Сахарный диабет м и балаболкин и в м креминская

Поджелудочная железа – непарный орган, расположенный ретроперитонеально и секретирующий пищеварительные ферменты (экзокринная часть) и различные гормоны (эндокринная часть). Эндокринная часть поджелудочной железы представлена островками, которые были описаны в 1869 г. П.Лангергансом. Панкреатические островки (островки Лангерганса) диффузно распределены в экзокринной паренхиме поджелудочной железы, составляют 1-1,5 % от общего объема и имеют диаметр от 50 до 400 мкм (диаметр большей части островков 200 мкм). В поджелудочной железе взрослого человека насчитывается от 240-360 тыс. до 2 млн.островков.

В эмбриогенезе поджелудочная железа развивается из двух выпячиваний двенадцатиперстной кишки: из одного образуется головка, а из другого – тело и хвост поджелудочной железы. Образование островков в поджелудочной железе крысы происходит на 10-й день, а на 11-й день в них уже определяется инсулин, уровень которого остается сравнительно стабильным в период с 12-го по 14-й день беременности, а затем (14-20-й день) количество инсулина резко увеличивается. На 11-й день развития выявляется также глюкагон, и его уровень в несколько десятков раз превышает уровень инсулина.

Эндокринная и экзокринная ткани поджелудочной железы развиваются из эмбрионального панкреатического эпителия. Механизмы, осуществляющие дифференцировку этой ткани на ацинозную и островкую, полностью не изучены. Из мезенхимальной ткани был выделен фактор, который стимулирует ДНК, РНК и синтез белка в панкреатическом эпителии эмбриона и, по-видимому, осуществляет контроль за пролиферацией и дифференцировкой панкреатического эпителия в ацинозную ткань и B-клетки.

Считается, что эндокринные клетки развиваются из протоков поджелудочной железы, котороые имеют эндодермальное происхождение. Однако некоторые исследователи полагают, что островки поджелудочной железы и хромаффинные клетки желудочно-кишечного тракта являются производными нервного гребешка, которые на ранних стадиях развития мигрировали в передний отрезок кишечной трубки.

Островки поджелудочной железы обильно снабжаются кровью капиллярами, которые образуют синусоидную сеть. Среди нервных волокон, выявляемых в островках, идентифицированы как холинергические, так и адренергические нервные элементы. Стимуляция симпатической нервной системы угнетает секрецию инсулина, а парасимпатической усиливает секрецию инсулина.

Клетки островков содержат секреторные гранулы, которые окружены мембранами. Митохондрии островковых клеток по сравнению с митохондриями ацинозных клеток относительно невелики. Комплекс Гольджи располагается около ядра, щероховатая эндоплазматическая сеть и полисомы разбросаны по всей цитоплазме, имеется относительно немного лизосом и четко выявляется тубулярно-микроворсинчатая система, имеющая важное значение в процессах высвобождения гормона из клетки.

Островки Лангерганса представлены следующими типами клеток: a, b, d, g, f, или РР. a-Клетки составляют 20-25% клеточного состава островков и являются местом образования глюкагона. У человека и морской свинки они располагаются почти равномерно по всей площади островка.

Основное количество (75-80%) клеток островка составляют B-клетки, которые служат местом синтеза и депонирования инсулина. Эти клетки содержат прямоугольные гранулы, имеющие кристаллический матрикс, окруженный аморфным материалом.

d-Клетки являются местом образования соматостатина. При электронной микроскопии поджелудочной железы человека в них видны большие круглые секреторные гранулы, которые отличаются от гранул a- и b-клеток.

При электронной микроскопии выявляется разновидность d-клеток, которые содержат гранулы меньшего размера и получили название G-клеток. Считается, что они служат местом образования гастрина и не содержат секреторных гранул, в их цитоплазме содержатся эндоплазматическая сеть и митохондрии.

Кроме того, в островках поджелудочной железы выявляются так называемые Е-клетки, содержащие относительно большие непостоянной формы гранулы, которые при исследованиях с использованием электронной микроскопии четко отличаются от секреторных гранул a-, b- и d-клеток.

В островках поджелудочной железы собак выявляются F-клетки, секреторные гранулы которых имеют различную форму – от округлой до почковидной – и отличаются от секреторных гранул описанных выше клеток.

источник

ПОЛНОЦЕННАЯ ЖИЗНЬ ПРИ ДИАБЕТЕ

Автор книги, которую вы держите в руках, в дополнительных рекомендациях не нуждается. Профессор Михаил Иванович Балаболкин является ведущим эндокринологом России, директором института диабета ВЭИЦ АМИ России, автором многих книг, посвященных проблемам эндокринологии и сахарного диабета в частности.

Эта книга предназначена для широкого круга читателей, прежде всего практикующих врачей-эндокринологов и людей, заболевших диабетом, но желающих преодолеть болезнь, вести нормальный, полноценный образ жизни.

Издательство «Универсум Паблишинг»

Сахарный диабет одно из распространенных заболеваний. Как причина смерти он занимает третье место после болезней сердеч­но-сосудистой системы и злокачественных новообразований. По дан­ным Всемирной организации здравоохранения в настоящее время насчитывается в мире более 100 млн. больных страдающих этим недугом. Кроме того у такого же количества людей (преимущественно улиц зрелого и пожилого возраста) диабет протекает в стертой форме и своевременно не диагностируется, поэтому больные не получают необходимого лечения. Содержание сахара в сыворотке крови у них на протяжении нескольких месяцев и даже лет остается повышен­ным, что способствует развитию поздних сосудистых осложнений, которые являются основной причиной ранней инвалидизации и смертности при сахарном диабете.

Распространенность сахарного диабета в промышленно-развитых странах составляет 4-5% и ежегодный прирост больных со­ставляет 5-7%. В Российской Федерации в 1992г. зарегистрировано более 2 млн. больных и ежегодный прирост больных за последние 5 лет составляет 5% Эпидемиологические исследования, проведен­ные в Москве и других регионах России показывают, что истинная частота сахарного диабета соответствует опубликованной в других странах, т.е. 3-5%. С учетом этого следует считать, что количество больных в Российской Федерации составляет около 6 млн. человек. Сахарный диабет отличается от других заболеваний не только своими клиническими проявлениями, но и особенностями лече­ния. Последнее включает прием соответствующих сахароснижающих препаратов, изменение характера питания, режима сна, физичес­кой активности, применение самоконтроля.

^ ГЛАВА I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ДИАБЕТЕ

Сахарный диабет известен человечеству с глубокой древности и первое клиническое описание заболевания проведено египетскими врачами за 1500 лет до н.э. Сахарный диабет был известен в Индии, Китае, Древней Греции и Италии. Так в известной работе индийского врача Сусрата (400 лет до н.э.) приведено не только клиническое описание болезни, но и различные клинические фор­мы течения диабета. Характерным для этой болезни является выде­ление сахара с мочой. Томас Уиллис (1674г.) только на основании вкуса мочи разделил диабет на сахарный (diabetes mellitus) и неса­харный, безвкусный (diabetes insipidus).

Большой вклад в изучение регуляции углеводного обмена при надлежит французскому ученому Клоду Бернару. В 1855г. им были опубликованы данные, показавшие участие центральной нервной системы в обмене углеводов в организме. Укол в дно IV желудочка приводил к развитию глюкозурии у экспериментального животно­го, (т.е. к выделению сахара с мочой). Несколько позже Лангерганс (1869г.) описал, обнаруженные им скопления клеток, которое отли­чались от остальных клеток поджелудочной железы, участвующих в образовании секрета, поступающего в желудочно-кишечный тракт. В последствие эти скопления специфических клеток получили на­звание «Островка Лангерганса». В 1881г. К.П.Улезко-Строганова указала, что островковый аппарат поджелудочной железы, описан­ный Лангергансом, выполняет эндокринные функции в организме В 1889-1892г.Дж. Меринг и О.Минковский доказали, что удаление поджелудочной железы приводит к развитию диабета у собаки. При­чем, развитие сахарного диабета можно было предотвратить путем пересадки такой депанкреатоктомированной собаки ее собствен­ной Поджелудочной железы под кожу. Через несколько лет русский врач Л.В. Соболев (1900г.) в своей работе «К морфологии поджелу­дочной железы при перевязке ее протоков при диабете и некоторых других условиях» показал, что эндокринная функция поджелудоч­ной железы не изменяется при ее атрофии, вызванной перевязкой протока. Эти исследования явились предпосылкой для возможно­сти экстракции (извлечения) инсулина из поджелудочной железы, что было осуществлено Ф Бантингом и Г Вестом в 1921г., в с 1922г инсулин стал применяться для лечения больных, страдающих диабетом. В СССР инсулин был получен в 1922г.под руководством Г.Л.Эйгорна. Открытие и клиническое применение инсулина от­крыло новую эру в лечении диабета.

Сахарный диабет — это патологическое состояние, которое про­является повышением содержания глюкозы в крови и выделения ее с мочой, что отсутствует в норме. Углеводный обмен в организме в основном регулируется под­желудочной железой (рис. 1), которая располагается ниже и сзади желудка в пространстве между двенадцатиперстной кишкой и селезенкой и весит около 80-100 г.

Рис 1 Поджелудочная железа — место образования инсулина, глюкогена и др. гормонов

Она состоит из множества долек (ацинусов), разделенных друг от друга соединительной тканью. Клетки таких ацинусов секретируют пищеварительные ферменты, которые попадают по протоку поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку и принимают участие в пищеварении. Под влиянием этих ферментов (амилазы, трипсина, липазы) поступившие с пищей уг­леводы, белки и жиры распадаются до менее сложных соединений, а последние всасываясь в кровь и используется в качестве энергии или пластического материала для построения клеток и тканей орга­низма. Внешне-секреторная функция поджелудочной железы из­меняется в зависимости от качества и количества поступившей пи­щи.

Наряду с внешне-секреторной деятельностью поджелудочная железа является и эндокринным органом благодаря наличию в ней, как указано выше островков Лангерганса, которых насчитывается от 350 тыс. до 1,5 млн. и которые составляют всего лишь 1-2% от всей массы поджелудочной железы взрослого человека. Островки Лангерганса представляют собою круглой или овоидной формы структуры, содержащие тяжи маленьких и полигональных эндокрин­ных клеток, располагающихся между обильной сети капилляров и нервных окончаний автономной симпатической и парасимпатичес­кой нервной системы.

Островки Лангерганса неравномерно распределены и наиболь­шее их количество определяется в хвосте поджелудочной железы. В островках поджелудочной железы различают четыре основных ти­пов клеток: альфа-клетки, секретирующие глюкагон, бета-клетки, секретирующие инсулин, дельта-клетки, секретирующие соматостатин, ПП-клетки секретирующие панкреатический полипептид.

Большинство островков состоят в основном из бета-клеток (1000-2000 в каждом островке, что составляет 60-70% объема остров­ка) и дельта-клеток (5-10%) , остальная оставшаяся часть приходит­ся на альфа и ПП-клетки. Кроме того в островках Лангерганса иммунноцитохимическими методами в норме и при различных пато­логических состояниях (аденома и др.) выявляются и другие гормо­ны: гастрин, холецистокинин, тиролиберин, соматокринин (соматолиберин), вазоактивный интестинальный пептид и др.

Бета-клетки обладают уникальной способностью реагировать выделением инсулина на изменение уровня глюкозы в крови в пре­делах 0,11 ммоль/л (2мг%) в течение 10 секунд, что позволяет осу­ществлять контроль содержания глюкозы в крови в ответ на раз­личные ситуации (физическая работа, прием пиши, состояния по­коя и т.п.).

Контроль нормального содержания глюкозы в крови осущест­вляется в основном двумя гормонами островка поджелудочной же­лезы — инсулином (снижение глюкозы) и глюкагоном (повышение глюкозы в крови).

Сахарный диабет развивается в результате нарушения секре­ции поджелудочной железы гормонов и в первую очередь, инсулина.

^ 1.3. Механизмы регуляции функции островков поджелудочной железы

Прежде чем объяснить механизм регуляции функции остров­ков Лангерсанса, необходимо отметить, что перечисленные клетки островка выделяют гормоны (инсулин, глюкагон, соматостатин и др.) непосредственно в кровь, которая от поджелудочной железы поступает в печень — основную биохимическую лабораторию наше­го организма. Выделение различных гормонов островками Лангерганса направлено на поддержание нормального содержания глюко­зы в крови, что является необходимым условием для нормальной функции организма.

Сигналом для образования и секреции того или другого гор­мона из островков Лангерганса являются глюкоза, аминокислоты или жиры, всасывающиеся в кишечнике и поступающие с кровью в поджелудочную железу. Поясним на примерах. В том случае, если Вы приняли углеводистую пищу (каши, вермишель, картофель и даже сладкий чай с печеньем), которая в кишечнике распадается до моносахаридов (глюкоза и фруктоза) и всасывание их в кишечнике приведет к повышению глюкозы в крови. Последнее будет служить сигналом к секреции и поступлению инсулина в кровь, под влияни­ем которого глюкоза начнет использоваться различными органами организма, и в первую очередь печенью, жировой и мышечной тканями, что будет сопровождаться снижением ее содержания в крови. Иная ситуация будет иметь место после приема белковой (мясной) пищи.

В оттекающей от желудочно-кишечного тракта крови будет содержаться больше количество аминокислот (составляющая часть белка), которые являются стимуляторами секреции глюкагона, а по­следний для поддержания нормального уровня глюкозы в крови будет способствовать распаду гликогена (запасы глюкозы в печени) и выходу свободной глюкозы в кровь. Одновременно часть посту­пивших в печень аминокислот будет переведена под действием глю­кагона тоже в глюкозу. Все перечисленное будет способствовать поддержанию нормального уровня глюкозы в крови.

Островок Лангерганса играет, таким образом, основную роль в регуляции энергетического баланса и гомеостаза питательных ве­ществ в организме. Изменение функции островка Лангерганса про­исходит в зависимости от качества поступившей в организме пищи. Эта информация передается в поджелудочную железу посредством гормонов желудочно-кишечного тракта и автономной нервной си­стемы (чревного симпатического нерва). Кроме того, изменение сек­реторной активности одного вида клеток островка Лангерганса при­водит к соответствующему изменению функции других клеток. Так, инсулин угнетает секрецию глюкагона, соматостатин угнетает сек­рецию всех остальных гормонов островка-инсулина, глюкагона, пан­креатического полипептида. Глюкагон стимулирует секрецию ин­сулина и соматостатина, а панкреатический полипептид угнетает секрецию инсулина и соматостатина.

Для обеспечения нормальной функции и жизнедеятельности организма требуется энергия. Источниками энергии являются бел­ки, жиры и углеводы, которые поступают в организм с пищей. В желудочно-кишечном тракте они распадаются до менее сложных составных частей, затем всасываются в кровь и лимфу и использу­ются в организме для различных целей. Белки идут на построение тканей и органов, и частично переходят в углеводы (специальным процессом, который носит название — глюконеогенез) в основном за счет аминокислоты аланина. Жиры используются, как источник энергии, а их избыток откладывается в подкожно-жировой ткани про запас. Углеводы — тоже источник энергии, в том случае, если они поступают в организм в большом количестве, происходит их преобразование в жиры. Поддержание уровня глюкозы в пределах нормы (3,33-5,55 ммоль/л; 60-100мг%) (рис.2) очень важно, потому что такие ткани, как центральная нервная система, мозговой слой надпочечника и клетки крови в качестве источника энергии ис­пользуют только глюкозу. Все другие ткани наряду с глюкозой ис­пользуют и жиры. В нормальных условиях жизни перечисленные выше ткани усваивают в течение суток 180г глюкозы, из которой большая часть, а именно 140 г требуется только для центральной нервной системы. Снижение уровня глюкозы в крови ниже 3,33ммоль/л (60мг%) приводит к активизации липолиза, т.е. распа­ду жира под влиянием триглицеридовой липазы, усилению эстерификации и окисления жирных кислот с образованием кетоновых тел, которые используются мышцами в качестве источника эне­ргии.

Снижение глюкозы до нормы

Повышение глюкозы до нормы

Стимуляция глюкагона

рис.2 Регуляция уровня глюкозы в крови

При длительном голодании и низком содержании глюкозы в крови незначительная часть кетоновых тел может использоваться и центральной нервной системой. Однако, повышение уровня кето­новых тел в крови, превышающего нормальные величины опасно для жизни больного, вследствие токсического их влияния на фун­кцию центральной нервной системы, что наблюдается при диабе­тической коме. Поэтому в здоровом организме при снижении глю­козы крови ниже указанных границ срабатывают компенсаторные защитные механизмы, включающие секрецию глюкагона, адрена­лина, гормона роста, глюкокортикоидов, что приводит к восстановлению ее (глюкозы) уровня до нормальных значений.

Таким образом, поддержание нормального уровня глюкозы в крови является необходимым и обязательным условием для нор­мальной функции головного мозга, который, как известно, регули­рует все органы и системы организма.

Как уже сказано выше, нормальное содержание глюкозы в крови натощак составляет 3,33-5.55 ммоль/л. После приема пиши, особенно углеводистой, содержание глюкозы в крови может повы­шаться до 8.88-9,99 ммоль/л, (160-180мг%), что оказывает стимули­рующее действие на бета-клетки островков Лангерганса. происхо­дит увеличение секреции инсулина, под влиянием которого глюко­за откладывается в печени в виде гликогена (в норме печень содержит 100-150 г гликогена), в мышцах, а в подкожно-жировой ткани происходит ее превращение в жир. Кратковременное повышение глюкозы в крови не приводит к выделению ее с мочой, т.к. в почках (канальцевом аппарате) при таком содержании происходит обрат­ное ее всасывание в кровь (порог проницаемости для глюкозы). Только при превышении этой концентрации глюкозы в крови последняя будет выделяться с мочой. В редких случаях наблюдается снижение порога проницаемости и глюкоза в моче появляется при нормальном ее содержании в крови (почечный диабет). У пожилых людей иногда наблюдается повышение порога проницаемости по­чек для глюкозы при его уровне в крови выше 9,99 ммоль/л (180мг%) в моче последняя отсутствует. Периферические ткани усваивают глюкозу лишь при наличии инсулина. Если инсулин отсутствует ткани «ощущают» состояние энергетического «голода», несмотря на высокий уровень глюкозы в крови. Таким образом, координаци­ей секреции инсулина, с одной стороны, и контринсулиновых гор­монов (глюкагон, адреналин и др.), с другой — происходит поддер­жание уровня глюкозы в крови в пределах нормальных величин. Нарушение этого равновесия может произойти при уменьшении образования инсулина или снижения его действия на периферии, или повышении образования и секреции контр-инсулиновых гормо­нов. И в действительности сахарный диабет встречается не только при нарушении образования, секреции и действия инсулина, но и при состояниях, когда повышается образование глюкагона (глюкагонома — опухоль или аденома поджелудочной железы), а также при таких заболеваниях как феохромоцитома (опухоль мозгового слоя надпочечника, избыточно секретируюшдя катехоламины — адрена­лин и норадреналин), болезнь Иценко-Кушинга заболевание, вы­званное избыточным образованием под влиянием АКТГ гормонов в коре надпочечников, главным образом глюкокортикоидов), акро­мегалия — (заболевание, вызванное избыточной секрецией гормона роста). Инсулин вырабатывается в поджелудочной железе, выделя­ется в кровь, транспортируется до тканей (печень, мышцы, жир и др.), где и оказывает свое основное биологическое сахароснижающее действие через соответствующие рецепторы, которые располагаются на мембране клеток в этих органах и тканях. Для исполь­зования глюкозы крови в качестве энергии необходим инсулин. Од­нако одного наличия инсулина недостаточно. Обязательным усло­вием его действия является наличие достаточного количества фун­кционально активных рецепторов на мембране клеток.

При определенных видах сахарного диабета поджелудочная железа секретирует достаточное количество инсулина. Развитие диабета объясняется в таких случаях уменьшением количества рецеп­торов и их аффинности или сродства рецепторов к инсулину, т.е. снижается способность рецепторов взаимодействовать с инсулином. Таким образом, развитие сахарного диабета обусловлено раз­личными причинами. В одних случаях диабет является следствием того, что в поджелудочной железе вырабатывается мало инсулина. Такое состояние называется абсолютная инсулиновая недостаточ­ность. Если при диабете количество инсулина, секретируемого островками Лангерганса нормальное, но имеется снижение его дей­ствия на периферии (снижение количества рецепторов к инсулину и уменьшение способности рецепторов взаимодействовать с инсу­лином), то говорят об относительной инсулиновой недостаточно­сти.

^ ГЛАВА II. КЛИНИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА

2.1. С чего начинается диабет

Сахарный диабет развивается в тех случаях, когда в организме имеется недостаточность секреции инсулина поджелудочной железой или недостаточность действия инсулина на периферии. В этих слу­чаях несмотря на высокое содержание глюкозы в крови, последняя не может использоваться тканями в качестве энергетического мате­риала — «топлива», поэтому организм включает механизмы исполь­зования альтернативных источников энергии и в первую очередь жира. Появляются такие симптомы, как повышенная утомляемость, общая слабость, больные с трудом выполняют работу, которую до этого выполняли в течение многих лет. Снижается нормальная фи­зическая активность человека и особенно резко это выявляется у детей, которые из подвижных, энергичных, «непоседливых» ребят в течение короткого времени «взрослеют» — меньше любят подвиж­ные игры, уменьшается интерес к коллективным играм (футбол и др ), больше проводят в одиночестве, за книгой или играми, не тре­бующими физической активности.

Невозможность при отсутствии инсулина использовать глю­козу крови тканями организма приводят к появлению чувства голо­да и у больных развивается полифагия — избыточный прием пищи. Несмотря на избыточное потребление продуктов питания больные продолжают терять вес. Это связано с тем, что энергия, принятая с пищей в основном в виде углеводов не приводя к повышению содержания глюкозы в крови При повышении концентрации глюкозы выше 8.88-9.99 ммоль/л (160-180мг%) происходит выделение ее с мочой Наличие глюкозы в моче (глюкозурия) способствует повышению выделения количества мочи (полиурия), а это в свою очередь (для ликвидации возможной недоста­точности воды в организме) приводит к большему приему жидко­сти; жажде — полидипсии (для ликвидации возможной недостаточности воды в организме). У больных развивается жажда в тяжелых случаях они вынуждены принимать до 7-8 литров жидкости в сутки. Обычно полидипсия, а, следовательно, и полиурия достигают 3-5 л в
сутки.

В связи с невозможностью использования глюкозы в качестве энергетического материала усиливаются процессы, направленные на снабжение другими источниками энергии, используется жиро­вая ткань, депонированная в основном в подкожно-жировой клет­чатке и большом сальнике. Наблюдается уменьшение мышечной ткани и содержание белков в других тканях и органах. Отсюда та­кие симптомы болезни, как общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности и др. Развитие этих симптомов связано так­же и с тем, что в результате повышенного использования жира в качестве энергетического материала увеличивается содержание в кро­ви кетоновых тел, к которым относятся ацетон, ацетоуксусная кис- , 1лота и бета-оксимасляная кислота. Избыточное их накопление в организме наблюдается при состояниях, когда образование этих ве­ществ превышает их утилизацию в организме. Кетоновые тела в избыточной концентрации приводят к развитию кетоацидотического состояния вплоть до развития комы с потерей сознания, что является одним из серьезных осложнений диабета, требующим не­медленное проведения терапевтических мероприятий, которые бу­дут рассмотрены ниже (рис.3).

Рис.3 Острые симптомы при диабете

Итак, основными симптомами сахарного диабета являются сонливость общая слабость, чувство голода (полифагия), сухость во рту, жажда (полидипсия), частое обильное мочеиспускание (полиурия), снижение веса тела, предрасположенность к инфекциям; (фу­рункулез и др.), зуд кожи в области гениталий и заднего прохода.

^ 2.2. Клинические формы диабета

В настоящее время различают в основном две формы сахар­ного диабета. Инсулинозависимый (инсулинодефицитный) сахар­ный диабет (ИЗД) или сахарный диабет I типа, а также инсулинонезависимый сахарный диабет (ИНЗД) или диабет II типа (рис. 4) ИЗД развивается в основном у детей и подростков и значительно редко — у лиц зрелого возраста. Уже из самого определения следует, что жизнь больного зависит от вводимого инсулина. В случае если по каким-то причинам больной, страдающий сахарным диабетом I типа, уменьшает дозу вводимого инсулина и совсем отменяет его, то это ведет к почти непоправимым нарушениям состояния здоровья, вплоть до развития кетоацидоза и диабетической или кетоацидотической комы. У больных ИНЗД при наличии клинических проявле­ний сахарного диабета образование инсулина поджелудочной желе­зой и его содержание в крови остается в номе. Эта форма диабета встречается у лиц зрелого и пожилого возраста, протекает более благополучно, чем сахарный диабет I типа, и для поддержания нор­мального углеводного обмена требуется диетотерапия и таблетированные препараты, снижающие содержание сахара в крови. Инсу­лин этим больным назначается на непродолжительное время в пе­риод присоединения других заболеваний (грипп, травма, операции др.). Основные различия перечисленных типов сахарного диабета представлены в таблице N1

Основное число больных (80-85%) представляют больные, страда­ющие инсулинонезависимым сахарным диабетом и лишь только 15-20% больных имеют инсулинозависимый сахарный диабет и требу­ют лечения инсулином, без которого у них быстро развивается кетоацидоз, затем кома, которая и является причиной смертельного исхода и от которой эти больные умирали в «доинсулиновую эру». У больных ИЗД секреция инсулина резко снижена или совершенно отсутствует, что сопровождается низким содержанием инсулина и С-пептида в сыворотке крови таких больных, что отражает резко уменьшенную функциональную активность бета-клеток островков Лангерганса. Сниженная функциональная активность подтвержда­ется морфологическими изменениями в островках поджелудочной железы. И в действительности, в островках Лангерганса количество бета-клеток резко, уменьшено и составляет, как правило, менее 10% от количества таких клеток, наблюдаемых в островках Лангерганса практически здоровых лиц. Микроскопический островок Лангерганса больных, страдающих ИЗД состоит в основном из альфа клеток, секретирующих глюкагон, дельта-клеток, секретирующих соматостатин и ПП-клеток, секретирующих панкреатический полипептид. Что же касается островков Лангерганса и секреции инсулина у боль­ных, страдающих ИНЗД, то здесь мы встречаемся почти с противо­положной картиной, наблюдаемой при ИЗД. Содержание инсулина и С-пептида в сыворотке крови больных в пределах нормы или даже повышено. Лишь у небольшой части больных (около 5-10%) страдающих ИНЗД в течение длительного времени секреция инсу­лина несколько уменьшена, по сравнению со здоровыми людьми, но никогда не наблюдается такого снижения секреции инсулина, какое имеется у больных инсулинозависимым диабетом.

источник

Балаболкин М. И. — Эндокринология

С помощью электронномикроскопической и иммуноцитохимической методик было показано, что F-клетки являются местом секреции панкреатического полипептида – антагониста холецистокинина. F-клетки, или РР-клетки, островков поджелудочной железы человека содержат гранулы меньших размеров, чем гранулы a-, b- и d-клеток. Эти клетки локализуются по периферии островков Лангерганса, а также выявляются среди экзокринных и эпителиальных клеток протоков поджелудочной железы.

Таким образом, помимо основных 4 типов – a, b, d и РР клеток в островках поджелудочной железы выявляются клетки, содержащие гастрин, вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), тиролиберин, соматолиберин. Число этих клеток в островке незначительно, однако при определенных состояниях они могут служить источником образования аденом, секретирующих в избытке перечисленные гормоны. Это приводит к развитию соответствующей характерной патологии (синдром Золлингера-Эллисона, синдром панкреатической холеры, или синдром Вернера-Моррисона, акромегалия).

Инсулин. Длительное время считалось, что открытие инсулина принадлежит канадским ученым F. Banting и C. Best, которые получили из поджелудочной железы собак экстракт, устранявший гипергликемию и глюкозурию. О результатах они доложили 30 декабря 1921 г. на заседании американского общества физиологов и полученный ими экстракт из поджелудочной железы был введен 1 января 1922 г. 14-летнему мальчику Леонарду Томпсону, который страдал сахарным диабетом и находился в центральном госпитале г. Торонто. Однако эффекта от такого лечения не было. В дальнейшем экстракт из поджелудочной железы был приготовлен J.Collip по новой технологии и 23 января 1922 г. был применен тому же больному, что сопровождалось снижением уровня сахара в крови. Результаты этих исследований были опубликованы в июле 1922 г. Через год были приготовлены коммерческие препараты инсулина, применявшиеся для лечения больных диабетом. Почти за полгода (август 1921 г.) до сообщения канадских ученых об открытии инсулина во французском журнале была опубликована работа румынского ученого N. Paulescu, который получил экстракт из поджелудочной железы, назвав его панкреином и впервые показал, что при инъекции панкреатического экстракта в кровь животным снижается уровень сахара в крови и в моче. F. Sanger и соавт. (1953) расшифровали химическую структуру инсулина.

Инсулин является полипептидом, состоящим из двух цепей, включающих 51 аминокислотный остаток. a-Цепь содержит 21 аминокислотный остаток, b-цепь – 30. Обе цепи связаны двумя дисульфидными мостиками через остатки цистеина в положениях В7 и А7, В19 и А20 (схема 7).

Схема 27.Структура инсулина человека.

Кроме того, в a-цепи имеется еще один дисульфидный мостик, соединяющий остатки цистеина в положениях А6-11.

К настоящему времени последовательность аминокислотных остатков в молекуле инсулина изучена более чем у 25 видов животных. Инсулин человека и свиньи имеют наиболее близкую структуру и отличаются друг от друга только одной аминокислотой в положении В30. В инсулине человека в этом положении имеется треонин, а в инсулине свиньи – аланин.

Различные виды инсулина отличаются не только аминокислотным составом, но и a-спирально, которая обусловливает вторичную структуру гормона. Более сложной является третичная структура, которая образует участки (центры), ответственные за биологическую активность и антигенные свойства гормона. Внутреннее строение молекулы инсулина важно для взаимодействия с его рецептором и проявления биологического действия. Исследованиями с помощью рентгеновских лучей установлено, что гексамерная единица кристаллического цинк-инсулина состоит из трех димеров. Димеры инсулина связаны в кристаллы водородными мостиками между В24 и В26 пептидных групп.

В растворе молекулы инсулина легко переходят в агрегированное состояние, которое зависит от температуры, рН и содержания цинка. Кристаллический инсулин обычно содержит 0,3-0,6% цинка. Молекулярная масса инсулина около 6 кДА при щелочном значении рH и около 12 кДа – при кислом значении. При добавлении цинка возникают агрегированные формы с мол.м. от 50 до 300 кДа.

Инсулин синтезируется b-клетками поджелудочной железы. Ген, контролирующий этот процесс, локализуется на коротком плече 11-й хромосомы. Работами D. Steiner и соавт. (1967-1969) было показано, что в процессе биосинтеза вначале образуется молекула проинсулина, от которой в дальнейшем отщепляются молекула инсулина и С-пептид).

Синтез проинсулина происходит в рибосомах грубой эндоплазматической сети. Доказано, что в процессе биосинтеза вначале образуется препроинсулин.

Препроинсулин в микросомах очень быстро превращается в проинсулин, который из цистерн транспортируется в комплекс Гольджи. Период от начала до поступления его в комплекс Гольджи около 20 мин. В комплексе Гольджи происходит конверсия в инсулин. Это энергозависимая реакция, для осуществления которой требуется 30-60 мин.

Конверсия проинсулина в инсулин протекает при участии двух видов протеолитических ферментов (специфические пептидазы): трипсиноподобного фермента и карбоксипептидазы В, которая необходима для отщепления С-терминального фрагмента, в результате чего образуется промежуточная форма проинсулина – интермедиат-1, в котором С-пептид отделен от терминальной группы a-цепи. Существует и другая форма проинсулина (интермедиат-II), где С-пептид отделен от С-конца b-цепи. Образование интермедиата-I происходит при отщеплении двух аминокислот (аргинин и лизин) от a-цепи, а интермедиата II – при отщеплении двух аминокислот (аргинин и аргинин ) от b-цепи. У человека образование инсулина из проинсулина в основном происходит через формирование интермедиата-I. Указанные участки молекулы проинсулина (аргинин-лизин и аргинин-аргинин) обладают повышенной чувствительностью к действию протеаз, благодаря чему и осуществляется конверсия проинсулина в инсулин, при этом инсулин и С-пептид находятся в эквимолярных соотношениях.

В секреторных гранулах содержатся проинсулин, интермедиатные формы I и II, инсулин, С-пептид и ионы цинка, причем по мере созревания гранул уменьшается количество проинсулина и увеличивается количество инсулина, при взаимодействии которого с ионами цинка образуются кристаллы. Последние локализуются в центре гранулы и обусловливают повышенную электронную плотность при морфологических исследованиях поджелудочной железы. С-пептид располагается по периферии гранулы. Установлено, что большая часть цинка, содержащегося в островках поджелудочной железы, находится в гранулах и высвобождается в процессе секреции инсулина. В содержимом “созревшей” секреторной гранулы, помимо инсулина и С-пептида (94%), имеются проинсулин и интермедиаты I и II (около 6% ), а также ионы цинка. Большая часть цинка, содержащегося в островках поджелудочной железы, находится в гранулах и, как указывалось выше, высвобождается в период секреции инсулина.

Секреция инсулина осуществляется путем эмиоцитоза: миграция гранул к мембране b-клеток, слияние гранул с клеточной мембраной, растворение мембраны в месте контакта и, наконец, эмиоцитотическая экструзия гранулы – прорыв содержимого гранулы наружу. Этот процесс транспорта гранул к клеточной мембране осуществляется микротубулярно-ворсинчатой системой. Микротубулы образуются путем полимеризации белковых (тубулиновых) субъединиц, и во многих типах клеток полимеризующиеся канальцы находятся в динамическом равновесии с пулом их субъединиц. цАМФ и ионы кальция, влияющие на секрецию инсулина, изменяют равновесие между субъединицами и микротубулами (микроканальцами) в сторону полимеризации микроканальцев. Не исключено, что это влияние цАМФ на микроканальцевую систему опосредуется через фосфорилирование микроканальцевых белков. Микроканальцы способны сокращаться и расслабляться, перемещая гранулы по направлению к плазматической мембране.

Микроворсинки (микрофиламенты), являющиеся составной частью микротубулярно-ворсинчатой системы, расположены по периферии клетки, тесно прилегая к плазматической мембране. При приближении гранулы, содержащей инсулин, к мембране микроворсинки как бы обволакивают ее и подводят к мембране клетки, осуществляя процессы их слияния и растворения мембраны в точке соприкосновения, способствуя тем самым процессу экструзии – опорожнению гранулы, излиянию ее содержимого наружу. Вследствие изменения физических свойств среды происходит отщепление цинка и кристаллический инсулин становится растворимым. Механизм секреции инсулина представлен на схеме 29.Находящиеся в секреторной грануле 3 белка (инсулин, С-пептид и проинсулин) различаются биологической активностью и длительностью существования. Так, период полураспада инсулина составляет 3-10 мин, С-пептида – около 30 мин, проинсулина – около 20-23 мин. Если принять биологическую активность за 100%, то проинсулин обладает 10% активности, интермедиат-I – около 25%, а С -пептид таковой не обладает. Имеющиеся в нашем распоряжении методы оценки биологической активности перечисленных биологических веществ действительно показывают, что С-пептид является биологически неактивной частью молекулы проинсулина. Однако в последние годы показано, что применение С-пептида вместе с инсулином для лечения больных, страдающих инсулинозависимым диабетом, приводит к стабилизации сосудистых осложнений диабета и отдаляет появление новых проявлений ангиопатии. В случае нарушения конверсии проинсулина в инсулин (недостаточность соответствующих протеаз) в циркуляцию будет поступать большое количество проинсулина, что может сопровождаться нарушением углеводного обмена различной степени выраженности, вплоть до явного диабета.

Механизм действия инсулина. Практически во всех тканях организма инсулин влияет на обмен углеводов, жиров, белков и электролитов, увеличивая транспорт глюкозы, белка и других веществ через мембрану клетки. Своё биологическое действие на уровне клетки инсулин осуществляет через соответствующий рецептор.

Рецептор к инсулину представляет собой тетрамерную белковую структуру, являющуюся составной частью мембраны клетки. В многочисленных исследованиях установлено, что рецептор включает две субъединицы, каждая из которых также состоит из двух частей. Полипептидная цепь a-субъединицы состоит из 719 аминокислотных остатков, а ее молекулярная масса (мол.м.) – 135000 D. b-Субъединица включает 620 аминокислотных остатков и имеет мол.м. 95000D.

Рецептор выполняет три основные функции: 1) с высокой специфичностью распознает в молекуле места связывания инсулина и осуществляет комплексирование с последним; 2) опосредует передачу соответствующего сигнала, направленного на активизацию внутриклеточных обменных процессов; 3) осуществляет эндоцитоз (погружение внутрь клетки) гормонорецепторного комплекса, что приводит к лизосомальному протеолизу инсулина с одновременным возвращением субъединицы к мембране клетки.

Гормонорецепторное взаимодействие осуществляет a-субъединица рецептора, содержащая связывающие места; b-субъединица обладает тирозинкиназной активностью, которая повышается под влиянием инсулина после его связывания с a-субъединицей.

Ген, ответственный за синтез рецептора к инсулину, локализуется на коротком плече 19-й хромосомы. Период полураспада (существования) мРНК-рецептора к инсулину составляет 2 ч.

Электронномикроскопические исследования показали, что после связывания инсулина с рецептором клетки весь комплекс погружается в цитоплазму, достигает лизосом, где и разрушается. Период полураспада собственно рецептора составляет 7-12 ч, но в присутствии инсулина уменьшается до 2-3 ч. В лизосомах под влиянием протеолитических ферментов происходит диссоциация инсулинорецепторного комплекса, и рецептор возвращается к мембране клетки (функция шатла). Прежде чем рецептор подвергнется деградации, он успевает несколько раз переместиться от мембраны к лизосомам и обратно (рециклизация рецептора).

Трансмембранная передача сигнала и механизм действия инсулина изучены еще не до конца. Если для многих полипептидных гормонов вторичным мессенджером является цАМФ, то механизм передачи действия инсулина оказался значительно сложнее, и в этом процессе важную роль играет инсулинорецепторная протеинкиназа, которая катализирует перенос фосфатных групп с АТФ на гидроксильные остатки аминокислот в протеинкиназах.

Взаимодействие инсулина с рецептором приводит к повышению активности протеинкиназы С, фосфорилированию остатков тирозина рецептора и стимуляции последующего самофосфорилирования рецептора. Кроме того, взаимодействие инсулина с рецептором приводит к стимуляции специфической фосфолипазы С, к гидролизу гликозилфосфатидилинозитола и образованию двух вторичных мессенджеров: инозитолтрифосфата и диацилглицерина. Инозитолтрифосфат высвобождает кальций из эндоплазматического ретикулума. Диацилглицерин действует на кальмодулин и протеинкиназу С, которая фосфорилирует различные субстраты, приводя к изменению активности клеточных систем.

Основное действие инсулина заключается в усилении транспорта глюкозы через мембрану клетки. Стимуляция инсулином приводит к увеличению скорости поступления глюкозы внутрь клетки в 20-40 раз. Транспорт глюкозы через мембрану клетки осуществляется белками-транспортерами. При стимуляции инсулином наблюдается увеличение в 5-10 раз содержания транспортных белков глюкозы в плазматических мембранах при одновременном уменьшении на 50-60% их содержания во внутриклеточном пуле. Требующееся при этом количество энергии в виде АТФ необходимо в основном для активации инсулинового рецептора, а не для фосфорилирования белка-транпортера. Стимуляция транспорта глюкозы увеличивает потребление энергии в 20-30 раз, тогда как для перемещения транспортеров глюкозы требуется лишь незначительное ее количество.

Транслокация транспортеров глюкозы к мембране клетки наблюдается уже через несколько минут после взаимодействия инсулина с рецептором, и для ускорения или поддержания процесса рециклирования белков-транспортеров необходимо дальнейшее стимулирующее влияние инсулина.

Идентифицировано два класса транспортеров глюкозы: Na+-глюкозный котранспортер и пять изоформ собственных транспортеров глюкозы (G. Bell и соавт., 1990). Cогласно данным этих авторов, Na+-глюкозный котранспортер, или симпортер, экспрессируется специальными эпителиальными реснитчатыми клетками тонкой кишки и проксимального отдела канальцев почек. Этот белок осуществляет активный транспорт глюкозы из просвета кишки или нефрона против градиента её концентрации путем связывания глюкозы с теми ионами натрия, которые транспортируются ниже градиента концентрации. Градиент концентрации Na+ поддерживается активным белком-транспортером натрия через поверхность пограничных реснитчатых клеток посредством мембраносвязанных Na+, K+-зависимой АТФазы. Молекула этого белка – транспортера состоит из 664 аминокислотных остатков, его синтез кодируется геном, расположенным на 22-й хромосоме.

Второй класс переносчиков глюкозы представлен собственными транспортерами глюкозы. Это мембранные белки, находящиеся на поверхности всех клеток и осуществляющие транспорт глюкозы ниже градиента ее концентрации посредством соответствующей диффузии, т.е. путем пассивного транспорта, при котором транслокация глюкозы через билипидную мембрану клетки ускоряется мембранносвязанным транспортным белком. Транспортеры глюкозы первично осуществляют транспорт глюкозы не только в клетку, но и из клетки. Транспортеры II класса участвуют и во внутриклеточном перемещении глюкозы. Глюкоза абсорбируется на поверхности эпителиальых клеток, обращенных в просвет кишки или нефрона, с помощью Nа+-глюкозного котранспортера.

Факторами, регулирующими экспрессию транспортеров глюкозы, являются инсулин, факторы роста, перорально вводимые препараты, снижающие уровень сахара, ванадий, глюкокортикоиды, цАМФ, голодание, дифференцировка клеток и протеинкиназа С.

ГЛЮТ-1 (эритроцитарный тип) – первый клонированный белок-транспортер. Ген, кодирующий этот белок, расположен на I-й хромосоме. ГЛЮТ-1 экспрессируется во многих тканях и клетках: эритроцитах, плаценте, почках, толстой кишке. По данным K. Kaestner и соавт. (1991), синтез ГЛЮТ-1 и ГЛЮТ-4 в адипоцитах транскрипционно регулируется цАМФ реципрокным способом. Наряду с этим экспрессия ГЛЮТ-1 в мышцах стимулируется угнетением N-связанного гликозилирования (F. Maher, L. Harrison, 1991).

ГЛЮТ-2 (печеночный тип) синтезируется только в печени, почках, тонкой кишке (базолатеральная мембрана) и панкреатических b-клетках. Молекула ГЛЮТ-2 включает 524 аминокислотных остатка. Ген, кодирующий этот белок, локализуется на 3-й хромосоме. Изменение количества или структурной формы ГЛЮТ-2 вызывает снижение чувствительности b-клеток к глюкозе. Это происходит при сахарном диабете II типа, когда наблюдается индукция экспрессии ГЛЮТ-2 в проксимальных канальцах почек, причем количество ГЛЮТ-2 мРНК увеличивается в 6,5 раза, а количество ГЛЮТ-1 мРНК уменьшается до 72% от нормы (J.H. Dominguez и соавт., 1991).

ГЛЮТ-3 (мозговой тип) экспрессируется во многих тканях: мозге, плаценте, почках, скелетных мышцах плода (уровень этого белка в скелетных мышцах взрослого человека низкий). Молекула ГЛЮТ-3 состоит из 496 аминокислотных остатков. Ген, кодирующий этот белок, расположен на 12-й хромосоме.

ГЛЮТ-4 (мышечно-жировой тип) содержится в тканях, где транспорт глюкозы быстро и значительно увеличивается после воздействия инсулина: скелетной белой и красной мышцах, белой и коричневой жировой клетчатке, мышце сердца. Молекула белка состоит из 509 аминокислотных остатков. Ген, кодирующий ГЛЮТ-4, локализуется на 17-й хромосоме. Основной причиной клеточной резистентности к инсулину при ожирении и инсулиннезависимом диабете (ИНЗД), по данным W.Garvey и соавт. (1991), является претрансляционное угнетение синтеза ГЛЮТ-4, однако его содержание в мышечных волокнах I и II типа у больных ИНЗД при ожирении и нарушении толерантности к глюкозе одинаково. Резистентность мышц этих больных к инсулину, вероятно, связана не с уменьшением количества ГЛЮТ-4, а с изменением их функциональной активности или нарушением транслокации.

ГЛЮТ-5 (кишечный тип ) находится в тонкой кишке, почках, скелетных мышцах и жировой ткани. Молекула этого белка состоит из 501 аминокислотного остатка. Ген, кодирующий синтез белка, расположен на 1-й хромосоме.

После взаимодействия инсулина с рецептором происходит внедрение в клетку гормонорецепторного комплекса. Этот процесс включает инвагинацию участка мембраны, где происходит кластеризация инсулинорецепторного комплекса, и образование пиноцитотического пузырька, который отщепляется от мембраны и поступает внутрь клетки. Процесс энергозависим, и количество поглощенного гормонорецепторного комплекса пропорционально количеству инсулина, связанного с плазматической мембраной. Это свидетельствует о том, что комплексирование является определяющим и контролирующим моментом данного процесса. Обычно эндоцитотический пузырек соединяется с лизосомами, располагающимися в комплексе Гольджи, где осуществляется деградация гормонорецепторного комплекса и происходит отщепление рецептора, который возвращается на мембрану клетки. Процесс рециркуляции инсулиновых рецепторов, транслокация и циркуляция белков-переносчиков глюкозы имеют много общих черт. В частности, для перемещения этих субстратов в обоих направлениях требуется определенное количество энергии, полный цикл рециркуляции занимает 5-10 мин, а интенсивность этих процессов уменьшается при снижении температуры инкубационной среды.

Деградация связанного с рецептором гормона и индуцированное инсулином снижение концентрации рецепторов (так называемый феномен регулируемого понижения, или down regulation ) являются взаимосвязанными процессами. Существует состояние динамического равновесия между скоростью внедрения инсулинорецепторных комплексов, их деградацией и рециркуляцией, повторным включением в структуру мембраны, а также скоростью их синтеза. Это подтверждается тем фактом, что концентрация инсулина, необходимая для начала снижения концентрации рецепторов, обратно пропорциональна величине и скорости внедрения гормона в клетку; при условиях, вызывающих уменьшение количества рецепторов, повышается скорость пиноцитоза в клетке.

источник

Балаболкин М.И. Полноценная жизнь при диабете. Москва, изд-во «Универсум Паблишинг», 2015г, 112 стр.

Брэкенридж Б.П., Долинар P.O. Диабет 101 (перевод с англ.). Москва-Вильнюс, изд-во «Полина», 2016, 190 стр.,

7 Вербовой, А. Ф. Метаболический синдром / : науч.-практ. пособие / А. Ф. Вербовой ; Минздравсоцразвития СО, ГОУ ВПО СамГМУ, ГУЗ СО «Гериатрический науч.-практ. центр». — Самара : Волга-Бизнес, 2010. — 48 с. 8 Древаль А. В. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И ДРУГИЕ ЭНДОКРИНОПАТИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (лекции).// Московский областной научно-исследовательский клинический институт.///2014-2015 год обучения //Сахарный диабет 2 типа. С15-25

9 Долженкова Н.А. Диабет. Книга для пациентов и их близких. СПб., изд-во «Питер», 2016,151 стр.

10Казьмин В.Д. Сахарный диабет. Как избежать осложнений и продлить жизнь. Ростов-на-Дону, изд-во «Феникс», 2012, 313 стр.

Казьмин В.Д. Лечение сахарного диабета народными средствами. Ростов-на-Дону, изд-во «Владис», 2013, 63 стр.

Кто и что в мире диабета». Справочник под общей редакцией А.М.Кричевского. Москва, изд-во «Арт Бизнес Центр», 2012, 160 стр.

Казьмин В.Д. Сахарный диабет. Как избежать осложнений и продлить жизнь. Ростов-на-Дону, изд-во «Феникс», 2012, 313 стр.

14 Колуэлл, Дж. А. Сахарный диабет: новое в лечении и профилактике // = Diabetes / Колуэлл Дж.А. ; Дж. А. Колуэлл; пер с англ. М. В. Шестаковой, М. Ш. Шамхаловой. — М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2013. — 288 с.15Лапик, С. В. Организация сестринских программ профилактики сахарного диабета и его осложнений / : учеб. пособие / С. В. Лапик, Ю. И. Павлов, Е. М. Сагадеева ; Минздравсоцразвития РФ, ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава». — М. : ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2013. — 224 с.

16 Лифляндский ВТ. Сахарный диабет — выбор диеты. Москва-СПб., изд-ва «Издательский Дом „Нева»», «ОЛМА-Пресс», 2012, 157 стр

17 Майоров, А. Ю. Сахарный диабет 1 типа [Текст] : рук. / А. Ю. Майоров, Е. В. Суркова ; Минздравсоцразвития РФ, Федеральное агентство по здравсоцразвитию, ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий. — М. : Перспектива, 2012. — 124 с.

18 Мкртумян, А. М. Неотложная эндокринология [Текст] : учеб. пособие / А. М. Мкртумян, А. А. Нелаева. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 128 с. : табл. — (Актуал. вопросы мед.).

19 М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская. Патогенез ангиопатий при сахарном диабете. 2016г. Стр 454 .

20 Николайчук Л.В. Лечение сахарного диабета растениями. Минск, изд-во «Современное слово», 2014, 255 стр.

21 Н. Т. Старкова. «Клиническая эндокринология» М. Медицина, 2015 г.

22 Питерс-Хармел, Э. Сахарный диабет: диагностика и лечение / / Э. Питерс- Хармел, Р. Матур ; пер. с англ. под ред. Н. А. Федорова. — М. : Практика, 2008. — 496 с. : ил.

23 Радкевич В. Сахарный диабет. Москва, изд-во «Грэгори», 316 стр.

24 Румянцева Т. Диабет. Диалог с врачом. СПб., изд- во «Литера», 1999, 350 стр., Переиздание под названием: «Диабет: Диалог с эндокринологом». СПб., изд-во «Невский Проспект», 2015,192 стр.

Федюкович И.М. Современные сахароснижающие препараты. Минск, изд-во «Университетское», 2014, 207 стр.

Харман М. Сахарный диабет. Метод преодоления. СПб., изд-во «Респекс»,2015 141 стр.

27Хин, П. Сахарный диабет / : диагностика, лечение, контроль заболевания : справ. / П. Хин, Б. О. Бем ; пер. с нем. под ред. А. В. Древаля. — М. : Бином, 2013. — 272 с. 28 Шестакова, М. В. Обучение больных сахарным диабетом 2 типа: рук. / М. В. Шестакова, Е. В. Суркова, А. Ю. Майоров ; Минздравсоцразвития РФ, Федеральное агентство по здравсоцразвитию, — М. : Перспектива, 2013-116 с.

29 Электронный ресурс «DoktorFM.ru» (Сахарный диабет 2 типа) http://www.doctorfm.ru/sickness/saharnyy-diabet-2-go-tipa

30 Электронный ресурс «Diabet. Doctor. ru» (Сахарный диабет 2 типа) http://diabet-doctor.ru/saxarnyj-diabet-2-tipa.html

31 Электронный ресурс «Diabet. Doctor. ru» (Сахарный диабет 2 типа) http://med-pomosh.com/?p=4179

32 Электронный ресурс «Diabet ru» (Сахарный диабет 2 типа) http://simptomy-lechenie.net/saxarnyj-diabet-2-tipa/

33 Электронный ресурс «Diabetvulehim» (Сахарный диабет 2 типа) http://diabet.biz/info/diabet-2-tipa.html

Рисунок 1- Строение поджелудочной железы

Диаграмма 1 — Количество больных людей сахарным диабетом 2 типом , и прогноз на будущее в мире в целом.

Диаграмма 2 — Количество больных людей сахарным диабетом 2 типом , и прогноз на будущее по странам.

Схема 1 — патогенеза сахарного диабета 2 типа

Рисунок 2 — памятка больным с диагнозом «Сахарный диабет 2 типа».

Алгоритм использования глюкометра в домашних условиях.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

источник