпоральной детоксикации.
Интракорпоральная детоксикация включает санацию брюшной полости с последующим ее дренированием, программированное промывание брюшной полости через лапаростому, декомпрессию желудочно-кишечного тракта постоянным назогастральным или назоеюнальным зондами.
Для экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции в настоящее время используется в различной комбинации гемособция и ультрафиолетовое облучение крови, экстракорпоральное подключение донорской селезенки, плазмаферез и плазмасорбция, гемодиализ и др. Такая терапия получила название “эффективного метода детоксикации”. Еще одним эффективным способом детоксикации крови является непрямой электро-химический метод с помощью гипохлорида натрия. Экстра— и интракорпоральная детоксикация организма при распространенном перитоните, в том числе и у больных сахарным диабетом, позволила снизить летальность при этой сочетанной патологии с 37 до 17%, а при абдоминальном сепсисе — с 68 до 32,4%.
В свою очередь, предложенный нами “способ профилактики и лечения послеоперационных парезов желудочно-кишечного тракта”, позволяет восстановить или ускорить пассаж химуса при комбинированной терапии перитонита.
Особое место в лечении больных сахарным диабетом с гнойными хирургическими заболеваниями занимает антибиотикотерапия. Исходя из реальных данных о том, что основную группу этих лиц составляют больные геронтологического возраста, врач, приступающий к назначению этих препаратов, должен руководствоваться рядом важных постулатов. Многие из них отмечены нами на протяжении всей монографии и дополнены ниже еще и С.В.Яковлевым.
Наиболее интересным комбинированным препаратом, внедренным в последние годы в клиническую практику, является препарат тазоцин фирмы “Ледерле” (США). Он представляет собой комбинацию полусинтетического пенициллина широкого спектра действия (пиперациллин) и ингибитора широкого спектра бета-лактамаз (тазобактам). Тазоцин обладает широким спектром антибактериальной активности, охватывающей практически все микроорганизмы, основных возбудителей госпитальной инфекции (грамотрицательные палочки, в том числе синегнойная палочка, грамположительные кокки, анаэробы). В многоцентровых исследованиях, наряду с высокой клинической эффективностью тазоцина, показана его хорошая переносимость и небольшая частота побочных эффектов, в том числе и у больных пожилого возраста.
Использование данных подходов к выбору оптимальных современных антибиотиков для пациентов преклонного возраста позволяет сократить длительность антибактериальной терапии, снизить риск развития оппортунистической инфекции и токсических эффектов лекарственных средств.
Заканчивая изложение общих принципов лечения больных с сопутствующей и взаимоотягощающей патологией, следует отметить, что возраст лиц, которым показано хирургическое лечение, не должен ограничиваться 85—95 годами.
Я искала САХАРНЫЙ ДИАБЕТ КАК ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА И ПУТИ ЕЕ РЕШЕНИЯ. НАШЛА! Сахарный диабет в Российской Федерации:
проблемы и пути решения. . Самым эффективным и экономичным направлением в диабетологии, как и в любой области медицины, является профилактика.
■ Сахарный диабет в Российской Федерации:
проблемы и пути решения. Ь И.И. Дедов. Федеральный диабетологический центр М3 РФ. ■. Эндокринологический научный центр РАМН Ж (дир. — акад. РАМН И.И. Дедов), Москва Я. Эпидемиология.
Врачами проводится образовательная работа по выявлению сахарного диабета среди населения, а также озвучиваются актуальные пути лечения болезни. Сахарный диабет как геронтологическая проблема и пути ее решения- ПРОБЛЕМЫ БОЛЬШЕ НЕТ!
Актуальность сахарного диабета. Сахарный диабет представляет важную проблему в организации здравоохранение России, связанную как с его широкой распространенностью, так и с тяжестью последствий.
Сахарный диабет представляет собой одну из глобальных проблем современности Занимая 60-70% в структуре эндокринных заболеваний, сахарный диабет является самой распространенной эндокринной патологией.
Инфекции передаваемые половым путем. . Несмотря на то, что сахарный диабет не является смертельно опасным заболеванием, он доставляет больному человеку массу проблем.
По определению экспертов ВОЗ, «сахарный диабет — проблема всех возрастов и народов», что обусловлено его широкой географической распространенностью, исключительно быстрым ростом заболеваемости.
Почему лечение сахарного диабета обходится очень дорого?
Сахарный диабет доставляет проблемы не только самим больным. Он ещё и наносит большой удар по экономике государства.
В современной медицине одной из наиболее сложных и актуальных является проблема сахарного диабета, ввиду значительного распространения его, а также повышенной смертности от этого заболевания.
Актуальность:
проблема сахарного диабета предопределена значительной распространенностью заболевания, а также тем, что он является базой для развития сложных сопутствующих заболеваний и осложнений.
Именно поэтому наша конференция посвящена основоположникам геронтологической школы, имена которых . Решение этой проблемы напрямую зависит от интеграции усилий врачей всех специальностей и государства. . – На пути достижения этой цели человечество прошло и проходит несколько этапов. . приобретенный сахарный диабет. актуальность темы бронхиальная астма.
Актуальность проблемы. Данная проблема, безусловно, является одной из актуальнейших, ведь диабет прочно занимает своё место в . Сахарный диабет как геронтологическая проблема и пути ее решения— 100 ПРОЦЕНТОВ!
У гериатрических пациентов
Особенности терапии заболеваний эндокринной системы
Ведение больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста предполагает следующие основные цели:
· облегчить симптомы этого заболевания;
· насколько возможно улучшить течение сопутствующих заболеваний;
· провести начальные профилактические мероприятия и улучшить качество жизни больных.
Диета с исключением сладкого (сахар, варенье, шоколад, мороженое, сладкие ягоды и фрукты), резким ограничением жиров. Питание дробное, 5-6-разовое; завтрак, обед и ужин с примерно одинаковым калоражем – по 25%. В рацион включаются овсяная, гречневая каши, творог, кефир, капуста, свекла, растительные жиры.
У 80-90% больных пожилого и старческого возраста ожирение является частым спутником сахарного диабета. Принципиальным подходом к терапии этих больных является уменьшение массы тела до «идеальной». Диета должна быть физиологической. Снижение поступления энергии обеспечивается за счет ограничения углеводов и жиров.
Лечение противодиабетическими препаратами и инсулинотерапия проводятся по тем же принципам, что и у молодых, но достаточно часто лицам с диабетом второго типа инсулин все же назначается: при наличии противопоказаний к назначению бигуанидов, резистентности к пероральным сахароснижающим препаратам, склонности к кетоацидозу и поздних осложнениях диабета.
Одним из грозных осложнений сахарного диабета является синдром диабетической стопы (СДС).
Сестринский уход за больными с СДС имеет ряд специфических особенностей. Фельдшер должен научить больного и его родственников правилам такого ухода:
· ежедневно осматривать стопы: пальцы, ногтевые пластинки, межпальцевые промежутки, подошвенную поверхность;
· ежедневно ощупывать стопы для определения их температуры, степени чувствительности, наличия патологических изменений (гиперкератоз потертости и т. д.);
· ежедневно мыть ноги теплой водой;
· стопы и межпальцевые промежутки промокать мягким полотенцем, не допуская грубого растирания, повреждающего размокшую кожу;
· кожу стоп за исключением межпальцевых промежутков после промокания смазывать нежирным кремами;
· ногти на ногах подстригать прямо, не закругляя углы (это препятствует врастанию ногтей);
· не ходить босиком, так как из-за сниженной чувствительности стоп они легко подвергаются термическому и механическому повреждению;
· не пользоваться горячими грелками для ног, не греть ноги у огня и обогревательных приборов;
· при возникновении потертостей, опрелостей, пузырей срочно обратиться к медицинскому работнику, не прибегая к самолечению, так как это может привести к осложнениям.
Рекомендации по подбору обуви:
· обувь не должна быть тесной;
· обувь должна быть изготовлена из мягкой натуральной кожи или войлока;
· обязательно применение индивидуальных корригирующих стелек;
· носить с обувью хлопчатобумажные носки без резинки.
Если у больного ампутирована конечность, то план ухода включает следующие моменты:
1. Обучение пациента ходьбе на протезе и приемам самообслуживания.
2. Обучение больного уходу за кожей культи.
3. Разъяснение необходимости более тщательного ухода за другой конечностью.
4. Проведение с больным повторных бесед о необходимости контроля уровня сахара, соблюдения диеты и ведения соответствующего образа жизни.
5. Осуществление социально-психологической поддержки больного.
6. Взаимодействие с родными и близкими больного, обучение их приемам ухода и неотложной помощи, а также разъяснение особенностей общения с больным.
Основное осложнение диабета у пожилых – гипогликемия.
Тактика фельдшера при гипогликемическом состоянии:
· дать выпить теплый сладкий чай или стакан фруктового сока с чем-то сладким (мед, шоколад, сладкая булочка);
· обеспечить прием медленно всасывающихся углеводов (рис, макаронные изделия и т. д.).
Если у больного развилась гипогликемическая кома, необходимо внутривенное введение 20-40 мл 40% глюкозы.
Дата добавления: 2014-01-20 ; Просмотров: 1667 ; Нарушение авторских прав? ;
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
Можно ли с диабетом прожить полноценную жизнь? Можно, если очень хорошо за собой следить: вовремя питаться, правильно вводить инсулин, подбирать адекватную дозу, контролировать сахар в крови и т. д. То, что это жизнь более трудная, чем у обычного человека — безусловно. Это жизнь с преодолением. Так считает Валентина Александровна Петеркова, главный детский эндокринолог РФ, директор Института детской эндокринологии РАМН, профессор, доктор медицинских наук, председатель общественной организации «Российская диабетическая Ассоциация».
— Валентина Александровна, расскажите, пожалуйста, насколько распространен сахарный диабет в России и какова тенденция роста заболеваемости?
Средняя заболеваемость у нас такая же, как в Европе. Есть первый тип диабета — инсулинозависимый. Таких больных у нас появляется в год около 300 тыс. взрослых, 16 тыс. детей и 8 тыс. подростков. Эти люди не могут без инъекций инсулина, без них они погибнут. Диабет второго типа лечится проще — диетой и таблетированными препаратами. Таких больных у нас на учете около 2 млн. человек.
Да, так много — в среднем около 3% населения. А в старших возрастных группах (после 60 лет) этот показатель уже достигает 15–18%. Недавно совместно с компанией Санофи-Авентис в рамках акции по оказании помощи социально незащищенным слоям населения мы провели обследование в доме престарелых, там средний показатель составил 18,8%, а среди тех, кто старше 80 лет — 28%. Причем люди часто не знают, что они больны, могут не замечать диабет очень долго, пока не проверят содержание сахара в крови.
— А молодежь?
У молодых второй тип диабета бывает редко, поэтому среди них такое массовое исследование не имеет большого смысла. А вот первый, тяжелый тип диабета более распространен, особенно у детей. К сожалению, в медицинское учреждение такие больные очень часто поступают уже в коме, то есть болезнь не распознается на первых стадиях. Встает ребенок ночью попить — никто не обращает внимания. А потом уже, когда его начинает рвать, у него болит живот — вызывают врача. Хорошо, если врач распознает болезнь, и ребенка госпитализируют в эндокринологическое отделение, а то, бывает, что диагностируют аппендицит или инфекционное заболевание. Так что мы обращаем особое внимание на просвещение населения.
— Чем страшен диабет?
Человеку, которому досталась эта болезнь нужно за собой тщательно следить, соблюдать диету, постоянно контролировать уровень сахара в крови, своевременно вводить или принимать назначенные лекарственные препараты. Иначе можно довольно быстро умереть. Уже через 10-20 лет формируются осложнения, которые необратимы. Поражаются сосуды, и тогда человек погибает в довольно молодом возрасте.
Кстати, у диабета есть и такая особенность. Многим больным кажется, что они пьют таблетки и у них все хорошо. На самом деле, когда у них берут анализ на гликированный гемоглобин или проверяют, нет ли осложнений, то оказывается, что они не так уж хорошо компенсированы.
— То есть бывает так, что человек чувствует себя нормально, а на самом деле…
Чаще всего бывает именно так. Необходимо следить за глазами, за почками, проверять другие органы. Когда человек ослепнет — будет уже поздно.
— А каковы первые симптомы диабета? Что должно насторожить самого больного и его близких?
Жажда и похудание. Если человек начинает много пить, худеет, часто встает ночью помочиться, то ему необходимо проверить уровень сахара в крови. Когда жарко, люди всегда много пьют, но усиленного мочеотделения при этом не происходит. Например, в горячих цехах вода на каждом шагу, а туалетов не так уж много — все выходит через кожу, с потом. А при диабете больной не только много пьет, но и очень часто мочится. Поэтому если ребенок или подросток никогда раньше не вставал ночью, а потом вдруг начал просыпаться по два-три раза — то попить, то в туалет — это должно встревожить родителей.
— А какие факторы риска существуют? Например, профессиональные?
Профессиональных факторов риска нет. Главный фактор риска при диабете — наследственность. Если кто-то в роду уже страдал этим заболеванием, то диабет второго типа более вероятен. И, конечно, ожирение. При ожирении сахарный диабет второго типа встречается чаще.
— Что здесь первично, а что вторично? Ожирение вызывает диабет или диабет провоцирует ожирение?
Они идут как бы параллельно. Сначала развивается ожирение, а потом диабет. Вполне вероятно, что у тех, кто склонен к диабету, аппетит повышен от природы, они любят сладкое, мучное. У них присутствуют нарушения обмена веществ: так называемый метаболический синдром, повышенная секреция инсулина и др.
— Каковы традиционные способы лечения диабета?
При диабете первого типа обязательно нужно вводить инсулин. Второй тип диабета раньше лечили только диетой и таблетированными препаратами, теперь при нем так же широко применяют комбинации инсулина и таблетированных препаратов. Людям пожилого возраста иногда достаточно просто соблюдать диету.
— Почему люди боятся от таблеток переходить к инсулину?
Причины психологические. По-человечески этот страх можно понять. Приди к любому здоровому человеку и скажи: тебя можно лечить таблетками, а можно ежедневными уколами, что ты выбираешь? Конечно, человек выберет таблетки, потому что регулярные уколы вызывают страх. Это больно, нужно всегда иметь при себе шприцы, нужно это делать регулярно, независимо от того где, в какой обстановке ты сейчас находишься. А еще бывает страх от неграмотности: мол, если уж ты сел на иглу, то у тебя уже нет никаких перспектив.
— Но это не так?
Конечно, не так. Просто людям, особенно, 40–50 лет, которые ведут активный образ жизни, конечно, лучше получать компенсацию с помощью введения инсулина, а не приема таблетированных препаратов. Врач никогда не ставит перед собой задачу навязать пациенту тот или иной способ лечения. Он стремится подобрать лечение, при котором уровень сахара был бы нормальным. И добиться этого на инсулине легче, чем с помощью таблеток. Но если хороший результат получается только на диете — никто не назначит никакие таблетки, если получается на диете с таблетками — не назначат инсулин. Ну, а уж если иначе не получается, то тогда — инсулин. И не надо этого бояться. К тому же сейчас мы лечим совсем не теми препаратами, что 15-20 лет назад.
— Расскажите, пожалуйста, подробней о современных методах лечения сахарного диабета.
Сначала получали инсулины из органов животных: например, коров, свиней. Их применяли, когда я только начинала работать, и еще лет двадцать я назначала больным только эти препараты. Между тем, еще когда мы учились, была открыта генно-инженерная технология, позволяющая получить человеческий инсулин. Ее очень долго дорабатывали, и вот, наконец, в 1984–85 гг. эти инсулины появились в арсенале практикующих врачей. Это была революция: во-первых, человеческий инсулин — это не свиной, ни бычий, он для человека «родной» и намного лучше усваивается. Во-вторых, изготовить такого инсулина можно сколько угодно, никакого дефицита не будет. В-третьих, такие инсулины, конечно, более чистые, ведь экстракт из органов животных трудно очистить. Это был гигантский шаг вперед, другой век. Человеческими инсулинами мы пользовались 15 лет.
Но фармакология все эти годы не стояла на месте, были разработаны новые препараты, следующего поколения. Сейчас наступил век аналогов инсулина. Они, сохраняя все достоинства инсулина человеческого, обладают и иными замечательными качествами: действуют более ровно, позволяют снизить зависимость пациентов от регулярных приемов пищи, быстрее и качественней подобрать индивидуальную дозировку для каждого больного. А есть еще аналоги длительного действия. Эти препараты действует без пика и обеспечивает ровный профиль инсулина в крови. Есть и отечественные инсулины, но это инсулины второго поколения, от современных препаратов они отстают на порядок.
— На Западе аналоги инсулина применяются шире, чем в России? Если да, то почему?
Просто они дороже. По обеспеченности инсулином мы не отстаем от других развитых стран. Новые препараты приходят к нам иногда чуть позже, но ненамного позже, может быть, на год-два.
— Насколько дороже? Болезнь-то безжалостная и не милует, ни детей, ни взрослых, независимо от достатка…
Да, лечение диабета дорого. Инсулинами государство всех больных диабетом обеспечивает бесплатно. Всегда так было, и всегда так будет, так я надеюсь. А вот средства самоконтроля — тестовые полоски для измерения уровня сахара в крови — больному приходится покупать самостоятельно, и это довольно ощутимо, приходится тратить 2–3 тыс. руб. в месяц. Очевидно, при диабете, больные и их родственники должны четко знать, что им можно, а чего нельзя…
«Образование» таких пациентов занимает много времени. Для них существуют специальные школы. Такие школы, и для детей, и для взрослых есть во всех городах. Но нам хотелось бы большего: чтобы были специальные программы по телевидению, «горячие телефоны», по которым больной в любой момент мог бы задать вопрос. Часто у врача всего минут 15 на прием больного — конечно, он не может все сразу рассказать.
Кстати уже на протяжении года работает бесплатная горячая линия ОПТИЛАЙН, для пациентов с сахарным диабетом, где можно получить ежедневные телефонные консультации квалифицированных специалистов по вопросам эффективного лечения сахарного диабета и применения шприц ручек. Горячую линию спонсирует компания Санофи-авентис, один из производителей аналогов инсулина.
— А Закон о дополнительном лекарственном обеспечении как-то повлиял на жизнь ваших пациентов?
После его вступления в силу она стала лучше, я могу утверждать это определенно. Закон предусматривает бесплатное обеспечение больных диабетом всеми инсулиновыми, а также сахароснижающими таблетированными препаратами. Единственное, что в законе, я считаю, пропущено положение про тестовые полоски для контроля сахара крови. Но вскоре, как обещают, будет принято дополнение к закону, где этот пробел будет ликвидирован.
— Так что делать? Как помочь больным диабетом?
Я думаю, выход в том, что все мы, люди, должны объединяться и помогать, тем, кому помощь необходима. Вот пример: для слепых — больных диабетом есть специальные звуковые глюкометры. Прибор хороший, но дорогой. В рамках Общероссийской общественной организации инвалидов «Российская Диабетическая Ассоциация» мы сейчас собираем деньги со спонсоров, чтобы закупить их.
— Расскажите, пожалуйста, подробней о работе Российской диабетической ассоциации.
Общероссийской общественной организации инвалидов «Российская Диабетическая Ассоциация» сейчас 16 лет. Она объединяет 56 региональных организаций. Каждая из них по-своему борется за обеспечение больных диабетом всем необходимым, старается помочь тем, кому труднее всего. Любой человек, которому поставлен диагноз «сахарный диабет» может обратиться в ассоциацию и найти там поддержку. На федеральном уровне мы ведем плодотворный диалог с правительством, другими структурами власти. И небезуспешно. В конце концов, диабетики стали одной из немногих категорий населения, которая даже несколько выиграла от пресловутого Закона №122.
— Вы обращаетесь к опыту зарубежных коллег?
Существует Международная федерация диабета (International Diabetic Federation, IDF), — это всемирная организация, объединяющая как профессионалов здравоохранения, так и людей, страдающих сахарным диабетом. Туда входят и врачи, и фармацевты, и фирмы — производители товаров для диабетиков, и родственники больных, и просто добрые люди, которые помогают жить больным диабетом.
IDF была основана в 1923 г. в Амстердаме. В настоящее время она включает 172 ассоциации из 132 стран. Наша российская ассоциация состоит в IDF все 16 лет своего существования, мы входим в европейскую региональную структуру. Основными целями IDF являются развитие исследований в области диабета, применение новых методов лечения и диагностики этого тяжелого заболевания, и как результат — улучшение качества жизни пациентов.
Насколько актуальна эта проблема во всем мире, говорит хотя бы такой факт: не так давно IDF обращалась в ООН со специальным письмом, с просьбой привлечь внимание правительств всех стран к проблеме сахарного диабета.
— И последний вопрос. Если оказалось, что ребенок болен сахарным диабетом. Что вы говорите его родителям?
Что я говорю? Что эта не худшая болезнь. Есть заболевания, например, злокачественные опухоли, при которых врачи дают шанс, но не дают гарантий выжить. А диабет — болезнь, при которой врач дает гарантии, что ребенок сможет выжить, и жить, и прожить полноценную жизнь. Но при условии, что сначала родители, а потом и сам больной будут добросовестно и активно врачу помогать. Среди детей, больных диабетом, большая часть получает высшее образование. Многие, кстати, становятся медиками.
А чему вы удивляетесь? Больной человек чаще хочет помочь другому — это нормально. И потом он с детства привык прилагать много усилий, чтобы добиться своего. Повторяю, человек, страдающий сахарным диабетом может и должен прожить нормальную, активную, полноценную жизнь. Но это жизнь с преодолением.
Сахарный диабет 2 типа (СД 2) распространен еще больше, чем диабет 1 типа. Это стало целой проблемой для мирового сообщества эндокринологии, так как число больных с каждым годом возрастает чуть ли не в геометрической прогрессии. Сахарный диабет 2 типа приобрел масштаб пандемии, то есть проблема затронула всю планету. 80% всех больных диабетом приходиться именно на 2 тип.
Почему же так происходит?
20% нашего здоровья, по данным всемирной организации здравоохранения приходиться на наследственность, то есть на тот набор генов, которые нам передали мама с папой. Различные заболевания также зависят от дефектов в том или ином гене и в силу провоцирующих факторов риска могут развиваться в то или иное время. Получается, что гены, отвечающие за развитие сахарного диабета 2 типа передаются из поколения в поколения в почти геометрической прогрессии.
Благодаря медицине люди, заболевшие сахарным диабетом вместо скоропостижной смерти — естественного отбора, выживают и, благодаря, лекарственным препаратам качество их жизни иногда почти не отличается от качества жизни здоровых людей. Кроме этого они еще неплохо размножаются, передавая свои гены потомкам, что делает количество людей с генотипом СД 2 типа все больше и больше. Но не смотря на это, не все у кого в роду есть больные сахарным диабетом 2 типа заболевают им. Как и в большинстве развития заболеваний у предрасположенных лиц ведущую роль занимают факторы риска, которые являются толчком в считывании информации с неправильного гена и развитие заболевания.
В прошлом 2 тип сахарного диабета называли инсулиннезависимым, потому что в отличие от сахарного диабета 1 типа его развитие никак не связано с недостатком инсулина. Причем на первых стадиях его течения уровень инсулина в крови даже повышен. Также СД 2 типа называли диабетом пожилых и тучных, так как в большинстве случаев он дебютирует после 40 лет жизни в основном у людей с ожирением или избыточной массой тела.
Инсулин нужен организму, чтобы захватывать глюкозу, поступающую в кровь и переносить ее в ткани, где она утилизируется для производства энергии. Но чтобы она прошла в клетку инсулин должен подойти к специальному клеточному пропускному пункту и продиктовать код (что-то вроде пароля). После чего дверь откроется, и он перетащит эту глюкозу внутрь клетки. Если при сахарном диабете 1 типа у нас в организме просто на просто не хватает инсулина и получается, что переносить глюкозу просто нечем, то в этом случае инсулина много, но нарушена пропускная система и на правильный пароль идет сбой системы, что делает почти невозможным прохождение глюкозы внутрь клетки. И в том и в другом случае количество глюкозы в кровяном русле увеличивается и развивается стойкая и массивная гипергликемия, что и носит название сахарный диабет.
Еще одной причиной СД 2 типа является генетический дефект на уровне клеток, вырабатывающих инсулин, что проявляется в снижении их чувствительности к глюкозе, которая является одним из главных раздражителей выработки инсулина. Вследствие чего инсулина вырабатывается меньше нормы, что проявляется в относительной его недостаточности и в последующем развитии гипергликемии.
Механизм немного похож на механизм СД 1 типа, но там, как вы помните, клетки, вырабатывающие инсулин просто на просто по каким-либо причинам разрушались. В итоге при СД 1 типа инсулин вырабатывать нечем, а при СД 2 типа есть чем, но нет раздражителя. Вот таков механизм второй причины сахарного диабета 2 типа. Но эти две причины могут быть и вместе, что значительно ускоряет прогрессирование диабета.
Но почему имея дефектный ген в организме люди не болеют диабетом 2 типа с самого рождения?
Дело в том, что какое-то время этот ген не активен и с него не считывается информация о синтезе белка. Он просыпается лишь тогда, когда на него подействует какой-либо провоцирующий фактор, которых очень много. Может у предрасположенных к диабету лиц он и разовьется спустя какое-то время, но при наличие провоцирующих факторов это произойдет значительно быстрее.
- Ожирение и лишний вес. На фоне туловищного (абдоминального) ожирения диабет развивается у 70-80% предрасположенных лиц. Ожирение снижает чувствительность клеточных рецепторов к собственному инсулину, тем самым нарушая механизм ключ-замок.
- Генетическая предрасположенность уже сама по себе является фактором риска развития СД 2 типа.
- Потребление большого количества трансжиров в пищу, что способствует развитию инсулин-резистентности.
Клинические проявления сахарного диабета 2 типа и СД 1 типа схожи, но все же отличаются.
Чувство жажды и повышенное мочеотделение при этом типе диабета обычно не так выражено, как при типе 1. А ночные мочеиспускания, как правило, не встречаются, если это не связано с простатитом у мужчин и с другой патологией мочевыделительной системы.
Больные не теряют массу тела, а наоборот еще больше поправляются, что отличает их от больных СД 1 типа, когда масса тела обычно снижается или остается прежней.
Нарушение зрения и полинейропатия (снижение чувствительности нервных окончаний) наиболее выражено. Быстрее развивается эректильная дисфункция у мужчин из-за быстрого прогрессирования атеросклероза и снижении чувствительности нервных окончаний. По количественному содержанию глюкозы в диагностических критериях различия нет.
Сахарный диабет весьма неприятное заболевание в плане своих осложнений. СД приводит к быстрой прогрессии всех сердечно-сосудистых заболеваний и повышает риск смерти от них. Поэтому люди имеющие сахарный диабет 2 типа относятся к графе высокого риска сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт, инсульт).