Активное посещение медицинской сестры мальчика 4 лет. Диагноз: ОРВИ.
Ребёнок стал плохо есть, беспокоит кашель, который усилился и носит характер сухого, болезненного. Со слов мамы болен второй день. Сначала был насморк, кашель, затем повысилась температура до 38,2ºС.
Объективно: ребёнок активный, температура 37,3ºС, носовое дыхание затруднено, слизистые выделения из носовых ходов. Частый сухой кашель, ЧДД 28 в минуту, ЧСС 112 в минуту, зев: умеренная гиперемия, налётов нет.
1. Нарушены потребности: есть, дышать, спать, отдыхать, общаться, поддерживать в норме температуру тела, быть здоровым. Проблемы пациента: Настоящие: — кашель сухой — неэффективное очищение дыхательных путей — лихорадка — снижение аппетита Потенциальные: — ухудшение состояния пациента, связанное с развитием осложнений. 2. Приоритетная проблема пациента – сухой кашель. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение частоты и длительности кашля к концу недели. Долгосрочная цель: отсутствие кашля к моменту выписки.
Обеспечит тёплое питьё, не 2
. Придаст пациенту положение Фаулера.
3. Обеспечит выполнение простейших физиотерапевтических процедур (горчичники, согревающие компрессы, ножные горчичные ванны) по назначению врач
С целью изменения характера кашля и облегчения дыхания.
4. Обеспечит пациенту проведение ингаляций (масляные, эвкалиптовые и другие) по назначению врача.
5. Проведёт беседу с родственниками об обеспечении дополнительного питания пациенту.
Для компенсации потери белка и повышения защитных сил.
6. Обеспечит приём противокашлевых препаратов по назначению врача
Оценка: состояние пациента значительно улучшится, частота и длительность кашля уменьшатся. Цель будет достигнута.
Мальчик 10 лет находится на стационарном лечении. Диагноз: ревматизм, активная фаза, полиартрит.
Ребенок жалуется на боли в левом коленном суставе, из-за болей не встаёт, старается не менять положение ноги. До этого (3–4 дня назад) беспокоили боли в правом голеностопном суставе. В анамнезе: три недели назад болел ангиной.
Объективно: температура 37,8º С. Кожные покровы бледные, чистые, синие тени под глазами, положение в постели пассивное. Левый коленный сустав на ощупь горячий, округлой формы, увеличен в размере, движения болезненные. Пульс 100 ударов в минуту, ЧДД 22 в минуту.
1. Нарушены потребности: двигаться, одеваться и раздеваться, поддерживать температуру тела, спать, отдыхать, быть здоровым. Проблемы пациента: настоящие: — ограничение физической активности — боль в суставе — лихорадка потенциальные: — риск возникновения пролежней — риск возникновения запора — риск нарушения жизнедеятельности, связанный с дефицитом отдыха. 2. Приоритетная проблема пациента – боль в суставе Краткосрочная цель: уменьшить боль в течение 1-2 дней. Долгосрочная цель: пациент будет адаптирован к своему состоянию и жизни в обществе к моменту выпису
1. Обеспечит пациенту физический и психический покой; 2. Обеспечит вынужденное положение пациенту в постели; 3. Осуществит комплекс мероприятий по уходу за пациентом; 4. Обеспечит постановку холодного компресса на область сустава (по назначению врача); 5. Будет проводить простейший комплекс ЛФК и массаж (по назначению врача); 6. Проведёт беседу с родственниками о психологической поддержке пациента, о щадящем режиме его физической активности; 7. Проведёт беседу с пациентом о гиподинамии и её последствиях; 8. Обеспечит выполнение назначений врача.
1. Для улучшения состояния пациента. 2. Для уменьшения боли. 3. Для соблюдения правил личной гигиены. 4. Для уменьшения боли. 5. Для профилактики гиподинамии и пролежней. 6. Для облегчения адаптации пациента к своему состоянию. 7. Для профилактики гиподинамии. 8. Для лечения пациента.
Оценка: состояние пациента значительно улучшится, уменьшится боль в суставе. Цель будет достигнута.
ЗАДАЧА №1 У беременной женщины, 25 лет, постоянная глюкозурия от 0,5 до 2. В прошлом здорова. Уровень глюкозы в крови натощак 3,8-5,2 ммоль/л, в течение дня 6,6-7,0 ммоль/л. Тест на толерантность к глюкозе: после нагрузки через 1 час 6,8ммоль/л, через 2 часа 5,5 ммоль/л, через 3 часа 5,2 ммоль/л.
1.Дайте трактовку представленных данных
1.У беременной женщины глюкозурия беременных. Тест толерантности к глюкозе без нару-шений.
ЗАДАЧА №2. Мужчина 56 лет. Ожирение 3 степени (рост 174см, масса 108 кг.) Жалоб не предъявляет. Уровень глюкозы в крови натощак в пределах 7,8-10,6 ммоль/л. В течении 8 лет артериальная гипертензия. В настоящее время АД 140/90, 130/85 (принимает резерпин). Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено
1.Сахарный диабет второго типа на фоне ожирения 3 ст.
2.Лечебная тактика: диета с ограничением суточного калоража до 1800 ккал, при неэффектив-ности добавить бигуаниды
ЗАДАЧА №3. Больной 45 лет, страдающий приступами стенокардии напряжения, обратился к врачу эндокринологу по поводу ожирения.
Родственников, страдающих сахарным диабетом нет.
1.Сформулируйте предположительный диагноз
2.Составьте план обследования
3.Напишите предположительный результат намеченных обследований
1.Больной относится к группе риска развития сахарного диабета, так как страдает ожирением и ишемической болезнью сердца.
2.С целью выявления латентного сахарного диабета необходимо провести тест толерантности к глюкозе (75г) глюкозы.
3.При нарушенной толерантности уровень глюкозы крови натощак может быть в пределах нормы, через 2 часа после нагрузки больше 7,8 ммоль/л, но меньше 11,1 ммоль/л.
ЗАДАЧА №4. Больная 56 лет обратилась к участковому врачу с жалобами на слабость, быструю утомляемость, головные боли. В анамнезе 4 родов, все дети рождались с весом 4,5-5 кг. Тётка по отцовской линии больна сахарным диабетом.
Объективно: равномерное ожирение, рост 162см, вес 95кг. Патологии со стороны внутренних органов нет.
1.Сформулируйте предположительный диагноз
2.Наметьте план обследования
3.Напишите ожидаемые результаты намеченных обследований
1.Предположительный диагноз: сахарный диабет второго типа на фоне ожирения или нару-шения толерантности к глюкозе. С учётом отягощённой наследственности, рождения детей с крупным весом, ожирения.
2.План обследования: сахар крови натощак и в течение суток- гликемический профиль; тест толерантности к глюкозе (75 г); при сахарном диабете сахар крови натощак >6,1 ммоль/л, в течение суток >11,1ммоль/, после нагрузки глюкозой >11,1 ммоль/л. При нарушенной толерантности к глюкозе через 2 часа сахар крови > 7,8 9 , СОЭ 43 мм. Сахар крови 9,8 ммоль/л, диурез 2,8 л, ацетон отрицательный. Уд. Вес мочи 1027, реакция щелочная, следы белка, лейкоциты 60-80 в поле зрения.
1.Каковы предположения относительно диагноза?
2.Наметить дальнейший план обследования
3.Какие лечебные рекомендации необходимо безотлагательно дать больному?
1.Сахарный диабет второй тип, средней степени тяжести в стадии декомпенсации
Осложнение: жировой гепатоз
Сопутствующие заболевания: ожирение 3 степени. Хронический пиелонефрит в стадии обо-стрения. Гипертоническая болезнь 2 ст. Атеросклероз периферических сосудов.
2.Развернутый анализ крови; общий анализ мочи; пробы Зимницкого, Нечипоренко: посев мочи на флору т микробное число; экскреторная урография; гликемический и глюкозурический профиль; глазное дно, ЭКГ; реовазография нижних конечностей; анализ крови на липидный спектр, мочевую кислоту, АЛТ АСТ, билирубин; УЗИ печени, почек, поджелудочной железы; кровь на С-пептид
3.Лечение: стол №9; сиафор (бигуанид); эссенциале; антибиотики с учётом посева мочи
ЗАДАЧА №7. Больной, 22 лет, жалуется на сухость во рту, жажду, обильное мочеиспускание (суточный диурез около 6 л), значительное снижение массы тела и снижение работоспособности. Заболевание развилось в течении трех месяцев после перенесённого гриппа Объективно: рост 178 см, вес 62 кг. Телосложение астеническое, кожа сухая, в области спины — поверхностная пиодермия. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы, тоны звучные. Пульс 86 в минуту, ритмичный. АД 116/80 мм.рт.ст. Определяется кровоточивость дёсен. Край печени выступает из — под края рёберной дуги на 3 см, болезненный при пальпации.
1.Поставить предварительный диагноз
2.Наметить план обследования
3.Укажите вероятную причину развития болезни
1.Сахарный диабет первый тип, впервые выявленный на основании: молодой возраст, острое начало, выраженность клинических проявлений, связь с вирусной инфекции
2.Гликемический и глюкозурический профиль, кетоновые тела, ацетон в моче, К, Na, билирубин, АСТ, АЛТ
3.Аутоиммунное поражение островков аппарата поджелудочной железы
ЗАДАЧА №8. Больной, 32 лет, доставлен в терапевтическое отделение с жалобами на опоясывающую боль в надчревной области, общую слабость, нарушение сна. Боль усиливается после приема жирной, жареной пищи. Заболевание связывает с употреблением алкоголя Объективно: общее состояние средней тяжести, положение в постели вынужденное, на левом боку. Рост 178 см, масса тела 96 кг. При исследовании органов кровообращения и дыхания отклонений от нормы нет. Пульс 86 в минуту, АД 110/75 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот мягкий, болезненный в левой пупочной и подребёрной области. Симптом Мейо-Робсона положительный. Край печени выступает из под края рёберной дуги на 2 см, безболезненный. Симптом Кера, Ортнера отрицательные. Дополнительные исследования: общий анализ крови: лейкоциты 9×10 9/л, содержание глюкозы в крови 14,2 ммоль/л.
1.Поставить и обосновать диагноз
2.Наметить план обследования
1.Диагноз: Обострение хронического панкреатита с развитием внешнесекреторной недоста-точности, вторичного сахарного диабета. Обоснование: на основании жалоб опоясывающий характер болей в надчревной области, связь болей с приёмом жирной, жареной пищи, употреблением алкоголя. Объективно: болезненность в левой пупочной и подребёрной области, положительный симптом Мейо-Робсона.
2.План обследования: развёрнутый анализ крови; общий анализ крови, мочи; амилаза крови гликемический профиль, билирубин, АЛТ, АСТ; кал на копрологию; УЗИ поджелудочной железы; сахар крови, ацетон мочи; при упорном болевом синдроме – ЭРХПГ
ЗАДАЧА №9. На консультацию к эндокринологу направлена женщина, 22 лет, с беременностью сроком 27 недель. Жалуется на приступы резкой слабости, потливости, дурноты. Как правило, приступы возникают после физического напряжения. Заметила, что прием пищи снимает приступы. Ранее была здоровой. Беременность развивалась нормально. Первый приступ возник месяц назад. Со стороны внутренних органов без патологии. АД 130/80. Сахар крови натощак проверен в динамике: 17 февраля 3,5 ммоль/л, 21 февраля 3,1 ммоль/л, 25 февраля 3,4 ммоль/л, 28 февраля 3,9 ммоль/л. Глюкозурия: 17 февраля диурез 1,4 л сахар крови 2%, 21 февраля диурез 1,9 л сахар 3,0%, 25 февраля диурез 1,7 л сахар 3,8%, 29 февраля диурез 2 л сахар 3,8%. Общий анализ мочи: белок 0,23 г/л, реакция кислая, удельный вес 1021. Лейкоциты 5-6 в поле зрения.
1.Ваше заключение о диагнозе?
1.Диагноз: Ренальная глюкозурия, гипогликемические состояния. Обоснование диагноза: Данных за сахарный диабет нет, так как исследование сахара крови в динамике выявило его тен-денцию (3,1 ммоль/л). Потеря сахара через почки приводит к возникновению гипогликемических состояний, о чем свидетельствуют приступы слабости, потливости, положительный эффект прие-ма пищи. Ренальная глюкозурия беременных возникает обычно из-за тормозящего воздействия на реабсорбцию глюкозы гестагенов и глюкокортикоидов, уровень которых в организме бере-менных возрастает. Возможно, ренальную глюкозурию у больной также провоцирует начи-нающийся токсикоз беременности (в моче белок), что требует уточнения.
2.План обследования: общий анализ крови; общий анализ мочи в динамике; гликемический и глюкозурический профиль; сахар крови во время приступа; уровень гликозилированного гемоглобина; УЗИ плода; УЗИ поджелудочной железы, почек. Контроль за суточным диурезом и количеством выпитой жидкости. Следить за сахаром крови и мочи в течение всего времени беременности
3.План лечения: рекомендовать диету с повышенным содержанием продуктов богатых крах-малом (мучные блюда, каши и т.д.) с целью предупреждения гипогликемии. Показан щадящий режим (избегать ортостатической глюкозурии). Глюконат кальция, аскорутин. Объяснить па-циентке, что она входит в группу риска по сахарному диабету, т.е. чтобы после родов она не злоупотребляла сладким и регулярно (примерно 1 раз в 6 месяцев) проверяла уровень глюкозы в крови.
ЗАДАЧА №10. Больная 56 лет, рост 160 см, масса 105 кг. Жалоб не предъявляет. Уровень глюкозы крови натощак 5,1 ммоль/л. Результаты перорального теста на толерантность к глюкозе (ТТГ): уровень глюкозы крови натощак 5,3 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы 10 ммоль/л.
1.О чём свидетельствуют результаты теста?
2.Почему проводилось данное исследование?
3.Какова дальнейшая тактика?
1.Результаты теста свидетельствуют о нарушенной толерантности к углеводам, так как сахар крови после нагрузки 75 г глюкозы выше 7,8 ммоль/л и ниже 11,1 ммоль/л.
2.Данное исследование проводилось с целью выявления скрытого сахарного диабета, так как пациентка относится к потенциальной группе риска в связи с имеющимся ожирением (ИМТ> 40-выраженное ожирение)
3.Дальнейшая тактика: мероприятия, направленные на снижение массы тела — низкокалорийная диета (1000 ккал) с ограничением жира и легкоусвояемых углеводов. При неэффективности — добавить бигуаниды.
ЗАДАЧА №11. Больной, 16 лет, страдает сахарным диабетом с 9-ти летнего возраста. Заболевание началось остро: жажда, полиурия, слабость, похудание. Сразу же начато лечение инсулином. В 12-ти летнем возрасте прекратил вводить инсулин и через несколько дней развился диабетический кетоацидоз.
3.Правильно ли поступил больной, отменив введение инсулина?
1.Сахарный диабет первого типа.
2.Начало заболевания в 9-ти летнем возрасте, диабет развился остро, выраженные симптомы диабета, похудание.
3.Больной поступил неправильно, так как первый тип диабета характеризуется абсолютной недостаточностью инсулина и в данном случае инсулин вводится с заместительной целью.
ЗАДАЧА №12. У больного, 62 лет, на фоне избыточной массы тела появилась жажда, полиурия. Уровень глюкозы крови 11,8 ммоль/л, в моче глюкоза 2%. Лечение диетой привело через 2 недели к снижению уровня гликемии до 5,4 ммоль/л натощак, в течение суток до 7,6 ммоль/л.
1.Поставьте и обоснуйте диагноз
2.Определите дальнейшую тактику
1.Сахарный диабет второго типа, лёгкое течение. Ожирение (степень определить нет возмож-ности, так как нет данных). Второй тип диабета, так как заболевание развилось в результате избыточной массы тела, получен эффект от диетотерапии (поэтому легкое течение).
2.В дальнейшем необходимо наблюдение за больным, контроль гликемии и глюкозурии при условии соблюдения диеты. При ухудшении показателя гликемии к диетотерапии добавить бигуаниды.
ЗАДАЧА №13. Подросток, 15 лет, обратился по поводу фурункулеза. Из анамнеза: предрас-положен к простудным инфекциям, старший брат и отец болеют сахарным диабетом. Подросток активно вызывался в диспансер в 14 лет. Сахар крови был нормальным. Объективно: пони-женного питания, бледен, множественные фурункулы на коже туловища и шее. В легких вези-кулярное дыхание. Тоны сердца ясные. АД 105/65. Пульс 88 в минуту. Печень не пальпируется.
1.Ваше диагностическое предположение
3.Мероприятия и рекомендации
1.Учитывая проявления иммуннодефицита — фурункулёз, частые простудные заболевания, а также отягощённую наследственность по сахарному диабету и отсутствие клинических прояв-лений диабета, можно предположить наличие у подростка латентного сахарного диабета.
2.С целью подтверждения диагноза необходимо исследовать сахар крови натощак, при нормаль-ных или сомнительных значениях провести тест толерантности к углеводам с 75 г глюкозы. Также можно исследовать у пациента гликемический и глюкозурический профили, ацетон в мо-че, гликозилированный гемоглобин, кетоновые тела.
3.При диагностики нарушенной толерантности к глюкозе (сахар крови через 2 часа после нагруз-ки глюкозой больше 7,8 ммоль/л и меньше 11,1 ммоль/л) — диета с исключением легкоусвояемых углеводов, при неэффективности — инсулин в подобранной дозе.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ ПО ТЕМЕ: «Сахарный диабет. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика нарушений углеводного обмена».
Ответ к задаче №1
1.Сахарный диабет 2типа. Впервые выявленный.
Соп. Ожирение 3 степени. Гипертоническая болезнь II ст. Риск IV.
2. Ожирение с развитием инсулинорезистентности.
3.ИМТ= 34, что соответствует ожирению 3 степени.
5. Лечебная тактика: диета с ограничением суточного калоража до 1800 ккал., за счет жиров животного происхождения, бигуаниды – метформин по 1.500 – 2000 мг.в сутки.
Ответ к задаче № 2.
1. Сахарный диабет 2 типа, либо нарушенная толерантность к глюкозе
2. Больная относится к группе риска развития сахарного диабета с учётом отягощённой наследственности, рождения детей с крупным весом, ожирения.
3. ИМТ=36, что соответствует ожирению III степени.
4. С целью выявления латентного сахарного диабета необходимо исследовать сахар крови натощак, при результатах гликемии ниже 6,1 ммоль/л провести тест толерантности к глюкозе (75г) глюкозы.
5. В норме сахар крови натощак 3,3 – 5,5 ммоль/л. При сахарном диабете сахар крови натощак ≥6,1 ммоль/л, после нагрузки глюкозой ≥11,1 ммоль/л. При нарушенной толерантности к глюкозе через 2 часа сахар крови > 7,8
2. На основании жалоб: опоясывающий характер болей в надчревной области, связь болей с приёмом жирной, жареной пищи, употреблением алкоголя. Объективно: болезненность в левой пупочной и подребёрной области, положительный симптом Мейо-Робсона.
3. Развитием внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.
4. План обследования: развёрнутый анализ крови; общий анализ крови, мочи; амилаза крови, гликемический профиль, С-пептид, билирубин, АЛТ, АСТ; кал на копрологию; УЗИ поджелудочной железы; сахар крови, ацетон мочи; при упорном болевом синдроме – ЭРХПГ.
5. На период обострения — инсулинотерапия препаратами короткого или ультракороткого по сахару крови, после купирования обострение вопрос о сахарпонижающей терапии решается по уровню С-пептида, гликемического профиля.
Ответ к задаче № 5.
1. Ренальнаяглюкозурия, гипогликемические состояния.
2. Обоснование диагноза: Данных за сахарный диабет нет, так как ис-следование сахара крови в динамике выявило его тенденцию (3,1 ммоль/л). Потеря сахара через почки приводит к возникновению гипогликемических состояний, о чем свидетельствуют приступы слабости, потливости, положительный эффект приема пищи.
3. Ренальнаяглюкозурия беременных возникает обычно из-за тормозящего воздействия на реабсорбцию глюкозы гестагенов и глюкокортикоидов, уровень которых в организме беременных возрастает. Возможно, ренальнуюглюкозурию у больной также провоцирует начинающийся токсикоз беременности (в моче белок), что требует уточнения.
4.План обследования: общий анализ крови; общий анализ мочи в динамике; гликемический и глюкозурический профиль; сахар крови во время приступа; уровень гликозилированного гемоглобина; УЗИ плода; УЗИ поджелудочной железы, почек. Контроль за суточным диурезом и количеством выпитой жидкости. Следить за сахаром крови и мочи в течение всего времени беременности
5.План лечения: рекомендовать диету с повышенным содержанием продуктов богатых крахмалом (мучные блюда, каши и т.д.) с целью предупреждения гипогликемии. Показан щадящий режим (избегать ортостатическойглюкозурии). Глюконат кальция, аскорутин. Объяснить па-циентке, что она входит в группу риска по сахарному диабету, т.е. чтобы после родов она не злоупотребляла сладким и регулярно (примерно 1 раз в 6 месяцев) проверяла уровень глюкозы в крови.
Ответ к задаче № 6.
1. Уровень глюкозы крови натощак 5,1 ммоль/л –норма.
2.Результаты теста свидетельствуют о нарушенной толерантности к углеводам, так как сахар крови после нагрузки 75 г глюкозы выше 7,8 ммоль/л и ниже 11,1 ммоль/л.
3.Данное исследование проводилось с целью выявления латентного сахарного диабета, так как пациентка относится к потенциальной группе риска в связи с имеющимся ожирением (ИМТ> 40-выраженное ожирение)
4. Развитием явного сахарного диабета и прогрессированием сердечно-сосудистых расстройств.
5.Дальнейшая тактика: мероприятия, направленные на снижение массы тела — низкокалорийная диета (1000 ккал) с ограничением жиров животного происхождения и легкоусвояемых углеводов. При неэффективности — добавить бигуаниды.
Ответ к задаче № 7.
2.Начало заболевания в 9-ти летнем возрасте, диабет развился остро, выраженные симптомы диабета, похудание.
3.Больной поступил неправильно, так как 1 тип диабета характеризуется абсолютной недостаточностью инсулина и в данном случае инсулин вводится с заместительной целью пожизненно.
4. Диабетическийкетоацидоз, кома, смерть.
5. Нет, невозможно. Так как механизм действия таблетированныхсаха-роснижающих препаратов предполагает наличие своего собственного инсу-лина.
Ответ к задаче № 8.
1. Подросток относится к группе риска по развитию сахарного диабета, либо его состояние определяется как латентный сахарный диабет
2.Учитывая проявления иммуннодефицита — фурункулёз, частые простудные заболевания, а также отягощённую наследственность по сахарному диабету и отсутствие явных клинических проявлений диабета, свойственных этому типу диабета.
3.С целью подтверждения диагноза необходимо исследовать сахар крови натощак, при нормальных или сомнительных значениях провести тест толерантности к углеводам с 75 г глюкозы. Также можно исследовать у пациента гликемический профиль, ацетон в моче, гликозилированный гемоглобин, кетоновые тела, ацетон в моче.
4. При диагностике нарушенной толерантности к глюкозе (сахар крови через 2 часа после нагрузки глюкозой больше 7,8 ммоль/л и меньше 11,1 ммоль/л) — диета с исключением легкоусвояемых углеводов, при неэффективности — инсулин в подобранной дозе.
5. Натощак ≥ 6,1 ммоль/л, после нагрузки глюкозой или при случайном определении ≥ 11,1 ммоль/л.
Ответ к задаче №9
1.Сахарный диабет 1 тип, впервые выявленный.Кетоз.
2. На основании: молодой возраст, острое начало, выраженные проявления диабетического синдрома, похудание, ацетонурия.
3. Диабетический синдром, синдром кетоза.
4. Гликемический профиль, кетоновые тела, ацетон в моче, К, Na, билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин крови, развернутый анализ крови, общий анализ мочи.
5. Инсулинотерапия: подколки короткого или ультракороткого инсулина по сахару крови каждые 2 часа с определением суточной по-требности в инсулине до купирования кетоза; затем перевод на интенсифицированную инсулинотерапию. Редегидратационная терапия (физиологический раствор NaCl до 4-6 л в сутки). Борьба с гипокалиемией.
Ответ к задаче №10.
1. Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Ожирение 2 — 3 сте-пени. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Дислипидемия. Гипертони-
ческая болезнь III, риск IV.
2. Метаболический синдром — синдром инсулинорезистентности.
3.Эхокардиоскопия, коронарография для уточнения состояния сердечно-сосудистой системы. Для выявления осложнений сахарного диабета: осмотр глазного дна, выявление микроальбуминурии или протеинурии, уровень мочевины, креатинина. Бигуаниды-метформин.
4.Бигуаниды-метформин. Тиазолидиндионы – пиоглитазон (актос)
5. Бигуаниды и тиазолидиндионы устраняют периферическую инсулинорезистентность, повышают рецепторную чувствительность к инсулину на уровне жировой, мышечной ткани, в печени. Бигуаниды уменьшают продукцию глюкозы печенью, уменьшают всасывание глюкозы в кишечнике.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ:
«Диабетические ангиопатии. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение».
Больная, 36 лет, страдает сахарным диабетом в течение 18 лет. Все это время получает инсулин. Больная нарушает диету, режим питания. В анамнезе трижды кетоацидоз, частые гипогликемии. С 23 – летнего возраста отмечает появление отеков на лице и ногах, одышку при физической нагрузке. Последние 2 года артериальное давление 180/100 – 190/110 мм рт.ст. Месяц назад появилось ощущение плавающего предмета в правом глазу, ухудшилось зрение. Участились гипогликемии, снизилась потребность в инсулине.
2. Выделите ведущие синдромы.
4. Чем объяснить появление гипогликемических состояний?
Больная, 26 лет, страдает с трех лет сахарным диабетом. Часто нарушала диету. Лечилась инсулином Lantus в макисмальной дозе 66 ЕД. За последний год у больной часто возникают «беспричинные» гипогликемические состояния (вплоть до комы). Снизила вводимую дозу Lantus до 40 ЕД. Лицо бледное, одутловатое. Отечность голеней. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, систолический шум над всеми точками, акцент второго тона над аортой. АД 160/100. Печень тестоватой консистенции (+ 6 см). Почки не пальпируются. Анализ крови: гемоглобин 90 г/л лейкоциты 5,0 СОЭ 50 мм. Анализ мочи: удельный вес 1012, реакция кислая, белок 3 г/л, лейкоциты 10 – 12 в п/зр., эритроциты 8 – 10 в п/зр., цилинды гиалиновые 2 – 3 в п/зр., зернистые – 0 – 1 в п/зр. Сахар крови 19 ммоль/л, мочевина 5,7 ммоль/л, креатинин 170мкмоль/л, холестерин 8,8 ммоль/л, общий белок 58 г/л. Гликемический профиль: 11 часов – 17 ммоль/л, 13 часов – 19 ммоль/л, 18 часов – 17 ммоль/л. Глазное дно: диски зрительных нервов розовые, артерии извиты, сужены с аневризматическими расширениями и большим количеством микрогеморрагий. Вены широкие.
1. Поставить развернутый диагноз.
2. Наметить план обследования.
4. Скорректировать инсулинотерапию
Больной, 56 лет, поступил с жалобами на сухость во рту, жажду, боль в области сердца сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, усиливающуюся при быстрой ходьбе, одышку, боли в ногах при ходьбе. В течение 16 лет болеет сахарным диабетом, принимает инсулин «Хумалог» и «Протафан» в суточной дозе 30ЕД утром и 20ЕД вечером. За время болезни ежегодно на стационарном лечении. Рекомендованный режим не соблюдает, курит, в прошлом часто употреблял алкоголь. Объективно: рост 176 см, масса тела 96 кг. На коже голеней трофические изменения. Пульс 84 уд/мин. АД 160/100 мм рт.ст. Левая граница относительной сердечной тупости на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Акцент второго тона на аорте. Пульсация артерий стоп ослаблена. Глюкоза крови натощак 12,6 ммоль/л.
1.Сформулируйте основной диагноз.
3. Выделите сопутствующие заболевания
Больной, 26 лет, страдает сахарным диабетом 12 лет. Постоянно получает инсулинотерапию, в последнее время вводит «Актрапид» и «Протафан» в суточной дозе 38 ЕД. В анамнезе гипогликемические состояния. Жалуется на снижение зрения, зябкость и боль в нижних конечностях. Жажда в первой половине дня. Объективно: рост 176 см, масса тела 72 кг. Кода обычной влажности. Пульс 80 уд/мин. АД 130/75 мм рт.ст. Тоны сердца, пульсация на нижних конечностях ослаблены. Край печени умеренно плотный, безболезненный, пальпируется на 5 см ниже реберной дуги по срединно-ключичной линии. Дополнительные исследования. Глазное дно: единичные микроаневризмы и точечные кровоизлияния, вены сетчатки расширены. Гликемический профиль: 6.00 – 8,2; 8.00 – 7,8; 11.00 – 13,7; 13.00 – 7,3; 18.00 – 6,8; 22.00 – 10,0 ммоль/л.
2.Оцените состояние глазного дна.
3. Объясните причину жалоб больного на боль и зябкость в нижних конечностях.
4. Оцените данные гликемического профиля.
Больная, 21 года, болеет сахарным диабетом 14 лет. Получает по 20ЕД «ХумулинаR» +10ЕД «ХумулинаH» утром, вечером 12ЕД «ХумулинаR» +8ЕД «ХумулинаH». Жалоб не предъявляет. В настоящее время беременна (срок 11 недель), хочет иметь ребенка. В анамнезе частыйкетоацидоз. Объективно: АД 150/95 мм.рт.ст. Пульс 76 уд/мин., ритмичный. Левая граница относительной сердечной тупости в 5 межреберье по срединно-ключичной линии. Тоны сердца ослаблены, акцент второго она над аортой. Глазное дно: точечные множественные кровоизлияния, единичные дегенеративные очаги, вены расширены, имеются новообразованные сосуды. Глюкоза крови натощак 7,8 ммоль/л, после еды – 10,0ммоль/л. Общий анализ мочи: удельный вес 1010; глюкоза 28,8 ммоль/л: белок 0,66 г/л: лейкоциты 6-8 в п/зр.: единичные цилиндры.
1.Сформулируйте диагноз (основное заболевание).
2. Выделите осложнения заболевания
3. Оцените состояние глазного дна.
4. Дайте оценку результатам исследования мочи.
5. Дайте рекомендации в отношении беременности (прервать, сохранить?).
Больная, 18 лет, госпитализирована в эндокринологическое отделение с жалобами на слабость, жажду, сухость во рту, учащенное мочеиспускание, тупые боли в пояснице, головные боли, боли в ногах. Заболела сахарным диабетом остро в 12 лет. Сразу были назначены диета и инсулин. Две недели назад перенесла грипп, после чего появились указанные выше жалобы, несмотря на строгое соблюдение диеты и инсулинотерапии – перед завтраком 8ЕД «Актрапида» + 12ЕД «Левемира»; перед обедом 6ЕД «Актрапида»; а перед ужином 4ЕД «Актрапида»+ 8ЕД «Левемира». Объективно: лицо бледное, одутловатое. Рост 160см, масса тела 54 кг. АД 150/95 мм рт.ст. Пульс 80 уд/мин. Язык сухой, яркий. Печень + 4 см, тестоватой консистенции, безболезненная. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Пальпация периферических нервных стволов болезненна. Температура 37,4 0 С. Анализ крови: эритроциты 3,0 гемоглобин 89 г/л лейкоциты 9,9 формула: метамиелоциты 1 п/я 17 с/я 68 лимф. 10 мон. 4. СОЭ 53 мм. Анализ мочи: мутная, реакция щелочная, удельный вес 1011, белок 0,99 г/л, лейкоциты 80 – 100 в п/зр., слизь +++, бактерии +++. Гликемический профиль: 6.00 – 10,0; 8.00 – 15,7; 11.00 – 14,8; 13.00 – 17,0; 18.00 – 16,8; 22.00 – 14,2 ммоль/л. Ацетон в моче отрицательный. Биохимические анализы: кетоновые тела 5 мг%; мочевина 5,0 ммоль/л; креатинин120 мкмоль/л; АЛТ 0,45; АСТ 0,67; билирубин 12 ммоль/л. Глазное дно: диски зрительных нервов розовые, артерии сужены, вены расширены, извиты, множественные микроаневризмы, геморрагии, мягкие и твердые экссудаты
1.Наиболее вероятный диагноз?
2. Имеются ли осложнения заболевания?
3. Имеются ли сопутствующие заболевания?
4. Наметьте план дальнейшего обследования.
5. Какое лечение необходимо назначить?
Пациент, 23года, страдает сахарным диабетом в течение 10 лет. В анамнезе 4 гипогликемические комы, часто кетоз. Последние 2 года появи-лись жалобы на боли, онемение стоп, их зябкость, «ползание мурашек», сни-жение зрения, периодически отеки на лице, подъемы АД до 150/100 мм ртст, участились гипогликемические состояния (чаще в 13.00 и 18.00) до 2-3-х раз в неделю при обычной дозе инсулина. Месяц назад — гипогликемическая кома (предвестников не ощущал). Три дня назад попал в ДТП: был за рулем автомобиля и потерял сознание, доставлен бригадой СМП в приемный покой ККБ№1. На фоне введения 40 мл 40% глюкозы(2-х кратно) и затем в/веннойинфузии 5% глюкозы у больного появилось сознание, о происшедшем ничего не помнит.
Инсулинотерапия: новорапид 8.00-16ед
Данные обследования: сахар крови-2,5 ммоль/л (после введения глюкозы).
ОАМ: уд. вес- 1012, цвет- желтый, Б-0,058, Л-2-4 в п/з, Э-1-2 в п/з.
ОАК: Э- 4,0; Hb-140 г/л, СОЭ-21 мм/ч.
1. Сформулируйте диагноз. Какие осложнения диабета вероятнее всего у пациента.
2. Что могло явиться причиной учащения гипогликемий?
3. Чем обусловлено развитие АГ и отечного синдрома?
4. Наметьте план обследования.
Больной Т., 58 лет, сахарный диабет 15 лет, длительно находился на терапии пероральными сахарснижающими препаратами, гликированный гемоглобин 10,5%. 3 месяца назад переведен на интенсивный режим инсулинотерапии. Обратился к врачу офтальмологу с жалобами на снижение зрения в течение последнего месяца, расплывчатость контуров, отсутствие четкости.
2. Оцените уровень гликированного гемоглобина.
3. Обоснуйте предполагаемый целевой уровень HbA1c
4.Что могло способствовать снижению зрения? Какие изменения на глазном дне возможны у пациента?
5. Скорректируйте сахарпонижающую терапию.
Больной, 49 лет, страдает сахарным диабетом 1 типа с 19 лет. Несколько лет назад у него развилась пролиферативнаяретинопатия, которая потребовала применения лазеротерапии. Лечение оказалось успешным, зрение у больного нормализовалось. В дальнейшем пациент нерегулярно посещал диабетолога и несколько лет жил без наблюдения специалиста. Месяц назад во время ходьбы больной споткнулся о камень и, по его собственному выражению, почувствовал, «как что-то подалось в левом голеностопном суставе». Он не ощутил боли и продолжал идти. Затем больной понял, что что-то не так и обратился в травмпункт по месту жи-тельства. Там он был осмотрен, однако никакого специфического повреждения выявлено не было и больного отправили домой. Через несколько дней больной вновь обратился в травмпункт с опухшей, горячей на ощупь лодыжкой. При рентгенологическом обследовании были обнаружены изменения, похожие на остеомиелит. Пациента поместили в больницу и начали терапию с внутривенного введения антибиотиков. Припухлость стопы уменьшилась и через некоторое время его выписали с рекомендацией продолжать в течение трех месяцев назначенное лечение. Через несколько недель лодыжка деформировалась и сустав перестал выполнять свою функцию. В конце концов сустав стал неподвижным. Впоследствии у пациента образовалась большая язва на средней трети свода стопы, который в настоящее время выровнялся и стал выгнутым. В течение последующих 5 лет у больного неоднократно развивались инфицированные язвы на стопе, что в конце концов вызвало необходимость ампутации голени ниже колена.
1.Был ли правильным первоначальный диагноз остеомиелита?
2.Если нет, каков возможный диагноз?
3. Укажите причину развития данного осложнения. Каков механизм развития этого состояния?
4. Лечение данного состояния?
5. Профилактика данного состояния?
Больной, 37 лет, страдает сахарным диабетом с 12 лет, в течение последних лет суточная доза инсулина 40 – 50ЕД. Шесть лет назад начал отмечать снижение зрения; около года назад появилась пастозность голеней, отечность лица, более выраженная по утрам, повышение АД. Объективно: рост 170 см, масса тела 76 кг. Отечность век, голеней, стоп. Пульс 68 уд/мин., ритмичный, напряженный. АД 200/130 мм рт.ст. Левая граница сердца смещена на 1 см влево от срединно-ключичной линии. Тоны сердца ослаблены, акцент второго тона над аортой. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 4 см. Дополнительные исследования. Глюкоза крови: 6.00 – 14,0; 8.00 – 12,0; 11.00 – 8,0; 16.00 – 9,2; 18.00 – 9,8; 22.00 – 10,5 ммоль/л. Анализ мочи: удельный вес 1012; сахар 27,7 ммоль/л; белок 0,6 г/л; эритроциты 6-8 в п/зр.; лейкоциты 8-10 в п/зр. Мочевина 18ммоль/л,креатинин240мкмоль/л. Глазное дно: вены расширены, извиты; микроаневризмы; различной величины кровоизлияния в сетчатку обоих глаз.
1.Укажите тип сахарного диабета. Оцените состояние компенсации.
2. Оцените изменения глазного дна.
3. Объясните причину развития отечного синдрома и артериальной гипертензии у больного.
4. Рассчитайте СКФ у больного и определите стадию ХБП.
5. Укажите причину увеличения печени.
ОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ ПО ТЕМЕ:
«Диабетические ангиопатии. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение».
Ответ к задаче № 1.
1.Сахарный диабет 1 тип. Целевой уровень HbA1c>7,5%. Диабетическая нефропатия, ХБП (стадия требует уточнения). Диабетическая ретинопатия, пролиферативная стадия.
2.Диабетический, диабетической нефропатии, диабетической ретинопатии.
б) гликозилированный гемоглобин
в) общий анализ мочи, ацетон в моче
г) суточная потеря белка с мочой
д) мочевина, креатинин, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, кетоновые тела
ж) скорость клубочковой фильтрации
4. Феноменом Зуброды (при нарушении функции почек снижается выработка фермента инсулиназы, который способствует деградации и выведению почками вводимого инсулина, следовательно он долго циркулирует в крови и вызывает гипогликемические состояния)
4.1.Стол 9+ ограничение соли
4.2.Инсулинотерапия, подбор дозы с учетом снижения потребности в инсулине
4.3.Гипотензивная терапия – ингибиторы АПФ, мочегонные средства (фуросемид, индапамид)
4.4.Лазернаяфотокоагуляция сосудов сетчатки
Ответ к задаче № 2.
1.Сахарный диабет I тип. Целевой уровень HbA1c>7,5%.
Осложнения: диабетическая нефропатия, ХБП С3б. Диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия.
Сопутствующее заболевание: хронический пиелонефрит в фазе обострения.
2.Гликемический профиль, гликозилированный гемоглобин; развернутый анализ крови; общий анализ мочи, суточная потеря белка с мочой, проба по Нечипоренко, посев мочи; мочевина, креатинин, скорость клубочковой фильтрации; билирубин, АЛТ, АСТ; кетоновые тела; ЭКГ.
3. СКФ по формуле CKD-EPI =34 мл/минуту/1,73 2 .
4.Инсулинотерапия (комбинация инсулинов короткого либо ультракороткого и длительного действия).
5. Стол 9 + ограничение соли, белка животного происхождения, гипотензивная терапия (ингибиторы АПФ), при неэффективности добавить мочегонные, антагонисты кальция. Консультация окулиста глазного центра – лазерная фотокоагуляция. Лечение пиелонефрита: после посева мочи – антибиотики широкого спектра действия, уросептики.
Ответ к задаче № 3.
1.Сахарный диабет 1 тип. Целевой уровень HbA1c>7,5%.
2.Осложнения: диабетическаямакроангиопатия сосудов нижних конечностей. ИБС, стенокардия напряжения II функциональный класс.
3. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 стадия. Риск 4, ГЛЖ, СН I стадии. Ожирение I степени (ИМТ=31).
4.Гликемический профиль; гликозилированный гемоглобин; кетоновые тела, ацетон в моче; мочевина, креатинин билирубин, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, калий, натрий; ЭКГ; реовазография, УЗИ и допплерография сосудов нижних конечностей, велоэргометрия; консультация кардиолога, консультация окулиста (глазное дно); суточная потеря белка с мочой, скорость клубочковой фильтрации.
5. Стол 9. Инсулинотерапия; гипотензивная терапия (с учетом ИБС предпочтительнее кардио-селективные бета-блокаторы); коронаролитики пролонгированного действия; гиполипидемические препараты; аспирин, при необходимости – антикоагулянты; Отказ от курения, снижение массы тела (снижение суточного каллоража, физические нагрузки – ходьба).
Ответ к задаче № 4
1. Сахарный диабет 1 тип.. Целевой уровень HbA1c>7,5%. Осложнения: диабетическая дистальная полинейропатия. Диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия. Жировой гепатоз. Диабетическаямакроангиопатия нижних конечностей
2.Диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия.
3. Боль и зябкость в нижних конечностях обусловлены дистальной диабетической полинейропатией
4. У больного натощак в первую половину дня до 11 часов, а также в 22 часа – умеренная гипергликемия, что свидетельствует о декомпенсации сахарного диабета и требует коррекции дозы инсулина.
5. Диета (стол 9); инсулинотерапия; при гиперлипидемии – гиполипидемическая терапия. Лазернаяфотокоагуляция; Препараты липоевой кислоты (берлитион, тиоктацид) по 600 мг в/в капельно в течение 14 дней с последующим приемом perosв дозе 600 мг в течение 3-х месяцев.
Ответ к задаче № 5.
1.Сахарный диабет 1 тип. Целевой уровень HbA1c>7,0%.
2. Осложнения: диабетическая ретинопатия, пролиферативная стадия. Диабетическая нефропатия, ХБП (требуется уточнение стадии). Симптоматическая артериальная гипертония I степени.
3. На глазном дне картина пролиферативной стадии диабетической ретинопатии.
4. В анализе мочи умеренная протеинурия, глюкозурия, цилиндрурия, незначительная лейкоцитурия.
5.Учитывая имеющиеся осложнения сахарного диабета, их степень выраженности и, соответственно, необратимость, необходимо рекомендовать больной прерывание беременности.
Ответ к задаче № 6.
1.Сахарный диабет 1 тип. Целевой уровень HbA1c>7,0%.
2.Осложнения: Диабетическая дистальная полинейропатия, диабетическая нефропатия ХБП С3а, А1, нефрогенная анемия, средней степени тяжести. Симптоматическая артериальная гипертония I степени. Диабетическая ретинопатия. Препролиферативная стадия.
3. Сопутствующее заболевание: острый или обострение хронического пиелонефрита.
4.Гликемический профиль в динамике; кетоновые тела, ацетон в моче в динамике; развернутый анализ крови; общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко в динамике, посев мочи, антибиотикограмма; экскреторная урография, УЗИ почек, печени.
5.Стол 9; инсулинотерапия; этиотропная терапия пиелонефрита с учетом возбудителя и его чувствительности к антибиотикам (антибиотики широкого спектра действия, уросептики); дезинтоксикационная терапия.
Ответ к задаче № 7
1.Сахарный диабет 1 типа. Целевой уровень HbA1c>7,5%.Осложнения: диабетичскаяполинейропатия нижних конечностей, сенсорно-моторная форма. Диабетическая нефропатия. ХБП (стадия требует уточнения). Диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия.
2. Причиной гипогликемий возможно явилась высокая доза ультрако-роткого инсулина и соответственно большая суточная доза инсулина. Либо Феноменом Зуброды (при нарушении функции почек снижается выработка фермента инсулиназы, который способствует деградации и выведению почками вводимого инсулина, следовательно он долго циркулирует в крови и вызывает гипогликемические состояния).
3. Развитием диабетическойнефроптии.
4.Гликемический профиль, гликозилированный гемоглобин; развернутый анализ крови; общий анализ мочи, суточная потеря белка с мочой, проба по Нечипоренко, посев мочи; мочевина, креатинин, скорость клубочковой фильтрации; билирубин, АЛТ, АСТ; кетоновые тела; ЭКГ.
5. Диета (стол 9 с ограничением соли); инсулинотерапия; гипотензив-ная терапия: ингибиторы АПФ, при неэффективности антагонисты кальция, кардиоселективные бета – адреноблокаторы; при гиперлипидемии – гиполи-пидемическая терапия. Лазерная фотокоагуляция; Препараты липоевой кис-лоты (берлитион, тиоктацид) по 600 мг в/в капельно в течении 10 дней.
Ответ к задаче № 8
1. Сахарный диабет 2 типа, на инсулине. Целевой уровень HbA1c>7,5%.
2. Гликированный гемоглобин 10,5% выше целевого уровня данного больного — ниже 7,5%, что свидетельствует о декомпенсации сахарного диабета.
3. Так больному 56 лет, следовательно высокая продолжительность жизни, в анамнезе отсутствуют данные о ССС- патологии.
4. Назначение инсулина в интенсивном режиме больному со 2 типом диабета привело к гипогликемическим состояниям, вследствие которых возникла гипоксия сетчатки глаз, кровоизлияния, геморрагии.
5. Больного следует перевести на базальный инсулин 1 или 2 раза в сутки (Протафан, Гларгин).
Ответ к задаче № 9
1.Первоначальный диагноз был абсолютно неправильным.
2.У пациента развилась нейроартропатия или сустав Шарко.
3. Считается, что нейроартропатия при диабете развивается благодаря комбинации локального остеопороза в сочетании с тяжелой нейропатией, а также частых микротравм в сочетании с выраженной хронической сенсорной нейропатией. Механизм развития: В течение трехлетнего периода в суставе развился анкилоз с формированием новых костей с полным расстройством и выпадением функции. Ненормальная форма стопы привела к образованию зон повышенного давления в неправильных местах. В этом случае нормальный свод стопы исчез и она выгнулась наружу. Это привело к развитию обширного нейропатического изъязвления в том месте, которое раньше было сводом стопы. Впоследствии у больного развилось рецидивирующее изъязвление и инфекция. 50 % таких пациентов подвергаются операции ампутации конечности на протяжении 5 лет.
4. Лечение артропатии Шарко заключается в немедленном распознава-нии проблемы и иммобилизации сустава в гипсе на 3 месяца.
5. Профилактика язв стопы включает компенсацию сахарного диабета,постоянный уход за ногами, раннюю и активную терапию развившихся язв.
Ответ к задаче № 10
1.Сахарный диабет 1 тип. Целевой уровень HbA1c>7,0%.
2. Состояние глазного дна соответствует препролиферативной стадии диабетической ретинопатии.
3.Отечный синдром и артериальная гипертензия являются проявлением диабетической нефропатии.
4.СКФ по формуле CKD-EPI =28мл/минуту/1,73 2 , что соответствует ХБП С4.
5.Увеличение печени обусловлено развитием жировогогепатоза.
Ситуационная задача 293 [K003506]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
В отделение интенсивной терапии поступил мальчик 5 лет.
Ребёнок от второй беременности, протекавшей с нефропатией, вторых срочных
родов, родился с массой 4000 г, ростом 52 см.
Из анамнеза известно, что ребёнок часто болеет острыми респираторными
заболеваниями. После перенесённого стресса в течение последних 1,5 месяцев отмечалась
слабость, вялость. Ребёнок похудел, начал много пить и часто мочиться. На фоне
заболевания гриппом состояние ребёнка резко ухудшилось, появилась тошнота,
переходящая в повторную рвоту, боли в животе, фруктовый запах изо рта, сонливость.
Мальчик поступил в отделение интенсивной терапии в тяжёлом состоянии, без
сознания. Дыхание шумное (типа Куссмауля). Кожные и ахилловы рефлексы снижены.
Кожные покровы сухие, тургор тканей и тонус глазных яблок снижен, черты лица
заострены, выраженная гиперемия кожных покровов в области щёк и скуловых дуг. Пульс
учащен до 140 ударов в минуту, АД – 75/40 мм рт. ст. Язык обложен белым налётом.
Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Живот при пальпации напряжён. Мочеиспускание
обильное.
Общий анализ крови: Нb – 135 г/л, эритроциты – 4,1?1012/л, лейкоциты – 8,5?109
/л;
нейтрофилы: палочкоядерные – 4%, сегментоядерные – 50%; эозинофилы – 1%,
лимфоциты – 35%, моноциты – 10%, СОЭ – 10 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет – жёлтый, прозрачность – слабо мутная; удельный вес –
1035, реакция – кислая; белок – нет, сахар – 10%, ацетон +++.
Биохимический анализ крови: глюкоза – 28,0 ммоль/л, натрий – 132,0 ммоль/л,
калий – 5,0 ммоль/л, общий белок – 70,0 г/л, холестерин – 5,0 ммоль/л.
КОС: рН – 7,1; рО2 – 92 мм рт. ст.; рСО2 – 33,9 мм рт. ст.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Обоснуйте необходимую терапию данному больному.
5. Нуждается ли больной в дальнейшем в гормональной терапии?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 293 [K003506]
1. Сахарный диабет 1 типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации.
Диабетическая кетоацидотическая кома.
2. Дебют заболевания после стресса; декомпенсация на фоне гриппа, типичные
клинические симптомы диабета (полиурия, полидипсия, похудание, вялость, слабость),
симптомы кетоацидоза (тошнота, рвота, боли в животе, фруктовый запах изо рта,
сонливость). Клиническая картина при поступлении: отсутствие сознания, сниженные
кожные и ахилловы рефлексы, шумное дыхание (типа Куссмауля), запах ацетона в
выдыхаемом воздухе, сухая кожа, «диабетический рубеоз» на щеках, сниженный тургор
тканей и глазных яблок, заостр?нные черты лица, обложенный нал?том язык, тахикардия
(ЧСС до 140 ударов в минуту), гипотония (АД 75/40 мм рт.ст.); напряжение мышц живота;
обильное мочеиспускание.
3. В начале неотложной терапии регистрируются масса и рост (площадь
поверхности тела), оцениваются пульс, частота дыхания, артериальное давление,
неврологический статус, ЭКГ, определяются гликемия, рН крови, РСО2, К, Na, мочевина,
креатинин, АЛТ, АСТ, кетонемия, глюкозурия, кетонурия, гемоглобин, гематокрит.
Проводится уч?т диуреза. На фоне терапии ежечасно контролируется пульс, ЧД, АД,
гликемия, рН крови, РСО2, неврологический статус, ЭКГ. Каждые 3-6 часов определяется
К, Na, кетонемия, глюкозурия, кетонурия, гемоглобин, гематокрит.
Консультации врача-детского хирурга, врача-офтальмолога, врача-невролога,
врача-детского кардиолога по показаниям.
4. Ввести назогастральный зонд, установить катетер в мочевой пузырь, перевести
реб?нка на ВВЛ.
Регидратацию начинают 0,9% раствором Натрия хлорида (стартовый раствор). В
последующем при снижении гликемии до 12-15 ммоль/л назначается 5-10% растворы
глюкозы под контролем уровня и скорости снижения гликемии. Для расч?та объ?ма
вводимой жидкости учитывают дефицит жидкости, мл = % дегидратации ? масса тела (в
кг), + физиологическая потребность на кг с уч?том возраста. Данному пациенту
необходимо ввести: (5?20) + (70?20) = 1500 мл инфузионных растворов. В первые 8 часов
от начала инфузионной терапии необходимо ввести 50% рассчитанного суточного объ?ма,
в последующие 16 часов — оставшиеся 50%.
Назначаются инсулины короткого действия в виде внутривенных инфузий.
Начальная доза инсулина составляет 0,1 ед/кг в час. При нормализации кислотно-
основного состояния больной будет перевед?н на подкожное введение инсулина каждые
2-3 часа. При отсутствии кетоза на 2-3 сутки реб?нок переводится на 5-6 разовое введение
инсулина короткого действия, а затем на обычную базисно-болюсную инсулинотерапию.
5. В дальнейшем больной нуждается в пожизненной заместительной
инсулинотерапии в базисно-болюсном режиме с постоянной коррекцией дозы инсулина, с
соблюдением диетотерапии, проведением самоконтроля, регулированием физической
активности, плановыми госпитализациями 1-2 раза в год.
Ситуационная задача 239 [K003204]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациентка 17,5 лет госпитализирована в стационар с жалобами на избыточный вес,
периодическую жажду, сухость во рту.
Ожирение диагностировано в возрасте 6 лет. Врачебные рекомендации
относительно диеты и режима физических нагрузок не соблюдала, злоупотребляет
мучными изделиями, физическая активность недостаточна. С 9 лет – артериальная
гипертензия, назначены ингибиторы АПФ.
Наследственность отягощена по ожирению и сахарному диабету 2 типа по линии
матери.
От третьей беременности, протекавшей с осложнениями: при сроке гестации 30
недель диагностирован гестационный диабет, до наступления беременности – ожирение и
артериальная гипертензия. Роды вторые при сроке гестации 38 недель, вес при рождении
– 3800 г, длина – 52 см. Находилась на искусственном вскармливании, в развитии от
сверстников не отставала. Перенесённые заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, острый
тонзиллит.
При осмотре состояние средней степени тяжести. Вес – 105 кг, рост – 169 см.
Пропорционального телосложения, избыточного питания с равномерным отложением
подкожно-жировой клетчатки. Стрии багрового цвета в области тазового пояса. Зев не
гиперемирован. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Перкуторный звук над
лёгкими лёгочный. Дыхание везикулярное. Перкуторные границы сердца в пределах
возрастной нормы. Тоны сердца ритмичные, чистые, ЧСС – 72 удара в минуту, АД –
140/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Щитовидная железа не увеличена.
Стадия полового развития по Таннер: В5Р5. Менструации с 12 лет, регулярные.
Гликемический профиль: 7:00 – 11,4 ммоль/л; 11:00 – 13,4 ммоль/л; 13:00 – 10,4
ммоль/л; 15:00 – 15,0 ммоль/л; 18:00 – 10,4 ммоль/л; 20:00 – 14,4 ммоль/л; 23:00 – 11,3
ммоль/л.
HbA1с – 9,3%.
С-пептид – 1483 пмоль/л (N=298-2450).
Ацетон в моче – 0.
Вопросы:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Обоснуйте сформулированный диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.
4. Укажите возможные осложнения ожирения.
5. Определите тактику лечения и обоснуйте её.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 239 [K003204] 1. Ожирение экзогенно-конституциональное 3 степени, осложн?нное.
Артериальная гипертензия. Сахарный диабет 2 типа.
2. Диагноз «ожирение» установлен на основании антропометрических показателей
и данных физикального осмотра, избыток веса более 50%, ИМТ – 36,8 кг/м?.
Данные анамнеза свидетельствуют о конституциональной предрасположенности к
ожирению, алиментарных погрешностях, гиподинамии.
Артериальная гипертензия является осложнением ожирения.
Диагноз «сахарный диабет» установлен на основании жалоб на периодическую
жажду, сухость во рту, гипергликемии натощак выше 7,0 ммоль/л, HbA1с выше 6,5%.
Учитывая ожирение, отсутствие кетоза, нормальный уровень С-пептида, диагностирован 2
тип диабета.
3. Рекомендовано: определение уровня инсулина в крови и индекса НОМА для
оценки инсулинорезистентности;
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
231
определение уровня ХС – ЛПВП, ХС – ЛПНП, триглицеридов для оценки
гиперлипидемии как компонента метаболического синдрома;
определение глюкозурии; проведение суточного мониторирования АД для оценки
стабильности повышения АД;
проведение ЭКГ и эхо-КГ (для оценки толщины стенок миокарда, диастолической
и систолической функции);
консультация врача-офтальмолога и проведение офтальмоскопии для оценки
наличия гипертонической офтальмопатии.
4. Артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе, сахарный
диабет 2 типа, дислипидемия, стеатогепатоз, театогепатит, нарушения полового развития,
желчнокаменная болезнь, остеоартроз.
5. Диета с ограничением калорийности за сч?т легкоусвояемых углеводов и жиров,
питание по принципу «хлебных единиц».
Режим физических нагрузок (ежедневные, умеренные, в течение 1-1,5 часов).
Учитывая высокий уровень гликированного гемоглобина (>7,0%), необходима
инсулинотерапия.
Гипотензивная терапия с использованием ингибиторов АПФ или тиазидных
диуретиков.