Болезни островкового аппарата поджелудочной железы
Поджелудочная железа віполняет экзокринную и эндокринную функции. Эндокринная функция осуществляется островками Лангерганса, которых насчитывается около 1-3 млн., что составляет 1-3% массы поджелудочной железы. Наибольшее количество островков сосредоточено в ее хвостовом отделе. Островок имеет 200 микрон в диаметре и содержит от 3 до 5 тыс. клеток. Различают следующие типы клеток (табл. 36).
Каждая -клетка насчитывает около 10,000 секреторных гранул диаметром 0.2 микрона с кристаллами инсулина, каждый кристалл содержит около 300,000 молекул инсулина.
Между клетками островков существуют определенные взаимоотношения, гормоны клеток одного типа влияют на секреторную активность клеток другого типа (Дж. Теппермен, Х. Теппермен, 1989):
• инсулин ингибирует секреторную активность А()-клеток и выделение ими глюкагона;
• глюкагон стимулирует секреторную активность В()-клеток и секрецию инсулина и D()-клеток и секрецию соматостатина;
• соматостатин ингибирует активность А()-клеток и секрецию глюкагона и В()-клеток и секрецию инсулина.
В островках Лангерганса имеются в очень небольшом количестве клетки, вырабатывающие гастрин, вазаактивный интестинальный полипептид, тиролиберин, соматолиберин (М. И. Балаболкин, 1994).
Табл. 36. Типы клеток островков Лангерганса и продуцируемые ими гормоны
Сахарный диабет (СД) — эндокринное заболевание, характеризующееся синдромом хронической гипергликемии, являющейся следствием недостаточной продукции или действия инсулина, что приводит к нарушению всех видов обмена веществ, прежде всего углеводного, поражению сосудов (ангиопатии), нервной системы (нейропатии), а также других органов и систем.
Согласно определению ВОЗ (1985) — сахарный диабет — состояние хронической гипергликемии, обусловленное воздействием на организм генетических и экзогенных факторов.
Распространенность сахарного диабета среди населения различных стран колеблется от 2 до 4%. В настоящее время в мире насчитывается около 120 млн. больных сахарным диабетом. Согласно прогнозу ВОЗ эта цифра составит к 2000 г. 160 млн.
Изучение генетических, этиологических, патогенетических и клинических особенностей сахарного диабета позволило исследователям выделить два основных типа сахарного диабета: инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) или СД I типа и инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД) или СД II типа. При ИЗСД имеет место резко выраженная недостаточность секреции инсулина В()-клетками островков Лангерганса (абсолютная инсулиновая недостаточность), больные нуждаются в постоянной, пожизненной терапии инсулином, т. е. являются инсулинзависимыми. При ИНСД на первый план выступает недостаточность действия инсулина, развивается резистентность периферических тканей к инсулину (относительная инсулиновая недостаточность). Заместительная терапия инсулином при ИНСД, как правило, не проводится. Больные лечатся диетой и пероральными гипогликемизирующими средствами. В последние годы установлено, что при ИНСД имеет место нарушение ранней фазы секреции инсулина.
Классификация сахарного диабета и других категорий нарушения толерантности к глюкозе (ВОЗ, 1985)
1. Клинические классы 1.1. Сахарный диабет:
1.1.1. Инсулинзависимый сахарный диабет 1 .
1.1.2. Инсулиннезависимый сахарный диабете 2
• у лиц с нормальной массой тела;
1.1.3. Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания 3
1.1.4. Другие типы сахарного диабета, связанные с определенными состояниями и синдромами:
• заболеваниями поджелудочной железы;
• заболеваниями гормональной природы;
• состояниями, вызванными лекарственными средствами или воздействием химических веществ;
• изменением инсулина или его рецепторов;
• определенными генетическими синдромами;
1.2. Нарушенная толерантность к глюкозе 4 :
• у лиц с нормальной массой тела;
• нарушенная толерантность к глюкозе, связанная с другими состояниями и синдромами.
Сахарный диабет беременных 5 .
2. Статистически достоверные классы риска (лица с нормальной толерантностью к глюкозе, но со значительно увеличенным риском развития сахарного диабета):
• предшествовавшие нарушения толерантности к глюкозе;
• потенциальные нарушения толерантности к глюкозе.
1 Синоним инсулинзависимого сахарного диабета — сахарный диабет І типа.
2 Синоним инсулиннезависимого сахарного диабета — сахарный диабет ІІ типа.
3 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания, встречается в развивающихся тропических странах.
4 Критерии диагностики нарушенной толерантности к глюкозе:
Гликемия натощак 5 Сахарный диабет беременных — диабет, выявленный впервые во время беременности. Если диабет сохраняется и после беременности, он классифицируется как обычный (т. е. термин сахарный диабет беременных» не применяется).
Классификация сахарного диабета (М. И. Балаболкин, 1989)
В отечественной практике широкое распространение получила классификация сахарного диабета М. И. Балаболкина (1989). Достоинствами данной классификации являются выделение степени тяжести СД, а также указание на состояние компенсации.
1.1. Клинические формы диабета.
1.1.1. Инсулинзависимый диабет (диабет І типа).
1.1.2. Инсулиннезависимый диабет (диабет ІІ типа).
1.1.3. Другие формы диабета (вторичный, или симптоматический, сахарный диабет):
• эндокринного генеза (синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, диффузный токсический зоб, феохромоцитома);
• заболевания поджелудочной железы (опухоль, воспаление, резекция, гемохроматоз и др.);
• другие, более редкие формы диабета (после приема различных лекарственных препаратов, врожденные генетические дефекты и др.).
2. Степень тяжести диабета:
4. Острые осложнения диабета (часто как результат неадекватной терапии):
4.1.1. Кетоацидотическая кома.
4.1.3. Лактацидотическая кома.
4.1.4. Гипогликемическая кома
5. Поздние осложнения диабета:
5.1.1. Микроангиопатии (ретанопатия, нефропатия).
6. Поражение других органов и систем (энтеропатия, гепатопатия, катаракта, остеоартропатия, дермопатия и др.).
7.1.1. Инсулинотерапии (местная аллергическая реакция, анафилактический шок, липоатрофия).
7.1.2. Пероральными сахароснижающими средствами (аллергические реакции, нарушение функции желудочно-кишечного тракта и др.).
Инсулинзависимый сахарный диабет
Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) — аутоиммунное заболевание, развивающееся при наследственной предрасположенности к нему под действием провоцирующих факторов внешней среды (вирусная инфекция?, цитотоксические вещества?).
Вероятность развития заболевания повышают следующие факторы риска ИЗСД:
• отягощенная по сахарному диабету наследственность;
• аутоиммунные заболевания, в первую очередь эндокринные (аутоиммунный тиреоидит, хроническая недостаточность коры надпочечников);
Табл. 37. Степень риска ИЗСД у родственников больных сахарным диабетом
• вирусные инфекции, вызывающие воспаление островков Лангерганса (инсулит) и ‘поражение -клеток.
Генетические факторы и маркеры
В настоящее время роль генетического фактора как причины сахарного диабета окончательно доказана. Это основной этиологический фактор сахарного диабета.
ИЗСД считается полигеннымм заболеванием, в основе которого лежат по меньшей мере 2 мутантных диабетических гена в 6 хромосоме. Они связаны с HLA-системой (Д-локусом), которая определяет индивидуальный, генетически обусловленный ответ организма и -клеток на различные антигены.
Гипотеза полигенного наследования ИЗСД предполагает, что при ИЗСД имеются два мутантных гена (иди две группы генов), которые рецессивным путем передают по ‘наследству предрасположенность к аутоиммунному поражению инсулярного аппарата или повышенную чувствительность -клеток к вирусным антителам либо ослабленный противовирусный иммунитет.
Kozak (1982) установил степень предсказуемого риска для родственников больных ИЗСД (табл. 37).
Генетическая предрасположенность к ИЗСД связана с определенными генами HLA-системы, которые считаются маркерами этой предрасположенности.
Согласно Д. Фостер (1987) один из генов восприимчивости к ИЗСД расположен на 6 хромосоме, так как имеется выраженная связь между ИЗСД и определенными антигенами лейкоцитов человека (НЬА)^ которые кодируются генами главного комплекса гистосовместимости, локализованными на этой хромосоме.
В зависимости от типа кодируемых белков и их роли в развитии иммунных реакций, гены главного комплекса гистосовместимости подразделяются на 3 класса. Гены І класса включают локусы А, В, С, которые кодируют антигены, присутствующие на всех ниросодержащих клетках, их функция заключается прежде всего в защите от инфекции, особенно вирусной. Гены ІІ класса расположены в D-области, которая включает локусы DP, DQ, DR. Гены этих локусов кодируют антигены, которые экспрессируются только на иммунокомпетентных клетках: моноцитах, Т-лимфоцитах, Р-лимфоцитах. Гены III класса кодируют компоненты комплемента, фактора некроза опухоли и транспортеров, связанных с процессингом антигена.
Предрасположенность к ИЗСД наиболее часто сочетается со следующими антигенами HLA-системs DR3, DR4. Они обнаруживаются почти у 95% больных ИЗСД, в то время как в здоровой популяции — у 16%. Генотипы DR2 и DR5 наоборот, рассматриваются как гены-протекторы, защищающие от развития ИЗСД.
В последние годы наибольшее значение, как факторам риска развития ИЗСД, придают антигенам локуса DQ (DQw2, DQw8).
Предполагается, что в развитии предрасположенности к ИЗСД; имеет значение взаимодействие генов локуса DQ с генами I и II классов, а также с генами, расположенными вне главного комплекса гистосовместимости. Менее значимые, но также в определенной мере предрасполагающим к развитию ИЗСД является обнаружение HLA B8, и D15.
Считается, что при наличии у пациента HLA B8 риск заболеть ИЗСД увеличивается в 2.5-3 раза, HLA B15 — в 2-2.5 раза, HLA В8+В15 — в 9.5—10 раз, HLA DR3 — в 3.5-4 раза, HLA D4 — в 4.5-5 раз, HLA DR3 +DR4 — в 9-9.5 раз.
В последние годы сформировалось представление о том, что в наследовании ИЗСД, кроме генов HLA-системы (хромосома б), принимает участие также ген, кодирующий синтез инсулина (хромосома 11); ген, кодирующий синтез тяжелой цепи иммуноглобулинов (хромосома 14); ген, отвечающий за синтез -цепи Т-клеточного рецептора (хромосома 7) и др.
У лиц с наличием генетической предрасположенности к ИЗСД изменена реакция на факторы окружающей среды. У них ослаблен противовирусный иммунитет и они чрезвычайно подвержены цитотоксическому повреждению -клеток вирусами и химическими агентами.
Вирусная инфекция может являться фактором, провоцирующим развитие ИЗСД. Наиболее часто появлению клиники ИЗСД предшествуют следующие вирусные инфекции: краснуха (вирус краснухи имеет тропизм к островкам поджелудочной железы, накапливается и может реплицироваться в них); вирус Коксаки В, вирус гепатита В (может реплицироваться в инсулярном аппарате);
эпидемического паротита (через 1 -2 года после эпидемии паротита резко увеличивается заболеваемость. ИЗСД у детей); инфекционного мононуклеоза; цитомегаловирус; вирус гриппа и др. Роль вирусной инфекции в развитии ИЗСД подтверждается сезонностью заболеваемости (часто впервые диагностируемые случаи ИЗСД у детей приходятся на осенние и зимние месяцы с пиком заболеваемости в октябре и январе); обнаружением высоких титров антител к вирусам в крови больных ИЗСД; обнаружением с помощью иммунофлуоресцентных методов исследования вирусных частиц в островках Лангерганса у людей, умерших от ИЗСД. Роль вирусной инфекции в развитии ИЗСД подтверждена в экспериментальных исследованиях. М. И. Балаболкин (1994) указывает, что вирусная инфекция у лиц с генетической предрасположенностью к ИЗСД участвует в развитии заболевания следующим образом:
• вызывает острое повреждение -клеток (вирус Коксаки);
• приводит к персистенции вируса (врожденная цитомегаловирусная инфекция, краснуха) с развитием: аутоиммунных реакций в островковой ткани.
В патогенетическом плане различают три вида ИЗСД: вирусиндуцированный, аутоиммунный, смешанный аутоиммунно-вирусиндуцированный. Однако такое подразделение в определенной мере условно, так как аутоиммунный механизм имеет значение при всех патогенетических формах ИЗСД, тем более, что в настоящее время доказано наличие антигенных эпитопов, общих для -клеток и панкреатотропных вирусов (молекулярная мимикрия). Это приводит к тому, что иммунный ответ организма, первоначально направленный против антигена вируса, в дальнейшем становится направленным против (-клеток островков Лангерганса. Кроме того, независимо от особенностей патогенеза ИЗСД, при любом патогенетическом варианте развивается деструкция -клеток островков поджелудочной железы.
В настоящее время актуальны следующие модели деструкции -клеток и, следовательно, патогенеза ИЗСД.
Копенгагенская модель (Nerup и соавт., 1989). Согласно копенгагенской модели, патогенез ИЗСД выглядит следующим образом:
• антигены панкреатотропных факторов (вирусы, цитотоксические химические вещества и др.), поступившие в организм, с одной стороны, повреждают -клетки и приводят к высвобождению антигена -клеток; с другой стороны, поступившие извне антигены взаимодействуют с макрофагом, фрагменты антигена связываются с HLA-антигенами локуса D и образовавшийся комплекс выходит на поверхность макрофага (т. е. происходит экспрессия антигенов DR). Индуктором экспрессии HLA-DR. является -интерферон, который производится Т-лимфоцитами-хелперами;
• макрофаг становится антигенпредставляющей клеткой и секретирует цитокин интерлейкин-1, который вызывает пролиферацию Т-лимфоцитов-хелперов, а также угнетает функцию -клеток островков Лангерганса;
• под влиянием интерлейкина-1 стимулируется секреция Т-лимфоцитами-хелперами лимфокинов: -интерферона и фактора некроза опухоли (ФНО);
• -интерферон и ФНО непосредственно участвуют в деструкции -клеток островков Лангерганса. Кроме того, интерферон индуцирует экспрессию антигенов HLA II класса на клетках эндотелия капилляров, а интерлейкин-1 увеличивает проницаемость капилляров и вызывает экспрессию антигенов НLА I и II классов на -клетках островков. -клетка, экспрессировавшая HLA DR., сама становится аутоантигеном, таким образом формируется порочный круг деструкции новых -клеток.
Указанные процессы схематично представлены на рис. 2. Лондонская модель деструкции -клеток. (Botazzo и соавт., 1986).
В 1983 г. Botazzzo обнаружил аберрантную (т. е. не свойственную норме) экспрессию молекул HLA-D-локуса на -клетках островков Лангерганса у больных ИЗСД. Этот факт является основным в лондонской модели деструкции -клеток. Механизм повреждения -клеток запускается взаимодействием внешнего антигена (вируса, цитотоксического фактора) с макрофагом (также, как и в копенгагенской модели). Аберрантная экспрессия антигенов DR3 и DR4 на -клетках индуцируется влиянием ФНО и -интерферока при высокой концентрации интерлейкина-1.
Рис. 2. Копенгагенская модель деструкции -клетки.
-клетка становится аутоантигеном. Островок инфильтрируется Т-хелперами, макрофагами, плазматическими клетками, продуцируется большое количество цитокинов, развивается выраженная иммуновоспалительная реакция с участием цитотоксических Т-лимфоцитов и натуральных киллеров. Все это ведет к деструкции -клеток. В последнее время важное значение в деструкции придают азота оксиду (NО). Азота оксид образуется в организме из L-аргинина под влиянием фермента NО-синтазы. Установлено, что в организме имеется 3 изоформы NО-синтазы: эндотелиальная, нейрональная и индуцированная (иNO-синтеза). Под влиянием эндотелиальной и нейрональной NO-синтаз из L-аргинина образуется азота оксид, участвующий в процессах передачи возбуждения в нервной системе, а также обладающий вазодилатирующим свойством. Под влиянием иNO-синтазы L-аргинина образуется азота оксид, обладающий цитотоксическим и цитостатическим эффектами.
Установлено, что под влиянием интерлейкина происходит экспрессия иNO-синтазы в -клетках островков Лангерганса и непосредственно в (-клетках образуется большое количество цитотоксического азота оксида, вызывающего их деструкцию и угнетающего секрецию инсулина.
Генитеосинтазы локализуется на II хромосоме рядом с геном, кодирующим синтез инсулина. В связи с этим существует предположение, что в развитии ИЗСД имеют значение одновременные изменения структуры этих генов II хромосомы.
Помимо вышеназванных механизмов деструкции -клеток огромную роль играют аутоиммунные процессы.
У больных ИЗСД обнаруживаются различные виды антител к антигенам-компонентам островков:
• антитела к цитоплазме островковых клеток (цитоплазматические антитела), они могут реагировать со всеми типами эндокринных клеток островков;
• антитела к поверхностному антигену островковых клеток, которые взаимодействуют преимущественно с -клетками;
• комплемент зависимые цитотоксические антитела;
• антитела к инсулину и проинсулину;
• антитела к глутаматдекарбоксилазе, которая считается специфическим антигеном -клеток. Этот фермент катализирует превращение глутамата в ГАМК. Синтез глутаматдекарбоксилазы кодируется геном, расположенным на 10 хромосоме. Обнаружено сходство антигенньк детерминант глутаматдекарбоксилазы и вирусов Коксаки (молекулярная мимикрия).
Антитела к компонентам -клеток, в первую очередь глутамат-декарбоксилазе, появляются за 8—10 лет до развития ИЗСД (если в основе ИЗСД первично лежат аутоиммунные механизмы). При
вирусиндуцированном ИЗСД антитела впервые обнаруживаются в период вирусной инфекции.
Факторы, которые вызывают трансформацию -клетки в аутоантиген, окончательно не известны. Наиболее аргументированной является точка зрения, согласно которой экспрессия HLA-DR- антигенов -клетками, чему может способствовать врожденный дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов, трансформирует -клетку в аутоангиген — своего рода антигенпредставляющую клетку. Развивается сенсибилизация лимфоцитов (В-лимфоцитов, К-клеток, Т-лимфоцитов-эффекторов) к измененной -клетке. Образуются антитела к -клеткам, ее компонентам, формируются иммунные комплексы, которые активируют комплемент, развивается аутоиммунный инсулит, деструкция -клеток. К-лимфоциты проявляют цитолитическое влияние на -клетки в присутствии антител к ним, а Т-лимфоциты-эффекторы оказывают непосредственный цитолитический эффект на -клетки. Итогом аутоиммунного инсулита является деструкция подавляющего большинства -клеток островков Лангерганса и развитие абсолютной инсулиновой недостаточности.
После почти полной деструкции -клеток явления аутоиммунного инсулита затихают и антитела к -клеткам обнаруживаются редко, титр их уже невелик.
В патогенезе ИЗСД имеет значение также генетически обусловленное снижение способности -клеток к регенерации у лиц, предрасположенных к ИЗСД. -Клетка является высоко специализированной и имеет очень низкую способность к регенерации. Обнаружен ген регенерации -клеток. В норме регенерация -клеток осуществляется в течение 15-30 суток.
В современной диабетологии предполагается следующая стадийность развития ИЗСД.
Первая стадия — генетическая предрасположенность, обусловленная наличием определенных антигенов HLA-системы, а также генами 11 и 10 хромосом.
Вторая стадия — инициация аутоиммунных процессов в -клетках островков под влиянием панкреатотропных вирусов, цитотоксических веществ и каких-либо других неизвестных факторов. Важнейшим моментом на этой стадии является экспрессия -клетками HLA-DR-антигенов и глутаматдекарбоксилазы, в связи с чем они становятся аутоантигенами, что вызывает развитие ответной аутоиммунной реакции организма.
Третья стадия — стадия активных иммунологических процессов с образованием антител к -клеткам, инсулину, развитием аутоиммунного инсулита.
Четвертая стадия — прогрессивное снижение секреции инсулина, стимулированной глюкозой (1 фазы секреции инсулина).
Пятая стадия — кялинически явный диабет (манифестация сахарного диабета). Эта стадия развивается, когда происходит деструкция и гибель 85-90% -клеток. По данным Wallenstein (1988) при этом еще определяется остаточная секреция инсулина, причем антитела на нее не влияют.
У многих больных после проведенной инсулинотералии наступает ремиссия заболевания («медовый месяц диабетика»). Ее длителъность и выраженность зависит от степени повреждения -клеток, их способности к регенерации и уровня остаточной секреции инсулина, а также тяжести и частоты сопутствующих вирусных инфекций.
Рис. 3. Схема патогенеза аутоиммунного ИЗСД.
Шестая стадия — полная деструкция -клеток, полное отсутствие секреции инсулина и С-пептида. Клинические признаки
сахарного диабета возобновляются и инсулинотерапия вновь становится необходимой.
Схема патогенеза аутоиммунного ИЗСД показана на рис. 3. В табл. 38 представлены патогенетические особенности вирусиндуцированного и аутоиммунного ИЗСД
Табл. 38. Патогенетические особенности вирусиндуцированного и аутоилшунного ИЗСД (Doniach, Bottazzo 1981)
Инсулиннезависимый сахарный диабет
Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД) рассматривается в настоящее время как гетерогенное заболевание, характеризующееся нарушением секреции инсулина и чувствительности периферических тканей к инсулину (инсулинорезистентностью).
Факторами риска развития ИНСД являются:
• наследственная предрасположенность; генетическая основа ИНСД прослеживается почти в 100% случаев. Риск развития ИНСД возрастает от 2 до 6 раз при наличии сахарного диабета у родителей или ближайших родственников (табл. 39).
Табл. 39. Риск заболеть ИНСД для родственников больных сахарным диабетом (Kozak, 1982)
• ожирение — важнейший фактор риска развития ИНСД. Риск развития ИНСД при наличии ожирения 1 ст. увеличивается в 2 раза, при 11 ст. — в 5 раз, при 111 ст. — более, чем в 10 раз. С развитием ИНСД более тесно связана абдоминальная форма ожирения, чем периферическое распределение жира в нижних частях тела.
Генетическому фактору в развитии ИНСД в настоящее время придается наибольшее значение. Подтверждением генетической основы ИНСД служит то обстоятельство, что у обоих однояйцевых близнецов он развивается в 95—100%. Однако окончательно генетический дефект, ответственный за развитие ИНСД, не расшифрован. В настоящее время обсуждаются два возможных варианта:
• наличие двух дефектных генов, при этом один из них (на 11 хромосоме) ответственен за нарушение секреции инсулина, второй — за развитие инсулинорезистентности (возможно, дефект гена 12 хромосомы, ответственного за синтез инсулиновых рецепторов);
• наличие общего генетического дефекта в системе узнавания глюкозы -клетками или периферическими тканями, что приводит к снижению поступления глюкозы в клетки или к снижению секреции инсулина -клетками в ответ на глюкозу. Предполагается, что ИНСД передается доминантным путем.
Избыточное питание и ожирение
Диабетогенным является питание, характеризующееся употреблением высококалорийной пищи с большим количеством легко
всасывающихся углеводов, сладостей, алкоголя, и дефицитом растительной клетчатки. Роль такого питания особенно возрастает при малоподвижном образе жизни. Указанный характер питания и ожирение тесно взаимосвязаны и способствуют нарушению секреции инсулина и развитию инсулинорезистентности.
Рис. 4. Уровни нарушения гомеостаза глюкозы при ИНСД
Механизм нарушения гомеостаза глюкозы, а, следовательно, патогенез ИНСД, обусловлен нарушениями на трех уровнях (рис. 4);
• в поджелудочной железе — нарушается секреция инсулина;
• в периферических тканях (в первую очередь в мышцах), которые становятся резистентными к инсулину, что, естественно, приводит к нарушению транспорта и метаболизма глюкозы;
• в печени — повышается продукция глюкозы.
Нарушения секреции инсулина
Нарушения секреции инсулина являются первым ключевым дефектом при ИНСД и выявляются как на самой ранней, так и на выраженной стадиях заболевания.
Нарушения секреции инсулина выражаются в качественных, кинетических и количественных изменениях.
Качественные нарушения секреции инсулина
Выявить эти нарушения стало возможно только после разработки в 1987 г. группой Hales в Кембридже новой методики определения содержания в крови инсулина — иммунорадиометричеcкого исследования.
В этой методике одновременно используются два моноклональных антитела, каждое из которых направлено против специфического антигена гормона или прогормона. Этот метод позволяет избежать перекрестного взаимодействия между инсулином, интактным проинсулином, участками молекул 32-33 и 65-66 проинсулина (Guillausseau, 1996). С 1960 г. по 1987 г. определение инсулина в крови производилось радиоиммунологическим методом, который распознавал как инсулин не только сам инсулин, но и его предшественников (интактный проинсулин и продукты его распада — участки молекул 32-33 и 65-66). Это обстоятельство привело к ложному заключению о гиперинсулинемии у всех больных ИНСД. С помощью иммунорадиометрического метода установлено, что у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе имеется незначительное снижение уровня инсулина в плазме крови и избыток продуктов распада проинсулина.
У больных ИНСД содержание инсулина в крови натощак значительно снижено и резко увеличен уровень 32-33-участка проинсулина.
В норме проинсулин распадается на инсулин и соединяющий С-пептид. При ИНСД этот процесс нарушен.
Нарушение кинетики секреции инсулина
У здоровых лиц в ответ на введение глюкозы наблюдается двухфазная секреция инсулина. Первый пик секреции начинается сразу после стимуляции глюкозой и постепенно заканчивается к 10 минуте (если глюкоза была введена внутривенно). Этот пик секреции обусловлен выходом из гранул -клеток уже готового, запасенного инсулина. После 10 минуты при внутривенном введении или через 30 минут или позже после перорального приема глюкозы начинается вторая фаза (пик) инсулиновой секреции. Она более продолжительная и отражает секрецию вновь синтезированного инсулина в ответ на стимуляцию -клеток глюкозой.
ИНСД характеризуется отсутствием первой (ранней) фазы секреции и сглаживанием второй фазы секреции инсулина. Этот признак является ранним маркером ИНСД (возможно, генетически детерминированный).
Утрата первой фазы секреции инсулина может быть обусловлена качественными нарушениями секреции инсулина, т. е. избыточным образованием молекул проинсулина, что нарушает формирование секреторных гранул и сокращает запасы образованного инсулина.
Количественные нарушения секреции инсулина
Вопрос о количественном нарушении секреции инсулина у больных ИНСД окончательно не решен. Результаты исследований 1960—1987 г. с использованием несовершенного радиоиммунологического метода свидетельствовали о нормальном или повышенном уровне инсулина в крови больных ИНСД.
Современная точка зрения: инсулинопения является умеренной на стадии нарушения толерантности к глюкозе и выраженной на стадии ИНСД независимо от избытка веса.
В настоящее время обсуждаются следующие механизмы нарушения секреции инсулина.
Общее количество -клеток при ИНСД снижено умеренно, на 40-60% по сравнению с нормой, в то время как при ИЗСД потеря массы -клеток превышает 75%. Это обстоятельство позволяет считать, что нарушение секреции инсулина при ИНСД обусловлено не только снижением количества, но и дисфункцией -клеток.
Отложение в островках депозитов амилоида
Морфологические исследования островков при ИНСД выявили наличие в них фиброза и отложение амилоида. Депозиты амилоида образуются из измененных отложений специфического белка амилина.
Амилин состоит из 37 аминокислот, секретируется -клетками совместно с инсулином, физиологическая его роль неясна. Имеются данные, что он участвует в превращении проинсулина в инсулин. Установлено, что амилин при ИНСД уменьшает захват глюкозы -клетками и подавляет секрецию инсулина. Существует предположение, что в связи с первичным генетическим дефектом на уровне -клеток при ИНСД — нарушением превращения проинсулина в инсулин — амилин откладывается в -клетках и снижает секрецию инсулина.
Хроническая гипергликемия сама может вызвать структурные нарушения островков Лангерганса и снижение секреции инсулина.
Наряду с этим гипергликемия уменьшает способность инсулина стимулировать поступление глюкозы в периферические ткани.
Согласно гипотезе Hales и Barker (1992) недостаточное питание (дефицит аминокислот) в периоде внутриутробного развития или в раннем постнатальном периоде приводит к замедленному развитию эндокринной функции поджелудочной железы и предрасположенности к ИНСД во взрослом состоянии.
Мутации гена глюкокиназы, расположенного на 7 хромосоме, приводят к нарушению секреции инсулина у больных, страдающих MODY-диабетом (см. далее).
Снижение чувствительности периферических тканей к инсулину
Снижение чувствительности периферических тканей к инсулину (инсулинорезистентность) играет важную роль в патогенезе ИЗСД.
Различают инсулинорезистентность пререцепторную, рецепторную и пострецепторную.
Пререцепторная инсулинорезистентность может быть связана с генетически обусловленной продукцией измененной, неактивной молекулы инсулина или неполной конверсией проинсулина в инсулин.
В основе дефектной молекулы инсулина лежит нарушение последовательности аминокислот в молекуле инсулина (в позиции 24 В-цепи вместо фенилаланина встроен лейцин). Биологическая активность такого инсулина снижена. Нарушается также превращение проинсулина в инсулин, образуется избыток проинсулина, который биологически малоактивен, но при радиоиммунологическом анализе определяется вместе с инсулином и создает ложное впечатление о гиперинсулинемии.
Основными органами-мишенями для инсулина являются печень, жировая и мышечная ткани. Инсулин начинает свое действие на клетку посредством связывания (взаимодействия) со специфическими молекулами-рецепторами, расположенными на наружной поверхности мембраны клетки. Количество рецепторов зависит от деятельности гена, расположенного на 19 хромосоме.
Инсулиновый рецептор представляет собой гликопротеин, состоящий из двух -субъединиц и двух -субъединиц. После взаимодействия инсулина с рецептором происходит фосфорилирование -субъединицы и активация тирозинкиназы (второй мессенджер-посредник действия инсулина) и проявляются метаболические эффекты инсулина.
В настоящее время установлено уменьшение количества рецепторов инсулина у 2 /3 больных ИНСД. Не исключено, что при ИНСД увеличивается количество рецепторов, находящихся в неработающем, «запасном» состоянии (в норме во взаимодействии с инсулином находятся лишь 10% рецепторов).
При ИНСД возможен генетически обусловленный синтез аномальных неактивных рецепторов к инсулину. В ряде случаев рецепторная инсулинорезистентность обусловлена появлением антител к рецепторам инсулина.
Пострецепторные нарушения приводят к уменьшению максимальной метаболической активности инсулина в клетке. При ИНСД установлены следующие пострецепторные нарушения, обусловливающие инсулинорезистентность.
Снижение активности тирозинкиназы ( Freidenberg, Henry, Klein, 1987)
Как указывалось выше, активация тирозинкиназы является важнейшим условием для проявления эффектов инсулина в клетке. Активность тирозинкиназы у больных с ИНСД значительно снижена (на 50% и более), что обусловливает пострецепторную инсулинорезистентность.
Уменьшение числа транспортеров глюкозы
Транспортеры глюкозы (GluT) — это белки, расположенные на внутренней поверхности клеточной мембраны и обеспечивающие транспорт глюкозы внутрь клетки.
Транспортеры глюкозы делятся на 2 группы:
• Nа + -котранспортеры, осуществляющие перенос глюкозы против градиента концентрации путем сопряжения захвата Nа + и глюкозы;
• облегченные транспортеры, осуществляющие перенос глюкозы путем усиления механизмов пассивного транспорта.
В настоящее время описано 5 транспортеров глюкозы в зависимости от их распределения в различных органах и тканях. GluT-1 рассматривается как повсеместная форма переносчика, ответственная за базовый перенос глюкозы во всех клетках, GluT-2 отвечает за транспорт глюкозы к гепатоцитам и -клеткам островков Лангерганса, GluT-3 проявляет свой эффект в нейронах, СН. GluT-4 — отвечает за инсулинстимулированный захват глюкозы мышечной и жировой тканями, GluT-5— эпителием тонкой кишки и почек.
В инсулинзависимых тканях (жировой, мышечной) инсулин регулирует работу переносчиков глюкозы.
У больных ИНСД выявлено снижение количества и активности транспортера глюкозы GluT-4 в мышечной и жировой ткани (Gerar, 1995), что способствует развитию инсулинорезистентности. Отмечено также уменьшение GluT-2 в -клетках, что способствует уменьшению секреции инсулина.
Уменьшение активности пируватдегидрогеназы и гликогенсинтетазы в мышечной ткани
Окисление глюкозы в мышцах катализируется ферментом пируватдегидрогеназой и регулируется инсулином. Активность этого фермента при ИНСД снижена в связи с конкурентным влиянием свободных жирных кислот, концентрация которых значительно увеличена. Установлено также снижение активности инсулинзависимого фермента гликогенсинтетазы у больных ИНСД, что уменьшает синтез гликогена из глюкозы в мышечной ткани. Groop и соавт. (1993) сообщили о связи между ИНСД и полиморфизмом гена гликогенсинтетазы (хромосома 19).
Указанные нарушения возникают на самых ранних стадиях ИНСД. Снижение синтеза гликогена в мышцах выявлено у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе, имеющих родственников первой степени родства с ИНСД (Guillauseau, 1996).
Са́харный диабе́т (лат. diabetes mellitus) — группа эндокринных заболеваний, развивающихся вследствие относительного или реального недостатка гормона инсулина или нарушения его взаимодействия с клетками организма, в результате чего развивается стойкое увеличение содержания сахара (глюкозы) в крови (гипергликемия). Заболевание характеризуется хроническим течением и нарушением всех видов обмена веществ (углеводного, жирового, белкового, минерального и водно-солевого). (ВОЗ, 1999 г.) WiKi
Далее
Определение и классификация
Патогенез или причины развития
Клиническая картина
Диагностика и лечение
Часто задаваемые вопросы
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ
Сахарный диабет — это патологическое состояние, которое характеризуется хронически повышенным уровнем сахара в крови, развивающимся в результате воздействия генетических (наследственных) и внешних факторов, грозящее развитием серьезных осложнений со стороны глаз, почек, сосудов, нервной системы.
Развитие сахарного диабета прежде всего связано с нарушением функции b — клеток поджелудочной железы.
Если Вы научитесь управлять своим организмом настолько хорошо, что сахар в крови практически все время будет оставаться на нормальном уровне, то диабет из болезни превратится в особый образ жизни. Именно образ жизни, а не болезнь. Только при таком образе жизни, можно избежать всех осложнений, связанных с сахарным диабетом. Этот образ жизни будет различаться в зависимости от того, какой тип сахарного диабета у Вас.
„Диабет не болезнь, а образ жизни. Болеть диабетом — все равно, что вести машину по оживленной трассе — надо знать правила движения».
КЛАССИФИКАЦИЯ И ТИПЫ ДИАБЕТА
Существует два типа диабета:
▪ инсулинзависимый диабет, или диабет первого типа
▪ инсулиннезависимый диабет, или диабет второго типа
Диабет первого типа обычно развивается у молодых людей, у которых инсулин не вырабатывается в организме из-за повреждения или утраты бета-клеток поджелудочной железы. В результате этого организм не может использовать глюкозу и она накапливается в крови. В этом случае почки начинают выводить избыток глюкозы с мочой. Одним из первых симптомов заболевания бывает частое мочеиспускание, так как организм старается «вымывать» нарастающее количество глюкозы. Это приводит к повышенной жажде и потреблению большого количества воды. Со временем почки перестают справляться с такой нагрузкой и возникают боли в животе, рвота, наступает обезвоживание организма.
Когда организм не может использовать глюкозу для производства энергии, он расходует отложенный жир. Однако клеткам перерабатывать жир для производства энергии труднее. Поскольку клетки не в состоянии «сжигать» жир полностью, в организме образуются кетоновые тела. Они могут накапливаться в крови и тем самым вызывать разные осложнения. По мере накопления в крови кетоновых тел возникает состояние, называемое кетоацидозом. Для любого человека, больного диабетом, кетоацидоз представляет серьезную опасность. Если кетоацидоз вовремя не распознать и быстро не устранить, больной может потерять сознание и даже умереть.
Диабет второго типа наиболее распространен. Обычно он развивается у людей старше 40 лет и имеющих избыточный вес. У них может быть нормальное, низкое или даже высокое содержание инсулина, и тем не менее, высокое содержание глюкозы в крови и диабет. Тучность может способствовать невосприимчивости к инсулину, т.е. клетки организма не могут использовать инсулин должным образом. Одной из причин этого является отсутствие у клеток достаточного числа рецепторов для инсулина. В этом случае глюкоза не может полностью проникнуть в клетки и накапливается в крови.
Симптомы диабета второго типа обычно развиваются постепенно в течение длительного времени. Вы можете чувствовать усталость или заметить, что мочеиспускание происходит более часто. Однако, поскольку начало болезни проходит постепенно, многие люди не обращают на это внимания.
ПАТОГЕНЕЗ ИЛИ ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ
Инсулинзависимый (1 тип) сахарный диабет чаще развивается в юном возрасте. Но это не значит, что первый тип сахарного диабета развивается только у детей. Заболевание может начаться и у взрослого человека. Вы должны понять, что сахарный диабет не развивается от переедания сладкого, стрессовых ситуаций, переутомления и тому подобных причин. Одной из основных теорий, объясняющих причины развития сахарного диабета является теория, связанная с вирусной инфекцией и наследственной предрасположенностью.
Вирусная инфекция. Когда вирус попадает в организм человека, то иммунная система организма распознает чужеродный материал и начинает вырабатывать антитела, которые должны уничтожить эти вирусы. Но при некоторых наследственных особенностях иммунитета, после того, как будут уничтожены все вирусы, не происходит „отключения» защитных сил организма и антитела продолжают вырабатываться. Начинается атака на клетки собственного организма. В случае с сахарным диабетом первого типа этими клетками оказываются b-клетки поджелудочной железы. Те самые, которые вырабатывают инсулин. Клетки гибнут — количество вырабатываемого инсулина снижается. Когда клеток остается совсем мало — появляются симптомы сахарного диабета: выделение большого количества мочи, жажда, быстрая утомляемость, слабость, похудание, кожный зуд, медленное заживление ран и др.
Но гибель клеток не происходит мгновенно, хотя скорость ее может быть неодинаковой у разных пациентов. Какое-то время (может быть, даже несколько месяцев), живые клетки еще справляются с обеспечением потребности организма в инсулине, затем, по мере уменьшения количества этих клеток, снижается и количество вырабатываемого ими инсулина.
Именно недостаток инсулина приводит в итоге к развитию сахарного диабета первого типа. Но от момента попадания вируса в организм, до того момента, пока у Вас появятся симптомы сахарного диабета, проходит иногда достаточно много времени. За этот период в Вашей жизни могут произойти различные, в том числе и негативные события, которые на развитие Вашего сахарного диабета не оказали никакого влияния, но были психологически очень значимы для Вас. Не следует связывать возникновение и развитие сахарного диабета с этими причинами — даже если бы в Вашей жизни не произошло никаких событий — сахарный диабет все равно мог бы появиться.
Роль наследственности. Запомните, что наследуется не сам сахарный диабет, а только предрасположенность к нему. То есть, даже, если есть предрасположенность, сахарный диабет может не развиться.
Многие пациенты с вторым типом сахарного диабета говорят о том, что поскольку их родственники были больны сахарным диабетом в зрелом возрасте, то и им „сам бог велел», и избавиться от своей болезни они не смогут. Это неправильное суждение. Очень многие люди из тех, чьи родители в зрелом возрасте были больны сахарным диабетом второго типа, не имеют этого заболевания, поскольку сохраняют нормальную массу тела. Сахарный диабет не проявится никогда, если Вы постараетесь сохранить массу тела в норме.
И при первом типе сахарного диабета наследуется не сам сахарный диабет, а только предрасположенность к нему. То есть, даже если никто из родственников заболевшего сам не имел сахарного диабета, то каждый из его родителей может иметь в своем генотипе ген, предрасполагающий к развитию сахарного диабета.
Это не означает, что все дети в семье будут больны сахарным диабетом. Скорее всего, остальные дети будут здоровы, поскольку вероятность того, что родитель с инсулинзависимым сахарным диабетом передаст ребенку такой ген очень мала (3-5%). Известны случаи, когда из двоих близнецов (у которых генетическая информация, полученная от родителей, абсолютно идентична), заболевал сахарным диабетом только один, а другой оставался здоровым. Так что даже при наличии в генотипе человека генов, предрасполагающих к развитию сахарного диабета, заболевание может никогда не возникнуть, если человек не встретит определенный вирус.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ)
Сахарный диабет I типа (инсулинзависимый) возникает у лиц молодого возраста ( до 30-35 лет) и характеризуется следующими симптомами:
▪ жажда, чувство сухости во рту
▪ повышенное потребление жидкости
▪ запах «ацетона» изо рта (кетоз)
Сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый) возникает у лиц старшего возраста (от 40 лет) с избыточной массой тела (в основном) и характеризуется следующими симптомами:
▪ повышенная утомляемость
▪ жажда, чувство сухости во рту
▪ повышенное потребление жидкости
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
„Диабет не болезнь, а образ жизни. Болеть диабетом — все равно, что вести машину по оживленной трассе — надо знать правила движения».
Диабет — заболевание хроническое, поэтому очень важно уметь правильно управлять диабетом и правильно наблюдать за диабетом. Если Вы научитесь управлять своим организмом настолько хорошо, что сахар в крови практически все время будет оставаться на нормальном уровне, то диабет из болезни превратится в особый образ жизни. Именно образ жизни, а не болезнь. Только при таком образе жизни, можно избежать всех осложнений, связанных с сахарным диабетом. Этот образ жизни будет различаться в зависимости от того, какой тип сахарного диабета у Вас.
У больных диабетом весьма вероятны внезапные изменения в состоянии здоровья из-за того, что уровень содержания глюкозы в крови у них либо падает слишком низко, либо подскакивает слишком высоко.
Некоторые осложнения, связанные с диабетом, развиваются медленно и могут быть результатом того, что уровень глюкозы в крови повышен в течение длительного периода времени. Сейчас многие врачи считают, что при правильном лечении и наблюдении можно избежать или ослабить долгосрочные осложнения диабета. Правильное управление диабетом включает здоровое питание и физические упражнения.
Правильное наблюдение за диабетом должно помочь вам:
▪ контролировать симптомы вашего заболевания
▪ поддерживать количество глюкозы в крови как можно ближе к нормальному уровню
▪ иметь хорошие показатели жиров в крови (холестерина и триглицеридов)
▪ добиться хорошего самочувствия и возможности контролировать диабет
[ Как управлять диабетом первого типа
После того, как вам поставлен диагноз инсулинзависимого диабета, вам следует научиться контролировать свое заболевание.
▪ ежедневно делать инъекции инсулина
▪ есть здоровую пищу, при этом примерно одинаковое ее количество, одного типа и в одно и то же время
▪ ежедневно заниматься физическими упражнениями — это улучшит ваше здоровье в целом
▪ вести наблюдение за содержанием глюкозы в крови и моче. Делая анализ крови и мочи для определения содержания в них глюкозы, вы будете знать, сколько инсулина и когда будет нужно вашему организму
▪ расширять свои знания о диабете и его лечении. Это поможет вам лучше справляться со своим диабетом
Инсулин, правильное питание и физические упражнения помогут вам поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови. Если содержание глюкозы в крови упадет слишком низко (гипогликемия), вам необходимо срочно съесть или выпить что-нибудь, чтобы уровень глюкозы в крови поднялся. Если уровень глюкозы в крови поднимется слишком высоко (гипергликемия) и в моче появятся кетоновые тела, может развиться кетоацидоз. При высоком уровне глюкозы в крови или в моче необходимо проверить мочу на наличие кетоновых тел. Если их количество окажется в среднем или верхнем диапазоне, немедленно обратитесь к врачу.
[ Как управлять диабетом второго типа
Для лечения инсулиннезависимого диабета необходимо:
▪ есть такое количество пищи и те виды продуктов, которые позволят вам регулировать свой вес
▪ ежедневно заниматься физическими упражнениями, это улучшит ваше здоровье в целом и поможет использовать собственный инсулин более эффективно, физические упражнения также помогут сбросить лишний вес
▪ вам может также понадобиться принимать противодиабетические таблетки. Они помогут вашей поджелудочной железе вырабатывать больше инсулина, а организму — использовать его более продуктивно. Если противодиабетические таблетки не снижают содержание глюкозы в крови до нормального уровня, вам может понадобиться получать инсулин в виде инъекций. Ваш врач пропишет вам необходимый вид лечения
Глюкоза для клеток — это все равно, что дрова для печки или бензин для автомобиля. Но попасть в клетку глюкоза может только при помощи инсулина. Если инсулина недостаточно, то сахар, попав в кровь из кишечника или из печени, так и остается в крови. Но клетки организма при этом голодают. Важно понять, что чувство голода при сахарном диабете возникает не от недостатка питания, а от того, что клеткам не хватает глюкозы вследствие отсутствия инсулина.
Представьте себе человека, которого посадили в стеклянный аквариум и пустили плыть по реке в жаркую погоду. Человек умрет от жажды несмотря на то, что кругом полно воды, поскольку эта вода не может проникнуть внутрь аквариума. То же происходит и с клетками организма: вокруг в крови полно сахара, а клетки голодны.
А как можно понизить сахар крови? Единственным веществом, которое может снизить уровень сахара в крови является инсулин.
Пределы нормального уровня сахара в крови колеблются от 3.3 до 7.8 ммоль/л.
При сохранении высокого уровня сахара в крови клетки организма голодают, человек испытывает жажду, слабость, быстро утомляется, становится неспособным выполнять даже обычную работу, сильно худеет. Если уровень сахара в крови длительное время превышает нормальный, то начинают развиваться различные осложнения сахарного диабета, которые не возникают, если уровень сахара в крови остается в норме. Пациенты с первым типом сахарного диабета регулируют уровень сахара в крови при помощи инъекций инсулина. Пациенты со вторым типом сахарного диабета для регуляции уровня сахара в крови должны соблюдать диету и режим физических нагрузок, что позволит снизить массу тела и отказаться от таблеток.
«Вот и хорошо» — скажет какой-нибудь полный пациент со вторым типом сахарного диабета — «если мне надо похудеть, то пускай сахар в крови остается высоким, и я буду худеть. В начале заболевания я весил на 10 кг больше, а теперь похудел». Такое суждение неправильно. Поймите, что есть два вида похудания: «хорошее» и «плохое». В хорошем случае снижение массы тела происходит за счет ограничения потребления калорий с едой и увеличения расходования калорий при физ. нагрузке. При этом клетки освобождаются от избытка жиров, и восстанавливается чувствительность к инсулину. В плохом случае похудание происходит вследствие потерь энергии, сахар выходит из организма и мышечной массы, кроме того, развиваются осложнения сахарного диабета, связанные с высоким уровнем сахара в крови.
Наши почки работают как фильтр, задача которого — выводить из организма вредные вещества и задерживать полезные. Пока уровень сахара в крови остается в норме — почки не выделяют его в мочу. Когда этот уровень превышает норму, почки не могут удерживать в крови „лишний» сахар и он начинает проникать в мочу. Но сахар может выделиться из организма только вместе с жидкостью, в которой он растворен. Поэтому-то и возникает жажда: каждый грамм глюкозы, выделяющийся с мочой, „уводит» следом за собой определенное количество воды (13-15 г.). Недостаток жидкости в организме должен быть восполнен, поэтому те пациенты, уровень сахара в крови у которых повышен, испытывают сильное чувство жажды.
Пока уровень сахара в крови остается в норме, сахар в мочу не попадает. Но как только сахар в крови повышается выше определенного уровня (-10 ммоль/л) — сахар «уходит» в мочу. Чем больше сахара выделилось с мочой, тем меньше энергии для жизни получили клетки организма, тем большим будет чувство голода и жажды.
Минимальный уровень сахара в крови, при котором сахар из крови начинает проникать в мочу называют почечным порогом.
Почти так же происходит и при повышении уровня сахара в крови. Как только он начинает превышать определенную величину — начинается выделение сахара с мочой.
В среднем уровень почечного порога составляет 9-10 ммоль/л. Но у всех людей этот уровень различен. Уровень почечного порога изменяется в течение жизни: низкий у детей, во время тяжелых заболеваний или при беременности, понижается у пожилых людей. Каждый пациент с сахарным диабетом должен знать свой уровень почечного порога.
Вы не должны допускать, чтобы глюкоза, которая жизненно необходима клеткам Вашего организма, уходила из него вместе с мочой. Это все равно, что заливать бензин в дырявый бензобак автомобиля. Сколько не наливайте — машина не поедет.
Стоит только понизить уровень сахара в крови, как прекратится похудание, исчезнет жажда, количество выделяемой мочи станет обычным, улучшится самочувствие и работоспособность.
Установить свой уровень почечного порога можно при помощи простой таблицы, которую надо несколько раз заполнить. В ней будет всего два показателя: уровень сахара в крови и уровень сахара в тридцатиминутной моче.
Надо помнить, что каждый человек — индивидуальность, поэтому единого критерия быть не может. В норме уровень почечного порога колеблется от 8,5 до 11 ммоль/л. В любом случае Вы должны обязательно установить уровень своего почечного порога.
Посмотрите на таблицу.
Сахар крови ммоль/л | 9,7 | 10 | 9,2
Сахар мочи | 0,5 | 1 | 0
При уровне сахара в крови, который равен 10 ммоль/л, уровень сахара в моче составляет 1%. Значит, почечный порог уже превышен, поскольку в моче много сахара. При уровне сахара в крови, равном 9,2 ммоль/л, сахара в моче нет совсем; значит, уровень сахара в крови ниже уровня почечного порога. А вот при уровне сахара в крови, равном 9,7 ммоль/л, в крови появились следы (0,5%) сахара. Следовательно, уровень почечного порога в нашем примере равен 9,5 — 9,7 ммоль/л.
Старайтесь, чтобы уровень сахара в крови не превышал уровень вашего почечного порога.
[ Что такое инсулин?Инсулин — это белковый гормон, который вырабатывается в поджелудочной железе особыми клетками (β-клетки).
У человека без сахарного диабета в кровь, по принципу обратной связи, постоянно поступает необходимое количество инсулина. То есть при повышении уровня сахара в крови поджелудочная железа усиливает выработку инсулина, а при снижении — уменьшает.
В крови постоянно находится некоторое количество углеводов, поэтому небольшие порции инсулина непрерывно поступают в кровь из поджелудочной железы. После приема пищи, содержащей углеводы, в кровь сразу попадает много глюкозы, тогда из поджелудочной железы выделяется дополнительное количество инсулина. То есть инсулин вырабатывается и поступает в кровь соответственно изменениям уровня сахара в крови. Это своеобразный «автопилот» поджелудочной железы.
Ваш «автопилот» к сожалению отказал, но у Вас есть возможность помогать своему организму при помощи соблюдения определенных правил, которые будут отличаться друг от друга в зависимости от того, какой тип сахарного диабета (инсулинзависимый или инсулиннезависимый) у Вас.
[ Как инсулин действует на уровень сахара в крови?Некоторые пациенты говорят, что инсулин разлагает сахар в крови. Это неправильно. Если бы такое происходило, то мы могли бы спокойно пить чай с сахаром, предварительно налив в чашку инсулин. Но действие инсулина намного сложнее. В организме инсулин помогает сахару попасть из крови в клетку, как ключ от квартиры помогает хозяину открыть замок на двери и попасть домой. Когда нет инсулина, сахар остается в крови и не попадает в клетки. Клетки организма при этом голодают и человек испытывает чувство голода.
Пациенту с первым типом сахарного диабета при высоком уровне сахара в крови и чувстве голода, необходимо сделать дополнительную инъекцию инсулина, а не принимать пищу, поскольку прием дополнительных углеводов при отсутствии инсулина не приведет к насыщению. Чем больше Вы будете есть, тем большим будет уровень сахара в крови, а чувство голода не уменьшится. Только дополнительный инсулин может помочь глюкозе попасть в клетки, и это избавит Вас от чувства голода.
«Но ведь мы не делаем себе инъекций инсулина!» — скажут пациенты со вторым типом сахарного диабета. «Как же нам поступать в случае, когда сахар в крови высокий, а мы испытываем чувство голода?»
Вы должны действовать следующим образом: если голод невозможно терпеть, то можно съесть такие продукты, которые не повысят уровень сахара в крови и не прибавят к Вашему рациону дополнительных калорий. От избыточных калорий человек поправляется, а избыточный вес — это основная причина сахарного диабета второго (инсулиннезависимого) типа. К низкокалорийным продуктам относятся овощи: капуста или помидоры, например. Так, что при сильном чувстве голода и повышенном сахаре крови пациенты с инсулиннезависимым сахарным диабетом должны утолять свой голод овощным салатом (без масла, сметаны или майонеза), а не бутерброды или кашу.
Пациенты с инсулинзависимым типом сахарного диабета часто спрашивают: «Можно ли вводить инсулин не при помощи уколов, а при помощи таблеток, например?» К сожалению, это пока невозможно. Инсулин — это белковый гормон, который при попадании в желудок переваривается (разрушается), и выполнять свои функции уже не может. Со временем наверняка будут созданы и другие способы введения инсулина в организм человека. В настоящее время над этим работают ученые во всем мире. Но сейчас инсулин можно вводить только при помощи подкожных инъекций (например при помощи инсулиновой помпы).
[ Как работает инсулин в организме?Рассмотрим поподробнее работу инсулина в организме человека без сахарного диабета и попытаемся понять, что происходит у человека с диабетом.
Посмотрите на рисунки. Там изображен дом (клетка организма) в котором печку топят дровами (углеводами — глюкозой).
1. Дрова сложены во дворе дома (сахар в крови), а на двери дома висит большой замок, который только снаружи можно открыть ключом (инсулином). Пока снаружи (в крови) достаточно ключей (инсулина), чтобы дверь оставалась открытой, печку в доме топят дровами (глюкоза используется в качестве источника энергии) и дым остается светлым (ацетона нет).
2. Но если в крови нет ключа-инсулина, то дрова в дом попасть не могут. В этом случае замерзшие жильцы дома начинают сжигать в печке то, что их окружает, например линолеум (жиры и белки, которые уже находятся внутри клетки, а не те, которые Вы только что съели в виде бутерброда с маслом или салом). Из трубы начнет валить густой черный дым (ацетон).
Появление ацетона в крови опасно, поскольку кетоновые тела (ацетон) отравляют организм и вызывают такое состояние, как кетоацидоз, которое может привести к потере сознания (коме) и даже к смерти.
Грамотный пациент в ста процентах случаев может избежать появления ацетона в моче и не допустит развития комы.
Ацетон появляется в крови при повышении уровня сахара в крови до 13.5 -16.7 ммоль/л и/или при повышении сахара в моче выше 3%. Если при самоконтроле Вы обнаружили, что уровень сахара в моче или в крови выше этих двух показателей, то Вы должны непременно установить наличие или отсутствие ацетона в моче. так как при высоком уровне сахара без ацетона и при появлении ацетона Ваша тактика поведения будет различной.
Иногда при появлении ацетона в моче пациенты пьют содовый раствор или делают клизмы с содой и т.д., не увеличивая при этом дозу инсулина. Такие пациенты плохо представляют себе основную причину появления ацетона в моче. Согласитесь, что прежде, чем лечить от пневмонии человека, упавшего в прорубь, надо его из этой проруби вытащить, а уже потом подбирать антибиотики и жаропонижающие средства для лечения. Прием раствора соды оправдан, если предварительно Вы сделали себе инъекцию инсулина.
Для пациента с сахарным диабетом при появлении ацетона в крови и в моче в первую очередь необходим инсулин.
При первом типе сахарного диабета пациенты могут прожить долгие годы не имея никаких осложнений, умея правильно дозировать инсулин и следя за уровнем сахара в крови.
3. Ацетон может появиться в крови и в моче и в другом случае: дверь в доме открыта настежь, а дров во дворе нет (уровень сахара в крови понижен). Снижение уровня сахара в крови ниже 3,3 ммоль/л называется гипогликемией. При длительной гипогликемии в крови и моче может тоже появиться ацетон. В случае гипогликемии Вы должны съесть некоторое количество углеводов (заготовить дрова, а не ключи).
Гипогликемия не всегда бывает настоящей. Если в течение длительного времени уровень сахара намного превышает нормальный, а потом резко снижается до нормы или до значений, не намного превышающих уровень почечного порога, то может возникнуть состояние так называемой „ложной» гипогликемии.
Вот почему Вам так необходимо измерять уровень сахара в крови: Вы должны в каждый момент времени знать, что именно происходит с Вашим организмом. Только самоконтроль позволит Вам вести такую жизнь, какую Вы хотите, несмотря на сахарный диабет.
Ацетон появляется в крови при сахарном диабете первого типа. При втором типе сахарного диабета появления ацетона не происходит. Потому что при втором типе сахарного диабета инсулина в крови в избытке.
При втором типе сахарного диабета дверь открывается, но с трудом. В 96% случаев это происходит из-за того, что вместо одного замка на двери висит несколько (вследствие ожирения). В этом случае и ключей нужно несколько, одного ключа не хватит. Поджелудочная железа вырабатывает большее количество инсулина (ключей), но и его оказывается недостаточно для поддержания нормального уровня сахара в крови.
Остальные 4% пациентов со вторым типом сахарного диабета имеют ключи, которые не вполне подходят к замкам (у людей с нормальным весом). Но и в этом случае требуются дополнительные ключи. То есть инсулина все равно не хватает. Вот почему в крови остается высокий уровень сахара.
[ Как осуществлять самоконтроль?Пациентам с первым типом сахарного диабета необходимо контролировать уровень сахара в крови. Контроль за сахаром крови необходим всем без исключения пациентам, которые находятся на инсулинотерапии. Делать это можно при помощи полосок, покрытых химическим реактивом, непосредственно перед инъекцией инсулина. При пользовании полосками или приборами для измерения уровня сахара в крови необходимо строго соблюдать инструкцию, поскольку неправильное выполнение процедуры может привести к получению неточных результатов. Поэтому будьте внимательны, читая инструкцию. Засекайте время по часам с секундной стрелкой (при пользовании реактивными полосками). Если требуется промокнуть кровь с полоски, то необходимо делать это при помощи ваты или салфетки. Важно, чтобы салфетка была гладкой, то есть не имела выпуклого рисунка. В противном случае результаты измерения могут оказаться неточными, особенно, если Вы пользуетесь прибором для определения уровня сахара в крови.
В настоящее время существуют приборы для определения уровня сахара в крови, которые не требуют от пациента ни промокания крови с полоски, ни контроля времени. Необходимо только нанести каплю крови на поверхность полоски; и в течение 30-120 секунд прибор автоматически измерит и покажет на табло уровень сахара в крови. Простота и удобство использования выводят такие приборы на первое место среди остальных средств самоконтроля. Вам необходим только прибор и несколько полосок; и в течение всего дня Вы будете иметь возможность быстро и точно определить уровень сахара в крови, что, несомненно, позволит Вам вести более свободный образ жизни. Приборы настолько просты, что их могут использовать даже дети. Кроме того, существуют приборы очень компактных размеров, которые занимают места не больше, чем кошелек.
Делать укол надо в боковые поверхности пальцев (не в «подушечку»). Так взятие крови будет менее болезненным. Брать кровь для анализа рекомендуют из любого пальца, кроме большого и указательного. Так что не выбирайте себе «любимый» палец. Берите кровь по очереди из шести пальцев на двух руках.
Результаты десятилетнего исследования, проведенного в Америке, показали, что для достижения оптимального результата необходимо измерять уровень сахара в крови не менее 3-4 раз в сутки. Если уровень сахара в крови измеряется реже, то течение диабета ухудшается.
Ваша потребность в инсулине может быть установлена только при помощи дневника самоконтроля, который Вам потребуется заполнять ежедневно. В этот дневник заносятся: данные самоконтроля уровня сахара в крови, который вы измеряете перед каждым приемом пищи; количество вводимого инсулина; количество хлебных единиц.
Кроме того, есть отдельная графа для записи различных состояний, касающихся сахарного диабета: гипогликемия, появление ацетона, повышение температуры или употребление алкоголя.
Если Вы болеете уже давно, но дневник не вели, то начинайте это делать немедленно. После нескольких месяцев Вы установите, сколько инсулина требуется в каждой конкретной ситуации. Тогда дневник будет уже не так необходим. Но в первое время он будет Вашим помощником и судьей.
Пациентам со вторым типом сахарного диабета важно следить за уровнем сахара в моче при помощи реактивных полосок через 1,5-2 часа после еды. Вам важно знать, что произошло в организме с теми углеводами, которые поступили в организм во время очередного приема пищи. Если в моче содержится сахар, значит Вам не удалось наладить Ваш образ жизни, который должен включать в себя низкокалорийную диету и физические нагрузки, что поможет Вам снизить свой вес и в результате — избавиться от диабета. Но в сложных ситуациях Вы тоже должны измерить уровень сахара в крови. Дневник самоконтроля понадобится и Вам. Вы должны записывать калорийность пиши, уровень сахара в моче (и/или в крови), количество принимаемых таблеток.
При каждом посещении врача необходимо иметь с собой дневник. С его помощью Вы сможете эффективно обсудить с врачом проблемы, связанные с контролем сахарного диабета.
Если в семье есть родственники, имеющие сахарный диабет первого типа, то постарайтесь закаливать своего ребенка, поскольку простудные заболевания чаще поражают и тяжелее протекают у детей и подростков с ослабленным иммунитетом. Но и закаленный ребенок может заболеть сахарным диабетом, просто у него риск заболевания будет ниже, чем у незакаленного.
При втором типе сахарного диабета возможна профилактика. Если кто-то из Ваших родителей страдал ожирением и сахарным диабетом второго типа, то Вы должны тщательнее следить за своим весом и не допускать, чтобы у Вас развилось ожирение. В этом случае диабета может не быть.
Проверки разных «альтернативных методов» показывают, что они не полезны, а часто вредны.
При первом типе сахарного диабета не существует никаких методов лечения, кроме инсулина. Прежде, чем решиться на эксперимент над своим организмом, вспомните еще раз, что глюкоза нужна клеткам, как воздух; и что попасть в клетки она может только при помощи инсулина. Что заменит Вам инсулин на сеансе гипноза или при лечении травами? Ничего.
Очень часто «целители» принимают на «лечение» пациентов только на первом году заболевания. Они пользуются Вашим незнанием ситуации.
Дело в том, что в тот момент, когда впервые обнаруживается повышение уровня сахара в крови, ставится диагноз сахарного диабета и назначается инсулинотерапия в организме еще имеется около 10% клеток, которые вырабатывают свой инсулин (эндогенный).
Но этих клеток мало, и они со своими функциями не справляются, кроме того их число продолжает сокращаться вследствие тех процессов, которые описаны выше. С началом поступления инсулина извне, с этих клеток снимается дополнительная нагрузка и они, «отдохнув», начинают производить немного большее количество инсулина. В этот период доза инсулина, которую Вы вводите себе сами, может уменьшиться. Иногда даже отпадает необходимость в ежедневных инъекциях.
Этот процесс возникает в первый год заболевания. Такое состояние называют «медовым месяцем». У некоторых пациентов он длительный, а у некоторых очень короткий. Это индивидуально.
Но если в период до начала «медового месяца» пациент обращается к альтернативной медицине, то «целитель» указывает на начало «медового месяца» как на начало «чудесного выздоровления». К сожалению, это состояние никогда не бывает длительным. Рано или поздно дозы инсулина снова возрастут. «Целители» же начинают в этом случае говорить о «пагубном влиянии традиционной медицины», поскольку пациенту снова назначили инсулин.
Современная диабетология рекомендует даже в период «медового месяца» все-таки делать инъекции инсулина, чтобы снять нагрузку с «оставшихся в живых» клеток, производящих инсулин, и тем самым продлить их жизнь.
Нам понятно Ваше стремление вылечить сахарный диабет и отказаться от ежедневных инъекций инсулина, особенно в том случае, если у Вас болен ребенок. Но это невозможно. Единственный правильный путь — это путь к образу жизни с сахарным диабетом. Не стоит тратиться на непроверенные методы лечения, лучше приобретите средства для самоконтроля и начните выполнять те рекомендации, которые мы Вам предлагаем. Тогда у Вас гораздо больше шансов предотвратить осложнения и прожить полноценную жизнь, несмотря на сахарный диабет.
При втором типе сахарного диабета можно использовать некоторые народные средства, но прежде всего подумайте и посоветуйтесь с врачом. Не вредите своему организму. Последствия самолечения часто труднее вылечить, чем то заболевание, от которого Вы попытались избавиться с его помощью.
Известный диабетолог Джослин верил, что в будущем статистика покажет: те пациенты, которые выполняют все рекомендации по образу жизни с сахарным диабетом в течение всей жизни, будут жить дольше и будут меньше болеть другими заболеваниями, чем остальное население, не имеющее сахарного диабета. Это связано с тем, что пациенты с сахарным диабетом больше следят за своим питанием, больше занимаются спортом, поддерживают себя в хорошей форме. А значит, и жить будут дольше.