Сердечная недостаточность при сахарном диабете прогноз

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — клинический синдром, характеризующийся систолической, диастолической или комбинированной дисфункцией миокарда.

Тяжелая сердечная недостаточность

При сахарном диабете ХСН развивается не только как проявление ИБС, но и более сложного патогенетического процесса, который называется диабетической кардиомиопатией. В результате ХСН при диабете может возникать и как результат патологического влияния определенной болезни (ИБС, АГ, порок сердца, миокардит и др.), нарушения обмена веществ, вследствие инсулиновой недостаточности (метаболическая, диабетическая кардиомиопатия) и их комбинации. В итоге частота ХСН при диабете в 2—4 раза выше, чем у лиц без диабета.

Клинически ХСН проявляется одышкой, ортопноэ, приступами удушья в ночное время, отеками, влажными хрипами в легких, набуханием шейных вен, тахикардией. Эхокардиографически при ХСН обнаруживают увеличение размеров полостей сердца и нарушение функции желудочков. Ренгенографически ХСН проявляется признаками венозной гипертензии, отеком легких, кардиомегалией. На ЭКГ — признаки поражения миокарда.

В лечении ХСН используют шесть групп препаратов, которые подробно описана в разделе «Лечение артериальной гипертензии»:

— ингибиторы АПФ — препараты первого выбора, которые при ХСН назначаются всем больным сахарным диабетом, если нет противопоказаний.

— блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БРА) — рекомендуются при невозможности назначения ингибиторов АПФ.

— бета-блокаторы — препараты второго ряда (после ингибиторов АПФ) в лечении ХСН, которые обычно присоединяются к ингибиторам АПФ в случае их недостаточной эффективности.

— диуретики, преимущественно петлевые, — используются для устранения отечного синдрома.

— антагонисты альдостерона — при тяжелой ХСН в качестве адъювантной терапии.

— дигоксин — если у больного ХСН мерцательная аритмия.

Алгоритм лечения этими препаратами заключается в следующем:

— назначают ингибитор АПФ в случае сердечного выброса 0,05). На всех этапах обследования не было зафиксировано и достоверной динамики гликированного гемоглобина (табл. 3). Полученные данные свидетельствуют о том, что изменение типа бета-адреноблокатора не сопровождалось существенным изменением показателей компенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом с ХСН.

При анализе данных мониторирования концентрации глюкозы в крови с помощью системы CGMS были получены следующие данные.

Замена исходного бета-адрено­блокатора на карведилол сопровождалась статистически достоверным уменьшением среднего количества снижения эпизодов гликемии ниже физиологического уровня (гликемия

источник

Между сахарным диабетом и сердечной недостаточностью существует известная патогенетическая взаимосвязь, подтвержденная эпидемиологическими данными. Сердечная недостаточность является важнейшим сердечно-сосудистым исходом при оценке безопасности антидиабет

Between diabetes and heart failure there is a known pathogenetic relationship, confirmed by epidemiological data. Heart failure is a major cardiovascular outcome for evaluation of the safety of drugs used in the treatment of diabetes. Almost all specific glucose-lowering medications have one or other restriction of in heart failure. Empagliflozin is the exclusive hypoglycemic drug, which demonstrated not only safety, but also the advantages in the group of patients with type 2 diabetes and very high cardiovascular risk.

Показатель распространенности сахарного диабета (СД) в Российской Федерации по данным Госрегистра в 2015 г. составил 4,094 млн больных (2,8% населения РФ) [1]. По итогам российских эпидемиологических исследований распространенность хронической сердечной недостаточности (СН) в РФ составляет 7% (7,9 млн человек) [2]. По зарубежным данным около 12% пациентов с СД имеют проявления хронической СН (в возрасте старше 64 лет — 22%) [3]. Более того, СН наравне с поражением периферических артерий является наиболее частым вариантом дебюта сердечно-сосудистой патологии у пациентов с СД 2-го типа [4].

Как известно, СД является независимым фактором риска развития СН, что впервые доказательно было продемонстрировано в 70-х годах прошлого века во Фрамингемском исследовании: в возрастной группе 45–74 года риск развития СН при СД оказался выше, в сравнении с общей популяцией, в 2 раза для мужчин и в 5 раз — для женщин [5]. Можно говорить, что риск развития СН у пациентов с СД по крайней мере в 2,5 раза выше, чем в общей популяции [6]. Согласно отечественным эпидемиологическим данным, в структуре причин СН в РФ СД занимает 4-е место (рис. 1).

В группе пациентов с СД в качестве независимых факторов риска развития СН установлены следующие предикторы: более высокий уровень HbA_1c, повышенный индекс массы тела, более старший возраст, ишемическая болезнь сердца (ИБС), инсулинотерапия, конечные стадии хронической болезни почек, нефропатия, протеинурия и альбуминурия, ретинопатия и длительность СД [3, 6]. В многочисленных исследованиях показано, что СД ассоциируется также с повышением риска госпитализаций по поводу СН и является независимым предиктором декомпенсации СН [3] с возможными гендерными различиями. В частности, по данным российских эпидемиологических исследований СД как причина возникновения декомпенсации СН оказывается более значимым фактором для женщин [2]. В свою очередь среди пациентов с СН распространенность СД выше, чем в общей популяции, по некоторым данным — 25% и 9% соответственно. Еще более высокая распространенность СД (до 40%) регистрируется среди пациентов с острой декомпенсацией СН и среди пациентов, имеющих признаки СН с сохраненной фракцией выброса (СН-СФВ) [6]. Таким образом, связь между СД и СН двунаправленна. Сочетание СД и СН существенным образом отягощает прогноз: СД является маркером худшего прогноза и независимым предиктором смертности в популяции пациентов с СН, с другой стороны, развитие СН у пациентов с СД в 12 раз повышает смертность в сравнении с пациентами с СД без СН [2, 3].

Наблюдаемая ассоциация СД и СН может объясняться сразу несколькими очевидными механизмами. Среди пациентов с СД высока распространенность наиболее значимых факторов риска СН — артериальной гипертензии (АГ) и ИБС. Так, по данным Госрегистра СД в РФ среди пациентов с СД 2-го типа АГ регистрируется в 37,6% случаев, диабетическая макроангиопатия — в 8,3% [1]. Структурно-функциональные изменения миокарда у пациентов с СД в отсутствие явной кардиальной патологии могут быть прямым следствием комплексных нарушений, ассоциированных с СД (рис. 2).

В таких случаях при клинических признаках СН и отсутствии ИБС, пороков сердца, АГ, врожденных, инфильтративных заболеваний сердца правомочно говорить о наличии диабетической кардиомиопатии (ДКМП). Более 40 лет назад впервые был предложен этот термин как интерпретация наблюдаемой у пациентов с СД клинической картины, соответствующей дилатационной кардиомиопатии (КМП) с низкой фракцией выброса (СН-НФВ) [7]. Однако по современным наблюдениям наиболее типичный фенотип пациента, страдающего ДКМП, — пациент (чаще — пожилая женщина с СД 2-го типа и ожирением), имеющий признаки рестриктивной КМП: небольшую полость левого желудочка (ЛЖ), нормальную фракцию выброса ЛЖ, утолщение стенок и повышенное давление наполнения ЛЖ, увеличение левого предсердия (ЛП), что соответствует СН-СФВ [8]. Часть исследователей полагают, что при СД, как и в общей популяции, рестриктивная КМП/СН-СФВ является стадией, предшествующей формированию дилатационной КМП/СН-НФВ [9, 10], тогда как другие обосновывают независимость этих двух вариантов ДКМП, их клинические и патофизиологические различия [11] (табл. 1).

Предполагается, что при патогенезе дилатационной ДКМП бóльшую роль играют аутоиммунные механизмы, и этот вариант ДКМП более характерен для СД 1-го типа, в отличие от наиболее типичного для СД 2-го типа рестриктивного варианта КМП [11].

Другая сторона проблемы — повышение риска СД у пациентов с СН, которое объясняется также целым рядом установленных на сегодня феноменов: формированием инсулинорезистенстности, в генезе которой при СН предположительно играет роль гиперактивация симпатической нервной системы, приводящая к повышению липолиза в жировой ткани и, соответственно, увеличению уровня СЖК, преобладанию глюконеогенеза и гликогенолиза в печени, снижению захвата глюкозы скелетными мышцами, снижению выработки инсулина, а также ограничением физической активности, дисфункцией эндотелия, влиянием цитокинов (лептин, фактор некроза опухоли α), потерей мышечной массы (рис. 3) [6].

Несмотря на сложность патогенетических взаимодействий между СД и СН, успешное лечение СД и его осложнений позволяет существенно уменьшить риск развития СН (класс IIА, уровень доказательности А) [2]. Тем не менее, как в профилактике наступления СН, так и в предупреждении развития неблагоприятных исходов, нет данных о преимуществах жесткого контроля гликемии [12]. Тем большее значение приобретают аспекты сердечно-сосудистой безопасности сахароснижающих препаратов. Учитывая тесную патогенетическую взаимосвязь между СД и СН, подтвержденную эпидемиологическими данными, СН, как частный случай неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов, не должна игнорироваться при оценке безопасности терапии СД [13].

Метформин — препарат первого выбора для терапии СД 2-го типа во всем мире и самый назначаемый пероральный сахароснижающий препарат, который используют около 150 млн пациентов по всему миру [14]. Несмотря на более чем полувековой опыт клинического применения, механизм действия метформина стал проясняться только в начале 2000-х годов, когда было установлено, что препарат селективно ингибирует окисление субстратов митохондриальной дыхательной цепи I, следствием чего является снижение продукции АТФ и сопутствующее накопление АДФ и АМФ, что в свою очередь приводит к активации АМФ-зависимой киназы (АМФК) — ключевой протеинкиназы, контролирующей энергетический обмен клетки [14]. Результаты последних экспериментальных работ свидетельствуют, что метформин может иметь целый ряд альтернативных, АМФК-независимых, механизмов действия, что поддерживает значительную интригу в вопросе генеза основного гипогликемизирующего действия препарата, как и его плейотропных эффектов. В экспериментальных работах на животных моделях ДКМП, а также инфаркта миокарда (в том числе реперфузионных повреждений) было показано, что метформин улучшает функцию кардиомиоцитов путем АМФК-опосредованной up-регуляции аутофагии (важный гомеостатический механизм, подавленный при ДКМП), улучшает митохондриальную организацию, устраняет нарушения релаксации через тиризинкиназа-зависимые изменения захвата кальция, уменьшает постинфарктное ремоделирование, замедляя развитие СН и в целом улучшает кардиальную структуру и функцию [14].

Первые клинические свидетельства кардиопротективных эффектов метформина относятся к исследованию UKPDS, в котором было показано снижение на 32% риска наступления диабет-ассоциированных конечных точек, в том числе и СН. Позже (2005–2010 гг.) целый ряд работ продемонстрировал позитивные кардиальные эффекты метформина: снижение случаев СН в группе метформина в сравнении с препаратами сульфонилмочевины (СМ), отсутствие повышения риска СН с увеличением дозы препарата, низкий риск повторных госпитализаций по поводу СН, снижение смертности от всех причин среди пациентов с СН [15]. Тем не менее, длительное время в связи с предполагаемым повышением риска лактоацидоза метформин был противопоказан при наличии СН. Последние данные, однако, свидетельствуют о необоснованности таких ограничений и, соответственно, безопасности препарата у пациентов с СД и СН, в том числе со сниженной функцией почек [16]. Так, в опубликованном метаанализе были оценены результаты 9 исследований (34 504 пациента с СД и СН), которые включали 6 624 пациента (19%), получавших метформин. Было продемонстрировано, что применение препарата ассоциировано с 20% снижением смертности от всех причин в сравнении с другими сахароснижающими средствами; не связано с пользой или вредом у пациентов со сниженной ФВ ( 4-го типа (иДПП4)

Недавно были опубликованы результаты проспективного плацебо-контролируемого исследования сердечно-сосудистой безопасности саксаглиптина — SAVOR-TIMI, включавшего 16 492 пациента с СД 2-го типа (саксаглиптин — n = 8280; плацебо — n = 8212), имевших в анамнезе сердечно-сосудистое событие или высокий риск его развития. Исходно 82% пациентов имели АГ, 12,8% — СН. По результатам исследования не было получено различий между группой саксаглиптина и группой плацебо по канонической первичной комбинированной конечной точке (MACE: сердечно-сосудистая смерть, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт) и вторичной конечной точке (MACE+), включавшей дополнительно госпитализации по поводу нестабильной стенокардии/коронарной реваскуляризации/СН. В то же время было установлено повышение частоты госпитализаций по поводу СН на 27% (3,5% в группе саксаглиптина и 2,8% в группе плацебо, р = 0,007; RR 1,27; 95% CI: 1,07–1,51) без повышения смертности. Наиболее сильными предикторами госпитализации по поводу СН были предшествующая СН, СКФ 2 и соотношение альбумин/креатинин. Кроме того, была установлена прямая корреляционная связь между уровнем NT-мозгового натрийуретического пептида и риском СН на фоне саксаглиптина. Не выявлялись различия между группами в уровне тропонина Т и C-реактивного белка, что было расценено как свидетельство отсутствия активации воспаления и прямой кардиотоксичности саксаглиптина [44]. Возможные механизмы повышения риска декомпенсации СН на фоне саксаглиптина до сих пор дискутируются, предполагается возможное вмешательство иДПП4 в процессы деградации множества вазоактивных пептидов, прежде всего мозгового натрийуретического пептида, уровень которого значительно повышается у пациентов с СН [45]. В то же время следует отметить, что исходно в группе саксаглиптина в сравнении с группой плацебо было больше пациентов, принимавших тиазолидиндионы (6,2% и 5,7% соответственно), что, возможно, могло повлиять на результат в отношении СН [46].

Первое крупное популяционное исследование клинических исходов при СД 2-го типа на фоне терапии ситаглиптином (ретроспективное когортное исследование, 72 738 пациентов, средний возраст 52 года, 11% получали ситаглиптин) продемонстрировало отсутствие какого бы то ни было влияния препарата на риск госпитализации и смертность [47]. Однако исследование, проведенное в специфической популяции — в группе пациентов с СД 2-го типа и установленной СН, показало противоположные результаты. Данные первого популяционного исследования безопасности ситаглиптина у пациентов с СД 2-го типа и СН были опубликованы в 2014 г. В когортном исследовании, ставившем целью оценить эффекты ситаглиптина (в том числе анализировались госпитализации по поводу СН и смерти вследствие СН) и включавшем 7620 больных (средний возраст 54 года, 58% мужчин), было установлено, что применение ситаглиптина не было связано с повышением госпитализаций по поводу всех причин или увеличением смертности, но пациенты, получавшие препарат, имели достоверно более высокий риск госпитализаций по поводу СН (12,5%; aOR: 1,84, 95% CI: 1,16–2,92) [48]. Оба обсуждаемых исследования, будучи обсервационными, имели целый ряд исходных особенностей, подразумевающих осторожную интерпретацию результатов. В связи с этим особого внимания, безусловно, заслуживают результаты недавно завершившего РКИ TECOS — двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования сердечно-сосудистой безопасности ситаглиптина в группе с 14 671 пациентом с СД 2-го типа с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (в том числе СН (18%)) и факторами сердечно-сосудистого риска. В результате не было получено различий между группой ситаглиптина и группой плацебо по первичной (время до сердечно-сосудистой смерти, нефатального инфаркта миокарда, нефатального инсульта, госпитализации по поводу нестабильной стенокардии) и вторичной конечным точкам. Различий в частоте госпитализаций по поводу СН также не было отмечено. В исследовании TECOS ситаглиптин в целом продемонстрировал нейтральный (сравнимый с плацебо) эффект в отношении развития сердечно-сосудистых событий [49].

Плацебо-контролируемое исследование безопасности алоглиптина (EXAMINE, алоглиптин — n = 2701; плацебо — n = 2679) у пациентов с острым инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией (около 28% пациентов в обеих группах имели СН) также не выявило каких-либо значимых эффектов препарата в отношении СН-ассоциированных событий в post hoc анализе. В отличие от SAVOR-TIMI не было выявлено взаимосвязи между уровнем мозгового натрийуретического пептида и СН в группе алоглиптина [50]. Недавно опубликованные метаанализы исследований вилдаглиптина (40 РКИ) и линаглиптина (19 РКИ) не выявили различий в частоте госпитализаций по поводу СН между группами иДПП4 и соответствующими группами сравнения [51]. В 2018 г. ожидаются результаты двух проспективных исследований сердечно-сосудистой безопасности линаглиптина у пациентов с СД 2-го типа: CAROLINA (NCT01243424; n = 6 000, препарат сравнения — глимепирид) и CARMELINA (NCT01897532; n = 8300, плацебо-контроль) [43].

Несмотря на результаты обсужденных выше исследований, нельзя игнорировать противоположные данные метаанализов, которые демонстрируют наличие ассоциации между классом иДПП4 и повышенным риском развития острой СН, новых случаев СН и госпитализаций по поводу СН [52–55]. Таким образом, представляется рациональным воздержаться от окончательных выводов о безопасности иДПП4 при СН, по крайней мере до тех пор, пока не будут установлены возможные механизмы развития этих эффектов [22].

Эмпаглифлозин

Обязательное условие сердечно-сосудистой безопасности — новая тенденция в регулировании применения гипогликемизирующих средств на начальных этапах выхода препарата на рынок. Учитывая получение новых, иногда совершенно неожиданных данных о позитивных, нейтральных или негативных сердечно-сосудистых эффектах средств для терапии СД 2-го типа, вполне объяснимо пристальное внимание к препаратам новых классов. С 2012 г. в мировой диабетологической практике начали применяться препараты класса селективных ингибиторов почечного натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2) в монотерапии и в комбинированной терапии СД 2-го типа. В 2014 г. в мировую и отечественную клиническую практику вошел новый препарат этого класса эмпаглифлозин. Эмпаглифлозин — ингибитор SGLT2, демонстрирующий in vitro в отношении SGLT2 в > 2500 раз большую селективность в сравнении с SGLT1 (значимо экспрессируется в сердце, а также в кишечнике, трахее, мозге, почках, яичках, простате [56]) и в > 3500 раз — в сравнении с SGLT4 (экспрессируется в кишечнике, трахее, почках, печени, мозге, легких, матке, поджелудочной железе) [57]. Эмпаглифлозин уменьшает почечную реабсорбцию глюкозы и увеличивает выведение глюкозы с мочой, уменьшая тем самым гипергликемию, ассоциированно с осмотическим диурезом снижает вес и артериальное давление без увеличения частоты сердечных сокращений, снижает артериальную жесткость и сосудистое сопротивление, демонстрирует положительный эффект в отношении альбуминурии, гиперурикемии [58]. Сердечно-сосудистая безопасность эмпаглифлозина изучалась в многоцентровом двойном слепом исследовании III фазы EMPA-REG Outcome (NCT01131676). В исследовании участвовали 42 страны, 590 клинических центров. Критерии включения: пациенты с СД 2-го типа в возрасте ≥ 18 лет, ИМТ ≤ 45 кг/м 2 , HbA_1c 7–10% (средний HbA_1c 8,1%), рСКФ ≥ 30 мл/мин/1,73 м 2 (MDRD), наличие подтвержденного сердечно-сосудистого заболевания (в том числе ИБС, АГ, инфаркт миокарда или инсульт в анамнезе, заболевание периферических артерий). Исследователями была сформирована общая группа пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым риском (средний возраст в группе — 63,1 года, средний стаж СД 2-го типа — 10 лет) и проведена рандомизация на три группы: группа плацебо (n = 2333), группа эмпаглифлозина 10 мг/сут (Эмпа10) (n = 2345) и группа эмпаглифлозина 25 мг/сут (Эмпа25) (n = 2342). Исходно до 81% пациентов получали ингибитор ангио­тензинпревращающего фермента или блокатор рецептора ангиотензина (иАПФ/БРА), 65% — β-блокаторы, 43% — диуретики, 6% — антагонист минералокортикоидного рецептора (АМР). Исследование длилось вплоть до наступления 691 события, соответствующего компонентам первичной конечной точки (МАСЕ, сердечно-сосудистая смерть, нефатальный инфаркт или нефатальный инсульт) — медиана длительности лечения — 2,6 года, медиана длительности наблюдения — 3,1 года. Все сердечно-сосудистые исходы ретроспективно оценивались двумя комитетами экспертов (для кардиологических и неврологических событий). К анализируемым исходам также относились госпитализации по поводу СН, суммарно — госпитализации по поводу СН или сердечно-сосудистая смерть (за исключением фатальных инсультов), повторные госпитализации по поводу СН, зарегистрированные исследователем случаи СН, назначение петлевых диуретиков, смерть вследствие СН, госпитализации по всем причинам (госпитализации вследствие наступления любого неблагоприятного события). Проводился дополнительно анализ в подгруппах, сформированных исходя из исходных характеристик, включая наличие/отсутствие зарегистрированной исследователем СН.

По результатам было показано, что в сравнении с плацебо лечение пациентов с СД 2-го типа эмпаглифлозином дополнительно к стандартной терапии снижает частоту наступления первичной точки (МАСЕ), сердечно-сосудистую смертность и смертность от всех причин [59]. Эмпаглифлозин также снижал частоту госпитализаций по всем причинам, частоту госпитализаций по поводу СН и по другим причинам (табл. 2).

Была отмечена более низкая частота случаев необходимости применения петлевых диуретиков в группе эмпаглифлозина. Препарат снижал частоту композитных исходов: госпитализаций по поводу СН или назначение петлевых диуретиков (HR 0,63, 95% CI: 0,54–0,73; р 2 , анамнез перенесенного инфаркта миокарда или мерцательную аритмию, чаще получали инсулин, диуретики, β-блокаторы, иАПФ/БРА, АРМ. У всех пациентов с исходной СН (группа плацебо и группа эмпаглифлозина) регистрировалась бóльшая частота нежелательных явлений (НЯ), в том числе потребовавших прекратить лечение, в сравнении с пациентами без СН. В то же время в группе эмпаглифлозина в сравнении с плацебо отмечалась меньшая частота всех НЯ, серьезных НЯ и НЯ, потребовавших отмены препарата.

Таким образом, по результатам исследования EMPA-REG OUTCOME эмпаглифлозин в дополнение к стандартной терапии снижает риск госпитализации по поводу СН или сердечно-сосудистой смерти на 34% (для предотвращения одной госпитализации по поводу СН или сердечно-сосудистой смерти необходимо лечить 35 пациентов в течение 3 лет). Применение эмпаглифлозина у пациентов с СН по профилю безопасности не уступает плацебо.

В заключение, предотвращение развития симптомной СН, замедление прогрессирования болезни, снижение частоты госпитализации и улучшение прогноза больных — обязательные аспекты терапии СН [2]. Безопасное в отношении сердечно-сосудистых исходов применение гипогликемизирующих препаратов — дополнительная задача в лечении пациентов с СН и СД 2-го типа. В терапии СД 2-го типа на фоне СН ограничение использования в той или иной (в большинстве случаев окончательно не определенной) степени касаются практически всех сахароснижающих препаратов.

Эмпаглифлозин — единственный антидиабетический препарат, продемонстрировавший в крупном проспективном исследовании не только безопасность, но и преимущества применения — улучшение исходов, связанных с СН у пациентов с СД 2-го типа и установленными заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

1. Дедов И. И., Шестакова М. В., Викулова О. К. Государственный регистр сахарного диабета в Российской Федерации: статус 2014 г. и перспективы развития // Сахарный диабет. 2015. 18 (3). С. 5–23.
2. Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т., Арутюнов Г. П. и др. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) // Сердечная недостаточность. 2013. Т. 14, № 7 (81). С. 379–472.
3. MacDonald M. R., Petrie M. C., Hawkins N. M. et al. Diabetes, left ventricular systolic dysfunction, and chronic heart failure // Eur Heart J. 2008. № 29. Р. 1224–1240.
4. Shah A. D., Langenberg C., Rapsomaniki E. et al. Type 2 diabetes and inc >сахарным диабетом / Под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, 7-й выпуск // Сахарный диабет. 2015. № 18 (1 S). С. 1–112.
5. Varga Z. V., Ferdinandy P., liaudet L., Pacher P. Drug-induced mitochondrial dysfunction and cardiotoxicity // Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2015. № 309. H1453-H1467.
6. Palee S., Chattipakorn S., Phrommintikul A., Chattipakorn N. PPARγ activator, rosiglitazone: Is it beneficial or harmful to the cardiovascular system? // World J Cardiol. 2011. № 3 (5). Р. 144–152.
7. Verschuren L., Wielinga P. Y., Kelder T. et al. A systems biology approach to understand the pathophysiological mechanisms of cardiac pathological hypertrophy associated with rosiglitazone // BMC Med Genomics. 2014. № 7. Р. 35. DOI: 10.1186/1755–8794–7-35.
8. Lago R. M., Singh P. P., Nesto R. W. Congestive heart failure and cardiovascular death in patients with prediabetes and type-2 diabetes given thiazolidinediones: a meta-analysis of randomised clinical trials // Lancet. 2007. № 370. Р. 1112–1136.
9. Komajda M., McMurray J. J., Beck-Nielsen H. et al. Heart failure events with rosiglitazone in type 2 diabetes: data from the RECORD clinical trial // Eur Heart J. 2010. № 31. Р. 824–831.
10. Erdmann E., Charbonnel B., Wilcox R. G. et al. Pioglitazone use and heart failure in patients with type 2 diabetes and preexisting cardiovascular disease: data from the PROactive study (PROactive 08) // Diabetes Care. 2007. № 30. Р. 2773–2778.
11. Tzoulaki I., Molokhia M., Curcin V. et al. Risk of cardiovascular disease and all cause mortality among patients with type 2 diabetes prescribed oral antidiabetes drugs: retrospective cohort study using UK general practice research database // BMJ. 2009. № 339. b4731.
12. Varas-Lorenzo C., Margulis A. V., Pladevall M. et al. The risk of heart failure associated with the use of noninsulin blood glucose-lowering drugs: systematic review and meta-analysis of published observational studies // BMC. Cardiovascular Disorders. 2014. № 14. Р.129. DOI: 10.1186/1471–2261–14–129.
13. Новиков В. Е., Левченкова О. С. Новые направления поиска лекарственных средств с антигипоксической активностью и мишени их действия // Экспериментальная и клиническая фармакология. 2013. Т. 76, № 5. С. 37–47.
14. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS). Intensive bloodglucose control with sulphonylureas or insulin compared withconventional treatment and risk of complications in patientswith type 2 diabetes (UKPDS 33) // Lancet. 1998. № 352. Р. 837–853.
15. Karter A. J., Ahmed A. T., Liu J. et al. Pioglitazone initiation and subsequent hospitalization for congestive heartfailure // Diabet Med. 2005. № 22. Р. 986–993.
16. Fadini1 G. P., Avogaro A., Esposti L. D. et al. Risk of hospitalization for heart failure in patients with type 2 diabetes newly treated with DPP-4 inhibitors or other oral glucose-lowering medications: a re trospective registry study on 127,555 patients from the Nationwide OsMed Health-DB Database // Eur. Heart J. 2015. № 36. Р. 2454–2462.
17. Kavianipour M., Ehlers M. R., Malmberg К. et al. Glucagon-like peptide-1 (7–36) amide prevents the accumulation of pyruvate and lactate in the ischemic and non-ischemic porcine myocardium // Peptides. 2003. № 24. Р. 569–578.
18. Poornima I., Brown S. B., Bhashyam S. et al. Chronic glucagon-like peptide-1 infusion sustains left ventricular systolic function and prolongs survival in the spontaneously hypertensive, heart failure-prone rat // Circulation Heart Failure. 2008. № 1. Р. 153–160.
19. Nikolaidis L. A., Elahi D., Hentosz T. et al. Recombinant glucagon-like peptide-1 increases myocardial glucose uptake and improves left ventricular performance in conscious dogs with pacing-induced dilated cardiomyopathy // Circulation. 2004. № 110. Р. 955–961.
20. Thrainsdottir I., Malmberg K., Olsson A. et al. Initial experience with GLP-1 treatment on metabolic control and myocardial function in patients with type 2 diabetes mellitus and heart failure // Diab Vasc Dis Res. 2004. № 1. Р. 40–43.
21. Nikolaidis L. A., Mankad S., Sokos G. G. et al. Effects of glucagon-like peptide-1 in patients with acute myocardial infarction and left ventricular dysfunction after successful reperfusion // Circulation. 2004. № 109. Р. 962–965.
22. Nathanson D., Ullman B., Lofstrom U. et al. Effects of intravenous exenatide in type 2 diabetic patients with congestive heart failure: a double-blind, randomised controlled clinical trial of efficacy and safety // Diabetologia. 2012. № 55. Р. 926–935.
23. Sokos G. G., Nikolaidis L. A., Mankad S. et al. Glucagon-like peptide-1 infusion improves left ventricular ejection fraction and functional status in patients with chronic heart failure // J Cardiac Fail. 2006. № 12. Р. 694–699.
24. Bentley-Lewis R., Aguilar D., Riddle M. C. et al. Rationale, design, and baseline characteristics in Evaluation of LIXisenatide in Acute Coronary Syndrome, a long-term cardiovascular end point trial of lixisenatide versus placebo // Am Heart J. 2015. № 169. Р. 631–638.
25. www.clinicaltrials.gov.
26. Scirica B. M., Braunwald E., Raz I. et al. Heart Failure, Saxagliptin, and Diabetes Mellitus: Observations from the SAVOR-TIMI 53 Randomized Trial // Circulation. 2014. № 130. Р. 1579–1588.
27. Margulis A. V., Pladevall M., Riera-Guardia N. et al. Quality assessment of observational studies in a drug-safety systematic review, comparison of two tools: the Newcastle-Ottawa Scale and the RTI item bank // Clin Epidemiol. 2014. № 6. Р. 1–10.
28. Zhong J., Goud A., Rajagopalan S. Glycemia Lowering and Risk for Heart Failure Recent Evidence from Studies of Dipeptidyl Peptidase Inhibition // Circ Heart Fail. 2015. № 8. Р. 819–825.
29. Eurich D. T., Simpson S., Senthilselvan A. et al. Comparative safety and effectiveness of sitagliptin in patients with type 2 diabetes: retrospective population based cohort study // BMJ. 2013. № 346. f2267.
30. Weir D. L., McAlister F. A., Senthilselvan А. et al. Sitagliptin Use in Patients With Diabetes and Heart Failure: A Population-Based Retrospective Cohort Study // JACC Heart Fail. 2014. № 2 (6). Р. 573–582.
31. Галстян Г. Р. Кардиоваскулярные эффекты ингибиторов ДПП-4 с точки зрения доказательной медицины. TECOS: много ответов, остались ли вопросы? // Эффективная фармакотерапия. 2015. № 4 (32). С. 38–44.
32. White W. B., Cannon C. P., Heller S. R. et al. Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes // N Engl J Med. 2013. № 369. Р. 1327–1335.
33. McInnes G., Evans M., Del Prato S. et al. Cardiovascular and heart failure safety profile of vildagliptin: a meta-analysis of 17000 patients // Diabetes Obes Metab. 2015. № 17. Р. 1085–1092.
34. Monami M., Dicembrini I., Mannucci E. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and heart failure: a meta-analysis of randomized clinical trials // Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2014. № 24. Р. 689–697.
35. Udell J., Cavender M., Bhatt D. et al. Glucose-lowering drugs or strategies and cardiovascular outcomes in patients with or at risk for type 2 diabetes: a metaanalysis of randomised controlled trials // Lancet Diabetes Endocrinol. 2015. № 3. Р. 356–366.
36. Wu S., Hopper I., Skiba M., Krum H. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and cardiovascular outcomes: meta-analysis of randomized clinical trials with 55,141 participants // Cardiovasc Ther. 2014. № 32. Р. 147–158.
37. Savarese G., Perrone-Filardi P., D’amore С. et al. Cardiovascular effects of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors in diabetic patients: a meta-analysis // Int J Cardiol. 2015. № 181. Р. 239–244.
38. Santer R., Calado J. Familial Renal Glucosuria and SGLT2: From a Mendelian Trait to a Therapeutic Target // Clin J Am Soc Nephrol. 2010. № 5. Р. 133–141. DOI: 10.2215/CJN.04010609.
39. Grempler R. et al. Empagliflozin, a novel selective sodium glucose cotransporter-2 (SGLT-2) inhibitor: characterisation and comparison with other SGLT-2 inhibitors // Diabetes, Obesity and Metabolism. 2012. Vol. 14, Issue 1. Р. 83–90.
40. Fitchett D., Zinman B., Wanner Ch. et al. Heart failure outcomes with empagliflozin in patients with type 2 diabetes at high cardiovascular risk: results of the EMPA-REG OUTCOME® trial // Eur. Heart J. 2016. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv728.
41. Zinman B. et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. For the EMPA-REG OUTCOME Investigators // NEJM. 2015. DOI: 10.1056/NEJMoa1504720/.
42. Друк И. В., Нечаева Г. И. Снижение сердечно-сосудистых рисков при сахарном диабете 2-го типа: новый класс препаратов — новые перспективы // Лечащий Врач. 2015. № 12. С. 39–43.

И. В. Друк 1 , кандидат медицинских наук
О. Ю. Кореннова, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО ОмГМУ МЗ РФ, Омск

источник

Увеличение числа пациентов старшего возраста с диабетом типа 2 и улучшение их выживаемости от сердечно-сосудистых событий свидетельствуют о значительном увеличении числа пациентов с диабетом и сердечной недостаточностью. Уже, как минимум, третья часть пациентов с сердечной недостаточностью имеет диабет. Эта тесная ассоциация отчасти объясняется тем, что все основные факторы риска сердечной недостаточности также группируются у пациентов с диабетом типа 2, включая ожирение, гипертонию, преклонный возраст, апноэ во сне, дислипидемию, анемию, хроническое заболевание почек и ишемическую болезнь сердца. Однако диабет может также вызывать сердечную дисфункцию при отсутствии открытого макрососудистого заболевания, а также усложнять реакцию на терапию. Текущее управление сосредоточено на нацеливании модифицируемых факторов риска сердечной недостаточности, включая гипергликемию, дислипидемию, гипертонию, ожирение и анемию. Но хотя это важные маркеры риска, ни одно из этих вмешательств существенно не предотвращает сердечную недостаточность или не улучшает ее результаты. Необходимо сделать гораздо больше, чтобы сосредоточиться на этом вопросе, включая включение госпитализации в отношении сердечной недостаточности в качестве заранее определенного компонента первичных композиционных сердечно-сосудистых исходов и новых исследований в области борьбы с сердечной недостаточностью, особенно в контексте диабета.

Диабет 2 типа и сердечная недостаточность являются обычными компаньонами в клинической практике. Между 20% и 40% всех пациентов с сердечной недостаточностью имеет диабет [1]. Это не современное явление. Действительно, Лейден впервые сообщил, что сердечная недостаточность была «частым и заслуживающим внимания осложнением сахарного диабета» более 130 лет назад [2]. Однако сегодня у субъектов с диабетом типа 2 более чем вдвое больше риск сердечной недостаточности, чем у людей без диабета 3, а сердечная недостаточность является наиболее распространенным начальным представлением сердечно-сосудистых заболеваний [6]. Это отчасти потому, что все основные факторы риска сердечной недостаточности также группируются у пациентов с диабетом типа 2, включая ожирение, гипертонию, преклонный возраст, апноэ во сне, дислипидемию, анемию, хроническое заболевание почек (ХЗП) и ишемическую болезнь сердца (ИБС) , Сам диабет самостоятельно способствует развитию и прогрессированию сердечной недостаточности. Кроме того, диабет осложняет лечение сердечной недостаточности, поскольку сердечная недостаточность усложняет лечение диабета. Прогноз и выживаемость пациентов с диабетом и сердечной недостаточностью составляют примерно половину, что наблюдается у лиц без диабета, даже после корректировки на обычные факторы риска 9. Смерть от сердечной недостаточности становится основной причиной смерти у пациентов с диабетом типа 2 [10]. В этой статье будут рассмотрены некоторые из ключевых

клинические проблемы в профилактике и лечении сердечной недостаточности у пациентов с диабетом типа 2 и изучить некоторые возможности для улучшения.

Сахарный диабет 2 типа отрицательно влияет на распространенность, представление, тяжесть и прогноз развития ИБС. Бремя сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) среди пациентов с диабетом является существенным. От одной трети до половины всех взрослых с диабетом типа 2 имеют ишемическую болезнь сердца, в зависимости от условий и методов диагностики. В австралийской первичной медико-санитарной помощи у каждого из трех пациентов, у которых их врач-терапевт ранее имел сердечный приступ или инсульт. Поскольку сердечные события часто не дают диагноза диабет, диагноз, основанный на ЭКГ и эхокардиографических исследованиях, вероятно, оценит, что эта распространенность ближе к одному из двух. Приблизительно 1-3% людей с диабетом типа 2 страдают от ИБС в год; этот показатель примерно в два раза выше у лиц без диабета. Более того, эти события происходят в более молодом возрасте, чем у людей без диабета. В целом, ИБС является основной причиной ранней смерти у пациентов с диабетом типа 2, что составляет две трети всех смертей у пациентов с диабетом. Диабет является независимым фактором риска для всех проявлений ИБС. В частности, пациенты с диабетом типа 2 имеют показатели сердечной недостаточности, стенокардии, переинфарктной инвалидности и внезапной сердечной смерти, которые снова по меньшей мере вдвое больше, чем у пациентов без диабета. Считается, что это отражает ускоренный атерогенез и повышенную сердечно-сосудистую патологию, связанную с диабетом (таблица 1).

Даже при отсутствии открытой ишемии миокарда и гипертонии широко признается, что диабет связан с важными изменениями в структуре и функции миокарда, включая непропорциональную гипертрофию левого желудочка, периваскулярный и интерстициальный фиброз, что приводит к усилению сердечной, диастолической и систолической дисфункции , и увеличил риск сердечной недостаточности (табл. 2) 12. В совокупности эти изменения известны как «диабетическая кардиомиопатия» [11], хотя они также могут быть лучше, чем считавшиеся «сердечными микрососудистыми заболеваниями», поскольку они имеют больше общего с сосудистыми изменениями в других микрососудистых пластах, включая сетчатку, вазосодержание и почки, чем с другими формами кардиомиопатии. Многие из тех же факторов, участвующих в микрососудистой дисфункции, связаны с диабетической кардиомиопатией, включая гипергликемию, дислипидемию, измененный энергетический метаболизм, нарушение регуляции инсулина, воспаление, эндоплазматический ретикулярный стресс, дисфункцию митохондрий, окислительный стресс и накопление передовых конечных продуктов гликирования (AGE) и активация системы ренин-ангиотензин-альдостерон (РААС). Однако прямые эффекты также наблюдаются в сердечных миоцитах, включая аномальную сигнализацию кальция, приводящую к дисфункциональной сердечной релаксации.

Существует сильное эпидемиологическое доказательство, связывающее плохой гликемический контроль и риск сердечной недостаточности. Например, у пациентов с сахарным диабетом 1 типа из Шведского национального реестра диабета частота сердечной недостаточности увеличивалась линейно с HbA1c и оставалась значительной после корректировки по возрасту, полу, продолжительности диабета, сердечно-сосудистым факторам риска и исходному уровню или промежуточному острому инфаркту миокарда и другие сопутствующие заболевания [14]. Аналогичным образом, в ряде перспективных обсервационных исследований при диабете типа 2 существует постоянная линейная зависимость между гликемическим контролем и сердечной недостаточностью, так что общее скорректированное отношение риска (ОР) для ХСН составляет 1,15 [95% доверительный интервал (ДИ) 1,10-1,21 ] для каждого процентного пункта выше HbA1c [15]. Напротив, связь между неблагоприятными исходами и HbA1c у пациентов с диабетом и HF выглядит U-образной, с самым низким риском смерти у пациентов с умеренно ослабленным контролем глюкозы (HbA1c 7,0-7,8%) и повышенным риском смертности с более высокие или более низкие уровни HbA1c [16].

В клинических испытаниях, в которых тестируется эффективность снижения уровня глюкозы при диабете, интенсивное лечение не связано с уменьшением риска сердечной недостаточности с новым началом или снижением госпитализации у пациентов с установленной сердечной недостаточностью [17]. Этот вывод, по-видимому, последователен в основных исследованиях, даже после того, как пациенты, использующие тиазолидиндионы (которые увеличивают госпитализацию с сердечной недостаточностью на 30-40% [18]), были исключены. Оптимальная стратегия лечения у больных сахарным диабетом и сердечной недостаточностью остается спорным. Метформин может быть связан с повышенным риском лактоацидоза у пациентов с сердечной недостаточностью и часто рекомендуется прекращать его. Инсулин и сульфонилмочевины могут вызывать гипогликемию, которая сама по себе отрицательно влияет на сердечную функцию, перфузию миокарда и аритмиогенетику. Недавние данные также поставили под сомнение, могут ли ингибиторы Dipeptidypetidase 4 (DPP4) увеличить риск госпитализации от сердечной недостаточности. Тем не менее, отсутствие сигнала из недавно завершенного исследования сердечно-сосудистого исхода Sitagliptin (TECOS; http://www.clinicaltrials.gov; идентификатор, NCT00790205), исследование потенциально затрагивает некоторые из этих проблем. Кроме того, продолжающиеся исследования также исследуют агонисты, подобные глюкагоноподобному пептиду-1, в качестве лечения сердечной недостаточности.

Недавнее появление ингибиторов со-транспортера глюкозы 2-го типа (SGLT2) также представляет большой интерес для профилактики и лечения сердечной недостаточности, поскольку их использование, как представляется, связано с меньшим риском инцидентов сердечной недостаточности, как при наличии или отсутствии установленной сердечной недостаточности или других сопутствующих заболеваний. Кроме того, недавно проведенное исследование EMPA-REG продемонстрировало снижение сердечно-сосудистой смертности на 38% (главным образом, внезапная смерть и смерть от сердечной недостаточности) [19]. Могут ли такие преимущества приписываться диуретическому эффекту ингибирования SGLT2 и постоянному сокращению объема плазмы, связанного с этими агентами, неясно. Другие эффекты на сердечный обмен, использование субстрата и уменьшение эктопического жира внутри и вокруг сердца также могут быть важными. Дополнительные исследования продолжаются и будут проверять эти гипотезы, а также попытаться определить способы оптимизации этих предполагаемых преимуществ.

Снижение артериального давления рекомендуется для снижения риска развития сосудистых заболеваний у лиц с диабетом типа 2. Гипертензия и систолическая гипертензия, в частности, тесно связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями и падающей сердечной недостаточностью у пациентов с диабетом. Действительно, гипертония широко считается одним из наиболее важных модифицируемых факторов риска сердечной недостаточности, и показано, что долгосрочное лечение гипертонии у населения в целом снижает риск падающей сердечной недостаточности примерно наполовину [20, 21]. Однако, несмотря на наличие сильных данных в общей популяции, нет четких доказательств того, что снижение артериального давления снижает события сердечной недостаточности у новорожденных у пациентов с диабетом (относительное снижение риска 0,86 [95% ДИ, 0,74-1,00]) [22]. Одной из причин этого парадокса может быть дифференциальное воздействие различных антигипертензивных средств. Например, хотя использование антигипертензивной терапии на основе мочегонного средства или блокаторов РААС связано с меньшим риском сердечной недостаточности, использование агентов кальциевых каналов или α1-блокады, которые эффективно снижают кровяное давление, имеют умеренно повышенную сердечную недостаточность при сравнении со всеми другими классами антигипертензивных препаратов [22, 23]. Однако продемонстрированные преимущества в отношении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и всех причин, наблюдаемых в исследовании ADVANCE, означают, что снижение артериального давления у пациентов с гипертонической болезнью с диабетом остается приоритетом.

Активация РААС также способствует развитию и прогрессированию сердечной недостаточности, а диабет связан с активацией РААС. Блокада РААС является наиболее широко используемой антигипертензивной стратегией у пациентов с диабетом типа 2 и считается, что васкуло-защитные эффекты вызывают снижение артериального давления, в том числе снижение риска сердечной недостаточности [24]. Например, при сокращении конечных точек в N >

Повышенная масса тела причинно связана как с диабетом, так и с сердечной недостаточностью [28, 29]. Чем больше высота в массе тела, тем больше риск и, тем хуже, клинические исходы [30]. Эти ассоциации, по-видимому, являются дополнительными независимо от наличия и тяжести гипертензии, дислипидемии, обструктивного апноэ во сне и сердечно-сосудистых заболеваний, которые также группируются с ожирением. Тучность вызывает концентрическую гипертрофию левого желудочка. Висцеральная ожирение также приводит к неблагоприятному ремоделированию желудочков («кардиомиопатия ожирения») из-за нарушения секвестрации жиров, которые затем могут оказывать токсическое воздействие на сердце и другие восприимчивые участки, включая поджелудочную железу. Нейроормональная активация и высвобождение провоспалительных адипокинов также могут играть определенную роль. Кроме того, требования к сдвигу избыточного веса тела на сердечную способность означают, что симптомы (такие как экстренная одышка) и признаки (такие как отек лодыжки) видны ранее и более выражены у пациентов с ожирением с сердечной недостаточностью.

В то же время у пациентов с сердечной недостаточностью ожирение может быть связано с улучшенными клиническими результатами по сравнению с пациентами с «нормальным» весом. Это явление было названо «парадоксом ожирения» [31, 32]. Это может быть частично определено результатами у более ранних людей с физическими недостатками с неишемическим заболеванием. Это также может быть у пациентов с аналогичной сердечной недостаточностью, когда сердечная функция обычно лучше у пациентов с ожирением, поскольку дополнительное симптоматическое бремя, передаваемое избыточным жиром, приводит к ухудшению сердечной недостаточности и присутствию ранее, чем при отсутствии ожирения, что приводит к ошибочной классификации или соответственно. Другая гипотеза заключается в том, что избыточный жир является защитным энергетическим резервом против сердечной кахексии.

Широко рекомендуется, чтобы пациенты с ожирением с диабетом проводили стратегии по снижению избыточного веса, включая регулярную физическую активность, диету и изменения образа жизни. Тем не менее, остается установить, будут ли эти меры снижать сердечную недостаточность нового типа или улучшать его исход при его развитии. Например, в исследовании LOOK-AHEAD существенное улучшение ожирения и повышение физической подготовленности у пациентов с диабетом не было связано с каким-либо снижением сердечной недостаточности [ОРР 0,80 (95% ДИ 0,61-1,04, р = 0,10] [33]. Напротив, более интенсивная потеря веса, достигнутая после бариатрической хирургии, связана с регрессией гипертрофии сердца и увеличением объема инсульта и сократительной способностью [34]. Такие вмешательства могут быть подходящими для отдельных пациентов с диабетом и сердечной недостаточностью, у которых послеоперационный риск признается и тщательно управляется.

источник

Ингибиторы АПФ при сердечной недостаточности у диабетиков. Ряд международных исследований поддерживает применение ИАПФ при сердечной недостаточности.
По данным метаанализа 34 завершенных исследований пациентов с сердечной недостаточностью (фракция выброса 45 % и меньше) Garg et al. сделали вывод, что общая смертность и госпитализация в связи с СН была достоверно снижена при терапии ИАПФ (70). Было статистически значимое снижение общей смертности с относительным риском 0,65 (р

В исследование был включен 3991 пациент с хронической СН II—IV ФК по NYHA и с фракцией выброса 40 % и менее. Наблюдалось снижение риска общей смертности или госпитализации из-за ухудшения СН на 31 %. В подгруппе из 977 диабетиков наблюдалось аналогичное снижение риска общей смертности или госпитализации из-за ухудшения сердечной недостаточности на фоне приема препарата по сравнению с плацебо.

Благодаря результатам указанных исследований, в настоящее время мы имеем широкие показания для использования ИАПФ при сахарном диабете 2 типа, а терапия бета-блокаторами, которая раньше почти не применялась при сахарном диабете, сейчас имеет показания при наличии СН и после острого ИМ.

Положительные эффекты явно превалируют над минимальным риском (изменения уровня липидов плазмы или экранирование симптомов гипогликемии). Фуросемид применяется в дополнение к терапии ИАПФ и бета-блокаторами. В том случае, когда улучшается функция левого желудочка (фракция выброса возрастает до 60 % или более), признана возможность медленного снижения дозы фуросемида и необходимость продолжительной (постоянной) терапии ИАПФ и бета-блокаторами.
Кроме того, была показана целесообразность программы лечебной ходьбы для повышения объема физической нагрузки и качества жизни людей с сердечной недостаточностью.

— Сердечная недостаточность значительно чаще развивается у больных СД 2 типа, чем у недиабетиков соответствующего возраста и пола.
— В одном из исследований около 20 % больных СД 2 типа имели СН по сравнению с 8 % в контрольной группе.
— Убедительные данные свидетельствуют о необходимости лечения СН ИАПФ и кардиоселективными бета-блокаторами в дополнение к терапии диуретиками.
— Исследование НОРЕ показало, что терапия ИАПФ снижала на 22—37 % кардиоваскулярный риск у больных СД 2 типа.

— Терапия ИАПФ может приостановить прогрессирование преддиабета в СД у лиц с высоким кардиоваскулярным риском.
— Уровень гомоцистеина плазмы рассматривается как фактор риска сердечно-сосудистой патологии.
— Около 35 % больных СД с длительностью заболевания > 10 лет имеют повышенный уровень гомоцистеина.
— Уровень гомоцистеина обычно повышен у лиц с почечной недостаточностью.

— Терапия фолиевой кислотой, пиридоксином и витамином В12 снижает повышенный уровень гомоцистеина, но необходимы проспективные исследования для определения возможности снижения частоты кардиоваскулярных событий на фоне этой терапии.
— Уровень СРБ, определенный новыми высокочувствительными методами, может быть повышен у лиц с ожирением и СД 2 типа.
— С-реактивный белок — маркер воспаления и атеросклероза. При использовании новых высокочувствительных методов анализа уровень СРБ — предиктор сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
— Результаты многоцентровых исследований показывают, что аспирин и статины снижают уровень СРБ и риск кардиоваскулярных событий.

источник