Сахарный диабет — это заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина и характеризующееся грубым нарушением обмена углеводов с повышением количества глюкозы в крови и моче, а также другими нарушениями обмена веществ.
Имеют значение наследственное предрасположение, аутоиммунные, сосудистые нарушения, ожирение, психические и физические травмы, вирусные инфекции.
При абсолютной недостаточности инсулина снижается уровень инсулина в крови вследствие нарушения его синтеза или секреций бета-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Относительная инсулиновая недостаточность может являться результатом снижения активности инсулина вследствие его повышенного связывания с белком, усиленного разрушения ферментами печени, преобладания эффектов гормональных и негормональных антагонистов инсулина (глюкагона, гормонов коры надпочечников, щитовидной железы, гормона роста), изменения чувствительности инсулинзависимых тканей к инсулину. Недостаточность инсулина приводит к нарушению углеводного, жирового и белкового обменов. Снижается проницаемость для глюкозы клеточных мембран в жировой и мышечной ткани, возникают гипергликемия, глюкозурия, которые сопровождаются полиурией и полидипсией.
Снижается образование и усиливается распад жиров, что приводит к повышению в крови уровня кетоновых тел. Это вызывает сдвиг кислотно-щелочного состояния в сторону ацидоза, способствует повышенному выделению ионов калия, натрия, магния с мочой, нарушает функцию почек. Наблюдается усиленный синтез холестерина. Снижается синтез белка, в том числе и антител, что приводит к уменьшению сопротивляемости инфекциям. Неполноценный синтез белка является причиной развития диспротеинемии (уменьшение фракции альбуминов и увеличение альфа-глобулинов). Значительная потеря жидкости вследствие полиурии (повышенного мочевыделения) приводит к обезвоживанию организма. Усиливается выделение из организма калия, хлоридов, азота, фосфора, кальция.
Сахарный диабет у детей развивается относительно остро, приобретая тяжелое, прогрессирующее течение. Это обусловлено неустойчивостью нейроэндокринной регуляции обмена, интенсивным ростом организма и высоким уровнем обменных процессов. В начале заболевания у детей раннего возраста обнаруживаются значительные колебания уровня сахара в крови в течение суток.
Склонность детей к образованию кетоновых тел (кетозу) объясняет высокую частоту циркуляции кетоновых тел в крови и быстроту развития диабетической комы. Одним из тяжелых проявлений сахарного диабета в детском возрасте является синдром Мориака, который характеризуется значительной задержкой роста, гипогенитализмом, увеличением размеров печени, кетозом, гиперлипидемией и ожирением. При проведении инсулинотерапии у детей чаще, чем у взрослых, может развиться гипогликемическая кома (неустойчивость обмена, анорексия и недостаточное поступление пищи после введения инсулина).
Диабетические поражения сосудов, гломерулосклероз с почечной недостаточностью (болезнь Киммелстила-Уилсона), ретинопатии и катаракта относятся к поздним последствиям сахарного диабета и у детей наблюдаются редко.
Принятая классификация сахарного диабета и смежных категорий нарушения устойчивости к глюкозе, предложенная научной группой ВОЗ по сахарному диабету (1985 г.), выделяет клинические классы, к которым относятся:
• инсулинзависимый сахарный диабет;
• инсулиннезависимый сахарный диабет у лиц с нормальной массой тела и у лиц с ожирением;
• сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания;
• другие типы сахарного диабета, связанные с определенными состояниями и синдромами (заболеваниями поджелудочной железы; болезнями гормональной природы; состояниями, вызванными лекарственными средствами или воздействием химических веществ; изменениями инсулина и его рецепторов; определенными генетическими синдромами; смешанными состояниями (нарушенная устойчивость к глюкозе у лиц с нормальной массой тела и у лиц с ожирением, нарушенная устойчивость к глюкозе, связанная с другими состояниями и синдромами; нормальная устойчивость к глюкозе, но со значительно увеличенным риском развития сахарного диабета; предшествовавшие нарушения устойчивости к глюкозе; потенциальные нарушения устойчивости к глюкозе); сахарный диабет беременных).
В клинической практике наиболее часто встречаются больные с нарушением устойчивости к глюкозе, у которых содержание глюкозы в крови натощак и в течение суток не превышает нормы, но при введении легкоусвояемых углеводов уровень гликемии превышает значения, характерные для здоровых лиц, и истинный сахарный диабет: инсулинзависимый сахарный диабет тип I и инсулиннезависимый сахарный диабет тип II у лиц с нормальной массой тела или у лиц с ожирением, характерными клиническими и биохимическими симптомами заболевания.
Инсулинзависимый сахарный диабет чаще развивается у молодых людей до 25 лет, имеет выраженную клиническую симптоматику, часто неустойчивое течение со склонностью к повышенному образованию кетоновых тел и снижению глюкозы крови, в большинстве случаев начинается остро, иногда с возникновения диабетической комы. Содержание инсулина и С-пептида в крови ниже нормы или не определяется. Основные жалобы больных: сухость во рту, жажда, повышенное мочеотделение, похудание, слабость, снижение трудоспособности, повышенный аппетит, кожный зуд и зуд в промежности, пиодермия, фурункулез. Часто наблюдаются головная боль, нарушение сна, раздражительность, боль в области сердца, в икроножных мышцах. В связи со снижением устойчивости организма у больных сахарным диабетом часто развиваются туберкулез, воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей (пиелит, пиелонефрит). В крови и моче определяются повышенный уровень глюкозы.
Инсулиннезависимый сахарный диабет II типа возникает обычно в зрелом возрасте часто у лиц с избыточной массой тела, характеризуется спокойным, медленным началом. Уровень инсулина и С-пептида в крови в пределах нормы или может превышать ее. В некоторых случаях сахарный диабет диагностируется лишь при развитии осложнений или при случайном обследовании. Компенсация достигается преимущественно диетой или пероральными препаратами, изменяющими уровни глюкозы и кетоновых тел в крови.
В зависимости от уровня гликемии, чувствительности к лечебным воздействиям и наличия или отсутствия осложнений выделяют три степени тяжести сахарного диабета. К легкой степени относят случаи заболевания, когда компенсация достигается диетой, кетоацидоз отсутствует. Возможно наличие ретинопатии I степени. Обычно это больные с сахарным диабетом II типа. При среднетяжелой степени компенсация достигается сочетанием диеты и пероральных гипогликемизирующих препаратов иди введением инсулина в дозе не более 60 ЕД в сутки, уровень глюкозы в крови натощак не превышает 12 ммоль/л, имеется склонность к повышенному образованию кетоновых тел в крови, могут быть нерезко выраженные явления микроангиопатии. Тяжелая степень сахарного диабета характеризуется неустойчивым течением (выраженные колебания уровня сахара в крови в течение суток, склонность к гипогликемии, кетоацидозу), уровень сахара в крови натощак превышает 12,2 ммоль/л, доза инсулина, необходимая для компенсации, превышает 60 ЕД в сутки, имеются выраженные осложнения: ретинопатия III-IV степени, нефропатия с нарушением функции почек, периферическая нейропатия; трудоспособность нарушена.
Ранним признаком сахарного диабета у детей является повышенное потребление и выделение жидкости с мочой, которая у маленьких детей рассматривается как ночное недержание мочи. Белье после высыхания становится жестким, как бы подкрахмаленным. Моча выделяется в большом количестве (3-6 л в сутки), ее относительная плотность высокая (более 1020), моча содержит сахар и в большинстве случаев ацетон. О развитии комы свидетельствует ряд признаков: увеличивающийся диурез (объем мочевыделения), быстрое падение массы тела, обезвоживание, рвота, вялость, сонливость, запах ацетона изо рта. Признаками повышенного образования кетоновых тел и нарастающего ацидоза служат увеличение глубины дыхания, учащение пульса, снижение артериального давления.
По современной классификации принято выделять статистические классы риска, когда сахар крови не выходит за пределы нормальных величин, проба на устойчивость к галактозе также не выявляет отклонений при наличии у детей неблагоприятной в отношении диабета наследственности (крупная масса тела при рождении, нарушения углеводного обмена в прошлом) и развитии ожирения.
У детей с отягощенной наследственностью физиологическая перестройка в периоде роста и полового созревания, в частности нейро-эндокринные сдвиги, сами по себе могут явиться факторами, способствующими проявлению генетически обусловленных аномалий обмена веществ и реализации их в нарушениях обмена веществ диабетического типа. Ожирение, наследственно тесно связанное с диабетом, может длительно предшествовать диабету. Определенным признаком предрасположенности к диабетическим нарушениям обмена веществ наряду с отклонениями физического развития могут быть нарушения полового созревания.
Явному проявлению диабета могут предшествовать сосудистые нарушения (изменения кровообращения сосудов сетчатки глаза, артериального давления).
При исследовании устойчивости к глюкозе с помощью стандартного теста и методом двойной нагрузки по Штаубу-Трауготту могут выявляться различные типы гликемической кривой (гиперинсулинемический, сомнительный, гипоинсулинемический, преддиабетический и даже диабетический), отражающие последовательность и глубину нарушений устойчивости к углеводам среди детей с отягощенной по диабету наследственностью.
Высокая вероятность возникновения явных форм диабета среди детей, наследственно отягощенных (диабет, ожирение), требует специального диспансерного наблюдения за этой группой детей.
Осложнения сахарного диабета
Характерны сосудистые осложнения: специфические поражения мелких сосудов, микроангиопатии (ангиоретинопатия, нефропатия и другие висцеропатии), нейропатия, ангиопатия сосудов кожи, мышц и ускоренное развитие атеросклеротических изменений в крупных сосудах (аорта, коронарные церебральные артерии и т. д.). Ведущую роль в развитии микроангиопатий играют обменные и аутоиммунные нарушения.
Диабетическая ангиопатия сетчатки
Поражение сосудов сетчатки глаз (диабетическая ретинопатия) характеризуется расширением вен сетчатки, образованием капиллярных микроаневризм, экссудацией и точечными кровоизлияниями в сетчатку (I стадия, непролиферативная); выраженными венозными изменениями, тромбозом капилляров, выраженной экссудацией и кровоизлияниями в сетчатку (II стадия, препролиферативная); при III стадии — пролиферативной — имеются вышеперечисленные изменения, а также прогрессирующая неоваскуляризация и пролиферация, представляющие главную угрозу для зрения и приводящие к отслойке сетчатки, атрофии зрительного нерва. Часто у больных сахарным диабетом возникают и другие поражения глаз: блефарит, нарушения рефракции и аккомодации, катаракта, глаукома.
Хотя почки при сахарном диабете часто подвергаются инфицированию, главная причина ухудшения их функции состоит в нарушений микрососудистого русла (диабетическая нефропатия). Первым признаком диабетического гломерулосклероза является преходящая альбуминурия, в дальнейшем — микрогематурия и цилиндрурия. Прогрессирование распространенного и узелкового гломерулосклероза сопровождается повышением артериального давления, нарушением мочевыделения, ведет к развитию уремического состояния. В течение гломерулосклероза различают 3 стадии: в пренефротической стадии имеются умеренная альбуминурия, диспротеинемия; в нефротической — альбуминурия увеличивается, появляются микрогематурия и цилиндрурия, отеки, повышения артериального давления; в нефросклеротической стадии появляются и нарастают симптомы хронической почечной недостаточности. Нередко имеется несоответствие между уровнем гликемии и глюкозурией. В терминальной стадии гломерулосклероза уровень сахара в крови может резко снижаться.
Диабетическая нейропатия — частое осложнение при длительно текущем сахарном диабете; поражаются как центральная, так и периферическая нервная система. Наиболее характерна периферическая нейропатия: больных беспокоят онемение, чувство ползания мурашек, судороги в конечностях, боли в ногах, усиливающиеся в покое, ночью и уменьшающиеся при ходьбе. Отмечается снижение или полное отсутствие коленных и ахилловых рефлексов, снижение тактильной, болевой чувствительности. Иногда развивается атрофия мышц в верхних отделах ног. Возникают расстройства функции мочевого пузыря, у мужчин нарушается потенция.
Узелковый тип диабетического гломерупосклероза
Диабетический кетоацидоз развивается вследствие выраженной недостаточности инсулина при неправильном лечении сахарного диабета, нарушении диеты, присоединении инфекции, психической и физической травме или служит начальным проявлением заболевания. Характеризуется усиленным образованием кетоновых тел в печени и увеличением их содержания в крови, уменьшением щелочных резервов крови; увеличение глюкозурии сопровождается усилением диуреза, что вызывает обезвоживание клеток, усиление экскреции с мочой электролитов; развиваются нарушения кровообращения.
Диабетическая (кетоацидотическая) кома развивается постепенно. Для диабетической прекомы характерна симптоматика быстро прогрессирующей декомпенсации сахарного диабета: сильная жажда, повышенное мочеотделение, слабость, вялость, сонливость, головная боль, отсутствие аппетита, тошнота, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, сухость кожных покровов, гипотензия, учащенное сердцебиение. Увеличение сахара в крови превышает 16,5 ммоль/л, реакция мочи на ацетон положительная, высокое содержание глюкозы в крови. Если своевременно не оказана помощь, развивается диабетическая кома: спутанность и затем потеря сознания, многократная рвота, глубокое шумное дыхание типа Куссмауля, резко выраженное снижение сосудистого давления, гипотония глазных яблок, симптомы обезвоживания, снижение или отсутствие мочевыделения, увеличение глюкозы в крови, превышающее 16,55-19,42 ммоль/л и достигающее иногда 33,3-55,5 ммоль/л, увеличение кетоновых тел в крови, снижение калия и натрия в крови, липемия, повышение остаточного азота, нейтрофильный лейкоцитоз.
При гиперосмолярной некетонемической диабетической коме отсутствует запах ацетона в выдыхаемом воздухе, имеется выраженное увеличение глюкозы в крови — более 33,3 ммоль/л при нормальном уровне кетоновых тел в крови, повышенное содержание хлора, натрия, азота в крови, высокие показатели гематокрита.
Лактацидотическая (молочнокислая) кома возникает обычно на фоне почечной недостаточности и кислородной недостаточности, наиболее часто встречается у больных, получающих бигуаниды, в частности фенформин. В крови отмечаются высокое содержание молочной кислоты, повышение коэффициента лактат/пируват, ацидоз.
• наличие классических симптомов диабета: повышенное потребление и выделение жидкости с мочой, выделение кетоновых тел с мочой, снижение массы тела, повышение уровня глюкозы в крови;
• повышение уровня глюкозы натощак (при неоднократном определении) не менее чем 6,7 ммоль/л;
• гликемия натощак менее 6,7 ммоль/л, но при высокой гликемии в течение суток либо на фоне проведения глюкозотолерантного теста (более 11,1 ммоль/л).
В неясных случаях, а также для выявления нарушения устойчивости к глюкозе проводят пробу с нагрузкой глюкозой, исследуют содержание глюкозы в крови натощак после приема внутрь 75 г глюкозы, растворенной в 250-300 мл воды. Кровь из пальца для определения содержания глюкозы берут каждые 30 мин в течение 2 ч. У здоровых с нормальной устойчивостью к глюкозе гликемия натощак менее 5,6 ммоль/л, между 30-й в 90-й минутой теста- менее 11,1 ммоль/л, а через 120 мин после приема глюкозы гликемия меньше 7,8 ммоль/л.
Нарушение устойчивости к глюкозе фиксируется, если гликемия натощак менее 6,7 ммоль/л, между 30-й и 90-й минутой соответствует или меньше 11,1 ммоль/л и через 2 ч колеблется между 7,8 и 11,1 ммоль/л.
Используют диетотерапию, пероральные препараты, нормализующие уровень сахара в крови, и инсулин, лечебную физкультуру. Цель терапевтических мероприятий — нормализация нарушенных обменных процессов и массы тела, сохранение или восстановление работоспособности больных, предупреждение или лечение сосудистых осложнений.
Диета обязательна при всех клинических формах сахарного диабета. Основные ее принципы: индивидуальный подбор суточной калорийности; содержание физиологических количеств белков, жиров, углеводов и витаминов; исключение легкоусвояемых углеводов; дробное питание с равномерным распределением калорий и углеводов.
Расчет суточной калорийности производят с учетом массы тела и физической нагрузки. При умеренной физической активности диету строят из расчета 30-35 ккал на 1 кг идеальной массы тела (рост в сантиметрах минус 100). При ожирении калорийность уменьшают до 20-25 ккал на 1 кг идеальной массы тела.
Соотношение белков, жиров и углеводов в пище должно быть близким к физиологическому: 15-20% общего числа калорий приходится на белки, 25-30% — на жиры и 50-60% — на углеводы. Диета должна содержать не менее 1-1,5 г белка на 1 кг массы тела, 4,5-5 г
углеводов и 0,75-1,5 г жиров в сутки. Следует придерживаться тактики ограничения или полного исключения из пищи рафинированных углеводов. Однако общее количество углеводов должно составлять не менее 125 г в день с целью предупреждения кетоацидоза. Диета должна содержать малое количество холестерина и насыщенных жиров: из общего количества жиров около 2/3 должно приходиться на моно- и полиненасыщенные жирные кислоты (подсолнечное, оливковое, кукурузное, хлопковое масло). Пищу принимают дробно 4-5 раз в день, что содействует лучшему ее усвоению при минимальном увеличении глюкозы в крови и моче.
Общее количество потребляемой пищи в течение дня распределяется обычно следующим образом: первый завтрак — 25%, второй завтрак — 10-15%, обед — 25%, полдник — 5-10%, ужин — 25%, второй ужин — 5-10%. Набор продуктов составляют по соответствующим таблицам. Целесообразно включать в рацион питания продукты, богатые пищевыми волокнами. Содержание в пище поваренной соли не должно превышать 10 г/сут ввиду наклонности больных к артериальной гипертензии, сосудистым и почечным поражениям. Показаны дозированные ежедневные физические нагрузки, усиливающие утилизацию глюкозы тканями.
В виде самостоятельного метода лечения диетотерапию применяют при нарушении устойчивости к углеводам и легкой форме инсулиннезависимого сахарного диабета. Показателем компенсации сахарного диабета является гликемия в течение суток 3,85-8,9 ммоль/л и отсутствие глюкозы в моче. Таблетированные сахароснижающие препараты относятся к двум основным группам: сульфаниламидам и бигуанидам.
Сульфаниламидные препараты являются производными сульфанилмочевины. Их сахароснижающее действие обусловлено стимулирующим влиянием на бета-клетки поджелудочной железы, повышением чувствительности к инсулину инсулинзависимых тканей путем воздействия на рецепторы к инсулину, увеличением синтеза и накопления гликогена. Препараты оказывают также антилиполитическое действие.
Различают сульфаниламидные препараты I и II генерации.
Препараты I генерации дозируются в дециграммах. К этой группе относятся хлорпропамид (диабинез, меллинез), букарбан (надизан, оранил), орадиан, бутамид (толбутамид, орабет, диабетол) и др. К препаратам, дозируемым в сотых и тысячных долях грамма (II генерация), относят глибенкламид (манилил, даонил, эуглюкан), глюренорм (гликвидон), гликлазид (диамикрон, предиан, диабетон), глипизид (минидиаб).
При применении препаратов I генерации лечение начинают с малых доз (0,5-1 г), повышая до 1,5-2 г/сут. Дальнейшее увеличение дозы нецелесообразно. Гипогликемизирующее действие проявляется на 3-5-е сутки от начала лечения, оптимальное — через 10-14 дней. Доза препаратов II генерации обычно не должна превышать 10-15 мг. Необходимо учитывать, что почти все сульфаниламидные препараты выводятся почками, за исключением глюренорма, выводящегося из организма преимущественно кишечником, поэтому последний хорошо переносится больными с поражением почек. Некоторые препараты, например предиан (диамикрон), оказывают нормализующее действие на реологические свойства крови — уменьшают агрегацию тромбоцитов.
Показаниями к назначению препаратов сульфанилмочевины являются инсулиннезависимый сахарный диабет средней тяжести, а также переход легкой формы диабета в среднетяжелую, когда одной диеты недостаточно для компенсации. При сахарном диабете II типа средней тяжести препараты сульфанилмочевины могут быть использованы в комбинации с бигуанидами; при тяжелой и инсулинрезистентной формах сахарного диабета I типа они могут применяться с инсулином.
Комбинированное лечение инсулином и сульфаниламидами проводится в ряде случаев при небольших операциях, при наличии инфекции, при поражении почек и печени без выраженных нарушений их функции.
Побочные действия при применении сульфаниламидных препаратов редки и выражаются лейкопенией и тромбоцитопенией, кожными, аллергическими реакциями, нарушением функции печени и желудочно-кишечными расстройствами. При передозировке может возникнуть состояние со снижением уровня глюкозы в крови.
Критерием компенсации при назначении сульфаниламидных препаратов являются нормальный уровень сахара крови натощак и его колебания в течение суток, не превышающие 8,9 ммоль/л, отсутствие глюкозурии. У больных с тяжелыми сопутствующими поражениями сердечно-сосудистой системы, не ощущающих начальных признаков гипогликемии, во избежание возможной гипогликемии допускаются повышение уровня сахара в крови в течение суток до 10 ммоль/л, глюкозурия не более 5-10 г.
В амбулаторных условиях компенсация оценивается на основании определения уровня сахара в крови натощак и через 1-2 ч после завтрака. Одновременно собирают 3- 4 порции суточной мочи.
Бигуаниды являются производными гуанидина. К ним относятся фенилэтилбигуаниды (фенформин, диботин), бутилбигуаниды (адебит, буформин, силубин) и диметилбигуаниды (глюкофаг, диформин, метформин). Различают препараты, действие которых продолжается 6-8 ч, и препараты продленного (10-12 ч) действия. Сахароснижающий эффект обусловлен потенциированием влияния инсулина, усилением проницаемости клеточных мембран для глюкозы в мышцах, торможением неоглюкогенеза, уменьшением всасывания глюкозы в кишечнике. Важное свойство бигуанидов — торможение липогенеза и усиление липолиза.
Показанием к применению бигуанидов является инсулиннезависимый сахарный диабет (II тип) средней тяжести без кетоацидоза и при отсутствии заболеваний печени и почек. Препараты назначают главным образом больным с избыточной массой тела, при устойчивости к сульфаниламидам, применяют в комбинации с инсулином, особенно у больных с избыточной массой тела. Используется также комбинированная терапия бигуанидами и сульфаниламидами, позволяющая получить максимальный сахаропонижающий эффект при минимальных дозах препаратов.
Побочные явления: нарушения функции желудочно-кишечного тракта (ощущение металлического вкуса во рту, тошнота, рвота, поносы) и печени, аллергические реакции в виде кожных высыпаний. При применении больших доз, при склонности к гипоксии, наличии сердечной недостаточности, нарушении функции печени и почек может развиваться токсическая реакция в виде повышения содержания в крови молочной кислоты. Наименее токсичны метформин, диформин и глиформин.
Общие противопоказания к назначению пероральных сахароснижающих средств: кетоацидоз, кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидотическая кома, беременность, кормление, обширные операции, тяжелые травмы, инфекции, выраженные нарушения функции почек и печени, заболевания крови с лейкопенией или тромбоцитопенией. Инсулинотерапию назначают при следующих показаниях: сахарный диабет I типа, увеличение кетоновых тел различной степени тяжести, кома (кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидотическая), истощение больного, тяжелые формы сахарного диабета с наличием осложнений, инфекции, оперативные вмешательства; беременность, роды, кормление (при любой форме и тяжести сахарного диабета), наличие противопоказаний к применению пероральных сахароснижающих препаратов.
Основным критерием, определяющим дозу инсулина, является уровень глюкозы в крови. Применяют препараты, различные по длительности действия. Препараты инсулина короткого действия (простой инсулин) необходимы для быстрого устранения острых нарушений обмена веществ (особенно в состоянии прекомы и комы), а также при острых осложнениях, вызванных инфекцией, травмой. Простой инсулин применим при любой форме сахарного диабета, однако кратковременность действия (5-6 ч) делает необходимым его введение до 3-5 раз в сутки. При декомпенсации сахарного диабета простой инсулин вводят 4-5 раз в сутки. Применение препарата позволяет также определить истинную потребность в инсулине. При постоянном лечении простой инсулин используется вместе с препаратами пролонгированного действия. Кроме инсулина, полученного из поджелудочных желез крупного рогатого скота, применяют также свиной инсулин (суинсулин), актрапид (Дания).
Среди пролонгированных различают препараты инсулина средней продолжительности и длительного действия.
К препаратам средней продолжительности действия относятся суспензия цинкинсулина аморфного; действие проявляется через 1- 1,5 ч, максимум через 4-6 ч, длительность действия 12-16 ч. По действию цинк-инсулин близок к зарубежному препарату Инсулин семиленте, инсулину Б. Начало действия через 1-2 ч после введения, максимум — через 4-6 ч, длительность действия 10-18 ч.
Препараты инсулина длительного действия: протаминцинк-инсулин; начало действия через 6-8 ч, максимум — через 14-18 ч, длительность действия 20-24 ч (при назначении протаминцинк-инсулина необходимо дополнительное введение простого инсулина утром для снижения гипергликемии в дообеденные часы); суспензия инсулин-протамина, начало действия через 60-90 мин, максимум — через 8-12 ч, длительность действия 20-24 ч; суспензия цинк-инсулина кристаллического — начало действия через 6-8 ч, максимум — через 12-18 ч, длительность действия 30ч; инсулин-цинк-суспензия — начало действия через 60-90 мин, максимум — через 5-7 и 10-14 ч, длительность действия — 18-24 ч.
В последние годы начат выпуск очищенных, лишенных белковых высокомолекулярных примесей монопиковых или монокомпетентных инсулинов короткого, средней продолжительности и длительного действия. Это: М-инсулин, имеющий такое же начало, максимум и продолжительность действия, как и су-инсулин. Суспензии инсулина семилонг, лонг и ультралонг по параметрам гипогликемизирующего действия соответствуют инсулинам группы цинк-инсулина. Эти препараты инсулина обладают меньшими аллергизирующими свойствами, поэтому значительно реже вызывают аллергические реакции.
Соответствующие зарубежные препараты — актрапид-МС, монотард-МС, рапитард-МС, протафан-МС, ленте-МС, семиленте-МС, ультраленте-МС. За рубежом налажен выпуск препаратов человеческого инсулина (актрапид-КМ, протафан-НМ, монотард-НМ). Эти препараты предпочтительнее назначать только при выявленном сахарном диабете I типа, особенно в детском и юношеском возрасте, при аллергии к инсулину, дистрофии жировой ткани, беременности.
Рассчитать потребность в вводимом извне инсулине бывает очень трудно из-за различной индивидуальной реакции и чувствительности к инсулину в разные периоды заболевания. Для определения потребности в инсулине и получения компенсации вводят инсулин короткого действия 4-5 раз в сутки, по достижении компенсации больных переводят на 2-разовую инъекцию инсулинов средней продолжительности или длительного действия в сочетании с инсулином короткого действия. Например, введение инсулина средней продолжительности действия и простого инсулина перед завтраком и ужином либо перед завтраком — средней продолжительности и короткого действия, перед ужином — короткого и сном — средней продолжительности действия; могут быть и другие варианты. Применяя такие режимы введения инсулина, можно соотнести «пики секреции» инсулина с периодами увеличения глюкозы в крови после приема пищи, таким образом, имитировать в определенной степени секрецию инсулина в норме.
Критерий компенсации сахарного диабета I типа: гликемия не должна превышать в течение суток 11 ммоль/л. Необходимо также учитывать отсутствие гипогликемии, признаков декомпенсации, трудоспособность больного, длительность заболевания, наличие сердечно-сосудистых нарушений. Поэтому в каждом конкретном случае к критериям компенсации необходим индивидуальный подход.
Завышение доз инсулина, стремление добиться нормогликемии и аглюкозурии, особенно при применении одной инъекции инсулина суточного действия, может привести к развитию у больного синдрома хронической передозировки инсулина (синдрома Со-моджи).
Вечернее и ночное снижение глюкозы в крови (максимум действия инсулинов суточного действия) вызывает реактивное увеличение глюкозы в крови, которая и фиксируется при определении уровня сахара натощак. Это может побудить врача увеличить дозу инсулина и привести к еще более выраженным колебаниям уровня глюкозы в крови (тем самым усилить неустойчивость течения заболевания).
Диагностика синдрома хронической передозировки инсулина основывается на анализе самочувствия больного и колебаний гликемии и глюкозурии в течение суток. В этих случаях необходимо постепенно снизить дозу инсулина: больной переводится на 4-5-разовое введение инсулина короткого действия, а затем на 2-разовое введение инсулинов короткого и средней продолжительности действия.
При лечении препаратами инсулина может развиться гипогликемия — состояние, обусловленное резким снижением уровня глюкозы в крови. Провоцирующими моментами являются: нарушение диеты и режима питания, передозировка инсулина, тяжелая физическая нагрузка. Симптомы: резкая слабость, потливость, чувство голода, возбуждение, дрожание рук, головокружение, немотивированные поступки. Если не дать больному легкоусвояемых углеводов, то возникают судороги, утрачивается сознание — развивается гипогликемическая кома.
Особенно опасны гипогликемии у больных пожилого и старческого возраста из-за возможности развития ишемии миокарда и нарушения мозгового кровообращения. Частые гипогликемии способствуют прогрессированию сосудистых осложнений. Тяжелые и длительные гипогликемии могут привести к необратимым дегенеративным изменениям в центральной нервной системе.
Другое осложнение инсулинотерапии — аллергические реакции: местная (покраснение, уплотнение и зуд кожи в месте введения инсулина) или общая, которая проявляется слабостью, высыпанием на коже (крапивница), распространенным зудом, повышением температуры, редко может развиться анафилактический шок. Инсулино- резистентность — большая потребность в инсулине для достижения компенсации. Считается, что доза инсулина у больных сахарным диабетом должна составлять около 0,6-0,8 ЕД/кг. Инсулинорезистентность в большинстве случаев развивается в результате действия негормональных и гормональных антагонистов инсулина.
Различают 3 степени инсу- линорезистентности: легкую (суточная потребность в инсулине не более 80-120 ЕД), средней тяжести (суточная потребность 120-200 ЕД) и тяжелую (суточная потребность более 200 ЕД инсулина).
В местах инъекции инсулина могут развиваться дистрофии жировой ткани (гипертрофическая или атрофическая). В основе лежат иммунные процессы, приводящие к разрушению подкожной клетчатки. Их развитие не зависит от дозы вводимого инсулина, компенсации или декомпенсации диабета. Инсулиновые отеки являются редким осложнением и наблюдаются при декомпенсации сахарного диабета.
Лечение осложнений сахарного диабета. При возникновении кетоацидоза назначают дробное введение простого инсулина (дозировка индивидуальная), в рационе ограничивают жиры (до 20-30 г), увеличивают количество легкоусвояемых углеводов (300-400 г/сут и более), назначают витамины С, группы В, кокарбоксипазу, щелочное питье, ксилит. При прекоматозном состоянии необходима срочная госпитализация, отменяют препараты инсулина продленного действия, дробно вводят п/к простой инсулин (в 4-5 инъекциях). Начальная доза обычно не превышает 20 ЕД, последующие введения дозируют с учетом динамики клинической картины и уровня глюкозы в крови. Рекомендуются щелочное питье, ксилит.
Одновременно с введением первой дозы инсулина начинают капельное вливание изотонического раствора хлорида натрия (1,5- 2 л в течение 2-3 ч). Лечение кетоацидотической комы проводят в стационаре. Мероприятия направлены на компенсацию углеводного, жирового, белкового, водно-электролитного обмена и предупреждение вторичных осложнений. В настоящее время получил признание метод лечения небольшими дозами инсулина, вводимого внутривенно, — режим малых доз инсулина. Это обеспечивает высокий стабильный уровень инсулина в крови, уменьшает его количество, необходимое для устранения коматозного состояния, способствует плавному снижению гликемии, более быстрой ликвидации кетоза, уменьшает возможность развития гипогликемии. Начальная доза зависит от тяжести состояния, уровня глюкозы в крови и кетоновых тел в моче.
Внутривенно вводят свиной или обычный инсулин в дозе 8-12 ЕД одномоментно. При гликемии, превышающей 33,3 ммоль/л, доза инсулина может быть увеличена до 12- 16 ЕД. Доза последующего введения зависит от уровня глюкозы в крови, который определяют каждые 1-2 ч.
Если содержание глюкозы в крови в первые 2-4 ч не снизилось на 30%, то первоначальную дозу увеличивают вдвое. При снижении уровня сахара до половины исходного доза вводимого инсулина также снижается наполовину.
При клиническом улучшении, снижении гипергликемии и кетонемии, восстановлении кровообращения, функции почек, ЦНС начинают введение инсулина подкожно каждые 3-6 ч. Вводят внутривенно изотонический раствор хлорида натрия (до 3-5 л/сут). При быстром снижении гликемии примерно через 3-4 ч от начала инсулинотерапии вводят 5%-ный раствор глюкозы. Для улучшения окислительных процессов в инфузируемый состав добавляют 5%-ный раствор аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазу. Проводят кислородотерапию.
Для коррекции электролитных сдвигов в капельницу добавляют 10%-ный раствор хлорида калия (3-6 г/сут), вводят спустя 4-6 ч после того, как больной начинает выходить из коматозного состояния, под контролем содержания калия в сыворотке крови, выделительной функции почек и мониторного ЭКГ-наблюдения. При гиперлактацидемической коме для устранения ацидоза вводят бикарбонат натрия. По показаниям — строфантин (коргликон), кордиамин, мезатон, антибиотики. После восстановления сознания в течение 3-4 дней продолжают дробное введение инсулина и постепенно расширяют диету. В дальнейшем переводят на лечение препаратами инсулина продленного действия (лучше средней продолжительности действия и 2 инъекциях).
Основной принцип лечения микроангиопатии — полная компенсация обменных нарушений, достигаемая адекватной диетой и инсулинотерапией (или пероральными сахароснижающими средствами). Используют ангиопротекторы (дицинон, доксиум, трентал, диваскан, пармидин), анаболические гормоны (метандростенопон, ретаболил, силаболин), препараты, понижающие содержание в крови холестерина и липопротеидов (клофибрат, мисклерон), препараты никотиновой кислоты (никошпан, нигексин, компламин), витамины (аскорутин, витамины группы В, ретинол).
Для лечения ретинопатии применяют коагуляцию при помощи лазера, для лечения неосложненной нейропатии — физиотерапевтические методы (индуктотермия, электрофорез и т. д.).
Для устранения гипогликемии назначают внутрь легкоусвояемые углеводы или внутривенно 40%-ный раствор глюкозы (20-100 мл), адреналин, глюкагон (внутримышечно). Для устранения аллергических реакций используют метод быстрой десенсибилизации, вводят препараты инсулина другого типа либо более очищенные препараты инсулина (монокомпонентные, монопиковые).
При инсулинорезистентности применяют очищенные препараты инсулина, кортикостероиды (20-40 мг) с постепенным снижением дозы, комбинированное лечение — инсулин и пероральные гипогликемизирующие средства. При наличии липодистрофии рекомендуются обкалывание свиным инсулином, электрофорез с лидазой. Большое значение в лечении сахарного диабета имеет обучение больных методам самоконтроля, особенностям гигиенических процедур, так как это является основой поддержания компенсации сахарного диабета, предупреждения осложнений и сохранения трудоспособности.
Типы сахарного диабета и других категорий нарушенной толерантности к глюкозе
| КЛИНИЧЕСКИЕ КЛАССЫ | ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| КЛАССЫ СТАТИСТИЧЕСКОГО РИСКА* | |
| Предшествующее отклонение толерантности к глюкозе | |
| Потенциальное отклонение толерантности к глюкозе | Больные этого класса никогда не имели отклонений толерантности к глюкозе, но у них отмечен больший, чем в норме, риск развития сахарного диабета или нарушений толерантности к глюкозе |
* Используются в эпидемиологических и исследовательских целях.
Другие типы сахарного диабета и нарушения толерантности к глюкозе
| Вторичные, после | |
| — заболеваний поджелудочной железы | Примеры: панкреатэктомия, гемохроматоз, муковисцидоз, хронический панкреатит |
| — эндокринопатий | Примеры: акромегалия, феохромоцитома, синдром Кушинга, первичный альдостеронизм, глюкагонома |
| — применения лекарственных препаратов и химических веществ | Примеры: некоторые гипотензиные средства, тиазид-содержащие диуретики, глюкокортикоиды, эстроген-содержащие препараты, психотропные средства, катехоламины |
| Связанные с | |
| — аномальностью рецепторов инсулина | Пример: acanthosis nigncans |
| — генетическими синдромами | Примеры: гиперлипидемия, мышечные дистрофии, хорея Гентингтона |
| — смешанными состояниями | Пример: нарушение питания («тропический диабет») |
2. Как диагностируется диабет?
Диагноз сахарного диабета основан на обнаружении повышенных концентраций глюкозы в крови. Содержание глюкозы в плазме натощак в норме составляет менее 115 мг/дл (6,4 ммоль/л). В норме через 30-90 минут после приема пищи или пробы на толерантность к глюкозе (прием внутрь 75 г глюкозы) уровень глюкозы в плазме остается ниже 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) и менее 140 мг/дл (7,8 ммоль/л) спустя два часа после приема. Критерии для постановки диагноза диабета приведены в нижеследующей таблице.
Диагностические критерии сахарного диабета, нарушенной толерантности к глюкозе и гестационного диабета
НЕБЕРЕМЕННЫЕ ВЗРОСЛЫЕ ЖЕНЩИНЫ
Критерии сахарного диабета. Диагноз сахарного диабета у небеременных женщин следует ставить, если имеет место один из нижеследующих показателей:
- случайно обнаруженный уровень глюкозы в плазме крови 200 мг/дл или более плюс классические признаки и симптомы сахарного диабета, включая полидипсию, полиурию, полифагию и потерю веса;
- уровень глюкозы в плазме крови натощак 140 мг/дл или более, по крайней мере, при 2-х определениях;
- содержание глюкозы в плазме натощак менее 140 мг/дл плюс повышенные уровни глюкозы в плазме в течение, по меньшей мере, 2-х пероральных проб на толерантность к глюкозе. Образец, взятый для анализа через 2 часа, и промежуточная проба через 1 час после приема 75 г глюкозы должны быть порядка 200 мг/дл или более. В пероральной пробе на толерантность к глюкозе нет необходимости, если у пациентки уровень глюкозы натощак в плазме крови 140 мг/дл или более.
Критерии нарушенной толерантности к глюкозе. Диагноз нарушенной толерантности к глюкозе у небеременных женщин следует ставить только тем, у кого отмечают все нижеследующие показатели:
- уровень глюкозы в плазме крови натощак менее 140 мг/дл;
- уровень глюкозы в плазме крови через два часа после пероральной пробы на толерантность к глюкозе находится в пределах от 140 до 200 мг/дл и
- промежуточный уровень глюкозы в плазме крови через 1 час после пероральной пробы на толерантность к глюкозе составляет 200 мг/дл или более.
Критерии гестационного диабета. После приема внутрь 100 г глюкозы диагноз гестационно-го диабета можно поставить, если 2 величины уровня глюкозы в плазме равны или превышают нижеследующие значения (в мг/дл)
Натощак — 105; Через 1 час — 190; Через 2 часа — 165; Через 3 часа — 145.
Критерии сахарного диабета. Диагноз сахарного диабета следует ставить тем детям, у которых отмечают один из нижеследующих показателей:
- случайно обнаруженный уровень глюкозы в плазме крови порядка 200 мг/дл или более плюс классические признаки и симптомы сахарного диабета, включая полиурию, полидипсию, кетонурию и быструю потерю веса или
- уровень глюкозы в плазме натощак 140 мг/дл или более, по меньшей мере, при 2-х определениях и повышенные уровни глюкозы в плазме крови в течение, по крайней мере, 2-х пероральных проб на толерантность к глюкозе. Уровень глюкозы в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой и, по крайней мере, еще один уровень глюкозы через 1 час после принятия глюкозы (1,75 г/кг идеальной массы тела, но не более 75 г), должны быть порядка 200 мг/дл или более.
Критерии нарушенной толерантности к глюкозе. Диагноз нарушенной толерантности к глюкозе следует ставить тем детям, у которых имеются оба из нижеследующих параметров:
- концентрация глюкозы в плазме крови натощак менее 140 мг/дл и более 110 мг/дл
- уровень глюкозы в плазме крови через 2 часа после Пероральной пробы на толерантность к глюкозе более 140 мг/дл, но менее 200 мг/дл
Из American Diabetes Association: Report of Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 20:1183-1196, 1997, с разрешения.
3. Какое влияние оказывает генетика на сахарный диабет I типа?
Взаимосвязь между генетическими факторами и влиянием окружающей среды при диабете является сложной и пока еще недостаточно понятной. Что касается инсулинзависимого диабета I типа, то совокупный риск для сибсов от больных диабетом составляет 6-10% против 0,6% в общей популяции. Что касается влияния родительских генов, то потомство от женщин с диабетом I типа имеет меньший риск заболевания (2,1%), чем потомство от мужчин, больных диабетом I типа (6,1%). Причина этого несоответствия неизвестна. Монозиготные близнецы имеют 20-50%-ную коикордантность по диабету I типа. Восприимчивость к диабету I типа связана с генетической экспрессией определенных протеинов, кодируемых HLA участком основного комплекса гистосовместимости. Эти протеины имеются на поверхности лимфоцитов и макрофагов, и считается, что они важны для инициирования аутоиммунной деструкции (3-клеток. Несмотря на то, что неизвестны все генетические маркеры (HLA и другие) при диабете I типа, будущий прогресс в этой области позволит производить массовое обследование населения для выявления генетически обусловленной восприимчивости к диабету.
4. Какова роль генетики в развитии диабета II типа?
Повышение заболеваемости (инсулиннезависимым) диабетом II типа среди членов семьи предполагает наличие четкого генетического компонента при этом заболевании. У монозиготных близнецов отмечают 60-90%-ную конкордантность при диабете II типа. Совокупный риск заболевания диабетом II типа среди сибсов от больных диабетом родителей составляет 10-33% против 5% в общей популяции. У потомства от женщин, больных диабетом II типа, отмечают в два-три раза больший риск развития диабета, чем у потомства от мужчин с этим заболеванием. Точный тип наследования для диабета II типа неизвестен, но считают, что он является полигенным. У небольшого процента больных были установлены специфические мутации, которые кодируют диабет II типа. Тем не менее, для большинства больных специфический ген еще не определен. Взаимосвязь между окружающей средой и наследственностью можно обнаружить по более высоким уровням инсулина натощак в каждой весовой категории у потомства от двух родителей, страдающих диабетом II типа, по сравнению с контрольными группами (см. рис. 1.1). Высокое содержание инсулина является маркером резистентности к инсулину, прогностическим признаком прогрессирования метаболических нарушений и перехода к сахарному диабету II типа.
 | Рис. 1.1 Инсулинемия, масса тела у потомства от 2-х родителей с ИНЗСД. (Из Warram JH, Martin ВС, KrolewskiAS, eta/: Slow glucose removal rate and hyperin-sulinemia precede the development of type II diabetes with the offspring of diabetic parents. Ann Intern Med 113:909-915, 1990, с разрешения) |
5. Каков патогенез сахарного диабета I типа?
При диабете I типа важнейшей стадией патогенеза является активация Т-лимфоцитов против специфических антигенов, имеющихся на Р-клетках больного. Эти активированные Т-клетки содействуют медленной деструкции ß-клеток путем пополнения пула Т- и В-лимфоцитов, макрофагов и цитокинов. Морфологическое изучение поджелудочных желез детей, умерших при остром начале диабета, выявило воспалительный инфильтрат из мононуклеарных клеток, не выходящий за пределы островков — так называемый инсулит. В конечном итоге на протяжении ряда лет наступает полная деструкция ß-клеток. Обнаружение в сыворотке крови ребенка высокого титра ауто-антител к инсулоцитам является прогностическим признаком прогрессирования диабета I типа. Различные антигены, экспрессируемыс ß-клеткой, вовлекаются как мишени для аутоиммунной атаки. Такие антигены включают как сам инсулин, так и протеин молекулярной массы 64 килодальтона (в настоящее время известный как декарбокси-лаза глютаминовой кислоты, или ДГК). Пусковой фактор для активации Т-клеток против этих аутоантигенов неизвестен, но возможно участие в этом процессе факторов окружающей среды, которые идентичны аутоантигену по антигенному составу. Т-клетки, активированные против этого антигена из окружающей среды, могут затем перекрестно реагировать с антигеном на поверхности ß-клеток — этот процесс называется молекулярной мимикрией. Что касается диабета I типа, то возможными активаторами из окружающей среды являются вирусы, токсины и продукты питания. Например, предполагают, что употребление коровьего молока в первые 6 недель жизни играет определенную роль в развитии диабета I типа у генетически предрасположенных к нему детей. Вирусы могут инициировать диабет I типа через молекулярную мимикрию или путем прямого изменения (3-клеток, вызывающих аномальную экспрессию аутоантигенов, или посредством прямой деструкции ß-клеток.
6. Каков патогенез сахарного диабета II типа?
Патогенез сахарного диабета II типа неясен, но, по-видимому, он является многофакторным. Самым ранним дефектом, который можно обнаружить, является резис-тентность к инсулину, проявляющаяся повышенным уровнем инсулина в плазме крови — или натощак, или после перорального или внутривенного теста на толерантность к глюкозе. Эту аномалию можно наблюдать еще в позднем подростковом возрасте, и она может предшествовать развитию диабета одно или два десятилетия. На этой ранней стадии резистентность к инсулину очевидна, даже если нет ожирения. Проспективные исследования указывают, что наследование признака резистентности к инсулину является облигатным, но недостаточным для развития диабета. Диабет не развивается у генетически предрасположенных к нему людей, если они поддерживают вес тела, близкий к идеальному. Заболевают обычно только генетически предрасположенные к диабету люди, страдающие ожирением. Ожирение, особенно ожирение туловища (андроидный тип ожирения), связано с резистентностыо к инсулину и, как считают, предъявляет повышенные требования ß-клеткам.
Рисунок 1.2 отражает связь между окружностью талии (тест, характеризующий ожирение туловища) и чувствительностью к инсулину у женщин с разной степенью толерантности к глюкозе. Женщины с наименьшими размерами талии оказались наиболее чувствительными к инсулину по сравнению с женщинами, имевшими самые большие размеры талии. Идентичная взаимосвязь продемонстрирована и у мужчин.
 | Рис. 1.2 Взаимосвязь между инсулинрезис-тентностью, измеренной с помощью метода с использованием эуглике-мической методики зажима, и окружностью талии у женщин с разной степенью толерантности к глюкозе. СУГ = скорость утилизации глюкозы. Высокая СУГ = инсулинчувствительный. Низкая СУГ = инсулинрезистентный. г = -0,71, Р |
Что касается людей, генетически предрасположенных к диабету II типа, то ß-клетки по существу способны компенсировать резистентность к инсулину. Однако с годами ß-клетки теряют эту способность. Этот случай недостаточности функции ß-клетоквстречается часто, когда ставят клинический диагноз диабета. Процесс перехода от резистентности к инсулину к недостаточности р-клеток четко прослеживается у людей. Подобным образом можно прогнозировать сахарный диабет II типа, воспроизведенный на животных, который прогрессирует, проходя через различные стадии резистентности к инсулину и инсулпновой недостаточности.
7. Что вызывает недостаточность ß-клеток?
Причина недостаточной функции ß-клеток на прежнем уровне при возросших требованиях, наблюдаемых при диабете II типа, пока неясна. Едва уловимые дефекты функции Р-клеток описаны еще на ранних стадиях болезни. Одна из привлекательных теорий состоит в том, что сама глюкоза, если ее концентрация превышает нормальные пределы, может фактически оказаться «токсичной» для Р- клеток.
Рис 1.3
Схема развития инсулиннезависимого диабета
Эта теория подкреплена рядом исследований, проведенных на животных, которые показали, что р-клетки не способны реагировать соответствующим образом на глюкозу, если ее концентрации в окружающей эти клетки среде сохраняются выше — 120 мг/дл. Согласно этим исследованиям, глюкоза может способствовать возникновению порочного круга, состоящего в увеличении содержания глюкозы в крови и снижении функции ß-клеток. Этот приобретенный дефект функции ß-клеток, по-видимому, является обратимым, если уровни глюкозы нормализуются.
Есть и другие причины дисфункции ß-клеток, имеющие значение в развитии диабета II типа, включая генетически детерминированное уменьшение массы ß-клеток и накопление амилоидоподобных волокон в ß-клетках (амилин). Относительный вклад этих факторов неизвестен. В процессе болезни функция ß-клеток при диабете II типа снижается, может прогрессировать далее и, в конце концов, перейти в нозологическую форму, подобную диабету I типа, который проявляется выраженной или абсолютной инсулиновой недостаточностью и предрасположенностью к кетозу (см. рис. 1.3).
8. Каким образом печень способствует поддержанию гипергликемии натощак при диабете II типа?
Уровень глюкозы натощак определяется установившимся равновесием между утилизацией глюкозы периферическими тканями и продукцией глюкозы печенью. При отсутствии сахарного диабета основной уровень инсулина натощак достаточен для того, чтобы подавить продукцию глюкозы печенью и поддерживать содержание глюкозы в пределах нормы. Однако при диабете II типа уровень инсулина в крови недостаточен, чтобы подавить продукцию глюкозы печенью, возрастающую на поздних стадиях прогрессироваиия диабета и становится основным фактором, определяющим гипергликемию натощак. Таким образом, в далеко зашедших стадиях развития диабета II типа инсулинрезистентность, недостаточность инсулина и повышенная продукция глюкозы печенью — все они играют определенную роль в поддержании и сохранении гипергликемии. Сопоставление известных патогенетических факторов, отмеченных при диабете I и II типов, приведено ниже.
Сопоставление известных патогенетических факторов при диабете I и II типа
| ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ФАКТОР | I ТИП (ИНСУЛИНЗАВИСИМЫЙ) | IIТИП (ИНСУЛИННЕЗАВИСИМЫЙ) |
| Генетический | Риск заболевания, связанный со специфическими HLA гаплотипами | Сильная семейная сгруппированность, но специфический ген-маркер не определен |
| Относящийся к окружающей среде | ? Аутоиммунная реакция, инициируемая вирусами ? Антигены, принятые внутрь (коровье молоко) | Малоподвижный образ жизни, ожирение ? Лекарства |
| Аутоиммунный | Есть | Нет |
| Другие | ? | ? Уменьшение массы р-клеток ? Амилин ? «Токсичность» глюкозы |
Адаптировано из лекции Michael Bush
9. Какие другие нарушения метаболизма наблюдаются при диабете?
Диабет характеризуется нарушением метаболизма макроэргических соединений, из которых глюкоза является наиболее значимой. Кроме того, у людей, больных диабетом, нарушается метаболизм свободных жирных кислот (СЖК) и аминокислот. Инсулин способствует клиренсу СЖК и является сильным ингибитором липолиза. При инсулиновой недостаточности или резистентности к инсулину этот антилиполитический эффект инсулина нарушается, что ведет к повышению уровней СЖК и триглицеридов.
Ривен (Reaven) впервые ввел термин «Синдром X» для описания целого ряда нарушений, часто наблюдаемых вместе: гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе, гипертензия, увеличение содержания триглицеридов в плазме крови и снижение концентраций холестерина с липопротеинами высокой плотности. И еще одна особенность, которая тесно связана с этим симптомом, — ожирение туловища. Такая совокупность нарушений часто встречается у больных с повышенным риском заболевания диабетом или ранее диагностированным диабетом II типа и предполагает наличие одного этиологического фактора. Несмотря на то, что генетический маркер синдрома не определен, тканевая резистентность к усвоению глюкозы обнаружена всеми исследователями. Значение синдрома X состоит в том, что пациенты даже с легкой непереносимостью глюкозы подвержены повышенному риску атеросклеротических заболеваний, обусловленных сопутствующими нарушениями артериального давления и обмена липидов. Коррекцию этих нарушений следует производить на этиологическом уровне синдрома, а именно, резистентности к инсулину.
 |
| Рис. 1.4 Синдром X Сплошные стрелки указывают на доказанные связи, а пунктирные стрелки — на недоказанные, но вероятные связи |
10. В чем состоит оптимальное лечение диабета I типа?
За последние десять лет стратегия лечения диабета I типа резко изменилась. До 1980 года стандартная инсулинотерапия состояла из установленной дозы в виде одной или двух инъекций смеси обычного инсулина и НПХ инсулина (НПХ — нейтральный иротамии инсулин Хагедорпа (смесь обычного инсулина с иротамин-цимк ин-‘сулииом). В России и Европе в качестве пролонгированных ппсулипов средней продолжительности действия применяют чаще моиотард, лепте, нротофам, хумулип-лснтс; а ипсулииов короткого действия — актроиид, иисулорап, хумулии-регуляр. — Прим. ред.), определенной диеты и соблюдения режима физических нагрузок, а также пробы на содержание глюкозы в моче. Доступность самоконтроля содержания глюкозы в крови, использование схем применения инсулина в виде многократных доз и эволюция специализированных центров по лечению диабета позволили заметно улучшить контроль за гликемией у больных. При этом заинтересованность в выполнении схем интенсивной терапии значительно возросла, благодаря последним результатам исследования по борьбе с диабетом и его осложнениями.
11. Опишите модель контроля за диабетом и его осложнениями при лечении диабета I типа.
Контроль за диабетом и его осложнениями показал, что у больных диабетом I типа при интенсивной терапии частота ретинопатий сокращалась на 34-76% по сравнению с больными, произвольно получавшими стандартное лечение. Заметно уменьшилась частота альбуминурии и невропатии. Отрицательное действие интенсивной терапии заключается в трехкратном увеличении случаев тяжелой гипогликемии. Проведение интенсивной терапии требует, чтобы больной контролировал содержание глюкозы в крови 4-8 раз в день и пользовался схемой введения многократных доз (три или более инъекций) инсулина или использовал инфузиоппый насос. Больной должен подсчитывать точное количество принимаемых внутрь углеводов или использовать показатели метаболизма для того, чтобы принять рациональные решения относительно подбора дозы инсулина.
Интенсивная терапия лучше всего проводится специализированной бригадой в составе дипломированного инструктора по диабету, медсестры, диетолога, специалиста в области поведения и врача со специальной подготовкой по интенсивной терапии (обычно эндокринолога). Больной часто получает консультации бригады врачей-специалистов при ежемесячных посещениях клиники и еженедельных контактах по телефону для обсуждения результатов самоконтроля проб на содержание глюкозы в крови. Для передачи результатов самоконтроля проб на содержание глюкозы в крови в настоящее время часто используют компьютерный модем или факс. Это позволяет часто корректировать схему приема инсулина, режим питания и физической нагрузки (смотрите образцы прилагаемых бланков).
По результатам контроля за диабетом и его осложнениями Диабетическая Ассоциация США рекомендует, чтобы «пациенты стремились добиться самого лучшего уровня контроля за содержанием глюкозы, не подвергая себя чрезмерному риску гипогликемии или других вредных факторов».
УСТАНОВКИ ИНСУЛИНОВОГО НАСОСА
1-ое исходное соотношение от 12 ч в полночь до______ :____ _Уч.
2-ое исходное соотношение _______________ до ______ :______Уч.
3-е исходное соотношение ________________ до _______:______Уч.
2. ПЛАН ПРИЕМА ПИЩИ/ОДНОКРАТНАЯ ДОЗА ИНСУЛИНА
Завтрак ___ хлеб ___ фрукты ___ молоко ___(г__ углеводов) единиц.
Ленч ___ хлеб ___ фрукты ___ молоко ___(г__ углеводов) единиц.
Обед ___ хлеб ___ фрукты ___ молоко ___(г__ углеводов) единиц.
Легкая закуска ___ хлеб ___ фрукты ___ молоко ___(г__ углеводов) единиц.
Одна единица инсулина перекроет примерно _____ грамм углеводов.
Давайте одну дополнительную дозу на каждые ________ оценочных баллов, насколько содержание глюкозы в крови выше __________.
Давайте дополнительный инсулин только через, по крайней мере, четыре часа после приема последней дозы инсулина.
Если глюкоза крови — 80-150, то введите дозу за 30 мин до еды.
Если уровень глюкозы крови > 150, то введите дозу за 45 мин до еды.
Если глюкоза крови
5. ГИПОГЛИКЕМИЯ
Лечите гипогликемию ____ граммами быстро действующих углеводов, затем 15 грамм хлеба или 1 л молока.
Уменьшите дозу инсулина перед приемом пищи на ______ единиц перед физической нагрузкой.
При продолжительной физической нагрузке уменьшите базальную скорость введения инсулина до ____/час в течение ______ часов после нагрузки.
7. ЗАДАЧИ АНАЛИЗА СОДЕРЖАНИЯ ГЛЮКОЗЫ В КРОВИ
Натощак ______, через 2 часа после приема пищи ________, в 3 ч. утра > 60.
Дозировки инсулина для (внесите ниже фамилию пациента)
НОРМАЛЬНАЯ ДОЗА ИНСУЛИНА
УТРОМ ПЕРЕД ОБЕДОМ ПЕРЕд ОХОДОМ КО СНУ
__________ НПХ ___________ НПХ ___________ НПХ
_____ обыкн. инсулин _____ обыкн. инсулин
При увеличении количества принимаемой пищи добавьте ___ обыкновенный инсулин к вышеприведенной дозе.
С УВЕЛИЧЕНИЕМ АКТИВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ТРЕБУЕТСЯ МЕНЬШЕ ИНСУЛИНА
Примите _______ обыкновенный инсулин, _______НПХ до полудня при выполнении дневной работы.
Примите _______ обыкновенный инсулин после полудня при выполнении вечерней работы.
Дополнительный прием инсулина — добавьте к вашей обычной дозировке, если сахар у вас высокий:
Если > 200, то добавьте ____ единиц обыкновенного инсулина.
Если > 250, то добавьте ____ единиц обыкновенного инсулина.
Расчет по времени
— если содержание глюкозы в крови находится в пределах нормы, то введите инсулин за 30 минут до еды;
— если содержание глюкозы в крови низкое, то введите инсулин и и приступайте к еде сразу же;
— если содержание глюкозы в крови высокое, то введите инсулин за час до еды.
* Концентрация глюкозы приведена в мг/дл.
12. Оправдывает ли затраты интенсивная терапия диабета?
Подсчеты эффективности затрат показывают, что возможное сокращение стоимости лечения осложнений диабета (лазерная фотокоагуляция, диализ, госпитализация по поводу ампутаций и реабилитации) оправдывает стоимость персонала и содержания, чтобы поддержать интенсивную терапию диабета. Что касается интенсивной терапии, то соотношение риска и пользы может быть менее благоприятно для детей препубертатного возраста, при далеко зашедших осложнениях и больных ишемической болезнью сердца и сосудов головного мозга.
13. Можно ли улучшить контроль за гликемией без интенсивной терапии?
Модель исследования по контролю за диабетом и его осложнениями при лечении диабета I типа считается самым лучшим стандартом. Тем не менее, различные простые изменения в лечении инсулином способны улучшить контроль за гликемией. Исходя из нашего опыта, простое разделение вечерней дозы инсулина производят таким образом, что инсулин короткого действия принимают перед ужином, а НПХ вводят перед сном для стабилизации гликемии в течение ночи. Принцип контроля состоит в том, что НПХ-инсулин, принятый перед сном, не достигает своего пика до 5-6 часов утра. Для людей с выраженным «феноменом зари» (повышенные потребности в инсулине, под действием контррегуляторных гормонов) эта схема лечения покрывает возросшую потребность и сводит к минимуму ночную гликемию. Вводя вечером НПХ-инсулин, легче корректировать уровень глюкозы натощак (рис. 1.5).
 |
| Рис. 1.5 Когда начинает действовать принимаемый вами инсулин? |
14. Каков подход к больному с лабильным уровнем глюкозы в крови?
Тщательно собранный анамнез, поиск причин вариабельности содержания глюкозы важны для оптимизации схемы лечения диабета. Наличие и причина гипогликеми-ческих реакций представляют собой очень важную информацию, так как гипогликемия часто приводит к передозировке углеводов, вызывающей гипергликемию. Гипогликемия может также снизить способность больного реагировать на гипогликемию в следующие 24 часа (см. главу 2). Обычная стратегия оптимизации программы лечения диабета состоит в следующем:
- Займитесь причинами гипогликемии и устраните их.
- Доведите уровень глюкозы натощак до оптимального.
- «Тонко откорректируйте» схему лечения, чтобы довести до оптимума содержание глюкозы до и после обеда.
- Обратите внимание на особые ситуации (повышенная физическая нагрузка, обеды вне дома, путешествие, инфекции, сопутствующие заболевания).
- Используйте уровни гемоглобина Ale (гликогемоглобин), чтобы проследить
за прогрессированием заболевания.
Некоторые из причин вариабельности содержания глюкозы приведены в нижеследующей таблице.
Устранение ошибок в схеме лечения инсулином
- Проверьте точность самоконтроля при анализе крови на сахар.
- Фармакокинетика:
Взятие инсулина и смешивание (будьте осторожны со смесью обычного
инсулина короткого действия и пролонгированного).
Места введения (живот > руки > бедра).
Введение в «активно работающие» конечности.
Эффективность инсулина (хранение).
Время приема обычного инсулина (за 30 минут до приема пищи). - Гипергликемия натощак: феномен Сомоджи в противовес «феномену зари».
- Питание:
Время приема пищи.
Кутежи и переедания.
Учитывайте возможность пареза перистальтики кишечника. - Физическая нагрузка:
Острая гипогликемия.
Поздняя гипогликемия (особенно при длительной физической нагрузке). - Алкоголь: поздняя гипогликемия.
- Лекарственные препараты: например, кортикостероиды.
- Стресс.
- Заболевание.
- Гормональные факторы: например, менструации (потребности в инсулине могут возрастать в середине цикла и снижаться в первый день менструации).
15. Что такое Лизпро инсулин?
Лизпро инсулин — разработанный аналог инсулина с более быстрым началом действия, чем традиционный инсулин короткого действия. Традиционный инсулин короткого действия образует гексамеры, как в растворе, так и в подкожной клетчатке. Эти гексамеры задерживают диффузию инсулина из подкожной клетчатки в кровоток. По этой причине разработаны синтетические аналоги инсулина, которые остаются мономерами после инъекции. Инсулин Лизпро выработан при помощи обмена в натуральной последовательности бета-цепи человеческого инсулина аминокислот в позициях 28 и 29 (изменение нативной последовательности пролин-лизин на лизин-пролин). Эта простая перемена последовательности аминокислот уменьшает возможность формирования димеров или гексамеров в 300 раз по сравнению с традиционным инсулином короткого действия. Результатом является инсулин с началом действия через 15 минут и длительностью действия около 3 часов. Клинические исследования инсулина Лизпро показали более низкий уровень постпрандиальной гликемии и меньшую частоту гипогликемии. Лизпро рекомендуется пациентам, предпочитающим введение инсулина непосредственно перед едой или страдающим от частых гипогликемии.
16. Каково оптимальное лечение диабета II типа?
Так как диабет II типа является гетерогенным процессом, и у больных могут быть и другие сопутствующие заболевания, то лечение должно быть индивидуализировано. Наиболее распространенная ошибка в лечении — рассматривать диабет II типа как «пограничное состояние» или же полностью пренебречь лечением. Больные с уровнями глюкозы натощак, превышающими 140 мг/дл, или послеобеденными уровнями глюкозы свыше 200 мг/дл, даже без характерной симптоматики, подвержены повышенному риску диабетических осложнений. В последних обзорах [6] уделяется особое внимание вопросам, касающимся интенсивного лечения диабета, с целью профилактики осложнений у больных со II типом.
Стратегия оптимального лечения диабета II типа состоит в нормализации уровней глюкозы в крови за счет увеличения чувствительности к инсулину. К сожалению, в настоящее время в Соединенных Штатах нет лекарственных средств, которые бы непосредственно повышали чувствительность к инсулину. Вмешательства в образ жизни, касающиеся диеты и физической нагрузки, могут резко увеличивать чувствительность к инсулину у достаточно мотивированных больных. Вначале следует дать специфическую установку на соблюдение программы упражнений на открытом воздухе. Чувствительность к инсулину можно увеличить просто введением в распорядок дня быстрой ходьбы в течение 20 минут. Программа физических нагрузок должна соответствовать образу жизни больного и его распорядку дня. Оптимальная программа предусматривает, чтобы больной занимался в группе лечебной физкультуры. Вмешательство в режим питания заключается в первоначальной оценке пациента врачом-диетологом и индивидуальных контрольных визитах к врачу или занятиях. Цель должна быть скромной, но все же предусматривать постоянную потерю массы тела (если это необходимо).
17. Можно ли регулировать уровень гликемии с помощью диеты и физической нагрузки?
Диета и физическая нагрузка сами по себе часто являются недостаточными для достижения оптимального контроля гликемии. Гипогликемические лекарственные средства, принимаемые внутрь, — главным образом, препараты сульфонилмочеви-ны — широко применяются в лечении диабета II типа. Основной механизм их действия состоит в повышении чувствительности р-клеток к глюкозе, так что р-клетка высвобождает больше инсулина на каждом уровне содержания глюкозы в крови. Лучшими кандидатами для применения препаратов сульфонилмочевины являются больные с уровнями глюкозы в крови натощак менее 250 мг/дл.
 |
| Рис. 1.6 Возможные точки приложения действия препаратов, влияющих на метаболизм глюкозы. (Из Pandit MK, Burke J, Gustafson AB, et a/: Drug-induced disorders of glucose intolerance. Ann Intern Med 118:529, 1993, с разрешения) |
Существует несколько классов лекарственных препаратов для оптимизации контроля гликемии у больных сахарным диабетом II типа. Препараты сульфонилмочевины (глипизид, глибурид) стимулируют продукцию инсулина поджелудочной железой. Метформин улучшает чувствительность к инсулину, преимущественно, клеток печени. Акарбоза замедляет всасывание потребляемых углеводов путем ингибирования гидролиза пищевых дисахаридов. Препараты нового класса, называемые тиазоли-диндиопами, напрямую повышают чувствительность к инсулину печени. Эти препараты могут использоваться в качестве монотерапии или в различных комбинациях для достижения желаемого уровня гликемии.
Точки приложения действия различных препаратов при сахарном диабете II типа
| ПРЕПАРАТ | ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА | ПЕЧЕНЬ | МЫШЦЫ/ЖИРОВАЯ ТКАНЬ | ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ |
| Сульфонилмочевина | V | |||
| Метформин | V | |||
| Акарбоза | V | |||
| Троглитазон | V | V |
Часто приходится сталкиваться с такой дилеммой: как лечить больного диабетом II типа, у которого не удалось добиться лечебного эффекта с помощью диеты, упражнений и сульфонилмочевины. Причины безуспешности терапии препаратами сульфонилмочевины включают несоблюдение режима питания и физических нагрузок, неудачи с потерей веса или сниженную инсулинсекреторную способность. Независимо от причины, для оптимального контроля гликемии может потребоваться назначение инсулина.
Больной диабетом II типа может попасть в группу инсулинрезистентных или больных с инсулиновой недостаточностью. Например, у больного, только недавно заболевшего диабетом с почти «идеальной» массой тела (без ожирения) может в действительности быть латентно протекающий диабет I типа, даже без кетоза. У этих больных, несмотря на отсутствие антител к клеткам островков поджелудочной железы в сыворотке, вполне целесообразно начать инсулинотерапию уже в период постановки диагноза. Это может сохранить остаточную функцию (3-клеток и усилит контроль за течением болезни в будущем. И, наконец, обширный перечень применяемых лекарственных средств может нарушить толерантность к глюкозе; многие из препаратов применяются у больных диабетом для лечения сопутствующих заболеваний. Необходима осторожность при составлении схем лечения для того, чтобы с помощью этих препаратов добиться наилучших терапевтических результатов с наименьшим отрицательным действием. В итоге фармакотерапия диабета II типа представляет собой уравновешивающую оптимизацию контроля за содержанием сахара крови при одновременной попытке улучшить чувствительность к инсулину, изменяя образ жизни.
18. Что такое терапия, сочетающая введение НПХ-инсулина на ночь и сульфонилмочевины в дневное время?
Добавление дозы НПХ-инсулииа, принимаемого на ночь, к используемой схеме лечения сульфонилмочевиной называют BIDS (BIDS — инсулин на ночь, сульфопплмочсвина — дном. — Прим. ред.) терапией. Логическое обоснование состоит в том, что назначаемый перед сном инсулин является сильным ингибитором образования глюкозы в печени, что приводит к гипергликемии натощак (см. патогенез диабета II типа). Посредством постепенного повышения дозы НПХ-инсулина можно часто без вреда нормализовать уровень глюкозы натощак с минимальным риском гипогликемии. При нормальном уровне глюкозы натощак принимаемая в дневное время сульфонилмочевииа может регулировать уровень глюкозы в течение дня. Метод вышеописанной сочетанной терапии можно быстро освоить в амбулаторных условиях с помощью медсестры-инструктора по диабету. Широко применяют начальную лечебную дозу — 6-10 ЕД НПХ перед сном. Дозу можно увеличивать каждые 3-4 дня на две единицы до тех пор, пока содержание глюкозы в крови натощак не будет в пределах 80-120 мг/дл. Как только достигнут этот уровень, эффективность программы лечения можно контролировать, определяя глюкозу в крови перед завтраком и вечерним приемом пищи. Если уровень глюкозы в крови натощак утром нормализовался, но вечером повышен, то показана традиционная инсулинотерапия два раза в день.
19. Существуют ли установленные нормативы внебольничной медицинской помощи больным сахарным диабетом?
Да, существуют. Американская Диабетическая Ассоциация публикует минимальные нормативы медицинской помощи [4]. Эти нормативы основаны на данных сотрудников медико-санитарной помощи из самых разных областей специальных знаний. Например, нормативы требуют, чтобы у больных была полная история болезни и объективное обследование при первом визите к врачу. Лабораторное исследование должно включать содержание липидов натощак и гликированного гемоглобина (HbAlc). Наблюдение за осложнениями должно включать ежегодное объективное обследование, осмотр офтальмологом и анализ мочи (см. также главу 3). Для последующего лабораторного наблюдения используют определение гликированного гемоглобина, по крайней мере, раз в полгода у всех больных и ежеквартально у больных, получающих инсулинотерапию, а также при плохо контролируемом диабете II типа.
20. Какова роль образовательных программ (обучения) в лечении больных диабетом?
Немногие хронические заболевания требуют от больного такого участия, как это необходимо при диабете. Качество и интенсивность проводимой санитарно-просветительской работы среди больных диабетом часто определяют успех или неудачи в лечении. Эта работа по санитарному просвещению проводится всеми сотрудниками медико-санитарной помощи. Тем не менее, активный вклад медсестры-инструктора по диабету и врача-диетолога считается существенно важным для оптимального лечения. Они могут не только добиться соблюдения больными схемы лечения, но также устранить барьеры и препятствия, которые могут оказаться скрытыми от врача и обеспечить участие самих больных в вопросах лечения [12].