Больной Н., 11 лет, поступил с жалобами на жажду, полиурию, слабость, похудание. Болен в течение 2-х недель. Заболевание началось без видимой причины. Анамнез жизни без особенностей. Объективно: сухость кожных покровов, на щеках легкий румянец, питание понижено. Одышка до 24 в 1 мин., легкий запах ацетона в выдыхаемом воздухе, ч.с.с. 95 в 1мин.. Сахар крови 15 ммоль/л, в моче – 5%.
Какие дополнительные обследования надо провести?
Больной Л., 5 лет, поступил в реанимационное отделение. При поступлении состояние тяжелое: без сознания, рефлексы снижены, дыхание глубокое, шумное, резкий запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Пониженного питания, кожные покровы и слизистые сухие, на щеках румянец. Ч.д.д. 40 в 1мин. Сердечные тоны приглушены, пульс слабого наполнения и напряжения, ч.с.с. 145 в 1 мин. Живот вздут, напряжен. Мочится обильно. Лабораторно: сахар крови 38 ммоль/л, в моче – 7%, ацетон ++++, в о/а крови – лейкоцитов 22х10 9 /л, резкий сдвиг формулы влево, СОЭ 25 мм/час. РН 6,9, натрий 120 ммоль/л, калий 3,2 ммоль/л, хлор 80 ммоль/л.
Интерпретируйте клинические и лабораторные данные.
Как осуществлять клинический и лабораторный контроль эффективности лечения?
Больной С., 6 лет, поступил с жалобами на жажду, полиурию, похудание, слабость. Болен в течение 2,5 недель. Заболевание началось с повышения температуры, катаральных явлений. При поступлении больной в сознании, на вопросы отвечает. Вялый, кожные покровы бледные, на щеках румянец, легкий запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Ч.д.д. 22 в 1 мин., ч.с.с. 100 в 1 мин. Дыхание везикулярное, сердечные тоны ритмичные, ясные. Живот мягкий, безболезненный. Сахар крови 15 ммоль/л, в моче 3%.
Больная С., 13 лет, больна сахарным диабетом в течение 3-х лет. Поступила с жалобами на появление жажды, полиурии, головных болей, слабости. В анамнезе нарушение диеты (съела несколько кусочков торта).
При поступлении в сознании, на вопросы отвечает. Вес 45 кг. Кожные покровы суховаты, на щеках румянец. Дыхание везикулярное, ч.д.д.24 в 1 мин., запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Сердечные тоны ритмичные, ясные, ч.с.с. 95 в 1 мин. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Половая формула Ма2 Ах1Рb1 Ме1 по Таннеру. Сахар крови 28 ммоль/л, в моче 8%, ацетон +++. Получает инсулин в суточной дозе 38 Ед по интенсифицированной схеме (Новорапид-20 Ед, Лантус 18 Ед).
Интерпретируйте клинические и лабораторные данные.
Больная М., 12 лет, поступила с жалобами на жажду, полиурию, слабость, сонливость, рвоту многократную, жидкий стул. В течение 2-х лет больна сахарным диабетом, получает 30 Ед. инсулина. Состояние ухудшилось после нарушения диеты. При поступлении заторможена. Кожа и слизистые сухие. Глубокое, шумное дыхание, резкий запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Ч.д.д. 38 в 1 мин., сердечные тоны приглушены. Живот вздут, печень +2 см. из-под реберной дуги. Сахар крови 38 ммоль/л, рН 7,2, вес 38 кг.
Составьте план дополнительных обследований.
Больной Н., 7 лет, поступил с жалобами на периодическое ухудшение состояния – появление жажды в вечернее время, слабости, похудел. В течение 4-х лет страдает сахарным диабетом, получает 18 Ед. инсулина. При поступлении в сознании, на вопросы отвечает. Кожа суховата, легкий румянец на щеках, определяется запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Рост 118 см, вес 120 кг. Дыхание везикулярное, сердечные тоны ритмичные, систолический шум на верхушке, ч.с.с. 100 в 1 мин. Живот увеличен в объеме, мягкий, печень на 4 см выступает из-под реберной дуги.
Больная Н., 10 лет, поступила с жалобами на жажду, полиурию, похудание, многократную рвоту. 2 недели назад повысилась температура, появился кашель, насморк. Несмотря на проводимое лечение, состояние не улучшалось, нарастали слабость, вялость, появилась жажда, полиурия, тошнота, рвота. При поступлении в сознании, на вопросы отвечает с трудом, заторможена. Дыхание частое, глубокое, резкий запах ацетона в выдыхаемом воздухе, ч.д.д. 38 в мин. Сердечные тоны ритмичные, приглушены, ч.с.с. 120 в мин. Кожа и слизистые сухие, глаза «запавшие». Вес 30 кг. Сахар крови 40 ммоль/л, рН 7,1, натрий 120 ммоль/л, калий 3,4 ммоль/л.
Больная Л., 4 лет, осмотрена на дому бригадой «скорой помощи». Больна сахарным диабетом 1 год, получает 12 Ед. инсулина по интенсифицированной схеме. В течение 2-х дней повышение температуры, кашель, насморк, снижение аппетита, пропустила несколько приемов пищи. Инсулинотерапию получала по обычной схеме. Утром после инъекции Хумалога пожаловалась на слабость, нарушение зрения (двоение в глазах), затем появились тонические судороги в нижних конечностях. При осмотре — без сознания, повышенная судорожная готовность. Кожа умеренно влажная, чистая. Дыхание везикулярное, ч.д.д.22 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, ч.с.с. 96 уд. в мин. Живот мягкий, печень не выступает из-под края реберной дуги. Уровень сахара крови, определенный глюкометром, соответствует 2,2 ммоль/л.
Больная М., 14 лет, обратилась к педиатру с жалобами на слабость, головную боль, полиурию до 5-6 л в сутки, жажду, похудание. Больна около 3-х месяцев. При осмотре: правильного телосложения, несколько пониженного питания. Кожные покровы суховаты, бледные. Дыхание везикулярное, ч.д.д.18 в мин., ч.с.с. 76 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Половая формула Ма3 Ах2Рb2 Ме1 по Таннеру. При обследовании – о/а крови: Нb 132г/л, лейкоциты 7,3х10 9 /л, с 59 л 32 э 3 м 6 СОЭ 5 мм/ч; о/а мочи – желтая, прозрачная, белка нет, удельный вес 1001, лейкоциты – 1-2 в поле зрения. Сахар крови 4,5 ммоль/л, в моче сахар отсутствует.
Тема: Заболевания щитовидной железы: Йоддефицитные заболевания. Гипотиреоз. Диагностика, лечение. Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз.
Цель и задачи занятия:
1. Изучить физиологию функционирования и регуляции тиреоидной системы, процессы биосинтеза тиреоидных гормонов, их биологические эффекты.
2. Уметь клинически диагностировать симптомы гипо- и гиперфункции щитовидной железы (ЩЖ).
3. Уметь интерпретировать результаты параклинических диагностических тестов (гормональное, ультразвуковое, цитологическое исследования, сканирование ЩЖ).
4. На основании совокупности перечисленных методов уметь диагностировать гипотиреоз, йоддефицитные заболевания у детей, составлять план обследования и назначать лечение.
5. Определять тактику диспансерного наблюдения.
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.
С/дело в терапии
Пациент Б, поступил в клинику в коматозном состоянии.
При осмотре: состояние тяжелое, заторможен, на вопросы отвечает неадекватно. Лицо бледное. Губы и язык сухие, с запекшимися корками, запах ацетона изо рта. Кожа сухая, холодная, неэластичная. Тургор кожи понижен. Дыхание шумное типа Куссмауля – 16 в 1 минуту. Пульс ритмичный, 120 в 1 минуту. АД 80/60 мм. рт. ст. Температура тела 36,4 0 С. Глазные яблоки мягкие.
Произведены срочные дополнительные лабораторные исследования. Уровень сахара в крови 44,3 ммоль/л, калия в плазме 5,1 ммоль/л; натрия в плазме 137 ммоль/л, мочевины 18,9 ммоль/л; Общий белок 70 г/л. Общий анализ крови: Hb 160г/л; эр. 4,8х1012/л; пал/яд 8%, ; сег/яд 68%; лимф. 21%; мон 2%; СОЭ 27мм/час. Анализ мочи: относительная плотность 1,034, белок 0,66г/л; сахар 8%; ацетон ++++; л 6-8 в п/зр; пл. эпителий 3-5 в п/зр.
2. Как отличить гипергликемическую кому от гиперосмолярной при сахарном диабете?
Эталон ответа.
1. Первичный сахарный диабет, гипергликемическая (кетоацедатическая) кома.
2. При гиперосмолярной (неацедотической) коме в отличие от гипергликемической комы выражены гипернатриемия, гипокалиемия, гиперазотемия, отсутствие признаков кетоацидоза.
Больная Т., 62 лет, доставлена в клинику машиной «скорой помощи» в бессознательном состоянии. Из анамнеза известно, что болеет сахарным диабетом 10 лет. Состояние больной ухудшилось остро в 15 часов. Со слов дочери, появилась резкая слабость, потливость, невнятная речь. Дочь дала выпить сладкий чай в 16 часов, но состояние не улучшилось. В 19 часов дочь заметила, что мать без сознания. Бригада «скорой помощи» ввела больной 20ЕД инсулина и доставила её в эндокринологическое отделение.
При осмотре: общее состояние тяжелое, больная без сознания, анизокория. Тонус глазных яблок не снижен. Язык влажный, кожные покровы влажные. Выраженные судороги конечностей, мимических мышц лица. АД 190/100 мм.рт.ст. Пульс 96 в 1 мин. Тоны сердца приглушены. В легких жесткое дыхание, единичные сухие хрипы. Живот мягкий, безболезненный, мочеиспускание непроизвольное.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Правильна ли тактика врача «скорой помощи», какие дополнительные методы исследования необходимо назначить для подтверждения диагноза? Нужно ли до получения результатов исследования больному что – то вводить?
Данные анализа: гликемия 2,2ммоль/л; сахара в моче нет.
3. Ваш окончательный диагноз, лечебная тактика.
Эталон ответа.
1. Сахарный диабет 1 типа, тяжелое течение, стадия декомпенсации, гипогликемическая кома.
2. Тактика врача «скорой помощи» неправильна, поскольку клиническая картина соответствовала гипогликемической коме: необходимо было ввести внутривенно 40 мл 40% раствора глюкозы.
3. Окончательный диагноз – см. п. 1. 40 мл 40% раствора глюкозы, преднизолон, гидрокортизон до нормализации уровня гликемии.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Студент — человек, постоянно откладывающий неизбежность. 10141 — 
| 7196 — 
или читать все.
178.45.150.72 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
Больной П., 31 год, жалуется на сухость во рту, сильную жажду (пьет
около 5 л жидкости в день), слабость. Начало заболевания связывает с
перенесенной вирусной инфекцией. При обследовании обнаружено:
сахар крови 15 ммоль/л, глюкозурия.
1. Ваш клинический диагноз?
2. Можно ли указать степень тяжести заболевания?
3. Чем обусловлена глюкозурия?
4. Назовите факторы риска данного заболевания.
5. Какие поздние осложнения возможны при данном заболевании?
Больная Д., 18 лет, страдает сахарным диабетом около 4 лет. Начало заболевания связывает с психической травмой. Получает 36 ед. инсулина. В связи с улучшением самочувствия доза инсулина самостоятельно была уменьшена до 20 ед. На фоне чего состояние ухудшилось: усилилась жажда, исчез аппетит, появились боли в животе, тошнота, рвота. При осмотре: запах ацетона в выдыхаемом воздухе, язык сухой красный. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области.
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?
3. Нужно ли в данной ситуации проводить тест толерантности к глюкозе?
5. Какие причины могут приводить к данному неотложному состоянию?
Больная Л ., 54 лет обратилась к дерматологу с жалобами на кожный
зуд, гнойничковое поражение кожи. Периодически беспокоит сухость
во рту, жажда. Объективно: повышенного питания. Язык суховат.
Кожные покровы со следами расчесов, множественные гнойничковые
высыпания на коже живота, бедер.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?
3. В каком случае необходимо проводить тест толерантности к
4. Какие поздние осложнения возможны при данном заболевании?
5. Какие рекомендации по питанию необходимо дать данной
Больной Д., 62 лет жалуется на сухость во рту, периодическую жажду.
Болен сахарным диабетом 2 типа в течение 5 лет. Диету не соблюдает, сахароснижающие препараты принимает не регулярно. Последние полгода беспокоят боли в ногах, преимущественно в ночное время, чувство жжения, онемения, ползанья «мурашек».
Объективно: повышенного питания, с преимущественным отложением жира в области живота, гипотрофия мышц голеней. Язык сухой.
2. Какое осложнение имеет место у данного пациента?
3. Назовите причину развития данного осложнения?
4. Назовите патогенетические механизмы развития данного заболевания?
5. Какие другие поздние осложнения сахарного диабета Вы знаете?
Больной К., 47 лет болен сахарным диабетом 1 типа с 17 летнего возраста. Получает инсулин. 15 лет назад в моче появилась стойкая протеинурия. Последний месяц отмечает кожный зуд, боли в верхней части живота, тошноту, рвоту, жидкий стул, резкое снижение выделяемой мочи.
Объективно: кожа сухая, запах аммиака в выдыхаемом воздухе. Живот болезненный при пальпации в эпигастральной области, по ходу кишечника.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Назовите причину развития данного осложнения?
3. Назовите патогенетические механизмы развития данного заболевания?
4. Что можно выслушать в данной ситуации при аускультации сердца?
5. Дополнительные методы обследования?
У женщины 29 лет на фоне беременности выявлена гипергликемия 11,2 ммоль/л. До беременности повышения сахара в крови не наблюдалось.
2. Назовите факторы риска данного заболевания.
3. Назовите нормальные цифры сахара крови.
4. В какой ситуации необходимо проводить тест толерантности к глюкозе?
5. Назовите лабораторные критерии диагностики сахарного диабета.
Больной А., 38 год, жалуется на сухость во рту, умеренную жажду (пьет
около 3 л жидкости в день), слабость. Начало заболевания связывает с
перенесенным стрессом. Ухудшение самочувствия в течение полугода. Об-но: ИМТ 27, кожные покровы умеренно влажные, на спине единичные гнойничковые высыпания. При обследовании сахар крови 14 ммоль/л, глюкозурия.
2. Какое исследование необходимо провести для уточнения типа
3. Можно ли указать степень тяжести заболевания?
4. Чем обусловлена глюкозурия?
5. Назовите факторы риска данного заболевания.
Больная П., 40 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на снижение остроты зрения, периодическую головную боль, головокружение, слабость. В анамнезе гестационный сахарный диабет. После родов сахар крови нормализовался. В течение 20 лет ничего не беспокоило, анализы не сдавала. Об-но: повышенного питания, кожные покровы чистые, на коже правого века ксантелазма. АД 160/100 мм рт.ст. Сахар крови 12,4 ммоль/л, в ОАМ белок 500 мг/л.
1.О каком заболевании следует думать?
2. Что такое гестационный сахарный диабет?
4. Чем можно объяснить наличие вышеуказанных жалоб?
5. Что можно ожидать при определении границ сердца?
Больной В., 19 лет доставлен скорой помощью с жалобами на
выраженную сухость во рту, жажду (выпивает до 7 л жидкости),частое,
обильное мочеиспускание, одышку. Данные жалобы появились 2
недели назад после перенесенного гриппа и неуклонно нарастали.
Похудел на 10 кг. Объективно: пониженного питания, кожные покровы сухие, тургор снижен, язык сухой.
1.Назовите предположительный диагноз?
2. Какие дополнительные исследования необходимо провести?
3. Тактика ведения данного больного?
4. Почему при этом заболевании больные худеют?
5. Чем можно объяснить наличие у больного одышки?
Больная Л ., 50 лет обратилась к гинекологу с жалобами на влагалищный
зуд. Периодически беспокоит сухость во рту, жажда. Объективно: имеется ожирение, ИМТ 36. Язык суховат.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?
3. В каком случае необходимо проводить тест толерантности к
4. Какие поздние осложнения возможны при данном заболевании?
5. Какие рекомендации по питанию необходимо дать данной
Эталоны ответов.
1.Сахарный диабет 1 типа, декомпенсированный.
2.До выяснения наличия осложнений нельзя.
3.Повышением гликемии более 9 ммоль/л (почечный порог для глюкозы).
4.Наследственная предрасположенность, вирусные инфекции, избыточная масса тела, употребление большого количества рафинированных продуктов питания, масса тела при рождении более 4,5 кг.
5.Микроангиопатии глаз, почек, ног, полинейропатии.
1.Сахарный диабет 1 типа, кетоацидотическая прекома.
2.Анализ крови на сахар, кетоновые тела, моча на сахар, ацетон.
3.Нет, т.к. диагноз диабета уже установлен.
4.Внутривенное введение малых доз простого инсулина, регидратация, коррекция электролитного баланса.
5.Инфекции, интеркурентные заболевания, травмы, операции, несоблюдение диеты, неадекватная инсулинотерапия, психические травмы.
2. Сахар крови натощак, моча на сахар.
3. Тест проводится при нормальном уровне сахара крови натощак, при наличии факторов риска или клинических проявлений.
4. Микроангиопатии глаз, почек, ног, полинейропатии.
5. Исключить легкоусваяемые углеводы.
1. Сахарный диабет 2 типа, некомпенсированный.
2. Диабетическая полинейропатия.
3. Длительная некомпенсация углеводного обмена
4. При гипергликемии увеличивается концентрация глюкозы внутри нерва, из нее метаболизируется сорбитол, который приводит к отеку аксонов. Микроангиопатия vasanervorumведет к гипоксии аксонов. Гипергликемия сопровождается гликозилированием мембран нервных клеток.
5. Диабетическая ретинопатия, диабетическая нефропатия, диабетическая
1.Сахарный диабет 1 типа, декомпенсированный. Осложнение:
диабетическая нефропатия, хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия.
2. Длительная декомпенсация углеводного обмена.
3. Гликозилирование белков и мембранных структур артериол клубочка
приводит к расслаблению приносящей артериолы и внутриклубочковой гипертензии. Повышается проницаемость базальных мембран капилляров клубочков для белков и липидов, которые откладываются в мезангиуме клубочков, стимулируя склероз почечной ткани.
5. Моча по Зимницкому, скорость клубочковой фильтрации, суточная потеря белка, креатинин и мочевина крови, УЗИ почек.
1.Гестационный сахарный диабет.
2.Избыточная масса тела или ожирение, наследственная предрасположенность, предшествовавшее рождение ребенка с массой тела более 4 кг, возраст старше 30 лет.
4.При нормальном уровне сахара в крови натощак у пациентов с
факторами риска развития сахарного диабета. У всех беременных в сроки между 24-28 нед.
5.Натощак глюкоза крови ≥ 6,1 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки
глюкозой ≥ 11,1 ммоль/л, при случайном определении сахар крови ≥
1.Сахарный диабет, впервые выявленный.
3. До выяснения наличия осложнений нельзя.
4. Повышением гликемии более 9 ммоль/л (почечный порог для глюкозы).
5.Наследственная предрасположенность, вирусные инфекции, избыточная масса тела, употребление большого количества рафинированных продуктов питания, масса тела при рождении более 4,5 кг.
1.Сахарный диабет 2 типа, некомпенсированный.
Осложнения: диабетическая нефропатия, стадия протеинурии;
2.Сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе, впервые возникшие во время беременности.
3.Отложение холестерина на коже век.
5. Смешение левой границы относительной сердечной тупости влево.
1.Сахарный диабет 1 типа, впервые выявленный. Кетоацидоз.
2. Определение глюкозы и кетоновых тел в крови, определение глюкозы и ацетона в моче.
3. Внутривенное введение малых доз простого инсулина, регидратация, коррекция электролитного баланса.
4. Инсулин – анаболический гормон, при его дефиците преобладают процессы катаболизма.
5. Развитием кетоацидоза и раздражением дыхательного центра.
2. Определение сахара крови натощак и через 2 часа после еды.
3. При нормальном значении сахара крови натощак.
4. Диабетическая нефропатия, ретинопатия, нейропатия, синдром диабетической стопы.
5. Снижение суточного рациона не более 1800 ккал, исключение легкоусваиваемых углеводов, ограничение жиров животного происхождения.
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.014 сек.)
ЗАДАЧА №1 У беременной женщины, 25 лет, постоянная глюкозурия от 0,5 до 2. В прошлом здорова. Уровень глюкозы в крови натощак 3,8-5,2 ммоль/л, в течение дня 6,6-7,0 ммоль/л. Тест на толерантность к глюкозе: после нагрузки через 1 час 6,8ммоль/л, через 2 часа 5,5 ммоль/л, через 3 часа 5,2 ммоль/л.
1.Дайте трактовку представленных данных
1.У беременной женщины глюкозурия беременных. Тест толерантности к глюкозе без нару-шений.
ЗАДАЧА №2. Мужчина 56 лет. Ожирение 3 степени (рост 174см, масса 108 кг.) Жалоб не предъявляет. Уровень глюкозы в крови натощак в пределах 7,8-10,6 ммоль/л. В течении 8 лет артериальная гипертензия. В настоящее время АД 140/90, 130/85 (принимает резерпин). Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено
1.Сахарный диабет второго типа на фоне ожирения 3 ст.
2.Лечебная тактика: диета с ограничением суточного калоража до 1800 ккал, при неэффектив-ности добавить бигуаниды
ЗАДАЧА №3. Больной 45 лет, страдающий приступами стенокардии напряжения, обратился к врачу эндокринологу по поводу ожирения.
Родственников, страдающих сахарным диабетом нет.
1.Сформулируйте предположительный диагноз
2.Составьте план обследования
3.Напишите предположительный результат намеченных обследований
1.Больной относится к группе риска развития сахарного диабета, так как страдает ожирением и ишемической болезнью сердца.
2.С целью выявления латентного сахарного диабета необходимо провести тест толерантности к глюкозе (75г) глюкозы.
3.При нарушенной толерантности уровень глюкозы крови натощак может быть в пределах нормы, через 2 часа после нагрузки больше 7,8 ммоль/л, но меньше 11,1 ммоль/л.
ЗАДАЧА №4. Больная 56 лет обратилась к участковому врачу с жалобами на слабость, быструю утомляемость, головные боли. В анамнезе 4 родов, все дети рождались с весом 4,5-5 кг. Тётка по отцовской линии больна сахарным диабетом.
Объективно: равномерное ожирение, рост 162см, вес 95кг. Патологии со стороны внутренних органов нет.
1.Сформулируйте предположительный диагноз
2.Наметьте план обследования
3.Напишите ожидаемые результаты намеченных обследований
1.Предположительный диагноз: сахарный диабет второго типа на фоне ожирения или нару-шения толерантности к глюкозе. С учётом отягощённой наследственности, рождения детей с крупным весом, ожирения.
2.План обследования: сахар крови натощак и в течение суток- гликемический профиль; тест толерантности к глюкозе (75 г); при сахарном диабете сахар крови натощак >6,1 ммоль/л, в течение суток >11,1ммоль/, после нагрузки глюкозой >11,1 ммоль/л. При нарушенной толерантности к глюкозе через 2 часа сахар крови > 7,8 9 , СОЭ 43 мм. Сахар крови 9,8 ммоль/л, диурез 2,8 л, ацетон отрицательный. Уд. Вес мочи 1027, реакция щелочная, следы белка, лейкоциты 60-80 в поле зрения.
1.Каковы предположения относительно диагноза?
2.Наметить дальнейший план обследования
3.Какие лечебные рекомендации необходимо безотлагательно дать больному?
1.Сахарный диабет второй тип, средней степени тяжести в стадии декомпенсации
Осложнение: жировой гепатоз
Сопутствующие заболевания: ожирение 3 степени. Хронический пиелонефрит в стадии обо-стрения. Гипертоническая болезнь 2 ст. Атеросклероз периферических сосудов.
2.Развернутый анализ крови; общий анализ мочи; пробы Зимницкого, Нечипоренко: посев мочи на флору т микробное число; экскреторная урография; гликемический и глюкозурический профиль; глазное дно, ЭКГ; реовазография нижних конечностей; анализ крови на липидный спектр, мочевую кислоту, АЛТ АСТ, билирубин; УЗИ печени, почек, поджелудочной железы; кровь на С-пептид
3.Лечение: стол №9; сиафор (бигуанид); эссенциале; антибиотики с учётом посева мочи
ЗАДАЧА №7. Больной, 22 лет, жалуется на сухость во рту, жажду, обильное мочеиспускание (суточный диурез около 6 л), значительное снижение массы тела и снижение работоспособности. Заболевание развилось в течении трех месяцев после перенесённого гриппа Объективно: рост 178 см, вес 62 кг. Телосложение астеническое, кожа сухая, в области спины — поверхностная пиодермия. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы, тоны звучные. Пульс 86 в минуту, ритмичный. АД 116/80 мм.рт.ст. Определяется кровоточивость дёсен. Край печени выступает из — под края рёберной дуги на 3 см, болезненный при пальпации.
1.Поставить предварительный диагноз
2.Наметить план обследования
3.Укажите вероятную причину развития болезни
1.Сахарный диабет первый тип, впервые выявленный на основании: молодой возраст, острое начало, выраженность клинических проявлений, связь с вирусной инфекции
2.Гликемический и глюкозурический профиль, кетоновые тела, ацетон в моче, К, Na, билирубин, АСТ, АЛТ
3.Аутоиммунное поражение островков аппарата поджелудочной железы
ЗАДАЧА №8. Больной, 32 лет, доставлен в терапевтическое отделение с жалобами на опоясывающую боль в надчревной области, общую слабость, нарушение сна. Боль усиливается после приема жирной, жареной пищи. Заболевание связывает с употреблением алкоголя Объективно: общее состояние средней тяжести, положение в постели вынужденное, на левом боку. Рост 178 см, масса тела 96 кг. При исследовании органов кровообращения и дыхания отклонений от нормы нет. Пульс 86 в минуту, АД 110/75 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот мягкий, болезненный в левой пупочной и подребёрной области. Симптом Мейо-Робсона положительный. Край печени выступает из под края рёберной дуги на 2 см, безболезненный. Симптом Кера, Ортнера отрицательные. Дополнительные исследования: общий анализ крови: лейкоциты 9×10 9/л, содержание глюкозы в крови 14,2 ммоль/л.
1.Поставить и обосновать диагноз
2.Наметить план обследования
1.Диагноз: Обострение хронического панкреатита с развитием внешнесекреторной недоста-точности, вторичного сахарного диабета. Обоснование: на основании жалоб опоясывающий характер болей в надчревной области, связь болей с приёмом жирной, жареной пищи, употреблением алкоголя. Объективно: болезненность в левой пупочной и подребёрной области, положительный симптом Мейо-Робсона.
2.План обследования: развёрнутый анализ крови; общий анализ крови, мочи; амилаза крови гликемический профиль, билирубин, АЛТ, АСТ; кал на копрологию; УЗИ поджелудочной железы; сахар крови, ацетон мочи; при упорном болевом синдроме – ЭРХПГ
ЗАДАЧА №9. На консультацию к эндокринологу направлена женщина, 22 лет, с беременностью сроком 27 недель. Жалуется на приступы резкой слабости, потливости, дурноты. Как правило, приступы возникают после физического напряжения. Заметила, что прием пищи снимает приступы. Ранее была здоровой. Беременность развивалась нормально. Первый приступ возник месяц назад. Со стороны внутренних органов без патологии. АД 130/80. Сахар крови натощак проверен в динамике: 17 февраля 3,5 ммоль/л, 21 февраля 3,1 ммоль/л, 25 февраля 3,4 ммоль/л, 28 февраля 3,9 ммоль/л. Глюкозурия: 17 февраля диурез 1,4 л сахар крови 2%, 21 февраля диурез 1,9 л сахар 3,0%, 25 февраля диурез 1,7 л сахар 3,8%, 29 февраля диурез 2 л сахар 3,8%. Общий анализ мочи: белок 0,23 г/л, реакция кислая, удельный вес 1021. Лейкоциты 5-6 в поле зрения.
1.Ваше заключение о диагнозе?
1.Диагноз: Ренальная глюкозурия, гипогликемические состояния. Обоснование диагноза: Данных за сахарный диабет нет, так как исследование сахара крови в динамике выявило его тен-денцию (3,1 ммоль/л). Потеря сахара через почки приводит к возникновению гипогликемических состояний, о чем свидетельствуют приступы слабости, потливости, положительный эффект прие-ма пищи. Ренальная глюкозурия беременных возникает обычно из-за тормозящего воздействия на реабсорбцию глюкозы гестагенов и глюкокортикоидов, уровень которых в организме бере-менных возрастает. Возможно, ренальную глюкозурию у больной также провоцирует начи-нающийся токсикоз беременности (в моче белок), что требует уточнения.
2.План обследования: общий анализ крови; общий анализ мочи в динамике; гликемический и глюкозурический профиль; сахар крови во время приступа; уровень гликозилированного гемоглобина; УЗИ плода; УЗИ поджелудочной железы, почек. Контроль за суточным диурезом и количеством выпитой жидкости. Следить за сахаром крови и мочи в течение всего времени беременности
3.План лечения: рекомендовать диету с повышенным содержанием продуктов богатых крах-малом (мучные блюда, каши и т.д.) с целью предупреждения гипогликемии. Показан щадящий режим (избегать ортостатической глюкозурии). Глюконат кальция, аскорутин. Объяснить па-циентке, что она входит в группу риска по сахарному диабету, т.е. чтобы после родов она не злоупотребляла сладким и регулярно (примерно 1 раз в 6 месяцев) проверяла уровень глюкозы в крови.
ЗАДАЧА №10. Больная 56 лет, рост 160 см, масса 105 кг. Жалоб не предъявляет. Уровень глюкозы крови натощак 5,1 ммоль/л. Результаты перорального теста на толерантность к глюкозе (ТТГ): уровень глюкозы крови натощак 5,3 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы 10 ммоль/л.
1.О чём свидетельствуют результаты теста?
2.Почему проводилось данное исследование?
3.Какова дальнейшая тактика?
1.Результаты теста свидетельствуют о нарушенной толерантности к углеводам, так как сахар крови после нагрузки 75 г глюкозы выше 7,8 ммоль/л и ниже 11,1 ммоль/л.
2.Данное исследование проводилось с целью выявления скрытого сахарного диабета, так как пациентка относится к потенциальной группе риска в связи с имеющимся ожирением (ИМТ> 40-выраженное ожирение)
3.Дальнейшая тактика: мероприятия, направленные на снижение массы тела — низкокалорийная диета (1000 ккал) с ограничением жира и легкоусвояемых углеводов. При неэффективности — добавить бигуаниды.
ЗАДАЧА №11. Больной, 16 лет, страдает сахарным диабетом с 9-ти летнего возраста. Заболевание началось остро: жажда, полиурия, слабость, похудание. Сразу же начато лечение инсулином. В 12-ти летнем возрасте прекратил вводить инсулин и через несколько дней развился диабетический кетоацидоз.
3.Правильно ли поступил больной, отменив введение инсулина?
1.Сахарный диабет первого типа.
2.Начало заболевания в 9-ти летнем возрасте, диабет развился остро, выраженные симптомы диабета, похудание.
3.Больной поступил неправильно, так как первый тип диабета характеризуется абсолютной недостаточностью инсулина и в данном случае инсулин вводится с заместительной целью.
ЗАДАЧА №12. У больного, 62 лет, на фоне избыточной массы тела появилась жажда, полиурия. Уровень глюкозы крови 11,8 ммоль/л, в моче глюкоза 2%. Лечение диетой привело через 2 недели к снижению уровня гликемии до 5,4 ммоль/л натощак, в течение суток до 7,6 ммоль/л.
1.Поставьте и обоснуйте диагноз
2.Определите дальнейшую тактику
1.Сахарный диабет второго типа, лёгкое течение. Ожирение (степень определить нет возмож-ности, так как нет данных). Второй тип диабета, так как заболевание развилось в результате избыточной массы тела, получен эффект от диетотерапии (поэтому легкое течение).
2.В дальнейшем необходимо наблюдение за больным, контроль гликемии и глюкозурии при условии соблюдения диеты. При ухудшении показателя гликемии к диетотерапии добавить бигуаниды.
ЗАДАЧА №13. Подросток, 15 лет, обратился по поводу фурункулеза. Из анамнеза: предрас-положен к простудным инфекциям, старший брат и отец болеют сахарным диабетом. Подросток активно вызывался в диспансер в 14 лет. Сахар крови был нормальным. Объективно: пони-женного питания, бледен, множественные фурункулы на коже туловища и шее. В легких вези-кулярное дыхание. Тоны сердца ясные. АД 105/65. Пульс 88 в минуту. Печень не пальпируется.
1.Ваше диагностическое предположение
3.Мероприятия и рекомендации
1.Учитывая проявления иммуннодефицита — фурункулёз, частые простудные заболевания, а также отягощённую наследственность по сахарному диабету и отсутствие клинических прояв-лений диабета, можно предположить наличие у подростка латентного сахарного диабета.
2.С целью подтверждения диагноза необходимо исследовать сахар крови натощак, при нормаль-ных или сомнительных значениях провести тест толерантности к углеводам с 75 г глюкозы. Также можно исследовать у пациента гликемический и глюкозурический профили, ацетон в мо-че, гликозилированный гемоглобин, кетоновые тела.
3.При диагностики нарушенной толерантности к глюкозе (сахар крови через 2 часа после нагруз-ки глюкозой больше 7,8 ммоль/л и меньше 11,1 ммоль/л) — диета с исключением легкоусвояемых углеводов, при неэффективности — инсулин в подобранной дозе.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ ПО ТЕМЕ: «Сахарный диабет. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика нарушений углеводного обмена».
Ответ к задаче №1
1.Сахарный диабет 2типа. Впервые выявленный.
Соп. Ожирение 3 степени. Гипертоническая болезнь II ст. Риск IV.
2. Ожирение с развитием инсулинорезистентности.
3.ИМТ= 34, что соответствует ожирению 3 степени.
5. Лечебная тактика: диета с ограничением суточного калоража до 1800 ккал., за счет жиров животного происхождения, бигуаниды – метформин по 1.500 – 2000 мг.в сутки.
Ответ к задаче № 2.
1. Сахарный диабет 2 типа, либо нарушенная толерантность к глюкозе
2. Больная относится к группе риска развития сахарного диабета с учётом отягощённой наследственности, рождения детей с крупным весом, ожирения.
3. ИМТ=36, что соответствует ожирению III степени.
4. С целью выявления латентного сахарного диабета необходимо исследовать сахар крови натощак, при результатах гликемии ниже 6,1 ммоль/л провести тест толерантности к глюкозе (75г) глюкозы.
5. В норме сахар крови натощак 3,3 – 5,5 ммоль/л. При сахарном диабете сахар крови натощак ≥6,1 ммоль/л, после нагрузки глюкозой ≥11,1 ммоль/л. При нарушенной толерантности к глюкозе через 2 часа сахар крови > 7,8
2. На основании жалоб: опоясывающий характер болей в надчревной области, связь болей с приёмом жирной, жареной пищи, употреблением алкоголя. Объективно: болезненность в левой пупочной и подребёрной области, положительный симптом Мейо-Робсона.
3. Развитием внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.
4. План обследования: развёрнутый анализ крови; общий анализ крови, мочи; амилаза крови, гликемический профиль, С-пептид, билирубин, АЛТ, АСТ; кал на копрологию; УЗИ поджелудочной железы; сахар крови, ацетон мочи; при упорном болевом синдроме – ЭРХПГ.
5. На период обострения — инсулинотерапия препаратами короткого или ультракороткого по сахару крови, после купирования обострение вопрос о сахарпонижающей терапии решается по уровню С-пептида, гликемического профиля.
Ответ к задаче № 5.
1. Ренальнаяглюкозурия, гипогликемические состояния.
2. Обоснование диагноза: Данных за сахарный диабет нет, так как ис-следование сахара крови в динамике выявило его тенденцию (3,1 ммоль/л). Потеря сахара через почки приводит к возникновению гипогликемических состояний, о чем свидетельствуют приступы слабости, потливости, положительный эффект приема пищи.
3. Ренальнаяглюкозурия беременных возникает обычно из-за тормозящего воздействия на реабсорбцию глюкозы гестагенов и глюкокортикоидов, уровень которых в организме беременных возрастает. Возможно, ренальнуюглюкозурию у больной также провоцирует начинающийся токсикоз беременности (в моче белок), что требует уточнения.
4.План обследования: общий анализ крови; общий анализ мочи в динамике; гликемический и глюкозурический профиль; сахар крови во время приступа; уровень гликозилированного гемоглобина; УЗИ плода; УЗИ поджелудочной железы, почек. Контроль за суточным диурезом и количеством выпитой жидкости. Следить за сахаром крови и мочи в течение всего времени беременности
5.План лечения: рекомендовать диету с повышенным содержанием продуктов богатых крахмалом (мучные блюда, каши и т.д.) с целью предупреждения гипогликемии. Показан щадящий режим (избегать ортостатическойглюкозурии). Глюконат кальция, аскорутин. Объяснить па-циентке, что она входит в группу риска по сахарному диабету, т.е. чтобы после родов она не злоупотребляла сладким и регулярно (примерно 1 раз в 6 месяцев) проверяла уровень глюкозы в крови.
Ответ к задаче № 6.
1. Уровень глюкозы крови натощак 5,1 ммоль/л –норма.
2.Результаты теста свидетельствуют о нарушенной толерантности к углеводам, так как сахар крови после нагрузки 75 г глюкозы выше 7,8 ммоль/л и ниже 11,1 ммоль/л.
3.Данное исследование проводилось с целью выявления латентного сахарного диабета, так как пациентка относится к потенциальной группе риска в связи с имеющимся ожирением (ИМТ> 40-выраженное ожирение)
4. Развитием явного сахарного диабета и прогрессированием сердечно-сосудистых расстройств.
5.Дальнейшая тактика: мероприятия, направленные на снижение массы тела — низкокалорийная диета (1000 ккал) с ограничением жиров животного происхождения и легкоусвояемых углеводов. При неэффективности — добавить бигуаниды.
Ответ к задаче № 7.
2.Начало заболевания в 9-ти летнем возрасте, диабет развился остро, выраженные симптомы диабета, похудание.
3.Больной поступил неправильно, так как 1 тип диабета характеризуется абсолютной недостаточностью инсулина и в данном случае инсулин вводится с заместительной целью пожизненно.
4. Диабетическийкетоацидоз, кома, смерть.
5. Нет, невозможно. Так как механизм действия таблетированныхсаха-роснижающих препаратов предполагает наличие своего собственного инсу-лина.
Ответ к задаче № 8.
1. Подросток относится к группе риска по развитию сахарного диабета, либо его состояние определяется как латентный сахарный диабет
2.Учитывая проявления иммуннодефицита — фурункулёз, частые простудные заболевания, а также отягощённую наследственность по сахарному диабету и отсутствие явных клинических проявлений диабета, свойственных этому типу диабета.
3.С целью подтверждения диагноза необходимо исследовать сахар крови натощак, при нормальных или сомнительных значениях провести тест толерантности к углеводам с 75 г глюкозы. Также можно исследовать у пациента гликемический профиль, ацетон в моче, гликозилированный гемоглобин, кетоновые тела, ацетон в моче.
4. При диагностике нарушенной толерантности к глюкозе (сахар крови через 2 часа после нагрузки глюкозой больше 7,8 ммоль/л и меньше 11,1 ммоль/л) — диета с исключением легкоусвояемых углеводов, при неэффективности — инсулин в подобранной дозе.
5. Натощак ≥ 6,1 ммоль/л, после нагрузки глюкозой или при случайном определении ≥ 11,1 ммоль/л.
Ответ к задаче №9
1.Сахарный диабет 1 тип, впервые выявленный.Кетоз.
2. На основании: молодой возраст, острое начало, выраженные проявления диабетического синдрома, похудание, ацетонурия.
3. Диабетический синдром, синдром кетоза.
4. Гликемический профиль, кетоновые тела, ацетон в моче, К, Na, билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин крови, развернутый анализ крови, общий анализ мочи.
5. Инсулинотерапия: подколки короткого или ультракороткого инсулина по сахару крови каждые 2 часа с определением суточной по-требности в инсулине до купирования кетоза; затем перевод на интенсифицированную инсулинотерапию. Редегидратационная терапия (физиологический раствор NaCl до 4-6 л в сутки). Борьба с гипокалиемией.
Ответ к задаче №10.
1. Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Ожирение 2 — 3 сте-пени. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Дислипидемия. Гипертони-
ческая болезнь III, риск IV.
2. Метаболический синдром — синдром инсулинорезистентности.
3.Эхокардиоскопия, коронарография для уточнения состояния сердечно-сосудистой системы. Для выявления осложнений сахарного диабета: осмотр глазного дна, выявление микроальбуминурии или протеинурии, уровень мочевины, креатинина. Бигуаниды-метформин.
4.Бигуаниды-метформин. Тиазолидиндионы – пиоглитазон (актос)
5. Бигуаниды и тиазолидиндионы устраняют периферическую инсулинорезистентность, повышают рецепторную чувствительность к инсулину на уровне жировой, мышечной ткани, в печени. Бигуаниды уменьшают продукцию глюкозы печенью, уменьшают всасывание глюкозы в кишечнике.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ:
«Диабетические ангиопатии. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение».
Больная, 36 лет, страдает сахарным диабетом в течение 18 лет. Все это время получает инсулин. Больная нарушает диету, режим питания. В анамнезе трижды кетоацидоз, частые гипогликемии. С 23 – летнего возраста отмечает появление отеков на лице и ногах, одышку при физической нагрузке. Последние 2 года артериальное давление 180/100 – 190/110 мм рт.ст. Месяц назад появилось ощущение плавающего предмета в правом глазу, ухудшилось зрение. Участились гипогликемии, снизилась потребность в инсулине.
2. Выделите ведущие синдромы.
4. Чем объяснить появление гипогликемических состояний?
Больная, 26 лет, страдает с трех лет сахарным диабетом. Часто нарушала диету. Лечилась инсулином Lantus в макисмальной дозе 66 ЕД. За последний год у больной часто возникают «беспричинные» гипогликемические состояния (вплоть до комы). Снизила вводимую дозу Lantus до 40 ЕД. Лицо бледное, одутловатое. Отечность голеней. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, систолический шум над всеми точками, акцент второго тона над аортой. АД 160/100. Печень тестоватой консистенции (+ 6 см). Почки не пальпируются. Анализ крови: гемоглобин 90 г/л лейкоциты 5,0 СОЭ 50 мм. Анализ мочи: удельный вес 1012, реакция кислая, белок 3 г/л, лейкоциты 10 – 12 в п/зр., эритроциты 8 – 10 в п/зр., цилинды гиалиновые 2 – 3 в п/зр., зернистые – 0 – 1 в п/зр. Сахар крови 19 ммоль/л, мочевина 5,7 ммоль/л, креатинин 170мкмоль/л, холестерин 8,8 ммоль/л, общий белок 58 г/л. Гликемический профиль: 11 часов – 17 ммоль/л, 13 часов – 19 ммоль/л, 18 часов – 17 ммоль/л. Глазное дно: диски зрительных нервов розовые, артерии извиты, сужены с аневризматическими расширениями и большим количеством микрогеморрагий. Вены широкие.
1. Поставить развернутый диагноз.
2. Наметить план обследования.
4. Скорректировать инсулинотерапию
Больной, 56 лет, поступил с жалобами на сухость во рту, жажду, боль в области сердца сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, усиливающуюся при быстрой ходьбе, одышку, боли в ногах при ходьбе. В течение 16 лет болеет сахарным диабетом, принимает инсулин «Хумалог» и «Протафан» в суточной дозе 30ЕД утром и 20ЕД вечером. За время болезни ежегодно на стационарном лечении. Рекомендованный режим не соблюдает, курит, в прошлом часто употреблял алкоголь. Объективно: рост 176 см, масса тела 96 кг. На коже голеней трофические изменения. Пульс 84 уд/мин. АД 160/100 мм рт.ст. Левая граница относительной сердечной тупости на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Акцент второго тона на аорте. Пульсация артерий стоп ослаблена. Глюкоза крови натощак 12,6 ммоль/л.
1.Сформулируйте основной диагноз.
3. Выделите сопутствующие заболевания
Больной, 26 лет, страдает сахарным диабетом 12 лет. Постоянно получает инсулинотерапию, в последнее время вводит «Актрапид» и «Протафан» в суточной дозе 38 ЕД. В анамнезе гипогликемические состояния. Жалуется на снижение зрения, зябкость и боль в нижних конечностях. Жажда в первой половине дня. Объективно: рост 176 см, масса тела 72 кг. Кода обычной влажности. Пульс 80 уд/мин. АД 130/75 мм рт.ст. Тоны сердца, пульсация на нижних конечностях ослаблены. Край печени умеренно плотный, безболезненный, пальпируется на 5 см ниже реберной дуги по срединно-ключичной линии. Дополнительные исследования. Глазное дно: единичные микроаневризмы и точечные кровоизлияния, вены сетчатки расширены. Гликемический профиль: 6.00 – 8,2; 8.00 – 7,8; 11.00 – 13,7; 13.00 – 7,3; 18.00 – 6,8; 22.00 – 10,0 ммоль/л.
2.Оцените состояние глазного дна.
3. Объясните причину жалоб больного на боль и зябкость в нижних конечностях.
4. Оцените данные гликемического профиля.
Больная, 21 года, болеет сахарным диабетом 14 лет. Получает по 20ЕД «ХумулинаR» +10ЕД «ХумулинаH» утром, вечером 12ЕД «ХумулинаR» +8ЕД «ХумулинаH». Жалоб не предъявляет. В настоящее время беременна (срок 11 недель), хочет иметь ребенка. В анамнезе частыйкетоацидоз. Объективно: АД 150/95 мм.рт.ст. Пульс 76 уд/мин., ритмичный. Левая граница относительной сердечной тупости в 5 межреберье по срединно-ключичной линии. Тоны сердца ослаблены, акцент второго она над аортой. Глазное дно: точечные множественные кровоизлияния, единичные дегенеративные очаги, вены расширены, имеются новообразованные сосуды. Глюкоза крови натощак 7,8 ммоль/л, после еды – 10,0ммоль/л. Общий анализ мочи: удельный вес 1010; глюкоза 28,8 ммоль/л: белок 0,66 г/л: лейкоциты 6-8 в п/зр.: единичные цилиндры.
1.Сформулируйте диагноз (основное заболевание).
2. Выделите осложнения заболевания
3. Оцените состояние глазного дна.
4. Дайте оценку результатам исследования мочи.
5. Дайте рекомендации в отношении беременности (прервать, сохранить?).
Больная, 18 лет, госпитализирована в эндокринологическое отделение с жалобами на слабость, жажду, сухость во рту, учащенное мочеиспускание, тупые боли в пояснице, головные боли, боли в ногах. Заболела сахарным диабетом остро в 12 лет. Сразу были назначены диета и инсулин. Две недели назад перенесла грипп, после чего появились указанные выше жалобы, несмотря на строгое соблюдение диеты и инсулинотерапии – перед завтраком 8ЕД «Актрапида» + 12ЕД «Левемира»; перед обедом 6ЕД «Актрапида»; а перед ужином 4ЕД «Актрапида»+ 8ЕД «Левемира». Объективно: лицо бледное, одутловатое. Рост 160см, масса тела 54 кг. АД 150/95 мм рт.ст. Пульс 80 уд/мин. Язык сухой, яркий. Печень + 4 см, тестоватой консистенции, безболезненная. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Пальпация периферических нервных стволов болезненна. Температура 37,4 0 С. Анализ крови: эритроциты 3,0 гемоглобин 89 г/л лейкоциты 9,9 формула: метамиелоциты 1 п/я 17 с/я 68 лимф. 10 мон. 4. СОЭ 53 мм. Анализ мочи: мутная, реакция щелочная, удельный вес 1011, белок 0,99 г/л, лейкоциты 80 – 100 в п/зр., слизь +++, бактерии +++. Гликемический профиль: 6.00 – 10,0; 8.00 – 15,7; 11.00 – 14,8; 13.00 – 17,0; 18.00 – 16,8; 22.00 – 14,2 ммоль/л. Ацетон в моче отрицательный. Биохимические анализы: кетоновые тела 5 мг%; мочевина 5,0 ммоль/л; креатинин120 мкмоль/л; АЛТ 0,45; АСТ 0,67; билирубин 12 ммоль/л. Глазное дно: диски зрительных нервов розовые, артерии сужены, вены расширены, извиты, множественные микроаневризмы, геморрагии, мягкие и твердые экссудаты
1.Наиболее вероятный диагноз?
2. Имеются ли осложнения заболевания?
3. Имеются ли сопутствующие заболевания?
4. Наметьте план дальнейшего обследования.
5. Какое лечение необходимо назначить?
Пациент, 23года, страдает сахарным диабетом в течение 10 лет. В анамнезе 4 гипогликемические комы, часто кетоз. Последние 2 года появи-лись жалобы на боли, онемение стоп, их зябкость, «ползание мурашек», сни-жение зрения, периодически отеки на лице, подъемы АД до 150/100 мм ртст, участились гипогликемические состояния (чаще в 13.00 и 18.00) до 2-3-х раз в неделю при обычной дозе инсулина. Месяц назад — гипогликемическая кома (предвестников не ощущал). Три дня назад попал в ДТП: был за рулем автомобиля и потерял сознание, доставлен бригадой СМП в приемный покой ККБ№1. На фоне введения 40 мл 40% глюкозы(2-х кратно) и затем в/веннойинфузии 5% глюкозы у больного появилось сознание, о происшедшем ничего не помнит.
Инсулинотерапия: новорапид 8.00-16ед
Данные обследования: сахар крови-2,5 ммоль/л (после введения глюкозы).
ОАМ: уд. вес- 1012, цвет- желтый, Б-0,058, Л-2-4 в п/з, Э-1-2 в п/з.
ОАК: Э- 4,0; Hb-140 г/л, СОЭ-21 мм/ч.
1. Сформулируйте диагноз. Какие осложнения диабета вероятнее всего у пациента.
2. Что могло явиться причиной учащения гипогликемий?
3. Чем обусловлено развитие АГ и отечного синдрома?
4. Наметьте план обследования.
Больной Т., 58 лет, сахарный диабет 15 лет, длительно находился на терапии пероральными сахарснижающими препаратами, гликированный гемоглобин 10,5%. 3 месяца назад переведен на интенсивный режим инсулинотерапии. Обратился к врачу офтальмологу с жалобами на снижение зрения в течение последнего месяца, расплывчатость контуров, отсутствие четкости.
2. Оцените уровень гликированного гемоглобина.
3. Обоснуйте предполагаемый целевой уровень HbA1c
4.Что могло способствовать снижению зрения? Какие изменения на глазном дне возможны у пациента?
5. Скорректируйте сахарпонижающую терапию.
Больной, 49 лет, страдает сахарным диабетом 1 типа с 19 лет. Несколько лет назад у него развилась пролиферативнаяретинопатия, которая потребовала применения лазеротерапии. Лечение оказалось успешным, зрение у больного нормализовалось. В дальнейшем пациент нерегулярно посещал диабетолога и несколько лет жил без наблюдения специалиста. Месяц назад во время ходьбы больной споткнулся о камень и, по его собственному выражению, почувствовал, «как что-то подалось в левом голеностопном суставе». Он не ощутил боли и продолжал идти. Затем больной понял, что что-то не так и обратился в травмпункт по месту жи-тельства. Там он был осмотрен, однако никакого специфического повреждения выявлено не было и больного отправили домой. Через несколько дней больной вновь обратился в травмпункт с опухшей, горячей на ощупь лодыжкой. При рентгенологическом обследовании были обнаружены изменения, похожие на остеомиелит. Пациента поместили в больницу и начали терапию с внутривенного введения антибиотиков. Припухлость стопы уменьшилась и через некоторое время его выписали с рекомендацией продолжать в течение трех месяцев назначенное лечение. Через несколько недель лодыжка деформировалась и сустав перестал выполнять свою функцию. В конце концов сустав стал неподвижным. Впоследствии у пациента образовалась большая язва на средней трети свода стопы, который в настоящее время выровнялся и стал выгнутым. В течение последующих 5 лет у больного неоднократно развивались инфицированные язвы на стопе, что в конце концов вызвало необходимость ампутации голени ниже колена.
1.Был ли правильным первоначальный диагноз остеомиелита?
2.Если нет, каков возможный диагноз?
3. Укажите причину развития данного осложнения. Каков механизм развития этого состояния?
4. Лечение данного состояния?
5. Профилактика данного состояния?
Больной, 37 лет, страдает сахарным диабетом с 12 лет, в течение последних лет суточная доза инсулина 40 – 50ЕД. Шесть лет назад начал отмечать снижение зрения; около года назад появилась пастозность голеней, отечность лица, более выраженная по утрам, повышение АД. Объективно: рост 170 см, масса тела 76 кг. Отечность век, голеней, стоп. Пульс 68 уд/мин., ритмичный, напряженный. АД 200/130 мм рт.ст. Левая граница сердца смещена на 1 см влево от срединно-ключичной линии. Тоны сердца ослаблены, акцент второго тона над аортой. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 4 см. Дополнительные исследования. Глюкоза крови: 6.00 – 14,0; 8.00 – 12,0; 11.00 – 8,0; 16.00 – 9,2; 18.00 – 9,8; 22.00 – 10,5 ммоль/л. Анализ мочи: удельный вес 1012; сахар 27,7 ммоль/л; белок 0,6 г/л; эритроциты 6-8 в п/зр.; лейкоциты 8-10 в п/зр. Мочевина 18ммоль/л,креатинин240мкмоль/л. Глазное дно: вены расширены, извиты; микроаневризмы; различной величины кровоизлияния в сетчатку обоих глаз.
1.Укажите тип сахарного диабета. Оцените состояние компенсации.
2. Оцените изменения глазного дна.
3. Объясните причину развития отечного синдрома и артериальной гипертензии у больного.
4. Рассчитайте СКФ у больного и определите стадию ХБП.
5. Укажите причину увеличения печени.
ОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ ПО ТЕМЕ:
«Диабетические ангиопатии. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение».
Ответ к задаче № 1.
1.Сахарный диабет 1 тип. Целевой уровень HbA1c>7,5%. Диабетическая нефропатия, ХБП (стадия требует уточнения). Диабетическая ретинопатия, пролиферативная стадия.
2.Диабетический, диабетической нефропатии, диабетической ретинопатии.
б) гликозилированный гемоглобин
в) общий анализ мочи, ацетон в моче
г) суточная потеря белка с мочой
д) мочевина, креатинин, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, кетоновые тела
ж) скорость клубочковой фильтрации
4. Феноменом Зуброды (при нарушении функции почек снижается выработка фермента инсулиназы, который способствует деградации и выведению почками вводимого инсулина, следовательно он долго циркулирует в крови и вызывает гипогликемические состояния)
4.1.Стол 9+ ограничение соли
4.2.Инсулинотерапия, подбор дозы с учетом снижения потребности в инсулине
4.3.Гипотензивная терапия – ингибиторы АПФ, мочегонные средства (фуросемид, индапамид)
4.4.Лазернаяфотокоагуляция сосудов сетчатки
Ответ к задаче № 2.
1.Сахарный диабет I тип. Целевой уровень HbA1c>7,5%.
Осложнения: диабетическая нефропатия, ХБП С3б. Диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия.
Сопутствующее заболевание: хронический пиелонефрит в фазе обострения.
2.Гликемический профиль, гликозилированный гемоглобин; развернутый анализ крови; общий анализ мочи, суточная потеря белка с мочой, проба по Нечипоренко, посев мочи; мочевина, креатинин, скорость клубочковой фильтрации; билирубин, АЛТ, АСТ; кетоновые тела; ЭКГ.
3. СКФ по формуле CKD-EPI =34 мл/минуту/1,73 2 .
4.Инсулинотерапия (комбинация инсулинов короткого либо ультракороткого и длительного действия).
5. Стол 9 + ограничение соли, белка животного происхождения, гипотензивная терапия (ингибиторы АПФ), при неэффективности добавить мочегонные, антагонисты кальция. Консультация окулиста глазного центра – лазерная фотокоагуляция. Лечение пиелонефрита: после посева мочи – антибиотики широкого спектра действия, уросептики.
Ответ к задаче № 3.
1.Сахарный диабет 1 тип. Целевой уровень HbA1c>7,5%.
2.Осложнения: диабетическаямакроангиопатия сосудов нижних конечностей. ИБС, стенокардия напряжения II функциональный класс.
3. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 стадия. Риск 4, ГЛЖ, СН I стадии. Ожирение I степени (ИМТ=31).
4.Гликемический профиль; гликозилированный гемоглобин; кетоновые тела, ацетон в моче; мочевина, креатинин билирубин, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, калий, натрий; ЭКГ; реовазография, УЗИ и допплерография сосудов нижних конечностей, велоэргометрия; консультация кардиолога, консультация окулиста (глазное дно); суточная потеря белка с мочой, скорость клубочковой фильтрации.
5. Стол 9. Инсулинотерапия; гипотензивная терапия (с учетом ИБС предпочтительнее кардио-селективные бета-блокаторы); коронаролитики пролонгированного действия; гиполипидемические препараты; аспирин, при необходимости – антикоагулянты; Отказ от курения, снижение массы тела (снижение суточного каллоража, физические нагрузки – ходьба).
Ответ к задаче № 4
1. Сахарный диабет 1 тип.. Целевой уровень HbA1c>7,5%. Осложнения: диабетическая дистальная полинейропатия. Диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия. Жировой гепатоз. Диабетическаямакроангиопатия нижних конечностей
2.Диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия.
3. Боль и зябкость в нижних конечностях обусловлены дистальной диабетической полинейропатией
4. У больного натощак в первую половину дня до 11 часов, а также в 22 часа – умеренная гипергликемия, что свидетельствует о декомпенсации сахарного диабета и требует коррекции дозы инсулина.
5. Диета (стол 9); инсулинотерапия; при гиперлипидемии – гиполипидемическая терапия. Лазернаяфотокоагуляция; Препараты липоевой кислоты (берлитион, тиоктацид) по 600 мг в/в капельно в течение 14 дней с последующим приемом perosв дозе 600 мг в течение 3-х месяцев.
Ответ к задаче № 5.
1.Сахарный диабет 1 тип. Целевой уровень HbA1c>7,0%.
2. Осложнения: диабетическая ретинопатия, пролиферативная стадия. Диабетическая нефропатия, ХБП (требуется уточнение стадии). Симптоматическая артериальная гипертония I степени.
3. На глазном дне картина пролиферативной стадии диабетической ретинопатии.
4. В анализе мочи умеренная протеинурия, глюкозурия, цилиндрурия, незначительная лейкоцитурия.
5.Учитывая имеющиеся осложнения сахарного диабета, их степень выраженности и, соответственно, необратимость, необходимо рекомендовать больной прерывание беременности.
Ответ к задаче № 6.
1.Сахарный диабет 1 тип. Целевой уровень HbA1c>7,0%.
2.Осложнения: Диабетическая дистальная полинейропатия, диабетическая нефропатия ХБП С3а, А1, нефрогенная анемия, средней степени тяжести. Симптоматическая артериальная гипертония I степени. Диабетическая ретинопатия. Препролиферативная стадия.
3. Сопутствующее заболевание: острый или обострение хронического пиелонефрита.
4.Гликемический профиль в динамике; кетоновые тела, ацетон в моче в динамике; развернутый анализ крови; общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко в динамике, посев мочи, антибиотикограмма; экскреторная урография, УЗИ почек, печени.
5.Стол 9; инсулинотерапия; этиотропная терапия пиелонефрита с учетом возбудителя и его чувствительности к антибиотикам (антибиотики широкого спектра действия, уросептики); дезинтоксикационная терапия.
Ответ к задаче № 7
1.Сахарный диабет 1 типа. Целевой уровень HbA1c>7,5%.Осложнения: диабетичскаяполинейропатия нижних конечностей, сенсорно-моторная форма. Диабетическая нефропатия. ХБП (стадия требует уточнения). Диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия.
2. Причиной гипогликемий возможно явилась высокая доза ультрако-роткого инсулина и соответственно большая суточная доза инсулина. Либо Феноменом Зуброды (при нарушении функции почек снижается выработка фермента инсулиназы, который способствует деградации и выведению почками вводимого инсулина, следовательно он долго циркулирует в крови и вызывает гипогликемические состояния).
3. Развитием диабетическойнефроптии.
4.Гликемический профиль, гликозилированный гемоглобин; развернутый анализ крови; общий анализ мочи, суточная потеря белка с мочой, проба по Нечипоренко, посев мочи; мочевина, креатинин, скорость клубочковой фильтрации; билирубин, АЛТ, АСТ; кетоновые тела; ЭКГ.
5. Диета (стол 9 с ограничением соли); инсулинотерапия; гипотензив-ная терапия: ингибиторы АПФ, при неэффективности антагонисты кальция, кардиоселективные бета – адреноблокаторы; при гиперлипидемии – гиполи-пидемическая терапия. Лазерная фотокоагуляция; Препараты липоевой кис-лоты (берлитион, тиоктацид) по 600 мг в/в капельно в течении 10 дней.
Ответ к задаче № 8
1. Сахарный диабет 2 типа, на инсулине. Целевой уровень HbA1c>7,5%.
2. Гликированный гемоглобин 10,5% выше целевого уровня данного больного — ниже 7,5%, что свидетельствует о декомпенсации сахарного диабета.
3. Так больному 56 лет, следовательно высокая продолжительность жизни, в анамнезе отсутствуют данные о ССС- патологии.
4. Назначение инсулина в интенсивном режиме больному со 2 типом диабета привело к гипогликемическим состояниям, вследствие которых возникла гипоксия сетчатки глаз, кровоизлияния, геморрагии.
5. Больного следует перевести на базальный инсулин 1 или 2 раза в сутки (Протафан, Гларгин).
Ответ к задаче № 9
1.Первоначальный диагноз был абсолютно неправильным.
2.У пациента развилась нейроартропатия или сустав Шарко.
3. Считается, что нейроартропатия при диабете развивается благодаря комбинации локального остеопороза в сочетании с тяжелой нейропатией, а также частых микротравм в сочетании с выраженной хронической сенсорной нейропатией. Механизм развития: В течение трехлетнего периода в суставе развился анкилоз с формированием новых костей с полным расстройством и выпадением функции. Ненормальная форма стопы привела к образованию зон повышенного давления в неправильных местах. В этом случае нормальный свод стопы исчез и она выгнулась наружу. Это привело к развитию обширного нейропатического изъязвления в том месте, которое раньше было сводом стопы. Впоследствии у больного развилось рецидивирующее изъязвление и инфекция. 50 % таких пациентов подвергаются операции ампутации конечности на протяжении 5 лет.
4. Лечение артропатии Шарко заключается в немедленном распознава-нии проблемы и иммобилизации сустава в гипсе на 3 месяца.
5. Профилактика язв стопы включает компенсацию сахарного диабета,постоянный уход за ногами, раннюю и активную терапию развившихся язв.
Ответ к задаче № 10
1.Сахарный диабет 1 тип. Целевой уровень HbA1c>7,0%.
2. Состояние глазного дна соответствует препролиферативной стадии диабетической ретинопатии.
3.Отечный синдром и артериальная гипертензия являются проявлением диабетической нефропатии.
4.СКФ по формуле CKD-EPI =28мл/минуту/1,73 2 , что соответствует ХБП С4.
5.Увеличение печени обусловлено развитием жировогогепатоза.