Сахарный диабет средней степени тяжести в фазе декомпенсации

Предварительный диагноз пациента и его обоснование: сахарный диабет 1 типа в стадии декомпенсации. Синдром инсулиновой недостаточности, диабетической микроангиопатии и диабетической нейропатии. Предварительный и клинический диагноз. План обследования.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Дата поступления: 14.03.2011

Диагноз при поступлении: сахарный диабет 1 типа в стадии декомпенсации.

Жалобы: Сухость во рту, жажда до 2-4литров в сутки, поллакиурию 6-8раз в сутки, никтурия, сухость во рту, похудание на 15 кг за 2 недели, повышение аппетита, снижение зрения, зябкость ног, онемение I пальцев стоп.

Anamnesis morbi: Заболел в 2001 году, когда впервые жалобы на: сухость во рту, жажда, сухость кожи, повышение аппетита (булимия), слабость, на потерю сознания. Родственники вызвали БСМП. Которая увезла в 3 Т.О. где был диагностирован сахарный диабет 1 типа. Находился на стационарном лечении. Получал пентоксифиллин и инсулинотерапию. Уровень гликемии, кетоновых тел в моче не знает. Поставлен на учет эндокринолога. Получает заместительную терапию (Sol. Humulini R =30 ЕД, Sol. Lantus =30ЕД). В последующем находился на стационарном лечении около 6раз в год. Диету не соблюдал, инсулин ставил не регулярно, злоупотреблял спиртными напитками. Последние три года отмечает участившиеся случаи гнойничковых заболеваний кожи. Последнее ухудшение было значительное похудание 15кг/2нед. в связи с потерей аппетита, жажда до 5л/сут. Поступил 14 марта. Госпитализирован БСМП в III Т.О. в экстренном порядке на фоне гликемии до 18ммоль/л.

Anamnesis vitae: родился мальчиком в 1983 году 1 ребенком от первой беременности. Родился в срок, массу при рождении не знает. Рос и развивался согласно возрасту. Материально-бытовые условия были удовлетворительными. Труд связан с тяжелой физической работой. Прививки по календарю. Курит с 15 лет по пачке в день, алкоголем злоупотребляет. Аллергологический анамнез не отягощен. Операций не было. Tbc, гепатит, венерические заболевания- отрицает. Переливаний крови не было.

Status praesens: сознание ясное, состояние средней степени тяжести, положение активное, рост-185см, вес-69кг, ИМТ-20,2 кг/м 2 (соответствует границе нормы). Т-36,6С. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, сухие, бледно-розовые, тургор кожи снижен, оволосение по мужскому типу, рост обильный, форма ногтей нормальная, гладкая, кожные покровы стоп бледные, теплые на ощупь. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, толщина подкожно жирового слоя-1 см около пупка, лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Волосяной покров развит в соответствии возрастом и полом. Волосы и ногти не изменены.

Лицо, уши, нос и глаза без патологических изменений. Наружные слуховые проходы и носовые ходы без отделяемого. Слух не нарушен. Носовое дыхание свободное.

Форма грудной клетки астеническая, симметричная, тип дыхания брюшной. ЧДД 18в мин. ритмичное, грудная клетка резистентная, голосовое дрожание нормальное проводится по всем полям.

Перкуторный звук ясный легочный, Высота стояния верхушек легких спереди над ключицей составляет 4 см. Высота стояния верхушек легких сзади — на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига — 5 см. с обеих сторон.

Нижние границы правое легкое:

· Правая окологрудинная линия — 6 ребро

· Правая среднеключичная линия — 6 межреберье

· Правая передняя подмышечная линия — 7 ребро

· Правая средняя подмышечная линия — 8 ребро

· Правая задняя подмышечная линия — 9 ребро

· Правая лопаточная линия — 10 ребро

· Правая околопозвоночная линия — 11 грудной позвонок

Нижние границы левое легкое:

· Левая передняя подмышечная линия — 7 ребро

· Левая средняя подмышечная линия — 8 ребро

· Левая задняя подмышечная линия — 9 ребро

· Левая лопаточная линия — 10 ребро

· Левая околопозвоночная линия — 11 грудной позвонок.

Дыхание везикулярное хрипов нет.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, по среднеключичной линии, высокий, разлитой шириной- 3 см.

· Правая граница относительной тупости расположена на 1 см кнаружи от правого края грудины.

· Левая граница относительной тупости расположена на левой средне — ключичной линии

· Верхняя граница относительной тупости расположена на уровне 3 ребра.

Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС-76 в мин., АД-120/80мм.рт.ст на обеих конечностях.

Запаха ацетона нет, язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричный правильной формы, участвует в акте дыхания. Грыжевых выпячиваний и подкожных вен не наблюдается. Размеры печени по Курлову 9*8*7см. Перкуторные границы селезенки по левой среднеподмышечной линии: верхняя на IX ребре, нижняя на-XI, ширина притупления — 5см. Живот мягкий безболезненный. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотного цилиндра диаметром 3 см. слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде плотного упругого цилиндра диаметром 4 см. Подвздошная кишка пальпируется в виде мягкого диаметром около 1 см. безболезненного урчащего цилиндра. Восходящая и нисходящая отделы толстой кишки безболезненных цилиндров диаметром 2 см. поперечноободочная кишка плотный подвижный цилиндр диаметром 4см. безболезненная. Нижний край печени у нижнего края правой реберной дуги, закругленный ровный мягкий безболезненный. Поджелудочная железа не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное объемом до 3 литров в сутки.

Шея симметрична, не изменена. Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы отсутствуют.

Ориентирован во времени и пространстве. Болевая и тактильная чувствительность снижена на пальцах стоп.

Предварительный диагноз и его обоснование

сахарный диабет декомпенсация диагноз

На основании жалоб: Сухость во рту, жажда до 2-4литров в сутки, поллакиурию 6-8раз в сутки, никтурия, похудание на 20 кг за 2 недели, повышение аппетита, потерю сознания на фоне гипогликемии, снижение зрения.

На основании анамнеза: с 2001 года выставлен диагноз сахарный диабет, принимал заместительную инсулинотерапию (Sol. Humulini R =30 ЕД, Sol. Lantus =30ЕД). Выявленные осложнения: диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Диабетическая сенсомоторная нейропатия нижних конечностей.

На основании общего осмотра: астенического телосложения, рост-185см, вес-69кг, ИМТ-20,2 кг/м 2 , кожные покровы чистые, сухие; болевая, тактильная чувствительность снижена на пальцах стоп, кожные покровы стоп бледные, теплые на ощупь.

Можно выделить следующие синдромы

1. Синдром инсулиновой недостаточности.

В дебюте заболевания — полидипсия 2-4 л/сут, полиурия и никтурия, потеря массы тела 20 кг.; нарастающая мышечная слабость.

В момент поступления — похудание на 15 кг., полидипсия — до 5 л/сут, полиурия и никтурия, гликемия натощак — до 12,9ммоль/л, гипергликемия до 18ммоль/л, глюкозурия, плотность мочи- 1011, HbA₁С-9%

2. Синдром диабетической микроангиопатии. На основании консультации окулиста: ДЗН бледно-розовые, границы четкие. Артерии сужены, слегка извитые, вены расширены. Заключение: диабетическая ангиопатия сетчатки OU, непролиферативная.

3. Синдром диабетической нейропатии. Зябкость ног, онемение I пальцев ног; болевая, тактильная чувствительность снижена на пальцах стоп, кожные покровы стоп бледные, теплые на ощупь.

Сахарный диабет 1 типа, средней степени тяжести в фазе декомпенсации.

Осложнения: Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Диабетическая сенсомоторная нейропатия нижних конечностей.

Лабораторные метолы исследования:

2. Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, глюкоза, Na, K, Ca, Креатинин, АЛТ, АСТ, Общ. Билирубин, Мочевина)

4. Гликемический профиль + HbA₁С

7. Анализ мочи на микроальбуминурию.

Инструментальные методы исследования:

1. УЗИ органов брюшной полости

Данные лабораторных, рентгенологических и других инструментальных методов исследования

источник

История болезни
Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации. Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия, сенсомоторная форма. Хроническая ишемическая болезнь сердца

6. Дата поступления в клинику:20.05.13 г.

Основной:Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации.

Фоновое заболевание: Экзогенное конституционное ожирение 2 степени.

Осложнения: Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия, сенсомоторная форма.

Сопутствующий: Хроническая ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 2 ФК. Артериальная гипертония.

Поступила на плановую терапию. Жалобы на чувство онемения стоп и кистей.

Со слов пациентки диабет выявлен с 1996 года, в то время начала отмечать ухудшение памяти, неспособность сконцентрироваться, потерю ориентации, слабость, быструю утомляемость. С жалобами больная обратилась к участковому терапевту по месту жительства. Была выявлена гипергликемия, поставлен диагноз сахарный диабет 2 типа и назначено лечение («Диабетон», манинил, глибомед (с 1996 по 2008 гг.). С 2008 года была назначена инсулинотерапия в связи с неэффективностью таблетированных сахароснижающих препаратов, отсутствие компенсации, несмотря на прием максимальных суточных доз таблетированных сахароснижающих препаратов, присоединением осложнений: дистальная диабетическая полинейропатия, диабетическая ангиопатия нижних конечностей. С 2008 по 2013 ежегодно проходила обследование и курс лечения в эндокринологическом стационаре ГКБ №9 для компенсации сахарного диабета и предупреждения дальнейшего развития осложнений. 20.05.13 г. поступила в эндокринологическое отделение КГБ №9 в плановом порядке для достижения компенсации сахарного диабета, а также для терапии осложнений сахарного диабета.

Больная живет в Саратове, в собственной квартире. Росла и развивалась соответственно своему возрасту.

Перенесенные заболевания: в детском возрасте – ветряная оспа, краснуха, ОРВИ – 1 р/год.

Профессиональные вредности: работа с химическими реагентами

Алкоголь употребляет в умеренных дозах. Туберкулез, сифилис, гепатит, ВИЧ – отрицает.

С 1993 г. состоит на учете у кардиолога по поводу поставленного диагноза: ИБС-стенокардия напряжения, 2 функциональный класс. Атеросклероз коронарных и мозговых сосудов.

Аллергический анамнез не отягощён.

Наследственность отягощена по развитию сахарного диабета (у матери сахарный диабет 2 типа, в 63 года).

В контакте с инфекционными больными не находилась.

Гемотрансфузию не проводили.

Объективное исследование больного.

На время курации состояние больного относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение: активное. Выражение лица и глаз – обычное.

Рост: 163 см, Вес – 101 кг. Температура тела 36,6 о С

Кожа и видимые слизистые обычного цвета, без патологических высыпаний и пигментаций, тургор кожи снижен.

Изменение трофики кожи конечностей: кожа сухая, бледная, кисти и стопы прохладные на ощупь.

Состояние ногтей и волос: обычное. Тип оволосения по женскому типу

Лимфатические узлы не пальпируются.

Подкожная жировая клетчатка развита нормально, распределена равномерно. Отеков нет.

Мышечная система: без патологии.

Движение во всех суставах безболезненные, в полном объеме.

Сердечно – сосудистая система.

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечного горба нет. Набухание яремных вен, а также эпигастральная пульсация отсутствуют. Частота сердечных сокращений 80 в минуту.

Пульс 74 ударов/мин, ритмичный, мягкий, среднего наполнения, среднего напряжения, синхронный на обеих руках. Пульсация на периферических артериях определяется.

Верхушечный толчок в 5-ом межреберье на 1 см. кнаружи от левой средне-ключичной линии. Сердечный толчок, систолическое, диастолическое дрожание пальпаторно не определяется.

Перкуссия: границы относительной тупости сердца: правая — по правой парастернальной линии в четвертом межреберье, левая – по левой среднеключичной линии в пятом межреберье, верхняя – в третьем межреберье на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.

АД -120/25 мм рт. ст. Над всеми аускультативными точками тоны ритмичные, приглушены. Патологические тоны и шумы не выслушиваются.

Тип дыхания – везикулярное, ограничений подвижности грудной стенки нет. Одышки на момент курации нет. Дыхание через нос не затруднено. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не задействована. ЧДД 18 движений в минуту. Форма грудной клетки гиперстеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно определяется ясный легочной звук. Высота стояния верхушек легких справа 3 см, слева 3 см, поля Кренига – справа и слева 6 см.

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки звук одинаковой громкости, ясный легочный.

На уровне остистого отростка ThX

Аускультативно над всеми легочными полями с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание, хрипов, крепитации нет.

Жалоб нет. Слизистая щек мягкого и твердого неба, задней стенки глотки, небных дужек: розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Полость рта санирована. Десны не изменены. Язык покрыт белым налетом. Живот округлой формы, симметричный, активно, равномерно, участвует в дыхании. Видимой перистальтики, грыжевых выпячиваний и расширений подкожных вен живота не определяется. Стул регулярный оформленный.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика сохранена.

При глубокой пальпации: пальпируется нижний край правой доли. Пальпация желчного пузыря – желчный пузырь при пальпации не определяется. При глубокой пальпации селезенка не определяется.

Стул ежедневный, оформленный, безболезненный.

Жалоб нет. При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются.

Напряжения поясничных мышц нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь при пальпации не определяются. Мочеиспускание безболезненное.

Нервная система и органы чувств.

Сознание сохранено. Ориентирована во времени и пространстве. Психозы отсутствуют. Поведение активное. Общительна. Рефлексы (глоточный, брюшные, сухожильно – периостальные: локтевой, коленный, ахиллов) – не нарушены. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского) отсутствуют.

Зрачки обычной формы, размеров, хорошо реагируют на свет. Движения глазных яблок в полном объёме.

Расстройства сна нет. Память: в норме. Зрение снижено, слух, обоняние не нарушены. В позе Ромберга устойчива.

Рост соответствует норме. Вес повышенный. Изменения пропорций конечностей не выявлено. Изменения характера распределения подкожно-жировой клетчатки нет. Черты лица нормальные. Деформаций скелета нет.

Передняя поверхность шеи визуально не изменена, кожа над щитовидной железой нормальной окраски. Болей в области шеи нет. Щитовидная железа не видна, не пальпируется. Симптомы Мебиуса, Дальримпля, Грефе – отрицательные.

Судорог и парастезий нет. Болей в мышцах, костях нет. Ломкости ногтей, выпадения волос не наблюдается. Деформации костей нет.

Слабости, адинамии нет. Цвет и форма лица без изменений. Телосложение гиперстеническое, вирилизации нет. Оволосение по женскому типу. Участков гиперпигментации и депигментации на коже нет. Кровоизлияния, стрии на коже отсутствуют.

Телосложение гиперстеническое, без особенностей. Голос обычный. Оволосение по женскому типу.

Основной:Сахарный диабет 2 типа, тяжелая форма, стадия декомпенсации.

Осложнения:Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия, сенсомоторная форма.

Сопутствующий:Хроническая ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 2 ФК. Артериальная гипертония.

3) Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, Na + , K + , ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, глюкоза);

5) Исследование крови на гликозилированный гемоглобин;

6) Определение ацетона мочи;

9) Реовазография нижних конечностей;

10) Консультация офтальмолога;

11) Консультация невролога;

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации врачей других специальностей.

1) Общий анализ крови от 21.05.13.

Сегментоядерные нейтрофилы – 48%

Палочкоядерные нейтрофилы – 4%

2) Общий анализ мочи от 21.05.13.

Реакция: слабо-кислая, pH – 5.5

Эпителиальные клетки плоские: небольшое кол-во в поле зрения

источник

Сухость во рту, жажда, обильное мочеиспускание, общая слабость. Характеристика несахарного диабета средней степени тяжести в стадии декомпенсации. Проведение пробы с сухоядением. Дифференциальная диагностика несахарного диабета центрального генеза.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Северо-Восточный Федеральный университет им. М.К.Аммосова

Кафедра пропедевтической и факультетской терапии с эндокринологией и ЛФК

Наименование лечебного учреждения: ГБУ РС(Я) «Якутская городская клиническая больница», Эндокринологическое отделение

Кем направлен больной ГБУ РС(Я) Чурапчинская ЦРБ

Дата поступления в клинику 09.11.2015

Место работы: МБОУ Беринская начальная школа-сад

Социальное положение пенсионер

Домашний адрес РС(Я), Чурапчинский улус, село Беря

Направительный диагноз: Несахарный диабет средней степени тяжести в стадии декомпенсации

Диагноз при поступлении: Несахарный диабет средней степени тяжести в стадии декомпенсации

Окончательный клинический диагноз.

Основной: Несахарный диабет средней степени тяжести в стадии декомпенсации

Сопутствующий: Хронический холецистит в стадии ремиссии, хронический панкреатит в стадии ремиссии, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, состояние после экстирпации матки, избыточная масса тела.

Жалобы: на сухость во рту, жажду, обильное мочеиспускание, общую слабость.

Со слов, страдает несахарным диабетом с 2006 г., когда появилось головокружение, тремор, сухость во рту, жажда (выпивала 8 л жидкости в сутки), полиурия. Заболевание связывает с психоэмоциональным стрессом.

Родилась в 1966г в Сасыльском наслеге Таттинского района. В полной семье, вторым ребенком из трех. Росла в благополучной среде и условиях. От сверстников в физическом развитии не отставала. Образование высшее.

Начала работать в 24 года воспитателем. Условия труда характеризует как хорошие. Наличие профессиональных вредностей отрицает.

Проживает в неблагоустроенном частном деревянном доме с печным отоплением.

Питание регулярное, 3-4 раза в день, стол №9.

Наркотические вещества: нет.

Перенесенные оперативные вмешательства и травмы: аппендэктомия в 1998 г., экстирпация матки в 2012 г. по поводу миомы матки больших размеров.

Гепатит, венерические заболевания отрицает. Туберкулез отрицает. В диспансерном учете со слов не состоит.

Гемотрансфузии: постоперационные, без реакции.

Аллергологический анамнез: в 2009 г. после внутривенного вливания но-шпы с анальгетиком произошел анафилактический шок.

За последние полгода за пределы РС(Я) не выезжала.

Гинекологический анамнез: Б-4, Р-4. Менопауза.

Наличие отягощенной наследственности отрицает.

Общее состояние: средней тяжести.

Биологический возраст соответствует паспортному.

Индекс Кетле=72:(1,64*1,64) =26 — предожирение.

Индекс Пинье=158-65-88=5 — гиперстенический тип

Росто-весовой показатель=65*100:158=41,1 — повышенная упитанность.

Осанка прямая, походка медленная.

Температура: 36,6С — нормальная.

Выражение лица: спокойное, осмысленное.

Кожные покровы телесного цвета. Кожа сухая, тургор сниженный.

На пояснице родимое пятно неправильной формы.

Трофических изменений нет.

Ногти и пальцы: нормальной формы, ногтевое ложе розовое.

Подкожно-жировая клетчатка: умеренно развитая, более выражена в области живота и бедер.

Лимфоузлы: Пальпируются переднешейные, подмышечные и лимфатические узлы, единичные, размером до 0,5 см, мягко-эластической консистенции, не спаянные между собой и с кожей, подвижные, безболезненные.

Подчелюстные лимфоузлы единичные, величиной с горошину, мягко-эластической консистенции, спаянные между собой и с кожей, подвижные безболезненные.

Суставы нормальной конфигурации. Припухлостей, болезненности нет.

Движения в суставах безболезненные, хруста нет, объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

Шея обычной формы и размеров, симметрична, кожа не изменена, видимая пульсация в области шеи отсутствует, движения головы свободные. Щитовидная железа не пальпируется.

Жалобы: активных жалоб не предъявляет.

Грудная клетка симметричная. Грудина без деформации. Выраженность над- и подключичных ямок слабая, ширина межреберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол тупой. Лопатки и ключицы не выступают. Направление ребер умеренно косое. ЧД 18 в минуту. Тип дыхания грудной. Дыхательные движения симметричные. Дыхание поверхностное, ритмичное.

Грудная клетка ригидная, в парастернальных, межреберных и паравертебральных точках безболезненная, голосовое дрожание проводится с одинаковой силой на симметричных участках.

При сравнительной перкуссии легких на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочной звук.

Подвижность нижних легочных краев по ср. подмыш. линии

Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Добавочных дыхательных шумов нет.

Деформации грудной клетки в предсердечной области нет. Верхушечный толчок не определяется. Патологическая пульсация в предсердечной области (отрицательный верхушечный толчок, сердечный толчок, пульсация во II межреберье справа и слева у края грудины) и пульсация на шее, в яремной ямке и эпигастральной области не определяется.

Верхушечный толчок не определяется. Симптом “кошачьего мурлыканья” не определяется.

Правая граница относительной тупости сердца находится в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя — в III межреберье по левой окологрудинной линии, левая — в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Конфигурация сердца — с умеренно выраженной сердечной талией. Ширина сосудистого пучка — 6 см. Поперечник сердца — 13 см.

Ритм сердечной деятельности правильный. Число сердечных сокращений — 72 в минуту. Выслушиваются два тона. Тоны сердца достаточной громкости: I тон громче и продолжительнее II в I и IV точках выслушивания. Акцента и раздвоения II тона нет. Сердечные шумы не выслушиваются.

Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, число пульсовых волн 72 в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины и скорости. Пульсация аорты, периферических артерий и вен не видна. Болезненности по ходу сосудов и воспалительных изменений кожи над ними нет. Величина пульса на одноименных артериях с обеих сторон достаточная.

Система органов пищеварения

Живот овальной формы, симметричный, увеличен в размерах за свет подкожно-жировой клетчатки, передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания, пупок втянут, выраженного венозного рисунка, рубцов, сыпи, телеангиоэктазий, расчесов, видимой пульсации и перистальтики желудка и кишечника нет. Имеются рубцы после аппендэктомии и экстирпации матки.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации живота точки проекции аппендикса и луковицы двенадцатиперстной кишки безболезненны. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости не определяются.

Глубокую методическую скользящую пальпацию живота по методу Образцова-Стражеско, пальпацию восходящего и нисходящего отдела толстой кишки, поперечную ободочную кишку, большую кривизну желудка произвести не удалось.

Печень, поджелудочная железа и селезенка не пальпируются.

Размеры печени по Курлову — 9 х 8 х 7 см. Перкуссия селезенки по Курлову: ширина 4 см, длина 5 см.

При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины, систолический шум над аортой и мезентериальными артериями отсутствуют.

Поясничная область симметрична, гиперемия кожи и отечность отсутствуют. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

· Биохимический анализ крови (глюкоза, глюкоза с нагрузкой, холестерин, АЛТ, АСТ, общий белок, белковые фпакции, креатинин, мочевина, HbA1c)

· УЗИ органов брюшной полости

10.11.15 Группа крови и резус фактор

Группа крови 0 (I). Резус-принадлежность= +.

10.11.15 Анализ крови на RW.

10.11.15 Анализ крови на ВИЧ.

10.11.15 Анализ кала на яйца глистов.

10.11.15 Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции.

Грудная клетка обычной формы. Легочные поля в объеме не изменены. Легочной рисунок обычный. Корни легких структурные, не расширены. Контуры диафрагмы четкие. Ровные. Синусы свободные. Тень сердца не расширена.

Заключение: В легких без очаговых и инфильтративных изменений.

Ритм синусовый, ЧСС 59 в мин.

10.11.15 Биохимический анализ крови общетерапевтический

источник

Характеристика осложнений и принципов лечения пациента с клиническим диагнозом «Сахарный диабет II типа средней степени тяжести в фазе субкомпенсации». План обследования. Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования. Принципы лечения.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова

4. Адрес: республика Хакасия, г.Абакан

5. Профессия: инвалид III группы

6. Дата поступления: 11 декабря 2007г

7. Диагноз направившего учреждения: сахарный диабет II типа

8. Диагноз при поступлении: сахарный диабет II типа средней тяжести в фазе субкомпенсации

Основной: Сахарный диабет II типа средней степени тяжести в фазе субкомпенсации.

Осложнения: Диабетическая ретинопатия, препролиферативная. Диабетическая периферическая полинейропатия, дистальный тип, сенсорная форма. Диабетическая макроангиопатия, ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения II ФК. Артериальная гипертензия.

Сопутствующие: Артериальная гипертензия. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения II ФК.

Жалобы на: жажду ночью, сухость в полости рта, повышенную утомляемость, колющие боли в конечностях, онемение пальцев стоп, судороги в икроножных мышцах.

Больной себя считает с 1988 года, когда при амбулаторном обследовании был впервые диагностирован сахарный диабет II типа. Получала различные сахаропонижающие препараты. С 2004 года в амбулаторных условиях был назначен Хумулин.

С 2005 года — коррекция инсулинотерапии (Левимир 18 ЕД на ночь, Новорапид-4-6 ЕД перед завтраком, перед обедом, перед ужином).

Гликированный гемоглобин никогда не сдавала.

В 2004 году обучалась в школе для больных сахарным диабетом II типа в поликлинике по месту жительства.

С 2003 года — диабетическая препролиферативная ретинопатия. В 2004, 2005, 2006 годах — лазерокоагуляция. С 2005 года — катаракта осложненная. С 2007 года — диабетическая полинейропатия.

Со слов больной с 2005 года страдает ИБС: стенокардия напряжения II ФК.

Росла и развивалась нормально, в своем физическом развитии не отставала от сверстников. Семейное положение: замужем.

Бытовой анамнез: в настоящее время проживает в 2-х комнатной квартире. Материальное положение в настоящее время удовлетворительное. Питание регулярное, полноценное.

Профессиональный анамнез: Наличие профессиональных вредностей на производстве — отрицает. Инвалид III группы.

Вредные привычки: не курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Семейный анамнез, наследственность: не отягощены

Перенесенные заболевания: в детстве — детские инфекции (корь, краснуха, ветряная оспа, скарлатина). В последующем периодически грипп, ОРВИ. Наличие туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает. Эпидемический анамнез не отягощен. Перенесенные операции, травмы: холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита.

Гинекологический анамнез: было 10 беременностей, 2 из них завершились родами через естественные родовые пути,8 из них закончились искусственным прерыванием беременности по собственному желанию. С января 2007 года установлен диагноз миома матки.

Аллергологический анамнез: непереносимость новокаина.

Пропорциональность развития — пропорционально

Общее состояние — относительное.

Состояние кожи — нормального цвета, нормальной влажности

Подкожная клетчатка (степень развития, отеки) — чрезмерная, распределение — по абдоминальному типу, отеки- пастозность голеней.

Состояние слизистых оболочек — чистые, бледно-розовые без патологических образований.

Поведение — без особенностей, пациент охотно идет на контакт

Лимфатические узлы — периферические не увеличены, при пальпации — подвижные, безболезненные, овальной формы.

Шея (щитовидная железа, сосуды) — пальпируются две равных доли щитовидной железы, не увеличена, движется вместе с гортанью, поверхность — ровная.

Грудная клетка — нормостенической формы, над- и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки косовосходящего направления, симметричность обеих половин грудной клетки, эпигастральный угол 90 0

Позвоночник — обычной конфигурации.

Суставы (конфигурация, болезненность, хруст, флюктуация) — обычной конфигурации, безболезненны, подвижность достаточная

Ногти — умеренной прозрачности, прочные

Кости (деформация, периоститы и т. д.) — без видимой деформации

Мышечная система (степень развития, тонус, болезненность) — безболезненны, тонус не изменен

1. Форма грудной клетки — обычная.

2. Частота дыхания — 16 движ/мин, равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания — брюшной. Дыхание нормальной глубины, ритмичное.

3. Пальпация грудной клетки: болевые точки не выявлены, эластичная, голосовое дрожание в симметричных участках — одинаковой силы, не усилено.

4. Сравнительная перкуссия: над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный.

5. Топографическая перкуссия легких: соответствует норме

6. Аускультация легких: при аускультации над легочными полями справа и слева дыхание везикулярное. Дыхание проводится во все отделы легких. Хрипы не выслушиваются. Шум трения плевры, крепитация не выслушиваются.

1. Осмотр грудной клетки, сосудов шеи — видимой пульсации нет. Пальпация верхушечного толчка — не пальпируется

Границы относительной тупости сердца: правая- V межреберье по правому краю грудины, верхняя- III ребро, левая- на 1 см кнутри от среднеключичной линии.

3. Аускультация сердца: тоны приглушены, ритмичные, соотношение сохранено

4. Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты, расширения вен — не обнаружено.

5. Пульс: на лучевой артерии — ритмичный, частота — 70 уд/мин, умеренного напряжения, наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная.,на тыльных артериях стоп: a.dorsalis pedis- сохранена, а.tibialis posterior- снижена.

6. Артериальное кровяное давление: 170/90 мм рт.ст на правой руке и 170/90 мм рт.ст на левой руке.

1. Живот — увеличен, развитие подкожно-жировой клетчатки — чрезмерное. При поверхностной пальпации болезненности нет, тонус брюшных мышц умеренный, дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет, активно участвует в акте дыхания.

Видимой перистальтики — нет

3. Кишечник: все области кишечника, доступные пальпации (слепая кишка; восходящий, поперечно-ободочный и нисходящий отделы толстого кишечника, сигмовидная кишка) при исследовании — эластичные, безболезненные, расположены правильно.

4. Поджелудочная железа не пальпируется

Увеличена на 1 см от края реберной дуги. Верхняя граница- соответствует нижней границе правого легкого. Нижняя граница: по передней подмышечной линии- 10 ребро, по среднеключичной-плюс 1 см от края реберной дуги.

Размеры печени: по передней подмышечной- 12 см, по среднеключичной- 10 см, по окологрудинной- 8 см. Край печени- округлый, поверхность- ровная, консистенция- эластичная, безболезненная.

7. Желчный пузырь — не пальпируется, произведена холецистэктомия.

Не пальпируется. Перкуторно размеры длинника селезенки — 12 см, поперечника — 5 см.

Симптом Пастернацкого (поколачивания) — отрицательный.

Пальпация почек — не пальпируются.

Дизурические явления — не выявлены.

Нервная система и органы чувств:.

Реакция на окружающее — адекватная, без раздражительности.

Головные боли, головокружение — не отмечено.

Координация движений — сохранена.

При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. У больного отмечаются признаки диабетической нейропатии: чувство онемения в пальцах рук и ног.

Органы чувств: слух, обоняние — без отклонений, зрение — удовлетворительное.

Щитовидная железа — не увеличена, тремора пальцев рук- нет. Смыкание век полное. Инъекции склер (с «креста»)- нет. Подвижность глазных яблок- полная, двоения нет. Наличие ретробульбарной резистентности (с-м Авиценны)- нет. С-м «потолка»- нет . С-мы Грефе, Мебиуса, Кохера, Дальримпля, штельвага, Жофруа- отрицательны. С-мы Хвостека, Труссо — отрицательны.

сахарный диабет лечение обследование

2. Общий анализ мочи (если белок повышен, то провести тест на микроальбуминурию);

4. Глюкозотолерантный тест;

5. Гликированный гемоглобин (натощак и через 2 часа после еды);

6. Анализ мочи по Нечипоренко (лейкоциты, реакция мочи, эритроциты, цилиндры);

7. Анализ мочи по Зимницкому (количество сахара в суточной моче);

8. Биохимический анализ крови (мочевина, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, коэффициент атерогенности, общий билирубин (прямой, непрямой), креатинин, глюкозу, ферменты: АЛТ, АСТ, ЛДГ, КФК, калий, натрий;

9. Серологическое исследование крови (антитела к ВИЧ, маркеры вирусных гепатитов, RW);

11. Рентгенография органов грудной полости;

12. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости;

14. Консультация офтальмолога (расширение зрачков, осмотр глазного дна, измерение внутриглазного давления);

15. Консультация невропатолога;

16. Консультация кардиолога;

17. Консультация эндокринолога;

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования

В биохимическом анализе крови уровень глюкозы 119 мг/дл (норма:70-110 мг/дл), других патологических изменений в биохимическом анализе крови не обнаружено. В общем анализе крови патологических изменений нет.

В анализе мочи относительная плотность -1005 (норма:1020-1024).

Гликированный гемоглобин- 6,9 %

Ультразвуковое исследование щитовидной железы: щитовидная железа расположена в типичном месте, контуры ровные, четкие, паренхима диффузно-неоднородная умеренно сниженной эхогенности.

Объем железы: 13,2 мл (норма:9-18 мл)

В обеих долях определяются смешанной эхогенности узлы с ровными контурами и гипоэхогенными венчиками: в средней трети правой доли-2 узла-0,7*0,5*0,8 см и диаметром 0,5 см, в нижней трети левой доли- диаметром 0,5 см.

Лимфоузлы шеи не увеличены.

Заключение: УЗИ-признаки многоузлового зоба, умеренно выраженных диффузных изменений паренхимы.

Ритм синусовый, ЧСС-71 уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка.

Клинический диагноз и его обоснование

Основной: Сахарный диабет II типа средней степени тяжести в фазе субкомпенсации.

Сопутствующие: Артериальная гипертензия. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения II ФК.

1) жалоб больной — жажду ночью, сухость в полости рта, повышенную утомляемость, колющие боли в конечностях, онемение пальцев стоп, судороги в икроножных мышцах;

2) анамнеза заболевания — больной себя считает с 1988 года, когда при амбулаторном обследовании был диагностирован сахарный диабет II типа. Получала различные сахаропонижающие препараты. С 2004 года в амбулаторных условиях был назначен Хумулин. С 2005 года — коррекция инсулинотерапии. С 2003 года — диабетическая ретинопатия, препролиферативная. В 2004, 2005, 2006 годах — лазерокоагуляция. С 2005 года — катаракта осложненная. С 2005 года страдает артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца: стенокардия напряжения II ФК;

3) данных объективного обследования: пожилой возраст; ИМТ= 36,7; осмотр в кабинете «диабетическая стопа»- диабетическая периферическая полинейропатия, дистальный тип, сенсорная форма;

4) данных лабораторных методов исследования: повышения уровня гликемии натощак до 6,5 ммоль/л, перед обедом до 11,8 ммоль/л; уровня гликированного гемоглобина 6,9%; можно выставить диагноз: сахарный II типа средней степени тяжести в фазе субкомпенсации. Диабетическая ретинопатия. Диабетическая полинейропатия. Диабетическая макроангиопатия.

2) дозированная физическая нагрузка

3) инсулинотерапия: Новорапид (4-6 ЕД), Левимир (18 ЕД на ночь)

4) лечение диабетической нейропатии: препараты витаминов группы В (Мельгам, Нейромультивит); препараты альфа-липоевой кислоты (Тиоктацид — после еды по 25-50 мг 2-3 раза в день, продолжительность курса 20-30 дней; препарат «Эспа-липон», который рекомендуется вводить ежедневно внутривенно капельно от 300 до 600 мг/сут);

5) лечение ретинопатии: фотокоагуляция

6)лечение макроангиопатии: ингибиторы АПФ, в-адреноблокаторы.

1) диета (1400-1600 ккал), стол №9 с исключением легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, пшеничная мука) и животных жиров. Углеводов — 50-60%, Жиров — менее 30 %, Белков — 15-20%. Ограничение холестерина (ограничивать в употребление жирные сорта мяса: свинину, баранину). Ограничения в тортах, жирных сортах сыров. Употребление овощей, фруктов (лучше до 4 часов дня, исключение: бананы, дыни, виноград), творога (маложирный);

2) Оптимальный режим питания: 5-6 раз в день;

3) Контроль уровня глюкозы глюкометром. Натощак не более 6.0 ммоль/л, постпрандиальная — не более 7.8 ммоль/л;

4) Дозированная физическая нагрузка: пешие прогулки около часа;

5) Обучение больного за контролем собственного состояния. Посещение «школы диабета»;

6) Ежеквартальный клинический анализ крови;

7) Консультация эндокринолога;

Консультация невропатолога;

9) Консультация офтальмолога;

10) Консультация кардиолога.

Постановка клинического диагноза — сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести на основании анамнеза заболевания и жалоб больного, его физикального обследования, лабораторных и инструментальных данных. Прогноз жизни, профилактика и лечение болезни.

история болезни [37,6 K], добавлен 20.05.2012

Предварительный диагноз пациента и его обоснование: сахарный диабет 1 типа в стадии декомпенсации. Синдром инсулиновой недостаточности, диабетической микроангиопатии и диабетической нейропатии. Предварительный и клинический диагноз. План обследования.

история болезни [27,6 K], добавлен 27.03.2013

Клиническая картина и особенности проявления первых симптомов при сахарном диабете 1 типа, этапы его протекания. Порядок постановки диагноза данного заболевания, необходимые анализы и обоснование их результатов. Механизм лечения сахарного диабета.

история болезни [16,5 K], добавлен 27.03.2011

На основе данных внешнего осмотра, объективного обследования внутренних органов больного и результатов лабораторно-инструментальных исследований постановка клинического диагноза — сахарный диабет и его обоснование. План лечения. Прогноз для жизни.

история болезни [19,6 K], добавлен 18.05.2015

Сахарный диабет второго типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации. Хроническая ишемическая болезнь сердца. Перенесенные заболевания. Работа с химическими реагентами. Данные лабораторных и инструментальных исследований и консультации врачей.

история болезни [38,4 K], добавлен 06.06.2013

Жалобы больного на момент поступления в стационар. Изучение состояния опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечной и сердечно-сосудистой систем. Обоснование клинического диагноза. Алгоритм лечения сахарного диабета II типа средней степени тяжести.

история болезни [26,8 K], добавлен 15.10.2015

Изучение истории заболевания, жизненных обстоятельств, обусловивших ухудшение состояния. Объективные исследования кожи, сердечно-сосудистой, лимфатической и мышечной систем. Результаты анализов и специальных методов исследования. Клинический диагноз.

история болезни [41,1 K], добавлен 29.12.2010

Характеристика 2-го типа сахарного диабета. Стадии развития заболевания. Обоснование данного диагноза и осложнений на основании осмотра органов и систем пациента, данных лабораторных и дополнительных исследований. Формирование схемы лечения больного.

история болезни [31,1 K], добавлен 10.11.2015

Жалобы больного при поступлении на стационар. Общее состояние и результаты осмотра органов и систем пациента, данные лабораторных и инструментальных исследований. Обоснование клинического диагноза – сахарного диабета II типа. Лечение заболевания.

история болезни [22,2 K], добавлен 03.03.2015

Жалобы пациента на момент курации. Анамнез жизни и заболевания. Общий осмотр больного. Постановка диагноза: сахарный диабет 1 типа. Сопутствующий диагноз: хронический гепатит С. Лечение основного заболевания и осложнений: диета и инсулинотерапия.

история болезни [55,0 K], добавлен 05.11.2015

источник

Анализ истории болезни с диагнозом сахарный диабет 1 типа средней степени тяжести в стадии декомпенсации. Обоснование диагноза, составление плана обследования. Наблюдение за состоянием пациента. Назначение препаратов для лечения и расчет пищевого рациона.

Размещено на http://www.allbest.ru

Дата поступления: 20.10.2014

Диагноз направившего учреждения: Сахарный диабет 1 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации

Диагноз при поступлении: Сахарный диабет 1 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации.

Окончательный клинический диагноз:

Основной: Сахарный диабет 1 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации?

Осложнения: Диабетическая дистальная полинейропатия обеих конечностей, стадия клинических проявлений, сенсорная форма.

Жалобы на общую слабость, периодически сухость во рту, учащегося мочеиспускание 2-3 раза, слабость, онемение и паре стенки конечностей, судороги и крохотных мышц. Г погликемическое состояние до 2 раз в месяц, в весе стабилен.

Сахарный диабет 1 типа с апреля 2014 года. Дебютировал остро, похудение на 5 кг за 2 месяца. Госпитализирован в ТО ЦРБ по месту жительства в состоянии кетоацидоза, глюкоза крови при обследовании 20,8 мМ. Назначена инсулинотерапия по схеме: Ланка 10 Ед в 22-00,инсуман Р 6 Ед 3 раза в день. Ком не было. Госпитализирован по месту жительства повторно в июне 2014 года в кетоацидозе, который был связан с пропуском инъекций инсулина больным в период с мая по июнь 2014 г. Во время госпиталь забит скоррегирована инсулинотерапия: Санту 18 Ед в 22-00; Инсуман Р 9 Ед завтрак, 8 Ед обед, 8 Ед ужин. Повторно госпитализировался в ЦРБ по месту жительства августе и сентябре 2014 года в связи с декомпенсацией, обусловленной нарушением диеты. На данный момент диету не соблюдает, ест сладкое, хлебные единицы не считает. Глюкозу крови самостоятельно не контролирует (при наличии глюкометра). Настоящее ухудшение в течении месяца, когда появились выше указанные жалобы. Глюкоза крови на момент осмотра (глюкометр) 13,3 ммоль/л. Госпитализирован для обследования, лечения, обучения в ШД.

Рос и развивался нормально. Из перенесённых заболеваний: ОРВИ, детские инфекции, грипп тяжелой формы, острая пневмония, правостороняя (2013,2014). Семейный анамнез и наследственность: по СД неотягощена.

Болезнь Боткина в анамнезе отрицает. Туберкулёз в анамнезе отрицает.

Из операций и травм: не отягощен.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Вредные привычки: курение 1 пачка в день, алкоголь (крепкие спиртные напитки) регулярно 1 раз в месяц.

Общее состояние удовлетворительное. Ориентирована в пространстве и времени. Телосложение правильное. Питание недостаточное. ИМТ = 18 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности. Стрий нет. Пульсация на артериях dorsalis pedis сохранена. Язвенно-некротических поражений стоп нет, онихомикоз, кожа стоп сухая. Видимые слизистые розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены, с окружающими тканями не спаяны, безболезненные при пальпации. Периферических отёков нет. Костно-мышечная система: Ось позвоночника правильная. Движения суставов в полном объёме.

Ограничений подвижности грудной стенки нет. Одышки нет. Дыхание через нос не затруднено. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не задействована. ЧДД 14 движений в минуту. Форма грудной клетки гиперстеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно определяется ясный легочной звук. Высота стояния верхушек легких справа 3 см, слева 3 см, поля Кренига — справа и слева 6 см.

Сравнительная перкуссия: На симметричных участках грудной клетки звук одинаковой громкости, ясный легочный.

Топографическая перкуссия: Нижняя граница лёгких:

Передняя подмышечная линия

Средняя подмышечная линия

На уровне остистого отростка Th X

Сердечно — сосудистая система.

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечного горба нет. Набухание яремных вен, а также эпигастральная пульсация отсутствуют. Частота сердечных сокращений 72 в минуту. Пульс 72 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, синхронный на обеих руках. Пульсация на периферических артериях определяется. АД 110/70 мм.рт.ст. Верхушечный толчок в 5-ом межреберье на 1 см. кнаружи от левой средне-ключичной линии. Сердечный толчок, систолическое, диастолическое дрожание пальпаторно не определяется.

Перкуссия: относительная сердечная тупость: Правая граница определяется на 1 см кнаружи от правого края грудины. Левая граница определяется на 2 см кнаружи по левой срединноключичной линии. Верхняя граница расположена на III ребре.

Аускультативно: Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2-го тона над аортой. Шумы не выслушиваются.

Язык влажный, чистый. Живот симметричен, участвует в акте дыхания. Перкуторно определяется тимпанический звук над всей поверхностью живота. Наличие жидкости не выявлено.

Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный при пальпации в эпигастрии. Расхождение мышц живота, наличие грыж, поверхностных опухолей не выявлено. Симптом раздражения брюшины — отрицательный.

Сигмовидная кишка — определяется в левой подвздошной области в виде цилиндра, с гладкой поверхностью, без урчания, несмещаемая, мягкая, безболезненная, гладкая.

Слепая кишка — определяется в правой подвздошной области в виде цилиндра, с гладкой поверхностью, смещаемая на 1,5 см., безболезненная.

Восходящая ободочная кишка — определяется в правой боковой области живота, в виде цилиндра, гладкая, мягкая, безболезненная, смещаемая на 1 см.

Нисходящая ободочная кишка — определяется в левой боковой области живота, в виде цилиндра, гладкая, мягкая, безболезненная, смещаемая на 1 см.

Поперечно-ободочная кишка — определяется ниже пупка на 0,5 см., Плотная, в виде цилиндра, безболезненная.

Аускультация: перистальтика кишечника активная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Пальпация: Печень по краю рёберной дуги, не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется.

Перкуссия: Размеры печени по Курлову: По правой среднеключичной линии 9 см. По срединной линии 8 см. По левой рёберной дуге 7 см.

Верхняя граница абсолютной тупости печени располагается у верхнего края VI ребра по окологрудинной линии, на VI ребре по среднеключпчной линии и на VII ребре по правой передней подмышечной линии

Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой передней подмышечной линии по X ребру, по среднеключичной — по нижнему краю правой реберной дуги, по правой окологрудинной линии — на 2 см ниже правой реберной дуги, по передней срединной линии на 4—6 см ниже мечевидного отростка; по левой окологрудинной линии — по нижнему краю левой реберной дуги.

Селезёнка не пальпируется.

Система органов выделения.

Отёка и гиперемии не определяется. Пальпация поясничной области безблезненна. почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненных точек в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников не определяется. Перкуссия: Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Сознание сохранено. Ориентирован во времени и пространстве. Психозы отсутствуют. Поведение активное. Общительна. Рефлексы (глоточный, брюшные, сухожильно — периостальные: локтевой, коленный, ахиллов) — не нарушены. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского) отсутствуют. Парестезии и онемение нижних конечностей.

Зрачки обычной формы, размеров, хорошо реагируют на свет. Движения глазных яблок в полном объёме.

Расстройства сна нет. Память: в норме. Зрение, слух, обоняние не нарушены. В позе Ромберга устойчива.

Рост соответствует норме. Вес снижен. Изменения пропорций конечностей не выявлено. Изменения характера распределения подкожно-жировой клетчатки нет. Черты лица нормальные. Деформаций скелета нет.

Щитовидная железа не увеличена, неоднородная. Узловые образования отчётливо не пальпируются. Глазные симптомы неполное закрытие глазной щели ОИ. Экзофтальм ОИ. Тремора пальцев рук нет. Паращитовидные железы не пальпируются. Симптом Труссо отрицательный. Симптом Хвостека 1,2,3 отрицательный.

Слабости, адинамии нет. Цвет и форма лица без изменений. Телосложение нормостеническое, вирилизации нет. Оволосение по мужскому типу. Участков гиперпигментации и депигментации на коже нет. Кровоизлияния, стрии на коже отсутствуют.

6. Предварительный диагноз

На основании данных, полученных при сборе анамнеза:

1. Жалобы на общую слабость, периодически сухость во рту, учащегося мочеиспускание 2-3 раза, слабость, онемение и паре стенки конечностей, судороги и крохотных мышц. Ги погликемическое состояние до 2 раз в месяц, в весе стабилен.

2. Данных полученных при сборе анамнеза заболевания: Сахарный диабет 1 типа с апреля 2014 года. Дебютировал остро, похудение на 5 кг за 2 месяца. Госпитализирован в ТО ЦРБ по месту жительства в состоянии кетоацидоза, глюкоза крови при обследовании 20,8 мМ. Назначена инсулинотерапия по схеме: Ланка 10 Ед в 22-00,инсуман Р 6 Ед 3 раза в день. Ком не было. Госпитализирован по месту жительства повторно в июне 2014 года в кетоацидозе, который был связан с пропуском инъекций инсулина больным в период с мая по июнь 2014 г. Во время госпиталь забит скоррегирована инсулинотерапия: Санту 18 Ед в 22-00; Инсуман Р 9 Ед завтрак, 8 Ед обед, 8 Ед ужин. Повторно госпитализировался в ЦРБ по месту жительства августе и сентябре 2014 года в связи с декомпенсацией, обусловленной нарушением диеты. На данный момент диету не соблюдает, ест сладкое, хлебные единицы не считает. Глюкозу крови самостоятельно не контролирует (при наличии глюкометра). Настоящее ухудшение в течении месяца, когда появились выше указанные жалобы. Глюкоза крови на момент осмотра (глюкометр) 13,3 ммоль/л. Госпитализирован для обследования, лечения, обучения в ШД.

3. Данных полученных при сборе анамнеза жизни: Вредные привычки: курение 1 пачка в день, алкоголь (крепкие спиртные напитки) регулярно 1 раз в месяц.

4. Данных полученных при объективном исследовании: ИМТ = 18 кг/м2,парестезии и онемение нижних конечностей. Глазные симптомы: неполное закрытие глазной щели ОИ. Экзафтальм ОИ.

Можно поставить предварительный диагноз:

Основной: Сахарный диабет 1 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации?

1. Клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови: K, Na, Ca, Cl, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, билирубин общий и прямой, общий белок, холестерин и фракции, мочевина, креатинин, мочевая кислота.

3. Сахар крови: 8.00, 12.00, 16.00, 20.00

4. Гликозилированный гемоглобин

6. Суточная протеинурия, микроальбуминурия.

9. УЗ абдоминальное исследование: печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезёнка, почки.

11. УЗДГ артерий нижних конечностей.

8. Результаты исследований.

1. Клинический анализ крови от 17.10.2014:

2. Биохимический анализ крови от 16.10.2014:

Заключение: в пределах нормы

3. Сахар крови от 17.10. 2014

4. Гликозилированный гемоглобин от 16.10.2014

Заключение: выше нормы (декомпенсированный СД)

5. ОАМ:вс-1027,реакция кислая, белка нет, сахар 2%,л-1-2;пл эп 0-1 в поле зрения

6. Данные ЭКГ: минусовой ритм,68 в минуту, вертикальное направление ЭДС. Частичная блокада правой ножки пучка Гиса.

7. Осмотр неврологом: Диабетическая дистальная полинейропатия, сенсо-моторная форма.

8. УЗИ: активные признаки отека ретробульбарных тканей не выражены. Объемные очаговые образования в ретробульбарной клетчатки не обнаружены.

9.Консультация окулиста: на момент осмотра патологии не выявлено

9. Окончательный клинический диагноз с обоснованием.

На основании данных полученных при сборе анамнеза:

Данных лабораторных и инструментальных методов исследования:

1. Клинический анализ крови от 17.10.2014:

2. Биохимический анализ крови от 16.10.2014:

источник