Сахарный диабет второй тип история болезни

Осложнения: Синдром диабетической стопы, невропатическая форма. Диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия.

Сопутствующие заболевания: ИБС: Стенокардия напряжения 3 ФК и покоя. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, стенозирующий атеросклероз коронаров. Постинфарктная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Сердечная недостаточность 2 типа.

Предъявляет жалобы на общую слабость, утрату работоспособности, снижение аппетита, снижение веса на 4 кг за 6 месяца, снижение зрения, отеки. Приступообразная боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, сердцебиение, частые перебои. Также жалуется на сухость слизистой во рту, жажду, сонливость. Снижение памяти. Боли в ногах.

Больным себя считает с 1996 года. В это время больного стала беспокоить жажда (выпивал до 3 литров жидкости в сутки), сухость во рту, выраженная слабость, похудание, ухудшение зрения, в связи с чем обратился к врачу. Был выявлен сахар крови равный 8 — 9 ммоль/л. Обследовался стационарно 1 раз в год. Была назначена терапия сахароснижающими препаратами (манинил). Длительное время состояние больного было стабильным. С 2000 года отмечает ухудшение самочувствия, появились онемение конечностей, ухудшение зрения, снижение памяти, головные боли и шум в ушах, в связи с чем были назначены препараты инсулина в сочетании с ССП.

РАССПРОС ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ.

Больной жалуется на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности. Отмечает похудение, беспокоит жажда, за сутки выпивает около 2 л жидкости. Сыпи нет. Повышения температуры тела на момент расспроса нет(36.6), ознобы не беспокоят.

Больной спокойный, сдержанный. Настроение хорошее, повышенной раздражительности нет. Взаимоотношения в семье хорошие. Память на настоящие события снижена. Сон неглубокий, непродолжительный, без сновидений. Дрожания конечностей не отмечается, судороги и нарушение походки не беспокоят. Отмечает онемение конечностей.

Кашель отсутствует. Кровохаркания нет. Боли в грудной клетке не беспокоят. Дыхание через нос свободное, носовые кровотечения отсутствуют. Голос обычный. Одышка не беспокоит.

Приступообразная боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, сердцебиение, частые перебои Ощущение пульсации в каких-либо частях тела отсутствует. Отмечаются отеки на нижних конечностях.

Болей и жжения в языке нет, беспокоит сухость во рту. Аппетит снижен. Боязнь приема пищи отсутствует. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжоги, отрыжки нет. Тошнота и рвота отсутствуют. Метеоризма нет. Стул регулярный, самостоятельный, раз в сутки. Нарушений стула (запоры, поносы) нет. Ложные болезненные позывы на стул не беспокоят. Испражнения плотные, с обычным запахом, без примесей слизи, крови, гноя, остатков непереваренной пищи. Жжение, зуд, боли в области заднего прохода отсутствуют. Кровотечений из прямой кишки нет.

Боли в поясничной области не беспокоят. Мочеиспускание учащенное, свободное не сопровождается резями, жжением, болью. Преобладает дневной диурез. Цвет мочи светло-желтый, прозрачный. Непроизвольного мочеиспускания нет. За сутки выделяется около 1,5 литра мочи. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Боли в костях, мышцах и суставах отсутствуют. Припухлости и деформации суставов нет, покраснения кожи в области суставов не отмечает. Ограничение движений в суставах не беспокоит.

Нарушение роста и телосложения отсутствует. Нарушения веса — похудение на 4 кг за 6 месяцев. Изменений кожи нет. Изменения первичных и вторичных половых признаков отсутствуют. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет.

Больной отмечает ухудшение зрения. Слух, обоняние, вкус, осязание не изменены.

ОРГАНЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ

Гипофиз и гипоталамус: Рост средний. Отмечает похудение на 4 кг за 6 месяцев. Анорексия и булемия отсутствуют. Жажда – выпивает 3-4л воды в сутки. Щитовидная железа: не пальпируется. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Островной аппарат поджелудочной железы: Жалобы на общую слабость. Полидипсия – 3-4л в день. Вялое заживление ран на ногах.

Родился в 1940 году в срок. В физическом и психическом развитии не отставал. Ходить начал в срок, говорить вовремя. Школу начал посещать с 7 лет. Жилищно-бытовые условия в детские и юношеские годы удовлетворительные. Питание регулярное, 3 раза в день, количество пищи достаточное, качество удовлетворительное. Физкультурой и спортом не занимается. Туберкулез, вен. заболевания, болезнь Боткина отрицает. Вредных привычек нет. После 58 лет отмечает колебания АД (120/80 — 130/90) и приступообразную боль за грудиной, по этому поводу принимает препараты «Адельфан», «Каптоприл», «Изособида мононитрат» и «Сустак форте». В 1999 и 2003гг. перенес инфаркт миокарда. В 1998г прооперирован по поводу флегмоны стопы. С 1997 года испытывает общую слабость, снижение работоспособности, бессонницу. С 1997 — ухудшение зрения.

Семейный анамнез: у отца в возрасте 50 лет был выявлен сахарный диабет 2 типа.

Эпидемиологический анамнез: контактов с инфекционными больными не было, укусам насекомых, грызунов не подвергался.

Привычные интоксикации: не отмечается

Аллергологический анамнез: аллергических проявлений нет.

Метеочувствительность и сезонность: обострения, каких либо заболеваний в зависимости от времен года не обнаружено.

Рост – 170 см, вес – 78 кг. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостеник. Питание больной удовлетворительное Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, сухие, тургор снижен, депигментации нет. Ногти, волосы не изменены. Затылочные, задние шейные, околоушные, подчелюстные, подподбородочные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно для возраста больного, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные. Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не изменены, болезненности при пальпации и перкуссии нет, целостность не нарушена. Суставы нормальной конфигурации, движения в суставах свободные, болезненности нет. Щитовидная железа не пальпируется. На подошве и 1 пальце правой стопы – трофическая язва.

Голова обычной формы, мозговая и лицевая части черепа пропорциональны. Надбровные дуги слабо выражены. Оволосение по мужскому типу, выпадение волос незначительное. Глазная щель не сужена, зрачки одинаковой величины и формы, реакция зрачков на свет одновременная, равномерная. Слезотечение, конвергенция отсутствует. Нос не деформирован. Губы бледно-розового цвета, сухие, без трещин. Шея симметричная, щитовидная железа визуально не определяется.

статический: Грудная клетка нормостеническая, симметричная, искривлений позвоночника нет. Над- и подключичные ямки умеренно выраженные одинаковые с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ход ребер обычный.

динамический: Тип дыхания грудной. Дыхание поверхностное, ритмичное, частота дыхания 20/мин, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.

Грудная клетка резистентна, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Межреберные промежутки не расширены. Усиления голосового дрожания нет.

сравнительная перкуссия: Над легочными полями выслушивается ясный легочный звук.

Высота стояния верхушек легких:

Над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Бронховезикулярное дыхание не выслушивается. Хрипов, крепитации нет. Усиления бронхофонии нет.

Сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологических пульсаций нет.

Верхушечный толчок определяется в V межреберье по левой среднеключичной линии на площади около 2,5 кв. см. Верхушечный толчок, резистентный, высокий, разлитой, усиленный. Сердечный толчок пальпаторно не определяется, симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

1.Граница относительной тупости сердца определяется:

1. Граница абсолютной тупости сердца определяется:

Тоны сердца приглушенные, аритмичные. Выслушивается два тона, две паузы. Частота сердечных сокращений 96 уд/мин. В I и IV точках аускультации отчетливей выслушивается I тон. По характеру первый тон более продолжительный и низкий. Во II, III, V точках аускультации отчетливей выслушивается II тон, более высокий и короткий.

Пульсации сонных артерий нет, видимая пульсация шейных вен не определяется. Венный пульс отрицательный. На периферических артериях стопы пульсация резко ослабевает.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 96 уд/мин., частый, полный, напряженный, большой, быстрый, регулярный. Дефицит пульса — 10. Сосудистая стенка уплотнена. Артериальное давление 130/90.

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, суховатая. Язык влажный со светлым налетом, вкусовые сосочки хорошо выражены. Углы губ без трещин. Миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны не глубокие, без отделяемого.

Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. Видна пульсация брюшной аорты.

При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, безболезненна, не урчит при пальпации. Толщина 3 см. Подвижна. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эластичного цилиндра толщиной 3 см, не урчит. Подвижна. Аппендикс не пальпируется. Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде безболезненного тяжа шириной 3 см, эластична, подвижна, не урчит. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа эластичной консистенции шириной 3 см, безболезненна, подвижна, не урчит. Определяется после нахождения большой кривизны желудка. Поперечная ободочная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2 см, подвижна, безболезненна, не урчит. Большая кривизна желудка определяется на 4 см выше пупка в виде валика эластичной консистенции, безболезненна, подвижна. Привратник пальпируется в виде тонкого цилиндра эластичной консистенции, диаметром около 2 см., безболезнен, не урчит, малоподвижен. Поджелудочная железа не пальпируется.

Определяется высокий тимпанический звук. Симптом Менделя отсутствует. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяется.

Шум трения брюшины не определяется. Выявляются звуки перистальтики кишечника в виде урчания.

ОСМОТР: Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют, расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют.

ПАЛЬПАЦИЯ: Нижний край печени закругленный, ровный, эластичной консистенции. Выступает из-под края реберной дуги, безболезненен.

ПЕРКУССИЯ: Верхняя граница определяется по

Нижний край по правой среднеключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по передней серединной линии на 4 см выше пупка. Размеры печени 12х10х9 см.

При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье в фазе вдоха выпячиваний и фиксации этой области не обнаружено. Желчный пузырь не прощупывается.

Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется.

При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. При перкуссии мочевой пузырь находится на 1.5 см выше лобковой кости. Аускультативно шумы над почечными артериями отсутствуют. Имеется никтурия 1.6л.

Сознание ясное, интеллект нормальный, ощущает себя угнетенно. Память снижена. Сон не глубокий, Расстройств речи нет. Координация движений нормальная, походка свободная. Рефлексы сохранены, судорог и параличей не обнаружено. Взаимоотношения на работе и дома нормальные. Считает себя общительным человеком.

Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерные для акромегалии отсутствуют. Нарушений веса (ожирение, истощение) нет. Пигментаций кожных покровов, характерных для аддисоновой болезни, не обнаружено. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет.

Обоняние, осязание, слух и вкус не нарушены. Имеется ухудшение зрения

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основе анамнеза, жалоб больного, данных объективного обследования поставлен предварительный диагноз: Сахарный диабет 2 типа (начало болезни – в 56 лет, характеризуется лабильным течением, нерезко выраженной клиникой, сильная жажда, сухость во рту, выраженная слабость, резкое похудание, учащенное мочеиспускание, ухудшение самочувствия, появление онемения конечностей, снижение памяти). Инсулинозависимый (принимает инсулин). Тяжелая форма (снижение зрения, трофические язвы на ногах).

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1. Клинический общий анализ крови + формула + ПТИ
2. Общий анализ мочи.
3. Гликемический профиль.
4. Глюкозурический профиль.
5. Биохимическое исследование крови
6. Анализ мочи по Нечипоренко.
7. ЕКГ, рефлексометрия
8. Флюорография.
9. Консультация кардиолога и осмотр в каб. диабетической стопы

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови. 29.01.04

1. Общий анализ мочи 29.01.04

1. Биохимический анализ крови.29.01.04

1. Флюорография 31.01.04 без видимых патологий.
2. ЭКГ 1.02.04

Ритм синусовый. ЧСС — 96 уд/мин. Мелковолновая мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Рубцовые изменения задней и боковой локализации. Хроническая коронарная недостаточность.

1. Консультация кардиолога 2.02.04

Заключение: ИБС: Стенокардия напряжения 3 функционального класса и покоя. Постинфарктный (1998, 2003) кардиосклероз. Атеросклероз аорты, стенозирующий атеросклероз коронаров. Постинфарктная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Сердечная недостаточность 2 типа.

1. Анализ мочи по Нечипоренко 6.02.04

Эритроциты не обнаружены, лейкоциты – 0.25*10*6/л, цилиндры не обнаружены.

1. Рефлексометрия 29.01.04

1. Осмотр в кабинете диабетической стопы 30.01.04

Синдром диабетической стопы, невропатическая форма, осложнена трофической язвой 1 пальца и подошвы правой стопы, системные заживления, микроангиопатия.

Назначения: препараты альфа-липоевой к-ты, ангиопротекторы, перевязки, уход за стопами

1. Гликемический профиль

1. Глюкозурический профиль 30.01.04

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА.

При обследовании данного больного общеклиническими методами были выявлены следующие симптомы:

жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности. Больной отмечает похудание, беспокоит жажда. Имеется снижение памяти на настоящие события. Имеется онемение конечностей. Больной отмечает ухудшение зрения.

Заболевание у больного началось 8 лет назад. В это время больной испытывал сильную жажду (выпивал до 3 литров жидкости в сутки), сухость во рту, выраженную слабость, учащенное мочеиспускание, ухудшение зрения. По этому поводу обратился к врачу. Был выявлен повышенный сахар крови. В дальнейшем отмечает ухудшение самочувствия, появились онемение конечностей, ухудшение зрения, снижение памяти.

ПРИ ОБЪЕКТИВНОМ ИССЛЕДОВАНИИ:

На периферических артериях стопы пульсация резко ослабевает. На подошве и 1 пальце правой стопы – трофическая язва.

ПРИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДАХ ИССЛЕДОВАНИЯ:

По гликемическому профилю — повышенный уровень сахара. По данным ЭКГ: Мелковолновая мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Рубцовые изменения задней и боковой локализации. Хроническая коронарная недостаточность. По заключению кардиолога: ИБС: Стенокардия напряжения 3ФК и покоя. Постинфарктный (1998, 2001) кардиосклероз. Атеросклероз аорты, стенозирующий атеросклероз коронаров. Постинфарктная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Сердечная недостаточность 2 типа.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Сахарный диабет 2 типа дифференцируется от диабета 1 типа и несахарного диабета:

В отличие от диабета 2 типа диабет 1 типа обусловлен снижением образования инсулина В-кл поджелудочной железы вследствие аутоиммунного процесса вирусной или генетической этиологии. Заболевание этим типом диабета происходит обычно до 30 лет. Этот тип диабета характеризуется острым началом, лабильным течением, резко выраженной клиникой, склонностью к кетоацидозу, снижению массы тела, микроангиопатиями, восприимчивостью к лечению инсулином.

Несахарный диабет обусловлен абсолютной или относительной недостаточностью вазопрессина и характеризуется полидипсией и полиурией мочой с низкой относительной плотностью. Помимо этого диагноз основывается на отсутствии повышения относительной плотности мочи при пробе с сухоядением, высокой осмолярности плазмы, положительной питуитриновой пробой и низком содержанием при центральной форме заболевания АДГ в плазме.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

У больного имеется сахарный диабет 2 типа (об этом говорят нам данные анамнеза – начало болезни в 56 лет, генетическая предрасположенность; клинические проявления: сильная жажда, сухость во рту, выраженная слабость, резкое похудание, учащенное мочеиспускание, ухудшение зрения, ухудшение самочувствия, появление онемения конечностей, снижение памяти; расспроса по органам и системам: жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, похудание, жажда; лабораторные данные: гипергликемия), декомпенсированный (об этом говорят нам данные гликемического профиля: повышенный уровень сахара при лечении.), тяжелого течения (ухудшение зрения, трофические язвы на ногах).

Кроме того, у данного больного имеются осложнения:

Диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия: (ухудшение зрения.)

Синдром диабетической стопы, невропатическая форма (данные обследования – трофическая язва 1 пальца и подошвы пр. стопы)

Диабетическая макроангиопатия (Атеросклероз аорты, стенозирующий атеросклероз коронаров);

а также сопутствующие заболевания:

ИБС: Стенокардия напряжения 3 ФК и покоя. Постинфарктный (1998, 2001) кардиосклероз. Атеросклероз аорты, стенозирующий атеросклероз коронаров. Постинфарктная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Сердечная недостаточность 2 типа

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Режим палатный
2. Диета №9
3. Инсулинотерапия: Хумодар В15 — 22 ед. утром, 18 ед. вечером.
4. Панкреатин 1 таб. 3р/день (стимулятор секреторной деятельности ПЖ)
5. Каптоприл 1/2 таб. 2р/день (гипотензивное)
6. Изосорбид 1 таб. 2р/день (для купирования приступов стенокардии)
7. Аспикард 1/2 таб. 1р/день (анальгезия, купирование восп. процессов)
8. Sol. Acidi lipoici 1% 2.0 в/м
9. Трентал 1 таб. 2 р/день (ангиопротектор)
10. Перевязки правой стопы

1. Rp.: Tab. Isosorbidi mononitratis 0.02 N. 40

D.S. По 1 таб. 2 р/день после еды

1. Rp.: Sol. Acidi lipoici 1% 2.0

1. В/м по 2 мл 1р/день капельно
2. Rp.: Tab. Trentali 0.4 N20

1. Rp.: Insulini “Humodar B15” 10ml (1ml = 40ED)

1. По 22 ед. — утром, 18 ед. – вечером подкожно.
2. Состав диеты №9

Энергетическая ценность 2400 ккал. Дробное питание 5-6 раз/день.

Первый завтрак 25%, второй 8-10%, обед 30-35%, полдник 5-8%, первый ужин 20%, второй ужин 5%.

Кол-во продуктов на день: хлеб черный 150 г, хлеб пшеничный 100 г, картофель 150 г, овощи 500 г, масло сливочное 20 г, творог 100 г, сметана 30 г, кефир 200 г, фрукты (кроме винограда) 200 г, яйцо 2 шт., масло растительное 20 г, мука 40 г.

3.02.04 Состояние удовлетворительное, сознание ясное, общая слабость, аппетит нормальный, никтурия 1.6л, кожа сухая, нормального цвета, дыхание везикулярное, ЧДД 18/мин, хрипов нет, тоны сердца аритмичны, шумов нет, АТ 120/75, Ps 96 уд/мин, ЧСС 106, дефицит пульса 0, Ps на обеих aa. dorsalis pedis ослаблен, язык влажный, не обложен, живот мягкий, безболезнен при пальпации, печень увеличена на 1 см, боль в ногах, t=36.6*С. Доза инсулина без изменений. Контроль гликемии – утром — 6.1, днем — 14.1, вечером — 11.8 ммоль/л. Глюкозурический контроль – негативный.

10.02.04 Состояние удовлетворительное, сознание ясное, головная боль в области большого темечка, аппетит нормальный, никтурия 1.2л, кожа сухая, нормального цвета, дыхание везикулярное, ЧДД 18/мин, хрипов нет, тоны сердца аритмичны, шумов нет, АТ 140/90, Ps 94 уд/мин, ЧСС 104, дефицит пульса 10, язык влажный, не обложен, живот мягкий, безболезнен при пальпации, печень увеличена на 1 см, боль в ногах уменьшилась, t=36.7*С. Доза инсулина без изменений. Контроль гликемии – утром — 6.2, днем — 9.0, вечером – 7.3 ммоль/л. Глюкозурический контроль – негативный.

источник

Жалобы больного при поступлении на стационар. Общее состояние и результаты осмотра органов и систем пациента, данные лабораторных и инструментальных исследований. Обоснование клинического диагноза – сахарного диабета II типа. Лечение заболевания.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Тверская государственная медицинская академия

Заведующий кафедрой — д. м. н. , профессор кафедры Белякова Н.А.

Преподаватель — ассистент кафедры Пищугина А.В.

студенты 602 группы лечебного факультета

2. Место жительства: Сандовский район, Лукинский с/о

3. Место работы: Администрация

5. Дата поступления: 15.12.2014

6. Диагноз направившего учреждения: Сахарный диабет 2 тип, впервые выявленный.

7. Диагноз при поступлении: Сахарный диабет 2 тип, впервые выявленный.

Окончательный клинический диагноз: Сахарный диабет 2 тип, впервые выявленный.

Сопутствующие: Транзиторная артериальная гипертензия 2 степени. Риск очень высокий. Избыточная масса тела.

На момент курации пациент жалуется на периодическую сухость во рту, общую слабость, повышение артериального давления в утренние часы до 160/90 мм.рт.ст, вечером снижение до 100/60 мм.рт.ст, без приема гипотензивных препаратов, чувство онемения в нижних конечностях, зябкость стоп, шум в ушах.

В течение последнего полугода беспокоят жалобы на сухость во рту, общую слабость. За медицинской помощью в течение этого времени не обращался. При случайном измерении уровня сахара домашним глюкометром 7 декабря 2014 года была выявлена гипергликемия до 9,7 ммоль/л. Обратился к районному терапевту 8.12.2014 года глюкоза крови 10.0 ммоль/л, было получено направление в « Областной диабетический центр» г.Тверь. 11 декабря осмотрен диабетологом (диабет.центра) назначено лечение: Гликлазид 30 мг х 2 раза в день, Метформин 500 мг х 2 раза в день. В ходе амбулаторного обследования в общем анализе мочи выявлена протеинурия до 300 мг в сутки. Проконсультирован нефрологом, диагностирована диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии. При УЗИ-почек патологии не выявлено. На фоне назначенной терапии гликемия натощак 8,9-10,4 ммоль/л, в течение дня от 10,2 до 12,8 ммоль/л. В связи с отсутствием эффекта от назначенного лечения госпитализируется в эндокринологическое отделение областной клинической больницы г. Тверь для дальнейшего дообследования, коррекции лечения и обучение в «Школе диабета».

Родился от второй беременности вторым ребенком в семье. Рос и развивалась соответственно возрасту. В детстве перенес ветряную оспу, простудные заболевания. ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания, туберкулез, гепатит и желтуху отрицает. Переливания крови ранее не отмечает. Школу окончил 9 классов. В армии служил, комиссован в срок. В течение жизни проживал в сельской местности с семьей. Наследственность отягощена по материнской линии — сахарный диабет 2 типа. В течение жизни работал водителем в сельской администрации. Непереносимость лекарств и аллергические реакции отрицает. Вредные привычки отрицает.

сахарный диабет диагноз заболевание

Общее состояние: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Внешний вид соответствует паспортному возрасту. Гиперстенического телосложения.

Рост — 178 см. Масса -84 кг. ИМТ=26 кг/м2 Окружность талии 101 см.

Кожа и слизистые чистые, влажность нормальная. Температура тела 36,5. Патологические изменения (сыпь, расчесы, воспалительные элементы, кровоизлияния, рубцы, расширенные сосуды) не выявлены. Ногти: обычной формы, нормальной окраски, без исчерченности, патологической ломкости и разрушения. Ногти не изменены. Оволосение по мужскому типу. Стрии нет. Язвенно-некротических поражений стоп.

При пальпации затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные передние, шейные задние, надключичные, подключичные, локтевые лимфоузлы не пальпируются.

Мышечная масса развита слабо, симметрична, тонус не снижен. Движения в суставах не ограничены, анкилозов и контрактур нет.

Дыхание через нос не затруднено. Боли в области придаточных пазух носа нет. Крылья носа не участвуют в дыхании. Голос не изменен. Боли при разговоре и глотании нет.

Грудная клетка правильной формы. Грудная клетка симметрична, выпячивания или западения различных областей нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 16 в мин. Отставания той или другой половины грудной клетки в акте дыхания нет. Грудная клетка податлива. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается одинаковый, ясный легочный звук.

Сравнительная: над передними, боковыми, задними отделами лёгких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, коробочный.

Топографическая. Высота стояния верхушек:

Высота стояния верхушек легких:

Спереди 4 см над ключицами

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см.

Нижние границ правого легкого:

по l. parasternalis — верхний край 6-го ребра

по l. medioclavicularis — нижний край 5-го ребра

по l. axillarisanterior — 6 ребро

по l. axillarismedia — 7 ребро

по l. Axillarisposterior — 9 ребро

по l. scapularis — 10 ребро

по l. paravertebralis — на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:

по l. axillarisanterior- 7 ребро

по l. axillarismedia- 9 ребро

по l. axillarisposterior- 9 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Спереди на 2 см выше ключицы.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Аускультативно на симметричных участках грудной клетки выслушивается одинаковое, везикулярное дыхание. Над гортанью, трахеей, в области рукоятки грудины, в межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков выслушивается бронхиальное дыхание. Бронхофония не изменена. Побочных дыхательных шумов не обнаружено.

Осмотр и пальпация области сердца

Выпячивания в области сердца: Выпячивания в области сердца, видимой пульсации сердца и надчревной области нет.

Верхушечный толчок: невысокий, умеренной силы, пальпируется в 5ом межреберье на левой срединно-ключичной линии.

Толчок правого желудочка: не определяется

Дрожание в области сердца: систолическое и диастолическое в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсация определяются.

Границы относительной сердечной тупости:

Левая — в 5-м межреберье на 2 см кнаружи от среднеключичной линии

Правая- в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя — на уровне 3-го ребра между l. sternaliset l. parasternalissinistrae

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая — по левому краю грудины

Верхняя — на уровне 4-го ребра

Левая — на 2,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.

Конфигурация сердца: нормальная

Общая характеристика тонов:

Аускультация: 1 тон выслушивается в 5 межреберье, звучность 1 тона ослаблена.

2 тон выслушивается в области основания сердца, звучность второго тона ослаблена, определяется акцент 2 тона на легочной артерии. Количество тонов не изменено. ЧСС 78 ударов в минуту.

АД (прав. Рука) 160\80.мм. рт. ст.

АД (лев. Рука) 155\80 мм. рт. ст.

Артериальный пульс на лучевых артериях

на обеих руках: симметричный

наличие дефицита: не определяется

состояние сосудистой стенки: эластическая

Аппетит значительно снижен. Осмотр живота:

Форма живота правильная. Безболезненный. Обе половины сравнительно симметричны. Пупок нормальный. Выпячивания отсутствует. Перистальтика физиологичная. Брюшная стенка участвует в акте дыхания. Пигментации отсутствуют. Сыпь не обнаружена. Грыжи не наблюдаются. Венозные коллатерали не отмечаются. Кровоизлияния отсутствуют. Печень по краю реберной дуги. Поколачивания по пояснице безболезненны.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота

1) брюшная стенка резистентна;

2) симптом раздражения брюшины отрицательный;

3) расхождения прямых мышц живота нет;

4) грыжевых выпячиваний нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация

Пальпация сигмовидной кишки. Сигмовидная кишка не пальпируется.

Пальпация слепой кишки. Слепая кишка не пальпируется.

Пальпация терминального отдела подвздошной кишки. Терминальный отдел подвздошной кишки не пальпируется.

Пальпация поперечно-ободочной кишки. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.

Пальпация восходящего отдела толстой кишки. Восходящий отдел толстой кишки не пальпируется.

Пальпация нисходящего отдела толстой кишки. Нисходящий отдел толстой кишки не пальпируется.

Пальпация большой кривизны желудка. Контур большой кривизны желудка не пальпируется.

Аускультация перистальтики кишечника: перистальтика кишечника выслушивается.

Видимого увеличения и пульсации печени нет. При пальпации печени: нижний край не выступает из под реберной дуги, гладкий, безболезненный, мягковатой консистенции. Границы печени по Курлову: 9-8-7 см

Исследование желчного пузыря

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптомы Захарьина, Василенко, Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси отрицательные.

Выпячивания в области левого подреберья нет.

Выпячивания в поясничной области нет. Половины поясничной области симметричны.

Перкуссия безболезненна с обеих сторон.

Главные симптомы тиреотоксикоза отсутствуют (экзофтальм, симптом Грефе, Мебиуса, Штельвага). Форма щитовидной железы нормальная, пульсация и болезненность отсутствуют, узловые образования не выявлены. Усиление пигментации и депигментации слизистых оболочек и кожных складок не наблюдается. Стрии отсутствуют. Оволосение по мужскому типу. Увеличение размеров носа, челюстей, ушных раковин, языка, величины ладоней и стоп не обнаружено.

Поведение адекватное. Нормальная ориентация в пространстве. Нарушения речи не выявлены.Речь внятна. Больная правильно отвечает на вопросы. Нарушения мимики отсутствуют. Реакция зрачков на свет соответствует норме. Ригидность затылочных мышц не выявлена. Болезненность нервных стволов при пальпации отсутствует. Параличи и судороги не выявлены. Чувствительность болевая, тактильная, термическая не нарушена. Незначительный тремор верхних конечностей. Нарушений походки, устойчивости не выявлены.

6. Предварительный диагноз

Основной: Сахарный диабет. 2 тип, впервые выявленный.

Осложнения: Диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии. Диабетическая дистальная сенсо-моторная полинейропатия, стадия клинических проявлений. Непролиферативная диабетическая ретинопатия.

Сопутствующий: Транзиторная артериальная гипертензия 2 степени, риск очень высокий. Избыточная масса тела.

Целевой индивидуальной уровень гликированного гемоглобина: НвА1с менее 7,0

Клинический анализ крови+тромбоциты. Кровь на время сверывания и кровотечение.

Биохимическое исследование крови (калий, натрий, кальций, АСТ, АЛТ, билирубин, общий холестерин и фракции, ТГД, ПТИ, щелочная фосфатаза, мочевая кислота, мочевина, общий белок, креатинин, сахар крови, гликированный гемоглобин,

Общий анализ мочи, анализ мочи на микрофлору и чувствительность в антибиотикам. Анализ мочи на суточную протеинурию. Анализ мочи на МАУ (микроальбуминурию).

Суточное мониторирование артериального давления.

Консультация окулиста, нефролога, кардиолога, невролога.

8. Результаты исследований (лабораторные и инструментальные с интерпретацией)

источник

Анамнез жизни заболевания пациента, его жалобы при поступлении. План колесного обследования больного, анализ результатов. Обоснование диагноза: диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. План лечения данного заболевания, прогноз для жизни.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Саратовский государственный медицинский университет

им. В.И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(ГОУ ВПО Саратовский ГМУ В.И. Разумовского Росздрава)

Зав.кафедрой: д. м. н., проф. Родионова Т.И.

Возраст: 78 лет (02.08. 1934г)

Основной клинический диагноз: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов.

Осложнения: Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза. Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Дистальная диабетическая полинейропатия. Жировой гепатоз.

Сопутствующие: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Состояние после резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией.

2. Возраст: 78 лет (02.08.1934г.)

6. Дата поступления в клинику: 12.10.12г.

7. Каким лечебным учреждением направлена в клинику: поликлиника по месту жительства

8. Диагноз направившего лечебного учреждения: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов.

Основной: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов.

Осложнения: Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза. Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Дистальная диабетическая полинейропатия. Жировой гепатоз.

Сопутствующие: ИБС. Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Состояние после резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией.

· При поступлении больная предъявляла жалобы на сухость во рту, постоянную жажду, учащение мочеиспускания, в том числе и ночные мочеиспускания, увеличения объема мочи, повышение сахара в крови до 12 ммоль/л;

· Боли, онемение и зябкость стоп;

· Ухудшение памяти, периодические головные боли без четкой локализации, головокружение;

· Снижение аппетита, потеря в весе 7 кг за последние 3 месяца, общую слабость.

Считает себя больной с июня 2012 года, когда впервые начала отмечать у себя вышеописанные жалобы. Симптомы развивались постепенно. В начале лета жалобы были выражены умеренно, к врачу не обращалась.

В начале октября состояние больной значительно ухудшилось (нарастала слабость, потеря в весе составила 7 кг, жажда стала беспокоить намного чаще, участились мочеиспускания до 15 раз в сутки, из них 3 раза ночью, появился зуд в паховой области).

С данными жалобами пациентка обратилась в поликлинику по месту жительства. Участковым терапевтом были назначены лабораторные методы исследование и обнаружено повышение уровня гликемии до 14 ммоль/л и наличие ацетона в моче(+). Был выставлен диагноз: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов. 12.10.12г. больная была направлена на госпитализацию в 9ГКБ, отделение эндокринологии по экстренным показаниям.

Больная живет в Саратове, в собственной квартире. Не работает. Менструации с 18 лет — безболезненные. Климактерический период с 44 лет. Имела 2 беременности, 2 закончились срочными родами. Росла и развивалась соответственно своему возрасту.

Проф. Вредностей на протяжении всего рабочего стажа не было.

Из перенесённых заболеваний отмечает ОРЗ, Грипп.

Туберкулез, сифилис, гепатит, ВИЧ — отрицает.

Аллергический анамнез не отягощён.

Наследственных заболеваний в семье нет.

В контакте с инфекционными больными не находилась.

Гемотрансфузию не проводили.

Перенесенные операции: резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией.

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4 поставлена в 55 лет терапевтом в поликлинике по месту жительства, назначено медикаментозное лечение. Постоянно принимает гипотензивные препараты (названия не помнит). Инфарктов, инсультов не было.

Объективное исследование больного

На время курации состояние больной относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение: активное. Выражение лица и глаз — утомленное.

Рост: 150кг, Вес — 68.7 кг. ИМТ= 30,5. Температура тела 36,6оС

Кожа и видимые слизистые обычного цвета, без патологических высыпаний и пигментаций, тургор кожи снижен.

Изменение трофики кожи конечностей: кожа сухая, кисти и стопы прохладные на ощупь.

Состояние ногтей и волос: ломкость ногтей, утолщенность. Волосы тонкие.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Отеков нет.

Мышечная система: без патологии.

Патологических искривлений позвоночника, деформаций костей таза нет. Движение во всех суставах безболезненные, в полном объеме.

Сердечно — сосудистая система

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный горб, ”пляска каротид”, набухание яремных вен, а также эпигастральная пульсация отсутствуют. Частота сердечных сокращений 88 в минуту.

Пульс 90 ударов/мин, ритмичный, полный, хорошей величины, не напряженный. Пульсация на периферических артериях определяется.

Верхушечный толчок в 5-ом межреберье на 2 см. кнаружи от левой средне-ключичной линии. Верхушечный толчок разлитой, высокий. Сердечный толчок, систолическое, диастолическое дрожание пальпаторно не определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая — в 4 межреберье по правому краю грудины.

Верхняя — между левой окологрудинной и грудинной линиями на уровне 3 межреберья.

Левая — в 5 межреберье на 2 см кнаружи от левой средне — ключичной линии.

АД -160/90. Над всеми аускультативными точками тоны ритмичные, приглушены. 1 тон на верхушке и в точке выслушивания трикуспидального клапана громче и продолжительней 2 тона, 2 тон в точке выслушивания аорты и легочного ствола громче 1. Патологические тоны и шумов не выслушиваются.

Тип дыхания — грудное, ограничений подвижности грудной стенки нет. Одышки на момент курации нет. Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания диафрагмальный. ЧДД 16 движений в минуту. Форма грудной клетки гиперстеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно определяется ясный легочной звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, высота стояния верхушек легких спереди 3 см, сзади 6 см, поля Кренига 7 см.

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки звук одинаковой громкости, ясный легочный

Передняя подмышечная линия

Средняя подмышечная линия

Остистый отросток XI грудного позвонка

Слизистая щек мягкого и твердого неба, задней стенки глотки, небных дужек: розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Полость рта санирована. Десна не изменены. Язык с белым налетом, суховат у корня. Живот симметричный, активно, равномерно, участвует в дыхании. Видимой перистальтики, грыжевых выпячиваний и расширений подкожных вен живота не определяется. Стул регулярный оформленный.

При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в области правого подреберья, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика сохранена.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется цилиндрической формы, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа, диаметром 1,5 см. безболезненная, легко смещаемая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягко-эластического цилиндра безболезненная. Поперечно ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром 2,5 см. Шум плеска над желудком натощак, методом перкуссии не выявлен.

При глубокой пальпации: край печени выступает на 0,5 см от под края правой реберной дуги.

Пальпация желчного пузыря — желчный пузырь при пальпации не определяется. При глубокой пальпации селезенка не определяется.

Стул ежедневный, оформленный.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь при пальпации не определяются. Мочеиспускание безболезненное, учащенное. Никтурия.

Нервная система и органы чувств

Сознание сохранено. Ориентирована во времени и пространстве. Психозы отсутствуют. Поведение активное. Общительна. Рефлексы (глоточный, брюшные, сухожильно — периостальные: локтевой, коленный, ахиллов) — не нарушены. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского) отсутствуют.

Зрачки обычной формы, размеров, хорошо реагируют на свет. Движения глазных яблок в полном объёме.

Расстройства сна нет. Память: снижена. Периодические возникает головная боль без четкой локализации. Зрение снижено, слух, обоняние не нарушены. В позе Ромберга устойчива.

Телосложение: гиперстеническое. Подкожно — жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно.

Рост: 150кг, Вес — 68.7 кг. ИМТ= 30,5

Оволосение по женскому типу.

Щитовидная железа не увеличена. Экзофтальм отсутствует.

Имеется нарушение чувствительности по типу «перчаток и носков», тактильная чувствительность снижена.

Снижена тактильная и температурная чувствительность пальцев стоп.

Окружность талии 118 см, окружность бедер 116. ОТ/ОБ=0,99.

Систолическое АД на голенях 110 мм. рт. ст.

Основной: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов.

Осложнения: Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза. Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Дистальная диабетическая полинейропатия.

Сопутствующие: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Состояние после резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией.

1. Сахар крови натощак (2 раза в неделю)

3. Общий анализ крови (в динамике)

4. Сахар в суточной моче (2 раза в неделю),

5. Холестерин сыворотки крови, липидный профиль

6. Трансаминазы (аспарагированая и аланиновая в сыворотке крови)

9. Ацетон мочи качественно

10. Общий анализ мочи (в динамике)

11. Проба по Нечипоренко, Зимницкому.

12. Билирубин сыворотки крови и его фракции

14. Реовазография нижних конечностей;

15. УЗИ-комплексно (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка);

17. Консультация специалистов:

3. Таблетированные сахароснижающие препараты.

4. Гипотензивные препараты (для лечения артериальной гипертензии)

5. Препараты альфа-липоевой кислоты (лечение полинейропатии)

9. Посещение «Школы диабета»

Данные дополнительных методов исследования и консультации врачей других специальностей

12.10.12. Исследование крови на сахар

Глюкоза в крови: 17.6 ммоль/л

Исследование мочи на сахар и ацетон:

Эпителий: плоский: значительный

Эритроциты: измененные 8-10 в п/з

Глюкоза крови 16.30: 12. ммоль/л

Глюкоза крови 22.00: 13.3 ммоль/л

Исследования крови на РМП: отрицательный.

Биохимический анализ крови:

билирубин общий 14 мкмоль/л

Холестерин общий: 6,2 ммоль/л

Мочевая кислота: 357мкмоль/литр

13. 10.12. Гликемический профиль

Глюкоза крови 07.00: 9.4 ммоль/л

Глюкоза крови 12.00: 13.2 ммоль/л

Глюкоза крови 16.30: 15.0 ммоль/л

Глюкоза крови 22.00: 13.6 ммоль/л

Ацетон мочи — отрицательно

Соскоб на я/г и кал на я/г методом Калантаряна (отр.)

Исследование кр. на РМП-ЭМ на сифилис с кард. антигеном(отр.)

14. 10.12 Ацетон мочи: отрицательный

Глюкоза крови 12.00: 7.4 ммоль/л

Глюкоза крови 16.30: 11.4 ммоль/л

Глюкоза крови 22.00: 7.6 ммоль/л

15.10.12 Ацетон мочи: отрицательный

Исследование крови на сахар

Глюкоза в крови: 6.6 ммоль/л

17.10.12 Исследование мочи по Зимницкому:

06.00-09.00: кол-во 200 мл., удельный вес: 1010

09.00-12.00: кол-во 200 мл., удельный вес: 1012

12.00-15.00: кол-во 200 мл., удельный вес 1013

15.00-18.00: кол-во 200 мл., удельный вес 1012

18.00-21.00: кол-во 200мл., удельный вес 1011

21.00-00.00:кол-во 100 мл., удельный вес 1013

00.00-03.00: кол-во 100 мл., удельный вес 1012

03.00-06.00: кол-во 200 мл., удельный вес 1013

Эпителий: плоский: значительный

15.10.12. Реовазография нижних конечностей : Заключение: Тип кровообращения : магистральный во всех сегментах. Пульсовое кровенаполнение выраженно снижено в стопе справа, в голени справа. Выявлена асимметрия кровенаполнения в голенях ( слева меньше, чем справа на 40%) и в стопах (слева меньше, чем справа на 26 %). Соотношение кровенаполнение стопа/голень справа равно 1,35 ( N=1.4-1.6). Регионарное сосудистое сопротивление повышено в голени и стопе справа, снижено стопе слева, а в норме в голени слева.

ЭКГ: Заключение: Ритм правильный, синусовый. ЧСС 77 ударов в минуту. Электрическая ось сердца горизонтальная. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Умеренные изменения по зубцу Т в миокарде левого желудочка.

Заключение: Ультразвуковые признаки жирового гепатоза. Перетяжка в шейке желчного пузыря. Диффузные изменения поджелудочной железы. Двусторонний гидрокаликоз.

Консультация невролога: Жалобы на ухудшение памяти, периодические головные боли без четкой локализации, онемение кистей и стоп. Анамнез изучен. Обьективно: сознание ясное, контактна. Обоняние сохранено. Зрение снижено, цветоощущение ненарушено. Зрачки D=S, реакция на свет живая, глазные щели D=S, движение глазных яблок в полном обьеме. Конвергенция, аккомодация сохранены. Чувствительность на лице сохранена, корнеальные, коньюктивальные рефлексы сохранены. Носогубные, лобные складки D=S; при зажмуривании глаз и оскаливании зубов ассиметрии нет. Слух в норме. Глотание свободное, рефлекс с мягкого неба и задней стенки глотки сохранен. Язык по средней линии, атрофии языка нет. Чувствительность: гепестезия по полиневритическому типу (ввиде «перчаток» и «носков»). Двигательная сфера: активные движения в полном обьеме, мышечная сила 5 баллов, мышечный тонус не изменен. Мышечных атрофий нет. Сухожильные и периостальные рефлексы D=S. Брюшные D=S. Патологических рефлексов нет. В позе Ромберга устойчива..

Диагноз: Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза (атеросклеротического, диабетического и гипертонического генеза). Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия сенсорно-моторная фаза. Рекомендовано:1. Пирацетам 20%-10.0 в\в 1 раз в день № 5, затем мексидол 125 мг 3 раза в день 1 месяц.

Консультация сосудистого хирурга: Жалобы на боли, онемение в нижних конечностях. С данными РВГ ознакомлен. Status localis: артериальное кровообращение в конечностях магистрального типа, компенсированное. Признаки диабетической ангиопатии-пульсация на периферии сохранена, снижена.

Диагноз: Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей.

Рекомендовано: Амбулаторно таблетки Докси-хем 0.5 по 1 таб. 2/д в течение 4 мес.

Консультация офтальмолога: Зрачок медикаментозно расширен( Sol. Mydriacili 0.5%). OU: Спокоен. Роговица прозрачная. Рефлекс с глазного дна розовый. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, неравномерного калибра, извиты. Вены расширены.

Диагноз: Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия.

Рекомендовано: Наблюдение офтальмолога по месту жительства.

Основной диагноз: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов.

Осложнения: Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза. Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Дистальная диабетическая полинейропатия. Жировой гепатоз.

Сопутствующие: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Состояние после резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией.

При осмотре сознание ясное, состояние ближе к удовлетворительному.

Жалобы на жажду, сухость во рту, головную боль. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности.

Тоны сердца ритмичные, приглушенны. Дыхание везикулярные, хрипов нет. ЧДД 18 в мин.

Пальпация живота безболезненная во всех отделах живота.

Физ. оправления не нарушены

D.S. Внутрь по 2 таблетки 1 р/сутки. Непосредственно перед завтраком.

D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/с во время еды. Утром и вечером.

D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/д. За час до еды.

6. Тиогамма 600 мг. + натрия хлорид 0.9 % 200 мл. внутривенно капельно 1 раз в день в 10.00.

7. Rp.: Tab. Cardiomagnil 0.075 №10

D.S. Внутрь.1 таблетка 1 раз в день в 18.00.

8. Rp.: Sol. Pyracetam 20 % — 5 ml. D.S. Вводить внутривенно капельно по 2 ампулы 1 раз в день в 10.00.

9. Rp.: Tab. Sinvastatini 0.01 №20

D.S. Внутрь. По 1 т. 1 р/с. Вечером.

При осмотре сознание ясное, состояние ближе к удовлетворительному.

Жалобы отсутствуют. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности.

Тоны сердца ритмичные, приглушенны. Дыхание везикулярные, хрипов нет. ЧДД 17 в мин.

Пальпация живота безболезненная во всех отделах живота.

Физ. оправления не нарушены

D.S. Внутрь по 2 таблетки 1 р/сутки. Непосредственно перед завтраком.

D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/с во время еды. Утром и вечером.

D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/д. За час до еды.

6. Тиогамма 600 мг. + натрия хлорид 0.9 % 200 мл. внутривенно капельно 1 раз в день в 10.00.

7. Rp.: Tab. Cardiomagnil 0.075 №10

D.S. Внутрь.1 таблетка 1 раз в день в 18.00.

8. Rp.: Sol. Pyracetam 20 % — 5 ml. D.S. Вводить внутривенно капельно по 2 ампулы 1 раз в день в 10.00.

9. Rp.: Tab. Sinvastatini 0.01 №20

D.S. Внутрь. По 1 т. 1 р/с. Вечером.

При осмотре сознание ясное, состояние ближе к удовлетворительному.

Жалобы отсутствуют. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности.

Тоны сердца ритмичные, приглушенны. Дыхание везикулярные, хрипов нет. ЧДД 19 в мин.

Пальпация живота безболезненная во всех отделах живота.

Физ. оправления не нарушены

D.S. Внутрь по 2 таблетки 1 р/сутки. Непосредственно перед завтраком.

D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/с во время еды. Утром и вечером.

D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/д. За час до еды.

6. Тиогамма 600 мг. + натрия хлорид 0.9 % 200 мл. внутривенно капельно 1 раз в день в 10.00.

7. Rp.: Tab. Cardiomagnil 0.075 №10

D.S. Внутрь.1 таблетка 1 раз в день в 18.00.

8. Rp.: Sol. Pyracetam 20 % — 5 ml. D.S. Вводить внутривенно капельно по 2 ампулы 1 раз в день в 10.00.

9. Rp.: Tab. Sinvastatini 0.01 №20

D.S. Внутрь. По 1 т. 1 р/с. Вечером.

Динамика: положительная (жалобы отсутствуют).

диабетическая микроангиопатия конечность

ХХХ, 78 лет находится на лечении в отделении эндокринологии 9 КГБ с 12.10 с диагнозом:

Основной: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов.

Осложнения: Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза. Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Дистальная диабетическая полинейропатия. Жировой гепатоз.

Сопутствующие: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Состояние после резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией.

· Диагноз сахарный диабет поставлен на основании диабетических жалоб на сухость во рту, жажду, учащение мочеиспускания, ночные мочеиспускания, увеличения объема мочи; зуд в паховой области, повышения уровня сахара в крови до 12 ммоль/л. Факторами риска данного заболевания являются:

Гиподинамия, наличие случаев данного заболевания в семье, ожирение, стресс, артериальная гипертензия, тяжелое течения беременности и родов. (многоводье, крупный плод).

У данной пациентки факторами риска являлись: Гиподинамия, ожирение IIа степени, артериальная гипертензия (в течение длительного времени).

· II тип поставлен на основании возраста, в котором заболевание манифестировало (78 лет), заболевание развивалось постепенно, клиника была стертая, течение заболевания скрытое (в начале лета жалобы были выражены умеренно, с начала октября состояние больной значительно ухудшилось (нарастала слабость,жажда стала беспокоить постоянно, участились мочеиспускания до 15 раз в сутки, из них 3 раза ночью, появился зуд в паховой области).

· Впервые выявили заболевания в поликлинике по месту жительства 12.10.12 по показателям глюкозы в крови натощак у пациентки. Они составили 12 ммоль/л.

· Декомпенсация заболевания поставлена на основании показателей глюкозы в капилярной крови натощак 9,7 ммоль/л, посптрандиальная 15,0 ммоль/л, перед сном 13,6 ммоль/л.

Осложнения сахарного диабета:

· Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза (атеросклеротического, гипертонического, диабетического) поставлен на основании жалоб больной на постоянные головные боли без четкой локализации, головокружения, заключения осмотра невролога(снижение памяти), данных объективного осмотра.

· Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия поставлена на основании объективного осмотра (снижено зрения), заключения осмотра офтальмолога (OU: Спокоен. Роговица прозрачная. Рефлекс с глазного дна розовый. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, неравномерного калибра, извиты. Вены расширены

· Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей поставлена на основании объективного осмотра (кожные покровы холодные на ощупь), данных осмотра сосудистого хирурга: Status localis: артериальное кровообращение в конечностях магистрального типа, компенсированное. Признаки диабетической ангиопатии-пульсация на периферии сохранена, снижена, результатов Реовазография нижних конечностей : заключение: Пульсовое кровенаполнение выраженно снижено в стопе справа, в голени справа. Выявлена асимметрия кровенаполнения в голенях (слева меньше, чем справа на 40%) и в стопах (слева меньше, чем справа на 26 %). Соотношение кровенаполнение стопа/голень справа равно 1,35 ( N=1.4-1.6). Регионарное сосудистое сопротивление повышено в голени и стопе справа, снижено стопе слева, а в норме в голени слева.

· Дистальная диабетическая полинейропатия поставлена на основании жалоб больной на боли, онемение и зябкость стоп; данных объективного осмотра (Имеется нарушение чувствительности по типу «перчаток и носков», тактильная чувствительность снижена).

· Жировой гепатоз поставлен на основании данных ультразвукового исследования и объективного осмотра пациента (печень выступает на 0,5 см из-под края правой реберной дуги).

· Сопутствующие: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Состояние после резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией.

· Фон: Ожирение IIa степени (ИМТ 30,5).

За время пребывания в стационаре состояние больной улучшилось (такие жалобы как сухость во рту, постоянная жажда, учащенное мочеиспускание, в том числе и ночные, увеличение объема мочи, зуд в паховой области, боль онемение и зябкость стоп — исчезли)

За время пребывании в стационаре больной было проведено следующее лечение:

D.S. Внутрь по 2 таблетки 1 р/сутки. Непосредственно перед завтраком.

D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/с во время еды. Утром и вечером.

D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/д. За час до еды.

5. Тиогамма 600 мг. + натрия хлорид 0.9 % 200 мл. внутривенно капельно 1 раз в день в 10.00.

6. Rp.: Tab. Cardiomagnil 0.075 №10

D.S. Внутрь.1 таблетка 1 раз в день в 18.00.

7. Rp.: Sol. Pyracetam 20 % — 5 ml. D.S. Вводить внутривенно капельно по 2 ампулы 1 раз в день в 10.00.

8. Rp.: Tab. Sinvastatini 0.01 №20

D.S. Внутрь. По 1 т. 1 р/с. Вечером

9. Обучение в школе диабета.

· для жизни относительно благоприятный из-за позднего диагностирования заболевания и наличия большого количества осложнений;

· социальный- благоприятный (нарушения адаптивной функции, к социальному образу жизни данное заболевание за собой не повлечет).

· соблюдение гипокаллорийной диеты (1600 ккал) с ограничением потребления насыщенных жиров, снижение потребления холестерина( менее 300 мг в сутки),употребление продуктов с высоким содержанием пищевых волокон. Прием пищи дробный до 4-5 раз в сутки. Ограничение приема соли и алкоголя.;

· соблюдение приема сахароснижающих таблетированных препаратов;

· контроль над уровнем глюкозы в крови 1 раз в день и 4 раза в день 3 раза в неделю.

· профилактика осложнений (прием препаратов альфа-липоевой кислоты, ноотропов, витаминов группы В6, гипотензивных препаратов).

· наблюдение у эндокринолога, кардиолога, невролога, офтальмолога и терапевта в поликлинике по месту жительства

На основе данных внешнего осмотра, объективного обследования внутренних органов больного и результатов лабораторно-инструментальных исследований постановка клинического диагноза — сахарный диабет и его обоснование. План лечения. Прогноз для жизни.

история болезни [19,6 K], добавлен 18.05.2015

Жалобы больного на самочувствие при поступлении. Этиология заболевания, дифференциальная диагностика и обоснование клинического диагноза на основании результатов осмотра пациента и лабораторных исследований. Лечение сахарного диабета и дневник курации.

история болезни [44,0 K], добавлен 02.06.2015

Анамнез жизни больного, его жалобы при поступлении. План обследования ациента, оценка его результатов. Обоснование диагноза — синдром Гийена-Барре. Этиология и патогенез заболевания, определение методов лечения больного. Дальнейший прогноз заболевания.

история болезни [44,4 K], добавлен 11.01.2013

Жалобы пациента на момент курации. Анамнез жизни и заболевания. Общий осмотр больного. Постановка диагноза: сахарный диабет 1 типа. Сопутствующий диагноз: хронический гепатит С. Лечение основного заболевания и осложнений: диета и инсулинотерапия.

история болезни [55,0 K], добавлен 05.11.2015

Характерные жалобы при сахарном диабете. Особенности проявления диабетической микроангиопатии и диабетической ангиопатии нижних конечностей. Рекомендации по питанию при сахарном диабете. План обследования больного. Особенности лечения сахарного диабета.

история болезни [29,0 K], добавлен 11.03.2014

Жалобы пациента при поступлении. Анамнез жизни и заболевания. Анализ результатов лабораторно-инструментального обследования. Обоснование диагноза — пищевая токсикоинфекция. Разработка плана лечения больного, методы профилактики и прогноз заболевания.

история болезни [29,4 K], добавлен 08.12.2015

Жалобы больного при поступлении, анамнез жизни и заболевания. Комплексное исследование общего состояния пациента. Анализ результатов исследований. Обоснование диагноза — атеросклероз артерий нижних конечностей, синдром Лериша. Разработка плана лечения.

история болезни [29,8 K], добавлен 29.10.2013

Анамнез жизни и заболевания пациента, жалобы при поступлении. Комплексное исследование состояния больного. Обоснование диагноза — острый коронарный синдром, гипертоническая болезнь, III степень, III стадия. План лечения пациента и прогноз для жизни.

история болезни [43,3 K], добавлен 28.01.2013

Жалобы больного при поступлении на стационар. Общее состояние и результаты осмотра органов и систем пациента, данные лабораторных и инструментальных исследований. Обоснование клинического диагноза – сахарного диабета II типа. Лечение заболевания.

история болезни [22,2 K], добавлен 03.03.2015

Жалобы больного при поступлении, анамнез его жизни и заболевания. План обследования и диагностика заболевания. Обоснование клинического диагноза — правосторонняя паховая грыжа, рецидив. Этиология, патогенез, методы лечения и профилактика заболевания.

история болезни [32,1 K], добавлен 12.04.2012

источник