Сахарный диабет при токсическом зобе

Тиреотоксикоз,диффузный токсический зоб имеет следующие роявления: повышенный обмен веществ, тремор век, губ, языка, головы, пальцев, вытянутых рук и поднятых стоп, всего тела, стремительность движений, феномен выпадения предметов из рук, зат-

рудненное жевание. Отмечается также тахикардия, гипертония гиперестезия, потливость, непереносимость жары, повышенный аппетит, частый стул, похудение, нарушения менструального цикла. Характерны глазные симптомы: испуганный взгляд, блеск глаз редкое моргание, инъекция сосудов роговицы и ее пониженная чувствительность, беспричинное слезотечение, экзофтальм, широкие глазные щели, отставание глазного яблока при взгляде вниз. Кожа становится гладкой, теплой и влажной, волосы истончаются. Наступает психическое истощение, неустойчивость настроения. Наличие зоба необязательно. Функция щитовидной железы усиливается при переживании стресса. Повышенная секреция тироксина повышает возбудимость психики и таким образом создает предрасположенность к реакциям тревоги.

Т. Добжанский (цит. по: Гиндикин, 1997, с. 301) систематизировал признаки, отличающие тиреотоксикоз от псевдогипертиреоза, обусловленного психовегетативными факторами.

У больных гипертиреозом наблюдается эмоциональная лабильность, раздражительность, обидчивость, внешне немотивированная слезливость. Отмечаются невозможность сосредоточить внимание, рассеянность, неусидчивость, суетливость, тревожный сон, головная боль, повышенная утомляемость, постоянная слабость. Типична неспособность оставаться в теплом закрытом помещении без свободы движений, развивается клаустрофобия. Больные часто видят сновидения о смерти, покойниках. Им свойственна гипер-

социальность с повышенной требовательностью к себе, выраженным чувством долга и ответственности. Они сами организуют ситуации, требующие перенапряжения сил, постоянно находятся в состоянии повышенной мобилизации и страха смерти, ведут отчаянную борьбу с угрозой своей безопасности, пытаясь обойтись собственными силами.

Личностный преморбид обычно истероидный. Больные, как правило, долго игнорируют свое соматическое состояние, поздно обращаются к врачу. При тиреотоксикозе I стадии заостряются истерические черты характера, при переживании обиды появляются мутизм, ощущения комка в горле, рвота, боли в сердце и сердцебиение, резкое потоотделение, дрожь в теле, астазия-абазия, судорожные припадки. Тиреотоксикоз II стадии сопровождается грубым заострением истерических черт, резкими колебаниями настроения, формированием сенесто-ипохондрического синдрома. Больные требуют особого внимания от близких и медперсонала, становятся капризными, демонстрируют недовольство проводимой терапией. На III стадии болезни истероформные реакции становятся примитивными, фрагментарными и однообразными. Могут развиться фобии, идеи ревности, тревожно-ипохондрическая депрессия, гипнагогические (при засыпании) галлюцинации, зрительный галлюциноз и бредовые состояния. При затяжной форме болезни может наступить мнестико-интеллектуальное снижение. У некоторых больных появляется расторможенность влечений: сексуальная распущенность, склонность к бродяжничеству, воровству, насилию.

Болезнь развивается чаще у девушек, переживших утраты близких в детстве, длительное время находящихся в трудной жизненной ситуации, которая только усугубляется. Обычно это старшие дети в семье. Под маской зрелости и успешности больные скрывают неосознаваемый страх перед взрослой ответственной жизнью. Контр-фобическое отрицание проявляется и в том, что, боясь беременности, женщины становятся многодетными матерями. Если же страх беременности побеждает, они посвящают себя заботам о приемных детях, младших братьях и сестрах. Мужчины этой группы становятся трудоголиками. Общим для всех специфическим фактором представляется сложность смены роли «кормимого» ролью «кормильца». Символический смысл заболевания: «Если матери нет рядом, мне нужно стать таким, как она, чтобы суметь без нее обходиться ». С потерей матери борются, сами становясь идеальной матерью. Когда психические механизмы созревания перенапрягаются, усилива-

ются функции щитовидной железы, которая стимулирует созревание в младенческом возрасте.

Терапия. Назначают раствор Люголя, иммуномодуляторы, пустырник, боярышник, беллоид, анаприлин, резерпин, френолон, карбонат лития. Следует быть готовым к тому, что утрата повышенной активности после медикаментозной ликвидации гипертиреоза может вызвать дисфорию или депрессию, а также усиление тревоги и переживание того, что снижены функциональные возможности. Психотерапия направлена на информирование о патогенезе болезни, осознание и коррекцию неадаптивных личностных установок, обучение навыкам саморегуляции.

А. Л. Гройсман (2002) проводит 15 — 20 групповых занятий, посвященных следующим темам:

1) нервная система и тиреотоксикоз,

2) гипноз и его лечебные свойства,

3) психотерапевтическое опосредование и потенцирование лечебного режима,

6) приемы воспитания выдержки и воли,

Беседы длятся 15 — 20 минут, затем проводится сеанс гипносуг-гестии (30 — 40 минут). В стационаре занятия проводятся через день, в поликлинике — два раза в неделю.

Приведем пример (поБройтигамуидр., 1999).

Незамужняя женщина 24 лет в школьные годы проявляла большие способности. Была очень трудолюбивой, ответственной в делах. Родители очень гордились своей дочерью. Ее мать была учительницей, интеллигентной и красивой женщиной. Пациентка испытывала чувство соперничества с ней, но никогда его не проявляла. Когда ей исполнилось 20 лет, она вынуждена была прервать учебу, чтобы ухаживать за своей умирающей матерью и двумя младшими сестрами. Она поддерживала семью материально и пыталась продолжать учебу, что ей удалось, несмотря на смерть матери, заботы о младших сестрах, денежные затруднения, а также на свое заболевание. Она была в высшей степени самодостаточна, честолюбива, вытесняла свои женские потребности, чтобы достичь интеллектуальных целей и укрепить свою материнскую роль по отношению к младшим сестрам.

Сахарный диабетсвязан с недостатком инсулина, который свя-I зывает сахар крови. Во время стресса возбуждается симпатичес-I кая нервная система, выделяется адреналин, норадреналин и ка-I техоламины, тормозящие выработку инсулина поджелудочной I железой. В результате количество сахара в крови повышается, это I обеспечивает дополнительную энергию для физической активнос-I ти. При отсутствии двигательной разрядки может развиться гипер-1 гликемия (концентрация сахара в крови свыше 120 мг%). Когда уро-I вень сахара в крови превышает 180 мг %, почки не могут возвра-I щать такое количество в кровь и наступает гликозурия (сахар в I моче 1 —8%). Гипергликемия проявляется как слабость, быстрая I утомляемость, сухость во рту, постоянная жажда, тошнота, голов-I ная боль, частое мочеиспускание. Гипогликемия сопровождается I следующими симптомами: резкая слабость, ватные ноги, чувство I голода, бледность, холодный пот, учащенное сердцебиение, дрожь I в теле. Появляется тревога, беспокойство, раздражительность, аг-| рессивность. При нарушении сознания состояние может напоми-I нать алкогольное опьянение; возможны судорожные припадки.

Различают зависимый от инсулина юношеский диабет (СДI) и I независимый от инсулина сахарный диабет взрослых (СД II). Юно-I шеский диабет возникает чаще всего в результате генетического, I вирусного и иммунного поражения клеток поджелудочной железы, I вырабатывающих инсулин. При СД II существует генетическая пред-I расположенность, но большее значение имеют психические факто-I ры, опосредованные через переедание и малоподвижность. С воз-I растом процент заболеваемости повышается и после 70 лет состав-

■ ляет 10%, чаще заболевают женщины с избыточным весом.

Сахарный диабет ведет к поражению вегетативной нервной I- системы. Отмечаются головокружения, тахикардия, нарушения I функции желудочно-кишечного тракта, мочеполовой сферы, рас-

■ стройства чувствительности нижних конечностей. У больных час-I то развиваются заеды в углах рта, сухость кожи, кожный зуд, пио-I дермия (гнойничковая сыпь), фурункулез, возникают грибковые I! поражения, плохо заживают раны. У женщин может появиться зуд I в области половых органов, воспаление половых губ и влагалища, I. нарушается менструальный цикл. У мужчин возникает импотен-I ция — психогенная, обусловленная соматогенной астенией, и орга-I ническая, связанная с вегетативной невропатией тазовой области, I а также сосудистыми и эндокринными факторами.

Для личности больных юношеским диабетом характерны шизо-I идные черты, такие люди отличаются непоследовательностью и

нерешительностью, негативно или очень избирательно реагируют на трудности. У них отмечаются гомосексуальные (бисексуальные) тенденции или проявления прегенитальной ориентации. Они проявляют признаки социальной тревоги и слабости Эго, черты компульсивного характера, а также предрасположенность к цик-лотимным и параноидным реакциям. В процессе заболевания у них часто нарастает дезинтеграция личности.

Больные СД II преморбидно экстравертированы, в ситуациях фрустрации проявляют признаки соматизированной депрессии. С течением заболевания у них нарастают эмоциональная лабильность, мнительность, тревожность, беспричинное беспокойство, подавленность, чувство обиды и жалости к себе, эпизоды отчаяния. Отмечается сонливость днем и плохой сон ночью, вялость, повышенная утомляемость. Ухудшается способность к длительной концентрации внимания, снижается работоспособность. С годами больные становятся все более раздражительными, вспыльчивыми, конфликтными, стремятся к уединению. У них нарастает апатия, снижается критика к своему состоянию. Некоторые больные становятся эйфоричными, болтливыми. У многих развивается тревожно-ипохондрическая симптоматика, связанная с опасением тяжелых осложнений диабета: слепоты, поражения почек, ампутации ног, инсулиновой комы. Нередко наблюдается саморазрушающее поведение: нарушения диеты, алкоголизация, несвоевременное введение инсулина и т. п.

Больные диабетом испытывают чувство незащищенности и эмоциональной заброшенности, сильное желание заботы о себе, они активно ищут зависимости от других. Такие люди очень чувствительны к отказам в удовлетворении оральных желаний, проявляют амбивалентные тенденции: тревоги, беспокойства, страха, с одной стороны, и стремления к покою и защищенности — с другой. Фрустрация указанных потребностей порождает агрессию, которая блокируется страхом быть покинутыми. Постоянная тревога вызывает готовность к борьбе или бегству с соответствующей гипергликемией без сброса психофизического напряжения действием. Поскольку еда отождествляется с любовью, наступает чувство голода и соответственно голодный обмен веществ, не прекращающийся после приема пищи. Систематическое переедание вызывает длительную гипергликемию и истощение инсулярного аппарата, что приводит к диабету. Наличие ожирения и диабета снижает самооценку, затрудняет интимные контакты, что усиливает соматический компонент заболевания. Так

формируется порочный круг. Рекомендуемое больным ограничение приема пищи лишь способствует развитию переедания (по механизму запретного плода).

Терапия включает препараты инсулина, метионин, кокарбок-силазу, липоевую кислоту, клофибрат, пикногенол. А. Л. Гройсман |(2002) перечисляет основные задачи групповой психотерапии:

1. Смягчение общей невротичности, снятие астенизации.

2. Выравнивание неустойчивости настроения, борьба с подавленностью, ипохондричностью.

3. Ослабление повышенного аппетита и жажды.

4. Дифференцированная «переделка» пищевого рефлекса с торможением тяги к недопустимой пище.

5. Тщательное соблюдение лечебного и особенно диетического режима.

6. Развитие навыков рационального реагирования на психо-травмирующие обстоятельства (особенно хронические, с переживаниями чувства безвозвратной потери).

С больными проводятся беседы на следующие темы:

2) Гипноз и его лечебные свойства.

5) Деятельность и функции желез внутренней секреции.

— 6) Возможные осложнения заболевания и волнообразный характер его течения в некоторых случаях.

7) Методы профилактики осложнений.

Роль личностных установок в преодолении болезни.

Через день проводятся гипносуггестивные сеансы, направленные на снятие эмоциональных расстройств, нормализацию сна и ! аппетита.

В. М. Атаманов и В. А. Голышева (2000) разработали программу \ «школы диабета», где пациенты в обстановке «круглого стола» вме-I сте с врачом обсуждают ряд актуальных проблем: сущность и проявления заболевания, инсулинотерапия, физическая активность при сахарном диабете, сосудистые осложнения в структуре болезни, проблемы беременности и контрацепции и т. д. Важное значе-; ние придается позитивной манере подачи информации, установ- ; лению обратной связи и доверительных отношений с пациентами, распространению положительного опыталечения.

© К врачу заходит пожилой пациент. —Доктор, хочу проверить свое здоровье.

— Уже вижу, батенька. Явно выраженные склероз и диабет.

— Ширинка расстегнута и пчела рядом летает.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

источник

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, Базедова болезнь, гипертиреоз, болезнь Перри, болезнь Флаяни) — аутоиммунное заболевание, обусловленное избыточной секрецией тиреоидных гормонов диффузной тканью щитовидной железы, которое приводит к отравлению этими гормонами —тиреотоксикозу. Кроме того, сбитая с толку иммунная система пациента начинает проявлять агрессию против собственных клеток.

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) относят к опасным для жизни заболеваниям, потому как результатом его оказываются необратимые изменения во всех органах и тканях человеческого организма, особенно в сердце, сосудах, нервной системе и скелете пациента.

Диффузным токсическим зобом заболевают преимущественно в молодом и среднем возрасте женщины (в основном, жительницы крупных городов), и страдают они от этого заболевания в 5-10 раз чаще мужчин. Понятия «тиреотоксикоз» и «диффузный токсический зоб» для многих означают одно и то же, хотя это не соответствует истине. Тиреотоксикоз — это синдром, который может сопутствовать многим заболеваниям и состояниям, в том числе и диффузному токсическому зобу.

Тиреотоксикоз может быть вызван передозировкой L-тироксина и приёмом некоторых лекарственных средств (амиодарона, интерферона). К тому же тиреотоксикоз может возникнуть как симптом заболеваний других органов (к примеру, при опухолях яичников, метастазах рака).

Ещё одно понятие — гипертиреоз — отличается тем, что не является патологическим состоянием. Усиление работы щитовидной железы может проявляться как физиологический процесс при беременности на ранних сроках, при стрессе и прочих кратковременных состояниях.

Говоря профессиональным языком, при диффузном токсическом зобе аутоиммунную агрессию вызывают рецепторы тиреотропного гормона (ТТГ), расположенные на тиреоцитах — белковых структурах, находящихся на поверхности клеток щитовидной железы. При нормальном функционале они соединяются с ТТ-гормоном, который продуцирует и выделяет в кровь гипофиз. Этот тропный гормон является сигналом от центральных эндокринных органов, заставляющий щитовидную железу вырабатывать больше гормонов, в результате чего антитела к рецепторам ТТГ, соединившись с объектом своей агрессии (рецептором), действуют как сам тиреотропный гормон, повышая продукцию тиреоидных гормонов.

По-разному можно классифицировать диффузный токсический зоб, степени тяжести которого определяются по размерам зоба и по синдрому тиреотоксикоза.

Для ориентировочного пальпаторного определения размеров щитовидной железы используется несколько дифференциаций.

Наиболее часто продолжает и сегодня использоваться классификация эндемического зоба по О.В. Николаеву.

• 0 степень — щитовидная железа не визуализируется и не пальпируется;
• I степень — железа не визуализируется, но пальпируется и визуализируется перешеек при глотании;
• II степень — щитовидка видна при глотании, пальпируется, но форма шеи не изменена;
• III степень — железа визуализируется и контур шеи утолщен;
• IV степень — зоб большого размера, нарушает контуры шеи;
• V степень — огромный зоб, сдавливающий трахеи и пищевод.

Классификация зоба по ВОЗ (от 1992 года)

• 0 степень — щитовидная железа пальпируется, доли по размерам соответствуют дистальной фаланге пациента;
• I степень — доли железы по размерам больше дистальной фаланги пациента;
• II степень — щитовидная железа визуализируется и пальпируется.

Степени тяжести тиреотоксикоза в I варианте:

1. Лёгкая степень — при частоте пульса 80-120 ударов в минуту мерцательная аритмия отсутствует, отмечается резкая потеря веса, снижение работоспособности, небольшой тремор верхних конечностей.
2. Средняя степень — при частоте пульса 100-120 ударов в минуту наблюдается повышение пульсового давления, отсутствие мерцательной аритмии, снижение веса на 10 кг, упадок сил.
3. Тяжелая степень —при частоте пульса более 120 ударов в минуту наблюдается мерцательная аритмия, тиреотоксический психоз, дистрофические изменения паренхиматозных органов, масса тела резко снижена, трудоспособность утрачена.

Степени тяжести тиреотоксикоза во II варианте:

1. Лёгкая (субклиническая) степень определяется, в основном, по данным гормонального исследования на фоне стертой клинической картины.
2. Средняя (манифестная) степень характеризуется развернутой клинической картиной.
3. Тяжелая степень (осложнённая) проявляется сердечной недостаточностью, мерцательной аритмией, тирогенной относительной недостаточностью, дистрофическими трансформациями паренхимных органов, психозом, резкой потерей массы тела.

Вследствие позднего диагностирования диффузного токсического зоба или неадекватного лечения болезнь прогрессирует, проявляя осложнения:

• тиреостатическая миокардиодистрофия, мерцательная аритмия, отек легких;
• токсический гепатоз;
• остеопороз;
• сахарный диабет;
• надпочечниковая недостаточность;
• миопатия (слабость мышц);
• психоз;
• геморрагический синдром (нарушение свертывания крови);
• пернициозная анемия;
• тиреотоксический криз.

Тиреотоксический криз — наиболее тяжелое и опасное для жизни осложнение диффузного токсического зоба, который развивается при внезапно обострившихся симптомах, особенно через несколько часов после частичного оперативного удаления щитовидной железы. Спровоцировать криз могутинфекции, стресс, повышенные физические нагрузки, различные операции и даже удаление зуба.

При развитии тиреотоксического криза происходит мощный выброс неисчислимых активных тиреоидных гормонов, вследствие чего пациенты становятся беспокойными, у них наблюдается значительное повышение артериального давления, затем начинается перевозбуждение, усиливаются все симптомы: тремор, сердцебиение, мышечная слабость, диарея, тошнота, рвота. Дальнейшее возбуждение сменяется ступором, потерей сознания, пациент впадает в кому и погибает.

Прогноз диффузного токсического зоба при адекватном и своевременном лечении— благоприятный, хотя следует учитывать, что послеоперационный период опасен развитием гипотиреоза.

При отсутствии лечения перспектива — неблагоприятная, так как тиреотоксикоз постепенно вызывает сердечно-сосудистую недостаточность, фибрилляцию предсердий, истощение организма.

После лечения тиреотоксикоза и нормализации функции щитовидной железыпрогноз заболевания— благоприятный, большинство пациентов избавляются от кардиомегалии и восстанавливают синусовый ритм сердца.

Профилактические меры при диффузном токсическом зобе предполагают следующее:

• избегать стрессовых ситуаций;
• соблюдать правила гигиены и режим питания;
• отказаться от солнечных ванн и морского купания;
• обеспечивать спокойный отдых и приём витаминов;
• проводить общеукрепляющую терапию;
• привести в соответствие рацион питания;
• своевременно избавляться от хронических очагов инфекции.

И, конечно, при появлении первых симптомов следует немедленно обращаться к эндокринологу.

Базедова болезнь (болезнь Грейвса) —мультифакториальное заболевание, так что причины диффузного токсического зоба могут быть следующими:

• генетические особенности иммунного реагирования реализуются на фоне действия психосоциальных факторов и окружающей среды (инфекции, стрессы);
• присутствует этнически ассоциированная генетическая предрасположенность (носительство гаплотипов HLAB8, DR3 и DQA1*0501 у европейцев), а экзогенные факторы (курение, повышающее риск почти в 2 раза, потеря близкого человека) способствуют реализации такой предрасположенности;
• в сочетании с другими аутоиммунными эндокринными заболеваниями (сахарный диабет 1 типа, первичный гипокортицизм) формируется аутоиммунный полигландулярный синдром II типа;
• образование стимулирующих антител к рецептору ТТГ, связавшихся с этим рецептором, активизируют его, запуская внутриклеточные системы, стимулирующие захват щитовидной железой йода, синтез и высвобождение тиреоидных гормонов, пролиферацию тироцитов, что в итоге приводит к синдрому тиреотоксикоза — доминанте в клинической картине Базедовой болезни.

В регионах с нормальным йодным обеспечением болезнь Грейвса является преимущественной причиной стойкого тиреотоксикоза, а в йододефицитных регионах в этиологической структуре токсического зоба это заболевание конкурирует с функциональной автономией щитовидной железы(узловым токсическим зобом).

Предрасположенность к диффузному токсическому зобу передается по наследству, но не у каждого человека с такой наследственностью разовьется это заболевание, нужны факторы-провокаторы (триггеры).

При любых аутоиммунных заболеваниях наиболее мощным триггером является хроническая инфекция в организме, особенно в ЛОР-органах (носу, горле, ушах), потому что эти органы имеют общий со щитовидной железой коллектор лимфатической системы, которая является канализацией человеческого организма.

Все токсины и бактериальные агенты попадают в эту «канализацию», проходя через щитовидную железу, тем самым как бы метят её как зараженную. Затем клетки иммунной системы стремительно направляются в это место и уничтожают всё подряд, не разделяя «своих» и «чужих». Таким путем развивается синдром тиреотоксикоза.

Другими триггерами могут быть:

• стресс (длительные эмоциональные перегрузки или же внезапный шок);
• очаг хронической инфекции (тонзиллит, синусит, аденоиды);
• острая вирусная инфекция (ОРВИ);
• симпатикотония (преобладание тонуса симпатической нервной системы);
• родственники, члены семьи с другими аутоиммунными заболеваниями (сахарный диабет 1 типа,болезнь Аддисона, пернициозная анемия, миастения gravis).

Диффузный токсический зоб нередко совмещается с другими аутоиммунными заболеваниями:

• ревматоидным артритом (поражение суставов);
• гломерулонефритом (поражение почек);
• сахарным диабетом I типа;
• витилиго;
• пернициозной анемией и прочими.

При таком заболевании, как диффузный токсический зоб, симптомы складываются из признаков аутоиммунной реакции и гиперфункции щитовидной железы. Аутоиммунное поражение проявляется:

• увеличением щитовидной железы;
• поражением надпочечников, глаз, кожи, жировой ткани, мышц;
• визуальным утолщением шеи (безболезненность при пальпировании, эластичность ткань железы);
• отечностью век, слезоточивостью, двоением в глазах, экзофтальмом в 50% случаев;
• пигментными пятнами темного цвета вокруг глаз и на ладонях;
• утолщением кожи на переднем участке голени (не всегда);
• выраженной мышечной слабостью;
• гиперфункцией щитовидной железы, связанной с избытком тиреоидных гормонов (тироксин и трийодтиронина) и проявляющейся повышенным метаболизмом в организме, нарушениями в нервной, сердечно-сосудистой системе, желудочно-кишечном тракте;
• постоянным чувством жара, потливостью, субфебрильной температурой тела;
• потерей массы телапри нормальном или повышенном аппетите до 10% при лёгкой степени тиреотоксикоза, до 20% — при средней степени и более 20% — при тяжелом тиреотоксикозе;
• плаксивостью, возбудимостью, нарушениями сна;
• тремором во всем теле и особенно в руках;
• учащенным сердцебиением, мерцательной аритмией, проявлениями гипертонии;
• иногда болями в животе, учащенным стулом, увеличением печени.

Собственно синдром тиреотоксикоза ещё подразделяют на:

1. Синдром нервно-психических нарушений, проявляющийся нервозностью, суетливостью, быстрой сменой настроения, тремором рук, головы или всего тела.
2. Синдром обменно-энергетических нарушений, проявляющийся похуданием на фоне нормального или даже повышенного аппетита, слабостью в плечах и бедрах, постоянным ощущением жара и потливости.
3. Синдром нарушения сердечно-сосудистой системы, характеризующийся тахикардией, мерцательной аритмией, тиреотоксической миокардиодистрофией.
4. Синдром поражения желудочно-кишечного тракта, суть которого в учащенном стуле (до профузных поносов), тиреотоксический гепатоз с переходом в цирроз, возможно увеличение селезёнки.
5. Синдром вторичных эндокринных нарушений — менструального цикла, развитие остеопороза, поражение репродуктивной системы, снижение потенции, гинекомастия у мужчин.
6. Изменения углеводного обмена — нарушение толерантности к глюкозе и развитие сахарного диабета.
7. Недостаточность надпочечников, при которой повышается потребность в гормоне надпочечника — кортизоле, особенно в последней стадии заболевания, когда избыток гормонов щитовидной железы истощает надпочечники.

Главные симптомы тиреотоксикоза:

• симптом Грефе (отставание верхнего века от радужки при взгляде вниз);
• симптом Дельримпля (широкое раскрытие глазных щелей);
• симптом Штельвага (редкое мигание);
• симптом Мебиуса (невозможность фиксировать взгляд на близком расстоянии);
• симптом Кохера (поднятие верхнего века при быстрой перемене взгляда).

Но это не офтальмопатия, а симптомы, которые связаны непосредственно с избытком тиреоидных гормонов. Офтальмопатия наблюдается в 95% случаев заболевания диффузным токсическим зобом.

Субклинический тиреотоксикоз, когда симптоматика практически отсутствует. Гормоны: свободный Т3 и свободный Т4—в норме, ТТГ менее 0,2 мМЕ/л при диффузном токсическом зобе встречается редко.

Клинически выраженный тиреотоксикоз, т. е. все симптомы — налицо плюс наличие изменений в гормональном статусе.

Атипичные формы, когда течение болезни происходит нестандартно.

При подозрении на диффузный токсический зобдиагностикаимеет основополагающие методы обследования:

• исследование уровня тиреоидных гормонов и гормона гипофиза — ТТГ (обычно уровень тиреоидных гомонов повышен, а ТТГ — снижен);
• УЗИ (ультразвуковое исследование) щитовидной железы (наблюдается увеличение размеров щитовидной железы, снижение эхогенности ткани и усиление сосудистого рисунка);
• сцинтиграфия — радиоизотопное исследование с изотопами йода (131, 123) и технеция (99m) (пораженная тиреотоксикозом железа быстро и равномерно захватывает радиоактивные элементы);
• МРТ (магнитно-резонансная томография) определит наличие офтальмопатии;
• общеклинические анализы помогут наблюдать работу печени и почек, определить уровень лейкоцитов в крови, что необходимо при назначении дальнейшей терапии;
• анализ крови на присутствие титров специфических антител как более современный метод исследования: выявляет повышенное содержание антител к рецепторам ТТГ, уточняет диагноз ДТЗ и помогает определить продолжительность лечения; проводится также перед решением отмены препарата.

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, протекающими с синдромом тиреотоксикоза.

Когда поставлен диагноз диффузный токсический зоб, лечение должно быть направлено на снижение и нормализацию уровня гормонов щитовидной железы в крови, устранение симптоматики тиреотоксикоза и попытки добиться стойкой (желательно пожизненной) ремиссии заболевания.

Сегодня доступными методами лечения диффузного токсического зоба являются:

1. Консервативная медикаментозная терапия тиреостатиками (Тиамазол, Мерказолил, Метимазол,Пропицил, Эутирокс в течение полутора лет). Во время беременности —пропилтиоурацил в минимально необходимой дозе и с L-тироксином не сочетают. Глюкокортикоиды — только при тирогенной надпочечниковой недостаточности, оперативных вмешательствах, тиреотоксическом кризе.
2. Радиойодтерапия (лечение изотопами радиоактивного йода I131) проводится при определенных условиях:
   • послеоперационный рецидив диффузного токсического зоба;
   • пожилой возраст;
   • сопутствующая патология, исключающая приём тиреостатиков и/или проведение операции;
   • отказ пациента от операции.
3. Хирургическое лечение (частичное или полное удаление щитовидной железы) проводится после наступления эутиреоза с помощью тиреостатиков и наличии рецидива ДТЗ, а также при
   • больших размерахзоба;
   • узловых образованиях;
   • загрудинном зобе, непереносимости тиреостатиков;
   • беременности, тяжелой степени тиреотоксикоза;
   • токсической аденоме.

Частота рецидивов после оперативного лечения — не более 10%, но могут быть осложнения — повреждение возвратного нерва с парезом гортани, гипопаратиреоз.

Все вышеперечисленные методы лечения не относятся к патогенетическим, они только помогают устранить те или иные проявления токсического зоба. Метод терапии подбирается индивидуально для каждого пациента, с обязательным учётом существующих показаний и противопоказаний. Немаловажное значение имеет стаж применения каждой методики лечащим эндокринологом, а также его предпочтения при выборе самого оптимального терапевтического метода, хотя основная направленность лечения диффузного токсического зоба должна быть стандартной для всех.

источник

Влияние сахарного диабета II типа на течение узлового зоба щитовидной железы у лиц старшей возрастной группы

Дата публикации: 21.05.2017 2017-05-21

Статья просмотрена: 797 раз

Садыкова Н. Г., Тагаева Г. Т. Влияние сахарного диабета II типа на течение узлового зоба щитовидной железы у лиц старшей возрастной группы // Молодой ученый. — 2017. — №20. — С. 203-205. — URL https://moluch.ru/archive/154/43452/ (дата обращения: 09.07.2019).

Актуальность проблемы: Сахарный диабет грозное и сложное заболевание. Диабет занимает четвертое место среди болезней, которые становятся причиной летального исхода. Ни для кого не секрет, что многие тяжелые заболевания осложнены сахарным диабетом, который утяжеляет состояние больного и осложняет лечение. Очень часто диабету сопутствуют заболевания щитовидной железы. Люди с диабетом, как правило, входят в группу риска развития заболеваний щитовидной железы. Около 6 % из общей популяции с нарушениями функции щитовидной железы [2]. Распространенность заболеваний щитовидной железы увеличивается до 10 % у людей с диабетом. Одной из актуальных проблем в тиреодологии

является выбор метода лечения больных с узловым зобом в старшей возрастной группы при наличии сахарного диабета. Около 15 % людей в популяции с сахарным диабетом имеют узлы более 1 см в диаметре, узлы меньшего размера встречаются даже чаще [1]. Таким образом, узловатые образования в ткани щитовидной железы при наличии сахарного диабета наблюдаются чрезвычайно часто. После сахарного диабета болезни щитовидной железы занимают почетное второе место среди эндокринологических болезней. В литературе нет единого мнения, что в динамике влияние сахарного диабета II типа на течение узлового зоба щитовидной железы. Мы изучали влияние сахарного диабета II типа на функцию щитовидной железы, измеряя размеры узлов щитовидной железы динамике.

Цель исследования: Изучить влияние сахарного диабета на течение узлового зоба у лиц старшей возрастной группы.

Материал иметоды исследования. Проведен ретроспективный анализ историй болезней больных (n=40), находящихся периодическом стационарном лечении в третей клинике ТМА с 2009 до 2016гг. Нами были выбраны больные только женского пола и возрастом старше 50 лет (средней возраст 58,6±5,4лет). Все больные узловом зобом щитовидной железы были разделены на две группы. В первую группу включены пациенты с сахарным диабетом(n=20) и во вторую больные с отсутствием сахарного диабета(n=20). Мы оценивали наличие и размер узелков щитовидной железы с помощью пальпации и ультразвукового исследования. Также проверяли ряд биохимических параметров, таких как уровень ТТГ, АТ-ТПО (антитело к тироидной пероксидазы), свободный Т3, Т4 и глюкоза в крови. В исследование были включены пациенты с тиреотропином (тиреотропный гормон, ТТГ) уровни от 0,3 до 8 мЕд./л, АТ-ТПО от 50 до 500 МЕ/мл, свободный Т3(трийодтиронин) от 2,0 до 8,0 пмоль/л, свободный Т4(тироксин) от 9,0 до 28,0 пмоль/л, уровень глюкозы от 5,5 до 12,6 ммоль/л.

В динамике мы изучали изменение размеров узлов у обоих группах с помощью УЗИ и пальпации. Все больные получали стандартную лечению по поводу узлового зоба смотря уровни гормонов крови и клинического проявления. Коррекция гипергликемии проводили с помощью приемом сахара понижающих препаратов, в основном группу сульфаниламидов и бигуанидов. Некоторые пациенты получали только инъекционный инсулин длительного действия. У всех пациентов мы добывались держать уровень глюкозы в пределах нормы.

Результаты исследования:

В таблице № 1 приведены исходные показатели вышеуказанных параметров включенную в первую и вторую группу. (n=40)

Глюкоза вкрови, ммоль/л

Свободный Т3, пмоль/л

Свободный Т4, пмоль/л

Свободный ТТГ,мЕд. /л

Размер узлов по УЗИ(мм) (диаметр)

источник

Сочетание тиреотоксикоза с инсулиновой недостаточностью встречается сравнительно редко. По данным литературы, тиреотоксический зоб наблюдается у 2,3—6% больных сахарным диабетом. Ряд исследователей отмечают, что сахарный диабет развивается у 7,4% больных тиреотоксикозом, а гиперфункция щитовидной железы — только у 1,1% лиц с инсулиновой недостаточностью. Таким образом, сахарный диабет может развиться раньше, чем тиреотоксикоз или же на фоне этого заболевания, что бывает гораздо чаще. Наконец, оба заболевания могут начинаться одновременно.

Большинство исследователей считают, что эндемический зоб и тиреотоксикоз являются факторами риска развития инсулиновой недостаточности. Так, А.М.Ягудаев и соавт. у 58% обследованных с заболеваниями щитовидной железы выявили диабетический тип сахарной кривой. Из них у 10% диагностирован сахарный диабет, у 17% — латентное течение заболевания, а у 31% — проба на толерантность к глюкозе была сомнительной. Отмечено, что хирургическое лечение тиреотоксического зоба способствует улучшению или полной нормализации углеводного обмена. Если же этого не происходит, то значит, что сахарный диабет развился раньше, чем тиреотоксикоз.

В отличие от так называемого тиреогенного диабета, характеризующегося гипергликемией и глюкозурией только до операции, у больных с выраженным тиреотоксическим зобом и инсулиновой недостаточностью после хирургического вмешательства на щитовидной железе симптоматика сахарного диабета исчезает.

Среди различных наименований и перечней болезней и синдромов международной классификации заболеваний значительное место занимают патологические состояния, в основе которых лежат иммуногенетические особенности организма больного и аутоиммунные нарушения.

Если изменения иммунной системы у больных сахарным диабетом, особенно 1 типа, удалось, отчасти, объяснить с позиции иммунологии, то вопросы этиологии и патогенеза при тиреотоксикозе еще до конца не изучены.

В течение длительного времени считалось, что основой в возникновении диффузного токсического зоба (Базедова болезнь) является синдром тиреотоксикоза, обусловленный психической травмой. Кроме стрессовых воздействий в возникновении тиреотоксического зоба также придавали значение наследственной предрасположенности, гормональным нарушениям половой сферы, инфекционным и специфическим заболеваниям (грипп, туберкулез и др.).

Известно, что синдром тиреотоксикоза, кроме диффузного токсического зоба, наблюдается при тиреотоксической аденоме, полинодозном токсическом зобе, подостром или аутоиммунном тиреоидите, избытке приема йода, повышенной секреции тиреотропного гормона (ТТГ), метастазах фолликулярного рака щитовидной железы, трофобластических опухолях, секретирующих хорионический гонадотропин и др..

С современных позиций этиологически диффузный тиреотоксический зоб относится к органоспецифическим аутоиммунным заболеваниям, при котором наблюдается лимфоцитарная инфильтрация щитовидной железы и активация иммунной системы. Это сопровождается появлением в системе центрального кровотока активированных Т-лимфоцитов и специфических аутоантител к рецептору ТТГ.

Считается, что диффузный токсический зоб, как наиболее частое заболевание, сопровождающееся тиреотоксикозом, является полигенной многофакторной болезнью. Чаще всего она развивается под воздействием различных факторов внешней среды (инфекция, стресс, лекарственные средства).

Активация иммунной системы с образованием В-лимфоцитарных антител к рецепторам тиреотропинома, имитируя действие натурального ТТГ, приводит к постоянному выбросу в кровь тиреоидных гормонов и клиническому проявлению токсического зоба. Образование тиреоидстимулирующих антител, постоянно воздействующих на щитовидную железу, приводит к развитию клиники тиреотоксического зоба.

В литературе существуют различные объяснения механизма нарушения углеводного обмена при тиреотоксикозе. Так, одни считают, что тироксин, усиливая окисление углеводов, повышает продукцию инсулина. При длительной тироксинемии инсулярный аппарат истощается, дегенеративные изменения приводят к постоянной гипергликемии, кетоацидозу и т.п..

Некоторые другие исследователи полагают, что возникновение тиреотоксикоза при инсулиновой недостаточности связано с гиперпродукцией стероидных гормонов и повышением функции симпатикоадреналовой системы, что особенно четко прослеживается при декомпенсации сахарного диабета. На сочетанный механизм развития изменений в обеих эндокринных железах указывают данные о том, что этим заболеваниям предшествует либо психический стресс, либо острая инфекция, либо опухоль. Вместе с тем в последние годы появились данные и о том, что тиреотоксикоз и сахарный диабет имеют единый патогенез — аутоиммунизацию. P.Platz и соавт., установили, что антиген HLAB8 одинаково часто встречается у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом, диффузным токсическим зобом и идиопатической надпочечниковой недостаточностью.

При сочетании тиреотоксикоза с сахарным диабетом ухудшается течение обоих заболеваний. Возможно развитие острой надпочечниковой недостаточности и инсулинрезистентности. Для компенсации сахарного диабета при сочетанной патологии требуются гораздо большие дозы инсулина (в связи с повышением обмена веществ на почве тиреотоксикоза). Такому больному постоянно грозит опасность развития кетоацидоза, диабетической прекомы или комы. Суточную дозу инсулина поэтому увеличивают на 25—100%. Следует обратить внимание клиницистов на такой важный факт: при декомпенсации сахарного диабета в связи с присоединением тиреотоксикоза может наблюдаться ложный «острый живот» или рвота типа «кофейной гущи». В такой ситуации хирург может принять ошибочное решение о необходимости проведения лапаротомии.

Установлено, что декомпенсированный сахарный диабет способствует развитию тиреотоксического криза. Сочетание тиреотоксического криза и диабетической комы представляет большую опасность для жизни больного, так как диагностика и лечение их крайне затруднены. В таких случаях вначале необходимо вывести больного из тиреотоксического криза, так как лечение диабетической комы будет неэффективно даже при огромных дозах инсулина.

У 8—22% больных с сочетанной патологией преобладает симптоматика тиреотоксикоза. При неосложненном тиреотоксикозе нередко наблюдаются гипергликемия и глюкозурия, что затрудняет диагностику сахарного диабета. В этих случаях в целях дифференциальной диагностики определяют время снижения уровня гипергликемии после сахарной нагрузки.

Особое внимание следует обратить на больных с легкой формой сахарного диабета, протекающего на фоне тяжелого тиреотоксикоза. Нераспознанный сахарный диабет, принятый за тиреогенную гипергликемию, особенно опасен при присоединении интеркуррентного заболевания и выполнении операции. Развитие кетоацидотической комы после хирургического вмешательства на щитовидной железе существенно повышает операционный риск у больных со скрытым или нераспознанным сахарным диабетом. Определение уровня глюкозы в крови натощак (проба с глюкагоном, глюкозокортизоновый тест, нагрузочная проба с глюкозой) при комплексном обследовании больного с тиреотоксическим зобом является обязательным.

Не меньшую опасность представляет и нераспознанный тиреотоксикоз у больных сахарным диабетом. Появление немотивированной раздражительности и уменьшение массы тела, потливость, частая декомпенсация сахарного диабета при соблюдении диеты и регулярном приеме сахаропонижающих препаратов или инсулина должны насторожить врача в отношении возможного развития тиреотоксикоза. С момента возникновения гнойного очага признаки тиреотоксикоза у больных сахарным диабетом начинают ослабевать. Вместе с тем сравнительно быстро нарастают симптомы инсулиновой недостаточности вплоть до развития коматозного состояния. В дальнейшем, при длительном (более 4—5 нед) течении воспалительного процесса, симптоматика тиреотоксикоза (тахикардия, потливость, тремор, экзофтальм, лабильность настроения, плохой сон и др.) начинает нарастать. Артериальное давление становится неустойчивым с тенденцией к гипертензии, пульс напряженный, аритмичный.

При исследовании содержания тироксина, йода, катехоламинов и других компонентов плазмы крови у больных с сочетанной патологией установлено, что в начале развития инфекции у больных сахарным диабетом содержание тироксина в крови уменьшалось. При длительнотекущем инфекционном процессе секреция тироксина усиливалась, одновременно уменьшалось и количество связанного с белками йода и трийодтироидина. Концентрация норадреналина и адреналина резко повышалась при генерализации инфекции.

Существует мнение о том, что чем тяжелее и длительнее протекает тиреотоксикоз, тем более выражены нарушения функции эндокринного аппарата поджелудочной железы. Однако ряд исследователей приводят другие данные. Так, у больных с тяжелым тиреотоксикозом может наблюдаться легкая форма сахарного диабета, а при легком тиреотоксикозе — тяжелая инсулиновая недостаточность.

Быстрый переход по странице

Клиническими признаками диффузного токсического зоба являются пучеглазие, нервная возбудимость, потеря веса, усиленное сердцебиение.

Последствия болезни — надпочечниковая, сердечная недостаточность, серьезные нарушения в работе нервной системы. Крайнее проявление — тиреотоксический криз, несущий опасность для жизни.

Что это за патология?

Болезнь Грейвса, или диффузный токсический зоб является аутоиммунной болезнью. Щитовидная железа при этом синтезирует переизбыток тиреоидных гормонов, из-за чего происходит отравление ими организма — тиреотоксикоз.

Название «диффузный» говорит о том, что вся железа поражается равномерно, а «зоб» — о том, что орган увеличивается в размерах. Код заболевания по МКБ 10 — Е05.0.

Патология значительно чаще выявляется у женщин, средний возраст пациентов — от 25 до 50 лет. Также диффузный зоб диагностируется среди подростков, беременных и в климактерический период.

Многие считают тиреотоксикоз и диффузный токсический зоб одним и тем же заболеванием — это неправильно. Тиреотоксикоз выступает лишь проявлением, последствием зоба, и он может возникать при других патологиях.

Классификация болезни определяется тяжестью протекания, особенностями симптоматики, объемом железы при диффузном токсическом зобе. Степени патологии описаны ниже.

Начальный этап, его течение легкое, пациент часто жалуется только на снижение массы тела и раздражительность. Иногда появляется тахикардия, утомляемость, сильная потливость, на коже может возникать пигментация. Щитовидная железа не увеличена и не видна при осмотре.

Проявления становятся более интенсивными — усиливается нервная возбудимость, человек еще больше теряет в весе, тахикардия становится выраженной, усталость присутствует постоянно.

Возможно появление отеков ног в конце дня. Зоб внешне не заметен, но при пальпации увеличение железы уже определяется. У некоторых пациентов зоб виден при глотании.

Это самая тяжелая форма зоба, при которой человек не может заниматься профессиональной деятельностью, сильно худеет вплоть до истощения, развивается сердечная недостаточность, сбои в ритме сердца, нарушения в работе нервной системы (высокая возбудимость).

Железа заметно увеличена, это определяется даже без прощупывания. Шея часто отекает и деформируется, развивается пучеглазие.

Повышаются сухожильные рефлексы, а мышечный тонус снижается настолько, что человеку сложно совершать движения. В патологический процесс также включается печень, почки, многие больные на этом этапе развития болезни теряют зрение.

Одним из видов заболевания является диффузно-узловой токсический зоб. Это смешанная форма болезни — железа поражается и разрастается равномерно, но также в ее тканях образуются узелки.

Определяющие факторы в возникновении токсического диффузного зоба — это наследственность и аутоиммунные сбои. Патогенез болезни связан с нарушениями в работе иммунной системы — организм начинает производить антитела к рецепторам гормона ТТГ, который стимулирует активность щитовидной железы.

Результатом такой иммунной реакции является разрастание органа (зоб) и усиленный синтез основных ее гормонов — тироксина и трийодтиронина (Т4 и Т3). Их избыток негативно влияет на остальные системы и органы.

Причины возникновения зоба:

• наследственность;
• дефицит йода (недостаточное его поступление с пищей и питьем);
• применение йодсодержащих препаратов без контроля врача;
• сахарный диабет;
• склеродермия;
• ревматоидный артрит;
• длительные стрессы, психические травмы, синдром хронической усталости;
• операции на щитовидной железе — во врачебной практике немало случаев, когда после удаления узла начинали разрастаться ткани всей щитовидной железы.

Для женщин провоцирующими факторами могут стать период менопаузы, беременность, аборт, неправильно подобранные средства гормональной контрацепции. В группе риска также находятся люди до 45 лет, поскольку в этом возрасте иммунитет достаточно активен.

Определенную роль могут сыграть курение, злоупотребление спиртным, высокие физические нагрузки и переохлаждение.

пучеглазие фото развития симптомов зоба

Основные проявления токсического зоба — это увеличение щитовидки, пучеглазие и гипертиреоидизм, симптомы которого включают различные системные нарушения — спектр клинических проявлений при этом очень широк, среди них:

• Раздражительность, перепады настроения, нервозность, тремор головы, конечностей.
• Значительное снижение веса даже при хорошем аппетите.
• Потливость, приливы жара.
• Низкий мышечный тонус ног и рук (особенно в области плеч и бедер), больному тяжело поднимать что-либо выше головы, вставать или садиться на стул, приседать.
• Аритмия, тахикардия (пульс выше 90 уд/мин).
• Регулярная диарея.
• Увеличение селезенки, а также гепатоз, который может перейти в цирроз печени.
• Сбой менструального цикла, остеопороз у женщин.
• Гинекомастия и проблемы с потенцией у мужчин.
• Недостаточность надпочечников.

Переизбыток тиреоидных гормонов провоцируют офтальмологические нарушения, которые проявляются симптомами, названными по именам ученых:

• Грефе — при направлении взгляда вниз верхнее веко отстает от радужки.
• Штельвага — редкое мигание.
• Мебиуса — человек не способен сфокусировать взгляд на близких предметах.
• Дальримпля — синдром широко раскрытых, выпученных глаз.
• Кохера — верхнее веко самопроизвольно поднимается при быстром перемещении взгляда.

Наиболее опасное проявление диффузного зоба, несущее угрозу жизни — это тиреотоксический криз. Он характеризуется усилением всех симптомов заболевания, часто развивается после неполного удаления щитовидки.

Провокаторами такого состояния также могут стать сильный стресс, высокие физнагрузки, инфекционные болезни, удаление больного зуба.

При кризе в кровь выбрасывается предельное количество тиреоидных гормонов. Человек становится беспокойным, возбудимым, давление резко увеличивается, появляется сильный тремор, рвота, диарея.

После впадения в ступор больной теряет сознание, впадает в кому — это может привести к летальному исходу.

Диффузный токсический зоб при беременности является причиной многих осложнений, основное из них — это невынашивание. Преждевременные роды или самопроизвольный аборт возникают почти у половины женщин.

Это связано с тем, что избыток тироксина негативно влияет на имплантацию и развитие плодного яйца. Также присутствует риск развития врожденных аномалий плода.

При диффузном токсическом зобе дифференциальная диагностика проводится для исключения патологий, симптомы которых аналогичны таковым при зобе. Это неврозы, гормонпродуцирующая аденома гипофиза, ревмокардит, токсическая аденома щитовидки.

В лечении токсического диффузного зоба применяются медикаментозные методы, оперативное вмешательство, терапию радиоактивным йодом и меры по преодолению криза.

В терапии зоба показаны такие медикаменты, как Тиамазол (аналоги Метизол, Тирозол-5, Мерказолил) и Пропилтиоурацил (Пропицил). Действующие вещества этих средств после накопления в железе угнетают производство тиреоидных гормонов.

Прием препаратов проводится под строгим контролем врача. Снижение дозировки показано после преодоления тиреотоксической симптоматики — нормализации пульса, набора веса, исчезновения потливости и дрожания конечностей и головы.

Применение радиоактивного йода

Этот метод, в отличие от хирургического лечения, не дает тяжелых осложнений и достаточно эффективен. Лечение проводится изотопом радиоактивного йода, который накапливается в железе, распадается и облучает клетки-тироциты. Это снижает выработку тиреоидных гормонов.

• Курс радиойодтерапии составляет от 4 до 6 месяцев, его проводят после госпитализации больного в специальное отделение.

Метод противопоказан при беременности и в период кормления грудью, узловом зобе или обнаружении в железе узелков другого происхождения, системных патологиях крови. Не используют его и при легкой форме диффузного зоба.

Хирургическая терапия

Тиреоидэктомия — это операция при диффузно-токсическом зобе щитовидной железы, которая подразумевает полное удаление органа. После этого наступает состояние гипотиреоза, оно компенсируется приемом медикаментов.

Показания к удалению щитовидной железы:

• большой объем зоба (III стадия);
• осложнения со стороны сосудов и сердца;
• аллергия на препараты для лечения зоба;
• стойкий низкий уровень лейкоцитов при лечении медикаментами;
• зобогенный эффект при приеме Мерказолила.

Если токсический зоб выявлен у беременной женщины, наблюдение за ее состоянием должны осуществлять гинеколог и эндокринолог. В медикаментозной терапии предпочтение отдается Пропилтиоурацилу, поскольку он плохо преодолевает плацентарный барьер.

• При этом назначается минимальная дозировка, способная поддерживать уровень тироксина не выше максимальной нормы.

По мере увеличения срока беременности необходимость в приеме препарата постепенно снижается и после 27-30 недели отпадает совсем. После родов высока вероятность рецидива заболевания — в таком случае терапия назначается в зависимости от выраженности симптоматики.

Преодоление криза

Для лечения тиреотоксического криза используют большие дозы Пропилтиоурацила или другого тиреостатика. Если человек не способен принимать препарат самостоятельно, то лекарство вводят через зонд.

Параллельно назначают плазмаферез, дезинтоксикацию, глюкокортикоидные средства и b-адреноблокаторы.

Без терапии прогноз при диффузном токсическом зобе, как правило, неблагоприятный, поскольку патология прогрессирует и приводит к опасным состояниям — истощению, тиреотоксическому кризу, фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности.

Если удается нормализовать функцию щитовидной железы, то прогноз благоприятен — состояние пациента постепенно восстанавливается, и он может вернуться к нормальной жизни.

Н.А.ПЕТУНИНА, д.м.н., профессор ММА им. И.М. Сеченова

Известно, что лечение аутоиммунных заболеваний до сегодняшнего дня является нерешенной проблемой. Это в полной мере относится к группе эндокринных заболеваний, имеющих аутоиммунную природу. В их число входит сахарный диабет типа 1, Аддисонова болезнь, аутоиммунный тиреоидит, диффузный токсический зоб.

ак известно, в настоящее время существует три основных метода лечения диффузного токсического зоба. Это консервативная терапия, хирургическое лечение и лечение радиоактивным йодом (2, 4). Так как ни один из перечисленных методов не является патогенетическим, отношение к ним эндокринологов в разных странах мира не одинаково (26, 48). Этому во многом способствует тот факт, что ни один из методов лечения не гарантирует потенциально идеального исхода — сохранения эутиреоидного статуса.

Основной проблемой консервативного лечения диффузного токсического зоба является высокая частота рецидивов после прекращения лечения и объективные трудности их прогнозирования (45). Частота ремиссий после 1-2 лет тио-намидной терапии колеблется от 13 до 80%, а по данным США составляет 20-30%. Meng W. et al. (36) сообщают о возникновении рецидивов после лечения тиреостатиками у 53-54% больных (срок наблюдения после окончания лечения — 1 год), Lucas et al. при пятилетнем наблюдении сообщают о 60-67% случаев реци-дивирования тиреотоксикоза (34). Наиболее низкие цифры рецидиви-рования при длительном наблюдении приводят Volpe et al. — 35% (51), самые пессимистичные результаты получены Chiovato L., Pinchera A. -70-80% рецидивирования (21). Достаточно оптимистический прогноз дан в одном из обзоров Weetman A.P. (12). Он указывает, что спустя год после достижения эутиреоза тиреостатиками, у 40-50% больных развивается длительная ремиссия заболевания, которая у 30-40% больных сохраняется на протяжении 10 и более лет.

В московской популяции, по данным ретроспективного анализа кафедры эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова (заведующий кафедрой — И.И. Дедов), рецидивы тиреотоксикоза составляют 63%, стойкий эутиреоз достигнут у 35% больных и спонтанный гипотиреоз — у 2% больных (8). При этом было показано, что при повторных попытках назначения тиреостатических препаратов, показатель сохранения ремиссии прогрессивно снижается. Так, 78% больных имели стойкую ремиссию после первой попытки консервативного лечения, 14% -после второй, 5,5% — после третьей и только 2,5% — после четвертой попытки (9, 11). На основании полученных результатов авторы работы делают вывод об очевидной нецелесообразности повторного назначения тиреостатиков: шанс таким образом добиться стойкой ремиссии очень небольшой.

Предполагается, что частота ремиссий зависит от исходного уровня потребления йода, но этот вопрос остается дискутабельным (54). Неясно также, связана ли ремиссия с приемом тионамидов, или она просто отражает естественное течение заболевания со спонтанными иммунологическими ремиссиями. Так, при лечении гиперти-реоза одним только пропраноло-лом частота ремиссий составляла 31%, то есть почти не отличалась от таковой при использовании тиона-мидов в США. Авторы делают вывод о том, что это может свидетельствовать в пользу развития спонтанных иммунологических ремиссий и при лечении тионамидами.

Вместе с тем известно, что существует гипотеза об иммунодепрес-сивном действии тиреостатических препаратов (38). Weetman A.P. связывает эффективность действия антитиреоидных препаратов не только с блокадой тиреоперокси-дазы, но и влиянием на течение аутоиммунных процессов в щитовидной железе (55, 56). В последние годы появились сообщения о том, что антитиреоидные препараты ингибируют образование свободных радикалов на антиген-представляющих клетках и, таким образом, снижают активность иммунных процессов. Как метимазол, так и пропилтиоурацил угнетают высвобождение простогландина Е₇, а₁-интерлейкина и интерлейкина-6 из тиреоидных клеток. Считают, что снижение содержания медиаторов воспаления уменьшает лимфатическую инфильтрацию щитовидной железы и последующее образование антитиреоидных антител, в том числе и тиреоидстимулирующих (1, 2, 3). Однако взгляды специалистов по этому вопросу противоречивы.

Интересны результаты проведенного в 1993 году Европейского многоцентрового исследования эффективности различных доз ме-тимазола, в котором приняли участие 509 больных диффузным токсическим зобом. Сравнивалась эффективность малых доз метимазола (10-20 мг) и относительно более высоких (40 мг/сутки). Частота рецидивов диффузного токсического зоба в этих двух группах, которую регистрировали в течение 12 месяцев после окончания терапии, была одинаковой. Reinwein D. et al высказано мнение, что полученные результаты не согласуются с гипотезой об иммунодепрессивном действии тиреостатических препаратов (40). В тоже время исследователи сообщили о том, что от используемой дозы тиреостатика зависит в последующем шанс сохранения ремиссии. Так, в тех случаях, когда была использована доза тиамазола 60 мг, в последующем длительную ремиссию сохраняли 75% пациентов, при дозе 15 мг — только 42%.

Говоря о вероятности сохранения ремиссии после консервативной терапии, большинство авторов (5, 39) указывают на значимость таких аспектов, как величина суточной дозы, длительность приема тирео-статиков и сочетание их с левоти-роксином. Как уже было отмечено выше, в отношении влияния суточной дозы на сохранение ремиссии тиреотоксикоза, мнения различных специалистов противоречивы. Многие исследователи указывают на отсутствие достоверных различий в эффективности высоких и низких доз (6, 35, 40), хотя Bromberg N., Romaldini J.H. et al. считают, что применение более высоких поддерживающих доз тионамидов более эффективно (42).

В отношении же длительности приема тиреостатиков мнение большинства ученых совпадает — медикаментозная терапия на протяжении 12-18 месяцев имеет преимущество в том смысле, что после ее отмены частота рецидивов тиреотоксикоза меньше, чем при лечении в течение менее 12 месяцев. При изучении литературы по поводу влияния длительности приема тиреостатиков на исход консервативного лечения наблюдается следующий подход к исследованию данного вопроса: обычно у двух групп пациентов, получавших фиксированную дозу метимазола, одна из них — длительное время, другая — короткое. Через определенный период времени проводят количественное сравнение рецидивов — ремиссий. Так Allanic H. Et al. (18) проведя подобное рандомизированное исследование, сообщили о 78% случаев рецидивирования тиреотоксикоза среди пациентов, принимавших тионамиды в течение 6 месяцев, и 38% — получавших лечение в течение 18 месяцев. Эффективность более длительного приема тиреостатиков подтверждается и работами других авторов (23, 37, 44) Известно, что с учетом этого факта, в детской практике используют более длительные курсы тионамидной терапии — до 3-4 лет, а при отсутствии иммунологической ремиссии и дольше (13). Lippe B.M. (33) сообщает, что через 2 года после начала тионамидной терапии ремиссия наблюдается в 25% случаев, а через 11 лет — уже в 75%. Douglas S. с соавторами (26) считают, что если у больных на фоне длительной тионамидной терапии имеется подавленный уровень ТТГ и они отказываются от радикальных методов лечения, прерывать консервативную терапию не следует, не смотря на длительность предыдущего лечения. Сходной точки зрения придерживается Volpe R. (50). В случаях предполагаемого тяжелого дефекта нельзя рассчитывать на иммунологическую ремиссию, независимо от длительности применения антити-реоидной лекарственной терапии. У этих больных низкие шансы спонтанной ремиссии и они нуждаются в ятрогенной деструкции щитовидной железы.

Исследование, проведенное в Бразилии, посвящено оценке сохранения ремиссии в зависимости от комбинации тиреостатика с ле-вотироксином. (41). Частота ремиссии у больных, получавших большие дозы тионамидов (для предотвращения симптомов гипотиреоза осуществлялась комбинация с левотироксином), составляла 75%, а у тех, кто получал монотерапию тионамидами в малых дозах — 42%. Авторы этой работы сделали вывод о большей эффективности высоких доз. Однако результаты европейского исследования ставят под сомнение этот вывод. В отличие от бразильского исследования, лево-тироксин одновременно с тиона-мидами получали все больные (40). Частота ремиссий среди больных, получавших метимазол в суточной дозе как 10, так и 40 мг, оказалась совершенно одинаковой. Таким образом, не исключается, что причиной более частых ремиссий, наблюдавшихся бразильскими авторами, среди больных, получавших высокие дозы тионамидов, является одновременное применение левотироксина.

Исследования Hashizume K. et al (30), проведенные в Японии в начале 90 годов прошлого века, привлекли внимание тиреоидологов. В одном из них больные диффузным токсическим зобом получали первые 6 месяцев метимазол в суточной дозе 30 мг. После этого их разделили на две группы: больные первой группы получали ежедневно 10 мг метимазола и 100 мкг ле-вотироксина, а пациенты второй группы — метимазол и плацебо. Лечение продолжалось в течение года. Затем метимазол был отменен, а прием левотироксина или плацебо продолжали еще 3 года. В течение этого периода в группе больных, получавших тироксин, рецидив диффузного токсического зоба наблюдался лишь у одного пациента (1,7%), тогда как в группе больных, получавших плацебо, рецидив диффузного токсического зоба отмечен у 34,7% (17 человек) больных. В другом исследовании лечение левотироксином после ме-тимазола во время беременности заметно снизило частоту рецидивов тиреотоксикоза в послеродовом периоде (4). До конца механизм, посредством которого реализуется помощь левотироксина в поддержании ремиссии диффузного токсического зоба, неизвестен. В первом исследовании эффект связывали с более низким уровнем ТТГ, но во втором — разницы в уровнях ТТГ в исследуемой и контрольной группах не наблюдалось. Еще в 1970 году W.Alexander с соавторами (17) назначали больным тиреотоксикозом после окончания приема тиреостатиков трийодтиро-нин и не обнаруживали различий в частоте рецидивов. В нескольких опубликованных исследованиях последних лет также не удалось подтвердить данных бразильских и японских авторов о большей частоте ремиссий при комбинированной терапии тиреотоксикоза (26, 47). Согласно данным греческих авторов дополнительное применение левотироксина не только не снижало, но напротив, увеличивало частоту рецидивов, даже на фоне низких цифр антител к рецептору ТТГ (48). В исследованиях, проведенных на московской популяции Г.А. Мельниченко с соавт. (9, 10), не было выявлено достоверного влияния левотироксина на иммуносу-прессивное действие тионамидов. Процент рецидивов в группе, получавшей и не получавшей левоти-роксин, составил 67,92 и 78,56% соответственно. Возможные причины противоречивости данных о влиянии левотироксина усматривались в высоком потреблении йода в Японии, других этнических различиях, неодинаковых схемах лечения и разном построении самих исследований.

Возможным маркерам постоянной ремиссии при тиреостатиче-ской терапии посвящена довольно обширная литература. Существует мнение, что наличие большого зоба и развитие преимущественной секреции Т₃ обусловливает плохой прогноз заболевания. Winsa B. Dahlberg P.A. (58) Headly FJ (31) и другими авторами приводятся данные о том, что риск рецидива при консервативной терапии выше у лиц молодого возраста с большими размерами зоба, исходно высоким уровнем тиреоидных гормонов, при ассоциации с HLA-DR₃ и DRW₃, высоким уровнем тиреостимули-рующих антител на фоне лечения. На возможную роль генетических факторов в течении ДТЗ, в том числе и не ассоциированных с HLA, указывает Weetman A.P. (12, 54). Несколько иные прогностические факторы называют авторы, мнение которых заключается в том, что прогноз заболевания благоприятен у пациентов с неосложненным тиреотоксикозом, исходно высоким уровнем антител к тиреоперокси-дазе и у пациентов, щитовидная железа которых уменьшилась на фоне консервативной терапии (25, 27). Ряд исследователей не находит прогностической значимости уровня антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе (14, 16, 19, 20, 22, 28). Высокое соотношение Т₃ к Т₄ (более чем 20) некоторые авторы отмечают в качестве неблагоприятного прогностического признака (26, 48), в то же время подобную зависимость нашли не все.

Большинство исследователей с целью контроля эффективности лечения предлагают использовать определение тиреоидстиму-лирующих антител (20, 30, 32, 57) и результаты пробы с угнетением секреции Т₃ (31). Было показано, что у лиц с положительными результатами пробы с Т₃ риск рецидивов ниже на 50%, чем у лиц с отрицательными результатами этой пробы. Hedley A.J. et al. в 1989 году показали, что при отрицательной пробе с трийодтиронином 79% больных дали рецидивы тиреотоксикоза, причем 72% — в первый год наблюдения. При положительной пробе с Т₃ рецидив отмечался только у 26-44% больных и в первый год наблюдения процент рецидивов был значительно ниже — 30%. Оценивать иммунологическую ремиссию предложено также с помощью пробы с тиреолиберином, отсутствие должного повышенияТТГ и Т ₃ после лечения тионамида-ми — плохой прогностический признак (156). Помимо перечисленных выше, многие авторы (15, 18, 43, 46) к предикторам рецидива относят: субнормальный уровень ТТГ в сыворотке крови, «плоскую» кривую реакции ТТГ на введение ТРГ, высокий уровень тиреоглобулина при одновременном применении L-T₄, высокое поглощение радиоактивного йода при одновременном применении с L-T₄, гипоэхоген-ность тиреоидной ткани при УЗИ, HLA-D₃ аллель DQA24. Однако в вопросе о том, что ни один из перечисленных маркеров сам по себе не является настолько точным, чтобы его можно было рекомендовать в практику, мнение большинства авторов совпадает (12). На наш взгляд, только группа факторов, имеющих единую направленность — риск развития тиреотоксикоза — может быть использована у конкретного пациента в выборе тактики его ведения.

Douglas S. (26) считает, что рецидив тиреотоксикоза обычно проявляется повышением концентрации Т₃ или снижением уровня ТТГ в плазме крови. Если больной сохраняет эутиреоидное состояние в течение 6 месяцев после отмены тионамидов, можно предполагать, что ремиссия будет продолжаться и дальше. Поздние рецидивы, по данным Douglas S., (26) встречаются только у 8-10% таких больных. Это согласуется с результатами Мельниченко Г.А. с соавт (9, 10): 84% рецидивов возникло в течение одного года, 12% — от 1 года до 5 лет, 4% — в сроки более 5 лет.

Возможные механизмы наступления ремиссии у больных диффузным токсическим зобом можно разделить на три варианта:

1.Вследствие уменьшения продукции тиреоидстимулирующих антител;
2. Аутоиммунная деструкция тире-оидной ткани вследствие повышения уровня антител к тиреоидной пероксидазе и выраженной лимфо-идной инфильтрации;
3. Появления антител, блокирующих рецепторы ТТГ.

Volpe R. (52) считает, что первый вариант ремиссии может наблюдаться только у больных с относительно легкими нарушениями им-мунорегуляции. В последних двух случаях, речь, по-видимому, идет о сочетании ДТЗ с аутоиммунным ти-реоидитом, и вероятным исходом этих механизмов является развитие спонтанного гипотиреоза. По данным литературы (4, 12, 26, 49) количество таких больных составляет 3-5%. При развитии третьего варианта, в зависимости от преобладания титров стимулирующих или блокирующих иммуноглобулинов наблюдаются колебания от гипер- к гипотиреозу.

Одним из вариантов достижения иммунологической ремиссии, по мнению Volpe R. (50), является разрушение достаточного для предотвращения рецидива количества ти-реоидной паренхимы при лечении I 131 или тиреоидэктомии.

Терапия радиоактивным йодом широко используется в США и странах Западной Европы, является достаточно простым, эффективным и наиболее экономичным методом лечения диффузного токсического зоба (8, 29). С пониманием безопасности радиойодтерапии и растущим ее признанием больными, как считает Wartofsky L. (53), операция в качестве метода радикального лечения диффузного токсического зоба теряет популярность. Особенно это касается США, где операцию рекомендуют не более 1% американских тиреоидологов. Однако в настоящих условиях, на наш взгляд, говорить об отказе от хирургического метода лечения, как минимум, преждевременно, а возможно и вообще нереально. Это обусловлено целым рядом причин. Во-первых, число пациентов, получающих лечение радиоактивным йодом, у нас в стране крайне незначительно (8). Это связано как с объективными (нехватка медицинских учреждений проводящих лечение I 131 ), так и субъективными (настороженное отношение, как пациентов, так и врачей, большое количество противопоказаний) факторами. Во-вторых, ни у кого не вызывает сомнений, что большой зоб (поскольку радиойодтерапия в таких случаях может потребовать многократного введения изотопа в течение нескольких месяцев или лет, а также риск развития радиационного тиреоидита с дальнейшим увеличением объема ЩЖ), нефункциони-рующий «холодный» узел являются показанием к хирургическому лечению (7). Учитывая, что по данным различных авторов при гистологическом исследовании карцинома щитовидной железы сопутствовала диффузному токсическому зобу в 4,3-5,8% случаев, при использовании радиоактивного йода как метода лечения такие случаи могут быть пропущены. В-третьих, единственно возможной альтернативой у беременных женщин с неэффективностью тиреостатической терапии также является операция. И, наконец, в-четвертых, в настоящее время мнение о гипотиреозе, как безобидном и легко устранимом последствии радикальных методов лечения, подвергается критической переоценке. Проведенное недавно катамнестическое исследование показало, что среди больных, подвергнутых радиойодтерапии в связи с тиреотоксикозом, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза возросла на 13%, что возможно, связано с неадекватной заместительной терапией гипотиреоза. Незначительная, но хроническая передозировка препаратов тиреоидных гормонов, не сопровождаясь классическими клиническими симптомами, вызывает гипертрофию миокарда, предсердную фибрилляцию и тромбоэмболию. С другой стороны, недостаточная доза тиреоидных гормонов и субклинический гипотиреоз, проявляющийся лишь слегка повышенным уровнем ТТГ, также достоверно увеличивает риск кар-диоваскулярной смерти.

В нашей стране преимущество традиционно отдается медикаментозной терапии. В идеале терапия тиреотоксикоза должна устранять его первопричину, однако при ДТЗ это невозможно, поскольку до сих пор не разработаны методы коррекции иммунных нарушений, в частности гиперпродукции антител к рецептору ТТГ.

В настоящее время основной группой препаратов, использующихся в лечении гипертиреоза при ДТЗ, являются тионамиды: метима-зол, карбимазол, пропилтиоурацил. Их механизм действия заключается в том, что, попадая в ЩЖ, они подавляют действие тиреоидной пе-роксидазы, ингибируют окисление йода, йодирование тиреоглобули-на и конденсацию йодтирозинов. В результате прекращается синтез тиреоидных гормонов и купируется тиреотоксикоз.

Как было указано выше, имеется гипотеза о том, что тионамиды влияют на иммунологические изменения, развивающиеся при ДТЗ. В частности, предполагается, что они влияют на активность и количество некоторых субпопуляций лимфоцитов, снижают иммуногенность ти-реоглобулина за счет уменьшения его йодирования, снижают продукцию простагландинов Е₂, IL-1, IL-6 и продукцию белков теплового шока тироцитами.

Поскольку в организме карбима-зол почти полностью превращается в метимазол, то их эффекты совпадают. Пропилтиоурацил обладает дополнительным эффектом, тормозя конверсию Т₄ в Т₃ в периферических тканях. Однако, несмотря на это преимущество, метимазол быстрее нормализует уровень Т₄ и Т₃ в сыворотке крови. Это может быть связано с более выраженной активностью метимазола и с большей продолжительностью его действия. ПТУ отличается более коротким периодом действия, что требует соответственно более частого приема препарата. Поскольку тионамиды не блокируют транспорт йодида и не тормозят освобождение гормонов из их депо в щитовидной железе, компенсация тиреотоксикоза требует времени и в большинстве случаев на это уходит от 2 до 6 недель.

Высоко оценивая клиническое и патоморфологическое действие тиамазола как основного препарата, который используется, в то же время крайне важно указать на наличие побочных проявлений, которые имеют место при длительной терапии диффузного токсического зоба. Тяжелыми, но достаточно редкими (

источник