Сестринский процесс при сахарном диабете у детей. Сахарный диабет (СД) — самое распространенное хроническое заболевание. По данным ВОЗ, его распространенность составляет 5 %, а это более 130 млн. человек. В России около 2 млн. больных. Сахарным диабетом болеют дети разного возраста. Первое место в структуре распространенности занимает возрастная группа от 10 до 14 лет, преимущественно мальчики. Однако в последние годы отмечается омоложение, есть случаи регистрации болезни уже на первом году жизни.
Информация о заболевании. Сахарный диабет это заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина, что приводит к нарушению обмена веществ, в первую очередь углеводного, и хроническому повышению уровня сахара в крови.
Сахарный диабет — это группа заболеваний: инсулинозависимый (диабет I типа); инсулинонезависимый (диабет II типа). У детей встречается чаще всего инсулинозависимый диабет (ИЗСД).
Причина. Сахарный диабет имеет генетический код — наследственно обусловленный дефект иммунитета, который проявляется образованием антител к в-клеткам поджелудочной железы. Антитела способны разрушать в-клетки и приводить к деструкции (разрушению) поджелудочной железы. Риск развития СД передается по наследству. Если в семье ребенка больна мать, то риск заболеть у ребенка составляет 3 %. если болен отец — риск 10 %, если больны оба родителя — риск 25 %. Для реализации предрасположенности необходим толчок — действие провоцирующих факторов:
— вирусные инфекции: эпидемический паротит, краснуха, ветряная оспа, гепатит, корь, цитомегаловирусная, Коксаки, грипп и др. Вирусы эпидемическою паротита, Коксаки, цитомегаловирусы непосредственно могут повреждать ткань поджелудочной железы;
— физические и психические травмы,
— нарушение питания — злоупотребление углеводами и жирами.
Особенности течения СД у детей: инсулинзависимый. Острое начало и быстрое развитие, тяжелое течение. В 30 % случаев диагноз заболевания ребенку ставится в состоянии диабетической комы.
Тяжесть заболевания определяется потребностью в заместительной терапии инсулином и наличием осложнений.
Прогноз зависит от своевременного лечения; компенсация может наступить уже через 2-3 нед. от начала терапии. При стойкой компенсации прогноз для жизни благоприятный.
Лечебная программа при сахарном диабете:
1. Госпитализация обязательна.
2. Режим физической активности.
3. Диета № 9 — исключение легкоусвояемых углеводов и тугоплавких жиров, ограничение животных жиров; прием пиши дробный три основных приема и три дополнительных: второй завтрак, полдник. второй ужин; часы приема и объем пиши должны быть четко фиксированы. Для расчета калорийности используется система «хлебных единиц». 1 ХЕ — это количество продукта, в котором содержится 12 г углеводов.
4. Заместительная инсулинотерапия — доза подбирается индивидуально с учетом суточной глюкозурии; детям применяют только человеческие инсулины ультракороткого, короткого и пролонгированного действия, картриджные формы: Хумалог, Актропид НМ, Протофан НМ и др.
5. Нормализация обмена липидов, белков, витаминов, микроэлементов.
6. Лечение осложнений.
7. Фитотерапия.
8. Санаторно-курортное лечение.
9. Рациональная психотерапия.
10. Обучение больного образу жизни при СД. методам самоконтроля.
11. Диспансеризация.
— Субъективные методы обследования:
Характерные жалобы: сильная жажда днем и ночью — ребенок выпивает до 2 л и более жидкости в день, много мочится до 2-6 л в сутки, ночное недержание, похудание за короткий промежуток времени при очень хорошем аппетите; недомогание, слабость, головная боль, повышенная утомляемость, плохой сон. зуд. особенно в области промежности.
История (анамнез) заболевания: начало острое, быстрое в течение 2-3 нед.; возможно выявление провоцирующего фактора.
История (анамнез) жизни: заболевший ребенок из группы риска с отягощенной наследственностью.
— Объективные методы обследования:
Осмотр: ребенок пониженного питания, кожные покровы сухие.
Результаты лабораторных методов диагностики (амбулаторная карта или история болезни): биохимический анализ крови — гипергликемия натощак не менее 7.0 ммоль/л; общий анализ мочи — глюкозурия.
Существующие проблемы, обусловленные недостаточностью инсулина и гипергликемией: полидипсия (жажда) днем и ночью: полиурия; появление ночного энуреза; полифагия (повышенный аппетит), постоянное чувство голода: резкое похудание; кожный зуд; повышенная утомляемость. слабость; головная боль, головокружения: снижение умственной и физической работоспособности; гнойничковая сыпь на коже.
Потенциальные проблемы связаны в первую очередь с длительностью заболевания (не менее 5 лет) и степенью компенсации: риск снижения иммунитета и присоединения вторичной инфекции; риск микроангиопатий; задержка полового и физического развития; риск жировой дистрофии печени; риск нейропатий периферических нервов нижних конечностей; диабетическая и гипогликемическая комы.
Цель ухода: способствовать улучшению состояния. наступлению ремиссии, не допустить развитие осложнений.
Постовая медицинская сестра обеспечивает:
Взаимозависимые вмешательства:
— организацию режима с адекватной физической нагрузкой;
— организацию лечебного питания — диета № 9;
— проведение заместительной инсулинотерапии;
— прием лекарственных препаратов для профилактики развития осложнений (витаминные, липотропные и др.);
— транспортировку или сопровождение ребенка на консультации к специалистам или на обследования.
Независимые вмешательства:
— контроль над соблюдением режима и диеты;
— подготовка к проведению лечебно-диагностических процедур;
— динамические наблюдения за реакцией ребенка на лечение: самочувствие, жалобы, аппетит, сон, состояние кожи и слизистых, диурез, температура тела;
— наблюдение за реакцией ребенка и его родителей на болезнь: проведение бесед о заболевании, причинах развития, течении, особенностях лечения, осложнениях и профилактике; оказание постоянной психологической поддержки ребенку и родителям;
— контроль над передачами, обеспечение комфортных условий в палате.
Обучение ребенка и родителей образу жизни при СД:
— организация питания в домашних условиях — ребенок и родители должны знать особенности диеты, продукты, которые нельзя употреблять и которые необходимо ограничить; уметь составлять режим питания; рассчитывать калорийность и объем съедаемой пищи. самостоятельно применять систему «хлебных единиц», проводить при необходимости коррекцию в питании;
проведение инсулинотерапии в домашних условиях, ребенок и родители должны овладеть навыками введения инсулина: должны знать его фармакологическое действие, возможные осложнения от длительного применения и меры профилактики: правила хранения; самостоятельно при необходимости провести коррекцию дозы;
— обучение методам самоконтроля: экспресс-методам определения гликемии, глюкозурии, оценки результатов; ведению дневника самоконтроля.
— рекомендовать соблюдение режима физической активности: утренняя гигиеническая гимнастика (8-10 упражнений, 10-15 мин); дозированная ходьба; не быстрая езда на велосипеде; плавание в медленном темпе 5-10 мин. с отдыхом через каждые 2-3 мин; ходьба на лыжах по ровной местности при температуре -10 °С в безветренную погоду, катание на коньках с небольшой скоростью до 20 мин; спортивные игры (бадминтон — 5-30 мин в зависимости от возраста, волейбол — 5-20 мин, теннис — 5-20 мин, городки — 15-40 мин).
При правильной организации сестринского ухода общее состояние ребенка улучшается, наступает ремиссия. При выписке из стационара ребенок и его родители знают все о заболевании и его лечении, владеют навыками проведения инсулинотерапии и методов самоконтроля в домашних условиях, организации режима и питания.
Ребенок находится под постоянным наблюдением эндокринолога.
Медсестре, ухаживающей за детьми, страдающими СД, важно знать о возможностях развития гипогликемических состояний. Необходимо учитывать, что уровень сахара в крови ребенка повышается и его необходимо контролировать с помощью подобранных доз инсулина. Если инсулина оказалось больше, чем требуется для питания клеток глюкозой, или ребенок в этот день испытал стресс или физическое перенапряжение, то уровень сахара в крови падает. Резкое снижение сахара в крови вызывает не только передозировка инсулина, но и недостаточное содержание углеводов в пище ребенка, несоблюдение режима питания, задержка с приемом пищи и, наконец, лабильное течение сахарного диабета. В результате у ребенка наступает состояние гипогликемии, которое проявляется вялостью и слабостью, головной болью и ощущением сильного голода. Это состояние может быть началом гипогликемической комы, которая купируется поступлением в организм углеводов.[14, с.34].
Медсетра должна четко знать признаки гипо и гипергликемических ком, чтобы предотвратить их развития на ранних этапах клинических проявлений
Питание больного ребенка занимает важное место в лечении сахарного диабета. Питание ребенка должно отвечать всем требованиям, которые в настоящее время предъявляются к питанию здорового ребенка: диета должна быть максимально сбалансированной по всем важнейшим ингредиентам (белкам, жирам, углеводам и витамины). Соблюдение этого условия, позволяет детям с диабетом нормально расти и развиваться. В то же время специальная диета исключает углеводную нагрузку и тем самым облегчает течение и лечение диабета.(Прил.1)
При сахарном диабете ограничиваются употреблением таких продуктов и блюд, как хлебобулочные изделия из пшеничной муки, картофель, каши (манная, рисовая).Каши дают ребенку не более одного раза в день, используя для их приготовления крупу грубого помола (гречневая, овсяная, кукурузная).Рис, манную крупу и макаронные изделия необходимо использовать в ограниченном количестве. Употребление хлеба не должно превышать 100г в день. Овощи (все кроме картофеля) можно предлагать ребенку без ограничений. Более того, блюда из различных овощей должны составлять значительную часть суточного рациона детей.
Также широко включают в диету при диабете фрукты и ягоды – несладкие сорта яблок, черную смородину, вишни и т.д. Изредка можно давать ребенку цитрусовые (апельсины, мандарины), клубнику, землянику, малину. Фрукты ребенок может употреблять сырыми и в виде компотов ,приготовленных на заменителях сахара.
Из меню исключаются жирные, острые и соленые соусы, сладкие подливы. Если у ребенка нет сопутствующих диабету заболеваний печени, почек допускается добавлять в пищу в качестве приправы небольшое количество лука.
Кормить больного сахарным диабетом ребенка необходимо 6 раз в сутки и чаще. Наибольшее удовлетворение для ребенка, как правило, приносит привычная ему пища. Ввиду этого, при составлении диеты должны быть учтены особенности стереотипа питания семьи: часы и объем каждого приема пищи, пищевые привычки ребенка.
Состав пищи ребенка должен быть согласован с врачом, наблюдающим ребенка[12,с. 45].
В течении дня медсестра осуществляет:
-контроль над соблюдением режима и диеты;
-Подготовку к проведению лечебно-диагностических процедур;
-динамические наблюдения за реакцией ребенка на лечение:
-самочувствие, жалобы, аппетит, сон, состояние кожи и слизистых,
-наблюдение за реакцией ребенка и его родителей на болезнь.проведение бесед о заболевании, причинах развития, течении, особенностях лечения, осложнениях и профилактике; беседа с родителями о том как лучше рассказать ребенку о заболевании (Прил.2)
-оказание постоянной психологической поддержки ребенку и родителям;
— контроль над передачами, обеспечение комфортных условий в палате
Медсестра должна обучить ребенка и родителей образу жизни при СД: — организация питания в домашних условиях: ребенок и родители должны знать особенности диеты, продукты, которые нельзя употреблять и которые необходимо ограничить; уметь составлять режим питания; рассчитывать калорийность и объем съедаемой пищи; самостоятельно применять систему «хлебных единиц», проводить при необходимости коррекцию в питании; проведение инсулинотерапии в домашних условиях: ребенок и родители должны овладеть навыками введения инсулина: должны знать его фармакологическое действие, возможные осложнения от длительного применения и меры профилактики; правила хранения; самостоятельно при необходимости провести коррекцию дозы; экспресс-методам определения гликемии, глюкозурии, оценки результатов; ведению дневника самоконтроля. — рекомендовать соблюдение режима физической активности: утренняя гигиеническая гимнастика (8-10 упражнений, 10-15 мин); дозированная ходьба; не быстрая езда на велосипеде; плавание в медленном темпе 5-10 мин. с отдыхом через каждые 2-3 мин; ходьба на лыжах по ровной местности при температуре -10 С в безветренную погоду, катание на коньках с небольшой скоростью до 20 мин; спортивные игры (бадминтон — 5-30 мин в зависимости от возраста, волейбол — 5-20 мин, теннис — 5-20 мин, городки — 15-40 мин).
Медсестра должна приложить все усилия, чтобы при выписке из стационара ребенок и его родители знали все о заболевании и его лечении, овладели навыками проведения инсулинотерапии и методов самоконтроля в домашних условиях, организации режима и питания своего ребенка[18,с. 30].
Роль медицинской сестры стационара при уходе за детьми страдающими сахарным диабетом очень важна, от уровня организации зависит дальнейшее самочувствие ребенка. При правильной организации сестринского ухода общее состояние ребенка улучшается, наступает ремиссия. При выписке из стационара ребенок и его родители будут знать все о заболевании и его лечении, овладеют навыками проведения инсулинотерапии и методами самоконтроля в домашних условиях, самостоятельно организовывать режим дня и питания своего ребенка.
ГЛАВА2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
Дата добавления: 2015-07-13 ; Просмотров: 1460 ; Нарушение авторских прав? ;
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
Этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика, осложнения и лечение сахарного диабета. Особенности сестринского процесса и оказание первой медицинской помощи при неотложных состояниях. Реабилитация при инсулинозависимом сахарном диабете.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
сахарный диабет инсулинозависимый сестринский
1.3 Осложнения сахарного диабета
1.5 Лечение сахарного диабета
2. Роль медицинской сестры при оказании помощи пациенту с сахарным диабетом
2.1 Особенности сестринского процесса
2.2 Оказание первой медицинской помощи при неотложных состояниях
2.3 Реабилитация при инсулинозависимом сахарном диабете
2.4 Школа сахарного диабета
2.5 Профилактика и прогноз
Актуальность темы: Сахарный диабет — это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Заболеваемость сахарным диабетом постоянно растет. В промышленных развитых странах она составляет 6-7% всего населения. Сахарный диабет занимает третье место после сердечнососудистых и онкологических заболеваний. Сахарный диабет — глобальная медико-социальная и гуманитарная проблема XXI века, затронувшая сегодня все мировое сообщество. Еще двадцать лет назад количество людей во всем мире с диагнозом «сахарный диабет» не превышало 30 миллионов. За время жизни одного поколения заболеваемость диабетом возросла катастрофически. Сегодня диабетом более 285 миллионов человек, а к 2025 году, по прогнозу Международной федерации диабета (МФД), их число увеличится до 438 миллионов. При этом диабет неуклонно молодеет, поражая все больше людей трудоспособного возраста. Сахарный диабет — тяжелое хроническое прогрессирующее заболевание, которое требует медицинской помощи на протяжении всей жизни больного и является одной из главных причин преждевременной смертности. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), каждые 10 секунд в мире умирает 1 больной сахарным диабетом, то есть ежегодно умирает около 4 миллионов больных — больше, чем от СПИДа и гепатита. Диабет характеризуется развитием серьезных осложнений: сердечнососудистой и почечной недостаточности, потери зрения, гангрены нижних конечностей. Смертность от болезней сердца и инсультов у больных сахарным диабетом в 2-3 раза, поражение почек в 12-15 раз, слепота в 10 раз, ампутация нижних конечностей почти в 20 раз чаще, чем среди населения в целом. В декабре 2006 года Организация Объединенных Наций приняла специальную резолюцию № 61/225 по сахарному диабету, в которой признала диабет тяжелым хроническим заболеванием, представляющим серьезную угрозу не только для благополучия отдельных людей, но и для экономического и социального благосостояния государств и всего мирового сообщества. Диабет — болезнь чрезвычайно затратная. Прямые затраты на борьбу с диабетом и его осложнениями составляют в развитых странах не менее 10-15 % от бюджетов здравоохранения. При этом 80 % затрат уходят на борьбу с осложнениями диабета. Системный подход к борьбе с диабетом — отличительная черта российской государственной политики в области здравоохранения. Однако ситуация такова, что рост заболеваемости в России, как и в мире в целом, сегодня опережает все принимаемые меры. Официально в стране зарегистрировано около 3 миллионов больных, однако, по результатам контрольно-эпидемиологических исследований их число не менее 9-10 миллионов. Это означает, что на одного выявленного больного приходится 3-4 не выявленных. Кроме того, около 6 миллионов россиян находятся в состоянии преддиабета. По оценкам экспертов, на борьбу с диабетом в России, тратится около 280 миллиардов рублей ежегодно. Эта сумма составляет приблизительно 15% от общего бюджета здравоохранения.
По классификации сахарный диабет подразделяют:
1. СД 1 типа (инсулинозависимый диабет) который характеризуется разрушением В-клеток островков Лангерганса и развитием абсолютного дефицита инсулина. Возраст больных может быть любым, но чаще это пациенты молодого возраста и дети.
2. СД 2 типа (инсулиннезависимый диабет) диагностируется значительно чаще. Развивается в основном у больных старше 40 лет. На него приходится 90% всех случаев диабета в мире. Первостепенной задачей здравоохранения служит выявление групп повышенного риска сахарного диабета и ранняя диагностика заболевания.
Предмет изучения: Сестринский процесс при диабете.
Объект изучения: Диабет и роль медицинской сестры при уходе за пациентами.
Цель исследования: Изучение сестринского процесса при диабете.
Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи: следует изучить этиологию и сопутствующие факторы возникновения диабета, клиническую картину, особенности диагностики данного заболевания, проанализировать осложнения и принципы оказания неотложной помощи, систематизировать методы профилактики и реабилитации.
Сахарный диабет чаще всего возникает вследствие относительной инсулиновой недостаточности, реже — абсолютной. Главной причиной развития сахарного диабета является органическое или функциональное поражение в — клеток островкового аппарата поджелудочной железы, что приводит к недостаточности синтеза инсулина. Эта недостаточность может возникнуть после резекции поджелудочной железы, что, при склерозе сосудов и вирусном поражении поджелудочной железы, панкреатите, после психических травм, при употреблении продуктов, содержащих токсические вещества, непосредственно поражающие в — клетки и пр.
В патогенезе сахарного диабета выделяют два основных звена: недостаточное производство инсулина эндокринными клетками поджелудочной железы; нарушение взаимодействия инсулина с клетками тканей организма как следствие изменения структуры или уменьшения количества специфических рецепторов для инсулина, изменения структуры самого инсулина или нарушения внутриклеточных механизмов передачи сигнала от рецепторов органеллам клетки. Существует наследственная предрасположенность к сахарному диабету. Если болен один из родителей, то вероятность унаследовать диабет первого типа равна 10%, а диабет второго типа — 80 %.
Первый тип нарушений характерен для диабета I типа. Отправным моментом в развитии этого типа диабета является массивное разрушение эндокринных клеток поджелудочной железы (островков Лангерганса) и, как следствие, критическое снижение уровня инсулина в крови. Массовая гибель эндокринных клеток поджелудочной железы может иметь место в случае вирусных инфекций, онкологических заболеваний, панкреатита, токсических поражений поджелудочной железы, стрессовых состояний, различных аутоиммунных заболеваний, при которых клетки иммунной системы вырабатывают антитела против в- клеток поджелудочной железы, разрушая их. Этот тип диабета, в подавляющем большинстве случаев, характерен для детей и лиц молодого возраста (до 40 лет). У человека это заболевание зачастую является генетически детерминированным и обусловленным дефектами ряда генов, расположенных в 6-й хромосоме. Эти дефекты формируют предрасположенность к аутоиммунной агрессии организма к клеткам поджелудочной железы и отрицательно сказываются на регенерационной способности в- клеток. В основе аутоиммунного поражения клеток лежит их повреждение любыми цитотоксическими агентами. Данное поражение вызывает выделение аутоантигенов, которые стимулируют активность макрофагов и Т-киллеров, что в свою очередь, приводит к образованию и выделению в кровь интерлейкинов в концентрациях, оказывающих токсическое действие на клетки поджелудочной железы. Также клетки повреждаются находящимися в тканях железы макрофагами. Также провоцирующими факторами могут являться длительная гипоксия клеток поджелудочной железы и высокоуглеводистая, богатая жирами и бедная белками диета, что приводит к снижению секреторной активности островковых клеток и в перспективе к их гибели. После начала массивной гибели клеток запускается механизм их аутоиммунного поражения.
Начало заболевания острое. Клиническая картина в момент выявления заболевания является следствием абсолютного дефицита инсулина, который приводит к выраженной гипергликемии и глюкозурии, что в свою очередь вызывает характерные симптомы сахарного диабета. К ним относятся:
— полиурия (в том числе в ночное время) — следствие осмотического диуреза;
— снижение массы тела, несмотря на повышенный аппетит и полифагию;
— кожные проявления, в том числе кожный зуд (возможен зуд слизистых, — у женщин в области вульвы), склонность к бактериальным и грибковым инфекциям кожи и слизистых оболочек (фурункулез, кандидамикоз);
— глюкоза и кетоновые тела в моче.
Также характерны неспецифические симптомы: слабость, утомляемость.
Если вовремя не начать лечение, у больных развивается диабетический кетоацидоз с прогрессирующими нарушениями сознания вплоть до диабетической комы.
У пациентов, получающих сахароснижающую терапию, клинические признаки могут быть стертыми даже при сохраняющейся гипергликемии. При развитии хронических осложнений сахарного диабета (диабетическая ретинопатия, диабетическая нефропатия, диабетическая полинейропатия) будет наблюдаться соответствующая клиническая картина.
1.3 Осложнения инсулинозависимого диабета
Сахарный диабет часто имеет последствия. Осложнения заболевания бывают кратковременными и хроническими.
Они обычно хорошо поддаются лечению. При недостаточном или отсутствующем лечении сахарного диабета 1 типа может развиваться кетоацидоз.
Также распространенным осложнением при инсулинозависимом диабете является гипогликемия (когда сахар в крови резко снижается до опасного уровня). Если больному с гипогликемией вовремя не оказать медицинскую помощь, он может потерять сознание и даже впасть в состояние комы.
Течение таких осложнений труднее контролировать, а их прогрессирование может стать причиной преждевременной смертидиабетика. Внимательный контроль сахара в крови снижает риск таких проблем, но не избавляет от них полностью. При длительном течении диабета они возникают даже у пациентов с хорошо компенсированной болезнью.
Осложнениями сахарного диабета выступают:
Сердечные и сосудистые заболевания (атеросклероз, гипертония, ишемия, инсульт).
Поражения мелких кровеносных сосудов всех тканей и органов (катаракта и др.).
Поражение нервной системы — потеря чувствительности конечностей, головокружения, расстройство эректильной функции у мужчин, развитие язв, гангрен.
Почечная недостаточность и т.д.
Очень важна ранняя диагностика сахарного диабета и назначение лечения заболевания. Своевременно назначенное лечение позволит снизить вероятность развития осложнений. Данный комплекс включает в себя лабораторные тесты, позволяющие оценить состояние углеводного обмена (глюкоза, гликозилированный гемоглобин) и секреторную функцию в-клеток поджелудочной железы (инсулин, C-пептид). Для диагностики сахарного диабета выполняют следующие исследования. Анализ крови на глюкозу: натощак определяют содержание глюкозы в капиллярной крови (кровь из пальца). Проба на толерантность к глюкозе: натощак принимают около 75 г глюкозы, растворенной в 1-1,5 стаканах воды, затем определяют концентрацию глюкозы в крови через 0.5- 2 часа. Анализ мочи на глюкозу и кетоновые тела: обнаружение кетоновых тел и глюкозы подтверждает диагноз диабета. Гликированный (гликозилированный) гемоглобин (HbA1c) — это часть всего гемоглобина, циркулирующего в крови, которая связана с глюкозой. Этот показатель измеряется, в %. Чем больше сахара в крови, тем больший % гемоглобина окажется гликированным. Это важный анализ крови при сахарном диабете или при подозрении на диабет. Он весьма точно показывает средний уровень глюкозы в плазме крови в течение последних 3-х месяцев. Определение инсулина и С-пептида (фрагмент молекулы про инсулина, в результате отщепления которого образуется инсулин) в крови: при первом типе сахарного диабета количество инсулина и С-пептида значительно снижается, а при втором типе возможны значения в пределах нормы.
1.5 Лечение сахарного диабета
Лечение данного заболевания направлено в первую очередь на изменение образа жизни (диетотерапия, физические нагрузки, уменьшение стрессовых ситуаций), затем на медикаментозное лечение (пероральные сахаропонижающие препараты).
Правильно назначенная диета (диета № 9) не должна приводить к повышению глюкозы в крови и увеличению массы тела. Дробное питание (6 — 7 раз в сутки) небольшими порциями в одно и то же время в течение продолжительного времени позволяет поддерживать оптимальную массу тела, а так же избежать резких изменений концентрации глюкозы в крови. Общая калорийность пищи и соотношение жиров, белков и углеводов в рационе питания должны соответствовать принципам здорового питания и каждый день оставаться одинаковыми.
Рекомендованы однотипные дозированные физические нагрузки: пешие прогулки на свежем воздухе, плавание, езда на велосипеде и т. д., они должны быть индивидуально подобраны с учётом возраста, исходной физической активности, общего состояния пациента, наличия осложнений диабета и сопутствующих заболеваний.
Самым доступным и проверенным способом лечения сахарного диабета 1 типа выступает инсулинотерапия. Поскольку этот тип диабета называют инсулинозависимым, то и его лечение напрямую зависит от степени содержания инсулина в крови пациента. Для поддержания уровня гормона инсулина специалист прописывает регулярные уколы инсулина (дозы и схему инъекций устанавливает только лечащий врач) или таблетки от диабета 1 типа. Введение инсулина позволяет заменить работу поджелудочной железы. При этом единой схемы лечения инсулином не существует, она подбирается эндокринологом индивидуально.
Инсулиновые препараты бывают трёх типов:
1) Инсулин короткого типа нужно принимать сразу после приема пищи, такие препараты обеспечивают утилизацию углеводов, поступивших с едой.
2) Пролонгированные типы инсулинов помогают контролировать уровень сахара в крови между приемами пищи и ночью, в период сна.
3) Комбинированные препараты совмещают свойства двух вышеперечисленных типов.
В отдельных случаях при лечении инсулином могут возникать осложнения. Кроме липодистрофии и инсулинорезистентности, возможно развитие гипогликемии и аллергических состояний (зуд, сыпь, повышение температуры тела, иногда — анафилактический шок). При развитии местной аллергической реакции на введенный инсулин его нужно заменить другим препаратам.
2. Роль медицинской сестры при оказании помощи пациенту с сахарным диабетом
2.1 Особенности сестринского процесса
Сестринский процесс — это обоснованная с научной и медицинской точки зрения технология ухода за больными. Его цель — улучшить качество жизни пациента и помогать находить как имеющихся проблем, так и тех, которые могут возникнуть в будущем. Исходя из этого, ставятся определённые задачи. На первом этапе, обследования, медсёстры помогают составить полную картину заболевания. У нее должна быть своя история болезни, в которой внесены все анализы и записаны собственные выводы и наблюдения о состоянии здоровья пациента. На втором этапе производится постановка диагноза, при этом должны быть учтены не только уже имеющиеся, явные проблемы, пациента, но и те, которые могут возникнуть в будущем. Естественно в первую очередь следует реагировать на наиболее опасные для жизни больного симптомы и проявления болезни. Стоит учитывать, что медицинская сестра должна определить круг проблем, которые могут внести сложности в жизнь пациента. Проблемы пациента:
— слабость, утомляемость; снижение остроты зрения;
— боли в сердце;- боли в нижних конечностях;
— необходимость постоянно соблюдать диету;
— необходимость постоянного приема антидиабетических препаратов (манинил, диабетон, амарил и др.);
Дефицит знаний о сущности заболевания и его причинах; диетотерапии; самопомощи при гипогликемии; уходе за ногами; расчете хлебных единиц и составлении меню; пользовании глюкометром; осложнениях сахарного диабета (комы и диабетические ангиопатии) и самопомощи при комах.
— прекоматозных и коматозных состояний:
— гангрены нижних конечностей;
— острого инфаркта миокарда;
— хронической почечной недостаточности;
— катаракты и диабетической ретинопатии с ухудшением зрения;
— вторичных инфекций, гнойничковых заболеваний кожи;
— осложнений вследствие инсулинотерапии;
— медленное заживление ран, в том числе и послеоперационных. Сюда входят не только медицинские мероприятия, но и профилактические, психологические и работа с родственниками.
На третьем этапе вся полученная информация систематизируется, и перед медсестрой ставятся определенные цели, не только краткосрочные, но и рассчитанные на длительный период времени. Все это излагается в плане действий и заносится в историю больного.
На четвертом этапе медицинская сестра действует согласно разработанному плану и выполняет комплексные мероприятия, направленные на улучшение состояния пациента.
На пятом этапе, по динамике развития болезни и произошедшим положительным изменениям в состоянии больного определяют эффективность сестринского процесса. Для каждого из пациентов может быть назначен свой вид деятельности медсестры. Первый, когда сестра работает под постоянным наблюдением доктора и выполняет все его указания. Второй, медсестра и врач взаимодействуют, то есть работают сообща и предварительно согласуют между собой все процессы. Третье, независимое сестринское вмешательство, то есть данный медицинский работник действует самостоятельно и оказывает необходимую в данный момент помощь без согласования с врачом.
Сестринский процесс при сахарном диабете играет большую роль. Ведь медсестра эта тот человек, с которым можно просто поговорить, найти поддержку и посоветоваться. Все они немного психологи, которые помогают принять это заболевание, научат, как жить полноценно и расскажут какие физические нагрузки надо выполнять. Так что их роль иногда бывает даже более значимой, чем доктора, который просто назначает лекарства.
Уход за больными сахарным диабетом, предусматривает доскональное проведение общих мероприятий по уходу и, кроме того, включает в себя ряд специальных вопросов, связанных с особенностями лечения таких больных. У больных сахарным диабетом на фоне сильного зуда и сниженной чувствительности к патогенным микроорганизмам часто наблюдаются различные изменения кожных покровов. В связи с этим необходимо тщательно следить за чистотой кожного покрова, своевременным приемом больными гигиенической ванны. Моча с содержанием сахара является хорошей питательной средой для развития разных микроорганизмов, попадание ее на кожу вызывает сильный зуд и образование опрелости, поэтому требуется регулярное подмывание больных. При длительном постельном режиме у больных часто развиваются пролежни. На фоне низкой сопротивляемости организма у больных часто возникают воспалительные заболевания десен (гингивит) и слизистой оболочки полости рта (стоматит). Профилактика таких осложнений требует систематического ухода за полостью рта, своевременной санации. Особое внимание нужно уделять гигиене ног, каждый день мыть их теплой водой, насухо вытирать. При подозрении на диабетическую гангрену сообщить врачу. Больной должен носить свободную, удобную обувь, чтобы не натирать ноги. У больных сахарным диабетом часто выявляются сопутствующие заболевания органов дыхания, сердечно — сосудистой системы, пищеварительного тракта и др. Все это обусловливает необходимость постоянного наблюдения медицинской сестрой за состоянием дыхательной и сердечно — сосудистой системы; сбора мокроты, подсчета частоты дыхания и выявления особенностей пульса, измерения артериального давления, контроля за динамикой отеков, деятельностью кишечника.
Переходя к объективному обследованию пациентов с сахарным диабетом необходимо обратить внимание на:
цвет и сухость кожных покровов;
похудание или избыточный вес;
необходимо выяснить, какой у пациента аппетит, может ли он есть самостоятельно или нет; требуется специалист-диетолог по поводу диетического питания; также выяснить, употребляет ли алкоголь и в каком количестве);
физиологические отправления (регулярность стула);
сон и отдых (зависимость засыпания от снотворного).
Все результаты первичной сестринской оценки записываются медицинской сестрой в «Лист сестринской оценки» (см. приложение).
Следующим этапом в деятельности медицинской сестры является обобщение и анализ полученной информации, на основании которой она делает выводы. Последнее становится проблемами пациента и предметом сестринского ухода.
Таким образом, проблемы пациента возникают тогда, когда есть трудности в удовлетворении потребностей.
Осуществляя сестринский процесс, медсестра выявляет приоритетные проблемы пациента:
Боли в нижних конечностях;
Составляя совместно с пациентом и родственниками план ухода, медицинская сестра должна уметь выявлять приоритетные проблемы в каждом отдельном случае, ставить конкретные цели и составляет реальный план ухода с мотивацией каждого своего шага.
Далее следует реализация плана сестринских вмешательств. Медицинская сестра выполняет намеченный план ухода.
Для оценки эффективности сестринского вмешательства необходимо учитывать мнение пациента и его семьи.
Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой.
раздает медикаменты, выписывает их в журнал назначений,
ухаживает за тяжелобольными, подготавливает пациентов к различным методам исследования,
сопровождает больных на исследования,
Подкожная инъекция инсулина
Оснащение: одноразовый инсулиновый шприц с иглой, одна дополнительная одноразовая игла, флаконы с препаратами инсулина, стерильные лотки, лоток для использованного материала, стерильный пинцет, 70о спирт или другой кожный антисептик, стерильные ватные шарики (салфетки), пинцет (в штанглазе с дезинфицирующим средством), ёмкости с дезинфицирующими средствами для замачивания отработанного материала, перчатки.
1.Уточнить у пациента информированность о лекарственном средстве и его согласие на инъекцию.
2. Объяснить цель и ход предстоящей процедуры.
3. Уточнить наличие аллергической реакции на лекарственное средство.
6. Проверить название, срок годности лекарственного средства.
7. Извлечь стерильные лотки, пинцет из упаковки.
8. Собрать одноразовый инсулиновый шприц.
9. Приготовить 5-6 ватных шарика, смочить их кожным антисептиком в латке, оставив 2 шарика сухими.
10. Нестерильным пинцетом вскрыть крышку, прикрывающую резиновую пробку на флаконе с препаратами инсулина.
11. Одним ватным шариком с антисептиком протереть крышку флакона и дать ей подсохнуть или протереть крышку флакона сухим стерильным ватным шариком (салфеткой).
12. Сбросить использованный ватный шарик в лоток для использованных материалов.
13. Набрать в шприц лекарственное средство в нужной дозе, сменить иглу.
14. Положить шприц в стерильный лоток и транспортировать в палату.
15.Помочь пациенту занять удобное для данной инъекции положение.
17. Обработать место инъекции последовательно 3 ватными тампонами (салфетками), 2 смоченными кожным антисептиком: вначале большую зону, затем — непосредственно место инъекции, 3 сухим.
18.. Вытеснить воздух из шприца в колпачок, оставив лекарственное средство встрого назначенной врачом дозе, снять колпачок, взять кожу в месте инъекции в складку.
19. Ввести иглу под углом 45о в основание кожной складки (2/3 длины иглы); указательным пальцем придерживайте канюлю иглы.
20. Перенести левую руку на поршень и ввести лекарственное средство. Не нужно перекладывать шприц из рук в руки.
2.2 Оказание первой медицинской помощи при неотложных состояниях
Острые осложнения диабета представляют большую угрозу для жизни больных. Самым опасным осложнением, которое может быть при этом заболевании, является кома. Это состояние, характеризующееся постепенным полным угнетением сознания и расстройством жизнеобеспечивающих функций организма. Очень важно вовремя распознать симптомы и оказать первую помощь пациенту.
Симптомы гипогликемии: нервозность, дрожь, возбуждение, холодный пот, слабость (особенно в ногах), сильный голод, головные боли, неспособность сосредоточиться, помутнение сознания, ухудшение зрения, тахикардия, онемение губ и языка, сложность в произношении слов. Помощь: при гипогликемическом состоянии, когда больной еще находится в сознании, необходимо дать ему несколько кусочков сахара или любое сладкое питье — сладкий чай, компот, кисель, сладкие фрукты, ягоды и их соки. При гипогликемической коме, если больной может самостоятельно проглотить жидкость, ему дают выпить раствор сахара (1-2 ст. ложки на полстакана воды). Если же больной без сознания, потребуется внутривенное введение 40%-го раствора глюкозы. Повышению содержания сахара в крови способствует подкожная инъекция 1 мл 0,1%-го раствора адреналина. Обязателен вызов скорой помощи или врача.
Специфическое острое осложнение заболевания, обусловленное абсолютным или резко выраженным относительным дефицитом инсулина вследствие неадекватной инсулиновой терапии или повышения в нем потребности. Первые признаки: частое мочеиспускание; жажда, тошнота; сонливость, общая слабость. При явном ухудшении состояния: запах ацетона изо рта; острая боль в животе; сильная рвота; шумное, глубокое дыхание; далее наступает заторможенность, нарушение сознания и падение в кому. В состояние тяжелого кетоацидоза наибольшую опасность для жизни представляет общая дегидратация организма, и, в частности, клеток головного мозга, поэтому средством первой помощи должен быть не столько инсулин, сколько инфузии солевых растворов. С этой целью на этапе скорой помощи рекомендуется начинать патогенетическое лечение с в/в инфузии 400—500 мл и более изотонического р-ра со скоростью не менее 15 мл/мин. В первый флакон раствора нужно добавить 10—16 ЕД простого инсулина. Инфузии не нужно прекращать на продолжении всего этапа эвакуации, т. е. их необходимо проводить и в машине скорой помощи. Не рекомендуется на данном этапе вводить большие дозы инсулина (50—60 ЕД и более) подкожно. Обязательна госпитализация в отделение интенсивной терапии.
2.3 Реабилитация при инсулинозависимом сахарном диабете
Реабилитацией, называют совокупность мероприятий, которые должны обеспечить людям, имеющим нарушения различных функций из-за травм, болезней, врожденных дефектов желание жить в новых условиях. При этом должно быть обеспечено их общение и приемлемость отношений с обществом и семьей. Все это обеспечивается, благодаря государственным, социально-экономическим, психологическим, педагогическим и другим мероприятиям, направленным на предупреждение развития заболеваний. Лечение тех, которые уже являются выявленными. Роль медицинской сестры является особенно важной, так как она проводит с пациентами больше времени, регулирует различные стороны его жизни и таким образом получает полное представление о проводимом лечении, следит за соблюдением всех реабилитационных мероприятий. Виды реабилитации. Их разделяют на следующие группы:
Медицинская реабилитация — ее проводят в каждом из лечебных учреждений. Она является определенным комплексом лечебно-профилактических воздействий на организм пациента, благодаря которым стараются достичь восстановления здоровья.
Физическая реабилитация — является назначением различных процедур, влияющих на физическую составляющую организма (массаж, лечебная физкультура). Ее производят люди, имеющие специальное физиотерапевтическое образование.
Бытовая или социально-экономическая, это возможность привить определенные навыки, позволяющие пациенту обходиться без посторонней помощи. Определенную возможность самостоятельного обслуживания, даже при наличии серьезных травм.
Производственная или профессиональная — возможность развития у человека определенных навыков, которые позволят ему в дальнейшем трудоустроиться.
2.4 Школа сахарного диабета
Школа больных сахарным диабетом (далее Школа) создается в составе лечебно-профилактических учреждений на функциональной основе. В работе Школы может быть использован стационарно непрерывный цикл обучения продолжительностью 5-7 дней, а также форма дневного стационара. Работу Школы возглавляет заведующий, назначаемый руководителем соответствующего лечебно-профилактического учреждения. На должность заведующего Школой назначается врач-эндокринолог или медицинская сестра, прошедшая специальную подготовку. Школа в своей деятельности руководствуется нормативными актами Минздрава России, Уставом учреждения здравоохранения, на базе которого она создана. В Школу направляются больные сахарным диабетом, прошедшие обучение (первичный цикл) или больные, уже прошедшие обучение на повторный цикл (поддерживающий цикл). Обучение не проводится больным в состоянии тяжелого кетоацидоза, выраженным обострением сопутствующих заболеваний, при значительной потере зрения, слуха, нарушении памяти, лицам с психическими нарушениями.
Цели и задачи: основной целью Школы является совершенствование формы организации обучения больных сахарным диабетом. Основной задачей Школы является обучение больных сахарным диабетом методом самоконтроля, адаптации проводимого лечения к конкретным условиям жизни, профилактике острых и хронических осложнений заболевания.
Функции школы: организует обучение больных сахарным диабетом по разработанным структурированным программам. Проводит первичные и повторные циклы обучения, по проведению самоконтроля и профилактике осложнений сахарного диабета. Контролирует уровень знаний больных сахарным диабетом. Анализирует эффективность работы Школы. Координируют свою деятельность с работой других подразделений и специалистами, участвующими в оказании специализированной помощи больным сахарным диабетом. Занятия проводятся в отдельном, специально оборудованном помещении. Обучение проходит как в группе, так и индивидуально. Темой первого занятия, как правило, является знакомство с группой, а также лекция о самом заболевании. Последующие занятия проходят по заранее разработанным темам: самоконтроль сахара крови (обучение пациентов контролировать своё состояние с помощью глюкометра), ранние и поздние осложнения диабета (уход за ногами, знание и умение распознать симптомы гипогликемии), диета при диабете (умение подсчитывать хлебные единицы), физическая нагрузка. По окончании занятий пациенты должны уметь контролировать своё заболевание, уметь оказать себе помощь, научиться жить полноценной жизнью.
Медицинские сёстры, работающие в Школе, являются важным компонентом успешной работы. Её профессиональная значимость повышается в зависимости от личной способности получать информацию о физическом, психологическом состоянии пациентов, о проблемах вызванных болезнью. Обучение предусматривает несвойственные функции медицинских сестёр, знания и умения из области педагогики и психологии, высокий профессиональный уровень в обучении важным навыкам, в стремлении к самосовершенствованию.
2.5 Профилактика и прогноз
Профилактика сахарного диабета является одной из важнейших медико-социальных задач. Первичная профилактика — предупреждение заболевания — должна базироваться прежде всего на здоровом образе жизни. С этой целью необходимо проводить постоянную работу по разъяснению населению основ рационального питания, предупреждения ожирения, пропагандировать активный образ жизни (умеренные физические нагрузки, занятия физкультурой, спортом значительно уменьшают возможность возникновения ожирения и тем самым нарушений углеводного обмена и развития диабета сахарного). У лиц, предрасположенных к диабету сахарному, важно выявлять факторы риска возникновения этого заболевания и проводить работу по их устранению. Вторичной профилактикой диабета сахарного является профилактика развития диабета сахарного у больных людей, напр., у лиц, страдающих ожирением. Третичная профилактика диабета сахарного состоит в предупреждении утяжеления диабета сахарного и его клин, проявлений. Она основана на сохранении стойкой компенсации болезни. Важно, чтобы больной сахарным диабетом был активным, хорошо адаптированным в обществе, понимал основные задачи в лечении своего заболевания и предупреждении осложнений.
Прогноз. В настоящее время сахарный диабет неизлечим. Длительность жизни и трудоспособность больного во многом зависит от своевременности выявления заболевания, его тяжести, возраста больного и правильного лечения. Чем раньше возникает диабет, тем больше он укорачивает жизнь больных. Прогноз при сахарном диабете в основном определяется степенью поражения сердечно — сосудистой системы. Больные сахарным диабетом легкой формы трудоспособны. При сахарном диабете средней и тяжелой степени трудоспособность оценивается индивидуально в зависимости от течения болезни и сопутствующих заболеваний.
Работа медсестры имеет свои особенности. Прежде всего, она предполагает процесс взаимодействия с пациентами. Этика — важная составляющая часть в данной профессии. Эффект лечения пациентов во многом зависит от отношения медицинских сестер к самим пациентам. Выполняя процедуру, помним заповедь Гиппократа «Не навреди» и делаем все, чтобы ее выполнить. В условиях технического прогресса в медицине и все большего оснащения больниц и поликлиник новыми изделиями медицинской техники. Роль инвазивных методов диагностики и лечения будет возрастать. Это обязывает медицинских сестер скрупулезно изучать имеющиеся и вновь поступающие технические средства, осваивать инновационные методики их применения, а так же соблюдать деонтологические принципы работы с пациентами на разных этапах лечебно-диагностического процесса.
В данной работе нами были поставлены задачи изучить этиологию и сопутствующие факторы возникновения диабета, клиническую картину, особенности диагностики данного заболевания, проанализировать осложнения и принципы оказания неотложной помощи, систематизировать методы профилактики и реабилитации. При изучении научной литературы мы достигли поставленной цели, описали сестринский процесс при оказании помощи пациентам с сахарным диабетом.
1. Маколкин В. И., Овчаренко С. И., Семенков Н. Н. Сестринское дело в терапии. М.: ООО Медицинское информационное агенство, 2008. 544 с.
2. Лычев В. Г., Карманов В. К. Основы сестринского дела в терапии. Ростов на Дону Феникс 2007. 512 с.
3. Руководство для средних медицинских работников / Ю. П. Никитин, В. М. Чернышев. Изд. Группа «ГЭОТАР-Медиа» 2006 г.
4. Сестринский процесс при СД // adiabet.ru >tipy / sestrinskaya-pomoshh-pru saxarnom diabete/.
5. Мухина С. А., Тарновская И. И. Теоретические основы сестринского дела. 2 изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2010. 368 с.
6. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет»: И. И. Дедов, М. В. Шестакова, М. А. Максимова, Москва 2002 г.
7. Медицинская реабилитация при СД. Глава 8 // vimede/ord > sait / ?id.
8. Обуховец Т. П., Скляров Т. А., Чернова О. В.- Основы сестринского дела. изд. 13- е доп. перераб. Ростов на ДонуФеникс. 2009. 552с.
9. Корягина Н. Ю., Широкова Н. В. Организация специализированного сестринского ухода. М.: ЭОТАР. Медия, 2009. 464 с.
Эпидемиология сахарного диабета, метаболизм глюкозы в организме человека. Этиология и патогенез, панкреатическая и внепанкреатическая недостаточность, патогенез осложнений. Клинические признаки сахарного диабета, его диагностика, осложнения и лечение.
презентация [1,3 M], добавлен 03.06.2010
Этиология, патологическая анатомия, физиология и патогенез сахарного диабета. Классификация заболевания, его клиническая картина и диагностика. Фитотерапевтическое лечение болезни. Разработка комплексной программы физической реабилитации при диабете.
курсовая работа [97,5 K], добавлен 18.10.2011
Историческое развитие сахарного диабета. Основные причины сахарного диабета, его клинические особенности. Сахарный диабет в пожилом возрасте. Диета при сахарном диабете II типа, фармакотерапия. Сестринский процесс при сахарном диабете у пожилых людей.
курсовая работа [45,9 K], добавлен 17.12.2014
Влияние работы поджелудочной железы на физиологические процессы в организме. Клинические проявления и виды сахарного диабета. Симптомы диабетической вегетативной нейропатии. Методики периоперационной инсулинотерапии при сопутствующем сахарном диабете.
реферат [19,7 K], добавлен 03.01.2010
Исторические сведения о сахарном диабете, причины его возникновения, симптомы и методы диагностики. Гипогликемия при сахарном диабете. Профилактики и лечение заболевания, лечебные процедуры для больных. Обзор сведений, которыми должен владеть диабетик.
реферат [35,1 K], добавлен 15.12.2013
Осложнения сахарного диабета, его место среди причин смертности. Анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы. Роль инсулина в организме. Роль медицинской сестры в уходе и реабилитации при сахарном диабете II типа. Основные принципы диеты.
дипломная работа [3,2 M], добавлен 24.02.2015
Риск развития сахарного диабета, признаки заболевания. Предрасполагающие факторы сахарного диабета у детей. Принципы оказания первичной сестринской помощи при гипергликемической и гипогликемической коме. Организация лечебного питания при сахарном диабете.
курсовая работа [51,8 K], добавлен 11.05.2014
Понятие сахарного диабета как эндокринного заболевания, связанного с относительной или абсолютной недостаточностью инсулина. Типы сахарного диабета, его основные клинические симптомы. Возможные осложнения заболевания, комплексное лечение больных.
презентация [78,6 K], добавлен 20.01.2016
Характеристика заболевания и виды сахарного диабета, его профилактика и симптомы гипокликемии. Клиническое значение метаболического синдрома. Факторы риска развития гестационного сахарного диабета. Диагностика, лечение и осложнения несахарного диабета.
презентация [1,3 M], добавлен 27.10.2013
Типы сахарного диабета. Развитие первичных и вторичных нарушений. Отклонения при сахарном диабете. Частые симптомы гипергликемии. Острые осложнения заболевания. Причины кетоацидоза. Уровень инсулина в крови. Секреция бета-клетками островков Лангерганса.
реферат [23,9 K], добавлен 25.11.2013
Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.