Сахарный диабет руководство для практических врачей

99 Пожалуйста дождитесь своей очереди, идёт подготовка вашей ссылки для скачивания.

Скачивание начинается. Если скачивание не началось автоматически, пожалуйста нажмите на эту ссылку.

Описание и краткое содержание «Сахарный диабет» читать бесплатно онлайн.

Аркадий Львович Вёрткин – руководитель Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи (ННПОСМП) и Междисциплинарной организации специалистов по изучению возрастной инволюции (МОСИВИ), заслуженный деятель науки РФ, профессор, зав. кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ) им. А.И. Евдокимова

Магомедова Альбина Юрьевна – ассистент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова, заведующая эндокринологическим отделением ГБУЗ «Городская поликлиника № 6 Департамента здравоохранения Москвы» Издание предназначено для специалистов. Авторы, редакторы, издатели и дистрибьюторы не несут ответственности за любые последствия от использования информации, приведенной в данном издании, и не дают никаких гарантий, явных или скрытых, в отношении содержания публикации.

Это книга уже пятая в новой серии под названием: «Амбулаторный прием». Предыдущие: «Фибрилляция предсердий», «Остеопороз», «Постинфарктный кардиосклероз» и «Анемия» уже заняли свои места на полках домашней библиотеки врача поликлиники. И это не случайно, так как после долгого перерыва со времен выпуска книг из серии «Библиотека практического врача» еще в прошлом веке (!) для врача первичного звена не было регулярного выпуска монографий с изложением основных вопросов их практической деятельности. При том, что особая нужда в подобных материалах возникла именно сегодня в период коренной реконструкции работы амбулаторного звена.

Мы отчетливо осознаем в этот период роль участкового терапевта. Именно на него ложится основная нагрузка и ответственность за жизнь многочисленных пациентов поликлиники. Когда-то Сенека произнес фразу: «Для человека, который не знает, к какой гавани он направляется, ни один ветер не будет попутным». В полной мере это относится к врачу-терапевту, который первым у большинства пациентов должен уметь определить именно ту гавань, где наши больные улучшат качество жизни, быстрее справятся с осложнениями, научаться себя правильно вести и долго жить.

Однако сегодня, к великому сожалению, терапия перестала быть основным «брендом» в медицинском образовании. Если раньше кафедры терапии были ведущими в любом медицинском вузе, являлись основополагающими, представляли собой широкую врачебную платформу, то сейчас образовательные и профессиональные ценности немного сместились. Много узких специальностей, профилированных кафедр, обучение акцентуируется на результатах инструментальных данных и других вспомогательных методах. При этом клиническое мышление врача, традиционный осмотр, навыки пропедевтики внутренних болезней, дифференциальная диагностика и, наконец, современная персонифицированная медицина отступили на второй план.

Мало кто знает, что наши выдающиеся учителя-интернисты свой профессиональный путь начинали в прозектуре патологоанатомами. Сегодня, наоборот, нивелируется роль аутопсии, основной компонент роста педагогического и профессионального мастерства, развития клинического мышления, способа борьбы с ошибками и субъективизмом.

Что понимали под диагностикой и лечением наши учителя? Прежде всего, фундаментальные знания нормы и патологии, навыки физикального исследования больного, умение оценить данные инструментальной диагностики, адекватная клиническая оценка симптомов и оценка прогноза заболевания, знание современных рекомендаций по лечению, умение применить индивидуализированный алгоритм лечения и знание структуры органов здравоохранения и правовых основ врачебной работы.

Однако в какой-то момент в образовании был упущен ключевой компонент – подготовка профессионального участкового врача-терапевта. В поликлинику обращаются огромное количество людей и, прежде всего, к терапевту, который в дефиците времени должен правильно выделить приоритеты, поставить диагноз и понять, как нужно лечить, с кем консультировать пациента, как следить за его состоянием.

Для этой цели и создана новая серия книг «Амбулаторный прием», призванная для помощи участковому терапевту разобраться с наиболее частыми ситуациями на приеме больных в поликлинике. Во всяком случае, мы на это надеемся.

Президент Российского научного общества терапевтов, академик РАН

Ключевые слова и список сокращений

Сахарный диабет 2 типа, терапия, коморбидность, алгоритм ведения, гипергликемия, гликированный гемоглобин, инкретиномиметики

аГПП-1 – агонисты глюкагонподобного пептида-1

ГБ – гипертоническая болезнь

ГГН – гипергликемия натощак

ДГПЖ – доброкачественная гиперплазия предстательной железы

иДПП-4 – ингибиторы дипептидилпептидазы-4

ИБС – ишемическая болезнь сердца

иНГЛТ-2 – ингибиторы натрий-глюкозногоко-транспортера 2 типа (глифлозины)

КРО – кардиореанимационное отделение

ЛС – лекарственные средства

НbA1c – гликированный гемоглобин

НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе

ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест

ППГГ – постпрандиальная гипергликемия

ПСМ – производные сульфонилмочевины

ПСПП – пероральный сахароснижающий препарат

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ФА – физическая активность

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

Эта книга посвящена СД, заболеванию, по причине которого ежегодно инвалидизируются и погибают сотни тысяч больных. И это несмотря на то, что при данной патологии (в отличие от многих других) в настоящее время имеется согласованный консенсус по выявлению, лечению и образованию пациентов. Однако в практической работе, особенно в первичном звене здравоохранения, эти положения повсеместно не используются. Во многом это обусловлено, что традиционно СД является прерогативой эндокринологов, которые сегодня в силу их ограниченного количества не могут обеспечить выявление, контроль за лечением и образованием колоссального числа больных. Поэтому в регламентирующих приказах Минздрава и прописано, что подобным больным первичная медицинская помощь оказывается участковым врачом терапевтом. Именно для них написана данная книга, в которой информационный раздел представлен клиническим, клинико-морфологическим разбором конкретных пациентов с сахарным диабетом, предложены правила формулировки диагнозов и алгоритм диагностики и лечения.

Авторы приносят благодарность профессору кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Моргунову Л.Ю., заведующей отделением патологической анатомии городской клинической больницы № 50 Департамента здравоохранения города Москвы Астаховой О.И., а также сотрудникам Дирекции по координации деятельности медицинских организаций Департамента здравоохранения города Москвы заведующей филиалом № 6 ГП № 6 к.м.н. Владимировой Н.Н., врачу-методисту Виноградовой Г.П.

Вместо предисловия: больной с сахарным диабетом на амбулаторном приеме у терапевта

Пациентка (59 лет) наблюдается в одной из поликлиник с 1996 года с момента постановки диагноза СД 2 типа. По данным амбулаторной карты за 17 лет обращалась к участковому терапевту несколько раз в год с разнообразными жалобами, в том числе на кашель, насморк, лихорадку, общую слабость, головокружение; головную боль, боль в горле, метеоризм, боль в ногах, повышение АД, сердцебиение, сухость во рту. В хронологическом порядке в амбулаторной карте вынесены следующие заболевания: СД 2 типа (1996 г.), гипертоническая болезнь (2000 г.), острый геморрой (2003 г.), постменопауза ранняя (2006 г.), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (2007 г.), гломерулонефрит (2007 г.), желчнокаменная болезнь (2009 г.), хронический ларингит (2009 г.), диабетическая ангиопатия (2009 г.), острый остеомиелит 1-го пальца стопы (2011 г.), энцефалопатия сложного генеза (2012 г.), диабетическая полинейропатия (2012 г.), постинфарктный кардиосклероз (2012 г.), ХСН 2 ФК (2012 г.).

21.01.2008 года в амбулаторной карте появилась запись врача-терапевта: поводом для обращения послужили жалобы на общую слабость, полиурию, потерю в весе. Ухудшение состояния отмечала в течение месяца. Глюкоза крови на момент обращения 17,8 ммоль/л. Диагноз тот же. Манинил 3,5 мг – 2 таблетки (2 р/д), глюкофаж 850 мг (2 р/д). Выдан лист нетрудоспособности. На следующий день при повторном визите жалобы на общую слабость. Глюкоза крови 21 ммоль/л. Назначено: инсуран Н 6 ЕД п/к, продолжить манинил 3,5 мг 2 таблетки (2 р/д), глюкофаж 850 мг (2 р/д). Поставлена 5.02.2008 года (почти через 2 недели!) на очередь для стационарного наблюдения. Повторная явка в поликлинику через 2 дня – 24.01.2008 года.

источник

Президент Российского научного общества терапевтов, академик РАН

аГПП-1 – агонисты глюкагонподобного пептида-1

ГБ – гипертоническая болезнь

ГГН – гипергликемия натощак

ДГПЖ – доброкачественная гиперплазия предстательной железы

иДПП-4 – ингибиторы дипептидилпептидазы-4

ИБС – ишемическая болезнь сердца

иНГЛТ-2 – ингибиторы натрий-глюкозногоко-транспортера 2 типа (глифлозины)

КРО – кардиореанимационное отделение

ЛС – лекарственные средства

НbA1c – гликированный гемоглобин

НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе

ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест

ППГГ – постпрандиальная гипергликемия

ПСМ – производные сульфонилмочевины

ПСПП – пероральный сахароснижающий препарат

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ФА – физическая активность

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

24.01.2008 года – жалоб нет. Глюкоза крови 18,2 ммоль/л. Состояние без динамики. К лечению добавлена еще одна инъекция инсурана Н 4ЕД в 22.00. Явка через 5 дней.

29.01.2008 года – жалоб нет. Глюкоза крови измеренная дома 12,2 ммоль/л (натощак) и 20,0 ммоль/л (после еды). Состояние несколько лучше, но остается слабость. Диагноз тот же. Лечение: инсуран Н 16ЕД в 22.00, продолжать глюкофаж 850 мг (2 р/д) и манинил 3,5 мг (2 р/д).

Следующая запись в амбулаторной карте 4.02.2008 года: состояние больной лучше. Глюкоза крови 9,3-7-16,6 ммоль/л. Инсуран Н 16ЕД + 10 ЕД в 22.00, Глюкофаж 850 мг (2 р/д), манинил 3,5 мг – 2 таблетки (2 р/д).

В течение последующих 4 лет записей в амбулаторной карте нет. В 2012 году обратилась в поликлинику с жалобами на дискомфорт в области сердца. Пациентка направлена к кардиологу. Снята ЭКГ и с диагнозом: ИБС: острый инфаркт миокарда (неизвестной давности) пациентка госпитализирована по «скорой помощи» в кардиореанимационное отделение многопрофильного стационара (рис. 1).

Рисунок 1. ЭКГ больного (59 лет)

Таким образом, неадекватный контроль гликемии, применение в течение длительного времени неэффективной схемы сахароснижающей терапии, отсутствие консультации с эндокринологом и зав. отделением (многократные визиты в поликлинику и без результатов), потеря контакта с больной почти на 4 года привели к тому, что развилось одно из грозных осложнений СД – острый инфаркт миокарда.

Однако многоуважаемый читатель может возразить: возникновение инфаркта миокарда могло произойти и вне всякой связи с СД?

Дальнейшее изложение поможет ответить и на этот вопрос.

По оценкам Международной Федерации сахарного диабета, среди взрослого населения сахарным диабетом в настоящее время страдает 380 млн человек (2014 г.), а к 2050 году, когда население мира составит 8,4 млрд человек, число пациентов с сахарным диабетом может возрасти до 800 млн человек. Таким образом, сахарным диабетом будет страдать каждый 10-й житель Земли. В последние годы отмечается резкий рост его распространенности и заболеваемости, особенно в развитых странах, где на долю данного заболевания приходится до 6 % населения. Эта цифра имеет устойчивую тенденцию к увеличению, что в первую очередь проявляется в возрастных группах старше 40 лет. Каждые 10–15 лет количество пациентов с сахарным диабетом удваивается. Ключевыми звеньями эффективного лечения сахарного диабета остаются рациональное питание, физическая активность и контроль массы тела. К сожалению, у большинства пациентов с сахарным диабетом 2 типа добиться компенсации заболевания лишь этими мерами не удается.

Согласно существующей классификации, основными типами сахарного диабета являются 1 и 2. Помимо них, существуют другие специфические типы сахарного диабета, а также в отдельную группу выделен гестационный СД (или диабет беременных).

В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ^ 6,5 % (48 ммоль/ моль). Исследование должно быть выполнено с использованием метода определения HbA1c, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federationof Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Controland Complications Trial (DCCT). Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0 % (42 ммоль/моль). Перевод HbA1c из % в ммоль/ моль: (% х 10,93) – 23,5 = ммоль/моль.

В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например, дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c + однократное определение уровня глюкозы.

Причиной сахарного диабета 1 типа является гибель бета-клеток, в результате развивается выраженный дефицит инсулина или, как еще говорят, абсолютная инсулиновая недостаточность, которая приводит к углеводному голоданию клеток с одной стороны, и к их интоксикации продуктами распада жиров с другой стороны. В то же время в крови циркулирует не только достаточное, но и избыточное количество глюкозы. Таким образом, складывается парадоксальная ситуация, когда рядом с клеткой масса углеводов, или необходимой клетке энергии, но отсутствует инсулин, который позволил бы им поступить в клетку.

1 тип сахарного диабета развивается в молодом возрасте, приводит к ранней инвалидизации и преждевременной гибели пациентов. В его основе лежит деструкция b-клеток островков Лангерганса. Происходит постепенное уменьшение массы продуцирующих инсулин клеток, развиваются скрытые нарушения секреции инсулина, причем на этих этапах заболевание протекает без клинических признаков дефицита инсулина. К сожалению, до 80 % этих пациентов попадают в дебюте заболевания в реанимационные отделения, так как клиническая картина заболевания развивается стремительно.

В настоящее время единственным средством лечения таких больных является заместительная пожизненная инсулинотерапия. Надо четко усвоить, что никакие другие методы лечения этого заболевания не будут эффективными, несмотря на потенциальную убежденность в этом многих пациентов, и попытки найти альтернативу инсулинотерапии нередко приводят к летальному исходу.

При сахарном диабете любого типа развиваются поздние осложнения, такие, как нефропатия, вызывающие в конечном итоге развитие терминальной почечной недостаточности, ретинопатию, приводящую к необратимой потере зрения, нейропатию, ведущую к развитию синдрома диабетической стопы и т. д. Диабетическая макроангиопатия приводит к развитию инфарктов и инсультов.

Современная концепция достижения компенсации углеводного обмена включает в себя использование высококачественных препаратов инсулина, обучение больных, реализацию полученных знаний при проведении самоконтроля и коррекции терапии в домашних условиях.

Основу лечения сахарного диабета 1 типа составляют:

Назначение инсулина и расчет его дозы невозможно без предварительного индивидуального расчета диеты. Диета при СД 1 типа по суточному количеству килокалорий и соотношению пищевых ингредиентов не должна отличаться от диеты здоровых людей, и при ее соблюдении обязательно должен учитываться режим и образ жизни больного. Необходимо выбрать максимально удобное время приема пищи, учесть пищевые предпочтения, а также реальные материальные и бытовые условия конкретного пациента.

Часто причиной хронической декомпенсации углеводного обмена бывает отсутствие у врача и, соответственно, у больного, четких представлений как о количестве пищевых ингредиентов, так и о тех целевых метаболических показателях, которые необходимо достигнуть в процессе лечения. Расчет суточной калорийности во взрослом возрасте зависит прежде всего от степени физической нагрузки пациента. При низкой физической активности (инвалиды, ведущие домашний образ жизни, лица с сидячей, неподвижной работой) потребность в энергии оставляет 20 ккал на килограмм идеальной массы тела в сутки. У лиц со средней физической активностью – 30 ккал, при высокой физической активности у лиц физического труда, спортсменов этот показатель рассчитывается исходя из 40 ккал на килограмм идеальной массы тела в сутки.

Распределение суточного калоража – доля белков в суточном рационе составляет 20 %, жиров – 25 % (насыщенные жиры не более 10 %), углеводов – 55 %. Ограничение количества белка необходимо рекомендовать лицам с нефропатией при выраженной протеинурии и развитии хронической почечной недостаточности. У таких больных в связи с увеличением риска гипогликемий изменяется и инсулинотерапия. Доза вводимого инсулина значительно уменьшается в связи с замедлением скорости деградации инсулина и увеличением чувствительности к нему.

Расчет необходимого для введения перед едой количества инсулина короткого типа действия зависит от планируемого к приему количества углеводов. Для упрощения этих расчетов было принято понятие «хлебной единицы».

Хлебная единица (ХЕ) – условное понятие, подразумевающее определенное количество любого продукта, содержащее 12 г углеводов. В среднем на утилизацию 1 ХЕ требуется около 1,4 единицы инсулина короткого действия. Потребность в инсулине максимальна в утренние часы и составляет 1,5–2 ЕД на 1 ХЕ. В обед потребность снижается до 0,8–1,2 ЕД на 1 ХЕ, в вечернее время потребность вновь несколько возрастает – до 1,0–1,5 ЕД на 1 ХЕ. Это необходимо учитывать при распределении углеводов в течение суток. В завтрак рекомендуется съедать углеводов несколько меньше, чем в обед и ужин. Вынужденной мерой, обусловленной неидеальным для имитации физиологической секреции инсулина профилем действия инсулина короткого типа действия и связанным с этим риском развития постпрандиальных гипогликемий, являются «перекусы» – второй завтрак, полдник и второй ужин (на каждый прием 5-10 % углеводов).

Так как у пациентов с сахарным диабетом 1 типа собственный инсулин не вырабатывается, необходимо вводить его извне путем инъекций препарата таким образом, чтобы они максимально имитировали физиологическую секрецию гормона у здорового человека. В связи с этим основные требования к инсулинотерапии при СД 1 типа сводятся к максимальной имитации эндогенной секреции инсулина у здорового человека. Для достижения этого используются человеческие генно-инженерные препараты инсулина: комбинация пролонгированного инсулина в двух инъекциях и короткого инсулина не менее трех инъекций. В настоящее время созданы аналоги инсулина, позволяющие водить базальный инсулин однократно в сутки. После коррекции дозы базального инсулина необходимо вводить инсулин короткого действия в результате расчета потребления углеводов и физической нагрузки.

Препараты инсулина по длительности действия условно делятся на две группы – инсулины короткого типа действия и инсулины пролонгированного действия. Инсулины короткого действия имитируют быструю секрецию инсулина в ответ на прием пищи. Только эти инсулиновые препараты могут обеспечить утилизацию принятых с пищей углеводов. Пролонгированные инсулины имитируют базальную секрецию инсулина и обеспечивают поддержание стабильной гликемии ночью и в периоды между приемами пищи.

источник

Сахарный диабет – эндокринное заболевание, в основе которого лежит абсолютная или относительная недостаточность гормона поджелудочной железы – инсулина. Различают инсулинозависимый сахарный диабет (или сахарный диабет I типа) и инсулинонезависимый сахарный диабет (или сахарный диабет II типа).

Наследственная предрасположенность, аутоиммунные процессы, вирусные инфекции, воздействие токсических веществ, ожирение.

Клинические проявления

Сахарный диабет I типа чаще развивается в молодом возрасте.

Сахарный диабет II типа постепенно развивается в зрелом возрасте, часто обнаруживается случайно при диспансерном осмотре.

В число основных симптомов входят слабость, полидипсия (выраженная жажда, больные могут выпивать до 5 л воды в сутки), полиурия (повышенное выделение мочи), полифагия (выраженное усиление аппетита), похудение (более характерно для сахарного диабета I типа), сухость во рту, кожный зуд. При осмотре больного наблюдаются гнойничковые (пиодермия) и грибковые поражения кожи, желтые липидные пятна в области век.

Нередко сахарный диабет сочетается с хроническими заболеваниями органов ЖКТ. Такие больные более подвержены заболеванию туберкулезом, пневмонией, пиелонефритом, циститом.

Больные сахарным диабетом должны регулярно проводить исследование уровня гликемии и глюкозурии при помощи тест-полосок. Это позволяет более длительное время поддерживать компенсированное течение заболевания вне стационара, реже госпитализировать больного.

При длительном течении, частых декомпенсациях, неадекватном лечении сахарного диабета развиваются сосудистые осложнения – ангиопатии. Поражение мелких сосудов, например нижних конечностей называется микроангиопатией (поражение сосудов сетчатки – ретинопатией, почек – нефропатией), крупных – макроангиопатией (атеросклероз аорты, коронарных, церебральных и периферических артерий).

Диабетическая нефропатия характеризуется постепенным развитием почечной недостаточности, проявляется протеинурией, артериальной гипертензией, развитием отеков, а в терминальной стадии – уремией (накоплением азотистых шлаков в крови).

Диабетическая ретинопатия характеризуется постепенным падением остроты зрения (вплоть до слепоты).

Микроангиопатия нижних конечностей характеризуется нарастающим нарушением кровоснабжения дистальных отделов ног, приводящим к развитию трофических язв и гангрены конечности.

Тяжелым осложнением сахарного диабета является кома. Чаще всего наблюдаются гипогликемическая и диабетическая (кетонемическая) кома.

Гипогликемическая кома возникает вследствие резкого снижения содержания глюкозы в крови. Причинами гипогликемической комы могут быть передозировка инсулина или пероральных сахароснижающих средств, нарушение диеты (несвоевременный прием пищи после введения инсулина или недостаточное содержание углеводов в рационе), интенсивная физическая или психическая нагрузка, прием некоторых лекарственных препаратов.

Коматозное состояние развивается быстро (в течение нескольких минут). Ему предшествует гипогликемическое состояние, для которого характерны внезапная слабость, сильный голод, тахикардия, головокружение, дрожание рук, двоение в глазах, повышенное потоотделение, психомоторное возбуждение, возможны бред, галлюцинации, судороги. Проявления гипогликемической комы: больной без сознания, отмечаются судороги, зрачки расширены, кожа влажная, пульс и АД в норме, запах ацетона от больного не исходит. Опасность гипогликемической комы заключатся в риске развития отека мозга.

Гипергликемическая (кетонемическая, кетоацидотическая) кома наступает вследствие выраженной инсулиновой недостаточности, снижения утилизации глюкозы тканями, развития тяжелого кетоацидоза, в результате чего нарушаются обмен веществ и функционирование всех органов и систем.

Причины, приводящие к кетоацидотической коме: отсутствие инсулинотерапии, недостаточная инсулинотерапия, грубое нарушение диеты с повышенным потреблением легкоусвояемых углеводов и жиров. Коматозное состояние развивается медленно (в течение 1–2 дней). Вначале сознание больного сохранено, отмечаются вялость, сонливость, тошнота, боль в животе, жажда, учащенное мочеиспускание, головная боль. При осмотре больного наблюдаются сухость кожи и слизистых оболочек, сниженный тонус мышц, тахикардия, аритмия, от больного исходит запах ацетона.

При отсутствии своевременной помощи развивается прекома: заторможенность и вялость усиливаются, постепенно переходят в ступор, появляются рвота, одышка, снижение зрения, усиливаются боли в животе и головная боль. При осмотре: кожа сухая, лицо осунувшееся, глаза запавшие, глазные яблоки мягкие, на щеках румянец, дыхание шумное, глубокое, тахикардия, гипотония, рефлексы снижены. Через 1–2 ч развивается собственно кетоацидотическая кома: сознание отсутствует, шумное дыхание с резким запахом ацетона в выдыхаемом воздухе, кожа и слизистые сухие, холодные, тонус мышц снижен, тоны сердца глухие, аритмия.

Диагностика

1. ОАК, ОАМ (с определением глюкозы, ацетона).

2. Анализ крови на сахар (сахарная кривая).

3. Биохимический анализ крови.

4. Исследование кислотно-щелочного состояния крови.

5. Исследование глазного дна.

7. Консультации эндокринолога, невропатолога, окулиста.

8. УЗИ органов брюшного пресса.

3. Медикаментозная терапия: инсулин, пероральные сахароснижающие средства, препараты, связывающие жирные кислоты, анаболики, витамины.

4. Лечение осложнений сахарного диабета.

8. Эфферентные методы терапии: гемосорбция, плазмаферез.

Профилактика

Для сахарного диабета I типа: диспансеризация групп риска по сахарному диабету I типа. Для сахарного диабета II типа:

2. Нормализация массы тела.

Сестринский уход

1. При трудоустройстве больных сахарным диабетом необходимо учитывать, что для этого контингента противопоказана работа:

1) отличающаяся физическим и эмоциональным перенапряжением;

2) в условиях резко изменяющихся температур, в горячих цехах, на холоде;

3) при которой на кожные покровы и слизистые оболочки оказывается химическое, механическое или другое раздражающее воздействие;

4) сопровождающаяся повышенным риском для жизни и необходимостью повышенного внимания (пограничник, пилот, кочегар, водитель грузового и общественного транспорта, альпинист, электрик, монтажник-высотник, кровельщик);

5) связанная с ненормированным рабочим днем, командировками (особенно это касается больных инсулинозависимым сахарным диабетом, нуждающихся в инсулинотерапии);

6) затрудняющая соблюдение диеты (повар, кондитер).

Идеальная профессия для больного сахарным диабетом позволяет обеспечить чередование труда и отдыха и не связана с перенапряжением умственных и физических сил.

2. Больные сахарным диабетом должны обязательно пройти обучение в школе диабетиков.

1) обучение методикам самостоятельного определения уровня сахара в крови (гликемии), уровня сахара в моче (глюкозурии), наличия ацетона в моче (ацетонурии);

2) ознакомление пациента с причинами и механизмом развития заболевания, основными его симптомами, направлениями в лечении сахарного диабета, прогнозом в области трудоспособности, качества и продолжительности жизни;

3) ознакомление с причинами возникновения, симптомами неотложных состояний (комы), обучение мерам по их профилактике и оказанию срочной помощи;

4) обучение больных соблюдению правильного режима труда и отдыха, организации правильного лечебного питания;

5) проведение занятий по лечебной физкультуре;

6) обучение пациента контролю за массой тела;

7) обучение больных методикам инсулиновых инъекций.

3. Пациент должен регулярно проводить исследование уровня гликемии и глюкозурии при помощи тест-полосок. Это позволяет более длительное время поддерживать компенсированное течение заболевания вне стационара, реже госпитализировать больного. Больные сахарным диабетом I типа должны проводить тест на содержание сахара в крови ежедневно. Больным сахарным диабетом II типа в состоянии компенсации проводить тест необходимо 2–3 раза в сутки в течение 2 произвольных дней каждую неделю. При нарушении состояния компенсации анализ должен проводиться ежедневно.

При компенсированном углеводном обмене перед каждым приемом пищи и через 1,5 ч после еды должен определяться нормальный уровень сахара крови. При ухудшении самочувствия больного или появлении малейших признаков декомпенсации сахарного диабета необходимо срочно провести исследование уровня сахара в крови для назначения корригирующего лечения. Дополнительный метод самоконтроля – определение наличия ацетона в моче. Этот метод применяется при высокой гликемии (более 13 ммоль/л) и глюкозурии (более 3 %), наличии сопутствующих заболеваний, при появлении тошноты и рвоты. Все результаты самоконтроля больной должен заносить в специальный дневник больного сахарным диабетом. На основе данных этого дневника проводится коррекция терапии (по согласованию с лечащим врачом).

4. Рацион больных сахарным диабетом должен быть сбалансированным по основным питательным веществам, содержать достаточное количество витаминов, минеральных веществ, растительной клетчатки (рекомендованы ягоды, грибы, овощи, сушеные яблоки, овсяная крупа, орехи, отруби, бобы). Увеличивают потребление растительных жиров, уменьшая количество животных (необходимо вводить в рацион растительные и животные жиры в соотношении 1: 1), исключить из употребления легкоусвояемые углеводы (хлебобулочные и кондитерские изделия, сахар, мед, манную крупу, рис, шоколад). Тем больным, которые не могут отказаться от сластей, рекомендуется применение сахарозаменителей (ксилита, сахарина, фруктозы).

Принимать пищу надо 4–5 раз в день с обязательным подсчетом потребляемых калорий и хлебных единиц. Больным сахарным диабетом II типа, страдающим ожирением, показаны низкокалорийная диета и регулярные разгрузочные дни (творожно-кефирный, мясной, огуречный, яблочный, кефирный). Кроме того, больным сахарным диабетом противопоказан алкоголь.

5. ЛФК. Больному рекомендуются утренняя гигиеническая гимнастика, дозированная ходьба по ровной местности, езда на велосипеде по ровной местности, занятия на велотренажере, ходьба на лыжах по ровной местности, бадминтон, волейбол, теннис, медленное плавание. Противопоказаны тяжелая атлетика, силовые виды спорта, участие в соревнованиях. Перед физической нагрузкой следует принимать углеводы для предотвращения гипогликемии.

источник

Сахарный диабет — это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

Хроническая гипергликемия при сахарном диабете сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

По последним данным численность больных сахарным диабетом в мире за последние 10 лет увеличилась более, чем в 2 раза, и к концу 2013 года достигла 382 млн. человек. По оценкам Эндокринологического научного центра МЗ РФ численность больных сахарным диабетом в России достигает 9-10 млн.человек, что составляет около 7% населения.

Выделяют следующие виды сахарного диабета:

Сахарный диабет 1 типа. Развитие этого типа заболевания связано с поражением β-клеток поджелудочной железы, секретирующих инсулин.
Сахарный диабет 2 типа — 90% всех случаев диабета характеризуется резистентностью тканей и органов к действию инсулина и/или его недостаточностью.
Сахарный диабет беременных.
Другие специфические виды сахарного диабета.

Наиболее распространенной формой является сахарный диабет 2 типа (до 90% всех случаев), на втором месте — сахарный диабет 1 типа.

Сахарный диабет 1 типа

Причиной этого типа сахарного диабета является деструкция β-клеток поджелудочной железы, продуцирующих инсулин. Обычно это приводит к абсолютному дефициту инсулина. Различают два основных подтипа сахарного диабета 1-го типа: аутоиммунный и идиопатический. При аутоиммунном варианте деструкция β-клеток может происходить с различной скоростью, обычно этот процесс протекает более быстро у детей и медленнее у взрослых. Поэтому у детей и подростков первым проявлением сахарного диабета 1 типа может быть кетоацидоз. У взрослых в течение ряда лет остаточная функция β-клеток может сохраняться на уровне, достаточном для предотвращения кетоацидоза.

При идиопатическом сахарном диабете 1 типа нет признаков аутоиммунного процесса. Абсолютная потребность в инсулинотерапии у этой категории пациентов может появляться и исчезать.

Сахарный диабет 2-го типа

В основе сахарного диабета 2-го типа лежит резистентность органов и тканей к действию инсулина и/или его недостаточность. По крайней мере, в начале заболевания и, часто, на всем протяжении жизни такие пациенты не нуждаются в инсулинотерапии для выживания.

Большинство пациентов с сахарным диабетом 2-го типа страдают ожирением, в результате которого развивается инсулинорезистентность. Инсулинорезистентность может развиться также у лиц с нормальной массой тела, но повышенным абдоминальным отложением жира.

При сахарном диабете 2-го типа может быть нормальный или даже повышенный уровень инсулина в крови, но при этом секреция инсулина в ответ на гипергликемию (например, после приема пищи) возрастает недостаточно. Таким образом, секреция инсулина при сахарном диабете 2-го типа не может компенсировать инсулинорезистентность. Резистентность к инсулину может уменьшиться в результате снижения веса и/или приема соответствующих лекарств.

Клинические признаки

Для сахарного диабета 1-го типа характерно острое начало заболевания, связанное с абсолютным дефицитом инсулина. Если вовремя не начать лечение, у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа развивается диабетический кетоацидоз с прогрессирующим нарушением сознания вплоть до диабетической комы.

Сахарный диабет 2-го типа развивается постепенно, и диагноз нередко ставится случайно при обследовании по поводу другого заболевания.

Характерные симптомы сахарного диабета, связанные с гипергликемией:

Полиурия, в том числе в ночное время.
Жажда.
Сухость во рту.
Кожный зуд, склонность к бактериальным и грибковым инфекциям кожи.

Для сахарного диабета 1-го типа характерно снижение массы тела (несмотря на повышенный аппетит). При сахарном диабете 2-го типа у 80-90% пациентов имеет место ожирение или избыточный вес.

Осложнения сахарного диабета

Острые осложнения сахарного диабета:

Диабетический кетоацидоз, диабетическая кетоацидотическая кома .
Диабетический кетоацидоз — требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация сахарного диабета, с гипергликемией ( глюкоза плазмы > 13,9 ммоль/л), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией, метаболическим ацидозом (рН 35 ммоль/л), высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной дегидратацией, при отсутствии кетоза и ацидоза.
Молочнокислый ацидоз (лактат-ацидоз) — метаболический ацидоз с большой анионной разницей (≥ 10 ммоль/л) и уровнем молочной кислоты в крови > 4 ммоль/л.
Гипогликемия и гипогликемическая кома.
Гипогликемия — состояние, при котором уровень глюкозы плазмы Парестезии Парестезии (paraesthesia; греч. πᾰρᾰ- возле, рядом, вблизи, и αἴσθησις -чувство, ощущение) – тип нарушения чувствительности, характеризующийся спонтанными, иногда индуцированными патологическими ощущениями (покалывание, ползание мурашек, онемение, жжение и т. д.), не имеющих неприятного болезненного характера. конечностей и — реже — «глубинными» болями и гиперестезиями.
Вегетативная нейропатия при сахарном диабете может проявляться постуральной гипотензией, нарушением потоотделения, дисфункцией мочевого пузыря, импотенцией, запорами или поносами.
Поражения стоп. К их развитию предрасполагает в основном диабетическая полинейропатия — сенсорные нарушения снижают чувствительность к обычным травмам (тесная обувь, песчинки и т. д. ), а нарушения проприоцепции — к неправильной оценке нагрузки (тяжести) и в некоторых случаях к развитию нейрогенной артропатии (суставы Шарко) и язвенным поражениям стоп.

Диагностика сахарного диабета

Требования к подтверждению диагноза у лиц, имеющих выраженные симптомы сахарного диабета и у пациентов без симптомов отличаются.

При отсутствии симптомов сахарного диабета диагноз не должен ставиться на основании однократного определения повышенного значения глюкозы. В этом случае необходимо повторно выявление уровня глюкозы в диабетическом диапазоне либо натощак, либо при случайном измерении (т.е. при определении уровня глюкозы в любое время суток вне зависимости от последнего приема пищи), либо при пероральном тесте толерантности к глюкозе (ПГТТ) .

Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии.

Время определения	Концентрация глюкозы, ммоль/л
Капиллярная кровь	Венозная плазма
Норма
Натощак или через 2 часа после ПГТТ	1	> 1,2
Триглицериды	120 и ≤ 130
Диастолическое АД	> 70 и ≤ 80

Сахарный диабет 1-го типа

Поскольку причиной заболевания является абсолютный дефицит инсулина , единственным методом лечения сахарного диабета 1 типа является заместительная инсулинотерапия. Питание и физические нагрузки должны лишь учитываться пациентом для выбора режима дозирования инсулина.

Сахарный диабет 2-го типа

Основные направления лечения сахарного диабета 2-го типа:

Диета. Эффективное лечение сахарного диабета 2-го типа невозможно без соблюдения диеты, вне зависимости от того, получает пациент дополнительно лекарственную терапию или нет.
Физические нагрузки. Кроме ускорения снижения веса, физическая активность улучшает чувствительность тканей к инсулину и, соответственно, показатели углеводного обмена.
Сахароснижающие средства.
- Пероральные сахароснижающие средства.
- Инсулин.

Классы пероральных сахароснижающих средств, применяемые при лечении сахарного диабета 2-го типа:

источник


—	купить	—	—	купить
Сравнить цены на издание / купить в интернет-магазинах

Издание «Сахарный диабет. Руководство для практических врачей», автором которого является Верткин А., изготовлено издательством «Эксмо», в составе серии «Врач высшей категории. Амбулаторный прием». Выполнено оно в мягкой бумажной обложке и напечатано тиражом 3000 экземпляров.

ALLOUCHE Dr. Réginald: Приятного диабета?! Как побороть зависимость от сладкого, нормализовать рацион и уберечь себя от диабета 2-го типа (книга в суперобложке)


купить	—	—	—
Посмотреть стоимость и купить книгу в интернет-магазинах


—	купить	—	—
Посмотреть стоимость и купить книгу в интернет-магазинах


купить	—	—	купить
Посмотреть стоимость и купить книгу в интернет-магазинах


купить	—	—	—	—
Сравнить цены на издание / купить в интернет-магазинах

«Верткин А. Сахарный диабет. Руководство для практических врачей» можно найти в одном из онлайн-магазинов, представленных на нашем сайте (Читай-город, Лабиринт, Озон, Бук 24, Май-шоп). Вы легко можете сравнить цены на издание и наличие в магазинах, экономя время и выбирая наиболее дешевые варианты. Приобрести Верткин А. Сахарный диабет. Руководство для практических врачей и множество других книг о растениях и их использовании, можно в большинстве городов нашей страны, включая Москву, СПб, Новосибирск, Нижний Новгород, Омск, Екатеринбург, Челябинск, Тюмень и многие другие.

Статьи по медицине — в этот раздел включены статьи о методах исследования, лекарственных препаратах и других составляющих, связанных с медицинской тематикой.

Необычные статьи о необычных вещах — небольшой раздел сайта в котором собраны статьи об оригинальных вещах. Статьи разных тематик.

источник